2.1.5. Перикардит

    Перикардит – це гостре або хронiчне запалення серцевої сумки. 

    Етiологiя і патогенез 

    У походженнi перикардитiв провiдне мiсце займають iнфекцiйнi хвороби й запальнi захворювання плеври, легень та печiнки. Часто причиною таких ускладнень можуть стати такі за-хворювання як ангiна, скарлатина, бешиха, флегмона, фурункульоз, остеомiєлiт тощо. 
    Важливе мiсце в генезі запалення серцевої сумки можуть займати такi специфiчнi захворювання як ревматизм, туберкульоз, сифiлiс. Поряд з тим, випiтний або сухий (реактивний) перикардит може також бути проявом таких системних захворювань як уремiя, пухлини серця, перикарда й середостiння та при iнфаркті мiокарда. 
    Iнфекцiя проникає в осердя через безпосередній контакт, лiмфогенним або гематогенним шляхом. 
Аналiз причин розвитку перикардитiв показав, що найчас-тiшою причиною запалення перикарда були неспецифiчнi захворювання, на другому мiсцi — туберкульоз, на третьому — ревматизм. Як свідчить статистика, за останнi два десятиліття структура причин розвитку перикардитiв iстотно змiнилася у бік збiльшення кількості неспецифiчних захворювань, пухлин серця. 

    Класифiкацiя 

    Перикардити подiляють на гострi та хронiчнi. Гострi запалення перикарда розвиваються в певнiй послiдовностi. Спочатку з‘являється гiперемiя перикарда, його потовщення та пошерхлість. Це трактується як сухий перикардит. Прогресування захворювання веде до серозного випоту (серозний перикардит), який швидко набуває серозно-фiбринозного характеру (серозно-фiбринозний перикардит). Випадiння фiбрину, мiсцями склеювання перикарда та епiкарда втягує в запальний процес епiкард. Скорочення серця веде до травматизацiї дрiбних судин й ексудат набуває геморагiчного характеру — геморагiчний перикардит. Геморагiчний характер випоту спостерiгають при пухлинах серця. 
Надалi випiт набуває гнiйного характеру й розвивається гнiйний перикардит. 
    Пiсля лiквiдацiї iнфекцiї, стабiлiзацiї або зменшення запалення, процес набуває хронiчного перебiгу. Повне одужання спостерiгають зрiдка. Негативним є те, що серцева сумка повнiстю втрачає всмоктувальну функцiю. Тому в половинi випадкiв у перикардi продовжує накопичуватися ексудат, досягаючи бiльше 2,0  лiтрiв, формується хронiчний ексудативний перикардит. 
    У іншій половині випадків між втягненими в процес перикардом та епікардом утворюються спочатку пухкі, а потім щільні злуки, перикард та епікард потовщуються місцями більш ніж на 10–12 мм, у перикарді й часто в злуках відкладаються солі кальцію, перикард набуває характеру панциру. Формується хронічний злипливий перикардит. 

    Гострий перикардит  

    Гострі перикардити найчастіше є ускладненням інфекційних захворювань, вірусних інфекцій, переходом запального процесу з плеври, легень, печінки, при пораненнях перикарда. 

    Симптоматика і клінічний перебіг 

    При накопиченні випоту в серцевій сумці на фоні ознак інтоксикації посилюється загальна слабість, з’являються задишка, кашель та прогресування серцевої (правошлуночкової) недостатності. У таких хворих можна виявити припухлість обличчя, ціаноз губ, пульсацію шийних вен. Перкуторно визначають розширення меж серця. Аускультативно тони серця стають приглушеними, в легенях з’являються вологі хрипи. Підвищується центральний венозний тиск. 
    При рентгеноскопії (або рентгенографії) тінь серця має форму трапеції із згладженими серцево-діафрагмальними кутами (рис.2.1.25 А). 
    Остаточний діагноз, що дозволяє віддиференціювати перикардит від міокардиту, виставляють на підставі ехокардіографії. 
    Гострі запальні явища в порожнині перикарда залежать від характеру інфекції, причин її розвитку, ексудату й радикальності проведених лікувальних заходів. 
Проте добитися повного одужання практично неможливо. У порожнині перикарда утворюються фібринні перемички й видалити ексудат із таких порожнин майже неможливо. З огляду на це, а також через те, що всмоктувальна функція перикарда втрачена й ексудат продовжує накопичуватися в порожнині перикарда, перебіг набуває явно хронічного характеру. 

