1.3.1. Дивертикули стравоходу
1.3.2. Ахалазія стравохідно-кардіального переходу
1.3.3. Стриктури стравоходу
1.3.4. Рак стравоходу
1.3.1. Дивертикули стравоходу
Дивертикули стравоходу — це мiшкоподiбнi, тотожні
з ним за структурою випинання стiнки, в яких можуть затримуватись слиз,
залишки їжi.
Етiологiя і патогенез
Провідним патогенетичним моментом у виникненнi
дивертикулiв стравоходу є пiдвищення внутрiшньостравохiдного тиску над
м’язовими сфiнктерами, що поступово призводить до випинання в слабких дiлянках
стінки органа. Такий механiзм утворення характерний для юкстасфiнктерних
(пульсiйних) дивертикулiв. Несфiнктернi (тракцiйнi) дивертикули формуються
внаслiдок параезофагальних запальних i склеротичних процесiв, якi зв’язують
стравохiд з iншими органами, частiше — з правим бронхом. Пiд час їх рухiв
внаслiдок тракцiї й утворюються дивертикули стравоходу.
Ценкеровськi дивертикули в задавнених випадках
можуть досягати значних розмiрiв. У своєму розвитку вони проходять три
стадiї:
1) випинання слизової оболонки;
2) формування кулеподiбного мiшка;
3) збiльшення розмiрiв дивертикула з подальшим опусканням
у середостiння.
Патоморфологія
Обмежене сліпе випинання стінки стравоходу буває
поодиноким і множинним, перснеподібної, циліндричної, овальної або мішкоподібної
форм. М’язова оболонка атрофується, що утруднює диференціацію між справжнім
і несправжнім дивертикулами. Останні зустрічаються при запальних процесах.
У таких випадках виявляються периезофагальні рубці як наслідок позаглоткових
абсцесів, медіастиніту, специфічного і неспецифічного запалення біфуркаційних
лімфатичних вузлів (тракційні дивертикули).
Мала ширина вхідного отвору, наприклад, у кулеподібних
дивертикулах, сприяє застою вмісту з подальшим виникненням запалення (дивертикуліт
ерозивний, катаральний, гангренозний, гнійний).
Класифiкацiя
1. За походженням: а) уродженi; б) набутi.
2. За кiлькістю: а) поодинокi; б) множиннi.
3. За гiстологiчною будовою:
а) справжнi (мають усi шари стравоходу);
б) несправжнi(вiдсутнi м’язовi шари стравоходу).
4. За локалiзацiєю (рис. 1.3.1):
а) глотково-стравохiднi (Ценкера);
б) бiфуркацiйнi;
в) наддіафрагмальнi.
5. За клiнiчним перебiгом:
а) ускладненi; б) неускладненi.
Симптоматика і клiнiчний перебiг
Клiнiчнi прояви у хворих із дивертикулами стравоходу,
як правило, пов’язанi з появою ускладнень.
Симптоматологiя ценкеровських дивертикулiв стравоходу
залежить вiд стадiї розвитку i їх величини.
Салiвацiя, дряпання в горлi, незручності при ковтаннi
та кашель з’являються на пiзнiх стадiях розвитку дивертикула.
Дисфагiя часто пов’язана із затримкою їжi в дивертикулi.
При цьому виникає припухлiсть на шиї злiва. Хворi, щоб проковтнути їжу,
натискають на цю припухлiсть, а iнколи виконують зовсім незвичні рухи шиєю.
Какосмiя — неприємний запах із рота внаслідок загнивання
залишкiв їжi в дивертикулi.
Симптом ”мокрої подушки” пов’язаний із пiдвищеною
салiвацiєю i витiканням слини та слизу з рота.
Бiфуркацiйнi дивертикули розмiрами до 2 см рідко
бувають ускладненими i тому перебігають безсимптомно. При дивертикулах
бiльших розмiрiв такі ускладнення можуть виникати досить часто. Вони й
визначають перебiг захворювання та його симптоматику.
Епiфренальнi дивертикули можуть досягати значно
більших розмiрiв, у них також частiше розвиваються дивертикулiт та iншi
ускладнення. Заповнений їжею, такий дивертикул може здавлювати шийнi органи,
а iнколи ускладнюватись ахалазiєю стравохiдно-кардiального переходу.
Дiагноз встановлють на пiдставi контрастного рентгенологiчного обстеження із суспензiєю сульфату барiю, а також езофагоскопiї (рис. 1.3.2–1.3.4).
Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення
Дивертикулiт. Виникає біль за грудиною в епiгастральнiй дiлянцi, який може симулювати стенокардiю або захворювання шлунка. Характерною є вiдрижка. Iнколи спостерiгають нудоту i блювання.
