PidshlunkovaHTM
3.5 Пiдшлункова залоза  



3.5.1. Гострий панкреатит  
3.5.2. Хронiчний панкреатит 
3.5.3. Кiсти пiдшлункової залози 
3.5.4. Рак пiдшлункової залози 






3.5.1. Гострий панкреатит 


   Гострим панкреатитом  вважають захворювання пiдшлункової залози, в основi якого лежать дегенеративно-запальнi процеси, викликанi автолiзом тканин її власними  ферментами. У структурi гострої патологiї органiв черевної порожнини це захворювання займає третє мiсце пiсля гострих апендициту та холециститу. Жiнки страждають гострим панкреатитом у 3-3,5 рази частiше, нiж чоловiки. 

Етiологiя i патогенез 


   Гострий панкреатит - полiетiологiчне захворювання. У клiнiчнiй практицi найчастiше зустрiчаються його вториннi форми, що виникають на фонi патологiй жовчовивiдної системи та дванадцятипалої кишки, тiсно пов'язаних анатомiчно та функцiонально з пiдшлунковою залозою. слайд    

  Серед "пускових" факторiв виникнення захворювання найчастiшими є холелiтiаз (бiлiарнi панкреатити), особливо  iнфiкування жовчних шляхiв, зловживання алкоголем та  харчовi перевантаження (жирнi та подразнюючi продукти), травми пiдшлункової залози, операцiйна зокрема, а також окремi iнфекцiйнi хвороби (паротит, мононуклеоз). Однак у 10-20 % хворих причина гострого панкреатиту залишається нез`ясованою (криптогенна форма). 
   В основi таких пошкоджень пiдшлункової залози та ферментної токсемiї, головним чином, лежить активацiя панкреатичних, а потiм i тканинних ферментiв (трипсину, лiпази, амiлази). Часто має мiсце поєднання порушеного вiдтоку панкреатичного секрету та пiдвищеної секрецiї, якi провокують внутрiшньопротокову гiпертензiю.
 
   Серед пояснень первинних механiзмiв активацiї панкреатичних ферментiв найбiльше значення мають: а) теорiя "спiльного каналу"  з  рефлюксом  жовчi  в  протоки  пiдшлункової  залози; б) блокада вiдтоку панкреатичного соку з розвитком внутрiшньопротокової гiпертензiї та проникання секрету в iнтерстицiальну тканину; в) порушення кровопостачання пiдшлункової залози (васкулiти, тромбофлебiти й емболiї, серцева недостатнiсть тощо); г) токсичнi й алергiчнi пошкодження залози. Роль алкоголю в таких ситуацiях може бути двоякою: стимуляцiя секрецiї пiдшлункової залози й пряма пошкоджуюча дiя на її тканину. 

Патоморфологiя 


   Процес гострого запалення пiдшлункової залози найчастiше послiдовно проходить стадiї набряку, панкреонекрозу та гнiйного панкреатиту. У стадiї набряку пiдшлункова залоза гiперемiйована, збiльшена в об'ємi, з дрiбними вогнищами некрозу або ж, як це буває в переважнiй бiльшостi випадкiв,  без них. 

   Панкреонекроз може носити жировий або геморагiчний характер. У першому випадку, як правило,  пiдшлункова залоза збiльшена, щiльна, на розрiзi видiляються бiлясто-жовтi вогнища некрозу. Разом iз тим, для геморагiчного панкреонекрозу характерне збiльшення багряно-чорної пiдшлункової залози з темно-бурими iнфiльтратами на розрiзi.  слайд 

   Мiкроскопiчно виявляють дистрофiю паренхiми, аж до некрозу, крововиливи, тромбози судин та ознаки запальної iнфiльтрацiї. 

Класифiкацiя 


(V Всеросiйський з'їзд хiрургiв, 1978) 

I. Клiнiко-анатомiчнi форми: 
    1. Набрякова форма. 
    2. Жировий панкреонекроз. 
    3. Геморагiчний панкреонекроз. 
II. Поширенiсть некрозу: 
     1. Локальне (вогнищеве) ураження залози. 
     2. Субтотальне ураження залози. 
     3. Тотальне ураження залози. 
III. Перебiг: абортивний, прогресуючий. 
IV. Перiоди захворювання: 
1. Перiод гемодинамiчних порушень i панкреатогенного шоку. 
2. Перiод функцiональної недостатностi паренхiматозних органiв. 
3. Перiод дегенеративних i гнiйних ускладнень. 

Симптоматика i клiнiчний перебiг 


   Захворювання починається раптово, найчастiше пiсля надмiрного прийому жирної й гострої їжi та вживання алкоголю. Найхарактернiшими ознаками гострого панкреатиту вважають бiль, блювоту та явища динамiчної кишкової непрохiдностi. 
   Бiль у животi постiйний i настiльки сильний, що може призвести до шоку, найчастiше локалiзований в епiгастральнiй дiлянцi та лiвому пiдребер'ї. Деякi хворi вiдчувають бiль у правому пiдребер'ї з iррадiацiєю в спину, поперек, надплiччя або за грудину. 
   Через короткий промiжок часу пiсля появи болю виникає повторна сильна блювота, що не полегшує стану хворого. 
Взагалi блювоту  вважають частим i характерним симптомом. Вона буває повторною або безперервною та нiколи не приносить полегшення. Блювотнi маси мiстять жовч, найчастiше як домiшку, а при тяжкiй формi гострого панкреатиту  нагадують "кавову гущу". 
Нудоту, гикавку, вiдрижку та сухiсть у ротi потрiбно вiдносити до менш характерних симптомiв цiєї патологiї. 
   При оглядi шкiрнi покриви блiдi, часто субiктеричнi. У деяких хворих виникає цiаноз iз "мармуровим малюнком" внаслiдок порушення мiкроциркуляцiї. Пiзнiше до цього може приєднуватись i компонент дихальної недостатностi. При прогресуючому перебiговi гострого панкреатиту загальний стан хворого швидко погiршується, наростає iнтоксикацiя. Шкiрнi покриви вкриваються липким потом. 
   Температура тiла  у хворих на початку захворювання може бути нормальною. Вона пiдвищується при резорбцiї продуктiв автолiзу тканин i розвитку  запального процесу в жовчних шляхах. 
Пульс у бiльшостi випадкiв спочатку сповiльнений, надалi стає частим, помiтно випереджаючи пiдвищення температури тiла. 
   Артерiальний тиск знижується. 
  Язик у першi години захворювання вологий, обкладений бiлим i сiрим нальотом. При блювотi жовчю налiт має жовтий або зеленуватий вiдтiнок. 
Живiт найчастiше здутий, перистальтичнi шуми послабленi. Ознаки парезу шлунка та кишечника   манiфестують рано. Їх треба пов'язувати з втягненням у патологiчний процес кореня брижi кишки.  При пальпацiї вiдзначають болючiсть в епiгастральнiй дiлянцi та в правому, а iнодi й у лiвому пiдребер'ї. Проте, не дивлячись на сильний бiль у животi, живiт тривалий час залишається м'яким.  Дещо пiзнiше виникає помiрне напруження або резистентнiсть м'язiв передньої черевної стiнки. 
   Бiдна мiсцева симптоматика при тяжкiй iнтоксикацiї характерна для раннього перiоду гострого панкреатиту. Пiзнiше виникають симптоми подразнення очеревини, а при перкусiї вiдзначають притуплення в латеральних частинах живота внаслiдок накопичення рiдини, а також ознаки асептичної флегмони заочеревинної клiтковини у виглядi пастозностi чи набряку поперекової дiлянки. Для дiагностики гострого панкреатиту iснує ряд характерних симптомiв, клiнiчна  цiннiсть яких неоднакова.
 
Cимптом Мондора - фiолетовi плями на обличчi й тулубi. 
Симптом Лагермфа - рiзкий цiаноз обличчя. 
Симптом Холстеда - цiаноз шкiри живота. 
Симптом Грея-Турнера - цiаноз бокових стiнок живота. 
Симптом Куллена - жовте забарвлення шкiри бiля пупка. 
Симптом Керте - болюча резистентнiсть у виглядi поперекової смуги в епiгастральнiй дiлянцi на 6-7 см вище пупка. 
Симптом Воскресенського - вiдсутнiсть пульсацiї черевної аорти в епiгастральнiй дiлянцi. 
Симптом Мейо-Робсона - вiдчуття болю при натискуваннi пальцями в лiвому реберно-хребетному кутi. 
Симптом Роздольського -  болючiсть при перкусiї над пiдшлунковою залозою. 
Симптом Щоткiна-Блюмберга - у хворих гострим панкреатитом  частiше буває слабо вираженим.  Таку особливiсть цiєї ознаки подразнення очеревини треба пояснювати  характером локалiзацiї патологiчного процесу,  переважно в заочеревинному просторi. 
У клiнiчному перебiгу  панкреонекрозу можна видiлити три перiоди (В.С.Савел'єв i спiвавт., 1978). 
 
I перiод (гемодинамiчних порушень i панкреатогенного шоку) триває  протягом 2-3 дiб. Найхарактернiшими ознаками вважають порушення центральної гемодинамiки, зменшення об'єму циркулюючої кровi та розлади мiкроциркуляцiї, що спочатку виникають внаслiдок ангiоспазму, а надалi в результатi приєднання внутрiшньосудинного згортання й вiдкладання форменних елементiв кровi. 

