Кровотечі з виразок - важке ускладнення виразкової хвороби, яке зумовлене прогресуванням некробіотичних процесів у виразці і поступленням крові в шлунково кишковий тракт.
Кровоточива виразка
Частота кровотеч при виразковій хворобі досягає 22-28%, вони бувають переважно у хворих після 40 років. У жінок кровотечі з виразок зустрічаються вдвічі рідше, ніж у чоловіків.
Кровотечі з виразок шлунка трапляються частіше, ніж з виразок ДПК. Особливо часто кровоточать виразки малої кривизни шлунка та задньої стінки ДПК.
Етіологія і патогенез
Основною причиною виразкових кровотеч є загострення виразкової хвороби з прогресуванням некробіотичного процесу в ділянці виразки і поширенням його на навколишні тканини. Загострення патологічного процесу пов'язане з дією різних екзогенних та ендогенних факторів (психічна травма, порушення нейрогуморальної регуляції гастродуоденальної системи та ін.), які призводять до порушення трофіки тканини безпосередньо біля виразки, посилення запального процесу в цій ділянці, який поширюється на стінку судин, а також пептичної дії шлункового соку, посилення локального фібринолізу, виникнення гіпокоагуляції і підвищення фібринолітичної активності крові.
Джерелом кровотечі може бути артерія, вена або дрібні судини дна виразки.
Головними патогенетичними механізмами кровоточивості при виразковій хворобі є:
1. Перманентна гіперемія всієї судинної системи шлунка, особливо поверхневих капілярів та вен, що призводить до гіпоксії і порушення судинно-тканинної проникності і в результаті - до масивного еритропедезу і геморагій.
2. Різкий ступінь дистрофії поверхневих шарів слизової оболонки і зниження обміну нуклеїнових кислот, що призводить до утворення мікроерозій.
3. Збільшення накопичення нейтральних мукополісахаридів, що вказує на розпад білково-вуглеводних сполук і збільшення судинної проникності.
4. Порушення ритмів полімеризації і деполімеризації кислих мукополісахаридів у стінці судин, змінення проникності гематопаренхіматозних структур.
5. Гіперпластично-дистрофічні процеси, перебудова і патологічна регенерація всієї гастральної системи залоз, які порушують секреторну діяльність шлунка і підтримують розширення судин і тканинну гіпоксію.
Кровотечу можуть супроводжувати наступні патогенетичні механізми:
1. Гіповолемічний шок внаслідок зменшення ОЦК.
2. Ниркова недостатність внаслідок зменшення фільтрації і гіпоксії паренхіми нирок.
3. Печінкова недостатність у зв'язку з зменшенням печінкового кровотоку і гіпоксії.
4. Кисневе голодування міокарда ішемія міокарда інфаркт міокарда.
5. Гіпоксія мозку набряк мозку.
6. Інтоксикація продуктами гідролізу білків крові, яка вилилася в кишечник.
Класифікація
Згідно з класифікацією О.О. Шалімова, В.Ф. Саєнко (1987р.), кровотечі поділяють на 3 ступені важкості крововтрати.
І ступінь - легкий, спостерігається при втраті до 20% ОЦК (до 1000 мл у хворого з вагою 70 кг).
ІІ ступінь - середньої важкості, зумовлений втратою від 20% до 30% ОЦК (до 1500 мл).
ІІІ ступінь - важкий, який відповідає втраті більше 1500 мл.
За тривалістю кровотечі поділяють на:
1. Гострі.
2. Хронічні.
За локалізацією - відповідно до локалізації виразок.
Клінічна симптоматика.
Клінічна картина кровотечі визначається ступенем крововтрати, тривалістю кровотечі, характером основного захворювання, віком хворого, наявністю супровідньої патології.
На фоні загострення виразкової хвороби (найчастіше) з'являється прогресуюча загальна слабість, головокружіння, запаморочення, інколи втрата свідомості, "мушки" перед очима, в подальшому - блювання кров'ю (haematemesis). Залежно від об'єму і часу кровотечі, блювання може бути "кавовою гущею", що пов'язано з утворенням солянокислого гематину в шлунку. "Кавова гуща" є найбільш характерним симптомом кровотечі, може бути одноразовою і повторною, що вказує на продовження кровотечі. При кровоточивій виразці шлунка блювання "кавовою гущею" спостерігається частіше, ніж при дуоденальній виразці.
Кровотечі інколи передує посилення болю і диспептичних явищ, які зникають після початку кровотечі (симптом Бергмана). У випадках гострої профузної кровотечі з блювотними масами виділяється малозмінена, часто із згустками кров, яка не подібна до "кавової гущі".
Іншою достовірною ознакою кровотечі є чорний дьогтеподібні випорожнення з неприємним запахом (melena). Утворення їх пов'язане з поступленням в просвіт кишечника крові, яка поступово розкладається, внаслідок чого утворюється сірчане залізо, що надає каловим масам чорного кольору. При профузних гострих дуоденальних кровотечах калові маси можуть бути темно-вишневого кольору, рідкої консистенції, що пов'язане з швидким просуванням крові по кишечнику. При помірних кровотечах калові маси оформлені, звичайної консистенції, чорного кольору. При кровоточивій дуоденальній виразці мелена зустрічається частіше, а наявність мелени як першої ознаки при шлунковій кровотечі свідчить про помірну інтенсивність кровотечі.
