Анатомо-фізіологічні дані.
Стравохід – порожниста м’язева трубка, яка з’єднує між собою глотку та шлунок. Зсередини вистланий слизовою оболонкою. Розташований позаду трахеї і спереді хребців. У дорослих місце переходу глотки у стравохід знаходиться на рівні VI шийного хребця. Закінчується – в місці переходу в шлунок на рівні ХІ грудного хребця. Довжина його в середньому 25 – 30 см у чоловіків і 23 – 24 см – у жінок і залежить від довжини тіла.
Ставохід по своєму ходу фіксований до навколишніх органів сполучнотканинними тяжами, які містять м’язеві волокна та судини.
Він йде не по прямій лінії. Спочатку займає серединне положення, а потім звертає вліво. Тому в шийному відділі він знаходиться лівіше від середньої лінії, дещо виступаючи з-під трахеї, яка його прикриває.
На рівні ІІІ – ІV грудних хребців стравохід відтиснюється дугою аорти та нисхідною аортою вправо і на рівні VII грудного хребця він вже повністю знаходиться справа від хребта. Потім стравохід відходить від хребта допереду, відхиляючись вліво та обходячи аорту спереді. Знаходячись лівіше і дещо попереду від аорти, стравохід проходить через стравохідний отвір діафрагми.(рис.1)
В стравоході чотири звуження:
а) перстневидно-глоткове - це саме вузьке місце в стравоході (СVI і названо Кілліаном “ротом” стравоходу);
б) аортальне звуження розташоване на рівні IV грудного хребця в місці перехресту стравоходу з дугою аорти, відповідно якому на стравоході є вдавлення стінки. Це звуження виявляється лише в момент проходження їжі внаслідок того, що дуга аорти заважає стравоходу розширитись;
в) бронхіальне звуження – на рівні V-VI грудних хребців, в місці перехресту стравоходу з лівим бронхом;
г) діафрагмальне звуження – на рівні Х-ХІ грудних хребців, в ділянці проходження через діафрагмальне кільце.
Стравохід поділяють на три відділи:
1. шийний – від нижнього краю перстневидного хряща (VI шийний хребець) до яремної вирізки (І-ІІ грудні хребці), довжина його дорівнює 5-6 см;
2. грудний – від яремної вирізки до місця проходження стравоходу через стравохідний отвір діафрагми на рівні Х-ХІ грудних хребців, довжина його 15-18 см;
3. черевний відділ – від стравохідного отвору діафрагми до місця переходу стравоходу у шлунок, довжина його 1-3 см.
У свою чергу грудний відділ стравоходу поділяється на три частини. Верхня третина розташована на рівні II-IV грудних хребців і має довжину біля 5 см. Середня третина знаходиться на рівні V-VII грудних хребців, довжина її 5-7 см. Нижня третина стравоходу розміщується від верхнього краю VIII грудного хребця до діафрагми і має довжину 6-7см.
Кровопостачання стравоходу на різних рівнях здійснюється з різних джерел.(рис.2)
Шийний відділ отримує кров з трьох джерел, які не мають однакового значення.
1.Гілки від нижніх щитовидних артерій, які ідуть по боковим поверхням стравоходу і являють собою основне джерело кровопостачання. Справа артерія більш крупніша.
2. Тонкі гілки від фарингіальних артерій, які опускаються на задню поверхню стравоходу і закінчуються на бокових поверхнях стравоходу.
3. Непостійні гілки від підключичних артерій (артерії Люшка).
Верхній грудний відділ кровопостачається за рахунок термінальних гілок артерій Люшка та від нижньої щитовидної і висхідної гілки бронхіальної артерій.
Середньогрудний відділ постачається кров’ю від бронхіальних артерій, які відходять від правої напівокружності дуги аорти, власних артерій стравоходу від перших міжреберних артерій.
Нижня частина отримує кровопостачання за рахунок стравохідних гілок, які відходять безпосередньо від нисхідної аорти та інколи від міжреберних артерій.
Кровопостачання черевного відділу стравоходу відбувається в основному за рахунок езофагофундальних гілок, які ідуть від лівої шлункової та лівої нижньо-діафрагмальної артерії. Езофагофундальні гілки анастомозують з гілками власне стравохідних артерій, які відходять від дуги аорти. Інколи до черевного відділу стравоходу йдуть гілочки від селезінкової та верхньої наднирникової артерій.
Відтік з вен стравоходу здійснюється по венах відповідних артеріям, які харчують стравохід. В шийному відділі через нижні щитовидні, бронхіальні та самі верхні міжреберні вени в югулярні і верхню порожнисту вени. З нижньої третини стравоходу венозна кров через гілки лівої шлункової вени, верхні гілки селезінкової вени направляється в портальну систему. Частина венозної крові з цього відділу стравоходу відводиться лівою нижньою діафрагмальною веною в систему порожнистої вени. Таким чином, вени грудного та черевного відділів створюють важливий в клінічній практиці портокавальний анастомоз.
Лімфатична система стравоходу утворена двома групами лімфатичних судин – основної сітки в підслизовому шарі та сітки в м’язевому шарі, яка відносно незалежна, проте частково з’єднується з підслизовою сіткою. Лімфотік в поздовжніх лімфатичних судинах у верхніх 2/3 стравоходу йде у напрямку догори, а в нижній третині стравоходу – донизу.(рис.3)
Інервація стравоходу здійснюється за рахунок блукаючих нервів, а також симпатичних і соматичних нервів, які утворюють крупнопетлисте поверхневе сплетення, а також глибокі інтрамуральні сплетення – міжм’язеве ауербахівське та підслизове мейснеровське. Ці сплетення широко анастомозують між собою.(рис.4)
Фізіологія.