    Тактика і вибір методу лікування 

    Таким хворим, крім медикаментозної терапії, спрямованої на пригнічування інфекції, зниження інтоксикації тощо, доцільно виконати ще й лікувальну пункціювідео. Її проводять наступним чином: під місцевою анестезією порожнину осердя пунктують спеціальною голкою біля мечоподібного відростка. Через її просвіт вводять тонкий зонд. Частину видаленого ексудату відправляють на дослідження (бактеріальне, цитологічне), а потім зонд під’єднують до ампульної системи для перманентного відсмоктування (рис. 2.1.25 Б). Коли в порожнині перикарда наявний гній, його необхідно видалити , провести санацію антисептиком і подальшою інстиляцією антибіотиками. 
 

    Хронічний ексудативний перикардит  

    Симптоматика і клінічний перебіг 

    Розвиток основних клінічних ознак хронічного ексудативного перикардиту визначає інтенсивність накопичення випоту. При швидкому перебігу цього процесу останній обтяжує механічну функцію серця і, внаслідок подразнення рецепторних полів серцевої сорочки та суміжних органів, викликає тяжкі порушення його роботи. Проте повільне накопичення рідини не призводить до різко виражених нервово-рефлекторних і механічних змін. 
    Скарги хворих мало виражені і нерідко обмежуються лише почуттям важкості, а іноді болем в ділянці серця, дисфагією та хриплістю голосу. 
    При об’єктивному дослідженні спостерігають вени, що пульсують на шиї, збільшення печінки, скупчення рідини в порожнині живота та набряк нижніх кінцівок. Верхівковий поштовх визначити не вдається. При аускультаціїтони серця ослаблені, при перкусії його межі поширені. 
Рентгенологічно можна помітити згладжування контурів дуг серця, збільшення його тіні, зникнення гостроти серцево-діафрагмальних кутів. Пульс прискорений, артеріальний тиск дещо знижений, центральний венозний тиск піднімається до 300 і більше мм. вод. ст. 
При аналізі ЕКГ виявляють зниження вольтажу комплексу QRS, згладжування зубця Т. 

    Тактика і вибір методу лікування 

    Медикаментозна терапія при хронічних ексудативних перикардитах малоефективна, а лікувальні пункції також не дають бажаного ефекту. З однієї сторони вони не є радикальними, а з іншої —  такі процедури завжди несуть загрозу повторного інфікування. У результаті змінений перикард, що втратив здатність до всмоктування, перетворюється із “захисника” у “ворога” серця. Допомогти таким хворим можна тільки шляхом видалення зміненого перикарда. 

    Злипливий перикардит  

    Злипливий перикардит є наслідком випітного гострого або хронічного перикардиту. При цьому в процес втягується як перикард, так і епікард. Між ними утворюються злуки, які трансформуються у зарощення порожнини серцевої сорочки. Із часом, у товщі перикарда, злуках та епікарді відкладаються солі кальцію, які місцями проникають у міокард і стискають вінцеві артерії. Серце стає ніби замурованим у “панцир” (“панцирне серце”), що значно обтяжує діастолічну й систолічну функції серця (рис. 2.1.26). Кальцієвий хомут навколо вічок порожнистих вен і ділянки вихідного тракту правого шлуночка веде до тяжкого порушення діяльності серця. 
    Підвищення венозного тиску, в свою чергу, спричиняє збільшення печінки, появу асциту, гідротораксу та набряку нижніх кінцівок. 

