ДИФТЕРІЯ (DIPHTHERIA)
Дифтерія
- гостра інфекційна хвороба з групи інфекцій дихальних шляхів, яка характеризується фібринозним запаленням слизових оболонок зіва, носа, гортані та токсичним ураженням серцево-судинної і нервової систем. Збудник - дифтерійна паличка (Corinebacterium diphtheriae) (мал. 1-3).
Мал. 1-3. Збудники дифтерії.
Епідеміологія. Джерелом інфекції є хворий на дифтерію, реконвалесцент-носій або здоровий носій токсигенних штамів збудника. Передача здійснюється головним чином повітряно-крапельним шляхом з розвитком дифтерії зіва. Зрідка факторами передачі служать забруднені руки, побутові речі, білизна. У таких випадках виникають екстрабукальні форми. Сприйнятливість до дифтерії висока. Оскільки проводиться планова імунізація дітей дошкільного віку, хворіють переважно дорослі (80 %
) і діти старшого віку, не щеплені або неправильно щеплені проти дифтерії. Новонароджені та діти 1-го року життя хворіють рідко, тому що мають вроджений пасивний імунітет. Захворюваність має спорадичний характер, останнім часом відзначається тенденція до її зростання. Після хвороби імунітет нестійкий.Клініка. Тривалість інкубаційного періоду — від 2 до 10 днів. Клінічні прояви дифтерії різноманітні. Найчастіше (98 % хворих) зустрічається дифтерія зіва. Вона буває локалізованою (катаральною, острівчастою, плівчастою), поширеною (коли плівки виходять за межі мигдаликів), комбінованою (дифтерія зіва і носа, зіва і гортані), токсичною (субтоксичною, токсичною І, II, III ступеня, гіпертоксичною, геморагічною, гангренозною).
До типових форм належить плівчаста дифтерія. Вона починається з підвищення температури тіла, явищ інтоксикації (нездужання, головний біль, слабкість). Біль у горлі незначний. При огляді виявляють застійну неяскраву гіперемію зіва, збільшені (набряклі) мигдалики, на їхній поверхні помітні суцільні щільні білуваті з перламутровим відтінком фібринові нальоти
(мал. 4, 5, 6). Останні мають такі властивості: часто виходять за межі мигдаликів, поширюються на дужки, язичок, м'яке піднебіння; знімаються шпателем з великим зусиллям, при цьому підлегла слизова оболонка кровоточить; через 15—20 хв після змащування 2 % розчином телуриту калію плівка чорніє. Регіонарні лімфовузли збільшені, помірно болючі.
Мал. 4-6. Плівчаста дифтерія.
Катаральна і острівчаста форми дифтерії зіва характеризуються легким перебігом. Загальний стан хворого майже не порушений. Слизова оболонка зіва з застійною гіперемією, мигдалики набряклі. При острівчастій формі спостерігаються ніжні нальоти, що їх можна легко зняти. Діагностика цих форм можлива в епідемічних осередках і при цілеспрямованому бактеріологічному обстеженні.
Токсична дифтерія зіва може розвинутись із локалізованої або поширеної форми у хворих, які не отримували лікування, але найчастіше вона виникає відразу як токсична. Для неї характерний бурхливий початок з високою температурою (до 39—40 °С), вираженою загальною інтоксикацією (слабкість, адинамія, повторне блювання, нерідко біль у животі). У зіві — картина плівчастої дифтерії, специфічний солодко-гнильний запах з рота. Відзначається характерний набряк: при субтоксичній формі він однобічний — у зіві та навколо регіонарних лімфовузлів (згладжування шийної складки), при токсичній дифтерії 1 ступеня набряк клітковини доходить до середини шиї, при II ступені — до ключиці, при III ступені — спускається нижче від ключиці
(мал. 7). Набряк підшкірної клітковини пухкий, неболючий, без зміни кольору шкіри. Для токсичної дифтерії характерні блідість шкірних покривів, ціаноз губ, зниження артеріального тиску, тахікардія.
Мал. 7. Вигляд хворого на токсичну дифтерію.
При гіпертоксичній формі виникають розлади свідомості та корчі, при геморагічній — геморагічний синдром.
Дифтерія носа перебігає зі слабовираженою інтоксикацією, сукровичним виділенням з носа (найчастіше однобічним), мацерацією шкіри довкола ніздрів. На слизовій оболонці носа можуть бути фібринові плівки та ерозії, можливі носові кровотечі
(мал. 8).