II перiод (недостатностi паренхiматозних органiв) триває з 3-го до 7-го дня хвороби. При цьому спостерiгають порушення функцiй основних органiв i систем, ознаки серцево-судинної, печiнкової й ниркової недостатностi та  наростання порушень дихання. У цьому перiодi можливi ураження центральної нервової системи, якi зводяться, в основному, до   розладiв психiки, появи  делiрiю та коми, що в кiнцевому результатi  є головною причиною смертi хворих. 

III перiод (постнекротичних дистрофiчних i гнiйних ускладнень) настає через 1-2 тижнi пiсля початку захворювання. Пiд час цього, на фонi прогресування некротичних процесiв у пiдшлунковiй залозi, розвиваються регенеративнi змiни, виникають парапанкреатичнi iнфiльтрати та кiсти, кiстозний фiброз пiдшлункової залози. Поряд iз тим, може розвиватись також асептична заочеревинна флегмона, яка посилює iнтоксикацiю. При приєднаннi iнфекцiї виникає гнiйний панкреатит. Протягом цього перiоду у хворих можуть розвиватись такi  ускладнення, як арозивнi кровотечi, внутрiшнi чи  зовнiшнi норицi, заочеревинна флегмона. 
Iз лабораторних даних характерними є лейкоцитоз, який при некротичних i геморагiчних формах панкреатиту iнодi досягає 25-30 х 109/л, лiмфопенiя, зсув лейкоцитарної формули влiво та збiльшення ШОЕ. При цьому дуже часто вiдзначають зростання активностi амiлази кровi та сечi, що поряд з iншими є важливою ознакою панкреатиту. Для оцiнки стану iнших органiв визначають вмiст загального бiлка та його фракцiй, глюкози кровi, бiлiрубiну, сечовини, електролiтiв, кислотно-лужну рiвновагу (КЛР), а також стан згортальної системи кровi. На фонi сказаного необхiдно вiдзначити, що виявлення гiпокальцiємiї вважають поганою прогностичною ознакою тяжкого перебiгу гострого панкреатиту. 

   Ультразвукове дослiдження (рис. 3.5.1) жовчного мiхура i пiдшлункової залози часто вказує на збiльшення їх розмiрiв, потовщення стiнок та наявнiсть чи вiдсутнiсть конкрементiв жовчного мiхура та загальної жовчної протоки. слайд слайд слайд слайд
   Комп'ютерна томографiя дає можливiсть бiльш детально охарактеризувати змiни в пiдшлунковiй залозi та навколишнiх органах ( слайд).

При оглядовiй рентгенографiї органiв черевної порожнини можна виявити розгорнуту "пiдкову" дванадцятипалої кишки, пневматизацiю, розширення поперечно-ободової кишки (симптом Гобiа). На 1-му етапi дiагностики в планi диференцiального дiагнозу гострого деструктивного панкреатиту з iншими захворюваннями черевної порожнини та топiчної дiагностики поширення деструктивних уражень рiзних вiддiлiв пiдшлункової залози й оцiнки поширення парапанкреатиту можлива тiльки методом комп'ютерної томографiї, яку  залежно вiд клiнiко-лабораторної семiотики й тяжкостi перебiгу потрiбно застосовувати в рiзнi перiоди, а iнодi в динамiцi  декiлька разiв з iнтервалом 4-5 дiб. 
   Ретроградна ендоскопiчна панкреатохолангiографiя використовується у випадках механiчної жовтяницi та пiдозри на холедохолiтiаз. Останнi методи iнвазивнi й можуть при необхiдностi перетворюватись iз дiагностичних у лiкувальнi процедури: лапароскопiчне дренування черевної порожнини при панкреатогенному перитонiтi й ендоскопiчна папiлотомiя при  холедохолiтiазi та бiлiарному панкреатитi. 
   Лапараскопiю та лапароцентез часто використовують при сумнiвному дiагнозi або необхiдностi забору ексудату черевної порожнини для бiохiмiчного чи бактерiологiчного дослiдження. 

Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення 


   Клiнiчний перебiг захворювання може бути абортивним, повiльно або швидко прогресуючим. При абортивному перебiгу процес обмежується гострим набряком пiдшлункової залози з одужанням через 7-10 днiв. 
Швидке прогресування характерне для  панкреонекрозу. У хворих при цьому спостерiгають виражену токсемiю, просочування ексудатом позаочеревинної клiтковини й розвиток ферментативного геморагiчного перитонiту. Клiнiчними ознаками некрозу пiдшлункової залози є посилення болю в животi, безперервна блювота, стiйкий парез кишечника, позитивнi симптоми подразнення очеревини та наростання гемодинамiчних порушень. 
При повiльному ж прогресуваннi найчастiше вiдбувається формування парапанкреатичного iнфiльтрату. 
   Серед раннiх ускладнень гострого панкреатиту можуть бути шок, перитонiт i гостра серцева, легенева, печiнкова та ниркова недостатнiсть. 
До бiльш пiзнiх ускладнень потрiбно вiднести абсцеси пiдшлункової залози, пiддiафрагмальнi, мiжкишковi абсцеси, гнояки сальникової сумки, флегмони позаочеревинного простору й арозивнi кровотечi. 
   Надалi можливi утворення псевдокiст, нориць пiдшлункової залози, кишкових нориць i розвиток цукрового дiабету. 

Дiагностична програма 


1. Анамнез i фiзикальнi методи обстеження. 
2. Загальний аналiз кровi й сечi. 
3. Бiохiмiчний аналiз кровi (амiлаза, бiлiрубiн, цукор). 
4. Аналiз  сечi на дiастазу. 
5. Сонографiя. 
6. Комп'ютерна томографiя. 
7.  Холецистохолангiографiя. 
8. Ендоскопiчна ретроградна панкреатохолангiографiя. 
9. Лапароскопiя. 
10. Лапароценез. 

Диференцiальна дiагностика 


   Гострий панкреатит треба диференцiювати з рядом гострих захворювань органiв черевної порожнини. 
   Гостра механiчна кишкова непрохiднiсть. У хворих iз даною патологiєю бiль носить перемiжний характер i супроводжується нудотою, блювотою, затримкою газiв i випорожнень. На оглядовiй рентгенограмi органiв черевної порожнини в них можна спостерiгати чашi Клойбера. 
   Гострий холецистит перебiгає з характерною локалiзацiєю болю та м'язовим захистом, наявнiстю в правому пiдребер'ї збiльшеного, болючого жовчного мiхура або iнфiльтрату. Часто гострi (особливо останнiм часом) панкреатити розвиваються на фонi жовчнокам'яної хвороби (бiлiарний панкреатит). 
   Тромбоз або емболiя брижових судин. Як для панкреатиту, так i для тромбозу брижових судин притаманний  сильний бiль при м'якому животi (вiдсутнiсть дефансу м'язiв передньої черевної стiнки), що передує розвитку перитонiту. Ще iз самого початку захворювання набуває тяжкого характеру перебiгу. В анамнезi в таких пацiєнтiв буває перенесений ревмокардит або iнфаркт мiокарда. Дуже швидко, внаслiдок гангрени кишечника, з'являються симптоми перитонiту та наростає iнтоксикацiя. У промивних водах кишечника, що мають вигляд "м'ясних помиїв", при детальному дослiдженнi знаходять фрагменти слизової оболонки. 
Проривну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки вiдрiзняють за наявнiстю кинжального болю, дефансу черевної стiнки, виразкового анамнезу. 

Тактика i вибiр методу лiкування 


   Основним методом лiкування гострого панкреатиту вважається консервативний, але у зв'язку з тим, що часто безуспiшне консервативне лiкування хворих iз гострим панкреатитом може поставити питання про необхiднiсть операцiї, тому вони повиннi знаходитись у хiрургiчному стацiонарi. При цьому гострi панкреатити з тяжким перебiгом повиннi лiкуватись в умовах вiддiлення iнтенсивної терапiї. 
   До консервативного лiкування  мають входити: голод, лiжковий режим, боротьба з болем i ферментною токсемiєю, проведення адекватної корекцiї волемiчних гiдроiонних порушень i кислотно-лужного стану, профiлактика гнiйної iнфекцiї та гострих виразок травного каналу. 
При цьому хворим промивають шлунок холодним содовим розчином та використовують холод на епiгастральну дiлянку та лiве пiдребер'я. Призначають також  медикаментозну терапiю: спазмолiтики (папаверин, платифiлiн, но-шпу, баралгiн, атропiн); iнгiбiтори протеаз (контрикал, трасiлол, гордокс, антагозан); цитостатики (5-фторурацил, фторафур). Позитивна дiя iнгiбiторiв протеаз вiдзначається тiльки в першi днi захворювання при умовi  застосування  великих  доз.
   Антибiотики широкого спектра дiї: а) тiєнам, який найбiльш ефективний у профiлактицi гнiйного панкреатиту, оскiльки видiляється панкреатичним соком; б) цефалоспорини (кефзол, цефазолiн); в) цефамiзини (мефоксин). слайд 
 
