R_3_7

    Перитонiтом називають гостре або хронiчне запалення очеревини, при якому виникають характернi мiсцевi та загальнi змiни в органiзмi з глибокими порушеннями функцiї органiв i систем органiзму.

    Етiологiя i патогенез

    Причинами гострого перитонiту здебiльшого є гострi запальнi процеси органiв черевної порожнини, порушення цiлiсностi або проникливостi їх стiнок, проникаючi та закритi травми живота з пошкодженням внутрiшнiх органiв i подальшою iнфекцiйною агресiєю.
    Незалежно вiд причини, що викликала перитонiт, захворювання є типовим бактерiальним запаленням. Збудниками перитонiту найчастiше бувають кишкова паличка, стафiлококи й ентерококи, протей, стрептококи, а також неклостридiальнi анаероби. Бiльше, нiж у 30% випадкiв спостерiгають поєднання двох i бiльше збудникiв.
    Первиннi перитонiти зустрiчаються вкрай рiдко i   зумовленi, переважно, пневмококовою, стрептококовою або стафiлококовою iнфекцiєю.
    Крiм мiкробних перитонiтiв, що розвинулись внаслiдок проникнення в черевну порожнину iнфекцiї, видiляють також асептичне запалення очеревини, зумовлене дiєю на очеревину рiзних хiмiчних неiнфекцiйних агентiв (кров, сеча, жовч, панкреатичний сiк тощо). Це асептичнi токсико-хiмiчнi перитонiти. Проте з розвитком асептичного запалення бактерiї проривають тканинний бар’єр i проникають у вiльну черевну порожнину. Тодi процес набирає iнфекцiйного характеру i перитонiт трансформується в бактерiальний.
    Причиною хронiчного перитонiту здебiльшого є туберкульоз, збудники якого переважно бувають локалiзованi екстраабдомiнально (легенi, лiмфатичнi вузли середостiння) або в мезентерiальних лiмфатичних вузлах i гематогенним шляхом проникають в очеревину.

    Класифiкацiя

    Перитонiти класифiкують:
1. За характером проникнення мiкрофлори в черевну порожнину: первиннi й вториннi.
2. За клiнiчним перебiгом: гострi й хронiчнi.
3. За етiологiчним фактором: перитонiти, зумовленi впливом мiкро-флори шлунково-кишкового каналу (кишкова паличка, стафiлококи, стрептококи, ентерококи, протей, анаероби тощо), i тi, якi викликанi бактерiями, що не мають прямого вiдношення до цього каналу (гонококи, пневмококи, гемолiтичний стрептокок тощо).
    Окремо видiляють асептичнi (небактерiальнi) перитонiти, етiологiчними факторами для яких є кров, жовч, панкреатичний сiк або сеча. Перитонiти вже протягом кiлькох годин стають iнфекцiйними внаслiдок проникнення бактерiй iз просвiту кишок у вiльну черевну п орожнину в зв’язку з пiдвищенням проникливостi їх стiнок у процесi розвитку запального процесу в очеревинi.
4. За характером ексудату в черевнiй порожнинi: серозний, фiбринозний, фiброзно-гнiйний, гнiйний, геморагiчний, “Peritonitus sicca” (Грекова) (перитонеальний сепсис).
5. З огляду на поширення запального процесу поверхнею очеревини: мiсцевий або обмежений

, дифузний о розлитий i загальний перитонiт.
Залежно вiд тривалостi захворювання i ступеня патофiзiологiчних зрушень, в органiзмi умовно видiляють три стадiї (за Симоняном):
1. Реактивна (першi 24 години) - максимальнi прояви мiсцевих симптомiв захворювання.
2. Токсична (24-72 години) - помiрне затихання мiсцевих проявiв захворювання i значне посилення загальної iнтоксикацiї.
3. Термiнальна (понад 72 години) - глибока, часто незворотна iнтоксикацiя органiзму на фонi рiзко виражених мiсцевих проявiв запалення очеревини.

