ХВОРОБИ ПЕЧІНКИ

   Розділ 3.

ХВОРОБИ ПЕЧІНКИ.

3.1. ХРОНІЧНІ ГЕПАТИТИ.

   Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб терміном "хронічний гепатит" (ХГ) позначають дифузний запальний процес у печінці, який триває більше 6 місяців. Виділяють такі хронічні гепатити: 1) аутоімунний; 2) вірусний: В (HBV); С (НСV); D (HDV); 3) невизначений хронічний вірусний гепатит; 4) медикаментозний; 5) криптогенний. Класифікація запропонована Всесвітнім конгресом гастроентерологів (Лос-Анджелес).
   У зв'язку з тим, що клініка, перебіг і наслідки ХГ, а також методи його лікування визначаються не тільки морфологічними змінами при цьому, але і причинними факторами, за останні роки спостерігається тенденція до етіологічного диференціювання хвороб печінки і, в першу чергу, до виділення їх у самостійні нозологічні форми, про що буде сказано в наступних підрозділах (Schiff L., Schiff E., Sherlock S.).
   Поділ хронічних гепатитів на персистуючий, активний (агресивний), алкогольний та деякі інші відходить в історію, як відійшов і термін "хвороба Боткіна".
   Таким чином, при підозрі на наявність у хворого ХГ виникає ряд проблем, найважливішими з яких є:
   1) встановлення етіології захворювання;
   2) уточнення клініко-морфологічної форми хвороби;
   3) виявлення ускладнень і супровідної патології;
   4) призначення адекватного лікування.

3.1.1.ЕТІОЛОГІЧНА І ВІРУСОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА.

   Основними етіологічними факторами ХГ визнані віруси гепатиту В, С, D (дельта-інфекція), алкоголь, прийом деяких ліків. Рідше він формується при деяких хворобах обміну й накопичення речовин, при хронічній дії на організм гепатотоксичних агентів.
   Вірусну етіологію ХГ визнають усі дослідники, значення ліків і алкоголю у розвитку ХГ піддається сумніву, а деякі автори заперечують їх роль, формуючи це невиясненими механізмами хронізації процесу в печінці.
    Виявлення етіологічних факторів у розвитку ХГ має велике практичне значення, тому що цим визначаються прогноз і лікування хворих. Найчастішою причиною виникнення ХГ визнана персистенція вірусу гепатиту В (HВV) самостійно або у поєднанні з вірусом гепатиту дельта (HDV) з вірусом гепатиту С (HСV). Про вірусне ураження печінки може свідчити наявність в анамнезі гострого вірусного гепатиту, пов'язаного з переливанням крові або її компонентів. При відсутності останнього потрібно брати до уваги донорство, часті ін'єкції, щеплення, контакт із хворими на гострі та хронічні гепатити, наявність хвороб печінки у родичів, оперативні втручання, гемотрансфузії та інші ситуації, при яких можливе паралельне зараження вище згаданими вірусами. Найчастіше хронічний перебіг гепатиту спостерігався у хворих, які перенесли безжовтяничну форму гострого вірусного гепатиту В.
   Відкриття сироваткових і тканинних маркерів HBV, HDV, HСV відноситься до важливих досягнень сучасної медицини. Воно дозволило підтвердити нерозривний зв'язок гострих вірусних гепатитів, які називалися раніше хворобою Боткіна, з ХГ і цирозом печінки (Григорьев П.Я.) і цирозом-раком (Тареев Е.М.). На частку ХГ вірусної етіології, на думку більшості дослідників, припадає не менше 80% активних хвороб печінки.
   Збудник гепатиту В - вірус, який містить ДНК і виявляється у тканині печінки й сироватці крові у вигляді сферичних структур діаметром 42 нм (частинка Дейна). Вірус володіє трьома антигенними детермінантами. Із зовнішньою оболонкою віруса пов'язаний поверхневий антиген віруса гепатиту В (HBsAg), із серцевинною його частиною - HBсAg і HBеAg, який є його субодиницею. ДНК генома HBV представлена подвійною циркулярною спіраллю, одна частина якої неповна і може бути завершена відповідними нуклеотидами, що доставляються за рахунок ДНК-залежної ДНК-полімерази. HBV зв'язується з гепатоцитами рецепторами до полімеризованого альбуміну сироватки крові людини, які локалізуються на оболонкових білкових зонах пре-S. При зараженні HBV у цитоплазмі гепатоцитів проходить синтез HBsAg, а в ядрах - HBcAg, у них же здійснюється реплікація ДНК HBV.
   HBsAg пов'язаний із зовнішньою оболонкою віруса. Під час реплікації останнього HBsAg потрапляє у кров. Його концентрація може досягати 10¹²-10¹⁴ частинок/мл, що наближається до концентрації нормальних сироваткових білків. При електронній мікроскопії HBsAg виявляють у сироватці крові у вигляді сферичних і трубчастих частинок. Вони містять протеїни, ліпіди й вуглеводи, але позбавлені нуклеїнових кислот.
   Діагностично значимі концентрації HBsAg у сироватці крові хворих на гострий вірусний гепатит В (ГВГ-В) починають виявлятись за 2-3 тижні до появи клінічних і біохімічних симптомів хвороби, досягаючи максимальної величини в активній стадії одужання, в середньому через 1-3 місяці від початку хвороби. Кількісне визначення HBsAg дає додаткову клініко-прогностич ну інформацію. У початковій стадії хвороби концентрація останнього складає 60000-200000 нг/мл. Якщо вона не знижується нижче 2,5 % від початкової величини протягом 4-6 тижнів, то ймовірна хронізація HBV-інфекції. Персистенція HBsAg більше 6 місяців свідчить про розвиток хронічних форм HBV-інфекції.
   Антитіла до HBsAg (HBsAb) виявляють через 3-5 місяців від початку хвороби, хоч їхній синтез починається значно раніше. Фактично, HBsAb можуть бути виявлені в складі імунних комплексів HBsAg-HBsAb у ранній стадії хвороби, але у вільному вигляді вони відсутні внаслідок надлишку HBsAg. HBsAb мають нейтралізуючу дію, яка забезпечує резистентність до реінфекції. Вважають, що поява HBsAb свідчить про одужання від HBV-інфекції і про імунітет до неї. HBsAb можуть зберігатись до 10 років.
   Ядерний антиген HBV (HBcAg) у вільному стані в сироватці крові не можна визначити, тому що він нерозчинний і локалізується у всередині частинки Дейна.
   Антитіла до HBcAg (HBcAb) з'являються на 2-4-му тижні після появи HBsAg, тобто на початку гострої фази хвороби, і є сироватковими маркерами HBV, які знаходять найчастіше.
   Розрізняють два класи HBcAb: HBcAb IgM і HBcAb IgG. У ранній стадії хвороби значна частина HBcAb відноситься до класу IgM, який визначається у сироватці хворих від 6 до 9 місяців, а в деяких випадках, у низькій концентрації, - до 2 років. Тривала персистенція їх свідчить про хронізацію HBV-інфекції і є ознакою реплікації HBV, яка ще продовжується (табл. 16).
   HBcAb класу IgG з'являються в період видужання, персистують багато років і зникають лише в невеликої частини хворих,

Таблиця 16.

Маркери віруса гепатиту В у реплікативну й інтегративну фази розвитку HBV-інфекції.

Маркери HBV	Фаза розвитку HBV-інфекції
	реплікації	Інтеграції
1. Сироваткові HBsAg HBeAg ДНК НВУ  НВсАЬ IgM  НВсАЬ IgG  HBsAb  НВеАЬ	+ + + + - - -	+ - - - + - +
2. Тканинні HBcAg HBsAg ДНК HBV	+ + +	- + -

які перенесли ГВГ-В. На відміну від HBsAb, HBcAb не є нейтралізуючими і наявність їх не є ознакою одужання хворого.
   HBeAg являє собою зв'язаний з ядром вірусa розчинний протеїн, який кодується тим самим геном, що і HBcAg. У зв'язку з цим обидва ці антигени синтезуються в інфікованому гепатоциті одночасно. Визначення HBeAg в сироватці корелює з наявністю в ній ДНК-Р, ДНК-HBV, вільних частинок Дейна та з наявністю HBсAg в тканині печінки. HBeAg є визнаним маркером реплікації HBV.
   HBeAg починає з'являтися в сироватці крові хворих на ГВГ-В у кінці інкубаційного періоду, приблизно через тиждень після появи HBsAg. Можливий термін виявлення HBeAg в сироватці складає 7-14 тижнів. Він зникає на 2 тижні швидше HBsAg. Персистенція більше 8 тижнів дозволяє запідозрити хронізацію HBV-інфекції. Наявність HBeAg в сироватці крові корелює з активністю патологічного процесу в печінці.
   Антитіла до HBeAg (HBeAb) починають визначатися після його зникнення і появи антитіл до HBсAg. HBeAb не реагують з інтактними частинками віруса і не мають певного значення в нейтралізації HBV. Синтез HBeAb розпочинається значно швидше, проте вони не визначаються із-за утворення імунних комплексів з HBeAg. Ці комплекси існують не довго, але мають значення у формуванні системних проявів захворюван ь печінки.
   Сероконверсія HBeAg на HBeAb вказує в більшості випадків на припинення реплікації HBV, елімінацію чи інтеграцію ДНК HBV у геном печінкової клітини і корелює зі зникненням сироваткової ДНК HBV, ДНК-Р частинок Дейна та HBcAg з тканин печінки.
   ДНК-Р і ДНК HBV в сироватці крові розпочинають визначатися і зникають одночасно з HBeAg або ж дещо пізніше. Присутність їх у сироватці крові є достовірним показником реплікації HBV та високої заразності хворих.
   Визначення сироваткових маркерів HBV здійснюється за допомогою радіоімунологічного або імуноферментного методу з використанням комерційних тест-наборів. Для визначення ДНК HBV у сироватці крові використовують метод молекулярної гібридизації, який через важкодоступність поки що не знайшов широкого застосування навіть у науково-дослідній практиці.
   Маркери HBV знаходяться також у тканинах печінки. HBсAg визначають в ядрах гепатоцитів у вигляді гранулярних еозинофільних фельген-позитивних включень - "пісочні ядра".
   Імуногістохімічним методом HBсAg виявляється не тільки в ядрах, але і в цитоплазмі печінкових клітин.
   За останнє десятиріччя проводяться успішні дослідження щодо розшифровки біологічного циклу життєдіяльності HBV. Було доведено, що геном HBV може існувати в епісомальній (вільній) та хромосомальній (інтегрованій) формах. Було також виділено біологічні фази розвитку HBV: ранню - реплікативну та пізню - інтегративну. В ранню фазу HBV-інфекції занесені в кров частинки Дейна проникають через мембрану гепатоцита, ДНК HBV транспортується до ядер гепатоцита, де з участю вірусної ДНК-полімерази відбувається інтенсивне вироблення ДНК HBV, а також кодуються та синтезуються всі вірусні субкомпоненти (HBсAg, HBeAg, HBsAg) з наступним утворенням повного віріона.
   У сироватці крові в реплікативну фазу циркулюють поряд із HBsAg також HBeAg, HBсAb IgM, ДНК HBV, ДНК-полімераза, які є маркерами фази реплікації HBV. У тканинах печінки виявляються ДНК HBV та HBсAg. У цій фазі можлива елімінація HBV як спонтанна, так і при використанні хіміотерапевтичних противірусних засобів та інтерферону.
   На перехід реплікативної фази в інтегративну вказує сероконверсія HBeAg у HBeAb, зникнення з сироватки крові ДНК HBV, ДНК-полімерази та HBсAg з тканин печінки. Інтеграція генома HBV у геном гепатоцита супроводжується настанням клінічної та гістологічної ремісії гепатиту аж до формування хронічного безсимптомного носійства HBsAg з мінімальними змінами тканини печінки.
   Останнім часом у літературі з'явилися повідомлення про наявність мутантних HBV, при реплікації яких у сироватці крові присутні ДНК та HBeAb і не виявляється HBeAg. У більшості випадків хронічні захворювання печінки, асоційовані з мутантними HBV, перебігають досить тяжко і практично не лікуються інтерфероном.
   Важливу роль в прогресуванні хронічних захворювань печінки HBV етіології відводиться ко- або супер-інфекції вірусом гепатиту дельта (HDV), який був відкритий у 1977 році Rizzetto M. зі співавт. HDV - невеликий (35-37 нм) дефектний РНК-вірус, який використовує як оболонку HBsAg віруса гепатиту В, локалізується в ядрах гепатоцитів. Його реплікація можлива тільки при наявності HBsAg, навіть коли останній присутній у надто малій концентрації. Припускають, що HDV має пряму цитотоксичну дію на гепатоцити.
   Серологічними маркерами дельта-інфекції є антитіла до дельта-антигену класу IgM та IgG, які при хронізації процесу тривалий час визначаються у високій концентрації (Deinhardt F.).
   У 1989 році був ідентифікований збудник ХГ "ні А, ні В", який є РНК-вірусом і отримав назву вірус гепатиту С (HCV). Сироватко вими маркерами його є РНК-HCV та антитіла до HCV (HCVAВ).
   На сьогодні відомо багато медикаментів, що мають гепатотоксичний ефект. Практично всі ліки, особливо при тривалому їх застосуванні або використанні у великих дозах, можуть неблагоприємно впливати на структуру та функцію печінки.
   ХАГ може провокувати тубазид, парацетамол, сульфаніламі ди, метотрексат, ацетилсаліцилова кислота, альдомет та інші засоби. Тривале вживання цих ліків призводить до прогресування процесу з розвитком цирозу печінки. Деякі з цих засобів, зокрема метотрексат та тетрацикліни, спочатку викликають жирову і білкову дистрофію печінки, а потім мезенхімально-запальну реакцію з некрозом гепатоцитів та фіброзом і розвитком цирозу печінки.
   При тривалому вживанні алкоголю на фоні алкогольної жирової і білкової дистрофії гепатоцитів, епізодів гострого алкогольно го гепатиту розвиваються перигепатоцелюлярний фіброз, хронічний алкогольн ий гепатит, цироз печінки. Патогенез алкогольних некрозів, характерних для гострого гепатиту, та, можливо, активного цирозу печінки, пов'язаний, мабуть, із прямою токсичною дією алкоголю на органели гепатоцита з пошкодженням мітохондрій і ендоплазматичного ретикулуму і з супровідною гіпоксією значно збільшених клітин печінки. Усе це, без сумніву, підтверджує етіологічну роль алкоголю та розвиток алкогольного ХГ, хоча в більшості випадків етіологічна діагностика його в основному базується на анамнестичних та клінічних даних.
   Із лабораторних тестів при алкогольному ХГ діагностичне значення мають підвищення активності гама-глутамілтранспепти дази (ГГТП), концентрації сечової кислоти в сироватці крові, зростання середнього об'єму еритроцитів та уробіліну в сечі. Більшість дослідників вважає, що виявити алкогольну етіологію ХГ можливо тільки після виключення всіх інших причин, зокрема вірусних, оскільки клініка, лабораторні дані й навіть результати гістологічного дослідження біоптатів печінки при алкогольних гепатитах є достатньо специфічними.
   Інші етіологічні форми ХГ менше вивчені. При цьому залишаєть ся велика група хворих, у яких причину хвороби виявити не вдається. До ХАГ невідомої етіології відносять випадки так званого аутоімунного ХАГ з вираженими імунними порушеннями та відсутністю сироваткових маркерів вірусів. У діагностиці аутоімунного ХАГ велику роль відводять виявленню в сироватці крові аутоантитіл (антигладком'язові, антинуклеарні), ревматоїдного фактора.

3.1.2. МОРФОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА.

   Основними методами вивчення морфології печінки є макроскопічне (лапароскопія, лапаротомія) і мікроскопічне (біопсія) дослідження.
   Макроскопічно при ХПГ печінка сіро-білого кольору, ущільнена, збільшена у розмірах, із гладкою поверхнею і загостреним або тупим краєм, потовщеною капсулою.
   При ХАГ печінка збільшена, має строкатий вигляд (на білому фоні вогнища гіперемії), загострений край, нерівну поверхню; при високій активності спостерігаються розширені поверхневі кровоносні та лімфатичні судини.
   Гістологічна картина при ХПГ характеризується збереженням нормальної архітектоніки печінки, розширенням і помірним склерозуванням портальних полів із мононуклеарною інфільтра цією у них. Межа між портальними трактами і паренхімою збережена, східцеві некрози відсутні. Часто виявляють вогнищеву проліферацію і активацію зірчастих ендотеліоцитів. Деякі автори при ХПГ допускають можливість помірно виражених дистрофічних змін і некрозу інтралобулярних гепатоцитів (Блюгер А.Ф., Popper H., Stern R., Wright R.). Описана гістологічна картина може тривалий час зберігатися без динаміки.
   При ХАГ виражена лімфогістіоцитарна інфільтрація із значним числом плазматичних клітин і еозинофілів у портальних полях і з поширенням запальних інфільтратів на паренхіму, порушенням цілістності межової пластинки й східцевими некрозами гепатоцитів. Часто клітини інфільтрату у портальних полях утворюють накопичення у вигляді лімфоїдних фолікулів. Межі портальних полів стають нерівними, зірчастими, фіброзні тяжі (активні септи) і запальні інфільтрати, які проникають із портальних полів у часточки, порушують її архітектоніку. При цьому втрачається радіарний напрям печінкових пластин, виявляються залозистоподібні структури ("гнізда"), які утворені набряклими, блідо зафарбованими гепатоцитами, що обмежовуються септами, стисненими синусоїда ми і проліферуючими зірчастими ендотеліоцитами.
   Зміни паренхіми поліморфні, переважає балонна дистрофія. Крім східцевих, виявляються мостоподібні та мультилобулярні некрози, а також регенераторні процеси у вигляді великої кількості дво- і багатоядерних та поліплоїдних клітин. Характерн і збільшення кількості й активація зірчастих ендотеліоцитів, колагенізація внутрішньо часточкових ретикулінових волокон, проліферація клітинних елементів із появою фібробластів, рідше - фіброцитів у портальних полях, посилення фіброгенезу з появою зрілих колагенових волокон у просторах Діссе та між гепатоцитами.
   У портальних полях і перипортальних відділах спостерігаєть ся проліферація жовчних ходів, а у деяких випадках - некроз і проліферація їх епітелію.
   Для ХАГ низької (мінімальної) активності характерна наявність поодиноких східцевих некрозів у ділянці межової пластинки. При ХАГ помірної активності східцеві некрози і запальні інфільтрати проникають до середини часточки. Гістологічними ознаками ХАГ прийнято вважати значну плазмоклітинну інфільтра цію тканини печінки, формування "гнізд", поширену деструкцію межової пластинки, мультилобулярні й мостовидні некрози, а також виражені дистрофічні зміни паренхіми.
   Більшістю авторів морфологічна картина ХАГ розглядається як передциротичний стан. Поява вузлової регенерації свідчить про формування цирозу печінки (Popper H.).
   При ХАГ виявляються внутрішньочасточкові інфільтрати й дрібнофокусні некрози гепатоцитів, які переважно локалізують ся у середніх відділах часток при інтактних або помірно змінених портальних трактах із збереженою межовою пластинкою (De Groote J., Poralla T.).
   Морфологічне дослідження у ряді випадків використовують для встановлення етіології ХГ.
   Морфологічними маркерами вірусу гепатиту В є: матово-скло видні гепатоцити, гепатоцити з "піскоподібними" ядрами, клітини з орсеїнпозитивними гранулами, лімфогістіоцитарна інфільтрація, гідропічна й ацидофільна дистрофія гепатоцитів, тільця Каунсільмена.
   При діагностиці алкогольних уражень печінки мають значення не тільки анамнез, позапечінкові соматичні ураження, які зумовлені алкоголізмом, але і виявлення при дослідженні біоптатів печінки уражень гепатоцитів, інфільтрації та перицелюлярного фіброзу, що розміщується центролобулярно, набухання гепатоцитів із тільцями Малорі у них, переважання у запальних інфільтратах нейтрофільних лейкоцитів, лімфоцитів і макрофагів. Жирова дистрофія гепатоцитів - не постійна і не обов'язкова ознака алкогольного ураження печінки, тому що при абстиненції впродовж кількох тижнів вона піддається зворотному розвитку.
   Основний діагностичний тест при медикаментозних ураженнях печінки - розвиток у цьому органі патологічного процесу на фоні прийому ліків і його ліквідація або регрес після відміни препарату. Морфологічна картина при такій патології неспецифічна. Ознаками, які дозволяють запідозрити медикаментозне ураження печінки, є: поєднання жирової дистрофії гепатоцитів із портальною і перипортальною інфільтрацією, велика кількість еозинофілів у інфільтратах, центролобулярні некрози, гранулематозні ураження печінки невстановленого генезу, перипортальний холестаз, ураження міжчасточк ових жовчних проток.

3.1.3. КЛІНІЧНА, ЛАБОРАТОРНА ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА.

