Жовчнокам’яна хвороба

Жовчнокам’яна хвороба

    Клінічна анатомія і фізіологія
   Жовчнокам’яна хвороба (cholelithiasis) – полівалентне захворювання, при якому в результаті уродженого чи набутого порушення метаболізму холестерину і жовчних кислот в асоціації з порушеннями пасажу жовчі по жовчних шляхах і діяльністю інфекційних агентів утворюються жовчні конкременти (жовчні камінці). Клінічні прояви і прогноз у конкретних випадках залежать від стадії конкрементоутворення, первинної локалізації, шляхів міграції, тривалості існування конкрементів, характеру мікрофлори, індивідуальних особливостей організму пацієнта.
   За зведеними даними статистики, жовчнокам’яна хвороба є поширеним захворюванням, особливо серед міського населення розвинутих країн Європи і Північної Америки. Якщо в Китаї і Японії жовчні камінці виявляють у 2-3 % дорослого населення, то в країнах Європи – від 10 до 25 %, а в осіб віком понад 60 років - до 35-55 %. Причому співвідношення між жінками і чоловіками становить в середньому 5:1, а у віці понад 60 років – 2:1. За даними англо-саксонської літератури, жовчнокам’яну хворобу прийнято називати захворюванням п’яти “f”: femina (жінка), after forty (після сорока), fertile (плодовита, багатодітна), a fat (з надлишковою масою тіла), fletulent (страждає від газів, метеоризму). Відомо, що жовчнокам’яна хвороба виникає навіть у новонароджених.
   Разом із тим, на теренах України протягом останніх 15 років щороку реєструють близько 300 тис. осіб, хворих на жовчнокам’яну хворобу, виконують до 12-15 тис. холецистектомій. Післяопераційна летальність у середньому становить 6-9 %, в осіб віком понад 50 років вона сягала 18-24 %. У 1997 році в Тернопільській області виконано 838 операцій у хворих на жовчнокам’яну хворобу, зокрема в Тернополі - 612 ( у тому числі з приводу гострого холециститу – 144). Післяопераційна летальність становила 0,7 %. 87 холецистектомій було виконано лапароскопічно.
   Анатомо-фізіологічні дані.

   Печінка (hepar) – найбільший непарний життєво важливий орган людини, що займає верхню праву і, частково, ліву частини черевної порожнини. Основним її функціонально-морфологічним елементом є печінкова часточка, яка має діаметр 0,7-2,0 мм, представлена клубком капілярів ворітної вени і печінкової артерії, між якими розміщені два ряди печінкових клітин і первинний жовчний капіляр (рис. 1). Розгалуження капілярів ворітної вени, печінкової артерії і центральної вени печінкової часточки з множинними анастомозами становлять “чудову” сітку судин печінки (rete mirabile vasorum hepatis), яка відрізняє печінку від інших органів і забезпечує її множинні функції.
   Поперечна серпоподібна зв’язка (lig. falciforme s. suspensorium hepatis) розділяє по передній поверхні печінку на дві частки: ( праву + більшу і ліву + меншу), що не відповідає її істинному сегментарному поділу. Згідно з останньою лінією що розділяє праву і ліву частки (“вісь печінки” – за Reiferscheid, Roux), проходить через проекцію нижньої порожнистої вени і середину ложа жовчного міхура. Couinoud ділить печінку на вісім сегментів. На нижній поверхні печінки розрізняють дві сагітальні заглибини. Права – ложе жовчного міхура і місце нижньої порожнистої вени, ліва – спереду – місце круглої зв”язки печінки, ззаду – залишка венозної протоки. Заглибини посередині з’єднуються поперечною виїмкою (подібно літері “Н”) – ворота печінки (porta hepatis), в яких проходять основні кровоносні й жовчовивідні магістралі (a. hepatica, v. portae, ductus hepaticus) (рис. 2).
   Вироблена печінковими клітинами жовч потрапляє в первинні жовчні капіляри, з них – у часточкові протоки (ductuli biliferi), потім - у ворітні протоки (канальця Герінга), сегментарні жовчні, правий і лівий часткові (ductus hepaticus dexter et sinister) внутрішньо печінкові протоки (рис. 1).
   З’єднавшись у ділянці воріт печінки, права і ліва печінкові протоки утворюють загальну печінкову (ductus hepaticus communis), яка, приймаючи протоку жовчного міхура (ductus cysticus), продовжується у вигляді загальної жовчної протоки до дванадцятипалої кишки, впадаючи в останню разом із протокою підшлункової залози (рис. 3).
   Відомі численні анатомічні варіанти структури зовнішніх жовчновивідних проток, протоки підшлункової залози (рис. 4), (рис. 5).
   Жовчний міхур (vesica fellea) – грушоподібної форми резервуар ємністю 40-100 мл, що розміщений в однойменній заглибині на нижній поверхні правої частки печінки (рис. 2). З позицій хірургічної анатомії в ньому виділяють дно, тіло, шийку з кишенею Гартмана, вивідну протоку (ductus cysticus), яка впадає в загальну печінкову протоку, утворюючи загальну жовчну протоку. Стінка жовчного міхура складається із (ззовні досередини) серозної, м’язової, підслизової і слизової оболонок (чи шарів). Відносно серози жовчний міхур здебільшого розміщується мезоперитонеально, але досить часто спостерігають варіанти (рис. 6).
   М’язова оболонка жовчного міхура представлена гладкими м’язами (musculus detrussor vesicae fellea) трабекулярної структури, які в ділянці вивідної протоки утворюють сфінктер (Люткенса). Слизова оболонка разом з підслизовою, проникаючи поміж трабекулами м’язової, утворює множинні дрібні випинання (кишені Ашофа-Рокитанського). У ділянці печінкового ложа жовчного міхура можливі додаткові дрібні жовчовивідні протоки (ходи Люшка), що з’єднують його просвіт з дрібними внутрішньопечінковими протоками. Слизова оболонка жовчного міхура в ділянці вивідної протоки утворює спіралеподібну складку (valvula spiralis), відому як клапан Гейстера.
   Кровопостачання жовчного міхура відбувається через міхурову артерію (a. cystica), яка переважно є відгалуженням правої печінкової артерії, але можливі численні варіанти (рис. 7).
   Загальна жовчна протока (ductus choledochus) довжиною 4-6 см, діаметром 0,5 – 0,7 см поділяється на супрадуоденальну, ретродуоденальну, інтрапанкреатичну і трансдуоденальну частини та впадає у дванадцятипалу кишку разом із протокою підшлункової залози в ділянці великого дуоденального сосочка (papilla duodeni major Fateri) (рис. 3). Циркулярні м’язові волокна термінальних відрізків загальної жовчної і панкреатичних проток утворюють м’язовий жом (сфінктер Oddi), що представлений трьома м’язовими групами: сфінктери власне жовчної протоки, протоки підшлункової залози (Вестфаля) й ампули – власне сфінктер Одді (рис. 8).
   У термінальному відрізку загальної печінкової протоки перед впаданням протоки жовчного міхура циркулярні м’язові волокна утворюють сфінктер Міріцці.
   Таким чином, м’язово-сфінктерний апарат зовнішніх жовчних шляхів представлений м’язом жовчного міхура і сфінктерами Люткенса, Міріцці, Одді, злагоджена робота яких забезпечує нормальне жовчовиділення.
   Виділення жовчі – досить складний акт, що включає активну секрецію і фільтрацію гепатоцитами, фільтрацію і реабсорбцію слизовою оболонкою жовчного міхура та виділення через внутрішні та зовнішні жовчні протоки в кишечник. Протягом доби в середньому виділяється до 700-1000 мл жовчі – біологічної рідини, до складу якої входить понад 20 інгредієнтів.
   Найважливішими (з точки зору жовчнокам’яної хвороби) є холестерин, жовчні кислоти, жовчні пігменти, фосфоліпіди і кальцій. Жовч, як перенасичений розчин, зберігає їх у розчинному стані завдяки складній фізколоїдній рівновазі.
   Печінкова жовч відрізняється від міхурової вмістом хімічних складових частин через активну роль жовчного міхура, в якому відбувається різною мірою виражена концентрація її складових: білків - у 2-3 рази, холіну, лецитину, жовчних кислот – у 9-12, а жовчних пігментів - ще більше. Отже, в жовчному міхурі печінкова жовч концентрується в 5-8 разів. Таким чином, він може вміщувати до 1/3-1/5 кількості виробленої за добу жовчі. Механізм виділення міхурової жовчі у дванадцятипалу кишку рефлекторний – рефлекс Мельтцера-Лайона: подразнення рецепторів слизової оболонки дванадцятипалої кишки їжею викликає розслаблення сфінктерів Одді й Люткенса та майже одночасно енергійне скорочення м’яза жовчного міхура і сфінктера Міріцці. Тиск у жовчних шляхах поза травленням становить 70-110 мм вод. ст., при виділенні міхурової жовчі у кишечник він сягає 140-300 мм вод. ст., градієнт – 100-120 мм вод. ст. Навіть помірні перешкоди транзиту жовчі зумовлюють больовий напад, відомий як печінкова (жовчна) коліка. Жовч необхідна для зміни шлункового травлення на кишкове, емульгування жирів, стимуляції моторики кишечника, секреторної функції підшлункової залози, активізації кишкового травлення, бактеріостатичного впливу на кишкову флору, забезпечення ефективного проміжного обміну речовин і регуляції водно-електролітного балансу.
   Хірургічна анатомія.

