Гострий та хронічний апендицит
Гострий апендицит
Гострий апендицит – неспецифічний (часто флегмонозно-гнійний) запальний процес червоподібного відростка, що виникає в результаті дії (переважно сукупної) ряду факторів: первинної неспецифічної інфекції, змін загальної та місцевої реактивності, порушення кровопостачання, зумовленого дисфункцією нейрогуморального апарату місцевого чи загального походження. Термін запропонований R. Fitz у 1886 р.Гострий апендицит – одне з найпоширеніших гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Захворюваність дещо більша в жінок, переважно вона залежить від віку і складає (В.Г. Зайцев, 1989): у дітей до 1 року – 3,48 випадка на 10 тис. населення, в дітей від 1 до 14 років – 11,4, від 15 до 59 років – 114,9, від 60 до 69 років – 29,7, 70 років і більше – 15,8. Таким чином, якщо умовно середня тривалість життя становитиме 60 років, то кожній 12-15 особі до кінця життя буде видавлено червоподібний відросток.
У колишньому Радянському Союзі за рік виконували в середньому 1 млн. апендектомій з приводу гострого апендициту, тобто одну на 230 чоловік. В Україні - 200-250 тис., у Тернопільській області в (1997 р.) було виконано 3050 апендектомій, у тому числі в м. Тернополі – 1157. Післяопераційна летальність становила 0,09% по області, 0,16% - по місту.
Протягом останніх 10 років післяопераційна летальність в Україні при гострому апендециті коливається в межах 0,16-0,24%.
Особливо вражають абсолютні цифри: 0,2% від 220 тис. оперованих становить 440 осіб!, тобто дещо більше, ніж кількість студентів на одному курсі Тернопільської медакадемії.
Летальність при гострому апендициті по 10 областях України в 1985 р. визначалась такими факторами:
- важкістю захворювання 19,7%
- пізньою госпіталізацією 46,1%
- технічними помилками під час операції 5,2%
- тактичними помилками 6,8%
- дефектами післяопераційного лікування 7,7%
- супровідними захворюваннями 9,3%
- пізньою операцією 5,2%
Анатомо-фізіологічні дані.
Про існування червоподібного відростка відомо ще з часів древнього Єгипту. Перші описи і замальовки відростка людини належать Леонардо да Вінчі (1472 р.). Червоподібний відросток (Processus vermiformis s.appendix) як самостійний орган формується d ембріона довжиною 60-75 мм. У новонародженого dsy має лійкоподібну форму, що широкою основою переходить у купол сліпої кишки q остаточно формується у трубчастий орган до 7-8 рокsd життя.
Особливості ембріогенезу, анатомії та фізіології червоподібного відростка, мають значення для клініциста-хірурга.
Дуже рідко, але зустрічається агенезія червоподібного відростка. Також описано випадки, коли в однієї особи було два і навіть три відростки. Можливе відходження відростка не від сліпої, а від висхідної кишки; дугоподібний відросток, обома кінцями відкривається в просвіт сліпої кишки.
М’язова оболонка біля основи відростка утворює циркулярне потовщення – жом, сфінктер Робінсона. Слизова оболонка біля гирла відростка утворює 1-2 складки – клапан, або заслінка Герлаха. Сам відросток верхівкою, як відомо, сліпо закінчується. Ці обставини можуть сприяти утворенню замкнутої порожнини з інфікованим вмістом.
У підслизовій оболонці червоподібного відростка розміщується велика кількість лімфоїдних фолікулів: у дорослого - до 70-80 на 1 см2, а загальна кількість у всьому відростку становить 1200-1500 при розмірах фолікула 0,5-1,5 мм. У цитоплазмі ретикулярних клітин фолікулів часто виявляють гетерогенні включення у вигляді фрагментів мікробних тіл, хромоліпідів, полісахаридних комплексів, що може умовлювати виникнення запального процесу стінці відростка. Відома, у зв’язку з цим, інша назва апендикса – мигдалик черевної порожнини.
Кровопостачання червоподібного відростка здійснюється a.apendicularis, яка відходить від a.ileocolica, а остання – від a.mesenterica sup. Апендикулярна артерію вважають артерією кінцевого типу. Кровопостачання відростка має чіткий сегментарний характер, тобто тривалий спазм чи закупорка однієї гілочки апендикулярної артерії провокує адекватну зону ішемії стінки відростка, що теж може бути причиною виникнення запального процесу.
Виділяють чотири типи будови самої артерії червоподібного відростка: 1) один стовбур, що кровопостачає тільки апендикс (1/3 випадків); 2) один чи два стовбури, що кровопостачають 4/5 відростка, проксимальна 1/5 кровопостачається за рахунок ілеоцекальної артерії (1/4 випадків); 3) один чи два стовбури, що кровопостачають відросток і, частину стінки сліпої кишки в ділянц його впадання (1/4 випадків); 4) Уінших випадках є множинні петлеподібн анастомози між одним, двома стовбурами, що кровопостачають відросток і прилеглу частину кишки. Без врахування цих типів перев’язкою основного стовбура a.appendicularis можна спровокувати ішемічний некроз частини сліпої кишки. При досконалій перев’язці кукси відростка можлива кровотеча з неї в ранній післяопераційний період.(рис. 1).
Крововідтік від червоподібного відростка здійснюється по однойменній вен v.appendicularis у систему v.portae. Це може зумовити поширення запального процесу (пілефлебіт) по останній аж до печінки (солітарні чи множинні абсцеси) при ускладнених формах гострого апендициту.
Головні лімфатичні колектори червоподібного відростка – апендикулярн та ілеоцекальні лімфовузли – зв’язані з лімфатичними системами багатьох інших органів (сліпої кишки, правої нирки і навколониркової клітковини, шлунка і дванадцятипалої кишки, жовчного міхура, внутрішніх статевих органів). Цей зв’язок може зумовити поширення патологічного процесу в обох напрямах.
У слизовій оболонці, іноді в поверхневому епітелії, розміщені аргентофільні клітини Кульчицького, які, на думку багатьох дослідників, продукують гормонально активний інкрет, що бере участь у регуляції моторної діяльності самого відростка і взагалі кишечника. Напевно тому багато осіб після апендектомії в пдальшому схильні до закрепів.
