Liver1HTM

Абсцес печiнки - обмежена гнiйна деструкцiя печiнкової паренхiми, що виникає, головним чином, внаслiдок проникнення в неї патологiчної мiкрофлори або паразитiв.

Етiологiя i патогенез

Найчастiшими збудникамии абсцесiв є стафiлококи, кишкова паличка, стрептококи, анаероби. Шляхи розповсюдження iнфекцiї:
- холангiогенний (при гнiйному холангiтi, холангiолiтi);
- гематогенний (через печiнкову артерiю та ворiтну вену при гнiйно-деструктивних захворюваннях органiв черевної порожнини: апендицитi, проривнiй виразцi, панкреатитах та iнших септичних станах);
- лiмфогенний (абсцес i гангрена легень, емпiєма плеври тощо);
- контактний (при деструктивних холециститах, проникаючих пораненнях печiнки та iнших).

Патоморфологiя

Первиннi абсцеси печiнки зустрiчаються рiдко. Найпоширенiшими є пiлефлебiтнi абсцеси. За ходом розгалужень мiждолькової вени виникають дрiбнi гнiйники, що, зливаючись, утворюють великi порожнини з втягненням у процес паренхiми печiнки. Холангiогеннi абсцеси мають жовто-зелене забарвлення, локалiзованi за ходом жовчних ходiв.

Класифiкацiя

Абсцеси печiнки подiляють на:
А. Первиннi абсцеси печiнки.
I. Бактерiальнi.
1.1. Викликанi коками.
1.2. Викликанi бацилами.
1.3. Викликанi змiшаною iнфекцiєю.
II. Паразитарнi.
2.1. Амебнi.
2.2. Аскариднi.
2.3. Ехiнококовi.
2.4. Рiдкiснi форми (опiсторхоз, трихомонiаз, лямблiоз тощо).
Б. Вториннi нагноєння печiнки.
I. Нагноєння патологiчних утворiв печiнки.
1.1. Нагноєння непаразитарних кiст.
1.2. Нагноєння ракової пухлини з розпадом, сифiлiтичної або туберкульозної гранульоми печiнки.
II. Посттравматичнi нагноєння печiнки.
2.1. Нагноєння ран або гематом печiнки.
2.2. Нагноєння навколо стороннього тiла в печiнцi.

Симптоматика i клiнiчний перебiг

Гiпертермiчний синдром. Пiдвищення температури тiла часто є першою ознакою абсцесу печiнки. Гарячка набуває гектичного характеру, хворих морозить, з'являються проливнi поти.
Больовий синдром. На початку захворювання бiль часто буває незначним i локалiзованим у правому пiдребер'ї та епiгастральнiй дiлянцi. Пiзнiше вiн стає iнтенсивнiшим, iррадiює в праву лопатку, плече та праву поперекову дiлянку.
Iнтоксикацiйний синдром. Характерними для нього є рiзко виражена загальна слабiсть, втрата апетиту, адинамiя, лейкоцитоз iз зсувом лейкоцитарної формули влiво, поява токсичної зернистостi нейтрофiлiв i збiльшена ШОЕ.
Диспепсичний синдром спостерiгається не часто, вiн проявляється, в основному, нудотою та блювотою.
Холестатичний синдром набуває проявiв iз появою жовтяницi. Її розвиток у першi днi захворювання є характерним для холангiогенних абсцесiв (холангiт). Приєднання жовтяницi на пiзнiх стадiях захворювання зустрiчається при абсцесах iншого похо-дження i є прогностично несприятливим симптомом.

Рис. 3.4.1. Абсцес печiнки. Сонограма.

Рис. 3.4.2. Абсцес печiнки. Фрагмент комп'ютерної томограми.

Досить часто у хворих iз такою патологiєю спостерiгають гепатомегалiю, iнодi - спленомегалiю й асцит (тромбофлебiт ворiтної вени та її гiлок). У встановленнi дiагнозу важливими допомiжними дослiдженнями є сонографiя (рис. 3.4.3), комп'ютерна томографiя (3.4.4), скенування печiнки, якi дозволяють уточнити кiлькiсть, локалiзацiю та розмiри абсцесiв.

Б
Рис. 3.4.3. Сегментарна резекцiя печiнки: А - прошивання тканини печiнки пiсля резекцiї; Б - фiксацiя клаптя великого сальника до мiсць резекцiї.

Рис. 3.4.4. Кiста печiнки. Сонограма.

Рис. 3.4.5. Кiста печiнки. Фрагмент комп'ютерної томограми.

При рентгенологiчному дослiдженнi виявляють високе розмiщення й обмеження екскурсiї дiафрагми та внутрiшньопечiнкове розмiщення повiтряно-водяного рiвня.
Клiнiчний перебiг абсцесiв печiнки залежить вiд причини, тривалостi захворювання, наявностi супровiдних захворювань, приєднання ускладнень. В основному це прогресуюче захворювання, яке без своєчасного i комплексного лiкування призводить до смертi хворого.

Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення

Повiльнопрогресуючий перебiг захворювання здебiльшого притаманний для поодиноких абсцесiв. При цьому клiнiчнi прояви на початку захворювання вираженi нечiтко, а гiпертермiя та лейкоцитоз не досягають високих цифр. Iнодi також важко визначити первинне вогнище.
Швидкопрогресуючий перебiг характерний здебiльшого для множинних абсцесiв. Загальний стан хворого в таких випадках вiд початку тяжкий, iз прогресуючим погiршенням. Аналогiчна клiнiчна картина спостерiгається найчастiше при септичних станах.
Абсцеси печiнки можуть ускладнюватись проривом у вiльну черевну порожнину з розвитком розлитого перитонiту, утворенням пiддiафрагмальних або пiдпечiнкових абсцесiв, ексудативним плевритом, емпiємою плеври, абсцесами легень, гепатобронхiальними норицями, арозивною кровотечею, менiнгiтом i септицемiєю.

Дiагностична програма

1. Анамнез i фiзикальнi методи дослiдження.
2. Загальний аналiз кровi.
3. Коагулограма.
4. Бiохiмiчний аналiз кровi (бiлiрубiн, АлТ, АсТ).
5. Сонографiя.
6. Сцинтиграфiя печiнки.
7. Комп'ютерна томографiя.

Диференцiальна дiагностика

Абсцеси печiнки треба диференцiювати з кiстами i раком печiнки, пiддiафрагмальним абсцесом тощо.
Непаразитарнi та паразитарнi кiсти печiнки тривалий час перебiгають безсимптомно, для них не характернi гектична температура тiла i вираженi симптоми iнтоксикацiї. З iншого погляду, при паразитарних кiстах перiодично спостерiгають свербiння шкiри, кропивницю, еозинофiлiю, позитивну реакцiю Каццонi.
Рак печiнки. На вiдмiну вiд печiнкових абсцесiв початок при раковому процесi найчастiше малосимптомний. Для такої патологiї найхарактернiшими є загальна слабiсть, втрата апетиту та схуднення. Температура тiла звичайно не досягає високих цифр.
Пiддiафрагмальний абсцес. Найчастiше зустрiчається у хворих пiсля перенесених оперативних втручань на органах черевної порожнини. Симптоми iнтоксикацiї в таких випадках можуть бути менш вираженими, нiж при абсцесах печiнки, зокрема при застосуваннi антибiотикотерапiї в пiсляоперацiйному перiодi. Часто спостерiгають реактивний ексудативний плеврит, а рентгенологiчно фiксують високе положення купола дiафрагми й обмеження її екскурсiї.
Для остаточного вирiшення питання диференцiальної дiагностики печiнкових абсцесiв у "тяжких" випадках треба залучати сонографiю, сцинтиграфiю та комп'ютерну томографiю.

Тактика i вибiр методу лiкування

Лiкування хворих iз даною патологiєю залежить, в основному, вiд кiлькостi абсцесiв, їх величини та наявностi ускладнень. Множиннi невеликi (гематогеннi, холангiогеннi) абсцеси пiдлягають iнтенсивнiй антибактерiальнiй i дезiнтоксикацiйнiй терапiї. Таким хворим, як правило, призначають антибiотики групи цефалоспоринiв (цефазолiн, мефоксин, тiенам або антибiотик нового класу широкого спектра дiї) в комбiнацiї з антианаеробними препаратами (метроджил, метронiдазол, трихопол тощо). Препарати призначають у великих дозах, краще внутрiшньовенно. Комплексне лiкування повинно включати призначення 5 %, 10 % i 40 % розчину глюкози, гемодезу, глюконеодезу, плазми, альбумiну, лактопротеїну тощо.
Показанням для хiрургiчного лiкування є наявнiсть поодиноких абсцесiв печiнки.

Методи оперативних втручань

1. Черезшкiрна пункцiя абсцесу та його дренування пiд контролем ультразвукового дослiдження. 2. Розкриття i дренування абсцесу. Вибiр операцiйного доступу залежить вiд локалiзацiї гнiйника. При цьому використовують верхньосерединну лапаротомiю, доступ за Мельниковим або доступ за Федоровим. Суть операцiї зводиться до розкриття абсцесу, аспiрацiї гною, видалення некротичних мас i дренування порожнини абсцесу силiконовими трубками. У пiсляоперацiйному перiодi через дренажнi трубки проводять перманентне або фракцiйне промивання порожнини абсцесу антисептиками. 3. Сегментарну резекцiю печiнки з абсцесами виконують при множинних абсцесах, розмiщених в однiй долi (рис. 3.4.5). 4. Марсупiалiзацiя абсцесу - пiдшивання розкритої капсули абсцесу до парiєтальної очеревини. Даний метод використовують зрiдка у зв'язку з високим вiдсотком ускладнень.
При холангiогенних абсцесах найчастiше виконують зовнiшнє дренування холедоха. Причому в перед- i пiсляоперацiйному перiодах в таких випадках доцiльно проводити комплексну антибактерiальну та дезiнтоксикацiйну терапiю.

3.4.2. Кiсти печiнки

Непаразитарна кiста печiнки - це патологiчна замкнута порожнина з рiдинним вмiстом, внутрiшня поверхня якої вистелена епiтелiєм (справжня кiста) або без нього (псевдокiста).

Етiологiя i патогенез

Етiологiя i патогенез кiст до кiнця не з'ясованi. Справжнi кiсти, як правило, вродженого характеру i виникають внаслiдок внутрiшньозародкового ангiохолiту чи порушень процесу диференцiацiї. Спостерiгають цiлi сiмейнi форми захворювання. Частiше хворiють жiнки.
Найпоширенiшою причиною псевдокiст є травми i запальнi захворювання печiнки.

Класифiкацiя
(за О.О. Шалiмовим i спiвавт., 1993)

Кiсти печiнки подiляють:
1. За будовою стiнки кiсти.
1.1. Справжнi.
1.2. Псевдокiсти.
2. За кiлькiстю кiст.
2.1.Поодинокi (солiтарнi).
2.2. Множиннi (частина сегментiв печiнки залишається
неураженою).
2.3. Полiкiстоз печiнки (ураженi всi сегменти печiнки).
3. За клiнiчним перебiгом.
3.1. Неускладненi.
3.2. Ускладненi.

Патоморфологiя

Поодинокi кiсти тонкостiннi, заповненi прозорою рiдиною, поверхня їх гладка. По периферiї є вузька стрiчка пiдвищеної васкуляризацiї. Будова множинних кiст аналогiчна солiтарним. Кiстозна хвороба печiнки часто поєднується з полiкiстозом нирок i пiдшлункової залози.

Симптоматика i клiнiчний перебiг

Больовий синдром. На раннiх стадiях хвороби пацiєнти звичайно вiдчувають тяжкiсть у правому пiдребер'ї. Iз ростом кiсти бiль посилюється i стає постiйним. Можлива його iррадiацiя пiд праву лопатку або в плече.
Диспепсичний синдром. Iнколи хворих турбують нудота, блювота (при компресiї на шлунок), поганий апетит та метеоризм.
Синдром холестазу. Розвивається дана рiзновиднiсть патологiї нечасто, головним чином, при задавнених стадiях захворювання при компресiї на жовчовивiднi протоки.

Додатковi методи дослiдження

Контрастна рентгенографiя шлунка дозволяє дiагностувати змiщення органа.
Iригографiя - змiщення ободової кишки влiво i вниз.
Сцинтиграфiя - на однорiдному фонi печiнки дiлянки iнактивностi.
Сонографiя - ехонегативний утвiр iз чiткими й рiвними контурами (рис. 3.4.6).
Целiакографiя - дiлянки аваскуляризацiї в печiнцi.
Комп'ютерна томографiя дає можливiсть уточнити розмiри й локалiзацiю кiсти (рис. 3.4.7).
Лапароскопiя - виконується при пiдозрi на метастатичне ураження печiнки.
Клiнiчний перебiг непаразитарних кiст печiнки залежить вiд їх кiлькостi, розмiрiв та наявностi ускладнень.

Рис. 3.4.6. Зовнiшнє дренування кiсти печiнки.

Рис. 3.4.7. Тампонада порожнини кiсти печiнки сальником на судиннiй нiжцi.

Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення

Безсимптомний перебiг захворювання спостерiгають при кiстах дiаметром, меншим 8 см, без здатностi до росту. Такi кiсти найчастiше можуть бути виявленi або випадково при життi хворого, або пiд час аутопсiї.
Прогресуючий перебiг. Основнi симптоми хвороби зазвичай проявляються у вiцi вiд 30 до 60 рокiв i залежать вiд росту кiсти та приєднаних ускладнень.
Ускладнення: нагноєння, розрив стiнки кiсти з розвитком перитонiту, кровотеча, механiчна жовтяниця й асцит (при компресiї ворiтної вени), печiнкова недостатнiсть.

Дiагностична програма

1. Анамнез i фiзикальнi методи обстеження.
2. Об'єктивне дослiдження.
3. Бiохiмiчний аналiз кровi (бiлiрубiн, АлТ, АсТ, сечовина).
4. Сонографiя.
5. Сцинтиграфiя.
6. Комп'ютерна томографiя.
Диференцiальна дiагностика

Паразитарним кiстам, на вiдмiну вiд непаразитарних, притаманнi перiодичнi алергiйнi прояви: кропивниця, сверблячка. У пацiєнтiв спостерiгають також еозинофiлiю, позитивнi реакцiї Каццонi, латекс-аглютинацiї та гемаглютинацiї. В умовах лапаротомiї ехiнококова кiста, на вiдмiну вiд непаразитарної, проявляє себе добре вираженою стiнкою, в її порожнинi мiстяться сколекси.
Рак печiнки характеризується синдромом "малих" ознак: втратою апетиту, схудненням, загальною слабiстю i в'ялiстю. Пiдтверджують дiагноз сцинтиграфiя, сонографiя, комп'ютерна томографiя.
Абсцес печiнки, як правило, виникає на фонi гнiйно-деструктивних захворювань органiв черевної порожнини. Найхарактернiшими ознаками патологiї вважають лихоманку, гiпертермiю, високий лейкоцитоз i тяжкий загальний стан хворого.

Тактика i вибiр методу лiкування

Методом вибору при непаразитарних кiстах печiнки є оперативне лiкування.
Консервативну симптоматичну терапiю вважають доцiльною лише при полiкiстозi печiнки.
Методи оперативних втручань.
1. Прицiльна черезшкiрна пункцiя кiст пiд контролем сонографiї. При необхiдностi кiсту дренують iз подальшою склерозуючою (96 % етиловий спирт) i антибактерiальною терапiєю.
2. Розкриття i зовнiшнє дренування кiсти (рис. 3.4.8).

Рис. 3.4.8. Цистоєюностомiя з виключеною петлею тонкої кишки за Ру: 1) кiста; 2) виключена петля тонкої кишки; 3) цистоєюноанастомоз i метод його накладання; 4) ентеро-ентероанастомоз.
Покази: посттравматичнi солiтарнi кiсти. Додатково порожнина кiсти може бути тампонована сальником на судиннiй нiжцi (рис. 3.4.9).

Рис. 3.4.9. Розкриття i вирiзання стiнок кiсти печiнки.

Рис. 3.4.10. Резекцiя печiнки з кiстою.
Недолiк: тривале пiсляоперацiйне лiкування, ризик формування норицi.
3. Цистоєюностомiя з виключеною петлею тонкої кишки - за Ру (рис. 3.4.10) або з Браунiвським мiжкишковим анастомозом i прошиванням привiдної петлi.
Показання: великi солiтарнi кiсти з щiльною стiнкою.
Недолiк: iнфiкування порожнини кiсти тонкокишковим вмiстом.
4. Фенестрацiя кiст - розкриття та вирiзання стiнок кiст (рис. 3.4.11).

Рис. 3.4.11. Природнi портокавальнi анастомози мiж венами кардiального вiддiлу шлунка i стравоходу: 1) ворiтна вена; 2) селезiнкова вена; 3) варикозно розширенi вени стравоходу; 4) варикозно розширенi вени кардiального вiддiлу шлунка.

Показання: множиннi й багатокамернi великi кiсти.
5. Резекцiя печiнки з кiстою (рис. 3.4.12).

Рис. 3.4.12. Цироз печiнки. Асцит.Сонограма.

Рис. 3.4.13. Цироз печiнки. Фрагмент комп'ютерної томограми.

Показання: множиннi, ускладненi кровотечею, багатокамернi великi кiсти i псевдокiсти.

3.4.3. Синдром портальної гiпертензiї

Синдромом портальної гiпертензiї вважають симптомокомплекс, що є проявом захворювань, якi зумовлюють виникнення перешкоди для проходження кровi через печiнку в нижню порожнисту вену. Основним проявом патологiї є пiдвищення тиску кровi в системi ворiтної вени (1,56 кПа), яке супроводжується специфiчною симптоматикою й ускладненнями.

