Захворювання надниркових залоз
Клінічна анатоміяНадниркові залози – парний орган, розташований в заочеревинному просторі, безпосередньо над верхнім полюсом відповідної нирки. Права надниркова залоза вклинюється між верхнім полюсом правої нирки і нижньою порожнистою веною і має форму трикутника із заокругленими кутами. Вона лежить нижче, ніж ліва і своєю задньою поверхнею прилягає до діафрагми, передньою стикається з печінкою та дванадцятипалою кишкою, а нижньою вігнутою – з ниркою. Медіальний край її межує з нижньою порожнистою веною. Ліва надниркова залоза розміщена вздовж медіального краю лівої нирки і має форму півмісяця. Вона стикається з аортою, прилягає до хвоста підшлункової залози і кардіальної частини шлунка. Задня поверхня стикається з діафрагмою, нижня – з медіальним краєм лівої нирки. Передня поверхня лівої і правої надниркових залоз частково покрита парієтальною очеревиною. Маса надниркових залоз дорослої людини становить 12-13 г, довжина – 40-60 мм, висота (ширина) – 20-30 мм, товщина (передньозадній розмір) – 2-8 мм. Маса і розміри правої залози менші від лівої. (рис.1)
Розташовані надниркові залози на рівні ХІ-ХІІ грудних хребців. В них розрізняють три поверхні: передню, задню і нижню (ниркову). Поверхня їх злегка горбиста. Ззовні залози вкриті фіброзною капсулою, яка зрощена з паренхімою і всередину розгалужується численними сполучнотканинними трабекулами. До фіброзної капсули із середини прилягає кіркова речовина, що складається з трьох зон ( клубочкова, пучкова, сітчаста). Гормони кіркової речовини (кортикостероїди) поділяються на три групи: мінералокортикоїди (альдостерон), який виділяється клітинами клубочкової зони; глюкокортикостероїди (гідрокортізон, кортикостерон, 11-дегідро і 11 дезоксикортикостерон), які утворюються в пучковій зоні; андрогени (естроген, прогестерон), що виробляються клітинами сітчастої зони. У центрі залоз міститься мозкова речовина, яка виробляє адреналін (епінефроцитами) і норадреналін (норепінефроцитами). (рис.2)
Судини і нерви. Кровопостачання надниркових залоз забезпечують верхня надниркова артерія (з нижньої діафрагмальної артерії), середня надниркова артерія ( з черевної аорти) та нижня надниркова артерія (з ниркової артерії). З синусоїдних кровоносних капілярів формуються протоки центральної вени. з правої залози вона впадає в нижню порожнисту вену, з лівої – у ліву ниркову вену. Лімфатичні судини впадають у поперекові лімфатичні вузли. Іннервація відбувається за рахунок блукаючих нервів, а також нервів черевного сплетіння, що мають в своєму складі прегангліонарні волокна для мозкової речовини.
Фізіологія. Кортикостероїди мають широкий спектр дії з різнобічними індивідуальними ефектами. Проте з них слід виділити два основних ефекти: 1) мінералокортикоїдний (вплив на баланс електролітів); 2) глюкокортикоїдний (вплив на вуглеводний обмін). Така дія глюкокортикоїдів на прикладі кортизолу опосередковується синтезом глюкози з амінокислот (глюконеогенез). При цьому глюкоза, що виробляється в результаті ін’єкції кортизолу, поповнює запаси глікогену в печінці. Глюконеогенез супроводжується зниженням включення амінокислот у білки організму і збільшенням швидкості екскреції азоту. Найважливішими клінічними ознаками підвищеного рівня кортизолу є ожиріння з характерним розподілом жиру (на обличчі, шиї і тулубі), гіперглікемія, глюкозурія, посилений розпад білків (катаболічна дія), затримка води і хлориду натрію в організмі (набряки), втрата кальцію кістковою тканиною (остеопороз), гіпертензія та поліцитемія.
Мінералокортикоїди (альдостерон) відіграють важливу роль у гомеостазі вмісту електролітів і води в організмі. Альдостерон збільшує активний транспорт натрію клітинними мембранами. У канальцях нирок він підвищує реабсорбцію натрію. Альдостерон сприяє підтриманню постійності концентрації Nа, К в плазмі крові і особливо об’єму рідини в організмі. Окрім порушення рівноваги електролітів і води, викликаних зниженою активністю кори надниркових залоз (аддисонова хвороба), порушення можуть бути зумовлені також підвищеною секрецією альдостерону. Для такого стану (гіперальдостеронізм) характерними є гіпернатріємія, гіпокаліємія і набряки.
Гормони мозкової речовини (адреналін і норадреналін) забезпечують функцію симпато-адреналової системи і відносяться до катехоламінів. Адреналін призводить до звуження судин шкіри і розширення судин скелетних м’язів. Норадреналін підвищує систолічний і діастолічний тиск. адреналін інтенсифікує тільки систолічний артеріальний тиск, тоді як діастолічний тиск залишається на постійному рівні або знижується. Проте в обох випадках результатом є нарощування амплітуди артеріального тиску. Норадреналін і адреналін збільшують також глибину дихання. Розслаблення м’язів бронхів, що знижує опірність повітряноносних шляхів, з успіхом використовують при лікуванні бронхіальної ядухи (астми).
Адреналін має здатність викликати підвищення рівня глюкози в крові, що грунтується на розпаді глікогену в печінці. Ефект підвищення рівня цукру в крові, викликаний норадреналіном, виражений слабо. Глікогенолітична дія адреналіну є найбільш важливим антагоністом інсуліну в системі регуляції глюкози в крові. Адреналін і норадреналін мають також і ліполітичну дію, що призводить до підвищення вмісту вільних жирних кислот в плазмі. Під впливом адреналіну основний обмін у дорослої людини збільшується приблизно на 30%.
Секреція норадреналіну і адреналіну в умовах спокою невелика. Вона підвищується тільки в тих ситуаціях, які викликають збудження симпатичної нервової системи.
Надмірна секреція катехоламінів спостерігається при злоякісній чи доброякісній пухлині хромафінної тканини і клінічно характеризується кризовою гіпертонією на фоні нормального чи підвищеного артеріального тиску.Гіперглюкокортицизм
Синдром ендогенного гіперкортицизму – (синдром Іценко-Кушинга) – ендокринне захворювання, що розвивається внаслідок надмірнопідвищеної функції всіх зон кори надниркових залоз і проявляється порушенням всіх процесів обміну. Оскільки при цьому переважає гіперпродукія глюкокортикоїдів, захворювання також називають гіперглюкокортицизмом або супраренометаболічним синдромом. Серед хворих переважають діти (близько 70%). Частіше хворіють пацієнти жіночої статі.