Перфорацiя дивертикула може відбутися в плевральну порожнину, трахею, бронх або перикард. Залежно вiд мiсця перфорацiї, трахею або бронх призводить до виникнення езофагобронхiальної норицi. Клiнiчно таке ускладнення, звичайно, проявляється кашлем, що виникає пiд час їжi. Тривалі трахеобронхiальні нориці можуть бути причиною аспiрацiйних пневмонiй із подальшим абсцедуванням.
Кровотеча з дивертикулiв часто пов’язана з виникненням на фоні дивертикуліту ерозiй слизової оболонки. Проте такi кровотечi, як правило, не бувають профузними i вiдносно легко їх вдається ліквідувати консервативними засобами.
Малiгнiзацiя виникає рiдко і найчастіше як наслiдок рецидивних дивертикулiтiв.
Дiагностична програма
1. Анамнез i данi об’єктивного обстеження.
2. Загальний аналiз кровi й сечi.
3. Коагулограма.
4. Оглядова рентгенографiя органiв грудної клiтки.
5. Рентгеноскопiя стравоходу i шлунково-кишкового тракту.
6. Фiброезофагогастродуоденоскопiя.
Диференцiальна дiагностика
Функцiональнi дивертикули (псевдодивертикули Баршоня). Їх клiнiчна картина дуже нагадує дифузний iдiопатичний спазм стравоходу. Характерною є дисфагiя, що носить iнтермiтуючий характер і, як правило, виникає пiсля вживання їжi або внаслідок сильних хвилювань. Загрудинний біль, що з’являється при цьому, помилково може трактуватись як стенокардiя.
Стенокардiя. Як відомо, характерним для нападів болю при стенокардiї є iррадiацiя в лiву руку i лiву лопатку. Поряд із цим, виникає відчуття страху. Пiсля вживання нiтроглiцерину і біль, і страх, як правило, зникають. На вiдмiну від стенокардичного, загрудинний біль, викликаний чи спазмом, чи дивертикулом стравоходу, характеризується почуттям стиснення глибоко всерединi, швидше навiть у дiлянцi спини. При цьому не буває відчуття страху, бiль не вiддає в руку i не зникає пiсля прийому нiтроглiцерину. Разом із тим, можна спостерiгати порушення ковтання, iнколи і блювоту, пiсля чого біль часто зникає.
Тактика і вибiр методу лiкування
Лiкування глотково-стравохiдних дивертикулiв — хiрургiчне. Консервативну терапію проводять лише тодi, коли є тяжка супровідна патологiя, хворий відмовляється вiд операцiї або умови для неї відсутні. У таких випадках призначають механiчно щадну дiєту із запиванням твердої їжi.
Бiфуркацiйнi дивертикули пiдлягають оперативному лiкуванню лише в одного хворого з десяти. Показаннями до такої операцiї є часто рецидивнi дивертикулiти, кровотеча, перфорацiї, езофагобронхiальнi норицi чи пiдозра на малiгнiзацiю.
Доступи. У хворих із глотково-стравохiдними дивертикулами — шийний злiва, паралельно до грудино–ключично–соскоподібного м’яза; з бiфуркацiйними — правобiчна задньобокова торакотомiя по ІV мiжребер’ї; з епiфренальними — лiвобiчна задньобокова торакотомiя по VІІ мiжребер’ї.
Суть операцiї полягає в наступному: видiляють стравохід вище i нижче дивертикула; пiсля видiлення останнiй прошивають бiля основи шовним апаратом i вiдрізають. Над лiнiєю швів зшивають м’язовi шари стiнки стравоходу (рис. 1.3.5).
1.3.2. Ахалазія стравохідно-кардіального переходу
Під ахалазiєю стравохiдно-кардiального переходу
розуміють захворювання, якому притаманна неможливість розслаблення нижнього
стравохiдного сфiнктера у вiдповiдь на ковтання.
Етiологiя
Причина даного захворювання до кiнця не вивчена.
В етіопатогенезі надають значення емоцiйно–психiчнiй травмi, порушенню
парасимпатичної i симпатичної iннервацiї та впливу на м’язовi волокна вегетотропних
речовин.
Патоморфологія
Морфологічні зміни залежать від стадії хвороби,
характеру запалення і переважно стосуються нервових і м’язових волокон.
При цьому прогресивно наростають явища потовщення основних циліндрів нервових
волокон, розвивається їх фрагментація і вакуолізація. Робоча гіпертрофія
м’язових волокон у таких випадках закінчується дистрофією міоцитів і розвитком
склерозу. Останньому сприяє також запалення, переважно імунного характеру.
На кінцевій стадії медіастинальна плевра, периезофагальна клітковина і
діафрагма ущільнюються і зростаються.
Класифiкацiя
Розрiзняють чотири стадiї захворювання:
1) функцiональний спазм без розширення стравоходу;
2) стiйкий спазм із помiрним розширенням стравоходу при збереженій перистальтиці;
3) рубцевi змiни м’язових шарiв із вираженим розширенням стравоходу, коли перистальтика вiдсутня;
4) значне розширення стравоходу з його S-подiбним викривленням i наявнiстю ерозивних змiн слизової оболонки.
