4.ПРОКТОЛОГIЯ
4.1. Пряма кишка i параректальний простiр
4.1.1.Геморой
4.1.2. Трiщини прямої кишки
4.1.3. Полiпи товстої i прямої кишок
4.1.4. Парапроктити
4.1.5. Норицi прямої кишки (Хронiчнi парапроктити)
4.1.6. Епiтелiальнi прикуприковi ходи
4.1.7. Рак прямої кишки
Геморой у перекладi з грецької означає кровотечу (гема - кров, рео - текти). У сучасному розумiннi геморой - це збiльшення об'єму або розширення кавернозних тiлець прямої кишки.
Етiологiя i патогенез
Виникнення геморою пов'язане з такими факторами, як функцiональна недостатнiсть сполучної тканини, пiдвищення венозного тиску при закрепах, тяжка фiзична праця, малоактивний спосiб життя, вагiтнiсть, зловживання алкогольними напоями, гостра їжа. Механiзм розвитку геморою пов'язаний iз порушенням вiдтоку кровi по венулах вiд кавернозних тiлець i гiперплазiя тiлець дистального вiддiлу прямої кишки. Кавернознi тiльця, зазвичай, зосереджуються в дiлянцi основи морганiєвих колон анального каналу. Наявнiсть прямих артерiовенозних анастомозiв зумовлює при геморої кровотечу артерiального характеру.
Патоморфологiя
Зовнiшнi гемороїдальнi вузли походять iз вен нижнього гемороїдального сплетiння, внутрiшнi - з верхнього. Зовнiшнi гемороїдальнi вузли м'якої консистенцiї, синюватого кольору, iз зморщеною поверхнею, наповненi кров'ю. Iнколи вони щiльнi, мiстять тромби. Часом гемороїдальнi вузли, якi розмiщенi зовнi, є внутрiшнiми, що випали назовнi. Вони мають довгу нiжку, яка входить у глибину анального каналу.
Гiстологiчно спостерiгають атрофiю стiнки, аномалiї розвитку, часто явища тромбофлебiту.Класифiкацiя
Геморой за етiологiчними ознаками подiляють на вроджений i набутий, за локалiзацiєю - на внутрiшнiй (пiдслизовий), зовнiшнiй i змiшаний (комбiнований).
За клiнiчним перебiгом геморой буває: гострий i хронiчний, неускладнений i ускладнений (тромбоз, защемлення гемороїдальних вузлiв). Також розрiзняють первинний i вторинний геморой (при цирозах печiнки, захворюваннях серцево-судинної системи, пухлинах).Симптоматика i клiнiчний перебiг
До раннiх ознак геморою вiдносять вiдчуття свербiння в дiлянцi заднього проходу, яке виникає внаслiдок мацерацiї шкiри слизистими видiленнями з кишки. Ця ознака посилюється при порушеннi дiєти, що може бути наслiдком закрепiв або проносiв.
Видiляють три ступенi тяжкостi геморою. При I ступенi вузли пролабують iз заднього проходу пiд час дефекацiї, але вони самостiйно вправляються, болючi при пальпацiї. При II ступенi характерно те, що виникає необхiднiсть вправлення вузлiв, що випали. При цьому спостерiгають набряк у прианальнiй дiлянцi та бiль. При III ступенi вузли випадають при незначному фiзичному навантаженнi, рiзко вираженi набряк i бiль. Особливiстю хронiчного перебiгу геморою є те, що створюються умови для виникнення трiщин слизової, полiпiв i парапроктиту.Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення
Для початкової стадiї геморою характернi поступовий початок i маловираженi клiнiчнi ознаки, якi проявляються наявнiстю гемороїдальних вузлiв. Тривалiсть цього перiоду може бути рiзноманiтною - вiд кiлькох мiсяцiв до десяткiв рокiв. Хронiчний перебiг геморою характеризується чергуванням перiодичних загострень та затихань. Вiдмiнностi клiнiчного перебiгу геморою пов'язанi з виникненням ускладнень.
Кровотеча з гемороїдальних вузлiв з'являється, здебiльшого, пiд час або пiсля акту дефекацiї й може бути як помiрною, так i профузною. Кров має яскраво-червоний колiр (артерiальна).
Гострий тромбоз гемороїдальних вузлiв найчастiше зустрiчається при III ступенi тяжкостi геморою. Тромбозом ускладнюються як внутрiшнi, так i зовнiшнi гемороїдальнi вузли. При цьому спостерiгаються набряки синюшного вiдтiнку, рiзко болючi гемороїдальнi вузли. Прогрес перебiгу захворювання iнколи може зумовити тромбоз нижньої порожнистої вени.
Таке ускладнення, як випадiння назовнi та защемлення в анальному сфiнктерi внутрiшнiх гемороїдальних вузлiв зустрiчається не дуже часто. При цьому вузли рiзко набрякають, стають синюшними, iнколи приєднується некроз, який охоплює й зовнiшнi гемороїдальнi вузли. Набряк анальної дiлянки досягає 10 см. Температура тiла пiдвищується до 390C, порушується дефекацiя, дiурез, хворi внаслiдок рiзкого болю не можуть спати, втрачають апетит, значно погiршується загальний стан.Дiагностична програма
1. Анамнез i фiзикальнi данi.
2. Огляд анальної дiлянки.
3. Пальцеве дослiдження прямої кишки.
4. Дослiдження прямої кишки ректальним дзеркалом.
5. Ректороманоскопiя.
6. Загальний аналiз кровi та сечi.
7. Коагулограма.
8. Осадовi реакцiї (реакцiя Васермана).
Диференцiальна дiагностика
Анальна трiщина супроводжується рiзким болем пiд час або пiсля акту дефекацiї, спазмом сфiнктера й незначною кровотечею в перiод дефекацiї.
Рак прямої кишки на початку захворювання, звичайно, буває без болю, з'являється кров у перших порцiях калу. При оглядi прямої кишки помiчають твердий утвiр або виразки з щiльним дном. Гiстологiчне дослiдження бiоптату уточнює дiагноз.
Пiдслизовому парапроктиту характернi субфебрильна температура й незначно виражений бiль у прямiй кишцi, який посилюється пiд час дефекацiї. При пальпацiї спостерiгають набряк у дiлянцi заднього проходу. Пункцiя цiєї дiлянки дозволяє пiдтвердити запальний процес.
Поодинокi або множиннi полiпи прямої кишки можуть поєднуватися з полiпозом товстої кишки. До виражених симптомiв вiдносять порушення дефекацiї й кров у калових масах. Огляд прямої кишки дозволяє верифiкувати дiагноз.
Неповне випадiння або випадiння слизової прямої кишки вiдрiзняється вiд геморою III ступеня тим, що поєднується з незначно вираженою iнконтиненцiєю.Тактика i вибiр методу лiкування
Консервативне лiкування проводиться у хворих iз неускладненим гемороєм (I ступiнь захворювання). Лiкування повинно бути комплексним i включати дiєтотерапiю, медикаментознi засоби та фiзiопроцедури.
Дiєтотерапiя полягає у виключеннi з рацiону гострих та солоних страв, їжi з великою кiлькiстю шлакiв. Для лiкування таких хворих застосовують масаж через пряму кишку, рекомендують носiння бандажiв. Також призначають клiзми (мiкроклiзми з теплої води, жировi, в'яжучi середники, антисептики), тепло у виглядi сидячих ванн, душ на промежину, зiгрiваючi компреси.
При загостреннi геморою застосовують примочки з холодної води, прохолоджуючi примочки iз свинцевої води або фурацилiну.
Медикаментозна терапiя полягає в призначеннi кровозупинних i знеболюючих засобiв, антисептикiв, протизапальних i в'яжучих препаратiв (орально, внутрiшньовенно, а також мiсцево у виглядi ректальних свiчок).
Застосовують фiзiотерапевтичнi методи (УВЧ, дарсонвалiзацiю), лiкувальну фiзкультуру для змiцнення м'язiв черевного пресу та дiафрагми, тазу, курортне лiкування (сiрководневi ванни, грязевi й радоновi курорти).
Показаннями до хiрургiчного лiкування є частi кровотечi з гемороїдальних вузлiв, якi супроводжуються малокрiв'ям, великi вузли, що утруднють дефекацiю, запалення, випадiння й защемлення вузлiв.
Вiдомо понад 30 методiв видалення гемороїдальних вузлiв.