    Симптоматика i клiнiчний перебiг

    Клiнiчна картина гострого перитонiту залежить вiд багатьох причин: вiд характеру первинного захворювання чи травми, якi викликали перитонiт, вiд тривалостi розвитку запального процесу, його поширення, а також вiд стадiї захворювання. Основним клiнiчним симптомом хвороби є бiль у животi, який наростає поступово. Спочатку вiн локалiзований у дiлянцi джерела перитонiту, а потiм поширюється на весь живiт. У хворих ослаблених або похилого вiку больовi вiдчуття можуть бути незначними, на якi можуть навiть не звернути уваги. Проте в них домiнує рiзка загальна слабiсть, втрата апетиту i кволiсть. Такий перебiг захворювання є характерним i для пiсляоперацiйного перитонiту, що спричиняється розходженням швiв (анастомозу або мiсця перфорацiї органа). Паралельно з наростанням болю помiтно змiнюється i зовнiшнiй вигляд хворого: риси обличчя стають загостренi, очi “запалi”, навколо них - темнi кола. З’являється почуття страху, особливо пiсля того, коли приєднується ще один постiйний симптом перитонiту - нудота й блювання, спочатку вмiстом шлунка, згодом дванадцятипалої кишки, а в термiнальному перiодi - тонкої кишки. Iз прогресуванням захворювання блювання стає постiйним, надсадним i переходить у частi зригування коричневою рiдиною неприємного запаху. Пiд час цього риси обличчя хворого стають ще бiльш загостреними (западають щоки i нiс, виступають вилицi, висихають i трiскаються губи), слизова оболонка язика стає сухою i покривається коричневими нашаруваннями. Пацiєнт через утруднене дихання i посилення болю пiд час розмови говорить тихо i переривчасто.
    Кожна змiна положення тiла викликає посилення болю в животi. Для зменшення болю, що провокується розтягненням черевних м’язiв i парiєтальної очеревини, хворi намагаються лежати нерухомо на спинi або на боцi iз зiгнутими ногами.
    Часто до блювоти приєднується гикавка, спершу спорадична, згодом звучна i постiйна. Хворий руками намагається втримати рiзко здутий живiт, що здригається пiд час гикавки i провокує посилення болю. Цей симптом вважають поганим провiсником. Вiн свiдчить про втягнення в запальний процес дiафрагмальної очеревини.
    При оглядi живота спостерiгається обмеження рухомостi передньої черевної стiнки, яке бiльш виражене в проекцiї вогнища запалення. При перкусiї живота можна виявити зону найбiльшої болючостi, що часто вiдповiдає локалiзацiї вогнища запалення, високий тимпанiт, викликаний парезом кишечника, а також притуплення перкуторного звука, що свiдчить про накопичення значної кiлькостi ексудату. Пiд час поверхневої пальпацiї, вiдповiдно до зони запального процесу, визначають захисне напруження м’язiв передньої черевної стiнки. Особливо виражений м’язовий захист буває при перфорацiї порожнистих органiв (“дошкоподiбний” живiт). При локалiзацiї запального процесу в порожнинi малого таза, м’язовий захист буває меншим. У таких випадках у дiагностицi може допомогти пальцеве (ректальне, вагiнальне) дослiдження, яким можна визначити нависання i болючiсть передньої стiнки прямої кишки чи заднього склепiння пiхви внаслiдок накопичення ексудату.
Чiтко роздiлити симптоматику перитонiту при рiзних стадiях захворювання майже неможливо. Вона iндивiдуальна i, в основному, залежить вiд характеру первинного захворювання, що викликало перитонiт, поширення запального процесу, захисних властивостей органiзму тощо. У реактивнiй стадiї перитонiту бiльш вираженими є суб’єктивне вiдчуття болю в животi, м’язовий захист i позитивний симптом Щоткiна-Блюмберга

. Разом iз тим, загальний стан хворого страждає мало, пацiєнт буває активним, iнодi збудженим, його шкiра звичайного кольору, спостерiгається помiрна тахiкардiя, а iнодi - пiдвищення артерiального тиску. У токсичнiй стадiї захворювання больовi вiдчуття в животi зменшуються, також знижується м’язовий захист, проте при пальпацiї значна болючiсть живота i позитивний симптом Щоткiна-Блюмберга