Симптоматика і клiнiчний перебiг
Дисфагiя на початку захворювання носить тимчасовий нападоподібний характер. Пiзнiше зміни стають постiйними. При цьому пiсля декiлькох ковткiв їжа затримується на рiвнi проекцiї нижньої частини грудини. У деяких випадках під час поспішної їжі дисфагiя виникає раптово, без будь-якої причини. Бiльшiсть хворих із дисфагiєю легше ковтають теплу або гарячу їжу.
Стравохiдна блювота (регургiтацiя) є наслiдком накопичення в стравоході 2 і більше лiтрiв рiдини. На початку захворювання регургiтацiя може виникати пiд час або вiдразу пiсля вживання їжi й супроводжується неприємними больовими відчуттями.
На пiзнiх стадiях спостерiгають зригування з гнилим запахом. Зригування може вiдбуватися i пiд час сну — симптом “мокрої подушки”.
Шум плеску i булькання за грудиною спостерігають рiдко. Симптом нiчного кашлю. Дана ознака виникає внаслiдок затiкання рiдини із стравоходу в трахею. У зв’язку з цим, хворi намагаються спати в напiвсидячому положеннi.
Бiль і відчуття здавлення за грудиною є результатом спазму i перерозтягнення м’язiв стравоходу. Якщо приєднуються явища езофагiту, бiль носить пекучий характер.
Втрата ваги є наслiдком тривалого порушення харчування.
Рентгенологiчне контрастне обстеження з барiєвою суспензiєю треба вважати основним методом, що дає можливiсть встановити правильний дiагноз. На початку захворювання виявляють незначне розширення стравоходу i тимчасову затримку барiю вище рiвня нижнього стравохiдного сфiнкнера. На пiзнiших стадiях хвороби спостерiгають значне розширення стравоходу i тривалу затримку барiю. Контури дистальної звуженої частини стравоходу описані як симптом “мишачого хвоста” або “зав’язаного мiшка”, чіткі, без дефектів наповнення (рис. 1.3.6, 1.3.7).
Ендоскопiчне обстеження виявляє ерозивнi змiни слизової оболонки стравоходу і дає можливiсть взяти бiопсiю для верифiкацiї ракового переродження. Часто на пiзнiх стадiях пройти ендоскопом звужену частину стравоходу i кардiального вiддiлу шлунка не вдається.
Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення
Захворювання може носити ремiтуючий перебiг із змiною перiодiв дисфагiї — від незначної до інтенсивної. Навiть на пiзнiх стадiях в окремих хворих часто спостерiгають латентний перiод із повним зникненням дисфагiї при наявностi значного розширення стравоходу i рубцевих звужень стравохiдно-кардiального переходу. Проте через певний час (вiд кiлькох мiсяцiв до кількох рокiв) настає загострення захворювання з ще тяжчим перебiгом.
Кровотечi виникають внаслідок ускладнень ерозивного езофагiту при тривалих перебiгах.
Малiгнiзацiя буває у хворих з явищами хронiчного езофагiту та хронічного характеру захворювання.
Пневмонiї, абсцеси, бронхоектази, ателектази та фiброз легень часто є наслiдком зменшення екскурсiї легень у результатi стискання їх розширеним стравоходом.
Дiагностична програма
1. Анамнез i фiзикальнi методи обстеження.
2. Загальний аналiз кровi й сечi.
3. Оглядова рентгенографiя органiв грудної клiтки.
4. Езофагогастроскопiя.
5. Контрастна рентгеноскопiя (-графiя стравоходу, шлунка).
Диференцiальна дiагностика
Рак нижньогрудного відділу стравоходу і кардіального вiддiлу шлунка. Основне мiсце в диференцiальнiй дiагностицi має рентгенологiчне дослiдження. На вiдмiну вiд ахалазiї, для раку характерна нечіткість контурiв звуженої частини стравоходу з дефектами наповнення. Ендоскопiчне дослiдження та бiопсiя дозволяють остаточно пiдтвердити дiагноз.
Релаксацiя лiвого купола дiафрагми з перегином стравоходу також може супроводжуватись дисфагiєю. Однак оглядова рентгеноскопiя (-графiя) органiв грудної порожнини дає можливiсть виявити високе стояння лiвого купола дiафрагми.
Пневмоторакс. При оглядовiй рентгенографiї органiв грудної клiтки край розширеного стравоходу може бути трактований як край колабованої легенi. Проте у хворого з пневмотораксом на рентгенограмi буде вiдсутнiй легеневий малюнок.
Тактика і вибiр методу лiкування
Дiєта. Їжа повинна бути протертою, без гострих приправ, хiмiчно щадною i повноцiнною бiлками, жирами, вуглеводами та вiтамiнами.