   Діагностика ХГ починається з оцінки скарг, анамнестичних даних, результатів огляду, пальпації, перкусії й аускультації, найпростіших лабораторних досліджень крові та сечі (попередній етап дослідження). При підозрі на ХГ проводять біохімічне дослідження крові, яке відображає метаболізм білірубіну, стан синтетичної функції печінки, вираженість цитолітичних процесів, мезенхімального запалення і холестазу. Для скринінгу часто буває достатньо клінічного аналізу крові, визначення вмісту білірубіну, активності АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази, ГГТП і білкових фракцій сироватки крові. При виявленні тих чи інших клінічних і лабораторних симптомів і синдромів для більш поглибленого дослідження хворого, залежно від їх характеру , визначають: серологічні маркери вірусної інфекції, показники імунітету, концент рацію жовчних кислот у сироватці, показники метаболізму заліза, альфа-фетопротеїн.
   Для уточнення діагнозу ХГ важливе значення має лапароскопія з прицільною біопсією печінки (при відсутності підозри на позапечін кову механічну жовтяницю і відсутності геморагічного синдрому), а також сканування печінки з колоїдним радіофармакологічним препаратом (золото, технецій тощо), ЕВМ-гепатобілісцинт играфія з радіофармакологічними препаратами "Хіда" (Франція) або "Кореном", "Бутілідом" (Росія). При виявленні холестазу для визначення локалізації перешкоди проходження жовчі необхідні ультразвукове дослідження, ретроградна ендоскопічна холангіографія, а при відсутності протипоказань - черезшкірна черезпечінков а холангіографі я. При діагностичних труднощах, які виникають у процесі обстеження, може бути використана комп'ютерна томографія, у тому числі з попереднім введенням у вену контрастної речовини. Проте при ХГ діагноз часто вдається встановити за допомогою клінічних даних, лабораторних досліджень та біопсії печінки.
   Активність процесу й функціонального стану печінки у процесі лікування, як правило, контролюється тільки за допомогою найінформативніших лабораторних показників.
   Клінічні прояви ХГ визначаються, в першу чергу, функціональним станом гепатоцитів й активністю патологічного процесу в печінці. Аналіз результатів власних досліджень, а також дані літератури показали, що найчастіше при ХГ спостерігаються астеновегетативний, больовий і диспепсичний синдроми, які, як правило, є у більшості хворих причиною тимчасової непрацездатності.
   Астеновегетативний синдром і диспепсичні розлади у хворих ХГ пов'язують традиційно з печінково-клітинною недостатністю і портальною гіпертензією (Блюгер А.Ф., Подымова С.Д.). Проте наявність цих клінічних проявів при ХПГ не дозволяє пояснити їх лише печінково-клітинною недостатністю і портальною гіпертензією, що стало причиною поглибленого дослідження органів травлення у хворих на ХГ. Для уточнення механізму розвитку диспепсичних розладів, астеновегетативного синдрому нами вивчено стан органів травлення у 186 хворих на ХГ, із них у 89 діагностувався ХПГ і у 97 - ХАГ. При ХПГ астеновегетативний синдром виявлений у 84,20%, диспепсичний - у 75,20% хворих, при ХАГ - у 92,10% і 73,20% хворих відповідно. Виявилось, що у всіх хворих із описаними вище синдромами був змінений біохімічний склад жовчі й знижена концентрація жовчних кислот, спостерігались моторні розлади дванадцятипалої кишки, які супроводжувались підвищенням інтрадуоденального тиску (дуоденальна гіпертензія, дуоденостаз). У більшості з них посіви дуоденального вмісту виявились нестерильними, здебільшого висівались ешерихії та ентерококи. У всіх хворих виявився дисбактеріоз кишок, у половини - моторні розлади товстої кишки (синдром подразненої товстої кишки).
    Дуоденальна гіпертензія призводить до застою жовчі у підпечінковій біліарній системі й панкреатичного секрету в протоках підшлункової залози, до закидання інфікованого дуоденального вмісту в біліарні та панкреатичні протоки, що сприяє розвитку дискінезії, запальних процесів у даних органах.
   Мікробне обсіювання дванадцятипалої кишки призводить до руйнування травних ферментів, розвитку бродильної та гнильної диспепсії у кишках і дисбактеріозу, що супроводжується порушенням процесів травлення, всмоктування, посиленням інтоксикації, наростанням астеновегетативного синдрому, додатковим функціональним навантаженням на печінку і таким чином робить важчим перебіг ХГ. Крім того, дуоденальна гіпертензія має важливе значення у розвитку дуоденогастрального і гастроезофагеального рефлюксів у хворих на ХГ. Закидання жовчі у шлунок і стравохід сприяє розвитку хронічного гастриту, езофагіту, а також виразок шлунка, зниженню його секреторної функції, що посилює травні розлади.
   Таким чином, у походженні астеновегетативного і диспепсичного синдромів при ХГ важливу роль відіграє порушення процесів травлення, пов'язане з дисбактеріозом кишок і моторно-сек реторними розладами.
   Біль у правому підребер'ї при ХГ пояснюється розтягненням печінкової капсули у зв'язку з гепатомегалією, перигепатитом, спайковим процесом між печінкою та парієтальним листком очеревини, ураженням позапечінкових жовчних шляхів, підшлункової залози.
   Збільшення печінки - найчастіша ознака ХГ, яка в більшості випадків відсутня при переході ХАГ у цироз. Печінка ущільнена, має гладку поверхню, може бути помірно болючою при пальпації. У генезі гепатомегалії при ХГ вирішальне значення має запальний набряк і клітинна інфільтрація органу.
   Спленомегалія, як правило, виявляється у хворих на ХГ при наявності синдрому портальної гіпертензії. Збільшення селезінки при ХГ може також відображати системну реакцію ретикулогістіо цитарної тканини.
   Жовтяниця, яка виникає епізодично у хворих на ХАГ, пов'язана з вираженим загостренням патологічного процесу і зумовлена порушенням секреторної функції печінки. У деяких випадках жовтяниця поєднується з клініко-лабораторними ознаками холестазу (свербіння шкіри, ксантоми, ксантелазми, підвищення у сироватці крові рівня холестерину, лужної фосфатази тощо).
   Геморагічний синдром пов'язаний із порушенням синтезу факторів гемокоагуляції, а також із тромбоцитопенією. Наявність геморагічного синдрому у хворих на ХАГ відображає високу активність патологічного процесу.
   Шкірні прояви (судинні зірочки, пальмарна еритема, вогнищеві порушення пігментації) виявляють при активних запальних процесах у печінці. Вони пов'язані з печінково-клітинною недо статністю, і, можливо, з портальною гіпертензією. Рідше при ХАГ зустрічаються рецидивуюча пурпура, кропивниця, еритематозні плями, морфологічною основою яких є різні форми капіляриту й васкуліту. В патогенезі цих уражень провідна роль відводиться імунним порушенням, які виникають у результаті активації ХГ.
   Лімфоаденопатія у хворих на ХГ є ознакою активності патологічного процесу і зумовлена системною ретикулоплазмоцитар ною реакцією.
   Лихоманка, часто рецидивуюча, спостерігається при ХАіГ і пов'язана із вираженими імунними реакціями, які зумовлюють некрози печінкових клітин. Не виключається роль кишкової ендотоксемії, яка спричинена дисбактеріозом кишок і зниженням фагоцитарної функції печінки. У першому випадку лихоманка, як правило, піддається лікуванню імуносупресивною терапією, у другому - антибактеріальними засобами.
   Множинні мігруючі артралгії з переважним ураженням великих суглобів, поліартрит, який нагадує ревматоїдний, зустрічаються в поєднанні з лихоманкою і шкірним синдромом і пов'язані із значними імунними порушеннями та відкладанням імунних комплексів у судинах і синовіальних оболонках. Суглобовий синдром також свідчить про високу активність патологічного процесу в печінці.
   Ендокринні розлади при ХАГ пояснюються порушенням метаболізму гормонів у печінці і проявляються гінекомастією, оволосінням за жіночим типом, аменореєю, акне, стріями, судинними зірочками.
   При ХАіГ часто зустрічаються м'язовий синдром (міалгії і міопатії), фіброзуючий альвеоліт, міокардити, кардіопатії, серозити (плеврит, перикардит), синдром Шегрена, синдром Рейно.
   Хронічний гломерулонефрит, інтерстиціальний нефрит є характерним для ХАГ з високою активністю процесу. Патогенез даних змін залишається недостатньо вивченим. Провідна роль у механізмі клубочкових уражень нирок відводиться циркулюючим імунним комплексам, які відкладаються в артеріолах нирок і ниркових клубочках.
   Лабораторні синдроми . За допомогою сучасних біохімічних досліджень крові можна виділити ряд лабораторних синдромів, які відображають пошкодження гепатоцитів, порушення поглинально-екскреторної та синтетичної функцій печінки, ступінь імунологічних розладів (Логинов А.С., Блок Ю.Е., Хазанов А.И.). Розрізняють такі основні синдроми: цитолітичний, синтетичної недостатності і мезенхімально-запальний.
   Для цитолітичного синдрому характерне підвищення в плазмі крові концентрації АлАТ, АсАТ, ГЛДГ, 5-ї фракції лактатдегід рогенази (ЛДГ₅), а також феритину і сироваткового заліза. Морфологічною основою цього синдрому є гідропічна й ацидофільна дистрофія та некроз гепатоцитів із пошкодженням і підвищенням проникності клітинної мембрани.
    При оцінці ступеня активності запального процесу основне значення надається вмісту у сироватці крові АсАТ, АлАТ. Підвищення їх концентрації менше ніж у 5 разів порівняно з верхньою межею норми розглядається як помірна, від 5 до 10 раз - середнього ступеня і більше 10 раз - як високий ступінь гіперамінот рансферазе мії.
   Мезенхімально-запальний синдром характеризується гіпергаммаглобулінемією, гіпер- і дисімуноглобулінемією, підвищенням показників тимолової проби, збільшенням ШОЕ, появою у крові продуктів деградації сполучної тканини (С-реактивний білок, серомукоїд тощо), а також порушеннями клітинних і гуморальних реакцій. До останніх відносять появу ревматоїдного фактора, антитіл до субклітинних фракцій гепатоцитів (ДНК, печінкового ліпопротеїду), антимітохондріальних і антиядерних антитіл, антитіл до гладкої мускулатури, зміни кількості та функціональної активності Т- і В-лімфоцитів і їх популяцій.
   До морфологічних проявів цього синдрому відносять активацію та проліферацію лімфоїдних і ретикулогістіоцитарних клітин, посилення фіброгенезу, формування активних септ із некрозами гепатоцитів навколо них, внутрішньопечінкову міграцію лейкоцитів, васкуліти. Наявність мезенхімально-запального синдрому свідчить про активність патологічного процесу в печінці.
   При холестазі (порушенні екскреторної функції печінки) у сироватці крові підвищується рівень кон'югованої фракції білірубіну, лужної фосфатази, холестерину, бета-ліпопротеїдів, жовчних кислот, фосфоліпідів, ГГТП, зменшується вміст або зникають уробілінові тільця у сечі, знижується екскреція бромсульфа леїну (вофавердину), радіофармакологічних препаратів.
   Морфологічною основою внутрішньоклітинного холестазу є ультраструктурні зміни гепатоцитів - гіперплазія гладкої ендо-плазматичної сітки, зміни біліарного полюса гепатоцита, а також його полярності, накопичення компонентів жовчі у них, які часто поєднуються з цитолізом гепатоцитів. При внутрішньопечінково му холестазі виявляють накопичення жовчі в жовчних ходах, а при позапечінковому - розширення міжчасточ кових жовчних проток і зміни їх епітелію з подальшим накопиченням компонентів жовчі у всій біліарній системі й гепатоцитах.
   Синдром печінково-клітинної недостатності характеризується гіпербілірубінемією за рахунок некон'югованої фракції, зниженням вмісту в крові альбуміну, протромбіну, трансферину, ефірів холестерину, проконвертину, проакцелерину, холінестерази, альфа-ліпопротеїдів. Морфологічним субстратом цього синдрому при ХГ є виражені дистрофічні зміни гепатоцитів і (або) значні зміни функціонуючої паренхіми печінки внаслідок некротичних змін останньої.
   При постановці діагнозу ХГ часто доводиться проводити диференційну діагностику жовтяниць.
    Зaлежно від порушень зв'язування білірубіну, виділяють некон'юговану та кон'юговану гіпербілірубінемії. Жовтяничне забарвлення шкіри і видимих слизових оболонок в більшості випадків виявляється при рівні загального, але здебільшого кон'югованого, білірубіну сироватки крові вище 30,8-34,2 мкмоль/л (1,8-2 мг%). Неяскрава, ледь помітна жовтяниця теж характерна для рівня 30,8-34,2 мкмоль/л, але з меншою часткою кон'югованого білірубіну, і, нарешті, ще менші показники білірубіну (до 22-24 мкмоль/л або 1,3-1,5 мг%) зумовлюють приховану жовтяницю (Хазанов А.И.).
   У діагностиці жовтяниць використовують ряд клініко-лабораторних та інструментальних методів дослідження, які включають: 1) клінічну оцінку стану хворого; 2) анамнез; 3) визначення АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази, ГГТП, холестерину, кількості еритроцитів і ретикулоцитів у периферичні й крові, білірубін- і уробілінурії, вмісту стеркобіліну в калі; 4) комплекс рентгенологічних, ендоскопічних, радіонуклідних та інших досліджень.
   Класифікація. Багато років жовтяниці поділяли на гемолітичні, паренхіматозні й механічні (обтураційні). Завдяки поглибленню знань про утворення й обмін білірубіну великої популярності набула патогенетична класифікація, згідно з якою жовтяниці диференціюють на надпечінкові, печінкові й підпечінкові (див. табл. 17).
   Надпечінкові жовтяниці (гемолітичні анемії). Некон'югова на гіпербілірубінемія виникає в результаті гіперпродукції білірубіну, у зв'язку з чим вміст його в крові перевищує можливість нормального захоплення і кон'югаційної здатності гепатоцитів. Цей варіант жовтяниць етіологічно пов'язаний із спадковими і набутими гемолітичними анеміями. Крім цього, він може виникати при хворобах, які супроводжуються неефективним еритропоезом і гемолізом еритроцитів (вродженні і набуті гемолітичні анемії, В₁₂- і залізодефіцитні анемії, еритропоетичні порфірії, сидероахрес тичні анемії, таласемії), при первинній шунтовій гіпербілірубі немії, отруєннях свинцем, а також при інфаркті легень, переливанні несумісної крові, сепсисі, гематомах, які розсмоктуються.
   Лабораторні дані характеризуються збільшенням у крові некон'югованого білірубіну, нормальним рівнем сироваткової лужної фосфатази, АсАТ, АлАТ і ГГТП, відсутністю білірубінурії, а також уробілінурією (не завжди), підвищеним вмістом у калі стеркобіліну, нерідко анемією, скороченням тривалості життя еритроцитів і зниженням їх осмотичної резистентності.
   Внутрішньопечінкові (печінково-клітинні) жовтяниці. Печінково-клітинна жовтяниця з некон'югованою гіпербілірубінемією виникає в результаті порушення захоплення білірубіну печінковими клітинами. Основні причини: прийом ліків, сепсис, тривале голодування (менше 300 ккал/добу), гіпоальбумінемія, зниження вмісту білка-ліганда в гепатоцитах (переважно спостерігається в новонароджених і дітей), токсичний зоб, вади серця із застійною

Таблиця 17.

Патогенетична класифікація жовтяниць.

Причини жовтяниці	Найбільш типові захворювання
Надпечівкова жовтяниця (збільшення утворення білірубіну, непряма (некон'югована) фракція)
Гемоглобінопатія	Серповидно-клітинна анемія
Ферментопатії	Дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази
Порушення будови еритроцитів	Сфероцитоз
Неефективний еритропоез	Сидеробластна і В12-дефіцитна анемія
Ліки й інші хімічні сполуки	Допегіт, алкоголь
Інфекції	Мікоплазмоз, вірусні інфекції, сепсис
Несумісність групи крові і резус-фактора	Переливання несумісної крові
Руйнування формених елементів крові	Штучні клапани серця, переохолодження
Аутоімунні набуті хвороби	Системний червоний вівчак, гепатити, гемолітична анемія
Злоякісні хвороби	Лейкози
Внутрішньопечінкова жовтяниця (порушення захоплення білірубіну печінковими клітинами, непряма фракція)
Інфекції, інтоксикації, ліки	Постгепатитна гіпербілірубінемія
Порушення кон'югації білірубіну, непряма фракція	Синдром Жільбера, Кріглера-Найяра, гепатити
Порушення екскреції білірубіну у жовчні капіляри, непряма гіпербілірубінемія (внутрішньоклітинний холестаз)	Синдроми Дабіна-Джонсона, Ротора. Дія ліків (анаболічні стероїди, аміназин й ін.). Доброякісна жовтяниця вагітних
Пошкодження клітин печінки (некрози, дистрофія), гіпербілірубінемія за рахунок прямої і непрямої фракції	Гемохроматоз, дефіцит альфа-1-антитрипсину, хвороба Вільсона-Коновалова, вірусні гепатити гострі, хронічні, цитомегаловірусна інфекція, амебіаз, лептоспіроз, інфекційний мононуклеоз, гранулематози, рак печінки первинний, метастатичний
Порушення відтоку жовчі по внутрішньопечінкових жовчних протоках, пряма гіпербілірубінемія (внутрішньопечінковий холестаз)	Первинний біліарний цироз, склерозуючий холангіт, медикаментозні холестатичні гепатити
Підпечінкова жовтяниця (порушення відтоку жовчі по позапечінкових жовчних протоках)
Інфекційні хвороби	Висхідний холангіт
Жовчнокам'яна хвороба	Холедохолітіаз
Травма	Стриктура жовчної протоки, у тому числі дуоденального соска
Злоякісні новоутворення	Рак підшлункової залози

недостатністю кровообігу. Інший механізм виникнення даної жовтяниці - зниження кон'югації білірубіну в гепатоцитах (ферментні жовтяниці). Ці жовтяниці можуть бути спадковими (синдром Жільбера, Кріглера-Найяра) і набутими (медикаментозні, гострі та хронічні паренхіматозні ураження печінки, сепсис).
    Лабораторні дані характеризуються збільшенням у крові вмісту некон'югованого білірубіну, відсутністю білірубінурії й уробілінурії, нормальним вмістом у крові АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази, ГГТП, холестерину, відсутністю ретикулоцитозу, анемії, змін еритроцитів, а вміст стеркобіліну в калі знижений або нормальний.
   Печінково-клітинна жовтяниця з кон'югованою гіпербілірубі немією виникає внаслідок пошкодження гепатоцитів, але при цьому функції захоплення і кон'югації білірубіну можуть залишатися збереженими. Проте через різке підвищення проникності цитоплазматичної мембрани гепатоцитів і внаслідок їх некрозу білірубін потрапляє в загальне коло кровообігу. Отже, збільшення кількості білірубіну в крові й тканинах є результатом ураження паренхіми і строми печінки. Печінково-клітинна жовтяниця з кон'югованою гіпербілірубінемією є одним із найважливіших і прогностично несприятливих синдромів гострих і хронічних уражень печінки і свідчить про виключення з її функції більше 2/3 печінкової паренхіми. Цей вид жовтяниці спостерігається при гострому вірусному гепатиті, інфекційному мононуклеозі, лептоспірозі, токсичних ураженнях печінки (алкоголь, хімічні сполуки, отруйні гриби тощо), ХАГ, активному цирозі печінки, гепатоцелюлярному раку.
   Лабораторні дані: збільшення рівня загального білірубіну в крові з переважанням кон'югованої фракції, рівень АлАТ, АсАТ часто перевищує норму в 5 разів і більше, лужна фосфатаза в крові здебільшого перевищує норму не більше ніж у 2 рази, гіпо- або нормохолестеринемія, білірубінурія, уробілінурія, зниження вмісту стеркобіліну в калі.
   Рідше печінково-клітинна жовтяниця з кон'югованою гіпербіліру бінемією може бути зумовлена внутрішньоклітинним холестазом, в основі якого лежать порушення внутрішньоклітинного транспорту кон'югованого білірубіну й екскреції його в жовч. У результаті цього білірубін скидається через синусоїдальний полюс гепатоцита і потрапляє в кровообіг. При цьому цілісність печінкових клітин не порушується, але проникність клітинної мембрани, як правило, підвищена.
   Такий тип жовтяниці спостерігається при синдромах Дабіна-Джонсона і Ротора, рецидивуючій (доброякісній) жовтяниці вагітних, при прийомі ліків (стероїдні гормони, аміназин), у хворих в ранньому післяопераційному періоді.
   Підпечінкові (обтураційні або холестатичні) жовтяниці. При цьому типі жовтяниці внутрішньоклітинний метаболізм білірубіну й екскреція його з гепатоцита не порушені. Виділення кон'югованого білірубіну в кишки різко знижене або заблоковане внаслідок порушення відтоку жовчі по внутрішньо- або позапечінковій біліарній системі.
   Розрізняють внутрішньопечінковий і позапечінковий холестаз.
   Внутрішньопечінковий холестаз може виникнути в результаті порушення відтоку жовчі на рівні гепатоцита, жовчних про ток і канальців (внутрішньоканальцевий холестаз). При внутрішньоканальцевому холестазі кон'югований білірубін разом з іншими компонентами жовчі потрапляє в загальне коло кровообігу з внутрішньопечінкових жовчних ходів. В основі внутрішньоканаль цевого холестазу лежать різноманітні порушення, які включають закупорку жовчних канальців при некрозах гепатоцитів.
   Внутрішньопечінковий холестаз може виникати при гострих та хронічних гепатитах, цирозах печінки, насамперед, при первинному біліарному цирозі печінки, при гепатомі, холангіомі, альфа-антитрипсиновій недостатності, дії алкоголю і ліків, ідіопатичному доброякісному поворотному холестазі, склерозуючому холангіті та перихолангіті.
   Крім кон'югованої гіпербілірубінемії та білірубінурії, при цій формі жовтяниці зростає вміст у крові лужної фосфатази, жовчних кислот, нерідко амінотрансфераз і холестерину. Зміни лабораторних показників значною мірою визначаються нозологією і стадією розвитку хвороби.
   Позапечінковий холестаз є наслідком обструкції позапечінко вих жовчних проток при жовчнокам'яній хворобі, біліарній атрезії, склерозуючому підпечінковому холангіті, стенозі великого дуоденального сосочка, об'ємних процесах біліарної системи, підшлункової залози.
   Лабораторні дані: кон'югована гіпербілірубінемія, білірубінурія, уробілін у сечі відсутній, стеркобілін у калі відсутній або його кількість зменшена, підвищений в сироватці крові вміст лужної фосфатази (перевищує норму в 3 і більше рази), холестерину, ГГТП. Рівень сироваткових амінотрансфераз не підвищений.
   Лабораторні тести, як правило, не дозволяють розрізнити внутрішньопечінковий і позапечінковий холестази, тому використовують додаткові методи дослідження.
   Діагностичні алгоритми при жовтяницях.
   При виявленні клініко-лабораторних ознак жовтяниці необ-хідно вирішити 3 основних діагностичних проблеми:
   1. Визначити тип гіпербілірубінемії - кон'югована чи некон'югована.
   2. При кон'югованій гіпербілірубінемії вирішити, з чим вона пов'язана - з холестазом чи печінковоклітинною патологією.
   3. При некон'югованій гіпербілірубінемії встановити етіологію хвороби.
   Велике значення в розмежуванні жовтяниць мають анамнестичні дані: спадковість, гемотрансфузії, донорство, контакт з інфекційними хворими, гепатотропними отрутами, прийом ліків, який триває місяці й роки, свербіння шкіри, що передувало жовтяниці, оперативні втручання на органах черевної порожнини, біль у животі тощо. Детально проведене об'єктивне обстеження хворого дозволяє в більшості випадків розмежувати ці жовтяниці й виявити конкретну хворобу печінки, в основі якої є жовтяниця. При аналізі результатів лабораторного дослідження необхідно мати на увазі, що для обтураційної жовтяниці характерне збільшення вмісту лужної фосфатази більше ніж у 3 рази, а трансфераземія перевищує норму не більше ніж у 5 разів.
   Проте клініко-лабораторні дослідження не є завершальними в діагностиці причини холестазу. У зв'язку з цим у всіх хворих із синдромом холестазу потрібно визначити стан жовчовивідних шляхів.
   Дослідження жовчовивідних шляхів починають з ультрасонографії, результати якої є орієнтовними і дозволяють програмувати подальший етап діагностики.
   Так, виявлення розширених протоків свідчить про позапечін кову, а нерозширених - про внутрішньопечінкову обструкцію. При відповідній підготовці хворого до дослідження і при оцінці внутрішніх і позапечінкових жовчних проток можна діагностувати вогнищеві дефекти в печінці (рак, кіста, абсцес), холелітіаз (як кальциновані камені, так і м'які), асцит (не менше 100 мл), розширення портальної вени, патологію підшлункової залози, включаючи набряк, пухлини, псевдокісти, абсцеси, внутрішньопаренхіматозну і внутрішньопротокову кальцифікацію, розширені панкреатичні протоки.
   Перевагою цього методу є відсутність протипоказ ань, висока діагностична точність у визначенні розширених проток.
   Недоліками методу є: 1) у 95 % хворих на жовчно-кам'яну хворобу не виявляють каменів у термінальному відділі загальної жовчної протоки; 2) при ранній або неповній обструкції загальної жовчної протоки у 15-20 % хворих її розширення відсутнє, що не дозволяє в ряді випадків встановити причину жовтяниці; 3) дослідження утруднене у хворих на цироз печінки, при склерозуючо му холангіті, абсцесі, ожирінні й метеоризмі.
   Комп'ютерна аксіальна томографія (КАТ) при оцінці топіки холестазу ідентична ультрасонографії. Її результати більш інформативні при оцінці стану паренхіми печінки, а також при наявності у хворого асциту й метеоризму (Соколов Л.К. и др.).
   Радіонуклідна динамічна гепатобілісцинт играфія (ГБСГ) - допоміжний метод, який застосовується у випадках, коли дані інших досліджень сумнівні. Він має переваги над іншими у діагностиці гострого холециститу і неповної обструкції загальної жовчної протоки, при уточненні стану біліарної системи в оперованих на жовчних шляхах.
   Недоліки методу: 1) малоінформативний при гіпербілірубі немії більше 136 мкмоль/л (8 мг %); 2) не дозволяє диференцію вати паренхіматозні ураження печінки від неповної обструкції загальної жовчної протоки.
   Внутрішньовенна холангіографія (ВХГ) є методом вибору у діагностиці розширеної загальної жовчної протоки і патології жовчного міхура. ВХГ менш інвазивна, ніж черезпечінкова холангіографія і ретроградна холангіопанкреатографія.
    Метод малоінформативний при гіпербілірубінемії більше 54 мкмоль/л (4 мг %), при гепатоцелюлярних ураженнях в результаті зниження екскреції контрастної речовини ураженими гепатоцитами. Крім того, у деяких хворих на введення контрастної речовини виникає анафілактична реація і гостра ниркова недостатність.
   Транспечінкова холангіографія (ТПХ) проводиться хворим із розширеними біліарними протоками, у яких неінвазивними методами не вдалось встановити точний рівень і природу обструкції.
   Діагностичні можливості методу зводяться до відображення внутрішніх і позапечінкових проток, що дозволяє виявити їх зміни і форму, а також анатомічні аномалії біліарної системи, камені в жовчовивідних шляхах, їх звуження й обструкцію.
   Метод забезпечує високу діагностичну точність, має перевагу над всіма інші методами у визначенні характеру внутрішньопе чінкового холестазу, забезпечує при необхідності дренаж біліарної системи, а також проведення цитологічної аспірації при підозрі на пухлину.
   Недоліками методу є: 1) дослідження утруднене при нерозширених біліарних протоках; 2) не контрастуються панкреатичні протоки; 3) неможливо діагностувати патологію великого дуоденального соска.
   ТПХ протипоказана при порушенні системи гемокоагуляції , супровідному холангіті, непереносимості контрастної речовини, нирковій недостатності. У деяких випадках після ТПХ виникають такі ускладнення, як сепсис, холангіт, жовчний перитоніт, кровотеча.
   Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ) є альтернативою ТПХ при розширенні біліарних проток і методом вибору для отримання зображення біліарної системи при нормальних протоках, при неповній обструкції загальної жовчної і внутрішньопечінкових проток, при патології підшлункової залози (рис. 23).
   Діагностичні можливості методу ті ж, що і ТПХ. Крім того, метод дозволяє дослідити стравохід, шлунок, дванадцятипалу кишку, сфінктер Одді і панкреатичні протоки. При необхідності може бути взята жовч для дослідження. Протипоказання до проведення ЕРПХГ такі ж, як і для звичайного ендоскопічного дослідження, а також наявність холангіту, холедохіту, гострого панкреатиту і панкреатичних псевдокіст.
   Ускладнення бувають рідко. Найчастіше виникає гострий панкреатит, сепсис, анафілактичні реакції на введення контрастної речовини.
   Черезшкірна пункційна біопсія печінки (ЧПБП) дозволяє за допомогою гістологічного дослідження поставити діагноз при паренхіматозних ураженнях печінки. Діагностують гострі й хронічні гепатити, гепатози, цирози печінки, первинну або метастатичну пухлину.
   Протипоказа ннями до проведення ЧПБП є: 1) відсутність згоди хворого; 2) геморагічний синдром, тромбоцитопенія, значний асцит; 3) виражене розширення внутрішньо- і позапечінкових жовчних проток; 4) інфекція у правій нижній долі легені, плеврі, шкірі, де проводять пункцію печінки й очеревини.
   Можливі ускладнення:
   1) реакція на місцеву анестезію;
   2) кровотеча;
   3) перфорація порожнистого органа черевної порожнини;
   4) жовчний перитоніт (особливо при наявності розширених жовчних проток);
   5) пневмоторакс.
   Лапароскопію переважно проводять після того, коли іншими, неінвазивними методами діагноз хвороби встановити не вдається. Діагностичні параметри методу ті ж, що і при ЧПБП. Додатково лапароскопія дозволяє візуально оцінити стан жовчного міхура, печінки і печінкової капсули (передня поверхня), селезінки, наявність грижі. Біопсію здійснюють під контролем зору, що дозволяє при кровотечі у місці біопсії провести тампонаду.
   Недоліками методу є те, що дослідження важко проводити у хворих, які перенесли оперативні втручання на органах черевної порожнини, воно не показане при внутрішньопечінковому холестазі, тяжкій патології серця і легень. При лапароскопії не вдається оглянути підшлункову залозу й оцінити її стан.
   Лапароскопію проводять лише тоді, коли всі інші спроби виявити причину жовтяниці іншими методами закінчились безрезультатно. Перед лапароскопією потрібно виключити внутрішнь опечінковий характер жовтяниці і проводити операцію з надією підтвердити підпечінковий механічний характер жовтяниці.
   Використовуючи описані вище методи дослідження, здебільшо го вдається вирішити основні діагностичні проблеми при жовтяниці.

