Захворювання товстої і прямої кишок.
Анатомо-фізіологічні дані товстої і прямої кишок.Товста кишка, довжина якої складає 130 – 150 см, розміщена між ілеоцекальною (Баугінієвою) перепонкою та заднім проходом. На всьому протязі вона має майже одинакову будову і функції. Вміст в товстій кишці ущільнюється, рідина всмоктується і повертається в систему кровообігу. Розщеплення, травлення і всмоктування їжі в товстій кишці не відбувається.
Характерною відмінною ознакою товстої кишки є наявність на її стінці поздовжніх тяжів (теній), що починаються від основи черв’якоподібного паростка і закінчуються на рівні ректосигмовидного переходу.
На відміну від тонкої кишки, на очеревині, що покриває товсту кишку є жирові підвіски (appendices epiploice). Останні розміщуються в два ряди по обидві сторони від передньої і задньо – бокової теній. Найбільша кількість жирових підвісок зустрічається на сигмовидній кишці. (рис.1)
Оскільки в основі жирових підвісок проходять судини, при їх пересіченні в ході операції можна отримати інформацію про адекватність кровопостачання кишки. Жирові підвіски можуть використовуватись для укріплення кишечних швів. Підвіски можуть спонтанно закручуватись і некротизуватися.
Права половина товстої кишки до селезінкового кута має кровопостачання із системи верхньої брижової артерії. Дистальна частина товстої кишки отримує кровопостачання із нижньої брижової артерії. (рис.2), (рис.3).
На протязі всієї товстої кишки проходять взаємо – зв’язані артеріальні аркади. Артеріальний зв’язок (arcus Riolandi) анастомозуюча a. colica media з a. colica sinistra з’єднує систему верхньої з системою нижньої брижових артерій.
Вени товстої кишки супроводжують однойменні артерії і впадають у ворітну вену.
Лімфатична система товстої кишки. Первинним лімфатичним бар’єром товстої кишки є внутрішньо – стінкові сплетення. Вони утворені лімфатичними щілинами, підслизовими фолікулами, а також, міжм’язевими та субсерозними лімфатичними капілярами. Далі лімфа збирається в епіколічні (підочеревинно біля стінки кишки або між петлями брижі); параколічні (по ходу краєвої артерії); проміжні (по ходу великих артеріальних стовбурів); базальні (в гирлі великих артерій, наприклад, нижньої або верхньої брижових артерій. (рис.4)
В інервації товстої кишки приймають участь цереброспінальна і вегетативна нервові системи.
Пряма кишка розвивається із двох ембріональних зачатків верхнього ектодермального і нижнього ендодермального. До 5 – 8 неділі ембріонального розвитку верхня кишечна трубка відокремлена від нижньої перепонкою. Згодом ця перепонка зникає і сформована пряма кишка з’єднується із зовнішнім середовищем.
Пряма кишка починається на рівні верхнього краю 3 крижового хребця і має довжину 12 – 15 см. По формі відповідає своїй назві лише в ранньому дитячому віці. У дорослих вона має два згини. (рис.5).
Площиною тазового дна пряма кишка ділиться на тазовий і промежинний відділи. В свою чергу тазовий відділ поділяється на 2 частини: інтраперітонеальну (надампулярний або ректосигмовидний відділ) довжиною 3 – 4 см і, підочеревинний (ампулярний відділ) довжиною 7 – 8 см. У вигляді анального каналу довжиною 3 – 4 см промежинний відділ прямої кишки закінчується анальним отвором. (рис.6).
Зовнішньою частиною анального каналу є анальний отвір, внутрішньо – аноректальна лінія. На цій лінії зустрічаються два види епітелію. В цій частині слизова оболонка утворює 8 – 10 поздовжніх Морганієвих складок. Між ними знаходяться анальні крипти, в які відкриваються анальні залози.
М’язевий шар прямої кишки складається із зовнішніх поздовжніх і внутрішніх циркулярних волокон. Поздовжні м’язи розділяють внутрішній та зовнішній сфінктери. Основною функцією прямої кишки є затримка і концентрація калу і газів до акту дефекації, що здійснюється складною замикаючою мускулатурою: внутрішніми циркулярними м’язевими волокнами, зовнішніми та внутрішніми сфінктерами та м’язом, що піднімає задній прохід.
Пряма кишка добре кровопостачається.(рис.7).
Венозний відтік проходить двома шляхами. Зовнішня венозна сітка розміщена під анодермою і зумовлює відтік крові через парні зовнішні та середні прямокишкові вени в систему нижньої порожнистої вени. Внутрішня венозна сітка забезпечує відтік крові через непарні верхні вени у ворітну вену. (рис.8).
Інервація прямої кишки здійснюється вітками крижового відділу пограничного симпатичного сплетіння, симпатичними нервами, вітками які відходять від 2 – 4 корінців крижових нервів.
Інервація надампулярного та ампулярного відділів здійснюється, в основному, вегетативними нервами.
Лімфовідтік із прямої кишки проходить також двома шляхами. Бар’єром для лімфи, що відтікає з анального каналу є пахові лімфатичні вузли. Лімфатичні судини ампули проходять позаду прямої кишки і йдуть доверху. Причому, першим бар’єром є лімфовузли вздовж верхньої вени прямої кишки. (рис.9).
Важливе практичне значення мають навколопрямокишкові клітковинні простори, де можуть утворюватись параректальні абсцеси. (рис.10).Геморой.
Геморой (Haimorrois – кровотеча) – це захворювання, зумовлене розширенням судин прямокишкового венозного сплетення, гіпертрофованих печеристих тілець, з утворенням вузлів та кровотечею з них.
Геморой являється одним із самих поширених захворювань і зустрічається з частотою від 20% до 50%. Серед проктологічних хворих геморой складає 40%, із них у 20% відмічається гостра форма. Хворіють переважно люди середнього віку від 20 до 50 років, хоч описані окремі випадки геморою у дітей. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. Виникає геморой переважно у осіб важкої фізичної праці.
Етіологія і патогенез.
Розрізняють 2 групи факторів, що являються передумовою і сприяють виникненню геморою: 1. Анатомічні особливості будови венозної системи аноректальної ділянки; 2. Неблагоприємний вплив екзо- та ендогенних факторів (закрепи, кашель, блювота, вагітність, портальна гіпертензія, гіпертонія, пухлини).
Існує декілька теорій виникнення геморою.
1. Механічна теорія. Геморой розвивається внаслідок застою крові і підвищення венозного тиску в органах малого тазу. Цьому сприяють фізичне перенапруження, тривале вертикальне чи сидяче положення, вагітність, закрепи, портальна гіпертензія, пухлини органів малого тазу.
2. Інфекційна теорія. Розвиток геморою відбувається внаслідок хронічного ендофлебіту.
3. Теорія вроджених аномалій. Захворювання виникає внаслідок ембріональних вад розвитку вен гемороїдального сплетення (відсутність або недорозвиток венозних клапанів, анастомозів).
4. Теорія 2–х моментної дефекації. Геморой розвивається внаслідок тривалого натужування і підвищення внутрічеревного тиску у хворих з 2-х моментним актом дефекації, в яких випорожнення кишечника відбувається через тривалий інтервал.
5. Теорія дисфункції артеріо – венозних анастомозів. Внаслідок різноманітних факторів, що підвищують внутрічеревний тиск порушується функція артеріо – венозних анастомозів. Це сприяє розвитку гіперплазії печеристих вен (тілець), які є основою гемороїдальних вузлів.
Класифікація.
По етіології:
І. Вроджений, спадковий (у дітей).
ІІ. Набутий:
1. Первинний – виникає без видимої причини.
2. Вторинний, симптоматичний – виникає внаслідок порушення відтоку із гемороїдальних сплетень.
По протіканню:
І. Гострий.
ІІ. Хронічний.
По локалізації:
І. Внутрішній (підслизовий) – гемороїдальні вузли розміщені в підслизовому шарі вище гребінцевої лінії.
ІІ. Проміжний – гемороїдальні вузли розміщені під перехідною складкою (лінією Хілтона).
ІІІ. Зовнішній – вузли локалізуються по краю задньо – прохідного отвору.
Клінічна симптоматика.
Хронічний геморой на протязі тривалого часу може бути безсимптомним. На початку захворювання появляються неприємні відчуття в задньому проході, відчуття стороннього тіла в прямій кишці, дискомфорт. Хворі скаржаться на відчуття тиснення, важкості, зуд в задньому проході. Ці симптоми виникають на фоні фізичної праці, порушеннях дієти, після вживання алкоголю, під час вагітності. Згодом з’являються виділення крові з прямої кишки, випадіння вузлів і біль. Часто кровотеча являється першим симптомом геморою. Кровлять, як правило, внутрішні гемороїдальні вузли, зовнішні вузли не кровлять. Спочатку хворі відмічають забарвлення калових мас кров’ю, або на туалетному папері, потім виділення крапель крові і, накінець, виділення крові у вигляді цівки з розбризкуванням її по стінках унітазу. Кровотеча появляється періодично.
Розрізняють 3 стадії геморою:
1 стадія. Гемороїдальні вузли невеликих розмірів, підвищуються над рівнем слизової оболонки прямої кишки. Під час акту дефекації вузли можуть випадати, але самостійно вправляються.
2 стадія. Вузли великих розмірів з тенденцією до постійного випадіння при дефекації. Самостійно не вправляються. Після дефекації хворі змушені їх вправляти.
3 стадія. Гемороїдальні вузли весь час в випавшому стані. При вправленні вузлів у пряму кишку, вони з’являються знову. Тонус сфінктера зменшений або відсутній. Слиз із випавшої слизової оболонки приводить до мацерації і виразкування шкіри в ділянці заднього проходу.
Оглядають хворого в колінно – ліктьовому положенні, на спині, на гінекологічному кріслі, на боці, навпрочіпки. (рис.11).
Зовнішні гемороїдальні вузли добре видно при зовнішньому огляді ділянки заднього проходу. Ззовні вони покриті шкірою, що переходить зі сторони анального каналу на слизову оболонку. При здавленні вузли погано випорожнюються. Рідко вузли розміщені ізольовано під шкірою і часто з’єднані з внутрішніми вузлами, утворюючи гемороїдальні коиплекси, що нагадують ракетку, у якої розширена частина спрямована назовні.
Внутрішні гемороїдальні вузли можна виявити пальцевим ректальним дослідженням. Визначаються округлі пухлиноподібні утвори, що легко випорожнюються при надавлюванні. Вони, як правило, розміщені на 3, 7, 11 годинах циферблату годинника.
