Штучне вигодовування

“Величезна ріжниця смертности між

немовлятами, кормленими груддю (около 30%),

і немовлятами, кормленими флящинкою (70%)

є наглядним сего доказом”. О. Барвінський.

Штучне вигодовування - це таке харчування дитини на першому році життя, коли вона зовсім не отримує жіночого молока або його кількість становить менше 1/5 від об'єму їжі, та основним продуктом харчування є штучна суміш.
   Незважаючи на успіхи сучасних наукових досліджень, спрямованих на вдосконалення продуктів харчування для штучного вигодовування, отримати суміші аналогічні материнському молоку не вдалося, та й навряд чи це можливо. Проте, усунення багатьох недоліків в їх виготовленні, дозволяє підвищити ефективність штучного вигодовування.
   Для приготування молочних сумішей використовують коров'яче молоко з такими вимогами до нього (гарантійне молоко ): місткість жиру не менше 35 г/л, цукру не менше 40 - 45 г/л, кислотність за Тернером не більше 20⁰ і вміст сухого залишку не менше 85 г/л. Молоко не повинно містити хвороботворної і гнилосної мікрофлори. Титр кишкової палички - не більше 1:10.

Всі багаточисельні суміші, які випускаються промисловістю і виготовляються молочною кухнею можна розділити на дві великі групи: І - неадаптовані, тобто такі суміші з коров'ячого молока, які відрізняються простотою приготування і суттєво відрізняються від жіночого молока; ІІ - адаптовані, які також виготовляються з коров'ячого молока, але білок при цьому піддають спеціальній обробці, до них добавляють спеціальні жири, які містять поліненасичені жирні кислоти, вітаміни, мінеральні солі, вуглеводи. По своєму хімічному складу вони наближені до жіночого молока, але мають значні біологічні відмінності.

 Таблиця 1

Молочні суміші,які використовуються для штучного годування

Класифікація молочних сумішей

Неадаптовані		Адаптовані
Солодкі	Кислі		Солодкі	Кислі
№2 (Б)	Б-кефір		“Малютка”	Ацидофільна “Малютка”
№3 (В)	В-кефір		“Малюк”	Ацидофільний “Біфілін”
Цільне молоко	Ацидофільне молоко		“Віталакт”	“Біфілін"
“Кріпиш”	“Біолакт”		“Детолакт”	Ацидофільний “Малюк”
“Здоров'я”	”Мацоні”		“Лінолак””	Ацидофільний “Віталакт”
	“Балдирган”		“Рути”
	“Наріне” та ін.		“Пілті” та ін.

 

Неадаптовані молочні суміші.

Це прості суміші, які виготовляються із свіжого коров'ячого молока або із сухого молока. Оскільки, коров'яче молоко містить значно більше білка (близько в 3 рази), його слід розводити, так як травна система дитини перших трьох місяців життя не в змозі засвоїти таку кількість білка. Раніше молоко розводили кип'яченою водою, проте, на сьогоднішній день, використовують різні відвари.

Перевага відварів у розведенні коров'ячого молока перед простою водою:

1. вони сприяють утворенню колоїдного стану молока, в якому згустки казеїну менші та швидше перетравлюються;

2. гречаний відвар має у своєму складі, хоч і в малій кількості, необхідні для дитини амінокислоти;

3. з відваром в організм поступають полісахариди ( крохмал), які утворюють вдале поєднання з двома іншими дисахаридами ( молочний, буряковий цукор), а це, як відомо, зменшує процеси бродіння;

4. рисовий відвар має захисні властивості щодо слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, особливо, при підвищеній його чутливості; вівсяний відвар, навпаки, сприяє процесам бродіння більше, ніж інші;

5. дещо збільшується енергетична цінність суміші. Відвари готують рисові, гречані, з вівса. Протягом дня рекомендують використовувати різні відвари, враховуючи їх неодинакову характеристику.

Правила приготування та призначення простих неадаптованих сумішей

В перші два тижні життя призначають суміш №2 або, як кажуть, суміш Б. Для приготування цієї суміші розводять коров'яче молоко відваром у співвідношенні 1:1, тобто одна частина молока і одна - відвару. Таке розведення дозволяє зменшити кількість білка до 1,7-2% ( в жіночому молоці 1,1-1,4 %), але одночасно зменшується кількість вуглеводів (в 4 рази) та жирів (в 2 рази) порівняно з материнським молоком. Концентрація таких вітамінів як А, С зменшується в 5-10 разів, а також в декілька разів зменшується кількість ненасичених жирних кислот, заліза, міді. Ось чому до цієї суміші завжди додають до 5 % цукровий сироп. Дефіцит жиру коригують рослинним маслом, вершками; в харчовий раціон включають синтетичні вітаміни. Таким чином, в суміші №2 тільки білки і вуглеводи, в кількісному відношенні, наближені до жіночого молока. Ця суміш, як перехідна, може використовуватися для дитини з двотижневого віку до 2-х місяців життя. Наприклад, одномісячне дитя раптом переводиться на штучне вигодовування. Дати йому повністю суміш №3, більш концентровану, ніж суміш №2, небезпечно, так як це може викликати кишкові розлади (нестравлення). Тому, в такому випадку, дитині на протязі тижня дають одночасно суміш №2 і №3 (спочатку суміші № 2 50 %, згодом поступово, на протязі 5-7 днів, зменшують до 0).

Суміш №3 або суміш В (співвідношення коров'ячого молока і відвару як 2:1, тобто дві частини молока і одна - відвару) використовується як основна їжа з двохтижневого до 3-х місячного віку. Вона також збагачується до 5% цукровим сиропом. Після 3-х місячного віку призначають цільне молоко з добавкою до 5% цукру. Проте, ще протягом 10-14 днів поряд з цільним молоком дають суміш №3. Дотримується принцип поступового переходу.

Крім того, до неадаптованих молочних сумішей належать сухі В-суміші, виготовлені харчовою промисловістю (“Здоров'я”, “Крепиш”). Спосіб їх приготування простий і вказаний на етикетці, а саме 50 г сухого порошку ( 2,5 столових ложки з верхом) розводять в 250 мл води, кип'ятять 2-3 хвилини та охолоджують перед вживанням. Суха суміш стерильна. Нею зручно користуватися під час подорожування особливо у регіони, де немає коров'ячого молока. Варто зазначити, що крім солодких сумішей для штучного вигодовування застосовуються і кисломолочні суміші, основою яких є кефір, біолакт, ацидофільне молоко, отримані шляхом бактеріальної ферментації.

Кисломолочні суміші перед солодкими мають переваги:

1. полегшують перетравлення білка;

2. в кислому середовищі активніше синтезуються вітаміни;

3. сприяють розвитку нормальної кишкової мікрофлори;

4. стимулюють діяльність шлунково-кишкового тракту.

Без сумніву, кисломолочні продукти мають вагомі переваги над солодкими сумішами, проте як одні, так і другі далекі за своїм складом від грудного молока ( табл. 2).

Таблиця 2

Характеристика неадаптованих сумішей

Характер суміші	Назва суміші	Відмінність від грудного молока	Особливості обміну речовин
Солодкі	№2 (Б), №3 (В) із свіжого чи сухого молока	Низький вміст деяких амінокислот, жиру, поліненасичених жирних кислот, галактози, мінеральних речовин, вітамінів, відсутність або низький вміст біологічно активних речовин	Підвищені енергетичні витрати на процеси травлення,всмоктування і засвоєння поживних речовин; посилене виділення азотистих і мінеральних речовин; порушення показників жирового обміну; швидкий розвиток дефіциту вітамінів, мінеральних речовин
Кисло-молочні	Кефір та його розведення (Б- і В-кефір), ацидофільне молоко, “Біолакт”, “Мацоні”, “Нарине”	Підвищений вміст білків при дефіциті деяких амінокислот, поліненасичених жирних кислот, галактози, вітамінів; відсутність або низький вміст біологічно активних речовин	Раннє біохімічне дозрівання; посилене виділення азоту і мінеральних речовин не компенсує накопичення їх в тканинах; зміна характеру мікробної флори кишківника, підвищена опірність до хвороботворних бактерій

В зв'язку з тим, ці суміші призначаються лише у випадку відсутності адаптованих формул. Необхідно зазначити, якщо дитя негативно відноситься до кислих сумішей, то наполягати на їх використанню не варто.