Фізіологічне значення стравоходу полягає у проведенні їжі, яку ковтнули, з порожнини глотки в шлунок.
Під час графічної реєстрації ковтальні скорочення стравоходу відображаються у вигляді специфічного комплексу, який складається з трьох хвиль: невеликої непостійної від’ємної хвилі; різкого відхилення догори, яке переходить у "плато” та вираженого, але порівняно повільно розвиваючогося, а потім затухаючого позитивного відхилення (“третя хвиля”).(рис.5)
Опіки стравоходу.
Виникають в результаті дії хімічних чи термічних факторів від випадкового чи з суіцидальною спробою вживання кислот, лугів і інших речовин. Важкість хвороби визначається реагентом, його кількістю та своєчасністю надання адекватної медичної допомоги.
Патогенез хвороби. При вживанні лугів виникає колікваційний некроз тканин стінки стравоходу, а в разі дії кислот – коагуляційний.
Прийнято розрізняти 3 ступені опіку стравоходу за V. Lesoine (1965):
І – ураження слизової оболонки (поверхневий опік);
ІІ – ураження стравоходу до м’язевої оболонки включно (глибокий опік);
ІІІ – ураження всіх оболонок та параезофагеальної клітковини (ранній перфоративний опік).
Умовно виділені 4 стадії патологічних змін при опіках:
1. гіперемії та набряку слизової оболонки;
2. некрозу та виразкування;
3. грануляції;
4. рубцювання.
Клінічна симптоматика. Хворі відчувають сильні страждання, особливо при ковтанні кислот. У важких випадках слідом за прийняттям їдкого лугу або кислоти виникають печія і сильний біль в порожнині рота, глотці, за грудиною або в епігастральній ділянці. Губи набрякають, хворий блідий. Пульс малий. Розвиваються шок, втрата свідомості і нерідко наступає смерть. Якщо на протязі 1-2 доби смерть не настала, то розвиваються важка задишка в зв’язку з набряком гортані, блювання слизом та кровою чи шматочками слизової оболонки. Губи і порожнина рота набрякають, кровоточать. Підвищується температура тіла. Ковтання неможливе. Внаслідок перфорації стінок стравоходу розвивається гострий медіастиніт. Смерть може настати через 3-4 доби.
У випадках вживання незначної кількості реагенту через декілька діб зменшується біль, відмічаються значне слиновиділення та зригування слиною з шматочками слизової оболонки стравоходу. Через 10-15-20 діб поступово відновлюється здатність ковтати рідину, зменшується дисфагія. При езофагоскопії можна бачити набряк слизової оболонки, яка вкрита плівками, місцями ерозії, а в подальшому – рубцеві зміни. Поступово відновлюється вільне ковтання, але через декілька тижнів дисфагія знову з’являється і прогресивно підсилюється разом з розвитком рубцевого звуження стравоходу. Спочатку затруднюється проходження щільної, а потім і рідкої їжі. Дисфагія супроводжується посиленим виділенням слини, зригуванням та стравохідним блюванням. Останнє спочатку відбувається як під час, так і безпосередньо після вживання їжі, а в більш віддалені терміни захворювання внаслідок поступового розширення стравоходу вище місця звуження воно буває пізнім і значним. Від голодування загальний стан прогресивно погіршується: наступає виснаження, до постійного відчуття голоду приєднується виснажлива спрага.
Клінічно прояви опіку стравоходу можна розділити на три періоди.
1. Гострий. Для нього властиві гіперемія, набряк та виразкування слизової оболонки. В цей період внаслідок сильного болю ковтання неможливо.
2. Підгострий. Це період грануляції. Хворий отримує можливість пити і вживати їжу. Ковтання може супроводжуватись болем.
3. Хронічний – період прогресивного рубцевого звуження стравоходу, повернення дисфагії, схуднення.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
Рентгенологічне дослідження. В свіжих випадках опіків стравоходу, які рідко бувають об’єктом рентгенологічного дослідження, вдається виявити набряклість складок слизової оболонки і локальні спазми. В віддалені терміни воно дозволяє встановити місце, протяжність, ступінь звуження і деформації стравоходу. Помірне розширення стравоходу вище звуження, за правило, має рівні контури.(рис.6)
Езофагоскопія при кільцевому (найбільш частіша форма) звуженні виявляє фіброзне кільце. Звужений просвіт, за правило, розміщений центрально і часто навколо нього зірчасто ї форми рубець.(рис.7).
Інколи звуження буває клапанної форми. При звуженні на великому протязі (трубчатий стеноз) в доступній огляду верхній частині звуження можна бачити потовщену, бліду, ригідну стінку стравоходу. В хронічних випадках над місцем звуження стравохід розширений, слизова оболонка гіперемійована, відмічаються ерозії або виразкування. В деяких випадках післяопікові стенози важко відрізнити від ракових. Наявність більш менш значного розширення стравоходу над зоною звуження свідчить проти злоякісної пухлини.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування. Невідкладна терапія: термінова госпіталізація в хірургічне відділення, ін’єкції морфіну та введення шлункового зонду, достатньо змащеного маслом для промивання шлунка. При отруєнні лугами промивають розведеним розчином оцтової кислоти або рослинним маслом; при отруєнні кислотами – розчином поташу. В сумнівних випадках промивають шлунок молоком або буферними розчинами. До введення зонда призначають пиття розчину поташу у великій кількості, оцтової кислоти або молока в залежності від характеру хімічного реагента.