Класифiкацiя

За причинними факторами синдроми портальної гiпертензiї подiляють на три види:
1. Внутрiшньопечiнковий, що виникає при рiзних формах цирозу печiнки.
2. Надпечiнковий - виникає при тромбозi печiнкових вен (синдром Budd-Chiari).
3. Передпечiнковий - тромбоз основного стовбура ворiтної вени.
Стадiї розвитку портальної гiпертензiї.
1. Доклiнiчна.
2. Виражених клiнiчних проявiв.
3. Ускладнень.

Цироз печiнки, внутрiшньопечiнкова портальна гiпертензiя

Цироз печiнки - хронiчне прогресуюче захворювання, характерними ознаками якого є ураження паренхiматозної та iнтерстицiальної тканин органа, некроз i дистрофiя печiнкових клiтин iз подальшою вузловою регенерацiєю у виглядi дифузного розростання сполучної тканини. Усе це в кiнцевому результатi призводить до рiзного ступеня недостатностi функцiй печiнки i виникнення синдрому портальної гiпертензiї.

Етiологiя i патогенез

Причинами патологiї вважають гострий i хронiчний гепатит, алкоголiзм, туберкульоз, малярiю, сифiлiс, бруцельоз, гельмiнтози, вади серця, жовчнокам'яну хворобу, обмiннi порушення (гемохроматоз, гепатолентикулярна дегенерацiя, бiлкове голодування та вiтамiнна недостатнiсть (В6, В12, Е), колагенози (ревматоїдний артрит, червоний вовчак), тиреотоксикоз, токсичнi фактори (промисловi отрути, медикаменти).
Внаслiдок дiї шкiдливих факторiв вiдбуваються руйнування гепатоцитiв (цитолiз) i подальше розростання сполучної тканини. При цьому виникають порушення черезпечiнкового кровобiгу, що є основною причиною портальної гiпертензiї. Пiдвищення тиску в системi ворiтної вени призводить до розширення природних портокавальних анастомозiв: 1) мiж венами кардiаль-ного вiддiлу шлунка i стравоходу (портоезофагальний шлях) (рис. 3.4.13); 2) мiж навколопупковими венами i пупковою (порто-абдомiнальний шлях); 3) мiж верхнiми, середнiми i нижнiми ректальними венами (порто-ректальний шлях). Менш важливими є iншi групи анастомозiв: порто-iлеоцекальнi, люмбальнi, ренальнi, пульмональнi.

Патоморфологiя

Макроскопiчно печiнка при цирозi щiльна, вузлувата, найчастiше зменшена в об'ємi, рiдко - збiльшена. Залежно вiд величини i характеру вузлiв розрiзняють макроскопiчнi форми цирозу: дрiбновузловий, великовузловий, змiшаний.
Постнекротичний цироз - великовузловий або змiшаний; портальний - дрiбновузловий; первинно бiлiарний - дрiбновузловий або з гладкою поверхнею; вторинно бiлiарний - дрiбновузловий. При перших двох типах цирозу поверхня розрiзу рудого кольору, при бiлiарному - сiро-зеленого.
Гiстологiчними ознаками цирозу є: дистрофiя та некроз гепатоцитiв, спотворена регенерацiя, дифузний склероз, структурна перебудова i деформацiя органа.

Класифiкацiя

Згiдно з Гаванською класифiкацiєю (1956) цирози подiляють на:
1) портальний; 2) бiлiарний; 3) постнекротичний; 4) змiшаний.
За стадiями розвитку :
1) початкова;
2) сформованого цирозу;
3)дистрофiчна.
За ступенями тяжкостi:
1) легкий;
2) середнiй;
3) тяжкий.
За перебiгом:
1) прогресуючий;
2) стабiльний;
3) регресуючий.

Симптоматика i клiнiчний перебiг

Больовий синдром. Для нього характерним є постiйний ниючий, iнодi iнтенсивний, бiль у правому пiдребер'ї з iррадiацiєю в праву лопатку та поперек.
Диспепсичному синдрому характернi втрата апетиту, нудота, блювота та схуднення.
Синдром холестазу. Колiр шкiри у хворих iз цим видом патологiї буває вiд незначно жовтого до землисто-сiрого. Наявнiсть жовтяницi вказує на активнiсть запального процесу в печiнцi.
У випадках астеновегетативного синдрому, внаслiдок прогресування енцефалопатiї, настає iнверсiя сну (сонливiсть удень i безсоння вночi). Характерними є загальна слабiсть, швидка втомлюванiсть, подразливiсть i головний бiль.
Синдром ендокринних порушень. Для хворих iз цим синдромом характерними є гiнекомастiя та зниження потенцiї в чоловiкiв, у жiнок - розлади менструального циклу.
Синдром портальної гiпертензiї. Основними його проявами вважають розширення вен стравоходу, шлунка, гемороїдальних вен, вен передньої черевної стiнки, спленомегалiю, гiперспленiзм (анемiя, лейкопенiя, тромбоцитопенiя) та асцит.
Об'єктивнi данi: при обстеженнi у хворих виявляють жовтушнiсть шкiри та слизових, судиннi "зiрочки" на обличчi, шиї, китицях, грудях, "печiнковi долонi" (рожева мармуровiсть шкiри), збiльшений у розмiрах, внаслiдок асциту, живiт ("жаб'ячий живiт"), варикозне розширення вен черевної стiнки ("голова медузи").
Пiд час пальпацiї живота печiнка буває збiльшеною, щiльною, з гострим краєм та дрiбнозернистою поверхнею i майже неболюча. При атрофiчному цирозi пропальпувати її не вдається. Селезiнка збiльшена, вiдзначають асцит.
Лабораторнi данi. Характерними ознаками при цирозi є анемiя, лейкопенiя, тромбоцитопенiя, гiпопротеїнемiя, вiдносна гiперглобулiнемiя та гiпоальбумiнемiя. Спостерiгають також пiдвищення рiвня аланiнамiнотрансферази, аспартатамiнотранс-ферази, лужної фосфатази, гiпохолестеринемiю, позитивну реакцiю Таката-Ара; зрушення коагуляцiйної стрiчки вправо (проба Вельтмана), гiпопротромбiнемiю та пiдвищення iмуноглобулiнiв А, С, М.
За допомогою езофагогастродуоденоскопiї можна виявити варикозне розширення вен стравоходу й кардiального вiддiлу шлунка.
При рентгеноскопiї, - графiї стравоходу i шлунка наявна характерна картина варикозного розширення вен стравоходу.
Сонографiя дає можливiсть оцiнити розмiри, структуру печiнки й селезiнки, вiзуалiзувати портальну вену i її притоки, а також виявити асцит (рис. 3.4.14).

Рис. 3.4.14. Методика трансплантацiї печiнки:
1) кукси нижньої порожнистої вени; 2) кукса холедоха; 3) кукса ворiтної вени; 4) кукса загальної печiнкової артерiї; 5) заключний вигляд пiсля накладання анастомозiв.
Комп'ютерна томограма бiльш точно, нiж сонограма, дозволяє вивчити змiни в печiнцi й сусiднiх органах (рис. 3.4.15).

В
Рис. 3.4.15. Схеми портокавальних анастомозiв (А - прямий портокавальний термiно-латеральний анастомоз; Б - спленоренальний термiно-латеральний анастомоз; В - мезентерiкокавальний Н-подiбний анастомоз): 1) нижня порожниста вена; 2) ворiтна вена; 3) селезiнкова вена; 4) верхня брижова вена; 5) лiва ниркова вена.

Рис. 3.4.16. Методика застосування зонда Блекмора-Сiнгстекена: 1) дистальний (шлунковий) балон; 2) стравохiдний балон.

Гепатосцинтиграфiя дає iнформацiю про положення, розмiри, ступiнь накопичення нуклiду в печiнцi та селезiнцi.
Внутрiшньовенна радiогепатографiя (альбумiн, мiчений I131) може характеризувати артерiальний i портальний кровобiг у печiнцi й селезiнцi.
Реогепатографiя дає можливiсть з'ясувати стан кровобiгу печiнки.
Спленопортографiя вiзуалiзує судини портальної системи, виявляючи тромбоз або значне розширення ворiтної вени i її приток, бiднiсть печiнкового судинного малюнка (цироз печiнки). Пiд час цiєї манiпуляцiї вимiрюють портальний тиск, який у таких хворих звичайно буває вищим 250 мм вод. ст. (2,45 кПа).
За допомогою целiако - i мезентерiкографiї виявляють розширення i звивистiсть селезiнкової артерiї та бiднiсть печiнкового судинного малюнка. У венознiй фазi спостерiгають розширення селезiнкової та ворiтної вен.
Застосування лапароскопiї може дати цiнну iнформацiю про стан печiнки, селезiнки i наявнiсть асциту. Клiнiчний перебiг цирозу печiнки залежить вiд етiологiчних факторiв, активностi процесу, ступеня функцiональної недостатностi печiнки, наявностi ускладнень i супровiдних захворювань.

Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення

При повiльно прогресуючому перебiгу симптоми захворювання перiодично або посилюються, або стають менш вираженими. Характернi маловиражене ураження паренхiми печiнки i тривалий перебiг.
Разом iз тим, швидко прогресуючий перебiг є перехiдною формою вiд пiдгострої атрофiї печiнки до цирозу. Смерть хворих при такому перебiгу патологiї, як правило, настає внаслiдок печiнкової недостатностi протягом декiлькох мiсяцiв вiд початку захворювання.
Найбiльш характерним для алкогольного цирозу печiнки пiсля абсолютного виключення прийому спиртного, налагодження повноцiнного харчування є регресуючий перебiг.
Стабiльному характеру перебiгу притаманнi тривалi перiоди ремiсiй, що настають на раннiх стадiях цирозу пiсля адекватного консервативного лiкування.
Ускладнення: кровотечi з варикознорозширених вен стравоходу i шлунка, гемороїдальних вен, холемiчнi кровотечi, тромбоз ворiтної вени, гепатогеннi виразки шлунка, печiнкова недостатнiсть, печiнкова кома, перехiд цирозу в рак та енцефалопатiя.
Ускладнення портальної гiпертензiї кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу несе безпосередню загрозу для життя хворого, яка стає реальнiстю, якщо портальний тиск зростає понад 250-300 мм вод. ст. (2,45-2,94 кПа). Летальнiсть хворих пiсля першої кровотечi складає 25 %, пiсля другої - близько 50 % i пiсля третьої - понад 75 %. Такi ускладнення можуть виникати як серед цiлковитого спокою, так i пiсля фiзичного навантаження. Кровотечi, як правило, бувають профузними, супроводжуються блювотою "кавовою гущею" i згортками свiжої кровi. При цьому у хворих часто виникає колапс iз рiзким падiнням артерiального тиску i затьмаренням свiдомостi. Можуть також мати мiсце багаторазовi рiдкi випорожнення чорного кольору (мелена).

Дiагностична програма

1. Анамнез i фiзикальнi данi.
2. Загальний аналiз кровi й сечi.
3. Бiохiмiчний аналiз кровi (бiлковi фракцiї, бiлiрубiн, глюкоза, АлАТ, АсАТ, лужна фосфатаза, холестерин, реакцiя Таката-Ара, проба Вельтмана; електрофорез бiлкiв).
4. Коагулограма.
5. Езофагогастроскопiя.
6. Контрастна рентгенографiя стравоходу, шлунка.
7. Сонографiя.
8. Скенування печiнки.
9. Спленопортографiя.
10. Лапароскопiя.

Диференцiальна дiагностика

Недостатнiсть кровообiгу за правошлуночковим типом може супроводжуватись збiльшеною болючою печiнкою. Причинами такого симптомокомплексу можуть бути ревматизм, атеросклеротичний кардiосклероз, вродженi вади серця та хронiчне легеневе серце. Проте для даної патологiї характернi набряки на нижнiх кiнцiвках, що виникають задовго до розвитку асциту. При цирозi печiнки цього, звичайно, не спостерiгають. Треба пам'ятати, що асцит добре пiддається лiкуванню серцевими глiкозидами та дiуретиками. I ще, крiм анасарки, для недостатностi кровообiгу характерними є задишка, акроцiаноз та застiйнi явища в легенях, змiни ЕКГ. Жовтяниця в таких пацiєнтiв буває дуже рiдко, а функцiональнi проби печiнки змiнюються незначно.
Перикардитичний псевдоцироз. Дана патологiя розвивається при стискуючому перикардитi. Крiм розвитку асциту, що може спостерiгатись, для цiєї патологiї характернi також симптоми констриктивного перикардиту: пiдвищення венозного тиску понад 200 мм вод. ст. (1,96 кПа), парадоксальний пульс (зникання пiд час вдиху) та зниження амплiтуди пульсацiї серця на рентгенокiмограмi. Рентгенологiчно у хворих знаходять вiдкладання солей кальцiю в перикардi, "маленьке" i "спокiйне" серце. Для цього захворювання характерними є типовi змiни при електро- i фонокардiографiї.

Тактика i вибiр методу лiкування

Консервативне лiкування. Хворi з неактивним компенсованим чи мiнiмальної активностi цирозом, як правило, спецiального медикаментозного лiкування не потребують. В основному їм показана базисна терапiя (принцип максимального медикаментозного i функцiонального щадiння печiнки, забезпечення оптимального дiєтичного режиму i працевлаштування, динамiчне диспансерне спостереження з корекцiєю режиму та призначенням вiтамiнiв, ферментiв та iнших засобiв). Щодо хворих iз субкомпенсованим неактивним або ж мiнiмальної активностi цирозом печiнки, то їм доцiльно застосувати медикаментозний курс лiкування: щоденнi внутрiшньовеннi крапельнi вливання гемодезу (200 мл) або розчину глюкози (5 % - 200-300 мл), вживання есенцiале (2 капсули тричi на день) або легалону (карсiлу) (2-3 драже тричi на день). Протягом року проводять 2 курси зазначеного лiкування. При гiпоальбумiнемiї рацiонально пiдключити також анаболiчнi стероїди - ретаболiл (50 мг 1 раз у два тижнi внутрiшньом'язеово, курс - 4-5 iн'єкцiй), переливання 2-3 рази в тиждень розчину альбумiну 10-20 % (10-20 г) або плазми (100-200 мл).
Хворих з активною фазою цирозу, вираженою портальною гiпертензiєю та наявнiстю асциту треба госпiталiзувати, призначати їм лiжковий режим, обмеження в добовому харчуваннi солi до 5 г та проводити корекцiю водно-електролiтного обмiну.
Можна також рекомендувати калiєзберiгаючi дiуретики: ве-рошпiрон (0,025 г 3-4 рази на день) або триамтерен (0,3 г 2 рази на день), урегiт чи оксодолiн (0,05-0,1 г один раз на 2-3 днi).
При наявностi асциту застосовують нативну концентровану плазму (125-150 мл 1 раз у тиждень, курс - 4-5 вливань) та 20 % розчин альбумiну (100 мл 1 раз у тиждень, курс - 8-10 вливань).
Абдомiнальний парацентез i видалення рiдини проводять у випадках стiйкого асциту, що не пiддається адекватному лiкуванню, а також при гепаторенальному синдромi чи загрозi стравохiдної кровотечi.
При печiнковiй комi:
1. Через пiдключичний катетер налагоджують внутрiшньо-венне введення 5 % розчину глюкози (1000-1500 мл на добу) з кокарбоксилазою (300 мг), вiтамiном В12 (500 мкг), лiпоєвою кислотою (180 мг) - 20-30 крапель за хвилину.
2. Преднiзолон (150 мг внутрiшньовенно, струменем i потiм через кожних 4 години по 90 мг).
3. Аргiнiн (25 г внутрiшньовенно, крапельно, а потiм у тiй же дозi через кожних 8 годин), 100-150 мл 10 % розчину глютамiнової кислоти, 20-25 г орнiцетилу внутрiшньовенно протягом доби.
4. Канамiцин (0,5 г) або полiмiксин М (150 000 ОД) чи ампiцилiн (1,0 г) - кожних 4 години через шлунковий зонд.
5. Промивання кишечника - один раз на добу.
6. Обмiннi переливання кровi - щоденно, протягом 7-10 днiв.
7. Введення кисню через носовий катетер (2-4 л/хв).
8. При розвитку метаболiчного ацидозу - 200-600 мл 4 % розчину гiдрокарбонату натрiю.
9. У випадках вираженого метаболiчного алкалозу - препарати калiю (до 10 г на добу).
Усi названi заходи продовжують до виведення хворого з коми.
При цьому треба зазначити, що за даними практики консервативне лiкування хворих iз цирозом печiнки не може забезпечити зворотного розвитку цирозу або запобiгти прогресуванню хвороби. Незважаючи на це, медикаментозна терапiя все ж може покращити загальний стан хворого.
Проте у всiх пацiєнтiв iз захворюванням печiнки варто роз-глядати можливiсть трансплантацiї даного органа, а показання треба вважати появу гепатаргiї (рис. 3.4.16).
Хiрургiчне лiкування. Оперативнi втручання подiляють на двi групи:
1) радикальнi, що можуть лiквiдувати портальний застiй;
2) палiативнi, якi здатнi нiвелювати лише окремi прояви цiєї патологiї.
Протипоказання до операцiї : 1) зниження альбумiнiв кровi до рiвня 2,5 % i нижче; 2) падiння альбумiно-глобулiнового коефiцiєнту менше 0,7; 3) зменшення протромбiнового iндексу нижче 30 %; 4) наявнiсть симптомiв, що вказують на активний деструктивно-запальний процес у печiнцi (гектична температура тiла, лейкоцитоз, рiзке збiльшення рiвня трансамiназ i глобулiнової фракцiї та позитивна реакцiя на С-реактивний бiлок).
Радикальнi операцiї
Серед них найбiльш поширеними вважають: 1. Прямий портокавальний анастомоз: а) латеро-латеральний; б) термiно-латеральний (рис. 3.4.17 А ). Головним показанням для застосування цих оперативних втручань вважають кровотечу з варикозних вен стравоходу (в анамнезi) на грунтi внутрiшньо-печiнкового блоку.
2. Спленоренальний анастомоз : а) термiно-латеральний (рис. 3.4.17 Б ); б) термiно-термiнальний; в) Н-подiбний (за допомогою аутовени або алопротезу). Головне показання - кровотеча з варикозних вен стравоходу (в анамнезi) на грунтi внутрiшньопечiнкового i надпечiнкового блокiв.
3. Мезентерiкокавальний анастомоз (рис. 3.4.17 В ). Головне показання-стiйкий асцит при вiдносно нетяжкому станi хворого.
4. Анастомози дрiбних вен неефективнi й тому в даний час не застосовуються.
Палiативнi операцiї
Iз них найширше застосовуються:
1. Операцiї, спрямованi на стимуляцiю регенерацiї печiнки: а) часткова (крайова) резекцiя печiнки; б) електрокоагуляцiя поверхнi печiнки; в) крiогенна i лазерна деструкцiї поверхнi печiнки; г) перiартерiальна невректомiя загальної печiнкової артерiї; д) перев'язка селезiнкової артерiї i спленектомiя; ж) ендоваскулярна емболiзацiя селезiнкової артерiї.
2. Органоанастомози: а) оменторенопексiя; б) оментодiафрагмопексiя; в) оментогепатопексiя.
3. Операцiї при асцитi: а) лапароцентез; б) вiдведення асцитичної рiдини в передочеревинну, заочеревинну i пiдшкiрну клiтковини, в сечовидiльнi шляхи; в) лiмфо-венознi анастомози (мiж грудною лiмфатичною протокою i внутрiшньою або зовнiшньою яремною веною); г) перiтонеовенозне шунтування (перiтонеоса-фенальне i перiтонеоюгулярне) за допомогою синтетичної трубки з клапанним апаратом, вшитої в черевну стiнку; д) екстра-перитонiзацiя печiнки (утворення судинних зв'язкiв мiж печiнкою та дiафрагмою).