Етіологія і патогенез.
Причиною розвитку синдрому Іценко-Кушинга є автономно гормоносекретуючі пухлини кіркової речовини надниркових залоз. На даний час вчені дискутують про можливу роль у виникненні первинних розладів вищих відділів регуляції ендокринної системи. На основі цього передбачають, що надлишкова стимуляція кіркової речовини гіпоталамо-гіпофізарною системою може призвести не тільки до їх гіперплазії чи мікроаденоматозу, а й до розвитку поодиноких аденом або ж навіть і карцином. На певному етапі розвитку ці гормональноактивні пухлини набувають автономної секреції і, в свою чергу, пригнічують активність гіпоталамо-гіпофізарної системи. Не виключена також можливість самостійної форми ендогенного гіперкортицизму – автономного поліаденоматозу кіркової речовини із злоякісним перебігом.
Класифікація.
За клінічним перебігом розрізняють постійно прогресуючу або злоякісну форму хвороби і рецидивну, при якій періоди загострення змінюють короткочасні ремісії. В окрему нозологічну одиницю виділяють тимчасовий стан, що має місце в період статевого дозрівання (12-18 років) і носить назву юнацького базофілізму. Частіше хворіють дівчата. Характерним для захворювання є прискорення темпу загального фізичного розвитку і статевого дозрівання.
Клінічна симптоматика.
Симптоматика синдрому Іценко-Кушинга досить типова і різноманітна. При цьому виявляють відхилення у функціонуванні майже всіх органів і систем, що зумовлені характером дії глюкокортикоїдів.
До ранніх і найчастіших ознак цього захворювання слід віднести ожиріння, порушення статевої функції, загальну втому і м’язову слабкість, головний біль, зміни трофіки шкіри та зниження працездатності. Згодом клінічна картина доповнюється остеопорозом, артеріальною гіпертонією, гірсутизмом у жінок, порушеннями вуглеводного, білкового, водно-електролітного обмінів, шлунково-кишковими розладами, порушеннями функції нирок і інших ендокринних залоз.
Ожиріння носить диспластичний характер. На обличчі, шиї, верхній половині тулуба жирові відкладення надлишкові, а на кінцівках м’язи атрофуються. Зміни ж статевої функції проявляються порушенням менструального циклу, безпліддям, згасанням сексуальної функції і змінами зовнішніх статевих органів. Дисменорея на початку носить характер олігоменореї, а згодом змінюється стійкою аменореєю. У жінок розвивається несправжня гіпертрофія зовнішніх статевих органів, атрофія матки і склерокістозне переродження яєчників. У дівчаток може мати місце гіпертрофія клітора.
Вагітність у подібних хворих наступає рідко і завжди супроводжується ускладненнями. У чоловіків порушення статевої функції характеризується статевою слабкістю, стерильністю та гіпогонадизмом. Зрідка у них розвивається гінекомастія.
Шкіра суха, стоншена, набуває синюшно-мармурового забарвлення, особливо в ділянці тазу і дистальних відділів кінцівок. Водночас верхня частина грудної клітки і обличчя мають багряно-синій колір. Зниження захисних властивостей шкіри спричиняє розвиток гнійничків, трофічних виразок. На шкірі живота, плечей, молочних залоз і внутрішніх поверхонь стегон виникають смуги розтягнень. (рис.3)
Кісткові зміни проявляються системним остеопорозом грудного і поперекового відділів хребта. Рентгенологічно визначають підвищену прониність кісткової тканини, звуження міжхребцевих щілин, зниження висоти тіл хребців та їх деформацію і навіть руйнування. Защемлення і набряк нервових корінців спричиняє інтенсивний біль. Нерідко спонтанно можуть виникати переломи ребер. Характерним для цього ускладнення є незначний біль і довготривале формування “хмароподібного” масивного кісткового мозолю. У дітей внаслідок катаболічної дії надлишку глюкокортикоїдів і андрогенів на білкову матрицю кістки рано наступає окістеніння і закриття зон росту із затримкою або ж повною зупинкою росту.
В 1/4 хворих розвивається стероїдний діабет. Йому притаманна підвищена втома, важка м’язова слабкість, нерідко адинамія, що розвивається майже у 75% хворих. Наступає атрофія м’язових волокон, розвиваються деструктивні зміни нервових закінчень м’язів і у клітинах передніх рогів спинного мозку.
Для артеріальної гіпертензії характерним є поступовий розвиток і пропорційне підвищення систолічного і діастолічного тиску, відсутність кризів і стійкість до гіпотензивних засобів, а при цьому розвивається гіпертрофія лівого, а згодом і правого шлуночків. Артеріальна гіпертензія і атеросклероз викликають порушення мозкового кровообігу. Більш як у половини хворих розвивається зниження гостроти зору внаслідок ангіоретинопатії.
Суттєві зміни виникають також у нирках, де розвиваються процеси, характерні для гломерулонефриту, артеріолосклероз ниркових судин та нефрокальциноз. При цьому спостерігають ніктурію, азотемію, альбумінурію та циліндрурію, утворюються фосфатні чи оксалатні конкременти, що спричиняють напади ниркової кольки та пієлонефрит. Ці зміни в нирках прогресують і, зрештою, стають причиною артеріальної гіпертензії та її ускладнень ( інфаркт міокарда, крововиливи в мозок).
Поряд з цим значні зміни наступають у неврологічному та психоемоційному стані хворих. З неврологічних розладів слід виділити гіпералгезію, парези VІ, VII, VIII пар черепно-мозкових нервів і проксимальних груп м’язів кінцівок, а також порушення статики, вегетативної іннервації.
Порушення психіки на початку захворювання носить характер астеноневротичного синдрому. Хворі при цьому подразливі, запальні, образливі, чутливі, настрій у них нестійкий, вони схильні до депресії, скаржаться на неглибокий сон. Рідше зустрічаються гострі розлади психіки типу галюцинаторно-параноїдного синдрому.
Значних змін при синдромі Іценко-Кушинга зазнає і травна система. У подібних хворих виявляють запалення ясен, розхитування і випадання зубів, крововиливи в слизову оболонку порожнини рота. На фоні запальних змін слизової оболонки знижується також кислотопродукуюча функція шлунка. Пригнічується рухово-евакуаторна функція шлунка і кишечника внаслідок послаблення скоротливої здатності м’язового шару.
У крові спостерігають помірний еритроцитоз, підвищення рівня гемоглобіну і нейтрофільний лейкоцитоз. Зміни згортальної системи крові проявляються тромбозом, емболією, тромбофлебітом, петехіальними крововиливами. У згортальній системі крові виявляють гіперкоагуляцію, поєднану з недостатністю фібринолізу.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
1. Дослідження добового виділення з сечею сумарних 17-ОСК. При синдромі Іценко-Кушинга добова екскреція їх складає не менше 25 мкмоль/добу.