Рис. 4.1.1. Гемороїдектомiя за Мiлiганом-Морганом:
А) прошивання основи гемороїдального вузла пiсля його пiдрiзання;
Б) перев'язка основи вузла перед його вiдсiканням iз подальшим зашиванням дефекту слизової;
В) остаточний вигляд рани в кiнцi операцiї.
У хворих з ускладненням вторинного геморою кровотечею, яка не пiддається консервативним методам лiкування, як правило, проводиться тiльки прошивання кровоточивих дiлянок.
Пiсля операцiї гемороїдектомiї можуть виникати раннi (кровотеча з ложа видалених вузлiв) та пiзнi (стриктура анального каналу) ускладнення. Iз метою попередження кровотечi при гемороїдектомiї нiжку прошивають шовковою лiгатурою, а рану - вузловими кетгутовими швами iз захопленням її дна. Для запобiгання стриктури анального каналу доцiльно видаляти гемороїдальнi вузли не бiльше як у чотирьох мiсцях. При цьому мiж видаленими вузлами необхiдно зберiгати мостики непошко-дженої слизової. При показаннях, якщо пiсля операцiї хiрург виявив завуження входу в анальний канал, гемороїдектомiю завершують дозованою сфiнктеротомiєю.
При виникненнi стриктури анального каналу по заднiй комiсурi висiкають рубець, проводять дозовану сфiнктеротомiю, а потiм низводять слизову до перианальної шкiри з подальшою фiксацiєю окремими вузловими кетгутовими швами.
Трiщини прямої кишки - лiнiйний або трикутної форми дефект слизової анального отвору. Захворювання за частотою займає третє мiсце пiсля геморою й парапроктитiв.
Етiологiя i патогенез
Найбiльш поширеними теорiями виникнення трiщин вважаються механiчна та iнфекцiйна. Згiдно з першою, поява трiщин зумовлюється пошкодженням слизової оболонки анального каналу твердими домiшками, якi можуть знаходитися в калових масах, в поєднаннi iз закрепами або проносами. До захворювань, що сприяють виникненню трiщин, належать проктосигмоїдити, ентероколiти й геморої. Часто трiщини супроводжують гастрити, виразкову хворобу шлунка й дванадцятипалої кишки.
За iнфекцiйною теорiєю трiщини виникають при запаленнi анальних залоз (криптитах), якi ведуть до фiброзу тканин i зменшення їх еластичностi. Виникненню захворювання також можуть сприяти сифiлiс, туберкульоз, педерастiя.Класифiкацiя
Трiщини прямої кишки за клiнiчним перебiгом подiляються на гострi й хронiчнi. Вони можуть бути неускладненими й ускладненими (парапроктит, малiгнiзацiя, кровотеча, пектеноз) та поєднуватися з iншими захворюваннями анального каналу (геморої, криптити, полiпи).Cимптоматика i клiнiчний перебiг
Таке захворювання частiше трапляється в жiнок i, здебiльшого середнього вiку. Трiщини розташовуються, переважно, в дiлянцi задньої комiсури на 6 годин за циферблатом при лежачому положеннi хворого на спинi. Значно рiдше трiщини локалiзуються на переднiй i бокових стiнках. На заднiй стiнцi анального проходу умови кровопостачання гiршi, тому iснує бiльша небезпека пошкодження слизової при актi дефекацiї у зв'язку з тисненням калових мас при їх проходженнi на задню та передню комiсури. Трiщина, зазвичай, має поздовжнiй напрям i ховається мiж шкiрними складками в дiлянцi заднього проходу. При хронiчному перебiгу бiля зовнiшнього кiнця трiщини з'являється шкiрна складка з пiдритими краями, так званий приграничний горбик. На внутрiшньому кiнцi трiщини помiчається горбик менших розмiрiв. У рiдкiсних випадках одночасно зустрiчаються двi трiщини.
Для клiнiчної картини анальної трiщини характерна трiада симптомiв: бiль пiд час або пiсля дефекацiї, спазм сфiнктера й незначна кровотеча в перiод дефекацiї.
Бiль у хворих iз трiщинами має пекучий характер, пов'язаний iз проходженням об'ємної твердої калової маси через анальний канал. Вiн залежить також вiд ступеня вираження спазму сфiнктера, вiддає в промежину, статевi органи, сечовий мiхур, спину, спричиняє дизуричнi порушення в чоловiкiв i дисменорею в жiнок.
Спазм сфiнктера на початку захворювання буває незначним. При хронiчному перебiгу вiн може призвести до замiщення його сполучною тканиною.
Кров у калi з'являється пiсля або в момент акту дефекацiї, має яскраво червоний колiр i, зазвичай, видiляється в незначнiй кiлькостi.
Для огляду хворого з такою патологiєю необхiдно попросити його дещо потужитися при розслабленому сфiнктерi, нiби починати акт дефекацiї. При цих умовах задньопрохiдний отвiр опускається й стають помiтними глибоко розташованi частини шкiри, перехiдна складка, а також слизова оболонка. Це дозволяє оглянути зовнiшню дiлянку трiщини. При значному спазмi сфiнктера хворого кладуть на стiл у положеннi на боцi з пiдтягнутими до живота ногами або в колiнно-лiктевому положеннi, при допомозi серветок обережно розтягають в праву та лiву сторони тканини заднього проходу. При цьому в тiй дiлянцi анального кiльця, де за даними попереднього опитування передбачається наявнiсть трiщини, витягаються iз глибини шкiрнi складки. При обережному дослiдженнi можна виявити трiщину, не спричиняючи хворому рiзкого болю.Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення
Для гострої трiщини характернi раптовий початок, наявнiсть в анальному каналi лiнiйної поздовжньої рани з м'яким дном довжиною 1-2 см, шириною 0,3-0,5 см, глибиною до 0,3 см. Захворювання може тривати до двох мiсяцiв. Як правило, гострi трiщини не часто дають ускладнення.
Хронiчнi трiщини можуть турбувати пацiєнтiв вiд двох мiсяцiв до року i бiльше. При тривалому iснуваннi трiщина перетворюється в хронiчну виразку iз твердим склерозуючим дном. У хворих iз хронiчними трiщинами можуть виникати характернi ускладнення.
Кровотеча при трiщинi слизової прямої кишки в бiльшостi випадкiв буває незначною. Спостерiгається видiлення яскраво-червоної кровi в момент або пiсля дефекацiї. У виключних випадках навiть незначна, але часто виникаюча кровотеча з трiщин прямої кишки, призводить до вираженої анемiї.
Пектеноз проявляється при хронiчних трiщинах. При цьому м'язи сфiнктера замiщуються сполучною тканиною й у хворого виникає копростаз. Будь-яке дослiдження прямої кишки в цей перiод стає неможливим через звуження ригiдного анального кiльця.
При парапроктитi, як ускладненнi трiщини, вхiдними воротами для iнфекцiї є крипта, через яку поширюється запальний процес. У хворого з'являються бiль пульсуючого характеру в дiлянцi прямої кишки й промежини, лихоманка. При пальпацiї перианальної дiлянки вiдзначають рiзку болючiсть. Пункцiя допомагає виявити гнiйне вогнище.
До злоякiсного переродження схильна тривала трiщина. У таких випадках бiль зменшується, спостерiгають велику виразку iз твердим дном, покриту сiрим нальотом. У перших порцiях калу з'являється кров iз неприємним запахом. Ексцизiйна бiопсiя з подальшим гiстологiчним дослiдженням допомагає уточнити наявнiсть малiгнiзацiї трiщини.Дiагностична програма
1. Анамнез i фiзикальнi данi.
2. Огляд каналу шляхом розтягнення тканин заднього проходу.
3. Пальцеве дослiдження прямої кишки.
4. Дослiдження прямої кишки ректальним дзеркалом.
5. Ректороманоскопiя (протипоказана при пектенозi).
6. Загальний аналiз кровi й сечi.
7. Коагулограма.
8. Осадовi реакцiї (реакцiя Вассермана).Диференцiальна дiагностика
Задавненi (хронiчнi) трiщини прямої кишки часто доводиться диференцiювати з iншими захворюваннями, якi можуть мати аналогiчнi мiсцевi прояви.
Кокцигодинiя. Характерно, що в анамнезi в таких хворих має мiсце перенесена в минулому травма крижово-куприкової дiлянки або запальнi процеси органiв таза, кiсток. При кокцигодинiї суб'єктивнi вiдчуття хворого й об'єктивнi данi локалiзуються в дiлянцi куприка.
