ГЕМОРАГІЧНІ ГАРЯЧКИ

ГЕМОРАГІЧНІ ГАРЯЧКИ

(FEBRES НАЕМОRRHAGIAE)

Це група гострих гарячкових природно-осередкових хвороб, які спричиняються арбо-, рабдо- та аренавірусами і характеризуються системним ураженням дрібних кровоносних судин з розвитком геморагічного синдрому.

Розрізняють геморагічні гарячки з нирковим синдромом, кримську, омську, Ласса, Ебола та Марбурга, жовту гарячку.

Епідеміологія. Джерелом інфекції при геморагічній гарячці з нирковим синдромом є мишовидні гризуни (близько 16 видів), які виділяють вірус з сечею, фекаліями і слиною. Зараження людини відбувається повітряно-пиловим, аліментарним і контактним шляхами. Серед гризунів можлива трансмісивна передача збудника.

Природний резервуар вірусу кримської геморагічної гарячкидикі (зайці, їжаки) і домашні (корови, вівці, кози) тварини, а також близько 20 видів кліщів з трансоваріальною передачею збудника. Механізм зараження трансмісивнийчерез укус інфікованого кліща. Можливе зараження при контакті з кров'ю хворих людей.

Джерелом зараження омською геморагічною гарячкою є ондатри, водяні щури та інші гризуни. Переносники — кліщі D. pіctus, D. margіnatus, а також гамазові кліщі та блохи. Зараження відбувається через укуси кліщів. Є випадки лабораторного зараження повітряно-пиловим шляхом.

В природних осередках гарячки Ласса резервуаром інфекції є багатососковий щур, хворіють переважно приїжджі. Для гарячки Ебола і Марбурга джерело зараження у природі поки невідоме, можливо, ним є примати. Важливою особливістю контагіозних геморагічних гарячок Ласса, Ебола і Марбурга є можливість передачі інфекції від людини. Це призводить до виникнення внутрішньолікарняних спалахів і вторинних захворювань у сім'ях. Передача збудника від людини відбувається повітряно-крапельним шляхом, а також при спільному користуванні предметами побуту, частіше — при догляді за хворими, використанні нестерильних медичних інструментів.

В епідемічному відношенні зустрічаються дві форми жовтої гарячки: жовта гарячка джунглів (природний резервуар — мавпи, опосуми, їжаки) і міська жовта гарячка (джерело інфекції — хвора людина). Обидві розповсюджуються комарами Haemagogus і Aedes. Зараження їх при укусі хворої людини можливе в кінці інкубаційного періоду або в перші 3 дні хвороби. Сприйнятливість людей загальна.

Природні осередки кримської, омської та геморагічної гарячки з нирковим синдромом зустрічаються в Україні (південні області, Крим, Полісся, Карпати і Закарпаття), центральних областях Росії, на Уралі, Далекому Сході, в Сибіру, Казахстані.

Контагіозні геморагічні гарячки Ласса, Ебола і Марбурга ендемічні для певних місцевостей Африки. Описані випадки їх завозу у країни Америки і Європи хворими приматами і людьми, які заразились і були в інкубаційному періоді хвороби. Жовта гарячка реєструється у Болівії, Бразилії, Перу. Інфекція належить до конвенційних хвороб, боротьбу з якими регламентують міжнародні медико-санітарні правила.

Для геморагічних гарячок з нирковим, синдромом, кримської і омської характерна літньо-осіння сезонність.

Клініка. Геморагічна гарячка з нирковим синдромом. Інкубаційний період триває в середньому 10-15 діб. Хвороба починається гостро з надзвичайно сильного ознобу. Температура підвищується до 39-40 °С. Хворі скаржаться на різкий головний біль, біль у попереку, м'язах кінцівок, світлобоязнь, розлади зору (зниження гостроти зору, “туман” перед очима). Виникають нудота і блювання. При огляді хворого відзначають блідість носогубного трикутника, гіперемію обличчя, шиї, верхньої половини тулуба. Очні щілини звужені, склери ін'єковані. Слизова оболонка зіву яскраво-червона з точковими крововиливами. Можуть визначатися ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського. Гарячка продовжується 7-9 днів. Хворий спочатку збуджений, потім в'ялий, апатичний, іноді марить.