   Печінка і жовчовивідні шляхи проектуються на нижню частину правої половини грудної клітки (від шостого ребра) і праве підребер’я. Після розкриття передньої черевної стінки в правому підребер’ї для огляду є доступними нижня частина передньої поверхні, нижня поверхня печінки, жовчний міхур, ворота печінки, печінково –дванадцятипала , і печінково - шлункова зв’язки, антральний та пілоричний відділи шлунка, дванадцятипала кишка, печінковий кут і права третина поперечно-ободової кишки, частина великого сальника.
   Печінково - дванадцятипала і печінково - шлункова зв’язки утворюють частину передньої стінки відмежованої порожнини малого сальника, вільним входом в яку є отвір, утворений спереду печінково - дванадцятипалою зв’язкою, ззаду – заднім листком парієтальної очеревини, зверху – нижньою поверхнею печінки, знизу – голівкою і зв’язками підшлункової залози – foramen epiploicum Winslovi. Пальцеве обстеження через отвір Вінслова дає можливість під час операції дослідити стан загальної жовчної протоки.
   Печінково - дванадцятипалу зв’язку (lig. hepatoduodenale) вважають життєво важливим утворенням, що складається (справа наліво) із загальної жовчної протоки, ворітної вени (дещо ззаду) і власне печінкової артерії (ductus-vena-arteria – “dva”), покритих вісцеральною очеревиною. Пальцеве перетискання цієї зв’язки використовують для тимчасової (не більше 10-15 хв.) зупинки кровотечі при пошкодженнях печінкових судин (рис. 9).
   Міхурова протока, стінка жовчного міхура, загальна печінкова протока і міхурова артерія утворюють трикутник Калло (Callot) з гострим кутом у напрямі до тіла жовчного міхура. Ці топографічні співвідношення важливо чітко визначити при виконанні холецистектомії “від шийки”(рис. 7).
   Етіологія і патогенез.

   Розрізняють холестеринові, пігментні й змішані жовчні конкременти. Усі вони можуть бути кальцифікованими (рентгеноконтрастними) і некальцифікованими. За сучасними уявленнями, утворення жовчних конкрементів є результатом комплексної (сумарної) взаємодії ряду факторів, які можна умовно поділити на три основні групи: печінкові, жовчного міхура і кишкові.

Схема механізму утворення жовчних конкрементів


   Печінкові фактори.
Пусковими механізмами в послідовному і тривалому процесі жовчного літогенезу слід вважати порушення синтезу і виділення з жовчю печінковими клітинами холестерину, жовчних кислот, фосфоліпідів і некон’югованого білірубіну. В нормі для утримання холестерину в розчинній формі на одну його молекулу необхідно 2 молекули лецитину (фосфоліпіду) і 6 молекул жовчних кислот. Інтенсивність синтезу холестерину визначається активністю печінкової гідрокси-глютанат-коензиму-А-редуктази, інтенсивність синтезу жовчних кислот залежить від активності ферменту холестерин-7-a -гідроксилази. Порушення кількісного співвідношення в жовчі холестерину, жовчних кислот і фосфоліпідів, як причина літогенезу, можливі в результаті уроджених чи набутих дефектів вищевказаних ферментів. Перші визначають схильність до успадкування жовчнокам’яної хвороби, другі виникають внасдідок перенесених захворювань печінки різного генезу, неправильного харчування, різних метаболічних порушень (ожиріння, цукровий діабет), захворювань (чи резекції) термінальних відділів тонкої кишки.
   Жовчоміхурові фактори.
По-перше, порушення кількісного взаємовідношення між холестерином, фосфоліпідами і жовчними кислотами печінкового генезу може посилюватись підвищеною проникністю запаленої слизової оболонки жовчного міхура для жовчних кислот. По-друге, первинне чи вторинне (в тому числі й спровоковане вже наявними конкрементами) запалення слизової оболонки жовчного міхура супроводжується десквамацією епітелію, гіперсекрецією мукоїдних субстанцій, що, у свою чергу, сприяє утворенню центрів кристалізації. По-третє, наявність інфекції в жовчному міхурі (проникає висхідним шляхом із кишечника або гематогенно чи лімфогенно) спричиняє декон’югацію жовчних кислот. Останні легко реабсорбуються шляхом пасивної дифузії слизовою оболонкою міхура, також приводячи до посилення літогенності. По-четверте, застій міхурової жовчі, що виникає в результаті порушення пасажу останньої через міхурові (набряк, рубцеві зміни) чи позапечінкові (дуоденостаз, вторинна гіпотонія жовчного міхура) протоки, теж інтенсифікує літогенез.
   Кишкові фактори.
Надмірні порушення абсорбції жовчних кислот (понад 20 %) у результаті різних захворювань тонкої кишки (ентериту, ентероколіту, термінального ілеїту Крона, резекції тонкої кишки) призводять до надмірних втрат жовчних кислот, що не можуть компенсуватись печінковими клітинами. Це теж спричиняє підвищення літогенності жовчі.
   Окрім того, певне значення для виникнення умов, які сприяють утворенню холестеринових конкрементів, мають гіповітаміноз А, вагітність, тривале приймання гормональних контрацептивів, порушення евакуаторної функції жовчного міхура нейрогенного чи ендокринного генезу тощо.
   Класифікація.