   Поряд iз тим, проводять також  дезiнтоксикацiйну терапiю (5 % та 10 % розчини глюкози, гемодез, реополiглюкiн, полiглюкiн, плазма кровi, всього вiд 3 до 5 лiтрiв на добу, вiдповiдно до потреби). 
   Для покращання реологiчних властивостей кровi й профiлактики дисемiнованого внутрiшньосудинного зсiдання кровi варто призначати гепарин (5 000 ОД кожнi 4 години). 
Якщо у хворих наявнi  виражений больовий синдром i явища загальної iнтоксикацiї протягом усього больового перiоду плюс 48 годин (за Бакулєвим), використовують голод. Такий режим триває в середньому 2-4 днi. При цьому проводять парентеральне харчування бiлковими гiдролiзатами, сумiшами амiнокислот i жировою емульсiєю.  Призначають також лужнi води до 1-2 л та бiлково-вуглеводну дiєту. Iнфузiйну терапiю доповнюють плазмою, альбумiном, гемодезом, реополiглюкiном. Покращання мiкроциркуляцiї в пiдшлунковiй залозi досягають завдяки  введенню реополiглюкiну, компламiну, тренталу та гепарину 5000 ОД 6 разiв на добу пiд контролем показникiв системи зсiдання кровi. Застосовують також холiнолiтики (сульфат атропiну, метацин, гiдротартрат платифiлiн), Н2-гiстамiновi блокатори (циметидин, ранiсан, ранiтидин, фамотидин, омепразол). Для зняття болю використовують коктейлi: 1) сульфат атропiну 0,1 % - 1 мл+ промедол 2 % - 1 мл + папаверин гiдрохлорид 2 % - 2 мл + анальгiн 50 % - 2 мл; 2) iзотонiчний розчин хлориду натрiю 500 мл + баралгiн 5 мл + дiмедрол 1 % - 1 мл +  гiдрохлорид папаверину 2 % - 2 мл + магнiю сульфат 25 % - 5 мл + аскорбiнова кислота 5 мл + лiпоєва кислота 0,5 % - 2 мл + новокаїн 0,5 % - 10 мл. Iз перших днiв назогастральним зондом проводять також постiйну аспiрацiю шлункового вмiсту. Моторно-евакуаторна функцiя шлунково-кишкового тракту покращується  i при застосуваннi  церукалу чи примперану. Iз цiєю ж метою використовують i форсований дiурез (манiнiл, фуросемiд, еуфiлiн) на фонi  внутрiшньовенного введення великої кiлькостi рiдини. 
При неефективностi  консервативного лiкування хворих iз гострим панкреатитом середньої тяжкостi та тяжкої форми  доцiльно застосувати хiрургiчне лiкування. 
Хiрургiчне лiкування  здiйснюється на хворих iз бiлiарним панкреатитом (протягом доби вiд початку захворювання) при поєднаннi його  з деструктивними формами холециститу, при ускладненнях гострого панкреатиту перитонiтом, абсцесом сальникової сумки  чи флегмоною позаочеревинної клiтковини. 
   Кращим доступом у цiй ситуацiї є верхньо-серединна лапаротомiя, яка оптимально дозволяє оцiнити стан пiдшлункової залози, жовчних шляхiв та  iнших органiв черевної порожнини.  У випадках деструктивного панкреатиту можливе  використання поперекової лапаротомiї вiд лiвого до правого пiдребер'я через мезогастральну дiлянку. 
Холецистектомiю  виконують при калькульозному холециститi, флегмонозно-гангренозному запаленнi стiнок жовчного мiхура та бiлiарному панкреатитi. При розширеннi холедоха бiльше 0,9 см, наявностi конкрементiв, гною, замазкоподiбної жовчi в ньому, пiдвищеннi концентрацiї бiлiрубiну в сироватцi кровi понад 21 ммоль/л вона доповнюється холедохолiтотомiєю, зовнiшнiм дренуванням холедоха. Коли ж  данi за лiтiаз загальної жовчної протоки вiдсутнi, холецистектомiю у хворих iз гострим панкреатитом доповнюють зовнiшнiм дренуванням холедоха, краще за методом Пiковського (через куксу мiхурової протоки). 
   Трансдуоденальна сфiнктеропластика  показана при фiксованих конкрементах великого дуоденального сосочка (рис. 3.5.3), якщо вони дiагностованi iнтраоперацiйно, а також у випадках, коли вiдсутня можливiсть виконати до операцiї ендоскопiчну папiлотомiю з екстракцiєю конкрементiв. 

А,Б Б,В


Рис. 3.5.2. Трансдуоденальна полiпосфiнктеротомiя iз сфiнктероспластикою:
А - дуоденотомiя, розсiчення Фатерового сосочка на зондi;
Б - зшивання слизової оболонки дванадцятипалої кишки й сосочка;
В - зашивання дванадцятипалої кишки.

   Оментопанкреатопексiя. Пiсля лапаротомiї та перерiзання шлунково-ободової та шлунково-пiдшлункової зв'язок рухому частину великого сальника проводять через отвiр у шлунково-ободовiй зв'язцi й фiксують окремими швами до очеревини вздовж верхнього та нижнього країв пiдшлункової залози. Таку операцiю треба вважати рацiональною при вираженому набряку пiдшлункової залози  та наявностi в нiй стеатонекрозiв. 
   Абдомiнiзацiя пiдшлункової залози.  Клiтковину навколо пiдшлункової залози (вздовж нижнього та верхнього країв тiла i хвоста) iнфiльтрують  розчином  новокаїну, пiсля цього розрiзають парiєтальну очеревину. Пiд тiло та хвiст залози проводять вiльний кiнець  сальника й обгортають ним залозу. Ця операцiя здатна попередити потрапляння ферментiв i продуктiв розпаду в позаочеревинний простiр. 
   Секвестректомiя - видалення некротизованої частини залози в межах нежиттєздатних тканин.  Операцiя виконується  тупим шляхом. 
Некректомiю  (видалення некротизованої частини залози в межах здорових тканин)  виконують гострим шляхом: тканини залози розрiзають на межi некрозу та ретельно перев'язують кровоточивi судини. 
   Резекцiя пiдшлункової залози - видалення частини органа з його поперечним перерiзанням у межах незмiнених (ad oculus) тканин залози. Розрiзняють резекцiї хвоста та тiла пiдшлункової залози (рис. 3.5.3). 

 А    Б  


Рис. 3.5.3. Резекцiя пiдшлункової залози:
А - хвоста;
Б - тiла.


   Панкреатектомiя - повне видалення пiдшлункової залози. Оперативне втручання застосовують нечасто. Дуже вiдповiдальним пiсля резекцiї пiдшлункової залози є  адекватне дренування її ложа. 
   Прогноз захворювання залежить вiд  характеру морфологiчних змiн у пiдшлунковiй залозi та парапанкреатичнiй клiтковинi. Чим важчi деструктивнi змiни, тим гiрший прогноз. 


3.5.2. Хронiчний панкреатит 


   Хронiчний панкреатит - це прогресуюче запалення пiдшлункової залози з перiодичними загостреннями та ремiсiями, пов'язане з процесом автолiзу, що проявляється болем, порушенням екзокринної та ендокринної функцiй залози з кiнцевим результатом фiброзу органа й високим риском малiгнiзацiї. 

Етiологiя i патогенез 


   Найчастiшою  причиною хронiчного панкреатиту вважають жовчнокам'яну хворобу. В патогенезi холангiогенного панкреатиту вiдiграють роль утруднення вiдтоку панкреатичного секрету та рефлюкс iнфiкованої жовчi або вмiсту дванадцятипалої кишки в панкреатичнi протоки (теорiя спiльного каналу). Рефлюксу сприяють дискiнезiї, спазми та стенози Фатерового сосочка дванадцятипалої кишки.  Жовч або дуоденальний вмiст, що потрапляє у вiрсунгову протоку, активiзує ферменти пiдшлункової залози i сприяє виникненню її запалення.  Сам же розвиток панкреатиту потенцiює приєднання iнфекцiї. Остання ж у пiдшлункову залозу може проникати не тiльки завдяки рефлюксу, але й гематогенним чи лiмфогенним шляхом. 
   Таким чином, хронiчний панкреатит в основному розвивається внаслiдок функцiональних порушень пiдшлункової залози, якi з плином часу переходять в органiчнi. Причинами таких порушень найчастiше є перенесений у минулому напад гострого панкреатиту, алкоголiзм, травми залози, патологiя її судин, гастродуоденальнi виразки, гастрит або ж дуоденостаз. 

Патоморфологiя 


   Морфологiчнi змiни в пiдшлунковiй залозi при хронiчному панкреатитi, головним чином, зводяться до розвитку запально-дегенеративних процесiв й атрофiї паренхiми. Сполучна тканина в таких випадках розвивається як у самих дольках залози, так i мiж ними. В одних випадках процес має дифузний характер, в iнших - обмежений. При цьому пiдшлункова залоза стає щiльною внаслiдок розростання сполучної тканини. Вона може збiльшуватись, набуваючи форму хронiчного гiпертрофiчного панкреатиту. В iнших випадках настає атрофiя залози, до того ж, не рiвномiрно в рiзних вiддiлах. 
   У випадках загострення процесу виявляють запальний набряк паренхiми. На поверхнi розрiзу виявляють крововиливи, жировий некроз i псевдокiсти. 

Класифiкацiя 

(за О.О.Шалiмовим) 

1. Хронiчний фiброзний панкреатит без порушення прохiдностi головної панкреатичної протоки. 
2. Хронiчний фiброзний панкреатит iз порушенням прохiдностi головної панкреатичної протоки, дилятацiєю проток пiдшлункової залози та гiпертензiєю панкреатичного соку. 
3. Хронiчний фiброзно-дегенеративний панкреатит. 

   Враховуючи клiнiчний перебiг хронiчного панкреатиту, до-цiльна класифiкацiя О.О.Шелагурова (1970) з деякими змiнами. Видiляють наступнi форми: 
1. Хронiчний рецидивний панкреатит. 
2. Хронiчний больовий панкреатит. 
3. Хронiчний безбольовий (латентний) панкреатит. 
4. Хронiчний псевдотуморозний панкреатит. 
5. Хронiчний холецистохолангiопанкреатит (холангiогенний панкреатит). 
6. Хронiчний iндуративний панкреатит. 