Тактика при кровотечi з варикозних вен стравоходу

Лiкування хворих при кровотечах iз варикозних вен стравоходу треба починати з тампонади внутрiшньої поверхнi стравоходу та кардiального вiддiлу шлунка за допомогою спецiального двобалонного зонда Блекмора-Сiнгстекена (рис. 3.4.18). Будь-якi iншi консервативнi заходи, спрямованi на зупинку кровотечi без використання цього зонда, вважають малоефективними i тактично неправильними.
Зонд Блекмора-Сiнгстекена має три канали, два з яких з'єднанi з гумовими балонами, один - iз порожниною шлунка. Перед застосуванням зонда шляхом введення повiтря вимiрюють об'єм балонiв. Зонд вставляють через нiс i в дистальний (шлунковий) балон нагнiтають необхiдну кiлькiсть повiтря (близько 150,0 мл). Пiсля цього шляхом витягування його назовнi притискують круглий (дистальний) шлунковий балон до кардiї. Далi надувають подовгуватий стравохiдний балон до появи у хворого вiдчуття розпирання (об'єм близько 120,0 мл) i обтурують його. Потiм до проксимального кiнця зонда через блок пiдвiшують тягар вагою близько 1 кг, що попереджує зворотне просування зонда в шлунок i цим забезпечує стабiльнiсть компресiї варикозно розширених вен. Контроль за гемостазом здiйснюють через третiй, з'єднаний iз шлунком, канал зонда. Таким методом вдається досягти гемостазу у 80-90 % випадкiв. Зонд у такому положеннi тримають 2-3 доби. Пiсля його декомпресiї повторна кровотеча може настати майже в половини хворих. Тому видаляти зонд не треба. Беручи це до уваги, декомпресiю балонiв доцiльно здiйснювати у свiтлi промiжки доби й надувати балони на нiч, коли контроль за можливою кровотечею ускладнений.
Консервативне лiкування вважають доцiльним: 1) при легкому ступенi крововтрати i I ступенi печiнкової недостатностi (основнi бiохiмiчнi показники або не змiненi, або з незначними вiдхиленнями вiд норми; асцит i енцефалопатiя вiдсутнi); 2) при III ступенi печiнкової недостатностi, прогресуючому асцитi й енцефалопатiї, незалежно вiд ступеня крововтрати.
Консервативна терапiя кровотечi з варикозних вен стравоходу повинна охоплювати весь об'єм лiкувальних заходiв, як при аналогiчнiй патологiї виразкового генезу (гемостатична терапiя, антациди, Н2-блокатори гiстамiнових рецепторiв).
Для зниження портального тиску вводять пiтуїтрин. Застосовують також ендоскопiчнi методи зупинки кровотеч (накладання клiпсiв на вени, склерозуюча терапiя - 76 % етиловий спирт, варикоцид, 66 % розчин глюкози, ендоваскулярна оклюзiя вен, лазерна коагуляцiя вен). Корисними треба вважати призначення препаратiв для стимуляцiї регенерацiї печiнки (есенцiале, лiв-52 тощо), застосування дезiнтоксикацiйної терапiї.
Хiрургiчне лiкування вважають показаним при кровотечi середнього i тяжкого ступенiв з I i II ступенями печiнкової недостатностi (загальний бiлiрубiн не бiльший 50 мкмоль/л, загальний бiлок не менший 60 г/л, протромбiновий iндекс не нижчий 60 %, наявний транзиторний асцит) у випадках, коли повноцiнне консервативне лiкування, спрямоване на зупинку кровотечi, не дає ефекту протягом 24-48 годин.
Типи операцiй
I. Операцiї, спрямованi на роз'єднання гастроезофагального венозного шляху.
1. Операцiя Танера: а) поперечне перерiзання i зшивання шлунка в субкардiальному вiддiлi; б) перерiзання з наступним зшиванням стравоходу в наддiафрагмальному сегментi.
2. Операцiя за О.О. Шалiмовим - перерiзання i зшивання стравоходу апаратом для циркулярних анастомозiв.
3. Прошивання кардiоезофагального переходу циркулярно П-подiбними швами за В.М.Коротким.
4. Операцiя, розроблена М.Д.Пацiорою, - прошивання i перев'язка окремими лiгатурами кровоточивих вен кардiального вiддiлу шлунка i стравоходу зi сторони слизової оболонки.
5. Резекцiя дистальної частини стравоходу i проксимального вiддiлу шлунка.
II. Операцiї, що знижують портальний тиск: портоковальнi анастомози (прямi та селективнi), спленектомiя.

Тромбоз ворiтної вени. Пiдпечiнкова портальна гiпертензiя

Етiологiя i патогенез

У дiтей основним етiологiчним фактором, який зумовлює тромбоз ворiтної вени, є iнфекцiйна агресiя. Запальнi процеси черевної порожнини (гострий апендицит, холецистит, травми), мокнучий пупок новонароджених є тими основними причинами, якi зумовлюють виникнення пiлефлебiту i тромбопiлефлебiту. В дорослих найчастiшими причинами тромбозу ворiтної вени є цироз печiнки i гепатоми. Аналогiчна патологiя може розвинутись i пiсля спленектомiї або операцiй на жовчних шляхах. Причиною тромбозу можуть бути також серцево-судиннi аномалiї розвитку, зокрема, вроджений дефект ворiтної вени. Проте треба зазначити, що в половини хворих причину виникнення тромбозу ворiтної вени встановити не вдається.

Симптоматика i клiнiчний перебiг

У хворих iз портальною гiпертензiєю, що виникла на грунтi тромбозу ворiтної вени, гостра симптоматика, як правило, вiдсутня. Проте в них можна спостерiгати диспептичнi явища: нудоту, поганий апетит, метеоризм. У правому пiдребер'ї вiдчувають помiрний бiль, що збiльшується пiсля приймання їжi.
Характерним при цiй патологiї є поява раннього асциту, який переважно носить тимчасовий, перехiдний характер, iнодi набуває хронiчної форми. На бiльш пiзнiх стадiях може розвинутися спленомегалiя i виникнути кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу та кардiї.
Загальний стан хворих при цьому протягом тривалого часу може залишатись задовiльним, рецидиви кровотеч iз варикозно розширених вен стравоходу i кардiї бувають зрiдка. Якщо ж вони i виникають, то переносяться пацiєнтами вiдносно добре. Такий вiдносно сприятливий перебiг портальної гiпертензiї можна пояснити розвитком колатерального кровообiгу. Разом iз тим, прогностично несприятливий перебiг захворювання спостерiгають на фонi розвитку хронiчного асциту i портокавальної енцефалопатiї.
Дiагноз звичайно пiдтверджують сонографiєю i спленопортографiєю. Цiнну iнформацiю про таких хворих може дати комп'ютерна томографiя на фонi швидкого введення контрастної речовини в портальну систему (томоденситометрiя).

Тактика i вибiр методу лiкування

Ефективнi засоби консервативного лiкування портальної гiпертензiї, спричиненої тромбозом ворiтної вени, для сучасної медицини поки що невiдомi. Проте, оскiльки кровотечi з варикозно розширених вен стравоходу i кардiї зрiдка бувають профузними i порiвняно добре пiддаються консервативнiй терапiї, вiдносно них доцiльно застосувати, хоча б на раннiй стадiї, неоперативнi методи лiкування. Тим бiльше, що можливостi хiрургiчного лiкування при цiй патологiї обмеженi. Адже адекватну портокавальну декомпресiю в данiй ситуацiї технiчно виконати буває важко у зв'язку з тромбозом основних гiлок портальної системи. Однак при вiдсутностi ефекту вiд консервативної терапiї у хворих з ускладненням кровотечею все ж доводиться застосовувати роз'єднуючi операцiї типу Танера або прошивання судин на межi стравоходу i кардiального вiддiлу шлунка. Разом iз тим, треба зазначити, що цi оперативнi втручання дають лише тимчасовий ефект.

Тромбоз печiнкових вен (синдром Бадда-Кiарi).
Надпечiнкова портальна гiпертензiя

Етiологiя i патогенез

У бiльшостi хворих етiологiя захворювання невiдома. Виникненню патологiї сприяє застосування оральних контрацептивiв, а також наявнiсть внутрiшньопечiнкових i позапечiнкових пухлин. Процес може супроводжуватись тромбозом нижньої порожнистої вени. Портальна гiпертензiя, зазвичай, розвивається рано, а через деякий час формується цироз печiнки.

Симптоматика i клiнiчний перебiг

Для клiнiки захворювання, як правило, властивий бурхливий перебiг. При цьому хворi вiдчувають сильний бiль у животi, печiнка збiльшена, болюча. Часто спостерiгають наростаючий асцит. Як показує досвiд, розвиток i вираження симптомiв захворювання залежать вiд глибини ураження тромботичним процесом печiнкових вен i приєднання тромбозу нижньої порожнистої вени.
Захворювання супроводжується також розвитком полiцитемiї, яка, на думку бiльшостi клiнiцистiв, є вторинною й зумовлена з однiєї сторони концентрацiєю кровi, а з iншої - наслiдком збiльшеної продукцiї еритропоетину, що видiляється регенеруючою печiнкою.
При езофагогастроскопiї виявляють варикозно розширенi вени стравоходу i кардiального вiддiлу шлунка.
В окремих хворих можна спостерiгати гострий перебiг синдрому Бадда-Кiарi, що звичайно має поганий прогноз i часто закiнчується летально. Портальна гiпертензiя в цих хворих, як правило, розвивається рано i має чiтко виражений характер, iнодi сягаючи максимальних цифр (390-400 мм вод. ст.). Кровотечi, що виникають на цьому фонi, носять тяжкий профузний характер.

Тактика i вибiр методу лiкування

Консервативна терапiя в таких випадках найчастiше буває неефективною. При гострому перебiгу захворювання летальний кiнець можна попередити лише формуванням прямого або селективного портокавального анастомозу. Затяжний (хронiчний) перебiг захворювання також супроводжується ранньою i вираженою портальною гiпертензiєю, що може ускладнюватися кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу. В таких випадках, як i при гострих формах, хоча, можливо, не так термiново, проводять оперативне втручання, спрямоване на декомпресiю портальної системи.

3.4.4. Гострий холецистит

Гострий холецистит - запалення жовчного мiхура. За частотою це захворювання займає друге мiсце пiсля апендициту i складає близько 10 % вiдносно всiх гострих хiрургiчних захворювань органiв черевної порожнини.

Етiологiя i патогенез

В етiологiї холециститу найважливiшими факторами вважають: iнфекцiю, дискоординацiю пасажу жовчi та порушення обмiну речовин. Усi вони зумовлюють утворення конкрементiв.
При бактерiологiчному дослiдженнi вмiсту жовчного мiхура найчастiше висiвають кишкову паличку, стафiлокок i ентерокок. Рiдше зустрiчаються стрептокок та iншi мiкроорганiзми.
Холециститом значно частiше (70-80 %) хворiють жiнки, в яких пiд час вагiтностi майже завжди порушується пасаж жовчi у дванадцятипалу кишку. Цьому сприяють малорухливий спосiб життя, "сидяча робота" та iншi види гiподинамiї.

Патоморфологiя

При гострому холециститi розвивається катаральне, фiбринозне та гнiйне запалення. Стiнка жовчного мiхура потовщена, набрякла, гiперемована з нашаруваннями фiбрину та гною. Прогресування процесу може призвести до некрозу (гангрени) стiнки жовчного мiхура.

Класифiкацiя

Гострий холецистит подiляють на:
I. Гострий калькульозний холецистит.
II. Гострий некалькульозний холецистит.
1. Катаральний.
2. Флегмонозний.
3. Гангренозний.
4. Перфоративний.
5. Ускладнений:
а) водянка;
б) емпiєма;
в) панкреатит;
г) жовтяниця;
д) гепатит;
е) холангiт;
є) iнфiльтрат;
ж) абсцес;
з) печiнково-ниркова недостатнiсть;
и) перитонiт (мiсцевий, розлитий, загальний).

Рис. 3.4.17. Гострий калькульозний холецистит. Сонограма.

Рис. 3.4.18. Конкременти жовчного мiхура. Оглядова рентгенограма.

1. Прямий портокавальний анастомоз: а) латеро-латеральний;

Симптоматика i клiнiчний перебiг

Захворювання, як правило, починається пiсля порушення режиму харчування: прийому великої кiлькостi жирної, м'ясної їжi, особливо в поєднаннi зi спиртними напоями.
Больовий синдром. Характерними для нього є сильний розпираючий бiль у правому пiдребер'ї та епiгастральнiй дiлянцi з iррадiацiєю в праву надключичну дiлянку та праве плече. Якщо больовий синдром має сильно виражений нападоподiбний характер, його називають печiнковою колькою.
Диспепсичний синдром. Частими симптомами, що турбують хворого, є нудота, багаторазова блювота, спочатку шлунковим вмiстом, а пiзнiше - з домiшками жовчi. Згодом до них часто приєднуються вiдчуття здуття живота, затримка випорожнень та газiв.
Огляд. При оглядi майже у всiх пацiєнтiв спостерiгають субiктеричнiсть склер навiть при нормальному пасажi жовчi. Язик, як правило, обкладений нашаруваннями бiло-сiрого кольору. Хворi скаржаться на сухiсть у ротi. У тяжких випадках язик звичайно сухий, обкладений бiлим налiтом iз жовтою плямою в центрi, що залежить вiд перебiгу нападу захворювання.
Пiдвищення температури тiла короткочасне та незначне (в середньому до 37,20С) при катаральному холециститi й бiльш стiйке (в межах 380 С) при його деструктивних формах.
Тахiкардiя певною мiрою свiдчить про ступiнь iнтоксикацiї. У першi години захворювання пульс, зазвичай, вiдповiдає температурi, а при прогресуваннi процесу, особливо з розвитком перитонiту, вiн стає частим i слабкого наповнення.
Пiд час пальпацiї спостерiгають болючiсть у мiсцi пересiчення правої реберної дуги iз зовнiшнiм краєм прямого м'яза живота (точка Кера). Поверхневою i глибокою пальпацiєю правого пiдребер'я, як правило, виявляють болючий, збiльшений жовчний мiхур, що може бути важливим, а iнодi визначальним для дiагнозу, симптомом. Напруження черевних м'язiв часто свiдчить про екстрамiхурове поширення iнфекцiї та подразнення ексудатом парiєтальної очеревини.
У клiнiцi гострого холециститу визначають ряд характерних симптомiв:
Мерфi - затримка дихання пiд час пальпацiї жовчного мiхура на вдиху.
Кера - посилення болю при натисненнi на дiлянку жовчного мiхура, особливо на глибокому вдиху.
Ортнера - болючiсть при легкому постукуваннi по правiй ребернiй дузi краєм долонi.
Мюссi-Георгiєвського - болючiсть при пальпацiї мiж нiжками (над ключицею) правого кивального м'яза.
Щоткiна-Блюмберга - збiльшення болючостi при швидкому забираннi пальцiв, якими натискували на передню черевну стiнку. Цей симптом не є патогномонiчним для холециститу, але має велике значення в дiагностицi перитонiту.
Треба вiдзначити також важливiсть градацiї вираження симптомiв: рiзко позитивний, слабо позитивний, сумнiвний, вiд'ємний.
Симптоматика гострого холециститу може наростати протяггом 2-3 годин, а потiм без будь-якого лiкування, пiд впливом грiлки або лише пiсля початого консервативного лiкування, швидко йде на спад i зникає повнiстю. Це майже завжди означає, що причина, яка викликала гостре запалення, лiквiдована (зник спазм, пройшов протокою конкремент, просунувся клубок слизу тощо).
Деструктивнi холецистити манiфестуються найтяжчою клiнiчною картиною. Так, гангренозний холецистит, як правило, перебiгає з рiзко вираженими явищами iнтоксикацiї та супрово-джується клiнiкою жовчного перитонiту. Перфорацiєю може ускладнюватися флегмонозний або ж гангренозний холецистит, i тодi на фонi вираженої клiнiки деструктивного процесу настає раптове погiршення стану хворого. Це проявляється на початку раптовим посиленням болю i швидким наростанням явищ перитонiту. Але треба вiдзначити, що така клiнiчна картина може розвиватися тiльки у випадках прориву вмiсту жовчного мiхура у вiльну черевну порожнину.
Лабораторнi данi. Лейкоцитоз у межах 10:109/л i бiльше, зсув лейкоцитарної формули влiво, лiмфопенiя i збiльшена ШОЕ.