Нерви червоподібного відростка мають у своєму складі волокна як симпатичні, так і парасимпатичні волокна та походять із сонячного, верхньобрижового і крижового сплетень. Як і в інших відділах кишечника, вони утворюють два основних сплетення: м’язове (ауербахівське) і підслизове (мейснерівське). Та, на відміну від інших відділів кишечника, кількість нервових елементів на одиницю поверхні відростка приблизно втричі більша. Це може зумовити особливість індивідуального суб’єктивного сприйняття окремими особами запального процесу у відростку: первинну локалізацію болю в епігастральній ділянці, особливість поширення болю, вираження і прояви диспептичного синдрому тощо.
Хірургічна анатомія
Ілеоцекальний кут – кінцевий відділ клубової кишки, сліпа кишка з ченрвоподібним відростком, початок висхідної кишки, проектується на черевну стінку правої здухвинної ділянки. (рис. 2).
Черевна стінка здухвинної ділянки складається з таких шарів:
1. шкіра і підшкірна жирова клітковина із сіткою кровоносних судин та шкірних нервів.
2. поверхнева фасція яка, є продовженням поверхневої фасції живота, прикріплюється до гребеня клубової кістки і пупартової зв’язки, ділиться на два листки: поверхневий і глибокий. Останній – фасція Томпсона - достатньо виражений, міцний, іноді помилково може бути прийнятий за апоневроз зовнішнього косого м’яза.
3. власна фасція безпосередньо біля апоневрозу, тонка.
4. Апоневроз зовнішнього косого м’яза живота.
5. м’язовий шар – внутршній косий і поперечний м’язи живота, між якими, пронизуючи їх, проходять два головних нервових стовбури nn. ileoinguinalis, ileohypogatricus.
6. поперечна фасція живота.
7. передочеревинна клітковина.
8. парієтальна очеревина.
Кровопостачання цієї ділянки здійснюється за рахунок вказаних поверхневих і глибоких (aa. еpigastrica inf., circumflexa ilei profunda) судин. Лімфовідтік відбувається в основному в пахові й, частково, підпахвові лімфатичні вузли поверхнево і в міжреберні, поперекові, клубові-глибоко.
Важливо, що у зв'язку з іннервацією черевної стінки у здухвинній ділянці за рахунок нижніх міжреберних, поперекових, клубовопідчеревного і клубовопідпахового нервів можлива поява напруження черевних м’язів не тільки як ознаки запального процесу в черевній порожнині, а і в результаті базального плевриту, нижньочасткової пневмонії.
Оскільки хід вказаних нервів навскісний (зверху вниз і ззовні всередину), то більш раціональні у цій ділянц кос й косопоперечні лапаротомні доступи.
Сліпа кишка і червоподібний відросток у більшості випадків розміщуються у правій клубовій ямці. Але її положення разом з відростком, положення самого паростка значно варіабельні, що є підставою для розуміння особливостей клінічних проявів гострого апендициту і його ускладнень. (рис. 3).
Найчастішими і найважливішими у практичному відношенні відхиленнями від нормального положення сліпої кишки є такі:
1. Високе, (печінкове) положення – 2-11%.
2. Низьке, (тазове) положення – 16-30%.
3. Рідкісні положення: лівобічне (рис. 4), посередині живота, в лівому підребер’ї, у мішку кили тощо.
Червоподібний відросток, як правило, відходить від задньовнутрішнього сегменту купола сліпої кишки на 2-3 см донизу від ілеоцекального переходу в місці сходження трьох teniae. Розрізняють п’ять основних положень розміщення червоподібного відростка відносно сліпої кишки (рис. 5):
Топографічна близькість відростка до тонкої кишки й органів малого таза нердко визначає те, що гострий апендицит симулює їх запалення (аднексит, цистит, ентерит). Таке положення зумовлює утворення відмежованих “бокових” інфільтратів (абсцесів) при деструктивному апендициті. Клінічно гострий аппендицит при цьому положенні симулює ентерит, а при деструктивних формах створює благоприємні умови для виникнення розлитого перитоніту і міжпетлевих інфільтратів (абсцесів).
Заднє (ретроцекальне, дорсальне) положення – 9-13%. (рис. 6). При цьому відросток направлений доверху, інколи досягаючи правої нирки, навіть печінки, гострий апендицит може симулювати ниркову коліку, пієліт, паранефрит. Заднє положення буває:
внутріочеревинним, внутрістінкове (інтрамуральним) і позаочеревинним (рис. 7).
Етіологія і патогенез.
Жодна із загальновідомих у минулому теорій виникнення гострого апендициту - застою і закритих порожнин Дьєлафуа, глистної інвазії Рейндорфа, ангіоневротична Ріккера, інфекційна Ашофа, “мигдалика черевної порожнини” Г.А. Давидовського, функціональної залежності від баугінівої заслінки, пілоруса І.І. Грекова, фазового розвитку запального процесу І.Д. Анікіна – не може пояснити виникнення і розвиток патологічного процесу в конкретному випадку гострого апендициту.
На сьогоднішній день більшість хірургів вважають, що гострий апендицит - неспецифічне інфекційне запалена червоподібного відростка, що виникає на фоні зміненої загальної і місцевої реактивності організму в тих зонах відростка, в яких наявні дистрофічні зміни тканин. Останні, як правило, є результатом порушення кровопостачання – ішемії – відповідних зон чи всього відростка у відповідь на нервово-регуляторні кортико-вісцерального, вісцеро-вісцерального або аутовісцерального походження спазми апендикулярної артерії чи її тромбозу.
Запальний процес у червоподібному відростку може розвиватись такими напрямками:
1. Запальний процес або не переходить у деструктивну (незворотну) стадію і регресує або без наслідків, або з трансформацією у вторинний хронічний апендицит.
2. Запальний процес прогресує з утворенням деструктивної (незворотної) стадії і розвитком ускладнень:
а. Апендикулярного інфільтрату різної локалізації, який може регресувати з трансформацією вторинний хронічний апендицит чи прогресувати з трансформацієюв апендикулярниі абсцесс.