Симптоматика i клiнiчний перебiг 


   Оскiльки перебiг захворювання має циклiчний характер iз перiодичними змiнами ремiсiй i загострення, клiнiка хронiчного панкреатиту залежить вiд фази розвитку запального процесу. Поряд iз тим, на полiморфнiсть симптомiв впливають  також i порушення зовнiшньо- та внутрiшньосекреторної функцiй пiдшлункової залози, якi особливо визначальнi у фазi ремiсiї. 
   Основними проявами хронiчного панкреатиту є бiль, диспепсичнi явища та прогресуюча втрата ваги тiла. До того ж, бiль, переважно в епiгастрiї, iнколи  злiва, пекучий, стискуючий або колючий, виступає єдиним симптомом захворювання,  скарги на нього передують iншим симптомам, буває постiйним, лише змiнює свою iнтенсивнiсть.  У деяких хворих больовi вiдчуття  посилюються при лежаннi. Тому пацiєнти займають вимушене сидяче положення. Iнтенсивнiсть болю може змiнюватись  протягом доби. Найчастiше хворi пов'язують його з  прийманням жирної, смаженої їжi, бобових, варених яєць, кави. Остання - чи не основна причина загострення процесу з рiзким больовим синдромом. 
    Всупереч наведеному треба вiдзначити, що в деяких випадках перебiг хронiчного пакреатиту може набувати прихованих, згладжених форм, iз помiрно вираженим больовим синдромом або болем, що має атиповий характер, наприклад, стенокардiї. У таких хворих на перше мiсце, звичайно, виступають симптоми, пов'язанi з порушеннями екзогенної функцiї пiдшлункової залози. Вони  скаржаться на вiдсутнiсть апетиту, нудоту, вiдрижку, iнколи в них виникають блювання та проноси з гнильним запахом. Спостерiгають також спрагу, загальну слабiсть i прогресуючу втрату ваги. 
   При пальпацiї живота бiль не виникає, або вiн зовсiм незначний. Iнколи  вдається пропальпувати пiдшлункову залозу у виглядi  горизонтально розмiщеного  щiльного, помiрно болючого тяжу. Характерною для патологiї вважають передачу пульсацiї аорти при пальпацiї в епiгастральнiй дiлянцi. 
   У промiжках мiж нападами самопочуття хворих залишається задовiльним. 
   Основними проявами ендокринної недостатностi є розвиток цукрового дiабету, рiдше - гiпоглiкемiї. Особливiсть цiєї форми цукрового дiабету полягає в тому, що вiн проявляється через декiлька рокiв пiсля початку захворювання, перебiгає бiльш легко та часто носить латентний характер. При недостатнiй продукцiї глюкагону може спостерiгатись гiпоглiкемiя. 
Поряд iз тим, в окремих хворих  може розвиватися синдром бiлiарної гiпертензiї  з визначальним  для нього розвитком механiчної жовтяницi та холангiту. Причинами такого холестазу частiше є тубулярний стеноз холедоха, холедохолiтiаз або  стенозуючий папiлiт. У деяких випадках виникає дуоденальна непрохiднiсть. 
Важливу iнформацiю про це можуть дати лабораторнi й iнструментальнi методи дослiдження. 
   Так, дослiдження зовнiшньосекреторної функцiї пiдшлункової залози грунтується на встановленнi   рiвня амiлази в сироватцi кровi й сечi. У перiод загострення хронiчного пакреатиту цей рiвень амiлази пiдвищується,  з ним також зростають цифри трипсину й лiпази. 
   Копрологiчне дослiдження. Макроскопiчна картина - кал набуває сiруватого кольору, у великiй масi - з неприємним запахом. Характерними для нього є стеаторея  (пiдвищення кiлькостi нейтрального жиру)  та креаторея  (велика кiлькiсть м'язових волокон). 
Дослiдження внутрiшньосекреторної функцiї пiдшлункової залози включає в себе: 1) визначення цукру в кровi й сечi (характернi - гiперглiкемiя та глюкозурiя); 2) радiоiмунологiчне визначення гормонiв (iнсулiну, С-пептиду та глюкагону). 
   Оглядова рентгенографiя органiв черевної порожнини у двох проекцiях дає можливiсть виявити iснуючi конкременти в протоках i кальцифiкати в паренхiмi пiдшлункової залози. 
   Релаксацiйна дуоденографiя. При цьому спостерiгають розгортання "пiдкови" дванадцятипалої кишки та змiни рельєфу її слизової (рис. 3.5.4). 
   Холецистохолангiографiю проводять iз метою дiагностики жовчокам'яної хвороби та вторинних уражень жовчних шляхiв. 
  Ультразвукове дослiдження (сонографiя) - один з основних методiв дiагностики. Симптомами  хронiчного панкреатиту, який можна виявити з їх допомогою, є: нерiвнiсть контурiв залози, пiдвищення щiльностi її паренхiми, збiльшення або зменшення розмiрiв органа, розширення панкреатичної протоки та  вiрсунголiтiаз або наявнiсть конкрементiв паренхiми. При цьому обов'язково треба обстежити жовчний мiхур, печiнку й жовчновивiднi шляхи для дiагностики жовчнокам'яної хвороби й холедохолiтiазу ( рис. 3.5.5).
  Сцинтиграфiя пiдшлункової залози. На раннiх стадiях спостерiгають пiдсилення сцинтиграфiчного малюнка, на пiзнiх -  його стертiсть i дефекти накопичення радiонуклiду (симптом "решета" або " бджолиного стiльника"). 
Комп'ютерна томографiя дозволяє виявити збiльшення або зменшення розмiрiв залози, наявнiсть кальцифiкатiв, конкрементiв, нерiвнiсть контурiв органа, вогнищевi чи дифузнi змiни його структури (рис. 3.5.6). 
  
Ендоскопiчна ретроградна панкреатохолангiографiя (ЕРПХГ). Вiдзначають розширення панкреатичної протоки, її деформацiю, вiрсунголiтiаз (рис. 3.5.8слайд). 

Лапароскопiю доцiльно  застосовувати у фазi загострення хронiчного панкреатиту при  розвитку жирового та геморагiчного панкреатонекрозiв ("стеариновi бляшки", ексудат). 
   Пункцiйна бiопсiя пiдшлункової залози пiд контролем сонографiї може мати важливе значення для диференцiальної дiагностики панкреатиту й раку. 
   Черезшкiрна черезпечiнкова холангiографiя i -стомiя. Методику використовують як для диференцiальної дiагностики псевдотуморозної форми хронiчного панкреатиту й раку пiдшлункової залози, так i з метою передоперацiйної пiдготовки при наявностi жовтяницi. Пiд час цього є можливiсть виявити розширення внутрiшньо- та позапечiнкових проток, локалiзацiю та протяжнiсть їх стриктур. 

Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення 


   Хронiчний рецидивний панкреатит.  Для нього  характерними є  змiни перiодiв загострення та ремiсiї. Перший iз перiодiв  проявляється нападами болю рiзних частоти та тривалостi, а пiд час ремiсiї хворi почувають себе задовiльно. 
Хронiчний больовий панкреатит. Для цiєї форми притаманний  iнтенсивний  бiль у верхнiй половинi живота з iррадiацiєю в поперек  i дiлянку серця. Часто з'являється також оперiзуючий бiль. 
   Хронiчний безбольовий (латентний) панкреатит. У хворих iз цiєю формою патологiї довгий час бiль або вiдсутнiй взагалi, або виникає пiсля прийому жирної й гострої їжi та може бути незначно виражений. Разом iз тим, на перший план виступають порушення зовнiшньо- або внутрiшньосекреторної функцiї пiдшлункової залози. 
   Хронiчний псевдотуморозний панкреатит. Клiнiчними його ознаками є тупий  бiль у проекцiї головки пiдшлункової залози, диспепсичнi розлади та синдром бiлiарної гiпертензiї. 
   Хронiчний холангiогенний панкреатит.  Для даної форми характернi як клiнiка хронiчного холециститу й холелiтiазу, так i клiнiка панкреатиту. 
   Хронiчний iндуративний панкреатит. У хворих iз цим за-хворюванням наявнi симптоми зовнiшньо- та внутрiшньосекреторної недостатностi пiдшлункової залози. Характерними є низькi показники амiлази в кровi й сечi. При вираженому склерозi головки пiдшлункової залози, iз втягненням у процес загальної жовчної протоки, можливий розвиток механiчної жовтяницi. 
   З ускладнень хронiчного панкреатиту найчастiше спостерiгають жирову дистрофiю та цироз печiнки, стриктури термiнального вiддiлу загальної жовчної протоки, виразки дванадцятипалої кишки, тромбоз селезiнкової вени, цукровий дiабет, псевдокiсти пiдшлункової залози, ексудативнi плеврит i перикардит та iнфаркт мiокарда. 

Дiагностична програма 


1. Анамнез i фiзикальнi методи обстеження. 
2. Загальний аналiз кровi. 
3. Бiохiмiчний аналiз кровi (амiлаза, бiлiрубiн, цукор). 
4. Аналiз  сечi на дiастазу. 
5. Копрограма. 
6. Сонографiя. 
7. Релаксацiйна дуоденографiя. 
8. Холецистохолангiографiя. 
9. Ретроградна панкреатохолангiографiя. 
10. Комп'ютерна томографiя. 

