R_3_1n

Грижами черевної стiнки або зовнiшнiми грижами (herniae abdominalis externae) називають такi хiрургiчнi захворювання, при яких наявне виходження нутрощiв iз мiсця їх фiзiологiчного розмiщення через природнi канали або дефекти стiнки живота й таза. При цьому нутрощi бувають вкритi парiєтальною очеревиною, а шкiрнi покриви залишаються неушкодженими.
Внутрiшнiми (herniae abdominalis internae) називаються такi грижi, при яких нутрощi потрапляють в очеревинний мiшок, утворений у дiлянцi природних складок i кишень очеревини, i, як правило, залишаються в межах черевної порожнини.

Етiологiя i патогенез

Грижi можна подiлити на двi великi групи: уродженi (herniae conqenitae) й набутi (herniae acguisitae). Причиною уроджених гриж завжди є вади розвитку. Так, пахова грижа виникає у випадках незарощення вiдростка очеревини, що при опусканнi яєчка проходив пахвинним каналом. При таких грижах яєчко знаходиться у грижовому мiшку. Набута ж пахова грижа має утворений грижовий мiшок, де яєчко розташоване за його межами. У виникненнi й розвитку набутої грижi мають значення багато факторiв, однi з яких сприяють, iншi спричиняють цей процес. До перших вiдносять спадковiсть, анатомiчну “неповноцiннiсть” передньої черевної стiнки, особливостi конституцiї, стать (слабкiсть пахвинної дiлянки в чоловiкiв i бiльшi розмiри внутрiшнього стегнового кiльця в жiнок), вiк (атрофiчнi процеси в похилому вiцi, анатомiчну неповноцiннiсть передньої черевної стiнки в дiтей до року життя), схуднення, травми, пiсляоперацiйнi рубцi, а також значнi фiзичнi навантаження та вагiтнiсть, пiд час якої передня черевна стiнка значно розтягується (бiла лiнiя живота, наприклад, збiльшується майже у 12 разiв).
До причин, якi безпосередньо впливають на гернiоутворення, вiдносять тi, що зумовлюють пiдвищений черевний тиск i викликають ослаблення черевної стiнки. До них належать тяжка фiзична праця, тривалий кашель, закрепи, паралiчi нервiв, що iннервують передню черевну стiнку, а також травми з пошкодженням м’язово-апоневротичних утворiв живота.

Патоморфологiя

Кожна грижа живота складається з грижових ворiт, грижового мiшка й грижового вмiсту.

Грижовий мiшок, що утворений випинанням парiєтальної очеревини, може мiстити будь-який орган черевної порожнини, але найчастiше — петлi тонкої кишки й сальник. Iнколи в ньому знаходять iншi органи: товсту кишку, сечовий мiхур, яйник i червоподiбний вiдросток.
Основними складовими грижового мiшка є шийка, тiло й дно

. Також iснує таке поняття, як ворота, пiд якими розумiють отвiр або кiльце, через яке випинається очеревина.
При ковзних грижах орган, що є вмiстом грижового мiшка, внаслiдок його мезоперитонеального розташування, часто буває не повнiстю оточений очеревиною.

Класифiкацiя

Грижi черевної стiнки подiляють:
1. Залежностi вiд анатомiчного розташування:
паховi (косi й прямi), бiлої лiнiї живота, пупковi, стегновi, поперековi, сiдничнi, затульнi, боковi, промежиннi.
2. За етiологiєю: уродженi й набутi.
3. За клiнiчним перебiгом: повнi й неповнi, вправимi й невправимi, травматичнi й пiсляоперацiйнi, ускладненi й неускладненi.

Симптоматика i клiнiчний перебiг

    Найхарактернiшим симптомом грижi є випинання, що виникає при вертикальному (стоячому) положеннi хворого, а також при напруженнi й пiдвищеннi внутрiшньочеревного тиску. При змiнi положення в горизонтальне, в станi спокою або ж пiсля легкого натискування, вона може самостiйно зникати. Такi прояви дозволяють часто безпомилково пiдтвердити наявнiсть грижi.
    У випадках, коли грижа лише починає утворюватися, шкiра над випинанням зовсiм або майже не змiнена, а саму грижу визначають тiльки за допомогою пальцевого дослiдження грижового каналу. При цьому можна вiдчути позитивний, так званий симптом “кашлевого поштовху”, зумовлений кашлем або раптовим напруженням черевної стiнки. На пiзнiх стадiях грижове випинання виникає навiть при змiнi положення тiла з горизонтального у вертикальне або ж внаслiдок напруження м’язiв черевної стiнки.     Якщо вмiстом грижi є кишка, то при кожному наступному кашлевому поштовховi або напруженнi м’язiв у грижовий мiшок можуть виходити все новi петлi.
    Дiагностика неускладнених зовнiшнiх гриж живота в основному не викликає труднощiв. Для цього, як правило, достатньо ретельно зiбрати анамнез i провести об’єктивне дослiдження хворого.
Проте при цьому потрiбно пам’ятати й про невправимi грижi, що мають властивiсть не змiнювати або незначно змiнювати свою величину й форму. Такi хворi часто скаржаться на постiйний бiль у дiлянцi грижi, що iррадiює в iншi органи живота. Головна ж небезпека невправимих гриж, i це треба пам’ятати, криється в їх загрозливiй схильностi до защемлення.

Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення

Паховi грижi, формуючись iз черевної порожнини, виходять двома шляхами: через внутрiшню (середню) пахову западину або ж через зовнiшню (бокову). В першому випадку виникає пряма , а в другому — коса пахова грижа.
Останнi можуть бути i уродженими, i набутими. Прямi ж — тiльки набутими й зустрiчаються в десять разiв рiдше, здебiльшого в осiб похилого вiку.

Вiдрiзнити косi паховi грижi вiд прямих можна за допомогою двох основних ознак. Пряма пахова грижа завжди розмiщена досередини вiд а. epigastrica inf., тодi як коса - назовнi вiд неї. Iнформативною є також iнша ознака: пряма пахова грижа знаходиться медi-ально вiд сiм’яного канатика, а коса проходить у товщi його елементiв (рис. 3.1.1).
Стегновими грижами (рис.3.1.2) називають патологiчнi утвори, якi за частотою займають друге мiсце пiсля пахових i зустрiчаються в 10–20 разiв частiше в жiнок, нiж у чоловiкiв. Це необхiдно пов’язувати з особливостями анатомiї жiночого таза, ширшим промiжком мiж стегновою веною i лакунарною зв’язкою та менш вираженою мiцнiстю пупартової зв’язки.

Рис. 3.1.1. Правобiчна коса пахова грижа.