залишаються на попередньому рiвнi. Виразнiшими стають ознаки парезу кишечника (здуття живота, вiдсутнiсть перистальтики). Загальний стан хворого погiршується. Пацiєнт млявий, апатичний, шкiрнi покриви блiдi, прогресує тахiкардiя, помiрно знижується артерiальний тиск i пiдвищується температура тiла. У кровi наявнi високий лейкоцитоз i виражений нейтрофiльний зсув влiво.
У термiнальнiй стадiї захворювання суб’єктивнi вiдчуття болю в животi майже зникають, спостерiгається блювота застiйним кишковим вмiстом. Хворий адинамiчний, риси обличчя загостренi, шкiрнi покриви блiдi, характерна рiзка тахiкардiя (120 ударiв за хвилину i бiльше), артерiальний тиск низький. Живiт рiзко болючий, перистальтичнi шуми прослухати не вдається (“graben still”), симптом Щоткiна-Блюмберга

виражений слабо, до сумнiвного. У кровi, на фонi рiзко вираженого зсуву формули кровi влiво, помiтно зменшується кiлькiсть лейкоцитiв. Дихання стає частим, iз застiйними хрипами, розвивається олiгурiя. У сечi знаходять бiлок i цилiндри. Така клiнiчна картина нагадує септичний шок. Прогноз у термiнальнiй стадiї захворювання надзвичайно серйозний i такi хворi без енергiйних лiкувальних заходiв, як правило, помирають.
    З особливостей симптоматики перитонiту варто вказати на характернi взаємовiдношення пульсу i температури тiла. Остання в бiльшостi хворих буває субфебрильною (до 37,3-38,00 С), хоча у випадках гiнекологiчного походження вона може досягати досить високих цифр (39-400 С). На фонi такої субфебрильної температури тiла у хворих переважно виявляють частий, слабкого наповнення пульс (симптом “ножиць”). Така невiдповiднiсть частоти пульсу до температури тiла на фонi зниженого артерiального тиску є серйозною ознакою розвитку гострої серцево-судинної недостатностi.
    Пiд час дослiдження кровi на початку захворювання часто виявляють високий лейкоцитоз, що з часом, у зв’язку з високою аутоiнтоксикацiєю i мiграцiєю лейкоцитiв у зону запалення, поступово знижується. Паралельно з цим формується зсув лейкоцитарної формули влiво, аж до юних форм, настають анеозинофiлiя i лiмфопенiя, з’являються токсична зернистiсть i збiльшена ШОЕ. Гемоглобiн i гематокрит залишаються в межах норми. До речi, збiльшення цих показникiв свiдчить про згущення кровi i гiпогiдратацiю. Зi сторони згортальної системи кровi виявляються ознаки гiперкоагуляцiї.
    Рентгенологiчнi методи обстеження в дiагностицi перитонiту вiдiграють другорядну роль i можуть бути застосованi переважно для виявлення причини захворювання або встановлення характеру його ускладнень (абсцеси

черевної порожнини, випiтний плеврит, медiастинiт тощо.)
У складних для дiагностики випадках перитонiту доцiльно використовувати лапароскопiю

, яка дозволяє виявити змiни очеревини, вогнище запалення, що стало причиною перитонiту, а також взяти для дослiджень випiт. У цiй ситуацiї припустимим вважають також застосування лапароцентезу iз введенням у черевну порожнину спецiального “пошукового катетера”.
Якщо доступнi методи обстеження не дають достатньої iнформацiї, а об’єктивнi данi свiдчать про можливiсть перитонiту, доцiльно рекомендувати дiагностичну лапаротомiю.

    Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення

    Пiсляоперацiйному перитонiту притаманний своєрiдний клiнiчний перебiг, у якому значне мiсце займає його атиповiсть, а то й безсимптомнiсть. Таке явище буває зумовлене застосуванням знеболюючих засобiв та антибiотикiв. Стан хворого пiсля операцiї поступово погiршується.
    Найбiльш раннiми i частими ознаками пiсляоперацiйного запалення очеревини є посилення болю в животi на фонi попереднього задовiльного стану, тахiкардiя, гiпертермiя, лейкоцитоз зi зсувом лейкоцитарної формули влiво, збiльшена ШОЕ. Бiль, а також напруження м’язiв передньої черевної стiнки, часто бувають або слабо вираженими, або зовсiм вiдсутнiми. Згодом ( на 5-6 день) стан хворих продовжує прогресивно погiршуватись: язик пiдсихає, поступово наростає парез кишечника, з’являються нудота, блювання, частота пульсу збiльшується, дихання стає поверхневим. Прогресують загальна слабiсть, адинамiя, загальна iнтоксикацiя, перистальтика кишечника рiзко ослаблена або вiдсутня, з’являються симптоми подразнення очеревини. Наслiдки пiсляоперацiйного перитонiту часто несприятливi, їх вдається попередити лише ранньою повторною операцiєю.
    До специфiчних ускладнень гострого перитонiту вiдносять: запальнi iнфiльтрати й абсцеси черевної порожнини (пiддiафрагмальний, пiдпечiнковий, мiжкишковий, тазовий), механiчну кишкову непрохiднiсть, кишковi норицi, нагноєння пiсляоперацiйних ран, евентрацiю, злукову хворобу очеревини тощо.
    Найтиповiшим