При огляді хворий блідий, переляк на обличчі, лежить переважно на спині, боячись порухатися, щоб не спровокувати кровотечу (блювання кров'ю), дихання часте. Обличчя хворого покрите холодним липким потом, що часто свідчить про продовження кровотечі. Блідість шкіри обличчя і видимих слизових оболонок, сухість у роті - постійні ознаки раннього постгеморагічного стану. Пульс частий, м'який, інколи ниткоподібний, в окремих випадках - аритмія. АТ понижений. Язик вологий, майже завжди обкладений білим нальотом, нерідко на ньому і яснах видно залишки блювотних мас. При огляді живіт запалий, часто помітна пульсація в епігастральній ділянці. Деколи на передній стінці живота визначаються пігментні плями як наслідок тривалого застосування грілок. При важких кровотечах живіт здутий внаслідок розпаду крові в кишечнику та інтоксикації. При аускультації живота у хворих з кровотечею визначається посилення перистальтичних шумів, що пов'язано з подразненням кишечника кров'ю.
Пальпація при кровотечах допустима тільки поверхнева, при ній визначається помірна болючість в проекції виразки. Глибока пальпація черевної стінки ризикована, тому що вона може спровокувати відрив тромба і кровотечу.
При перкусії визначається болючість в проекції виразки на передню черевну стінку (симптом Менделя).
Обов'язковим методом обстеження у хворих з шлунково-кишковими кровотечами є пальцеве ректальне дослідження. При проведенні його виявляються рідкі дьогтеподібні калові маси в прямій кишці, а також можна виявити інші джерела кровотечі: пухлини прямої кишки, гемороїдальні вузли, анальну тріщину.
Залежно від ступеня крововтрати, розрізняють:
І ступінь - загальний стан хворого задовільний або середньої важкості, шкіра бліда (судинний спазм), з'являється пітливість, пульс ІІ ступінь - загальний стан середньої важкості, хворий загальмований, говорить тихим голосом, повільно, визначаються виражена блідість шкірних покривів, липкий піт, пульс - 120-130 уд/хв, слабкого наповнення, АТ - 90-80 /50 мм рт.ст., часте поверхневе дихання, олігурія. Відмічаються значні порушення кровообігу, метаболізму, функції нирок, печінки, кишечника.
ІІІ ступінь - загальний стан важкий або вкрай важкий, пригнічення всіх рефлексів, шкіра і видимі слизові блідо-ціанотичні або плямисті (спазм судин змінюється дилятацією). Хворий на запитання відповідає повільно, тихим голосом, часто втрачає свідомість, пульс ниткоподібний, 130-140 уд/хв, періодично на периферичних артеріях може не визначатися, максимальний АТ - 0-60 мм рт.ст., центральний венозний тиск дуже низький, дихання поверхневе, не часте, кінцівки і тіло холодні на дотик. Олігурія переходить в анурію. Без своєчасної компенсації крововтрати хворі помирають внаслідок зниження серцевої діяльності, виражених метаболічних порушень, загибелі клітин печінки, нирок.
Особливо небезпечним ускладненням виразкової хвороби є поєднання кровотечі з перфорацією виразки, що спостерігається в 3,2-8,4% хворих з ускладненою виразковою хворобою. В переважний більшості гострій шлунково-кишковій кровотечі при виразковій хворобі передує посилення болю в животі та інші диспептичні прояви, що свідчать про загострення захворювання. Але після виникнення кровотечі ці прояви, як правило, зникають (симптом Бергмана) і з'являються ознаки гострої шлунково-кишкової кровотечі. Якщо після початку кровотечі болі не зникають, а посилюються, стрімко погіршується загальний стан хворого, то можна думати про поєднання її з перфорацією виразки. В таких хворих напруження м'язів передньої черевної стінки може бути не виражене. В.Д. Братусь (1972) вважає, що це зумовленно попаданням в черевну порожнину зміненої крові, яка менше подразнює очеревину, ніж звичайний шлунковий міст.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
Лабораторні методи обстеження:
1. Загальний аналіз крові (розгорнутий).
2. Загальний аналіз сечі.
3. Визначення групи крові і Rh-фактора.
4. Коагулограма.
5. Час кровотечі.
6. Біохімічний аналіз крові.
7. ЕКГ.
Величину крововтрати можна визначити за питомою вагою, гематокритом, гемоглобіном (за П.К.Дяченко, 1968)
Питома вага
Гематокрит
Гемоглобін
Крововтрата
1057 - 1054
44 - 40
110 г/л
до 500 мл
1053 - 1050
38 - 32
100 г/л
до 1000 мл
1049 - 1044
31 - 23
80 г/л
до 1500 мл
1043 і нижче
23 і нижче
50 г/л і нижче
більше 1500 мл
Лабораторними дослідженнями виявляється зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту. На початку кровотечі ці показники не відображають істинного її ступеня, зниження їх спостерігається лише через декілька годин. В крові визначається постгеморагічний нейтрофільний лейкоцитоз, анізоцитоз, пойкілоцитоз і поліхромазія. Спостерігається також зниження рівня загального білка в плазмі крові, порушення електролітного та азотистого обміну. При масивних кровотечах з падінням артеріального тиску має місце збільшення кількості сечовини в крові в результаті зменшення фільтраційної функції нирок.
З інструментальних методів обстеження найважливішу роль відіграють ендоскопічні методи, які дають можливість встановити не тільки джерело кровотечі і її причину, а й визначити зупинилась кровотеча чи триває.
