Splen

3.6.1. Спленомегалiя

    Спленомегалiя – це симптом, який є вiдображенням захворювання будь-якого iншого органа або системи органiзму.

    Етiологiя i патогенез

    Основними причинами виникнення спленомегалiї вважають: гiпертензiю в басейнi ворiтної вени, наявнiсть iнфекцiйного збудника та зниження осмотичної резистентностi еритроцитiв.
У хiрургiчному аспектi спленомегалiя має значення при таких захворюваннях, як портальний цироз печiнки (хвороба Бантi), тромбофлебiтна спленомегалiя, цироз печiнки Гано, тромбоцитопенiчна пурпура (хвороба Верльгофа), малярiйна спленомегалiя та хронiчна гемолiтична жовтяниця.

    Патоморфологiя

    Маса селезiнки при хронiчнiй недостатностi кровообiгу рiдко перевищує 500 г, а при порушеннi ворiтного кровообiгу (цироз печiнки) може досягнути декiлькох кiлограмiв. Тодi вона стає щiльною, темно-вишневого кольору, з атрофiєю фолiкулiв i склерозом пульпи (цiанотична iндурацiя).
Септична селезiнка (300-500 г) м’яка, на розрiзi має значний зiшкрiб, iнодi – з рiдкою пульпою, що випадає з капсули. Колiр її вiд сiро-червоного до яскраво-червоного. Вага малярiйної селезiнки – до кiлькох кiлограмiв, її пульпа гомогенна, сiро-чорна. Спленомегалiя при лейшманiозi: орган гiгантських розмiрiв, щiльний, поверхня розрiзу гомогенна, вишневого кольору.
    При хронiчному мiєлолейкозi маса селезiнки досягає кiлькох кiлограмiв, а при лiмфолейкозi – до 1 кг. Пульпа гомогенна, сiрочервона, м’якої консистенцiї, еластична. “Порфiрна” поверхня розрiзу зустрiчається у хворих лiмфогрануломатозом. При цьому на сiро-червоному фонi виявляють множиннi бiлi й ледь жовтуватi вузлики неправильної форми.
    Помiрну спленомегалiю з гемосидерозом спостерiгають при пернiцiознiй гемолiтичнiй анемiї, тромбоцитопенiчнiй анемiї, тромбоцитопенiчнiй пурпурi й макроглобулiнемiї Вальденстрема. Разом iз тим, вроджена сфероцитарна анемiя перебiгає без гемосидерозу.
    Рiзкий ступiнь спленомегалiї спостерiгають при хворобi Гоше (до 10 кг). Поверхня її гладка, щiльна, на розрiзi свiтло-сiро-червона, дещо ”сальна”. На цьому фонi видно множиннi сiрi вузли - iнфаркти.
При амiлоїдозi селезiнка помiрно збiльшена, щiльна, з гладкою капсулою та заокругленими краями. Паренхiма крихка. На розрiзi виявляють напiвпрозорi, сiрi, до 3 мм дiаметром утвори (”сальна селезiнка”). Iнколи вона приймає гомогенний, сiро-червоний, сальний вигляд (”сальна селезiнка”).
При вираженiй спленомегалiї, як правило, виникають злуки мiж косою й сусiднiми органами та потовщення її капсули.

    Симптоматика i клiнiчний перебiг

    Спленомегалiї, як симптому того чи iншого захворювання, притаманнi певнi клiнiчнi ознаки. Хворi з такою патологiєю скаржаться на вiдчуття давлючого болю, тяжкостi та розпирання в лiвому пiдребер’ї. При оглядi спостерiгають асиметрiю верхньої половини живота, що має вигляд вiдхилення лiвої реберної дуги назовнi й випинання лiвого пiдребер’я, передньої черевної стiнки. Iнколи на останнiй видно сiтку розширених пiдшкiрних вен (caput medusae). При пальпацiї через передню черевну стiнку поверхня селезiнки гладка, щiльна, неболюча. Її переднiй край заокруглений, з однiєю або двома глибокими вирiзками. Нижнiй полюс селезiнки пальпується низько, iнколи навiть на декiлька сантиметрiв вище пупартової зв’язки. Верхнiй же її край через щiльне прилягання органа до лiвої реберної дуги для пальпацiї недоступний. Характерним вважають змiщення селезiнки вниз при глибокому вдиху. Це вiдбувається внаслiдок тиску дiафрагми, до якої орган прилягає своїм переднiм випуклим краєм. У випадках вираженого перiспленiту та викликаного ним злукового процесу рухливiсть органа стає обмеженою.
    Перкуторно над великою селезiнкою визначають притуплення. Товста кишка в цьому випадку змiщена вправо.

    Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення

    Для портального цирозу характерними вважають: спленомегалiю, варикозне розширення вен стравоходу й кардiального вiддiлу шлунка та асцит. При оглядi хворих iз такою патологiєю спостерiгають еритему долонь, розширення поверхневих вен передньої черевної стiнки (caput medusae), а пальпаторно визначають збiльшену, дерев’янистої консистенцiї, печiнку. Iнколи ж внаслiдок атрофiчного цирозу останньої промацати не вдається.
    Спленомегалiчна форма цирозу печiнки (хвороба Бантi) су-проводжується рiзким збiльшенням селезiнки, прогресуванням недокрiв’я та циротичним збiльшенням печiнки. Розрiзняють 3 стадiї перебiгу хвороби: для першої стадiї характернi спленомегалiя та прогресуюча анемiя; друга супроводжується циротичним збiль-шенням печiнки; у третiй стадiї при прогресуючому цирозi печiнки виникає асцит.
Для тромбофлебiтної спленомегалiї притаманний синдром гiперспленiзму: анемiя, тромбоцитопенiя, лейкопенiя.
    Цироз печiнки Гано – рiдкiсне захворювання, що проявляється спленомегалiєю, гепатомегалiєю, жовтяницею. Для цiєї патологiї характерним є хронiчний перебiг iз перiодичною гiпертермiєю.
При хворобi Верльгофа спленомегалiя не є постiйним симптомом. У таких хворих виникає схильнiсть до крововиливiв i частих кровотеч. Аналiз кровi манiфестує анемiю, тромбоцитопенiю, лейкоцитоз i сповiльнення ретракцiї кров’яного згустка. Хвороба спадкова, хворiють частiше жiнки.
Для малярiйної спленомегалiї, крiм синдрому гiперспленiзму, притаманнi цироз печiнки з явищами портальної гiпертензiї та хронiчний перебiг iз перiодичними нападами лихоманки. Iнодi на висотi нападу може виникати жовтяниця.
    Вроджена хронiчна гемолiтична жовтяниця, в основному, проявляється трiадою симптомiв: спленомегалiя, жовтяниця та анемiя. При цьому звертає на себе увагу зниження осмотичної резистентностi еритроцитiв. Це призводить до масивного руйнування їх у селезiнцi.
    Прогресуючий перебiг за-хворювань може спричиняти виникнення ряду ускладнень. Це, насамперед, спонтанний розрив (iнфаркт) селезiнки (рис. 3.6.1) з небезпечною для життя кровотечею, геморагiї з варикозно розширених вен стравоходу та кiсти й абсцеси селезiнки (рис. 3.6.2-3.6.3) з проривом їх у лiву плевральну порожнину, шлунок чи ободову поперечну кишку.

Рис. 3.6.1. Iнфаркт селезiнки. Сонограма.

Рис. 3.6.2. Кiста селезiнки. Сонограма.

Рис. 3.6.3. Кiста селезiнки. Фрагмент комп’ютерної томограми.

Рис. 3.6.4. Спленомегалiя з додатковою селезiнковою долькою. Сонограма.

Рис. 3.6.5. Спленомегалiя. Фрагмент комп’ютерної томограми.

    Дiагностична програма

1. Загальний аналiз кровi.
2. Коагулограма.
3. Оглядова рентгенографiя живота.
4. Спленопортографiя.
5. Лапароскопiя.
6. Сонографiя (рис. 3.6.4).
7. Радiоiзотопне скенування селезiнки з технецiєм або iндiєм.
8. Комп’ютерна томографiя (рис. 3.6.5).