Рис. 3.1.2. Стегнова грижа: 1) грижовий мiшок; 2) пахова зв’язка; 3) стегнова артерiя; 4) стегнова вена.
    Розрiзняють власне стегновi грижi, грижi, що виходять через судинну прогалину (судинно-лакунарнi) вздовж лакунарної зв’язки (грижi Гонс’є), тi, що утворюються в дiлянцi м’язової прогалини (м’язово-лакунарнi), та стегновi грижi (Гессельбаха).
    Водночас розрiзняють також варiанти стегнових гриж, якi пiддаються iдентифiкацiї лише пiд час операцiї.
    Ось перелiк лише основних iз них:
1) медiальна судинно-лакунарна стегнова грижа — зустрiчається в клiнiчнiй практицi найчастiше;
2) грижа, що проходить через середню частину судинної прогалини або через судинну пiхву;
3) бокова судинно-лакунарна грижа, яка виходить назовнi вiд стегнових судин.
    Крiм того, видiляють ще серединну або передсудинну грижу.
    Медiальна судинно-лакунарна стегнова грижа, як основний, найбiльш поширений тип стегнової грижi, при своєму формуваннi проходить три стадiї: 1) початкова стегнова грижа — випинання не виходить за межi внутрiшнього стегнового кiльця; 2) неповна, iнтерстицiальна або внутрiшньоканальна — випинання грижi не виходить за межi поверхневої фасцiї; 3) повна стегнова грижа — випинання проходить усi анатомiчнi складовi стегнового каналу й виходить у пiдшкiрну клiтковину на переднiй поверхнi стегна нижче пупартової зв’язки.
    Незважаючи на невеликi розмiри грижового мiшка, в стегнових грижах можуть розмiщуватись сальник, тонка кишка й сечовий мiхур. Труднощi дiагностики стегнових гриж здебiльшого пов’язанi з надмiрною вагою пацiєнтiв. Тому клiнiчнi прояви в таких хворих часто бувають невиразними, не завжди чiтко можна визначити грижове випинання.
    Необхiдно диференцiювати стегновi грижi з паховими, наявними варикозними й збiльшеними лiмфатичними вузлами. А проводячи таку дiагностику, потрiбно орiєнтуватися на визначення зовнiшнього пахового кiльця i пупартової зв’язки.
    Грижi бiлої лiнiї живота здебiльшого виникають у чоловiкiв, переважно працездатного вiку.
Серед них, залежно вiд локалiзацiї, розрiзняють надпупковi, пiдпупковi й навколопупковi грижi.
Часто такi грижi мають безсимптомний перебiг i визначаються лише пiд час медичних оглядiв. Клiнiчнi їх прояви часто фiгурують у виглядi лише двох ознак: випинання в межах бiлої лiнiї живота й перiодичного болю.
    Пупковi грижi складають близько 2 % усiх гриж. Переважаючу бiльшiсть їх у жiнок (у 5-6 разiв частiше, нiж у чоловiкiв) потрiбно пояснювати поєднанням анатомiчних особливостей будови пупка з вагiтнiстю i пологами. Такi грижi мають велику схильнiсть до утворення дво- й трикамерних грижових мiшкiв, вмiстом яких найчастiше бувають сальник, тонка кишка i, зрiдка, шлунок. Iз полiморфнiстю пупкових гриж тiсно пов’язана i велика варiабельнiсть клiнiчних симптомiв. Проте сталими ознаками завжди залишаються бiль i випинання, яке в деяких пацiєнтiв може набирати значних розмiрiв.
    Дiагностика пупкової грижi в типових випадках не становить труднощiв, але певнi проблеми можуть виникати при диференцiюваннi невправимої пупкової грижi й метастатичної пухлини пупка. Варто також пам’ятати i про можливе випинання пупка (без нутрощiв) у хворих цирозом печiнки iз значним вмiстом асцитичної рiдини в черевнiй порожнинi.
    Поперековi грижi зустрiчаються зрiдка. Найчастiше вони виходять через поперековий трикутник Птi й промiжок Грюнфельда. Крiм того, їх локалiзацiєю можуть бути щiлини в апоневрозi мiж м’язами й кiстками цiєї ж дiлянки.
    Поперековi грижi можуть бути уродженими й набутими. Уро-дженi грижi зустрiчаються як наслiдок вад апоневротичних щiлин, а також при збiльшених розмiрах трикутника Птi й промiжку Грюнфельда. Набутi ж поперековi грижi, зазвичай, виникають пiсля травматичного ушкодження цих анатомiчних структур або ж внаслiдок рiзних гнiйно-запальних процесiв.
    У клiнiчних проявах переважає больовий синдром. Iншi симптоми пов’язанi з характером вмiсту грижi.
Дiагностувати поперекову грижу можна за допомогою простого прийому: в лежачому положеннi хворого на здоровому боцi така грижа зникає, а при переходi в стояче положення — з’являється знову.
    Затульнi грижi виникають при широкому затульному каналi. У таких випадках грижовий мiшок формується в порожнинi таза, потiм проходить через затульний канал i з’являється на внутрiшнiй поверхнi стегна пiд його широкою фасцiєю.
    Внаслiдок невиразної характерної симптоматики дiагностика затульних гриж нелегка. Особливо це стосується хворих без випинання грижового мiшка на стегнi. З огляду на це, потрiбно пам’ятати, що в таких випадках може мати мiсце больовий симптомокомплекс iз локалiзацiєю вздовж затульного нерва й iррадiацiєю в кульшовий i колiнний суглоби. Можливе також зростання болю при ротацiї або вiдведеннi нижньої кiнцiвки. Зрiдка спостерiгають iррадiацiю болю в пальцi ноги.
    Сiдничнi грижi подiляють на два основнi види: грижi великого сiдничного отвору (виходять над i пiд грушоподiбним м’язом) й грижi малого сiдничного отвору (грижовий мiшок знаходиться пiд великим сiдничним м’язом). Хворi з такими грижами скаржаться на бiль у сiдничнiй дiлянцi, що посилюється при ходi. Можлива також iррадiацiя болю вздовж сiдничного нерва.
    Промежиннi грижi формуються в дiлянцi сечостатевої дiафрагми або мiж iншими м’язами промежини. З огляду на вiдношення до глибокого сiдничного м’яза, їх подiляють на переднi й заднi. Вхiдними воротами для таких гриж у жiнок є матково-прямокишкове, а в чоловiкiв - мiхурово-прямокишкове заглиблення очеревини. Вмiстом грижового мiшка при переднiх промежинних грижах здебiльшого бувають внутрiшнi жiночi статевi органи й сечовий мiхур, при заднiх - сальник i петлi тонкої кишки.
    Проблем iз дiагностикою переднiх промежинних гриж, що виходять на промежину, зазвичай, не виникає. Певнi труднощi виникають при дiагностицi заднiх гриж, що, знаходячись пiд великим сiдничним м’язом, клiнiчно можуть нагадувати сiдничну грижу. В таких випадках допомагає вагiнальне й ректальне дослiдження, а при необхiдностi - рентгенобстеження сечового мiхура та кишечника.
    Боковi грижi живота бувають трьох видiв: 1) набутi грижi пiхви прямого м’яза живота; 2) набутi грижi спiгелiєвої лiнiї; 3) уродженi грижi внаслiдок недорозвинення черевної стiнки.
Клiнiчнi прояви бокових гриж живота такi ж, як i для гриж iнших локалiзацiй, тому їх дiагностика не викликає труднощiв.
    Найчастiшим i типовим ускладненнями гриж живота вважають защемлення.