2. Визначення в добовій сечі кількості вільного кортизолу і швидкість його секреції.
3. Велика або мала дексаметазонова проба.
4. Проба з АКТГ або синактеном.
5. Визначення вмісту кортикотропіну в крові.
6. Ультрасонографія чи комп’ютерна томографія надниркових залоз.
7. Рентгенографія черепа, хребта, ребер.
8. Комп’ютерна томографія черепа.
Диференційний діагноз захворювання слід проводити з хворобою Іценко-Кушинга та паранеопластичним синдромом Іценко-Кушинга.
У класичних випадках клінічна картина хвороби і синдрому Іценко-Кушинга настільки характерна, що, зазвичай, не виникає ніяких утруднень у постановці діагнозу. Проте певні проблеми в цьому відношенні зустрічаються у молодих людей, що до того мали ту чи іншу ступінь ожиріння або артеріальної гіпертонії, коли у них виникають інші клінічні симптоми, на підставі яких не вдається запідозрити гіперкортицизм. Дифузний остеопороз, наростаюча загальна слабість, стійкі порушення менструального циклу, які співпадають з появою гірсутизму і червоних смуг розтягнення на шкірі завжди свідчать на користь гіперкортицизму. У таких випадках допомагають також додаткові методи дослідження: визначення виділення з сечею за добу 17-ОКС. Якщо їх екскреція не підвищена, можна з вірогідністю відкинути гіперкортицизм. Коли ж екскреція 17-ОКС підвищена, то слід з’ясувати її механізми. Необхідно також уточнити, чи при наявній патології йде мова про пухлину гіпофіза, чи зміни локалізовані в корі надниркових залоз.
Проти хвороби Іценко-Кушинга свідчать низький рівень АКТГ в крові, відсутність рентгенологічних змін контурів турецького сідла та офтальмонологічних даних на здавлення хіазми зорових нервів. У разі підозри на надниркове походження гіперкортицизму необхідно уточнити, про яку форму захворювання йде мова: гіперпластичну чи пухлинну. При гіперплазії кори надниркових залоз вміст у крові і виділення з сечею 17-ОКС вдвічі більше ніж у нормі, а екскреція 17-КС збільшена незначно. У випадках пухлин кори надниркових залоз спостерігають вагоме підвищення виділення з сечею 17-КС і незначне 17-ОКС. Слід пам’ятати, що суттєве діагностичне значення має стимулююча проба з використанням АКТГ або синактену З цією метою вранці хворому вводиться 25 мкг синантену і через 30-60 хв беруть кров для визначення вмісту кортизолу. При гіперплазії надниркових залоз та аденомі вміст кортизолу в крові підвищується, а екскреція 17-ОКС і 17 КС з сечею збільшується. Відсутність екскреторної відповіді на АКТГ чи синантен є характерною ознакою злоякісних пухлин кіркової речовини.
При діагностиці гіперкортицизму велике значення надають малій дексаметазоновій пробі з разовим прийомом 1 мг дексаметазону. Діагностичним критерієм є різниця в базальних рівнях кортизолу до проби (ввечері) і через 8 год (вранці) після проби. Якщо рівень кортизолу високий, а різниці між ними немає, можна з великою долею вірогідності думати про пухлину надниркових залоз. Водночас значне зниження рівня кортизолу (більше як на 50%) після введення дексаметазону може свідчити про гіперплазію кори.
Більш інформативним для диференціальної діагностики захворювання слід вважати визначення кортикотропіну в крові, яке дозволяє розмежувати різні його форми. Так, хвороба Іценко-Кушинга супроводжується помірно-підвищеним або нормальним базальним рівнем кортикотропіну плазми крові. Добовий ритм секреції гормону порушений, продукція кортикотропіну у вечірні години не знижується. В результаті цього навіть при нормальному базальному рівні кортикотропіну в крові його добова секреція збільшена, а рівень в крові в вечірні години завжди підвищений. При синдромі ж Іценко-Кушинга, зумовленому аденомою чи злоякісною пухлиною кіркової речовини, кількість кортикотропіну в крові зменшена.
Абсолютно достовірне значення у встановлені діагнозу має ангіографія та комп’ютерна томографія надниркових залоз. (рис.4)
Необхідно завжди мати на увазі, що підвищення добової екскреції глюкокортикоїдів і збільшення їх вмісту в крові властиві не лише хворобі чи синдрому Іценко-Кушинга. У цьому відношенні заслуговує на увагу паранеопластичний синдром Іценко-Кушинга, який можна спостерігати у хворих з пухлинами позанадниркової локалізації. В основному він зумовлений властивістю деяких злоякісних пухлин виробляти кортикотропіноподібну субстанцію. Серед цих пухлин слід виділити бронхогенний рак, пухлини вилочкової залози, яєчників і яєчок. У подібних випадках диференціальну діагностику проводять на підставі місця знаходження первинної пухлини. Артеріальна гіпертензія, диспластичне ожиріння, статеві розлади, дифузний остеопороз, зазвичай, спостерігають при цукровому діабеті в період його декомпенсації. Багато форм ожиріння можуть супроводжуватись артеріальною гіпертонією, порушенням вуглеводного обміну, статевої функції, появою стрий, гіперкортицизмом. Кушингоїдний синдром також спостерігають при деяких формах гіпертрихозу і вірилізму. Проте при них немає характерного перерозподілу жирових депо і, як правило, відсутні атрофія м’язів та остеопороз, секреція ж кортикотропіну залишається незміненою. Нарешті, синдром Іценко-Кушинга з притаманною йому клінічною і лабораторною симптоматологією може розвиватись у випадках довготривалого прийому великих доз кортикостероїдних препаратів, саліцилатів чи АКТГ. Характерним для них є те, що всі ці симптоми швидко зникають після відміни вказаних медикаментів.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Методи лікування синдрому Іценко-Кушинга можна розподілити на консервативні і хірургічні в самостійному або в комбінованому застосуванні. Метою консервативного лікування є досягнення за допомогою інгібітора “хімічної адреналектомії”. Для цього з інгібіторів найбільше використовують ОР DDD або ж його вітчизняний аналог – хлодитан. Проте консервативне лікування має досить обмежене застосування у випадках двобічної гіперплазії надниркових залоз, рецидивуючого перебігу хвороби та наявності метастазів при пухлинних формах синдрому.