Переваги адаптованих молочних сумішей:

Адаптовані молочні суміші характеризуються якісними змінами коров'ячого молока з явним (помітним) поліпшенням його фізико-хімічних властивостей.

Адаптація білкового складу та мінеральних речовин

Першим кроком адаптації є зменшення кількості загального білка від рівня 33-35 г/л у коров'ячому молоці до 15-17 г/л у сучасних замінниках грудного молока і солей – з 7,0 г/л до 3,5 г/л відповідно. Для досягнення цієї мети використовується оброблена спеціальними методами демінералізована молочна (суха) сироватка за допомогою якої сироваткові білки та казеїн приводяться у відповідність 60% до 40%. Завдяки цьому поліпшується амінокислотна структура загального білка (знижується кількість токсичних амінокислот, підвищується вміст цистину). Водночас зростає біологічна цінність білка суміші до 80%, знижується до безпечного рівня концентрація осмотично активних солей та приводиться до оптимальних показників К/Na (більше 2), Ca/P (не менше 2), подібно до грудного молока.

Таурин – вміщуюча сірку вільна амінокислота, що перебуває у грудному молоці у високих концентраціях – до 50 мг/л, у коров'ячому молоці – у малій кількості (1,4 мг/л). Він необхідний у перші місяці життя для формування тканин головного мозку, сітківки очей, перетравлювання та всмоктування жирів. Таурин виступає також як мембраностабілізуючий фактор та антиоксидант, впливає на захисні функції організму (фагоцитоз) та гемопоетичні функції кісткового мозку. Із дефіцитом таурину можуть бути пов'язані чисельні порушення в організмі дитини, тому його обов'язково вводять до складу адаптованих замінників грудного молока у адекватній кількості 45-54 мг/л.

Адаптація жирового компоненту

Вміст жиру у коров'ячому молоці, як і в жіночому, перебуває в межах 35-38 г/л, але він значно поступається за сумою поліненасичених жирних кислот (ПЖК) – лінолевої, ліноленової, арахідонової. Роль цих кислот надзвичайно важлива для людини, особливо для формування клітин головного мозку. В організмі дитини та дорослої людини ПЖК не синтезуються, у зв'язку з чим належать до незамінних поживних речовин. Вони обов'язково повинні поступати з їжею у достатній кількості. У грудному молоці залежно від харчування матері ПЖК (у розрахунку на лінолеву кислоту) є у кількості 6-16% вмісту жиру в 100 мл молока.

Адаптація жирнокислотного складу жиру сучасних молочних сумішей передбачає часткову або повну заміну молочного жиру однією або сумішшю натуральних олій, які є багатим джерелом ПЖК. Лінолева кислота міститься в соняшниковій та кукурудзяній оліях, ліноленова – у соєвій. Джерелом середньоланкових жирних кислот є кокосова олія тощо. У сучасних замінниках грудного молока ПЖК є у оптимальних кількостях.

Враховується також необхідність дотримання суворо визначених співвідношень між лінолевою та ліноленовою жирними кислотами, а також із вітаміном Е. З метою покращання розщеплення та засвоєння жирів, а також їх метаболізму, до складу сучасних замінників грудного молока вводяться такі харчові додатки як соєвий лецитин (або моно- та дигліцериди жирних кислот), L-карнітин, дозволений Об'єднаним комітетом ФАО/ВООЗ з харчових додатків для використання у дитячому харчуванні.

Соєвий лецитин, моно та дигліцериди жирних кислот є природними емульгаторами, що сприяють розщепленню та кращому засвоєнню дiтьми молочного та рослинного жирів. Крім того, лецитин є джерелом холіну. Додання L-карнітину обгрунтовано тим, що він, маючи вітаміноподібну дію, стимулює здатність вищих жирних кислот проникати через мембрани мітохондрій, де вони піддаються бета-окисленню. Також він бере участь у синтезі холіну, що зумовлює його важливу роль у запобіганні порушень функції печінки, регуляції жирового обмуну.

Адаптація вуглеводного компоненту

Кількісна адаптація передбачає збільшення вмісту вуглеводів від 4,8 г/л у коров'ячому молоці до 7,4 у жіночому. Більш важливим є питання різновиду вуглеводу, що додається. При цьому береться до уваги низка аспектів: осмолярність, солодкість, біфідогенність, здатність до утворення кислоти у ротовій порожнині. Для здорових немовлят найкращим вуглеводом є лактоза. Але з низки медичних та технологічних причин для корекції вуглеводів використовуються інші види цих речовин. У перших поколіннях адаптованих сумішей (“Малютка”, “Віталакт”) для корекції вуглеводного компоненту використовували сахарозу разом з декстрин-мальтозою, у молочній суміші “Малюк” – декстрин-мальтозу разом з крохмалом (борошном вівсяної, рисової, гречаної круп). У сучасних адаптованих сумішах використовується переважно лактоза, яку діти, зазвичай, переносять добре. Але є думка, що у деяких випадках у малюків можуть виникати кишкові кольки.

Перевага декстин-мальтози над лактозою, а, особливо над сахарозою, - у низькій осмолярності її в розчині. Саме ця особливість декстрин-мальтози враховується при розробці сумішей для недоношених та немовлят із малою вагою тіла при народженні, оскільки у них є значний “ризик” розвитку некротичного ентероколіту при вигодовуванні сумішами із високою осмолярністю. Що стосується біфідогенних якостей вуглеводного компоненту, то ця проблема не втратила своєї актуальності. ЇЇ розробка продовжується у напрямку можливого використання як додатків до молока сумішей деяких нетрадиційних моносахаридів (рафінози тощо), так і біологічно активних добавок (БАД), які дозволяють коригувати донорське молоко, сухі молочні суміші: БАД-1Л ( включає лізоцим), БАД-1Б ( включає біфідум-бактерін), БАД-2 ( включає лізоцим і біфідум-бактерін).

Адаптація заліза та мікроелементів

Вміст заліза у коров'ячому та жіночому молоці практично не відрізняється. За даними різних дослідників він коливається у межах 0,40-0,56 та 0,36-0,51 мг/л відповідно. Але засвоєння заліза різне: з грудного молока всмоктується 50% кількості, яка надійшла, з коров'ячого – тільки 10%.. Однією з причини поганого засвоєння заліза з коров'ячого молока є низький вміст в ньому біоактивного тривалентного заліза (Fe ³⁺). Він майже в 4 рази менший, ніж у жіночому молоці. Як і в жіночому молоці, так і в коров'ячому, біоактивне залізо пов'язане з залізотранспортним білком молочної сироватки – лактоферином . Більш низьке насичення лактоферину біоактивним залізом швидше за все, й визначає низький рівень засвоєння заліза з коров'ячого молока. Участь лактоферину у транспортуванні заліза відіграє особливо важливу роль у перші 2-3 місяці життя дитини. Збагачення молочних сумішей вітаміном С сприяє підвищенню засвоєння заліза – до 20% кількості, яка надходить. Однак для профілактики залізодефіцитної анемії у дітей, які вигодовуються штучно, цієї кількості недостатньо. Тому всі сучасні адаптовані замінники грудного молока містять додаткову кількість органічних або неорганічних легкозасвоюваних солей заліза ( до рівня 4-13 мг/л). проводяться дослідження стосовно використання в сумішах лактоферину, що має подвійну функцію: залізотранспортувальну та імунну.