    Дiагностична програма

1. Анамнез i фiзикальнi методи дослiдження.
2. Пальцеве дослiдження елементiв сiм'яного канатика.
3. Пальцеве дослiдження зовнiшнього отвору пахового кiльця.
4. Сонографiя грижового випинання.
5. Загальний аналiз кровi.
6. Загальний аналiз сечi.
7. Коагулограма.

Тактика i вибiр методу хiрургiчного лiкування

    Паховi грижi, в основному, пiдлягають оперативному лiкуванню, яке повинно бути спрямоване: 1) при косих пахових грижах — на змiцнення передньої стiнки пахового каналу; 2) при прямих пахових грижах — на змiцнення задньої стiнки пахового каналу; 3) при рецидивних грижах — використання комбiнацiї обох згаданих методiв.
    Пластика за Бассiнi (рис. 3.1.3.А ). Пiсля видалення грижового мiшка сiм’яний канатик беруть на тримачi. Мiж краями внутрiшнього косого i поперечного м’язiв живота поперечною фасцiєю i пупартовою зв’язкою накладають вузловi шви. Крiм того, кiлькома швами з’єднують край пiхви прямого м’яза й надкiсницю лобкової кiстки.
    Таким чином лiквiдують паховий промiжок i створюють або змiцнюють задню стiнку пахового каналу. Сiм’яний канатик розмiщують на новостворенiй заднiй стiнцi пахового каналу, а над ним (канатиком) вузловими швами вiдновлюють цiлiснiсть апоневрозу.
    Жирар при операцiях такого виду запропонував краї внутрiшнього косого й поперечного м’язiв пiдшивати до пахової зв’язки над сiм’яним канатиком. Апоневроз зовнiшнього косого м’яза пiдшивають другим рядом швiв, а його надлишок фiксується зверху пришитих м’язiв у апоневрозу у виглядi дуплiкатури (рис. 3.1.3.Б).
    Спасокукоцький дещо спростив методику Жирара й запропонував при пiдшиваннi захоплювати краї внутрiшнього косого й поперечного м’язiв разом з апоневрозом зовнiшнього косого м’яза в один шов (рис. 3.1.3.В ).
    Спосiб Мартинова передбачає фiксацiю до пупартової зв’язки лише внутрiшнього краю апоневрозу зовнiшнього косого м’яза без захоплення м’язiв. Зовнiшнiй край цього ж апоневрозу пiдшивають над внутрiшнiм у виглядi дуплiкатури (рис. 3.1.3.Г) .
    Кiмбаровський, виходячи з принципу доцiльностi з’єднування однорiдних тканин, запропонував спецiальний шов. Для досягнення цiєї мети апоневроз зовнiшнього косого м’яза живота прошивають на вiдстанi 1 см вiд його краю, захоплюючи частину внутрiшнього косого й поперечного м’язiв. Пiсля цього апоневроз прошивають ще один раз ззаду наперед i в такому виглядi пiдшивають до пупартової зв’язки (рис. 3.1.3.Е).
    Кукуджанов в основу запропонованої ним гернiопластики поклав принцип, що дозволяє вiдновити задню стiнку пахового промiжку. Шви при цьому накладають мiж зв’язкою Купера, пiхвою прямого м’яза живота й апоневрозом поперечного м’яза.
    Метод Постемського передбачає глухе закриття пахового промiжку з латеральним перемiщенням сiм’яного канатика. Важливим моментом цiєї модифiкацiї є пластичне звуження внутрiшнього пахового кiльця до 0,8 см. В окремих випадках, коли внутрiшнє i зовнiшнє паховi кiльця знаходяться в однiй площинi, надрiзавши поперечно косий i поперечний м’язи, сiм’яний канатик змiщують у латеральному напрямку. Потiм край пiхви прямого м’яза i апоневроз внутрiшнього й поперечного м’язiв фiксують до Куперової зв’язки (рис 3.1.3.Д).
    Розрiзняють також методи операцiй при стегновiй грижi, коли пластику виконують внутрiшньочеревно зi сторони стегна через паховий канал.
    Метод Бассiнi вiдносять до “стегнових”. Його реалiзують iз розрiзу, що проходить нижче пахвинної складки. Пiсля видалення грижового мiшка грижовi ворота лiквiдують пiдшиванням пахвинної до гребiнчастої зв’язки (рис. 3.1.4).
    Метод Руджi-Парлавеччо. Розрiз при такiй операцiї проходить паралельно до пахвинної складки й вище неї (як при пахвиннiй грижi). Видаляють грижовий мiшок. Пiсля цього пiдшивають краї поперечного й внутрiшнього косого м’язiв i пахвинну зв’язку до надкiсницi лобкової кiстки.

