1.5. Діафрагма 

---

1.5.1. Діафрагмальні грижі 
1.5.2. Релаксація діафрагми 

---

1.5.1. Діафрагмальні грижі 

    Пiд дiафрагмальними грижами розумiють виходження нутрощiв через природнi отвори дiафрагми, її слабкi мiсця або розриви. 

    Етiологiя і патогенез 

    Причиною виникнення вроджених гриж є порушення ембрiогенезу з трансформацією в аномалiї розвитку дiафрагми. Набутi ж дiафрагмальнi грижi частіше виникають внаслiдок вiкової iнволюцiї дiафрагми, її опущення в людей, що ведуть переважно сидячий спосiб життя, пiдвищення внутрiшньочеревного тиску при ожирiннi, кашлi, переїданнi, закрепах, метеоризмi та вагiтностi. Причиною ковзних гриж може бути пiдтягнення стравоходу вгору при рефлюкс-езофагітах внаслiдок iнтенсивного скорочення його поздовжньої мускулатури. 

    Патоморфологія 

    Як і будь-яка грижа, діафрагмальна має грижові ворота, грижовий мішок і грижовий вміст. Тканини в ділянці воріт, внаслідок розтягнення і тиску, піддаються атрофії і склерозу. Можуть розвинутись некроз, хронічне запалення, злуки. 

    Класифікація (за Б.В.Петровським, 1966) 

    Розрізняють грижі: 
1) уродженi; 
2) набутi; 
3) пiслятравматичнi; 
4) справжнi; 
5) несправжні. 
    А. Грижi стравохiдного отвору дiафрагми (рис. 1.5.1).   
I. Ковзнi (аксiальнi) грижi стравохiдного отвору дiафрагми: 
1) стравохiдні; 
2) кардiальні; 
3) кардiо-фундальні. 
II. Грижi стравохiдного отвору параезофагального типу:   
1) фундальні; 
2) антральні; 
3) кишкові (тонко - й товстокишкові); 
4) комбiновані кишково-шлункові грижі; 
5) сальникові. 
III. Гiгантськi грижi стравохiдного отвору: 
1) субтотальні шлункові; 
2) тотальні шлункові. 
IV. Короткий стравохiд: 
1) набутий короткий стравохiд; 
2) вроджений короткий стравохiд (грудний шлунок). 
    Б. Парастернальнi грижi:  
1) ретростернальнi; 
2) ретрокостостернальнi. 
    В. Люмбокостальнi дiафрагмальнi грижi.  
    Г. Грижi атипової локалiзацiї.  

    Симптоматика і клiнiчний перебiг 

    У хворих із ковзними грижами стравохiдного отвору дiафрагми (близько 90% дiафрагмальних гриж) основнi симптоми пов’язанi з проявами шлунково-стравохiдного рефлюксу. 
    Характерним при цьому є бiль за грудиною або в епiгастральнiй дiлянцi. Він частiше виникає в лежачому положеннi після прийому їжі або пiсля інтенсивного фiзичного навантаження. 
    Печiя є другим за частотою симптомом i пов’язана з впливом шлункового соку на слизову стравоходу внаслідок гастроезофагального рефлюксу. 
    Вiдрижка, як правило, повiтрям. Пiсля неї хворi вiдчувають полегшення, зменшення болю і почуття розпирання в епiгастральнiй дiлянцi. 
    Зригування виникає внаслiдок шлунково-стравохiдного рефлюксу, який досягає глотки i порожнини рота. Частiше спостерігають зригування кислою чи гiркою рiдиною або їжею. 
    Симптом “зав’язування шнуркiв” виражається в тому, що коли хворий із нахиленим тулубом пiсля прийому рiдкої їжi напружується, то остання частково виливається в рот. Причиною цього є порушення функції замикального апарата стравохiдно-кардiального переходу. 
    Нудота і блювота бувають нечасто. Останню деякi хворi викликають самі й вiдчувають пiсля цього полегшення. 
    Дисфагiю в таких хворих спостерiгають рiдко. Частiше вона є проявом ускладнень гриж стравохiдного отвору дiафрагми (рубцеві стриктури стравоходу, ракове переродження). 
    Рентгенологiчнi симптоми: 1) симптом “дзвона”; 2) згладжений, тупий кут Гіса; 3) зменшений або вiдсутнiй газовий мiхур шлунка (рис. 1.5.2). 
    Клiнiчнi прояви параезофагальних, ретростернальних або люмбокостальних гриж в основному залежать вiд характеру органiв, якi є вмiстом грижового мiшка, i їх стискання в грижових воротах. Іноді клінічний перебіг навіть великих гриж буває безсимптомним, їх випадково знаходять пiд час рентгенологiчних обстежень. Вперше ознаки захворювання можуть проявлятися пiд впливом фiзичного навантаження, травми, вагiтностi, пологів тощо. 

    Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення 

    Ковзнi грижi стравохiдного отвору дiафрагми в основному мають типовий клiнiчний перебiг і досить багату симптоматику, які дають змогу встановити дiагноз із великим ступенем достовiрностi. 
    Проте в деяких хворих шлунково-стравохiдний рефлюкс як прояв ковзної грижi стравохiдного отвору дiафрагми може набувати стертого або замаскованого (стенокардiя, гостра жовчнокам’я-на хвороба тощо) перебігу. 
    Серед ускладнень ковзних гриж стравохiдного отвору дiафрагми частiше трапляються шлунковi кровотечi, пептичнi стриктури стравоходу i малiгнiзацiя. 
    Причинами кровотечi можуть бути ерозiї та виразки шлунка, що утворились внаслiдок стиснення органа в стравохiдному отворi. Частiше спостерiгають невеликi кровотечi. Лише при тривалому рецидивному перебiгу вони призводять до хронічної анемії. Профузнi кровотечi виникають нечасто. Защемлення ковзних гриж стравохiдного отвору дiафрагми не буває. 
    Проте для дiафрагмальних гриж усiх iнших локалiзацiй бiльш небезпечним ускладненням є власне защемлення. Таку патологію грижі клінічно характеризують симптоми, притаманні для странгуляцiйної кишкової непрохiдностi. Однак правильний дiагноз часто вдається встановити лише пiд час операцiї. 

    Дiагностична програма 

1. Анамнез i фiзикальнi методи обстеження. 
2. Оглядова рентгенографiя органiв черевної i грудної порожнин. 
3. Езофагогастроскопiя з бiопсiєю та гiстологiчним дослiдженням. 
4. Контрастна рентгеноскопiя (-графiя) стравоходу i шлунка в трьох позиціях: стоячи, лежачи i в положенні Тренделенбурга. 
5. Загальний аналiз кровi й сечi. 
6. Коагулограма. 

    Диференцiальна дiагностика 

    Стенокардiя. При дiафрагмальних грижах часто виникає біль, характер якого не тiльки пацiєнт, а й лікар може сприйняти за ангіозний. Однак при дiафрагмальнiй грижi біль частiше носить невизначений характер, поширюється на шлунок i пов’язаний із положенням тiла. Бiль, як правило, виникає в лежачому положеннi i зникає, коли хворий сiдає. Частiше він поширюється вправо, а не влiво, як при стенокардії. При дiафрагмальнiй грижi електрокардіограма може мати характер коронарної недостатностi, проте стоячи, внаслiдок припинення защемлення, ці патологiчнi ознаки зникають. Бiль, зумовлений дiафрагмальною грижею, не зникає пiд дiєю нiтроглiцерину. В цьому випадку радикальніше і швидше дiє атропiн. 
    Виразкова хвороба. Бiль при виразцi шлунка i дванадцятипалої кишки часто буває локалiзованим в епiгастральній ділянці з іррадіацією в лiве чи праве пiдребер’я. Проте, для такого болю характерною є перiодичнiсть, що пов’язана з прийомом їжi, i його зникнення пiсля вживання гiдрокарбонату натрiю (питної соди). 
    Ателектази легень, плеврити, пневмонiї диференціюють із діафрагмальними грижами. При цьому необхідно завжди пам’ятати, що позалегеневу тiнь наддiафрагмально розмiщеної грижi на оглядовій рентгенограмі можна сприйняти за внутрiшньолегеневу. Для уточнення дiагнозу можна рекомендувати полiпозицiйну рентгенографiю, контрастну рентгеноскопiю (-графiю) стравоходу i шлунка. 
    Мiкроцитарна гiпохромна анемiя часто виникає як супровідна внаслiдок багаторазових або постiйних, але невеликих, кровотеч. Причиною цього є деструкцiя частини слизової оболонки шлунка. У жiнок старшого вiку, коли важко пояснити генез виявленої анемiї, треба подумати про можливiсть дiафрагмальної грижi й провести відповідне рентгенологiчне обстеження. 