Прокталгiя. Бiль локалiзується в дiлянцi прямої кишки. Суть прокталгiї не з'ясована. Вважають, що її причиною є патологiя вищої нервової системи (неврози, iстерiя, психостенiя). При об'єктивному дослiдженнi видимих органiчних змiн не виявляють.
Анальна форма неспецифiчного виразкового колiту характеризується поверхневим пошкодженням прямої кишки у виглядi гiперемiї й набряку слизової, утворення дрiбних виразок й ерозiй, якi можуть зливатися в обширнi виразковi поля. Як правило, неспецифiчний виразковий колiт з усiма його ознаками починається з дистального вiддiлу прямої кишки.
Хвороба Крона прямої кишки починається з пiдслизового шару, виразки не займають великої поверхнi, а частiше бувають у виглядi трiщин, щiлин, що проникають на всю глибину стiнки кишки, мають поздовжнiй i поперечний напрями та схильнi до утворення нориць i гнiйних запливiв. При гiстологiчному дослiдженнi при хворобi Крона виявляють гранульому.
Рак прямої кишки. Наявнiсть в анальному каналi утвору з кратероподiбними краями, домiшок кровi в перших порцiях калу дає привiд запiдозрити малiгнiзацiю трiщини. Морфологiчне дослiдження бiоптатiв iз наявнiстю атипових клiтин пiдтверджує злоякiсний процес.Тактика i вибiр методу лiкування
Гострi трiщини лiкуються консервативно.
Лiкування передбачає дiєтотерапiю, призначення медикаментозних засобiв i фiзiотерапевтичних процедур.
Дiєта полягає у виключеннi гострих та солоних страв, прийманнi орально масляних середникiв i засобiв, що регулюють стiлець.
Застосовують тепловi процедури (ванни, грiлки), фiзiотерапевтичнi засоби (дарсонвалiзацiя, УВЧ, дiатермiя).
Медикаментозна терапiя полягає в призначеннi протиспазматичних (спазмалгiн, но-шпа, спазмолiтин) i знеболюючих (промедол, баралгiн) засобiв.
Ректально застосовують мiкроклiзми (жировi, в'яжучi середники, антисептики), ректальнi свiчки (з беладонною; анастезином та їх стандартнi форми - проктосидiл, препарат Г). Пiд трiщину шляхом iн'єкцiї вводять гiдрокортизон iз новокаїном.
Рис. 4.1.2. Операцiя при анальнiй трiщинi:
А) вирiзання трiщини у виглядi овального клаптя слизової й перианальної шкiри;
Б) схематичне зображення внутрiшнього сфiнктера, який пiдлягає частковому перерiзанню;
В) задня дозована сфiнктеректомiя;
Г) пiдшивання слизової прямої кишки до перианальної шкiри.
Показаннями до оперативного лiкування є хронiчна трiщина, ускладнена пектенозом, норицею, кровотечею, а також неефективне консервативне лiкування. Iз радикальних методiв рекомендується висiкання трiщини в поздовжньому напрямку. В клапоть, що видалили, включається вся трiщина
4.1.3. Полiпи товстої i прямої кишок
Полiпами називають доброякiснi пухлини на нiжцi, якi виростають iз слизової оболонки.
Етiологiя i патогенез
Причинами виникнення полiпiв є порушення розвитку в ембрiональному перiодi, запальнi процеси слизової оболонки, а також вiрусна iнфекцiя.
Патоморфологiя
Полiпи запального походження вiдрiзняються вiд аденоматозних неправильною формою й рiзноманiтнiстю розмiрiв. Вони рихлi, наповненi кров'ю, часто з виразкуванням i крововиливами. Такi полiпи здебiльшого поєднуються з iншими ознаками запалення в кишцi.
Аденоматознi полiпи часто є складовими синдромiв. Так, поєднання з доброякiсними пухлинами кiсток, шкiри й м'яких тканин характерне для синдрому Гарднера, поєднання з вогнищевим меланозом слизових оболонок - для синдрому Пейтца-Егерса, поєднання з пухлинами головного мозку - для синдрому Турко.Класифiкацiя
За етiологiєю:
- вродженi (спадковi, родиннi);
- набутi (при запальних процесах);
Окремо видiляють дитячi (ювiнiльнi, вродженi й набутi).
За поширенням процесу:
- поодинокi;
- множиннi;
- тотальнi (ураження всього шлунково-кишкового тракту).
За зовнiшнiм виглядом i мiкроскопiчною будовою:
- справжнi (залозистi, ворсинчастi, з багатошарового епiтелiю);
- несправжнi (гiпертрофiчнi при виразковому колiтi, фiбрознi).Симптоматика i клiнiчний перебiг
Чоловiки хворiють у 2-3 рази частiше жiнок. Поодинокi полiпи товстої й прямої кишок мають, здебiльшого, безсимптомний перебiг i часто виявляються випадково.
Множиннi полiпи можуть призводити до проносiв, кровотеч, змiн у морфологiчному i бiохiмiчному складi кровi. При цьому в дiтей затримується фiзичний i психiчний розвиток. При дистальнiй локалiзацiї в деяких хворих полiпи випадають i защемлюються в анальному кiльцi, спричиняючи бiль. Низько розмiщенi полiпи подразнюють пряму кишку, викликають несправжнi позиви, тенезми, iнколи спричиняють випадiння стiнки кишки.
Iз симптомiв хвороби перше мiсце займає порушення дефекацiї й кров в екскрементах iз подальшою анемiєю, гiпопротеїнемiєю, зниженням працездатностi. Ворсинчастий полiп призводить до порушення водно-сольового й бiлкового обмiнiв, оскiльки видiлення слизу при дефекацiї може досягати до 1,5 лiтра.
При множинному полiпозi розрiзняють трiаду симптомiв:
1) пiгментнi плями (на обличчi, губах, слизових оболонках щiк, пальцях та iнших дiлянках покривного епiтелiю); 2) полiпоз травного тракту; 3) спадковий характер захворювання.
Пальцеве дослiдження прямої кишки
Рис 4.1.3 Полiп поперечно-ободової кишки. Iригограма.
Iригографiя виявляє поодинокi та множиннi дефекти наповнення (рис. 4.1.3), так званий симптом "прострiленої мiшенi", який може спостерiгатись у рiзних вiддiлах товстої кишки. При наявностi iнвагiнату, як ускладнення полiпiв, помiчається характерний дефект наповнення.
За допомогою ректороманоскопа
Полiпи локалiзуються на рiвнi слiпої, ободової й сигмоподiбної кишок. У найбiльш рухомих дiлянках вони можуть призвести до iнвагiнацiї кишки. При цьому з'являються бiль переймистого характеру, видiлення кровi з калом. При пальпацiї живота помiчають болючий iнфiльтрат. Iнвагiнат може випадати в просвiт прямої кишки.Дiагностична програма
1. Анамнез i фiзикальнi данi.
2. Пальцеве дослiдження прямої кишки.
3. Дослiдження ректальним дзеркалом.
4. Ректороманоскопiя.
5. Iригографiя.
6. Фiброколоноскопiя.
7. Загальний аналiз кровi й сечi.
8. Коагулограма.Диференцiальна дiагностика
Полiпи товстої й прямої кишок доводиться диференцiювати з раковими i неепiтелiальними пухлинами, неспецифiчним виразковим колiтом i трiщинами прямої кишки.
Рак правої половини товстої кишки перебiгає з вираженою анемiєю (токсикоанемiчна форма) внаслiдок всмоктування токсичних продуктiв пухлини, їх дiї на органи кровотворення. Рак лiвої половини здебiльшого супроводжується явищами обтурацiйної кишкової непрохiдностi. Додатковi обстеження (пальцеве дослiдження прямої кишки, iригографiя, ендоскопiчнi методи) дають можливiсть уточнити дiагноз.
При хронiчному перебiгу неспецифiчного виразкового колiту уражається слизова оболонка кишки й випинання острiвцiв непошкодженої слизової на фонi множинних глибоких виразок створює враження наявностi полiпiв, так званий псевдополiпоз. Детально зiбраний анамнез, особливостi клiнiчного перебiгу захворювання, iригографiя та колоноскопiя виключають наявнiсть справжнiх полiпiв.
Неепiтелiальнi пухлини (лейомiома, лiпома) локалiзуються пiд слизовою оболонкою кишки й при невеликих їх розмiрах недають симптомiв. У мiру їх росту надривається слизова, виникає кровотеча з характерними її проявами. Рентгенологiчнi й ендоскопiчнi методи обстеження, а також гiстологiчне дослiдження уточнюють остаточний дiагноз.