Е

Рис. 3.1.3. Схема пластик пахових гриж ( А - за Бассiнi; Б - за Жираром; В - за Спасокукоцьким; Г - за Мартиновим; Д - за Постемським): Е - шов Кiмбаровського: 1) сiм’яний канатик; 2) внутрiшнiй косий м’яз; 3) пупартова зв’язка; 4) поперечний м’яз; 5) апоневроз зовнiшнього косого м’яза.

Для оперативного лiкування пупкових гриж використовують кiлька методiв. Найпоширенiшим iз них є операцiя Лексера. В її основi лежить накладання швiв (типу капшучних) на пупкове кiльце (рис. 3.1.5.А).

За методом Мейо

дефект передньої черевної стiнки в дiлянцi пупкового кiльця зашивають за допомогою П-подiбних швiв у поперечному напрямку (рис. 3.1.5.Б).
За методом Сапежко

формують дублiкатуру бiлої лiнiї живота швами в поздовжньому напрямку (рис. 3.1.5.В).

Рис. 3.1.4. Пластика стегнового каналу за Бассiнi: 1) пахова зв’язка; 2) гребiнчаста зв’язка; 3) стегнова артерiя.

В
Рис. 3.1.5. Схеми пластики при пупкових грижах (А - за Лексером; Б - за Мейо; В - за Сапежко): 1) доступ; 2) пупкове кiльце; 3) передня стiнка пiхв прямих м’язiв живота.
При хiрургiчному лiкуваннi гриж бiлої лiнiї живота, бокових гриж живота, поперекових i затульних гриж, сiдничних i промежинних гриж пiсля видалення грижового мiшка потрiбно намага тися закрити грижовi ворота шляхом зашивання щiлин в апоневрозi й м’язах.

3.1.2. Защемленi грижi

Пiд защемленою грижею розумiють раптове перетискання грижового вмiсту в грижових воротах.

Етiологiя i патогенез

З огляду на механiзм, розрiзняють еластичне й калове защемлення. При еластичному защемленнi одного або декiлькох органiв, що внаслiдок пiдвищеного внутрiшньочеревного тиску перемiстилися з черевної порожнини в грижовий мiшок, у дiлянцi грижових ворiт вiдбувається їх перетискання з можливими iшемiєю та некрозом. Калове защемлення зводиться, в основному, до того, що в кишкову петлю, яка знаходиться в грижовому мiшку, швидко надходить велика кiлькiсть калових мас. Привiдна її частина переповнюється, а вiдвiдна - стискається в грижових воротах. У результатi виникає її странгуляцiя, як i при еластичному защемленнi.
Найчастiше защемленою буває петля кишки. При цьому в нiй розрiзняють три вiддiли: привiдну i вiдвiдну петлi, центральну частину. Найтяжчi патологiчнi змiни пiд час защемлення вiдбуваються в странгуляцiйнiй борознi власне центральної частини защемленої кишки.
У патогенезi задавнених випадкiв защемлених гриж домiнують фактори властивi гострiй странгуляцiйнiй кишковiй непрохiдностi.

Патоморфологiя

При защемленнi грижi головну роль можуть виконувати майже всi внутрiшнi кiльця: паховi, пупковi, “слабкi мiсця” в дiафрагмi, отвiр сальникової сумки, чисельнi та “варiантнi” складки очеревини.
На мiсцi перетискання кишки й брижi, як правило, можна виявити странгуляцiйну борозну. Якщо кровообiг не був порушеним, то змiни з боку кровоносного русла, зазвичай, помiтити не вдається. У протилежних випадках стiнка кишки синюшна, з крововиливами та вогнищами некрозу рiзної величини. Петлi кишки вище мiсця странгуляцiї розширенi, а нижче — переважно без змiн.

Класифiкацiя защемлених гриж

Защемленi грижi подiляють на справжнi й несправжнi. Як окремi види защемлення розрiзняють пристiнкове (грижа Рiхтера) та ретроградне (грижа Майдля). Защемленi грижi можуть бути без деструктивних змiн грижового вмiсту й iз флегмоною грижового мiшка.