Медикаментозне лiкування повинно включати мiсцеві анестетики, спазмолiтики, М-холiнолітики i седативні препарати. Сульфат атропiну й iншi засоби, що знижують тонус блукаючих нервiв, лише посилюють спазм кардiального сфiнктера. З огляду на це, їх використання недоцільне. Медикаментозне лiкування дає тільки тимчасовий ефект.
Кардiодилятацiю доцільно застосовувати при I–II стадiях ахалазiї стравохідно–кардіального переходу. Це є один з основних методiв лiкування даної патології. Лікування проводять таким чином: пiсля мiсцевої анестезiї носоглотки аерозолем або розчином анестетика (лiдокаїн, тримекаїн) через звужену частину стравохiдно–кардiального переходу пiд контролем рентгена проводиться кардiодилятатор Сіапі (металевий, пневматичний). У балон накачують повiтря до тиску, що дорiвнює 25–45 кПа (200–350 мм водн. ст).
Хiругiчне лiкування проводять у хворих із III–ІV стадiями ахалазiї або при рецидивах захворювання пiсля кардiодилятацiї.
Метод Геллера (рис. 1.3.8
).Дефект м’язового шару стiнки стравоходу прикривають дном шлунка за допомогою вузлових швiв або клаптем дiафрагми на нiжцi.
Метод Гелеровського (рис. 1.3.9). Операцiя показана у хворих із III–VI стадiями захворювання при значному розширеннi стравоходу, де через рубцеві змiни неможливо виконати операцiю Геллера.
Однак показання до цієї операції повинні бути обмежені, оскільки в післяопераційному періоді, як правило, має місце виражений езофагіт.
Використовують тi ж доступи, що i при операцiї Геллера. Видiляють звужену частину стравоходу до його розширення i мобiлiзують кардiальний вiддiл шлунка. Мiж розширеною частиною стравоходу i дном шлунка формують езофагогастроанастомоз.
1.3.3. Стриктури стравоходу
Рубцеві звуження стравоходу можуть виникати внаслідок
хімічних, термічних і променевих опіків, у результаті езофагіту чи пептичних
виразок, а також як ускладнення скарлатини. Найчастішою причиною рубцевих
стриктур вважають опіки стравоходу, що виникли в результаті випадково або
навмисно (суїцид) випитих кислот чи лугів.
Патоморфологія
При опіках стравоходу морфологічні зміни проходять
чотири стадії (М.А. Сапожніков, 1978):
І — стадія гострого езофагіту. Триває від одного
до двох місяців. Характерними для неї є набряк і відторгнення некротичних
тканин. На цій стадії можуть виникати ерозивні кровотечі.
ІІ — стадія хронічного езофагіту. Формуються виразки
різних розмірів із грануляційною тканиною на їх дні, вогнищеві звуження
просвіту стравоходу.
ІІІ — стадія формування рубцевих стриктур стравоходу.
Починається з 2–4-го місяця і триває до 2-х років.
IV — стадія пізніх ускладнень. Настає через два
роки після опіку і вирізняється сформованими рубцевими стриктурами стравоходу.
Класифікація
За клінічним перебігом:
І. Період гострих проявів. Має три ступені тяжкості
перебігу:
1 — легкий; 2 — середній; 3 — тяжкий.
ІІ. Латентний період (уявного благополуччя).
ІІІ. Період рубцювання.
За глибиною ураження:
І ступінь — поверхневі опіки з пошкодженням епітеліального
шару стравоходу;
ІІ ступінь — опік із пошкодженням усієї товщі слизової
оболонки стравоходу;
ІІІ ступінь — пошкодження опіком усіх шарів стравоходу;
ІV ступінь — поширення післяопікового некрозу на
параезофагальну клітковину й навколишні органи.
Симптоматика і клінічний
перебіг
Клінічні симптоми опіків стравоходу знаходяться
у прямій залежності від періоду після ураження і ступеня тяжкості перебігу.
Гострий період
При легкому ступені клінічного перебігу загальний
стан хворого задовільний, при ковтанні пацієнт відчуває помірний біль.
В окремих випадках можуть виникати салівація, захриплість голосу. Рентгенологічно
— просвіт стравоходу звичайний, із вільним проходженням барієвої суміші,
складчастість його слизової з чіткими контурами, лише в окремих місцях
можна побачити її згладження. Перистальтичні рухи стравоходу збережені.
Як правило, через 5–7 діб клінічні прояви опіку проходять.
При середньому ступені тяжкості перебігу гострого
періоду як при ковтанні, так і в стані спокою наявний сильний біль за грудиною
та в ділянці глотки. Характерною є повторна блювота. У хворого виникають
почуття страху і збудження. Наявна тахікардія — 120–130 уд. за 1 хв. Температура
тіла підвищена до 39 оС. Часто розвивається олігурія. Рентгенологічно —
стравохід розширений, але в окремих місцях може бути звуженим внаслідок
набряку або спазму. В просвіті — значна кількість слизу. Контури складок
слизової нечіткі, перистальтика послаблена або зовсім відсутня. Якщо до
цього не приєднуються ускладнення, то через 10–15 днів клінічні прояви
захворювання минають і загальний стан хворого покращується.