Диференцiальна дiагностика 


   Захворювання жовчного мiхура та жовчних шляхiв  (жовчнокам'яна хвороба, дискiнезiї жовчних шляхiв). Для цих захворювань притаманний бiль у правому пiдребер'ї, що iррадiює в праву лопатку та плече. При хронiчному панкреатитi бiль найчастiше локалiзується в епiгастральнiй дiлянцi, лiвому пiдребер'ї, часто носить оперiзуючий характер. Одним з основних додаткових методiв обстеження для пiдтвердження захворювань жовчного мiхура та проток треба вважати сонографiю. 
   Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки. Бiль при виразковiй хворобi сезонний (рецидиви частiше навеснi й восени), поєднується з печiєю та має тенденцiю до зменшення пiсля блювоти. У хворих iз хронiчним панкреатитом бiль виникає пiсля огрiхiв у дiєтi, часто носить оперiзуючий характер. Визначальною при цьому є багаторазова блювота, що не приносить полегшення хворому. Можуть мати мiсце також порушення зовнiшньо- та внутрiшньосекреторної функцiй пiдшлункової залози. 
   Абдомiнальний iшемiчний синдром. Хворi з цiєю патологiєю скаржаться на бiль, що виникає вiдразу пiсля прийому їжi, дещо зменшується пiсля застосування спазмолiтикiв. Досить характерними для захворювання можуть бути значне схуднення та вiдмова вiд їжi у зв'язку з боязню больового нападу. Основним методом до- слiдження, небхiдним при диференцiальнiй дiагностицi, треба вважати целiакографiю, яка дає можливiсть виявити оклюзiю черевного стовбура або ж його компресiю. При проведеннi диференцiальної дiагностики з двома останнiми нозологiями необхiдно мати на увазi можливiсть виникнення вторинного панкреатиту. 
   Рак пiдшлункової залози. Найбiльш чiтким i важливим проявом раку головки пiдшлункової залози вважають механiчну жовтяницю й наявнiсть симптому Курвуаз'є, а карциноми тiла та хвоста - стiйкий больовий синдром. Для ракового ураження пiдшлункової залози характерним є швидке прогресування симптоматики, а для хронiчного панкреатиту - тривалий перебiг iз вiдповiдною клiнiчною симптоматикою i змiнами, що можуть бути виявленi лабораторними, рентгенологiчними й iнструментальними методами дослiдження. Найiнформативнiшими з  методiв  дiагностики раку пiдшлункової залози є сонографiя (ехопозитивнi утвори в паренхiмi пiдшлункової залози), комп'ютерна томографiя (пухлиннi вузли) й пункцiйна бiопсiя залози  з поєднаним гiстологiчним дослiдженням (достовiрна дiагностика раку). 
Iнфаркт мiокарда. В анамнезi хворих з iнфарктом мiокарда  можна виявити бiль за грудиною,  що виникає при фiзичних i психоемоцiйних навантаженнях, iррадiює в лiву лопатку та лiве плече, непов'язаний iз прийомом їжi й зникає внаслiдок дiї коронаролiтикiв. Типовi змiни ЕКГ пiдтверджують дiагноз iнфаркту мiокарда. Крiм того, для останнього не є характерними  порушення зовнiшньої та внутрiшньої секрецiй пiдшлункової залози. У диференцiальнiй дiагностицi  можуть допомагати ще рентгенологiчнi й iнструментальнi методи дослiдження. 

Тактика i вибiр методу лiкування 


   У фазi загострення хронiчного пакреатиту проводять лiкування, як i при гострiй його формi. У першi днi призначають лiжковий режим i лiкувальне голодування без обмеження лужного пиття (мiнеральнi води). Боротьба з больовим синдромом включає застосування знеболюючих засобiв i спазмолiтикiв (промедол, анальгiн, баралгiн, папаверин, но-шпа, платифiлiн, глюкозо-новокаїнова сумiш). Використовують також препарати, дiя яких спрямована на зниження панкреатичної секрецiї (атропiн, метацин, сандостатин, даларгiн, стiламiн, соматостатин) або ж на пригнiчення шлункової секрецiї: Н2-блокатори (гiстодiл, циметидин, гастроцепiн, ранiсан, тагамент тощо), антациди (альмагель, гастропан). Призначають, поряд iз цим, i антигiстамiннi препарати (димедрол, супрастiн, фенкарол, тавегiл). Невiд'ємною частиною є також  антиферментна терапiя: а) iнгiбiтори протеаз (контрiкал, трасiлол, гордокс, антагозан), доза яких повинна залежати вiд рiвня гiперферментемiї; б) цитостатики (фторафур, 5-фторурацил); в) хiмiчнi iнгiбiтори трипсину (амiнокапронова кислота, пентоксил). Для покращання мiкроциркуляцiї при данiй патологiї застосовують  гепарин, реополiглюкiн i реорглюман. Вагоме значення при цьому має й дезiнтоксикацiйна терапiя (гемодез, глюконеодез, ентеродез). Iз метою парентерального харчування використовують 5-10-40 % глюкозу з iнсулiном, плазму, альбумiн, альвезiн, полiамiн i лiпофундiн. Нормалiзацiї моторної функцiї органiв травлення досягають призначенням церукалу та реглану. В комплексне лiкування необхiдно включити вiтамiни (С, В1, В6, В12) та анаболiчнi гормони (ретаболiл, неробол). 
При затиханнi запальних явищ у пiдшлунковiй залозi призначають дiєту № 5П i проводять корекцiю екскреторної недостатностi пiдшлункової залози (фестал, панзiнорм, панкреозимiн, дiгестал тощо). Iз метою стимуляцiї функцiї пiдшлункової залози можна застосувати секретин. 
   Корекцiя ендокринної недостатностi пiдшлункової залози. При розвитку вторинного цукрового дiабету легкого ступеня  рекомендують  дiєту з обмеженням вуглеводiв, букарбан, манiнiл та iншi пероральнi препарати, при середньому й тяжкому ступенях - iнсулiнотерапiю. 
Фiзiотерапевтичнi процедури,   поряд iз медикаментозним лiкуванням, можна застосувати  iндуктотермiю, мiкрохвильову терапiю (надвисокi частоти) й електростимуляцiю дванадцятипалої кишки. Для санаторно-курортного лiкування рекомендують вiдвiдати Трускавець, Гусятин, Схiдницю. 

Хiрургiчнi методи лiкування хронiчного панкреатиту 


   Показання до операцiї та її об'єм залежать вiд форми панкреатиту. Загострення хронiчного холангiогенного панкреатиту при наявностi жовчнокам'яної хвороби необхiдно розглядати як показання до операцiї в першi 24 години з часу появи захворювання. Оперативне лiкування показане у випадках: 
1) кальцинозу пiдшлункової залози з вираженим больовим синдромом; 
2) порушення прохiдностi протоки пiдшлункової залози; 
3) наявнестi кiсти чи норицi резистентної до консервативної терапiї  протягом 2-4 мiсяцiв; 
4) механiчної жовтяницi на грунтi тубулярного стенозу дистального вiддiлу загальної жовчної протоки; 
5) стиснення та тромбозу ворiтної вени; 
6) жовчнокам'яної хвороби, ускладненої хронiчним панкреатитом; 
7) виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладненої вторинним панкреатитом; 
8) дуоденостазу, ускладненого хронiчним панкреатитом; 
9) неможливостi виключення до операцiї пухлини чи порушення артерiального кровообiгу пiдшлункової залози. 

   Холецистектомiю  треба виконувати при наявностi кальку-льозного холециститу та вторинного пакреатиту, гострого деструктивного холециститу або  водянки жовчного мiхура. 
Холедохолiтотомiю роблять у хворих iз холангiолiтiазом: а) iз глухим швом загальної жовчної протоки (використовують рiдко); б) її зовнiшнiм дренуванням для вiдведення iнфiкованої жовчi (холангiт), зниження бiлiарної гiпертензiї (при набряку головки пiдшлункової залози); в) iз внутрiшнiм дренуванням (при тубулярному стенозi дистальної частини загальної жовчної протоки, рiзкому розширеннi холедоха з повною втратою еластичностi його стiнки (виконують один iз варiантiв холедоходуоденостомiї). 
   Папiлосфiнктеротомiю: а) трансдуоденальну виконують iз папiлосфiнктеропластикою; б) ендоскопiчну рекомендують при iзольованих або поєднаних iз холедохолiтiазом стенозах великого дуоденального сосочка, фiксованих конкрементах великого сосочка дванадцятипалої кишки. 
   Вiрсунгопластика - розрiзання та пластика вузької частини дистального вiддiлу головної панкреатичної протоки (застосовують у хворих iз стриктурами проксимального вiддiлу протоки протяжнiстю не бiльше 2 см).  Останнiм часом при iзольованих стенозах вiчка головної панкреатичної протоки виконують ендоскопiчну вiрсунготомiю. 

   Панкреатоєюностомiя: а) поздовжня  (виконується при значному розширеннi панкреатичної протоки); б) каудальна (за Дювалем) iз резекцiєю дистального вiддiлу пiдшлункової залози (рис. 3.5.9слайд). 
   Резекцiя пiдшлункової залози: а) дистальна або каудальна; б) дистальна субтотальна; в) панкреатодуоденальна (ПДР); г) тотальна дуоденопанкреатектомiя головки чи тiла залози (виконують у випадках  фiброзно-дегенеративного панкреатитуслайд ). 