мiсцем знаходження пiддiафрагмального абсцесу є правий або лiвий пiддiафрагмальний простiр. Хворi, як правило, скаржаться на бiль у надчеревнiй дiлянцi й нижнiй частинi грудної клiтки, часто вказують на iррадiацiю його у вiдповiдне надплiччя i посилення пiд час кашлю та глибокого дихання. Iнколи вони зауважують також болючiсть вiдповiдно до локалiзацiї гнiйника при надавлюваннi на дiлянку 7-10 мiжреберних промiжкiв. Внаслiдок набряку тканин на цьому мiсцi можна помiтити деяке потовщення шкiрної складки. Пацiєнтiв можуть турбувати нудота, гикавка та пiдвищення температури тiла. Iнодi вони змушенi приймати вимушене напiвсидяче положення або лежати на спинi. Язик у таких хворих пiдсушений, живiт незначно здутий, симптоми подразнення очеревини переважно вiдсутнi. У кровi - лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули влiво. Лiкування таких хворих повинно бути оперативним. При розмiщеннi гнiйника ближче до передньої черевної стiнки його розкривають i дренують через косий розрiз у вiдповiдному пiдребер’ї. Гнiйники, що розмiщенi в заднiй частинi пiддiафрагмального простору, розкривають за О.В. Мельниковим. Пiсля попередньої пункцiї абсцесу за ходом Х ребра роблять розрiз, ребро резекують, пiсля чого розкривають i дренують абсцес (рис. 3.7.1).
Пiдпечiнковому абсцесу

притаманнi локальна болючiсть у правому пiдребер’ї, наявнiсть iнфiльтрату i симптому Щоткiна-Блюмберга

. Розкривають i дренують його з розрiзу, проведеного паралельно правiй ребернiй дузi.
Для мiжкишкового абсцесу

особливiстю є стертiсть клiнiчної картини. Формується вона переважно на 12-14 день пiсля розлитого перитонiту. При цьому хворi скаржаться на пiдвищення температури тiла до 380 С i вище та тупий бiль у мiсцi його локалiзацiї. Живiт м’який, пальпаторно визначається щiльний, болючий iнфiльтрат. Проте при розмiщеннi гнiйника близько до передньої черевної стiнки можна спостерiгати м’язовий захист i позитивний симптом Щоткiна-Блюмберга. Пiд час рентгенологiчного чи ультразвукового дослiдження часто виявляють вогнище затемнення, iнколи з рiвнем рiдини i газу.
Розкривають i дренують мiжкишковi абсцеси в мiсцi найчiткiшого визначення iнфiльтрату, розшаровуючи зрощенi петлi кишок. Перед тим проводять ретельну iзоляцiю зони розкриття гнiйника вiд вiльної черевної порожнини.
Абсцеси малого таза

найчастiше розвиваються внаслiдок запалення червоподiбного вiдростка або ж затiкання випоту в Дугласiв простiр при розлитому перитонiтi тощо. Такi хворi скаржаться на постiйний бiль у нижнiх вiддiлах живота, пiдвищення температури тiла, часте болюче сечовидiлення i частi тенезми. При пальпацiї живота майже нiколи не знаходять якої-небудь патологiї. Однак при ректальному дослiдженнi завжди виявляють болючий iнфiльтрат, що виступає у просвiт кишки. Слизова оболонка над iнфiльтратом буває набряклою, нерухомою. У жiнок при вагiнальному обстеженнi можна вiдзначити нависання заднього склепiння пiхви i рiзку болючiсть при змiщеннi шийки матки. Пiд час пальцевого обстеження прямої кишки, на фонi щiльно-еластичного iнфiльтрату, часто пальпують дiлянки розм’якшення, що вiдповiдають накопиченню гною. Гнiйники малого таза в чоловiкiв розкривають через передню стiнку прямої кишки, а в жiнок - через заднє склепiння пiхви. Для цього за пальцем товстою голкою пунктують розм’якшену дiлянку iнфiльтрату. Пiсля одержання гною, не виймаючи голки, скальпелем розкривають гнiйник. Затискачем розширюють отвiр, випускають гнiй i дренують порожнину абсцесу гумовою трубочкою, яку фiксують швом до промежини (рис. 3.7.2).

