Глава 20
Глава 20. Протиподагричні засоби

   Подагра – спадкове захворювання, яке проявляється прискоренням синтезу сечової кислоти із пуринів і зниженням екскреції її нирками. Внаслідок цього вміст сечової кислоти і її солей в крові зростає (гіперурикемія), що призводить до відкладання уратів у тканинах, особливо в суглобах, появи вогнищ запального процесу, що час від часу проявляється важким больовим синдромом. В осіб з генетично детермінованою схильністю до порушення обміну пуринів прояви подагри легко виникають під впливом численних зовнішніх факторів, зокрема алкоголю і діуретичних засобів – дихлотіазиду і фуросеміду, інколи – при лікуванні хворих ціанокобаламіном, солями золота, бензилпеніциліном, препаратами печінки тощо. Вживання алкогольних напоїв стимулює процес утворення лактату з пірувату, що негативно відбивається на екскреції сечової кислоти нирками. Це сприяє підвищенню вмісту її в організмі, провокує загострення подагри. Дихлотіазид і фуросемід також гальмують екскрецію уратів нирками.
   Виходячи з цього, фармакотерапія подагри передбачає, по-перше, недопустимість застосування при цьому захворюванні препаратів, які провокують загострення її, по-друге, використання лікарських засобів, які сприяють виведенню уратів із організму (урикозуричні препарати) або пригнічують біосинтез пуринів de novo із амінокислот, формільного залишку і двоокису вуглецю (алопуринол), по-третє, застосування протизапальних засобів (рис. 57).
   До урикозуричних препаратів належать антуран, етамід, уродан, пробенецид тощо. В свою чергу, провідним засобом, який пригнічує утворення сечової кислоти, важають алопуринол.
   Урикозуричні засоби, знижуючи вміст сечової кислоти в організмі, зменшують подагричні відкладання з наступним полегшенням перебігу захворювання і зменшенням частоти нападів подагри. Однак із підвищенням екскреції сечової кислоти схильність до утворення каменів у нирках може зростати. Тому з профілактичною метою слід підтримувати діурез на високому рівні. Крім того, доцільно за допомогою лужних рідин підтримувати рН сечі вище 6,0, особливо на початку лікування.
   Антуран (сульфінпіразон) має властивість прискорювати виділення сечової кислоти через нирки, шляхом зменшення реабсорбції її в ниркових канальцях. Його застосовують для лікування подагри і ліквідації гіперурикемії, зумовленої прийомом салуретиків. Після декількох тижнів лікування (по 0,1 г 3-4 рази на день) препарат сприяє значному зменшенню інтенсивності і частоти нападів подагри, болю в суглобах і покращанню їх рухомості. Пізніше відмічається зникнення тофусів і періартрикулярних відкладань сечової кислоти. Попереджується також поява нових вогнищ. Лікування антураном слід починати не раніше ніж через 2-3 тижні після закінчення гострого нападу подагри. Оскільки цей препарат подразнює ШКТ, його слід приймати під час їди.
   Із негативних реакцій, які може викликати антуран, на перший план виступає загострення подагри в перші дні лікування. Інколи виникають шлун­ково-кишкові розлади, навіть кровотечі, шкірні висипки, порушення кровотворення (апластична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, гранулоцитопенія тощо). При появі алергічних реакцій, лейкопенії або тромбоцитопенії препарат слід негайно відмінити.
   Протипоказано використання антурану при загостренні ерозивно-виразкових уражень ШКТ, функціональних порушеннях печінки і нирок тощо.
   Подібний до антурану вплив на екскрецію сечової кислоти має етамід. Він також гальмує реабсорбцію сечової кислоти, внаслідок чого сприяє екскреції її із сечею і зменшує концентрацію в крові. При гострих нападах подагри препарат не ефективний. Призначають перорально по 0,7 г (2 таблетки) 4 рази на день після їди циклами: перший цикл – 10-12 днів, потім перерва – 5-7 днів, другий цикл – 7 днів. Протипоказаний при захворюваннях, які супроводжуються порушенням сечовидільної функції нирок.
   Інший механізм урикозуричної дії притаманний уродану – препарату, до складу якого входять: піперазину фосфат, уротропін, натрію бензоат, літію бензоат тощо. Вважають, що за рахунок взаємодії піперазину і літію з сечовою кислотою утворюються легкорозчинні сполуки, які вільно виводяться з організму з сечею.
   Призначають по 1 чайній ложці в Ѕ склянки води 3-4 рази на день перед їдою.
   Алопуринол (мілурит) пригнічує синтез сечової кислоти, бо має властивість інгібувати ксантиноксидазу – фермент, який забезпечує перетворення гіпоксантину в ксантин, а потім у сечову кислоту за схемою (рис. 58).