Що стосується кількісної корекції мікроелементного складу молочних сумішей (головним чином міді, цинку та йоду), думки спеціалістів розбіжні. Одні не бачать у цьому сенсу, інші вважають необхідною корекцію цинку, наприклад у суміші “Бона” з 1,1 мг/л до 4 мг/л (у жіночому молоці вміст цинку 3 мг/л).

Кількість загальної міді в коров'ячому молоці в 5 разів менша, ніж у жіночому. Однак в її корекції немає потреби, оскільки біоактивна форма міді, яка легко засвоюється, міститься у коров'ячому молоці у значно більшій кількості, ніж у жіночому (0,36 відносних одиниць та 0,003 відносні одиниці відповідно).

Кількість йоду у сумішах вважається достатньою, але, відповідно до останніх рекомендацій ВООЗ, молочні суміші повинні містити 100 мкг/л йоду. Це особливо важливо врахувати в біогеохімічних та екологічно несприятливих регіонах щодо захворюваності щитовидної залози.

Адаптація вітамінів

Вміст багатьох вітамінів у коров'ячому молоці значно нижчий, ніж у жіночому: вітаміну Д менше у 20 разів, Е – у 10 разів, А-вітамінна активність – у 1,5 рази. Крім того в технологічному процесі виготовлення молочних сумішей (високотемпературна обробка, сушення) відбуваються значні втрати деяких вітамінів, особливо фолієвої кислоти та вітаміну С. Тому всі замінники материнського молока містять збалансований комплекс вітамінів із розрахунку добової потреби в них дітей першого року життя.

 Таблиця 3

Хімічний склад молочних сумішей порівняно з жіночим молоком

Харчові інгредієнти	Жіноче молоко	“Детолакт”	“Малятко”, “Малюк”, ацидофільні суміші	“Віталакт”	“Балбобек”
Білки (%) Жири (%) Ненасичені жирні кислоти (%) Вуглеводи (%) Мінеральні речовини (мг%): кальцій фосфор залізо Вітаміни (мг%): ретинол (А) токоферол (Е) ергокальціферол аскорбінова кислота (С) тіамін (В1) рибофлавін (В2) пірідоксін (В6) ніацин (РР) Калорійність (ккал в 100 г)	1,1 3,5 12,1 6,5   41 15 0,16 0,037 - 0,0001 4,24 0,015 0,038 0,02 0,28 65	1,8 3,5 23,0 7,0   58 40 1,2 0,09 1,5 0,001 5,5 0,06 0,1 0,04 0,7 67	2,0 3,5 18,1 7,0   89 69 0,06 0,04 - 0,002 4,5 0,05 0,07 0,02 0,38 66	2,0 3,6 16,6 7,5   88 80 0,2 0,09 0,54 0,002 5,5 0,04 0,32 0,07 - 72	1,8 3,5 25,5 7,3   99 76 0,5 0,1 0,6 0,05 4,0 0,03 0,05 0,05 0,6 72

Поряд із адаптованими сухими солодкими сумішами в даний час широко застосовуються і кисломолочні, для приготування яких використовуються закваски з спеціальних штамів молочнокислих бактерій. Енергетична цінність всіх адаптованих сумішей дуже близька між собою, а тому й потреба в них для дітей першого року життя однакова.

Усі сухі молочні суміші-замінники грудного молока, в залежності від ступеня адаптації та призначення відповідно віку, поділяються на базисні формули (для дітей від 0 до 5-6 місяців, або від 0 до 12 місяців), наступні формули (для дітей від 5-6 до 12 місяців) і нестандартні формули (для недоношених дітей та немовлят з малою масою тіла при народженні).

Базисні (або стартові) формули – це адаптовані за всіма харчовими компонентами сухі молочні суміші, максимально наближені до грудного молока за харчовою, біологічною цінністю та осмолярністю. Вони містять всі необхідні харчові додатки (таурин, L-карнітин, лецитин тощо), які мають особливо важливе значення для правильного розвитку дітей перших місяців життя. Різновидом базисних формул можна вважати також “предомінантні казеїнові” суміші, у яких сироваткові білки та казеїн приводяться до відповідності 30/70 або 20/ 80; тобто казеїн є основним білком. За рештою компонентів (вуглеводним, жировим, вітамінним, мінеральним тощо) ці суміші як і базисні адаптовані, максимально наближені до грудного молока. Засвоєння казеїнових сумішей досить високе. Вони довше перетравлюються і після них довше триває почуття ситості. А у дітей, які зригують, ці прояви зменшуються.

Наступні формули рекомендуються для дітей старших 5-6 місяців. У їх назві зазвичай присутня цифра 2, що означає “для дітей 2-го півріччя”. Такі суміші – це частково адаптовані замінники грудного молока, їх готують без додавання білків молочної сироватки. Вуглеводний компонент крім власної лактози містить сахарозу та крохмаль. Жировий, вітамінний та мінеральний компоненти оптимально збалансовані. Харчова та енергетична цінність цих сумішей вища ніж базисних, що відповідає потребам дітей 2-го півріччя життя. І, нарешті, частково адаптовані молочні суміші близькі за складом до “казеїнових” формул.

Всі сучасні молочні суміші є інстантними, тобто такими, що готуються швидко, без кип'ятіння. Це має важливе значення для збереження вітамінного комплексу продуктів.

На сьогоднішній день на прилавках магазинів знаходиться великий арсенал різноманітних сумішей багаточисельних фірм із світовим досвідом, що дозволяє вибрати таку, яка відповідає індивідуальним особливостям дитини. В Україні офіційно зареєстровано більше 40 різноманітних замінників грудного молока. Так, наприклад, фірма Bristol-Myers Squibb пропонує “Нутраміген” - суміш, яка містить ферментативний гідролізат казеїну, амінокислоти, невеликі пептиди. Таку суміш можна рекомендувати дітям на штучному годуванні при алергічних проявах, а також при обтяженому алергологічному анамнезі (наявність у батьків чи родичів алергічних захворювань - бронхіальної астми, кропивниці, полінозів та ін.)

Суміш “Портаген” рекомендується для дітей з порушенням травлення та всмоктування жирів (муковісцидоз, недостатність функції підшлункової залози, дефіцит жовчних кислот). “Прегестіміл” - суміш, в якій білок знаходиться у вигляді гідролізованого казеїну (зменшена алергічність), 40 % жиру - у вигляді тригліцеридів з середньою довжиною ланцюга, а 60 % - кукурудзяного масла ( швидко всмоктуються та якісно незамінимі), вуглеводів - у вигляді полімерів глюкози ( замінник при порушенні гідролізу лактози, сахарози). “Енфалак” - суміш для вигодовування недоношених дітей з сприятливим співвідношенням білків ( макроальбумін : казеїн, як 60 : 40), достатньою кількістю повноцінних жирів ( тригліцеридів з середньою довжиною ланцюга - 40% всієї енергії), з добре засвоюваними вуглеводами (полімери глюкози, лактози), оптимальним співвідношенням кальцію та фосфору (1,8 : 1), з достатньою кількістю мікроелементів, вітамінів.