Симптоматика i клiнiчний перебiг

    Клiнiка защемленої грижi залежить вiд втягненого в процес органа, характеру та тривалостi защемлення. Клiнiчнi ознаки защемленої грижi можна подiлити, в основному, на три групи: 1) мiсцевi змiни; 2) загальнi явища; 3) ускладнення. Iз найбiльш характерних ознак мiсцевих змiн доцiльно видiлити рiзкий бiль, невправимiсть грижi, напруження грижового мiшка та вiд’ємний симптом “кашлевого поштовху”.
    Серед них, насамперед, спостерiгають бiль, який iнколи буває настiльки iнтенсивним, що викликає больовий шок. При наростаннi явищ кишкової непрохiдностi домiнуючим стає переймистий бiль у животi, який при виникненнi перитонiту змiнює свiй характер i стає постiйним.
    Треба мати на увазi, що напруження грижового мiшка й невправимiсть грижi, як ознаки защемлення, втрачають свою цiннiсть, якщо до цього грижа була невправима.
    З iншого боку, iзоляцiя грижового мiшка вiд черевної порожнини пiд час защемлення є причиною вiд’ємного симптому “кашлевого поштовху”.
    Загальнi явища при защемленiй грижi носять фазовий характер. Нудота i блювання в першi години захворювання мають рефлекторний характер, а на 2-у i 3-ю добу — токсичний, що є наслiдком антиперистальтики i закидання кишкового вмiсту в шлунок.
    Температура тiла спочатку нормальна, а в подальшому пiдвищується, але тримається на низьких цифрах i лише в задавнених випадках сягає високих цифр.
    При тривалому защемленнi кишечника розвивається клiнiка гострої кишкової непрохiдностi й перитонiту. В дiлянцi грижового випинання може розвиватися флегмона грижового мiшка.

Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення

    Пiд впливом неоднакових умов можуть виникати рiзнi форми защемлення внутрiшнiх органiв, а вiдповiдно — i рiзнi варiанти клiнiчного перебiгу.
    Ретроградне защемлення (грижа Майдля). У таких випадках грижовий мiшок мiстить не менше двох петель кишечника, але цi петлi, як правило, зазнають менших морфологiчних змiн, нiж та петля, яка знаходиться в черевнiй порожнинi. При цьому варiантi защемлення швидше виникає перитонiт. З огляду на це, хiрургу пiд час операцiї потрiбно завжди пам’ятати про необхiднiсть ретельної ревiзiї защемлених петель кишки.
    Пристiнкове защемлення (грижа Рiхтера). На вiдмiну вiд ретроградного, при якому є широкi грижовi ворота, аналогiчна патологiя виникає у випадках вузьких грижових ворiт. У грижовому мiшку в таких хворих знаходиться частина стiнки кишки, протилежна її брижовому краю. При цьому, як правило, прохiднiсть кишки не порушена. Такий варiант защемлення небезпечний тим, що його ознаки виявляються не повною мiрою, а деякi з них зовсiм вiдсутнi, кишкова ж прохiднiсть майже завжди збережена. Некроз стiнки кишки настає швидко i через 2-3 доби пiсля защемлення починається перфорацiя з подальшим розвитком перитонiту.
    Грижа Лiттре. При косих пахових грижах може настати защемлення дивертикула Меккеля. Симптоматика цiєї патологiї нагадує пристiнкове защемлення. Деколи в грижовому мiшку вдається пропальпувати щiльний, короткий, товстий тяж.
Защемлення при ковзнiй грижi. Найчастiше спостерiгаються у хворих iз паховими грижами. При ковзнiй грижi товстої кишки, як правило, виникає калове защемлення. Зовнiшньою стiнкою грижового мiшка в таких випадках є кишка, про що необхiдно пам’ятати при його розкриттi. Защемлення сечового мiхура зустрiчаються досить рiдко, головним чином у чоловiкiв похилого вiку при косих ковзних грижах пахового каналу. З огляду на це, ще до операцiї треба з’ясувати, чи були у хворого перед защемленням розлади сечовидiлення. Частi позиви, або, навпаки, рефлекторну затримку сечовидiлення спостерiгають уже на початку защемлення, а в сечi виявляють макро — або мiкрогематурiю. Якщо пiд час операцiї при розкриттi грижового мiшка його медiальна стiнка має щiльну, тiстоподiбну консистенцiю, то вона являє собою сечовий мiхур.
    Вмiстом грижового мiшка при защемленiй грижi можуть бути також сальник, широкi пiдвiски товстої кишки, внутрiшнi статевi жiночi органи. Iнколи може мати мiсце поєднання защемленої пахової грижi з рiзними патологiчними змiнами яєчка i сiм’явиносного канатика.
    Грубi манiпуляцiї при спробi вправити защемлену грижу можуть призвести до несправжнього її вправлення. Тодi зникають мiсцевi ознаки защемленої грижi, а защемлення органiв i його наслiдки зберiгаються. Вiдомi п’ять варiантiв несправжнього вправлення: 1) при багатокамерних грижових мiшках можливе перемiщення защемленних органiв з однiєї камери в iншу, що знаходиться глибше, найчастiше, в передочеревинну клiтковину; 2) вiддiлення й вправлення грижового мiшка разом з його вмiстом в черевну порожнину або в передочеревинну клiтковину; 3) вiдрив шийки вiд iнших вiддiлiв грижового мiшка й вправлення її разом з вмiстом у черевну порожнину або в передочеревинну клiтковину; 4) вiдрив шийки вiд грижового мiшка та вiд парiєтальної очеревини з вправленням защемлених органiв у черевну порожнину; 5) розрив защемленої кишки при грубому вправленнi грижi.
    Несвоєчасне оперативне втручання при защемлених грижах, зазвичай, ускладнюється гангреною кишки, перитонiтом або флегмоною грижового мiшка. Такi ускладнення значно погiршують клiнiчний перебiг захворювання та вимагають принципово iншої хiрургiчної тактики.