    Диференцiальна дiагностика

    Спленомегалiю треба диференцiювати з пухлинами лiвої нирки, гiпернефромою, раком селезiнкового кута товстої кишки, пухлинами заочеревинного простору й кiстою лiвого яйника. Для пухлини лiвої нирки характерним є бiльш виражений рiст, розмiщення її в напрямку поперекової дiлянки. При глибокому вдиху рухомiсть пухлини нирки вниз стає рiзко обмеженою або зовсiм вiдсутньою. Глибока пальпацiя поперекової дiлянки злiва дозволяє визначити верхнiй полюс пухлини. При перкусiї живота, через те, що товста кишка не змiщується, над пухлиною нирки визначають тимпанiчний звук. Правильний дiагноз допомагають встановити результати хромоцистографiї, пневмографiї та змiни в загальному аналiзi сечi. На користь гiпернефроми можуть свiдчити бiль у попереку, болючiсть пухлини при пальпацiї поперекової дiлянки злiва й гематурiя.
    При раковi селезiнкового кута товстої кишки майже завжди ведучим є наростання явищ хронiчної товстокишкової непрохiдностi. Хворi з цим захворюванням скаржаться на закрепи, що змiнюються проносами, на часткову затримку газiв, домiшку кровi у випорожненнях, переймистий бiль у животi. На пiзнiх стадiях розвитку патологiчного процесу в лiвому пiдребер’ї пальпують щiльний, iз нерiвною поверхнею, малорухомий i незначно болючий утвiр. До нього приєднуються симптоми iнтоксикацiї, а в загальному аналiзi кровi наявна анемiя. Вирiшальне значення у встановленнi дiагнозу мають: оглядова рентгенографiя живота, iригографiя та фiброколоноскопiя.
    Лiпоми заочеревинного простору можуть, досягнувши великих розмiрiв, симулювати збiльшену селезiнку. При пальпацiї в таких випадках визначають м’який, неправильної конфiгурацiї, неболючий утвiр, нерухомий при екскурсiї дiафрагми.
    Для кiсти лiвого яйника великих розмiрiв притаманнi вiдсутнiсть на передньому краї однiєї або двох вирiзок, можливiсть пропальпувати верхнiй полюс кiсти. При вагiнальному дослiдженнi у хворих завжди можна визначити нижнiй край кiсти, тодi як вiдносно селезiнки це зробити не вдається.

    Тактика i вибiр методу лiкування

    Найрадикальнiшим методом лiкування захворювань, об’єднаних симптомом спленомегалiї, є оперативне втручання. Виконується операцiя – спленектомiя. Основнi етапи показано на рис. 3.6.6-3.6.10. Проведена за показами операцiя призводить якщо не до повного клi-

Рис. 3.6.6. Хiрургiчнi доступи до селезiнки: 1) серединний; 2) косий; 3) кутовий.

Рис. 3.6.7. Мобiлiзацiя селезiнки. Розсiчення зрощень мiж органом i парiєтальною очеревиною.

Рис. 3.6.8. Мобiлiзацiя селезiнки. Розсiчення шлунково-селезiнкової зв’язки.

Рис. 3.6.9. Перетиснення, пересiчення та перев’язка судинної нiжки селезiнки.

Рис. 3.6.10. Перитонiзацiя ложа селезiнки. У ранi хвiст пiдшлункової залози.
нiчного видужання, то до полегшення перебiгу хвороби. Проте, приймаючи рiшення вiдносно необхiдностi спленектомiї, треба завжди враховувати особливостi патогенезу та клiнiчного перебiгу основного захворювання.

3.6.2. Травма селезiнки

    Пошкодження селезiнки при травмах живота зустрiчаються в 16,8% випадкiв (А.Є.Романенко, 1985). Причини їх виникнення рiзноманiтнi. На основi аналiзу вважають, що в таких пошкодженнях найчастiше має мiсце пряма дiя сили на проекцiю органа, iншими словами – удари в живiт, у дiлянку лiвого пiдребер’я, падiння з висоти або автодорожня травма. Такi пошкодження селезiнки виникають значно частiше в пацiєнтiв iз патологiчно змiненим органом пiсля перенесених iнфекцiйних захворювань (тиф, малярiя, грип, сифiлiс тощо).

    Патоморфологiя

    Пошкодження буває прямим, тобто з розривом капсули та кровотечею, але в певних випадках паренхiма може розриватися без порушення цiлостi капсули. Тодi утворюється субкапсулярна гематома. Через певний час (вiд декiлькох годин до декiлькох дiб) виникає дефект капсули над гематомою. Це так званий двомоментний або вiддалений розрив селезiнки, при якому по краях рани макроскопiчно можна побачити дрiбнi пухирцi, наповненi прозорою рiдиною (герпес селезiнки).
Крiм розривiв, при травмах зустрiчаються також вiдриви селезiнки вiд судин або глибокi внутрiшнi пошкодження пульпи й вогнища крововиливiв.

    Класифiкацiя

    Травми селезiнки дiлять:
I. За часом:
    1. Одномоментнi.
    2. Двомоментнi.
II. За характером пошкоджень:
    1. Розриви паренхiми та капсули (субкапсулярнi).
    2. Розчавлення.
    3. Вiдриви (частини органа, всього органа).
III. За локалiзацiєю пошкодження (ворота, полюси, поверхня, краї).
IV. За характером кровотечi (повiльна, швидка, блискавична, iзольована).