На 3-5-й день хвороби на шиї, бокових поверхнях грудної клітки, в пахвових ямках, над ключицями з'являється петехіальна висипка. Вона нерясна, елементи дрібні, мають форму зірочок і групуються у вигляді червоних або фіолетових смужок. Висипка тримається протягом усього гарячкового періоду. Згодом виникають носові, кишкові, легеневі кровотечі.

Тони серця глухі, початкова тахікардія змінюється на брадикардію, гіпотонія. Можливі явища бронхіту. Майже у всіх хворих спостерігаються симптоми ураження травного каналу: сухість язика, нудота, блювання, здуття і біль у животі без певної локалізації. У 25 % хворих збільшуються печінка і селезінка.

Провідним є нирковий синдром. Він проявляється різким болем у попереку, позитивним симптомом Пастернацького з обох боків, розвитком олігурії, а в тяжких випадках — анурії та уремії. У розпалі хвороби спостерігаються протеїнурія, яка досягає 40 г/л і вище, гематурія, гіалінові та фібринові циліндри, клітини ниркового епітелію. У крові різко підвищується рівень залишкового азоту, сечовини, креатиніну. В гемограмі: помірна гіпохромна анемія, лейкоцитоз з нейтрофільозом, тромбоцитопенія, підвищена ШОЕ.

Перебіг хвороби переважно важкий. Спостерігаються також середньоважкі, легкі і стерті форми.

Кримська геморагічна гарячка. Інкубаційний період триває 3-7 діб. Починається хвороба раптово з ознобу, підвищення температури тіла до 39-40 °С. Виникають головний біль, біль у суглобах і м'язах, багаторазове блювання. Хворі збуджені, їхні обличчя, шия, верхня частина грудної клітки гіперемійовані, судини склер і кон'юнктив ін'єковані. Слизова порожнини рота гіперемійована з дрібноточковою енантемою.

Гарячка триває 7-8 днів, у більшості хворих температурна крива двогорба, характерне зниження температури при появі геморагічного синдрому.

На 2-4-й день хвороби на шкірі бокової поверхні тулуба, пахвинних і пахвових ділянках, на животі та кінцівках з'являється петехіальна висипка. Висипні елементи круглої або овальної форми з чіткими контурами темно-вишневого кольору, зникають на 5-8-й день. Одночасно з висипкою з'являються кровотечі з ясен, носа, легень, травного каналу, матки. Стан хворих різко погіршується. Гіперемія обличчя змінюється блідістю і одутлістю. Відзначаються сонливість, адинамія, загальмованість, іноді ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга. Печінка збільшена, можлива жовтяниця. Симптом Пастернацького позитивний. Розвиваються олігурія, мікрогематурія, протеїнурія. В периферичній крові: лейкопенія з нейтрофільозом, тромбоцитопенія, збільшена ШОЕ, на 2-му тижні хвороби — відносний лімфоцитоз.

Спостерігаються стерті, легкі, середньоважкі і важкі форми хвороби.

Буковинська та омська геморагічні гарячки за клінічними проявами нагадують кримську, але при них частіше уражаються органи дихання (бронхіт, вогнищева пневмонія).

Гарячка Ласса починається з незначного підвищення температури тіла, нездужання, м'язових болей, кон'юнктивіту. Поступово температура досягає 39-40 °С і розвивається типовий фарингіт, частіше виразково-некротичний з жовтуватим детритом. Виразки локалізуються на дужках м'якого піднебіння, мигдаликах і слизовій оболонці глотки. В розпалі хвороби відмічаються сильний біль голови, запаморочення, менінгеальні знаки (при нормальному складі ліквору), порушення свідомості. Спостерігаються нудота, блювота, пронос, біль в животі і грудях, кашель, генералізована лімфаденопатія, особливо збільшення шийних лімфовузлів. Відмічаються відносна брадикардія, іноді дикротія пульсу. Збільшена печінка. В аналізі крові — лейкопенія зі зсувом формули вліво, тромбоцитопенія. В середньоважких і важких випадках трапляються помірні кровотечі різної локалізації і петехіальна висипка на шкірі та слизових оболонках, рідше — розеоли, папули, плями. В дуже тяжких випадках розвиваються набряк обличчя і шиї, ексудати (плевральний, перикардіальний, перитонеальний). Значно ускладнюють перебіг захворювання пневмонія, набряк легень, уремія, інфекційно-токсичний шок. Летальність до 30-67 %. У період реконвалесценції спостерігаються астенія, іноді рецидиви хвороби, погіршення слуху, полисіння.