В перші дні проводиться лікування таких ускладнень, як набряк гортані, шок, аспіраційна пневмонія, периезофагіт, медіастиніт, ураження нирок, дегідратація або кома в зв’язку з ацидозом. Профілактично вводять парентерально антибіотики широкого спектру дії. Якщо впродовж трьох діб хворий не може вживати їжу – показана гастростомія чи парентеральне харчування.(рис.8)(рис.9)(рис.10)(рис.11)(рис.12)(рис.13)(рис.14)(рис.15)(рис.16)(рис.17)(рис.18)(рис.19)
В підгострому періоді (кінець першого, другий тиждень захворювання) для затримки розвитку фібробластів і формування рубця застосовують препарати кори наднирникових залоз (кортизон, преднізолон і т. і.).
Більшість хірургів приступає до бужування стравоходу не раніше 5 – 14-ої доби після отруєння, якщо немає лихоманки та ознак перфорації стінок стравоходу. Спочатку обережно вводять покритий маслом м’який зонд діаметром 15 мм. Зонд залишають в стравоході на 30 хвилин. Введення зонда повторюють щоденно на протязі 3 тижнів. Калібр зонду збільшують до 20 мм. Якщо немає ознак стенозу, то бужування проводять один раз на тиждень ще приблизно 2 місяці.(рис.20)
Більшість хірургів вважає необхідним застосовувати оперативне лікування лише після багаторазових спроб лікування звужень бужуванням і відсутності ефекту від нього. Успіхи сучасної хірургії стравоходу дозволяють провести ексцизію місця стенозу і з’єднати кінці стравоходу (при обмеженій ділянці ураження). В ряді випадків виконують операції створення з кишки штучного стравоходу і деякі інші операції.(рис.21)(рис.22)
Ахалазія.
Ахалазія кардії – це нервово-м’язеве захворювання стравоходу, при якому порушується проходження харчових мас зі стравоходу в шлунок внаслідок відсутності рефлекторного розкриття кардії під час ковтання.
Перші симптоми захворювання частіше виявляються у віці 20-40 років. Захворювання однаково поширене серед чоловіків і жінок.
Етіологія. Етіологія захворювання невідома, проте в літературі відмічені два факти: 1) перші прояви захворювання часто безпосередньо пов’язані з психічною травмою; 2) захворювання широко розповсюджено в деяких регіонах Бразилії, де його вважають наслідком інвазії тріпаносоми Круса.
Спеціальними дослідженнями доведено, що при ахалазії кардії порушується функція не тільки кардіального сфінктера, але й самого стравоходу, по меншій мірі його середньої та дистальної третин, м’язева оболонка яких утворена гладкою мускулатурою.
Класифікація. Існує велика кількість класифікацій ахалазії кардії. Найбільше розповсюдження отримали класифікації, в основу яких покладені клініко-рентгенологічні та манометричні ознаки.
Б. В. Петровський (1962), О. Д. Федорова (1962) розрізняють 4 стадії:
1. ранню – функціональний спазм переміжного непостійного характеру, розширення стравоходу не спостерігається;
2. стійкий спазм кардії з нерізким розширенням стравоходу;
3. рубцеві зміни м’язевих шарів кардії з вираженим розширенням стравоходу;
4. різко виражений стеноз кардії з великою дилятацією стравоходу, часто S-подібної форми та езофагітом.
Siewert (1981) в основу клінічної класифікації ахалазії поклав порушення моторики стравоходу і нижнього стравохідного сфінктеру. Він розрізняє три форми захворювання:
1 – Vigorous achalasia – залишковий тиск нижнього стравохідного сфінктеру може бути високим і тиск в тілі стравходу збільшується одночасно з ковтанням;
2 – Hypermotile achalasia – залишковий тиск може бути нормальним і стравохід при рентгеноскопії все ще відносно не змінений, але нижній стравохідний сфінктер під час ковтання не розслаблюється;
3 – Amotile achalasia – стравохід дилятований і сфінктер не розслаблюється.
Шалімов О. О. у своїй практиці користується класифікацією Б. В. Петровського, в якій ця патологія хоча і розглядається як спазм, але в той же час надається практично зручна оцінка стану стравоходу та наведена ступінь змін функції кардії.
Клінічна симптоматика.
Дисфагія і регургітація – основні симптоми захворювання. На протязі багатьох років хвороба може проявлятися незначними неприємними відчуттями, тисненням в ділянці кардії або у мечовидного відростка, які виникають при проходженні комка щільної їжі. Дисфагія спочатку непостійна. Початкові симптоми: спастичний біль в епігастральній ділянці після їжі, аерофагія і відрижка.
Поступово дисфагія стає постійною, нерідко залежить від емоційного стану. Хворі приймають лише напіврідку або кашкоподібну їжу, роблять маленькі ковтки. Нерідко вона може бути вибірковою, супроводжується різними неприємними відчуттями: переповненням, тисненням, розпиранням, важкістю за грудиною, серцебиттям, затрудненим диханням. З часом дисфагія стає болючою; з’являються печія і біль в епігастральній ділянці, ознаки стискання середостіння і грудей, задишка, ціаноз обличчя, задуха, які продовжуються до тих пір, доки не наступить зригування або блювання.