Сонографiчне дослiдження жовчного мiхура може виявити збiльшення його розмiрiв, потовщення стiнок, розвиток перивезiкальних абсцесiв, наявнiсть чи вiдсутнiсть конкрементiв i їх розмiри (рис. 3.4.19).

Г
Рис. 3.4.19. Холецистектомiя вiд шийки: А - перерiзання мiхурової протоки; Б - перев'язка мiхурової артерiї; В - субсерозне видiлення жовчного мiхура; Г - зашивання ложа жовчного мiхура.

Б
Рис. 3.4.20. Холецистектомiя вiд дна: А - видiлення жовчного мiхура i перев'язка мiхурової артерiї; Б - перерiзання мiхурової протоки i дренування пiдпечiнкового простору.

Д
Рис. 3.4.21. Лапароскопiчна холецистектомiя: А - схема введення лапароскопа й iнструментiв-манiпуляторiв; Б - накладання металевих клiпсiв на мiхурову протоку та перерiзання її; В - накладання металевих клiпсiв на мiхурову артерiю; Г - перерiзання мiхурової артерiї; Д - субсерозне видiлення жовчного мiхура.

Оглядова рентгенографiя органiв черевної порожнини дозволяє констатувати наявнiсть у проекцiї жовчного мiхура рентгенпозитивних конкрементiв iз вмiстом кальцiю (рис. 3.4.20).

Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення

Клiнiчний перебiг гострого холециститу багатогранний i залежить вiд ряду причин, серед яких найбiльше значення мають ступiнь порушення пасажу жовчi мiхуровою протокою i холедохом, вiрулентнiсть iнфекцiї, наявнiсть або вiдсутнiсть панкреатомiхурового рефлюксу (закидання панкреатичного соку). До цього перебiгу треба додати передуючi анатомiчнi й функцiональнi змiни жовчного мiхура та прилеглих органiв, а також стан захисних i регуляторних механiзмiв хворого.
Особливостi перебiгу гострого холециститу у хворих похилого та старечого вiку. Характерним для них є велика частота розвитку деструктивних форм холециститу та їх ускладнення перитонiтом. Причому, треба мати на увазi, що такi змiни в жовчному мiхурi можуть розвинутися вже в першу добу перитонiту внаслiдок перфорацiї мiхура. Атиповий перебiг у цих хворих проявляється, в основному, невiдповiднiстю клiнiчної картини захворювання патоморфологiчним змiнам, наявним у жовчному мiхурi. У клiнiчнiй картинi у хворих на перший план часто виступають симптоми iнтоксикацiї, тодi як бiль i ознаки перитонiту можуть бути вираженi нерiзко.
Водянка жовчного мiхура - це асептичне його запалення, що виникає внаслiдок блокади мiхурової протоки конкрементом або слизом. При цьому жовч iз мiхура всмоктується, а на замiну в його просвiтi накопичується прозорий ексудат. Пiд час пальпацiї у хворих вiдзначають збiльшений i неболючий жовчний мiхур.
Емпiєма жовчного мiхура є нелiквiдованою своєчасно його водянкою, що при повторному iнфiкуваннi трансформувалась у нову форму. Жовчний мiхур у таких хворих пальпують у виглядi щiльного, помiрно болючого утвору, проте симптоми подразнення очеревини, як правило, вiдсутнi. Перiодично спостерiгають високу температуру тiла, озноб. У кровi наявнi високий лейкоцитоз iз зсувом формули кровi влiво.
Бiлiарний панкреатит. Основними його проявами є погiршення стану хворого, поява оперiзуючого болю, багаторазової блювоти, ознак серцево-судинної недостатностi, високої амiлазурiї, наявнiсть iнфiльтрату в епiгастральнiй дiлянцi та позитивнi симптоми Воскресенського i Мейо-Робсона.
Жовтяниця найчастiше виникає при порушеннi пасажу жовчi у дванадцятипалу кишку внаслiдок обтурацiї холедоха конкрементом, замазкою чи через набряк головки пiдшлункової залози. При цьому виникають характерна iктеричнiсть склер, бiлiрубi-немiя, темна сеча i свiтлий незабарвлений кал.
Холангiт. У хворих iз цiєю патологiєю, поряд iз жовтяницею, пiдвищується температура тiла до 38-390С, виникає лихоманка, високий лейкоцитоз i знижуються величини функцiональних проб печiнки.
Гепатит проявляється жовтяницею, наростанням явищ загальної слабостi, збiльшенням у кровi показникiв аланiнамiно- й аспарагiнамiнотрансфераз i лужної фосфатази. Печiнка при цiй патологiї пiд час пальпацiї болюча з гострими краями.
Iнфiльтрат - ускладнення, що може виникати на 3-4 добу пiсля нападу гострого холециститу. Характерними для нього є тупий бiль, наявнiсть у правому пiдребер'ї щiльного пухлиноподiбного утвору з нечiткими контурами, пiдвищення температури тiла до 37,5-380С та вiд'ємнi симптоми подразнення очеревини.
Абсцес. Хворi з цiєю патологiєю скаржаться на високу температуру, бiль у правому верхньому квадрантi живота, де пальпують болючий пухлиноподiбний утвiр, на лихоманку, загальну слабiсть, вiдсутнiсть апетиту, жовтяницю, iнодi блювоту. Рентгенологiчно в правому пiдребер'ї спостерiгається горизонтальний рiвень рiдини та газу над ним. У кровi наявний високий лейкоцитоз iз зсувом лейкоцитарної формули влiво.
Печiнково-ниркова недостатнiсть часто може виникати при найтяжчих формах холециститу. Загальний стан хворого при цьому тяжкий, рiзко вираженi iнтоксикацiя, збудження, галюцинацiї, марення, олiгурiя й анурiя.
Перитонiт є чи не найчастiшим ускладненям при перфорацiї жовчного мiхура у вiльну черевну порожнину i проявляється рiзким болем у животi та повторною блювотою. Хворий вкритий холодним потом, шкiрнi покриви його блiдi, артерiальний тиск при цьому падає, пульс частий i слабкого наповнення. Пiд час об'єктивного обстеження вiдзначають напруження м'язiв передньої черевної стiнки, позитивний симптом Щоткiна-Блюмберга в правiй половинi живота або вподовж його.

Дiагностична програма

1. Анамнез i фiзикальнi методи обстеження.
2. Оглядова рентгенографiя органiв черевної порожнини.
3. Сонографiя.
4. Загальний аналiз кровi й сечi.
5. Дiастаза сечi.
6. Бiохiмiчний аналiз кровi (бiлiрубiн, амiлаза, аланiнамiнотрансфераза, аспарагiнамiнотрансфераза, лужна фосфатаза, залишковий азот, креатинiн).
7. Коагулограма.

Диференцiальна дiагностика

Проривна виразка. Для цього захворювання характерними є трiада Мондора (багнетний бiль, напруження м'язiв передньої черевної стiнки i виразковий анамнез) та позитивний симптом Спiжарного (зникнення печiнкової тупостi). Пiд час оглядової рентгенографiї органiв черевної порожнини у хворого виявляють пневмоперитонеум у виглядi серпоподiбної смужки пiд правим або лiвим куполом дiафрагми.
Ниркова колька. Бiль при правобiчнiй нирковiй кольцi також може бути локалiзований у правому пiдребер'ї. Проте її завжди супроводять розлади сечопуску, а цього при холециститi, як правило, не буває. Поряд iз цим, нирковий бiль завжди iррадiює вниз за ходом сечоводу, в статевi органи. Крiм цього, для цiєї патологiї характерними ще можуть бути мiкро- чи макрогематурiя, наявнiсть конкрементiв у нирцi, виявлених при сонографiї та на оглядовiй урограмi, вiдсутнiсть функцiї нирки пiд час хромоцистоскопiї.
Гострий апендицит. Треба завжди пам'ятати, що пiдпечiнкове розташування патологiчно змiненого апендикса також здатне проявлятися болем у правому пiдребер'ї. Проте для хворих iз гострим апендицитом притаманнi початок iз болем в епiгастральнiй дiлянцi, вiдсутнiсть печiнкового анамнезу, виражених диспептичних явищ, запальних змiн зi сторони жовчного мiхура при сонографiї. Наявнiсть позитивних симптомiв Ровзiнга, Сiтковського, Кримова, iррадiацiї болю пiд праву лопатку i в плече дають можливiсть вiдрiзнити гострий холецистит вiд апендициту. Однак у тяжких, незрозумiлих випадках лише лапароскопiя або ж лапаротомiя дозволяє встановити правильний дiагноз.
Панкреатит. Гострий панкреатит найчастiше cупроводжується вираженим болем в епiгастральнiй дiлянцi оперiзуючого характеру. При пальпацiї в лiвому реберно-хребтовому кутi хворi вiдчувають болючiсть (симптом Мейо-Робсона), а цього не буває при холециститi.

Тактика i вибiр методу лiкування

Консервативне лiкування доцiльно застосувати хворим при вiдсутностi в них виражених проявiв деструктивного або ускладненого холециститу та переконливих даних, що вказують на калькульозний процес.
Воно повинно включати:
1. Лiжковий режим.
2. Голод 1-3 доби, в наступному - стiл N5 за Певзнером.
3. Холод на праве пiдребер'я.
4. Спазмолiтики (сульфат атропiну, гiдротартрат платифiлiну, гiдрохлорид папаверину, но-шпа, баралгiн).
5. Антибактерiальна терапiя:
а) напiвсинтетичнi пенiцилiни (ампiцилiн, оксацилiн, ампiокс);
б) цефалоспорини (кефзол, клафоран);
в) нiтрофурани (фурадонiн, фуразолiдон);
г) сульфанiламiднi препарати (бiсептол, етазол, норсульфазол).
6. Iнгiбiтори протеаз (контрикал, тразилол, гордокс, антагозан).
7. Десенсибiлiзуючi засоби (димедрол, пiпольфен, супрастин, тавегiл).
8. Дезiнтоксикацiйна терапiя (гемодез, реополiглюкiн).
9. Вiтамiнотерапiя (вiтамiни С, В1, В6, В12).
Iнтенсивний бiль у хворих знiмають за допомогою морфiну (1 % - 1,0) разом iз введенням атропiну (0,1 % - 1,0). Менш гострий бiль припиняють за допомогою баралгiну з платифiлiном i папаверином. Системне застосування антибiотикiв потрiбне хворим лiтнього вiку з жовтяницею та фебрильною температурою (цефазолiн - 1 г тричi на добу внутрiшньовенно i метронiдазол - 2 табл. через 6 годин або 1 г у свiчках тричi на добу). Якщо ж стан хворого вiд проведеного лiкування не покращується, необхiдно пропонувати невiдкладне хiрургiчне втручання.
Показання до хiрургiчного лiкування. Хiрургiчному лiкуванню пiдлягають усi форми гострого калькульозного холециститу, деструктивнi й ускладненi форми некалькульозного холециститу (за винятком iнфiльтрату), а також гострий катаральний холецистит, консервативне лiкування якого було неефективним.

Кращим доступом вважають верхньо-серединну лапаротомiю. Проте окремi хiрурги надають перевагу параректальному, косому (за Кохером) та кутовому (за Федоровим)доступам.

Методи оперативного втручання. Найрацiональнiшою з операцiй при данiй патологiї вважають холецистектомiю вiд шийки (ретроградна). При її виконаннi спочатку перев'язують мiхурову протоку

й артерiю,

а потiм уже видаляють жовчний мiхур,

зашиваючи його ложе

(рис. 3.4.21). Показана при наявностi дрiбних конкрементiв у жовчному мiхурi.

Холецистектомiю вiд дна (антеградна) застосовують у випадках технiчних труднощiв при видiленнi елементiв шийки

мiхура. Вона полягає у видаленнi мiхура вiд дна до шийки, з наступною перев'язкою мiхурової протоки, артерiї

та зашиванням ложа жовчного мiхура (рис. 3.4.22).

В
Рис. 3.4.22. Етапи холецистостомiї: А - пункцiя жовчного мiхура; Б - холецистолiтотомiя; В - фiксацiя дренажної трубки до жовчного мiхура i парiєтальної очеревини.

Атипова холецистектомiя. При цьому оперативному втручаннi жовчний мiхур розкривають за його поздовжньою вiссю, звiльняють вiд вмiсту i пiд контролем пальця, заведеного в його просвiт, визначають положення шийки, а потiм видаляють. Операцiю виконують у випадках поширених iнфiльтратiв i коли зрощення оточують не тiльки мiхур, але й шийку, мiхурову та жовчну протоки. При цьому хiрург повинен пам'ятати, що пошуки мiхурової протоки й артерiї в таких умовах можуть бути небезпечними.
Лапароскопiчна холецистектомiя. Для її виконання використовують комплекс спецiальної апаратури: операцiйний лапароскоп iз вiдеокамерою та кольоровий вiдеомонiтор. Пiсля створення пневмоперитонеуму i введення в черевну порожнину лапароскопа через окремi проколи черевної стiнки вводять iнструменти-манiпулятори. З їх допомогою пiд вiзуальним контролем вiдповiдно до зображення на вiдеомонiторi видаляється жовчний мiхур. При цьому на куксу мiхурової протоки та на артерiю накладають металевi клiпси (рис. 3.4.23).

Рис. 3.4.23. Лапароскопiчна холецистостомiя.

Рис. 3.4.24. Стеноз термiнального вiддiлу холедоха. Iнтраоперацiйна холангiограма.

Iдеальна холецистолiтотомiя - операцiя, що включає розкриття жовчного мiхура, видалення конкрементiв i його зашивання. Показана у хворих iз великими поодинокими конкрементами при вiдсутностi виражених змiн зi сторони стiнки жовчного мiхура.

Холецистостомiя - операцiя, що грунтується на створеннi зовнiшньої норицi жовчного мiхура. При цiй операцiї дно останнього вшивають у рану так, щоб воно було iзольованим вiд черевної порожнини (рис. 3.4.24).

Лапароскопiчна холецистостомiя - накладання зовнiшньої норицi на жовчний мiхур пiд контролем лапароскопа. Це та ж операцiя, тiльки виконана пiд контролем лапароскопа (рис. 3.4.25).

Рис. 3.4.25. Зовнiшнє дренування жовчної протоки за: А - Пiковським; Б - Кером; В - Вишневським; Г - Холстедом.
Холецистостомiю застосовують, головним чином, як перший етап операцiї в дуже ослаблених хворих для вiдведення з мiхура та протокiв iнфiкованого вмiсту. За своєю суттю ця операцiя палiативна i часто в майбутньому вимагає повторної операцiї для усунення жовчної норицi - холецистектомiї.
Треба пам'ятати, що пiд час холецистектомiї необхiдно обов'язково провести iнтраоперацiйну ревiзiю жовчних проток, яка повинна включати огляд, пальпацiю та визначення дiаметра гепатико-холедоха (норма - до 8 мм), а також iнструментальнi методи дослiдження жовчних проток.
Холангiографiя - контрастування жовчних проток шляхом введення в них через куксу мiхурової протоки водорозчинних йодомiстких препаратiв (бiлiгност, кардiотраст, верографiн у концентрацiї 30-33 %). Холангiографiя дає можливiсть визначити ширину проток, наявнiсть чи вiдсутнiсть у них конкрементiв, а також характерне для стенозу конусоподiбне звуження термiнального вiддiлу холедоха (рис. 3.4.26).

А,Б

Г
Рис. 3.4.26. Типи холедоходуоденоанастомозiв за: А - Юрашем; Б - Флеркеном; В - Фiнстерером; Г - Кiршнером.

Холангiоманометрiя - метод, що за допомогою водного манометра апарату Вальдмана дозволяє виявити в протоках ступiнь жовчної гiпертензiї. Нормальний тиск знаходиться в межах 80-120 мм вод. ст. (0,78-1,17 кПа), а бiльш високий - свiдчить про жовчну гiпертензiю.
Дебiтоманометрiя - метод визначення кiлькостi рiдини при перфузiї через Фатерiв сосочок пiд сталим тиском за одиницю часу (1 хв.). У хворих iз нормальною прохiднiстю жовчних проток величина дебiту рiдини при тиску 150 мм вод.ст. (1,47 кПа) складає вiд 5 до 8 мл/хв. У патологiчних умовах, при їх обтурацiї, цей дебiт зменшується, а при недостатностi сфiнктерного апарату - збiльшується.
Зондування жовчних проток. Метою зондування є встановлення наявностi конкрементiв та їх прохiдностi в жовчних протоках. У нормi зонд дiаметром 4 мм вiльно проходить у просвiт дванадцятипалої кишки через великий дуоденальний сосочок.