   У результаті цього надлишок сечової кислоти в організмі, як і відповідні клінічні прояви подагри, зменшуються. Завдяки цьому знижується також екскреція цієї кислоти з сечею, але зростає концентрація гіпоксантину і ксантину в крові і сечі.
   Після перорального прийому алопуринол абсорбується в ШКТ майже повністю, близько 80 %. Метаболізується ксантиноксидазою в алоксантин – метаболіт, який зберігає здатність пригнічувати активність ксантиноксидази досить довго (рис. 59). Тому при лікуванні подагри алопуринол можна призначати один раз на день (по 0,1-0,2 г після їди протягом 3-х тижнів).
   Призначають алопуринол, перш за все, для лікування хронічної подагри, а також тих захворювань, які супроводжуються гіперурикемією. При подагрі він показаний тоді коли лікування урикозуричними засобами залишається недостатньо ефективним, або коли такі препарати не використовуються через появу негативних ефектів. Алопуринол призначають також при рецидивах нирковокам’яної хвороби, при наявності інших захворювань, які супроводжуються функціональною недостатністю нирок, або коли рівень уратів в сироватці крові різко зростає через захворювання крові (поліцитемія, лейкози тощо). У таких випадках алопуринол попереджує утворення каменів у нирках.
   На початковому етапі лікування хворих алопуринолом може настати загострення подагри. Для попередження такого ускладнення в перші дні лікування цей препарат призначають у мінімальних дозах. Крім того, доцільно поєднувати алопуринол із колхіцином, який має здатність попереджувати загострення подагри. У процесі лікування алопуринолом у хворих можуть з’явитись диспепсичні порушення (нудота, блювання, діарея), периферичні неврити, некротизуючі васкуліти, пригнічення функції кровотворення (навіть апластична анемія), інколи ураження печінки і нирок, алергічні прояви. Алопуринол може відкладатися в кришталику з наступним розвитком катаракти.
   Протипоказано використання алопуринолу в період вагітності і лактації, в родинах з наявністю осіб, які страждають від ідіопатичного гемохроматозу тощо.
   При гострих нападах подагри хворим призначають протизапальні засоби, бо ці прояви захворювання є наслідком запальної реакції на мікрокристали сечової кислоти, які відкладаються в сполучній тканині. З цією метою використовують глюкокортикостероїди (стор. 467), нестероїдні протизапальні засоби (індометацин, бутадіон й ін.) і колхіцин. Вони пригнічують запалення та усувають біль. Зокрема, колхіцин при подагричному артриті значно полегшує біль і пригнічує запалення протягом 12-24 год, не впливаючи ні на метаболізм пуринів, ні на екскрецію уратів. Для тривалого лікування непридатний, тому що нерідко викликає діарею, нудоту, блювання, біль у животі тощо. Призначають хворим по 0,5-1 мг всередину, потім по 0,5 мг кожні 2 год до зменшення болю або появи нудоти чи діареї; для профілактики – по 0,5 мг 1-3 рази на день. Індометацин призначають по 0,05 г 3-4 рази на добу. При появі ефекту дозу зменшують вдвоє. Лікування триває 5 днів. Лікування бутадіоном продовжується 3 дні: початкова доза – 0,4 г, потім – по 0,2 г кожні 6 год.
   При нирковокам’яній хворобі використовують також деякі рослинні препарати, зокрема траву споришу і марени красильної. Із трави споришу готують настій 1:10, який рекомендують приймати по 2 столові ложки 3 рази на день перед їдою. За рахунок флавонових глікозидів і дубильних речовин цей галеновий препарат проявляє протизапальну дію, сприяє видаленню конкрементів із нирок і сечового міхура. З марени красильної виготовляють сухий екстракт, який використовують у вигляді таблеток (перорально по 2-3 таблетки 3 рази на день після їди протягом 20-30 днів). Ці таблетки розчиняють у півсклянки води. Препарат, через наявність в ньому глікозидів і похідних оксиметил- і окси-антрахінону, проявляє сечогінну і спазмолітичну дію, сприяє “розпушуванню” сечових каменів, до складу яких входять фосфати кальцію і магнію.
   Препарати
   Антуран (Anturan) – таблетки по 0,1 г.
   Етамід (Aethamidum) – таблетки по 0,35 г.
   Уродан (Urodanum) – гранульований порошок у флаконах по 100 г.
   Алопуринол (Allopurinolum) – таблетки по 0,1 г.
   Екстракт марени красильної сухий (Extractum Rubiae tinсtorum siccum)– таблетки по 0,25 г.
   Трава споришу (Herba Poligoni avicularis) – упаковки по 100 г, які використовуються для виготовлення настою 1:10.