При ендоскопії визначаються ознаки стабільного чи нестабільного гемостазу.
Ознаками стабільного гемостазу є відсутність крові в шлунку і цибулині ДПК, дно виразки вкрите фібрином білого або брудно-сірого кольору, просвіт виступаючої над кратером виразки судини закритий тромбом білого кольору.
Ознаками нестабільного гемостазу є наявність світлої крові, згортків крові в шлунку, пухкого згортку крові темно-коричневого кольору над виразкою, визначається пульсація судини. Абсолютна ознака нестабільного гемостазу - витікання крові з судини.
У зв'язку з широким впровадженням ендоскопічних методів обстеження роль рентгенологічних методів значно зменшилася. При проведенні контрастної ренгеноскопії, рентгенографії у хворих з кишково-шлунковими кровотечами визначається симптом "відштовхування" барієвої суміші.
В окремих випадках У спеціалізованих відділах для діагностики шлунково-кишкових кровотеч застосовують селективну ангіографію гілок черевної аорти. При продовженні кровотечі у хворих визначається потрапляння контрасту в просвіт шлунково-кишкового тракту.
Диференційний діагноз
Диференційна діагностика кровотеч на основі виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки проводиться:
1. із захворюваннями шлунка: ерозивний гастрит, синдром Менетріє, кровотечами при раку шлунка, раку стравоходу, дивертикулами харчового тракту, синдромі Маллорі-Вейса, синдромі Золінгера -Еллісона, поліпозі шлунка .
2. 3 кровотечами невиразкового характеру (діафрагмальна грижа, варикозне розширення вен стравоходу та шлунка при портальній гіпертензії).
1. При атеросклерозі судин черевної аорти.
2. При уроджених телеангіектазіях (хвороба Рандю-Ослера).
3. При захворюваннях крові і порушенні згортальної системи крові.
Таблиця 4. Диференційний діагноз гастродуоденальних кровотеч (за Л.А. Збиковською і Ю.Л. Мартиновим)
Захворювання
Виразка шлунка і ДПК
Геморагічні гастрити
Рак шлунка
Поліпоз кишечника
Синдром
портальної гіпертензії
Хвороба Верльгофа
Гіпертонічна хвороба
Хімічні опіки
Внутрішньо печінковий тип
позапечінковий тип
Частота шлункових кровотеч в %
58
9,5
13,8
0,3
5,9
-
0,3
1,7
1
Стать
Частіше у чоловіків
Частіше у жінок
Частіше у чоловіків
Частіше у чоловіків
Частіше у чоловіків
Приблизно однаково часто у чоловіків і жінок
Частіше у жінок
Однаково часто у чоловіків і жінок
Частіше у жінок
Вік
Частіше 30-50 років
Частіше 20-50 років
Старші 40 років
Частіше 40-60 років
Частіше 30-50 років
Частіше 15-30 років
Частіше молодий, інколи клімактеричнй
Старші 40 років
Частіше 15-30 років
Анамнез, початок захворювання
Часто має місце виразковий анамнез. Кровотеча є в період загострення хвороби. Значно рідше вона буває першим проявом "німої" виразки
Інколи вказує на хронічний гастрит, алкоголізм. Досить часто кровотеча - перший прояв хвороби
Може бути вказівка на хронічний гастрит чи виразку. Втрата апетиту, швидка ситість, відрижка, відраза до деяких видів їжі, нудота, блювання, втрата маси, інколи дисфагія
Тривалий час перебігає без яскравих симптомів. Втрата апетиту, печія, відрижка тухлим. Інколи поліп діагностується до кровотечі
Часто вказівка на перенесені хвороби печінки чи інфекції (хвороба Боткіна, малярія, бруцельоз, хр. алкоголізм) частіше кровотечі на фоні погіршання загального стану і змін в печінці
Часто вказівка на лихоманковий стан невизначеної етіології, малярію, туберкульоз, інколи носові, маткові кровотечі з'являються при доброму загальному стані
Часто вказівка на неодноразову геморагічну висипку на шкірі і слизових оболонках. Часто носові і маткові кровотечі. Перебіг частіше рецидивуючий
Звичайно вказує на гіпертонічну хворобу. Часто поява кровотечі пов'язана з різким нервовим чи фізичним перенапруженням, підвищенням АТ
Прийом всередину кислоти чи лугу
Блювання
Часто типу "кавової гущі". При дуже масивних кровотечах - блювання кров'ю
Інтенсивність і частота блювоти з домішками крові дуже різні
Частіше багаторазова, помірна за кількістю, кольору кавової гущі, рідше масивна блювота з кров'ю
Часто блювота з кров'ю, але можуть бути блювотні маси у вигляді кавової гущі
Звичайно блювота з кров'ю і незначною кількістю чи зовсім без домішок шлункового вмісту
Порівняно рідко блювота з шлунковим вмістом і помірними домішками крові
Порівняно рідко блювота з помірною кількістю шлункового вмісту і домішками крові
Масивна блювота з кров'ю і кусочками некротизованої слизової оболонки
Доьгтеподібні випорожнення
Майже завжди
Часто
Майже завжди
Часто і тривалий період
Часто
Часто
Нечасто
Нечасто
Майже завжди
Біль
Біль у ділянці шлунка, пов'язаний з вживанням їжі. Інколи в момент кровотечі біль зменшується
Часто тупий, розлитий біль в епігастрії в зв'язку з порушенням режиму харчування
Біль спостерігається часто, але звичайно менш інтенсивний, ніж при виразковій хворобі. Інколи відступає