   В еволюції жовчнокам’яної хвороби розрізняють доклінічний і клінічний періоди. У першому мають місце чи генетично зумовлені, чи спровоковані різними екзогенними факторами дефекти в метаболізмі холестерину, жовчних кислот і фосфоліпідів, що спричиняють сприятливий фон для каменеутворення. Діагностику і лікування цих дефектів, на жаль, ще не розроблено. Клінічний період доцільно поділити на три стадії: порушення фізико-хімічних властивостей жовчі, стадія утворення жовчних конкрементів (терапевтична), хірургічна стадія.

Схема еволюції утворення жовчних конкрементів

Період доклінічний

Період клінічний

1 стадія

1 стадія

2 стадія

3 стадія

Метаболічна

Фізико-хімічна

Формування конк ементів

Хірургічна

Наявність дефекту в метаболізмі холестерину, жовчних кислот, фосфоліпідів

Секреція печінкою літогенної жовчі

Конкременти виявляють при холецистографії чи УЗД

Виражені клінічні ознаки: печінкові коліки, блокування жовчовивідних проток

Холестерин-7-a -гідроксилаза, гідрокси-глютанат-коензим-А-редуктаза

Наявність кристалів холестерину в міхуровій жовчі й дуоденальному вмісті

Конкременти в жовчному міхурі дрібні, без ускладнень

Конкременти в жовчному міхурі, протоках, ускладнення

   Перші дві є суто терапевтичною проблемою. У хірургічній стадії спостерігаються типові клінічні прояви жовчнокам’яної хвороби, характер і вираження яких визначаються локалізацією і вираженням конкрементів, наявністю асоціацій з інфекцією, можливим втягненням у процес інших органів. Розрізняють такі основні клінічні варіанти жовчнокам’яної хвороби:
   1. Камененосіння.
   2. Гострий калькульозний холецистит.
   3. Хронічний калькульозний холецистит.
   4. Внутрішньопечінковий літіаз.
   5. Холедохолітіаз.
   6. Білідигестивні нориці.

Камененосіння.

    Як свідчать зведені статистичні дані, 15-25 % осіб, які мають конкременти в жовчному міхурі, не відчувають ніяких суб’єктивних чи об’єктивних ознак захворювання – “камененосії”. Захворювання діагностують випадково рентгенологічно чи при УЗД. Лікувальна тактика в таких осіб визначається розміром і кількістю конкрементів, але більшість хірургів схиляються до хірургічного лікування.

Гострий холецистит.

   Розрізняють за походженням гострий холецистит:
   1. Калькульозний ( 95-99 %);
   2. Безкам’яний ( 1-5 %):
   а) інфекційний (бактеріальний);
   б) паразитарний;
   в) судинний;
   г) ферментативний.
   Таким чином, в абсолютній більшості випадків гострий холецистит- є неспецифічне гостре запалення жовного міхура, що виникає в результаті дії комплексу факторів, основними з яких є блокада міхурової протоки (найчастіше жовчним конкрементом) і розвиток інфекції (проникає висхідним шляхом із кишечника, низхідним - із печінки, гематогенно чи лімфогенно).
   Серед ургентних хірургічних захворювань органів черевної порожнини гострий холецистит, на сьогоднішній день, займає друге місце після гострого апендициту. Післяопераційна летальність в осіб до 60 років становить 2-3 %, від 60 до 70 років – 6-7%, старше 70 років – 25-30 %.
   Клінічна класифікація гострого холециститу:

   1. Гострий простий холецистит.
   2. Гострий деструктивний неускладнений із місцевим невідмежованим перитонітом.
   3. Гострий деструктивний ускладнений холецистит:
   а) жовчним перитонітом (без видимої перфорації);
   б) перфоративним жовчним перитонітом;
   в) паравезикальним інфільтратом;
   г) паравезикальним абсцесом;
   д) механічною жовтяницею;
   е) септичним холангітом;
   є) гострим панкреатитом.
   Багато хірургів гострий деструктивний калькульозний холецистит класифікують як гострий обструктивний холецистит.
   Патанатомічна класифікація гострого холециститу:

   1. Катаральний холецистит.
   2. Флегмонозний холецистит (гостра емпієма жовчного міхура).
   3. Гангренозний холецистит:
   а) без перфорації;
   б) перфоративний із розлитим жовчним перитонітом;
   в) перфоративний із біляміхуровим абсцесом.
   Клінічна симтоматика.

   Суб’єктивні (функціональні) ознаки гострого холециститу:

   1. Біль у правому підребер’ї – починається гостро або раптово, вираженої інтенсивності, спочатку переймоподібний (жовчна коліка), потім постійний, періодично посилюється, часто виникає після вживання жирної, смаженої страви; іррадіює в більшості випадків у праве надпліччя, ділянку правої лопатки, правого попереку, іноді поширюється в праву епігастральну ділянку, параумбілікальну, часом у ліве підребір’я - оперізувальний (при захопленні в процес підшлункової залози), рідко поширюється в ділянку серця (холецисто-кардіальний рефлекс С.П. Боткіна) (рис. 10).
   2. Диспептичний синдром: – нудота – виникає здебільшого разом із болем, іноді передує йому, помірна до сильної, постійна; блювота – на висоті болю, виражена, повторна, шлунковим вмістом, часто з домішкою жовчі, не полегшує болю. Обидва симптоми рефлекторного характеру. Часто спостерігають затримку газів і випорожнень.
   3. Виражені загальна слабість, дискомфорт, підвищення температури до 38 0С і більше, які прогресують із зростанням тривалості захворювання.
   4. Подібні повторні больові напади в анамнезі.
   Об’єктивні ознаки гострого холециститу:

   1. При огляді – субіктеричність (іктеричність) склер, шкіри; сухий, обкладений язик; іноді в правому підребер’ї, й епігастральній ділянці гіперпігментація шкіри (часте користування грілкою в минулому); при печінковій (жовчній) коліці хворий не спокійний, не знаходить місця від болю, на стадії деструктивного холециститу лежить нерухомо, обмежена дихальна екскурсія правої половини грудної клітки в нижніх відділах і передньої черевної стінки в правому підребер’ї, й епігастральній ділянці.
   2. Температура тіла - до 38 0С і більше, адекватна підвищенню температури тіла тахікардія.
   3. Напруження м’язів передньої черевної стінки в правому підребер’ї і правій епігастральній ділянці.
   4. Болючість при глибокій пальпації в правому підребер’ї, точці Кера (перетин зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з реберною дугою – точка жовчного міхура), зоні Шоффара (медіальна частина ділянки передньої черевної стінки в правому підребер’ї, відмежована серединною лінією, горизонталлю, проведеною на рівні пупка, бісектрисою утвореного ними прямого кута і медіальною половиною правої реберної дуги), при захопленні в процес підшлункової залози болючість у проекції останньої.
   5. У правому підребер’ї пальпаторно визначають жовчний міхур (рис. 11), (рис. 12).
   Відомо п’ять клінічних ситуацій, коли можна пропальпувати жовчний міхур:
   а) гострий холецистит – жовчний міхур збільшений, напружений, болючий, поверхня гладка, промацується на фоні напруженої черевної стінки в правому підребер’ї з позитивними ознаками подразнення очеревини; в ряді випадків можна пропальпувати запальний навколоміхуровий інфільтративний конгломерат;
   б)водянка жовчного міхура – збільшений, напружений, еластичний, поверхня гладка, не болючий, обмежено рухомий, на фоні незміненої передньої черевної стінки (м’якої), без ознак подразнення очеревини;
   в) рак головки підшлункової залози, великого дуоденального сосочка чи термінальної частини загальної жовчної протоки – жовчний міхур промацується з такими ж характеристиками, як при водянці, тільки більш еластичний і, обов’язково, на фоні механічної жовтяниці – позитивний патогномонічний симптом Курвуазьє;
   г) рак жовчного міхура – хрящеподібної щільності, з нерівною (горбистою) поверхнею, майже не болючий, іноді на фоні помірної жовтяниці;
   д) жовчний міхур, переповнений конкрементами – промацується рідко, щільний, із гладкою поверхнею, при м’якій передній черевній стінці, без жовтяниці й ознак подразнення очеревини.
   6. Помірний метеоризм, послаблена перистальтика при аускультації живота.
   7. Позитивні симптоми, характерні для патології жовчного міхура:
   а) Кера – болючість при глибокій пальпації в точці Кера;
   б) Ортнера – біль при дозованому порівняльному постукуванні по правій реберній дузі;
   в) Мерфі – посилення болю на висоті вдиху при пальпації в правому підребер’ї (рис. 13);
   г) френікус-симптом (у зв’язку з розгалуженням правого діафрагмального нерва в перитонеальному покриві жовчного міхура) Мюссі-Георгієвського – іррадіація болю (провокована пальпацією чи ні) з правого підребер’я в праве надпліччя з одного боку та провокований пальпацією біль у правій надключичній ділянці між ніжками правого кивального м'яза (в зоні проходження правого діафрагмальгного нерва) – з іншого;
   д) при захопленні в процес підшлункової залози можуть бути позитивними симптоми Керте, Мейо-Робсона тощо. (див. відповідний розділ);
   е) подразнення очеревини в правому підребер’ї: Щоткіна-Блюмберга, Роздольського.
   Наведена клінічна характеристика властива гострому деструктивному обтураційному холециститу, клінічній формі, що зустрічається найчастіше.
   Лабораторні та інструментальні методи діагностики.

   Для верифікації діагнозу гострий холецистит у клінічній практиці використовують: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічне дослідження крові (білірубін, амілаза, сечовина, креатинін, АЛТ, АСТ), рентгенологічне дослідження (оглядову рентгенографію правої підреберної ділянки, внутрішньовенну холецистографію), ультразвукове дослідження печінки, жовчного міхура і проток, підшлункової залози, лапароскопію:
   а) загальний аналіз крові – спостерігають нейтрофільний лейкоцитоз (8-10-15-18х109), вираження якого прямо залежить від стадії запального процесу в жовчному міхурі, зсув лейкоцитарної формули вліво до появи навіть незрілих форм гранулоцитів і токсичної зернистості нейтрофілів, лімфопенію, еозинопенію, моноцитопенію, можливе збільшення швидкості осідання еритроцитів;
   б) загальний аналіз сечі – можливі помірна протеїнурія, гематурія (частіше вилужені еритроцити), піурія, циліндрурія як прояви інтоксикації і гіпостенурія як прояв порушення концентраційної функції нирок; при захопленні в процес підшлункової залози характерна гіперамілазурія;
   в) біохімічні дослідження крові – можливі гіпербілірубінемія, в основному за рахунок прямого білірубіну, збільшена кількість сечовини, креатиніну, гіперамілаземія, незначне збільшення кількості ферментів АЛТ, АСТ;
   г) рентгенологічне дослідження – на оглядовій рентгенограмі правого підребер’я можливі тіні рентгеноконтрастних (кальцинованих) жовчних конкрементів, на внутрішньовенній холецистограмі відсутня тінь жовчного міхура (негативна холецистограма);
   д) УЗД – найбільш повна і безпосередня інформація для верифікації діагнозу – збільшений, блокований жовчний міхур із потовщеними стінками і жовчними конкрементами у просвіті з точною кількісною характеристикою розмірів міхура, його стінки, протоки, конкрементів, загальної жовчної протоки та якісною характеристикою вираження запальних змін у навколоміхуровому просторі (рис. 14), (рис. 15); Відеофрагмент ЕХОГРАФІЧНА КАРТИНА ЖОВЧНОКАМ'ЯНОЇ ХВОРОБИ.
   е) лапароскопія – візуальні морфологічні ознаки гострого холециститу (наявність ексудату, гіперемія, запальна інфільтрація, фібринні нашарування тощо).
   Диференційний діагноз.

   Диференційну діагностику
при гострому холециститі найчастіше проводять із гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини (проривною виразкою, гострим апендицитом, гострою кишковою непрохідністю), правосторонньою базальною плевропневмонією, інфарктом міокарда (холецисто-кардіальним синдромом), ускладненою сечокам’яною хворобою (див. табл. в розділі “Проривна виразка”). Вирішальними для верифікації діагнозу є УЗД печінки і жовчних шляхів, оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, внутрішньовенна холецистохолангіографія, рентгенографія органів грудної клітки, ЕКГ.
   Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

   Консервативне лікуванняпоказане хворим на гострий простий холецистит, проводять у хірургічному стаціонарі. Воно включає: ліжковий режим, голод, шлункову декомпресію за допомогою назогастрального зонда, холод на праве підребер’я, паранефральну блокаду чи блокаду круглої зв’язки печінки 0,5 % розчином новокаїну з антибіотиками, анальгетики (окрім морфіну, який викликає спазм сфінктера Одді), спазмолітики, антибактеріальну терапію парентерально, інфузійну дезінтоксикаційну терапію. При позитивному результаті комплексне лікування продовжують 3-5 діб із подальшим адекватним поступовим припиненням до повного видужання. Відсутність позитивного результату консервативного лікування впродовж 12-24 год. свідчить про те, що запальний процес у жовчному міхурі прогресує в деструктивну стадію.
   Оперативне лікування показане хворим на гострий деструктивний холецистит і деструктивний ускладнений холецистит.
   Наведений вище комплекс консервативного лікування використовують як передопераційну підготовку.
   Операції можна виконувати як традиційним способом, так і лапароскопічно. У більшості хворих виконують холецистектомію (звичайну чи розширену холедохотомію в асоціації з різними варіантами дренування зовнішніх жовчних шляхів) – радикальну операцію.
   У хворих похилого віку, в яких наявні супровідні захворювання життєво важливих органів у стадії декомпенсації, що зумовлюють надто високий ризик втручання, виконують холецистостомію – паліативну операцію як перший етап оперативного лікування (рис. 16). У подальшому, при можливості й при необхідності, виконують радикальну операцію.
   У післяопераційний період необхідно продовжувати наведену вище консервативну терапію, доповнену 2-3 - разовим добовим парентеральним харчуванням і симптоматичним лікуванням.
   Радикальні операції проводять під ендотрахеальним наркозом, паліативну – під місцевою анестезією чи внутрішньовенним наркозом. Особливості операційної хірургічної тактики наведено нижче.
   Лікувальна тактика у хворих на перфоративний жовчний перитоніт, механічну жовтяницю, холецистопанкреатит визначають залежно від стадії і поширення процесу.Її характеристика наведена у відповідних розділах.

Хронічний калькульозний холецистит.