3.1.4. ДIАГНОСТИКА I ДИФЕРЕНЦIЙНА ДIАГНОСТИКА ОКРЕМИХ ФОРМ ХРОНIЧНОГО ГЕПАТИТУ.

   Клiнiко-лабораторнi та морфологiчнi критерiї дiагностики рiзних форм ХГ детально висвiтленi в лiтературi (Апросина З.Г., Логинов А.С., Блок Ю.Е., Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н.).
   ХПГ перебігає хвилеподiбно з повторними загостреннями, але не має тенденцiї до прогресування. У клiнiчнiй картинi провiдними синдромами є больовий, астеновегетативний i диспепсичний. У бiльшостi хворих спостерігa ється помiрна гепатомегалiя. Лабораторнi синдроми цитолiзу, печiнковоклiтинної недостатностi зустрiчаються непостiйно, вони маловираженi i швидко зникають. ХПГ може закiнчитися повним видужанням, у такому випадку залишається лише фiброз у портальних трактах. Iнодi ХПГ трансформується у ХАГ i цироз печiнки (Fattvich).
   Диференцiйний дiагноз. Найскладнiшим є диференцiйний дiагноз ХПГ з неспецифiчним реактивним гепатитом, який виникає у пацієнтів iз захворюваннями органiв травлення (виразкова хвороба шлунка i дванадцятипалої кишки, ентерит, колiт, холецистит, глистнi iнвазiї тощо). За морфологiчними, клiнiчними i лабораторними тестами вiн iдентичний ХПГ. Прогноз цього захворювання сприятливий.
   Гiпербiлiрубiнемiчнi форми ХПГ подібнi за клiнiчною симптоматикою до хвороби Жiльбера i постгепатитної гiпербiлiрубiнемiї (синдром Жiльбера). Виключити хворобу i синдром Жiльбера допомагають негативнi результати проб iз зиксорином або фенобарбiталом, а також проба з голодуванням. Якщо жовтяниця виникла в результатi хвороби або синдрому Жiльбера, то пiсля 24-48-годинного голодування концентрацiя некон'югованого бiлiрубiну в сироватцi кровi збiльшується у 2 рази. При дифдiагностицi також потрiбно врахувати, що цi захворювання належать до легких хвороб печiнки, тому у її бiоптатах вiдсутнi патологiчнi змiни, характернi для ХПГ.
   ХАГ - тяжке рецидивуюче, часто прогресуюче у цироз, захворювання печiнки. Характеризується розгорнутою суб'єктивною й об'єктивною симптоматикою з наявнiстю лабораторних синдромiв цитолiзу, мезенхiмального запалення, гепатоцелюлярної недостатностi, iнодi холестазу, гiперспленiзму, ступiнь вираження яких залежить вiд активностi процесу. При цiй формi гепатиту виявляються клiнiчнi й лабораторнi синдроми, зумовленi аутоiмунним запаленням i печiнково-клiтинною недостатнiстю. Гепатомегалiя часто поєднується із спленомегалiєю.
   За вираженням клiнiчних проявiв захворювання i порушення функцiональних проб печiнки розрiзняють ХАГ з помiрним i вираженим запаленням (Логинов А.С, Erlinger S., Degott C.).
   При помiрній активностi запалення печiнки у клiнiчнiй картинi переважають астенiчний i диспепсичний синдроми, помiрна гiпергаммаглобулiнемiя, гiпоальбумiнемiя, гiпохолестеринемiя, незначне пiдвищення у сироватцi кровi амiнотрансфераз (не бiльше, нiж у 4-5 разiв).
   При високiй активностi процесу ХГ спостерігaється тяжкий, швидкопрогресуючий перебіг хвороби, що характеризується вираженою астенiзацiєю хворих, рецидивуючою жовтяницею, геморагiчним та iншими симптомами печiнково-клiтинної недостатностi. Часто при цьому спостерігaються системнi прояви (артралгiї, шкiрнi висипання, лихоманка тощо) із втягненням у патологiчний процес нирок, суглобiв, легень, серця та iнших органiв. Значно порушується функцiя печiнки, про що свідчить рiзка диспротеїнемiя, у тому числi гiпергаммаглобулiнемiя, яка перевищує норму у 1,5-2 рази, змiни показникiв тимолової проби, пiдвищення вмiсту у плазмi кровi АлАТ, АсАТ у 5 i бiльше разiв, дисiмуноглобулiнемiя та iншi змiни iмунного гомеостазу (антиядернi антитiла, антитiла до гладких м'язів, позитивний LE-феномен), синдром гiперспленiзму.
   ХАГ із переходом у цироз характеризується симптомами портальної гiпертензiї iз спленомегалiєю, варикозним розширенням вен стравоходу, шлунково-кишковими кровотечами i часто синдромом гiперспленiзму.
   При довготривалому перебігу цирозу зменшуються розмiри печiнки, спостерігa ється її деформацiя, вираженi функцiональнi порушення її проб, особливо тих, якi характеризують синтетичну функцiю, а також пiдвищується рiвень гамма-глобулiнiв та IgG, IgM, IgA. Синдром цитолiзу у бiльшостi хворих виражений помiрно.
   Дослiдженнями останнiх рокiв доведено, що як ХПГ, так i ХАГ включають велике коло полiетiологiчних запальних захворювань печiнки, якi розрiзняються за клiнiчним перебігом , прогнозом та лiкуванням. Цi форми на етапах еволюцiї можуть трансформу ватись одна в одну. В останнi роки перевага надається класифiкацiї, яка побудована за етiологiчним принципом з видiленням у кожнiй етiологiчнiй формi морфологiчного типу гепатиту.
   Хронiчний гепатит В. У наш час у свiтi нараховується близько 200 млн. носiїв HBV, якi є великим резервуаром i джерелом зараження, у тому числi i внутрiшньоутробного (Sherlock S., Lissis C.). Спектр клiнiчних форм HBV-iнфекцiї досить широкий i включає: гострий i хронiчний гепатит, цироз печiнки (ЦП), первинний рак печiнки (ПРП), безсимптомне "здорове" носiйство HBsAg із неспецифiчними змiнами тканини печiнки. Для вивчення клiнiко-лабораторних проявiв ХГ i ЦП, етiологiчно пов'язаних із вiрусом гепатиту В, ми проаналiзували результати спостереження за 146 хворих, у яких дiагноз був пiдтверджений морфологiчно з виявленням у сироватцi кровi антигенiв вiрусу гепатиту В й антитiл до них. Хронiзацiя процесу спостерігaлася приблизно у 10 % обстежених хворих на гострий гепатит В (ГГВ), причому легкі форми частiше трансформувались у ХГ.
   Механiзми формування клiнiчних варiантiв хронiчної HBV- iнфекцiї, їх перебіг i прогноз, а також терапевтична тактика визначаються фазою розвитку HBV. Пошкодження гепатоцитiв зумовлене не самим вiрусом, а iмунокомпетентними клiтинами, якi розпiзнають його антигени. При цьому сила iмунної реакцiї залежить вiд складу вiрусних антигенiв у гепатоцитi. Основою iмунної атаки є HBcAg i HBeAg, а HBsAg має слабкi iмуногеннi властивостi. У фазi реплiкацiї HBV, коли синтезуються HBcAg i HBeAg, сила iмунних реакцiй достатньо висока, тому некротизуються гепатоцити, що мiстять вiруси. У фазi iнтеграцiї HBV у бiльшостi випадкiв формується стан iмунної толерантностi до HBsAg, що призводить до лiквiдацiї активного процесу, а в окремих випадках i до регресу ХГ, аж до формування "здорового" носiйства HBsAg.
   Трансформування реплiкативної фази розвитку HBV-iнфекцiї в iнтегративну відбувається поступово, при цьому виявляється перехiдний перiод, в якому вони iснують одночасно. У цей час у деяких випадках виявляється невiдповiднiсть профiлю сироваткових маркерiв рiзних фаз розвитку HBV i активностi патологiчного процесу в печiнцi. Так, у HBeAg-позитивних пацiєнтiв при морфологiчному дослiдженнi може виявлятись ХПГ, а у HBeAg-вiд'ємних - ХАГ.
   У перебігу HBV-iнфекцiї спостерiгаються епiзоди її реактивацiї, коли у хворих пiсля зникнення сироваткових маркерiв реплiкативної фази розвитку HBV вони виявляються знову. Реактивацiя HBV-iнфекцiї, як правило, корелює з виникненням або зростанням активностi печiнкового процесу, в результатi чого можлива трансформацiя носiйства HBsAg у ХПГ i ХАГ, ХПГ - у ХАГ, а ХАГ - у ЦП.
   Таким чином, характер перебігу, прогноз i лiкування хронiчного гепатиту В визначається не стiльки морфологiчною суттю захворювання, скiльки фазою розвитку HBV-iнфекцiї. Сучасна класифiкацiя ХГВ базується на наявностi чи вiдсутностi фази реплiкацiї HBV i активного патологiчного процесу в печiнцi (Schalm S.). Як скринiнговий тест фази реплiкацiї HBV використовуються виявлення HBeAg, а активностi захворювання - збiльшення рівня сироваткових амiнотрансфераз. Видiляють 3 варiанти ХГВ: 1) HBeAg-позитивний, 2) HBeAg-вiд'ємний із пiдвищеним рiвнем сироваткових амiнотрансфераз, 3) HBeAg-вiд'ємний з нормальним рiвнем сироваткових амiнотрансфераз.
    Хворi на хронiчний HBeAg-позитивний гепатит складають патогенетично однорiдну групу, в якій у механiзмi пошкодження печiнки основна роль вiдводиться iмунним реакцiям на вiрус, що реплiкується у гепатоцитах. При морфологiчному дослiдженнi тканин печiнки у них виявляються лобулярнi некрози, як iзольованi, так i в поєднаннi з перилобулярними, лiмфомакрофагальноплазмо цитарна iнфiльтрацiя, гiдропiчна дистрофiя гепатоцитiв, ацидофiльнi тiльця Каунсильмена, тканиннi маркери реплiкативної фази розвитку HBV.
   Клiнiчнi прояви HBeAg-позитивного ХГ у бiльшостi хворих маловираже нi. Основними ознаками захворювання є гепатомегалiя i транзиторний астеновегетативний синдром. Наявнiсть у даної категорiї хворих диспепсичних розладiв i абдомiнального больового синдрому пов'язанi із супутніми захворюваннями органiв травлення. Поява у HBeAg-позитивних пацiєнтiв геморагiчного синдрому, судинних зiрочок, еритеми на долонях, спленомегалiї, епiзодiв жовтяницi переважно свiдчать про трансформування ХАГ у ЦП.
   Позапечiнковi системнi ураження спостерiгаються досить рiдко. Їх частота збiльшується при трансформуваннi ХАГ у ЦП. У механiзмi позапечiнкових уражень провiдна роль належить генералiзацiї HBV-iнфекцiї, позапечiнковiй персистенцiї i реплiкацiї вiрусу у паренхiматоз нi клiтини ендокринних залоз та iндукцiї вiрусними антигенами iмунних реакцiй, спрямован их проти iнфiкованих клiтин. Такий механiзм лежить в основi ураження слинних залоз (синдром Шегрена) i пiдшлункової залози (хронiчний панкреатит).
   Значну роль також вiдiграють аутоантигени як нативні, так i модифiковані у ходi реплiкацiї вiруса, що iндукують реакцiї гiперчутливостi сповiльненої дiї, якi вiдповiдають за органнi ураження. Прикладами таких захворювань є зоб Хасiмото, периферична нейропатiя, тубулоiнтерстицiальний нефрит.
   Ураження внутрiшнiх органiв може бути зумовлене iмунними комплексами, до складу яких входять антигени вiруса або аутоантигени та антитіла до них. Вiдкладання їх у судинах i тканинах тягне за собою розвиток васкулiтiв i тканинних пошкоджень. У результатi цього в таких хворих можуть спостерiгатись множиннi системнi пошкодження, включаючи пораження суглобів, лiмфатичних вузлів, шкiри, легень, серця, центральної нервової системи тощо.
   При HBeAg-позитивному ХГ у бiохiмiчних пробах печiнки спостерігa ється збiльшення сироваткових амiнотрансфераз, рiвень яких корелює iз ступенем активностi захворювання за результатами морфологiчного дослiдження. Показники холестатичного, мезенхiмально-запального синдромiв зростають лише у хворих на ХАГ високого ступеня активностi з ознаками трансформацiї в ЦП. У значної частини обстежених, незалежно вiд морфологiчних змiн у печiнцi, виявляється гiперхолестеринемiя.
    Спiвставляючи результати морфологiчного, клiнiчного та бiохiмiчного дослiджень хворих на ХГВ з реплiкативною фазою розвитку HBV, можна вважати характерним вiдсутнiсть у бiльшостi з них тяжких запально-некротичних змiн паренхiми печiнки, якi здатнi призвести до розвитку вираженої печiнково-клiтинної недостатностi.
   Для HBeAg-позитивного ХГ характернi змiни у клiтинній ланці iмунiтету. У всiх хворих, незалежно вiд профiлю сироваткових маркерiв фази реплiкацiї HBV, морфологiчного дiагнозу, статi i вiку, клiнiчних проявiв захворювання виявляється статистично достовiрне, порiвняно з контрольною групою здорових осiб, збiльшення кiлькостi Т-супресорiв i зменшення iндексу iмунної регуляцiї, спостеріга ється тенденцiя до пониження загальної кiлькостi Т-лiмфоцитiв i Т-хелперiв. Показники гуморально ї ланки імунітету суттєво не вiдрiзняються вiд норми. Отриманi нами данi дозволяють зробити висновок, що виявленi змiни в клiтинному ланцюгу iмунної вiдповiдi опосередкованi реплiкацiєю HBV i стосовно печiнкового процесу є первинними.
   Сироватковi маркери аутоiмунних порушень (гiпергамма -глобулiнемiя бiльше 20 г/л, наявнiсть аутоантитiл рiзної органоспецифiчностi, вовчаково-клiтинний феномен, рiзке збільшення ШОЕ, ревматоїдний фактор) виявляють лише в окремих хворих на ХАГ із переходом у ЦП.
   Таким чином, вiдмiнними рисами ХГ, етiологiчно асоцiйованого з реплiкативною фазою розвитку HBV, є: 1) сироватковi маркери реплiкацiї HBV - HBeAg i HBcAb IgM; 2) лобулярнi некрози у поєднаннi зі схiдцевими некрозами або без них; 3) переважання малосимптом них клiнiчних форм ХАГ із приєднанням виражених суб'єктивних i об'єктивних його проявiв, в тому числi i системних, при формуваннi ЦП; 4) наявнiсть бiохiмiчного синдрому цитолiзу, тяжкiсть якого корелює з результатами морфологiчного дослiдження та, зрiдка, виявлення iнших порушень функцiї печiнки; 5) однотипнiсть iмунологiчних зсувiв, якi зводяться до пониження функцiональної активності Т-лiмфоцитiв, збiльшення вмiсту Т-супресорiв i зменшення iндексу iмунної регуляцiї, незалежно вiд профiлю сироватко вих маркерiв фази реплiкацiї HBV, характеру морфологiчних змiн у печiнцi i клiнiчних проявiв захворювання, в тому числi i системних.
   Тривалiсть реплiкативної фази розвитку HBV - вiд кiлькох мiсяцiв до кiлькох рокiв. У цей час у бiльшостi хворих зберiгається активний процес в печiнцi, а в половини з них захворювання прогресує . Так, при тривалостi реплiкативної фази бiльше 2 рокiв трансформацiя ХПГ в ХАГ спостерiгається у 30 %, а ХАГ у ЦП- у 50 %.
   Щорiчна спонтанна сероконверсiя HBsAg в HBeAg має мiсце у 10-12 % обстежених. У значної частини з них зникненню сироваткових маркерiв фази реплiкацiї HBV передує або спiвпадає з ним суттєве пiдвищення активностi ХГ, яке триває протягом кiлькох мiсяцiв. У хворих з'являються ознаки тяжкої печiнково- клiтинної недостатностi: жовтяниця, геморагiчний синдром, печiнкова енцефалопатiя, збiльшуються розмiри печiнки i селезiнки, спостерігa ється значне пiдвищення рiвня сироватко вих амiнотрансфераз, якi перевищують норму у 5-10 разiв, різке пониження синтетичної функцiї печiнки.
   Пiсля елiмiнацiї сироваткових маркерiв фази реплiкацiї HBV активнiсть захворювання поступово зменшується i через рiк у 80 % хворих рiвень сироваткових амiнотрансфераз залишається нормальним або перевищує норму не більше, ніж у 2 рази. Проте протягом найближчих 4 рокiв пiсля зникнення сироваткових маркерiв фази реплiкацiї HBV можуть спостерiгатись епiзоди вiрусної реактивацiї, що спiвпадає з погiршанням клiнiчної картини ХГ. При цьому збiльшується концентрацiя сироваткових амiнотрансфераз i змiнюються показники iмунологiчного статусу, якi є аналогiчними результатам у реплiкативну фазу HBV. Данi про тривалiсть реплiкацiї i вiрусної реактивацiї на рiзних етапах iнтегративної фази розвитку HBV-iнфекцiї мають велике практичне значення у розшифруваннi механiзму збереження активностi i прогресування HBeAg-вiд'ємних ХГ i визначають показання до проведення противiрусної терапiї.
   Хворi на HBeAg-вiд'ємний ХГ iз збiльшенням рiвня сироватко вих амiнотрансфераз становлять неоднорiдну групу. Як вказувалось вище, активнiсть HBeAg-вiд'ємного ХГ може бути зумовлена реплiкацiєю HBV, що продовжується, i наявнiстю, насамперед, його мутантних форм. Доказом цього є iзольована присутнiсть у сироватцi кровi ДНК HBV або виявлення тканинних маркерiв фази реплiкацiї HBV, а також характернi змiни показникiв iмунного статусу.
   Активація процесу в печiнцi таких хворих може бути пов'язана з прийомом алкоголю i деяких лiкiв, якi мають гепатотоксич ну дiю, а також з загостренням супровідних захворювань органiв травлення, якi викликають неспецифiчнi реактивнi змiни в печiнцi.
   В даній групі можуть виявлятись хворi з суперiнфекцiєю HDV, HCV та iншими вiрусами, а також з розвитком гепатоцелюлярної карциноми. При суперiнфекцiї HDV реплiкацiя HBV припиняється, а активнiсть i прогресування ХГ пов'язанi з цитопатогенним ефектом даного вiруса. При морфологiчному дослiдженнi у цих пацiєнтiв переважають лобулярнi некрози. Клiнiчнi прояви, перебіг i прогноз HDV-iнфекцiї визначають тяжкiсть морфологiчних пошкоджень.
   У 1/3 хворих розвивається фульмiнантний гепатит, який призводить до швидкого розвитку ЦП або до летального кiнця. У хворих на ХПГ або у носiїв HBsAg суперiнфiкування HDV може супроводжуватись формуванням ХАГ i навiть ЦП, проте у багатьох випадках закiнчується одужанням. У деяких із них суперiнфiкування HDV перебігає безсимптомно i проявляється лише погiршанням бiохiмiчних проб печiнки - гiперамiнотрансфераземiєю i зниженням синтетичної функцiї гепатоцитiв.
    Iмунологiчнi розлади при HDV-iнфекцiї проявляються порушеннями у клітинній ланці iмунiтету: спостерігa ється значне зниження вмiсту Т-хелперiв у периферичнiй кровi та iндексу iмунної регуляцiї. У групi хворих на HBeAg-вiд'ємний ХГ iз нормальним рiвнем сироваткових амiнотрансфераз переважають хворі на ХПГ. Останнiй може зберiгатись тривалий час або завершитись носiйством HBsAg.
   Хронiчний гепатит С. Гострий гепатит С (ГГС) у бiльшостi обстежених характеризується легким перебiгом, але при цьому у половини з них спостерiгається хронiзацiя процесу iз формуванням хронiчного гепатиту С (ХГС). Останнiй у значної частини хворих прогресує у ЦП. Механiзми хронiзацiї ГГС i прогресування ХГС залишаються ще недостатньо вивченими. Клiнiчнi прояви ХГС досить рiзноманiтнi - вiд латентних до тяжких швидкопрогресуючих форм, якi нагадують клiнiчну картину хронiчного аутоiмунного гепатиту. Для нього характерн і перiоди загострення i значного пониження активностi процесу. Латентний перебіг хвороби не є сприятливим, тому що може протягом 20-30 рокiв прогресувати з розвитком ЦП i гепатоцелюляр ної карциноми (Realdi S. i спiвавт.). Дiагностика ХГС базується на виявленнi у сироватцi кровi антитiл до вiруса гепатиту С, а також РНК вiруса. Крiм того, про наявнiсть ХГС можна говорити у тих випадках, коли при ХАГ вiдсутнi сироватковi та тканиннi маркери HBV або спостерiгаються лише антитiла до HBcAg.
   Аутоiмунний гепатит - класична форма гепатиту, етiологiя якого невiдома. Перше повiдомлення про цю хворобу належить