Хронiчна трiщина прямої кишки з пiдритими краями та приграничним горбиком часто симулює справжнiй полiп. Усунення цього утвору разом iз трiщиною та проведене гiстологiчне дослiдження допомагають верифiкувати дiагноз.Тактика i вибiр методу лiкування
Консервативний метод лiкування застосовується зрiдка. Для цього використовують розчин зеленого чистотiлу при введеннi його в клiзмах (3-4 г зеленої маси чистотiлу на кiлограм ваги хворого, в середньому 50 г для дорослих). Чистотiл подрiбнюють на м'ясорубцi, розводять у кип'яченiй водi в розрахунку 1:10. Лiкувальний цикл включає 15-30 клiзм. На курс лiкування проводять три цикли з промiжками в один мiсяць. Якщо хворий погано переносить клiзми, то їх роблять через день. Не пiддаються дiї чистотiлу низько розташованi полiпи з багатошарового плоского епiтелiю, а також псевдополiпи, ворсинчастi та малiгнiзованi полiпи.
Оскiльки полiпи товстої й прямої кишок схильнi до малiгнiзацiї, то основним методом їх лiкування є хiрургiчний.
Методи оперативного лiкування при полiпах подiляються на двi групи:
1. Втручання локального характеру (ендоскопiчна електрокоагуляцiя, висiкання полiпiв). Показом до електрокоагуляцiї
2. Радикальнi операцiї у виглядi резекцiї окремих сегментiв
Гострим парапроктитом називають гостре запалення параректальної клiтковини. На парапроктити припадає близько 30 % усiх захворювань прямої кишки.
Етiологiя i патогенез
Парапроктит у переважної бiльшостi хворих спричиняється полiмiкробною флорою. При посiвi гнiйного вмiсту найчастiше виявляють стафiлокок, кишечну паличку, грампозитивнi та грамнегативнi палички. Збудники туберкульозу, актиномiкозу, сифилiсу зрiдка бувають причиною парапроктиту. Клостридiальна iнфекцiя зумовлює виникнення газової флегмони клiтковини таза. В етiологiї парапроктиту важливе значення має проникнення iнфекцiї в параректальну клiтковину, стан опiрностi органiзму, наявнiсть супровiдних захворювань (цукровий дiабет). Iнфекцiя може потрапити через анальнi залози, пошкоджену слизову оболонку прямої кишки, а також гематогенним i лiмфогенним шляхом iз сусiднiх органiв, уражених запальним процесом. У кожну анальну крипту вiдкривається 6-8 анальних залоз. Таким чином, вхiдними воротами є анальна крипта. У подальшому виникають набряк i закупорка протоки, що з'єднує анальну залозу з анальною криптою. Внаслiдок цього утворюється нагноєна кiста, яка розкривається, й iнфекцiя потрапляє в перианальний i параректальний простори.
Патоморфологiя
Морфологiчно виявляють гнiйне запалення морганiєвих крипт iз подальшим поширенням на периректальну, iшеоректальну й тазову клiтковини. Гнiйне запалення виступає, переважно, у формi флегмони, зрiдка - абсцесу.Класифiкацiя
1. За етiологiєю - звичайний, анаеробний (гангренозно-гнильний, висхiдний анаеробний лiмфангоїт, анаеробний сепсис), специфiчний, травматичний парапроктит.
2. За локалiзацiєю - пiдслизовий, пiдшкiрний, iшiоректальний, пельвiоректальний, ретроректальний парапроктит (рис. 4.1.4-4.1.5).
Окремо видiляють вторинний парапроктит, при якому запальний процес переходить на параректальну клiтковину з передмiхурової залози або жiночих статевих органiв.Симптоматика i клiнiчний перебiг
Парапроктит проявляється як мiсцевими, так i загальними симптомами. Найбiльш характернi - це бiль у дiлянцi заднього проходу або прямiй кишцi, набряк, гiперемiя, флюктуацiя, затримка стiльця, а iнодi - сечовипускання, пiдвищення температури тiла, порушення загального стану, втрата апетиту, працездатностi.
При дослiдженнi загального аналiзу кровi спостерiгають лейкоцитоз iз зсувом лейкоцитарної формули влiво, збiльшення ШОЕ. Якщо не провести своєчасного оперативного втручання, перiод захворювання може продовжуватись до 10 днiв i бiльше. У подальшому проходить самостiйне розкриття гнiйника в просвiт прямої кишки (хронiчний парапроктит), утворення рецедивного парапроктиту або видужання.Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення
Пiдшкiрний, пiдслизовий та iшiоректальний парапроктити характеризуються, в основному, типовим перебiгом, особливих труднощiв у встановленнi дiагнозу немає. Пельвiоректальний парапроктит, як найтяжча форма, проявляється нечiтко. Спочатку бiль у запальнiй дiлянцi не вiдчувається, захворювання починається з болю голови, лихоманки, пiдвищення температури. Iнодi на цьому етапi захворювання встановлюють такий дiагноз, як грип або застуднi захворювання. Потiм з'являється бiль у нижнiй половинi живота, дiлянцi таза, який iррадiює в матку, сечовий мiхур, зумовлюючи часте сечовипускання. Хворi довгий час лiкуються в урологiв, гiнекологiв i терапевтiв. Якщо запальний iнфiльтрат пельвiоректальної клiтковини абсцедується, захворювання набирає гострого перебiгу. Зовнiшнi ознаки проявляються при поширеннi гнiйного процесу на iшiоректальну, а потiм пiдшкiрну клiтковини. Це триває в межах одного мiсця. У цей час процесом може охоплюватись клiтковина протилежної сторони таза й утворюватися пiдковоподiбний парапроктит. Ретроректальний парапроктит, як рiзновиднiсть пельвiоректального, iз самого початку виникнення супроводжується болем. При цьому бiль зосереджується в прямiй кишцi, куприку, посилюється в сидячому положеннi хворого й при актi дефекацiї. При цiй локалiзацiї гнiйника буває двобiчне (пiдковоподiбне) пошкодження. Парапроктитам iз клостридiальною iнфекцiєю iз самого початку характернi рiзковиражена iнтоксикацiя, висока температура. Пальпаторно в сiдничних дiлянках вiдчувається крепiтацiя. Гострий парапроктит може ускладнюватися норицями, флегмонами, лiмфангоїтом, сепсисом. При клостридiальнiй iнфекцiї несвоєчасне й неповне лiкування може призвести до летальних наслiдкiв.
Дiагностична програма
1. Анамнез i фiзикальнi данi.
2. Огляд анальної дiлянки й анального каналу.
3. Пальцеве дослiдження.
4. Дослiдження ректальним дзеркалом.
5. Ректороманоскопiя.
Рис. 4.1.4. Види парапроктиту:
1) пiдшкiрний; 2) пiдслизовий; 3) iшiоректальний; 4) пельвiоректальний.
Рис. 4.1.5. Позадупрямокишковий парапроктит (бокова проекцiя).
Нагноєнi епiтелiальнi прикуприковi ходи характеризуються наявнiстю точкових отворiв на рiвнi куприка, норицевий хiд розташовується за межами прямої кишки.
Рак прямої кишки на початку захворювання, зазвичай, перебiгає без болю. При оглядi прямої кишки помiчають твердий утвiр. Данi пункцiйної бiопсiї допомагають уточнити дiагноз.
Захворювання крижової кiстки, як пухлиннi, так i запальнi, на грунтi остеомiєлiту з порушенням структури кiсткової тканини розпiзнаються рентгенологiчним методом.Тактика i вибiр методу лiкування
Методом вибору лiкування гострих парапроктитiв потрiбно вважати хiрургiчний. Однак на раннiх стадiях пельвiоректальних парапроктитiв iз глибокою iнфiльтрацiєю тканин, що оточують пряму кишку, без явищ розм'якшення показане консервативне лiкування (зiгрiваючий компрес на дiлянку промежини з 20 % етилового спирту, антибiотики широкого спектра дiї, поперекова новокаїнова блокада, суворий лiжковий режим, виключення з їжi клiтковини, застосування очисних клiзм). Хiрургiчне лiкуванняполягає в раннiй операцiї шляхом розкриття гнiйника розрiзом у формi пiвмiсяця з дренуванням i лiквiдацiєю його внутрiшнього отвору (вирiзання крипти), через який порожнина гнiйника з'єднується з прямою кишкою (рис. 4.1.6). При iшiоректальному парапроктитi можуть спостерiгатися транссфiнктерний i екстрасфiнктерний ходи норицi, при пельвiоректальному й ретроректальному - екстрасфiнктерний. Важливим є вибiр пiдходу до розкриття глибокого гнiйника: через шкiру чи слизову оболонку з боку просвiту прямої кишки. Для цього перед розкриттям гнiйника товстою голкою треба провести пункцiю дiлянки iнфiльтрацiї й при виявленнi ексудату виконати розрiз. Якщо гнiй з iшiоректальної дiлянки поширився на пiдшкiрну клiтковину й наявнi випинання вiдповiдної сiдницi, флюктуацiя, питання хiрургiчного доступу не викликає сумнiву. При ретроректальному парапроктитi найбiльш доцiльно розкривати гнiйник iз просвiту прямої кишки. Якщо в даному випадку функцiонує внутрiшня нориця, то вона, як правило, не турбує хворого (рис. 4.1.7).