Гострий біль не характерний. Частіше тупий біль і відчуття важкості в ямці
Біль у ділянці печінки. Відчуття розпирання і важкості в животі важкості і печії за грудиною
Тупий біль у ділянці селезінки. Часто кровотечі передує відчуття важкості і печії за грудиною
Біль не характерний
Біль не характерний
Різкий пекучий біль за грудиною і в ямці
Інші об'єктивні дані
Болючість при пальпації в ділянці шлунка. Кровотечі і крововиливи іншої локалізації не спостерігаються
Помірна болючість в епігастрії, пурпурово-червоний язик, тріщини в куточках рота, пітливість, схильність до гіпотонії
Незначна болючість в епігастрії. Інколи вдається пальпувати пухлину
Характерних болючих точок немає. Пропальпувати поліп не вдається
Гіперспленія, збільшення і ущільнення, інколи зменшення печінки. Розширення вен черевної стінки, жовтяниця, часто асцит. Після кровотечі часто зменшення селезінки
Збільшення селезінки. Печінка не змінена. Рідше асцит, жовтяниця і розширення вен черевної стінки. Після кровотечі часто зменшення селезінки
Селезінка не збільшена. Геморагії на передній поверхні тулуба і кінцівок. Симптоми джгута і щипка різко виражені
Частіше спостерігаються носові кровотечі, інколи легеневі
Сліди на слизовій оболонці губ і ротової порожнини. Можуть бути опіки шкіри, обличчя і кінцівок
Дані лабораторного дослідження крові
Анемія нормохромного типу, лейкоцитоз, нормальна або підвищена кількість тромбоцитів, зниження показників гемоглобіну і гематокриту
Анемія, лейкоцитоз, залежно від крововтрати
Наростаюча анемія гіпохромного типу при значно підвищеній ШОЄ
Повільно наростаюча анемія гіпохромного типу, значно підвищеній ШОЄ
Анемія нормохромного типу, лейкопенія, помірна тромбоцитопенія. Помірна кількість функціонально діяльних форм мегакароцитів в кістково-мозковому пунктаті
Тромбоцитопенія, збільшення часу кровотечі. Зниження ретракції кров'яного згустка, підвищення числа мегакаріоцитів в кістково- мозковому пунктаті
Без характерних змін
Анемія і лейкоцитоз
Шлунковий сік
Нормальна або підвищена кислотність
Нормальна або підвищена кислотність
Значне зниження вільної соляної кислоти
Частіше зниження вільної соляної кислоти
Частіше нормальна, рідше знижена кислотність
Частіше нормальна кислотність
Без характерних змін
Звичайно не досліджується
Загальний стан
Частіше виражена картина крововтрати. Загальна слабість, блідість, головокружіння, пришвидшення пульсу. Зниження показників АТ
Часто загальний стан не страждає. Рідко при масивному ерозивному кровоточивому гастриті може розвинутися важкий колапс
Наростаюча загальна слабість, похудіння, блідість і сухість шкіри, зниження тургору тканин
Спостерігається повільне погіршення загального стану. Поступове схудення, погіршання сну. Підвищена втомлюваність
Наростаюча загальна слабість, втрата апетиту, частий асцит, метеоризм, при кровотечі - колапс
Загальний стан до кровотечі задовільний, інколи загальна слабість. При кровотечі часто колапс
При гострій формі чи рецидиві загальний стан різко погіршується. При масивних крововтратах - наростаюча слабість з різкою блідістю покривів і падінням АТ
Тяжкість загального стану зумовлена ступенем і формою гіпертонічної хвороби, не дивлячись на кровотечу, показники АТ частіше залишаються високими
Тяжкість загального стану відповідає кількості прийнятої речовини і поєднання отруєння з крововтратою
Дані рентгенологічного дослідження шлунково-кишкового тракту
Наявність "ніші", конвергенція складок, різка деформація цибулини ДПК, інколи пілуростеноз
Гіпертрофовані складки слизової оболонки, дуже рідко виявляються дрібні "ніші"- ерозії
Дефект наповнення, обрив складок слизової оболонки, валикоподібні краї "ніші", ригідність стінок
Дрібні різко окреслені дефекти наповнення при згладженості складок слизової оболонки
Часто в стравоході дефекти наповонення у вигляді звивистих ланцюжків. Шлунок без особливостей
Без змін
Без змін
В стадії рубцювання змінюється форма стравоходу і шлунка
Дані додаткових методів обстеження
При гастроскопії видно виразки малої кривизни і тіла шлунка; спленопортограма нормальна
При гастроскопії можуть бути виявлені ерозії на гребінцях складок слизової оболонки. Спленопортограма нормальна
При езофагогастро-скопії можна виявити пухлину
При гастроскопії можуть бути виявлені поліпи; спленопортограма нормальна
При езофагоскопії видно вузлувато розширені вени стравоходу; спленопортографічно визначається внутрішньопечінковий блок
При езофагоскопії видно вузлувато розширені вени стравоходу; на спленопортограмі - позапечінковий блок
Рідко при езофагоскопії виявляють ерозію оболонки і крововиливи в неї; спленопортограма без змін
При езофагоскопії можуть бути виявлені дріноточкові крововиливи в слизову оболонку; спленопортограма без змін.