Основним методом лікування синдрому Іценко-Кушинга і на сьогодні залишається хірургічний. З цією метою використовують три види оперативних втручань: 1) однобічна адреналектомія при пухлині кори надниркових залоз; 2) двобічна субтотальна адреналектомія; 3) двобічна тотальна адреналектомія – при гіперплазії кори залоз. Операції виконуються під наркозом з керованим вентилюванням легень. Хірургічні доступи різні: позаочеревинні, черезчеревні, черезгрудні. (рис.5) ,(рис.6)
Гіперальдостеронізм (синдром Конна)
Гіперальдостеронізмом вважають клінічний синдром з характерною підвищеною секрецією чи зміненим метаболізмом альдостерону і симптомами порушення водно-електролітного балансу та артеріальної гіпертонії.
Етіологія і патогенез.
Розрізняють первинний і вторинний альдостеронізм. Первинний проявляється самостійними нозологічними формами, при яких надлишок альдостерону продукується автономно. Патологічним субстратом можуть бути солітарні (70-90%) або множинні аденоми (10-15%) чи гіперплазія кіркової речовини надниркових залоз (до 9%). У 2-6% аденоми носять злоякісний характер. Хворіють переважно дорослі у віці 30-50 років, причому жінки – у три рази частіше від чоловіків.
Вторинний гіперальдостеронізм зумовлюють захворювання серцево-судинної системи, нирок, легень, які супроводжуються зниженням ниркового кровообігу і рядом інших порушень, активуючих ренін-ангіотензинову систему.
Характерною особливістю первинного альдостеронізму є продукція альдостерону незалежно від стимулюючого впливу системи ренін-ангіотензину. Збільшення рівня альдостерону в крові ( що має судиннозвужувальний ефект) викликає зниження юкстагломерулярним апаратом нирок продукції реніну та зменшенням в крові як реніну, так і ангіотензину ІІ. Відомо, що останній стимулює синтез простагландинів, зокрема простагландину Е2, що має судинно-розширювальний і натрійуричний ефекти. Отже, зниження продукції ангіотензину ІІ веде за собою зменшення синтезу простагландину Е2. Внаслідок цього розвивається артеріальна гіпертонія, патогенетичною основою якої є порушення на рівні нирок. При цьому виникають характерні зміни електролітного обміну: гіпернатріємія, гіперкалійурія і гіперволемія. На фоні загального дефіциту калію в організмі іони К+ в клітинах замінюються іонами Н+, а вони в позаклітинному середовищі, в свою чергу, заміщуються гідрокарбонатами. Внаслідок цих змін розвивається внутрішньоклітинний ацидоз і позаклітинний алкалоз та інгібується продукція інсуліну із зниженням толерантності до вуглеводів.
Класифікація.
1. Первинний альдостеронізм (аденома, аденоматоз, гіперплазія, злоякісна аденома кіркової речовини).
2. Вторинний альдостеронізм (при повільному розвитку серцевої недостатності, цирозі печінки, хронічному нефриті і довготривалому застосуванні тіазидових діуретиків у хворих на гіпертонію та пероральних контрацептивів, а також у вигляді пухлини Вільмса та нефробластоми).
Клінічна симптоматика.
Клінічні ознаки альдостеронізму можна поділити на три основні синдроми: серцево-судинний, нервово-м’язовий, нирковий.
Артеріальна гіпертензія – найстабільніший симптом цієї патології і нерідко може бути єдиним її проявом. Вона постійна в межах 150-160 на 90-100 мм.рт.ст. У частини хворих на фоні артеріальної гіпертензії, внаслідок високої екскреції катехоламінів (прояв псевдофеохромоцитоми) можуть виникати кризові стани.
Головний біль, зумовлений високим кров’яним тиском і гіпергідратацією мозку носить інтенсивний характер.
У міокарді внаслідок дефіциту калію розвиваються дистрофічні зміни, що можуть бути причиною раптової зупинки серця.
Нервово-м’язові порушення набувають проявів м’язової слабкості, швидкої втомлюваності, і навіть, псевдопаралітичних станів. М’язова слабкість звичайно переймиста, тривалістю від декількох хвилин до годин. Міастенія може бути розповсюдженою або ж поширюватись на окремі групи м’язів (кінцівок, шиї).
Ниркові прояви зумовлені втратами калію. При цьому розвивається “калійпенічна нефропатія”, яка проявляється зниженням концентраційної здатності нирок, поліурією, гіпо- і ізостенурією, ніктурією та спрагою. Гіперкалійурія перешкоджає виведенню нирками Н+, а це зумовлює лужну реакцію сечі. У зв’язку з дефіцитом калію і зниженням енергетичних процесів втрачається опірність ниркової тканини до інфекції.
При підозрі на первинний альдостеронізм суттєве діагностичне значення мають дослідження екскреції альдостерону з сечею та рівня його в крові, вмісту калію в крові (нижче 3,0 ммоль/л), добової кількості сечі та виділеного калію.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
1. Біохімічні дослідження (гіпокаліємія, гіперкалійурія, гіпохлоремічний алкалоз).
1.1. Тест з дихлотиазидом (гіпотиазидом). Досліджують каліємію до і після прийому 10 мг дихлотиазиду. У випадках первинного альдостеронізму каліємія різко знижується.
1.2. Тест з хлоридом натрію. Тільки у пацієнтів з первинним альдостеронізмом вживання хлориду натрію по 10 г на день протягом 5 діб викликає різке зменшення вмісту калію у крові.
1.3. Тест зі спиронолактоном (верошпіроном). На фоні звичайної дієти вживання верошпірону по 100 мг 4 рази в день протягом трьох днів сприяє підвищенню каліємії. На користь альдостеронізму (первинного чи вторинного) свідчить гіперкаліємія більше як на 1 мєкв/л.
2. Гормональні дослідження (зниження активності реніну плазми, гіперальдостеронемія, гіперальдостеронурія і нормальна екскреція 17-ОКС).
2.1. Тест з фурасемідом. Через 3 год після орального введення 80 мг фуросеміду тільки у хворих з первинним альдостеронізмом виявляють значне підвищення рівня альдостерону і зниження реніну в плазмі крові. При проведенні проби хворий повинен лежати.
2.2. Тест з дезоксикортикостероном ацетатом. Тільки при первинному альдостеронізмі через 12 год після введення 10 мг дексаметазону вміст альдостерону в пробі і екскреція його метаболітів з сечею не змінюється. У разі його відсутності наступає зниження його рівня.
2.3. Навантаження ходьбою. Перехід хворого з горизонтального положення у вертикальне і його хода тільки у випадках альдостероми супроводжується зниженням рівня альдостерону в крові та сечі. У разі двобічної гіперплазії наступає збільшення цих показників.
3. Додаткові дослідження (ангіографія, ретропневмоперитонеографія, радіонуклідна візуалізація надниркових залоз, сонографія, комп’ютерна томографія).
Диференційний діагноз.