Регургітація в період незначного розширення стравоходу наступає після вживання декількох ковтків їжі на висоті затруднення ковтання. В подальшому вона нерідко викликається самим хворим для вкорочення періоду дисфагії. У частини хворих вона супроводжується частою гикавкою або буває вибірковою. Нерідко виникає вночі, під час сну: прокинувшись, хворий знаходить на подушці вологу пляму ("симптом вологої подушки").
Біль – часта скарга при ахалазії кардії. Цей симптом має різні прояви: від незначного болю до “больового кризу”. Больові кризи виникають в ранньому періоді хвороби, частіше вночі, 1-3 рази на місяць. Біль дуже сильний, ірадиює в спину, догори по стравоходу, в шию, щелепу. Тривалість його від декількох хвилин до декількох годин.
Слиновиділення нерідко поєднується з неприємним запахом з рота. Часто бувають ознаки вегетативної дистонії ваготонічного типу – спазми шлунка або дванадцятипалої кишки, брадикардія, вологі руки, ноги. Нерідкі поєднання з іншими захворюваннями шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, епізодично дуоденальний стаз, парез або гостре розширення шлунка і інші форми шлунково-кишкової дистонії). В окремих випадках відмічається симпатикотонія – розширення зіниць, сухість шкіри.
Загальний стан хворих впродовж багатьох років може бути задовільним. В більшості випадків він прогресивно погіршується, порушується харчування, різко знижується вага тіла. Внаслідок повторних аспіраційних пневмоній не рідко розвиваються хронічні легеневі захворювання.
Аускультативно можна визначити час ковтання. У здорових осіб над мечовидним відростком вислуховується глухий, булькаючий звук, який виникає через 6-9 секунд після ковтка води. У хворих на ахалазію такий звук частіше всього визначається або виникає через значний непостійний проміжок часу після ковтка.
При значному розтягненні та переповненні стравоходу харчовими масами у деяких хворих можна помітити вибухання в передньо-бокових відділах шиї. Інколи перкуторно вдається визначити розширення межі тупості середостіння.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
Рентгенологічне дослідження. Різке розширення стравоходу, виявляється інколи вже при просвічуванні органів грудної клітки. У фронтальному положенні хворого в таких випадках частина стравоходу виступає за праву межу серцево-судинної тіні. Розширений стравохід, за правило, містить рідину і залишки їжі.(рис.23)
Барієва суміш осідає в нижній частині стравоходу, утворюючи горизонтальний рівень. При цьому в запущених випадках захворювання виявляється S-подібний вигин стравоходу, а нижній кінець його закруглений. В менш важких випадках стравохід (його нижній кінець) загострений та витягнутий. Газовий міхур шлунка відсутній.(рис.24)
Езофагоскопія. Слизова оболонка ставоходу, за правило, має ознаки запалення: складки її потовщені, нерідко можна бачити ділянки гіперемії, ерозії, лейкоплакії.(рис.25)
Езофаготонокімографічне дослідження. (рис.26)(рис.27)
Фармакологічні проби. Нітрогліцерин і амілнітрит знижують тиск в кардії і полегшують проходження барієвої суміші в шлунок. Дія препаратів контролюється за рентгенівським екраном.
Диференційний діагноз. Диференціальну діагностику, особливо в початковій стадії захворювання, необхідно проводити з багатьма ураженнями стравоходу, поскільки більшість їх протікає з симптомами дисфагії (езофагоспазм, пептичні езофагіти, виразки і стенози стравоходу, контрактильне кільце, синдром Пламмера-Вінсона, великі дивертикули і т. і.). Найбільші складності виникають при проведенні диференціального діагнозу між ахалазією кардії і езофагоспазмом доброякісної етіології (пептичним, післяопіковим, туберкульозним і т. і.), стенозом стравоходу та кардіоезофагеальним раком. Але ретельний анамнез та обстеження хворого в більшості випадків дозволяють поставити правильний діагноз. Якщо ж залишаються будь-які діагностичні сумніви, рекомендується повторне обстеження хворого через деякий час, а також додаткові методи обстеження (рентгенкінематографія, езофаготонокімографія і т. і.).
Лікувальна тактика і вибір методу лікування.
Консервативне лікування призначається на початкових стадіях захворювання та на час підготовки до операції або лікуванню кардіодилятацією.
Їжа повинна бути механічно, хімічно і термічно щадною, з великою кількістю харчових речовин, білків і вітамінів.
Необхідно періодично промивати стравохід фізіологічним розчином.
З медикаментозних середників рекомендуються холінолітики та інші спазмолітичні засоби, внутрішньом’язеві і довенні введення сірчанокислої магнезії, хлористого кальцію, седативних препаратів (бром, еленіум, тріоксазін, аміназин і ін.), вітамінів, особливо групи В.
Добрий симптоматичний ефект, тільки короткочасний, може бути отриманий від препаратів нітрогрупи – нітрогліцерину і амілнітриту.
Рекомендують безпосередньо перед їжею приймати місцевоанестезуючі ліки: 0,5-1% розчин новокаїну, анестезін і т. і.
В період передопераційної підготовки проводиться масивна вітамінотерапія (вітамінами В1, В2, В6, С і ін.), переливання крові і плазми, довенні вливання розчинів глюкози, амінокислот та жирових емульсій.
Добрі результати дає фізіотерапевтичне лікування. Рекомендуються іонофорез з новокаїном і глибока діатермія на ділянку кардії, шийний комірець за Щербаком, довгохвильова діатермія, загальна франклінізація. Призначаються також шийні вагосимпатичні та поперекові новокаїнові блокади за А. В. Вишневським. Позитивний ефект дає психотерапія.