   Хронічний калькульозний холецистит – поліморфне захворювання, клінічна характеристика якого визначається не стільки наявністю конкрементів у жовчевому міхурі, скільки порушеннями його моторно-евакуаторної функції, функції слизової оболонки, дистрофічними змінами всіх шарів стінки.
   Класифікація.

   1. Неускладнений хронічний калькульозний холецистит.
   2. Ускладнений:
   а) водянкою жовчного міхура;
   б) хронічною емпіємою жовчного міхура;
   в) рубцевим стенозом вивідної протоки жовчного міхура – стенозуючим цисцититом;
   г) міхурово-протоковою (білібіліарною) норицею;
   д) міхурово-кишковою (білідигестивною) норицею;
   е) раком жовчного міхура.
   Неускладнений хронічний калькульозний холецистит
клінічно проявляється двома формами: диспептичною (приблизно 1/4-1/3 випадків) і формою, що супроводжується больовим синдромом (4/5-2/3 випадків) (рис. 17).
   Диспептична форма.
Хворі скаржаться на відчуття важкості, повноти в епігастральній ділянці, зригування повітрям, непереносимість жирної, смаженої їжі, закрепи, що часом змінюються проносами, метеоризм. Ці ознаки біліарної диспепсії проявляються через 1-3 год. після вживання їжі, продовжуються 2-3 год, спостерігаються тижнями, можуть чергуватися з періодами затихання, іноді супроводжуватись тиснучим болем у правому верхньому квадранті живота. Об’єктивна картина при цій формі “бідна”: помірно обкладений білим нальотом язик, помірний біль при глибокій пальпації в правому підребер’ї.
   Больова форма.
Основна ознака – повторні напади печінкової (жовчної) коліки (див характеристику болю при гострому калькульозному холециститі). Напад печінкової коліки виникає звичайно ввечері або серед ночі, як правило після ситної “жирної” вечері, раптово, продовжується 2-6 год., припиняється самовільно або після приймання чи ін’єкції спазмолітика. Печінкова коліка розвивається в результаті неефективних спроб жовчного міхура (скорочень m.detrussor vesicae felleae) проштовхнути конкремент через вивідну протоку і припиняється, коли конкремент проходить у загальну жовчну протоку або повертається назад у тіло чи кишеню Гартмана жовчного міхура.
   Окрім “драматичного” болю, який проявляється печінковою колікою, при хронічному калькульозному холециститі можливий помірний стискаючий біль в епігастральній ділянці, під правою реберною дугою, що виникає після порушення дієти, фізичної чи психічної напруги, серед ночі чи в пізню післяобідню пору, продовжується від декількох хвилин до півгодини, самовільно проходить. Це є, по суті, абортивна форма печінкової коліки.
   При об’єктивному дослідженні, окрім ознак, що визначаються при диспептичній формі, можна пропальпувати в правому підребер’ї збільшений, напружений, гладкий, дещо болючий жовчний міхур на фоні незначної резистентності черевних м’язів.
   Водянка (емпієма) жовчного міхура.

   Обтурація конкрементами вивідної протоки жовчного міхура при відсутності (або слабовірулентній) інфекції призводить до утворення водянки жовчного міхура. Жовч у порожнині міхура змінюється, жовчні пігменти всмоктуються слизовою оболонкою, бактерії гинуть, функція слизової трансформується, і вона починає продукувати білуватий прозорий секрет. Вміст міхура стає асептичним, сам міхур збільшується в розмірах, стінка розтягується, стоншується, слизова і м’язова оболонки гіпотрофуються, склерозуються. Клінічно загальний стан хворого залишається без змін, він скаржиться на відчуття стороннього тіла в правому підребер’ї, рідко - незначний тупий біль. При пальпації визначають гладке, овальне, еластичне, часто обмежено рухоме, напружене, неболюче пухлиноподібне утворення (жовчний міхур) на фоні м’якої черевної стінки. Діагноз верифікують за допомогою дуоденального зондування (відсутність міхурової порції) і УЗД.
   Якщо блокада жовчного міхура відразу ж супроводжується активізацією інфекції, то розвивається гострий обтураційний холецистит (див. вище). Активізація інфекції чи додаткове інфікування (гемато- чи лімфогенно) при вже сформованій водянці призводить до виникнення хронічної емпієми жовчного міхура. Клінічно вона характеризується поступовою появою постійного прогресуючого болю в правому підребер’ї й інтермітуючої лихоманки. При пальпації жовчний міхур стає болючим з ознаками перифокального запалення. При водянці жовчного міхура загроза перетворення її в емпієму є постійною.
   Стенозуючий цисцитит
клінічно характеризується частими нападами печінкової коліки на фоні постійного тупого болю в правому підребер’ї, диспептичного синдрому, що патогенетично зумовлені постійною внутрішньоміхуровою гіпертензією.
   Рак жовчного міхура.
Постійну, довготривалу механічну травму слизової оболонки жовчного міхура в асоціації з хронічним інфекційним процесом можна вважати обставинами, що породжують метаплазію епітелію слизової оболонки, малігнізацію і виникнення раку жовчевого міхура.

Внутрішньопечінковий літіаз.

   Виникає приблизно в 1-3 % хворих на жовчнокам’яну хворобу. В більшості випадків він вторинний, виникає в результаті міграції конкрементів із жовчного міхура, загальної жовчної протоки або протокової жовчної гіпертензії. Первинний внутрішньопечінковий літіаз виникає рідко. Вірогідними причинами його вважають виражену печінкову дисхолію, інфекцію жовчних шляхів (холестеринові конкременти), гемолітичні жовтяниці (пігментні конкременти).
   Клінічно внутрішньопечінковий літіаз може перебігати латентно, іноді з рідкими абортивними печінковими коліками, спалахами холангіту і механічної жовтяниці, а при агресивному тривалому перебізі – з розвитком холангітичного біліарного цирозу печінки. Верифікувати діагноз дає можливість УЗД.

Холедохолітіаз.

    Виникає в 10-25 % хворих на жовчнокам’яну хворобу. В більшості випадків конкременти потрапляють у загальну жовчну протоку з жовчного міхура (чи через протоку, чи через холецистохоледохальну норицю), рідко первинно формуються в холедосі в результаті тривалої внутрішньопротокової жовчної гіпертензії, здебільшого на основі стенозуючого папіліту, іноді мігрують із печінки при первинному внутрішньопечінковому літіазі. Можливі такі клінічні варіанти перебігу холедохолітіазу:
   а) латентний (“німий”);
   б) з вентильним конкрементом, стенозуючим папілітом – періодичні безсистемні спалахи механічної жовтяниці й холангіту;
   в) з повною блокадою холедоха – прогресуюча механічна жовтяниця з або без холангіту;
   г) з повною блокадою термінального холедоха на рівні ампули великого дуоденального сосочка - прогресуюча механічна жовтяниця і панкреатит;
   д) стенозуючий папіліт на основі холедохолітіазу в анамнезі;
   е) з холедохо-кишковою норицею.
   Отже, основними клінічними синдромами холедохолітіазу є механічна жовтяниця і холангіт.
   Відома характерна тріада холедохолітіазу Вілляра : – печінкова коліка, гарячка, жовтяниця.

Таблиця 1 Диференційна діагностика жовтяниць різного генезу

Ознаки і метод дослідження

Паренхіматозна

Гемолітична

Обтураційна

     

Пухлинна

Калькульозна

Стать, вік

Найчастіше до 40 років.