Холедохоскопiя - метод ендоскопiчного дослiдження жовчних шляхiв фiброхоледохоскопом пiд час холедохотомiї.

Зовнiшнє дренування жовчних проток може бути виконаним такими способами:
1) за Пiковським - полiетиленовим катетером, який вводять через куксу мiхурової протоки (рис. 3.4.27 А);
2) за Кером - Т-подiбним латексним дренажем (рис. 3.4.27 Б);
3) за О.В.Вишневським - дренажем до ворiт печiнки (рис. 3.4.27 В);
4) за Холстедом (рис. 3.4.27 Г).

Показання до зовнiшнього дренування: 1) пiсля дiагностичної холедохотомiї; 2) пiсля холедохолiтотомiї; 3) при супровiдному холангiтi, панкреатитi.
Для внутрiшнього дренування жовчних проток здебiльшого застосовують трансдуоденальну папiлосфiнктеротомiю або холедоходуоденостомiю. При гострому холециститi цi операцiї виконують при абсолютних показаннях. Такими є стриктура та загнаний конкремент великого дуоденального сосочка, множинний холедохолiтiаз, наявнiсть замазки в протоках або ж їх розширення.
Кращим способом вiдновлення нормального вiдтоку жовчi при стенозi та защемленому конкрементi великого дуоденального сосочка вважають трансдуоденальний його розтин. Цей спосiб внутрiшнього дренування дозволяє лiквiдувати причину непрохiдностi проток i зберегти фiзiологiчний пасаж жовчi в кишечник.
При формуваннi холедоходуоденоанастомозу найбiльше розповсюдження набули способи Юраша

(рис. 3.4.28 А), Флеркена (рис. 3.4.28 Б), Фiнстерера (рис. 3.4.28 В) i Кiршнера (рис. 3.4.28 Г

). Принципова вiдмiннiсть їх полягає у спiввiдношеннях напрямку розрiзу холедоха та дванадцятипалої кишки (поздовжнiй, косий, поперечний). Ширина анастомозу повинна бути не меншою 2,5-3 см. При цьому треба пам'ятати, що накладання холедоходуоденоанастомозу в умовах наявностi запального процесу в черевнiй порожнинi завжди треба поєднувати iз зовнiшнiм дренуванням холедоха за Пiковським (подвiйне дренування).

Рис. 3.4.27. Хронiчний калькульозний холецистит. Сонограми.

3.4.5. Хронiчний холецистит

Хронiчним холециститом вважають запалення жовчного мiхура, що набуло тривалого хронiчного характеру.

Етiологiя i патогенез

Усе сказане вище про етiологiю та патогенез гострого холециститу певною мiрою стосується i даної нозологiчної одиницi, але з вiдповiдними поправками, пов'язаними з вираженням i тривалiстю запального процесу, ступенем порушення пасажу жовчi й iндивiдуальними особливостями хворого. Найчастiше хронiчний холецистит буває калькульозним. Некалькульознi його форми зустрiчаються нечасто. Особливою клiнiчною формою некалькульозного хронiчного холециститу вважають постiйне носiйство сальмонел.

Патоморфологiя

Жовчний мiхур склерозований, деформований, iз сполучно-тканинними зрощеннями. Гiстологiчно - атрофiя слизової, гiстiолiмфоцитарна iнфiльтрацiя, склероз, часто петрифiкацiя, можливi утворення аденом (передрак) й облiтерацiя просвiту.

Класифiкацiя

Хронiчний холецистит розподiляють на:
1. Хронiчний калькульозний.
2. Хронiчний некалькульозний.
Практичне значення має подiл хронiчного холециститу на первинний, рецидивний i ускладнений.
Первинним називають холецистит, що виник без попереднього гострого нападу, рецидивним - коли в анамнезi наявнi один i бiльше нападiв, ускладненим - коли до процесу в жовчному мiхурi приєднались:
а) порушення прохiдностi жовчних проток;
б) септичний холангiт;
в) облiтеруючий холангiт;
г) водянка жовчного мiхура;
д) панкреатит;
е) гепатит;
є) склероз жовчного мiхура;
ж) навколомiхуровий хронiчний абсцес;
з) внутрiшня нориця.

Симптоматика i клiнiчний перебiг

Головним симптомом хронiчного холециститу вважають тупий, ниючий бiль у правому пiдребер'ї, що iррадiює в праву пiдключичну дiлянку, лопатку або плече. Оперiзуючий характер болю свiдчить про залучення до процесу пiдшлункової залози. Порушення режиму харчування викликає, зазвичай, у хворих посилення болю i може провокувати напад гострого холециститу.
Диспепсичний синдром. Частими проявами цього симптому є тяжкiсть, вiдчуття розпирання у правому пiдребер'ї, здуття живота пiсля прийому їжi, гiркота в ротi, вiдрижка, нудота, блювання, що приносить деяке полегшення, печiя i порушення випорожнень (затримка, частiше пронос). На цi симптоми треба звертати особливу увагу, тому що вони можуть бути першими проявами хвороби при хронiчному холециститi.
При оглядi шкiри та склер часто вiдзначають субiктеричнiсть. Тривалий анамнез, жовтуватий колiр обличчя в худого, виснаженого хворого завжди повиннi наштовхувати на думку про можливий цироз печiнки, а пiдвищення температури тiла - про загострення процесу або наявний холангiт. Iнодi в цих хворих у правому пiдребер'ї можна виявити бурi плями - слiди вiд застосування грiлок i випинання дна збiльшеного жовчного мiхура (водянка). Активнi рухи пацiєнтiв часто викликають болючiсть у правому пiдребер'ї.
Пiд час пальпацiї живота можна виявити незначну ригiднiсть м'язiв у правому пiдребер'ї та болючiсть у проекцiї жовчного мiхура. Часто вдається пропальпувати болючий жовчний мiхур. Симптоми холециститу в таких хворих, як правило, вираженi слабо. Майже завжди в них бувають позитивними симптоми Мерфi й Мюсi-Георгiєвського. Симптоми ж Ортнера та Кера стають позитивними вже при значно вираженому запальному процесi.
Сонографiчнi дослiдження виявляють розмiри жовчного мiхура, товщину його стiнок, наявнiсть чи вiдсутнiсть конкрементiв та їх розмiри (рис. 3.4.29).
Оглядова рентгенографiя правого пiдребер'я в 10 % хворих виявляє рентгенконтрастнi конкременти iз солями кальцiю.
Це ж пiдтверджують контрастнi пероральнi або внутрiшньовеннi холецистограми: множиннi дефекти наповнення жовчного мiхура - конкременти (рис. 3.4.30). При цьому особливу увагу треба звертати на стан проток. Розширення загальної жовчної протоки до дiаметра, бiльшого 10 мм, вказує на порушення пасажу жовчi й вимагає пiд час операцiї лiквiдацiї його причини. Вiд'ємна ж холецистограма (коли жовчний мiхур не вдається заповнити) може свiдчити про його вiдключення внаслiдок блокади мiхурової протоки.
Дуоденальним зондуванням виявляють запальнi змiни в жовчi з дванадцятипалої кишки (порцiя А), з жовчного мiхура (порцiя В) та з печiнкових ходiв (порцiя С). Вiдсутнiсть жовчi "В" дає пiдстави запiдозрити непрохiднiсть мiхурової протоки або порушення функцiї жовчного мiхура.

Рис. 3.4.28. Калькульозний холецистит. Холецистограма.

Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення

Клiнiчний перебiг хронiчного холециститу характеризується перiодами загострення та ремiсiй. Пiсля чергового загострення й посилення болю через декiлька мiсяцiв настає ремiсiя, що може тривати iнодi декiлька мiсяцiв. Чергове порушення дiєти знову викликає погiршення стану - напад гострого холециститу. Атиповий перебiг хвороби зустрiчається нечасто.
Бiльшiсть ускладнень хронiчного холециститу за своїм характером такi ж, як i при гострому холециститi: водянка, холангiт, панкреатит, жовтяниця, гепатит, абсцес i печiнково-ниркова недостатнiсть. Внаслiдок з'єднання жовчного мiхура або проток iз порожнистими органами можуть також виникати внутрiшнi бiлiарнi норицi. Так, при утвореннi сполучень мiж жовчним мiхуром i шлунком виникає блювання жовчю, iнодi в блювотних масах можуть бути конкременти. Прорив вмiсту жовчного мiхура в тонку кишку часто викликає ентерит, а при наявностi великих (дiаметром 2,5 х 3 см) конкрементiв останнi можуть проникати в тонку кишку, викликаючи обтурацiйну тонкокишкову непрохiднiсть.

Дiагностична програма

1. Анамнез i фiзикальнi методи обстеження.
2. Оглядова рентгенографiя органiв черевної порожнини.
3. Пероральна та внутрiшньовенна холеграфiя.
4. Сонографiя.
5. Загальний аналiз кровi й сечi.
6. Аналiз сечi на дiастазу.
7. Бiохiмiчний аналiз кровi (бiлiрубiн, амiлаза, печiнковi проби).
8. Коагулограма.
9. Дуоденальне зондування.
10. Езофагогастродуоденоскопiя (ЕГДС).

Диференцiальна дiагностика

Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки. Для цього захворювання характернi печiя, голодний нiчний бiль, загострення хвороби у весняно-осiнню пору року. Вирiшальне значення у встановленнi дiагнозу мають рентгенологiчне та ендоскопiчне дослiдження.
Для грижi стравохiдного отвору дiафрагми характерними є симптоми рефлюкс-езофагiту. Такi хворi скаржаться на пекучий або тупий бiль за грудиною, в епiгастральнiй дiлянцi, в пiдребер'ї з iррадiацiєю в дiлянку серця, лопатку та лiве плече. При рентгенологiчному дослiдженнi в положеннi Тренделенбурга виявляють продовження складок слизової оболонки кардiального вiддiлу шлунка вище дiафрагми, розгорнутий кут Гiсса, зменшення розмiрiв газового мiхура шлунка та рефлюкс контрастної речовини в стравохiд.

Тактика i вибiр методу лiкування

Консервативне лiкування повинно бути основним при лiкуваннi хворих некалькульозним хронiчним холециститом. Воно має включати:
- стiл N 5 за Певзнером;
- холеретичнi препарати (аллохол, холагол, холензим, холосас, олiметин);
- холекiнетики (сульфат магнiю, холецистокiнiн, пiтуїтрин);
- холеспазмолiтики (сульфат атропiну, платифiлiн, метацин, еуфiлiн);
- дуоденальне зондування;
- антибактерiальнi препарати (пiд час загострення).
Для зняття больового синдрому парентерально вводять спазмолiтичнi засоби: но-шпу (2 мл 2 % розчину), папаверин (2 мл 2 % розчину), метоклопрамiд, реглан, церукал (по 2 мл), атропiн (1 мл 0,1 % розчину), метацин (1 мл 0,1 % розчину). При значно вираженому больовому синдромi одночасно вводять анальгiн (2 мл 50 % розчину) або промедол (1 мл 2 % розчину). Часто використовують баралгiн (5 мл внутрiшньовенно чи внутрiшньом'язово). В окремих випадках застосовують таламонал (2-4 мл внутрiшньом'язово). Усi цi середники вводять по 3-4 рази на добу, поки не зникне бiль. Iз метою зняття запального процесу в жовчному мiхурi та жовчовивiдних шляхах застосовують антибiотики: еритромiцин (0,25 г шiсть разiв на добу), доксациклiну гiдрохлорид (0,5-1,0 г два рази на добу), ампiцилiну тригiдрат (0,5 г 4-6 разiв на добу), бiсептол (2 табл. два рази на день пiсля приймання їжi), фуразолiдон (0,05 г чотири рази на добу). Курс лiкування - 8-10 днiв. При великiй iнтоксикацiї показане внутрiшньовенне введення гемодезу (200-400 мл) або полiдезу (250-450 мл). Калькульозний, як i хронiчний рецидивний холецистит, лiкують тiльки оперативним шляхом.
Хiрургiчному лiкуванню пiдлягають усi форми хронiчного калькульозного холециститу i хронiчний некалькульозний холецистит iз стiйким бактерiальним iнфiкуванням жовчного мiхура i жовчних проток при вiдсутностi ефекту вiд терапевтичного лiкування.
Оперативне втручання повинно забезпечити видалення вогнища запального процесу (холецистектомiя), а у випадках порушення пасажу жовчi протоками - вiдновлення його. Треба пам'ятати, що, чим ранiше виконають операцiю, тим кращими будуть безпосереднi та вiддаленi результати.

3.4.6. Обтурацiйна жовтяниця

Обтурацiйна жовтяниця - це вид жовтяницi, причиною якої є порушення прохiдностi жовчних шляхiв внаслiдок їх обтурацiї зсередини або зовнiшнього стиснення чи рубцеве звуження.

Етiологiя i патогенез

Непрохiднiсть зовнiшнiх жовчних проток може виникнути з багатьох причин: внаслiдок запальних процесiв навколишнiх органiв (пiдшлункової залози, парахоледохеальних лiмфатичних вузлiв), пошкодження стiнок проток пiд час операцiй, проте найчастiше це жовчнокам'яна хвороба, холедохолiтiаз i пов'язанi з ними рубцевi змiни великого сосочка дванадцятипалої кишки. Друге мiсце серед причин обтурацiйної жовтяницi займають пухлини, найпоширенiшою з яких є рак головки пiдшлункової залози та великого сосочка дванадцятипалої кишки.
Незважаючи на те, що кожне з названих захворювань має свiй особливий клiнiчний перебiг, обтурацiя жовчних проток викликає змiни, що мають загальний характер. При повнiй блокадi зовнiшнiх жовчних проток i зростаннi в них тиску вище 300 мм вод. ст. або 2,94 кПа (за нормою - не вище 150 мм або 1,47 кПа) видiлення жовчi в жовчнi капiляри припиняється. Це зумовлено тим, що секреторний механiзм печiнкових клiтин (гепатоцитiв) не може подолати такий опiр. При цьому жовч через зруйнованi дольки та лiмфатичнi й венознi судини печiнки потрапляє в кров, викликаючи синдром механiчної жовтяницi.

Класифiкацiя
(за О.О. Шалiмовим i спiвавт., 1993)

Обтурацiйнi жовтяницi подiляють:
I. За рiвнем перепони:
1) непрохiднiсть дистальних вiддiлiв загальної жовчної протоки;
2) непрохiднiсть супрадуоденальної частини загальної жовчної протоки;
3) непрохiднiсть початкового вiддiлу загальної печiнкової протоки i розвилки печiнкових проток.
II. За етiологiчним фактором:
1) обумовлену обтурацiєю жовчними конкрементами, стороннiми тiлами, згортками кровi пiд час гемобiлiї, паразитами, ятрогенними впливами пiд час операцiї;
2) непрохiднiсть при захворюваннях стiнки жовчних шляхiв - вроджених аномалiях (гiпоплазiя, кiсти й атрезiї), запальнi захворювання (стенозуючий папiлiт i холангiт), рубцевi стриктури (посттравматичнi й запальнi), доброякiснi пухлини жовчних шляхiв;
3) непрохiднiсть, викликана позапротоковими захворюваннями, що втягують їх у процес (тубулярний стеноз загальної жовчної протоки панкреатичного генезу, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, парахоледохеальний лiмфаденiт, злукова хвороба очеревини).
Окрiм того, за тривалiстю захворювання розрiзняють:
1) гостру обтурацiйну жовтяницю, що триває до 10 днiв;
2) тривалу, що продовжується вiд 10 до 30 днiв;
3) хронiчну, що триває бiльше мiсяця.