Суть кардіодилятації полягає в насильному безкровному розширенні кардії розтягненням або розривом циркулярної мускулатури металевим, ртутним, гідростатичним і іншими дилятаторами або пневмобалоном. Тривалість кардіодилятації 3-10 хвилин. За необхідністю через 4-7 діб проводять повторні кардіодилятації.
Кардіодилятація показана лише в першій і другій стадіях ахалазії, а також у випадках, коли є протипокази до операції.(рис.28)(рис.29)
Оперативне лікування дає добрі результати в третій і четвертій стадіях захворювання та при рецидивах після курсу кардіодилятації.
Частіше всього застосовується операція Геллера (Heller, 1913) – езофагокардіоміотомія.(рис.30)(рис.31)
Окрім операції типу Геллера, застосовуються операції Гейворовського (езофагофундоанастомоз).(рис.32)
Дивертикули стравоходу.
Дивертикули стравоходу – обмежене випинання стінки стравоходу.
Розрізняють вроджені та набуті дивертикули стравоходу; справжні, які зберігають структуру органу, та несправжні, що позбавлені м’язевої оболонки. Несправжні дивертикули по суті є килою (протрузією слизової оболонки через слабкі місця м’язевої стінки), що свідчить про їх набутий характер. Справжні дивертикули стравоходу, за правило, вроджені.
Виділяють глоточно-стравохідні, або ценкеровські; епібронхіальні (біфуркаційні); епіфренальні (епідіафрагмальні) дивертикули.
Дивертикули середньої третини стравоходу відносять до тракційних, т. б. в їх утворенні велике значення надають злукам, які виникають після різних запальних процесів в середостінні і відтягують ділянку стінки стравоходу в тому чи іншому напрямку.(рис.33)
Дивертикули нижньої третини стравоходу (епіфренальні) – ці дивертикули частіше всього виходять з ампули стравоходу або з ділянки, яка розташована безпосередньо над ампулою, але можуть знаходитись і ще проксимальніше. В більшості випадків вони є пульсійними.
Частіше всього зустрічаються у віці від 50 до 70 років, дещо частіше у чоловіків, ніж у жінок.
Клінічна симптоматика залежить від локалізації і розмірів дивертикула.
Малий дивертикул може нічим не проявлятися або викликати симптоми подразнення глотки – відчуття печії, першіння, сухості, кашель, відчуття стороннього тіла в глотці, порушення ковтання, надмірне слиновиділення, неприємний запах з рота, відчуття нудоти.
Одночасно з збільшенням мішка дивертикула з’являється порушення ковтання. Хворий відчуває зупинку їжі позаду гортані, а якщо мішок великий, то у верхній частині стравоходу. Зупинка комка їжі супроводжується “феноменом блокади”: Хворий робить ковтальні рухи, слідом за чим обличчя червоніє, він починає задихатися. Після блювання наступає полегшення. Якщо ж його немає, з’являється головокружіння і наступає напівнепритомний стан.
З інших симптомів необхідно вказати на охриплість голосу, яка виникає внаслідок стискання поворотного нерва, затруднене дихання від стискання трахеї.
В ряді випадків відмічається похудіння. При огляді майже в 1/3 випадків можна виявити випинання на шиї (при відхиленні голови дозаду). Випинання м’якої консистенції, при натискуванні над місцем випинання можна виявити шум плеску після того, як хворий вип’є води (ознака Купера).
F. Laneu (1959) розрізняє 3 стадії хвороби.
В першій стадії прояви глотково – стравохідних дивертикулів неспецифічні. Це відчуття першіння або царапання в горлі, сухості або значного слиновиділення, какосмія, незручність при ковтанні, покашлювання. Інколи під час їжі або хвилюванні до горла підходить комок – “ознака клєцкі” Келе, яку не слід плутати з globus hystericus. Поступово хворі пристосовуються і вже не звертають увагу на напругу м’язів шиї та рухи голови в процесі їжі, часті покашлювання, відрижку, легко дотримуються вимушеної дієти, звикають запивати їжу, полокати горло після їжі (туалет дивертикула) і т. і. При пальпації в них виявляють напруження та болючість жувального м’язу – симптом Поттенджера. Ця стадія проходить під маскою хронічного фарингіту.
У другій стадії – стадії дивертикуліту – клініка пов’язана з застоєм слизу, їжі та повітря в тілі дивертикула, причому загальний стан хворого залишається задовільним. При огляді помітне асиметричне потовщення шиї з м’яким вип’ячуванням, яке зменшується при пальпації та збільшується під час їжі. Постукування у центрі потовщення після прийому їжі викликає шум плеску, а надавлювання збоку призводить до урчання. Зміна положення тіла міняє перкуторний тимпанічний звук над дивертикулом, а при аускультації чути шум “клекочущого гейзера”. Тиснення дивертикула на сусідні органи створює помірно виражений компресійний синдром: дисфагію, регургітацію з симптомами нічного кашлю та “вологої подушки”, дисфонію, кашель, задишку, неприємний запах з роту.
Третя стадія – стадія декомпенсації – характеризується значною вираженістю симптомів, похудінням, погіршенням загального стану. Хронічний дивертикуліт приводить до перідивертикуліту та багаточисельних ускладнень – асфіксії, пневмонії, абсцесу, венозного застою, синдрому Клода Бернара – Горнера, кровотечам, перфораціям, медіастинітам, раковому переродженню.