    Тактика і вибiр методу лiкування 

    Лiкувальна тактика дiафрагмальних гриж рiзної локалiзацiї суттєво вiдрiзняється. 
    При ковзних грижах стравохiдного отвору дiафрагми методом вибору є консервативна терапiя: 
1) дiєтотерапiя така ж, як при виразковiй хворобi; 
2) положення хворого пiд час сну - напiвсидяче, в перiоди загострення - сидяче; 
3) пригнiчення шлункової секрецiї призначенням Н2-блокаторiв (циметидин, гiстодил, беломет, нейтронорм, примамет, тагамет, ранiсан, ранiтидин, циметигет, цинамет), антихолiнергiчнi препарати (атропiн, беладонна, скополамiн, фубромеган, метацин, гастроцепiн, пробантин); 
4) нейтралiзацiя спродукованої соляної кислоти (мiнеральна вода типу “Боржомi”, гастрофарм, альмагель, алюмiгель, гiдрокарбонат натрiю, бекарбон, перекис магнiю); 
5) прискорення евакуацiї їжi зі шлунка (церукал, мето-клопрамiд, реглан, перинорм); 
6) боротьба із закрепами (бiсакодил, iзафенiн, лаксиген, лаксил, карловарська сiль, вазелiнове масло); 
7) знеболювальні та заспокiйливi засоби (амiзил, седуксен, реланiум, сибазон, дiазепам, анаурин, валiум). 
    Показаннями до хiрургiчного лiкування ковзних гриж 

стравохiдного отвору дiафрагми є значне вираження клiнiчних симптомiв, зниження працездатності хворого, безуспiшнiсть консервативної терапiї, кровотечі, пептичнi стриктури, малiгнiзацiя. 
    Хiрургiчне лiкування. Використовують переважно верхньосерединну лапаротомiю. Проте окремi хiрурги надають перевагу трансторакальним доступам. 
    Етапи операцiї: 1. Опускання шлунка в черевну порожнину шляхом роз’єднання злук i зрощень у дiлянцi його кардiального вiддiлу, стравоходу, висічення грижового мiшка. 2. Пластика стравохiдного отвору дiафрагми (круропластика) одним із запропонованих способiв (рис. 1.5.3). Найбiльшого поширення набули круропластика за Хiллом i звуження стравохiдного отвору дiафрагми за Гаррiнгтоном. 3. Усунення клапанної недостатностi стравохiдно-кардiального переходу. Операцiя спрямована на попередження гастроезофагального рефлюксу шляхом формування кута Гiса i клапана Губарєва. Використовують також езофагофундопластику за Нiссеном. 4. Гастропексiя - фiксацiя стiнки шлунка до перiєтальної очеревини. 
    Iнша тактика застосовується у хворих із параезофагальними, парастеральними i люмбокостальними грижами. Методом вибору лiкування даних хворих є також хірургічне втручання. Така тактика має своє обгрунтування, крім вищенаведеного, і зв’язку із загрозою защемлення. Суть операцiї полягає в перемiщеннi грижового вмiсту (шлунок, кишка, сальник) в черевну порожнину, видаленнi грижового мiшка i лiквiдацiї (зашиваннi) грижевих ворiт. 


1.5.2. Релаксація діафрагми 

    Термiн “релаксацiя дiафрагми” вперше в 1906 р. запропонував Вiтiнг. Пiд ним розумiють розслаблення дiафрагми, високе її стояння i перемiщення вгору органів черевної порожнини. 