Оклюзiя проток пiдшлункової залози за допомогою полiмерних сполук (цiанокрилати, проламiн, неопрен тощо) призводить до  атрофiї екзокринної паренхiми, але  зберiгає острiвковi тканини. 
   Операцiї на симпатичнiй нервовiй системi використовують при больових формах хронiчного iндуративного панкреатиту у випадках резистентних до консервативної терапiї, при вiдсутностi грубих морфологiчних змiн паренхiми, строми залози та деформацiї головної панкреатичної протоки: а) лiвобiчна спланхнiкектомiя; б) двобiчна грудна спланхнiкектомiя й симпатектомiя; в) постганглiонарна невротомiя пiдшлункової залози. 


3.5.3. Кiсти пiдшлункової залози 


   Кiста пiдшлункової залози - це обмежена капсулою порожнина, заповнена рiдиною (панкреатичний сiк, ексудат, гнiй), iнтимно спаяна з головкою, тiлом або хвостом органа, яка має на внутрiшнiй поверхнi епiтелiальне вистелення. 
Псевдокiста (несправжня кiста) - це порожнина в пiдшлунковiй залозi, яка утворилась внаслiдок її деструкцiї, обмежена капсулою, що не має на внутрiшнiй поверхнi епiтелiального вистелення. 

Етiологiя i патогенез 


   Причинами псевдокiст є перенесений деструктивний панкреатит, травми пiдшлункової залози, оклюзiя Вiрсунгової протоки паразитами, конкрементами, пухлинами, вродженi аномалiї розвитку. 
   До справжнiх кiст належать: вродженi (дизонтогенетичнi) кiсти, якi являють собою аномалiю розвитку; набутi ретенцiйнi кiсти, що розвиваються внаслiдок утрудненого вiдтоку панкреатичного соку, цистаденоми й цистаденокарциноми (за механiзмом виникнення належать частiше до пролiферацiйних, iнколи - дегенерацiйних кiст). 
   Механiзм розвитку псевдокiст полягає в тому, що внаслiдок вогнищевого некрозу залози, утрудненого нормального вiдтоку її секрету вiдбувається руйнування стiнок панкреатичних проток iз виходом панкреатичного соку за межi залози, що викликає реактивне запалення очеревини навколишнiх органiв, якi формують стiнки псевдокiсти. 

Патоморфологiя 


   Морфологiчно кiсти пiдшлункової залози подiляють на: псевдокiсти, ретенцiйнi протоковi, вродженi, поодинокi й множиннi. 
   Псевдокiсти бувають свiжi й старi. Внутрiшня поверхня свiжої псевдокiсти шорстка, гранулююча, сiро-червона. Вмiст  лужний, сiрий або з бурим вiдтiнком. У старiй псевдокiстi стiнка гладенька, блiдо-сiра. Вмiст бiльш свiтлий. Епiтелiальне вистелення псевдокiст вiдсутнє. Частiше вони зустрiчаються в тiлi та хвостi залози i не з'єднанi з протоками. 
Ретенцiйнi кiсти пов'язанi з обтурованою протокою. Порожнина має гладку, сiро-бiлу поверхню, вмiст прозорий, водянистий або слизоподiбний. Уродженi кiсти переважно множиннi, дрiбнi. Вiд простої ретенцiйної кiсти вiдрiзняються тим, що завжди пов'язанi з аномалiями розвитку проток i поєднуються з полiкiстозом нирок i печiнки. 
   Рiдко зустрiчаються ехiнококовi кiсти, якi мають чiтку хiтинову оболонку, рiдину в порожнинi й дочiрнi пухирi. Локалiзуються вони  в дiлянцi головки пiдшлункової залози. 

Класифiкацiя 

(за О.М. Бакулевим i В.В. Виноградовим, 1952) 

I. Уродженi кiсти пiдшлункової залози: 
 1. Дермоїднi кiсти. 
 2. Тератоїднi кiсти. 
 3. Уродженi аденоми. 
 4. Фiброзно-кiстозна дегенерацiя. 
 5. Полiкiстозна дегенерацiя. 
II. Запальнi кiсти: 
 1. Псевдокiсти. 
 2. Ретенцiйнi кiсти. 
III. Травматичнi кiсти: 
 1. У результатi безпосереднього пошкодження залози. 
 2. У результатi непрямого пошкодження залози. 
IV. Паразитарнi кiсти: 
 1. Ехiнококоз залози. 
 2. Цистицеркоз залози. 
V. Неопластичнi кiсти: 
 1. Кiстаденоми. 
 2. Кiстаденокарциноми. 
 3. Кавернознi гемангiоми. 
 4. Кiстознi епiтелiоми. 

Патоморфологiчно кiсти дiляться на: 
1. Справжнi. 
2. Псевдокiсти. 

За клiнiчним перебiгом псевдокiсти дiлять на гострi, пiдгострi й хронiчнi. 
За тяжкiстю перебiгу - на простi (неускладненi) й ускладненi. 

Симптоматика i клiнiчний перебiг 


  У хворих iз кiстозними ураженнями пiдшлункової залози може спостерiгатися бiль рiзних характеру й iнтенсивностi (тупий, постiйний, нападоподiбний та оперiзуючий). Вiн локалiзується частiше в правому пiдребер'ї, епiгастральнiй дiлянцi (кiста головки та тiла залози), лiвому пiдребер'ї (кiста хвоста пiдшлункової залози). Бiль iррадiює в спину, лiву лопатку, плече та хребет. 
Характерними є диспепсичнi порушення. Спостерiгають нудоту, блювоту й вiдрижку. 
Синдром функцiональної недостатностi пiдшлункової залози проявляється розладами екзо- й ендокринної недостатностi та залежить вiд ступеня ураження органа. Вiдзначають нестiйкий стiлець, замiну проносiв закрепами, стеато- та креаторею, розвиток вторинного дiабету. 
Компресiйний синдром. Виникає внаслiдок стиснення сусiднiх органiв. Клiнiчно компресiя органiв шлунково-кишкового тракту проявляється  повною або частковою  непрохiднiстю загальної жовчної протоки (механiчна жовтяниця), ворiтної вени (портальна гiпертензiя), селезiнкової вени (спленомегалiя). 

   При оглядi у хворих iз великими кiстами вiдзначають асиметрiю живота в епiгастральнiй i мезогастральнiй дiлянках. При пальпацiї живота знаходять пухлиноподiбний утвiр щiльноеластичної консистенцiї, з рiвною поверхнею, нерухомий i малоболючий. 
Сонографiчне дослiдження показує ехонегативний утвiр iз чiткою капсулою, визначає локалiзацiю та розмiри кiсти (рис. 3.5.10). 

   Контрастне рентгенологiчне дослiдження шлунка та дванадцятипалої кишки iз сульфатом барiю при кiстi головки пiдшлункової залози виявляє вiдтиснення пiлоричного вiддiлу шлунка вгору й розведення ,,пiдкови" дванадцятипалої кишки (при релаксацiйнiй дуоденографiї в умовах штучної гiпотонiї). Якщо кiста локалiзується в дiлянцi тiла залози, то вiдзначають змiщення шлунка допереду i вгору або вниз, зближення його стiнок, вiдтиснення дуоденального переходу та петель тонкої кишки вниз i вправо; при боковiй проекцiї - збiльшення вiддалi мiж шлунком i хребтом.
Кiста, що локалiзується в дiлянцi хвоста залози, змiщує шлунок допереду i вгору, влiво або вправо (рис. 3.5.11 слайд). 

   Холецистохолангiографiя дає змогу виявити калькульозний холецистит i холелiтiаз. 
   Ретроградна панкреатохолангiографiя виявляє змiнену й деформовану, нечасто розширену панкреатичну протоку, в окремих випадках може спостерiгатись заповнення порожнини кiсти контрастною речовиною. 
   Комп'ютерна томографiя показує скупчення рiдини, обмеженої капсулою рiзної щiльностi й товщини (рис. 3.5.12). 
   Лабораторнi дослiдження виявляють гiперамiлаземiю, амiлазурiю, стеато- та креаторею, iнколи гiперглiкемiю та глюкозурiю. 
Клiнiчний перебiг кiст пiдшлункової залози залежить вiд їх виду, локалiзацiї, розмiру, стадiї формування й ускладнень. 

   Видiляють чотири стадiї формування псевдокiсти (Р.Г. Карагулян, 1972). 
I стадiя  (триває 1-1,5 мiсяцi) - в центрi запального процесу-iнфiльтрату в сальниковiй сумцi утворюється порожнина розпаду, яка захоплює навколишнi тканини. 
II стадiя (2-3 мiсяцi) характеризується початком формування капсули псевдокiсти. Кiста пухка, несформована, гострi запальнi явища в нiй затихають. 
III стадiя (3-12 мiсяцiв) - завершення формування капсули псевдокiсти. Остання зрощена з навколишнiми органами. 
IV стадiя (починається через рiк вiд виникнення кiсти) - вiдмежування кiсти. Кiста рухлива, легко видiляється зi злук iз навколишнiми органами. 
Ретенцiйнi кiсти виникають при закриттi просвiту панкреатичної протоки (конкременти, склерозування). Внутрiшня поверхня кiсти вистелена епiтелiєм. Характернi больовий синдром, порушення екзокринної функцiї залози. 