Дитячі суміші фірми Нестле (Швейцарія): NAN - адаптована молочна суміш з переважанням вмісту сироваткових білків ( 60%); АLFARE - суміш, яка містить гідролізовані білки, вільні амінокислоти, а тому особливо показана дітям з алергічними проявами; AL 110 - безлактозна суміш, яка призначається при порушенні гідролізу (розщеплення) молочного цукру; ALPREM - містить 70% сироваткових білків, і тому корисна для вигодовування недоношених дітей.

“Енфаміл-1” (США) - суміш з оптимальним співвідношенням сироваткових білків і казеїну ( 60 : 40), з додатковим введенням таурину, корисна для дітей, які змушені бути на штучному вигодовуванні.

Цей список можна продовжувати без кінця. Проте, жодна, навіть найбільш адаптована суміш, не зможе замінити грудне молоко, яке за своїми компонентами відповідає організму новонародженої дитини.

Можна приводити десятки фірм (Ірландія, Фінляндія, Індія та ін.), які спеціалізуються на виготовленні сумішей на основі коров'ячого молока і сої для дітей з трагічно обмеженим або повністю відсутнім грудним вигодовуванням. Без сумніву, кожна фірма прикладає немало зусиль, аби їх суміш була найкращою. Про це свідчать постійні удосконалення за рахунок якісних, а іноді, і кількісних змін інгредієнтів на користь дитини. Проте, необхідно пам'ятати:

1. фірма - комерційна структура, в основі якої закладений прибуток;

2. фірма зацікавлена в рекламі, а суспільство, держава, нація, людина - в здоров'ї, гармонійному фізичному та психічному розвитку, тривалому житті, а це можливо тільки при грудному вигодовуванні. Таким чином, вже в самій меті комерційної структури та суспільства заложене протиріччя, яке ніколи не буде вирішене.

3. при відсутності чи неможливості грудного вигодовування, вибір суміші, а також характер харчування вирішується сімейним (дільничим педіатром) лікарем, який разом з батьками бере на себе відповідальність за майбутнє здоров'я дитини.

Саме штучне вигодовування обумовлює: надмірне вживання солі з послідуючим розвитком гіпертензії (підвищення артеріального тиску); збільшення холестерину з виникненням в подальшому захворювань серцево-судинної системи; розвиток ожиріння та різних ендокринних захворювань і т.д. Невипадково, педіатри давно були переконані, що більшість захворювань своїми коріннями сягають дитячого та юнацького віку, і саме виходячи з цього, здійснюється пошук суті пошкоджуючих факторів ризику та ефективних шляхів їх попередження.

Як бачимо, однією з важливих проблем для сім'ї є забезпечення раціонального харчування дитини. Контроль за харчуванням дитини при штучному вигодовуванні необхідно здійснювати 1 раз в 2 тижні, тобто підрахунок хімічного складу добового раціону їжі, а контроль за вигодовуванням зобов'язані вести (мама, тато, бабуся, дідусь, медичні працівники) щодень, кожне годування. Ставиться перші 12 місяців після народження на кон можлива велика ставка - здоров'я, життя, його тривалість. І якщо це так, а це дійсно так, то максимальну увагу вагітній жінці, грудному вигодовуванню необхідно приділяти як зі сторони членів сім'ї, родини, так і держави. Те неуважне ставлення до цих проблем, яке ми спостерігаємо в розвинутих і нерозвинутих країнах говорить про те, що людина ще не заслуговує на статус, який їй приписали біологи - Homo sapiens (людина розумна).

Штучне вигодовування забезпечує сприятливі наслідки лише в тому випадку, коли чітко дотримуються такі правила:

1. На відміну від природнього вигодовування, при штучному - дитину можна легко недогодувати або перегодувати, так як порушується еволюційно сформований взаємозв'язок між матір'ю і дитиною. Тому розрахунок енергетичної цінності їжі, добового раціону білків, жирів, вуглеводів слід проводити не рідше, ніж один раз в 2 тижні, а при необхідності вносити корекцію ( збільшити чи зменшити певний інгредієнт). Так, недостатня кількість білку коригується ацидофільною пастою, сиром, яєчним жовтком; жиру - вершками, вершковим маслом, олією. Для переконання наводимо приклад.

 

Приклад штучного вигодовування дитини, віком 2 місяці з використанням В-суміші. Дитина народилася з масою 3500 г, зростом 52 см. У двомісячному віці маса 5000 г. Розвиток відповідає віку. Отримує 800 мл суміші В-гречка.

Таблиця 4

Розрахунок харчування.

Назва продукту	Кількість, г	Білки, г	Жири, г	Вуглеводи, г	Калорійність, ккал
В-гречка	800	15,2	18,4	60,8	511,0
Всього за добу На 1 кг маси тіла Потреба на 1 кг маси тіла	800	15,2 3,0 4,0	18,4 3,7 6,0-6,5	60,8 12,2 12-14	511,0 102,2 120-130

Харчування даної дитини незбалансоване за основними інгредієнтами. Спостерігається дефіцит білка ( 0,9 х 5 = 4,5 г на добу), і особливо жирів ( 2,6 х 5 = 13 г на добу). Для корекції харчування необхідно добавити в добовий раціон 30 г 10 % вершків ( по 10 г через годування), 6 г рослинної олії ( по 1 г на одне годування), 30 г сиру ( по 10 г через годування). В зв'язку із збільшенням об'єму харчування за рахунок вершків та сиру, кількість В-суміші можна зменшити до 750 мл.

Таблиця 5

Розрахунок харчування після корекції

Назва продукту	Кількість, г	Білки, г	Жири, г	Вуглеводи, г	Калорійність, ккал
В-гречка Вершки 10 % Сир 18 % Рослинна олія	750 30 30 6	14,2 0,9 4,2 -	17,2 3,0 5,4 6,0	57,0 1,3 0,4 -	440,0 35,4 67,8 54,0
Всього за добу На 1 кг маси тіла Потреба на 1 кг маси тіла	816	19,3 3,9 4,0	31,6 6,3 6,0-6,5	58,7 13,6 12-14	646,2 129,0 120-130

Висока освідченість батьків дозволяє сподіватися, що такі розрахунки вони можуть здійснювати самостійно під контролем медичних працівників, а при необхідності, разом з педіатром проводити корекцію харчування.

1. Об'єм їжі визначається однаково як при штучному годуванні, так і при природньому. З метою запобігання кількісного або якісного недогодовування чи перегодовування дитини з послідуючим розвитком патологічного стану ( гіпотрофія, анемія, диспепсія, рахіт та ін.) необхідно чітко дозувати разову кількість їжі.

2. При штучному вигодовуванні адаптованими сумішами потреба дитини в білках, жирах, вуглеводах та загальній калорійності їжі наближується до природнього. Варто зазначити, що адаптовані суміші містять вітаміни, мікроелементи, поліненасичені жирні кислоти у співвідношенні схожому до грудного молока. В першому півріччі дитини енергетична потреба складає 120 ккал/кг (502 кДж/кг), в другому - 115 ккал/кг (481 кДж/кг). Незалежно від характеру вигодовування, потреба дитини в жирах ( 6,5 г/кг - перше півріччя, 5,5 г/кг - друге півріччя) та вуглеводах ( 13 г/кг на добу) однакова. Проте, потреба в білках дещо відрізняється: при природньому вигодовуванні - 2-2,5 г/кг ; при штучному вигодовуванні адаптованими сумішами - 3-3,5 г/кг, неадаптованими - 4,0 г/кг, тобто майже в 2 рази більше, ніж при природньому. При вигодовуванні неадаптованими сумішами засвоюваність білка різко знижується, так як близько 50 % казеїну коров'ячого молока не засвоюється. Внаслідок чого енергетична цінність їжі збільшується на 10 % порівнянно з природнім вигодовуванням. Недостатня кількість вітамінів, мікроелементів, жирів при такому вигодовуванні об'єктивно обгрунтовує раннє (з 2-х тижневого віку) введення фруктових та овочевих соків, фруктових пюре ( з 1,5-2 міс.) та медичних препаратів, зокрема вітамінів ( С, В₁, В₂, В₆, А, Д, Е) в межах добової фізіологічної потреби, препаратів заліза, міді.