Езофагоскопія, яка проводиться рідко в легких випадках, може виявити ділянки некрозу
Операційна діагностика
При лапаротомії виявляється інфільтрат виразки. "Гострі" виразки можуть бути виявлені при гастростомії
При лапаротомії і широкій гастротомії виявляють ерозії чи "плачучу" кров'ю слизова оболонка
При лапаротомії звичайно легко виявляють пухлину
При лапаротомії, широкій гастротомії легко виявляють поліпоз
При лапаротомії печінка щільна, часто зменшена. Селезінка часто збільшена. Судини шлунка, сальника різко розширені
Печінка не змінена, селезінка збільшена; помірнне розширення вен переважно стравоходу, кардію і малого сальника
При лапаротомії - підвищена кровоточивість. Селезінка звичайно не збільшена
Лапаротомія не показана
Лапаротомія в ранньому періоді не показана. Пізніше при ній виявляють звуження стравоходу і рубці шлунка
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Лікувальна тактика залежить від причини кровотечі, тривалості кровотечі та її динаміки, ступеня крововтрати.
Всі хворі з підозрою на шлунково-кишкову кровотечу повині госпіталізуватися в хірургічний відділ, а при підтвердженні діагнозу - в реанімаційний (О.О. Шалімов, 1987).
Консервативне лікування кровотеч показано:
а) при сумнівному діагнозі;
б) при кровотечі першого ступеня, яка зупинена;
в) при зупиненій кровотечі, коли відсутні дані про можливість її рецидиву;
г) при відсутності умов для виконання операції;
д) при наявності важкої супровідної патології.
Консервативне лікування включає:
1. Суворий ліжковий режим, голод.
2. Катетеризацію двох вен, одна з яких повинна бути центральною.
3. Переливання еритроцитарної маси, плазми.
4. Введення гемостатичних засобів (фібриноген, амінокапронова кислота, кріопреципітат, заморожена плазма, хлорид кальцію, вікасол).
5. Внутрішньовенне введення інгібіторів протеаз (контрикал, трасилол).
6. Пригнічення шлункової секреції (атропіну сульфат, блокатори Н2-рецепторів).
7. Пригнічення фібринолітичної активності (амінокапронова кислота перорально).
8. Керована гіпотонія (арфонад, пентамін).
9. Відновлення ОЦК за рахунок гемокоректорів.
10. Локальна гіпотермія (промивання шлунка холодною водою).
11. При зупинці кровотечі - дієта Мейленграхта (сметана, сирі охолоджені яйця).
12. Місцева зупинка кровотечі. Через назогастральний зонд вводиться суміш: 4 мл норадреналіну, 50 мл фізіологічного розчину хлориду натрію, 50 мл амінокапронової кислоти, 200 г тромбіну. Механізм дії: норадреналін розкриває артеріовенозні шунти в підслизовому шарі, призводить до місцевого знекровлення слизової і гемостазу. Одночасно норадреналін активує XII фактор згортання крові. Амінокапронова кислота зменшує фібринолітичну активність крові. Тромбін викликає місцеву зупинку кровотечі.
При проведенні ЕФГДС можна місцево зупинити кровотечу шляхом електрокоагуляції, фотокоагуляції лазером, застосуванням клею КЛ-3.
Контроль консервативного лікування проводиться шляхом вимірювання пульсу, артеріального тиску кожні 30 хвилин, ценрального венозного тиску - щогодини. Щогодинно хворому проводять аналіз крові (еритроцити, гемоглобін, гематокрит). Хворим проводиться зондування шлунка для контролю за крвотечею, систематична аспірація шлункового вмісту, постійна катетеризація сечового міхура і контроль за діурезом (сечі повинно виділятись не менше 30 мл/год).
Хірургічне лікування. Хірургічна практика при шлунково-кишкових кровотечах до даного часу є великою проблемою. Використовують два основних способи лікування:
1. Активна тактика - оперативне лікування на висоті кровотечі.
2. Вичікувальна тактика, яка передбачає зупинку кровотечі консервативними засобами і в подальшому - планове оперативне втручання.
Абсолютним показанням до нього є профузна кровотеча.
Умовно абсолютними показаннями є:
1. рецидивні кровотечі в анамнезі;
2. рецидив кровотечі під час лікування або неефективність консервативного лікування;
3. локалізація виразки в ділянках з посиленим кровопостачанням, в проекції магістральних судин;
4. несприятлива ендоскопічна картина (глибока виразка, кальозна виразка з тромбованою судиною).
Підготовка хворого до операції триває 1,5-2 год, в окремих випадках профузних кровотеч практично не проводиться. Об'єм передопераційної підготовки залежить від ступеня крововтрати.
Оперативне лікування гастродуоденальних кровотеч проводиться під ендотрахеальним наркозом.
Хірургічний доступ - верхньо-серединна лапаротомія. Проводять огляд шлунка та кишечника для виявлення в них крові.
При відсутності даних, що свідчать про виразку, проводять поздовжню гастротомію, яка розпочинається на відстані в декілька сантиметрів від пілоруса, проводять ревізію шлунка та ДПК.
Після встановлення джерела кровотечі, до вибору оптимального методу операції застосовують невідкладні заходи для забезпечення місцевого гемостазу. Для цього під час гастротомії необхідно прошити, перев'язати, діатермокоагулювати кровоточиві судини або відповідну ділянку слизової, накласти 8-подібний шов на виразку.