Таблиця 18.

Порівняльна характеристика аутоімунного і вірусного ХАГ.

Ознака	Аутоімунний	Вірусний
Вік	Молодий або середній	Будь-який
Стать	Переважають жінки	Різниці немає
Супутні імунні хвороби	Можуть бути	Не характерні
Контакт із кров'ю та її препаратами	Відсутній	Багаторазовий
Клінічний перебіг	Безперервно прогресує без ремісії	3 наявністю спонтанних ремісій
Характер запальної інфільтрації	Переважно плазмоклітинна	Переважно лімфоїдна
Активність сироваткових амінотрансфераз	Підвищена більше ніж в 10 раз	Підвищена менше ніж в 10 раз
Коливання рівня сироваткових амінотрансфераз	Не характерні	Характерні
Аутоантитіла у титрі 1:40	Присутні, часто антинуклеарні	Відсутні
Сироваткові маркери вірусів	Відсутні	Присутні
Відповідь на кортикостероїдну терапію	Швидке зниження амінотрансфераз	Відсутня або незначна

до 1950 року (Waldenstrom I.), а в 1955 р. у цих пацiєнтiв був виявлений LE-феномен та з'явився термiн "люпоїдний гепатит" (Mackay I.R. et al.). Ним хворiють переважно жiнки (спiввiдношення чоловiкiв і жiнок 1:12). Хвороба частiше виникає у вiцi 30-50 рокiв, хоча зареєстрована також i в дiтей та осiб, старших 70 рокiв.
   Суть хвороби полягає у дефектi iмунорегуляцiї.
   У таких хворих виявляють, як правило, зниження Т-супресорної субпопуляцiї лiмфоцитiв та наявнiсть у кровi та тканинах антиядерних, антимiтохондрiальних аутоантитiл, антитiл до гладких м'язiв i до специфiчного лiпопротеїду печiнки (liver specific lipoproteid - LSP). З останнiми бiльшiсть авторiв пов'язують патогенез хвороби. Закріплюючись на мембранi гепатоцитiв, цi антитiла формують умови для атаки клiтин печiнки власними лiмфоцитами, зумовлюючи при цьому антитiлозалежну цитотоксичнiсть (табл. 18).

3.1.5. ЛІКУВАННЯ.

   Лікування ХГ - складне і поки що не вирішене завдання. При застосуваннi терапії потрібно брати до уваги:
   1. Активність патологічного процесу, підтвердженого морфологічним і біохімічним дослідженнями, виділяючи при цьому ХПГ, ХАГ з мінімальною, помірною та високою активністю.
   2. Етіологію ХГ (хронічні вірусні гепатити В, С, алкогольні, токсичні та невідомої етіології). Крім цього, при хронічному вірусному гепатиті типу В необхідно врахувати фазу розвитку вірусної інфекції, суперінфікування вірусом гепатиту дельта.
   3. Перебіг хвороби та попередню терапію.
   4. Супровідн і хвороби.
   Враховуючи, що у прогресуванні ХГ велике значення мають рецидиви хвороби, які спричиняються багатьма факторами (гострі респіраторні захворювання, загострення хронічних хвороб травного тракту, прийом гепатотоксичних препаратів, інсоляції, вакцинації, психоемоційні та фізичні перевантаження тощо), необхідно проводити комплекс лікувальних та загальногігієнічних заходів, спрямованих, перш за все, на нормалізацію процесів травлення і всмоктуван ня, усунення кишкового дисбактеріозу, санацію хронічних вогнищ інфекції, на виключення професійн их та побутових шкідливост ей.
   Дієта при ХГ повинна бути повноцінною, містити при цьому 100-120 г білка, 80-100 г жирів, 400-500 г вуглеводів. Обмеження у харчуванні виправдані лише при тяжкій печінковій недостатності, втягненні у патологічний процес інших органів та при наявності супровідн ої патології (Логинов А.С., Тулинова Л.Г.; Григорьев П.Я. и др.; Summerskill W.H. et al.).
   При призначенні дієти необхідно врахувати індивідуальні звички хворого та переносимість харчових продуктів. Режим. Фізичне навантаження при ХГ визначається активністю запального процесу. Ліжковий режим показаний при ХАГ з високою активністю, гіпербілірубінемією і вираженими клінічними проявами хвороби. Проте більшості хворих дозволяється вставати для прийому їжі і проведення гігієнічних процедур.
   При ХПГ і ХАГ з мінімальною і помірною активністю рекомендується обмежити фізичні навантаження. У всіх випадках необхідно адаптувати фізичні вправи і роботу до можливостей хворого. Доцільно звільнити його від тяжкої фізичної праці та спортивних змагань.
   Хворим на ХГ протипоказані вакцинації, сонячні ванни, активна гідротерапія, переохолодження, сауна.
   Базисна терапія. Особливе місце у базисній терапії відводиться лікувальним факторам, спрямованим на нормалізацію процесів гідролізу і всмоктування, усунення дисбактеріозу кишок. Із цією метою ми використовуємо комплекс лікувальних заходів, які включають призначення антибактеріальних препаратів, що пригнічують ріст і розмноження кишкової мікрофлори, насамперед у верхніх відділах травного тракту. Перевагу віддають препаратам, які не всмоктуються і не мають гепатотоксичної дії. Паралельно використовують канаміцину моносульфат (по 0,25 4 рази на день), левоміцетину стеарат (по 1 г 3 рази на день), сульгін або фталазол (по 1 г 3-4 рази на день), ніфуроксазид або інтетрикс (по 0,1 г 3 рази на день після їди). Останні 2 препарати протипоказані при ХАГ із значним порушенням функції печінки. Для нормалізації кишкової мікрофлори з успіхом застосовують бактисубтил (по 1-2 капсули 4 рази на день протягом 7-10 днів). Переважно проводять 2-3 курси лікування одним з антибактеріальних препаратів тривалістю 5-7 днів з подальшою його зміною і черговою курсовою терапією.
   Вибір антибактеріального препарату та тривалість лікування визначається видом дисбактеріозу кишок (див. "Дисбактеріоз кишок").
   Головними критеріями припинення антибактеріальної терапії є зникнення основних клінічних проявів дисбактеріозу кишок, а також відсутність ефекту або погіршання стану хворого на фоні даного лікування.
   Після припинення антибактеріальної терапії хворим призначають препарати, які містять висушені ліофільним способом живі культури антагоністично активних штамів ешерихій (лактобактерин, колібактерин), біфідобактерій (біфідумбактерин) або комплексний препарат біфікол, лінекс. Ці препарати показані також при неефективності чи наявності протипоказ ань до проведення антибактеріальної терапії. Біфідумбактерин, лактобактерин, колібактерин, біфікол призначають по 5-10 доз на добу 30-45 днів.
   Для покращення процесів травлення одночасно з антибактері альною терапією призначають ферментні препарати. Потрібно лише мати на увазі, що жовчні кислоти, які входять до складу цих препаратів, мають шкідливу дію на гепатоцити і їх прийом, як й інших холеретиків, може негативно впливати на перебіг гепатиту. Препаратами вибору є панкреатин, панкурмен, мезим-форте, трифермент, ензистал, полізим й інші, до складу яких входить ліпаза, амілаза, трипсин, і які не містять жовчних кислот.
   У першу декаду лікування призначають великі дози ферментів - 8-10 таблеток на добу. По мірі стихання явищ дисбактеріозу кишок і нормалізації копрограми дозу препаратів поступово зменшують і до кінця 3-го тижня лікування доводять до 2-3 таблеток на добу. Прийом ферментів у такій дозі доцільно продовжувати разом із біологічними препаратами, що значно підвищує терапевтичну ефективність останніх.
   У подальшому ферменти в індивідуальних дозах призначають при появі або посиленні диспепсичних розладів аж до їх ліквідації.
   Для зменшення кишкової інтоксикації на фоні антибактері альної терапії проводять зрошування кишок відварами м'яти, ромашки 2-3 рази на тиждень (3-4 процедури на курс лікування).
   Як дезінтоксикаційний засіб доцільно використовувати неогемодез (неокомпенсан), глюконеодез і полідез. Їх вводять щоденно крапельно по 200-400 мл протягом 3-5 днів. Всередину призначають ентеродез по 5 г 1-2 рази на день протягом 2-7 днів, лактулозу (нормазе) по 30-50 мл 1-2 рази на день.
   Базисна терапія, за нашими спостереже ннями, сприяє швидкій ліквідації диспепсичного і больового синдромів, зменшує астенізацію хворих, а в деяких випадках знижує показники біохімічного синдрому цитолізу.
   Лікування хронічного аутоімунного гепатиту. Головна роль належить імуносупресивній терапії. Основними показання ми до її призначення є: наявність у хворих при гістологічному дослідженні мостоподіб них і мультилобулярних некрозів; тяжкі клінічні прояви хвороби, які загрожують життю хворого (наростаюча жовтяниця, ендогенна енцефалопатія, геморагії, асцит тощо); значне підвищення рівня сироваткової АсАТ (не менше ніж у 10 разів) тривалістю більше 10 тижнів або 5-кратне її підвищення у поєднанні з 2-кратним збільшенням сироваткового гамма-глобулі ну, відсутність ефекту від базисної терапії протягом 1-2 місяців.
   Для цієї групи хворих розроблено схеми лікування, які включають застосування глюкокортикоїдів, цитостатиків (азатіоприн) і їх поєднання (Апросина З.Г.; Сzaja A.; Thaler H.).
   При підборі адекватного лікування необхідно врахувати протипоказання до імуносупресивної терапії, основними з яких є: виражена портальна гіпертензія з набряково-асцитичним синдромом, тяжка печінкова недостатність, хронічні інфекції. Крім цього, існують загальновідомі протипоказання до стероїдної терапії (виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, цукровий діабет, висока артеріальна гіпертензія, катаракта, остеопороз, психічні розлади) і цитостатиків (лейкопенія нижче 2,5 млн. і тромбоцитопенія менше 80 тис.).
    У теперішній час застосовують дві однакові за ефективністю схеми лікування хворих на ХАіГ: монотерапію глюкокортикоїда ми і поєднання глюкокортикоїдів з азатіоприном або 6-меркаптопурином. При цьому остання схема заслуговує більше уваги, оскільки при її застосуванні виникає менше побічних ефектів (Блюгер А.Ф.; Muting D. et al.).
   Монотерапію глюкокортикоїдами проводять хворим, які мають протипоказання до застосування азатіоприну. Дозу і тривалість прийому препарату визначають індивідуально. Початкову добову дозу преднізолону (30-40 мг) зменшують поступово, по мірі стихання основних клінічних проявів хвороби та зменшення рівня амінотрансфераз і гамма-глобуліну, але не раніше ніж через 2 тижні від початку лікування, а також при появі побічної дії препарату. За 4-8 тижнів дозу преднізолону зменшують до 15 мг на добу. Підтримуючу дозу (10-15 мг) приймають довго, не менше 2-3 років після настання ремісії.
   При стійкій ремісії хвороби, яка характеризується зникненням усіх клінічних і більшості біохімічних ознак хвороби та наявністю при гістологічному дослідженні печінки картини ХПГ, преднізолон протягом 6-8 тижнів відміняють, зменшуючи при цьому дозу на 2,5 мг в тиждень (Summerskill W.A. et al.).
   При недостатній ефективності преднізолону, рецидивуванні гепатиту на фоні зменшення дози, у ситуаціях, коли підтримую чу дозу преднізолону не вдається зменшити до 15 мг і менше, а також при швидкому виникненні ускладнень кортикостероїдної терапії, доцільно проводити комбіновану терапію преднізолоном і азатіоприном. Запропоновано кілька схем такого лікування.
   Одна з них передбачає включення азатіоприну після проведеного 1-2 місячного курсу лікування преднізолоном у добовій дозі 30-40 мг. Після зменшення дози останнього до 15-20 мг/добу призначають азатіоприн із розрахунку 1,5 мг/кг, в середньому 50-100 мг/добу. Підтримуючi дози преднізолону складають 5-10 мг/добу, азатіоприну - 25 мг/добу.
   Згідно з іншою схемою комбінованого лікування, преднізолон і азатіоприн призначають одночасно. Протягом першого тижня преднізолон призначають по 30 мг/добу, на другий - по 20 мг, 3-й і 4-й - по 15 мг, а з 5-го тижня переходять на прийом підтримуючої дози - 10 мг/добу. Доза азатіоприну протягом усього лікування складає 50 мг/добу.
   Підтримуюча терапія, незалежно від вибраної схеми, повинна продовжуватися протягом 1-2 років після досягнення стійкої клініко-морфологічної ремісії.
   Монотерапія азатіоприном при ХАіГ виявилася неефектив ною і не використовується.
   Починати і відміняти імунодепресивну терапію, а також проводити корекцію дози преднізолону й азатіоприну в процесі ліку вання необхідно в умовах стаціонару. Хворі, які отримують імуносупресивну терапію, повинні знаходитись під наглядом гастроентеролога і підлягають огляду не рідше 1 разу на місяць з обов'язковим проведенням загального аналiзу крові і з підрахунком тромбоцитів, аналізу сечі, а також біохімічного аналізу крові (білірубін, альбуміни, амінотрансферази, гамма-глобулін).
   Тривала імуносупресивна терапія сприяє настанню ремісії ХАіГ у 2/3 хворих. При цьому спочатку зникають клінічні прояви хвороби, приблизно через 12 місяців нормалізуються лабораторні показники і тільки через 2 роки безперервного лікування спостерігається позитивна динаміка морфологічних змін печінки (Апросіна З.Г.).
   Проте у лікуванні хворих на ХАіГ існує кілька невирішених проблем. Одна з них - визначення показників і часу початку імуносупресивної терапії, які знаходяться у прямій залежності від точності діагностики хвороби й активності запального процесу. Враховуючи недоцільність імуносупресивної терапії при гострому гепатиті, діагностика ХАіГ має вирішальне значення у виборі, початку й тактиці лікування хворих. Відносне значення у прогнозі гострого гепатиту має часовий фактор: збереження активності процесу більше 10 тижнів без покращання свідчить про схильність до його хронізації, а протягом 6 місяців підтверджує її. У зв'язку з цим, у деяких країнах при ХАіГ протягом 6-12 місяців проводять загальне лікування (базисна терапія) і тільки при відсутності ефекту і після повторного гістологічного дослідження, яке підтверджує діагноз, призначають імуносупресивну терапію.
   Наступна проблема у лікуванні хворих на ХАіГ пов'язана з етіологією хвороби. Лікування преднізолоном і азатіоприном ХГ вірусного, алкогольного і токсичного генезу виявилось неефективним. Відповідно до цього, перш ніж призначати імуносупре сивну терапію, необхідно бути впевненим у наявності саме аутоімунного гепатиту у хворого.
   Однією з важливих проблем при аутоімунному ХГ є резистентність до імуносупресивної терапії, яка спостерігається у деяких хворих та виникнення рецидивів хвороби після її відміни.
   Низька ефективність або відсутність ефекту від преднізолону і поєднання преднізолону з азатіоприном при імунному ХГ може бути пов'язана з невірно встановленим діагнозом, застосуванням неадекватних доз препаратів. Відомо, що деякі хвороби печінки на певному етапі розвитку можуть мати ідентичні аутоімунному ХГ клініко-морфологічні та біохімічні прояви, а методи їх лікування різко відрізняються. Перш за все потрібно виключити хворобу Вільсона-Коновалова і первинний біліарний цироз печінки, при яких імуносупресивна терапія або не показана, або неефективна.
   Адекватність дози залежить від всмоктувальн ої функції кишок. Так, дефіцит жовчних кислот, який призводить до розвитку стеатореї, використання антацидів після прийому преднізолону порушують всмоктування препаратів, прийнятих всередину. При підборі дози необхідно врахувати також вік і масу хворого.
   Після відміни терапії у 50 % хворих у перші 3-6 місяців виникають рецидиви, зумовлені передчасною відміною препаратів, коли ще не досягнута клініко-морфологічна ремісія або наявна дія інших етіологічних факторів, які підтримують хронічне запалення. При рецидиві ХАіГ імуносупресивну терапію призначають повторно за однією з вищеописаних схем, але при цьому ймовірність отримання стійкої ремісії менша, а частота рецидивів хвороби може досягати 60 % і більше.
   Тривале лікування преднізолоном і азатіоприном може ускладнюватися активацією хронічних вогнищ інфекції, що потребує призначення антибактеріальної терапії, а в деяких випадках - відміни препаратів.
   До ранніх побічних проявів лікування азатіоприном відносять шлунково-кишкові розлади, шкірні висипання, лейко- і тромбоцитопенію. Вони можуть мати короткочасний характер і зникати при зменшенні дози препарату. Більш серйозне ускладнення - погіршення стану хворого - характеризується наростанням клінічних та біохімічних симптомів, зокрема, підвищення вмісту амінотрансфераз, ГГТП, лужної фосфатази, білірубіну тощо. Крім того, є повідомлення, що тривалий прийом азатіоприну збільшує ризик виникнення злоякісних новоутворень.
   У 80 % хворих, які отримували преднізолон у будь-якій дозі протягом 1-2 років, виникають ожиріння, стрії, акне, гірсутизм. При прийомі преднізолону у дозі більше 10 мг/добу більше 1,5 року можливі також інші ускладнення (остеопороз, асептичний некроз голівки стегнової кістки, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, катаракта, психози). Великі дози преднізолону спричиняють рецидиви виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки та виникнення гострих ерозій верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, які часто ускладнюються кровотечею. Багато з цих ускладнень додатково потребують медикаментозної корекції або відміни преднізолону.
   Ризик ускладнень гормонотерапії збільшується при гіпоальбумінемії і гіпербілірубінемії (Czaja).
   Таким чином, імуносупресивна терапія показана у тих випадках ХАіГ, коли ефект переважає над ризиком виникнення ускладнень при її застосуванні. Імуносупресивні препарати продовжують тривалість життя хворих, відновлюють працездатність більшості з них, але не запобігають розвитку цирозу печінки.
   У лікуванні хворих на аутоімунний ХГ випробувано ударну, так звану пульс-терапію глюкокортикоїдами, яка знайшла широке застосування у трансплантології при кризах відторгнення, при лікуванні вовчакового нефриту і васкулітів. Дана терапія має виражену протизапальну та імуносупресивну дію з мінімальними побічними ефектами. Пропонується наступний варіант оральної курсової терапії преднізолоном: препарат приймають протягом 3-5 днів у добовій дозі 90 мг (по 2 таблетки через кожні 10-15 хвилин, починаючи з 7-8 години ранку) із подальшою 3-4-тижневою перервою. Тривалість лікування складає рік і більше. Критерієм для припинення терапії ГК є досягнення ремісії хвороби (Chase W. et al.). Оральна пульс-терапія преднізолоном заслуговує подальшого вивчення як можливе доповнення або альтернатива існуючим методам лікування аутоімунного гепатиту.
   Спроби застосувати при аутоімунному ХГ пеніциламін, а також імуномодулятори - левамізол, вакцину БЦЖ, препарати загрудинної залози - не виправдали сподівань.
   Не отримано також помітного позитивного результату при застосуванні гепатопротекторів - силімарину, есенціальних фосфоліпідів, вітамінів і їх коферментів, зокрема В₁₂, ліпоєвої, оротової та тіоктової кислот, печінкових гідролізатів і антиоксидантів (вітаміну Е). При ХАіГ із високою активністю деякі з них, особливо печінкові гідролізати, навіть негативно впливають на перебіг хвороби.
   Лікування хронічних вірусних гепатитів. Певні успіхи в лікуванні ХГ HBV-етіології були досягнуті завдяки появі можливості розмежування реплікативної та інтегратив ної фази розвитку HBV і диференційованого підбору хворих, які потребують противірус ного лікування. При цьому з'ясувалось, що противірусна терапія у переважній більшості випадків не призводить до елімінації HBV, а впливає на його біологічний цикл розвитку, переводячи реплікативну фазу в інтегративну. Останнє супроводжується не тільки пониженням заразності хворого, але й настанням ремісії ХГ. У зв'язку з цим, особливо важливою є проблема підбору хворих, які повинні отримувати противірусн у терапію. Хворим з наявністю маркерів інтегративної фази розвитку HBV проведення вищевказано го лікування є недоцільним. S. Sherlock, узагальнюючи результати досліджень, які були представлені на 22-й конференції європейсь кої асоціації гепатологів, яка відбулась у 1987 році в Італії, вважає, що ідеальними кандидатами для противірусної терапії є HBsAg-позитивні хворі з невеликими строками інфікування, з високим рівнем амінотрансфераз, з наявністю лобулярних і перипорталь них некрозів, з низьким рівнем сироваткової ДНК HBV, з відсутністю супровідних захворювань і суперінфікування HDV.
   Як противірусні препарати у теперішній час застосовують інгібітори синтезу нуклеїнових кислот, такі як арабінозид монофосфат, відарабін, ацикловір, зидовудин. Проте основна роль у лікуванні противірусних гепатитів належить інтерферону, який пригнічує життєвий цикл віруса різними способами, зокрема, діючи на специфічний переносник PHК HBV.
   Були вивчені різні схеми застосування названих препаратів як у вигляді монотерапії, так і в різних комбінаціях. Найефективнішим виявився альфа-інтерферон, який вводять по 10 млн. ОД 3 рази або 5 млн. ОД 6 разів на тиждень протягом 12-15 тижнів. При відсутності ефекту від терапії інтерфероном рекомендується зробити місячну перерву і провести повторний курс лікування даним препаратом. Деякі автори пропонують поєднувати лікування інтерфероном з відарабіном, який вводять внутрішньовенно із розрахунку 15 мг/кг на день протягом 3 тижнів і ще тиждень у половинній дозі. Курси лікування інтерфероном і відарабіном можуть чергуватися. Так, A. Merigan спостерігав позитивний ефект противірусного лікування у 32 хворих на хронічний вірусний гепатит В, яким протягом року проведено сумарно 16 курсів лікування людським лейкоцитарним інтерфероном, 6 курсів аденін-арабінозидом, 21 курс комбінованого лікування, 3 курси ацикловіру.
   Із побічних дій при введенні аденін-арабінозиду спостерігають м'язовий та абдомінальний біль, пронос, анемію, при призначенні інтерферону - лихоманку, головний і м'язовий біль, тромбоцитопенію.
   Потрібно зазначити , що противірусна терапія знаходиться на стадії наукової розробки і поки що не знайшла широкого практичного застосування, хоча і є перспективною.
   При лікуванні хронічного активного вірусного гепатиту С також використовують альфа-інтерферон, який вводять у початковій дозі по 3 млн. ОД 3 рази на тиждень протягом 2 місяців з подальшою оцінкою ефективності лікування, яке проводиться. Якщо вміст сироваткових амінотрансфераз нормалізується, лікування призначається по 3 млн. ОД 3 рази на тиждень, при зниженні їх активності збільшується кратність введення хворим препарату до 5-6 разів на тиждень і лікування продовжують тривалий час. Якщо на фоні 2-місячного введення інтерферону рівень сироватко вих амінотрансфераз не зменшився, то подальше його призначення вважається безперспективним.
   При суперінфікуванні вiрусом гепатиту подальше застосування інтерферону і противірусних препаратів не викликає позитивного ефекту.

