2.4 Лімфатична система 




2.4.1. Хірургія грудної лімфатичної протоки 
2.4.2. Лімфангіома 
2.4.3. Лімфатичні нориці 
2.4.4. Лімфангоїти і лімфаденіти 
2.4.5. Лімфедема кінцівок 



2.4.1. Хірургія грудної лімфатичної протоки 

Класифікація патології грудної протоки 

І. Первинні пошкодження грудної протоки, ускладнені й неускладнені лімфотечею. 
1. Травми: а) закриті; б) відкриті; в) операційні. 
2. Кісти, доброякісні й злоякісні пухлини. 
3.Вади розвитку: а) облітерація; б) розширення; в) нориці. 
4. Паразитарні обструкції (філяріаз). 
ІІ. Вторинні пошкодження грудної протоки, ускладнені й неускладнені кровотечею. 
1. Метастази пухлин: а) із тромбозом протоки; б) із проростанням протоки; в) із перфорацією протоки. 
2. Неспецифічні й специфічні запальні процеси: а) із тромбозом протоки; б) зі стенозом протоки; в) з облітерацією протоки. 
3. Здавлювання протоки: а) пухлиною; б) органом; в) зрощеннями. 
4. Розширення протоки: а) при цирозі печінки; б) при тромбозі верхньої порожнистої вени. 