Лабораторними дослідженнями при хронічному геморої можна виявити анемію. При дослідженні ректальним дзеркалом та ректороманоскопії вузли мають червонувато – ціанотичне забарвлення. (рис.12), (рис.13).
У більшості хворих геморой протікає з періодичними загостреннями, у вигляді запалення, защемлення, тромбозу, некротизування вузлів. Такий стан розцінюється як гострий геморой.
Запалення гемороїдальних вузлів. Хворі скаржаться на пекучий біль в задньому проході, що підсилюється при дефекації, ході і, особливо, при сидінні. Тому хворі приймають вимушене положення на боці чи животі. Інколи дефекація затруднена. Часто появляються домішки в калі. Порушується загальний стан, підвищується температура до 37-38 оС, з’являється лихоманка.
При огляді анальної ділянки шкіра над зовнішніми гемороїдальними вузлами гіперемована, набрякла. Гемороїдальні вузли збільшені, щільні, закривають вхід в пряму кишку. (рис.14).
Пальпація вузлів різко болюча. Пальцевим дослідженням виявляється вибухання і виражена болючість внутрішніх вузлів і спазм анального жому. (рис.15).
Деколи через спазм сфінктера і різкої болючості пальцеве дослідження провести не можливо.
При лабораторних дослідженнях виявляють лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Інструментальні дослідження не проводяться через різку болючість.
Запалення з тромбозом вузлів. Ця форма гострого геморою характеризується випадінням, защемленням з послідуючим тромбозом внутрішніх гемороїдальних вузлів.
Біль інтенсивний, температура тіла підвищується до 38оС і більше. З’являються дизуричні розлади. Хворі бояться їсти через болючість дефекації.
При огляді в ділянці ануса визначається різко збільшені, синьо – багрового кольору, напружені гемороїдальні вузли. На поверхні деяких вузлів можна побачити ділянки некрозу і нашарування фібрину. Тканини навколо заднього проходу набряклі, напружені і різко гіперемовані. (рис.16).
Внаслідок поширення процесу запалення тромбоз розвивається і в зовнішніх гемороїдальних вузлах. Вони також збільшуються, мають ціанотичний колір. В центрі їх можна побачити округлий, чорного кольору тромб. Пальпація вузлів дуже болюча.
Пальцеве дослідження не можливе. Інструментальне дослідження протипоказане через можливість розвитку шоку чи тромбоемболії.
При лабораторних дослідженнях в аналізі крові – лейкоцитоз і підвищення ШОЕ, в біохімічному аналізі – гіперкоагуляція.
Запалення з некрозом вузлів. При цій формі геморою розвивається омертвіння вузлів.
Хворі скаржаться на постійний біль в задньому проході з іррадаиацією в сідниці, промежину, низ живота. Утруднюється дефекація. Розвивається інтоксикація організму. Підвищується температура тіла до 39оС, появляється лихоманка, втрачається апетит, сон.
Хворий займає вимушене положення лежачи на боці.
При огляді некротизовані зовнішні гемороїдальні вузли синьо – багрового кольору, збільшені, щільні, покриті фібрином з некротизованою слизовою оболонкою. В процес втягуються зовнішні вузли і запальний конгломерат займає всю окружність заднього проходу. (рис.17).
Пальпація вузлів різко болюча. Пальцеве чи інструментальне дослідження не можливі.
Гострий геморой може ускладнитися профузною кровотечею, гострим парапроктитом, пілефлебітом, абсцесами печінки, легень.
Диференційний діагноз. Геморой диференціюють з пухлинами прямої кишки, гострим парапроктитом, анальною тріщиною, прокталгією, кокцигогенією.
Кровотечі із прямої кишки можуть бути і при раку прямої кишки.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Всі неускладнені випадки зовнішнього та внутрішнього геморою з рідкими незначними кровотечами підлягають консервативному лікуванню. При появі кровотечі, запаленні вузлів проводять загальну і місцеву гемостатичну та протизапальну терапію.
При стійких повторних кровотечах, що не піддаються консервативному лікуванню, при геморої з частими випадіннями та защемленнями, запаленнями та кровотечами, виразкуванні вузлів, при наявних великих гемороїдальних вузлах хворі підлягають оперативному лікуванню.
Не підлягають хірургічному лікуванню хворі з портальною гіпертензією, важкою формою гіпертонічної хвороби, хворобами печінки та серця з явищами порушення кровообігу, захворюваннями сечовидільної системи, злоякісними пухлинами прямої та товстої кишок.
При невеликих, не випадаючих, періодично кровоточивих, але не запальних внутрішніх гемороїдальних вузлах можна провести ін’єкційний метод лікування склерозуючими розчинами.
У хворих похилого віку із соматичними ускладненнями при протипоказах до операції, при наявності великого одиночного випадаючого вузла можна використати лігатурний метод лікування.
При гострому геморої ускладненому тромбозом гемороїдальних вузлів проводиться консервативна терапія. Вправлення тромбованих вузлів небезпечно розвитком грізних ускладнень (пілефлебіт, тромбоемболія).
При гострому тромбозі зовнішніх гемороїдальних вузлів, при відсутності інфікування можна провести тромбектомію. Оперативне лікування проводиться при некрозі защемлених вузлів, приєднанні гострого парапроктиту.
Консервативне лікування.
Хворим призначають знеболюючі препарати, теплі сидячі ванночки, ректальні свічки, жирові мікроклізми з олією, бавовняного та шипшинового масла, рибного жиру, мазі Вишневського, масляно – бальзамічні пов’язки.
В комплекс лікування включають фізіотерапевтичні процедури: дарсонвалізація, лазерне – гелій – неонове опромінення, висхідний душ.
При неускладнених формах геморою застосовують ін’єкційний метод лікування склерозуючою терапією. Для цього використовують розчини варикоциду, новокаїн – спиртовий, карболової кислоти, йоду, спирту, хініну, сечовини. Хворому напередодні ввечері і зранку ставлять очисну клізму. В колінно – ліктьовому положенні з допомогою аноскопа довгою голкою на глибину 1,5 см роблять ін’єкцію склерозуючого розчину в верхній полюс кожного гемороїдального вузла.
Використовується також кріодеструкція гемороїдальних вузлів рідким азотом при температурі –160оС протягом 2-3 хвилин на кожен вузол.
Хірургічне лікування. Показаннями до операції являються: повторні кровотечі, що не піддаються консервативному лікуванню; повторні випадіння, запалення, защемлення вузлів, виразкування, великі вузли, що порушують акт дефекації.
Операція проводиться після передопераційної підготовки (легкозасвоювана безшлакова дієта, напередодні, ввечері і зранку, ставлять очисну клізму) під наркозом, чи спінальною або сакральною анестезією
Методи оперативного лікування:
1. Перев’язка гемороїдальних вузлів.
Гемороїдальний вузол захвачується і відтягується затискачем. На основу вузла накладається і міцно затягується шовкова лігатура. Згодом наступає некротизування і відторгнення вузла. (рис.18).
2. Висічення окремих гемороїдальних вузлів.
Метод М. С. Суботіна. Вузол захвачують кровозупинним затискачем і відтягують. Під затискачем основу вузла прошивають декількома кетгутовими швами. Після відсічення вузла шви зав’язують.(рис.19).
Метод Л. В. Мартинова. Відтягнувши вузол затискачем, розсікають основу його на 2/3. Вузол перев’язують і відсікають. На шкірну рану накладають вузлові шви. (рис.20).
Метод Мілігана Моргана. Найбільш поширений метод видалення гемороїдальних вузлів. Проводиться гемороїдектомія ззовні до середини з висіченням 3 гемороїдальних вузлів, розміщених на 3, 7, 11 годинах циферблату годинника при положенні хворого на спині. Вузли беруть на затискачі і розтягують, утворюючи “міліганівський трикутник”. Проводяться V-подібні розрізи і вузли відпрепаровуються ззовні до середини. Ніжка кожного вузла прошивається і перев’язується. Вузол відсікається, рани не зашиваються. (рис.21).
3. Циркулярне висічення слизової оболонки разом з гемороїдальними вузлами.
Метод Whitehead. Проводиться циркулярний розріз слизової оболонки на рівні перехідної складки. Слизова разом з гемороїдальними вузлами відсепаровується до верху у вигляді циліндра і відсікається. Зовнішня частина слизової оболонки низводиться і підшивається по всій окружності до шкіри.
4. Висічення гемороїдальних вузлів в підслизовому шарі.
В післяопераційному періоді перевага надається активному веденню хворого. Призначається легкозасвоювана безшлакова дієта.
Перев’язка проводиться на 2 і 4 день після операції. Якщо на 4 – 5 день немає стільця, ставиться клізма з вазеліновим маслом, або очисна клізма. З 4 дня щоденно проводяться перев’язки після сидячої ванночки з розчином антисептиків.
На рани хворим призначають УВЧ, хвойні ванни, висхідний душ, купання в басейні.
Ускладнення раннього післяопераційного періоду: кровотеча, тромбоз вен малого тазу, проктити, парапроктити.
В пізньому післяопераційному періоді можуть виникати: стеноз анального отвору внаслідок рубцевих стріктур та недостатність функції анального жому.Тріщина прямої кишки.
Тріщина прямої кишки - ( fissura ani)-це щілиноподібний, радіально розміщений, різко болючий дефект прямої кишки на місці переходу слизової оболонки в шкіру.
Анальна тріщина є одним із самих поширених захворювань прямої кишки. Хворі із тріщиною прямої кишки складають 10-20% всіх проктологічних хворих. Захворювання частіше спостерігається у віці від 20 до 50 років, переважно у жінок.
Етіологія і патогенез.
Анальна тріщина виникає внаслідок особливості анатомічної будови анального каналу. Останній розміщений під кутом до крижово-куприкового згину, а м’язевий шар в ділянці задньої стінки прямої кишки виражений слабо. Це сприє пошкодженню каловими масами задньої стінки.
Утворенню анальної тріщини сприяють запальні захворювання анального каналу (папіліти, сфінктеріти, криптіти, проктіти), механічні пошкодження прямої кишки сторонніми тілами, захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ентероколіти), специфічні захворювання (туберкульоз, сифіліс). Анальна тріщина може виникнути внаслідок інструментальних маніпуляцій (клізми, ректороманоскопія).