Симптоматика i клiнiчний перебiг

Клiнiчна картина обтурацiйної жовтяницi грунтується, передусiм, на симптомах, викликаних порушенням вiдтоку жовчi.
Больовий синдром є характерним супутником жовчнокам'яної хвороби i холедохолiтiазу, що перебiгають iз нападами печiнкових кольок. Проте часто больовий синдром при котрiйсь iз цих патологiй може бути нерiзко вираженим або й зовсiм вiдсутнiм. Бiль часто спостерiгають при стриктурах жовчних проток, але вiн зовсiм нехарактерний для хворих на рак жовчовивiдних шляхiв.
Жовтяниця - це важлива ознака непрохiдностi жовчних шляхiв, швидкiсть виникнення й iнтенсивнiсть якої залежать вiд того, наскiльки збережений або порушений пасаж жовчi в кишечник. Для холедохолiтiазу з "вентильним" характером конкременту притаманний перехiдний перебiг жовтяницi, а для раку - бiльш стiйкий i прогресуючий.
Частим супутником жовтяницi є свербiння тiла, що виникає внаслiдок дiї жовчних кислот. При цьому треба пам'ятати, що в умовах ураження пухлиною спочатку з'являється свербiння, яке продовжується тривалий час, лише пiзнiше виникає жовтяниця. Пiд час огляду спостерiгають жовтий колiр склер, слизових оболонок i шкiри. Одночасно хворi вказують на потемнiння сечi та знебарвлення калу ("бiла глина"). Пiдвищення температури тiла свiдчить про розвиток холангiту, рiдше - метастазування пухлин у печiнку.
У змарнiлих хворих у правому пiдребер'ї iнколи можна бачити утвiр, що рухається пiд час дихання, ймовiрно це жовчний мiхур. Якщо ж вiн еластичний, неболючий i це супроводжується жовтяницею (симптом Курвуаз'є), то вiрогiдно, що у хворого наявний рак головки пiдшлункової залози чи дистальних вiддiлiв загальних жовчних проток.
Проте треба застерегти, що визначення характеру жовтяницi лише на основi клiнiчних ознак значною мiрою носить тiльки умовний характер. Це треба пов'язувати з тим, що при паренхiматозному гепатитi часто спостерiгають виражений холестаз, а при обтурацiйнiй жовтяницi - ураження печiнкових клiтин. Тому для встановлення дiагнозу обтурацiйної жовтяницi, крiм клiнiчних даних, необхiднi ще й спецiальнi методи дослiдження.
Лабораторнi данi. Для обтурацiйної жовтяницi характерним є холестатичний синдром iз високою бiлiрубiнемiєю переважно за рахунок прямої фракцiї бiлiрубiну та бiлiрубiнурiєю, вiдсутнiстю уробiлiну в сечi та стеркобiлiну в калi, високою активнiстю лужної фосфатази при незначно пiдвищенiй трансамiназнiй активностi й вiд'ємнiй тiмоловiй реакцiї помутнiння.
При зростаннi гiпербiлiрубiнемiї цей взаємозв'язок змiнюється в бiк збiльшення прямого бiлiрубiну. Зi сторони гемакоагуляцiї, як правило, має мiсце гiпокоагуляцiя, а з боку загального аналiзу кровi - нестiйкi змiни, що залежать вiд ступеня iнтоксикацiї або прихованої кровотечi (в ракових хворих).
Сонографiчне дослiдження дозволяє визначити розмiри печiнки, жовчного мiхура, стан внутрiшнiх i зовнiшнiх печiнкових проток, наявнiсть та ступiнь розширення або звуження, наявнiсть чи вiдсутнiсть конкрементiв i новоутвори в печiнковiй паренхiмi (рис. 3.4.31).
Дуоденографiю в умовах штучної гiпотонiї застосовують для виявлення патологiї органiв панкреатодуоденальної зони.
Ретроградна панкреатохолангiографiя дає можливiсть ендоскопом оглянути шлунок, дванадцятипалу кишку, провести бiопсiю, добути жовч i панкреатичний сiк для дослiджень, отримати рентгенологiчне зображення проток: зовнiшнiх i внутрiшнiх печiнкових проток та протоки пiдшлункової залози, а в рядi випадкiв при наявностi конкрементiв провести ендоскопiчну папiлотомiю й екстракцiю їх через папiлотомний доступ (рис. 3.4.32).
Черезшкiрну черезпечiнкову холангiографiю використовують для виявлення патологiї жовчних шляхiв. Вона певною мiрою дозволяє виявити як характер, так i локалiзацiю обтурацiї в дiлянцi гепатодуоденальної зони (рис. 3.4.33).
Лапароскопiя є дiагностичним i лiкувальним засобом, що дає можливiсть визначити розмiри печiнки, її забарвлення, характер поверхнi, наявнiсть метастазiв, величину й ступiнь напруження жовчного мiхура. Пiд контролем лапароскопа можна виконати пункцiю жовчного мiхура й провести холецистохолангiографiю та холецистостомiю.
Скенування печiнки створює умови, в яких можна виявити первиннi та метастатичнi пухлини печiнки або ж iншу патологiю органа.

Рис. 3.4.29. Механiчна жовтяниця, розширення внутрiшньопечiнкових проток. Сонограма.

Рис. 3.4.30. Конкремент холедоха. Ретроградна холангiопанкреатографiя.

Рис. 3.4.31. Розширений холедох, печiнковi протоки. Блокада на рiвнi термiнального вiддiлу холедоха. Черезшкiрна черезпечiнкова холангiограма.

Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення

Клiнiчний перебiг жовтяницi майже завжди залежить вiд причин обтурацiї жовчної протоки. У хворих iз пухлинами жовтяниця поступово прогресує i призводить до повної та постiйної обтурацiї, разом iз тим, при наявностi конкрементiв у жовчних протоках iнтенсивнiсть жовтяницi може коливатися. Такий тимчасовий, перехiдний її характер найчастiше має мiсце при холедохолiтiазi, гострому холециститi чи панкреатитi.
На цьому фонi в разi приєднання iнфекцiї швидко розвивається холангiт, абсцедування печiнки та сепсис. В iнших випадках можуть виникати холемiчнi кровотечi (частiше гастродуоденальнi) або ж гепатаргiя чи печiнково-ниркова недостатнiсть.
У деяких хворих внаслiдок запального та некротичного процесiв утворюються внутрiшнi жовчнi норицi, що клiнiчно проявляються стiйким холангiтом. На оглядовiй рентгенограмi органiв черевної порожнини в таких випадках можна побачити в печiнкових протоках повiтря, так звану "аерохолiю".

Дiагностична програма

1. Анамнез i фiзикальнi методи дослiдження.
2. Загальний аналiз кровi й сечi.
3. Аналiз сечi на дiастазу.
4. Бiохiмiчний аналiз кровi (бiлiрубiн, сечовина, альбумiн-глобулiновий коефiцiєнт, кров на австралiйський антиген, амiлаза, аланiнамiнотрансфераза, аспарагiнамiнотрансфераза, лужна фосфатаза).
5. Коагулограма.
6. Сонографiя.
7. Езофагогастродуоденоскопiя.
8. Ретроградна панкреатохолангiографiя.
9. Лапароскопiя з бiопсiєю.
10. Черезшкiрна черезпечiнкова холангiографiя.
11. Комп'ютерна томографiя.

Диференцiальна дiагностика

Головне завдання диференцiальної дiагностики жовтяницi зводиться до визначення хiрургiчної чи нехiрургiчної її природи. Адже вирiшення цього питання дає можливiсть звести до мiнiмуму кiлькiсть сумнiвних дiагностичних лапаротомiй.
З огляду на це, завжди треба пам'ятати, що серед захворювань, якi можуть проявлятися жовтяницею, значне мiсце займають вiрусний гепатит, насамперед, його холестатична форма, новоутвори гепатопанкреатодуоденальної зони та жовчнокам'яна хвороба.
Вiрусний гепатит - одна з багатьох клiнiчних форм вiрусної iнфекцiї, характерною особливiстю якої є стiйкий i тривалий холестаз. Захворювання носить затяжний характер. Для переджовтяничного перiоду гепатиту притаманна клiнiчна трiада - свербiння шкiри, лихоманка, артралгiї. Приблизно в половини хворих можна пальпувати селезiнку й помiрно збiльшену печiнку. Лабораторно визначають пiдвищення активностi аланiнамiно- й аспарагiнамiнотрансфераз та позитивну тiмолову пробу. Позитивною також є реакцiя на жовчнi пiгменти, жовчнi кислоти й уробiлiн у сечi.
Важкими з точки зору верифiкацiї дiагнозу треба вважати комбiнацiю таких захворювань, як вiрусний гепатит у хворих iз холелiтiазом чи обтурацiю пухлиною в пацiєнтiв, що страждають алкоголiзмом.
Тiльки послiдовне, з урахуванням iнформативностi попереднiх методiв, застосування ультрасонографiї, ендоскопiчної ретроградної панкреатохолангiографiї або ж черезшкiрної, черезпечiнкової холангiографiї i лапароскопiї дозволяє максимально точно встановити дiагноз. При цьому на першому етапi треба використовувати неiнвазивнi методи дiагностики (сонографiя), на другому - iнвазивнi методи прямого контрастування жовчних шляхiв (ретроградна ендоскопiчна холангiопанкреатографiя, черешкiрна черезпечiнкова холангiографiя, якi в разi потреби можуть перетворюватись iз дiагностичних у лiкувальнi (ендоскопiчна папiлосфiнктеротомiя при стенозуючому папiлiтi та холедохолiтiазi, дилятацiя та ендопротезування жовчних шляхiв при рубцевих стриктурах та пухлинах жовчних проток).

Тактика i вибiр методу лiкування

Заключний дiагноз, що максимально вiдображає характер обтурацiйної жовтяницi й об'єм самого оперативного втручання, як правило, встановлюють тiльки пiд час iнтраоперацiйної ревiзiї. При визначеннi лiкувальної тактики й вибору методу хiрургiчного лiкування такої жовтяницi треба також максимально об'єктивно оцiнити тяжкiсть загального стану хворих. Для цього необхiдно брати до уваги характер жовтяницi, стадiю печiнкової недостатностi з урахуванням тривалостi та iнтенсивностi холестазу, наявнiсть i характер холангiту, тяжкiсть i вираженiсть супровiдної патологiї, вiк хворих.
Лiкувальнi заходи в передоперацiйному перiодi повиннi бути спрямованi на корекцiю порушень гомеостазу, гемокоагуляцiї (епсилонамiнокапронова кислота, вiкасол, 10 % розчин хлористого кальцiю, одногрупна свiжозаморожена плазма, iнгiбiтори протеаз), покращання мiкроциркуляцiї в печiнцi (10 % розчин глюкози з iнсулiном, реополiглюкiн, гепатопротектори), детоксикацiю органiзму (гемодез, ентеросорбенти), бiлiарну декомпресiю (черезшкiрна черезпечiнкова холангiо- або холецистостомiя), антибактерiальну терапiю при явищах холангiту з урахуванням характеру висiяної мiкрофлори та її чутливостi до антибiотикiв i вiтамiнотерапiю.
У випадках жовчнокам'яної хвороби, ускладненої холедохолiтiазом i механiчною жовтяницею, об'єм хiрургiчного втручання повинен включати: холецис тектомiю, холедохолiтотомiю i зовнiшнє або внутрiшнє дренування загальної жовчної протоки. При наявностi спецiальної апаратури у випадках холедохолiтiазу, ускладненого механiчною жовтяницею, методом вибору є двоетапна тактика лiкування - ендоскопiчна папiлосфiнктеротомiя з подальшою екстракцiєю конкрементiв та їх лiтотрипсiєю на першому етапi й холецистектомiя - на другому. Ендоскопiчна папiлосфiнктеротомiя є методом вибору при лiкуваннi залишкового (пiсля холецистектомiї) холедохолiтiазу.
У хворих похилого або старечого вiку з тяжкою супровiдного патологiєю ефективним методом є поєднання екстракорпоральної лiтотрипсiї з ендоскопiчною санацiєю гепатикохоледоха. У деяких iз них при високому ризику оперативного втручання й невеликих конкрементах загальної жовчної протоки (дiаметром до 10 мм) ефективною може бути ендоскопiчна папiлотомiя.
При злоякiсних новоутворах жовчовивiдних шляхiв з обтурацiйною жовтяницею, залежно вiд поширення пухлинного процесу, виконують радикальнi або палiативнi оперативнi втручання.
Хворим iз пухлинами головки пiдшлункової залози, великого сосочка дванадцятипалої кишки та термiнального вiддiлу холедоха, що пiдлягають радикальнiй операцiї, показаною є панкреатодуоденальна резекцiя, причому у випадку високої жовтяницi на першому етапi лiкування роблять жовчну декомпресiю гепатобiлiарної системи (черезшкiрна гепатикохолангiостомiя, формування бiлiодигестивних анастомозiв). Панкреатодуоденальну резекцiю виконують другим етапом, через 30-35 днiв пiсля накладання жовчовiдвiдного анастомозу та лiквiдацiї жовтяницi.< /FONT>
Палiативнi жовчовiдвiднi операцiї при задавнених пухлинах в основному спрямованi на лiквiдацiю непрохiдностi жовчних проток. У таких хворих, як правило, накладаються обхiднi бiлiодигестивнi анастомози: холецистоентеро-, холедохо- або гепатикоеюностомiї. Якщо через технiчнi труднощi й тяжкий загальний стан хворих неможливо їх виконати, застосовують зовнiшнє дренування жовчних шляхiв.

3.4.7. Пiсляхолецистектомiчний синдром

Пiд назвою "пiсляхолецистектомiчний синдром" (ПХЕС) розумiють комплекс патологiчних процесiв i станiв, що виникли пiсля холецистектомiї i клiнiчно пов'язанi з перенесеним ранiше холециститом та проведеним оперативним втручанням. Треба зазначити, що термiн "пiсляхолецистектомiчний синдром" (ПХЕС) є збiрним поняттям i як окрема нозологiчна форма захворювання не може служити повноцiнним дiагнозом. Пiсляоперацiйнi порення не завжди означають невдачу холецистектомiї, бо вони можуть виникати i внаслiдок рiзних iнших захворювань, що маскувались пiд холециститом.

Класифiкацiя
(за О.О.Шалiмовим, 1988)

ПХЕС розрiзняють:
1. ПХЕС, пов'язаний iз захворюваннями жовчного мiхура й змiнами в жовчних протоках, що були некорегованi при холецистектомiї (51 %):
а) стенозуючий папiлiт;
б) стенози жовчних проток;
в) тубулярний стеноз холедоха на грунтi хронiчного
панкреатиту;
г) резидуальний холедохолiтiаз;
д) механiчнi порушення прохiдностi дванадцятипалої кишки (хронiчна дуоденоєюнальна непрохiднiсть i артерiомезентеральна непрохiднiсть);
е) кiсти жовчних проток;
є) паразитарнi захворювання жовчних проток.

2. ПХЕС, зумовлений змiнами, що виникли внаслiдок
оперативних втручань iз приводу холециститу (19 %):
а) ятрогеннi пошкодження жовчних проток;
б) рубцевi стриктури й деформацiя жовчних проток iз порушенням вiдтоку жовчi;
в) деформацiя дванадцятипалої кишки з порушенням евакуацiї її вмiсту;
г) залишковий жовчний мiхур;
д) стороннi тiла жовчних шляхiв (нитки, голки, протези, фрагменти дренажiв);
е) рефлюкс-холангiт пiсля трансдуоденальної сфiнктеропластики або холедоходуоденостомiї;
є) невриноми перерiзаних нервiв.

3. Захворювання гепатопанкреатодуоденальної зони, пов'язанi з тривалим холециститом (17 %):
а) хронiчний холангiогепатит;
б) хронiчний панкреатит;
в) перихоледохеальний лiмфаденiт;
г) внутрiшньопечiнковi й навколопечiнковi абсцеси;
д) холангiогенний сепсис;
е) пухлини печiнки, жовчних проток i пiдшлункової залози.

4. Органiчнi та функцiональнi захворювання iнших органiв i систем, не пов'язанi iз захворюванням жовчного мiхура та його видаленням (7 %):
а) грижi стравохiдного отвору дiафрагми;
б) виразкова хвороба шлунка й дванадцятипалої кишки;
в) хронiчний гастродуоденiт, колiт;
г) пухлини шлунка й кишечника;
д) нефроптоз;
е) нирково-кам'яна хвороба й хронiчний пiєлонефрит;
є) солярит;
ж) дiенцефальний синдром;
з) астено-вегетативний синдром, психопатiя, iстерiя;
и) абдомiнальний iшемiчний синдром;
i) деформуючий спондилоартроз.

5. Нервово-кiнетичнi порушення жовчних проток i дванадцятипалої кишки (6 %):
а) дискiнезiя жовчних проток i великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВСДК);
б) гiпотонiя ВСДК;
в) гiпертензiя ВСДК;
г) гiпокiнезiя дванадцятипалої кишки;
д) рефлюкс-гастрит.

Симптоматика i клiнiчний перебiг

Клiнiчна симптоматика пiсляхолецистектомiчного синдрому, як правило, проявляється чотирма основними симптомо-комплексами: больовим синдромом, механiчною жовтяницею, холангiтом, внутрiшнiми та зовнiшнiми жовчними норицями.
Бiльшiсть хворих продовжують турбувати напади "печiнкової кольки" або з'являється тупий ниючий бiль у правому пiдребер'ї чи в епiгастральнiй дiлянцi.
Провiдна роль у розвитку ПХЕС (35-40 %) належить "забутим конкрементам". У рiдкiсних випадках зустрiчається повторне утворення камiння.
Важливою ознакою ПХЕС є жовтяниця, яка проявляється змiною кольору шкiри, склер, пiднебiння, позитивною реакцiєю на жовчнi пiгменти, зменшенням або ж вiдсутнiстю уробiлiну в сечi й стеркобiлiну в калi, пiдвищенням вмiсту бiлiрубiну та лужної фосфатази в кровi. Як правило, таких хворих турбує свербiння шкiри й загальна слабiсть. Важливою ознакою холангiту є пiдвищення температури тiла та лихоманка, якi найчастiше виникають пiсля больового нападу "печiнкової кольки". Такi напади, як правило, супроводжуються змiнами в аналiзi кровi (лейкоцитоз, поява юних i паличкоядерних нейтрофiлiв) та функцiональними порушеннями печiнки.
При проведеннi внутрiшньовенної холеграфiї на рентгенограмах спостерiгають дилятацiю проток i сповiльнене їх спорожнення вiд контрастної речовини. Ретроградна панкреатохолангiографiя (рис. 3.4.34 ) може встановити рiвень i характер непрохiдностi проток (камiнь, пухлина, iндуративний панкреатит тощо). Важливе мiсце в дiагностицi ПХЕС займає ультразвукове дослiдження, за допомогою якого можна верифiкувати розмiри жовчних шляхiв i виявити кокременти (рис. 3.4.35).
Наявнiсть зовнiшньої жовчної норицi або дренажної трубки в бiлiарних ходах дає можливiсть контрастувати як внутрiшньопечiнковi, так i зовнiшнi жовчнi протоки (рис. 3.4.36). Зовнiшнi норицi найчастiше бувають локалiзованi в дiлянцi пiсля-операцiйного рубця. При цьому жовч та панкреатичний сiк викликають мацерацiю шкiри, утворюють запливи та iнфiльтрати. Зовнiшня нориця перiодично може закриватися й вiдкрива-тися, супроводжуючись при цьому жовтяницею та холангiтом, наявнiстю газiв у жовчних шляхах i контрастної маси пiд час рентгенологiчного обстеження хворого.