Пошкодження грудної протоки 

  Пошкодження грудної лімфатичної протоки можуть бути на шиї, в грудній клітці або в черевній порожнині. При пошкодженні черевного відділу грудної лімфатичної протоки розвивається травматичний лімфоперитонеум (хілоперитонеум), грудного відділу протоки - травматичний лімфоторакс (хілоторакс), а при пошкодженні його на шиї - зовнішні нориці.  Травми грудної протоки на шиї. За етіологічними принципами виділяють три основні групи пошкоджень грудної протоки на шиї: а) хірургічні пошкодження; б) відкриті травми; в) підшкірні розриви.    Причинами хірургічного пошкодження грудної протоки в ділянці шиї можуть бути оперативні втручання з метою видалення шийних лімфатичних вузлів при туберкульозному та метастатичному їх ураженні.  Відкриті травми можуть бути причиною пошкоджень грудної протоки внаслідок колото-різаних, вогнепальних, рубаних і розтрощених ран. 
Підшкірні розриви шийної частини грудної протоки часто виникають внаслідок закритих переломів першого ребра або ключиці й закінчуються розвитком лімфоми.  Клініка та діагностика пошкоджень грудної протоки на шиї, в основному, грунтуються на такій достовірній ознаці пошкодження, як виявлення лімфореї. Інколи в місці травми можна виявити припухлість (лімфому), вмістом якої є подібна на лімфу рідина. Остаточне підтвердження можна отримати за допомогою морфологічних і біохімічних досліджень. Для попередження пошкоджень шийної частини грудної протоки під час операції хірург завжди повинен пам’ятати варіанти її анатомічної будови, зокрема в цьому відділі.  Радикальним методом лікування пошкоджень грудної протоки на шиї повинна бути її перев’язка. Деколи з успіхом застосовують тампонада місця травми марлею, фібринною плівкою, губкою з тромбіном, клаптем м’язів на судинній ніжці та притисканням рани пов’язкою. У випадках неповного розриву грудної протоки і наявності рани з рівними краями на неї треба накласти шви. Якщо протока повністю перерізана, то таким хворим можна застосувати лімфовенозний анастомоз. Інколи ж може настати спонтанне виліковування розривів шийної частини грудної протоки.  Травматичний лімфоторакс. Причиною його можуть бути хірургічні втручання (операційна травма), проникаючі та непроникаючі поранення грудей, а також діагностичні процедури.  Досить часто операційна травма грудної лімфатичної протоки є результатом хірургічних втручань із приводу уроджених вад серця, при операціях Торека, перев’язці відкритої артеріальної (Боталової) протоки, формуванні кавапульмонального анастомозу у хворих із тетрадою Фалло. Лімфоторакс як ускладнення хірургічних втручань виникає частіше з лівого боку, а при закритій травмі грудей - із правого. Це пояснюється анатомічним розміщенням грудної лімфатичної протоки: до третього грудного хребця вона розміщується з правого боку між непарною веною і грудною аортою, а вище переміщується на лівий бік.  Клініка. Клінічні ознаки лімфотораксу можуть з’являтися як через декілька годин або днів, так і місяців після пошкодження грудної протоки. Усе залежить від величини рани грудної протоки та швидкості скупчення лімфи в плевральній порожнині. Тому виділяють три типи проявів лімфотораксу: гострий, підгострий і хронічний.  Клінічна картина гострого лімфотораксу проявляється вже через кілька годин після пошкодження грудної протоки різким порушенням дихання й кровобігу. Поряд із цим можуть розвинутися також явища шоку, блідість, задишка, частий пульс, падіння венозного й артеріального тиску. Все це вимагає негайних лікарських втручань.  При тривалій лімфотечі вслід ранніми симптомами розвиваються пізні - вторинні, пов’язані з втратою жирів, білків, вуглеводів, електролітів, ферментів, вітамінів і лімфоцитів. Вони супроводжуються спрагою, втратою ваги, зневодненням, олігурією, гіпопротеінемією, гіполіпідемією, імунодефіцитом. Не дивлячись на достатнє вживання їжі при зупиненій лімфореї, хворий може втрачати вагу до крайнього ступеня виснаження.  Симптоми. Найчастіше з них зустрічаються: задишка, головний біль, розбитість, тахікардія, зниження венозного й артеріального тиску, приглушення перкуторного звуку, послаблене дихання, відсутність голосового тремтіння. При скупченні в плевральній порожнині близько 2,0–3,0 літрів лімфи може виникнути колапс.  