Згідно інфекційної теорії в анальних криптах затримується інфекція, яка внаслідок травмування протоків каловими масами поширюється на перианальну ділянку. Утворюється рана, що не загоюється внаслідок постійного інфікування. З точки зору нервово-рефлекторної теорії: в патологічно зміненій слизовій оболонці прямої кишки (запальні захворювання, закрепи, прноси, геморой) утворюється надрив. Внаслідок подразнення нервових закінчень на дні дефекту каловими масами виникає нервово-рефлекторний спазм сфінктера, що посилює біль і не дає можливості загоюватися рані.
Класифікація.
За клінічною картиною:
1. Гостра
2. Хронічна
За локалізацією:
1. На задній стінці анального каналу( зустрічається у 90% випадків).
2. На передній стінці анального каналу.
3. Комбінована.
Клінічна симптоматика.
Біль є основним симптомом, що змушує хворого звернутися до лікаря. Біль нестерпний, ріжучий, пекучий, іноді пульсуючий. Часто хворі втрачають сон і працездатність. Біль виникає в момент дефекації або через декілька хвилин і триває декілька годин, внаслідок чого виникає страх перед актом дефекації. У жінок біль іррадіює в ділянку сечового міхура, матки, в крижово-куприкову ділянку, нижні відділи живота, нижні кінцівки. Це приводить до явищ аменореї або дисменореї. У чоловіків біль іррадіює в органи малого тазу, що приводить до дизурічних явищ і спряє неправильній постановці діагнозу. Для зменшення болю хворі приймають вимушене положення з приведеними до живота ногами.
Внаслідок больового рефлекторного спазму сфінктера виникають закрепи, внаслідок чого тріщина збільшується. Відмічається незначна кровотеча у вигляді декількох крапель. При цьому кров не змішується з калом, а знаходиться на його поверхні у вигляді смуг.
Огляд хворих проводиться в колінно-ліктьовому положенні, на боці чи гінекологічному кріслі. Хворому розводять сідниці. Як правило, на задній стінці анального каналу виявляється продовгуватий дефект слизової оболонки у вигляді заглиблення з продовгуватими краями. Пальцеве дослідження проводять без грубих маніпуляцій, по стінці, протлежній тріщині. При введенні пальця відмічається спазм сфінктера.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
При дослідженні ректальним дзеркалом та ректороманоскопом виявляється тріщина у вигляді трофічної виразки, овальної форми, розміщеної по ходу складок слизової оболнки, що починається на рівні перехідної складки і закінчується на рівні гребінцевої лінії гіпертрофованою анальною папіломою. Дистальний відділ закінчується на шкірі карункулою. (рис.22).
Диференційний діагноз.
Проводиться з тромбозом внутрішніх гемороїдальних вузлів, гострим парапроктитом, сфінктеритом, криптитом, кокцигогенією, прокталгією, раком прямої кишки. Тромбоз внутрішніх гемороїдальних вузлів, на відміну від анальної тріщини, супроводжується болем меншої інтенсивності, що не залежить від акту дефекації. Спазм сфінктера не виражений. Ректально на стінках прямої кишки визначаються щільні різко болючі вузли. При ректоскопії виявляються округлі, синюшного кольору пухлиноподібні утвори.
При інфільтративному парапроктиті біль меншої інтенсивності, не зв’язаний з актом дефекації. Спазму сфінктера не буває. Загальний стан хворого погіршується. З’являється лихоманка, підвищується температура тіла, появляються несправжні позиви на акт дефекації. Пальпаторно на одній із стінок прямої кишки визначається болючий інфільтрат.
При сфінктериті біль пекучого характеру. Із ануса виділяється жовтувата рідина. В ділянці ануса з’являється гіперемія, набряк. Дуже виражений спазм сфінктера. В анальному каналі визначається набряк слизової оболонки, гіперемія, інфільтрація з чітким відмежуванням від здорової слизової оболонки прямої кишки.
При криптиті, на відміну від анальної тріщини, біль царапаючого характеру, посилюється при дефекації, підвищується температура. Відмічається помірний спазм сфінктера. Пальпаторно відмічається болючість крипт. При аноскопії відмічаються набряклі гіперемовані крипти.
Прокталгія - це іррадіація болю при уретритах, циститах, сальпінгітах, радикулітах. При цьму біль не зв’язаний з дефекацією, стілець не порушений. При дослідженні прямої кишки патологічних змін не виявлено.
Кокцигогенія характеризується болем в ділянці куприка, що посилюється в сидячому положенні і при навантеженні. У хворих в анамнезі- травма куприка, остеохондроз, остеомієліт тазових кісток, запальні процеси малого тазу. При пальпації відмічається болючість в проекції куприка. Ректоскопія неінформативна.
Рак прямої кишки супроводжується болем постійного характеру, меншої інтенсивності. Виділення із прямої кишки кров’янисті, із слизом. Ректально визначається пухлина.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Консервтивне лікування проводиться при первинних гострих тріщинах у жінок після пологів, у юнаків після одноразового закрепу, у хворих з важкою супутньою патологією. Хірургічне лікування проводиться хворим з хронічними анальними тріщинами.
Консервативне лікування.
Призначається легкозасвоювана дієта з виключенням спиртного, сидячі ванночки, ректальні свічки, лазеротерапія, фізіопроцедури.
Хірургічне лікування.
Ручна дилятація сфіннктера за Рекам’є.
Після анестезії проводиться насильне розтягнення сфінктера до вільного проходження через анальний канал 4 пальців хірурга. В практиці метод недостатньо ефективний.
Ін’єкційний метод.
В основу тріщини під її дно вводять 5% розчин новокаїну на персиковій олії. Ін’єкційний метод ефективний, коли тріщина виникла недавно і спазм сфінктера не виражений.
Висічення тріщини за методом І. Літмана.
Передопераційна підготовка проводиться як при геморої. Анестезія- інфільтраційна, сакральна, спінальна або наркоз. Хворий знаходиться в положенні на спині. Після розширення сфінктера за Рекам’є в пряму кишку вводиться ректоскоп. Одним затискачем захопллюється шкіра, на 1,5 см дистальніше ануса, другим - за кінчик карункули. Третім захоплюють тріщину і четвертим – за слизову оболонку над гіпертрофованою папіломою. Проксимальніше дистального затискача ножицями або скальпелем поверхнево висікають карункулу, виразку та анальну папілому до внутрішнього сфінктера. Розсічену слизову оболонку зшивають з внутрішнім сфінктером. Дистальніше дефект слизової не зашивають. (рис.23).
Метод Габрієля. Тріщину висікають в межах здорових тканин трикутним розрізом з основою на перианальній шкірі. Горизонтальним розрізом 2,5-3 см викроюють шкірно-м’язевий клапоть, який зміщують, прикриваючи рану і фіксуючи швами. (рис.24).
Метод Джод-Рабле. Тріщину висікають двома каймоподібними розрізами, відсепаровуючи її проксимально. По верхньому краю тріщини на рівні зубчатої лінії надсікають слизову в поперек довжиною 2-3 см. Щипцями Аліса захоплюють і опускають край слизової оболнки, закриваючи дефект і фіксуюють її до країв рани. (рис.25), (рис.26), (рис.27).
Після операції в пряму кишку вводиться тампон з маззю Вишневського. Перша перев’язка проводиться на 2-й день, друга - на 4-й день. Призначаються ванночки з антисептиками, фіз. прцедури.
Ранній післяопераційний період може ускладнитися кровотечею, парапроктитом, тромбозом вен тазу, пізній - порушенням функції замикаючого апарату.Гострий парапроктит.
Парапроктит( Paraproctitis) – запалення клітковини, розміщеної навколо прямої кишки та заднього проходу. Парапроктит досить поширене захворювання . В загально-хірургічних стаціонарах хворі парапроктитом складають від 0,5 до 4%. Зустрічається парапроктит у віці від 20 до 60 років. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки.
Етіологія і патогенез. Парапроктит викликається переважно змішаною мікрофлорою. В 90% випадків зустрічаються стафілококи і стрептококи в поєднанні з кишковою паличкою. Специфічна інфекція є збудником парапроктиту в 1-2 % випадків.
Інфекція проникає в параректальну клітковину через анальні залози. Патогенні мікроорганізми попадають із просвіту кишки в протоки анальних залоз, руйнують їх, уражають параректальну клітковину. Причиною парапроктиту є також пошкодження (мікротравми) прямої кишки та анального каналу щільними частинками калу, сторонніми тілами. Парапроктит може розвинутись гематогенним та лімфогенним шляхом при ангіні, грипі, гнійних захворюваннях.
Класифікація.
Найбільш поширеною і загальноприйнятою є класифікація А.М. Амінєва.
По етіології:
1. Вроджені.
2. Набуті:
а) травматичні;
б) запальні;
в) симптоматичні;
г) пухлинні.
По анатомічних ознаках:
1.Відносно просвіту кишки:
А) повні
Б) неповні:
а) внутрішні;
б) зовнішні
2.Відносно зовнішнього сфінктера:
а) внутрішньосфінктерні
б) черезсфінктерні
в) позасфінктерні
3. Відносно первинної локалізації запального процесу:
а) підшкірні
б) підслизові
в) сіднично-прямокишкові
г) тазово-прямокишкові
4. В залежності від розміщення зовнішніх та внутрішніх отворів:
а) шкірні
б) маргінальні
в) отвір відкривається на передній каймі
г) отвір відкривається в одній із крипт
д) отвір відкривається вище крипти.
По характеру інфекції:
1. Вульгарні
2. Анаеробні
3. Специфічні.
По клінічному протіканню:
1)Гострий
2) Хронічний:
а) з норицями;
б) без нориць;
в) рецидивуючий.
Клінічна симптоматика.
Особливості перебігу гострого парапроктиту залежать від локалізації процесу, виду патогенних мікроорганізмів та реактивності організму.
Захворювання починається гостро, після короткого (не більше 3 днів) продромального періоду із нездужання, слабості, головного болю. З’являється лихоманка, головний біль, наростаючий біль у промежині, тазу. Якщо запальний процес в параректальній клітковині не обмежується і протікає по типу флегмони, виникають септичні ознаки. По мірі формування гнійника біль наростає і приймає пульсуючий характер. Цей період складає від 2 до 10 днів. Потім, якщо не лікувати, гнійник проривається в пряму кишку або на шкіру промежини. Прорив гнійника проявляється короткочасним покращенням стану . Прорив гнійника на шкіру відбувається у 70% випадків. (рис.28).