Дiагностична програма

1. Клiнiко-анамнестичнi данi.
2. Фiзикальне обстеження.
3. Загальний аналiз кровi й загальний аналiз сечi.
4. Пальцеве обстеження прямої кишки.
5. Оглядова рентгенографiя органiв черевної порожнини.

Диференцiальна дiагностика

    Як показує досвiд, защемлену грижу спочатку доводиться диференцiювати з невправимою. Остання, як правило, буває не напруженою, при нiй добре вiдчутний кашлевий поштовх, пальпаторно можна вiдзначити незначну болючiсть. Хворий при цьому скаржиться на довготривале захворювання.     Защемлену грижу потрiбно диференцiювати з копростазом. У таких хворих порушення прохiдностi петлi кишки, що знаходиться в грижовому мiшку, створює накопичення калових мас. Копростаз здебiльшого спостерiгають при калових грижах у людей похилого вiку, що страждають вiд сильних закрепiв. Клiнiчно вiн, на вiдмiну вiд защемлення, розвивається поступово i повiльно. Грижове випинання майже не болюче, дещо напружене, пастозне, кашлевий поштовх позитивний. Початок копростазу найчастiше не пов’язаний iз фiзичним напруженням. Застосування очисної сифонної клiзми призводить до вимивання калових мас i лiквiдацiї копростазу.
    Несправжнє защемлення грижi. У клiнiчнiй практицi часто зустрiчаються такi стани, коли пiд впливом гострих хiрургiчних захворювань органiв черевної порожнини вiльна зовнiшня черевна грижа стає невправимою, болючою та напруженою, тобто набуває ознак защемленої, хоча насправдi не є такою. Це i є несправжнє защемлення грижi, яке може спостерiгатися при гострих хiрургiчних захворюваннях органiв черевної порожнини, асцитi. При обстеженнi таких хворих необхiдно пам’ятати, що при несправжньому защемленнi бiль у животi, блювання, погiршення загального стану та явища непрохiдностi настають ранiше, нiж змiни в грижовому мiшку.
    Крiм того, якщо з приводу защемленої грижi проводять операцiю, потрiбно переконатися, чи є странгуляцiйна борозна, чи орган, що знаходиться в грижовому мiшку, фiксований у грижових воротах. Коли цi ознаки вiдсутнi, то можна вважати, що защемлення несправжнє.
    Защемленi стегновi грижi необхiдно диференцiювати з паховим лiмфаденiтом, варикозним розширенням великої пiдшкiрної вени, варикозного вузла та їх тромбофлебiтом, пухлиною й напливним абсцесом.
    Iз такої патологiї без оперативного втручання майже завжди достовiрно вдається вiддиференцiювати лише варикозне розширення вен (варикозний вузол), характерним для якого є позитивна проба Вальсальви - при горизонтальному положеннi хворого з пiднятою догори ногою вузол спорожнюється.
    Защемленi паховi грижi треба диференцiювати також iз водянкою яєчка й орхiепiдидимiтом, кiстою сiм’яного канатика, кiстою круглої зв’язки матки, бартолiнiтом. У хворих iз такими захворюваннями процес, який можна встановити за допомогою пальця, частiше не поширюється вище зовнiшнього отвору пахового каналу. Разом iз тим, вiдсутнiсть яєчка в калитцi може свiдчити про крипторхiзм.
    Внутрiшнi защемленi грижi найчастiше проявляються болем у животi та явищами гострої кишкової непрохiдностi. Остаточний дiагноз при цьому встановлюють пiд час операцiї.

