Медицина

АНГІНА

АНГІНА (ANGINA)

Ангіна як самостійна нозологічна форма — гостра інфекційна хвороба з групи інфекцій дихальних шляхів, що характеризується гарячкою, явищами інтоксикації, запальними змінами мигдаликів піднебіння і регіонарних лімфатичних вузлів. Збудником у 4/5 хворих є бета-гемолітичний стрептокок, у 1/5 — стрептокок у поєднанні зі стафілококом або лише стафілокок.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є людина, хвора на ангіну чи іншу стрептококову інфекцію або реконвалесцент, рідше — здоровий носій гемолітичного стрептокока. Передача інфекції здійснюється повітряно-крапельним шляхом, іноді — аліментарним. Захворюваність зростає в холодну пору року і є характерною для нещодавно сформованих колективів (студентські гуртожитки, військові колективи, дитячі заклади). Спостерігаються як спорадичні захворювання, так і епідемічні спалахи.

Клініка. Інкубаційний період триває від кількох годин до 2 діб. Хвороба починається гостро, з головного болю, підвищення температури тіла, ломоти в суглобах, ознобу. Одночасно (рідше наприкінці 1-ї доби) з'являється біль у горлі — спочатку при ковтанні, а згодом постійний. Частий і ранній симптом ангіни — збільшення регіонарних (підщелепних) лімфовузлів, їх болючість. Обличчя гіперемійоване, часто спостерігається герпетична висипка. Гарячковий період триває 3—5 днів.

За характером змін мигдаликів розрізняють катаральну, фолікулярну, лакунарну і некротично-виразкову ангіни. Катаральна ангіна (мал. 1, 2) характеризується гіперемією і набряком мигдаликів, піднебінних дужок та язичка. Нагноєння лімфатичних фолікулів на поверхні мигдаликів, про що свідчать виникнення дещо піднятих субепітеліальних абсцесів жовто-білого кольору, є ознакою фолікулярної ангіни (мал. 3). Якщо в лакунах піднебінних мигдаликів накопичується гній у вигляді жовто-білих пробок або нальоту, то говорять про лакунарну ангіну (мал. 4). Частіше ці дві форми поєднуються. При некротично-виразковій ангіні на мигдаликах виявляють некротичні ділянки темно-сірого кольору, після відшарування яких утворюється глибокий дефект слизової оболонки з бугристим дном (мал. 5). Крім піднебінних мигдаликів можуть уражатись інші утворення лімфатичного глоткового кільця — язиковий мигдалик, лімфоїдна тканина задньої стінки глотки (бокові валики) і гортані (мал. 6, 7). Для діагностики ангін цієї локалізації вдаються до фарингоскопії або огляду за допомогою гортанного дзеркальця.

 

Мал. 1, 2. Катаральна ангіна.

 

Мал. 3. Фолікулярна ангіна.

Мал. 4. Лакунарна ангіна.

 

Мал. 5. Виразково-некротична ангіна.

  

Мал. 6, 7. Ангіна Людвіга.

З перших днів хвороби відзначають ознаки ураження серцево-судинної системи: тахікардію, приглушені тони серця, гіпотонію, іноді, загрудинний біль. На ЕКГ виявляють зміни, що свідчать про гіпоксію міокарда. Часто спостерігають токсичні зміни нирок (мікрогематурія, протеїнурія). Як правило, зі зникненням синдрому інтоксикації ці явища минають.

Як самостійна нозологічна одиниця описана ангіна Симановського-Плаута-Венсана. Спричинюють її Вас. fusiformis і Sp. buccalis. Характерними для неї є слабкі явища загальної інтоксикації і розвиток однобічного некротично-виразкового тонзиліту. На фоні незначної гіперемії і набряку мигдалика виявляють сірувато-білий наліт, дещо піднятий над поверхнею; він легко знімається шпателем, відкриваючи кровоточиву виразку з гладким дном. Наліт має схильність до поширення, досить швидко з'являється знову після зняття. З 4-5-го дня від початку захворювання він самостійно відшаровується і відбувається поступова епітелізація виразкової поверхні. Хвороба триває від 7—10 днів до кількох тижнів.

Серед ускладнень ангіни слід назвати міокардит (розвивається у 10 % хворих, які не лікувалися), тонзилярний, паратонзилярний, парафарингеальний та заглотковий абсцеси, отит, запалення придаткових пазух носа, гнійне запалення шийних лімфовузлів. Можуть розвинутись хронічний тонзиліт, метатонзилярні захворювання — ревматизм, гломерулонефрит, ревматоїдний артрит, геморагічний васкуліт, сепсис.

Діагностика ангіни грунтується на таких критеріях: епідеміологічні дані, гострий початок, гарячка, тонзиліт, регіонарний лімфаденіт, нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Виділення зі слизової ротоглотки гемолітичного стрептокока не може служити підтвердженням діагнозу, оскільки носіями нерідко є й здорові люди. При ангіні Симановського — Плаута — Венсана виділяють веретеноподібну паличку в асоціації зі спірохетою порожнини рота. Необхідно досліджувати мазки із ротоглотки і носа на коринебактерії дифтерії.