У хворих із хронічною лімфотечею симптоми лімфотораксу відсутні. Це зумовлено незначним надходженням лімфи в плевральну порожнину й, одночасно, її активним всмоктуванням плеврою. Діагноз уточнюють за допомогою пункцій плевральної порожнини й аспірації з неї опалесціюючої рідини молочного кольору, без запаху, лужної реакції, що, зсідаючись, утворює 2 шари: верхній - густий і нижній - рідкий. Спочатку вона буває червоного відтінку, потім - рожевого. При мікроскопічному та біохімічному дослідженнях отриманої рідини вона має 4–6•109/л лімфоцитів, а крапельки нейтрального жиру в ній розчиняються в ефірі й фарбуються суданом. Введена ендолімфатично фарба при лімфотораксі має здатність виходити в плевральну порожнину і фарбувати лімфу в синій колір. За допомогою лімфографії завжди є можливість визначити розмір, довжину і рівень пошкодження. Летальність при травматичному пошкодженні грудної протоки з лімфотораксом досягає високих цифр - 50–80 %.  Лікування хворих лімфотораксом може бути консервативним і хірургічним. Суть консервативного лікування зводиться до аспірацій лімфи з плевральної порожнини протягом 7–10 днів. Цей спосіб націлений на облітерацію плевральної порожнини та прирощення розправленої легені до місця поранення протоки. Рану також може закрити й утворений із лімфи навколо місця пошкодження протоки тромб. Консервативні методи лікування необхідно поєднувати з висококалорійною білковою дієтою, призначенням жиророзчинних вітамінів, парентерального введення плазми і плазмозамінних розчинів. Заслуговує уваги повернення лімфи з плевральної порожнини для підтримки харчового балансу. Із цією метою лімфу, аспіровану з плевральної порожнини, якщо вона стерильна, переливають у вену з швидкістю 30 крапель за хвилину. Проте тривалим консервативним лікуванням не можна доводити хворого до стану кахексії й неоперабельності.  До оперативного втручання вдаються у випадку неефективності консервативного лікування. За таких обставин під загальним знеболенням розкриття грудної порожнини виконують на боці лімфотораксу. Найпростішою та надійною в цьому плані операцією треба вважати перев’язку грудної протоки вище і нижче місця пошкодження. Якщо ж знайти місце пошкодження грудної протоки неможливо, то її треба перев’язати над діафрагмою. Для кращої локалізації грудної протоки і діагностики місця її пошкодження хворому за 2-3 години перед операцією можна дати 150 г вершків, сметани або шматок вершкового масла. Із цією ж метою під час операції можна ввести підшкірно 0,5 мг/кг маси тіла синьки Еванса. Відновити цілісність грудної протоки шляхом накладання швів можна лише при її пошкодженні не більше, як на половину діаметра, при оптимальному технічному оснащенні, при умові володіння хірургом навиками судинної мікрохірургії.  Травматичний лімфоперитонеум зустрічається у хворих із пошкодженнями черевної частини грудної протоки. До речі, досить нечастими, що пояснюється малим діаметром і глибоким анатомічним розміщенням цієї частини протоки.  Причинами пошкоджень найчастіше є закриті травми та поранення живота, хірургічні втручання (вирізання мезентеріальних лімфатичних вузлів, панкреатодуоденектомія, стовбурова ваготомія, резекція аневризми аорти) тощо.  Симптоми й перебіг. Для гострої лімфотечі, що веде до лімфоперитонеуму, дуже характерними є симптоми гострого живота, що найчастіше виникають уже через дві години після травми. Живіт при цьому здутий, напружений, добре виражені ознаки подразнення очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга), можуть бути нудота й блювота. Діагноз звичайно встановлюється тільки під час лапаротомії чи за допомогою лапароскопії з огляду на білу, як молоко, рідину, що містить у собі близько 3,0•109/л лімфоцитів та 35 г/л білків.  У випадках хронічної лімфотечі та лімфоперитонеуму основним симптомом є збільшення живота. Біль при цьому буває нечасто. 
Лікування пошкоджень черевної частини грудної протоки повинно бути тільки хірургічним і грунтуватися, головним чином, на перев’язці цистерни грудної протоки або її гілок. 