Якщо гострий запальний процес виникає на фоні нориць, то таку форму називають хронічним рецидивуючим парапроктитом. В 30-70% випадків гострий парапроктит переходить в хронічний. Після розкриття гнійника внутрішній отвір залишається відкритим. На шкірі отвір не закривається і з нього періодично появляються сукровичні або гнійні виділення. Тимчасове закриття внутрішнього отвору веде до ремісії. Період тимчасового благополуччя може тривати декілька місяців, а то й років.
Підшкірний парапроктит. Це сама часта форма і складає 50% всіх видів парапроктитів.
Хворі скаржаться на біль в ділянці заднього проходу, промежині, що швидко наростає. Підвищується температура до 38-39оС, появляється лихоманка. Біль пульсуючого характеру, посилюється при зміні положення тіла, кашлі, дефекації. Відмічається затримка стільця, а при розміщенні гнійника спереду - дизуричні явища.
При огляді шкіра промежини на стороні ураження гіперемована. Радіальна складчатість біля заднього проходу згладжується. Збільшується вибухання шкіри, яке набуває кулеподібної форми. Якщо гнійник біля ануса, останній деформується, стає щілиноподібним, деколи зіяє. В таких випадках настає нетримання газів, рідкого калу, підтікання слизу.
Пальпація різко болюча. У 50 % випадків визначається флюктуація. При пальцевому дослідженні прямої кишки визначається болючий інфільтрат, згладжений анальний канал. Інструментальні дослідження різко болючі і можуть викликати шок.
Гострий підслизовий парапроктит.
Це найлегша форма парапроктиту. Зустрічається у 2 - 6% випадків. Хворі скаржаться на нерізкий біль в прямій кишці, що посилюється при акті дефекації. На протязі 1 неділі гній, як правило, проривається в просвіт прямої кишки і наступає виздоровлення. При огляді підслизовий парапроктит виявляється тоді, коли гній опускається нижче гребінцевої лінії. Тоді видно набряк відповідної півкружності ануса. При пальцевому дослідженні виявляють болючий, округлий, тугоеластичний утвір під слизовою оболнкою над гребінцевою лінією.
Сіднично-прямокишковий парапроктит. Зустрічається у 35-40% випадків. Спочатку хворі скаржаться на погіршення загального стану, лихоманку, поганий сон. Згодом появляється нечітка важкість і тупий біль в прямій кишці. До кінця 1-ї неділі стан хворого погіршується. Підвищується температура до 39-40оС.
Біль стає гострим, пульсуючим, посилюється при дефекації, різких рухах. При локалізації гнійника в зоні простати, сечовипускного каналу появляються дизуричні розлади. При огляді зміни можна побачити лише в кінці 1-ї неділі. Появляється набряклість, припухлість, легка гіперемія шкіри промежини. Ці симптоми свідчать про перехід процесу на підшкірну клітковину. Тоді глибокий тупий біль змінюється на гострий.
Пальпація. В перші дні ознак немає. Лише з появою набряклості, гіперемії шкіри промежини тканини стають тістуватими, пастозними, але і в таких випадках біль може не визначатись. В цей час появляється характерний симптом - значне посилення болю глибоко в тазі при пальпації м’яких тканин промежини поштовхоподібними рухами. При поширенні запалення на підшкірну клітковину пальпація промежини різко болюча. При пальцевому дослідженні в ранні строки виявляється потовщення і ущільнення стінки вище анального каналу, згладженість складок на стороні ураження. До кінця першої неділі інфільтрат вибухає в просвіт прямої кишки. Якщо процес поширюється на простату і сечовипускний канал, їх пальпація стає різко болюча.
При ректоскопії (обережній) на початку виявляється ущільнення стінки, гіперемія слизової оболонки в ділянці інфільтрату. Появляється ригідність стінки прямої кишки. Складки слизової грубі, інфільтровані. При прориві гнійгика в просвіт прямої кишки можна виявити перфоративний отвір.
Тазово-прямокишковий парапроктит.Найбільш рідка і важка форма . Складає 1,9-7,5%. Захворювання починається поступово. Хворі скаржаться на погіршення стану, лихоманку, головний біль, біль в суглобах. Потім з’являється важкість і невизначений біль в ділянці тазу або нижній половині живота. Біль може і не турбувати. Деколи біль незначний. Іррадіює в матку, сечовий міхур, почащується сечопуск. Біль не посилюється при рухах і при дефекації. З розвитком абсцесу біль посилюється. Тупий біль в ділянці прямої кишки і тазу супроводжується інтоксикацією, гектичною температурою, затримкою стільця, яка змінюється тенезмами. Накінець гній проривається і утворюється нориця. Зовнішні прояви гострого парапроктиту виявляються лише при поширенні процесу на ішіоректальну і підшкірну клітковину. Це наступає не раніше 2-3 тижнів від початку захворювання. Якщо стінка прямої кишки руйнується, утворюється висока нориця. За тиждень до цього хворий відмічає болючі тенезми, виділення слизу з прожилками крові у випорожненнях.
При пальпації визначається болючість однієї з стінок прямої кишки (середньо- або верхньоампулярного відділу), тістувата консистенція, інфільтрація кишкової стінки або щільний інфільтрат за її межами. Пізніше відмічається потовщення кишки і вибухання в просвіт еластичної, деколи флюктуючої, пухлини, над якою слизова залишається нерухомою.
При ректороманоскопії слизова над інфільтратом гіперемована, бархатиста, судиннний малюнок сітчатої структури. При вибуханні інфільтрату в просвіт слизова гладка, без складок, легко і сильно кровить при доторкуванні тубусом ректоскопа. В деяких випадках при тривалому процесі появляється звуження на рівні інфільтрату у вигляді щілиноподібної або циркулярної стріктури просвіту кишки. Коли гнійник розміщений на межі з черевною порожниною, в процес втягується очеревина. Хворих турбує біль в нижніх відділах живота, деколи з симптомами подразнення очеревини.
Позаду-прямокишковий парапроктит.. Можна розглядати як різновид тазово-прямокишкового. (рис.29).
Зустрічається в 1,7-2,8% ви-падків. Хворі скаржаться на виражений біль, що виникає на самому початку захворювання . Біль локалізується в прямій кишці і крижовій кістці, посилюється при положенні стоячи і при дефекації. Огляд інформативний лише в запущених випадках, коли гній проривається в кишку або через шкіру промежини. В першому випадку утворюється дефект стінки над гребінцевою лінією, з коротким норицевим ходом. В другому випадку розплавляється m.levator ani і гній поширюється під шкіру промежини та ішіоректальні клітковинні простори. Пальпація куприка різко болюча. При пальцевому дослідженні визначається вибухання в ділянці задньої стінки прямої кишки, що на початку захворювання має тістувату, а в кінці - тугоеластичну консистенцію.
Диференційний діагноз. Гострий парапроктит необхідно диеренціювати з грипом, циститом, сальпінгітом, простатитом, дизентерією, апендицитом, абсцесом дугласового простору, кістами, пухлинами прямої кишки.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Основним методом лікування гострого паропроктиту являється раннє хірургічне лікування із забезпеченням адекватного дренування гнійника.
Хірургічне лікування. Передопераційна підготовка мінімальна, при умові відсутності протипоказів зі сторони житєво-важливих органів, що вимагають корекції. Хворому ставлять очисну клізму, бриють операційне поле. Операція проводиться під наркозом. Положення хворого на операційному столі - на спині, з зігнутими ногами в колінних суглобах, укладеними на підставках. Таз виведений на край стола.
При підшкірному парапроктиті проводять дугоподібний розріз над гнійником, з послідуючою ревізією гнійника та дренуванням рани.
При сіднично-прямокишковому та тазово-прямокишковому гнйниках проводять широкий дугоподібний розріз в місці розм’якшення інфільтрату. (рис.30).
При тазово-прямокишковому парапроктиті, коли процес не поширюється на підшкірну клітковину, гнійник розкривають через пряму кишку в місці його розм’якшення. Операція аналогічна розкриттю абсцеса дугласового простору.
При наявності внутрішнього отвору операція розкриття гострого парапроктиту доповнюється висіченням крипти разом з внутрішнім отвором. (рис.31).Хронічний парапроктит.
Хронічний парапроктит є наслідком гострого і характеризується наявністю норицевого ходу, перифокальних запальних змін в стінці кишки і клітковинних просторах.
Переважна більшість хворих пов’язують появу захворювання з перенесеним гострим парапроктитом. Переважна більшість хворих невчасно зверталась за медичною допомогою з приводу гострого парапроктиту . У окремої групи пацієнтів хронічний парапроктит розвинувся як результат некваліфікованого лікування гострого парапроктиту.
Клінічна симтоматика.
Після розкриття гнійника ознаки гострого запалення зникають. Температура нормалізується або стє субфебрильною. Біль зникає, гнійні виділення з рани зменшуються. Стан хворого покращується. При цьому рана самостійно не заживає і з неї виділяється гній. Якщо на протязі 1,5-2 міс. рана не загоюється після розкриття, це свідчить про розвиток хронічного парапроктиту. (рис.32).
Хворі скаржаться на наявність рани на промежині. В минулому відмічають перенесений гострий парапроктит. Часто порушується психіка ( дратівливість, безсоння) аж до розвитку неврастенії. Виникає зуд в перианальній ділянці, затруднення дефекації, нетримання калу.
При огляді відмічається асиметрія промежини і сідничної ділянки, що свідчить про запально-дегенеративний процес. У переважної більшості хворих виявляється один норицевий отвір. (рис.33).
При пальпації перианальної ділянки можна пропаль-пувати норицю у вигляді тяжа, що йде від зовнішнього отвору до просвіту прямої кишки. Якщо нориця не пальпується, це свідчить про позасфінктерне її розміщення. По напрямку нориці можна визначити розміщення внутрішнього отвору. При натискуванні на шкіру промежини із зовнішнього отвору або з прямої кишки може виділятися гній.
При пальцевому дослідженні прямої кишки виявляється недостатність тонусу сфінктера. Можна визначити внутрішній розмір нориці, що знаходиться в одній із крипт. Величина внутрішнього отвору буває від точкової, до такої, що пропускає кінчик пальця. Відсутність слизової оболонки навколо внутрішнього отвору, наявність щільних тканин свідчить про рубцевий процес. При пектенозі визначаються щільні сполучнотканинні утвори, що циркулярно або сегментарно охоплюють стінку анального каналу. При пальпації дистального відділу можна визначити гнійні порожнині або запальний інфільтрат в параректальній клітковині.