   Таблиця 6

   Потреба дитини першого року життя в харчових інгредієнтах

   на 1 кг.,маси на добу при штучному годуванні.

Вид Суміші	Вік	Білки г/кг	Жири г/кг	Вуглеводи г /кг
Адаптована	0-6 міс.	3,0	6,5	13,0
	7-12 міс.	3,5	5,5	13,0
Неадаптована	0-6 міс.	3,5	6,5	13,0
	7-12 міс.	4,0	5,5	13,0

 

1. При штучному вигодовуванні їжа в шлунку затримується до 3,5-4 год., а при природньому - 2,5 год. Перш за все, це пов'язано з тим, що для перетравлення коров'ячого молока необхідно в 2-3 рази більше травних соків, ніж для грудного. Таким чином, знання про фiзiологiю харчування дiтей раннього вiку переконують в тому, що дитинi на штучному вигодовуваннi не слiд давати їжу через 3 години 7 разiв на добу, як при природньому. Так як при такому харчуваннi їжа поступає в шлунок ще до того як попередня порцiя вийшла з нього. Такий процес накопичення їжі рано чи пізно призведе до розладів харчування з порушенням засвоєння основних інгредієнтів. Ось чому, дітей на штучному вигодовуванні слід годувати вже в перші тижні життя через 3,5 години 6 разів на добу, а в 2-3 міс. переходити на п'ятиразове харчування через 4 години.

2. Суміші дають теплими (35-40⁰ С) та стерильними. Дитину краще годувати з ложечки (мал. 2.1)   або з горняти(мал. 2.2)   так як це - фізіологічні методи, які потребують більшої уваги та забезпечують необхідний психологічний клімат між матір'ю та дитиною. Під час годування з ріжка (соски) потрібно слідкувати за тим, щоб: а) молоко витікало з перевернутої пляшечки краплями; б) дно її було вище, нiж шийка, так як при горизонтальному положенні пляшечки дитина заковтує повітря, яке негативно впливає на апетит і процеси травлення.

3. При штучному годуванні прикорм ( пригодовування) вводиться на 2 тижні раніше, ніж при природньому, а саме з 4-х місячного віку.

Правила введення пригодовувань при штучному вигодовуванні

• Пригодовування вводяться в раціон дитини на два тижні раніше, ніж при природному вигодовуванні.
• Пригодовування дають перед годуванням сумішшю, так як після звичної їжі дитина не буде вживати щось нове, незнайоме для неї.
• Чітко дотримуються принципу поступовості, а саме починати необхідно з малих доз, поступово збільшуючи кількість пригодовування до того, щоб воно могло замінити одне годування.
• Інший вид пригодовування вводять тільки після того, як дитина звикла до першого.
• Їжа повинна бути гомогенною, легко засвоюватися, не викликати труднощів під час ковтання.

Терміни введення пригодовувань (прикормів)

Перший прикорм (овочеве пюре)- 4 міс.;(мал. 2.3)

Другий прикорм (молочна каша) – 4,5 міс.;(мал. 2.4)

Третій прикорм (м'ясне пюре) – 6,5-7 міс.

Таблиця 7

Строки введення продуктів при штучному вигодовуванні дітей першого року життя

Продукти і Страви	Вік (у місяцях)							Строки Введення
	3	4	5	6	7	8	9
Фруктовий сік, мл	5-10	10-40	40-50	50-60	70	80	90-100	з 3,5 міс.
Фруктове пюре, г		5-30	30-50	60	70	80	90-100	з 4,5 міс.
Сир,г		-	0-10	10-30	40	40	50	з 5 міс.
Жовток, шт		-	-	0,25	0,25	0,50	0,50	з 6 міс.
Овочеве пюре, г		0-100	150	150	170	170	200	з 4 міс.
Молочна каша, г		-	0-100	150	150	150	180-200	з 4,5-5 міс.
М‘ясне пюре, г		-	-	5-20	20-30	50	50-60	з 6,5 міс.
Кефір, кисломол., мл		-	-		0-30	40-70	200	з 7,5-8 міс.
Хліб пшен.в.с.,г		-	-	-	5	5	50	з 7 міс.
Печиво, сухарі, г		-	-		3-5	5-15	10-15.	З 7,5 міс.
Рослинна олія, г		1-3	3	3	5	5	6	з 4 міс.
Вершкове масло,г		-	1- 4	4	4	5	5	з 5 міс.

Про міжнародні стандарти якості продуктів для грудних дітей і дітей раннього віку

Комісія Європейського економічного співтовариства прийняла спеціальну директиву 96(4) ЄЕС від 16.02.96 р., яка стосується дитячих сумішей для вигодовування грудних дітей.

Ось деякі з вимог, які пред'являють до дитячих сумішей.

Усі продукти дитячого харчування повинні мати етикетку, яка містить таку інформацію:

• вказівки стосовно віку дитини, починаючи з якого можна застосовувати суміш у вигодовуванні;
• інформацію про наявність чи відсутність глютену (білка рослинного походження, який міститься в злакових і не переноситься дитиною при деяких захворюваннях);
• числове значення енергетичної цінності продукту, виражене в кДж або ккал;
• вміст білків, жирів, вуглеводів, мінеральних речовин, вітамінів на 100 г або 100 мл продажної форми продукту і, за можливості, на одну порцію продукту;
• інструкцію з правильного приготування і вказівку про важливість дотримання правил.

Визначено перелік поживних речовин і продуктів, використання яких в дитячих сумішах заборонено або різко обмежено. Наприклад, заборонено кунжутне, бавовняне масло, деякі види жирів, а також інгредієнти, які містять клейковину.

Вказано межі коливань кількості поживних речовин. Так, для молочних сумішей, які виробляються із білків сої, або для суміші з білками коров'ячого молока в розрахунку на 100 ккал кількість заліза може коливатися від 1 до 2 мг, цинку - від 0,75 до 2,4 мг.

 

Недотримування зазначених умов спричиняє розвиток патологічних станів у дітей. Для прикладу наводимо виписку з історії хвороби.

Хлопчик С, 4,5 міс., госпіталізований в інфекційно-боксоване відділення ОДКЛ зі скаргами матері на в'ялість дитини, відмову від їжі, зригування у великій кількості після кожного годування, відсутність прибавки в масі, зниження температури тіла до 35,6⁰ С, рідкі випорожнення ( до 10 разів на добу) жовто-зеленого кольору з домішками слизу та неперетравленої їжі.

З анамнезу відомо, що хворіє протягом 3-х тижнів. Захворювання почалося поступово зі зниження апетиту, періодичного зригування, повільної прибавки в масі. За тиждень до поступлення з'явилися розлади стільця, проте батьки за медичною допомогою не звернулися. На шостий день після цього дитина у вкрай тяжкому стані доставлена в ОДКЛ.

З анамнезу життя відомо, що дитина від ІІ вагітності, яка перебігала на тлі гестозу першої половини, ІІ термінових пологів. Народилася з оцінкою за шкалою Апгар 8-9 балів, масою 3300 г, зростом 50 см. Пуповинний залишок відпав на 5-у добу. З пологового будинку виписана на 7-й день. Період новонародженості протікав без особливостей.