б. Апендикулярний абсцесс або перфорує у вільну черевну порожнину (розлитий гнійний перитоніт) або перфорує в порожнину кишечника (самовилікування).
в. Перфорації відростка і виникнення розлитого гнійного перитоніту (чи відмежованого абсцесу).
г. Пілефлебіту (гнійного тромбофлебіту у воротної вени), поодинокі або множинних абсцесів печінки, сепсису.
Класифікація.
Клінічна класифікація (В.І. Колесов, 1959).
І. Гострий простий (поверхневий) апендицит:
а) без загально-клінічних ознак і з вираженими, швидко зникаючими, місцевими проявами;
б) з незначними загально-клінічними ознаками і вираженими, місцевими проявами захворювання.
ІІ. Деструктивний апендицит (флегмонозний, гангренозний, перфоративний):
а) з клінічною картиною захворювання середньої важкості й ознаками місцевого перитоніту;
б) з важкою клінічною картиною й ознаками місцевого перитоніту.
ІІІ. Ускладнений апендицит:
а) з апендикулярним інфільтратом;
б) з апендикулярним гнояком (абсцесом);
в) з розлитим перитонітом;
г) з іншими ускладненнями (пілефлебітом, сепсисом).
Ця класифікація є базовою, багатьох диспутів набула у клінічній практиці коротшої, загальновживаної форми:
І. Гострий простий апендицит.
ІІ. Гострий деструктивний апендицит:
1. З місцевим невідмежованим перитонітом.
2. Ускладнений:
а) апендикулярним інфільтратом різної локалізації;
б) апендикулярним абсцесом різної локалізації;
в) розлитим гнійним перитонітом;
г) пілефлебітом;
д) абсцесами печінки;
е) сепсисом.
Патанатомічна класифікація гострого апендициту (А.І. Абрикосов, 1957).
І. Катаральний (поверхневий) апендицит, первинний афект.
ІІ. Флегмонозний апендицит:
Граф-логічна структура патогенезу гострого апендициту
2. Флегмонозно-виразковий апендицит.
3. Апостематозний апендицит:
а) без перфорацій;
б) з перфорацією.
ІІІ. Гангренозний апендицит (первинний, вторинний):
а) без перфорації;
б) з перфорацією.
При катаральному (простому) (рис. 8) апендициті паросток гіперемійований з вираженим судинним малюнком, брижа не змінена. При пальпації він м'який або помірно напружений, у просвіті часто виявляють калові камінці. На розрізі в порожнині відростка наявні слиз, кал, калові конкременти, гострики тощо. Шари його стінки чітко диференціюються, слизова оболонка дещо набрякла, гіперемійована, з точковими крововиливами, підслизовий і м'язовий шари не змінені або дещо набряклі.(рис. 9). Гістологічні зміни або відсутні, або мінімальні: венозний чи артеріальний стаз, повнокрів'я, набряк слизової чи підслизової, склероз і ліпоматоз підслизової та м'язової оболонок.
При флегмонозному деструктивному апендициті (рис. 10) червоподібний відросток збільшений, потовщений, напружений, червоний, іноді багряний і навіть землистий. На потовщеній гіперемійованій сочистій вісцеральній очеревині є фібринні нашарування. Брижа відростка в більшості випадків набрякла, потовщена, гіперемійована, розпушена, рідко вона залишається без змін. У просвіті відростка наявна гнійна, іноді геморагічна, з каловим запахом рідина. Стінка відростка потовщена, шари майже не диференціюються, слизова оболонка набрякла, багряно-червона, з виразкуванням. Можливі чергування змінених і незмінених ділянок, перехід процесу на стінку сліпої кишки. Гістологічно (рис. 11) визначають вогнищеву або дифузну лейкоцитарну інфільтрацію всіх шарів стінок з вогнищами некрозу. Нерідко спостерігають мезентеріоліт, періапендицит з лейкоцитарною інфільтрацією, набряком, тромбозом.
Морфологічно гангренозний (деструктивний) (рис. 12) апендицит поділяють на первинний (1-6%), коли процес починається з тромбування судин брижі, й вторинний (94-99%), коли некроз є наслідком прогресування флегмонозного процесу. Він може бути вогнищевим, з перфорацією, сегментарним або тотальним. Стінка відростка в’яла, витончена, брудно-сірого кольору, легко руйнується. У просвіті відростка наявна брудно-сіра, з різким неприємним запахом рідина. Слизова оболонка не диференціюється, структура решти шарів теж. Гістологічно в зоні некрозу відсутні структурні елементи, різко виражені крововиливи, лейкоцитарна інфільтрація, вогнища гомогенних мас, тромбовані судини. (рис. 13).
Перфоративний апендицит (ускладнення деструктивних форм) -порушена цілісність стінки в результаті гнійно-некротичного процесу. Перфоративний отвір майже не видимий (мікроперфорація), але буває і великих розмірів, через який можуть випадати у вільну черевну порожнину калові камінці. Морфологічна і гістологічна картини ідентичні до таких при деструктивних формах.
Клінічна симптоматика.
1. Біль у животі - найбільш часта і характерна ознака. Початок - гострий, інколи (при раптовій закупорці відростка) раптовий. Локалізація - права здухвинна ділянка в багатьох випадках – спочатку епігастральна ділянка, потім переміщується у праву здухвинну ділянку чи іншу, залежно від варіанту локалізації сліпої кишки і червоподібного відростка (епігастральна фаза) - симптом Волковича-Кохера. Біль постійний (рідше спочатку переймоподібний), прогресуючий за інтенсивністю. Суб'єктивне зменшення інтенсивності попередньо інтенсивного болю може бути проявом деструкції відростка. Біль посилюється при глибокому диханні, кашлі, рухах у кульшовому суглобі, поперековому відділі хребта. Інтенсивність болю буває неадекватною ступеню деструкції відростка.
2. Диспептичний синдром: нудота - часта, але не постійна, помірно виражена, передує і супроводжує біль; блювота - теж не постійна, помірна, переважно одноразова, шлунковим вмістом; затримка газів, рідко затримка випорожнень; іноді при тазовому положенні відростка можливі, рідкі випорожнення, а при ретроцекальному і ретроперитоніальному положенях - дизуричні ознаки; відчуття сухості в роті.