Епібронхіальні дивертикули клінічно нічим не проявляються. Рідше бувають періодичні затруднення ковтання, загрудинні болі, кровотеча.
Епідіафрагмальні дивертикули також часто не викликають особливих порушень і виявляються лише при рентгенологічному дослідженні.
Інколи спостерігаються больові відчуття в ділянці нижньої частини грудини, зригування, аерофагія, кашель, втрата апетиту і нудота, може бути і стравохідне блювання. Дивертикул великих розмірів може здавлювати стравохід, в зв’язку з чим з’являються болі в груді (особливо після їжі), які супроводжуються серцебиттям, задишкою. Ці симптоми зникають при випорожненні дивертикула.
Перебіг захворювання дуже повільний.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики. При рентгенологічному дослідженні контрастна речовина заповнює дивертикул, а потім переходить у стравохід. Заповнений дивертикул можна бачити на задній або боковій поверхні стравоходу.(рис.34)
Необхідно досліджувати хворих не тільки у фронтальній, але і в бокових проекціях.
Частіше дивертикул Ценкера лежить превертебрально в бік верхнього середостіння, позаду або лівіше стравоходу.
Ренгенологічно біфуркаційний дивертикул виявляють округлої або конусовидної форми.(рис.35)
Досить легко рентгенологічно виявляються і епіфренальні дивертикули.(рис.36)
При цьому безпосередньо над діафрагмою виявляються округлі або овальні з чіткими контурами вип’ячування стінки стравоходу різних розмірів.
Проводять рентгенокінематографію.
При огляді езофагоскопом – слизова оболонка, за правило гіперемійована, інколи можна бачити ерозії.(рис.37) Відеофрагмент ДОСЛІДЖЕННЯ СТРАВОХОДУ.
Диференційний діагноз. Епіфренальні дивертикули слід диференціювати з килами стравохідного отвору діафрагми. В рідких випадках виникає затруднення при диференціації невеликих дивертикулів від виразки стравоходу. Мають деяку схожість прояви дивертикула і мегаезофага (ахалазії кардії).
Лікувальна тактика та вибір методу лікування. Хірургічне лікування рекомендується лише при великих дивертикулах, а також при ускладненнях. В інших випадках, а також при протипоказах до операції можна обмежитись консервативними міроприємствами, які включають щадну дієту, в деяких випадках - періодичне промивання порожнини дивертикула (при дуже великих розмірах дивертикула і застою в ньому харчових мас). Їжа повинна бути механічно, хімічно і термічно щадною, повноцінною, містити достатню кількість вітамінів.
Хірургічне лікування. Покази. Принципи. Хірургічне лікування є радикальним.
Частіше всього проводять резекцію мішка дивертикула.
При епіфренальних дивертикулах резекцію дивертикула, за правило, доповнюють пластикою діафрагмальним лоскутом на ніжці, запропанованою Б. В. Петровським.(рис.38)(рис.39)(рис.40)(рис.41)(рис.42)(рис.43)(рис.44)(рис.45)
Доброякісні пухлини стравоходу.
Доброякісні пухлини стравоходу зустрічаються рідко. Частіше всього в стравоході розвиваються лейоміоми.
Лейоміоми, дещо частіше зустрічаються у чоловіків, ніж у жінок. Пухлини частіше локалізуються у верхній і середній третинах стравоходу.
Ще рідше в стравоході зустрічаються поліпи, фіброми, гемангіоми, фіброліпоми, нейрофіброми, фіброміксоми, папіломи і інші, більш рідкі види доброякісних пухлин.
Інколи спостерігаються кісти стравоходу: паразитарні, дермоїдні, внаслідок подвоєння ділянки слизової оболонки – редуплікаційні, епітеліальні, кісти, які утворилися з залишків слизової оболонки шлунка, ретенційні або слизові кісти стравохідних залоз, запальні кісти.
Розрізняють набуті та вроджені кісти.
Етіологія. Причини виникнення доброякісних пухлин стравоходу, як і пухлин взагалі, вивчені недостатньо. Можна відмітити значення хронічного подразнення слизової стравоходу внаслідок вживання занадто горячої, грубої і гострої їжі.
Клінічна симптоматика. Невеликі пухлини стравоходу частіше перебігають безсимптомно і виявляються випадково при рентгенологічному дослідженні шлунково-кишкового тракту.
Найбільш частим симптомом є дисфагія, за правило, періодична і дуже повільно наростаюча на протязі багатьох років. За нею по частоті йдуть болі, відчуття тиснення або переповнення за грудиною, диспептичні явища. Поліпи і гемангіоми інколи кровоточуть.
Поліпи з довгою ніжкою, які розташовані в проксимальному відділі стравоходу, при блюванні можуть випадати в порожнину рота, глотку і гортань. При попаданні поліпа у глотку або гортань можуть виникати приступи сильного кашлю, асфіксія, смерть.
Великі доброякісні пухлини стравоходу можуть викликати також стискання трахео-бронхіального дерева і сприяти виникненню запальних захворювань легень, розвитку ателектазів. Внаслідок стискання трахеї, бронхів, нервів, серця і інших органів середостіння пухлиною, яка росте за межі стінки стравоходу, можуть виникати задишка, кашель, серцебиття, болі в ділянці серця і інші порушення. В ряді випадків спостерігаються некроз, запалення та виразкування слизової оболонки над пухлиною, кісти стравоходу можуть нагноюватись.
Доброякісні пухлини стравоходу часто супроводжуються порушеннями його перистальтики.
Лабораторні і інструментальні обстеження.