3.2. ЦИРОЗИ ПЕЧІНКИ.

   Цироз печінки (ЦП) - хронічне прогресуюче захворювання, яке характеризується різним ступенем функціональної недостатності печінки і портальною гіпертензією.
   За етіологією ЦП поділяють на 3 групи: 1) цирози зі встановленими етіологічними факторами; 2) цирози із суперечливи ми етіологічними факторами; 3) цирози із невідомими етіологіч ними факторами.
   У розвитку ЦП доведена етіологічна роль вірусного гепатиту, алкоголю, генетично зумовленого порушення обміну заліза (гемохроматоз), міді (гепатоцеребральна дистрофія), недостатності a-антитрипсину, дії деяких токсичних і медикаментозних засобів, хвороб жовчних шляхів, венозного застою та інших факторів, не виключаючи етіологічного значення сифілісу, туберкульозу і неповноцінного харчування. Часто у розвитку ЦП відіграють роль два або більше етіологічних фактори. У той же час частота ЦП невідомої етіології (так званих криптогенних ЦП) досягає, за даними різних авторів, 26 % і більше.
   Морфологічні зміни печінки при цирозі характеризуються деструкцією паренхіми і строми, вираженим фіброзом, вузликовою регенераторною гіперплазією гепатоцитів із "несправжніми" часточками і шунтами між портальною системою і системою печінкових вен. Все це супроводжується порушенням нормальної архітектоніки печінки. Поряд із фіброзом для активного ЦП типовими є некрози печінкових клітин, запальні інфільтрати, фрагментар ні печінкові частки.
   Морфологічна класифікація ЦП передбачає виділення мікронодулярного цирозу, для якого характерними є вузли регенерації, менші 3 мм з перегородками однакової товщини (цей цироз раніше називався портальним), і макронодулярного цирозу з великими (до 5 см і більше у діаметрі) вузлами регенерації і септами (цю форму раніше називали постнекротичною).
   Деякі автори виділяють мікромакронодулярний (змішаний) ЦП, а також неповний септальний некроз.
   Клінічні прояви ЦП залежать від етіології, стадії розвитку циротичного процесу, ступеня порушення функції паренхіми печінки, вираження портальної гіпертензії та активності запалення.
   ЦП найчастіше є наслідком ХАГ і проходить у своєму розвитку 3 стадії: початкову, яка часто перебігає латентно, без ознак запалення (компенсована стадія), стадію сформованого цирозу з клінічними ознаками портальної гіпертензії і функціональних порушень з боку печінки (субкомпенсована стадія) і декомпенсо вану стадію з прогресуючим наростанням симптомів портальної гіпертензії і різко вираженою печінково-клітинною недостатністю. Часто у хворих у декомпенсованій стадії приєднуються різні ускладнення. Швидкість прогресування циротичного процесу визначається ступенем активності запального процесу в печінці. ЦП з високим ступенем активності завжди прогресує і рано закінчується незворотньою гепатоцелюлярною недостатністю й ускладненнями портальної гіпертензії (Блюгер А.Ф., Логинов А.С., Серов В.В., Лапиш К.).
   До завдань діагностики ЦП входить розпізнавання хвороби з її функціональною характеристикою (встановлення ступеня компенсації, зокрема, вираження портальної гіпертензії та активності патологічного процесу), що має вирішальне значення для визначення об'єму терапії. Діагностика ЦП базується на комплексі клінічних, лабораторних та інструментальних даних.
    Діагностика компенсованого ЦП з нерізко вираженою клінічною симптоматикою і без чітких біохімічних та морфологічних ознак активного мезенхімального запалення і деструкції печінкової паренхіми досить складна. Найбільш характерними є скарги на непостійний тупий біль у правому підребер'ї, легкі диспепсичні розлади, помірну втрату ваги, субфебрильну температуру. Об'єктивні ознаки, властиві прогресуючим хворобам печінки (жовтяниця, печінкові "шкірні знаки", варикозне розширення підшкірних венозних колатералей і вен стравоходу, спленомегалія), виражені досить слабо.
   Лабораторні показники (сироваткові амінотрансферази, лужна фосфатаза, загальний білірубін і його фракції, холестерин, гемограма, загальний білок і білкові фракції, сулемова і тимолова проби) в межах норми або незначно змінені. З великою закономірністю виявляється підвищення активності ГГТП, дисімуноглобулінемія, пониження у крові рівня ефірів холестерину, трансферину, церулоплазміну, проакцелерину, проконвертину, підвищується вміст зв'язаних з білком гексоз, сироваткової гіалуронідази.
   Діагноз ЦП у компенсованій стадії підтверджується переважно даними лапароскопії і гістологічного дослідження біоптату печінки. При цьому виявляють морфологічну картину мікро- або/ і макронодулярного ЦП, часто з ознаками мінімальної активності процесу (помірна інфільтрація сполучнотканинних септ лімфоїдними клітинами, фібробластами і гістіоцитами, дистрофія і східцеві некрози гепатоцитів, виражений фіброз).
   При субкомпенсованому ЦП діагностика вже можлива на основі анамнестичних (зловживання алкоголем, перенесений гепатит В тощо) і клінічних даних (носові кровотечі, слабість, підвищена втомлюваність, пониження працездатності й апетиту, здуття живота, тупий біль у правому підребер'ї, свербіння шкіри тощо). При огляді виявляють жовтяничність шкіри, склер і видимих слизових оболонок, розширення вен передньої черевної стінки, долонну еритему, контрактуру Дюпітрена, наявність дрібних ниткоподібних підшкірних судин на обличчі, судинні зірочки, гінекомастію у чоловіків. При фізикальному обстеженні виявляють зміну консистенції, величини і форми печінки при пальпації та спленомегалію. Типовим є схуднення внаслідок як редукції жирової тканини, так і атрофії м'язів, насамперед плечового пояса і міжреберних . У деяких хворих тривалий час спостерігається субфебрильна температура.
   У субкомпенсованій стадії є характерними біохімічні порушення: гіпергаммаглобулінемія, гіпоальбумінемія, гіпопротромбінемія, низькі показники сулемової проби, позитивна тимолова проба, підвищення активності ГГТП, АлАТ, АсАТ й ін. Часто приєднується анемія. При ендоскопічному дослідженні виявляють варикозне розширення вен нижньої третини стравоходу і, рідше, кардіального відділу шлунка.
   Велике діагностичне значення мають результати лапароско пічного дослідження та пункційної біопсії печінки.
    Лапароскопічна картина макронодулярного цирозу: печінка представлена окремими великими (більше 3 мм у діаметрі) вузлами, має округлу або неправильну форму, глибокі рубцеві сполучнотканинні сіро-білого кольору втягнення між вузлами; новоутворені вузли мають яскраво-червоний колір, а ті, які сформувались раніше, - коричневий. Лапарскопічна картина мікронодулярного цирозу характеризується незначною деформацією печінки, яка має яскраво-червоне або сіро-рожеве забарвлення, поверхня печінки рівномірно вкрита вузликами діаметром не більше 3 мм, між якими розміщена сполучна тканина. В окремих випадках при мікронодулярному цирозі вузликів регенерації не видно, спостерігaється лише виражене потовщення капсули печінки, підвищена щільність тканини, а також розширення судин портальної системи.
   Проте розпізнати ЦП, його морфологічну форму й активність запального процесу дозволяє часто лише гістологічне дослідження біоптату печінки, отриманого при лапароскопії прицільно або в результаті сліпої пункційної біопсії. Важливими мікроскопічними критеріями цирозу вважають оточення сполучнотканинними септами вузлів паренхіми, які не мають центральних вен, з'єднання септами центральних вен і портальних трактів, які збереглися, нерівномірність архітектоніки (наявність гепатоцитів різної величини, потовщення печінкових пластинок, нерівномірні зміни просвіту судин, надлишок гілок печінкової вени відносно портальних трактів та ін.).
   Велике значення для діагностики має морфологічна оцінка активності процесу.
   Для активного цирозу характерні нечіткість межі між септами і паренхімою, східцеві некрози, лімфоїдно-клітинна інфільтрація як фіброзної тканини, так і прилеглої паренхіми, набухання гепатоцитів, проліферація жовчних шляхів на межі фіброзної тканини і паренхіми (Логинов А.С., Аруин Л.И.). При неактивному цирозі відсутня мезенхімально-клітинна інфільтрація як паренхіми, так і сполучної тканини, немає некрозу гепатоцитів, вираженої проліферації жовчних шляхів, а межа між паренхімою та фіброзними тяжами чітка.
   Діагностичне значення при субкомпенсованому ЦП має сканування печінки, яке дозволяє за розподілом радіофармаколо гічного препарату визначити розміри і форму органа, виявити збільшення селезінки. За допомогою сонографії можна виявити зміни контурів печінки, нечіткість її меж, акустичну неоднорідність тканини, спленомегалію. Ангіографія дозволяє виявити деформацію і збіднення судинного малюнка печінки, вогнища гіперваску ляризації і ознаки портальної гіпертензії. Значення цих методів велике при розмежуваннi цирозу та інших захворювань печінки, але за інформативністю в діагностиці дифузних захворювань печінки, зокрема цирозу, вони поступаються лапароскопічному і особливо гістологічному дослідженням.
    Декомпенсація ЦП може бути зумовлена вираженим активним запально-деструктивним процесом у печінці. Вона характеризується лихоманкою, зростанням ШОЕ, гіперферментемією, гіпергаммаглобулінемією, гіпоальбумінемією, гіпопротромбінемією, сенсибілізацією лімфоцитів до субклітинних компонентів гепатоцитів, наявністю циркулюючих антитіл до печінкового ліпопротеїду, ДНК й інших антигенів, а також прогресуванням печінково-клітинної недостатності . ЦП у стадії декомпенсації проявляєть ся жовтяницею, асцитом, набряками, геморагічним діатезом, часто шлунково-кишковими кровотечами, симптомами печінкової енцефалопатії. Ознаки декомпенсації не завжди корелюють з активністю цирозу, тому що вони насамперед відображають стан функції печінки.
   При вираженому декомпенсованому цирозі часто спостерігaють зменшення розмірів печінки і її деформацію, спленомегалію, асцит, а також різко змінені функціональні проби печінки.
   Розпізнавання етіологічних типів ЦП - досить складне завдання, тому що їх клініко-біохімічна характеристика однотипна.
   Так, на користь алкогольної природи хвороби свідчить:
   1) тривале зловживання алкоголем;
   2) вік хворих більше 40 років;
   3) псевдокушінгоїдний і псевдогіпертиреоїдний статус хворого (набрякле обличчя, витрішкуватість і ін'єкція судин склер, своєрідна ейфорична манера поведінки, збільшення позавушних залоз);
   4) інші прояви алкоголізму (периферичні неврити, міопатії, атрофія м'язів, енцефалопатія, кардіоміопатія, гастрит, панкреатит, рецидивуючі пневмонії);
   5) нейтрофільний лейкоцитоз, анемія, збільшення ШОЕ, рівня IgA, висока активність ГГТП;
   6) морфологічні критерії - центролобулярне накопичення гіаліну (тільця Малорі), нейтрофільна реакція навколо гепатоцитів, великокрапельне ожиріння гепатоцитів, перицелюлярний фіброз;
   7) припинення вживання алкоголю може призвести до ремісії патологічного процесу або навіть до його стабілізації.
   Початкова стадія алкогольного цирозу найчастіше характеризується малосимптомним перебігом, хоч при об'єктивному дослідженні можна виявити іноді значне збільшення печінки.
   У розгорнутій стадії переважають диспепсичні розлади (анорексія, нудота, блювання та ін.), зумовлені гастритом, панкреатитом або супутнім гострим алкогольним гепатитом.
   У кінцевій стадії алкогольного цирозу хворі виснажені, розвивається тяжка печінково-клітинна недостатність із жовтяницею, геморагічним синдромом, лихоманкою; асцит стає постійним і погано піддається терапії, при цьому можливе приєднання перитоніту, гепаторенального синдрому та інших ускладнень.
    Діагностика вірусного цирозу базується на даних анамнезу, виявленні серологічних маркерів інфекції (HBsAg, антитіл до HBsAg) та маркерів вірусного походження у біоптатах печінки при фарбуванні орсеїном (Серов В.В.).
   Своєрідною формою цирозу є швидкопрогресуюче захворювання печінки в жінок у молодому віці і в періоді менопаузи, яке перебігaє із значними імунними змінами, гіпергаммаглобулінемією, вираженими ендокринними порушеннями й ураженням інших органів, як при системному червоному вовчаку. Хвороба перебігає із жовтяницею, лихоманкою, болем у животі, "судинними зірочками", збільшенням печінки й селезінки. Перехід у термінальну стадію характеризується посиленням печінково-клітинної недостатності, появою асциту та приєднанням бактеріальної інфекції.
   Діагностика інших форм цирозу, зокрема при гемохроматозі, гепатоцеребральній дистрофії, буде розглянута у відповідних розділах.
   Лікування. Тактика лікування хворих на ЦП визначається активністю та характером патологічного процесу, основними клінічними проявами хвороби та ступенем порушення функції печінки. Для підбору адекватної терапії при ЦП важливо, перш за все, врахувати стадію хвороби та активність процесу, тому що фіброз, який характеризується надлишковою функціональ ною активністю фібробластів, некрозами гепатоцитів та мезенхімально-запальною реакцією, пов'язаний з дією на паренхіму органа вірусів, алкоголю та інших гепатотоксичних засобів, а також імунних комплексів. У зв'язку з цим у лікуванні хворих на ЦП велика роль відводиться базисній терапії, ліквідації симптомів хвороби та попередженню ускладнень. Потреба у застосуванні глюкокортикоїдів та імунодепресантів виникає лише при ЦП, який став наслідком ХАГ, а також при високій активності процесу з вираженими системними проявами. На пізніх стадіях хвороби ефективність кортикостероїдів і імунодепресантів досить низька, а через загрозу інтеркурентної інфекції призначення цих засобів у декомпенсованій стадії цирозу вимагає особливої обережності.
   Базисна терапія, яка у багатьох випадках має вирішальне значення, показана всім хворим на ЦП і включає в себе ряд заходів:
   1. Лікувальні і загальногігієнічні заходи, спрямовані на нормалізацію процесів травлення і всмоктування, усунення кишкового дисбактеріозу, санацію вогнищ запалення органів черевної порожнини та інших гострих і хронічних захворювань, виключення професійних і побутових шкідливостей, в тому числі алкоголю, порушення режиму праці, відпочинку і харчування. Хворі на ЦП повинні дотримуватись оберігаючого режиму, остерігатись переохолоджень. У компенсованій стадії цирозу хворі можуть виконувати роботу, не пов'язану з вимушеним положенням тіла, тривалою ходьбою та стоянням, дією високої та низької температури і її значними коливаннями. При портальній гіпертензії потрібно уникати будь-яких фізичних навантажень, які викликають підвищення внутрішньоче ревного тиску. При вираженій активності та декомпенсації процесу показаний ліжковий режим та стаціонарне лікування.
   Усім хворим показана дієта № 5, але потрібно проявити обережність щодо призначення великої кількості білків. При симптомах печінкової енцефалопатії білок виключають або обмежують до рівня, при якому зникають ознаки інтоксикації аміаком. Вживання кухонної солі обмежують, а при асциті призначають безсольову дієту.
   2. Забороняється проведення досліджень з фізичними навантаженнями, бальнео- і фізіопроцедури, інсоляції, вакцинації, прийом гепатотоксичних медикаментозних засобів, у тому числі психотропних і снодійних. Якщо призначення цих препаратів необхідне, то перевагу віддають барбітуратам. Максимальне обмеження медикаментів відноситься також і до застосування лікарських трав. Із препаратів виключаються також жовчогінні засоби, які мають негативну дію на паренхіму печінки.
   3. Недостатність живлення та диспепсичні розлади усувають не тільки за допомогою раціонального харчування та вітаміноте рапії, але й шляхом застосування ферментних препаратів, які не містять жовчних кислот (трифермент, мезим-форте, панкреатин тощо). При супровідному дисбактеріозі, синдромах мальабсорбції та мальдигестії застосовують еубіотики.
   4. Важливе значення має профілактика та раннє лікування супровідних захворювань, зокрема інтеркурентної інфекції. Схильність хворих на ЦП до вторинних інфекцій загальновідома. Загроза цих ускладнень пов'язана з імунодефіцитним станом організму, гіперкапнією (алкалоз, посилення токсичного ефекту аміаку та інших ендотоксинів). У зв'язку з цим, рекомендується профілактично призначати антибіотики при проведенні будь-яких інструментальних маніпуляцій (екстирпація зубів, лапароскопія, катетеризація судин тощо). Aнтибіотикотерапія показана також при легких інфекційних процесах.
   Проводиться пошук лікарських засобів, які б мали гальмуючий вплив на синтез колагену й посилювали його резорбцію, зменшуючи цим розвиток циротичного процесу в печінці. До таких препаратів належить колхіцин, який призначають по 0,002 г 2-3 рази на день протягом тривалого часу. Проте ефективність такого виду лікування поки що не доведена.
   Хворі на компенсований неактивний або з мінімальною активністю ЦП спеціального медикаментозного лікування не потребують. Їм показана базисна терапія: максимальне медикаментоз не та функціональне щадіння печінки, забезпечення оптимально го дієтичного та трудового режиму. Велику роль у підтриманні стабільності патологічного процесу відводиться динамічному диспансерному спостереженню за хворими з корекцiєю режиму та призначенням вітамінів, ферментів та інших препаратів для ліквідації суб'єктивних та об'єктивних проявів.
    Хворі на субкомпенсований неактивний або з мінімальною активністю ЦП повинні дотримуватись базисної терапії. Їм не показані кортикостероїди й імунодепресанти, медикаментозне лікування проводять симптоматичними засобами. При алкогольному ЦП призначається метаболічна терапія.
   Приблизна схема лікування хворих. Медикаментозний курс включає щоденні внутрішньовенні крапельні введення 200 мл неогемодезу або 200-300 мл 5 % розчину глюкози (на курс 5-6 вливань), прийом есенціале (по 2 капсули 3 рази на день) або легалону (карсил) (по 2-3 таблетки 3 рази на день під час їди протягом 3 місяців і більше). Впродовж року можна проводити 2 і більше курси лікування. Рекомендується також на фоні призначення цих препаратів або у міжкурсовому періоді включати у терапію ліпоєву кислоту 2-4 мл 0,5 % розчину внутрішньом'язово 10 днів, а далi - протягом 15 днів ліпамід всередину по 1 таблетці 3 рази на добу або еревіт внутрішньом'язово по 1 мл 5-20 % розчину, 5-10 ін'єкцій на курс. При гіпоальбумінемії показані анаболічні стероїди (ретаболіл або силаболін по 50 мг 1 раз у 2 тижні внутрішньом'язово, на курс 4-5 ін'єкцій), введення 10-20 % розчину альбуміну 2-3 рази на тиждень (20-50 г) або плазми 100-200 мл. При гіпохромній анемії, яка поєднується з пониженням рівня сироваткового заліза і підвищенням загальної або латентної залізозв'язуючої здатності сироватки крові, призначають препарати заліза (ферокаль по 2 таблетки 3 рази на день тощо).
   Клінічне застосування гепатопротекторів виправдане завдяки їх нешкідливості, позитивній психологічн ій дії на хворого і непоганим результатам призначення на фоні базисної терапії, хоч науково обгрунтованих доказів їх ефективності немає.
   Хворі на aктивний неускладнений ЦП, який є наслідком ауто-імунного ХАГ, потребують призначення кортикостероїдів і, за особливими показанням и, - азатіоприну (див. "лікування ХАГ").
   Тактика лікування хворих на ЦП у декомпенсованій стадії значною мірою визначається його синдромними проявами та ускладненнями.