Об'єм оперативного втручання визначається станом хворого, важкістю кровотечі, супровідніми захворюваннями, анатомічною локалізацією і характером виразки.
У надзвичайно важких хворих виправдане виконаня паліативних операцій:
1) прошивання кровоточивої судини з боку слизової;
2) клиноподібне висічення виразки;
3) емболізація кровоточивих судин;
4) прошивання стінки шлунка наскрізь по периметру виразки з наступним накладанням серозно-м'язових швів за Картавіним;
5) ушивання кровоточивої виразки шлунка та ДПК. (рис. 57)(рис. 58)(рис. 59)
При кровоточивій виразці шлунка показана резекція шлунка. В похилому віці з високим ризиком операції - висічення виразки з пілоропластикою і ваготомією або прошивання судин через гастротомічний отвір в комбінації з пілоропластикою та стовбуровою ваготомією.
При кровоточивих виразках дванадцятипалої кишки залежно від її локалізації може проводитись висічення виразки на передній стінці, селективна або стовбурова ваготомія, пілоропластика, при локалізації на задній стінці - дуоденотомія, візуальна зупинка кровотечі (прошивання судин, діатермокоагуляція, пломбування медичним клеєм), ваготомія та пілоропластика.
При низьких виразках дванадцятипалої кишки показана візуальна зупинка
кровотечі та резекція шлунка на виключення.
При комбінованій виразці шлунка та дванадцятипалої кишки показана ваготомія з пілороантрумектомією.
Методики проведення вищевказаних операцій наведеені у попередніх розділах.
Ускладнення під час операції аналогічні вказаним у попередніх розділах.
У післяопераційному періоді лікування повино бути етіопатогенетичним, індивідуальним і з урахуванням супровідної патології.
Основні принципи:
1. Відновлення ОЦК, замісна терапія.
2. Боротьба з постгеморагічною анемією.
3. Покращання реологічних властивостей крові.
4. Профілактика або лікування печінково-ниркової недостатності.
5. Дезінтоксикаційна терапія.
6. Противиразкова терапія, яка включає в себе блокатори шлункової секреції, антациди та цитопротектори.
7. Декомпресія шлунка до відновлення перистальтики та пасажу кишкового вмісту.
8. Боротьба з парезом кишечника, проведення очисних клізм.
9. Вітамінотерапія.
10. Симптоматична терапія.
11. Антибактеріальна терапія за показаннями.
12. Профілактика серцево-судинних ускладнень, ускладнень зі сторони легень, тромбоемболічних ускладнень, особливо у хворих похилого та старечого віку.
Масивні трансфузії крові, її компонентів і кровозамінників, парентеральне харчування повино проводитися під контролем ЦВТ. В нормі ЦВТ становить від 80 до 140 мм вод.ст. ЦВТ менше 80 мм вод.ст. свідчить про невідповідність (дефіцит) ОЦК. Високий ЦВТ є ознакою перенаповнення судинного русла або слабкості серцевої діяльності. В даному випадку подальша внутрішньовенна інфузія рідини призводить до набряку легень.
Харчування хворих розпочинають з 2-3 доби. В першу добу дозволяють пити рідину в необмеженій кількості, особливо коли проводиться декомпресія шлунка. При відсутності ускладнень, відновленні перистальтики кишечника на 3-ю добу кількість рідини можна довести до 500 мл (чай, вода, бульйон). Починаючи з третьої-четвертої доби, кількіст рідкої їжі можна довести до 600-800 мл на добу, які розділяють на 8-10 прийомів. До неї можуть входити кисіль, сирі яйця, сметана, кисле молоко, кефір, слизові супи. З 5-ої доби рідину дозволяють вживати в необмеженій кількості, додаючи манну кашу, слизові супи, сир. На 6-7 добу можна давати протерте м'ясо, варену рибу, а, починаючи з 7-8 доби, хворого переводять на противиразковий стіл № 1 за Певзнером, але харчування повино бути 5-6-разовим.
При відсутності ускладнень шви знімають на 7-8 добу, у ослаблених хворих - на 10 добу. При неускладненому перебізі післяопераційного періоду хворих виписують призначаючи амбулаторне лікування з продовженням противиразкової терапії.
До ранніх післяопераційних ускладнень відносяться:
1) кровотечі в шлунково-кишковий тракт і черевну порожнину;
2) порушення прохідності анастомозу;
3) нестійкість швів кукси шлунка та дванадцятипалої кишки чи анастомозу;
4) перитоніт;
5) панкреатит;
6) ускладнення зі сторони серцево-судинної та дихальної систем.
Після резекції шлунка кровотеча спостерігається з країв анастомозу або ушитої кукси дванадцятипалої кишки. При кровотечі в перші години після операції у хворих з'являється неприємна відрижка, гикавка, нудота, блювання свіжою кров'ю. Наростає загальна слабість, почащується пульс, знижується артеріальний тиск, спостерігається блідість шкірних покривів. Невеликі кровотечі зупиняються самостійно через 12-24 години. Сильні кровотечі призводять до швидкого розвитку анемії.
З метою зупинки кровотечі застосовують промивання шлунка амінокапроновою кислотою. Кровотеча може бути зупинена електрокоагуляцією кровоточивої поверхні в процесі фіброгастроскопії. При безуспішності такої терапії показане оперативне лікування з гастротомією на 1-2 см вище лінії швів і прошивання судин. При резекцїї шлунка на виключення діагностика такої кровотечі базується на загальних симптомах внутрішньої кровотечі і наявності мелени.