3. Загальні ознаки хвороби такі як зниження апетиту, підвищення температури тіла, загальна слабість, нездужання помірно виражені.
Об'єктивні ознаки (виявлені при об'єктивному фізикальному обстеженні).
Загальні поділяються на загальні і місцеві обмеження рухів у правому кульшовому суглобі при ході (хворий "тягне" праву ногу), підтримує правою рукою здухвинну ділянку, в ліжку переважно лежить на правому боці з дещо зігнутою у кульшовому суглобі правою ногою:
язик часто різного ступеня сухий і обкладений; температура тіла помірно підвищена (до 380 С), постійна; ректальна температура - підвищена більше ніж на один градус від температури тіла (симптом Ленандера); пульс - адекватна підвищенню температури тіла тахікардія.
Місцеві:
обмеження дихальних рухів передньої черевної стінки у правій здухвинній ділянці й правій половині живота; гіперстезія шкіри у правій здухвинній ділянці; напруження м'язів передньої черевної стінки у правій здухвинній ділянці й правій половині живота при поверхневій пальпації, часто у поєднанні з підвищеною чутливістю і помірною болючістю; виражений локальний біль при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці, інколи з іррадіацією в параумбілікальну й епігастральну ділянки; ослаблені перистальтичні шуми при аускультації живота.
Позитивні апендикулярні симптоми:
Ровзінга - поява або посилення болю у правій здухвинній ділянці в результаті поштовхоподібних подразнень передньої черевної стінки при перетиснутій сигмоподібній кишці в лівій здухвинній ділянці. Причиною болю прийнято вважати різке переміщення товстокишкового вмісту в напрямі до сліпої кишки і запаленого червоподібного відростка;(рис. 14)
Образцова - посилення болю у правій здухвинній ділянці при пальпації під час піднімання випрямленої в колінному суглобі правої ноги;(рис. 15)
Сітковського - виникнення або посилення болю у правій здухвинній ділянці при зміні положення хворого з лежачого на спині в лежаче на лівому боці;(рис. 16)
Бартом'є-Міхельсона - посилення болю при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці в положенні хворого лежачи на лівому боці;(рис. 17)
Позитивні симптоми подразнення очеревини у правій здухвинній ділянці:
Кашльовий (Черемського-Кушніренко) - поява чи посилення болю при кашлі.
Щоткіна-Блюмберга - посилення болю при різкому відніманні пальців після попереднього м'якого натискання на передню черевну стінку (біль різкої декомпресії).
Воскресенського (“сорочки”) - поява різкого болю при швидкому проведенні долонею по передній черевній стінці від правої (чи лівої) реберної дуги до правої здухвинної ділянки по натягнутій сорочці хворого;(рис. 18)
Роздольського - поява чи посилення болю при дозованому постукуванні по передній черевній стінці.
Подразнення парієтальної очеревини при гострому апендициті можна також виявити за допомогою симптому Кримова - біль при введенні пальця в зовнішнє кільце пахового каналу, Думбадзе - біль при введенні кінчика пальця в пупкове кільце, поява чи посилення болю при пальпації правого і заднього склепінь піхви під час вагінального дослідження в жінок або передньої стінки прямої кишки під час пальцевого її дослідження в чоловіків.
Наявність, вираження і характер (локалізація) наведених суб'єктивних і об'єктивних клінічних ознак і симптомів залежать від клінічної форми гострого апендициту, варіантів положення червоподібного відростка в конкретного пацієнта й індивідуальних особливостей кожного хворого. Діагноз встановлюють на підставі сукупності характерних клінічних ознак.
Клінічна характеристика атипових форм гострого апендициту
Ретроцекальний і ретроперитонеальний апендицити зустрічаються в 9-21% випадків, характеризуються дещо меншою інтенсивністю болю у правій здухвинній ділянці, можливою іррадіацією болю в поперек, ділянку статевих органів, праву пахову і праве стегно. При об'єктивному обстеженні визначають порівняно меншу болючість, менш виражене напруження м'язів черевної стінки у правій здухвинній ділянці й, разом з тим, біль у поперековій ділянці, в зоні трикутника Петіта (симптом Яуре-Розанова), напруження м'язів і позитивні ознаки подразнення очеревини там же (симптом Габая). При заочеревинному розміщенні відростка можна спостерігати помірні дизуричні ознаки у хворого, позитивний симптом Пастернацького справа, а в сечі - визначити свіжі (менше) й вилужені (більше) еритроцити у невеликій кількості.
Тазовий апендицит найчастіше зустрічається в жінок. Залежності від розміщення червоподібного відростка відносно сечового міхура, прямої кишки, матки та її придатків можна спостерігати у хворого дизуричні ознаки, одноразові чи повторні рідкі випорожнення, тенезми, біль при пальпації над паховою зв'язкою і лобком, болючість та інфільтрацію при пальпації склепінь піхви, шийки матки, передньої стінки прямої кишки під час проведення вагінального і пальцевого досліджень.
Медіальний (мезоцеліакальний) апендицит - рідка форма, клінічна картина пояснюється раннім захопленням у запальний процес петель і брижі тонкої кишки та характеризується більшою інтенсивністю болю, ранньою появою парезу кишечника, важчим загальним станом хворого, поширенням болю і напруженням м'язів черевної стінки, ознаками подразнення очеревини в параумбілікальній ділянці.
Лівобічний апендицит зумовлений або надмірно рухомою і подовженою сліпою кишкою, або повним чи частковим оберненим положенням нутрощів і характеризується тими ж клінічними ознаками, що і при звичайній локалізації відростка, тільки зліва.
При всіх клінічних формах гострого апендициту виділяють фази клінічного перебігу:
Епігастральна - початкова, впродовж 2-4 годин, больові відчуття локалізуються як правило, в епігастральній ділянці, часто асоціюються з більш вираженим диспептичним синдромом, виражена в більшості випадків, буває відсутньою.