    Симптоматика і клінічний перебіг 

    Хворі з такою патологією скаржаться на задишку, почуття тяжкості, здавлювання в епігастральній ділянці. 
    При огляді хворих можна зауважити блідість, підпухлість обличчя, розширення вен шиї, збільшення живота (асцит), розширення його поверхневих вен, набряк нижніх кінцівок. Тони серця глухі, верхівковий поштовх візуально визначити не вдається, шумів немає. Межі серця нормальні або дещо розширені. Пульс малої амплітуди, артеріальний тиск дещо знижений. Центральний венозний тиск може перевищувати 300–400 мм вод. ст. 
    При рентгеноскопії помічають відсутність чітких контурів серцевої тіні та видимої пульсації. При відкладенні солей кальцію в перикарді, на рентгенограмах рентгенконтрастна тінь оперезує серце на рівні вихідних трактів шлуночків (у прямій проекції). У боковій проекції тінь має вигляд кам’яного ложа (рис.2.1.26). 

    На ЕКГ спостерігають зниження вольтажу в усіх відведеннях. 
    Діагноз ставлять на підставі вищевказаних ознак і при наявності кальцієвої імбібіції, він не представляє труднощів. Коли ж відкладення таких солей відсутні, то виявлення злипливого перикардиту може складати певні труднощі. У таких випадках визначальними для вирішення питання повинні бути дані зондування порожнин серця й кіновентрикулографія. Для злипливого перикардиту характерними є крива й показники тиску в порожнинах серця. 
    При аналізі кіновентрикулографії добре видно відсутність руху зовнішнього контуру серця, його потовщення більше 10 мм, зниження амплітуди руху внутрішнього контуру серця. 
Захворювання характеризується прогресуючою серцевою декомпенсацією, яка без хірургічного втручання швидко призводить до смерті хворого. 

    Тактика і вибір методу лікування 

    Методом вибору лікування цього захворювання є хірургічний, суть якого зводиться до оперативного звільнення серця від ураженого перикарда. 
    Для цього запропоновано кілька доступів: черезплевральні зліва, справа (з розкриттям двох плевральних порожнин), шляхом поздовжньої стернотомії. 
    Найкращим доступом для видалення перикарда треба вважати серединний доступ. При ексудативному перикардиті можна також використовувати лівобічний черезплевральний доступ. 
Видаляти перикард треба повністю, особливу увагу звертаючи на цілісність діафрагмального нерва. 
Госпітальна летальність за останні роки не перевищує 2%. Найчастішими післяопераційними ускладненнями є гостра серцева недостатність (до 15–16%), кровотеча (2–3%) та інфекція (4–7%). 
Позитивні віддалені результати залежать від віку хворих, радикальності операції та ефективності профілактичного специфічного лікування.

2.1.6. Проникаючі поранення серця

    У мирний час частота проникаючих поранень серця, що нанесені холодною зброєю (ніж, кинджал, багнет тощо) значно переважають кількість вогнепальних поранень (кульові, осколкові). Пораненням стінки серця треба вважати пошкодження серцевого м’яза без проникнення в порожнину серця. При проникаючому пораненні серця предмет, що наносить рану, проникає у його порожнину. При наскрізному пораненні, коли пошкоджена передня та задня стінки серця, мова йде про наскрізне поранення серця. 

    Етіологія і патогенез 

    При проникаючих пораненнях серця завжди наявний отвір грудної стінки від поранення гострим предметом, що локалізований в “особливо небезпечній зоні”. Межами цієї зони є: зверху – ІІ ребро, знизу – ліва реберна дуга та епігастральна ділянка, зліва – передньо-аксилярна лінія, справа – парастернальна лінія. Кров, що виливається в порожнину перикарда, стискає серцевий м’яз, порушує серцеву діяльність, спричиняє розлади гемодинаміки й може призводити до зупинки серця. Остання звичайно виникає при підвищенні тиску в порожнині перикарда більше ніж 27 мм вод.ст., що відповідає гемоперикарду об’ємом більше 200 мл. У більшості випадків при проникаючих пораненнях серця кров з його порожнини проникає в плевральну, що призводить до виникнення гемотораксу. 

    Класифікація (за В.Ш.Шміттом, 1961) 

1. Колоті рани серцевої сорочки, серця, великих судин. 
2. Ізольовані поранення серцевої сорочки. 
3. Ізольовані непроникаючі поранення серця. 
4. Поранення коронарних судин (ізольовані й ускладнені проникаючим пораненням серцевої стінки). 
5. Проникаючі поранення серця. 
6. Вогнепальні поранення серця. 