Харчування дитини неадекватне. З другого тижня життя дитина переведена на штучне вигодовування, в зв'язку з гіпогалактією у матері. Протягом двох тижнів годувалася розведеним коров'ячим молоком у співвідношенні 1:2, а далі цільним ( до 1 л на добу). Фізіологічні добавки (сир, жовток) та перше пригодовування в харчовий раціон дитини не вводилися. Соки, фруктове пюре включені із значним запізненням, 4-х місячного віку. Харчові інгредієнти, які отримувала дитина на добу подано в таблиці 10.

Таблиця 8

Вміст харчових інгредієнтів у добовій кількості їжі

Назва продукту	Кількість, мл	Білки, г	Жири, г	Вуглеводи, г	Енергетична цінність, ккал
Коров'яче молоко Яблучне пюре Сік морквяний	1000 45 45	28,0 0,3 0,5	32,0 0,05 -	47,0 8,6 2,5	590 34,7 11,7
Всього На 1 кг маси тіла	1090	28,8 4,4	32,05 4,8	58,1 8,8	636,4 96,4
Потреба Всього на добу На 1 кг маси тіла		23,1 3,5-4	42,9 6,5	85,8 13	858 130
Дефіцит Всього на добу На 1 кг маси тіла		5,7 0,9	10,9 1,7	27,7 4,2	221,6 33,6

Грубі аліментарні порушення - дефіцит жирів 1,7 г/кг ( 10,9 г/добу), вуглеводів 4,2 г/кг ( 27,7 г/добу) при надлишку грубодисперсних білків 0,9 г/кг (5,7 г/добу) призвели до зниження енергетичної цінності раціону на 33,6 ккал/кг (221,6 ккал/добу), виснаження захисних властивостей дитячого організму з розвитком клінічних проявів захворювання.

До 3-х місячного віку, зі слів мами, дитина розвивалася добре, набирала в масі, фіксувала голівку, розглядала яскраві іграшки, “гугукала”, посміхалася.

Алергічний анамнез та спадковість не обтяжені. В контакті з інфекційними хворими протягом 21 дня не була.

При вступі до клініки стан дитини розцінювався як вкрай тяжкий: виражена сонливість, апатія, відсутня реакція на оточуюче. Дитина пониженого живлення, маса тіла 4100 г ( дефіцит 38%), відстає в рості 7 см, індекс вгодованості Чулицької - від'ємний, коефіцієнт фізичного розвитку 0,62.

Шкірні покриви холодні на дотик, бліді, з мармуровим відтінком, периоральна та периорбітальна сірість. Підшкірно-жирова клітковина відсутня на всьому протязі, вилиці запавші, обличчя “старече” - трикутної форми, шкіра суха, зморщена. Тургор м'яких тканин, еластичність шкіри різко знижені. Температура тіла 35,6⁰ С.

Спостерігається збільшення лобних і тім'яних горбів (“квадратна голова”), обвід голови 43 см (при нормі 41 см), велике тім'ячко 2,0х3,0 см, запавше, краї податливі, м'які.

Дихання через ніс вільне. Язик густо обложений білою осугою, зів блідо-рожевий. Грудна клітка циліндричної форми, рівномірно приймає участь в акті дихання. При перкусії над легенями - ясний легеневий звук, аускультативно - послаблене дихання, ЧД 36 за 1 хв.

Межі відносної серцевої тупості не розширені. Діяльність серця ритмічна, тони ослаблені, функціональний систолічний шум на верхівці, в V точці, ЧСС 132 за 1 хв.

Живіт здутий, реагує на пальпацію. Печінка виступає з-під реберної дуги на 3,5 см, помірної щільності. Селезінка + 1 см. Випорожнення кашкоподібної форми, жовто-зеленого кольору, з домішками неперетравленої їжі. Сечопуск вільний.

Дитина відстає в психомоторному розвитку: не тримає голівки, не “гулить”, погано реагує на звуки та яскраві предмети.

Обстеження: в загальному аналізі крові дефіцитна анемія середньої тяжкості ( гемоглобін 76 г/л, еритроцити 2,6х10¹²/л, кольоровий показник 0,7), помірний лейкоцитоз (10,8х10⁹/л), зсув формули вліво ( п - 9%). Біохімічні показники ( глюкоза, загальний білок, білірубін, його фракції, амілаза, лужна фосфотаза, АЛТ, АСТ) в межах норми. При бактеріологічному дослідженні калу - патологічної флори не виявлено. В копрограмі: наявність жирних кислот, нейтральних жирів у невеликій кількості, лейкоцити 2-3 в полі зору, слиз у помірній кількості, яйця глистів, простіші не виявлені.

На ЕКГ - ознаки гіпоксії міокарду. При УЗД внутрішніх органів: печінка - однорідної структури, дещо підвищеної ехогенності, побільшена. Жовчевий міхур видовжений. Підшлункова залоза слабо візуалізується.Нирки - у типовому місці, контури чіткі. Нейросонографія: півкулі головного мозку симетричні, бокові шлуночки не розширені, крововиливів немає, підвищення ехогенності мозкових структур.

Клінічний діагноз: Постнатальна гіпотрофія ІІІ ст., аліментарного генезу, період прогресування. Рахіт ІІ ст., підгострий перебіг, період розпалу. Дефіцитна анемія, середньої тяжкості.

Призначене лікування: 1.Лікувально-охоронний режим; 2. Дієтотерапія: ацидофільний “Малиш” кожні 2 год. з розрахунку на належну масу. І-ий тиждень - 1/3 від добової кількості ( 310 мл - по 31 мл щодві години №10); ІІ-ий тиждень - 1/2 від добової кількості ( 465 мл - по 50 мл щодві години № 10); ІІІ-ій тиждень - 2/3 від добової кількості ( 620 мл - по 62 мл щодві години №10); ІV-ий тиждень - 950 мл ( по 135 мл щотри години №7). Корекція харчування дитини подана в таблиці 11.

 

Таблиця 9

Вміст харчових інгредієнтів після проведеної корекції

Назва продукту	Кількість, мл	Білки, г	Жири, г	Вуглеводи, г	Енергетична цінність, ккал
Ацидофільний “Малиш” Овочеве пюре Яблучне пюре Сік моркв'яний Жовток Сир Олія	670,0 200,0 45,0 45,0 1/2 20,0 6,6	13,4 4,0 0,3 0,5 2,3 3,5 -	23,5 6,0 0,05 - 5,3 0,1 6,6	44,9 33,8 8,6 2,5 0,1 0,6 -	442.2 211.2 34.7 11,7 60,0 17,4 59,3
Всього На 1 кг маси тіла	994,6	24,0 3,5	41,6 6,5	90,5 13	836,5 128
Потреба Всього на добу На 1 кг маси тіла		23,1 3,5-4	42,9 6,5	85,8 13	858 130

Недостатній об'єм їжі замінили парентеральним харчуванням (поліамін 80 мл + 10% глюкоза 80 мл + інсулін 8 ОД - внутрішньовенно крапельно з швидкістю 5-8 крапель за 1 хв., щоденно, №8), електролітними розчинами, фруктовими та овочевими відварами.

1. Замісна терапія: шлунковий сік 1 ч.л. х 3 рази на день, панкреатин 0,25 по 1/2 табл. х 3 рази на день протягом 3 тижнів; 4. Вітамінотерапія: вітаміни групи В, С, А, Є парентерально.5, Бактерійні препарати: лактобактерин 5 доз х 3 рази на день, 3 тижні. 6. Препарати заліза з розрахунку 8 мг/кг ( ферроцерон ).7. Стимулююча терапія: апілак в свічках по 0,005 х 3 рази на день, 3 тижні. 8. Фізіопроцедури: озокеритові аплікації нв ділянку живота №10, загальний масаж №10, УФО №25.