Найчастіше до 50 років., нерідко в дітей

Переважно після 40 років.,найчастіше в чоловіків

Найчастіше в жінок старшого віку

Ранні ознаки

Головний біль, біль у суглобах, катаральні явища

Загальна слабість, анемія

Втомлюваність,загальна слабість, втрата апетиту, втрата маси тіла

Нападоподібний біль

Розвиток хвороби

Протягом 3-5 тижнів, циклічний

Прояви жовтяниці в ранньому віці

Поступово прогресуючий

Гострий із больовими нападами

Біль

Важкість у правому підребер’ї

-

Помірний, постійний або відсутній.Важкість і правому підребер’ї

Печінкові коліки

Свербіння шкіри

Не тривале, на висоті жовтяниці

-

Постійне, виснажливе, часом з’являється ще перед жовтяницею

Не інтенсивне, не постійне

Розвиток жовтяниці

Швидкий

Повільний, тривала субіктеричність

Повільний, постійно прогресуючий

Гострий, після больового нападу, іноді інтермітуючий

Температура тіла

Субфебрильна

Нормальна

Нормальна, субфебрильна

Висока, часом гектична

Колір шкіри

Жовто-лимонний

Блідо-жовтий

Жовто-зелений, до бурого

Жовтий

Печінка

Помірно збільшена, не щільна, чутлива

Незначно збільшена

Збільшена, щільна

Не завжди помірно збільшена

Жовчний міхур

-

-

Пальпується, не болю-чий (симптом Курвуазьє)

Часто не пальпується

Селезінка

Збільшена

Збільшена

-

-

Асцит

-

-

Може виникати

-

Гіпотонічна дуоденографія

-

-

Прямі й посередні ознаки пухлини

-

Дуоленоскопія

-

-

Ознаки пухлини

-

Лапароскопія

Печінка червона, жовчний міхур нормальний

Печінка жовто-зелена

Печінка буро-зелена, жовчний міхур збільшений

Печінка дещо збіль-шена, жовчний міхур запалений

Аналіз крові

Лейкопенія, лімфоцитоз

Анемія, лімфоцитоз, збільшена ШОЕ, підвищений гемоліз

Помірна анемія, збільшена ШОЕ

Лейкоцитоз

Гіпербілірубінемія

Помірна, здебільшого за рахунок непрямого білірубіну

Помірна, перважно за рахунок непрямого білірубіну

Виражена за рахунок непрямого білірубіну

Виражена за рахунок непрямого білірубіну

Амінотрансферази

Різко підвищені

Норма

Норма, помірно підвищені

Норма, помірно підвищені

Лужні фосфатази

Норма, незначно підвищені

Норма, незначно підвищені

Підвищені

Підвищені

Спеціальні тести

-

Реакція Кумбса

-

-

Сеча

Уробілінурія

-

Білірубінурія

Білірубінурія

Кал

Гіпохолічний

Гіперхолічний

Ахолічний

Ахолічний

УЗД

Збільшені печінка і селезінка

Збільшені печінка і селезінка

Збільшені печінка і жовчний міхур, є пухлина

Жовчні конкременти в міхурі й протоках


   Для верифікації діагнозу холедохолітіазу вирішальне значення мають результати рентгенологічного (оглядова рентгенографія, ретроградна холангіографія, черезшкірна черезпечінкова холангіографія, комп’ютерна томографія) та ультразвукового досліджень. Диференційну діагностику жовтяниць різного генезу подано в таблиці 1.

Білідигестивні нориці.

   Білідигестивні нориці – патологічні сполучення між жовчними шляхами (найчастіше жовчним міхуром) і сусідніми відділами шлунково-кишкового тракту, що виникають у 95-99 % на основі холедохолітіазу. Під тиском частіше, ніж великий жовчний конкремент, утворюються пролежень і некроз стінки жовчного міхура, який поступово переходить на адгезовану до останньої стінку порожнистого органа, утворюючи патологічне сполучення – білідигестивну норицю. У 50-60 % випадків нориці виникають між жовчним міхуром і поперечно-ободовою кишкою, інколи спостерігають холецисто-шлункові, холецисто-єюнальні, дуже рідко - холедохо-дуоденальні, холедохо-колічні.
   Клінічно білідигестивні нориці проявляються хронічним, іноді тривало і вперто прогресуючим висхідним холангітом, холангіогепатитом, цирозом печінки, часом в асоціації з ознаками ентероколіту. Випадаючи через норицю в просвіт шлунково-кишкового тракту, жовчний конкремент може спричинити виникнення гострої обтураційної кишкової непрохідності.
   Верифікація білідигестивної нориці можлива на підставі виявлення:
   а) аерохолії (повітря в позапечінкових жовчних шляхах) за допомогою оглядової рентгенографії чи УЗД;
   б) контрастування жовчних шляхів при контрастному рент-генологічному дослідженні шлунково-кишкового тракту.
   Лабораторні та інструментальні методи діагностики.

   Зміни в загальному аналізі крові й загальному аналізі сечі (див. вище) свідчать про наявність і вираження запального процесу в жовчних шляхах, печінці й підшлунковій залозі.
   При біохімічному дослідженні крові у хворих з ускладненою жовчнокам’яною хворобою можна виявити гіпербілірубінемію (здебільшого за рахунок прямого білірубіну), гіперхолестеринемію, гіпо- і диспротеїнемію, гіперамілаземію, помірно підвищену кількість ферментів (АЛТ, АСТ, лужної фосфатази).
   Достатньо інформативним для діагностики жовчнокам’яної хвороби є дуоденальне зондування. Воно протипоказане при гострому холециститі. Результати дуоденального зондування оцінюють за кількістю порцій дуоденального вмісту, наявностю фізичних, бактеріологічних і мікроскопічних змін у цих порціях. Відсутність порцій “В”, ”С” в асоціації з відсутністю жовчних пігментів у порції “А” патогномонічна для механічної жовтяниці.
   Відсутність порції “В” (міхурової) свідчить про відключений жовчний міхур (водянка, емпієма тощо). Наявність змін у міхуровій порції (зміна насиченості, кольору, наявність кристалів холестерину, слизу, злущеного епітелію, лейкоцитів) - про вираження запального процесу, порушення функції слизової оболонки жовчного міхура. Зміни біохімічного складу жовчі (особливо міхурової) маніфестують підвищену її літогенність.
   Найбільш достовірними для верифікації діагнозу є рентгенологічне й ультразвукове дослідження.
   Для рентгенологічного дослідження застосовують такі методи: оглядову рентгенографію, холецистохолангіографію (пероральну, внутрішньовенну, інфузійну, комбіновану, черезшкірну черезпечінкову, ретроградну, черезфістульну).
   На оглядовій рентгенограмі правого підребер’я в ділянці жовчного міхура можна діагностувати тіні кальцинованих конкрементів і аерохолію (рис. 18).
   Пероральну холецистографію
(холевід, йопагност, білітраст) виконують через 12-14 год. після перорального приймання діагностичної дози контрасту (6-12 таблеток), верифікують контрастовану тінь жовчного міхура з дефектами наповнення від жовчних конкрементів, порушення евакуаторної функції міхура через 1 год. після жовчогінного сніданку (два яєчних жовтки, сірчано-кисла магнезія, сорбіт).
   Внутрішньовенну холецистографію
(білігност, біліграфін) виконують через 30-60 хв. після внутрішньовенного введення контрасту, окрім змін у жовчному міхурі, верифікують зміни загальної печінкової і жовчної проток.
   При комбінованій холецистографії контраст використовують перорально і внутрішньовенно одночасно, при інфузійній контраст у подвійній, потрійній кількості (до 60 мл) вводять краплинно протягом 15-30 хв (краще з розчином альбуміну) (рис. 19).
   Для верифікації причини механічної жовтяниці, рубцевих стриктур жовчних чи панкреатичної проток застосовують черезшкірну черезпечінкову, черезфістульну, ретроградну панкреатохолангіографію (ЕРПХГ) з використанням водорозчинного судинного контрасту (рис. 19a).
   При ультразвуковому дослідженні, яке останнім часом майже повністю витіснило з арсеналу рентгенологічний метод, можна швидко отримати чітку і конкретну інформацію про форму, розміри, товщину стінки, характер вмісту жовчного міхура, проток, підшлункової залози, вираження перифокального запального процесу . Відеофрагмент ЕХОГРАФІЧНА КАРТИНА ЖОВЧНОКАМ'ЯНОЇ ХВОРОБИ.
   Диференційний діагноз.