Первинний альдостеронізм необхідно диференціювати із захворюваннями і станами, які проявляються гіпокаліємією і артеріальною гіпертонією. Дефіцит калію може виникати при шлунково-кишкових розладах, зокрема при хронічній діареї, або ж при довготривалому вживанні послаблюючих і сечогінних засобів. У подібних випадках гіпокаліємія розвивається в зв’язку з втратами калію через кишечник без калійурії. Для альдостеронізму характерною є висока калійурія (до 20 ммоль/добу) у разі навіть низького рівня його в крові (нижче 3 ммоль/л). При довготривалому застосуванні сечогінних розвивається гіпокаліємія з гіперкалійурією і збільшується швидкість секреції альдостерону. Відміна сечогінних середників сприяє зниженню екскреції калію з сечею.
Захворювання ниркових канальців можуть проявлятись гіпокаліємією і гіперкалійурією. Без первинної ниркової патології така ситуація завжди супроводжується метаболічним алкалозом, а в більшості випадків тубулярних нефропатій при цьому виявляють метаболічний ацидоз.
Гіпокаліємія, гіперкалійурія і алкалоз разом із підвищеною швидкістю секреції і екскреції альдостерону спостерігаються при захворюваннях, які теж супроводжуються гіпертонією і проявляються вторинним альдостеронізмом. Останні розвиваються внаслідок ідіопатичних набряків, цирозом печінки з асцитом та серцевою недостатностю. Відрізнити його від первинного альдостеронізму не виявляє великих труднощів, адже у подібних хворих гіпертонії немає, а важку гіпокаліємію спостерігають дуже рідко.
Важко відрізнити синдром Конна від вазоренальної гіпертонії на основі однобічного стенозу ниркових артерій. Їй властива гіперсекреція альдостерону, інколи пов’язаною з адренокортикальною гіперплазією. У таких випадках слід завжди знати про злоякісний перебіг гіпертонії з ретинопатією ІV ступеня і набряком сосків зорових нервів, характерних для даної патології, і які рідко зустрічаються при синдромі Конна. Разом із тим гіпокаліємія, у хворих на реноваскулярну гіпертонію не буває настільки вираженою, як при первинному альдостеронізмі. Для ниркової патології, ускладненої вторинним альдостеронізмом, характерним є поява симптомів ураження нирок вже на початку хвороби, а при синдромі Конна вони є проявом пізніх стадій хвороби.
Гострі стани при синдромі Конна інколи доводиться диференціювати з кризами, що виникають у хворих з феохромоцитомою. На відміну від феохромоцитомних, ці кризи супроводжуються брадикардією. У вирішенні питання діагнозу допомагають показники екскреції катехоламінів і альдостерону сечею. Крім цього, слід мати на увазі, що у випадках феохромоцитоми майже не буває гіпокаліємії.
Первинний альдостеронізм необхідно відрізняти від синдрому і хвороби Іценко-Кушинга. Для останніх характерною є клінічна симптоматика гіперкортицизму і помірно виражена гіпокаліємія. Паранеопластичний синдром Іценко-Кушинга може клінічно нагадувати синдром Конна при вираженій гіпокаліємії, класичні ознаки кушингоїдизму можуть бути стертими. Секреція та екскреція альдостерону при даній патології буває нормальною або ж зниженою, а продукція глюкокортикоїдів і їх метаболізм, на противагу синдрому Конна, значно підвищеною.
Поліурію і гіпостенурію можна спостерігати не тільки при синдромі Конна, а й при нецукровому діабеті та нирковій формі гіперпаратирозу. Проте суттєві відмінності цих захворювань і первинного альдостеронізму у всій гамі клінічних проявів значно полегшують діагностику.
Хворі з підозрою на синдром Конна підлягають обстеженню в спеціалізованих клініках.
Підозру на первинний альдостеронізм необхідно завжди обгрунтовувати результатами вивчення електролітного балансу, а для конкретизації і верифікації діагнозу проводити гормональні дослідження.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
При альдостеронізмі, що зумовлений альдостеромою, показане хірургічне лікування – видалення пухлини.
У випадках альдостеронізму, що зумовлений гіперплазією клубочкової зони, доцільність хірургічного лікування спірна. Вона зумовлена частими, в цих випадках, рецидивами хвороби і можливістю довготривалого лікування спіронолактонами. Тільки у разі його неефективності треба пропонувати хірургічне втручання типу однобічної тотальної адреналектомії і резекції 7-8 об’єму другої надниркової залози.
У передопераційній підготовці ведучою ланкою повинна бути компенсація дефіциту калію. Після операції в поодиноких випадках необхідне довготривале лікування дезоксикортикостероном або ж додаткове вживання кухонної солі.Адреногенітальний синдром
Адреностеромою вважають пухлину сітчастого шару кори надниркових залоз, що в надмірній кількості продукує андрогени і проявляється симптомами вірилізації.
Етіологія і патогенез.
Причиною захворювання можуть бути психоемоційні травми, травми голови та нейроінфекції. Хвороба уражує переважно жінок молодого і середнього віку.
Пухлина в своєму розвитку проходить стадію гіперплазії, що практично не діагностується.
Надмірна секреція пухлиною андрогенів спричиняє зміни психіки і вторинних статевих ознак жінки. Хвороба швидко прогресує. За 1-2 місяці розвивається повний клінічний симптомокомплекс. У випадках, коли патологічний процес поширюється і на другі зони кори залоз, зокрема пучкову, хвороба може набувати клінічних ознак аддисонічної чи кушингоїдної форм.
Клінічна симптоматика.
У подібних хворих звертає на себе увагу такий постійний симптом як гірсутизм. Крім нього у жінок розвиваються й інші ознаки маскулінізації: чоловічий тип будови тіла, низький грубий тембр голосу, збільшення клітора. Одночасно з цим зникають характерні жіночі ознаки (дефемінізація): змінюється архітектоніка тіла, зменшуються молочні залози, виникають порушення менструального циклу, аменорея та безпліддя.
Ступінь розвитку у жінок вторинних чоловічих статевих ознак може бути різним – від легкого гірсутизму до різко вираженого гетеросексуалізму, коли за зовнішнім виглядом важко відрізнити жінку від чоловіка. При цьому зникає статевий потяг до чоловіків, з’являються гомосексуальні нахили. Жінки з такою формою вірилізму не здатні до запліднення. (рис.7)
Захворювання у своєму перебігу може набувати різних форм, в тому числі і асоційованої аддисонічної. При цьому не дивлячись на задовільний розвиток м’язової системи, хворі відмічають загальну слабість, міастенію, біль у м “язах і суглобах. На долонних складках, сосках грудних залоз та слизових оболонках з’являється гіперпігментація, яка з прогресуванням хвороби може поступово посилюватись. Артеріальна гіпотонія, що довготривалий час залишається помірною, згодом нерідко стає ведучим симптомом, який навіть може загрожувати життю хворих.