3.2.1. ПОРТАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ І ПОВ'ЯЗАНІ З НЕЮ УСКЛАДНЕННЯ ЦИРОЗУ ПЕЧІНКИ.

   Розвиток портальної гіпертензії при ЦП зумовлений перебудовою судинного русла печінки. Спостерігається капіляризація і "заростання" сполучною тканиною синусоїдів (синусоїдальна портальна гіпертензія). Навколо несправжніх часточок формуються фіброзні тяжі між артеріями, портальними і печінковими венами. При стисненні портальних вен цими фіброзними тяжами (пресинусоїдальна портальна гіпертензія) венозна кров шунтується по внутрішньопечінкових портоцентральних і позапечінкових портокавальних анастомозах. При втягненні у запальний процес печінкових вен і стисненні їх вузлами регенерації виникає постсинусоїдальний компонент внутрішньопечінкової портальної гіпертензії з функціонуванням здебільшого портокавальних анастомозів.
   Клінічні симптоми портальної гіпертензії визначаються її стадією. При першій стадії клінічні симптоми проявляються епізодично в період портальних кризів і характеризуються наявністю метеоризму, болю в епігастральній ділянці, нудотою й діареєю. На другій стадії вищезгадані симптоми стають постійними, періодично виникає асцит, який швидко зникає під впливом лікування. У хворих з портальною гіпертензією на третій стадії мають місце ускладнення: набряково-асцитичний синдром, який важко піддається лікуванню, кровотечі із розширених стравохідних, шлункових та гемороїдаль них вен, гіперспленізм, печінкова енцефалопатія тощо.
   При портальній гіпертензії завжди збільшується селезінка. Часто хворі вказують на відчуття тяжкості, біль у лівому підребер'ї, зумовлений периспленітом, а також інфарктами селезінки. При кровотечі селезінка різко скорочується, іноді перестає пальпуватися, а потім поступово знову збільшується до попередніх розмірів. У значної частини хворих має місце гіперспленізм, число тромбоцитів понижується до 80х10⁹/л, число лейкоцитів - до 3х10⁹/л-1,5х10⁹ /л. Спостерігається помірна анемія, яка посилюється після кровотечі.
   Діагностика портальної гіпертензії в доасцитичній стадії часто неможлива без інструментальних методів дослідження.
   Езофагогастродуоденоскопія дозволяє виявити розширені вени стравоходу й кардіального відділу шлунка; ректороманоскопія - варикозно розширені вени підслизової оболонки прямої і сигмоподібної кишок; лапароскопія - розширення вен очеревини в ділянці сальника, шлунка, кишок, зв'язок печінки, нижньої поверхні діафрагми, селезінки. У діагностиці портальної гіпертензії і позапечін кового блоку важливе значення має селективна ангіографія, особливо целіакографія (розширення спленопортального русла, збіднення судинного малюнка печінки). До найпростіших методів визначення стадій портальної гіпертензії належить езофагоскопія. Для 1 стадії портальної гіпертензії характерна наявність блакитних вен діаметром менше 2 мм у нижній частині стравоходу, які розміщуються на рівні слизової оболонки. При 2 стадії виявляються сині флебектази діаметром 2-3 мм з вузликовими випинаннями у просвіт стравоходу. При 3 стадії покручені з вузликами вени доходять до середини стравоходу і до склепіння шлунка, при 4 стадії - вени заповнюють просвіт стравоходу, а їх діаметр більший 4 мм.
   Найсерйозніше ускладнення портальної гіпертензії - шлунково-кишкова кровотеча, яка часто виникає на фоні повного благополуччя і проявляється масивним кривавим блюванням, меленою, симптомами гострої постгеморагічної анемії. Часто після ма сивної кровотечі у хворих на ЦП вперше виникає асцит, загострюється процес у печінці і погіршується його перебіг. Необхідно врахувати, що джерелом кровотечі можуть бути не тільки стравохідні й шлункові вени, але й ерозивні ураження слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки.
   При вираженій портальній гіпертензії у хворих на ЦП часто виникає асцит, який пов'язаний з надлишком лімфоутворення в печінці, посиленням екстравазації навколо судин її мікроцирку ляторного русла, підвищенням гідростатичного тиску в синусоїдах печінки і венулах портальної системи, зменшенням онкотичного тиску плазми крові внаслідок гіпоальбумінемії, затримкою натрію та підвищення м осмотичного тиску в тканинах. Важливу роль відіграє також при цьому стан ниркової гемодинаміки: зменшується нирковий кровообіг і клубочкова фільтрація, підвищується резорбція натрію і екскреція калію, що зумовлене гіперальдосте ронізмом.
   Асцит виявляють звичайними клінічними методами (пальпація, перкусія), і лише іноді для уточнення характеру асцитичної рідини проводять діагностичний парацентез, лапароскопію, соно-графію (рис. 24). Асцитична рідина при ЦП стерильна, містить близько 10-20 г/л білка, цитоз незначний, менше 300 клітин в 1 куб. мм.
   Приєднання бактеріального перитоніту супроводжується болем у животі, лихоманкою, збільшенням асциту, напруженням м'язів передньої черевної стінки, ослабленням кишкових шумів, лейкоцитозом, нерідко енцефалопатією і навіть комою.
   У клініці часто виникають утруднення в проведенні диференційної діагностики ЦП і застійної серцевої недостатності (ЗСН), при якій також у процес втягується печінка і з'являється асцит. Цей тип ЗСН етіологічно пов'язаний із вродженими і набутими вадами серця, гострим і хронічним легеневим серцем, міокардіо патією, міокардитами, порушенням ритму серця (миготлива аритмія), констриктивним перикардитом.
   При тривалому застої крові у печінці, поряд із її збільшенням та ущільненням, на поверхні з'являються фіброзні нашарування. Нерідко при довготривалій ЗСН печінка зменшується в розмірах, стає щільною, край її загострюється, але поверхня залишається гладкою. На розрізі на світло-жовтуватому фоні виявляються темно-червоні плями ("мускатна печінка"). При гістологіч ному дослідженні спостерігаються центролобулярні некрози, жирова інфільтрація й атрофія гепатоцитів, а при прогресуванні - центролобулярний фіброз. Сполучна тканина може поступово поширюватись на всю часточку і портальні тракти, але запальна інфільтрація практично відсутня і печінка зберігає часточкову будову. Багато авторів суперечливо відносяться до можливості розвитку справжнього застійного цирозу печінки і, якщо він розвивається, то розглядають його як супровідну хворобу. Проте при констриктивному перикардиті формується своєрідне ураження печінки, яке в літературі зустрічається під назвою перикардитич ний псевдоцироз Піка. Для останнього характерним є розвиток вираженого дифузного внутрішньопечінкового фіброзу і фіброзного перикардиту; печінка збільшується у розмірах, стає щільною, не болюча при пальпації.
   Нижче ми наводимо клінічні й лабораторні критерії, які дозволяють провести диференційну діагностику набряково-асцитич ного синдрому при ЦП і ЗСН.
   Для ураження печінки застійного типу характерною ознакою є відсутність клініко-біохімічних ознак активності запалення, печінково-клітинної недостатності, розширення вен стравоходу й інших проявів колатерального кровообігу, зменшення розмірів печінки під впливом адекватної сечогінної і кардіотонічної терапії та відсутність позапечінкових знаків.
   Лікування . Перебіг портальної гіпертензії визначається основним захворюванням, тому що ефективної медикаментозної терапії немає. Основним методом її лікування залишається хірургічний, проте оперативне втручання, на думку більшості авторів, показане лише хворим, які перенесли кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту або з вираженим гіперспленізмом. Показанням до негайного оперативного вручання є масивна кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу або кардії, а та кож можливіть її рецидивів у найближчі години після зупинки. Оперативне втручання у плановому порядку показане при варикозно розширених венах стравоходу і кардії, а також при гіперспленізмі, спленомегалії й асциті. Проте показання до планової операції багато в чому визначаються станом хворого і особливос тями патологічного процесу в печінці. Оптимальний момент - відсутність активності й хоча б відносна компенсація функціональ ного стану печінки.
   Консервативне лікування портальної гіпертензії передбачає прийом лікарських препаратів, які понижують портальний тиск і терапію ускладнень, що виникли. Для зменшення портального тиску використовуються пролонговані нітрати у звичайних терапевтичних дозах і пропранолол у дозах, які понижують частоту серцевих скорочень у спокої на 25 %, протягом тривалого часу. Призначення даного лікування показане хворим із наявністю в анамнезі кровотечі з розширених вен стравоходу.
   При появі асциту хворого на цироз печінки потрібно госпіталізувати. Лікування в такому випадку потрібно починати з ліжкового режиму, зниження у добовому раціоні солі (до 5 г) і корекції водно-електролітного обміну. Для підтримання позитивного білкового балансу у хворих на асцит білкова їжа не виключається, але враховується, що при шунтовій енцефалопатії і вираженій печінково-клітинній недостатності білок може спровокувати розвиток коми. При дефіциті калію призначають його препарати всередину (калію оротат (по 0,5-1 г 2-3 рази на день після їди), панангін (1-2 драже 3 рази на день після їди) або аспаркам (по 1-2 таблетки 2 рази на день після їди)) або внутрішньовенно 10-20 мг панангіну щоденно. Одночасно визначають фактори, які зумовили розвиток асциту. Якщо протягом тижня діурез не збільшується, рекомендують калійзберігаючі діуретики (всередину верошпірон по 25 мг 3-4 рази на день або триамтерен по 200 мг 2 рази на день, або амілорид 10-20 мг на добу) з салуретиками (всередину фуросемід по 40-80 мг 1 раз на 2-3 дні, або урегіт, оксодолін по 50-100 мг 1 раз на 2-3 дні).
   При відсутності позитивного діуретичного ефекту протягом 2-3 тижнів лікування добову дозу верошпірону збільшують у 2-3 рази, а при досягненні результату знижують до 75-100 мг/добу, але не відміняють препарат протягом кількох місяців і навіть року. Прийом салуретиків періодично поєднують з препаратами калію. При вираженому діуретичному ефекті й зменшенні асциту призначають фуросемід по 20-40 мг 1 раз на 7-14 днів. Можна використовувати комбіновані препарати, такі як тріампур, що містить 25 мг тріамтерену і 12,5 мг дихлотіазиду.
   Діуретики протипоказані при шлунково-кишкових кровотечах, печінковій енцефалопатії, азотемії. При передозуванні діуретиків тіазидного ряду може виникати метаболічний алкалоз, який сприяє прискоренню транспорту амонію з крові у клітини ЦНС, посилюючи цим самим печінкову енцефалопатію. У таких випадках потрібно відмінити діуретики, обмежити поступлення білка з продуктами харчування, призначити дезінтоксикаційні й метаболічні засоби.
   При асциті поряд з діуретиками виправдане застосування препаратів, які покращують обмін у печінкових клітинах та внутрішньовенне введення білкових препаратів. Найчастіше з цією метою використовують нативну концентровану плазму (125-250 мл на тиждень; курс 4-5 вливань) та 20% розчин альбуміну (100 мл раз на тиждень, курс 8-10 вливань). Білкові препарати сприяють підвищенню вмісту альбуміну і онкотичного тиску плазми.
   Абдомінальний парацентез із видаленням значної кількості рідини (більше 5 л/добу) може бути здійснений при стійкому асциті, який не піддається лікуванню, приєднанні гепаторенального синдрому, для попередження защемлення гриж, кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту та зменшення задишки. При цьому необхідно одночасно з видаленням асцитичної рідини одноразово внутрішньовенно ввести 400-600 мл поліглюкіну і 10-20 % розчин альбуміну із розрахунку 6-8 г альбуміну на кожен літр видаленої асцитичної рідини. В окремих випадках терапію асциту можна починати з парацентезу, внутрішньовенного введення поліглюкіну й альбуміну з подальшим переходом на терапію верошпіроном (по 75 мг/добу) та фуросемідом (по 40 мг 1 раз на 2-3 дні). Проте у більшості випадків самостійного значення у лікуванні асциту парацентез не має. Протипоказаннями до проведення парацентезу є інфекція, кровотеча та виражена печінкова недостатність.
   Останнім часом при асцитах, які не піддаються консервативному лікуванню, успішно застосовується операція з накладанням перитонеоюгулярного шунта. Дане оперативне втручання не показане при вираженій печінковій недостатності.
   При бактеріальному перитоніті хворим на aсцит показане раннє й інтенсивне лікування антибіотиками широкого спектру дії. Рекомендується також вводити антибіотики безпосередньо в черевну порожнину. За результатами бактеріологічного дослідження антибіотикотерапія коригується з урахуванням чутливості збудників до препарату. Антибіотики показані не тільки при вираженому перитоніті, але й при малих і безсимптомних формах (в останньому випадку при виявленні в асцитичній рідині переважання нейтрофілів). Оптимальний курс антибіотикотерапії - 10-14 днів.
   Лікувальна тактика при стравохідно-шлункових кровотечах
   Лікування масивної кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка спрямоване на зупинку кровотечі, заміщення крововтрати і профілактику печінкової коми. При цьому потрібно мати на увазі, що причинами кровотеч часто є порушення цілісності слизової оболонки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки (ерозивно-виразковий езофагіт, гастрит, дуоденіт), портальні гіпертензивні кризи, порушення системи зсідання крові, ДВЗ-синдром. Езофаго-гастральні кровотечі, які часто спровоковані фізичним та харчовим перевантаженням, частіше виникають у хворих на ЦП з високим рівнем портальної гіпертензії і венозного застою.
   При виявленні у хворого на ЦП гіпер- або гіпокоагуляції з ДВЗ-синдромом як патогенетичну терапію, можна використову вати дезагрегантні засоби (всередину дипіридамол по 25-50 мг 3 рази на день, внутрішньовенно крапельно реополіглюкін по 400-600 мл/добу і антикоагулянти, наприклад гепарин по 5000-10000 ОД 4 рази на день (Макаревич Я.А.).
   Важливо встановити причини кровотечі, тому що при ЦП вони можуть бути різними. Кровотечі, зумовлені розривом варикозно розширених вен стравоходу або шлунка, частіше масивні. Виразкові кровотечі мають тенденцію до рецидиву, тоді як кровоточиві ерозії, як правило, швидко заживають і кровотеча не відновлюється.
   Для зупинки стравохідно-шлункової кровотечі необхідно негайно перелити еритромасу (кількість і швидкість переливання встановлюють залежно від інтенсивності кровотечі, рівня артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, показників гематокриту і центрального венозного тиску).
   Безпосередню небезпеку для життя становлять геморагічний шок, печінкова кома й анемія. У зв'язку з цим невеликі кровотечі не потребують інтенсивних лікувальних заходів. Проте визначити об'єм крововтрати з великою точністю завжди досить складно. Масивною може вважатися кровотеча, при якій втрата крові становить 1500 мл або 25 % її загального об'єму за декілька годин, коли значно знижується систолічний і діастолічний тиск; частота пульсу перевищує 100 за одну хвилину, спостерігаються блідість і пітливість, знижується показник гематокриту і розвивається олігурія. У подібній ситуації, поряд з іншими невідкладними заходами, показане негайне переливання кровозамінників та еритроцитар ної маси. Необхідний постійний контроль за показниками гематокриту, згортанням крові, числом еритроцитів, вмістом гемоглобі ну, сечовини, електролітів, газів крові, кількістю сечі, центральним венозним тиском. Звичайно, такі хворі підлягають невідкладній госпіталізації в хірургічне відділення.
   Невідкладна допомога хворим на ЦП, ускладнений стравохідно-шлунковою кровотечею, включає такі заходи:
   1) створення суворого ліжкового режиму;
   2) внутрішньовенне введення вікасолу (2-3 мл 1 % розчину) і діцинону (2-4 мл 12,5% розчину), антигемофільної плазми (100-150 мл) та інших гемостатичних засобів;
    3) прийом усередину ковтками охолодженого 5 % розчину амінокапронової кислоти (400-500 мл) та антацидів (альмагель, фосфолюгель тощо);
   4) проведення діагностичної та лікувальної ендоскопії;
   5) для місцевої зупинки кровотечі використовують зонд Блекмора (через небезпеку розвитку виразок від тиску він не повинен залишатися в одному положенні більше 48 годин);
   6) з метою профілактики печінкової коми призначають високі очисні клізми із сульфатом магнію (10 г на літр води), всередину антибіотики (ампіцилін, канаміцин, поліміксин М), лактулозу (див. "лікування печінкової коми").
   Поряд із перерахованими заходами, при масивній кровотечі показано внутрішньовенне введення поліглюкіну, добова доза якого може досягати 1,5-2 л. При цьому швидко збільшується об'єм циркулюючої крові і цим самим покращується центральна гемодинаміка. Проте поліглюкін не має позитивного впливу на реологічні властивості крові і мікроциркуляцію, у зв'язку з чим по мірі стабілізації центральної гемодинаміки доцільно перейти на інфузію реополіглюкіну 400 мл і альбуміну 100 мл. Останній не тільки покращує гемодинаміку, але й має дезінтоксикаційний ефект. При адекватній терапії кровозамінниками навіть значне зниження вмісту гемоглобіну до 50-60 г/л і гематокриту до 20-25 не становить серйозної небезпеки для життя хворого. Для усунення анемії, яка виникла внаслідок самої крововтрати та штучної гемодилюції, показана трансфузія донорських еритроцитів. Доцільно переливати еритроцитарну масу з реополіглюкіном або альбуміном у співвідношенні 1:1, що полегшує трансфузію і підвищує ефективність гемотерапії.
   При неефективності консервативного лікування, включаючи зупинку кровотечі через ендоскоп (лазерна фотокоагуляція, склеротерапія, електрокоагуляція, застосування клею тощо), показане хірургічне лікування. Відносними протипоказаннями для проведення операції є декомпенсована функція печінки, активна стадія ЦП та стеноз черевного стовбура.
   При неефективності консервативної терапії у варикозно розширені вени стравоходу вводять склерозуючі речовини, проводять перев'язку вен за життєвими показаннями.
   Після зупинки кровотечі й виведення хворого з постгеморагічного стану продовжується курсове лікування основного захворювання з використанням додаткових заходів, які забезпечу ють усунення наслідків, зумовлених перенесеною кровотечею. Із них важливе значення мають: пригнічення процесів гниття у кишках і усунення дисбактеріозу, протигіпоксична, антианемічна та дезінтоксикаційна терапія, лікування езофагіту.
   

3.2.2. ПЕЧІНКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ ЯК ПРОЯВ ПРОГРЕСУЮЧОГО ЦИРОЗУ ПЕЧІНКИ.

   Зараз термін "печінкова недостатність" застосовується для позначення як легких порушень функції печінки, що виявляються за допомогою високочутливих лабораторних тестів, так і тяжких форм, які закінчуються печінковою комою. Із клінічних міркувань виправдане виділення проміжних форм печінкової недостатності, що позначаються як гепатаргія (син.: печінкова енцефалопатія, портосистемна енцефалопатія, гепатоцеребральний синдром).
   Гепатаргія - клінічний синдром, який розвивається при найтяжчій печінковій недостатності у людей із різними хворобами печінки, зокрема, при ЦП. У більшості цих хворих гепатаргія - термінальна стадія хвороби, яка закінчується печінковою комою. Найважливіша ознака, яка визначає тяжкість перебігу цирозу печінки - зниження білковосинтетичної і знешкоджуючої функції печінки. Основними клінічними проявами цих порушень є геморагічний діатез, жовтяниця, лихоманка, асцит, спленомегалія. Гепатаргія з клінічно вираженими ознаками ураження ЦНС частіше називаєть ся печінковою енцефалопатією. Вона виникає при ЦП внаслідок збільшення у дієті вмісту тваринного білка, нераціональн ого лікування діуретиками, евакуації асцитичної рідини, застосування седативних засобів, впливу інтеркурентної інфекції, приєднанням гострого алкогольного гепатиту, після великих оперативних втручань. Нерідко печінкова енцефалопатія і кома при ЦП розвивають ся після масивної стравохідно-шлункової кровотечі. Кров, яка розпадається під впливом кишкової флори, призводить до утворення гепатотоксичних метаболітів, які здатні викликати у хворих печінкову енцефалопатію. Артеріальна гіпотонія і постгеморагічна анемія, які приєднуються у зв'язку з крововтратою, також поглиблюють функціональну недостатність печінки.
   Печінкова енцефалопатія може бути епізодичною із спонтанним розрішенням і тривалою з неухильним прогресуванням і переходом у кому. Виділяють 3 варіанти печінкової коми. Безпосередньою причиною ендогенної печінковоклітинної (справжньої, пов'язаної з розпадом) коми є масивні некрози паренхіми печінки. Екзогенна (шунтова, портокавальна, несправжня) кома зумовлена потраплянням у загальний кровотік обхідними анастомозами, минаючи печінку, аміаку, фенолів, індолів, метилмеркаптану, ароматичних амінокислот. Важливе значення мають накопичення піровиноградної, молочної, низькомолекулярних жирних кислот, порушення електролітної і кислотно-лужної рівноваги, aктивності К-, Nа-стимульованої АТфази, підвищення трансмембранної проникності. "Чисті" варіанти гепатоцеребральної недостатності при ЦП зустрічаються рідко, переважає змішаний варіант - кома, що виникає у зв'язку з некрозами паренхіми печінки і колате ральним кровообігом. Незалежно від варіанту печінкової енцефалопатії, її патогенез складається, з одного боку, з накопичення у крові хворих на ЦП церебротоксичних речовин, а з іншого - з порушення кислотно-лужної рівноваги і водно-електролітного обміну, розладів гемодинаміки та інших факторів. У результаті цих порушень пригнічуються процеси біологічного окислення в мозку, зменшується продукція енергії в мозковій тканині, падає мембранний потенціал мозкових клітин. Настає пригнічення ЦНС, що проявляється низкою неспецифічних і неврологічних розладів.
   Клінічні прояви печінкової енцефалопатії виявляються у порушеннях психіки, рухових розладах та змінах електроенцефа лограми. Печінкова енцефалопатія при ЦП характеризується ейфорією і депресією, які зберігаються тижнями і змінюють одна одну; іноді прогресуючим ослабленням пам'яті, деменцією, сонливістю вдень і безсонням вночі, дизартрією, атаксією, анорексією, порушенням почерку, брадикінезією, інколи - сильним головним болем, запамороченням . Можливе виникнення гострого психозу і параплегі ї. Типовими є тремор рук, губ, повік, блукаючий погляд, гіперрефлексія. З'являється своєрідний "печінковий запах" із рота, відзначаються жовтяничність шкіри і видимих слизових оболонок, гіпертермія, асцит, набряки. Закономірні пошкодження нирок (печінково-нирковий синдром), підвищена кровоточивість. Розпізнавання печінкової енцефалопатії при ЦП базується на клінічній симптоматиці, даних лабораторного та інструмен тального досліджень, включаючи електроенцефалографію. При лабораторному дослідженні спостерігaють зниження вмісту в крові альбумінів, ефірів холестерину, протромбіну, проакцелерину, проконвертину та інших факторів згортання крові, збільшення гаммаглобулінів, білірубіну, амінотрансфераз, ГГТП, зменшення числа і зміни функціональних властивостей тромбоцитів.
   Для портокавальної енцефалопатії найбільш інформативним є визначення аміаку в артеріальній крові та спинномозковій рідині. Проте лабораторні тести свідчать, перш за все, про тяжкість циротичного процесу, а не про глибину гепатаргії. Достовірним критерієм тяжкості останньої є глибина нервово-психічних розладів. Важливе значення мають дані електроенцефалографії. Виявляють порушення основного коркового ритму і появу швидкої бета-активності та пароксизмів патологічних ритмів - білатеральні синхронні високі та повільні дельта-хвилі. У термінальній стадії печінкової енцефалопатії домінують гіперсинхронні дельта-хвилі, крива енцефалограми наближається до ізолінії.
   За вираженням психомоторних розладів та змін електроен цефалограми виділяють 4 стадії печінкової недостатності: прекома, кома, яка розвивається, ступор і кома (Подымова С.Д.). Стосовно ЦП виділення цих стадій печінкової коми, на думку деяких дослідників, не виправдане.
    До симптомів, які безпосередньо передують розвитку коми, відносять дезорієнтацію в часі, просторі й особі. Визначаються збудження, руховий неспокій, маячення, яке змінюється депресією і сонливістю, тремор, який нагадує хорею, та порушення координації рухів. На електроенцефалограмі з'являються повільні дельта-хвилі на фоні сповільненого альфа-ритму.
   Особливе діагностичне значення має такий біохімічний симптом печінково-клітинної прекоми, як пониження в крові факторів згортання - протромбіну, проакцелерину, проконвертину. Сумарний вміст цих факторів зменшується в 3-4 рази.
   При печінковій комі в другій стадії відсутні свідомість і реакція на больові подразники, відзначаються ригідність м'язів кінцівок і потилиці, маскоподібне обличчя, клонус м'язів ступні, патологічні рефлекси (Бабінського, Гордона, Жуковського). В окремих випадках з'являються хапальний і хоботковий рефлекси. У термінальному періоді розширюються зіниці, реакція на світло зникає, згасають рогівкові рефлекси, настають параліч сфінктерів і зупинка дихання. У хворих ЦП період печінкової енцефалопатії передує комі й може займати декілька днів й навіть тижнів. Можливі також переходи прекоми в загрожуючу печінкову кому, але під впливом лікування можлива регресія симптомів.
   Із практичних позицій доцільно при оцінці тяжкості печінкової енцефалопатії у хворих на ЦП виділяти стадії її розвитку (див. табл. 19).