Проводять інтенсивну гемостатичну терапію, а при її безуспішності - екстрену операцію - дуоденотомію і прошивання судин.
Такі ж кровотечі можуть спостерігатись після ваготомії з дренуючими операціями. Клінічні симптоми і хірургічна тактика така, як і при кровотечах після резекції шлунка.
Кровотечі в черевну порожнину можуть виникати після будь-яких операцій на шлунку. Причиною кровотеч є: зісковзування лігатури з судин шлунково-ободової, шлунково-селезінкової зв'язки, з надривів капсули селезінки або печінки, з інших судин. Підозра на внутрішню кровотечу - показання до екстреної релапаротомії.
Порушення моторно-евакуаторної функції шлунка - одне із ускладнень після резекції, яке викликається функціональними причинами і рідше - механічними. Функціональні порушення пояснюють: зниженням тонусу, атонією кукси шлунка внаслідок операційної травми, набряком анастомозу, анастомозитом.
Причинами механічної непрохідності анастомозу можуть бути: грубе і багатошарове накладання швів, неправильне ушивання кукси шлунка у вікні мезоколон, стиснення відвідної петлі тонкої кишки у вікні мезоколон, утворення запального інфільтрату в ділянці анастомозу, раннє рубцеве звуження анастомозу. З 2-3 доби після операції у хворих з'являється відчуття важкості в епігастрії, гикавка, нудота, зригування і блювання застійним шлунковим вмістом. Стан хворих погіршується, наростає загальна слабість, порушується водно-електролітний обмін. При механічній непрохідності анастомозу симптоми порушення евакуації з'являються пізніше, на 5-7 добу після операції.
Хворим призначають застійну аспірацію шлункового вмісту, протизапальну терапію, парентеральне харчування, корекцію водно-сольового обміну, для стимуляції моторної функції кукси шлунка - бензогексоній, прозерин.
При функціональних порушеннях моторно-евакуаторної функції прохідність анастомозу відновлюється через 2-5 діб після операції. Якщо порушення евакуації триває більше 10 діб, це свідчить про його механічну причину. Вирішальне значення для діагнозу має рентгенологічне обстеження і гастроскопія, при яких виявляють розширену куксу шлунка, повну або довготривалу затримку контрасту, звуження анастомозу або перепону у відвідній петлі кишки. У випадку встановлення механічної причини непрохідності показане своєчасне оперативне втручання: роз'єднання злук, правильна фіксація кукси шлунка у вікні мезоколон, накладання переднього гастроентероанастомозу з анастомозом за Брауном.
Перитоніт зустрічається у 3-7% прооперованих і розвивається частіше при неспроможності швів кукси дванадцятипалої кишки, шлунково-кишкового анастомозу і рідше - при інфікуванні черевної порожнини під час операціії. При неспроможності швів явища перитоніту можуть нагадувати картину перфорації. В окремих випадках перитоніт може розвиватись поступово протягом декількох днів, коли спочатку запальний процес обмежений або спостерігається поступове просякання вмісту між швами без їх повного розходження. При обмеженні запального процесу можуть утворюватись підпечінковий, піддіафрагмальний, міжпетльовий абсцеси.
При розвитку перитоніту показана екстренна релапаротомія, ліквідація вогнища перитоніту, лаваж, дренування черевної порожнини з наступною інтенсивною терапією.
Неспроможність швів кукси дванадцятипалої кишки після резекції шлунка за Більрот-2 зустрічається у 1-4% хворих. Спостерігається при низько розташованих виразках дванадцятипалої кишки, які пенетрують у голівку підшлункової залози або гепатодуоденальну зв'язку при виражених рубцевих і запальних змінах кишки, коли виділити виразки і мобілізувати дванадцятипалу кишку технічно важко.
Основні причини розходження швів:
1. Недостатнє або велике радикальне скелетування кукси дванадцятипалої кишки, яке зумовлює труднощі при зануренні країв кишки і порушення її кровопостачання.
2. Пошкодження та перев'язка великих магістральних судин, що різко порушує кровопостачання кукси дванадцятипалої кишки.
3. Пошкодження тканини підшлункової залози, яке призводить до розвитку панкреатиту, що не тільки порушує процеси загоєння, але й руйнує тканини.
4. Недостатньо дбайлива перитонізація кукси дванадцятипалої кишки або дуже туге зав'язування швів, яке призводить до їх прорізування.
5. Неправильний вибір способу вшивання кукси кишки.
Сприяють неспроможності швів ослаблення і схуднення хворого, крововтрата, анемія, дегідратація, гіпопротеїнемія.
Клінічний перебіг неспроможності швів кукси дванадцятипалої кишки може мати дві форми:
1. Швидкий перебіг із втягненням у процес очеревини і розвитком перитоніту.
2. У формі обмеженого перитоніту з утворенням інфільтрату в правому підребер'ї.
При неспроможності швів дванадцятипалої кишки з появою симптомів розлитого перитоніту показана невідкладна релапаротомія з лаважем черевної порожнини, введенням антибітиків і широким дренуванням. Проводять активне відсмоктування дуоденального вмісту через дуоденостому. При обмеженому перитоніті дренування проводять через розріз в правому підребер'ї. Проводять загальне лікування з корекцією водно-сольового обміну, кислотно-лужної рівноваги, антибіотикотерапію, парентеральне харчування. При великих втратах рідини рекомендують накладання єюностоми для харчування. Проводять місцеве лікування дуоденальної нориці з застосуванням різних пов'язок.