2.4.2. Лімфангіома

 Лімфангіому відносять до доброякісних пухлин, що бувають або уродженими, або набутими. За ступенем поширення лімфангіоми поділяють на вогнищеві та поширені. За локалізацією - на поверхневі, глибокі та стовбурові. З огляду на клініку, лімфангіоми поділяютья на неускладнені та ускладнені (лімфотораксом, лімфоперикардом і лімфоперитонеумом).  При цьому треба вiдзначити, що в лiтературi вiдносно назви цiєї патологiї існують неоднозначні погляди. З огляду на це, лiмфангiоми описують під рiзними назвами: гiгрома, кiстозна гiгрома, лiмфатична кiста, холангiома, лiмфангiоектазiя, лiмфангiоматози тощо.  Лiмфангiома, в повному розумінні цього слова, не є пухлиною, а являє собою ембрiональну ваду розвитку лiмфатичних судин. Вважають, що дана патологія розвивається пiд дiєю iнфекцiї, при закупорцi грудної протоки або як наслідок атеросклерозу чи дегенеративних змiн у стiнцi лiмфатичних капiлярiв і судин. 
Видiляють периферичнi лiмфангiоми, що виникають у лiмфатичних судинах перед лімфовузлами, проміжнi - із судин, розмiщених пiсля лiмфатичних вузлів, і центральні - з грудного лiмфатичного протоку.  Поверхневi лiмфангiоми виникають у лiмфатичних капiлярах або лiмфатичних судинах сосочкового i сiтчастого шарів шкiри і мають вигляд горбикiв діаметром декiлька мiлiметрiв, з яких після легкого протикання зондом видiляється прозора, безколірна чи молочно-бiла рiдина. Стiнки їх тонкi, прозорi, при натискуваннi рiдина легко переходить у глибину або заповнює сусiднi горбики.  Глибокi лiмфангiоми розвиваються з лiмфатичних судин внутрiшнiх органiв. Їх можна знайти в легенях, кишечнику, кiстках, селезiнцi (рис. 2.4.1).  Стовбуровi лiмфангiоми виникають внаслiдок розширення вiдвiдних екстраорганних лiмфатичних судин. 
За своєю будовою лiмфангiоми подiляються на простi, кавернознi та кiстоподібні. Простi лiмфангiоми - це розширення лiмфатичних судин, наповнених лiмфою i вистелених ендотелiєм. Як правило, їх зустрiчають у волокнистiй сполучнiй тканинi, жировiй клiтковинi, шкiрi, м’язах язика та губах. Кавернознi лiмфангiоми характерні бiльшою чи меншою кiлькiстю хаотично розмiщених порожнин, що вистелені ендотелiєм, заповнені лiмфою та вiдокремлені одна вiд одної перегородками. Кiстоподібні лiмфангiоми утворюються внаслiдок розширення вiдвiдних екстраорганних лiмфатичних судин i мають вигляд комірок із подібною до молочка рідиною. Їх зустрічають у брижі кишок, у заочеревинному просторі, на шиї.  Симптоми. Простi лiмфангiоми мають вигляд невеликих утворів вiд 1-2 см i бiльше, що виступають над рiвнем шкiри і внаслідок наповнення лiмфою поступово збiльшуються. Зовнішньо ці кiсти подiбнi до атером - м’якоеластичнi, не болючi, iнколи зрощенi зі шкiрою. При пункцiї такої кiсти можна отримати лiмфу.  Іноді просту лiмфангiому, як знахідку, можна виявити в черевнiй порожнинi. Пальпаторно вона нагадує еластичну пухлину, наповнену рiдиною молочно-бiлого кольору, що може перемiщуватися і знаходиться в брижi або в позаочеревинному просторi. Утворюються такi кiсти найчастіше пiсля травм або запалення із закупоркою судин. Лiмфатична судина поступово розширюється нижче мiсця блоку й утворює кiстоподібну порожнину.  Неускладненi внутрiшньогруднi лiмфангiоми часто перебiгають безсимптомно i можуть бути виявлені випадково при рентгенологiчному дослiдженнi органiв грудної клiтки.  Найважливішими ускладненнями лiмфангiом є їх запалення, нагноєння, прорив у плевру або черевну порожнину, стискання кишечника, що веде до утворення гострої непрохiдностi кишок. Може настати також крововилив у кiсту або перекрут її нiжки. 
Дифузнi лiмфангiоми найчастіше розвиваються з грудної протоки, хоч джерелом їх також можуть бути поперекові, клубові, брижові й лiмфатичні судини. Симптоми такого захворювання значною мірою залежать вiд величини пошкодження, локалiзацiї патологiчного процесу та його ускладнень. Із клiнiчних позицiй цю патологiю важливо подiляти на неускладнену й ускладнену лiмфотораксом, лiмфоперикардiумом і лiмфоперитонiумом. Захворювання може починатися ще в дитячому вiцi з набряку однiєї з ніг. Згодом, внаслідок накопичення лімфи, приєднуються збiльшення живота та задишка, ще пізніше, внаслiдок лiмфотораксу, з’являється біль у грудях.  Дiагностика. Найцiннішим методом дiагностики лiмфангiом треба вважати контрастну рентгеноангiолiмфографiю, що дозволяє виявити ступiнь i розмiри патологiчного процесу та мiсце лiмфореї. До речі, остання при втраті до 2,0 л лiмфи на добу може призвести до зневоднення, гiпопротеїнемiї, гiполiпiдемiї, втрати електролітів і виснаження хворого.  Лiкування лiмфангiом, а особливо їх ускладнень, завжди повинно бути хiрургiчним. Найрадикальнішим із методів треба вважати видалення кiсти. При внутрiшньогрудній локалізації лiмфангiом доступ повинен бути, в основному, черезплевральним. Видалення кiсти завжди потрiбно закiнчувати обов’язковою перев’язкою привiдного й вiдвiдного кiнців грудного протоку та його гiлок.  Прогноз при дифузних лiмфангiомах залежить вiд ступеня пошкодження i простору ураження патологiчним процесом. 