Диференціальний діагноз. У першу чергу необхідно відрізнити ангіну від хронічного тонзиліту, тому що це принципово різні хвороби. Ангіна — гостра інфекція зі своїм збудником, яка може повторюватися, але щоразу закінчується одужанням (якщо, звичайно, не розвинуться ускладнення). Хронічний тонзиліт є поліетіологічним захворюванням, в його розвитку грає роль насамперед зниження місцевої та загальної опірності організму, холодовий та інші шкідливі фактори. При хронічному тонзиліті паренхіма мигдаликів замінюється сполучною тканиною, утворюються спайки між стінками лакун і між мигдаликами та піднебінними дужками. У зв'язку з утрудненням евакуації відшарованого епітелію, мікробів, запального ексудату лакуни розширюються, утворюють ретенційні кисти. Запальний процес проходить мляво, за певних умов може загострюватись. Загострення хронічного тонзиліту супроводжується симптомами загальної інтоксикації — субфебрилітетом, болем у суглобах, зниженням працездатності, кволістю. Мигдалики, як правило, збільшені, мають підслизові нагноєні фолікули (однак при відсутності ознак гострого тонзиліту — гіперемії, запальної інфільтрації), казеозно-гнійні маси в рубцьованих лакунах. Регіонарні лімфовузли збільшені, щільні, іноді болючі. Картина крові при декомпенсованому хронічному тонзиліті не змінена. Часто спостерігається тонзило-кардіальний синдром (суб'єктивні відчуття у вигляді болю в ділянці серця, перебоїв, серцебиття; вазомоторні розлади — блідість або гіперемія шкіри, “припливи”, сухість шкіри або, навпаки, пітливість, функціональні шуми в серці, міокардит), явища холецистохолангіту.

Диференціальний діагноз ангіни та інших тонзилітів див. у розділі “Дифтерія”.

Лікування. Хворі на ангіну, як правило, лікуються вдома. Госпіталізацію в інфекційний стаціонар здійснюють за клінічними показаннями (виразково-некротична ангіна, ускладнення, обтяжений преморбідний фон), обов'язковою вона є для хворих з гуртожитків, закритих колективів. У зв'язку з ростом захворюваності на дифтерію бажана госпіталізація всіх хворих. Хворого треба ізолювати в окрему кімнату або хоча б за допомогою ширми, йому необхідно виділити посуд, рушник та інші побутові речі. До початку етіотропного лікування обов'язково забирають мазки з носа і слизової зіва для дослідження на дифтерійну паличку. Для цього дільничний лікар завжди повинен мати під руками стерильні пробірки з тампонами. На весь час гарячки призначають постільний режим. Спеціальна дієта не потрібна. З метою дезінтоксикації рекомендується збільшити прийом рідини до 1,5—2 л на добу.

З етіотропних (протистрептококових) засобів найефективніші бензилпеніцилін і оксацилін, їх призначають на термін 5 днів. Наприкінці лікування рекомендується ввести 600000 ОД біциліну-1 або 1500000 ОД біциліну-5 одноразово внутрішньом'язово з метою запобігти стрептококовій реінфекції і метатонзилярним захворюванням. У випадку підвищення чутливості до пеніциліну можна використати еритроміцин. Менш ефективні препарати тетрациклінового ряду і левоміцетин. При ангіні Симановського — Плаута — Венсана застосовують ті самі антибіотики парентерально або ентерально та місцево — змащують поверхню мигдаликів 2 рази на день.

З патогенетичних засобів використовують полоскання зіву теплим 2 % розчином гідрокарбонату натрію, напаром звіробою, шавлії, календули, ромашки 3—4 рази на день після їди. Показані також антигістамінні препарати — димедрол, супрастин, додаткове введення вітамінів, особливо аскорбінової кислоти, вітамінів групи В .

При шийному лімфаденіті ефективні компрес, УВЧ на уражені вузли (5—8 процедур). У разі виникнення абсцесу необхідно терміново здійснювати розтин.

Реконвалесцентів допускають до роботи за умови клінічного одужання (після 5-го дня нормальної температури) і нормалізації показників крові, сечі, ЕКГ. Протягом наступних 5—7 днів їх бажано звільняти від важкої фізичної праці.

Показане активне диспансерне спостереження протягом місяця після перенесеного захворювання (огляд лікаря не рідше 1 разу на тиждень), оскільки можливий розвиток метатонзилярних ускладнень.

Профілактика та заходи в осередку. Хворих на ангіну необхідно ізолювати. Лікування бензилпеніциліном дає змогу швидко ліквідувати стрептококи у носоглотці та забезпечити профілактику первинного ревматизму. Доцільність санації носіїв гемолітичного стрептокока проблематична.

У приміщенні, в якому перебуває хворий, систематично проводять вологе прибирання і провітрювання. Рушники і посуд знезаражують кип'ятінням. Заключну дезинфекцію здійснюють препаратами хлору.

Якщо зареєстровано груповий спалах ангіни, проводять епідеміологічне спостереження і тимчасово (до 7 діб після останнього захворювання) забороняють організовувати колективні громадсько-культурні заходи, домагаються розосередження людей. Ліквідація аліментарного спалаху ангіни передбачає виявлення та вилучення інфікованого продукту. Рішення про використання біциліну з метою екстреної профілактики при груповому спалаху ангіни приймають дільничний лікар, інфекціоніст КІЗу та епідеміолог спільно.

Пильної уваги потребують особи зі зниженим місцевим імунітетом. Дорослим особам, які щороку багаторазово хворіють на ангіну, рекомендують тонзилектомію. Тим, хто хворіє 2 рази на рік і рідше, призначають консервативне лікування і радять зміцнювати організм загальноприйнятими способами. У системі профілактики важливе місце посідає загартування.