При бімануальному дослідженні з боку промежини можна пропальпувати внутрішній отвір і хід нориці та визначити напрямок та гілки норицевого ходу.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики
Всім хворим із хронічним парапроктитом проводиться забарвлення нориці 1% розчином метиленового синього. Для цього в анальний канал вводиться тампон. Через зовнішній отвір нориці вводять барвник під невеликим тиском. По розміщенню синьої плями на тампоні можна судити про локалізацію внутрішнього отвору. По кількості введеного барвника судять про порожнину гнійника.
При зондуванні нориці металічним зондом під контролем пальця можна визначити відношення ходу нориці до сфінктера. Якщо зонд проходить паралельно прямій кишці, можна думати про екстрасфінктерну норицю, якщо у напрямку прямої кишки - про інтра- або транссфінктерний. Обов’язково проводиться контрастна фістулографія (йодоліпол, урографін, гіпак) з рентгенограмами в двох проекціях. (рис.34).
Диференційний діагноз.
Проводиться з епітеліальними куприковими ходами, вродженими кістами параректальної клітковини, остеомієлітом кісток тазу, хворобою Крона, актиномікозом перианальної ділянки, норицями туберкульозної етіології.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Лікування хворих при хронічному парапроктиті тільки оперативне. Консервативне лікування можливе тільки для проведення передопераційної підготовки хворого. Вибір методу залежить від відношення нориці до волокон сфінктера, ступеня розвитку рубцевих змін в стінці кишки, наявності запального процесу в навколопрямокишковій клітковині.
Хірургічне лікування.
Хворим проводиться передопераційна підготовка. Ввечері і зранку ставиться очисна клізма, після чого вводять газовідвідну трубку для евакуації залишкових вод. Операційне поле бриють. Промежину обробляють двічі 1% розчином йодонату. Операція проводиться під наркозом або перидуральною анестезією.
Розрізняють слідуючі методи оперативного лікування.
Лігатурний метод. Використовується при інтра- або екстрасфінктерних норицях. Через норицю проводиться лігатура, якою зав’язують і перетискають м’які тканини. По мірі ослаблення лігатури, її затягують, і, таким чином, поетапно (на протязі 1-1,5 міс.) розсікають м’язеві волокна. Останні не розходяться, що забезпечує відновлення функції сфінктера .
Розсічення нориці. Використовують при підшкірно-слизових, інтрасфінктерних парапроктитах. Проводиться розсічення нориці на проведеному через неї зонді (операція Габрієля). Після розсічення норицевий хід видаляють. Шкіру над ним висікають у вигляді трикутника, вершина якого охоплює внутрішній отвір. Рану не зашивають. (рис.35).
Висічення нориці разом з внутрішнім отвором і з глибоким швом рани використовується при транс- і екстрасфінктерних норицях. При цьому відновлюється цілісність сфінктера. (рис.36).
Висічення нориці із закриттям внутрішього отвору шляхом низведення слизової і ушиванням рани застосовується при екстрасфінктерних норицях. Операція Амінєва. (рис.37).
В післяопераційному періоді хворим з парапроктитами на протязі 1-ї неділі проводять знеболення анальгетиками та наркотичними препаратами (по 4 ін’єкції в перші 2-3 дні, по 1 ін’єкції на ніч на протязі інших 2-3 днів). Знеболення проводиться перед кожною перев’язкою. Введення в кишку тампонів і турунд припиняють з 3 дня. На протязі 5 діб призначають антибіотики. У більшості хворих стілець виникає самостійно на 5-7 день після операції. Післяопераційний період може ускладнитись кровотечею, затримкою сечопуску, порушенням функції сфінктерів.Пухлини товстої і прямої кишок.
Доброякісні пухлини товстої і прямої кишок об’єднують групи пухлин різного генезу, структури і клінічних проявів.
Доброякісні пухлини товстої і прямої кишок бувають:
А) епітеліальні пухлини ( аденома, ворсинчаста пухлина);
Б) сполучнотканинні і м’язеві пухлини (фіброма, ліпома, міома);
В) судинні і лімфатичні пухлини (гемангіома , лімфома);
Г) непухлинні утвори (запальні поліпи, гранульоми, специфічні розростання при сифілісі, туберкульозі, псевдополіпи при дизентерії, амебіазі, регіонарному коліті);
Д) кісти.Поліп.
Поліп (polipus, poli - багато, pus - нога) - це патологічний пухлиноподібний утвір, що виступає над слизовою оболнкою або над поверхнею органу і зв’язаний з ним ніжкою або своєю основою. Поліпи є самим поширеним видом доброякісних пухлин товстої і прямої кишок і мають найбільше практичне значення, так як відносяться до передракових захворювань. Зустрічаються у 2,3-33% хворих. Частіше всього поліпи зустрічаються в сліпій, сигмовидній, особливо в прямій, кишках. У 70% хворих - локалізація в прямій кишці. Як правило, спостерігаються у хворих, віком 40-60 років у чоловіків частіше, ніж у жінок.
Етіологія і патогенез.
Єдиного погляду на виникнення та розвиток поліпів немає. Всі запропоновані теорії можна об’єднати в декілька основних груп: 1) теорія спадкової передачі захворювання; 2) теорія ембріональної дистопії; 3) теорія запалення; 4) інфекційна (вірусна) теорія; 5) теорія аліментарних подразнень; 6) теорія професійних подразнень.
Величина поліпів коливається від розмірів просяної зернини до 10-15 см в діаметрі. Поліп, як правило, покритий незміненою слизовою оболонкою, але деколи може виразкуватися або некротизувати.
Макроскопічно поліп являє собою округлий утвір, блідо-рожевого або червоного кольору, на вузькій ніжці або більш широкій основі.
При множинних поліпах вони розміщуються у всіх відділах товстої кишки. Поодинокі поліпи спостерігаються у 61% хворих, групові або множинні – у 39% хворих.
Частіше всього зустрічаються залозисті поліпи – аденоми і залозисто-ворсинчасті аденопапіломи. Гістологічно такі поліпи являють собою доброякісну гіперплазію слизової оболонки. Крім того в них можуть спостерігатися різні стадії атипії і анаплазії аж до інвазивного раку. Гіперпластичні або міліарні поліпи являють собою дрібні поліпоподібні утвори, що виникають в результаті гіперплазії нормальної слизової оболонки і схильні до малігнізації. При міліарних поліпах слизова оболонка кишки покрита дрібними, величиною з просяне зерно, поліпами. Ювенільні поліпи являються гемартромою слизової оболонки кишки. Це скупчення кістозно змінених залоз слизової оболонки. Вони не магнілізуються.
Класифікація.
1 група. Поліпи (одиночні, групові):
а) залозисті і залозисто-ворсинчасті (аденоми і аденопапіломи);
б) кістозно-гранулюючі (ювенільні);
в) фіброзні поліпи анального каналу;
г) гіперпластичні (міліарні);
д) рідкі неепітеліальні поліпоподібні утвори.
2 група. Ворсинчасті пухлини.
3 група. Дифузний поліпоз:
а) істинний (сімейний) дифузний поліпоз;
б) вторинний поліпоз.
Клінічна симптоматика.
Поодинокі поліпи, як правило, протікають безсимптомно. Поодинокі поліпи сліпої, висхідної кишок є випадковою знахідкою при обстеженні, під час операції або при аутопсії.
Основним симптомом поліпів є кишкові кровотечі, які спостерігаються у 30-80% хворих. При ректальних поліпах кров покриває оформлений стілець. При вираженій кровотечі виникають тенезми і кров з калом виділяється у вигляді згустків. При поліпах проксимальних відділів товстої кишки кров змішується з калом і має темне забарвлення. Кровотечі частіше спостерігаються при групових і множинних поліпах. Кількість виділеної крові може коливатись від декількох крапель до 200-300 мл. Рідко такі кровотечі приводять до важкої анемії.
Часто у хворих спостерігаються слизисті виділення. Деколи можуть бути проноси, тенезми.
Багато хворих відмічають тупий, тягнучий біль у прямій кишці, що іррадіює в поперек, куприк.
Низько розміщені поліпи, особливо на ніжці, можуть випадати через задній прохід при дефекації або натужуванні і защемлюватися в анальному отворі. Тоді появляється сильний біль.
Великі поліпи можуть визивати обтурацію, інвагінацію.
Дифузний поліпоз являє собою важке системне захворювання, що характеризується малігнізацією поліпів у більшості хворих і має спадковий і сімейний характер. Захворювання проявляє себе в 20-25 річному віці.
Хворих турбують біль в животі, масивні виділення слизу з домішками крові з прямої кишки, періодичні великі ректальні кровотечі, з частими болючими проносами.
Хворі скаржаться на загальну слабість, схуднення. Відмічається затримка фізичного і психічного розвитку. Розвивається анемія. Деколи виникають безбілкові набряки. В окремих випадках спостерігається випадіння поліпозних мас із заднього проходу з їх защемленням, в результатї чого наступає випадіння прямої кишки.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
Ректороманоскопія дозволяє виявити навіть дуже дрібні поліпи прямої і сигмовидної кишки. При цьому проводиться біопсія.
З допомогою фіброколоноскопії можна виявити поліпи всієї товстої кишки.
Рентгенологічне дослідження – іригоскопія з тугим, або напівтугим заповненням кишечника, з суперекспонованими знімками, з паріетографією, латероскопією виявляють округлий або овальний центрально розміщений дефект наповнення з чіткими контурами.
При дифузному поліпозі проводиться ректороманоскопія, фіброколоноскопія з біопсією. (рис.38).
Рентгенологічно при подвійному контрастуванні виявляють велику кількість дефектів наповнення і “сотовий” характер рельєфу слизової оболонки, або зернистий рельєф. (рис.39).
При лабораторних дослідженнях в аналізі крові виявляють гіпохромну залізодефіцитну анемію, зниження концентрації гемоглобіну, кількості еритроцитів, кольорового показника, гематокриту, деяке збільшення ШОЕ, збільшення загальної кількості лейкоцитів. У хворих появляються зміни водно-електролітного обміну і кислотно-лужної рівноваги в сторону метаболічного ацидозу. Відмічається зниження середньої величини клітинного калію і магнію і рівня плазматичного магнію. Розвивається гіпопротеїнемія, гіповітаміноз, зниження протромбінового індекса.
Диференційний діагноз проводять з поліпозами, міомами, фібромами, ангіомами, ворсинчастими пухлинами, туберкульозом товстої кишки, актиномікозом, хворобою Крона, дизентерією.