Тактика i вибiр методу лiкування

    Защемлена грижа незалежно вiд часу її виникнення, локалiзацiї й вiку хворого пiдлягає невiдкладному оперативному лiкуванню. Проте, якщо хворий госпiталiзується вже з вираженими явищами кишкової непрохiдностi, то в таких випадках попередньо потрiбно провести оптимальну передоперацiйну пiдготовку, яка повинна бути короткочасною (1–1,5 години), але завжди активно спрямованою на корекцiю порушень метаболiзму та профiлактику можливих ускладнень зi сторони легень i серцево-судинної системи. Необхiдно також провести евакуацiю зондом шлункового вмiсту та iншi пiдготовчi процедури.
    Хворого, в якого грижа вправилась до поступлення або ж пiд час обстеження, потрiбно обов’язково госпiталiзувати й проводити динамiчне спостереження за ним впродовж 1–2 дiб. Якщо бiль в животi утримується чи наростає, з’являються ознаки перитонiту й iнтоксикацiї, то проводять екстрену серединну лапаротомiю та виконують необхiдний об’єм операцiї. Якщо ж явищ “гострого” живота немає, то хворого дообстежують й оперативне лiкування проводять у плановому порядку.
    Операцiю при защемленiй грижi виконують пiд загальним знеболенням. Хiрургiчнi доступи залежно вiд локалiзацiї гриж (див.мал. 3.1.6.). Етапи операцiї при защемленiй грижi (див.мал. 3.1.7.) : видiляють iз навколишнiх тканин грижовий мiшок, розрiзають його в дiлянцi дна й видаляють грижову воду, визначивши її характер та взявши на бакпосiв. Утримуючи ураженi органи, перерiзають защемлююче кiльце. Необхiдно пам’ятати, що при защемленiй стегновiй грижi кiльце розрiзають догори й дещо медiально, адже з латеральної сторони проходить стегнова вена.
    Якщо вмiстом грижового мiшка є кишка, то насамперед потрiбно оцiнити її життєздатнiсть. Пам’ятаючи про можливiсть ретроградного защемлення, окрему увагу необхiдно звернути на стан странгуляцiйної борозни. Про життєздатнiсть кишки свiдчать: 1) вiдновлення нормального її кольору; 2) наявнiсть або вiдновлення в нiй перистальтики; 3) вiдновлення пульсацiї судин брижi й кишки. Якщо стосовно цього виникають певнi сумнiви, то кишку на тримачi занурюють у черевну порожнину й через 15–20 хвилин її оглядають повторно. Якщо вiдсутня хоча б одна з наведених ознак життєздатностi, то необхiдно проводити резекцiю кишки. Останню виконують, вiдступивши вiд странгуляцiйної борозни на привiднiй петлi 30–40 см i на вiдвiднiй — 15–20 см. Анастомоз мiж привiдною й вiдвiдною петлями краще накладати “кiнець-у-кiнець”. Пластику грижових ворiт проводять згiдно з показами за однiєю з прийнятих методик.
    Коли вмiстом грижового мiшка є некротизованi елементи сальника або жировi пiдвiски товстої кишки, то їх необхiдно видаляти в межах здорових тканин.
    При ковзних грижах може виникнути змертвiння стiнки товстої кишки або сечового мiхура. У таких випадках потрiбно обмежитися мiнiмальним обсягом оперативного втручання: некротизовану дiлянку за допомогою швiв занурити в просвiт кишки або використати її для формування колостоми чи епiцистостоми. Цим найкраще закiнчувати операцiю.
    В аналогiчних ситуацiях при защемленiй пристiнковiй грижi в бiльшостi хворих можна обмежитися лише перитонiзацiєю змiщеною дiлянкою стiнки кишки. Коли ж внаслiдок перитонiзацiї виникає загроза звуження просвiту кишки або некроз виходить за межi странгуляцiйної борозни, потрiбно провести резекцiю кишки.
    З огляду на недостатнє кровопостачання дивертикула Меккеля та, внаслiдок цього, постiйну загрозу некротизування, у хворих iз грижою Лiттре прийнято проводити його резекцiю.
При флегмонi грижового мiшка операцiю починають iз гернiотомiї. Якщо защемлений орган уражений некрозом, а в грижовому мiшку наявний гнiй, то в таких ситуацiях виникає необхiднiсть хiрургу “перемитися” й виконати лапаротомiю. Пiсля цього проводять резекцiю защемленого органа в межах здорових тканин (що можливо в загальноприйнятих межах – 40 см привiдної петлi й 20 см вiдвiдної) i накладають анастомоз. Черевну порожнину зашивають. Защемленi петлi кишки, разом iз їх слiпими кiнцями, що знаходяться в черевнiй порожнинi, видаляють через грижовий мiшок, очеревину зашивають, грижовий мiшок дренують, пластику грижових ворiт не проводять, на шкiру накладають рiдкi шви.