Гарячки Ебола і Марбурга починаються гостро, ранніми ознаками є кон'юнктивіт і екзантеми. У перші дні хвороби з'являються сильний біль голови, нудота, блювання, частий водянистий стілець. Типовою є макуло-папульозна висипка, яка розповсюджується на верхні кінцівки, шию і обличчя, нерідко розвивається дерматит калитки. З 5-7-го дня хвороби відмічається геморагічний синдром, більш виражений, ніж при гарячці Ласса; у жінок — маткові кровотечі, спонтанні аборти. В гемограмі спочатку лейкопенія, потім лейкоцитоз із зсувом вліво, тромбоцитопенія. Безпосередні причини смерті — інфекційно-токсичний шок, серцева недостатність, мозкові розлади. Летальність — 30-90 %.

Жовта гарячка. Інкубаційний період 3-6 діб. Розрізняють дві стадії хвороби. Перша — стадія гіперемії — характеризується раптовим початком із сильного ознобу, підвищення температури тіла, багаторазової блювоти. Відмічаються різка гіперемія і одутлість обличчя та шиї, очі налиті кров'ю. Слизова оболонка зіву і язик яскраво-червоного кольору. Розвивається світлобоязнь. Хворі дратливі і збуджені. Пульс прискорений. З 3-го дня хвороби з'являються жовте забарвлення шкіри і склер, крапкові крововиливи на шкірі, збільшуються печінка і селезінка. Потім настає ремісія, яка триває 1-2 дні. Температура тіла знижується до норми, поліпшується самопочуття.

З 5-го дня хвороби стан хворого різко погіршується (стадія венозного стазу). Знову підвищується температура тіла до 40°С і вище, може спостерігатися марення. Наростає жовтяниця. Обличчя стає блідо-жовтим з синюшним відтінком. Посилюються нудота і блювання. Блювотиння темно-коричневого або чорного кольору. Стілець темний (мелена). На шкірі тулуба і кінцівок з'являються петехії та екхімози. Спостерігаються рясні носові та маткові кровотечі, кровоточивість ясен. Уражуються нирки — олігурія або анурія, кров і циліндри в сечі, азотемія.

Тахікардія змінюється на брадикардію (симптом Фаже). Артеріальний тиск крові знижується. В аналізі крові лейкопенія — до (1,5—2,0)´ 109/л, нейтропенія. ШОЕ збільшена. Характерні гіпербілірубінемія (за рахунок обох фракцій пігменту), підвищення активності амінотрансфераз, в сечі — білірубін, уробілін.

Гарячковий період триває 8-9 днів. Смерть може настати внаслідок шоку, печінкової або ниркової недостатності. Летальність складає 5-10 %, у період епідемії — до 60 % і вище.

Можливі легкі, стерті, абортивні форми хвороби без жовтяниці і геморагічного синдрому.

Діагностика геморагічних гарячок здійснюється з урахуванням епідеміологічного анамнезу (сезонність, зв'язок з ендемічним осередком, контакт з кліщами, гризунами та екзотичними тваринами) і типових клінічних проявів (гострий початок, гарячка, геморагічний синдром). Діагноз підтверджується вірусологічними та серологічними методами дослідження. Збудника кримської та омської гарячок виділяють з крові хворих шляхом інтрацеребрального зараження білих мишей, а гарячок Ласса, Ебола і Марбурга — на культурі клітин Vero або на гвінейських свинках. З цим матеріалом працюють тільки в спеціально обладнаних лабораторіях при дотриманні найсуворіших заходів безпеки. Для серодіагностики застосовують РЗК, РН, РІА з парними сироватками хворих.

Диференціальний діагноз. На відміну від геморагічних гарячок, при грипі геморагічні прояви спостерігаються дуже рідко. Для нього характерна висока контагіозність, коротший гарячковий період, наявність катарального синдрому, симптому Морозкіна. У мазку зі слизової зіву методом імунофлюоресценції знаходять антигени вірусу грипу.

Вірусні гепатити часто починаються поступово, з переджовтяничного періоду, перебіг якого супроводжується катаральним, диспепсичним, артралгічним або астено-вегетативним синдромами. У розпалі хвороби не спостерігаються гіперемія і одутлість обличчя, гарячка, озноб, ураження нирок. Геморагічний синдром зустрічається лише при дуже важкому перебігу хвороби.