Ліпома розміщується в підслизовому шарі. Міома, як правило, великих розмірів і не має ніжки. Ворсинчаста пухлина має бархатисту поверхню, покрита великою кількістю ворсин, слизом і має вигляд маку. При туберкульзному ураженні товстої кишки, крім клінічних проявів туберкульозу, характеризується рентгенологічними ознаками: зазубреність контурів і ригідність стінки. Хвороба Крона частіше уражує проксимальні відділи товстої кишки. Основне значення в діагностиці має біопсія з гістологічним дослідженням. Ангіома, як правило, у вигляді судинного конгломерату. Дизентерія характеризується диспепсичними розладами.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Основним методом лікування являється хірургічний. КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ проводиться лише хворим похилого віку або з важкою супутньою паталогією, а також при ювенільних поліпах, шо не малігнізують, та при поліпозі всього шлунково-кишкового тракту. Для цього використовується настій чистотілу в клізмах. Проводять 2-8 циклів по 15-20 лікувальних клізм. Для приготування клізми беруть 0,75 г зеленої маси чистотілу на 1 кг маси хворого, добавляють кип’яченої води із розрахунку 1:10. Лікувальну клізму ставлять після очисної. Лікувальний розчин затримують 1-2 години.
Хірургічне лікування.
Хірургічні методи лікування при одиночних поліпах.
1. Трансанальне видалення поліпів проводиться при розміщенні поліпа на віддалі до 10 см від заднього проходу.
Після 3-х денної передопераційної підготовки під інфільтраційною анестезією або наркозом проводять девульсію сфінктера заднього проходу. В пряму кишку вводять ректальне дзеркало. Накладують два затискачі на ножку або основу поліпа і останній відрізають. Дефект слизової оболонки зашивають кетгутом. При широкій основі поліп висікають в межах незміненої слизової оболонки. В пряму кишку вводять тампон з маззю Вишневського і газовідвідною трубкою. Хворому призначають легкозасвоювану дієту і на протязі 5-6 днів настій опію.
2. Електрокоагуляція через ректороманоскоп застосовується при поліпах, розміщених в межах 30 см від заднього проходу. Операцію виконують в коліно-ліктьовому положенні. Поліп захвачують щипцями, і поступово коагулюють до основи. Після операції призначають холод на живіт, легко засвоювану дієту, синтоміцин, норсульфазол.
3. Електрокоагуляція через фіброколоноскоп за допомогою петлі використовується при проксимально розміщених поліпах товстої кишки.
4. Електрокоагуляція поліпів через колостомічний отвір використовують при множинних поліпах.
5. Резецію товстої кишки аж до правобічної чи лівобічної геміколектомії застосовують при групових і множинних поліпах. (рис.40), (рис.41), (рис.42).
Хірургічні методи лікування при дифузному поліпозі.
1. Трансанальне висічення або електрокоагуляція через ректороманоскоп використовується при обмежених формах поліпозу, коли вогнище розміщене в прямій або сигмовидній кишках. При поширених формах електрокоагуляція застосовується для підготовки дистальної частини кишки для ілеоректального анастомозу.
2. Висічення ураженої слизової оболонки кишки (операція Уайтхеда) використовується при локалізації поліпів до 15 см від заднього проходу. Проводять відпрепаровку ураженої слизової оболонки на протязі 15 см від її висічення. Незмінена слизова оболонка низводиться і підшивається до країв шкіри заднього проходу.
3. Резекцію окремих сегментів кишки проводять при обмежених ураженнях поліпами.
4. Субтотальна колектомія з ілеоректоральним або ілеосигмовидним анастомозами проводиться при поширеному дифузному поліпозі.
5. Субтотальна колектомія з цекоректальним анастомозом (операція Wangensteen). Виконують, коли сліпа кишка не уражена, або є невелика кількість поліпів. (рис.43).Ворсинчаста пухлина.
Ворсинчаста пухлина - це доброякісна епітеліальна пухлина, що характеризується екзофітним ростом з утворенням сосочків та високою схильністю до малігнізації. Частота ворсинчастих пухлин – в межах 1,4 –15%. Виникають вони у осіб похилого віку частіше. Частота переродження в рак складає від 22 до 90%. Ворсинчаста пухлина виникає з покривного епітелію слизової оболонки товстоі та прямої кишок.
Клінічна симптоматика.
Хворі скаржаться на тенезми, біль, випадіння пухлини з прямої кишки. Характерним симптомом є виділення великої кількості прозорого скловидного калу. Кишковий слиз містить велику кількість калію, тому у таких хворих може розвинутись важка гіпокаліємія, навіть з летальним наслідком. Разом із слизом хворі відмічають виділення яскраво-червоної або темної крові. При пальцевому дослідженні визначається м’яка, тістувата, дольчаста, рухома пухлина.
Ворсинчаста пухлина рідко виявляється вище рівня очеревини. Частіше пухлина розміщується в прямій і початковій частині сигмовидної кишок. Як правило, пухлина одиночна, в окремих випадках множинна.
При ректороманоскопії виявляється пухлина, що виходить із слизової оболонки, розмірами від 1 до 10-15 см. Поверхня пухлини рожева, ніжна, бархатиста, покрита великою кількістю ворсин, слизу. Пухлина легко зміщується тубусом рктоскопа. При малігнізації пухлина стає щільною, малорухомою, виразкується. Обов’язково проводиться біопсія із глибини пухлини.
При рентгеноскопії виявляється дефект наповнення.
При лабораторних дослідженнях електролітного складу крові виявляють гіпокаліємію.
Диференційний діагноз.
Проводиться з усіма злоякісними та доброякісними пухлинами. В зв’язку з характерною яскравою клінічною картиною ворсинчастих пухлин діференціальний діагноз проводится без особливих труднощів.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування. Лікування ворсинчастих пухлин тільки оперативне. При низько розміщених (до 8 см) пухлинах проводиться трансанальне висічення. У випадках високого розміщення (9-14 см) ворсинчастих пухлин, а також великих пухлинах на широкій основі проводиться задня проктотомія. Ця операція проводиться після звичайної передопераційної підготовки під наркозом. Розсікають м’які тканини від 2 крижового хребця до верхівки куприка. Оголяють куприк і видаляють після пересічення його зв’язок. Перев’язують середню крижову артерію. Розсікають фасцію Вальдейера. Перев’язують і пересікають бокові зв’язки прямої кишки, що забезпечує її додаткову мобілізацію. Розкривають просвіт кишки і видаляють пухлину. (рис.44).
При пухлинах, розміщених у вищележачих відділах товстої кишки, їх видаляють шляхом лапаротомії та колотомії. У випадку малігнізованих внутрічеревних пухлинах проводять резекцію кишки з дотриманням онкологічних принципів. При малігнізованих пухлинах прямої кишки застосовують черевноанальну резекцію або черевно-промежинну екстирпацію прямої кишки.Ліпома.
Ліпома –це доброякісна пухлина, що розвивається з жирової тканини товстої кишки. Зустрічається у осіб віком 40-60 років. Розміщується в підслизовому шарі, переважно у правій половині товстої кишки. Частіше всього ліпоми бувають одиночні, мають широку основу, покриті незміненою слизовою оболонкою.
Клінічна симтоматика. Тривалий ріст пухлини часто нічим себе не проявляє. При клінічно виражених формах хворі скаржаться на біль в животі, закрепи, що змінюються проносами, деколи з домішками крові і слизу. При пальпації може визначатися пухлина, що легко зміщується, з гладкою поверхнею. Ліпома може ускладнитись гострою або переміжною інвагінацією з відповідними клінічними ознаками. Частіше ліпома діагностується при операції.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
Лабораторні дослідження неінформативні. Рентгенологічно виявляють дефект наповнення, що зникає при роздуванні товстої кишки повітрям. Симптом зникнення при подвійному контрастуванні є найбільш характерним для ліпом.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Лікування ліпом хірургічне - економна резеція кишки.Міома.
Міома - це доброякісна пухлина із внутрішнього або зовнішнього м’язевих шарів. Зустрічається дуже рідко.
Клінічна симтоматика.
Тривало протікає безсимптомно. Як правило, досягає великих розмірів і кальцинується. Великі міоми ускладнюються виразкуванням, кровотечею і порушенням прохідності кишечника. Можуть перероджуватись в міосаркому.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Проводиться резекція кишки.Ангіома.
Ангіома – доброякісна судинна пухлина товстої кишки.
Класифікація.
Розрізняють солітарні ангіоми і ангіоматоз кишки.
Солітарні ангіоми - поодинокі обмежені ураження. Ангіоматоз характеризується судинними ураженнями, що займають обширні ділянки кишки і часто є проявом дифузного ангіоматозу оранів травлення.
Клінічна симтоматика.Основним проявом судинних пухлин є періодичні або постійні кровотечі під час дефекації.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
Лабораторними дослідженнями виявляють анемію. При ректороманоскопії можна побачити темно - вишневого кольору вузли, що звисають в просвіт кишки з кровоточивою поверхнею.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Лікування хворих з гемангіомами - хірургічне. Проводиться резекція ураженої ділянки кишки з брижою.
Крім перерахованих доброякісних пухлин зустрічаються фіброми, лімфангіоми, ендометріоми.Рак товстої кишки.
Рак товстої кишки ( cancer, carcinoma) – це злоякісна пухлина, що розвивається з епітеліальної тканини. Товста кишка є місцем однієї з частих локалізацій пухлин травного тракту. Рак товстої кишки займає 3 місце по частоті псля раку шлунка та стравоходу. Карцинома зустрічається у хворих віком від 40 до 60 років, з однаковою частотою у чоловіків та жінок. Відмічається переважне ураження лівої половини товстої кишки, особливо сигмовидної. Товста кишка є місцем частої локалізації первинно - множинного раку, що розвивається переважно на фоні поліпозу товстої кишки або неспецифічного виразкового коліту. Протікання первинно - множинного раку більш злоякісне, нж одиночного.
Етіологія і патогенез.
Особливе значення у виникненні раку товстої кишки надається впливу зовнішнього середовища, зокрема, характеру харчувння. Зменшення вмісту клітковини, збільшення вмісту рафінованих вуглеводів приводить до порушення моторики товстої кишки, характеру стільця, збільшення часу проходження харчових мас по кишці, порушенню бактеріального складу вмісту кишки-фактори, що сприяють розвитку раку.
Класифікація.
За локалізацією:
1. Сліпої кишки.
2. Висхідного відділу.