Рис. 3.4.32. Холедохолiтiаз, стриктура термiнального вiддiлу холедоха. ЕРПХГ.

Рис. 3.4.33. Розширена загальна жовчна протока, холедохолiтiаз. Сонограма.

Рис. 3.4.34. Холедохолiтiаз. Фiстулохолангiограма.

Варiанти клiнiчного перебiгу

ПХЕС охоплює рiзнi види патологiї, якi вiдрiзняються мiж собою як причинами виникнення, так i клiнiчними проявами. У розвитку ПХЕС, зумовленого некорегованими змiнами при холецистектомiї, провiдна роль належить забутим пiд час холецистектомiї (35-40 %) конкрементам у загальнiй жовчнiй протоцi.
Справжнiй же рецидив холелiтiазу зустрiчається зрiдка, лише в 5-7 % i, як правило, в людей iз тривалим анамнезом жовчнока-м'яної хвороби, пiсля холедохолiтотомiї та попереднього холедохолiтiазу. Як перший, так i другий варiант патологiї (забутi каменi або рецидивний холелетiаз), може викликати бiль рiзного характеру в дiлянцi печiнки, жовтяницю та холангiт. Вiдрiзнити справжнiй рецидив холедохолiтiазу вiд несправжнього важко, тому вирiшальне значення в дiагностицi набутих конкрементiв мають холеграфiя, сонографiя, ретроградна панкреатонохолангiографiя.
Рубцевi стриктури великого дуоденального сосочка (ВДС) зустрiчаються у 30 % випадкiв. Їх подiляють на первиннi та вториннi. Пiд поняттям "рубцевi стриктури ВДС" треба розумiти ураження дистального вiддiлу загальної жовчної протоки довжиною вiд 5 до 10 мм, найпоширенiшою причиною якого може бути жовчнокам'яна хвороба. Це ускладнення, зазвичай, проявляється нападами печiнкової кольки або постiйним ниючим болем у правому пiдребер'ї. При внутрiшньовеннiй холеграфiї у таких хворих вiдзначають контрастування всiх вiддiлiв жовчних шляхiв, виражену їх ектазiю та затримку видiлення контрасту. Вирiшальне значення в дiагностицi цього ускладнення має ретроградна дуоденопанкреатохолангiографiя.
Треба зазначити, що крiм органiчних стенозiв ВДС, в окремих випадках зустрiчаються недiагностованi до операцiї функцiональнi, перехiднi форми уражень жовчних шляхiв, що можуть супроводжуватись гiпотонiєю або гiпертонiєю сфiнктера. Операцiйна травма нервових гiлок, утворення злук i рубцiв завжди негативно впливають на функцiю ВДС. Порушення функцiї сфiнктера супроводжується болем та диспепсичними розладами.
Тяжким видом патологiї жовчних шляхiв (15-16 %) вважають i рубцевi стриктури дистального вiддiлу холедоха на грунтi хронiчного панкреатиту (тубулярний стеноз). Першi ознаки цього захворювання, як правило, виникають протягом 2-3 мiсяцiв пiсля операцiї i проявляються постiйним тупим болем у правому пiдребер'ї, диспепсичними розладами, холангiтом i механiчною жовтяницею. Цiннi вiдомостi в дiагностицi тубулярного стенозу можна отримати за допомогою ретроградної панкреатохолангiографiї та черезшкiрної черезпечiнкової холангiографiї.
Частою причиною виникнення болю пiсля холецистектомiї є запальний процес у регiонарних лiмфатичних вузлах. Так званий перихоледохеальний лiмфаденiт може здавлювати загальну жовчну протоку, викликати порушення функцiї сфiнктера Оддi й зумовлювати розвиток панкреатиту.
Панкреатити, якi пов'язанi з холецистектомiєю, спостерiгають у 30-40 % хворих iз ПХЕС. Найчастiше подiбний панкреатит виникає внаслiдок недiагностованого стенозу сфiнктера Оддi й дистального вiддiлу вiрсунгової протоки пiд час операцiї на жовчних шляхах. Це призводить до порушення вiдтоку жовчi та панкреатичного вмiсту i провокує загострення iснуючого або виникнення гострого панкреатиту.
У 20-25 % випадкiв причиною ПХЕС є недiагностований до операцiї дуоденостаз. Основними проявами цiєї хвороби є нудота, гiркота в ротi, перiодична блювота i втрата ваги. Полегшення, як правило, настає, коли хворi займають колiнно-лiктьове положення або лягають на правий бiк. Основним методом дiагностики дуоденостазу (ХДН) вважають дуоденоманометрiю (нормальний тиск у дванадцятипалiй кишцi дорiвнює 100-120 мм вод. ст. або 1,17 кПа. При рентгенологiчному дослiдженнi (зондова релаксацiйна дуоденографiя) у хворих, як правило, виявляють порушення дуоденальної прохiдностi. Остання може бути зумовлена високим дуоденоеюнальним кутом, артерiомезентерiальною компресiєю, рубцевим перидуоденiтом, вадами розвитку дванадцятипалої кишки тощо. Некорегованi пiд час холецистоектомiї такi змiни дванадцятипалої кишки можуть бути причиною незадовiльних результатiв оперативного лiкування хворих на холецистит.
Органiчнi та функцiональнi захворювання iнших органiв i систем (грижi дiафрагми, виразкова хвороба шлунка, дванадцятипалої кишки тощо), не пов'язанi iз захворюванням жовчного мiхура та його видаленням, завжди вимагають їх передоперацiйної дiагностики та попереднього лiкування.

Дiагностична програма

1. Анамнез i фiзикальнi методи обстеження.
2. Лабораторнi обстеження (загальний аналiз кровi, сечi, бiохiмiчний аналiз кровi: бiлiрубiн, холестерин, креатинiн, сечовина, амiлаза тощо).
3. Дуоденальне зондування, дуоденоманометрiя.
4. Рентгеноскопiя та - графiя шлунка i дванадцятипалої кишки, жовчних шляхiв.
5. Внутрiшньовенна iнфузiйна холеграфiя.
6. Ретроградна панкреатохолангiографiя.

7. Черезшкiрна черезпечiнкова холангiографiя.

8. Комп'ютерна томографiя.
9. Скенування печiнки.

Диференцiальна дiагностика

Хронiчний панкреатит. Повсякденна медична практика свiдчить про те, що в пацiєнтiв iз захворюваннями жовчних шляхiв дуже часто з'являються симптоми ураження пiдшлункової залози. Власне холецистопанкреатит є чи не найпоширенiшою формою хронiчного панкреатиту. Для цього захворювання характерними бувають оперiзуючий бiль i позитивний симптом Мейо-Робсона. Причому, бiль може носити характер "печiнкових кольок", супроводжуватись жовтяницею або холангiтом. Пальпаторно у хворих спостерiгають болючiсть у верхнiй половинi живота.
При загостреннях хронiчного панкреатиту спостерiгається зростання активностi дiастази в сечi й амiлази в кровi. Важливе значення в дiагностицi хронiчного панкреатиту мають ультразвукове дослiдження, комп'ютерна томографiя, гiпотензивна дуоденографiя.
Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки. Значнi труднощi можуть виникнути при проведеннi диференцiальної дiагностики ПХЕС iз виразковою хворобою, особливо при її ускладненнях пенетрацiєю.
Для дiагностики цiєї патологiї важливе значення мають характер болю, його iнтенсивнiсть, час виникнення та перiодичнiсть появи. У всiх сумнiвних випадках необхiдно провести рентгенообстеження як жовчних шляхiв, так i шлунково-кишкового тракту. Остаточне пiдтвердження дiагнозу можна отримати за допомогою фiброгастродуоденоскопiї.

Тактика i вибiр методу лiкування

Хворi з пiсляхолецистектомiчним синдромом повиннi бути госпiталiзованi в хiрургiчнi стацiонари, де пiсля обстеження треба визначити характер лiкування (консервативного чи оперативного).
Консервативному лiкуванню пiдлягають:
1) хворi з дискiнезiєю жовчних шляхiв, iз рiзними захворюваннями шлунково-кишкового тракту, дiабетом та iншою патологiєю терапевтичного профiлю;
2) хворi, в яких є показання до ендоскопiчної папi лосфiнктеротомiї чи хiрургiчного втручання, але вони вiдмовляються вiд його проведення;
3) хворi, яким необхiдне оперативне втручання, проте його неможливо виконати у зв'язку з тяжкою супровiдною патологiєю.
Консервативне лiкування передбачає:
1) зняття больового синдрому;
2) покращання вiдтоку жовчi;
3) боротьбу з iнфекцiєю;
4) корекцiю обмiнних порушень;
5) лiкування супровiдної патологiї.
Власне, з врахуванням виявлених причин ПХЕС i вибирають тактику лiкування. При резидуальному холедохолiтiазi, стенозуючому папiлiтi методом вибору повинна бути ендоскопiчна папiлосфiнктеротомiя з екстракцiєю конкрементiв.
Дiєта має максимально щадити бiлiарну систему та шлунково-кишковий тракт, передбачати зменшення калорiйностi, значне обмеження жирiв i продуктiв, що мiстять надлишок холестерину.
Iз медикаментозних засобiв використовують середники, що нормалiзують функцiю сфiнктерiв жовчних проток i дванадцятипалої кишки (реглан, церукал, сульперид, мотилiум, лiквiритон, апроiен тощо), адсорбують некон'югованi жовчнi кислоти (фосфагель, холестирамiн, бiлiгнiн), зменшують запалення слизової оболонки (де-нол, вiкагiр, вентер) та пригнiчують активнiсть патологiчної мiкробної флори (фуразолiдон, бiсептол, еритромiцин тощо).
Якщо процес поширюється на печiнку чи пiдшлункову залозу, в медикаментозну терапiю вносять корективи. Неефективнiсть проведеної консервативної терапiї є показанням до повторного оперативного втручання на жовчовивiдних шляхах.

Показання до оперативного лiкування

1. Пухлини дуоденального соска, рубцевi стриктури жовчної протоки, велика кукса мiхурової протоки i тубулярний стеноз холедоха.
2. Механiчна жовтяниця, внутрiшнi та зовнiшнi норицi, виражений, iз частими рецидивами, холангiт.
В обгрунтуваннi методу оперативного лiкування пiсляхолецис-тектомiчного синдрому важливе значення має iнтраоперацiйна ревiзiя жовчних шляхiв. У цьому планi розширення загальної жовчної протоки бiльше 10 мм треба розцiнювати як ознаку жовчної гiпертензiї.
Значними методами дiагностики ПХЕС є також iнтраоперацiйна холангiографiя, холедохоскопiя, холангiоманометрiя та дебiтометрiя.
Вибiр методу хiрургiчного лiкування постхолецистектомiчного синдрому, насамперед, повинен залежати вiд характеру патологiї. Основними з них при пiсляхолецистектомiчному синдромi є:

1) холедоходуоденостомiя ( Юраша

(рис. 3.4.28 А), Флеркена, Фiнстерера i Кiршнера

);
2) холедохоєюностомiя (на виключенiй петлi за Ру

та за методом Брауна iз заглушкою за О.О.Шалiмовим);
3) трансдуоденальна папiлосфiнктеропластика i вiрсунгопластика.

3.4.8. Рак печiнки

Розрiзняють первинний i вторинний (метастатичний) рак печiнки. В основi вторинного лежить метастатична природа, а первинний - це, власне, злоякiсна пухлина, що виникла внаслiдок переродження епiтелiальних клiтин печiнки. Захворюванiсть на рак печiнки в рiзних країнах свiту неоднакова. У країнах Захiдної Європи, СНД i США рак печiнки зустрiчається порiвняно рiдко i не перевищує 1-3 %. У країнах Африки та Пiвденно-Схiдної Азiї захворюванiсть на рак печiнки сягає 15 осiб на 100 тис. населення i складає 33,9-50,9 % вiд усiх локалiзацiй раку. Чоловiки хворiють у 2-3 рази частiше, нiж жiнки.

Етiологiя i патогенез

Серед факторiв, що сприяють розвитковi первинного раку печiнки, найбiльшого значення надають вiрусу гепатиту В, алкогольному та неалкогольному цирозам печiнки, афлатоксинам, паразитарним хворобам (опiсторхоз тощо). Взаємозв'язок вiрусного гепатиту В, цирозу та первинного раку печiнки достовiрно пiдтверджений i статистичними дослiдженнями. Цироз печiнки зустрiчають у 70-85 % хворих на рак цього органа.
Афлатоксини - це продукти життєдiяльностi цвiлевого грибка, що уражає зерновi продукти харчування. Як показують спостереження, вживання таких недоброякiсних продуктiв може спричинити розвиток пухлини (аденоми).
Поряд iз цим, морфологiчними дослiдженнями доведено, що тривала iнвазiя жовчних шляхiв котячою двоусткою призводить до появи аденоматозних i папiломатозних розростань епiтелiю.

Патоморфологiя

Розрiзняють три форми раку печiнки:
1. Вузлова. Найпоширенiша, виникає, як правило, на фонi цирозу печiнки. Характерною для неї є збiльшена печiнка, в товщi якої розмiщенi чисельнi раковi вузли вiд рiзних розмiрiв, вiд мiкроскопiчних до кiлькох сантиметрiв.
2. Масивна. Зрiдка виникає на фонi цирозу печiнки. Пухлина частiше локалiзована в правiй долi печiнки i досягає великих розмiрiв. Вона може бути поодинокою або утвореною конгломератом дрiбних ракових вузлiв.
3. Дифузна. Зустрiчається рiдко. Характерна тим, що, розвиваючись на фонi атрофiчного цирозу печiнки, має вигляд мiлiарного канцероматозу, що поширюється на весь орган.
За гiстогенезом розрiзняють рак iз печiнкових клiтин - гепатоцелюлярний рак (злоякiсна гепатома) i рак iз епiтелiю жовчних проток - холангiоцелюлярний рак (злоякiсна холангiома). Злоякiсна холангiома частiше росте епiцентрично, утворюючи масивний вузол. В обох випадках гiстологiчно визначається залозистий рак (аденокарцинома). Iнколи трапляється недиференцiйований рак печiнки.
Метастазування раку печiнки вiдбувається лiмфатичним i гематогенним шляхами. Найчастiше уражаються перипортальнi лiмфатичнi вузли. Гематогеннi метастази спостерiгаються в легенях, плеврi, кiстках тощо.

Класифiкацiя

Видiляють чотири клiнiчнi стадiї раку печiнки:
I стадiя - пухлина, обмежена одним сегментом печiнки.
II стадiя - пухлина виходить за межi сегмента, але не поширюється за серединну борозну.
III стадiя - пухлина поширюється на серпоподiбну зв'язку печiнки або наявний поодинокий метастатичний вузол у воротах печiнки.
IV стадiя - наявнi вiддаленi метастази в iнших органах.

Класифiкацiя раку печiнки за системою TNМ

Т0 - первинна пухлина не визначається.
Т1 - солiтарна пухлина дiаметром до 2 см у найбiльшому вимiрi без iнвазiї в судини.
Т2 - солiтарна пухлина дiаметром до 2 см у найбiльшому вимiрi з iнвазiєю в судини або множиннi пухлини до 2 см у найбiльшому вимiрi без iнвазiї в судини, обмеженi однiєю часткою, або солiтарна пухлина понад 2 см у найбiльшому вимiрi без iнвазiї в судини.
Т3 - солiтарна пухлина понад 2 см у найбiльшому вимiрi з iнвазiєю в судини або множинi пухлини до 2 см у найбiльшому вимiрi з iнвазiєю в судини, обмеженi однiєю часткою, або множиннi пухлини понад 2 см у найбiльшому вимiрi з або без iнвазiї в судини.
Т4 - множиннi пухлини в обох частках або пухлина, яка уражує основну гiлку портальної чи печiнкової вени.
N0 - немає ознак ураження лiмфатичних вузлiв.
N1 - метастази в регiонарних лiмфатичних вузлах.
М0 - немає ознак вiддалених метастазiв.
М1 - наявнi вiддаленi метастази.

Групування за стадiями

I стадiя - Т1 N0 М0.
II стадiя - Т2 N0 М0.
III стадiя - Т1-2 N1 M0, T3 N0-1 M0.
IV стадiя - Т4 N0-1 М0, Т1-4 N0-1 М1.