Неспроможність швів кукси шлунка і анастомозу зустрічається рідко, але є більш важким ускладненням резекції шлунка. Причини:
1. Порушення кровопостачання кукси шлунка при субтотальних резекціях.
2. Ішемічний некроз стінки шлунка внаслідок "радикального" скелетування.
3. Запально-дистрофічні зміни стінки шлунка.
4. Рідке накладання швів або навпаки, часте.
5. Післяопераційний панкреатит.
Клінічно неспроможність швів найчастіше всього перебігає за типом перфорації з швидким розвитком розлитого перитоніту. В інших випадках перитоніт прогресує повільно, за типом обмеженого з утворенням шлункової нориці.
При встановленні діагнозу і розвитку розлитого перитоніту показана екстрена релапаротомія з лаважем, дренуванням черевної порожнини, ліквідацією вогнища перитоніту. Харчування проводять через назогастральний зонд, проведений в тонку кишку. Проводять антибіотикотерапію, парентеральне харчування, призначають серцеві засоби, вітаміни.
Післяопераційний панкреатит зустрічається в 0,6-6% хворих. Причинами його виникнення вважають травму підшлункової залози, порушення її кровообігу в результаті перев'язки або тромбування судин, дуоденостаз з гіпертензєею в панкреатичних протоках.
Клінічні прояви післяопераційного панкреатиту, на відміну від симптоматики при звичайному панкреатиті, своєрідні. Больовий синдром менш виражений, спостерігається повторне блювання, явища парезу кишечника, помірне напруження м'язів черевної стінки, явища судинної недостатності, загальна інтоксикація. Підтвердженням діагнозу служить підвищений вміст амілази в крові у вмісті черевної порожнини, діастази сечі.
Лікування проводять за загальними принципами: паранефральна блокада, аспірація шлункового вмісту, антиферментна (контрикал, трасилол), антибактеріальна, дезінтоксикаційна терапія. При появі ознак перитоніту і безуспішності консервативного лікування проводять наскрізне дренування сальникової сумки, дренування черевної порожнини з продовженням консервативної терапії панкреатиту.
Крім ускладнень після резекції шлунка, зустрічаються ускладнення і після ваготомії: дисфагія, атонія шлунка і діарея. Дисфагія - після стовбурової ваготоміі: причинами є: денервація дистального відділу стравоходу, післяопераційний езофагіт, травма кардії та стравоходу.
Атонія шлунка спостерігається у 3-10% прооперованих, проявляється відчуттям важкості в епігастрії, відрижкою повітрям, зригуванням, періодичним блюванням. Для нормалізації тонусу шлунка призначають прозерин, бензогексоній, аспірацію шлункового вмісту, обмежують прийом рідини. Рентгенологічним дослідженням у частини хворих визначається сповільнена евакуація контрастної маси протягом декількох тижнів, але виражених явищ гастростазу не спостерігається. У більшості хворих ці явища до моменту виписки зменшуються.
Діарея часто спостерігається після стовбурової ваготомії і рідко - після селективної. Причинами її є: посилення моторики кишечника, різке зменшення шлункової секреції, застій їжі в шлунку, гнилісне бродіння її, дисбактеріоз. Легкі форми діареї минають самостійно. При важких і середньої важкості випадках застосовують дієтотерапію, призначають антихолінергічні препарати, які нормалізують моторику шлунково-кишкового тракту (ганглерон, бензогексоній), засоби, що зменшують абсорбцію жовчних солей у кишечнику (холестирамін).
Ускладнення зі сторони серцево-судинної і дихальної системи виникають, за даними літератури, у 17%, а легеневі - у 25% прооперованих. Спострігають частіше у хворих з різними хронічними захворюваннями цих органів (коронарокардіосклероз, ІХС, варикозне розширення вен, емфізема легень, хронічна пневмонія).
Безпосередня причина ускладнень - операційна травма, при якій в перші години через біль у животі, вимушене положення порушується дихання, спостерігається застій у легенях, великому колі кровообігу. Основними ускладненнями зі сторони серцево-судинної системи можуть бути гостра серцева недостатність, інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії; зі сторони органів дихання - пневмонія, плеврит, гострий або загострення хронічного бронхіту.
До пізніх післяопераційних ускладнень належать: рецидиви виразок, пептичні виразки, шлунково-ободовокишкові нориці, патологічні симптоми, зумовлені видаленням частини шлунка, ваготомією, порушенням функції інших органів.
Реабілітація і трудова експертиза.
Експертиза працездатності включає перебування в стаціонарі після операції 14-18 днів (підхід індивідуальний) з лікуванням виразкової хвороби. Термін тимчасової непрацездатності - 45-60 днів (підхід індивідувальний) з переходом, за рішенням ЛКК, на роботу, не пов'язану з фізичним навантаженням. У післяопераційний період хворі знаходяться під диспансерним наглядом. Вони повинні правильно працевлаштовуватися, дотримуватись режиму харчування, особливо в перший рік після операції. У випадку появи пострезекційних та постваготомічних порушень необхідно проводити курси терапевтичного лікування не менше одного разу на рік, а з пептичною виразкою - противиразкове лікування весною і восени. Перехід на інвалідність встановлюється МСЕК, залежно від об'єму операції та післяопераційних ускладнень.
Медицина