При явищах анаеробної iнфекцiї проводять широкi множиннi розрiзи, некректомiю, порожнину рани промивають розчинами оксидантiв (перманентне промивання), застосовують антибiотики широкого спектра дiї, полiвалентну протигангренозну сироватку (250-300 тис. одиниць 1 раз у 2-3 днi), дезiнтоксикацiйну терапiю, оксигенобаротерапiю (10 сеансiв при тиску 2 атмосфери), вливання свiжої кровi, альбумiну, плазми, гемодезу, реополiглюкiну. При цукровому дiабетi проводять iнсулiнотерапiю, вводять метрагiл.
Пiсля операцiї можуть виникнути раннi ускладнення - кровотеча з глибини рани, особливо при анаеробному парапроктитi, та пiзнi - недостатнiсть замикального апарату прямої кишки, рецидив парапроктиту, утворення нориць. Якщо виникла кровотеча, спочатку проводять тампонаду цих дiлянок, а якщо вона не зупинилась - кровоточивi мiсця прошивають. При недостатностi сфiнктера виконується повторна операцiя: вiдновлення цiлiсностi сфiнктера шляхом накладання П-подiбних кетгутових швiв.
4.1.5. Норицi прямої кишки (Хронiчнi парапроктити)
Норицями прямої кишки називають трубчастi гнiйнi ходи в клiтковинi, яка оточує пряму кишку й заднiй прохiд.
Етiологiя i патогенез
Прямокишковi норицi виникають, в основному, на грунтi гострого парапроктиту. Причинами хронiчних нориць є:
- розкриття гнiйного парапроктиту без висiкання крипти;
- скорочення зовнiшнього сфiнктера заднього проходу, при якому стискається канал норицi й затримується видiлення його вмiсту;
- понижена опiрнiсть до iнфекцiї й незадовiльна регенеративна здатнiсть тканин;
- постiйне iнфiкування норицевих ходiв;
- епiтелiзацiя норицевих ходiв.Класифiкацiя
I. За етiологiєю й патогенезом:
1. Вродженi.
2. Набутi (травматичнi, запальнi, на грунтi пухлин).
II. За характером iнфекцiї:
1. Вульгарнi.
2. Анаеробнi.
3. Специфiчнi (туберкульознi, сифiлiтичнi, актиномiкотичнi тощо).
III. За анатомiчними ознаками:
1. Залежно вiд сполучення з просвiтом кишки (повнi, неповнi, внутрiшнi, зовнiшнi).
2. За вiдношенням до зовнiшнього сфiнктера (iнтрасфiнктернi, транссфiнктернi, екстрасфiнктернi).
3. Залежно вiд первинної локалiзацiї запального процесу (пiдшкiрнi, пiдслизовi, iшiоректальнi, пельвiоректальнi).
4. Залежно вiд розташування зовнiшнiх i внутрiшнiх фiстульних ходiв (шкiрнi, маргiнальнi, на рiвнi крипт).
5. За формою нориць (простi - прямолiнiйнi, складнi - звивистi та з наявнiстю порожнин).
Видiляють 4 ступенi складностi екстрасфiнктерних нориць:
I ступiнь - рубцевi й запальнi змiни вiдсутнi.
Рис. 4.1.6. Схематичне зображення розрiзiв при парапроктитах. II ступiнь - рубцевий процес навколо внутрiшнього отвору норицi без запальних змiн у параректальнiй клiтковинi.
III ступiнь - гнiйнi порожнини або iнфiльтрати в параректальнiй клiтковинi без рубцiв навколо внутрiшнього отвору.
IV ступiнь - значнi iнфiльтрати або гнiйнi порожнини в параректальнiй клiтковинi й обширний рубцевий процес навколо внутрiшнього отвору.
Симптоматика i клiнiчний перебiг
Самопочуття й загальний стан хворих iз хронiчним перебiгом парапроктиту в бiльшостi випадкiв задовiльнi. При довгоiснуючому запальному вогнищi зменшується працездатнiсть, з'являється пiдвищена подразливiсть, втрачається сон. Залежно вiд активностi запального процесу, змiнюється характер видiлень iз нориць. Пiсля розкриття гнiйника бiль стихає й може знову вiдновлюватися при загостреннi процесу. В бiльшостi хворих iз норицями прямої кишки спостерiгають явища проктосигмоїдиту, а також хронiчного рецидивного парапроктиту. При загостреннi процесу з'являється бiль i пiдвищується температура тiла. У хворого формується гнiйник з утворенням нових розгалужень норицi.
У бiльшостi хворих нориця, яка розташована поряд з анальним кiльцем, проходить iнтрасфiнктерно. Нориця розмiщена на 4-5 см вiд задньо-прохiдного отвору й глибше, здебiльшого, проходить екстрасфiнктерно та може мати складнiсть IV ступеня.Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення
Хворi з норицями вiдзначають свербiння й вiдчуття тяжкостi в дiлянках прямої кишки та заднього проходу. Довго iснуючi норицi супроводжуються рубцевими змiнами анального кiльця (пектеноз), що зумовлює утруднення пiд час дефекацiї. Пiсля загоєння нориць, у перiоди мiж загостреннями, хворi не мають скарг i почувають себе здоровими. У деяких пацiєнтiв залишаються болючi iнфiльтрати, в яких може настати черговий спалах запального процесу. Найнебезпечнiшим i найрiдкiснiшим ускладненням хронiчного парапроктиту є злоякiсне переродження нориць прямої кишки.
Дiагностична програма
1. Анамнез i фiзикальнi данi.
2. Огляд анальної дiлянки й анального каналу.
3. Пальцеве дослiдження прямої кишки.
4. Дослiдження ректальним дзеркалом.
5. Ректороманоскопiя.
6. Бактерiограма гнiйного вмiсту.
7. Загальний аналiз кровi й сечi.
8. Бiохiмiчний аналiз кровi.
9. Осадовi реакцiї (реакцiя Вассермана).
10. Контрастна фiстулографiя.
11. Зондування металевим зондом ходiв норицi.
Pис 4.1.7a. Зонд введений в хiд норицi
Диференцiальна дiагностика
Хронiчнi парапроктити диференцiюють iз нагноєнням епiтелiальних прикуприкових ходiв, захворюваннями крижової кiстки, трiщинами прямої кишки й нагноєними пресакральними дермоїдними кiстами.
Нагноєнi епiтелiальнi прикуприковi ходи проявляються первинними отворами норицi в дiлянцi мiжсiдничних складок, а норицевi ходи розташованi за межами зубчастої лiнiї й не зв'язанi з прямою кишкою.
Захворювання крижової кiстки на грунтi остеомiєлiту роз-пiзнають рентгенологiчним методом. При цьому спостерiгаються порушення структури кiсткової тканини.
Трiщини слизової прямої кишки супроводжуються рiзким бiлем, кровотечами та спазмами сфiнктера. Наявнiсть рани, здебiльшого на заднiй комiсурi, пiдтверджує дiагноз.
Нагноєна пресакральна дермоїдна кiста не має зв'язку з прямою кишкою. Якщо вона й спорожнюється в кишку, то норицевий хiд завжди розмiщений за межами зубчастої лiнiї.Тактика i вибiр методу лiкування
При консервативному лiкуваннi хронiчних парапроктитiв (нориць) застосовують сидячi ванни й зiгрiваючi компреси з 20 % етилового спирту. Також призначають фiзiотерапевтичнi процедури (кварцування, УВЧ, мiсцева дарсонвалiзацiя, електрофорез з 1 % розчином йодиду калiю, 1 % розчином новокаїну), промивання норицi слабкими розчинами антисептикiв.