Симптоматика i клiнiчний перебiг

Клiнiчну картину визначають низкою загальних ознак, зумовлених пухлинною iнтоксикацiєю (слабкiсть, втрата апетиту, анемiя, зниження ваги), а також локальними проявами хвороби, до яких, насамперед, треба вiднести бiль.
Бiль рiзної iнтенсивностi, в основному, зосереджений у правому пiдребер'ї, а iнодi - в епiгастральнiй дiлянцi, виникає внаслiдок розростання пухлини та проростання нею капсули печiнки.
Збiльшення печiнки i наявнiсть пухлини - друга i найтиповiша дiагностична ознака раку печiнки. При пальпацiї печiнка збiльшена, щiльна, з горбистою поверхнею.
У бiльшостi хворих спостерiгають пiдвищення температури тiла й ознаки портальної гiпертензiї (спленомегалiя, асцит, кровотечi з вен стравоходу).
При цьому треба зазначити, що асцит може бути також наслiдком десимiнацiї раку по очеревинi.
Жовтяницю вважають пiзнiм симптомом хвороби, що виникає внаслiдок стиснення позапечiнкових жовчних проток метастазами або вiд закриття внутрiшньопечiнкових проток пухлиною.
Клiнiчний перебiг раку печiнки без лiкування швидкий i тяжкий. Середня тривалiсть життя хворих не перевищує 4-5 мiс.
Дiагностика даної патологiї - нелегке завдання. У випадках збiльшення печiнки чи наявностi в нiй вузлiв спочатку треба подумати про її метастатичне ураження, що трапляється в десятки разiв частiше, нiж первинний рак печiнки. У такiй ситуацiї необхiдно ретельно обстежити тi органи (шлунково-кишковий тракт, легенi i молочнi залози), пухлини яких часто метастазують у печiнку.
Для цього використовують комплекс лабораторних та iнструментальних методiв.
У загальному аналiзi кровi часто виявляють зниження кiлькостi еритроцитiв i збiльшену ШОЕ.
При бiохiмiчних дослiдженнях кровi спостерiгають гiпоальбумiнемiю, збiльшення рiвня лужної фосфатази й активностi трансамiназ, виникають також порушення гемокоагуляцiї.
До лабораторних методiв дiагностики раку печiнки можна ще вiднести визначення альфа-фетопротеїну в сироватцi кровi хворих. Цей бiлок належить до групи альфа-глобулiнiв, якi в нормi виявляються тiльки в кровi ембрiонiв. Iз народженням дитини альфа-протеїн iз сироватки кровi зникає. Проте у випадках гепатоцелюлярного раку печiнки альфа-фетопротеїн визначається в 70-80 % хворих.

Радiонуклiдне скенування (радiоактивне золото Аu198, фарба бенгал-роз 131, радiоактивний технiцiй Тс99) до недавнього часу було одним iз найважливiших методiв дiагностики пухлин печiнки. Воно дає можливiсть виявити вогнищевi дефекти в паренхiмi печiнки ("холоднi вузли"). Отже, даним методом можна дiагностувати лише пухлини дiаметром, не меншим 2 см.
Сонографiя - високоiнформативне дослiдження, що дозволяє виявити вогнищевi змiни у 85 % хворих на рак печiнки.

Вагомим методом дiагностики раку печiнки вважають лапароскопiю,

яка дозволяє виявити вузли, розмiщенi на поверхнi печiнки, а також виконати прицiльну пункцiйну бiопсiю.
Комп'ютерна томографiя дозволяє визначити локалiзацiю, поширення i характер вогнища ураження.

Артерiографiя, спленопортографiя

, ендоскопiчна ретроградна холангiографiя можуть бути використанi для уточнення дiагнозу, визначення поширення процесу i вирiшення питання хiрургiчної тактики.

Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення

Особливостi клiнiчного перебiгу раку печiнки полягають у тому, що в одних випадках на перший план виступають зумовленi iнтоксикацiєю органiзму загальнi ознаки ураження, в iнших - переважають локальнi симптоми. У випадках мультицентричного росту первинного раку печiнки або ж множинного метастатичного ураження клiнiчну картину, в основному, характеризує прогресуюча печiнкова недостатнiсть. При цьому клiнiчно не спостерiгаються загальна слабiсть хворих, втрата ваги чи жовтяниця. Проте перебiг захворювання можуть ускладнювати кровотечi з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка або асцит. Такi ускладнення частiше виникають у хворих iз раком, що розвинувся на фонi цирозу печiнки.
Диференцiальну дiагностику з гепатитом i цирозом печiнки проводять у тих випадках, коли множиннi раковi вузли в печiнцi поєднуються iз загальною слабiстю, помiрним болем у правому пiдребер'ї та жовтяницею. Вирiшальне значення при цьому можуть мати результати спецiальних методiв дослiдження.
Первинний рак печiнки з унiцентричним ростом за типом масивного вузла iнколи доводиться диференцiювати з кiстою, гемангiомою печiнки, пухлиною шлунка, правої нирки i надниркової залози або ж з пухлиною чи кiстою пiдшлункової залози. Встановити правильний дiагноз у данiй ситуацiї допомагають сонографiя, скаенування печiнки, рентгенологiчне обстеження, комп'ютерна томографiя та лапароскопiя.

Тактика i вибiр методу лiкування

У хворих iз первинним раком печiнки застосовують хiрургiчне втручання, хiмiо- та променеву терапiю. Вибiр методу лiкування насамперед повинен залежати вiд стадiї раку i загального стану хворого. Сучасне радикальне лiкування даної патологiї - це гепатектомiя з алотрансплантацiєю печiнки. При обмежених первинних або метастатичних пухлинах печiнки проводять резекцiю печiнки (рис. 3.4.35) чи гемiгепатектомiю. Хiмiотерапiя, як самостiйний метод, може дати тимчасове покращання приблизно у третини хворих. У таких випадках застосовують внутрiшньовенне або через реканалiзовану пупкову вену введення 5-фторурацилу, адрiабластину i препаратiв платини. Пiсля кожного хiрургiчного втручання показанi ад'ювантнi курси полiхiмiотерапiї.
Телегаматерапiю застосовують дуже рiдко.

Б
Рис. 3.4.35. Резекцiя печiнки: А - методика резекцiї; Б - накладання швiв на печiнку.

3.4.9. Рак жовчного мiхура

Рак жовчного мiхура - злоякiсна пухлина епiтелiального походження, яка складає 2-8 % усiх злоякiсних новоутворiв i посiдає п'яте мiсце серед пухлин органiв травлення. У жiнок рак жовчного мiхура зустрiчається в 4-5 разiв частiше, нiж у чоловiкiв.

Етiологiя i патогенез

Рак жовчного мiхура i жовчних проток, як правило, розвивається на фонi жовчнокам'яної хвороби. Тривале механiчне подразнення слизової оболонки i хронiчний запальний процес у жовчному мiхурi та протоках призводять до полiпозних розростань, а в подальшому - i до їх малiгнiзацiї. Пiдвищена захворюванiсть на рак жовчних ходiв вiдзначена також i в робiтникiв деяких шкiдливих професiй (контакт iз канцерогенами, бета-нафтiламiном, бензидином).

Патоморфологiя

Макроскопiчно розрiзняють ендофiтну й екзофiтну форми раку жовчного мiхура. Пухлина може розмiщуватись у його днi, тiлi або шийцi. Мiхурова протока вражається нечасто. Рак позапечiнкових жовчних проток займає друге мiсце пiсля раку головки пiдшлункової залози i здебiльшого буває розташований у проксимальнiй або дистальнiй частинi холедоха.

Класифiкацiя

Рак жовчного мiхура може бути:
I стадiї - пухлина величиною до 2 см, обмежена слизовим i пiдслизовим шарами, при цьому вiдсутнi ознаки метастатичного ураження лiмфатичних вузлiв;
II стадiї - пухлина вiд 2 до 5 см у дiаметрi, iнфiльтрує м'язовий шар, наявнi поодинокi метастази в регiонарнi лiмфатичнi вузли, здебiльшого в перихоледохеальнi;
III стадiї - пухлина понад 5 см, проростає всi шари жовчного мiхура, може переходити на мiхурову протоку, множиннi метастази (3-4 i бiльше) в перихоледохеальних або панкреатодуоденальних лiмфатичних вузлах;
IV стадiї - пухлина великих розмiрiв, iнфiльтрує паренхiму печiнки, поширюється на сусiднi органи, при цьому наявнi вiддаленi метастази.

Класифiкацiя раку жовчного мiхура за TNM

T0 - первинна пухлина не визначається.
Tis - преiнвазивний рак (carcinoma in situ).
T1 - пухлина проростає слизовий або м'язовий шар.
T2 - пухлина iнфiльтрує субсерозу.
T3 - пухлина проростає вiсцеральну очеревину або безпосередньо поширюється на сусiднi органи (зокрема печiнку на глибину до 2 см).
T4 - пухлина проростає вглиб печiнки понад 2 см або у два i бiльше сусiднi органи (шлунок, дванадцятипала кишка, пiдшлункова залоза, сальник, печiнка).
N0 - немає ознак метастатичного ураження регiонарних лiмфатичних вузлiв.
N1 - метастази в лiмфатичних вузлах, розмiщених бiля мiхурової й загальної жовчної проток (у печiнково-дванадцятипалiй зв'язцi).
N2 - метастази в лiмфатичних вузлах, розташованих бiля головки пiдшлункової залози, дванадцятипалої кишки, ворiтної, черевної або верхньої брижової артерiї.
M0 - немає ознак вiддалених метастазiв.
M1 - наявнi вiддаленi метастази.

Симптоматика i клiнiчний перебiг

Першi прояви раку жовчного мiхура i проток неспецифiчнi. У хворих спостерiгають погiршення самопочуття, загальну слабiсть, перiодичний ниючий бiль у правому пiдребер'ї та пiдвищення температури тiла. Жовтяниця є постiйною ознакою раку жовчних проток. Вона виникає в середньому через 1,5 мiс. пiсля появи перших симптомiв хвороби, спостерiгається в 60 % випадкiв, частiше при розмiщеннi пухлини в шийцi й поширеннi її на холедох.
У хворих iз локалiзацiєю пухлини в дистальнiй частинi холедоха можна виявити позитивний симптом Курвуаз'є.
Бiль на початку захворювання носить ниючий характер i зосереджується, в основному, в правому пiдребер'ї, рiдше в епiгастральнiй дiлянцi. У мiру прогресування процесу бiль посилюється i часто набуває властивостей типової печiнкової кольки.
Наявнiсть щiльної горбистої пухлини, яку можна вiдзначити пiд час пальпацiї у проекцiї жовчного мiхура, - важлива ознака раку цього органа.
Симптоми печiнкової недостатностi у хворих звичайно з'являються на пiзнiх стадiях хвороби. Хворi адинамiчнi, в'ялi, загальмованi, їх турбують лихоманка, нудота i блювання. При пальпацiї печiнка, внаслiдок розвитку множинних метастазiв, збiльшена, щiльна та горбиста.
Перебiгу раку жовчного мiхура i позапечiнкових жовчних проток притаманнi прогресуюча тенденцiя до швидкого росту i метастазування.
Дiагностика раку жовчного мiхура i позапечiнкових жовчних проток на раннiх стадiях майже завжди дуже складна. Ситуацiя дещо прояснюється, коли виникає жовтяниця, а в аналiзi кровi пiдвищується рiвень бiлiрубiну, в основному, за рахунок прямого. Оскiльки жовч не надходить до кишечника, стеркобiлiн у калi вiдсутнiй (ахолiчний кал), як i вiдсутнiй уробiлiн у сечi.
Важливе значення при цьому мають iнструментальнi методи дiагностики.
Сонографiя - iнформативний метод дiагностики пухлин, що дозволяє виявити характерне збiльшення жовчного мiхура, потовщення його стiнок i наявнiсть додаткових ехопозитивних вогнищ. Пiд контролем сонографiї можна провести прицiльну дiагностичну пункцiю жовчного мiхура, а також метастазiв печiнки для морфологiчної верифiкацiї дiагнозу.
Лапароскопiя може дати цiнну iнформацiю при визначеннi поширення пухлинного процесу й остаточної диференцiацiї дiагнозу, а також у вирiшеннi питання радикальностi оперативного лiкування.
Ретроградна панкреатохолангiографiя дозволяє виявити обтурацiю пухлиною рiзних вiддiлiв жовчних проток. Цiй же метi служить черезшкiрна черезпечiнкова холангiографiя. Комп'ютерна томографiя дає можливiсть дiагностувати пухлину, визначити її величину i розпiзнати вiддаленi метастази.

Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення

Клiнiчна семiотика раку жовчного мiхура i позапечiнкових жовчних проток дуже рiзноманiтна, що, звичайно, не може не вплинути на значний процент дiагностичних помилок. Вiдповiдно до особливостей клiнiчної картини видiляють три можливi варiанти клiнiчного перебiгу раку жовчного мiхура: 1-й - iз переважанням ознак жовчнокам'яної хвороби i хронiчного холециститу; 2-й - з ознаками гострого холециститу i жовтяницею; 3-й - з ознаками поширеного (занедбаного) ракового процесу (метастази в печiнку, карциноматоз очеревини, асцит, кахексiя). До ускладнень вiдносять розпад пухлини, кровотечу, нагноєння, обтурацiйну жовтяницю.

Диференцiальна дiагностика
Рак жовчного мiхура i позапечiнкових жовчних проток необхiдно диференцiювати з жовчнокам'яною хворобою, холециститом, холангiтом, гепатитом, цирозом i пухлинами печiнки, а також iз метастатичним процесом пухлин iнших органiв.

Тактика i вибiр методу лiкування

Основний метод лiкування раку жовчного мiхура i жовчних проток - хiрургiчний. У ньому розрiзняють радикальнi та палiативнi способи операцiй.

До радикальних операцiй вiдносять холецистектомiю (комбiновану i розширену).

Симптоматика i клiнiчний перебiг

Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення

Тактика i вибiр методу лiкування

Б
Рис. 3.4.35. Резекцiя печiнки: А - методика резекцiї; Б - накладання швiв на печiнку.

3.4.9. Рак жовчного мiхура

Етiологiя i патогенез

Патоморфологiя

Класифiкацiя раку жовчного мiхура за TNM

Симптоматика i клiнiчний перебiг

Першi прояви раку жовчного мiхура i проток неспецифiчнi. У хворих спостерiгають погiршення самопочуття, загальну слабiсть, перiодичний ниючий бiль у правому пiдребер'ї та пiдвищення температури тiла.
Жовтяниця є постiйною ознакою раку жовчних проток. Вона виникає в середньому через 1,5 мiс. пiсля появи перших симптомiв хвороби, спостерiгається в 60 % випадкiв, частiше при розмiщеннi пухлини в шийцi й поширеннi її на холедох.
У хворих iз локалiзацiєю пухлини в дистальнiй частинi холедоха можна виявити позитивний симптом Курвуаз'є.
Бiль на початку захворювання носить ниючий характер i зосереджується, в основному, в правому пiдребер'ї, рiдше в епiгастральнiй дiлянцi. У мiру прогресування процесу бiль посилюється i часто набуває властивостей типової печiнкової кольки.
Наявнiсть щiльної горбистої пухлини, яку можна вiдзначити пiд час пальпацiї у проекцiї жовчного мiхура, - важлива ознака раку цього органа.
Симптоми печiнкової недостатностi у хворих звичайно з'являються на пiзнiх стадiях хвороби. Хворi адинамiчнi, в'ялi, загальмованi, їх турбують лихоманка, нудота i блювання. При пальпацiї печiнка, внаслiдок розвитку множинних метастазiв, збiльшена, щiльна та горбиста.
Перебiгу раку жовчного мiхура i позапечiнкових жовчних проток притаманнi прогресуюча тенденцiя до швидкого росту i метастазування.
Дiагностика раку жовчного мiхура i позапечiнкових жовчних проток на раннiх стадiях майже завжди дуже складна. Ситуацiя дещо прояснюється, коли виникає жовтяниця, а в аналiзi кровi пiдвищується рiвень бiлiрубiну, в основному, за рахунок прямого. Оскiльки жовч не надходить до кишечника, стеркобiлiн у калi вiдсутнiй (ахолiчний кал), як i вiдсутнiй уробiлiн у сечi.
Важливе значення при цьому мають iнструментальнi методи дiагностики.
Сонографiя - iнформативний метод дiагностики пухлин, що дозволяє виявити характерне збiльшення жовчного мiхура, потовщення його стiнок i наявнiсть додаткових ехопозитивних вогнищ. Пiд контролем сонографiї можна провести прицiльну дiагностичну пункцiю жовчного мiхура, а також метастазiв печiнки для морфологiчної верифiкацiї дiагнозу.

Лапароскопiя може дати цiнну iнформацiю при визначеннi поширення пухлинного процесу й остаточної диференцiацiї дiагнозу, а також у вирiшеннi питання радикальностi оперативного лiкування.

Ретроградна панкреатохолангiографiя дозволяє виявити обтурацiю пухлиною рiзних вiддiлiв жовчних проток. Цiй же метi служить черезшкiрна черезпечiнкова холангiографiя.
Комп'ютерна томографiя дає можливiсть дiагностувати пухлину, визначити її величину i розпiзнати вiддаленi метастази.

Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення

Диференцiальна дiагностика

Рак жовчного мiхура i позапечiнкових жовчних проток необхiдно диференцiювати з жовчнокам'яною хворобою, холециститом, холангiтом, гепатитом, цирозом i пухлинами печiнки, а також iз метастатичним процесом пухлин iнших органiв.

Тактика i вибiр методу лiкування

Основний метод лiкування раку жовчного мiхура i жовчних проток - хiрургiчний. У ньому розрiзняють радикальнi та палiативнi способи операцiй.
До радикальних операцiй вiдносять холецистектомiю (комбiновану i розширену) та резекцiю проток. Палiативнi операцiї передбачають накладання бiлiо-дигестивних анастомозiв, зовнiшнiй дренаж i реканалiзацiю жовчних проток.
Часткову ремiсiю можна отримати пiсля проведення декiлькох курсiв полiхiмiотерапiї (5-фторурацил, адрiабластин, метатрексат).