Мал. 8. Дифтерія носа.
Дифтерія гортані виникає як первинна форма або внаслідок поширення процесу з зіва чи носа. В перші
1-2 дні — гавкаючий кашель, сиплий голос, слабка інтоксикація з субфебрильною температурою. На цьому фоні з'являються симптоми дифтерійного крупу, які можуть швидко наростати. Виділяють 3 ступені стенозу гортані: 1 — катаральний — утруднений вдих, втягування міжреберних проміжків, грубий гавкаючий кашель (триває 2-4 доби), сиплість голосу; II — стенозуючий — шумне дихання, інспіраторна задишка з подовженим вдихом, який чути на відстані, участь у диханні допоміжних м'язів, афонія; III — асфіктичний — зростаюча киснева недостатність, неспокій, що змінюється на сонливість, ціаноз, холодний піт, корчі, парадоксальний пульс.До рідкісних форм належать дифтерія очей, вух, зовнішніх статевих органів, шкіри. З ускладнень дифтерії найчастіше трапляються міокардити — ранні (з 2
-5-го дня хвороби) і пізні (на 2-4-му тижні). Вони супроводжуються зростаючою блідістю шкірних покривів, нудотою, болем у животі, іноді блюванням. Спостерігаються зміщення меж серця, приглушення тонів, тахікардія, порушення ритму (синусова аритмія, екстрасистолія, ритм галопу), зниження артеріального тиску. На ЕКГ — зниження вольтажу зубців, порушення скоротливості міокарда, процесів реполяризації, атріовентрикулярна блокада, погіршення коронарного кровообігу, яке іноді трактується як інфаркт міокарда. Чутливою і ранньою ознакою міокардиту є збільшення активності сироваткової АсАТ. Може настати смерть. Одужання повільне (1-2 міс і довше), можливий вихід на первинну інвалідність.Для токсичної дифтерії характерні неврологічні порушення з перших днів хвороби. Внаслідок цього хворий може гугнявити, похлинатися під час їди. При огляді виявляють зменшення або зникнення рухомості м'якого піднебіння, порушення зору в зв'язку з паралічем акомодації, косоокість, птоз. Дещо пізніше (на 4—5-му тижні) з'являються полірадикулоневрити (периферичні в'ялі паралічі). Ранньою їх ознакою є зниження сухожильних рефлексів (насамперед на нижніх кінцівках), а деколи їх повне зникнення. Можуть розвинутись паралічі м'язів шиї і тулуба, зокрема ковтальних, міжреберних м'язів і діафрагми. Часто мляві паралічі кінцівок виявляють при розширенні рухового режиму — неможливість ходити, хиткість ходи, слабкість у руках і ногах через часткову атрофію м'язів. Зміни нервової системи можуть призвести до тимчасової непрацездатності та інвалідності, процес одужання повільний.
Часте ускладнення з боку нирок — токсичний нефроз різної важкості, від незначної альбумінурії та лейкоцитурії до високого вмісту в сечі білка, еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів і гострої ниркової недостатності. З інших ускладнень можливі інфекційно-токсичний шок, пневмонія.
У гострий період дифтерії в крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз і збільшену ШОЕ.
Діагностика дифтерії ґрунтується на епідеміологічних, клінічних і лабораторних даних. З метою ранньої діагностики дифтерії хворих на ангіну з патологічними нашаруваннями на мигдаликах лікар оглядає вдома не менше ніж 3 дні підряд. Підтвердженням діагнозу є виявлення в мазках із зіва чи носа токсигенних штамів дифтерійної палички. Забирати мазок слід на межі нальоту і здорової тканини, не раніше ніж через
2 год після приймання хворим їжі, бажано до початку лікування; перед процедурою не можна полоскати горло антисептичними засобами.При попередній мікроскопії (фарбування за Нейсером), яку роблять негайно при підозрі на дифтерію, видно типове розташування паличок у вигляді розчепірених пальців і зерна волютину в бактеріях. Одночасно висівають матеріал на зсілу сироватку або телуритовий кров'яний агар для виділення чистої культури і визначення її токсигенності. Посіви роблять тричі. Результати одержують через 48—96 год. Успіх бактеріологічного дослідження залежить від часу взяття матеріалу і посіву його на поживні середовища. Матеріал слід доставляти в лабораторію терміново; якщо транспортування забирає понад 3 год, то матеріал необхідно пересилати у 5 % розчині гліцерину.