Рентгенологічне дослідження. Рентгенологічними ознаками поліпа є:
1. невеликий щільний округлий або овальний дефект наповнення;
2.зміщення у певних межах цього дефекту наповнення при наявності ніжки;
3. перистальтика стравоходу не порушена;
4. еластичність стінок стравоходу збережена;
5. веретеноподібне розширення просвіту стравоходу на рівні поліпу;
6. обструкція на рівні поліпу;
7. розширення над обструкцією;
8. розширення тіні середостіння.
Гіперкератоз – потовщення і проліферація лускових клітин епітелію стравоходу. При рентгенологічному дослідженні виникає картина неправильної форми дефектів наповнення.
Ліпомивеликих розмірів викликають закриття просвіту стравоходу з типовим дефектом наповнення.(рис.46)
Ліпомивеликих стравоходу може призвести до обструкції його і створювати локальні розширення, в центрі яких визначається напівокруглий та напівовальний з гладкими, чіткими контурами дефект наповнення.
Гемангіома стравоходу зустрічається дуже рідко.
Аденоми стравоходу відносяться до рідких доброякісних пухлин цього відділу шлунково-кишкового тракту.
Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити кісту стравоходу. Виявляють характерні симптоми обтікання барієвою суміш’ю дефекту наповнення з гладкими, чіткими контурами. Кісти більш значних розмірів створюють різного ступеню обструкції.
Більшість доброякісних утворів проявляється однаковими рентгенологічними ознаками. Ці ознаки наступні:
1. утвір, за правило, поодинокий, але може бути множинним;
2. центральний, округлий, напівпрозорий гладкостінний дефект наповнення;
3. дефект наповнення може мати вигляд вузлового утвору неправильної форми;
4. великих розмірів, неправильної форми дефект наповнення може симулювати злоякісний новоутвір;
5. контрастна речовина обтікає доброякісний новоутвір або покриває його, що залежить від розмірів пухлини;
6. пухлини на ніжках виявляються у вигляді рухомого новоутвору, який зміщується по стравоходу в обидва боки;
7. доброякісна пухлина не інфільтрує стінку стравоходу, вона виходить з однієї ділянки, тобто є локалізованою;
8. еластичність стінок стравоходу не порушується;
9. перистальтична функція стравоходу не тільки не знижується, але в ряді випадків внаслідок звуження просвіту стає підвищеною;
10. складки слизової оболонки стравоходу не змінюються, за виключенням тієї ділянки, з якої виходить утвір, вони огибають новоутвір;
11. вивчення рельєфу слизової оболонки стравоходу дозволяє виявити новоутвір, обмащений барієвою суміш’ю;
12. обструкція при великих пухлинах;
13. розширення стравоходу над обструкцією;
14. легкий вигин стравоходу в місці пухлини;
15. чітка демаркація (межа) між доброякісною пухлиною та нормальним стравоходом.
При езофагоскопії пухлину, за правило, виявляють легко.(рис.47)(рис.48)(рис.49)(рис.50)
Слизова оболонка, яка покриває її, в більшості випадків інтактна, але може мати сліди запалення та виразкування внаслідок травматизації її харчовим комком.
Діагноз доброякісної пухлини стравоходу виставляють на основі рентгенологічного та езофагоскопічного дослідження, а також клінічної картини захворювання.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування. Лікування хірургічне. Пухлина на ніжці може бути забраною через езофагоскоп. В залежності від характеру, розмірів та локалізації пухлини проводиться енуклеація її або резекція з ділянкою стінки стравоходу, або резекція стравоходу.(рис.51)(рис.52)(рис.53)(рис.54)
Рак стравоходу.
Рак стравоходу зустрічається відносно рідко (6%).
Етіологія. На теперишній час існують десятки гіпотез етіології та патогенезу раку стравоходу. Велике значення має інволютивний фактор.
Класифікація за стадіями TNM:
Т – первинна пухлина.
Т0 – первинна пухлина не визначається.
Т1S – преінвазивна карцінома (cancer in situ).
Т1 – пухлина інфільтрує стінку стравоходу до підслизового шару.
Т2 – пухлина інфільтрує стінку стравоходу до м’язевого шару.
Т3 – пухлина інфільтрує стінку стравоходу до адвентіції.
Т4 – пухлина поширюється на суміжні структури.
ТX – даних для оцінки пухлини не досить.
N – регіонарні лімфатичні вузли.
N0 – ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів немає.
N1 – метастази в регіонарних лімфатичних вузлах.
NX – оцінити стан лімфатичних вузлів не можна.
М – віддалені метастази.
М0 – немає віддалених метастазів.
М1 – наявні віддалені метастази.
МХ – не досить даних для визначення віддалених метастазів.
Макроскопічно розрізняють ендофітні раки (підслизовий, інтрамуральний, інфільтративний, склерозуючий, десмопластичний, скір та ін.) і екзофітні (внутрішньопросвітний, вузловатий, бородавчастий, фунгоїдний, ворсинчастий і ін.), які зустрічаються приблизно з однаковою частотою. Але в клініці часто можна бачити змішані або складні (ускладнені) форми раку стравоходу – ендоекзофітні, виразкуваті, екзоендофітні, плоскі виразкові, мозково – виразкові, стенозуючі, обтуруючі, порожнисті, кратероподібні і ін.
За гістологічною будовою ендофітні форми раку частіше бувають плоскоклітинними, а екзофітні – аденокарціномами.