Таблиця 19.

Стадії печінкової енцефалопатії при цирозі печінки.

Стадії	Свідомість	Мислення	Поведінка	Неврологічні симптоми
1	Порушення ритму сну і бадьорості, сонливість або безсоння	Незначні помилки при лічбі, неуважність	Підвищена подразливість, ейфорія або депресія	Дрібний тремор, порушення координації при виконанні точних рухів, тремор
2	Сповільнені реакції, летаргія	Дезорієнтація в часі, грубі помилки при лічбі, ретроградна амнезія	Неадекватна поведінка, гнів або апатія	Порушення мови, гіпорефлексія, атаксія
3	Сопор, затьмарена свідомість	Дезорієнтація у просторі, амнезія	Манії, делірій, паранояльне марення	Гіперрефлексія, ністагм, пірамідна симптоматика (симптом Бабінського, клонус), прогресуюча ригідність
4	Ступор,втрата свідомості	Відсутнє	Відсутнє	Кома, опістотонус, розширені зіниці

   Нульова стадія печінкової енцефалопатії характеризується відсутністю патологічних змін свідомості, інтелекту, поведінки, неврологічного статусу.
   Початок печінкової енцефалопатії при ЦП може бути як поступовим, коли декомпенсація розвивається від стадії до стадії повільно, так і раптовим, як при фульмінантному вірусному і токсичному гепатиті, який супроводжується субтотальним некрозом печінки. При ЦП частіше зустрічається хронічна рецидивуюча або безперервно перебігаюча форма печінкової енцефалопатії. Рецидив печінкової енцефалопатії при ЦП характеризується перехідни ми нервово-психічними порушеннями з пониженням пам'яті, депресією, сонливістю, неспокоєм, підвищеною збудливістю, дизартрією. При обстеженні в цей момент найчастіше виявляються тремор рук і дискоординація дрібних рухів. Інколи хворий апатичний, лічба та найпростіші обчислення затруднені.
   У нашій практиці зустрічались хворі, у яких єдиними ознаками енцефалопатії були мінливість настрою, порушення сну, що періодично рецидивували і відзначались протягом багатьох років без суттєвої динаміки. Разом із тим, були хворі з більш вираженими змінами психіки, які нагадували делірій. При цьому важливим критерієм, який завжди дозволяє провести диференці йну діагностику між психічними хворобами та печінковою енцефалопатією, є пробне лікування енцефалопатії. Чим раніше вона розпізнається, тим більше шансів на успішне лікування і тривалу ремісію. У зв'язку з цим, потрібно зосередити увагу на так званих субклінічних (прихованих ) формах хронічної рецидивуючої енцефалопатії. Вони проявляються змінами настрою, характеру, емоцій, які, як правило, фіксують близькі родичі. Це апатія або підвищена подразливість у людини, що була зразком спокою, втрата зацікавленості роботою та інші порушення уваги і пам'яті. Такі хворі не можуть довго читати газету, читають сторінки книги кілька разів, перш ніж зрозуміють зміст прочитаного, забувають, що читали. У них порушується координація при виконанні дрібних і точних рухів. Проте необхідно пам'ятати, що критеріями печінкової енцефалопатії ці ознаки можуть бути лише тоді, коли вони фіксуються досить регулярно і при ретроспективній їх оцінці відзначається негативна динаміка.
   Лікування хворих на цироз печінки з гепатаргією часто має паліативний характер, пов'язаний з відсутністю етіотропних засобів і достатньо чітких уявлень про механізм розвитку і хімічну природу визначального синдрому - печінкової енцефалопатії. Труднощі лікування пов'язані з тим, що гепатаргія при ЦП супроводжується порушенням в діяльності багатьох систем організму. Для корекції обмінних порушень, зокрема, в клітинах ЦНС, і нормалізації функції паренхіми печінки використовують засоби, які стабілізують мембрани, посилюють регенерацію, лімфо- і кровообіг, а також відновлюють метаболізм і гомеостаз в організмі.
    Хворі з печінковою енцефалопатією повинні бути госпіталізовані. Для попередження кишкової аутоінтоксикації обмежують вміст білка в добовому раціоні харчування до 50 г/добу, а в період виникнення коми білок повністю виключається. Необхідно регулярно промивати кишки за допомогою високих клізм, безперервно відсмоктувати дуоденальний вміст через зонд, перорально вводити великі дози антибіотиків широкого спектра дії (ампіцилін, канаміцин, неоміцин, поліміксин М та ін.). Внутрішньовенно вводять 5 % розчин глюкози (1000-1500 мл/добу), яка відновлює резерви глікогену в печінці, в певній мірі обмежує розпад білків, а також сприяє реакції зв'язування аміаку з глютаміновою кислотою. Одночасно з глюкозою вводять 1,5 г хлориду калію, 10-12 ОД інсуліну, 10 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти, розчин Рінгера (800-1000 мл/добу), чергуючи з введенням гемодезу або неокомпенсану (400-500 мл/добу). Істотне значення в терапії має корекція ацидозу - внутрішньовенне введення 200-600 мл 2,5-4 % розчину гідрокарбонату натрію і кокарбоксилази - 200-300 мг.
   Виправдане також щоденне внутрішньом'язове введення 4-6 мл 0,5 % розчину ліпоєвої кислоти, 3 мл 5 % розчину піридоксину, 500 мкг ціанокобаламіну. Для зв'язування аміаку в крові і перетворення його в нетоксичні сполуки внутрішньовенно вводять орніцитил (5-10 г добу) і кофітол (5-10 мл/добу). Зниження вмісту аміаку та інших токсичних речовин в організмі можна досягнути за допомогою лактулози, яка призначається по 40-60 мл в день перорально або через шлунковий зонд. Не дивлячись на суперечливі дані літератури, що стосуються ефективності кортикостероїдів при лікуванні гепатаргії, багато авторів включають їх у базисну терапію прогресуючої печінкової енцефалопатії. Початкова добова доза преднізолону для парентерального введення - 120-180 мг і більше (внутрішньовенно крапельно). У терапії таких хворих використовують плазмаферез, гемосорбцію, екстракор поральне підключення гомо- і гетеропечінки, а також ГБО.
   Лікування печінкової коми принципово нічим не відрізняєть ся від лікування станів, що їй передують. При комі препарати вводять внутрішньовенно через катетер підключичної вени. При печінковій комі показані також серцеві й судинні препарати. Для пригнічення життєдіяльності кишкової флори і профілактики бактеріальних ускладнень призначають антибіотики широкого спектра дії. Вводити їх рекомендується через шлунковий зонд.
   С.Д. Подимова рекомендує таку схему лікування печінкової коми:
   1. Через катетер підключичної вени налагоджують внутрішньовенне крапельне введення 5 % розчину глюкози в дозі до 2-3 л/добу з кокарбоксилазою до 300 мг, вітаміном В₁₂ (500 мкг), ліпоєвою кислотою (180 мг) зі швидкістю 20-30 крапель на хвилину.
   2. Преднізолон - 150 мг внутрішньовенно, а далі по 90 мг через кожні 4 години.
   
   3. a -Аргінін - 25 г внутрішньовенно крапельно, а далі в тій же дозі через кожні 8 годин або 100-150 мл 10 % розчину глутамінової кислоти і далі в тій же дозі через 8 годин або орніцитил - 20-25 г внутрішньовенно протягом доби.
   4. Канаміцин - 0,5 г або поліміксин М - 150000 ОД або ампіцилін - 1 г кожні 4 години через шлунковий зонд.
   5. Кожну добу проводити очищення кишок за допомогою очисної клізми.
   6. Замінні переливання крові - 5-6 л щоденно протягом 7-10 днів.
   7. Введення кисню через носовий катетер зі швидкістю 2-4 л/хв, хворого можна також помістити в барокамеру під тиском 2-3 атмосфери на 1-3 години.
   8. При виникненні метаболічного ацидозу вводять 200-600 мл 4 % розчину гідрокарбонату натрію.
   9. При вираженому метаболічному алкалозі вводять препарати калію до 10 г/добу.
   10. При геморагічному синдромі промивають шлунок льодяним ізотонічним розчином хлориду натрію, вводять нативну плазму або свіжу цитратну кров по 100-200 мл 2-3 рази на добу.
   Усі заходи проводять до виведення пацієнта з коми. Не дивлячись на те, що прогноз хворих із гепатаргією ще залишається дуже серйозним, часто з летальним кінцем, в останні роки частіше з'являються повідомлення про успішне лікування печінкової коми.
   Коротко про трансплантацію печінки. Перша транспланта ція печінки людині була виконана в 1963 році видатним хірургом-трансплантологом Т. Стразлом у Денвері (США). Першочерговим при цьому є виключення факторів, які провокують розвиток печінкової коми або сприяють її поглибленню.
   Профілактика хронічної рецидивуючої енцефалопатії, що є найбільш поширеною формою при ЦП, на думку L. Zieve, полягає в постійному прийомі хворим лактулози або сорбіту. Доза повинна бути такою, щоб у пацієнта спостерігався щоденний м'який кал. Якщо цього немає, необхідно перевести хворого на дієту, багату рослинними білками. Якщо і це не зменшує проявів енцефалопатії, то призначають переривча сті курси лікування неоміцином по 1 г через 6 годин протягом 14 днів. Його можна замінити метронідазолом по 1,5 г через 6 годин. Добова доза 0,25 г. Дієту і прийом лактулози можна поєднувати з призначенням перорально альфа-аргініну або орніцитилу по 10 г/добу, а також пірацетаму по 0,4-0,8 г 3 рази на добу протягом 3 тижнів кожні 4 місяці.
   Ефективність терапії контролюється регулярним визначенням стадії печінкової енцефалопатії, виявленням її субклінічних форм, а інколи лише результатами лабораторного дослідження.
   Фактори, які провокують розвиток і прогресування хронічної печінкової недостатності й печінкової енцефалопатії у хворих на ЦП, наведені у таблиці 20.

Таблиця 20.

Етіологія, патогенетичні фактори і терапія печінкової енцефалопатії.

Причинні фактори	Патогенетичні фактори	Терапевтичні заходи
Шлунково-кишкова кровотеча	Кров є субстратом для посиленого утворення аміаку й інших токсичних продуктів. Гіповолемія, шок, гіпоксія погіршують функцію печінки, мозку, нирок, призводять до активації синтезу сечовини у печінці і внаслідок цього посилюють продукцію аміаку, збільшують його вміст у крові і тканинах	3 профілактичною метою призначають антациди, уникають прийому ліків, які подразнюють слизову оболонку ШКТ; використовують лактулозу, канаміцин; для видалення із кишок крові, що потрапила внаслідок кровотечі, призначають високі очисні клізми
Поступлення з їжею надмірної кількості білка	Харчовий білок є субстратом для синтезу аміаку й інших токсичних продуктів	Обмеження у дієті білка тваринного походження
Седативні, знеболюючі, психотропні препарати	Мають пригнічуючу дію на мозок і його центри	Уникати застосування церебро- і гепатотоксичних речовин
Діурезозалежна азотемія	Форсований діурез супроводжується зниженням кровопостачання життєво важливих органів, гіповолемією, алкалозом, гіпокаліємією, азотемією. Спонтанна азотемія виникає у зв'язку із збільшенням ентеропечінкової циркуляції сечовини, що зумовлює підвищення продукції аміаку, його проникнення через гематоенцефалічний бар'єр, розвиток і прогресування енцефалопатії	Уникати форсованого діурезу, проводити курсове лікування антибіотиками, які не всмоктуються; тривало застосовувати лактулозу, що обмежує утворення аміаку із сечовини під впливом бактерій ШКТ
Інфекція екзогенна й ендогенна	Активація катаболічних процесів, що призводить до накопичення ендогенного азоту і посилення синтезу аміаку, гіперазотемія і гіпоксія, які е проявами інфекції, посилюють токсичний ефект	Своєчасне виявлення вогнищ інфекції і їх санація, адекватне лікування інфекційної хвороби, що приєдналася
Метаболічний алкалоз	Активна дифузія неіонізованого аміаку через гематоенцефалічний бар'єр	Замісна терапія препаратами калію
Закреп	Посилює синтез і абсорбцію аміаку й інших токсинів у кишках внаслідок дисбактеріозу і порушення травлення	Лікування дисбактеріозу кишок, призначення послаблюючих засобів

Профілактика печінкової недостатності включає також проведення заходів, які обмежують поширення токсичного ураження печінки, попереджують розвиток шлунково-кишкової кровотечі та інфекції у хворих із патологією печінки. Хворим на aсцит потрібно з обережністю призначати діуретики, уникати призначення хворим на ЦП снодійних, седативних та наркотичних засобів. Із метою профілактики шлунково-кишкової кровотечі реко мендується гемостатична терапія. Необхідне лікування портальної гіпертензії, асциту, синдрому гіперспленізму, порушення кишкового травлення і всмоктування.

3.2.3. ТРОМБОЗ ВОРІТНЬОЇ ВЕНИ ЯК УСКЛАДНЕННЯ ЦИРОЗУ ПЕЧІНКИ.

   Тромбоз ворітної вени (пілетромбоз) може локалізуватися в різних її відділах, зокрема в селезінкових гілках. Тромбоутворен ню у ворітній вені при ЦП сприяють повільний рух крові, розширення судин, відсутність пульсації, інфекції. Клінічна картина піле-тромбозу різноманітна і залежить від швидкості формування тромбів, локалізації, ступеня тромбування судин, розвитку колатеральних анастомозів і проявів основного захворювання. При гострому тромбозі біль у животі з'являється раптово, приєднується нудота, криваве блювання, колапс. Далі в черевній порожнині може виникати асцит, у деяких випадках геморагічний. Спостерігається лейкоцитоз. При ЦП пілетромбоз частіше розвивається поступово - від декількох місяців до кількох років. Хвороба починається з болю різної інтенсивності в правому або лівому підребер'ї, епігастральній ділянці. Початкові симптоми можуть бути пов'язані з шлунково-кишковою кровотечею. Тромбоз при цирозі посилює декомпенсацію портальної гіпертензії і печінки. Методом верифікації діагнозу пілетромбозу є целіакографія.
   Лікування при гострому пілетромбозі полягає в поєднанні внутрішньовенного введення гепарину (5000 ОД 4 рази на добу) і фібринолізину (10000 ОД 4 рази на добу). За показанням и рекомендують антибіотики, антикоагулянти непрямої дії. Принцип лікування хронічного пілетромбозу на фоні ЦП такий самий, aле при цьому важливо врахувати прояви основної хвороби і супровідно ї патології. Пілетромбоз завжди погіршує перебіг та наслідки ЦП.

3.2.4. ЦИРОЗ ПЕЧІНКИ ПРИ ПІЗНІЙ ШКІРНІЙ ПОРФІРІЇ.

   При пізній шкірній порфірії закономірно уражується печінка. Хвороба пов'язана з генетичними дефектами у ферментних системах біосинтезу гема, але вроджена неповноцінність ферментів, які беруть участь у біосинтезі порфірінів в організмі, проявляєть ся під впливом алкоголю, свинцевої інтоксикації, деяких медичних препаратів, гепатотоксичних засобів. Розвиток захворювання може провокувати інсоляція.
   Для цирозу печінки при пізній шкірній порфірії характерний землисто-сірий колір шкіри обличчя, шиї, верхньої частини грудної клітки, тильної поверхні кистей та інших відкритих ділянок тіла. Часто на тильній поверхні кистей, на обличчі з'являються різних розмірів міхурці з серозним вмістом. На обличчі, на вушних раковинах виникає оволосіння, а також еритема у вигляді метелика, як при системному червоному вовчаку. У деяких випадках вдається виявити шкірні печінкові знаки (еритема долонь, судинні зірочки й ін.). Характерними є також гепатомегалія та болючість печінки при пальпації. Часто спостерігаються гіпербілірубінемія, гіперферментемія, диспротеїнемія, дисімуноглобулінемія.
   У розгорнутій стадії хвороби до ознак ЦП приєднуються симптоми, які зумовлені гастритом, дуоденітом, колітом, поліневритом із вираженою атрофією м'язів обличчя, кистей рук та плечового поясу.
   Діагноз ЦП підтверджується результатами гістологічного до-слідження біоптату (поряд із стеатозом і сидерозом гепатоцитів виявляється картина хронічного гепатиту з переходом у цироз). Люмінесцентне мікроскопічне дослідження дозволяє виявити червоне світіння тканини печінки, що пов'язано з надлишком у ній порфіринів.
   За даними Л.И. Идельсона, в сечі хворих підвищується вміст уропорфірину до 2000-10000 мкг/л, креатиніну (норма до 20 мкг/г) і копропорфірину до 300-800 мкг/л.
   Лікування комплексне. На фоні базисної терапії ЦП застосову ють вітаміни групи В, ліпоєву кислоту, есенціале, легалон, а також комплексони (найчастіше унітіол по 5 мл 5 % розчину щоденно протягом 10 днів). Після 10-денної перерви курс лікування повторюють не менше 4-5 разів. Ефективним є поєднання унітіолу із введенням ліпоєвої і нікотинової кислот, вітамінів групи В. Делагіл призначають за схемою: по 0,125 г 3 рази на тиждень (2 тижні), по 0,125 г через день в наступні 2 тижні, при добрій переносимості препарату далі по 0,125 г щоденно (1 місяць), по 0,125 2 рази в день (1 місяць), по 0,25 г 2 рази в день 3 місяці. Кращі результати дає поєднання делагілу з рибоксином (по 0,2 г 3-4 рази в день протягом 2-3 місяців). Застосовують також при цьому фотозахисні креми.
   Прогноз задовільний. У більшості хворих настає ремісія. Проте лікування ефективне лише у тому випадку, якщо хворий не вживає алкоголь.

3.2.5. ПЕРВИННИЙ БІЛІАРНИЙ ЦИРОЗ.