Тифо-паратифозні захворювання мають поступовий початок, ступінчасте підвищення температури, характерну висипку. Полегшують діагностику відповідний епідеміологічний анамнез, дослідження гемокультури, серологічні реакції.

Диференціальний діагноз з лептоспірозом див. у відповідному розділі.

Для геморагічного васкуліту характерні довготривалий рецидивуючий перебіг, ураження суглобів, локалізація висипки на розгинальних поверхнях верхніх і нижніх кінцівок.

При Ку-гарячці уражаються легені з розвитком пневмонії, збільшуються печінка і селезінка.

Кору притаманні продромальний катаральний синдром, певна етапність висипань, наступне висівкоподібне лущення.

Для малярії патогномонічні типові приступи гарячки з певною періодичністю. При обстеженні знаходять спленомегалію, в крові — малярійного плазмодія.

Менінгококова інфекція починається гостро, але в клінічній картині генералізованої форми на перший план частіше виступають менінгіт або сепсис із рясною геморагічною висипкою, багато елементів зірчастої форми з некрозом епітелію. Аналіз крові засвідчує гіперлейкоцитоз із зсувом формули вліво, збільшену ШОЕ. Діагноз підтверджується виявленням менінгокока в посівах з носоглотки, крові та ліквору.

Лікування. Всі хворі підлягають обов'язковій госпіталізації. Основу лікування складають дезинтоксикація, глюкокортикоїди, боротьба з геморагічним синдромом, нирковою недостатністю та інфекційно-токсичним шоком. Ефективних противірусних препаратів немає. Антибіотики показані при нашаруванні бактерійної інфекції.

Реконвалесценти підлягають обов'язковому диспансерному спостереженню, його тривалість обумовлена важкістю перебігу захворювання і залишковими явищами. При легкій формі термін спостереження не менше ніж 4 міс, при середньоважкій і важкій — до повного клінічного одужання. Частота обстеження 2-3 рази на рік з обов'язковими аналізами крові, сечі, аналізами сечі за Нечипоренком. Раз на півроку проводять пробу за Зимницьким.

Профілактика та заходи в осередку. При геморагічній гарячці з нирковим синдромом профілактичні заходи спрямовані на боротьбу з гризунами. Специфічної профілактики цього захворювання немає. Запобігання кримській і омській гарячкам здійснюється шляхом знищення кліщів. З цією метою проводять дезинфекцію в природних осередках, приміщеннях, а також збирають кліщів з худоби та домашніх птахів. Для дезинсекції використовують гексахлоран. При роботі в полі і на лісорозробках рекомендується користуватись спеціальним захисним одягом і репелентами.

За епідемічним осередком геморагічної гарячки після госпіталізації хворого встановлюють медичне спостереження протягом 10 днів. Проводять обов'язкову заключну дезинфекцію з протикліщовою обробкою 3 % розчином хлораміну і розчином хлорофосу (3 г на 1 м2 поверхні). Особам, які були в контакті з хворими, а також тим, кого покусали кліщі, в ендемічних районах вводять специфічний імуноглобулін внутрішньом'язово в дозах 5-7,5 мл для дорослих, 2,5-3,5 мл — для дітей.

Первинні протиепідемічні заходи при виявленні хворого на контагіозні геморагічні гарячки Ласса, Ебола і Марбурга, а також на жовту гарячку такі самі, що й при інших карантинних інфекціях.

Цим гарячкам властиве внутрішньолікарняне розповсюдження, тому хворого госпіталізують у бокс, а догляд за ним вимагає спеціальної підготовки. Хворих на жовту гарячку ізолюють у кімнаті, що надійно захищена від зальоту комарів. З метою боротьби з останніми використовують інсектициди. Проводять ретельну поточну та заключну дезинфекцію.

Специфічної профілактики контагіозних геморагічних гарячок немає. Карантин для прибулих з місцевості, де вони реєструються, триває 17 діб. В ендемічних районах жовтої гарячки проводиться вакцинація населення живою вакциною “Дакар” або 17-Д. Обидві вводять нашкірно або підшкірно. Імунітет зберігається 10 років, після чого здійснюють ревакцинацію. Обов'язковій вакцинації підлягають особи, які виїжджають в ендемічні райони Африки або Південної Америки. Вакцинація реєструється у “Міжнародному посвідченні”. Невакциновані особи, які прибули з ендемічних районів, підлягають карантину протягом 9 днів, транспортні засоби — обробці інсектицидами.