    Етіологія і патогенез 

    Причиною захворювання вважають вроджене або набуте зменшення резистентностi дiафрагми, яке при зростаннi внутрiшньочеревного тиску призводить до її випинання. Основне значення в розвитку набутої релаксацiї надають пошкодженню дiафрагмального нерва. Причиною ж останнього можуть бути запальнi процеси грудної i черевної порожнин, iнтоксикацiя, отруєння, операції на органах грудної клiтки та родова травма. 

    Патоморфологія 

    При уродженій формі релаксації діафрагми виявляють аплазію м’язів, при набутій - атрофію м’язових волокон. 

    Класифікація (за Б.В. Петровським) 

    Розрізняють релаксацію діафрагми: 
1) повну: лiвобiчну, правобiчну; 
2) неповну: передню, задню, обмежену (парцiальну). 

    Симптоматика і клінічний перебіг 

    Релаксацiю дiафрагми треба вважати малосимптомним захворюванням. Проте часто вона може перебігати безсимптомно. З огляду на це, завжди треба уважно аналізувати появу рiзноманiтних симптомiв із боку органiв травлення, дихання i серцево-судинної системи. Клiнiчна симптоматика при цьому захворюваннi назагал залежить вiд порушення структури і функцiї власне дiафрагми та нутрощiв, що прилягають до неї як в груднiй, так i в черевнiй порожнинi. При лiвобiчнiй релаксацiї дiафрагми безсимптомний перебiг буває нечасто. 
    Загальна симптоматика. Хворі з релаксацією діафрагми можуть вiдчувати біль рiзного характеру, локалiзацiї й iнтенсивностi. Больовий синдром часто пов’язаний із перегином шлунка та компресiєю судин i нервiв при наповненнi. У його розвитку має значення і перегин судинних нiжок пiдшлункової залози, селезiнки, нирок, брижі тонкої i товстої кишок, що виникає при змiщеннi черевних нутрощiв. Часто хворi скаржаться на загальну слабiсть i втрату ваги. 
    Шлунково-кишковий симптомокомплекс. Дисфагiя майже завжди виникає в результаті перегину абдомiнального вiддiлу стравоходу. Відчуття тяжкостi пiсля вживання їжi треба розцінювати як атонiю шлунка i порушення його евакуаторної функцiї. Виразкування й ерозивний гастрит, що можуть виникати в окремих хворих, треба трактувати як наслідок регiонарної iшемiї від перегину чи завороту шлунка.     Хронiчнi закрепи в основному пов’язанi з порушенням масажного впливу дiафрагми на кишечник. Поряд із тим, можуть також спостерiгатися печiя, вiдрижка, нудота, блювота i метеоризм. 
    Серцево-легеневі симптоми. Дiафрагмально-серцевий синдром Удена-Ремхельда. Для нього характерними є задишка, неприємні вiдчуття в дiлянцi серця, стенокардичний біль, екстрасистолiя й електрокардiографічні змiни (подовження зубця Р, iнтервалу РQ i комплексу QRS). 

    Респiраторнi розлади виникають внаслiдок порушення опорної i динамiчної функцiй дiафрагми. Високе стояння дiафрагми призводить до компресiї легенi на боцi ураження i порушення вентиляцiї нижньої долi. Це зумовлює зниження життєвої ємкостi легені й виникнення задишки. 
    Рентгенологiчно виявляється високе стояння купола дiафрагми (до II-III мiжребер’я), обмеження її екскурсiї i зменшення нижнього легеневого поля. Часто на рентгенограмi видно змiщення середостiння в протилежний бік (рис. 1.5.4). Контрастна рентгенографiя стравохiдно-шлункового переходу з барiєвою суспензiєю може виявити перегин абдомiнального вiддiлу стравоходу. Рентгенологiчне обстеження дає можливість встановити дiагноз із високим ступенем достовiрностi. 

    Варіанти клінічного перебігу й ускладнення 

    Безсимптомний перебiг релаксацiї дiафрагми в бiльшостi хворих зумовив трактування цiєї патологiї як “невинного захворювання”. Проте змiщення i ротацiя серця можуть бути причиною серцевої недостатностi, а обмеження екскурсiї легень іноді веде до хронiчних пневмонiй. Перегин шлунка часто може бути причиною порушення клапанного механiзму стравохiдно-шлункового переходу i появи рефлюкс-езофагiту. Нарешті, в літературі описані випадки смерті новонароджених із релаксацією діафрагми. 