   Диференційну діагностику
жовчнокам’яної хвороби необхідно проводити з усіма хронічними захворюваннями органів черевної порожнини (виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, хронічний панкреатит, ентероколіт, хронічний апендицит), ІХС, сечокам’яною хворобою, хронічним гепатитом, некалькульозними захворюваннями жовчного міхура і позапечінкових жовчних шляхів тощо. Підставою для ствердження наявності у хворого жовчнокам’яної хвороби, поряд із клінікою, є результати спеціальних рентгенологічних і ультразвукового досліджень (див. вище.).
   Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

   Хворим на жовчнокам'яну хворобу в хірургічній стадії абсолютно показане оперативне лікування. Операції можна виконувати традиційним способом або ендоскопічно. Вид і об'єм оперативного втручання, характер операційної діагностики визначають за допомогою клінічного варіанту захворювання й особливостей конкретного хворого. Основний вид знеболювання - ендотрахеальний наркоз. У більшості випадків для хірургічного доступу використовують верхню серединну лапаротомію, хоча можна застосовувати і косий доступ у правому підребер'ї й інших (рис. 20).
    При неускладненому хронічному калькульозному холециститі показана холецистектомія, яку можна виконувати як традиційним способом, так і ендоскопічно. Перевагами ендоскопічного способу є його малоінвазивність, короткий ранній післяопераційний період, швидка реабілітація хворого після операції, відсутність післяопераційних кил. Абсолютним протипоказанням до ендоскопічної холецистектомії слід вважати перенесені в минулому операції на органах черевної порожнини, що спричиняють розвиток спайкового процесу.
   Особливої підготовки, окрім звичної премедикації, до операції хворі з неускладненим хронічним калькульозним холециститом не потребують. Об'єм і тривалість передопераційної підготовки при наявності механічної жовтяниці визначають, зважаючи на вираження порушень функцій печінки. Підготовка включає комплексну 1-2х - добову інфузійну терапію, спрямовану на нормалізацію порушень усіх функцій печінки, згортальної системи крові, водно-електролітного балансу, вітамінотерапію, гепатопротектори, форсований діурез, препарати гормонів кори наднирникових залоз, антибактеріальну терапію (при холангіті).
   Існують два типові способи холецистектомії: Відеофрагмент РЕТРОГРАДНА ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЯ.
   а) “від шийки” (ретроградний) - спочатку виконують мобілізацію міхурової протоки і перев'язують основний стовбур міхурової артерії, а потім субсерозно видаляють жовчний міхур (рис. 21).
   в) “від дна” (антеградний) - жовчний міхур видаляють субсерозно від дна з поетапною послідовною перев’язкою гілок міхурової артерії (рис. 22). Відеофрагмент АНТЕГРАДНА ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЯ.
   Операцію закінчують зашиванням ложа жовчногого міхура і дренуванням підпечінкового простору хлорвініловими чи силіконовими трубками у правому підребер’ї.
   При ускладненому хронічному калькульозному холециститі (жовтяниця, панкреатит, холангіт в анамнезі, холедохолітіаз) подальшу хірургічну тактику визначать за результатами інтраопераційної ревізії жовчних шляхів, що включає:
   а) огляд і пальпацію загальної жовчної протоки, гепатодуоденальної зв'язки, голівки підшлункової залози (рис. 23),
    зондування жовчних шляхів (рис. 24);
   б) холангіоманометрію: нормальний залишковий тиск у загальній жовчній протоці становить 80-120 мм вод. ст., тиск проходження - до 180-200 мм вод.ст. (рис. 25);
   в) холангіографію (пункційна або, частіше, через куксу міхурової протоки, використовують будь-який водорозчинний судинний контраст) - один із найбільш інформативних і широковживаних методів (рис. 26) ;. Відеофрагмент ТРАНСДУОДЕНАЛЬНА ПАПІЛОСФІНКТЕРОПЛАСТИКА.
   г) холангіоскопію (металічним чи волоконним холедохоскопом).
   Коли інтраопераційною ревізією жовчних шляхів порушень пасажу жовчі у дванадцятипалу кишку не виявлено, відсутні зміни гепатодуоденальної зв'язки, великого сосочка, голівки підшлункової залози, втручання обмежують холецистектомією.
   При наявності ознак холангіту, можливої тимчасової жовчної гіпертензії в ранній післяопераційний період загальну жовчну протоку дренують через куксу міхурової протоки за Д.Л. Піковським (зовнішній дренаж).
   При холедохолітіазі виконують холедохолітотомію - розріз стінки холедоха, видалення жовчних конкрементів, санація холедоха (при необхідності). Вибір варіанту завершення холедохолітотомії залежить від наявності й вираження холангіту і порушення пасажу жовчі через великий дуоденальний сосочок: Відеофрагмент ТРАНСДУОДЕНАЛЬНА ПАПІЛОСФІНКТЕРОПЛАСТИКА.
   а) глухий шов холедоха з (або без) дренуванням через куксу міхурової протоки - при відсутності (або незначному) холангіту і нормальному пасажі жовчі через дуоденальний сосочок (рис. 27);
   б) холедохолітостомія (зовнішній дренаж холедоха) через холедохотомічний отвір за Кером, Вишневським, Доліотті - при вираженому холангіті й нормальному (відновленому) пасажі жовчі через дуоденальний сосочок (рис. 28);
   в) глухий шов холедоха з дренуванням за Д. Л. Піковським або холедохостомією в поєднанні з інструментальною ендоскопічною папілотомією в перші дні після операції – при заклиненому в дуоденальному сосочку конкременті, відсутності холангіту і незначному розширенні холедоха;
   г) глухий шов холедоха з (або без) дренуванням за Д.Л. Піковським у поєднанні з трансдуоденальною папілосфінктеропластикою - при стенозуючому папіліті, відсутності (або помірно вираженому) холангіту, розширенні холедоха до 2 см (рис. 29); Відеофрагмент ТРАНСДУОДЕНАЛЬНА ПАПІЛОСФІНКТЕРОПЛАСТИКА.
   д) супрадуоденальна холедоходуоденостомія - при неусуненій причині порушення пасажу жовчі через дуоденальний сосочок (заклинений конкремент, рубцевий стеноз, індуративний панкреатит тощо), розширенні холедоха більше як до 2 см (рис. 30). Відеофрагмент СУПРАДУОДЕНАЛЬНА ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМІЯ ЗА ЮРАШЕМ.
   Ускладнення під час операції. Найчастіше виникають кровотечі з міхурової і печінкових артерій, печінки в зоні ложа жовчного міхура, рідше - із судин гепатодуоденальної зв'язки. Друга група ускладнень пов'язана з можливими пошкодженнями жовчних проток, частіше правої і загальної печінкових, загальної печінкової, дванадцятипалої чи ободової кишок. Основною причиною цих ускладнень є велика частота варіантів анатомічних аномалій структури позапечінкових жовчних проток і кровопостачання жовчного міхура, які обов'язково повинен знати хірург.
   Післяопераційний період.
Після холецистектомії з приводу неускладненого хронічного калькульозного холециститу особливих призначень хворі не потребують: дотримують активного принципу ведення - ранній (з першого дня після операції) руховий режим, дихальна гімнастика, лікувальна фізкультура, анальгетики (краще ненаркотичні), 1-2 доби парентеральне харчування з подальшим поступовим розширенням дієти, 1-2 – разова аспірація шлункового вмісту, профілактика тромбоемболічних ускладнень (фраксипарин).
   Дренажі з черевної порожнини видаляють на 2-4 добу після операції, після відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
   Після "розширених" холецистектомій (із холедохолітотомією, зовнішнім і внутрішнім дренуванням холедоха), особливо у хворих на механічну жовтяницю, холангіт, панкреатит, наведений вище комплекс призначень доповнюють комплексною антибактеріальною терапією. Парентеральне харчування продовжують 2-4 доби, призначають інтенсивну інфузійну дезінтоксикаційну терапію, гепатопротектори, корекцію порушень згортальної системи крові, водно-електролітної рівноваги, функцій печінки, інгібітори протеолітичних ферментів підшлункової залози. Дренажі з холедоха видаляються на 10-14 добу після операції при умові відновлення пасажу жовчі у дванадцятипалу кишку за допомогою верифікованої фістулохолангіографії.
   Ранні ускладнення післяопераційного періоду: кровотечі внутрішньоочеревинні (найчастіше з ложа жовчного міхура, рідко з кукси міхурової артерії) і з черевної стінки в ділянці рани, неспроможність кукси міхурової протоки з жовчним перитонітом, запальні інфільтрати, абсцеси в ділянці підпечінкового простору, післяопераційний панкреатит, рання післяопераційна спайкова кишкова непрохідність.