Тяжкий ступінь. Клініка шоку. Пульс слабкого наповнення
і напруження, тахікардія значно виражена, виникає різкий біль за грудиною.
Збудження хворого супроводиться страхом, переходить в адинамію, затьмарення
свідомості. Шкірні покриви бліді, холодний піт. У кожного четвертого пацієнта,
крім опіків стравоходу, спостерігають опіки шлунка. Клінічний перебіг захворювання
погіршує олігурія, що може переходити в анурію, а також приєднання інших
ускладнень. Це визначає несприятливий прогноз.
Рентгенологічне дослідження в більшості хворих є
проблематичним. Проте якщо загальний стан пацієнта дозволяє його провести,
то вже в першу добу після опіку спостерігають різко виражену картину езофагіту:
стравохід розширений, складки слизової оболонки визначити не вдається.
Накопичення деструктивно змінених тканин у просвіті стравоходу створює
картину дефекту наповнення; перистальтика відсутня, атонія.
Латентний період
Цей період пов’язаний із заміною некротичних тканин
грануляціями. Загальний стан хворого при цьому покращується. Гострі симптоми
проходять. Хворий вільно ковтає, не відчуваючи дискомфорту при проходженні
їжі. Цей період пов’язаний із заміною некротичних тканин грануляціями.
Період рубцювання
Часто проявляється в часі від 1 до 12 місяців.
Пов’язаний із заміною грануляцій рубцевою тканиною, а це призводить до
прогресуючого звуження стравоходу та порушення ковтання спочатку твердої,
а згодом і рідкої їжі. Такі звуження розвиваються при вході в стравохід,
у проекції біфуркації трахеї і в місці переходу стравоходу через діафрагму.
Проходження їжі через звужені ділянки стравоходу спочатку стає можливим
лише завдяки ретельному розжовуванню та запиванню рідиною. Проте згодом
це не допомагає. Їжа затримується в стравоході, посилюється слиновиділення,
виникають відрижка і блювота їжею. Якщо звуження локалізоване в нижніх
відділах стравоходу, блювотні маси можуть набувати гнильного характеру.
У хворого спостерігають прогресуючу втрату ваги, що без корекції може перейти
в кахексію. Рівень, ступінь рубцевого звуження, його протяжність уточнюють
після рентгенологічного дослідження (рис. 1.3.10).
Варіанти клінічного перебігу
й ускладнення
Опіки стравоходу в 30 % випадків супроводжуються
порушеннями клапанної функції надгортанника. Це при посиленій салівації
зумовлює затікання рідини в трахею, інфікування дихальних шляхів і розвиток
бронхітів та пневмоній.
У 25 % хворих опіки стравоходу поєднуються з опіками
шлунка, переважно його пілоричного відділу. Вони можуть супроводжуватися
цілим рядом ускладнень. Інколи їх клініка превалює над клінічними симптомами
опіку стравоходу. Надзвичайно небезпечними серед таких ускладнень раннього
періоду є шлункові кровотечі та перфорації стінки органа. До пізніх ускладнень
належить рубцева післяопікова стриктура виходу з шлунка.
Шлунково-кишкові кровотечі. Виникають через 3–10
днів після опіку й характерні для стадії утворення виразок і грануляцій.
Незважаючи на це, ерозію великих судин при такій патології спостерігають
рідко, ці кровотечі супроводжуються значною крововтратою. Адже при цьому,
як правило, кровоточить значна поверхня слизової стравоходу або шлунка,
а часто — обох разом.
Медіастиніт здебільшого спостерігається при глибоких
опіках ІІІ–ІV ступенів. Може бути наслідком перфорації стравоходу або інфікування
середостіння гематогенним чи лімфогенним шляхом. Клінічні прояви головним
чином зумовлені септичним станом організму і тяжкою інтоксикацією. Хворого
морозить, спостерігаються утруднене дихання та біль за грудиною. Тахікардія
до 130 і більше за 1 хвилину. Температура досягає 39–40 оС і має гектичний
характер. Рентгенологічно визначають розширення тіні середостіння, інколи
контурують відшаровану медіастинальну плевру. Як ранні ускладнення опіків
стравоходу можуть виникати плеврити, перикардити й абсцеси легень. До пізніх
ускладнень, крім рубцевих стриктур, необхідно віднести стравохідно-трахеальні
й стравохідно-бронхіальні нориці, а також ракове переродження рубцево зміненого
стравоходу.
Діагностична програма
1. Анамнез і фізикальні методи дослідження.
2. Рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка.
3. Рентгенографія органів грудної клітки.
4. Ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка і
дванадцятипалої кишки.
5. Загальний аналіз крові.
6. Коагулограма.
7. Дослідження основних біохімічних показників плазми
крові.