    Діагностична програма 

1. Анамнез i данi об’єктивного обстеження. 
2. Оглядова рентгенографiя грудної клiтки i дiафрагми. 
3. Езофагогастродуоденоскопiя. 
4. Рентгеноскопiя стравоходу i шлунково-кишкового тракту. 
5. Загальний аналiз кровi й сечi. 

    Диференціальна діагностика 

    Елевацiя дiафрагми - це вторинне її високе стояння, яке може виникати при асцитi, вагiтностi, вираженому метеоризмi, перитонiтi, пухлинах черевної порожнини, спленомегалiї або мегаколоні. 
    Пневмоторакс, пiопневмоторакс, плеврит. Такi помилковi дiагнози у хворих із релаксацiєю дiафрагми часто зумовленi наявнiстю болю в груднiй клiтцi, кашлю, виявленого при перкусiї притуплення i тимпанiту, а при аускультацiї - ослабленого дихання. Дiагностицi може сприяти полiпозицiйна рентгенографiя грудної клiтки. 
    Дiафрагмальна грижа. Диференцiальний дiагноз релаксацiї дiафрагми з цiєю патологiєю викликає найбiльшi труднощi. Проте це має важливе практичне значення. Адже через загрозу защемлення при дiафрагмальнiй грижi, на вiдмiну вiд релаксацiї дiафрагми, потрiбно дотримуватись активної хiрургiчної тактики. У процесі встановлення дiагнозу треба завжди мати на увазі, що клiнiчнi прояви у хворих із дiафрагмальною грижею бiльш вираженi. Однак не треба забувати, що і рiзкi перегини черевних нутрощiв у хворих із релаксацiєю дiафрагми також можуть супроводжуватися сильним болем, що нагадує защемлення. З огляду на це, достовiрно диференцiювати цi захворювання можна тiльки пiсля уважного цiлеспрямованого рентгенологiчного дослiдження. 
    Рак стравоходу i кардiального вiддiлу шлунка. При рiзкому змiщеннi шлунка вгору з перегином абдомiнального вiддiлу стравоходу можуть виникати дисфагiя, бiль за грудиною, порушення травлення, значна втрата ваги тощо. Для диференцiальної дiагностики залучають контрастне рентгенологiчне дослiдження стравоходу i шлунка. 
У тяжких для диференцiальної дiагностики випадках виконують пневмоперитонеум із подальшим рентгенологiчним дослiдженням. Цей метод дозволяє з великим ступенем достовiрностi встановити дiагноз релаксацiї дiафрагми. 

    Тактика і вибiр методу лiкування 

    У бiльшостi випадкiв безсимптомного перебігу релаксацiя дiафрагми не потребує спецiального лiкування. При наявностi симптоматики проводять консервативну терапiю: 1) уникання фiзичних навантажень, що збiльшують внутрiшньочеревний тиск; 2) дiєта - харчування невеликими порцiями і виключення продуктiв, що утворюють шлаки i гази; 3) лiкувальна фiзкультура для сприяння функції кишечника i зменшення ваги хворого; 4) симптоматична терапiя, спрямована на регуляцiю серцево-судинної i дихальної систем. 
    Показаннями до операцiї вважають заворот шлунка або тяжкi кардiо-респiраторнi порушення. При вiдсутностi клiнiчних проявiв хiрургiчне лiкування може бути рекомендоване лише жiнкам із передбаченням вагiтності й пологів. Це зумовлено тим, що рiзке пiдвищення внутрiшньочеревного тиску може призвести до подальшого змiщення дiафрагми i внутрiшнiх органiв. 
    Хiрургiчне лiкування. Застосовують боковий доступ у VІІ мiжребер’ї. Виконують френопластику за Бутшем, яка полягає в розрiзаннi дiафрагми вiд реберного краю до стравохiдного отвору i наступні пластиці з формуванням дублiкатури дiафрагми.