Диференціальний діагноз. На відміну від дифтерії, ангіна починається гостро з високої температури і значної інтоксикації; біль у горлі сильний, гіперемія слизової оболонки зіва яскрава, регіонарні лімфовузли збільшені та болючі. Вирішальне значення для диференціації мають дані лабораторного дослідження. Діагноз поєднання ангіни з носійством дифтерійної палички (токсигенний
штам) не є правомірним.З метою диференціальної діагностики дифтерії та ангін іншої етіології з супутнім носійством визначають антитоксичний імунітет. Для цього досліджують кров хворого до введення протидифтерійної сироватки, у перші 5-7 днів хвороби. Відсутність специфічного антитоксину або низький його рівень (менш ніж 0,03 МО/мл) свідчать на користь дифтерії, вищий — проти. Знаходження антитоксину в пізніші терміни може свідчити про наявність хвороби.
При інфекційному мононуклеозі початок хвороби гострий, наліт з мигдаликів легко знімається, збільшуються лімфовузли різних груп, особливо шийні та потиличні, спостерігається гепатолієнальний синдром; у крові виявляють атипові мононуклеари.
У випадку скарлатини зів “палаючий”, ангіна фолікулярна або лакунарна, язик “малиновий”, на слизовій оболонці ротової порожнини є енантема, а на шкірі — крапчасті висипання на гіперемійованому фоні, стійкий білий дермографізм. Згодом відбувається послідовне пластинчасте лущення, починаючи з кінчиків пальців рук і ніг. Подібна картина спостерігається при псевдотуберкульозі, але при ньому часто уражаються суглоби; відзначають дисфункцію кишок. Вирішальне значення мають бактеріологічні та серологічні дослідження.
Дифтерію може нагадувати ангінозно-бубонна форма туляремії, однак для неї є типовим однобічне ураження мигдаликів, наліт за їхні межі не виходить, значно збільшені регіонарні (шийні, навколовушні, підщелепні) лімфовузли, деякі з них зазнають гнійного розплавлення. Для встановлення етіології використовують РЗК з туляремійним діагностикумом, внутрішньошкірну пробу з тулярином.
Ангіна Симановського-Плаута-Венсана характеризується помірним збільшенням температури тіла, незначним болем при ковтанні, частіше однобічним ураженням мигдаликів з утворенням глибокої виразки з нерівними краями, дно якої вкрите брудним зеленкувато-сірим нальотом; плівки легко знімаються. В мазку виявляють веретеноподібну паличку і спірохету.
При грибковому ураженні мигдаликів наліт крихтоподібний, білий, легко знімається шпателем, іноді поширюється на піднебінні дужки, язичок, задню стінку глотки. Загальний стан хворого змінюється мало. Підтвердженням діагнозу є виявлення у мазках грибів Candida. Захворювання в більшості випадків самостійно минає після відміни антибіотиків.
Згладжування завушної ямки при епідемічному паротиті може нагадувати набряк шийної клітковини при токсичній дифтерії зіва, однак припухлість болюча, виявляється позитивний симптом Мурсона (гіперемія і набряк соска вивідної протоки привушної слинної залози), відсутні зміни в зіві. Велике значення мають дані епіданамнезу і дослідження на коринебактерії дифтерії.
Своєрідне ураження піднебінних мигдаликів і дужок у вигляді дрібних пухирчиків, що швидко тріскаються з утворенням ерозій, є типовим для герпетичної ангіни, яку діагностують за зростанням титру антитіл у парних сироватках крові в РЗК і РГГА з відповідними вірусами.
Гострий тонзиліт з нальотом може спостерігатися при аденовірусній інфекції, однак для цього захворювання характерні також фарингіт, кон'юнктивіт, поліаденіт, гепатолієнальний синдром.
Гострий тонзиліт іноді розвивається при черевному тифі (ангіна Дюге). При цьому мигдалики набряклі, містять дрібні виразки, вкриті сіруватим нальотом. Слід враховувати властиві цій хворобі тривалу гарячку, брадикардію з дикротією пульсу, метеоризм, симптом Падалки, гепатоспленомегалію, а також дані бактеріологічного та серологічного досліджень.