В динаміці стан дитини значно покращався, відновився апетит, збільшився приріст в масі. Для подальшого лікування дитину переведено в центральну районну лікарню.

На превеликий жаль, подібні ситуації сьогодні не одинокі, коли штучне годування проводиться тільки коров'ячим молоком. При такому харчуванні хлопчик отримував значно більшу кількість грубодисперсного білка, недостатню кількість жирів та вуглеводів, був позбавлений необхідних вітамінів та мінеральних речовин. Надмірна кількість білків призвела до перенапруження ферментативних систем в організмі, а дефіцит жирів, вуглеводів, вітамінів, мінеральних солей спричинили різке порушення обміну речовин, і як наслідок, зниження захисних сил організму, розвиток гіпотрофії, рахіту, анемії.

В організації як штучного так і змішаного вигодовування зустрічаються помилки, яких слід уникати:

1. При частій зміні харчування у дитини не виробляється вiдповiдний травний сiк. Тому недоцільним є чергування годувань кислими (один день) або солодкими сумішами ( інший день).

2. Поспiшний перехiд на iнший вид сумiшi при незначних порушеннях стільця. При помiтному погiршеннi випорожнень необхiдно пропустити одне годування і забезпечити достатню кiлькість рiдини.

3. Наполегливе годування однiєю i тiєю ж сумiшшю навiть в тому випадку, коли дитина довгий час (1,5-2 тижні) не прибавляє в масi. Для цього необхідно провести розрахунок фактичного об'єму їжі та внести відповідні якісні чи кількісні корективи.

4. Не враховується вплив виховання та умов навколишнього середовища.

5. Iгнорування iндивiдуальних особливостей дитини. Наприклад, дитина отримує недостатню кiлькiсть їжi, у неї кашкоподiбний (нормальний ) стiлець, але в масi вона прибавляє недостатньо. В даному випадку дитина добре переносить сумiш, яка не сприяє нормальному обмiну. Тому необхiдно внести деякi змiни. В iншої дитини спостерiгається рiдкий стiлець, але загальний стан не порушений, маса тiла збiльшується в межах норми. При цьому, обмiн речовин в органiзмi протiкає хоч i напружено, проте задовiльно. Однак переносимicть даної сумiшшi дещо знижена. Тому, в даному випадку, варто скорегувати харчування (збiльшити промiжок мiж годуваннями з обов'язковою нiчною перервою, поступово замiнити солодку сумiш кислою та iн. ) .

Для прикладу наводимо виписку з історії хвороби.

Дитина М.,(мал. 2.5) віком 1 рік 2 міс., знаходилася на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні Тернопільської обласної дитячої клінічної лікарні.

Поступила зі скаргами матері на значне схуднення дитини, різке зниження апетиту, збільшення розмірів живота, зміну характеру стільця, дратівливість, втрату раніше набутих навичок (фільм про дитину з целіакією).

З анамнезу захворювання відомо, що дитина хворіє протягом трьох місяців. Мама пов'язує погіршення стану дитини з включеням до харчового раціону її каші та печива. На фоні прийому манної каші у дитини знизився апетит, з'явилося здуття, а в подальшому збільшення об'єму живота. Стілець став зловонним, пінистим, світло-сірим, об'ємним. Зупинилося наростання маси тіла. За медичною допомогою не зверталися. Лише після значного виснаження ( протягом 3-4 міс. втратила в масі 4,5 кг), втрата здатності до самостійної ходьби, прогресуючого погіршення стану дитини - звернулися в обласну дитячу поліклініку. Для обстеження та подальшого лікування направлена в гастроентерологічне відділення ТОДКЛ.

За даним анамнезу життя, дитина від І-ої вагітності, яка перебігала на фоні гестозів першої та другої половини, І-их пологів, шляхом цісарського розтину, які закінчилися народженням доношеної дитини, масою 3200 г, зростом 52 см, обводом голови 36 см і грудей 34 см. Період новонародженості перебігав без особливостей. До грудей прикладена на другу добу. Пуповинний залишок відпав на п'яту добу. З пологового будинку виписана на сьому добу. До 4-х місячного віку знаходилася на грудному вигодовуванні, з 4-х місяців переведена на штучне вигодовування (коров'яче молоко), в зв'язку з гіпогалактією у матері. Режиму харчування мати не дотримувалася, годувала дитину тричі на день. Пригодовування та фізіологічні додатки вводилися несвоєчасно і не в повному об'ємі.

На час поступлення добовий раціон харчування дівчинки мав такий вигляд, як подано в таблиці 12.

Таблиця 10

Добовий раціон харчування обстежуваної дитини

Назва продукту	Кількість, мл	Білки, г	Жири, г	Вуглеводи, г	Енергетична цінність, ккал
Коров'яче молоко Манна каша Печиво Яблучне пюре	500 400 5,0 30	14,0 15,2 0,4 0,2	16 23,6 0,6 -	23, 5 65,2 3,7 5,8	290 547,2 20,8 23,1
Всього На 1 кг маси тіла	935	29,8 2.3	40,2 3,1	98,2 7,6	880,8 68,3
Потреба на 1 кг маси тіла		3,5-4	4,5-5,0	14-15	100
Дефіцит		1,2	1,9	6,4	31,7

Соки, жовток, сир, овочеве пюре та м'ясний фарш у харчовий раціон не вводилися.

У 8-місячному віці перехворіла на гострий обструктивний бронхіт, лікувалася амбулаторно.

Алергологічний та спадковий анамнези - не обтяжені. В контакті з інфекційними хворими протягом 21 дня не була.

При об'єктивному обстеженні(мал. 2.6) виявлено: загальний стан дитини тяжкий; в свідомості, на огляд реагує плачем, капризна. Вираз обличчя болісний. Маса тіла 7250 г (дефіцит маси складає 43 %), зріст 76 см ( дефіцит 25,6%). Шкірні покриви бліді, сухі, з мармуровим відтінком, чисті. Еластичність шкіри різко знижена. Підшкірно-жирова клітковина відсутня на животі, грудях, кінцівках. Наявні лише комочки Буша. Тургор м'яких тканин дряблий. Спостерігаються прояви рахіту: виражені лобні та тім'яні горби, рахітичні “чітки” на ребрах, рахітичні “браслети”, розширена нижня апертура грудної клітки. Велике тім'ячко 1,5х1,5 см (в нормі закрите), не напружене, на рівні кісток черепа. Виражена м'язова слабість, гіпотонія. Дитина малорухлива (неохоче сидить, самостійно не ходить; до захворювання з 10-ти місячного віку ходила з підтримкою).

Носове дихання вільне. Слизова ротової порожнини рожева, чиста. Наявні всього 4 зуба (2 верхніх і 2 нижніх медіальних різців). Язик вологий, по всій поверхні обкладений тонким шаром біло-сірої осуги. Верхні та нижні кінцівки тонкі, і тому виглядають довшими, аніж насправді. ЧД 24 за 1 хв., ЧСС 122 за 1 хв.

Над легенями перкуторно - ясний легеневий звук, при аускультації на всьому протязі вислуховується пуерильне дихання. Межі серцевої тупості відповідають віку. Діяльність серця ритмічна, тони дещо ослаблені, на верхівці прослуховується систолічний шум функціонального характеру. Живіт округлої форми, значно збільшений в розмірах, напружений з вираженою венозною сіткою, блискучий, важкодоступний для пальпації ( мал. ). Перкуторно визначається вільна рідина в черевній порожнині, яка зникає після випорожнень. Печінку і селезінку пропальпувати не вдалося. При аускультації живота відмічається шум плеску. Сечопуск вільний, регулярний. Стілець 1-2 рази на добу, об'ємний ( займає 2/3 горщика), пінистий, світло-сірого кольору, зловонний.