Оперативне втручання показане, якщо нориця довго не загоюється або закривається на короткий час i знову вiдкривається пiсля загострення запального процесу. У хворих з iнтрасфiнктерними норицями застосовують операцiю Габрiеля. Її суть операцiї полягає в тому, що норицю розсiкають вiд внутрiшнього до зовнiшнього отвору
Рис. 4.1.8. Операцiя при iнтрасфiнктернiй норицi:
А - вирiзання норицi разом iз слизовою кишки Б - вигляд рани пiсля вирiзання норицi
Рижих-I - висiкають норицевий хiд у промежиннiй ранi до стiнки прямої кишки й вiдсiкають в основi. Куксу норицевого ходу вишкрябують ложкою Фолькмана, обробляють розчином йоду i вшивають у два або три шари кетгутовими швами. При цьому оточуючими тканинами прикривають вшиту куксу норицевого ходу. Операцiю завершують дозованою сфiнктеротомiєю внутрiшнiх волокон. Цей метод застосовують при локалiзацiї внутрiшнього отвору норицi в заднiй криптi.
Рижих-II (другий варiант) використовують у випадку розмiщення внутрiшнього отвору норицi в переднiй криптi або на боковiй стiнцi. Висiкання норицi в промежиннiй ранi проводять так само, як i при першому варiантi. Далi над внутрiшнiм отвором норицi вiдсепаровують клапоть слизової оболонки шириною 1-1,5 см i довжиною до 4 см. Внутрiшнiй отвiр норицi зашивають вузловими кетгутовими швами. Для цього нитки зав'язують пiсля видалення ректального дзеркала. Зверху накладають декiлька швiв мiж вiдсепарованим i частково вiдсiченим надлишком клаптя слизової й дистальним краєм рани. У кiнцi операцiї проводять задню дозовану сфiнктеротомiю.
За Блiннiчевим отвiр у слизовiй оболонцi прямої кишки закривають кетгутовими швами у два поверхи. Вiдсепаровують слизову над вшитим отвором, фiксують за пiдслизовий шар кетгутовими швами до м'язової оболонки й пiдшивають шовковими швами до перианальної шкiри. Iнколи мобiлiзований клапоть пiдтягують донизу. Мобiлiзований слизово-м'язовий клапоть пiдшивають так, щоб укол голки проходив бiля краю рани перехiдної складки, а викол - в основi мобiлiзованого клаптя. Пiсля цього окремими шовковими швами фiксують край клаптя до перианальної шкiри.
Лiгатурний метод (за Гiпократом). На стiнцi анального каналу висiкають внутрiшнiй отвiр норицi й перианальну шкiру разом iз вузькою стрiчкою слизової оболонки. У це ложе вкладають шви N 6 i затягають волокна сфiнктера. Таким чином, нитка перетягує до 1,5 см товщиною стiнку кишки й волокна сфiнктера. Лiгатуру повторно дотягають бiльше до повного прорiзання тканин i перерiзання перемички iз сфiнктера й клiтковини. Приблизно через два тижнi волокна сфiнктера поступово зростаються (рис. 4.1.9).
При екстрасфiнктерних норицях I ступеня складностi застосовується операцiя Рижих або Блiннiчева, чи висiкання норицi з вшиванням сфiнктера. При норицях II ступеня висiкаються норицi з вшиванням сфiнктера, III ступеня - операцiя Блiннiчева або лiгатурний метод. При норицях IV ступеня складностi використовують лiгатурний метод.
Рис. 4.1.9. Лiкування екстрасфiнктерних нориць лiгатурним методом:
А) проведення шовкової лiгатури через норицевий хiд;
Б) зав'язування й затягування лiгатури.4.1.6. Епiтелiальнi прикуприковi ходи
Епiтелiальнi прикуприковi ходи нагадують трубки, якi вистеленi багатошаровим плоским епiтелiєм, розташовуються по середнiй лiнiї мiжсiдничної западини й вiдкриваються назовнi одним або декiлькома отворами. Чоловiки хворiють у три рази частiше жiнок. У бiльшостi випадкiв нагноєння прикуприкових ходiв зустрiчаються в людей вiком до 30 рокiв.
Етiологiя i патогенез
Причинами виникнення прикуприкових ходiв вважають: вро-джений дефект розвитку, неправильне вростання волосся, залишок спинної хорди, порушення редукцiї куприкових хребцiв iз натягом хвостової зв'язки, теорiя блукаючих зародкових клiтин. У механiзмi виникнення запалення ходiв має значення як травма, так i iнфiкування. У бiльшостi випадкiв початок запальних явищ в епiтелiальних ходах спiвпадає з перiодом статевого дозрiвання (гормонально-ендокринна перебудова органiзму).
Класифiкацiя
Розрiзняють такi стадiї перебiгу епiтелiальних прикуприкових ходiв (за Ю.В. Дульцевим i Л.В. Ривкiним, 1988):
I. Епiтелiальнi прикуприковi ходи без клiнiчних проявiв.
II. Гостре запалення епiтелiальних прикуприкових ходiв:
а) iнфiльтративна стадiя;
б) абсцедування.
III. Хронiчне запалення епiтелiальних прикуприкових ходiв:
а) iнфiльтративна стадiя;
б) рецидивний абсцес;
в) гнiйна нориця.
IV. Ремiсiя запалення епiтелiальних прикуприкових ходiв.
Симптоматика i клiнiчний перебiг
сять виражений бiль у куприковiй дiлянцi, часом з iррадiацiєю в пряму кишку. Одночасно з болем виникають пiдпухлiсть, iнфiльтрацiя мiжсiдничної дiлянки, шкiра над мiсцем запалення набирає синювато-фiолетового кольору. В подальшому виникає абсцедування. При самостiйному проривi абсцесу витiкає гнiйний вмiст темного кольору з неприємним запахом. Iнодi гнiйник iз куприкової дiлянки поширюється в параректальний i навiть пельвiоректальний простори, але, як правило, вiн не вiдкривається в просвiт прямої кишки.
Дiагностична програма
1. Анамнез i фiзикальнi данi.
2. Огляд куприкової й анальної дiлянки.
3. Пальцеве дослiдження прямої кишки.
4. Дослiдження ректальним дзеркалом.
5. Ректороманоскопiя.
6. Бактерiограма гнiйного вмiсту.
7. Загальний аналiз кровi й сечi.
8. Бiохiмiчний аналiз кровi.
9. Осадовi реакцiї (реакцiя Вассермана).
10. Контрастна фiстулографiя.
11. Рентгенограма кiсток таза.Диференцiальна дiагностика
Пресакральна кiсткова тератома, як i епiтелiальний прикуприковий хiд, на початковiй стадiї та в перiод вiдсутностi ускладнення розрiзняється легко, оскiльки при наявностi тератоми пальцеве дослiдження прямої кишки дає можливiсть виявити пухлиноподiбний утвiр у пресакральнiй дiлянцi. Ускладнення кiстозної тератоми норицями диференцiюється з нагноєними прикупри
призупинення подальшого розвитку запалення проводять новокаїнову блокаду (100 мл 0,25 % розчину з додаванням антибiотикiв). Кожного дня протягом 5-6 днiв накладають компреси з маззю Вишневського, застосовують фiзiотерапiю (УВЧ, дiатермiя, ультрафiолетовi променi).
Важливе значення в пiдготовцi до операцiї має санацiя вторинних гнiйних фiстульних ходiв. Пiсля посiву видiлень iз ходiв, визначення мiкрофлори й чутливостi до антибiотикiв проводять дооперацiйну санацiю вiдповiдними середниками.