Зміни в зіві при сифілісі характеризуються виникненням первинної сифіломи (частіше на піднебінних мигдаликах) у вигляді гіперемії та збільшення одного з мигдаликів без болю в горлі, склерозуючого підщелепного лімфаденіту. При ерозивній формі твердого шанкру виявляють ерозію з щільними і трохи піднятими краями, гладким дном; при дифтерієподібній формі на уражених ділянках відзначають наліт фібрину. Лімфовузли не болючі. Хвороба триває 4-6 тиж. При вторинному сифілісі на фоні фебрильної температури, поліаденіту, болю в кінцівках і характерної розеольозно-папульозної висипки на тулубі у деяких хворих з'являються помірний біль у горлі при ковтанні, енантема на мигдаликах, м'якому і твердому піднебінні (білуваті, злегка підвищені бляшки або папули, що оточені зоною гіперемії, зі схильністю до периферичного росту та утворення виразок), глибокі незаживаючі тріщини у кутиках рота. Діагноз сифілісу підтверджують за допомогою серологічних досліджень (реакції Васермана, Закса-Вітебського).
Явища некротичного тонзиліту часто спостерігають при гострому лейкозі та агранулоцитозі. При цьому характерні гектична гарячка — з ознобом і рясним потовиділенням, різка загальна слабкість, часто відзначають геморагічний синдром, гепатоспленомегалію, лімфаденопатію. Суттєве значення має виявлення анемії, тромбоцитопенії, бластних клітин.
Лікування. Хворого на дифтерію — як з епідеміологічних міркувань, так і з метою запобігання ускладнень — слід негайно госпіталізувати. Основний метод лікування — введення специфічної антитоксичної протидифтерійної сироватки. Оскільки ця сироватка гетерогенна, її вводять методом дробної десенсибілізації; щоб не згаяти часу, перші ін'єкції роблять на лікарській дільниці, на етапі догоспітальної допомоги
. При локалізованих формах дифтерії зіва вводять 10 000-20 000 МО сироватки, при субтоксичній — 40 000-50 000 МО, токсичній І ступеня — 50 000-60 000 МО, II ступеня — 60 000-80 000 МО, III ступеня — 100 000-120 000 МО. При токсичних формах дифтерії сироватку вводять повторно з інтервалом 12 год, курсові дози мають бути в 2—2,5 рази більші за разові. Введення сироватки не показане, якщо хворий поступив після 4-го дня від початку захворювання і відсутні нальоти.Одночасно призначають антибіотики (тетрациклін, еритроміцин, ампіцилін, бензилпеніцилін, цефалоспорини та ін.). При токсичній дифтерії і крупі показані глюкокортикоїди. Протягом 4—6 тиж застосовують стрихнін. Призначають також комплекс вітамінів, дезинтоксикаційні засоби. Необхідний постільний режим: при локалізованій формі — 10 днів, при токсичній II і III ступеня — не менш ніж 35-45 днів, що сприятиме запобіганню важких ускладнень.
При появі перших ознак крупу невідкладну допомогу слід надати ще на догоспітальному етапі. Показані тепле пиття, лужні або парові інгаляції, гірчичники, заспокійливі 1-3 % розчин броміду натрію або калію всередину, бронхолітичні засоби — еуфілін, ефедрин, протинабрякові (сечогінні) препарати—фуросемід, лазикс, інгаляції кисню. Внутрішньовенно вводять гіпертонічні розчини — 20 % глюкозу, 10 % хлорид кальцію, глюкокортикоїди, літичну суміш (1 мл 1 % розчину промедолу, 1 мл 1 % розчину димедролу, 2 мл 2,5 % розчину аміназину). Інколи виникає необхідність інтубації і навіть трахеотомії. Обов'язково починають введення антибіотиків.
Госпіталізацію здійснює лікар швидкої допомоги, який повинен мати набір інструментів для інтубації.
Реконвалесцентів виписують із стаціонару після зникнення клінічних симптомів дифтерії і отримання негативних результатів двох бактеріологічних досліджень слизу із зіва і носа на збудника дифтерії з дводенним інтервалом. Осіб з декретованих контингентів допускають до роботи після додаткового, також дворазового, бактеріологічного дослідження в умовах поліклініки з негативним результатом (не раніше, ніж через 3 дні після виписування з лікарні).
Диспансеризація. Після виписування зі стаціонара особи, що перехворіли на дифтерію, перебувають під наглядом лікаря КІЗу, їх необхідно звільняти від занять фізичною культурою і важкої фізичної праці протягом 3-6 міс.