   Травматичнi кiсти належать до псевдокiст з аналогiчним перебiгом i клiнiкою, як i запальнi псевдокiсти. 
   Паразитарнi кiсти (ехiнококовi, цистицеркознi) зустрiчаються як казуїстика. У таких хворих позитивнi проба Кацонi й серологiчна реакцiя Вейнберга. 
Варiанти клiнiчного перебiгу справжнiх i несправжнiх кiст залежать вiд їх ускладнень. 
   Перфорацiя у вiльну черевну порожнину. Характерна клiнiка розлитого перитонiту. Виникають рiзкий бiль у животi, позитивнi симптоми подразнення очеревини, можливий шоковий стан внаслiдок подразнення очеревини панкреатичним соком. 
   Прорив у шлунок, дванадцятипалу, тонку, рiдше товсту кишку супроводжується зменшенням кiсти в розмiрах або повним зникненням, iнодi  з'являється пронос. 
   Нагноєння вмiсту кiсти супроводжується болем, який стає бiльш iнтенсивним, пiдвищується температура, наростає лейкоцитоз. 
   Арозивнi кровотечi з'являються раптово й супроводжуються  симптомами внутрiшньої кровотечi (виражена загальна слабiсть, запаморочення). Об'єктивно спостерiгають блiдiсть шкiри та слизових оболонок, холодний липкий пiт, тахiкардiю й анемiю. 
   Механiчна жовтяниця виникає внаслiдок компресiї кiсти на термiнальний вiддiл холедоха. Виявляють жовтушнiсть шкiри та слизових оболонок, ахолiчний кал, темну сечу, гiпербiлiрубiнемiю, пiдвищення рiвня АлТ та АсТ. 
   Портальна гiпертензiя розвивається внаслiдок стиснення ворiтної вени. Дiагностують асцит, варикозне розширення вен стравоходу та шлунка, помiрну жовтяницю. 
   Реактивний ексудативний плеврит частiше виникає в лiвiй плевральнiй порожнинi, де рентгенологiчно дiагностується ексудат iз високим вмiстом амiлази. 
При малiгнiзацiї стiнки кiсти специфiчнi симптоми  вiдсутнi, дiагноз встановлюється  пiд час операцiї (експрес-бiопсiя стiнки кiсти). 

Дiагностична програма 


1. Анамнез. 
2. Бiохiмiчний аналiз кровi (амiлаза, цукор, бiлiрубiн). 
3. Аналiз сечi на дiастазу. 
4. Копрограма. 
5. Сонографiя. 
6. Контрастна рентгенографiя шлунка та дванадцятипалої кишки (релаксацiйна дуоденографiя). 
7. Ретроградна панкреатохолангiографiя. 
8. Комп'ютерна томографiя. 

Диференцiальна дiагностика 


   Диференцiювати кiсти пiдшлункової залози найчастiше доводиться з пухлинами черевної порожнини й заочеревинного простору. 
   Рак пiдшлункової залози. Для ракової пухлини пiдшлункової залози характернi синдром "малих ознак" (дискомфорт в епiгастральнiй дiлянцi, втрата апетиту, загальна слабiсть), постiйний тупий бiль, непов'язаний iз прийомом i складом їжi, жовтяниця (рак головки залози), симптом Курвуаз'є (збiльшений, неболючий жовчний мiхур слайд ). Бiль при кiстах пiдшлункової залози частiше пов'язаний з огрiхами в дiєтi, вiн непостiйний; в анамнезi - перенесений деструктивний панкреатит, травми залози. Допомагають у встановленнi дiагнозу сонографiчне дослiдження, ретроградна панкреатохолангiографiя й комп'ютерна томографiя. 
   Пухлини заочеревинного простору довший час перебiгають безсимптомно, клiнiка проявляється при значнiй компресiї на сусiднi органи. Виникають нудота, блювота, хронiчна кишкова непрохiднiсть, дизуричнi розлади. Клiнiка кiст пiдшлункової залози, навпаки, виражена на раннiх стадiях. Характернi больовий, диспепсичний синдроми, синдром екзо- й ендокринної недостатностi пiдшлункової залози. Бiль пов'язаний iз прийомом їжi й алкоголю. 
   Аневризма черевної аорти. Для останньої характернi тупий, невизначений бiль у животi, який непов'язаний iз прийомом їжi, пульсацiя й пульсуючий утвiр у животi, аускультативно - систолiчний шум. Аортографiя дозволяє  пiдтвердити дiагноз. 
   Кiста брижi тонкої кишки має безбольовий перебiг, пальпаторно рухлива, легко змiнює положення в животi. Кiсти пiдшлункової залози практично нерухомi, їм притаманнi характерний бiль, анамнестичнi й лабораторнi данi. 
   Кiста печiнки має тривалий безсимптомний перебiг. Бiль з'являється при iнфiкуваннi кiсти. Нехарактерними для даної патологiї є симптоми, якi мають мiсце при кiстах пiдшлункової залози (бiль, пов'язаний iз прийомом жирної їжi, алкоголю, гiперамiлаземiя, дiастазурiя). Топiчна дiагностика здiйснюється при ультразвуковому дослiдженнi, сцинтиграфiї, комп'ютернiй томографiї. 

Тактика i вибiр методу лiкування 


   Консервативне лiкування. Проводиться  вiдповiдно до принципiв лiкування гострого чи хронiчного панкреатиту. При несприятливiй динамiцi перебiгу захворювання призначають  голод iз постiйним вiдсмоктуванням шлункового вмiсту, парентеральним харчуванням i внутрiшньовенним введенням рiдин. Використовують пункцiю кiст через черевну стiнку пiд контролем сонографiї з аспiрацiєю вмiсту. 
   Методом вибору лiкування кiст пiдшлункової залози є хiрургiчне лiкування. Вибiр методу лiкування залежить вiд стадiї формування кiст пiдшлункової залози. 
   На I стадiї операцiя не показана, проводиться консервативне лiкування панкреатиту. На II стадiї вона показана при нагноєннi псевдокiсти (зовнiшнє дренування кiстислайд). На III - використовують внутрiшнє дренування кiстислайд. Частiше виконують цистоєюностомiю на виключенiй петлi тонкої кишки за Ру (рис. 3.5.13 вiдео (етап 2) вiдео (етап 3) вiдео (етап 4) ), цистоєюностомiю з ентеро-ентероанастомозом за Брауном i заглушкою привiдної петлi за Шалiмовим.  слайд


Рис. 3.5.13. Цистоєюностомiя на виключенiй петлi тонкої кишки за Ру:
1) кiста;
2) вiдвiдна петля тонкої кишки;
3) цистоєюноанастомоз;
4) ентеро-ентероанастомоз.


   Цистогастростомiя (рис. 3.5.14слайд ) й цистодуоденостомiя в даний час практично не застосовуються через можливе  виникнення ускладнень (iнфiкування кiсти, арозивнi кровотечi). 




Рис. 3.5.14. Цистогастростомiя за Юрашом:
А - розрiзання задньої стiнки шлунка й передньої стiнки кiсти пiдшлункової залози;
Б - зшивання їх окремими вузловими швами.

   Марсупiлiзацiя (розкриття та пришивання кiсти до парiєтальної очеревини та шкiри) використовується нечасто  (при нагноєннi кiсти в тяжкохворих iз септичним станом). На IV стадiї застосовуються зовнiшнє та внутрiшнє дренування кiсти та радикальнi операцiї: а) енуклеацiя кiсти (вдається виконати дуже рiдко); б) дистальна резекцiя пiдшлункової залози з кiстою. 

3.5.4. Рак пiдшлункової залози 


   Рак пiдшлункової залози є злоякiсною пухлиною епiтелiальних тканин. Його питома вага серед усiх злоякiсних пухлин складає до 10 %. Бiльшу частину хворих раком пiдшлункової залози (до 80 %) становлять особи працездатного вiку. 

Етiологiя i патогенез 


   Виникнення раку пiдшлункової залози насамперед пов'язане з характером харчування: з пiдвищеним вмiстом бiлкiв i жирiв у їжi. 
   До етiологiчних факторiв належать також нестача вiтамiнiв, особливо А й С, шкiдливi звички (зловживання алкоголем, курiння), наявнiсть канцерогенних речовин у продуктах харчування (нiтрити, нiтрати тощо), перенесена в минулому  тонзилектомiя. Ракова пухлина пiдшлункової залози може виникати й на фонi тривалого перiоду хронiчного панкреатиту. 

Патоморфологiя 


   Ракова пухлина найчастiше (2/3 випадкiв)   локалiзується в головцi. Рiдше - в дiлянцi тiла або хвоста, ще рiдше - дифузне ураження пiдшлункової залози. 
   Пухлина має вигляд щiльного вузла або конгломерату вузлiв рiзних розмiрiв. Найчастiше походить iз епiтелiю панкреатичних проток, або епiтелiю ацинозної тканини, iнколи - з острiвцiв Лангерганса. 
Мiкроскопiчно у хворих виявляють аденокарциному (50-55 %), карциноїд (32-35 %), зрiдка - плоскоклiтинний рак або скiр. 

Класифiкацiя раку пiдшлункової залози за стадiями ТNМ 


Т1 - пухлина дiаметром до 2 см у найбiльшому вимiрi, не виходить за межу органа. 
Т2 - пухлина, що  виходить за межi залози й поширюється на навколишню клiтковину та дванадцятипалу кишку. 
Т3 - пухлина, що  поширюється на сусiднi органи (шлунок, селезiнку, ободову кишку). 
N0 - вiдсутнi ознаки метастатичного ураження регiонарних лiмфатичних вузлiв. 
N1 - наявнi метастази в регiонарних лiмфатичних вузлах. 
М0 - вiдсутнi ознаки вiддалених метастазiв. 
М1 - наявнi вiддаленi метастази. 