Фаза локальних проявів - через 4-6 годин від початку захворювання, клінічна картина залежить від варіанту розміщення червоподібного відростка, найбільш виражена;
Фаза ускладнень - через 12-48 год від початку захворювання. Найбільш типовими і небезпечними прогностично є такі ускладнання: апендикулярний перфоративний розлитий перитоніт (див. розділ "Перитоніт"), апендикулярний інфільтрат, апендикулярний абсцес, пілефлебіт, абсцеси печінки, сепсис.
Апендикулярний інфільтрат - наслідок гострого деструктивного апендициту; являє собою запальний конгломерат органів черевної порожнини (деструктивно змінений відросток, петлі тонкої кишки, сальник, стінка сліпої кишки, матка з придатками, стінка сечового міхура), злиплих між собою і з парієтальною очеревиною. Інфільтрати зустрічаються в 0,3-1,5% хворих на гострі деструктивні апендицити, частіше в жінок. Вік хворих - понад 50-60 років. Клінічно апендикулярний інфільтрат виявляють на 3-4-5 добу від початку захворювання. Суб'єктивними ознаками:
Його є: перенесений напад гострого апендициту декілька днів тому з подальшим покращенням загального стану; помірний, незначний постійний біль у правій здухвинній ділянці, що може дещо посилюватись при рухах, і кашлі.
Об'єктивні ознаки:
субфебрильна температура тіла (до 38,0-38,50 С); адекватна температура тіла; у правій здухвинній ділянці (чи в іншій, залежно від локалізації і положення червоподібного відростка в конкретного пацієнта на фоні різною мірою виражених напруження м'язів черевної стінки і запальних ознак подразнення очеревини пальпаторно визначають пухлиноподібний утвір неправильної форми з більш-менш чіткими контурами, не зовсім гладкою поверхнею, щільний, мало- або нерухомий, болючий, розміром від 3-4 до 10-12 см; такий самий пухлиноподібний утвір можна визначити при вагінальному чи ректальному дослідженні; помірний лейкоцитоз із незначним зсувом лейкоцитарної формули вліво і збільшенням ШОЕ.
Диференціальну діагностику апендикудярного інфільтрату інколи необхідно проводити з пухлинами сліпої кишки, туберкульозом чи актиномікозом, хворобою Крона.
Апендикулярний абсцес - гнійник черевної порожнини, що виникає як результат прогресування запального інфільтрату (на фоні чи без відповідного лікування). Ознакими абсцедування інфільтрату є:
посилення і поширення місцевого болю (суб'єктивно й об'єктивно); погіршання загального стану (підвищення температури тіла, нездужання, інтоксикація); гектична температура тіла при погодинному вимірюванні, іноді лихоманка; поява чи зростання ознак подразнення очеревини в зоні інфільтрату; можлива поява симптому флюктуації при пальпації інфільтрату через передню черевну стінку чи при вагінальному (ректальному) дослідженні; виражене зростання лейкоцитозу і зсуву лейкоцитарної формули вліво; ознаки абсцесу черевної порожнини при ультразвуковому обстеженні.
Пілефлебіт - гнійне, запалення апендикулярної вени, що розповсюджується на систему ворітної вени аж до її внутрішньопечінкових розгалужень; можливі відрив інфікованих тромбів-емболів, міграція їх у печінку з утворенням солітарного чи множинних абсцесів. Це одне з найнебезпечніших ускладнень гострого апендициту з високою летальністю. Пілефлебіт зустрічається в 0,15-1,3,0% випадків, летальність досягає 50-80%.
Клінічні ознаками пелефлебіту є:
загальний стан важкий, обличчя бліде, суб- чи іктеричні склери, постійний помірний біль переважно в правій половині живота, правому підребер'ї, різка загальна слабість; температура тіла 39-400 С, інтермітуюча, з вираженою лихоманкою, проливними потами; пульс частий, слабий; живіт помірно здутий, м'який, незначно болючий, ознаки подразнення очеревини негативні; збільшена, болюча при пальпації, позитивний симптом Ортнера, іноді збільшена селезінка; високий нейтрофільний лейкоцитоз (15-30´109) з вираженим зсувом вліво, прогресуюча анемія, гіпербілірубінемія; у правій плевральній порожнині нерідко з’являється реактивний ексудат, що верифікується рентгенологічно чи УЗД; наявність ознак абсцесу печінки при УЗД.
Особливості перебігу гострого апендициту в дітей:
Гострий аппендицит у дітей зустрічається рідко у зв'язку з тим, що апендикс до 7-річного віку має лійкоподібну форму і недорозвинутий лімфоїдний апарат;
біль вираженої інтенсивності, постійний, нечітко локалізований, здебільшого поширюється по всьому животі;
найбільш виражений і постійніший диспептичний синдром: нудота, блювання, рідкі випорожнення;
швидше з’являються ознаки загальної інтоксикації: підвищення температури тіла до 38-400 С, загальна слабість, адинамія, дегідратація, лейкоцитоз до 12-16´109 зі зсувом формули вліво;
швидко прогресує запальний деструктивний процес в апендиксі й поширюється по черевній порожнині (недорозвинутий великий чепець);
диференціальну діагностику часто доводиться проводити з міокардитами, глистною інвазією, гострим мезаденітом, гематогенним пневмококовим перитонітом, капіляротоксикозом.
В осіб похилого і старечого віку особливості перебігу гострого апендициту визначаються зниженою реактивністю організму і схильністю до швидких деструктивних змін у апендиксі.
Суб'єктивні (біль у животі, диспептичний синдром) і об'єктивні (підвищення температури тіла, локальний біль, напруження м'язів черевної стінки, подразнення очеревини) ознаки гострого апендициту виражені помірно або слабо, тоді як запальний процес у апендиксі часто спостерігають у деструктивній стадії, тобто клінічна картина захворювання не відповідає патологоанатомічним змінам в апендиксі.
Лейкоцитоз у периферичній крові менш виражений або навіть в межах норми при вираженому зсуві лейкоцитарної формули вліво.
У вагітних особливості перебігу гострого апендициту визначаються особливостями розвитку і можливими ускладненнями вагітності залежно від строків останньої (триместрів).