У випадку утворення абсцесу прикуприкових ходiв гнiйник розкривають у термiновому порядку. При цьому використовують два основнi положення хворого на операцiйному столi: на животi й на боцi. При положеннi на животi (за Депажем) кiнець стола, що бiля нiг, опускають на 450. Кут згину вiдповiдає проекцiї кульшових суглобiв. Ноги розводять у боки, а ступнi спирають на пiдставку. Таке положення в бiльшостi випадкiв використовують при операцiях пiд мiсцевою анестезiєю. Загальний наркоз застосовують у положеннi на боцi. Хворий лягає на правий бiк iз зiгнутими в кульшовому суглобi ногами. Лiва нога знаходиться на правiй, при цьому лiве стегно пiдведене до живота. Пiсля знеболення двома пiвмiсяцеподiбними розтинами по середнiй лiнiї розкривають гнiйник. Якщо вiн виходить на боковi сторони вiд мiжсiдничної заглибини, його також розкривають i висiкають. Приблизно в 10 % хворих, у яких в абсцес втягувався епiтелiальний хiд i пiддавався протеолiтичнiй дiї гною, пiсля палiативної операцiї розкриття абсцесу не було рецидиву i наставало повне одужання. Оскiльки в 90 % при розкриттi абсцесу залишаються стiнки епiтелiального ходу та його розгалужень, формується вторинна нориця, то пiсля стихання запальних явищ необхiдне повторне радикальне хiрургiчне втручання. Воно полягає у висiканнi епiтелiального ходу, його розгалужень разом з iнфiльтрованими навколишнiми тканинами, гнiйними запливами, для чого попередньо в норицевий хiд вводять розчин барвника (метиленовий синiй). Надалi, залежно вiд вiдсутностi чи наявностi iнфiльтрату, гнiйникiв, кiлькостi нориць, радикальну операцiю завершують одним iз методiв: закриття рани наглухо, вiдкрита тампонада рани, пiдшивання країв рани до дна. При виявленнi епiтелiальних ходiв випадково або при незначних проявах запалення, вiдсутностi iнфiльтратiв, гнiйникiв, запливiв рану закривають наглухо, захоплюючи при цьому її дно (рис. 4.1.10).
У рiдкiсних випадках, коли пiсля розкриття й висiкання гнiйних запливiв залишається велика ранова поверхня, рану продовжують лiкувати вiдкритим методом. Для санацiї таких ран, крiм загальновживаних засобiв, застосовують лазернi променi й ультразвук.
При абсцесах i вторинних норицях у бiльшостi випадкiв треба вiдразу проводити радикальну операцiю: краї рани пiдшивати до її дна. При висiканнi бокових норицевих ходiв, у зв'язку з вiдсутнiстю в цiй дiлянцi заглиблення, на краї рани накладають рiдкi ситуацiйнi шви, не захоплюючи при цьому дно рани.
У хiрургiчнiй практицi при лiкуваннi епiтелiальних прикуприкових ходiв необхiдно враховувати анатомiчнi варiанти будови крижово-куприково-сiдничної дiлянки. У бiльшостi хворих бувають високе розмiщення сiдниць, глибока мiжсiднична западина, гострий кут вiдходження сiдниць вiд середньої лiнiї крижово-куприкової дiлянки, близьке розташування крайнього первинного епiтелiального отвору вiд заднього проходу. Пiсля висiкання нагноєного прикуприкового ходу перед пiдшиванням країв рани до її дна виникає необхiднiсть видалити пiдшкiрну клiтковину у виглядi клину по всiй довжинi з обох сторiн рани. При цьому тонкi клаптi шкiри легко й щiльно прилягають при пiдшиваннi їх до дна рани. Остання в цьому випадку загоюється тонким рубцем.
У хворих iз середнiм i низьким за висотою розмiщенням сiдниць iз бiльш тупим кутом їх вiдходження, меншою глибиною мiжсiдничної западини, вищим розтащовуванням епiтелiального прикуприкового ходу, пiсля його висiкання краї рани пiдшивають до дна так, щоб шов проходив через шкiру, клiтковину, захоплював дно рани й виходив через клiтковину протилежної сторони на 1-1,5 см вище дна рани.
Рис. 4.1.10. Вирiзання епiтелiальних прикуприкових ходiв:
А - зафарбування ходiв 1 % розчином метиленового синього;
Б - вирiзання овального клаптя тканин разом iз ходами;
В - глухий шов на рану;
Г - пiдшивання країв рани до дна.
бiопсiю з метою морфологiчної верифiкацiї дiагнозу.
Рак прямої кишки в структурi онкологiчної захворюваностi посiдає 6-8 мiсце, а питома вага його серед усiх злоякiсних пухлин складає вiд 2 до 10 %. Статистичнi данi свiдчать, що частота раку прямої кишки постiйно зростає: щорiчний прирiст становить майже 7 %, значно випереджуючи iншi локалiзацiї, включаючи рак легень i молочної залози.
Етiологiя i патогенез
В етiопатогенезi раку прямої кишки велике значення має характер харчування. Їжа з пiдвищеним вмiстом жирiв i бiлкiв сприяє розвитку цього захворювання. Вважається, що метаболiти бiлкового обмiну (продукти розщеплення триптофану) є канцерогенними. Жирна їжа впливає на рiвень жовчних кислот в органiзмi, якi також розглядаються як канцерогеннi речовини. Експериментально доведено, що неабияку роль у патогенезi раку вiдiграє мiкрофлора кишечника (анаеробнi бактерiї), яка продукує речовини з високою ферментативною активнiстю (В-глюкоронiдаза, азоредуктаза). Взаємодiючи з жовчними кислотами, вони утворюють стимулятори пухлинного росту.
Деякi продукти харчування мiстять природнi речовини з канцерогенними властивостями (флавiноїди). До таких продуктiв вiдносять каву, пиво тощо. Пiдраховано, що протягом 50 рокiв життя людини через її кишечник проходить до 1,3 кг канцерогенiв.
Велике значення має тривалiсть контакту канцерогена з епiтелiєм кишечника, що залежить вiд кишкового пасажу. Адинамiя, сидячий спосiб життя зумовлюють застiй калових мас, тривалу дiю iндолу, скатолу й iнших канцерогенiв на слизову оболонку. Тому вживання їжi, багатої на клiтковину, зменшує ступiнь ризику даного захворювання.
Рак, як правило, не виникає на здоровiй основi, йому передують передраковi стани. До них треба вiднести неспецифiчний виразковий колiт, полiпи й полiпоз.Патоморфологiя
Макроскопiчно розрiзняють екзофiтний (полiпоподiбний i ворсинчастий) та ендофiтний (виразковий i дифузний) рак прямої кишки. В ампулярному вiддiлi переважно зустрiчають полiпозний, ворсинчастий i виразковий рак. У ректосигмоїдальному вiддiлi частiше буває дифузний рак у виглядi бiлого щiльного кiльця.
За гiстологiчною будовою здебiльшого зустрiчається помiрнодиференцiйована аденокарцинома (80 %), колоїдний (слизовий) рак (становить близько 12-15 %). Плоскоклiтинний рак локалiзується в анальному каналi.
Метастазування раку прямої кишки вiдбувається лiмфогенним i гематогенним шляхами.
До регiонарних метастазiв вiдносяться ураження параректальних лiмфатичних вузлiв i тих, що розмiщенi вздовж нижньої брижової й верхньої прямокишечної артерiй.
Гематогенно найчастiше метастазами уражаються печiнка, легенi та кiстки.Класифiкацiя
За локалiзацiєю розрiзняють: а) рак ампулярного вiддiлу прямої кишки; б) рак надампулярного вiддiлу; в) рак анального каналу. Частота раку ампулярного вiддiлу становить 80 %, надампулярного - до 15 %, анального - 3-5 %.
Класифiкацiя раку прямої кишки за стадiями ТNМ
Т - первинна пухлина.
Т0 - первинна пухлина не визначається.
Тis - преiнвазивна карцинома (carcinoma in situ).
Т1 - пухлина iнфiльтрує слизовий i пiдслизовий шари.
Т2 - пухлина iнфiльтрує м'язовий шар.
Т3 - пухлина iнфiльтрує серозний шар або тканину неперитонiзованих дiлянок кишки.
T4 - пухлина поширюється за межi органа, на сусiднi органи та структури.
N - регiонарнi лiмфатичнi вузли.
N0 - немає ознак метастатичного ураження регiональних лiмфатичних вузлiв.
N1 - метастази в 1-3 навколопрямокишкових лiмфатичних вузлах.
N2 - множиннi (бiльше 3-х) метастази в навколопрямокишковi лiмфатичнi вузли.
N3 - метастази в лiмфатичних вузлах, розмiщених уздовж верхньої прямокишкової та нижньої брижової артерiй.
M - вiддаленi метастази.
M0 - нема ознак вiддалених метастазiв.
M1 - наявнi вiддаленi метастази.
Групування за стадiямиСтадiя I - Т1-2 N0 М0.
Стадiя II - Т3-4 N0 М0.
Стадiя III - будь-яке Т, N1-3 М0.