Диференціальна діагностика
Проводять на пізніх стадіях при рубцевих стриктурах
стравоходу і шлунка.
Оскільки наявна аналогічна клінічна симптоматика,
такі рубцеві зміни пілороантральної зони шлунка можуть розглядатися як
пілоростеноз на грунті виразкової хвороби. Проведенню диференціального
діагнозу сприяють уважний аналіз анамнезу й ендоскопічне дослідження стравоходу
і шлунка.
Рак стравоходу. В зв’язку з тим, що ця патологія
може мати подібну рентгенологічну картину, виникає потреба грунтовної диференціальної
діагностики. Поряд із даними анамнезу і клініки, питання діагнозу рубцевих
стриктур остаточно вирішують шляхом гістологічного дослідження біопсійного
матеріалу, взятого під час ендоскопій.
Тактика і вибір методу
лікування
Лікування опіків стравоходу насамперед повинно
бути спрямоване на врятування життя хворого, а також на попередження розвитку
рубцевих стриктур стравоходу. Перша допомога екстрена і надається якнайшвидше
після початку дії хімічних речовин, що викликали опік. У таких випадках
за допомогою зонда великою кількістю води (до 10–15 літрів) негайно промивають
стравохід і шлунок. Краще, якщо з цією метою використовують нейтралізуючі
розчини. При опіках кислотами застосовують 2 % розчин питної соди, а при
опіках лугами — столовий оцет у співвідношенні з водою 1:20. Для профілактики
шоку і зменшення психоемоційного збудження хворому вводять знеболювальні
препарати. При асфіксії, що виникає внаслідок набряку глотки і надгортанника,
виконують трахеостомію.
Подальша допомога — лікування шоку і гіповолемії
масивними внутрішньовенними інфузіями (до 4–5 літрів на добу) у вигляді
сольових розчинів, розчинів глюкози, декстранів, желатинолю і плазми крові.
Поряд із тим, здійснюють спрямовану корекцію метаболізму. Із метою дезінтоксикації
проводять також форсований діурез.
Антибактеріальну терапію призначають для попередження
ускладнень хірургічної інфекції.
У перші дві доби після опіку харчування хворих здійснюють
парентерально. Проте, якщо ковтання не порушене, харчування можна доповнити
протертою холодною їжею. Раннє застосування ентерального харчування виступає
як м’яке бужування стравоходу і є одночасно профілактикою рубцевих стриктур.
При розвитку ускладнень проводять лікування, спрямоване на їх ліквідацію.
У третьому періоді розвитку захворювання важливо
не пропустити можливе формування рубцевого стенозу стравоходу. В переважній
більшості випадків при своєчасному і правильному проведенні бужування вдається
досягти позитивного ефекту й уникнути багатоетапних і тяжких оперативних
втручань. Бужування проводять спеціальними еластичними термолабільними
бужами.
Перші сеанси бужування необхідно проводити під рентгенологічним
контролем. Це дає можливість зорієнтуватись і попередити перфорацію стравоходу.
Остання, як ускладнення бужування стравоходу, може виникати не тільки в
місцях рубцевих звужень, але й у ділянці грушоподібного синуса. При цьому
буж проникає в середостіння і може викликати медіастиніт. Із метою попередження
таких ускладнень бужування стравоходу краще виконувати з провідником. Ним
може служити струна (товста нитка), проведена через рот і гастростому.
Бужі повинні бути з каналом для провідника. Проте можна використати звичайні,
на кінці яких прилаштована петля.
У задавнених випадках, коли досягти відновлення прохідності стравоходу бужуванням неможливо, вдаються до пластики стравоходу шлунком, товстою або тонкою кишкою (рис. 1.3.11, 1.3.12, 1.3.13).
1.3.4. Рак стравоходу
Рак складає до 60 % усіх захворювань стравоходу. Чоловіки хворіють у 6–8 разів частіше від жінок. До 80 % хворих раком стравоходу — віком більше 60 років. Частота локалізації ракової пухлини в різних відділах стравоходу неоднакова. У шийному і верхньогрудному відділах вона досягає 10 %, у середньогрудному — до 60 % і в нижньогрудному — до 30 %.
Патоморфологія
За морфологічними ознаками розрізняють наступні форми раку стравоходу:
1. Скір — щільної консистенції, білуватого відтінку, поширюється циркулярно в підслизовому шарі. Уражає всі шари стінки стравоходу, звужує його просвіт.
2. Виразкова форма — кратеро- або блюдцеподібна виразка, що утворилася внаслідок розпаду пухлини (tumor-ulcus).
3. Вузловий рак — пухлина, що виступає в просвіт стравоходу у вигляді вузлів або грибоподібних розростань.