Перший триместр - перебіг гострого апендициту при неускладненій вагітності в більшості випадків типовий. Диференціювати доводиться з такими ускладненнями вагітності: ранній токсикоз вагітної, самовільний аборт, позаматкова вагітність. Верифікація діагнозу можлива на підставі аналізу результатів акушерського анамнезу, вагінального дослідження, пункції заднього склепіння піхви, ультразвукового дослідження органів таза.
Другий триместр - перебіг гострого апендициту, як правило, типовий.
Третій триместр - при неускладненій вагітності у зв'язку з можливим зміщенням сліпої кишки з апендиксом, вагітною маткою вгору, розтягненням нею передньої черевної стінки, можливі диспозиція болю в животі при гострому апендициті, утруднення у визначенні напруження черевних м'язів, ознак подразнення очеревини. (рис. 19) Найбільш достовірну інформацію можна отримати при пальпації пацієнтки в положенні лежачи на лівому боці. Диференціювати гострий апендицит доводиться з правобічним пієлітом вагітної, пізніми токсикозами, передчасними пологами. Для верифікації діагнозу використовують ультразвукове дослідження нирок, сечовивідних шляхів, органів таза, катетеризацію сечовода, дослідження сечі.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
Для верифікації діагнозу “гострий аппендицит” найчастіше у клінічній практиці використовують:
- загальний аналіз крові - найхарактернішою зміною вважають нейтрофільний лейкоцитоз з більш чи менш вираженим зсувом лейкоцитарної формули вліво (появою молодих форм нейтрофільних лейкоцитів);
- загальний аналіз сечі - нормальний при простому і з неспецифічними ознаками інтоксикації при деструктивному гострому апендициті.
Крім цього, для верифікації гострого апендициту в окремих випадках можна використовувати оглядову рентгенограму органів черевної порожнини, вимірювання контактної температури шкіри чи теплограму передньої черевної стінки, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, лапароцентез, лапароскопію.(рис. 20, 21)
Диференційний діагноз.
У більшості випадків діагностика гострого апендициту не становить особливих труднощів. Але, багатьох, зважаючи на велику захворюваність, неспецифічність більшості об'єктивних і суб'єктивних ознак цього захворювання і ту обставину, що часто первинний огляд хворого проводить лікар загального профілю, діагностичні помилки зустрічаються в середньому в 10-15% випадків. Найчастіше гострий апендицит доводиться диференціювати із захворюваннями органів грудної клітки (базальна плевропневмонія, інфаркт міокарда, міжреберна невралгія), черевної порожнини (гострий гастрит, флегмона шлунка, загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, проривна виразка, гострий холецистит, гострий панкреатит, гостра кишкова непрохідність, тромбоз мезентеріальних судин, гострий дивертикуліт, гострі захворювання внутрішніх жіночих статевих органів), заочеревинного простору (сечокам'яна хвороба, пієлонефрит, попереково-крижовий радикуліт, розшаровуюча аневризма аорти), з інфекційними захворюваннями (харчова токсикоінфекція, гострий ентероколіт, епідемічний гепатит, оперізуючий лишай) та з іншими захворюваннями (цукровий діабет, капіляротоксикоз, свинцева коліка тощо).
Правобічні базальна плевропневмонія, базальний плеврит -при цій патології може визначатися рефлекторне напруження м'язів у верхніх відділах передньої черевної стінки. найчастіше необхідність диференціювати виникає при високому (печінковому) положенні апендикса. Діагноз базується на виявленні об'єктивних даних плевро-легеневої патології, рентгенологічних ознак при оглядовій ренгенографії органів грудної клітки.
Інфаркт міокарда, епігастральна форма - диференціювати доводиться при вираженій епігастральній фазі перебігу гострого апендициту, печінковому положенні відростка. Наявність гемодинамічних порушень, змін при аускультації серця, змін на ЕКГ, при ехокардіоскопії дозволяють верифікувати діагноз.
Міжреберна невралгія зправа 1 іноді може провокувати біль у животі, напруження черевних м'язів, але для неї не характерний диспептичний синдром. Паравертебральна блокада, ліквідуючи біль, дозволяє верифікувати діагноз.
Гострий гастрит, харчова токсикоінфекція – часто диференціювати частіше необхідно при вираженій клініці в епігастральній фазі гострого апендициту, рідше - при висхідному положенні відростка. Відрізняються від гострого апендициту постійною локалізацією процесу в епігастральній ділянці, домінуючим у клінічній картині диспептичним синдромом (нудота, багаторазова блювота на фоні високої - понад більш 380 С на початку захворювання - температури тіла, лихоманки, нерідко пронос). Верифікація діагнозу можлива за допомогою епідеміологічних даних, бактеріологічного дослідження, гастроскопій.
Флегмона шлунка - рідкісне захворювання. Диференціація базується на наявності у хворого характерної для флегмони шлунка тріади ознак: інтенсивний ріжучий біль в епігастральній ділянці й верхній половині живота, повторна виснажлива блювота, висока температура тіла з лихоманкою в асоціації із швидким розвитком важкої інтоксикації і септичного стану. Верифікація можлива за допомогою гастроскопії і лапароскопії.
Загострення виразкової хвороби, передпроривна виразка шлунка, дванадцятипалої кишки, прикрита перфорація - утруднення при диференціації зустрічаються при вираженій клініці в епігастральній фазі гострого апендийиту, висхідному положенні відростка, при подібній на симптом Волковича-Кохера первинній епігастральній локалізації болю з подальшою диспозицією його у праву здухвинну ділянку при прикритій перфорації виразки (у зв'язку з переміщенням агресивного дуоденального чи шлункового вмісту по правому боковому каналу до здухвинной ділянки).
Диференціація базується на наявності у хворого виразкового анамнезу. Верифікація діагнозу можлива на підставі результатів гастродуоденоскопій, визначення наявності вільних газу і рідини в черевній порожнині клінічно (зникнення печінкової тупості, притуплення перкуторного звуку над відлогими місцями черевної порожнини, нависання передньої стінки прямої кишки), рентгенологічно (серпоподібна смужка вільного газу під правим куполом діафрагми) чи при УЗД, лапароцентезі (наявність шлункового чи дуоденального вмісту в черевній порожнині), лапароскопії.