    Дiагностична програма

1. Анамнез захворювання.
2. Фiзикальнi данi.
3. Загальний аналiз кровi.
4. Бiохiмiчний аналiз кровi.
5. Бактерiологiчне дослiдження випоту.
6. Лапароскопiя.
7. Оглядова рентгенографiя органiв черевної порожнини.
8. Лапароцентез.

    Диференцiальна дiагностика

    Диференцiальний дiагноз у токсичнiй i термiнальнiй стадiях перитонiту, при наявностi типових симптомiв захворювання, не викликає особливих труднощiв. Проте на раннiй (реактивнiй) стадiї клiнiчнi прояви мало чим вiдрiзняються вiд симптомiв основного захворювання, що стало причиною перитонiту. Частiше це гострi хiрургiчнi захворювання органiв черевної порожнини (апендицит, холецистит, панкреатит тощо). Однак є ряд захворювань, що хоч i не вiдносяться до цiєї групи, але за своєю симптоматикою дуже нагадують перитонiт, наприклад, ниркова колька. Сильний бiль, нудота, блювання, парез кишечника, несправжнiй симптом Щоткiна-Блюмберга (перитонiзм) досить часто можуть викликати певнi дiагностичнi труднощi. Але нападоподiбний характер болю з типовою iррадiацiєю в стегно, промежину, дизуричнi явища, позитивний симптом Пастернацького, вiдсутнiсть запальних змiн у кровi, наявнiсть свiжих еритроцитiв у сечi можуть радикально допомогти у встановленнi правильного дiагнозу. Для його уточнення додатково проводять ще оглядову рентгенографiю, урографiю, хромоцистоскопiю.
    Розлитий бiль у животi, напруження м’язiв передньої черевної стiнки й перитонiзм часто супроводжують i геморагiчнi дiатези (хвороба Шенляйн-Геноха). Дане захворювання виникає переважно в молодих людей i проявляється численними дрiбними крововиливами на шкiрi (передплiччя, грудна стiнка, стегна), слизових оболонках (щоки, пiд язиком) i очеревинi. При дослiдженнi прямої кишки можна виявити мелену. В кровi наявна значна тромбоцитопенiя без запального компоненту.
    Iнфаркт мiокарда, особливо при локалiзацiї його вогнища на заднiй стiнцi серця (абдомiнальна форма), може супроводжуватися болем у надчеревнiй дiлянцi й пiдребер’ях, нудотою та блюванням. Там же вiдзначають напруження м’язiв передньої черевної стiнки з явищами перитонiзму. Проте наявнiсть в анамнезi iшемiчної хвороби серця та характернi змiни ЕКГ можуть сприяти правильному встановленню дiагноза.
    Базальний плеврит i гостра нижньодольова пневмонiя, викликаючи бiль i напруження м’язiв у надчеревнiй дiлянцi, також можуть симулювати картину перитонiту. Тiльки повноцiнне клiнiчне обстеження таких хворих дає можливiсть встановити правильний дiагноз.