3. Печінкового кута.
4. Селезінкового кута.
5. Поперекового відділу.
6. Нисхідного відділу.
7. Сигмовидної кишки.
В залежності від мікроскопічної будови, характеру росту по відношенню до стінки і просвіту:
1. Екзофітний рак (росте в просвіт кишки):
А) вузлова форма (бугриста пухлина на широкій основі);
Б) поліповидна форма(у вигляді поліпа);
В) ворсинчасто-папілярна (з сосочковими розростаннями).
2. Ендофітний рак (росте в товщу стінки кишки):
А) ендофітно-виразкова форма (блюдцеподібна, внаслідок виразкування);
Б) дифузно-інфільтративна форма (з поширенням по підслизовому шару).
За гістологічною структурою.
1. Залозистий рак (аденокарцинома).
2. Солідний рак.
3. Слизистий (колоїдний).
За поширенням.
1 стадія - невелика пухлина в межах слизової оболонки і підслизового шару, без метастазів в регіонарні лімфовузли.
2 стадія: а) велика пухлина, не більше півокружності стінки, не виходить за межі стінки, без метастазів в регіонарні лімфовузли;
б) така ж пухлина з поодинокими метастазами.
3 стадія: а) пухлина більше півокружності кишки, проростає кишку, без метастазів в регіонарні лімфовузли;
б) пухлина будь-яких розмірів з множинними метастазами в регіонарні лімфовузли.
4 стадія – обширна пухлина, що проростає в сусідні органи, з множинними метастазами в регіонарні лімфовузли або пухлина будь-яких розмірів з віддале-ними метастазами.
За клінічними формами.
1. Диспептична форма.
2. Ентероколітична форма.
3. Токсикоанемічна форма.
4. Обтураційна форма.
5. Псевдозапальна форма.
6. Пухлинна форма.
Міжнародна класифікація ТNМ:
Т - первинна пухлина;
N - регіонарні лімфовузли;
Nх - лімовузли не визначаються;
М - віддалені метастази;
М0 - метастази відсутні;
М1 - метастази є.
Клінічна симтоматика.
Клінічна картина раку товстої кишки нетипова і залежить від тривалості, поширеності процесу, величини і локалізації пухлини. На ранній стадії пухлини товстої кишки нічим себе не проявляють. Одним із самих ранніх і частих симптомів раку товстої кишки є біль. Цей симптом найбільш характерний для локалізації пухлини в правій половині товстої кишки. При цьому біль може бути слабо вираженим, тупим, ниючим. В залежності від локалізації може симулювати хронічний аппендицит чи холецистит. Деколи біль стає інтенсивним, з локалізацією в правій здухвинній ділянці і може супроводжуватись напруженням м’язів передньої черевної стінки, підвищенням температури тіла, лейкоцитозом. Це нагадує клініку гострого апендициту і може привести до непотрібної апендектомії.
Біль при раку лівої половини товстої кишки, як правило, перймоподібний і супроводжується ознаками кишкової непрохідності.
Хворі скаржаться на диспепсичні розлади або кишковий дискомфорт у вигляді відчуття важкості в животі, періодичного здуття живота, бурчання, втрати апетиту, появою нудоти, блювання. Диспептичні явища найбільш характерні для пухлини правої половини товстої кишки. Хворих турбують закрепи, проноси або зміна закрепів проносами, здуття живота. Такі порушення кишкового пасажу, розвиток хронічної, а іноді гострої кишкової непрохідності, є характерним для раку лівої половини товстої кишки. Хворі відмічають патологічні виділення із заднього проходу у вигляді крові, слизу, гню, виділень типу “м’ясних помиїв”. Це характерне для локалізації раку в нижніх відділах лівої половини товстої кишки. Анемія без видимих кровотеч, загальна слабість, втомлюваність, втрата маси тіла, лихоманка турбують хворих з переважною локалізацією в правій половині товстої кишки.
В окремих випадках хворі відмічають появу пухлиноподібного утвору в животі. Частіше виявляють екзофітні пухлини сліпої, висхідної та нисхідної кишок. Отже, клініка раку правої половини товстої кишки характеризується переважно ознаками порушення загального стану, анемією, диспептичними явищами. Для раку лівої половини характерні патологічні виділення, порушення пасажу і кишкова непрохідність.
При раку товстої кишки у хворих можуть розвинутися ускладнення з відповідною клінічною картиною: кишкова непрохідність, гнійне запалення пухлини і навколишніх тканин з утворенням гнійників, перфорація кишки з розвитком перитоніту, проростання пухлини в сусідні органи, кишкові кровотечі.
Диспептична форма характеризується болем в животі, симптомами кишечного дискоморту: зниження апетиту, нудота, відрижка, блювота, відчуття важкості в животі.
Ентероколітична форма проявляється симптомами порушення функції кишечника у вигляді закрепів, що змінюються проносами, здуттям, бурчанням в животі, переймоподібного болю, кривавих і слизово-гнійних виділень.
Токсико-анемічна форма має ознаки загальної інтоксикації, прогресуючої анемії та зустрічається при раку правої половини товстої кишки.
Обтураційна форма характерна для раку лівої половини товстої кишки і характеризується переймоподібним болем та ознаками обтураційної кишкової непрохідності.
Псевдозапальна форма протікає під маскою гострого запального процесу в черевній порожнині.
Пухлинна форма проявляється появою пухлини в животі.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Аналіз калу на скриту кров.
4. Біохімічний аналіз крові.
5. Пальцеве дослідження прямої кишки.
6. Іррігографія.
7. Ректороманоскопія.
8. Колоноскопія.
9. УЗД.
10. Ангіографія.
При клініко-інструментальних дослідженнях в аналізі крові виявляють анемію, зростання ШОЕ, лейкоцитоз. Найбільш інформативним методом дослідження ободової кишки є фіброколоноскопія. (рис.45).
Фіброколоноскопія проводиться після підготовки кишечника. Для цього на протязі 5 днів хворим призначають безшлакову дієту. Щоденно ввечері ставлять очисну клізму. За день до дослідження дають касторове масло. Зранку в день дослідження ставлять очисну клізму. За 30 хвилин до обстеження роблять премедикацію. Хворого вкладають на лівий бік з приведеними до живота колінами. В задній прохід вводять змащений вазеліном колоноскоп. Для проходження згинів товстої кишки її роздувають повітрям, хворому придають різні положення (на спині, на животі, на правому боці).
При екзофітній формі раку ендоскопічно виявляють пухлину, що росте в просвіт кишки, має чіткі межі. Вузлова форма являє собою бугристу пухлину на широкій основі, що розміщується на одній із стінок кишки і виступає за її просвіт. Поліповидна форма характеризується наявністю в просвіті кишки одного або декількох великих поліпів. Верхівка деяких поліпів може виразкуватись. Пухлина щільної консистенції легко кровить, частіше зустрічається в лівій половині товстої кишки.
Ворсинчасто-папілярний рак проявляється у вигляді розростань, що нагадують кольорову капусту. Пераважно локалізується в сліпій кишці. При ендофітному раку пухлина має вигляд виразки, проростає в глибину кишки, кільцеподібно охоплює стінку кишки.
При ендофітно-виразковій формі пухлина має вигляд “тарілочки” з валикоподібними щільними краями.
При дифузно-інфільтративному раку виявляється спочатку зміна рельєфу слизової оболонки, деформація складок. Пізніше виявляється звуження просвіту кишки. Рентгеноскопія, іригоскопія товстої кишки виявляють центральний або крайовий дефект наповнення, атипічну перебудову рельєфу слизової оболнки і дефект на рельєфі, звуження кишки і нерівність контурів, відсутність гаустрації на обмеженій ділянці, розширення кишки нижче і вище ураженого пухлиною фрагменту, неповна евакуація барієвого контрасту з кишки після її випорожнення, обривання складок, затримка переміщення контрасту біля нижнього полюсу пухлини при ретроградному наповненні, додаткову тінь на фоні повітря. (рис.46).
Диференційний діагноз. Проводиться з доброякісними пухлинами, дизентерією, неспецифічним виразковим колітом, проктосигмоїдитом, термінальним ілеїтом, туберкульозом товстої кишки.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Лікування пухлин товстої кишки виключно оперативне. При локалізації пхлини в правій половині товстої кишки проводиться правобічна геміколектомія, при пухлинах лівої половини товстої кишки - лівобічна геміколектомія, при пухлинах поперекової ободової кишки- резекція.
Передопераційна підготовка хворих включає в себе корекцію порушень функції внутрішніх органів і підготовки товстої кишки. Проводиться лікування супутніх захворювань, відновлення порушень водно-електролітної рівноваги, білкового складу крові, дезінтоксикаційні міроприємства.
Спеціальна підготовка кишечника до операції заключається у вивілоненні від вмісту і антибактеріальній терапії. На протязі 5 днів проводяться очисні клізми . Перед цим призначають послаблюючі ( сірчанокисла магнезія, вазелінове масло по 1 столовій ложці 3 рази на день. Перорально призначають фталазол.) Хірургічне лікування неускладненого раку правої половини товстої кишки проводиться
Хірургічне лікуваннянеускладненого раку правої половини товстої кишки. Проводиться одномоментна резекція правої половини ободової кишки із здухвинно-ободовим анастомозом кінець в бік (рис.40) або з інвагінаційним анастомозом за Вітебським (рис.47).
Хірургічне лікування раку правої половини товстої кишки , ускладненого кишковою непрохідністю. Проводиться в два етапи:
Перший етап заключається в накладанні ілео-трансверзоанастомозу або цекостомії; через 15-20 днів, коли ліквідуються явища кишкової непрохідності, виконується другий етап - правобічна геміколектомія.
Хірургічне лікування неускладненого раку поперечної ободової кишки . Проводиться резекція поперечної ободової кишки.
Хірургічне лікування раку лівої половини товстої кишки.
Резекція лівої половиниободової кишки з товсто-кишковим анастомозом проводиться при неускладнених пухлинах селезінкового кута , нисхідної кишки.(рис.48).
Резекція лівої половини ободової кишки з накладанням неприроднього заднього проходу (операція Гартмана) проводиться у ослаблених хворих з явищами кишкової непрохідності, а також при значному поширенні пухлини, коли накладання товстокишкового анастомозу не можливе (рис.49).
У молодих, фізично розвинутих хворих на пухлину лівої половини товстої кишки з явищами кишкової непрохідності проводиться двохмоментна резекція лівої половини ободової кишки з резекцією кишки, відновленням прохідності товстокишковим анастомозом і накладанням калової нориці (І етап) і послідуючим закриттям калової нориці (ІІ етап через 3 – 4 неділі).Рак прямої кишки.