Віддалені результати лікування при ускладненнях міокардитом і паралічами, як правило, сприятливі, однак реконвалесцентів тривалий час (не менше 1 року) мають спостерігати кардіолог і невропатолог.
Профілактика та заходи в осередку. Основу профілактики дифтерії складає активна імунізація, яку проводять у плановому порядку всім дітям і далі дорослим через кожні 10 років.
У зв'язку з епідеміологічним неблагополуччям дуже скорочений перелік абсолютних протипоказань до проведення вакцинації. При наявності тимчасових протипоказань всіх осіб, котрі підлягають імунізації, розподіляють на 2 категорії. До 1-ї категорії належать діти, які перенесли гострі інфекційні та неінфекційні захворювання, їх вакцинують в поліклініці через 2 тиж після одужання, у сумнівних випадках — в умовах стаціонару. Другу категорію складають діти, які мають хронічну соматичну патологію. Щеплення їм проводять в умовах стаціонару або денного стаціонару після консультації імунолога та відповідного спеціаліста. Щеплення роблять через 2 тиж від початку ремісії, після премедикації протягом 2-х днів до щеплення, в день його здійснення і ще 5 днів після нього (антигістамінові препарати у поєднанні з адаптогенами у віковій дозі).
В епідемічному осередку раціонально організувати перевірку стану імунітету. Використання РНГА дозволяє виявити неімунних до дифтерії осіб протягом декількох годин. За цими особами необхідно встановити медичне спостереження з метою раннього виявлення у них клінічних симптомів дифтерії. Контактних, які мають титр протидифтерійних антитіл нижче від “захисного”, слід імунізувати одноразово, а серонегативних — дворазово (з інтервалом 30 днів) АД — анатоксином з наступною ревакцинацією через 6 міс. При наявності протипоказань до імунізації доцільними є превентивна санація, виведення з осередку та спостереження. В епідемічному осередку проводять раннє виявлення, ізоляцію і госпіталізацію хворих, а також пошук бактеріоносіїв. У всіх хворих на ангіну обов'язково беруть мазки з зіва і носа на дифтерійну паличку. Госпіталізувати слід не лише хворих з явною дифтерією, але й підозрілих на цю хворобу. В осередку дифтерії будь-яку ангіну (навіть без бактеріологічного підтвердження) слід розцінювати як дифтерію. Хворі на ГРВІ підлягають обов'язковому обстеженню на наявність дифтерійної палички і за умови її виявлення діагностується дифтерія. В санепідстанцію подають термінове повідомлення. За контактними здійснюють медичне спостереження протягом 7 днів. Воно передбачає щоденний огляд, термометрію, однократне бактеріологічне дослідження на дифтерійне носійство. До одержання результатів декретовані групи підлягають карантину. В дитячих закладах медичний огляд дітей і персоналу здійснює отоларинголог щоденно. Виявлених носіїв токсигенних штамів ізолюють і лікують. Якщо виникли повторні захворювання на дифтерію у дитячому закладі, групу (або весь заклад) роз'єднують на 7 днів. У приміщенні роблять заключну дезинфекцію, а дітей патронують вдома. Носіїв нетоксигенних культур в умовах загальної імунізації не ізолюють. В епідемічному осередку роблять заключну дезинфекцію (білизни, постільних речей, іграшок), використовуючи 1-2 % розчин хлораміну, кип'ятіння або пароформалінові камери.
Носіїв токсигенних штамів дифтерійних паличок виявляють планово: у дітей — при вступі до дитячих закладів і в соматичні лікарні, у дорослих — при вступі на роботу у дитячі заклади, у пологові будинки, а також при госпіталізації до ЛОР відділення.
Виявлені носії токсигенних дифтерійних паличок з дозволу епідеміолога можуть лікуватись вдома, а особи з декретованих груп підлягають обов'язковій госпіталізації. Оскільки причинами стійкого бактеріоносійства є зниження опірності організму, а також хронічні захворювання носоглотки, практикують вітамінізацію, ультрафіолетове опромінювання, місцеве лікування йодинолом, лазером, ультразвуком; із загальнозміцнюючих засобів використовують метацил
, пентоксил. Обов'язковому бактеріологічному обстеженню на дифтерію підлягають всі хворі з будь-якими нашаруваннями на мигдаликах, в тому числі хворі на ангіну, інфекційний мононуклеоз, захворювання крові тощо.