    Тактика i вибiр методу лiкування

    Лiкування гострого перитонiту повинно завжди проводитись iз врахуванням клiнiчної форми i стадiї захворювання, характеру збудника, поширення запального процесу, ступеня порушення метаболiчних процесiв i функцiї життєво важливих органiв хворого.
    У комплекс лiкування входять такi обов’язковi заходи:
1) раннє оперативне втручання з метою лiквiдацiї джерела перитонiту;
2) санацiя черевної порожнини за допомогою промивання (лаваж), адекватного дренування та введення антибактерiальних препаратiв;
3) iнтубацiя i декомпресiя шлунково-кишкового тракту та застосування медикаментозних засобiв, спрямованих на лiквiдацiю паралiтичної кишкової непрохiдностi;
4) спрямована корекцiя метаболiзму (волемiчного, електро-лiтного, бiлкового зрушень i кислотно-лужного стану);
5) вiдновлення та пiдтримка на оптимальному рiвнi функцiй життєво важливих органiв (нирок, печiнки, серця, легень) i про-фiлактика ускладнень.
    Поряд iз цим, звертають також увагу на виявлення супровiдних захворювань особливо нирок, дихальної та серцево-судинної систем. Перед операцiєю проводять корекцiю бiлкового та водно-сольового обмiну. Особливу увагу звертають на корекцiю розладiв гемодинамiки, покращання скоротливої здатностi мiокарда i нормалiзацiю мiкроциркуляцiї. Для визначення видiльної функцiї нирок дослiджують погодинний дiурез. Видiлення за 1 годину бiльше 50 мл сечi свiдчить про їх задовiльну функцiю.
    Передоперацiйна пiдготовка у хворих перитонiтом повинна бути iндивiдуальною i тривати не менше 2-3 годин. У вкрай запущених хворих при явищах токсичного шоку i низькому артерiальному тиску вона може продовжуватися до 4-6 годин. Для декомпресiї органiв травлення в шлунок вводять зонд.
    Для iнфузiйної терапiї використовують 5% розчин глюкози, розчин Рiнгера-Локка, альбумiн, нативну плазму, полiглюкiн, аскорбiнову кислоту, вiтамiни групи “В”, серцевi глiкозиди, розчин гiдрокарбонату натрiю тощо. Об’єм iнфузiйної рiдини повинен складати 1,5-2 л. Якщо до операцiї неможливо покращити загальний стан хворого, iнтенсивну терапiю продовжують пiд час операцiї.
    При розлитому перитонiтi, як операцiйний доступ використовують серединну лапаротомiю, яка здатна створити оптимальнi умови для ревiзiї органiв черевної порожнини. У випадках обмеженого перитонiту (гострий апендицит) можна застосувати косi розрiзи. Основним завданням оперативного втручання повинно бути видалення вогнища iнфiкування черевної порожнини (апендектомiя, холецистектомiя тощо) або зашивання дефекту при перфорацiї чи розривi порожнистого органа (проривна виразка). Максимально видаляють ексудат   електровiдсмоктувачем i проводять масивне промивання (лаваж) черевної порожнини асептичними розчинами, а пiсля цього - декомпресiю кишечника й адекватне дренування черевної порожнини (рис. 3.7.3).
    Очищення тонкої кишки досягають за допомогою спецiального зонда Еббота-Мiллера довжиною 2,5-3,5 м з множинними боковими отворами. Його вводять через нiс, рот, гастростому або слiпу кишку. Трансназальна iнтубацiя тонкої кишки за способом, розробленим Л.Я. Ковальчуком i спiвавт (1981), значно спрощує виконання такої манiпуляцiї.
При загальному гнiйному перитонiтi черевну порожнину дренують у правому i лiвому пiдребер’ях та в клубових дiлянках справа i злiва. Для дренування краще використовувати подвiйнi або множиннi полiхлорвiнiловi чи силiконовi трубки. За допомогою цих дренажних трубок у пiсляоперацiйному перiодi промивають черевну порожнину (перитонеальний дiалiз). При цьому видаляють iнфiкований матерiал i токсичнi речовини, а також за допомогою антибiотикiв i антисептичних засобiв, якi вводять через них у черевну порожнину, пригнiчують розвиток iнфекцiї. Через 1,5-2 год пiсля операцiї, перед проведенням перитонеального дiалiзу, хворому надають пiдвищене положення i пiсля цього, через верхнi трубки в черевну порожнину вводять розчини, якi через нижнi дренажi виливаються в окрему посудину (рис. 3.7.4).