Післяхолецистектомічний синдром.

   Позитивний результат оперативного лікування хворих на жовчно-кам'яну хворобу в більшості випадків визначають за адекватним і своєчасним виконанням операції. Він становить 95-99 %. Незадовільні результати холецистектомії можуть бути спричинені трьома основними групами причин:
   1) супзмінами з боку жовчних шляхів: залишеними ("забутими") конкременти, стенозуючим папілітом, рубцевими стриктурами загальної жовчної протоки, довгою куксою міхурової протоки чи навіть частково не видаленим жовчним міхуром, зовнішніми жовчними норицями.
   Остання група причровідними захворюваннями органів шлунково-кишкового тракту: хронічними гастритами, виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, килами стравохідного отвору діафрагми, хронічною дуоденальною непрохідністю, хронічними колітами, рефлюксом, езофагітами тощо;
   захворюваннями органів гепато-панкреато-дуоденальної зони: хронічним гепатитом, панкреатитом, дискінезіями жовчних шляхів, перихоледохальним лімфаденітом, які часто можуть бути наслідком тривалого перебігу жовчнокам'яної хвороби;
   2) органічними ин і є істинними пізніми ускладненнями після операцій із приводу жовчнокам'яної хвороби.
   Отже, збірний термін “післяхолецистектомічний синдром” слід вважати неправильним. У кожному конкретному випадку незадовільного результату оперативного лікування необхідно верифікувати ситуацію і визначити конкретне захворювання. При істинних пізніх ускладненнях операцій на жовчних шляхах, підтверджених результатами спеціальних методів (УЗД, комп'ютерної томографії, ретроградної панкреатохолангіографії), показане повторне хірургічне лікування.(рис. 29); Відеофрагмент ТРАНСДУОДЕНАЛЬНА ПАПІЛОСФІНКТЕРОПЛАСТИКА.
   Реабілітація й експертиза непрацездатності

   Після холецистектомій із приводу неускладненого хронічного калькульозного холециститу на стаціонарному лікуванні хворі знаходяться 5-7 діб. Надалі до 3-4 тижнів лікування продовжують у денному стаціонарі, амбулаторно. У цей період хворих вважають тимчасово непрацездатними згідно із висновком ЛКК. Вона ж визначає тривалість обмеження працездатності до 2 місяців хворим, професія яких пов'язана з важкою фізичною працею.
   Після операцій із приводу ускладненого хронічного калькульозного холециститу тривалість стаціонарного, (в денному стаціонарі), амбулаторного лікування і, відповідно, тривалість тимчасової непрацездатності визначають за клінічним варіантом жовчнокам'яної хвороби, вираженням функціональних порушень функцій печінки, підшлункової залози, жовчовивідних шляхів, дванадцятипалої кишки. В деяких випадках можлива тимчасова втрата працездатності до 3-4 місяців, що вирішується ЛКК, і, навіть, інвалідизація пацієнтів (ІІІ-ІІ група на 6-12 місяців) згідно з висновком ЛМСЕК.
   Такі хворі підлягають диспансерному спостереженню в хірурга і гастроентеролога, санаторно-курортному лікуванню в профільних санаторіях (Моршин, Трускавець, Східниця, Карлові Вари тощо).

Література

   1. Шпитальна хірургія. Під ред. Л.Я. Ковальчука. - Тернопіль: Укрмедкнига, 1999.- С.395-452.
   2. Хирургические болезни. Под ред. М.И. Кузина. - М: Медицина, 1986.- С. 596-628.
   3. Глоуцал Л. Заболевания жёлчного пузыря и жёлчных путей.- Прага: Гос. изд-во. мед. литературы, 1967.- 311 c.
   4. Вишневский А.А., Гришкевич І.В., Саркисов Д.С. Хронический калькулёзный холецистит и его хирургическое лечение.- М: Медицина, 1967.- 267 c.
   5. Цыбырне К., Прокупец И., Диагностика и лечение холециститов. - Кишинёв: Картя Молдовеняске, 1970.- 231 c.
   6. Кочиашвили В.И. Атлас хиругических вмешательств на жёлчных путях. - М: Медицина, 1971.- 203 c.
   7. Королёв Б.А., Пиковский Д.Л. Осложнённый холецистит.- М.: Медицина, 1971.- 239 c.
   8. Малле-Ги П., Кестенс П.Т. Синдром после холецистэктомии.- М.: Медицина, 1973.- 139 c.
   9. Хирургия печени и жёлчевыводящих путей под ред. А.А. Шалимова.- К.:Здоров"я , 1975.- 208 c.
   10. Смирнов Е.В. Ошибки, опасности и осложнения при операциях на жёлчных путях.- М.: Медицина,1976.-151 c.
   11. Неотложная хирургия брюшной полости под ред. В.Т. Зайцева.- К:Здоров"я, 1989.- С. 125-148.
   12. Королёв Б.В., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия жёлчных путей.- М:. Медицина,1990.- 240 c.