Гострий холецистит - подібна клінічна картина можлива як при печінковому висхідному положенні червоподібного відростка, так і при низькому розміщенні жовчного міхура. Диференціація базується на наявності в пацієнтів жовчнокам'яної хвороби в анамнезі, й іррадіації болю в праву лопатку і праве надпліччя, жовтяниці. Верифікація діагнозу можлива на підставі результатів УЗД (розмір жовчневого міхура, товщина стінки, характер вмісту, зміни печінки і жовчних проток).
Гострий панкреатит - подібна клінічна картина можлива при медіальному розміщенні червоподібного відростка, вираженій клініці в епігастральній фазі гострого апендициту. Верифікація діагнозу базується на результатах дослідження сечі й крові (гіперамілазурія, гіперамілаземія), ультразвукового дослідження, лапароцентезу.
Гостра кишкова непрохідність (странгуляційна, обтураційна, інвагінація) - нагадує клініку апендикулярної коліки, вираженого диспептичного синдрому при гострому апендициті, апендикулярного інфільтрату.
Верифікація діагнозу можлива за допомогою оглядової рентгенограми органів черевної порожнини (наявність чаш Клойбера), ультразвукового дослідження, іригоскопії, іригографії, лапароскопії.
Гострий мезентеріальний тромбоз - верифікація можлива на підставі наявності мікро- (рідко макро-) ректорагії, результатів УЗД, лапароскопії, аортомезентерикографії.
Гострий дивертикуліт (Меккеля) - клініка майже ідентична, як при гострому апендициті. Діагноз верифікують під час оперативного втручання.
Гострі захворювання жіночих внутрішніх статевих органів (апоплексія яєчника, порушена позаматкова вагітність, перекручення кисти яєчника, гострі аднексити, ендометрити, пельвіоперитоніти) - клініка подібна при тазовому розміщенні червоподібного відростка. Диференціація базується на аналізі акушерсько-гінекологічного анамнезу, результатах бімануального вагінального дослідження, пункції заднього склепіння піхви (кров, гній), ультразвукового дослідження внутрішніх статевих органів.
Захворювання сечовивідних шляхів (ниркова коліка, пієлонефрит) - клініка подібна при ретроцекальному, особливо ретроперитоніальному (парауретеральному), розміщенні червоподібного відростка. Диференціація базується на наявності в анамнезі сечокам'яної хвороби, мікро- чи макрогематурії, піурії, результатах хромоцистоскопії, УЗД сечовивідних шляхів, екскреторної урографії.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Консервативне лікування показане лише при апендикулярному інфільтраті, діагностованому до чи під час операції і включає:
обмежений руховий режим;
повноцінну висококалорійну дієту з виключенням з раціону продуктів, багатих на клітковину;
холод на праву здухвинну ділянку при наявних локальних ознаках подразнення очеревини (0,5-1,5 доби), при ліквідації останніх - тепло (грілка, УВЧ);
комплексну, за загальноприйнятими принципами антибактеріальну терапію (краще парентеральну), спрямовану на товстокишкову флору;
паранефральні новокаїнові блокади з антибіотиками через день (3-5 на курс);
дезінтоксикаційну інфузійну терапію (осмотерапія, стимуляція діурезу в перші дні);
стимуляцію захисних сил організму.
При позитивному результаті такого лікування апендикулярний інфільтрат поступово розсмоктується (у середньому через 1-2 тижні), за цей період об'єм консервативного лікування адекватно зменшують. Після ліквідації клінічних ознак хворого виписують із стаціонару з рекомендацією через 2-4 місяці обов'язкового виконувати апендектомію у плановому порядку.
Хірургічне лікування. Усім хворим з діагностованим гострим апендицитом абсолютно показане оперативне лікування (окрім хворих з апендикулярним інфільтратом). Об'єм передопераційної підготовки, вид анестезії, характер операції, особливості післяопераційного періоду визначаються клінічною формою.
При гострому простому або деструктивному апендициті, ускладненому (чи ні) місцевим перитонітом: особливої передопераційної підготовки хворі не потребують, окрім спорожнення сечового міхура і звичайної премедикації (атропін, димедрол);
Знеболення. Метод вибору є внутрішньовенний наркоз, можлива місцева анестезія.
Об’єм операції. Апендектомія - видалення червоподібного відростка.
Доступ - частіше типовий косоперемінний у правій здухвинній ділянці за Мак-Бурнєм-Волковичем-Дьяконовим (можна використовувати також вертикальний за Ленандером, поперечний за Шпренгелем) через точку Мак-Бурнея (точка на межі між зовнішньою і середньою третинами уявної лінії, що з'єднує правий передньо-верхній виріст крила клубової кістки і пупок) перпендикулярно до вказаної уявної лінії так, щоб одна третина розрізу була вище, а дві - нижче цієї лінії (в більшості випадків довжиною 8-10 см).(рис. 22)
Існує два типових методи апендектомії: антеградний (використовують у більшості випадків при мобільному червоподібному відростку і куполі сліпої кишки: спочатку червоподібний відросток мобілізують шляхом одномоментної чи поетапної перев'язки брижі, потім його видаляють), і ретроградний (за стосовують тоді, коли червоподібний відросток фіксований злуками і не виводиться з черевної порожнини: спочатку пересікають біля основи червоподібний відросток, обробляють його куксу, потім поетапно перев'язують брижу). Існують також різні способи обробки кукси червоподібного відростка: а) перитонізація кукси за допомогою кисетного і Z-подібного швів (використовують при незміненій стінці сліпої кишки); б) перитонізація кукси окремими вузловими серо-серозними швами (при обмеженому помірному запаленні стінки сліпої кишки біля основи відростка); в) лігатурний (при вираженій запальній інфільтрації стінки сліпої кишки в дітей до 3-х років) - відросток перев’язують капроновою лігатурою, куксу не перитонізують, а в окремих випадках навіть виконують екстраперитонізацію купола сліпої кишки.