2.4.3.Лімфатичні нориці

 Лiмфатичнi норицi - захворювання, що виникає внаслідок пошкодження лiмфатичних судин на фоні рiзко вираженної гіпертензії лiмфи при хронiчнiй регiонарнiй недостатностi лiмфобiгу. Вони (нориці) можуть бути зовнiшнiми (вiдкриватися на поверхнi шкiри) та внутрiшнiми (з’єднуватися з iснуючими анатомiчними порожнинами). Внутрiшнi норицi лiмфатичних судин можуть вiдкриватися в черевну, грудну порожнину, в порожнини суглобiв, у миски нирок, у сечовий мiхур, уретру, матку, в просвiт кишок та осердя. Зовнiшнi лiмфатичнi норицi часто виникають при слоновостi внаслідок атрофії епідермісу під впливом розширених лiмфатичних судин. Такi норицi можуть iснувати до десяти днiв, далі самостiйно закриватися i знову вiдкриватися через кожнi 2-6 тижнiв.  Симптоми внутрiшнiх нориць значною мірою залежать вiд того, куди вони вiдкриваються. Специфiчним симптомом, який вказує на ретроградний характер лімфобігу легень, є вiдкашлювання хворими рiдкого харкотиння, що нагадує молоко. У таких пацієнтів на рентгенограмi в нижнiх вiддiлах легень виявляють дифузне затемнення внаслідок накопичення (в силу тяжіння) лiмфи. Це картина так званої «лiмфозної пневмонiї».  Після утворення норицi плевральної порожнини з одного або з обох боків виникає лiмфоторакс, при якому настають компресiя легенi, змiщення середостiння, диспное, тахiпное або ортопное. При вiдкриттi норицi в черевну порожнину розвивається лiмфоперитонеум, а в осердя - лiмфоперикардiум.  Дiагностика. Для формулювання дiагнозу дуже важливе значення мають пробна пункцiя плевральної порожнини, рентгенологiчне дослiдження грудної клiтини та торакоскопiя з бiопсiєю легенi й мiкроскопiчним дослiдженням пунктату, в якому мiстяться жировi краплі, лiмфоцити (3,0•109/л). Лікування зводиться до усунення причини нориць. 


2.4.4. Лімфангоїти і лімфаденіти

 Гострий лімфангоїт. Запальний процес, як правило, започатковується в капілярній лімфатичній сітці, потім переходить на великі лімфатичні судини, а далі захоплює сусідні тканини. Лімфа часто при цьому згортається, розвивається тромболімфангоїт. При хронічних формах захворювання, що пов’язані з виразками й екземою, лімфатичні судини можуть прогресивно збільшуватись, а це веде до слоновості.  Клініка. Температура тіла хворих підвищена. На шкірі за ходом лімфатичних судин виникають червоні смуги, що при промацуванні мають вигляд щільних і болючих тяжів. Коли ж лімфангоїт уражує внутрішні лімфатичні судини, встановити правильний діагноз можливо тільки за допомогою біопсії.  Лікування. У цьому плані, перш за все, потрібно усунути первинне гнійне вогнище: розкрити абсцес, промити рани, ліквідувати перитоніт тощо. При виражених загальних явищах інтоксикації ефективним може бути ендолімфатичне введення антибіотиків, сульфаніламідів та ін.  Запалення лімфатичних вузлів виникає внаслідок поширення інфекції лімфатичними судинами з вогнища на регіонарні елементи системи. Такі явища зустрічають при багатьох захворюваннях. Лімфаденіти поділяють на: 1) гострі; 2) хронічні неспецифічні; 3) хронічні специфічні (сифілітичні, туберкульозні); 4) інфекційні (вірусні, бруцельозні, токсиплазмозні).

Гострий лімфаденіт.