    Симптоматика i клiнiчний перебiг

    Для iзольованого пошкодження селезiнки у хворих iз закритою травмою живота притаманний полiморфiзм симптомiв. При цьому вiдзначають iнтенсивний бiль у животi з iррадiацiєю в лiву ключицю та лiву лопатку, а також вiдчуття розпирання й тяжкостi в лiвому пiдребер’ї. Однiєю з важливих ознак пошкодження селезiнки є вимушене положення хворого на лiвому боцi з пiдiбганими до живота ногами. Причому визначальним є те, що хворий будь-що намагається зайняти попереднє положення. У випадках значної крововтрати на перший план виступають симптоми шоку i подразнення очеревини. Серед них вiдзначають колаптоїдний стан та короткочасну втрату свiдомостi. Живiт внаслiдок ригiдностi м’язiв передньої черевної стiнки асиметричний, головним чином, у дiлянцi лiвого пiдребер’я. У деяких хворих вiдзначають невiдповiднiсть мiж вiдсутнiм напруженням м’язiв передньої черевної стiнки та рiзким болем при пальпацiї (с-м Куленкампфа). Перкуторно у вiдлогих мiсцях черевної порожнини спостерiгають вiльну рiдину. Внаслiдок накопичення навколо селезiнки згусткiв кровi формується симптом Пiтса-Беленса (при змiнi положення тiла наявне в лiвiй половинi черевної порожнини притуплення не змiщується). Загальний стан хворих у результатi падiння артерiального тиску й тахiкардiї (до 120 та бiльше уд. за 1 хв) рiзко погiршується.
    Труднощi виникають при двоетапних розривах селезiнки з утворенням субкапсулярних гематом. Клiнiчна картина хворих iз такими пошкодженнями органа малоiнформативна i, в основному, зводиться до маловираженого болю в лiвому пiдребер’ї або ж у поперековiй дiлянцi, який через деякий час може зовсiм зникнути. При пiдозрi на наявнiсть такої патологiї селезiнки необхiдно зробити лапароцентез або мiкролапаротомiю. Це в бiльшостi випадкiв дає можливiсть пiдтвердити дiагноз.
Пiд час обстеження хворих iз закритою травмою живота та пiдозрою на пошкодження паренхiматозного органа обов’язково треба проводити пальцеве дослiдження прямої кишки, при якому визначають можливу болючiсть i нависання прямокишково-маткового або прямокишково-мiхурового заглиблення.
На оглядовiй рентгеноскопiї органiв черевної порожнини спо-стерiгають обмеження рухомостi лiвого склепiння дiафрагми та наявнiсть вiльної мобiльної рiдини у вiдлогих мiсцях живота.
    Важливе дiагностичне значення мають i лабораторнi обстеження, зокрема визначення кiлькостi еритроцитiв, гемоглобiну, лейкоцитiв i гематокриту. При iзольованому пошкодженнi селезiн-ки зростає кiлькiсть лейкоцитiв i з’являється зсув лейкоцитарної формули влiво, а число еритроцитiв i рiвень гемоглобiну рiзко знижуються. Пiдтвердження патологiї селезiнки при закритiй травмi живота можна одержати також за допомогою лапароскопiї.
    Встановлений дiагноз, а часто тiльки вагома пiдозра на пошкодження селезiнки, завжди повиннi диктувати необхiднiсть екстреного оперативного втручання. Пiд час недовготривалої передоперацiйної пiдготовки треба проводити корекцiю гемо-динамiчних показникiв, регуляцiю дiяльностi серця й гемостатичну терапiю (10% хлористий кальцiй, 5% амiнокапронова кислота, вiкасол, крiоплазма, еритромаса).
    Оперативне втручання проводять пiд ендотрахеальним наркозом iз верхньосерединного доступу. Залежно вiд характеру пошкоджень, виконують спленектомiю або органощаднi операцiї: зашивання ран селезiнки в поєднаннi з тампонадою сальником на нiжцi чи без неї та iз застосуванням синтетичного пластичного матерiалу, клиноподiбне вирiзання ран селезiнки й замiщення дефекту сальником на нiжцi, а також резекцiя її верхнього або нижнього полюса. Показаннями до такого виду операцiй є поверхневi невеликi надриви, поранення краю або нижнього полюса. При цьому треба наголосити, що пiд час виконання спленек-томiї важливою повинна бути поетапнiсть перев’язки судин. Адже при перев’язцi у воротах селезiнки завжди iснує небезпека захоплення в лiгатуру хвоста пiдшлункової залози або стiнки шлунка.