 Групування за стадiями 

Стадiя I - Т1 N0 М0. 
Стадiя II - Т2 N0 M0. 
Стадiя III- T3 N0-1 М0. 
Стадiя IV - будь-яке Т, будь-яке N, М1. 

   Рак пiдшлункової залози досить швидко дає метастази, що поширюються  лiмфогенним шляхом у парапанкреатичнi лiмфатичнi вузли, а згодом -  у ворота печiнки. Гематогеннi метастази часто виявляють у легенях, кiстках, нирках i мозку. Можливi також вiддаленi метастази типу Вiрхова, Шнiцлера, Крукенберга. 

Симптоматика i клiнiчний перебiг 


   Клiнiчнi прояви та  перебiг раку пiдшлункової залози рiзноманiтнi. Вони залежать як вiд локалiзацiї пухлини в пiдшлунковiй залозi, так i вiд взаємовiдношень патологiчного процесу з оточуючими органами або тканинами. 
   Бiль - постiйний симптом, на який вказують до 60-90 % хворих. Вiн зумовлений втягненням у процес нервових елементiв пiдшлункової залози й заочеревинного простору. Больовi вiдчуття при раку пiдшлункової залози непов'язанi з прийманням їжi, можуть бути перiодичними та з iррадiацiєю  у спину. Незначна втрата ваги прогресує  й за короткий час стає досить значною.   
   Така клiнiка  раку тiла та хвоста пiдшлункової залози. 
   Разом iз тим,  для раку головки пiдшлункової залози  характерна  жовтяниця,  що виникає внаслiдок обтурацiї загальної жовчної протоки й розвивається хоч повiльно, але з неухильним наростанням. При пальпацiї живота спостерiгають симптом Курвуаз'є. слайд Тривала, до 3-4 тижнiв, жовтяниця  призводить до нагромадження продуктiв розпаду жовчi в кровi та тканинах, спричиняючи при цьому тяжку iнтоксикацiю органiзму, порушення функцiї печiнки, нирок i згортальної системи  кровi. Обтурацiя  протоки пiдшлункової залози спричиняє диспепсичнi розлади: вiдрижку, нудоту, блювоту та пронос ("жирний" стiлець). Поширення пухлини на дванадцятипалу кишку та звуження її просвiту проявляються ознаками стенозу виходу iз шлунка рiзного ступеня (вiдчуття повноти в епiгастральнiй дiлянцi, перiодичний бiль, вiдрижка та блювота). 
   Поступово наростає бiлiрубiнемiя, в основному, за рахунок прямого бiлiрубiну. Разом iз тим, спостерiгають пiдвищення активностi лужної фосфатази та рiвня холестерину в кровi. Оскiльки при механiчнiй жовтяницi жовч не надходить до кишечника, стеркобiлiн у калi вiдсутнiй (ахолiчний кал). Немає також уробiлiну в сечi, хоча там наявнi жовчнi пiгменти (бiлiрубiн). У калi можна виявити стеаторею та креаторею як наслiдок обтурацiї панкреатичної протоки й виключення ферментiв пiдшлункової залози з травлення. 
    Iз допомогою радiоiмунологiчного аналiзу в сироватцi кровi iнодi вдається вiдзначити пiдвищення рiвня пухлинних маркерiв: раково-ембрiонального антигену, ферритину. 
Рентгенографiя шлунково-кишкового тракту при раковi головки пiдшлункової залози може виявити розгорнуту "пiдкову" дванадцятипалої кишки, а у випадках локалiзацiї пухлини в тiлi залози - змiщення задньої стiнки шлунка допереду. При дуоденоскопiї визначають ригiднiсть слизової оболонки низхiдного вiддiлу дванадцятипалої кишки, звуження її просвiту, а iнколи - проростання кишки пухлиною. 
   Iнформативним методом дослiдження вважають скенування з використанням 75 Se-метионiну. Такi дослiдження можуть виявити вогнища зниженого накопичення iзотопу або вiдсутнiсть його в тканинi залози при ураженнi пухлиною. 
   Пiд час лапароскопiї сам рак пiдшлункової залози вiзуалiзують нечасто, проте  дисемiнацiю  очеревини та його метастатичнi вогнища в печiнцi дiагностують без особливих труднощiв. 
За допомогою ультразвукового (сонографiчного) дослiдження вдається виявити мiсця пiдвищеної щiльностi  тканини залози, ознаки механiчної жовтяницi при локалiзацiї пухлини в головцi. 
   Найбiльш iнформативною зi всiх вважають  комп'ютерну томографiю (рис. 3.5.15). 
При нiй можна визначити як саму пухлину залози та її величину, так i метастатичнi вузли.  Змiни головної протоки пiдшлункової залози у виглядi сегментарного стенозу або переривання фiксуються на ретрограднiй ендоскопiчнiй панкреатографiї. 

Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення 


   Клiнiчний перебiг раку пiдшлункової залози в 70 % хворих вiдзначається фоновими захворюваннями й ускладненнями. Ця обставина дозволяє видiлити декiлька клiнiчних форм раку пiдшлункової залози ще до появи жовтяницi: панкреатитоподiбну, дiабетоїдну, холангiтичну й гастритоподiбну. Уже самi назви вказують на особливостi клiнiчних проявiв рiзних форм захворювання. 
Найтяжчим ускладненням раку пiдшлункової залози є механiчна жовтяниця. Iз збiльшенням тривалостi та зростанням її iнтенсивностi  можливий розвиток таких небезпечних ускладнень, як печiнкова або печiнково-ниркова недостатнiсть, холемiчна кровотеча. 

Диференцiальна дiагностика 


   Для диференцiальної дiагностики важливе значення має анамнез. Наявнiсть нападiв болю або iнтермiтуючої жовтяницi бiльше свiдчить про її калькульозну природу. Разом iз тим, больовий синдром при раковi пiдшлункової залози не має такої гостроти й iнтенсивностi, як при жовчнокам'янiй хворобi. Жовтяниця в ракових хворих, на вiдмiну вiд холелiтiазу, розвивається поступово, невпинно наростає й носить стiйкий характер. 
Часто iстотнi труднощi виникають при проведеннi диференцiальної дiагностики обтурацiйної та iнфекцiйної жовтяниць.  Необхiдно пам'ятати, що при вiрусному гепатитi  у 2-3 рази пiдвищується рiвень трансамiназ та альдолази в сироватцi кровi. При обтурацiйнiй  жовтяницi їх рiвень iстотно не змiнюється, а натомiсть вiдзначають пiдвищення активностi лужної фосфатази та рiвня холестерину. 
Проте найбiльшi труднощi пiд час операцiї зустрiчаються при проведеннi диференцiального дiагнозу мiж раком пiдшлункової залози та хронiчним iндуративним панкреатитом. Адже обидва процеси пiд час огляду й пальпацiї дають подiбну картину. У таких випадках доцiльно виконати пункцiю найщiльнiшої дiлянки пiдшлункової залози й термiново провести цитологiчне дослiдження. 

Тактика i вибiр методу лiкування 


   Лiкування раку пiдшлункової залози, в основному, хiрургiчне. Вибiр методу й обсягу операцiї залежить вiд локалiзацiї пухлини, стадiї процесу, вiку хворого та його загального стану. 
   З огляду на це, як показує практика, радикальнi операцiї в момент встановлення остаточного дiагнозу вдається виконати лише в 15-20 % хворих. Методом вибору операцiї у хворих з ураженням головки пiдшлункової залози є панкреатодуоденальна резекцiя. Операцiя передбачає видалення одним блоком головки пiдшлункової залози, дистального вiддiлу шлунка, дванадцятипалої кишки й дистальної частини загальної жовчної протоки. При цьому накладають чотири анастомози: гастроентероанастомоз, холецистоентеро- або холедохоентеро-, панкреатоентеро- й ентеро-ентероанастомоз (рис. 3.5.16 слайд). Iнколи ж цю операцiю виконують двома етапами. На  першому  утворюють бiлiодигестивний анастомоз для вiдведення жовчi й покращання функцiї печiнки, а другий - здiйснюють через 3-4 тижнi. Проте частiше доводиться виконувати симптоматичнi операцiї: холецистоентероанастомоз (рис. 3.5.17 слайд вiдео (етап 1) вiдео (етап 2) вiдео (етап 3) ) чи холедоходуоденоанастомоз вiдео (етап 1). вiдео (етап 2). вiдео (етап 3). вiдео (етап 4). вiдео (етап 5. вiдео (етап 6). вiдео (етап 7). вiдео (етап 8). Вони здатнi лiквiдувати жовтяницю та продовжити життя хворих на 5-9 мiсяцiв. У випадках ураження тiла та хвоста пiдшлункової залози радикальною є дистальна субтотальна резекцiя залози iз селезiнкою. 
   Хiмiотерапiя може дати часткову ремiсiю. Iз цiєю метою переважно  використовують 5-фторурацил, адрiабластин, метотрексат. 
Деякий палiативний ефект настає також пiсля телегамматерапiї. 


Рис. 3.5.16. Панкреатодуоденальна резекцiя:
1) холедохоентероанастомоз;
2) панкреатоентероанастомоз;
3) гастроентероанастомоз;
4) ентеро-ентероанастомоз за Брауном.


Рис. 3.5.17. Холецистоентеростомiя:
1) холецистоентероанастомоз;
2) ентеро-ентероанастомоз за Брауном.