    Симптоматика і клінічний перебіг 

    Серед клінічних проявів поранення серця, як правило, домінує шок. До нього приєднується спричинена масивною крововтратою або тампонадою серця (60–70%) втрата свідомості. В зв’язку з цим, більшість пацієнтів госпіталізують у лікувальні заклади без свідомості. Потерпілі, свідомість яких збережена, звичайно скаржаться на слабість, запаморочення, біль у ділянці серця. Хворі часто збуджені. Шкірні покриви їх бліді, вкриті холодним, липким потом. При тампонаді серця спостерігають ціаноз шкірних покривів, набухання шийних вен. 
    При огляді привертає увагу рана в “особливо небезпечній зоні”. Серцевий поштовх у більшості випадків виявити не вдається. 
    При перкусії констатують розширення меж серця, при аускультації – різке послаблення серцевих тонів, а іноді – шум у вигляді “млинового колеса”. 
Дані додаткового обстеження – різке зниження вольтажу на ЕКГ та розширення тіні серця на оглядовій ренгенограмі органів грудної клітки -   дають можливість підтвердити діагноз поранення серця. Для тампонади серця характерна тріада Бека: різке зниження артеріального тиску, прогресуюче наростання венозного тиску, різке послаблення серцевої діяльності та відсутність пульсації при рентгенологічному обстеженні. 

    Варіанти клінічного перебігу й ускладнення 

    Ізольовані непроникаючі поранення серця. У цих випадках рана стінки серця обмежена тільки пошкодженням серцевого м’яза. Ускладнення такого пошкодження залежать від глибини поранення стінки серця. При цьому, як правило, масивного надходження крові в порожнину перикарда немає. Однак ситуація різко змінюється при пошкодженні коронарних судин, коли на перше місце виступають явища тампонади серця. 
    При проникаючих пораненнях лівої половини грудної клітки та серця в деяких випадках може бути пошкоджена також легеня з подальшим розвитком пневмотораксу та пневмогемотораксу. Колапс легені та вентиляційні розлади, в свою чергу, різко погіршують стан хворих і вимагають від лікаря рішучих і радикальних дій. 
    Вогнепальні поранення серця (кульові, осколкові), в зв’язку з пораненням передньої та задньої стінок серця, призводять до смерті. 

    Діагностична програма 

1. Огляд (рана з вхідним отвором в “особливо небезпечній зоні”). 
2. Пальпація, перкусія, аускультація. 
3. ЕКГ. 
4. Рентгенографія органів грудної клітки. 
5. Пункція перикарда. 
6. Загальний аналіз крові. 

    Тактика і вибір методу лікування 

    Хворим, що перебувають у критичному стані, всі лікувальні заходи повинні виконуватись дуже швидко. При цьому роблять термінову передню або передньо-бокову торакотомію в IV або V міжребер’ї (рис. 2.1.27). Спереду від діафрагмального нерва широко розкривають серцеву сумку (рис. 2.1.28), видаляють кров та її згортки. Кров після фільтрування використовують для реінфузії. У випадках кровотечі з порожнини серця проводять тимчасову зупинку її пальцевим притисканням. Для цього чотири пальці лівої руки заводять під задню стінку серця, а великим пальцем лівої руки притискають рану (рис. 2.1.29). Правою рукою, залежно від величини рани, хірург накладає вузлові або П-подібні шви, які зав’язує асистент. Шовний матеріал – нитки, що не розсмоктуються з атравматичною голкою. Для попередження прорізання швів, їх треба накладати через клапоть перикарда. 
    Необхідно зазначити, що в певних випадках можливе також пошкодження задньої стінки серця. У такій ситуації, в першу чергу, необхідно вивихнути серце з порожнини перикарда. Проте це завжди несе загрозу аритмії, фібриляції та зупинки серцевої діяльності. З огляду на таку можливість, ревізію задньої стінки серця необхідно проводити дуже короткочасно. Для забезпечення відтікання вмісту з порожнини перикарда в серцевій сорочці обов’язково формують контрапертуру. Перикард зашивають окремими вузловими швами (рис. 2.1.30). 
    Операцію закінчують дренуванням плевральної порожнини, та герметичним зашиванням рани грудної стінки.