Для кушингоїдної форми характерним є приєднання до андрогенних симптомів проявів гіперкортицизму: округлення і почервоніння обличчя, поява шкірних смуг розтягнення на стегнах, сідницях і животі, спрага і почащене сечовипускання, гіперглікемія і глюкозурія, а також підвищення артеріального тиску.
У дітей хвороба розвивається на 3-4 році життя, частіше у дівчаток. Перебіг її повільний, але з постійним прогресуванням. Поряд із тим у дівчаток поступово гіпертрофуються великі статеві губи і клітор, а при досягненні ними пубертантного періоду, грудні залози залишаються недорозвиненими, відсутні менструації.
У хлопчиків хвороба проявляється несправжнім раннім статевим дозріванням, при якому наступає гіпертрофія статевого члена, яєчка залишаються інфантильними.
Спершу і дівчатка, і хлопчики до 10-12 віку значно випереджають у рості своїх однолітків, проте потім ріст їх зупиняється (закінчується) і вони набувають вигляду маленьких атлетів. Голос у них завжди низький і грубий. Розумовий розвиток не страждає.
Окрім післянатальної форми хвороби у дітей може мати місце вроджена гіперплазія кори надниркових залоз ( симптом Уілкінса). Вже від народження у них спостерігають різні відхилення в розвитку внутрішніх і зовнішніх статевих органів, причому ступінь цих відхилень, аж до повної відсутності диференціації статі, знаходиться у прямій залежності від глибини вроджених порушень процесів біосинтезу гідрокортизону.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
1. Дослідження екскреції 17-кетостероїдів з сечею (підвищена, особливо дегідроепіандростерону).
2. Дослідження в крові рівня дегідроепіандростерону (підвищений).
3. Дексаметазонова проба (від’ємна).
4. Сонографічна та томографічна комп’ютерна візуалізація надниркових залоз.
Диференційний діагноз.
Значні диференціально-діагностичні труднощі можуть виникати при виключенні синдрому Штейна-Левенталя, якому притаманні явища вірилізму (гірсутизм, зміна голосу, порушення менструального циклу) не супроводжуються вираженими змінами будови тіла і атрофією молочних залоз. Крім того, на відміну від андростероми, у хворих з синдромом Штейна-Левенталя явища вірилізму наростають повільно, протяом кількох років. При цьому з допомогою сонографії чи при комп’ютерній томографії виявляють збільшені полікістозно змінені яєчники.
Андростерому слід диференціювати з пухлинами з чоловічих елементів жіночої гонади, яким властива гетеросексуальна активність. Серед них виділяють: адренобластому, пухлини з клітин воріт яєчника і маскулінобластому.
Адренобластома продукує велику кількість андрогенів. Серед них дієвістю переважає тестостерон, що у хворих викликає дефемінізацію з наступною маскулінізацією. Гірсутизм при цьому може бути значним. Дані гормональних досліджень вказують на підвищений рівень екскреції 17 – КС, однак вміст їх у сечі ніколи не досягає таких величин, як при пухлинах надниркових залоз. Сонографічні дослідження та комп’ютерна томографія дають можливість виключити пухлину надниркових залоз.
Маскулінобластому супроводжує синдром гіперкортицизму, з характерними для неї ознаками ожиріння тулуба, смуги розтягнення, кругле обличчя, підвищений артеріальний тиск, порушення вуглеводного обміну та поліцитемія. Одночасно з цим з’являються також симптоми вірилізації: ріст волосся на обличчі, тілі, низький голос, облисіння голови, збільшення клітора, зменшення розмірів матки та молочних залоз. Пухлина буває однобічною і має доброякісний характер росту. Виявити її вдається найчастіше при сонографії яєчників. Рівень 17-КС і 17 ОКС в сечі у подібних хворих -–підвищений.
Пухлини клітин воріт яєчників у літературі найчастіше фігурують під назвою лютеоми. У типових випадках подібної патології спостерігають виражені симптоми маскулінізації і дефемінізації. Однією з її характерних ознак є облисіння голови. Пухлина є однобічною, невеликих розмірів, з повільним ростом. Рання візуалізація пухлини найчастіше утруднена. Рівень 17-КС нормальний або дещо підвищений.
Поряд із цим є значна кількість хворих, що не можуть бути віднесені ні до однієї з описаних вище груп. Із основних ознак у них наявний гірсутизм, незначне ожиріння і помірна артеріальна гіпертонія. Самопочуття їх найчастіше хороше, немає прогресування симптоматики і відсутні які-небудь конкретні клінічні дані, які могли б пояснити природу цих симптомів. Основним для таких хворих є косметичне лікування. При ретельному вивченні їх сімейного анамнезу майже завжди виявляють спадковий характер подібних аномалій.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Лікування андростером, як і вірилізуючих пухлин яєчників, виключно хірургічне.Кортикоестрома
Кортикоестромою вважають фемінізуючу пухлину надниркових залоз, яка розвивається в сітчастій зоні і продукує в надмірній кількості жіночі статеві гормони – естрогени.
Етіологія і патогенез.
Захворюванню передують значні психоемоційні навантаження, травми голови та інфекції з важким перебігом. Характер пухлин переважно злоякісний. У результаті надмірної секреції естрогенів розвиваються симптоми девірилізації. Хворіють виключно чоловіки.
Класифікація.
Хвороба може перебігати класично або поєднуватись із симптомами гіпо – чи гіперкортицизму. У подібних випадках йдеться про асоційовані форми – аддисонічну і кушингоїдну.
Клінічна симптоматика.
Хворі скаржаться на прогресуючу загальну слабість, зменшення інтенсивності волосяного покрову на обличчі і лобку, зниження сексуального лібідо і статевої потенції, збільшення грудних залоз, зміну тембру голосу і будови тіла.
Будова тіла стає жіночоподібною: розвивається підшкірна жирова клітковина, особливо в ділянці грудей, живота, сідниць, стегон ( широкий тазовий пояс). Оволосіння на обличчі зникає, а на лобку набуває жіночої (трикутникової) форми. Шкіра стає ніжною, м’якою без оволосіння на гомілках і передпліччях. Постійним, а нерідко першим і єдиним симптомом може бути двобічна, рідше однобічна справжня гінекомастія.
При огляді зовнішніх статевих органів спостерігається значне зменшення в розмірах яєчок і статевого члена. На калитці зникають звичайна гіперпігментація і складчастість. З початком захворювання поряд із зниженням статевого потягу, ерекція та еякуляція стають все рідшими і трансформуються у безпліддя і статеву імпотенцію. В поведінці чоловіка з’являються риси властиві жінкам: інтерес до рукоділля, косметики.