Гістологічно виявляють плоскоклітинний рак стравоходу з ороговінням або без нього. Аденокарциноми з епітелію залоз стравоходу зустрічають рідше. Пухлина в більшості випадків росте впоперек, охоплює стінку у вигляді кільця і таким чином звужує просвіт стравоходу. Сосочковий рак має спільні риси з грибоподібним раком шлунка. Мозкодібний рак швидко виразкує (рак-виразка). У таких хворих утворюється кругова виразка з плоскими або вузлуватими краями. На її поверхні розвиваються гнійні або гнильні процеси, а це може спричинити перфорацію в трахею, бронхи, середостіння, великі судини і навіть в аорту. Рак стравоходу метастазує переважно в шийні, навколостравохідні, черевні лімфатичні вузли, а також у печінку і легені. Рано призводить до кахексії.
Класифікація
За поширенням процесу:
І стадія — малігнізована виразка або невелика пухлина стравоходу без звуження його просвіту.
II стадія — пухлина звужує стравохід, але не виходить за його межі.
III стадія — пухлина проростає стінки стравоходу та навколишні органи і дає метастази в регіонарні лімфатичні вузли.
IV стадія — пухлина проростає в сусідні органи, утворює нориці й метастазує у віддалені лімфатичні вузли.
За системою TNM
Міжнародна класифікація раку стравоходу передбачає визначення за чотирма ознаками:
1) первинна пухлина (Т);
2) глибина ураження (Р);
3) метастази в регіонарні лімфатичні вузли (N);
4) віддалені метастази (M). То — прояви первинної пухлини визначити неможливо. Т — преінвазивна карцинома. Т1 — пухлина стравоходу діаметром до 3 см. Т2 — пухлина 3–5 см. Т3 — пухлина 5–8 см. Т4 — пухлина більше 8 см. Р1 — ракова пухлина уражає лише слизову оболонку. Р2 — пухлина проникає в підслизовий шар. Р3 — рак проникає в м’язовий шар. Р4 — рак проникає в параезофагальну клітковину. Nо — метастази в регіонарних лімфатичних вузлах виявити не вдалось. N1 — одинокий метастаз у регіонарному лімфатичному вузлі. N2 — множинні метастази, які можна видалити. N3 — множинні метастази, які радикально видалити неможливо. Мо — ознаки віддалених метастазів констатувати не вдалось. М1а— одинокий віддалений метастаз, який можна видалити. М1в— множинні віддалені метастази, які радикально видалити неможливо. М2 — метастази в інші органи.
Симптоматика і клінічний перебіг
Дисфагія є першою клінічною ознакою раку стравоходу і водночас — його пізнім проявом. Вона виникає тоді, коли патологічний процес уже значно поширився. Пухлина перекриває просвіт стравоходу і викликає утруднення для проходження їжі. Спочатку дисфагію провокує тверда їжа, а згодом — і рідка. Характерно, що її прояви менше виражені на їжу, що викликає посилену салівацію (смажене м’ясо, ковбаса, оселедці), і більше — коли слиновиділення не таке інтенсивне. Як правило, біль локалізований за грудиною, посилюється при ковтанні й рідше буває постійним. Інколи він набуває характеру короткочасного спазму. Це частіше спостерігають при юкстакардіальних пухлинах із локалізацією раку в термінальному відділі стравоходу. Різке звуження стравоходу проявляється відчуттям розпирання і повноти за грудиною, що переходить у зригування і регургітацію.
Характерними є зниження апетиту, відраза до м’ясної їжі й прогресивне схуднення.
Посилена слинотеча має місце у 25 % хворих. Її виникнення і прояви прямо пропорційні ступеню звуження стравоходу.
Рентгенологічне дослідження дає можливість не тільки встановити правильний діагноз, але й уточнити локалізацію пухлини, її поширення, величину звуження і проростання в інші органи. При дослідженні виявляють дефект наповнення, що звужує просвіт стравоходу, та можливі нерівні контури звуження (рис. 1.3.14, 1.3.15).
Ендоскопічне дослідження стравоходу дає можливість уточнити характер пухлини, ступінь звуження і виконати біопсію для подальшого цитологічного вивчення.
Сонографію і комп’ютерну томографію необхідно залучити при підозрі на метастазування пухлин в інші органи.
Варіанти клінічного перебігу й ускладнення
В окремих хворих рак стравоходу своїми проявами може маскуватись під інші захворювання. Розрізняють ларинго-трахеальну, серцеву, плевро-пульмональну, гастритичну, невралгічну і змішану його “маски” (А.І.Рудерман, 1957).
Не менш важливе значення при цьому відіграє і локалізація ракової пухлини стравоходу. Так, у хворих на рак верхніх його відділів раннім симптомом є дисфагія. А при локалізації пухлини в шийному відділі помітне порушення функції глотки. Коли у процес втягується поворотний нерв, спостерігають захриплість голосу.
Проростання ракової пухлини в трахею зумовлює появу кашлю, який при її розпаді й утворенні стравохідно-трахеальної нориці — може провокуватися також вживанням їжі. З огляду на це, в таких ситуаціях необхідно провести бронхоскопію.