   Основний синдром первинного біліарного цирозу (ПБЦ) - внутрішньопечінковий холестаз, який виникає у зв'язку з порушенням метаболізму компонентів жовчі й формуванням її міцел, а також зміною проникності мембран гепатоцитів та епітелію жовчних проток. ПБЦ тривало перебігає як хронічний холестатичний гепатит, пов'язаний із деструктивним асептичним холангітом при збереженні часточкової структури печінки.
    Етіологічні фактори, які викликають ПБЦ, невідомі. Внутрішньоклітинний холестаз, який іноді спостерігається при вірусному гепатиті В, введенні аміназину, хлорпропаміду, тестостерону, сульфаніламідів та інших засобів, відношення до ПБЦ не має. В основі ПБЦ лежать ідіопатичний асептичний деструктивний холангіоліт і холангіт, перидуктулярний і перилобулярний фіброз, який прогресує у результаті імунних порушень.
   Діагностика . У початковій стадії ПБЦ спостерігаються свербіння шкіри з деякою жовтуватістю або без неї, помірна гепатомегалія. Іноді хворих турбують біль у правому підребер'ї і загальна слабість. До ранніх ознак ПБЦ відносять сірувато-коричневу пігментацію шкіри, можливо, зумовлену гіповітамінозом А, сухість шкіри, сліди розчухів. У сироватці крові спостерігаються підвищення вмісту лужної фосфатази, ГГТП, гіперліпідемія, гіперхолестеринемія. Рівень білірубіну і сироваткових амінотрансфераз у цій стадії може не змінюватись. Ізольоване підвищення активності лужної фосфатази в жінок середнього віку дозволяє на доклінічній стадії запідозрити ПБЦ. Гіперфосфатемія часто спостерігається поряд з нормальним рівнем білірубіну в початковій стадії хвороби. Відзначається значна затримка виділення бромсульфалеїну або вафовердину. Рівень загального сироваткового білка спочатку в нормі. Збільшується вміст у сироватці крові IgM. Одним із достовірних диференці йно-діагностичних лабораторних тестів є підвищення титру антимітохондріальних антитіл (1:20 і більше). Останнім часом виділено підтипи антимітохондріаль них антитіл, визначення яких за допомогою імуноферментного аналізу дозволяє проводити доклінічну діагностику ПБЦ і виявляти людей із підвищеним ризиком виникнення хвороби (Berg P.A., Klein R.).
   Вирішальне діагностичне значення мають лапароскопія та гістологічне дослідження біоптату печінки. За допомогою цих методів можна виключити вогнищеві ураження печінки, хвороби жовчного міхура та позапечінкових жовчних шляхів, розпізнати хронічний гепатит та ЦП з визначенням морфологічного типу і стадії хвороби, зокрема ПБЦ. У початковій стадії ПБЦ печінка збільшена, зеленуватого кольору, з дрібнозернистою поверхнею.
   При гістологічному дослідженні спостерігають асептичне запалення міжчасточкових жовчних шляхів, їх руйнування, проліферацію епітелію жовчних проток, який проникає за меглову пластину й обмежений лімфоїдними клітинами, лейкоцитами, гістіоцитами та фібробластами. Межі портальних трактів та паренхіми стають нечіткими. Важливою діагностичною ознакою є наявність лімфатичних фолікулів та своєрідний "зубчастий" вигляд гепатоцитів. Таким чином, початкова клінічна стадія ПБЦ характеризується гістологічною картиною хронічного холестатичного гепатиту з деструкцією міжчасточкових жовчних протоків, зменшенням їх кількості, а також позитивним фарбуванням печінкової тканини на мідь у зв'язку з її надлишком.
    У розгорнутій стадії ПБЦ загальний стан хворого значно погіршується, з'являються виражена жовтяниця шкіри і видимих слизових оболонок, ксантоми на повіках, ліктях, долонях, ступнях, сідниці, а також судинні зірочки і "печінкові" долоні. Пігментована шкіра стає грубою, особливо на долонях та підошвах стоп. На пізніх стадіях спостерігається щільний набряк шкіри, виникають гіперкератоз і відкладання меланіну в клітинах базального шару. Свербіння шкіри не збільшується, в окремих хворих навіть зменшується, а при прогресуванні печінково-клітинної недостатності зникає. У хворих часто підвищена температура тіла до субфебрильних та фебрильних цифр. Внаслідок порушення процесів кишкового травлення наростає виснаження аж до кахексії. Дефіцит жиророзчинних вітамінів, який виник внаслідок мальабсорбції, проявляється кровоточивістю слизових оболонок, погіршенням нічного зору та ін. Печінка значно збільшується , займає майже все праве і ліве підребер'я, вона щільної консистенції і з гладкою поверхнею. Селезінка збільшена, але її не завжди вдається пропальпувати. З'являються ознаки портальної гіпертензії, особливо варикозно розширені вени стравоходу та шлунка. Проте асцит буває рідко і тільки в термінальній стадії хвороби. У розгортутій стадії характерними є зміни кісткової системи, які проявляються болем у суглобах, спині, ребрах, зумовлені остеопорозом, реактивними порушеннями (синовіїт та ін.). Можливі переломи трубчастих кісток та хребта. Лабораторні дослідження підтверджують холестаз (гіпербілірубінемія, гіперхолестеринемія, збільшення вмісту лужної фосфатази, жовчних кислот, ГГТП), наявність синдромів цитолізу, імунного запалення (гіпергаммаглобулінемія, дисімуноглобулінемія й ін.), порушення синтетичної функції печінки (гіпоальбумінемія, гіпопротромбінемія й ін.). У сироватці крові підвищений вміст не тільки IgG, але й IgA. Характерною також є анемія, часто лейкопенія, тромбоцитопенія, збільшення ШОЕ.
   Ретроградна холангіографія дозволяє виключити позапечінкову обструкцію; динамічна сцинтиграфія з радіофармакологічним препаратом "Хіда" - підтвердити значне зниження секреторної функції печінки; сканування з колоїдним золотом та технецієм - виявити різке збільшення і деформацію печінки та селезінки. Лапароскопічна картина характеризується значною гепатомегалією, печінка при цьому має зеленуватий колір, на її дрібнозернистій поверхні іноді спостерігаються великі вузли, варикозне розширення вен незначне.
   При гістологічному дослідженні поряд із холестазом та проліферацією жовчних ходів спостерігається картина септального фіброзу і ЦП: порушується часточкова структура печінки, іноді з формуванням несправжніх часточок, потовщуються печінкові балки, виявляються гепатоцити з великими ядрами, двохядерні клітини, між балками розміщуються тяжі колагенових волокон, тонкі фіброзні прошарки, зустрічаються гістіолімфоцитарні інфільтра ти, проліферація зірчастих ретикулоендотеліоцитів (клітин Купфера), їх трансформація у фібробласти.
   У портальних трактах спустошуються дрібні жовчні протоки, виявляєтьс я перидуктулярний фіброз. Тонкі фіброзні тяжі разом з інфільтратами проникають від портальних трактів у глибину паренхіми, розсікаючи її на фрагменти.
   Дуже важливою ознакою ПБЦ є значне збільшення (у 20 і більше разів) вмісту міді в тканині печінки.
   ПБЦ у розгорнутій стадії хвороби характеризується вираженим поліморфізмом клінічних симптомів, які зумовлені імунними порушеннями, холестазом, печінковою недостатністю й ускладнення ми. Іноді спостерігається асоціація ПБЦ з аутоімунними синдромами (синдром Шегрена склеродермі я й ін.) Так, у зв'язку з приєднанням синдрому Шегрена, з'являється сухий кератокон'юнктивіт, ксеростомія, рецидивуючий паротит. Генералізація процесу супроводжується атрофією залоз слизової оболонки носоглотки, гортані, трахеї, бронхів, шлунково-кишкового та сечостатевого трактів.
   Таким чином, основною умовою ранньої діагностики ПБЦ є знання лікарями клінічної картини та діагностична настороженість відносно можливої гепатопатії у всіх хворих із свербінням та пігментацією шкіри, гіпертермією, артралгією, збільшеною ШОЕ, а також при скаргах на біль невизначеного характеру у верхній половині живота.
   Лікування . Базисна терапія будується на тих же принципах, що й у хворих на ХАГ і ЦП. Залежно від стадії хвороби і синдромної симптоматики, застосовують вітаміни групи В, аскорбінову і ліпоєву кислоту. Дози і схеми лікування такі ж, як і при гепатитах та інших формах цирозу.
   При ПБЦ, крім цього, призначають вітаміни, всмоктування яких порушується у зв'язку з гіпохолією.
   1. Вітамін А (ретинол) бере участь в окисно-відновних реакціях та синтезі глюкокортикоїдів, сприяє накопиченню глікогену в печінці, серцевому і скелетних м'язах. Призначають усередину по 50000 МО 2 рази в день протягом 20 днів. Курс повторюють 3-4 рази на рік.
   2. Вітамін D (ергокальциферол) регулює обмін фосфору і кальцію, сприяє всмоктуванню цих елементів у кишках. Його дефіцит, який виникає при ПБЦ, зумовлює розвиток остеопорозу, остеомаляції, периостальних новоутворень кісток і ускладнень, пов'язаних із ними. Призначають усередину по 1000-2000 МО в день, тривалість курсу - 30-60 днів.
   3. Вітамін Е (токоферол) має багатосторонню дію, зокрема в експерименті попереджує некроз гепатоцитів. Вводять вітамін Е внутрішньом'язово 2,5 % 2 мл 10-15 днів.
   4. Вітамін К (вікасол) бере участь у синтезі протромбіну і сприяє відновленню згортальних властивостей крові. Його дефіцит виникає не тільки при гіпохолії, але і дисбактеріозі. Препарат вводять внутрішньом'язово по 1 мл 1 % розчину 1-2 рази в день протягом 5-10 днів. Курс проводять повторно після тижневої перерви.
   Досить часто доводиться призначати холестирамін (квестран), який має вибіркову спорідненість із жовчними кислотами і при прийомі всередину зв'язує їх у вигляді комплексів у кишках та виводиться з випорожненнями. Добова доза препарату - 12-16 г усередину. Його призначають протягом 1-2 місяців з подальшим пониженням дози до 6-8 г/добу. Тривалість курсу лікування - від 1 місяця до кількох років. Свербіння шкіри при цьому поступово зменшується з 6-10 дня і зникає в деяких хворих повністю через 3-4 тижні. Під впливом лікування рівень жовчних кислот у сироватці крові знижується і часто досягає норми.
   Зменшує свербіння також білігнін. Його призначають усередину по 5-10 г на прийом 3 рази в день за 30-40 хвилин до їди. Доза і тривалість терапії білігніном визначаються інтенсивністю свербіння шкіри та вмістом жовчних кислот у сироватці крові. Переважно курс лікування триває 1-3 місяці. При необхідності його повторюють. Зменшення свербіння шкіри відзначaється вже до кінця першого тижня лікування, а максимальний ефект спостерігається на 3-4 тиждень. Препарат добре переноситься хворими, але, як і холестирамін , порушує всмоктування жиророзчинних вітамінів.
   Пеніциламін (купреніл) використовують у терапії ПБЦ у зв'язку з його здатністю утворювати комплексні сполуки з міддю, накопичення якої в печінці сприяє прогресуванню холестазу та фіброзу. Крім того, препарат має імуномодулюючий ефект. Досвід застосування пеніциламіну при ПБЦ поки що невеликий, але він свідчить про доцільність його використання в комплексному лікуванні хворих із цією патологією. Добова доза - 150-300 мг. При добрій переносимості препарату добову дозу збільшують до 600-900 мг, а при досягненні ефекту поступово знижують до 50 мг/добу. Курс лікування - 3-6 місяців.
   Позитивного впливу кортикостероїдів на тривалість життя хворих на ПБЦ не виявлено, проте в більшості хворих спостерігаєть ся помітне покращання загального стану при цій терапії. Максимальна добова доза преднізолону - 25-30 мг. При зниженні рівня білірубіну, холестерину, ГГТП, лужної фосфатази та інших показників до норми дозу препарату зменшують до 5-10 мг/добу. Терапію продовжують 4-6 місяців і навіть протягом кількох років.
   Преднізолон можна поєднувати з делагілом (25-50 мг/добу), який дозволяє зменшити дозу преднізолону й уникнути синдрому відміни.
   За останні роки з'явились повідомлення про застосування урсодезоксихолевої кислоти (УДК) в лікуванні хворих на ПБЦ. Препарат призначають у дозі 12-15 мг/кг маси тіла на добу. Під впливом 6-місячної терапії УДК у більшості хворих зменшується свербіння шкіри, знижуються рівень білірубіну, активність амінотрансфераз, ГГТП, лужної фосфатази та ін. Кращі результати спостерігалися, якщо лікування починалося в ранній стадії ПБЦ.
   

3.2.6. ГЕМОХРОМАТОЗ.

   Гемохроматоз (пігментний цироз) - генетично зумовлена хвороба з недостатністю ферментних систем, які регулюють всмоктування заліза в кишках, що проявляється підвищенням його вмісту в сироватці крові та надмірним відкладанням у печінці, підшлунковій залозі, шкірі та інших тканинах.
   Діагностика. Для хвороби характерні ознаки ЦП, цукрового діабету, ураження міокарда, залоз внутрішньої секреції та пігментація шкіри. У розгорнутій стадії гемохроматоз проявляється тріадою: пігментаці я шкіри і слизових оболонок, ЦП і цукровий діабет.
   Шкіра має бронзовий відтінок, який більше помітний на обличчі, руках та інших відкритих частинах тіла, а також на раніше пігментованих місцях та статевих органах. Іноді спостеріга ються печінкові знаки (пальмарна еритема, судинні зірочки), у чоловіків атрофія яєчок, оволосіння за жіночим типом.
   Печінка збільшена, щільної консистенції, поверхня гладка, край загострений. У більшості хворих при розвитку ЦП вдається пропальпувати збільшену селезінку. В термінальній стадії приєднується асцит.
   При лабораторному дослідженні спостерігаються позитивна тимолова і сулемова проби, диспротеїнемія (пониження рівня альбумінів), іноді незначне підвищення АлАТ, АсАТ, гіпербілірубі немія. Постійно виявляється значне підвищення в сироватці крові вмісту заліза та феритину.
   Діагноз підтверджується результатами морфологічного дослідження печінки. При лапароскопічному дослідженні печінка бурого або шоколадного кольору, капсула щільна, поверхня іноді дрібновузлувата. При гістологічному переважає картина мікронодулярного цирозу: фіброзні прошарки ділять паренхіму на невеликі фрагменти, місцями видно несправжні часточки. Більшість печінкових клітин заповнена великими гранулами жовто-корич невого пігменту. За допомогою спеціального дослідження виявляють залізо і ліпофусцин. Залізо виявляється не тільки в гепатоцитах, але й у зірчастих ретикулоендотеліоцитах, макрофагах.
   При гемохроматозі часто спостеріга ються спрага, відчуття голоду, поліурія, глюкозурія, гіперглікемія та інші симптоми цукрового діабету, який часто ускладнюється ацидозом і комою. Цукровий діабет пов'язаний із відкладанням у підшлунковій залозі заліза, внаслідок чого виникають її запалення, фіброз, атрофія лангергансових острівців. Залізо у формі гемосидерину відкладається в селезінці, серці та інших органах, що зумовлює полісиндромний характер гемохроматозу. Часто виявляється гіпогеніталізм із пониженням потенції, атрофією яєчок, зникненням волосяного покриву на тулубі, фемінізацією та гіпокортицизм, який характери зується різкою слабкістю, адинамією, артеріальною гіпотонією, зменшення м екскреції 17-кето- й оксикортикостероїдів.
    Досить часто у хворих спостерігається збільшення розмірів серця, порушення його ритму та прогресуюча з роками застійна недостатність кровообігу, яка тяжко піддається лікуванню серцевими глікозидами.
   У початковій стадії гемохроматозу діагноз встановлюється на основі збільшення рівня заліза і феритину в сироватці крові, виявленні в біоптаті печінки надмірного відкладання заліза, а також даних, які підтверджують гіперсидероемію в кількох членів сім'ї хворого.
   Лікування. Проводять базисну терапію з виключенням із дієти продуктів, які містять залізо. Основним медикаментозним засобом при цьому є дефероксамін (десферал, десферан та ін.). Перед внутрішньом'язовим введенням 10 мл 10 % розчину препарату (1 г) і на фоні його введення необхідно визначити в добовій сечі кількість заліза. Якщо кількість виділеного за добу заліза під впливом десфералу зростає в 1,5-2 рази і більше, то проба вважається позитивною, а курсове лікування препаратом - обгрунтованим. Тривалість першого курсу лікування визначається за рівнем сироваткового заліза. Критерієм відміни препарату є нормалізація вмісту заліза в сироватці крові, зникнення гіперпігментації шкіри та інших симптомів хвороби. Перші 7-10 днів дефероксамін вводять парентерально по 0,5-1 г/добу, потім його призначають усередину по 0,5 г 3 рази в день. Тривалість курсу - 20-30 днів, після чого проводять тривалу терапію підтримуючими дозами препарату (0,5 г 1 раз на тиждень). Дефероксамін утворює комплексні сполуки із залізом і забезпечує його виведення з організму. Одночасно проводять лікування діабету, серцевої та наднирникової недостатності.
   Проте при ідіопатичному гемохроматозі засобом вибору часто є кровопускання по 400-500 мл у тиждень протягом перших 1-2 років, потім по 400-500 мл - кожних 1-3 місяці. Це усуває надлишок заліза, явища міокардіопатії та шкірні симптоми, не впливаючи суттєво на перебіг цукрового діабету, суглобового та ендокринного синдромів (Bourel M. et al.).
   Крім ідіопатичного гемохроматозу, збільшення запасів заліза в організмі з гемосидерозом і фіброзом печінки та інших внутрішніх органів іноді спостерігається при сидероахрестичних анеміях, масивних гемотрансфузіях, тривалому лікуванні препаратами заліза, особливо при одночасному зловживанні алкоголем (Lawrie W. et al.). До вторинних гемохроматозів відносять також гемосидероз печінки в поєднанні з підвищеним депонуванням заліза в кістковому мозку при алкогольному цирозі, сидероз печінки після портокавального шунтування і при пізній шкірній порфірії (Логинов А.С., Блок Ю.Е.).

3.3. РАК ПЕЧІНКИ.

   За мікроскопічною будовою рак печінки (РП) поділяють на гепатоцелюлярний і холангіоцелюлярний. Гепатоцелюлярний рак виникає з гепатоцитів і має трабекулярний і тубулярний типи будови, а холангіоцелюлярний виникає з клітин епітелію жовчних проток.
   Макроскопічно розрізняють вузлову, масивну і дифузну форми пухлини. Вузлова характеризується наявністю одного або кількох вузлів різної величини. При дифузній формі РП виявляють розсіяні по всій паренхімі дрібні пухлинні вузлики. Метастази при первинному РП мають характер внутрішньопечінкового обсіювання: часто уражуються печінкові лімфатичні вузли біля воріт печінки. Лімфогенним шляхом часто метастазує холангіоцелюляр ний рак, а для гепатоцелюлярного більш характерне гематоген не метастазування. Метастази при цьому часто локалізуються в легенях. Метастази гепатоцелюлярного раку в окремих випадках зберігають деякі функції гепатоцитів, зокрема здатність секретувати жовч. Іноді РП виникає в циротично зміненій печінці. За даними деяких авторів, захворюваність на РП відповідає захворюваності на цироз печінки, тобто гепатоцелюлярний рак в основному виникає на фоні цирозу печінки.
   Поряд із первинною карциномою печінки потрібно пам'ятати про метастатичну, коли її первинне вогнище розміщене в інших органах (шлунок, товста кишка, яєчники та ін.), а в печінці виникають лише метастази злоякісної епітеліальної пухлини.
   В етіології і патогенезі первинного гепатоцелюлярного РП велике значення має персистенція віруса гепатиту В, при якій генний апарат віруса асоціюється з генним апаратом гепатоцитів. Є дані, які вказують на участь у розвитку первинного РП альфатоксину - продукту обміну дріжджових грибів, широко поширених в Азії й Африці. Особливо часто цю канцерогенну речовину виявляють у рисі, горосі, сої, пшениці та деяких інших харчових продуктах. На виникнення первинного РП можуть мати вплив хронічна алкогольна інтоксикація, інфекційні й паразитарні хвороби, що перебігають з ураженням печінки. Серед глистних інвазій основне місце в етіології РП займає опісторхоз. РП часто поєднується з шистосоматозом.
   Клінічна картина РП різноманітна. Характерні непомітний початок, відсутність чітких симптомів і швидкий розвиток хвороби. Постійними ознаками є слабкість, схуднення, зниження працездатності. Часто хворі скаржаться на aнорексію, здуття живота, нудоту, лихоманку (переважно субфебрильну). Серед локальних симптомів виділяють тяжкість, розпирання і біль у правому підребер'ї та епігастрії, гепатомегалію. При пальпації збільшеної печінки відзначається її болючість. Пізніми симптомами хвороби є помірна жовтяниця, розширення поверхневих вен передньої черевної стінки, асцит, нерідко спленомегалія.
   При дифузній формі РП симптоми, зумовлені пухлиною, ніби нашаровуються на клінічні прояви цирозу печінки. У таких випадках спостерігaється наростання асциту, жовтяниці, кахексії, сонливості та інших симптомів печінкової енцефалопатії. Проте печінка збільшується незначно, а пухлина не завжди пальпується. Якщо ж гепатокарцинома виникає на фоні цирозу печінки, то відзначається прогресуюче збільшення печінки, вона стає твердою, з нерівною поверхнею.
   Анемія і лейкоцитоз зустрічаються рідко, в більшості хворих збільшується ШОЕ, підвищується активність лужної фосфатази, АсАТ, ГГТП сироватки крові.
   Для діагностики РП можна використати визначення в крові концентрації альфа-фетопротеїну, ізоферментів ГГТП, особливо в тих випадках, коли зміни в тканинах печінки ще незначні.
   Для раннього виявлення РП у хворих на aктивний гепатит і цироз печінки доцільно проводити в динаміці ультразвукове дослідження печінки (рис. 25) в поєднанні з визначенням у крові альфа-фетопротеїну.
   Підвищення концентрації альфа-фетопротеїну в сироватці крові (радіоімунологічним або імуноферментним способами) виявляють у 85 % хворих. Пряме діагностичне і диференційно-діагностичне значення при гепатоцелюлярній карциномі має восьмикрат не, порівняно з нормою, збільшення концентрації альфа-фетоп ротеїну у сироватці крові.
   Радіоізотопне й ультразвукове дослідження(рис. 26),(рис. 27) печінки при першому обстеженні дозволяють виявити ознаки вогнищевого ураження (пухлину) в 75 % обстежених хворих. Обидва методи дають у середньому до 15 % помилкових результатів, частіше гіпердіагностика відзначається при крупновузловому цирозі печінки і вогнищевій жировій дистрофії печінки.
   При виявленні вогнищевих змін у печінці за допомогою УЗД і сканування необхідно виключити доброякісні пухлини, кісти (Рис. 28.), при яких, на відміну від гепатоцелюлярної карциноми , спостеріга ються чіткі межі вогнищевого ураження. Активність ГГТП, лужної фосфатази, АсАТ, ЛДГ₅ сироватки крові при доброякісних пухлинах печінки не змінена. Диференційно-діагностичне значення цього тесту у хворих, які страждають одночасно цирозом й алкогольною хворобою печінки, знижене. При доброякісних пухлинах і цирозі печінки восьмикратного і більшого підвищення концентрації альфа-фетопротеїну немає. При повторному дослідженні печінки через 3 місяці розміри доброякісної пухлини практично не змінюються, а злоякісної - збільшуються.
   Основними ознаками метастатичної пухлини є множинні або поодинокі вогнища неправильної форми з нечіткими контурами. (рис. 29) (рис. 30) За допомогою УЗД можна виключити абсцес і кістозні утвори печінки, для яких характерні сферична або овальна форма, гладкі й чіткі межі. Абсцес печінки має детрит, від якого виникають ехосигнали низької амплітуди.
   Гепатоцелюлярну карциному, яка характеризується гепатомегалією, необхідно диференціювати із застійною гепатомегалією кардіального походження, при якій мають місце ознаки недостатності кровообігу (задишка, тахікардія, акроціаноз, набряки й ін.) і зменшення розмірів печінки від адекватного лікування.
   Основними і найбільш інформативними методами діагностики РП є: рентгенографічні (спленопортографія, трансумбілікальна портогепатографія, целіакографія), радіоізотопне сканування печінки, сонографія, комп'ютерна томографія та лапароскопія з біопсією печінки.
   Для виключення метастатичного характеру злоякісної пухлини проводять гастроскопію, ректоромано- і колоноскопію в поєднанні з іригоскопією, рентгенографією грудної клітки та інші дослідження з метою виявлення первинної пухлини.
   Особливу увагу звертають на виявлення первинної пухлини у передміхуровій залозі чоловіків та в яєчниках жінок, тому що пухлини цих органів піддаються комбінованому лікуванню, іноді з непоганими результатами.
   Лікування. Гепатоцелюлярна карцинома підлягає хірургічному, променевому, комбінованому лікуванню та хіміотерапії. Іноді виправдане видалення метастатичних вогнищ. В окремих випадках показані резекція печінки, гемігепатектомія та транспланта ція печінки.