Вміст гонадотропінів у крові хворих та виділення їх з сечею знижені. У деяких випадках можна виявити підвищене виділення з сечею 17-КС і дегідроепіандростерону. Проба з дексаметазоном не вказує на зміни екскреції 17-КС. Разом із цим вміст у сечі естрогенів збільшується в десятки разів.
Для кушингоїдоподібної форми кортикоестроми характерною є бідність симптомів синдрому Іценко-Кушинга. На противагу синдромові Іценко-Кушинга, при кортикоестромі відсутній гіпертензійний синдром і порушення вуглеводного обміну, не буває також характерного кушингоїдного ожиріння.
Ознакою аддисонічної форми є стабільна гіпотонія та гіперпігментація шкіри, особливо в ділянці промежини і зовнішніх статевих органів, де вона може поєднуватись з вітиліго.
З ускладнень кортикоестроми слід пам’ятати про швидкий прогресуючий ріст пухлини і її метастазування, яке призводить до виснаження хворого і смерті.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
1. Дослідження рівня естрогенів у крові та сечі.
2. Дослідження екскреції 17-КС і дексаметазонова проба.
3. Передкрижова пневморетроперитонеографія.
4. Рентгенконтрастні судинні методи дослідження.
5. Сонографія та комп’ютерна томографія надниркових залоз.
Диференційний діагноз.
При диференційній діагностиці завжди слід мати на увазі, що відсутність гінекомастії, як правило, виключає можливу наявність кортикоестероми.
Певні труднощі у цьому плані можуть виникати при виключенні синдрому Фреліха. У таких випадках необхідно брати до уваги спотворюючу зовнішність, надлишкову вагу з характерним перерозподілом жиру в ділянці тулуба і проксимальних відділів кінцівок та наявність несправжньої гінекомастії.
При синдромі Кляйнефельтера також можна спостерігати гінекомастію. У подібних випадках дослідження статевого хроматину, каріотипу, високий вміст гонадотропінів у крові і підвищена екскреція їх з сечею є головними критеріями правильної діагностики синдрому Кляйнефельтера.
Поряд із цим гінекомастія зустрічається і при тиреотоксикозі, хворобах печінки та після вживання деяких ліків (резерпіну, наперстянки, мепробамату). Якщо вона незначно виражена в пубертантному періоді, то немає потреби у спеціальному її лікуванні, – зменшення наступає спонтанно.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Встановлення наявності пухлини в наднирковій залозі з клінічними ознаками кортикоестроми служить абсолютним показанням до хірургічного лікування. Об’єм операції залежить від розмірів і характеру росту пухлини. Можна застосувати видалення пухлини або ж епінефректомію.
Прогноз визначається характером патологічного процесу.Феохромоцитома
Феохромоцитома (медулярна гіпернефрома, парагангліома, гіпертонічна епінефрома) – гормональноактивна пухлина хромафінної тканини надниркової або позанадниркової локалізації.
Частота захворювання феохромоцитомою складає 2-3 випадки на 10000 населення. Вік хворих від 5 місяців до 72 років, але переважають пацієнти у віці 20-50 років. Суттєвої залежності від статі немає.
Локалізація феохромоцитоми визначається за місцем скупчення хромафінної тканини в організмі. Головним чином це мозкова речовина надниркових залоз (88-92%). Однаково часто уражуються як права, так і ліва залоза. У 7-10% процес буває двобічним. Позанадниркові феохромоцитоми розвиваються із скупчень хромафінних клітин, розміщених у навколохребетних вузлах по боках і спереді аорти, в ділянці відходження брижових артерій і її біфуркації, в середостінні, на шиї та в порожнині малого таза. Деякі клініцисти, характеризуючи локалізацію феохромоцитоми, рекомендують дотримуватись “правила 10%”: приблизно в 10% випадків пухлини бувають позанаднирковими, в 10% - двобічними, в 10% - множинними. (рис.8)
Феохромоцитоми часто перебігають доброякісно і ростуть повільно. Тривалість захворювання від появи перших ознак захворювання коливається від 3-4 місяців до 15-20 років.
Етіологія і патогенез.
Етіологія феохромоцитоми до кінця не встановлена. Певне значення має у цьому гормональний дисбаланс. Наявність сімейних форм та поєднання їх з другою ендокринною патологією дозволяють припустити значення генетичного фактора.
Пухлинна трансформація клітин хромафінної тканини супроводжується підвищеним синтезом і гіперсекрецією катехоламінів з відносною недостатністю їх інактивування. В основі патогенезу головних клінічних проявів феохромоцитоми (значна артеріальна гіпертензія, тахікардія, посилення глікогенолізу, гіперглікемія, вегетативно-обмінні та нервовопсихічні порушення) лежить надлишкове поступлення в кров високоактивних біологічних речовин, які мають суттєвий вплив на діяльність серцево-судинної системи і обмін речовин.
Секреція катехоламінів (адреналіну чи норадреналіну) залежить від клітинного складу пухлини, а це в свою чергу може визначати її клінічні прояви. Вважають, що при підвищеній секреції адреналіну спостерігають більш виражені вегетативні і обмінні порушення: збільшується скоротливість і збудливість серця, серцевий об’єм, частота серцевих скорочень. Подібне призводить до гіпертензії навіть при зменшенні периферичного опору, а надлишок адреналіну здатний викликати навіть судинний колапс внаслідок розширення судинного простору скелетних м’язів і падіння периферичного опору судин.
Норадреналін як абсолютно пресорний агент викликає спазм периферичних судин і підвищення периферичного опору з розвитком систолічної і діастолічної гіпертензії.
Класифікація.
За клінічним перебігом виділяють пароксизмальну, постійну і латентну або безсимптомну форми феохромоцитоми.
За морфологічними змінами – доброякісні (феохромоцитоми) і злоякісні (феохромобластоми).
Клінічна симптоматика.
Домінуючим симптомом феохромоцитоми є артеріальна гіпертензія, яка може бути різною. Для класичної форми захворювання найбільш характерною є пароксизмальна гіпертонія з типовими гіпертонічними кризами, що виникають на фоні нормального артеріального тиску і загального благополуччя в міжприступному періоді. До постійної форми перебігу феохромоцитоми відносять випадки з постійно підвищеним артеріальним тиском і періодичними на цьому фоні гіпертензійними кризами. У незначної частини хворих захворювання може перебігати із стійким підвищенням артеріального тиску і без кризів, а всього в 1-2% хворих з пухлиною хромафінної тканини захворювання може бути безсимптомним.