Операцію закінчують у більшості випадків пошаровим зашиванням операційної рани. При наявності місцевого перитоніту з великою кількістю серозного ексудату, гнійного ексудату з колібацилярним запахом черевну порожнину, праву здухвинну ділянку і порожнину таза дренують хлорвініловими чи силіконовими трубками, які виводяться, як правило, через додаткові контрапертури.(рис. 23), (рис. 24), (рис. 25), (рис. 26), (рис. 27), (рис. 28), (рис. 29), (рис. 30), (рис. 31), (рис. 32), (рис. 33), (рис. 34), (рис. 35), (рис. 36), (рис. 37), (рис. 38), (рис. 39), (рис. 40), (рис. 41).
Ускладнення під час операції: кровотеча із судин брижі, пошкодження (здебільшого десерозація) стінки сліпої кишки.
Принципи ведення післяопераційного періоду:
а) активне, або раннє (на наступну добу після операції) - вставання з ліжка, активний руховий режим, дихальна гімнастика, лікувальна фізкультура;
б) дієта - перші 1-2 доби пити воду, чай, кефір, після відновлення моторної функції кишечника - протерті овочеві супи, каші, пісний бульйон, картопляне пюре, сир із поступовим переходом до кінця тижня на загальну дієту;
в) 2-4 доби приймати аналгетики (краще ненаркотичні);
г) при необхідності 3-5 діб адекватна парентеральна антибактеріальна терапія та 1-2 доби інфузійна дезинтоксикаційна терапія;
д) контроль за загоєнням операційної рани, зняття шкірних швів на 4-6 добу.
Післяопераційні ускладнення:
а) ранні - кровотеча в черевну порожнину (з кукси брижі відростка), кровотеча у просвіт товстої кишки (з кукси відростка), неспроможність кукси відростка з розвитком невідмежованого (розлитого) перитоніту, постапендикулярний запальний інфільтрат у правій здухвинній ділянці, нагноєння післяопераційної рани, рання злукова кишкова непрохідність, емболія легеневої артерії;
б) пізні - злукова кишкова непрохідність, лігатурні, кишкові нориці, постапендикулярний запальний інфільтрат, післяопераційна вентральна кила.
При апендикулярному абсцесі показана операція розкриття абсцесу (пошарове розсікання черевної стінки в ділянці абсцесу (рис. 42, 43) і розкриття гнійника екстраперитонеально. Апендектомію не виконують.
Анестезія – ввнутрішньовенний наркоз. Потім проводять місцеве лікування за загальноприйнятими принципами лікування гнійної рани і комплексне консервативне лікування так, як при апендикулярному інфільтраті (див. вище). Після загоєння рани хворого виписують із стаціонару з рекомендацією через 2-4 місяці обов'язково провести апендектомію у плановому порядку.
Гострий деструктивний проривний апендицит, розлитий перитоніт - життєво обов'язкове оперативне лікування за принципами лікування перитоніту (див. відповідний розділ).
Реабілітація:
4-6 діб хворого лікують стаціонарно, (при необхідності) в денному стаціонарі декілька діб, до 2-3 тижнів – амбулаторне лікування. На цей період рішенням ЛКК визначається тимчасова втрата працездатності. Особам, професія яких пов'язана з важкою фізичною працею, ЛКК визначається обмеження працездатності до 2-3 місяців.
Хронічний апендицит.
Зміни, що відбуваються в червоподібному відростку при цьому захворюванні, не є проявами хронічного запального процесу. Захворювання в абсолютній більшості випадків - результатом тих змін, що мали місце в період гострого запалення відростка. При хронічному апендициті під час морфологічного дослідження виявляють більш чи менш поширені склеротичні (фіброзні) зміни в різних шарах стінки відростка, зрощення його з оточуючими органами, що призводять до деформації й облітерації просвіту відростка, порушень моторно-евакуаторної функції.Класифікація.
Розрізняють хронічний апендицит:
1. Первинний - патологічні зміни у відростку розвиваються поступово без ознак гострого нападу.
2. Вторинний:
1). резидуальний (залишковий) - патологічні зміни з’являються після нападу гострого апендициту, апендикулярного інфільтрата, апендикулярного абсцесу;
2). рецидивуючий - при ньому виникають повторні гострі напади.
Клінічна симптоматика
Суб'єктивні ознаки:
- перенесений у минулому гострий апендицит (не оперований), апендикулярний інфільтрат (абсцес);
- біль у правій здухвинній ділянці найрізноманітнішого характеру по початку, зв'язку із вживанням їжі, фізичною активністю хворого, періодиці, інтенсивності;
- непостійні, помірні (чи незначні) ознаки порушення пасажу кишкового вмісту, моторики кишечника;
- відсутність ознак запального процесу.
Об'єктивні ознаки:
- біль при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці (в зоні розміщення червоподібного відростка);
- відсутність місцевих ознак запального процесу й ознак подразнення очеревини;
- можливі (немає патогномонічних) позитивні апендикулярні симптоми (див. вище).
Диференційний діагноз.
У зв'язку з відсутністю патогномонічних клінічних ознак хронічного апендициту диференціальну діагностику проводять методом виключення: в пацієнта з болем у правій здухвинний ділянці за допомогою додаткових інструментальних методів дослідження необхідно виключити наявність виразкової, жовчнокам'яної, нирковокам'яної хвороби, хронічного панкреатиту, ентероколіту, захворювань жіночих статевих органів, органів заочеревинного простору тощо. Верифікацію хронічного апендициту проводять рентгенологічно - іригографія, апендикографія. Ознаки - деформація, звуження просвіту, порушення моторно-евакуаторної функції. Лікування - планова апендектомія.
Література
1. Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина.- М: Медицина, 1987. 490–507с.2. Шпитальна хірургія / Під ред. Л.Я. Ковальчука. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. 360–370 с.
3. Калитиевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка. – М: Медицина, 1970. C 203.
4. Колесов В.И. Острый аппендицит. – Ленинград: Медгиз, 1959. C 268.
5. Русанов А.А. Аппендицит. – Ленинград: Медицина, 1979. C 172.
6. Неотложная хирургия брюшной полости / Под ред. В.Г. Зайцева. – К: Здоров’я, 1989. 98–106 с.