Серед злоякісних пухлин шлунково-кишкового тракту рак прямої кишки займає 3 місце після раку шлунка і стравоходу.
Етіологія. Причини виникнення раку в прямій кишці невідомі. Певну роль у виникненні раку прямої кишки відіграють одиничні і множинні поліпи, що розцінюються як істинний передрак, а також різні запальні захворювання (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона і інше). Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки.
Класифікація.
По макроскопічній будові.
1. Екзофітний.
2. Ендофітний:
а) виразкова форма;
б) виразково-інфільтративна форма.
3. Дифузно-інфільтративна форма.
4. Плоскоклітинний рак заднього проходу і шкіри промежини.
По мікроскопічній структурі.
І. Циліндричноклітинний (аденогенний).
1. Залозисті форми:
а) аденокарциноми;
б) аденокарциноми папілярного характеру;
в) аденокарциноми скіррозного характеру;
г) аденокарциноми слизистого характеру.
2. Солідні форми (вторинносолідуючі).
3. Дифузні форми.
4. Змішані форми.
ІІ. Плоскоклітинний рак.
1. Орогіваючий.
2. Неорогіваючий.
3. Солідні форми (первинно солідні).
Міжнародна класифікація TNM.
T – первинна пухлина.
T1 – пухлина, що займає 1/3 або менше довжини, або окружності прямої кишки і не інфільтрує м’язевий шар.
Т2 – пухлина, що займає більше 1/3, але не більше половини довжини або окружності прямої кишки, або що інфільтрує м’язевий шар, але не визиває обмеження зміщуванності кишки.
Т3 – пухлина, що займає більше половини або окружності прямої кишки або визиває обмеження зміщуванності, але не поширюється на сусідні структури.
Т4 – пухлина, що поширюється на сусідні структури.
N – регіонарні лімфатичні вузли.
Nx – коли стан інтраабдомінальних лімфатичних вузлів оцінити не можливо.
Nx(-) – без гістологічного дослідження.
Nx(+) – з гістологчним дослідженням.
M – віддалені метастази.
Mo – ознаки віддалених метастазів відсутні.
M1 – віддалені метастази є.
По локалізації.
1. Аноректальний.
2. Ампулярний.
3. Супраампулярний.
Клінічна симптоматика.
Клінічна картина раку прямої кишки залежить від місця розміщення пухлини, характеру її росту і стадії захворювання.
Хворі скаржаться на виділення при дефекації з калом крові, слизу, гною. Виділення крові зустрічається у 90% хворих. Спочатку кров може виділятися у вигляді невеликих краплин, полосок на поверхні калу. Пізніше хворі відмічають виділення значної кількості крові, або великої кількості рідини типу м’ясних помий, або дьогтьоподібних калових мас із смердючим запахом. Постійна втрата крові приводить до анемізації хворих.
Порушення функції кишечника зустрічаються у 58% хворих, явища часткової кишкової непрохідності – у 20%. Хворі скаржаться на закрепи, проноси, або чергування закрепів і проносів, болючі тенезми з виділенням кров’янистого слизу, зміну форми калу, нетримання калу і газів.
Біль в задньому проході з’являється при проростанні пухлини в нервові сплетення або при порушенні прохідності кишечника.
Рак аноректального відділу прямої кишки рано поширюється на сфінктер, оточуючі тканини, багаті нервовими закінченнями. Тому у таких хворих рано появляється біль, самостійний або зв’язаний з актом дефекації. З’являються постійні кровотечі внаслідок травмування пухлини каловими масами.
Внаслідок інфільтрації сфінктера пухлиною виникає звуження заднього проходу, нетримання або затруднене виділення калу.
Можуть виникати порушення сечопуску, аж до повної затримки сечі при поширенні пухлини на сечовипускний канал.
При анальному раку, внаслідок приєднання вторинної інфекції, можуть розвиватися парапроктити з утворенням нориць.
Рак ампули прямої кишки довгий час нічим себе не проявляє. Хворі скаржаться на виділення корві і слизу із прямої кишки, чергування слизистих проносів із закрепами, тенезми.
При раку супраампулярного відділу хворі вказують на патологічні виділення і порушення функції кишечника, що виникають пізніше, при виражених формах захворювання. При скіррозно-кольцевій формі у хворих виникає затруднення випорожнення кишечника у вигляді стійких закрепів. Деколи виникають чергування закрепів з проносами. Згодом з’являється повна непрохідність кишечника. Характерним для таких хворих є біль внизу живота. При виразкуванні пухлини турбують лихоманка, схуднення, анемія.
Екзофітні пухлини ростуть повільно, прявляються виділенням крові і слизу.
Ендофітний рак супровджується розпадом тканин і проявляється підвищеням температури, розвитком анемії, запалних інфільтратів в малому тазу. Дифузно-інфільтративні пухлини поширюються в підслизовому шарі і тривалий час нічим себе не проявляють. В пізніх стадіях розвивається непрохідність кишечника.
При пальцевому дослідженні прямої кишки виявляють пухлину щільної консистенції, наявність виразкування з щільними валикоподібними краями, ригдність кишечної стінки, наявність крові на пальці. Пальцеве дослідження прямої кишки проводять в колінно-ліктьовому положенні, на спині і в положенні навпочіпки. Пальцеве дослідження прямої кишки навпочіпки, особливо при натужуванні, дозволяє визначити більш високо розміщені пухлини.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
1. Загалний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Біохімічний аналіз крові.
4. Пальцеве дослідження прямої кишки.
5. Ректороманоскопія.
6. Іррігографія.
7. Дослідження біоптатів пухлини.
При тривалих кровотечах в аналізі крові визначають анемію. При приєднанні інфекції в аналізі крові з’являється лейкоцитоз, зростання ШОЕ.
Ректороманоскопія дозволяє виявити пухлину на віддалі 30-35 см від анального отвору. При наявності раку видно горбкувату, щільну на дотик тубусом ректоскопу легко кровоточиву пухлину.
При екзофітних формах пухлини, що уражують ампулярний відділ, виявляється грибовидної форми пухлина, що росте в просвіт кишки. Ендофітні пухлини мають вигляд виразки з інфільтрованим дном і нерівними щільними краями і локалізуються в супраампулярному відділі прямої кишки. Дифузний рак виявляється у вигляді інфільтрації кишки по всій окружності у вигляді муфтоподібної трубки.
Ендоскопічне дослідження закінчується обов’язковим взяттям кусочка пухлини для гістологічного дослідження.
Ренгенологічне дослідження прямої кишки (іррігографія, ірригоскопія, подвійне контрастування) виявляють обривання складок слизової оболонки, пристінковий дефект наповнення, деколи з нішею, нерівність і ригідність стінок, звуження просвіту кишки з супрастенотичним розширенням, розширення ампули кишки, звуження. (рис.50).
Диференційний діагноз проводиться з доброякісними пухлинами, гемороєм, ентероколітом, неспецифічним виразковим колітом.
На відміну від гемороїдальних кровотеч, що виникають в кінці дефекації при раку прямої кишки кров і кров’янисті виділення передують дефекації.
При ентероколіті характерні значні виділення слизу, при раку прямої кишки виділення слизу незначні у вигляді комочків.
Вирішальними в диференціальній діагностиці є дані ректороманоскопії і мікроскопічного дослідження біоптатів.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування. Лікування раку прямої кишки виключно хірургічне. Вибір оперативного лікування при раку прямої кишки залежить від локалізації пухлини, стадії захворювання, гістологічної структури пухлини.
Застосовують такі оперативні втручання.
1. Черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (за Кеню-Майльсом) ампулярного відділу в пізніх стадіях захворювання, при невеликих пухлинах інших відділів прямої кишки з множинними регіонарними метастазами, при дифузно-інфільтративній формі, при неблагоприємній формі, при неблагоприємних анатомічних умовах – короткій сигмовидній кишці і її брижі, неблагоприємному розподілі судин. (рис.51).
2. Черевно-анальна резекція прямої кишки проводиться при пухлинах середнього і верхньоампулярного відділів прямої кишки, коли нижній край пухлини розміщується не ближче 8 см від заднього проходу. Є два види резекції.
1) Черевно-промежинна резекція прямої кишки з протягуванням сигмовидної через анальний канал, в якому попередньо видалено слизову оболонку. (рис.52).
2) Черевно-промежинна резекція прямої кишки з сигмо-прямокишковим анастомозом. (рис.53).
3. Передня (внутрічеревна) резекція прямої кишки - показана при пухлинах ректо-сигмовидного відділу і невеликих пухлинах верхньоампулярного відділу. Операція заключається в мобілізації і резекції прямої кишки і дистального відділу сигмовидної з накладанням анастомозу кінець в кінець і зануренням його під тазову очеревину. (рис.54).
Комбіноване лікування.
Цей метод лікування раку прямої кишки являє собою поєднання передопераційного опромінення і послідуючої операції. Опромінення проводять фракційно по 600 рад на протязі 5 сеансів. Сумарна доза складає 3000 рад. Передопераційне опромінення значно підвищує ефективність оперативного лікування і покращує віддалені результати.
Паліативні операції. Такий вид операцій проводиться в неоперабельних випадках, коли є віддалені метастази (печінка, очеревина), які не можна видалити.
1. Протиприродній задній прохід накладається при неможливості видалити первинну пухлину і порушенні прохідності кишечника.
2. Паліативна резекція - видалення ураженої частини кишки в межах здорових тканин з лімфовузлами із залишеними віддаленими метастазами.
Реабілітація.
1. Стаціонарне лікування після операції - 8-14 днів (підхід індивідуальний).
2. Амбулаторне лікування проводиться впродовж 60-90 днів з виходом на інвалідність (при злоякісних пухлинах) і 8-60 днів при доброякісних пухлинах.Література
1. Аминев А.М. Руководство по проктологии. – Куйбышев: Кн. изд- во, 1971, Т. 2.
2. Заремба А.А. Клиническая проктология. – Рига: Звайгзне, 1978.
3. Канделис Б.Л. Неотложная проктология. – Л.: Медицина, 1980.
4. Масляк В.М. Практична проктологія. Львів: Світ, 1993.
5. Шалимов А.А. Хирургия кишечника. К.: Здоровя, 1977.
6. Рывкин В.Л. Геморрой. – М.: Медицина, 1984.
Медицина