Клінічна симптоматика. Клінічні прояви раку стравоходу можна розділити на місцеві симптоми, пов’язані з ураженням стінок стравоходу, другорядні симптоми, пов’язані з втягненням в процес інших органів, та загальні симптоми (зміна самопочуття, настрою, апетиту, реакція крові, порушення терморегуляції, синдром малих ознак і т. д. ).
Найбільш частим першим і нерідко єдиним симптомом раку стравоходу стає дисфагія. Вона розвивається поступово та непомітно і хворий за декілька місяців втрачає здатність приймати спочатку тверду, а пізніше й рідку їжу.
Окрім дисфагії у хворих відмічається біль за грудиною під час ковтання.
Гіперсалівація свідчить про стеноз стравоходу. Майже у всіх хворих спостерігається гіпертермія.
Ознаками далеко зайшовшого ракового процесу є постійні відрижки повітрям або їжею, гнилостний запах з роту, регургітація та нічний кашель, кашель при ковтанні, осиплість голосу, біль в кістках, швидке похудіння, стравохідна блювота (інколи з кровою), скриті кровотечі, збільшення надключичних лімфатичних вузлів, зникнення при аускультації ІІ тону у мечовидного відростка. Можливі нормохромна анемія та збільшення ШОЕ, гіпо- та диспротеїнемія, тромбоцитоз.
Лабораторні і інструментальні обстеження.
Рентгенологічне дослідження. При оглядовому рентгенографічному дослідженні можна бачити розширення паратрахеальних, трахеобронхіальних, прикореневих, ретростернальних та інших лімфатичних вузлів (метастатична аденопатія); розширення заднього середостіння і додаткові утвори в ньому; аномалію параваскулярних ліній в прямій проекції та заповнення аортопульмонального “вікна” в боковій проекції.
Основними ознаками ендофітного раку є локальне звуження просвіту, відсутність перистальтики, ригідність та потовщення стінок, помірне супрастенотичне розширення, згладженість складок, мілка зазубреність контурів, періезофагеальна тінь додаткового утвору. При внутрішньостінковій пухлині відмічається зменшення просвіту стравоходу в одному місці, де спостерігається асиметрична або нерівномірно розвинута “талія”.
Рельєф слизової оболонки в ділянці звуження або зникає (“лисий рельєф”), або, частіше, стає неправильним, атиповим. Над пухлиною рельєф нагадує “шагреневу поверхню”.(рис.55)
Для екзофітно ростучого раку стравоходу характерні дефект наповнення різної величини, форми та контурів, обрив складок, виразкування у вигляді депо, аперистальтична зона в ділянці ураження, розширення просвіту, помірне супрастенотичне розширення, періезофагеальна тінь пухлини.
Езофагоскопія. Під час ендоскопічного дослідження при екзофітній формі раку стравоходу можна бачити вузли з нерівними контурами та грубою поверхнею, на якій спостерігаються кровоточущі виразкування, некротичні маси та фіброзні нашарування, звуження просвіту. Нерідко пухлина має вигляд кратеру з виразкуванням (розпадом) в центрі, щільними і ригідними краями.
Розрізняють стенозуючий та інфільтративно – виразковий варіанти пухлини ендофітної форми.(рис.56)(рис.57)
Для першого характерні циркулярне звуження просвіту стравоходу з ригідними стінками, згладженість складок, змінена окраска з ціанотичним відтінком та контактна кровоточивість. Інфільтративно – виразковий варіант додатково супроводжується плоскими кровоточущими виразкуваннями, які створюють картину “рваного рельєфу” пухлини.
У всіх випадках раку стравоходу обов’язкова багаторазова біопсія пухлини, особливо на межі з здоровими тканинами.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування. При раку нижнього відділу стравоходу основний метод лікування – хірургічний. Здійснюється резекція стравоходу, малої кривини шлунка з малим сальником і формується стравохідно-шлунковий анастомоз.(рис.58)
Променеве лікування не застосовується. При раку верхньої третини грудного відділу стравоходу використовується як хірургічний, так і променевий метод лікування. Проводиться операція Торека, що полягає в резекції стравоходу, накладанні гастростоми та езофагостоми (І етап), а через два – шість місяців, за відсутності метастазів, здійснюється езофагопластика тонкою, товстою кишкою або шлунком (ІІ етап).(рис.59)
При раку середньої та нижньої третини грудного відділу стравоходу вибирають операцію Льюіса, при якій роблять резекцію стравоходу з пухлиною і накладають стравохідно-шлунковий анастомоз у грудній порожнині.
Променеве лікування раку грудного відділу стравоходу застосовується часто. Проводиться опромінення дозою 2 Гр у сумарній дозі 50 - 60 Гр. Іноді перед опроміненням для харчування хворого накладають гастростому.
Хіміотерапія при раку стравоходу не ефективна.
Література
1. Тамулевичюте Д. И., Витенас А. М. Болезни пищевода и кардии. - М.: Медицина, 1986. - 224 с.
2. Василенко В. Х., Гребенев А. Л., Сальман М. М.. Болезни пищевода. - М.: Медицина, 1971. - 408 с.
3. Ванцян Э. Н., Тощаков Р. А. Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода. - М.: Медицина, 1971. - 260 с.
4. Кузин М. И. Хирургические болезни. - М.: Медицина, 1986 . - 704 с.
5. Савельев В. С., Буянов В. М., Лукомский Г. И. Руководство по клинической эндоскопии. - М.: Медицина, 1985. - 544 с.
6. Шалимов А. А., Полупан В. Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. - М.: Медицина, 1975, - 304 с.