При раку нижніх відділів стравоходу, одночасно з дисфагією, може мати місце рефлекторний біль, характерний для стенокардії.
Періодично, внаслідок розпаду ракової пухлини, виникають кровотечі, які іноді носять профузний характер.
Діагностична програма
1. Анамнез і фізикальні методи обстеження.
2. Рентгеноскопія (-графія) стравоходу.
3. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки.
4. Ендоскопія стравоходу із взяттям біопсії.
5. Бронхоскопія.
Диференціальна діагностика
Ахалазія стравоходу має більш тривалий анамнез, ніж дисфагія. У клініці останньої на початкових стадіях також можна спостерігати “світлі проміжки” з вільним проходженням їжі. Рентгенологічно, на відміну від раку стравоходу, спостерігають звуження стравохідно-кардіального переходу з чіткими рівними краями у вигляді “мишачого хвоста” або “полум’я перекинутої свічки”.
Грижа стравохідного отвору діафрагми відрізняється тим, що яскраво вираженим симптомом при ній є печія. Дисфагію в таких випадках спостерігають рідко. Рентгенологічно відзначають тупий кут Гіса, відсутній або різко зменшений газовий міхур шлунка, а також симптом “дзвона” — вихід частини шлунка через стравохідний отвір діафрагми в середостіння.
Релаксація діафрагми при перегині стравоходу внаслідок високого стояння лівого її купола може симулювати рак його дистального відділу. Диференціальній діагностиці в таких хворих сприяє оглядова рентгеноскопія органів грудної клітки і контрастне дослідження стравоходу і шлунка. При цьому спостерігають перегин стравоходу, високе стояння лівого купола діафрагми і зміщення шлунка вгору. В таких випадках також має місце зміщення органів середостіння вправо.
Тактика і вибір методу лікування
У тактиці лікування раку стравоходу доцільно скористатись досвідом клініки проф. О.Ф. Чорноусова (1990). Він вважає, що хворих із раком шийного відділу стравоходу оперувати не треба. Винятком є І стадія, проте вона зустрічається дуже рідко. Як оперативний доступ використовують розріз по внутрішньому краю лівого грудинно–ключично–соскоподібного м’яза. Після резекції цього відділу стравоходу його безперервність відновлюють сегментом товстої кишки або шлунка на судинній ніжці. Перспективним напрямком при лікуванні цієї патології є пересадка вільного сегмента кишки із застосуванням мікросудинної техніки. Проте в аналогічних випадках кращою треба вважати операцію за Добромисловим-Тореком із видаленням на першому етапі стравоходу та формуванням езофаго- і гастростоми. Через 2–4 місяці, коли відсутній рецидив захворювання, виконують другий етап операції — пластику стравоходу шлунком, товстою або тонкою кишкою.
Відносно тактики лікування раку верхньогрудного відділу стравоходу однозначної думки немає. Ряд хірургів вважають доцільним відмовитись від операції і віддають перевагу променевій терапії. Інші використовують хірургічні методи лікування. Здебільшого виконують операцію Добромислова-Торека.
При раку середньогрудного відділу стравоходу застосовують два доступи: правобічну торакотомію і лапаротомію. У випадках такої локалізації патології можна виконати як операцію Люїса, так і Добромислова-Торека. Запропоновано також ряд інших оперативних втручань, суть яких зводиться до субтотальної резекції або екстерпації стравоходу і подальшої пластики товстою, тонкою кишками або шлунком.
При цьому трансплантанти проводять через заднє середостіння (ложе видаленого стравоходу), переднє середостіння (позаду грудини) або підшкірно (попереду грудини). Під час накладання внутрішньогрудних анастомозів треба завжди враховувати зони слабкої васкуляризації і низького кровотоку стравоходу. Вони завжди є загрозою виникнення неспроможності анастомозу.
Щодо хірургічного лікування раку нижньогрудного відділу стравоходу, то і в даному питанні також існують різні думки. Основним доступом треба вважати лівобічну торакотомію по IV міжребер’ї. Такий розріз дає можливість виконати як резекцію стравоходу, так і, після френікотомії, резекцію кардіального відділу шлунка. Поряд із цим, пропонують серединну лапаротомію з правобічною торакотомією. Більшість хірургів відмовляються від комбінованого доступу — лапароторакотомії з перерізанням лівої реберної дуги і діафрагми — й застосовують більш щадний — лапаротомний, поєднаний із сагітальною діафрагмотомією.
Аналізуючи власні результати, О.Ф. Чорноусов (1990) прийшов до висновку, що операцією вибору у хворих на рак нижньогрудного відділу стравоходу повинна бути резекція всього його грудного відділу. Автор також рекомендує частіше використовувати при цьому одномоментну езофагогастропластику. Можливими є й інші варіанти пластики, в основу яких покладено формування анастомозу на шиї. Це робить операцію більш безпечною і радикальною (рис. 1.3.16).