Стадiя IV - будь-яке Т, будь-яке N, М1.Симптоматика i клiнiчний перебiг
Клiнiчнi прояви раку прямої кишки залежать вiд стадiї захворювання, характеру росту пухлини та рiвня її локалiзацiї. Аналiзуючи рiзнi ознаки раку прямої кишки, можна видiлити три групи характерних симптомiв:
1. Патологiчнi видiлення з прямої кишки. Домiшки кровi, слизу або гною в калi бiльш характернi для раку ампулярного вiддiлу з деструкцiєю, де рiст пухлини переважно екзофiтний.
2. Больовий синдром носить рiзний характер i залежить вiд локалiзацiї процесу. При локалiзацiї пухлини в надампулярному й ректосигмоїдному вiддiлах бiль буває перiодичний, переймистий, поєднується iз затримкою стiльця й невiдходженням газiв. Якщо пухлина локалiзується в анальному каналi, бiль з'являється на бiльш раннiх стадiях i має постiйний характер, стаючи нестерпним пiд час акту дефекацiї.
3. Спостерiгають групу симптомiв, пов'язану з порушенням функцiї кишки. До них належать закрепи, що змiнюються проносами й здуттям кишечника.
Варто зазначити, що названi групи симптомiв самостiйно трапляються зрiдка. У бiльшостi випадкiв вони поєднуються мiж собою, створюючи рiзноманiтний клiнiчний перебiг хвороби.
У занедбаних випадках раку прямої кишки переважають порушення загального стану хворих. Можуть спостерiгатися пiдвищення температури тiла, лихоманка, втрата ваги, анемiя.
Дiагностика раннiх форм раку прямої кишки (рак in situ, I стадiя) можлива при проведеннi профiлактичних оглядiв груп населення з пiдвищеним ризиком. Iз цiєю метою пропонується метод виявлення прихованої кровi в калi, так званий "гемокульт-тест". Пальцеве дослiдження прямої кишки є обов'язковим i незамiнним методом дiагностики раку прямої кишки. Переважна бiльшiсть пухлин прямої кишки локалiзується в ампулярному вiддiлi й разом iз пухлинами анального каналу складає близько 85 % усiх випадкiв раку прямої кишки (рис. 4.1.12). Ця обставина дозволяє зробити висновок, що в переважної бiльшостi хворих рак прямої кишки можна дiагностувати за допомогою лише одного пальцевого дослiдження, оскiльки пальцем можна досягти пухлину на вiдстанi 11-12 см вiд ануса, а при бiмануальному обстеженнi й у так званiй "позi орла" - ще вище.
Крiм того, при пальцевому дослiдженнi можна одночасно скласти уяву про величину пухлини та розмiри iнфiльтрацiї стiнки кишки, визначити її щiльнiсть, вiдношення до навколишнiх органiв i тканин, а також ступiнь рухомостi й наявнiсть звуження. Пальцеве дослiдженя проводять у рiзних положеннях хворого: колiнно-лiктьовому, на спинi й на лiвому боцi iз зiгнутими та пiдтягнутими до живота ногами, навпочiпки й у гiнекологiчному крiслi.
Ректороманоскопiя є обов'язковим iнструментальним методом дiагностики, який дозволяє виявити пухлину на вiдстанi 25-30 см вiд ануса, зробити її вiзуальну оцiнку i, головне, провести
Рис. 4.1.11а. Ректосигмоскопiя.
Рис.4.1.11б.Виконання бiопсiї через ректоскоп.
Iригоскопiя (-графiя) проводиться при щiльному наповненнi кишки сумiшшю барiю, пiсля випорожнення, роздуваючи просвiт кишки повiтрям. Щiльне наповнення прямої кишки дає можливiсть вивчити її контури, переконатись у наявностi дефектiв наповнення й звуження кишки. Пiсля випорожнення вивчають рельєф слизової.
При екзофiтних пухлинах виявляють дефект наповнення, при ендофiтних - деформацiю рельєфу слизової, обрив складок, звуження просвiту кишки, регiднiсть стiнки, вiдсутнiсть перистальтики
Iз метою оцiнки поширення раку прямої кишки й виявлення вiддалених метастазiв використовують радiонуклiдне скенування печiнки, лапароскопiю, комп'ютерну томографiю.Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення
Особливостi клiнiчного перебiгу раку прямої кишки визначають насамперед рiвнем розмiщення пухлини й формою її росту. Так, пухлини, якi розташованi в надампулярному вiддiлi й ректосигмоїдному кутi та мають iнфiльтруючий рiст, призводять до стенозування кишки, розвитку кишкової непрохiдностi. Якщо на початку хвороби пацiєнти звертають увагу на змiну форми калу ("овечий", стрiчкоподiбний), то з ростом i поширенням пухлини з'являються стiйкi закрепи, здуття живота й бурчання кишки. Полегшення настає пiсля приймання проносних середникiв i клiзми. Такi хворi скаржаться на переймистий бiль у животi, затримку стiльця й газiв.
При раку ампулярного вiддiлу прямої кишки найчастiшою ознакою є патологiчнi видiлення. Домiшки кровi спостерiгають у 75-90 % хворих. Вони зумовленi деструкцiєю екзофiтної пухлини. Приєднання запального процесу супроводжується видiленням слизу й гною.
До ускладнень раку прямої кишки вiдносять кровотечу, обтурацiйну кишкову непрохiднiсть, перфорацiю стiнки кишки, пенетрацiю в сусiднi органи.Диференцiальна дiагностика
Диференцiальну дiагностику раку прямої кишки необхiдно проводити з дифузним полiпозом, хронiчним парапроктитом, ускладненим норицею, неспецифiчним виразковим колiтом i хворобою Крона.
Остаточний дiагноз раку встановлюється (або виключається) на основi гiстологiчного дослiдження бiопсiйного матерiалу, яке доводиться проводити неодноразово.Тактика i вибiр методу лiкування
Радикальним методом лiкування раку прямої кишки є тiльки операцiя. Вибiр методу операцiї на прямiй кишцi залежить, насамперед, вiд локалiзацiї пухлини й стадiї процесу. У зв'язку з цим, усi радикальнi оперативнi втручання подiляють на сфiнктерозберiгаючi та без збереження сфiнктера (рис. 4.1.12).
До сфiнктерозберiгаючих операцiй вiдносять рiзнi види резекцiї прямої кишки:
1. Внутрiшньоочеревинна (передня) резекцiя пухлини виконується при розмiщеннi пухлини на вiдстанi 12 см i бiльше вiд ануса (верхньоампулярний i ректосигмоїдний вiддiли).
2. Проксимальна резекцiя прямої кишки зi зведенням ободової кишки в анальний канал - виконується при розмiщеннi пухлини на вiдстанi 7 см i бiльше вiд ануса у випадках ускладненого перебiгу пухлинного процесу (кишкова непрохiднiсть, поширення пухлини на сумiжнi органи).
3. Черевно-анальна резекцiя прямої кишки зi зведенням дистальних вiддiлiв ободової кишки - виконується при пухлинах, розмiщених на вiдстанi 7-12 см вiд ануса.
4. Резекцiя прямої кишки iз закриттям наглухо дистальної частини й виведенням проксимальної частини (сигмоподiбної кишки) на передню черевну стiнку у виглядi одноканального ануса (операцiя Гартмана). Операцiю Гартмана виконують при пухлинах, розмiщених на вiдстанi 12-18 см вiд ануса у випадках кишкової непрохiдностi, перифокального запалення, а також в ослаблених осiб похилого вiку.
До операцiй, що не передбачають збереження сфiнктера, вiдносять черевно-промежинну екстирпацiю прямої кишки за Кеню. Їх виконують при локалiзацiї пухлини нижче 5-7 см вiд ануса. Спосiб полягає у видаленнi прямої кишки разом з анусом i формуванням anus praeternaturalis.
В останнi роки все ширше застосовують комбiноване лiкування, яке полягає у проведеннi дооперацiйної iнтенсивної променевої терапiї протягом 5-ти днiв iз подальшою радикальною операцiєю, а також додатковою (ад'ювантною) полiхiмiотерапiєю в пiсляоперацiйному перiодi. Використовують антиметаболiти, антибiотики, препарати платини.
Комбiноване лiкування збiльшує ефективнiсть лiкування раку прямої кишки на 12-15 %.
Рис. 4.1.12. Схематичне зображення об'єму радикального оперативного втручання на прямiй кишцi, залежно вiд локалiзацiї злоякiсної пухлини:
А - передня резекцiя прямої кишки;
Б - екстирпацiя прямої кишки.
Медицина