Проведене обстеження:

загальний аналіз крові - еритроцити 2,98х10¹²/л, гемоглобін 86 г/л, КП 0,8, лейкоцити 5,9х10⁹/л, е-1, п-4, с-35, л-52, м-8, ШОЕ 3 мм/год; біохімічний аналіз крові - глюкоза 3,45 ммоль/л, білок 58,4 г/л, білірубін загальний 10,3 мкмоль/л, АСТ 0,415, АЛТ 0,830, сечовина 3,88 ммоль/л, креатинін 0,0572 ммоль/л.

Загальний аналіз сечі: кількість 80 мл, прозора,солом'яно-жовта, слабокисла, питома вага 1010, білок і цукор немає, епітелій плоский поодинокий в препараті, лейкоцити 1-2 в полі зору, слиз в незначній кількості; копрологічне дослідження: неоформлений, РН 6,0, мазеподібний, світло-сірий, реакція на трипсин позитивна, жирні кислоти в значній кількості, мила поодинокі в полі зору, незначна кількість слизу, лейкоцити 2-3 в полі зору, епітелій поодинокий, найпростіші та яйця глистів не знайдені. Бактеріологічне дослідження калу: патологічні мікроорганізми не виділені. Шкребок на ентеробіоз - від'ємний.

Глікемічні криві при цукрових навантаженнях: лактозою - натще 4,28 ммоль/л, через 30 хв. 4,29 ммоль/л, через 60 хв. 4,27 ммоль/л; глюкозою - натще 3,98 ммоль/л, через 30 хв. 4,08 ммоль/л, через 60 хв. 4,00 ммоль/л.

УЗД внутрішніх органів: печінка +2см, паренхіма підвищеної ехогенності, жовчевий міхур деформований в середній третині. Підшлункова залоза віалізується. Нирки в типовому місці. Контури їх чіткі. Нейросонографія: півкулі симетричні, бокові шлуночки симетричні, не розширені. Крововиливи відсутні. Патологічних змін не виявлено.

Клінічний діагноз: Целіакія, маніфестний період. Спадкова вторинна гастроентеральна ферментопатія. Постнатальна гіпотрофія ІІІ ст., змішаного генезу ( аліментарна, ферментопатія, дефекти догляду), період прогресування. Рахіт ІІ, підгострий перебіг, період розпалу. Залізо-вітамінно-білководефіцитна анемія середнього ступеня тяжкості.

Призначене лікування: 1) палатний режим, 2) агліадинова дієта - виключаються продукти злакових, ті які містять глютен, а саме: хліб, печиво, каші з пшениці, жита, вівса, ячменю та відвари з них; рекомендуються вироби з кукурудзи, рису, гречки, овочі, фрукти, м'ясо, риба, молоко,молочні продукти; 3) ферментативні препарати: солізім 1 табл. 2 рази на день, після їжі, 7 днів; далі панкраль по 1/2 табл. тричі на день, 22 дні; 4) бактерійні засоби: хiлак по 3 краплi на день, пiсля їжi, 15 днiв; далi бактiсубтiл по 1 капсулi двiчi на день, пiсля їжi, 14 днiв; далi лiнекс по 1 капсулi двiчi на день, пiсля їжi, 14 днiв; 5)вітаміни та преперати, що покращуютиь метаболічні процеси: АТФ 1,0 мл в/м, 10 днів через день, вітамін В₆ 1,0 мл в/м, щодня 10 днів, вітамін С 2% розчин по 1 чайній ложці тричі на день. 14 днів; 6) ентеросорбційна терапія: полісорб по 1 дес. ложці 4 рази на день через 1,5 год. після їжі, 5 днів; 7) стимулюючі засоби: алое по 0,2 мл п/ш, 15 днів; 8) фізіотерапевтичні процедури: електрофорез з прозеріном на живіт №15, озокеритові аплікації на живіт №5, загальнозміцнюючий масаж № 14.

Дитині проводилася інфузійна терапія: глюкоза, аскорбінова кислота, інфезол протягом 7 днів; фізіологічний розчин хлориду натрію, кокарбоксилаза протягом 7 днів; альбумін - одноразово. Стаціонарне лікування продовжувалося протягом 38 днів.

Після проведеного лікування стан дитини значно покращився:відновився апетит, стала активнішою ( на огляд реагує спокійно, посміхається; сидить самостійно, ходить з підтримкою); в масі набрала 710 г ( маса при поступленні 7250 г, при виписці 7960 г); помітно зменшилися розміри живота; стілець став жовтим, кашкоподібним, без патологічних домішків, помірної кількості. В задовільному стані дівчинка виписана додому. Дані детальні рекомендації щодо догляду, вигодовування дитини, підтримуючого лікування на амбулаторному етапі.

В даному випадку спостерігається класичне спадкове захворювання - целіакія ( дитячий інфантилізм), в основі якого лежить дефект генів, що відповідають за утворення ферментів, які приймають участь у травленні глютену ( глютенова хвороба) - білка злакових. При вживанні продуктів злакових ( пшениці, вівса, ячменю, жита) глютен не перетравлюється, внаслідок чого утворюється і накопичується продукт його неповного розщеплення - гліадин, який викликає атрофію ворсинок кишківника і спричиняє дистрофізацію організму дитини.

Клінічно, як це і в нашої маленької пацієнтки, недуга проявляється при вживанні наступних продуктів: манної каші, печива, хліба, сухарів.

В харчуванні дитини є грубі порушення: пізнє прикладання до грудей, порушення принципу якісного та кількісного харчування, але первинні зміни спостерігалися на рівні травного каналу: глибокі порушення процесів гідролізу ( підтверджене плоскою глікемічною кривою при навантаженні дицукром - лактозою) та всмоктування (плоска глікемічна крива при навантаженні моноцукром - глюкозою), приводять до атрофії епітеліоцитів та порушення засвоєння всіх харчових інгредієнтів (білків, жирів, вуглеводів — ферментативні зміни у копрограмі, вітамінів, насамперед, групи В, мінеральних речовин - кальцію, фосфору, цинку, міді, заліза та ін.). Всі ці порушення сприяють розвитку анемії, рахіту, явищ полігіповітамінозу, фізичному та психомоторному відставанню дитини, тобто клінічні прояви патології прослідковуються не лише на рівні травного каналу, а в усіх органах і системах. Таким чином, несприятливий перебіг вагітності, народження дитини шляхом цісарського розтину, пізнє прикладання її до грудей (не використано високих біологічних властивостей молозива), порушення в харчуванні - все це забезпечило реалізацію спадковості у вигляді целіакії. При сприятливому перебігу вагітності, раціональному харчуванні ця недуга, якщо б і проявилася, то значно пізніше, близько двох років життя. Ми не знаємо такого тяжкого захворювання, яке б так швидко, буквально на очах близьких, так ефективно регресувало б, і для цього лише необхідно виключити з харчового раціону дитини продукти, які містять гліадин ( овес, жито, ячмінь, пшениця), дати всі вітаміни та мінеральні речовини. Ця дівчинка буде практично здоровою, хоча в старшому віці, при порушенні дієти, можливі незначні зміни з боку стільця ( порушення травлення). Проте, слід зазначити, що довготривале голодування (гіпотрофія ІІІ ст., анемія, рахіт) залишить свої наслідки на все життя (нереалізовані генетичні можливості фізичного, психічного та розумового розвитку).

Своєчасна діагностика цієї недуги дає можливість попередити такий розвиток захворювання і його наслідки.

На сьогоднішній день, в продажі є суміші, що не містять глютену, і вони можуть призначатися таким дітям на ранніх етапах формування недуги.