 Лімфаденіт є захворюванням із клінічними проявами у вигляді збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Шкіра над ними почервоніла, така гіпертермія іноді веде до розміщеного на периферії запального вогнища, вказуючи на причину лімфаденіту. Запальний процес такого характеру завжди супроводжує біль. У тяжких випадках можливі гнійне розплавлення вузлів, перехід процесу на капсулу та навколишню клітковину (періаденіт) та утворення флегмони. Серед ускладнень гострого лімфаденіту, крім періаденіту, абсцесу й аденофлегмони, можливі також генералізація інфекції (сепсис), розвиток тромбофлебітів прилягаючих вен та ерозій стінок кровоносних судин із кровотечею.  Діагноз поверхневого лімфаденіту в основному ніколи не викликає жодних утруднень. Проте розпізнати лімфаденіт глибоко розміщених у черевній порожнині або в грудній клітці лімфовузлів часто дуже важко.  Прогноз перебігу захворювання при поверхневому лімфаденіті сприятливий, у випадках глибоких лімфаденітів залежить від раннього розпізнавання хвороби, вірулентності інфекції та імунного стану організму. При переході гнійного процесу на підшкірну чи заочеревинну клітковину й розвитку аденофлегмони прогноз серйозний.  Лікування серозних форм гострого лімфаденіту в основному повинно бути консервативним: спокій, асептичні компресного типу пов’язки, антибіотики, сульфаніламіди. Одночасно це лікування повинно бути спрямованим на активне лікування первинного вогнища. У хворих із гнійним лімфаденітом, особливо у випадках, ускладнених прогресуючими флегмонами, лікування хірургічне, що зводиться до розкриття гнійного вогнища, його санації та дренування, призначення антибіотиків, сульфаніламідів, імуномодуляторів і вітамінів.  Хронічні неспецифічні лімфаденіти розвиваються, головним чином, внаслідок слабовірулентної інфекції і визначаються розвитком та розростанням сполучної тканини в лімфатичних вузлах. Клінічно вони перебігають, як правило, без підвищення температури тіла та грунтуються на притаманному їм збільшенні неболючих лімфатичних вузлів різної консистенції та рухомості.  Нагноєння у хворих із хронічним неспецифічним лімфаденітом зустрічається нечасто. У переважній більшості його необхідно розглядати як перехід у гостру фазу внаслідок вибуху дрімаючої інфекції.  Коли потрібно вирішити питання про причину гострого лімфаденіту, діагноз встановити нелегко. При цьому треба пам’ятати, що лімфатичні вузли можуть бути збільшеними і при інфекційних та інших захворюваннях (скарлатина, дифтерія, грип, венеричні хвороби, туберкульоз, лімфогранулематоз, злоякісні пухлини).  Лікування хронічного лімфаденіту спрямовується, з одного боку, на ліквідацію основного захворювання, а з другого - на джерело хронічного запалення регіонарних лімфатичних залоз. Для цього необхідно залучати й хірургічні способи (дренування первинного вогнища та гнійного лімфаденіту), і консервативне (антибіотико- та імунотерапія, медикаментозна ендолімфатична та загальнозміцнююча терапія) лікування. 