    Такий дiалiз проточним способом проводять iз швидкiстю 30-50 мл/хв до того часу, поки дiалiзат, що витiкає з черевної порожнини, не стане прозорим. Цим способом через черевну порожнину протягом доби проходить вiд 10 до 25 л дiалiзуючого розчину. Головною умовою успiшного проведення перитонеального дiалiзу повинно бути використання хiмiчно синхронного з плазмою кровi дiалiзуючого розчину, який мiстить таку ж кiлькiсть анiонiв i катiонiв. Для цього постiйно (кожних 8 годин) в кровi, сечi й дiалiзатi визначають вмiст натрiю, калiю, хлоридiв i бiлка. Спiвставляючи данi лабораторних дослiджень, вiдповiдно коригують склад дiалiзуючого розчину.
    В останнi роки замiсть дiалiзу надають перевагу перитонеальному лаважу. Програмована перитонеостомiя в поєднаннi з лаважем, перидуральною анестезiєю й iнтубацiєю кишечника дозволяють доволi швидко провести санацiю черевної порожнини i лiквiдувати запальний процес. Повторно такi процедури проводять систематично через 1-2 доби до повного очищення черевної порожнини вiд гною, фiбрину i некротичних тканин. Пiсля останньої санацiї передню черевну стiнку зашивають остаточно, постiйними капроновими або лавсановими нитками.
Антибактерiальну терапiю проводять шляхом введення в черевну порожнину через мiкроiригатори i парентерально (внутрiшньо-м’язово, внутрiшньовенно, ендолiмфатично) антибiотикiв. Причому, вiдразу пiсля операцiї доцiльно використовувати препарати широкого спектра дiї (цефалоспорини, напiвсинтетичнi антибiотики). А вже пiсля одержання антибiотикограми можна провести i спрямовану корекцiю. При резистентностi мiкрофлори до антибiотикiв внутрiшньовенно вводять антисептики (дiоксидин, хлорофiлiпт). Ефективним проти стафiлококiв потрiбно вважати поєднання антибiотикiв iз сульфанiламiдними препаратами (сульфадиметоксин, сульфален, бактрiм). Для зменшення запальної реакцiї одночасно з антибiотиками призначають гамма-глобулiн, стафiлококовий анатоксин, антистафiлококову плазму. Треба також врахувати, що в розвитку перитонiту часто можуть брати участь неклостридiальнi анаероби з групи бактероїдiв. З огляду на це, введення антибiотикiв доцiльно поєднувати з трихополом, флагiлом тощо. Iмунологiчнi реакцiї органiзму також можна стимулювати поєднанням антибiотикiв iз тiмалiном, Т-активiном, пентоксилом, продигiозаном, плазмою, сироватками чи аутовакцинами.
    Важливою в цьому вiдношеннi є боротьба з паралiтичною кишковою непрохiднiстю. Її необхiдно починати вже на операцiйному столi (декомпресiя тонкого кишечника, введення 0,5% розчину новокаїну в брижу тонкої кишки тощо). У першi днi вiдновленню перистальтики сприяють регулярнi промивання шлунка через постiйний зонд. Дiю ж токсичного i запального факторiв можна лiквiдувати за допомогою адекватної дезiнтоксикацiйної й iнфузiйної терапiї, введення iнгiбiторiв ферментiв (контрикалу, гордоксу); форсованого дiурезу, гемо- i лiмфосорбцiї, поновлення дефiциту об’єму циркулюючої кровi та корекцiї водно-електролiтних зрушень.
    Для вiдновлення моторної дiяльностi кишечника, крiм цього, застосовують також бензогексонiй, амiназин, прозерiн, пiтуїтрин, 10% розчин хлориду натрiю, 4% розчин хлориду калiю та гiпертонiчнi клiзми. Iз цiєю ж метою можна рекомендувати перидуральну анестезiю. Досить ефективною може бути електростимуляцiя кишечника спецiальними апаратами або iмпульсними дiодинамiчними струмами Бернара.
    Одним iз найважливiших факторiв у лiкуваннi перитонiту є повноцiнне вiдновлення дефiциту ОЦК, кислотно-лужного стану i водно-електролiтних зрушень iнфузiєю розчинiв Рiнгера-Локка, плазми, полiглюкiну, глюкози, вiтамiнiв, гемодезу, альбумiну, протеїну, бiлкових кровозамiнникiв i амiнокислот. Загальну кiлькiсть рiдини розраховують так, щоб поповнити наявний дефiцит у тканинах iз врахуванням втрати рiдини iз сечею, блювотними масами, видiленнями з дренажiв, а також диханням i потовидiленням. Переважно за добу вводять 4-6 л рiдини (не менше 60 мл на 1 кг ваги хворого) пiд контролем визначення ОЦК, ЦВТ, гематокриту, добового дiурезу.
    Треба пам’ятати, що у хворих iз гострим перитонiтом значно покращується кровопостачання внутрiшнiх органiв i зменшується кисневий дефiцит тканин завдяки оксигенотерапiї, а ще бiльше - гiпербаричної оксигенацiї.