2.4.5. Лімфедема кінцівок

 Лімфедема в перекладі з латинської мови означає набряк тканин внаслідок застою лімфи. Із точки зору хірургічної тактики при лікуванні лімфедеми кінцівок виділяють дві форми захворювання: слоновість і лімфостаз.  Слоновість - це надмірне потовщення м’яких тканин, головним чином ніг, внаслідок хронічного застою лімфи та розростань сполучної тканини, в основі яких лежить гіпо- або аплазія лімфатичних судин.  Патогенез. Хвороба розвивається на фоні хронічного лімфангоїту і, в основному, після повторно перенесених беших. У деяких випадках слоновість може приєднуватись до порушень кровобігу при варикозному розширенні вен, ускладненого тромбофлебітом і виразками гомілки. У тропічних країнах причиною слоновості може також бути паразитарне захворювання - філяріаз. Слоновість також може виникнути і після нелікованого лімфостазу. Патологічна анатомія. У хворих зі слоновістю при гістологічному дослідженні спостерігають заміщення підшкірної жирової клітковини тугою сполучною тканиною. Просвіт лімфатичних судин у таких випадках звужений або зовсім облітерований, шкіра й підшкірна жирова клітковина являє собою товстий пласт, який неможливо взяти в складку.  Симптоми. Кінцівка звичайно буває потовщеною за рахунок набряку й надмірного розростання сполучної тканини підшкірної клітковини (рис. 2.4.2). Шкіра суха, напружена, набрякла, не береться в складку. Загальне самопочуття хворих, як правило, не порушене. Хворі частіше зосереджуються на місцевих явищах хвороби і скаржаться на потовщення та деформацію кінцівки, почуття тяжкості в ній, оніміння, іноді - на стріляючий біль та нездужання.  Характерним для місцевих змін при слоновості є їх надзвичайно велика різноманітність. Проте основною з них треба вважати збільшення об’єму тканин ураженої кінцівки або її частини. Найчастіше такі зміни при слоновості розвиваються в м’яких тканинах: шкірі, підшкірній клітковині, фасціях, іноді в м’язах. Деколи вони можуть охоплювати також кістки. Однією з постійних ознак слоновості вважають підвищене ороговіння шкіри (гіперкератоз). Вона втрачає еластичність так, що її можна порівняти хіба що із шматком грубої шорсткої гуми. Проте температурна, больова та тактильна чутливість її звичайно зберігається, хоча може бути пониженою. Сальні залози атрофовані, а лімфатичні - можуть значно збільшуватись, особливо при слоновості філяріазного генезу.  У хворих слоновість перебігає хронічно, протягом багатьох років, із періодичними загостреннями у вигляді рецидивів бешихи, підвищеннями температури тіла, гіперемією та збільшенням набряку шкіри.  Із метою отримання повної інформації для діагностики застосовують лімфоангіографію (рис. 2.4.3), лімфоаденографію, флебографію, пробу на гідрофільність тканин, осцилографію, рентгенографію кісток кінцівок, а також досліджують білковий обмін речовин.  Найефективнішим із них вважають рентгеноконтрастну лімфоаденографію. Вона дозволяє дослідити стан лімфатичних судин: їх гіпоплазію, аплазію або варикоз. Треба мати на увазі, що при гіпоплазії чи аплазії в місці розрізу тканин можна не знайти лімфатичних судин. Проте якщо і вдається знайти щось подібне та ввести контрастну речовину, то на лімфоангіограмі вона має вигляд коротенького, заповненого контрастом, тяжа.  Лікування слоновості спрямовується на основну хворобу в плані покращання лімфо- і кровобігу кінцівок. Серед цих засобів повинні бути підвищене положення кінцівки, і постійне еластичне її бинтування, призначення антикоагулянтів та введення антибіотиків, зокрема під час загострення бешихи. Консервативне лікування еластичним бинтуванням кінцівок ефективне лише при набряках на грунті порушень венозного кровобігу.  При слоновості, що супроводиться розростанням та індурацією сполучної тканини в підшкірній клітковині, доцільно застосувати хірургічне лікування. Найефективнішою операцією при слоновості вважають повне видалення зміненої підшкірної клітковини разом із глибокою фасцією, що покриває м’язи. Шкіру при цьому перфорують невеличкими розрізами і пересаджують на «голі» м’язи. Надлишок шкіри відсікають. Шкірні клапті підшивають кетгутом до м’язів і зшивають між собою. Кінцівку туго бинтують та імобілізують гіпсовою лангетою.  Лімфостаз кінцівок часто може розвинутися внаслідок перев’язки магістральних лім-фатичних судин під час радикальних операцій, пов’язаних із видаленням пахових, пахвових, субпекторальних лімфатичних вузлів. Він може бути і наслідком пошкодження лімфовузлів запальним процесом або перетяжки рубцями, закупорки просвіту основних колекторів лімфатичних судин, спазму та блокади синусів лімфовузлів. За своєю суттю лімфостаз - це ідеальний приклад механічної недостатності лімфобігу.  Патогенез цієї патології зводиться до наступної схеми: перешкода для лімфобігу, розширення лімфатичних судин і синусів лімфатичних залоз, підвищення тонусу стінки судин, включення колатералей і резервних шляхів веде до регіонарного або загального набряків і послідовних морфологічних змін власне в судинній стінці (гіпертрофія м’язових волокон, просякнуті лімфою стінки судини). У подальшому виникають варикоз нерозширених лімфатичних судин і зміни в інтерстиції (набряк, гіпоксія, безклітинний склероз, гіаліноз) та паренхімі (дистрофія, некробіоз). Слідом за обструкцією цих судин виникає типова реакція - потік лімфи сповільнюється, підвищується внутрішній тиск, дилятація, розширення синусів лімфатичних вузлів, розкриття колатералей і резервних шляхів.  Лікування хірургічне і зводиться до створення лімфовенозних анастомозів.