У поліморфній клінічній картині феохромоцитоми можна виділити декілька синдромів, що нерідко визначають характер як перебігу захворювання, так і розвиток ускладнень, а також можуть бути орієнтирами в діагностиці. Найтиповішими є такі синдроми:
1. Серцево-судинний. Характерним для нього є біль в ділянці серця, розширення його меж, аритмія, зміни на ЕКГ, що свідчать про дифузні зміни в серцевому м’язі, гіпоксія міокарда, ретинопатія та нефросклероз.
2. Психонейровегетативний. Найчіткіше проявляється під час кризів головним болем, головокружінням, парестезіями, відчуттям страху смерті, тремтінням рук, пітливістю, блідістю, розширенням зіниць і судомами. Частина цих симптомів може зберігатися і в міжприступному періоді, з приєднанням у деяких пацієнтів роздратування, втоми та зниження пам’яті.
3. Шлунково-кишковий. Цей синдром проявляється нудотою, блюванням, болем у епігастральній ділянці, слинотечею та закрепами. Під час кризу подібні симптоми можуть симулювати картину гострого живота і цим спонукати хірурга до помилкової операції.
4. Ендокринно-обмінний синдром. Він стосується переважно порушень вуглеводного обміну: під час кризів у хворих виявляють короткотривалу гіперглікемію і глюкозурію, зниження толерантності до вуглеводів. Згодом у них розвивається стійкий симптоматичний цукровий діабет.
5. Плюрогляндулярний синдром. З огляду на те, що зміни в ендокринних органах після видалення пухлини можуть зникати або послаблюватись, їх слід трактувати як вторинні. Симптоматичний цукровий діабет в основному буває зумовлений функціональним виснаженням В-клітин підшлункової залози внаслідок постійного подразнення їх гіперглікемією.
У хворих на феохромоцитому можуть бути симптоми характерні і для тиреотоксикозу. Вони нерідко поєднуються з гіперплазією щитовидної залози, вузловим чи дифузним зобом.
Зміни функції статевих залоз у жінок проявляються дисменореєю і метрорагіями, а у чоловіків – зниженням статевої функції.
Зміни, виявлені в функціонуванні кіркової речовини надниркових залоз при феохромоцитомі, не слід вважати закономірними. Найчастіше вони носять характер неспецифічних компенсаторних реакцій кіркової речовини на гіпертонічні кризи.
За клінічним перебігом виділяють пароксизмальну, постійну і латентну форми феохромоцитоми.
Пароксизмальній тахікардії притаманні нападні підвищення артеріального тиску до екстремальних величин (300 мм. рт. ст. і більше). При цьому хворі відчувають страх смерті. Шкірні покриви бліді. Шкіра набуває вигляду “гусячої”, інколи покривається холодним потом, зіниці розширюються. Зрідка можуть виникати порушення слуху і зору, що набувають явищ слухових або зорових галюцинацій. Під час такого гіпертонічного кризу хворих турбують також відчуття тиснення, здавлювання в потилиці і грудях, головокружіння, головний біль і виснажлива спрага, гикавка та слиновиділення. Температура тіла підвищується до 420 С, а в крові виявляють помірну гіперглікемію.
Тривалість описаного кризу - 5-10 хв, зрідка 1-2 год. На його висоті можуть розвиватись смертельні ускладнення: крововилив у мозок, набряк легень та ін. На початку захворювання напади бувають нечасто ( раз на місяць або і рідше), пізніше, з розвитком хвороби, вони стають частішими – з’являються щоденно або ж навіть по декілька разів на день. В інтервалі між нападами хворі почувають себе здоровими.
Постійна (перманентна) гіпертонія розвивається у пацієнтів, коли мозкова речовина надниркових залоз продукує переважно норадреналін. У половини таких хворих, на фоні постійної гіпертонії, спостерігаються нерізко виражені пароксизми, а артеріальний тиск підвищується на 20-40 мм.рт.ст. У другої половини хворих пароксизми відсутні і захворювання в цих випадках важко відрізнити від гіпертонічної хвороби. Особливістю постійної гіпертонії є її стійкість і непіддатливість до лікування звичайними гіпотензивними препаратами. Вона часто може поєднуватись з порушеннями метаболізму.
Зовнішній вигляд хворих характерний. Вони худі, бліді, скаржаться на потовиділення, особливо після їжі або емоцій, на постійний субфебрилітет. Перебіг цієї клінічної форми злоякісний: в органах серцево-судинної та сечовидільної системи патологічні зміни швидко прогресують. Всі ці порушення метаболізму зумовлені гіпертироїдизмом. Основний обмін підвищений від 30 до 75%, у зв’язку з чим вони втрачають вагу. Нерідко виникають зміни і вуглеводного обміну. Наступає функціональне виснаження В-клітин підшлункової залози внаслідок постійної гіперглікемії, зумовленої дією катехоламінів, яке може трансформуватись у цукровий діабет. Наявність гіпертонії і цукрового діабету в осіб молодого віку дають вагомі підстави запідозрити феохромоцитому. На користь феохромоцитоми також може свідчити симптом схуднення у хворих на гіпертонічну хворобу.
Латентна форма феохромоцитоми розвивається поступово, безсимптомно або ж з бідною клінічною симптоматикою, яка часто не дає підстав запідозрити наявну патологію. Екскреція катехоламінів у таких хворих незначно підвищена.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
1. Загальноклінічні обстеження (загальний аналіз крові: на висоті нападу – лейкоцитоз; в крові – гіперглікемія, в сечі – глюкозурія).
2. Фармакодинамічні і інгібуючі проби.
2.1. Гістамінова проба. Вводиться 0,005 мг гістаміну в фізіологічному розчині внутрішньовенно. Щохвилинно протягом 15 хв вимірюють артеріальний тиск. У випадку феохромоцитоми тиск піднімається вище вихідного на 60-80 мм.рт.ст. Проба небезпечна, бо може бути причиною розвитку важкого гіпертонічного кризу. Тому її використання обмежене для хворих з нормальним або незначно підвищеним артеріальним тиском.
2.2. Тропафенова проба базується на здатності препарату або його аналогів ( режитин, фентоламін) блокувати периферичну дію катехоламінів. В результаті тиск знижується. Техніка: внутрішньовенно швидко вводять 5 мг тропафену розведеного в 5 мл бідистильованої води. Вимірюють артеріальний тиск щохвилини. В разі наявності хромафінної пухлини на 2-5 хвилинах тесту систолічний тиск знижується більш як на 40 мм.рт.ст., а діастолічний – на 30 мм.рт.ст.
3. Визначення екскреції з сечею катехоламінів і їх метаболітів.
3.1. Роздільне визначення адреналіну і норадреналіну в добовій кількості сечі. При пухлинах хромафінної тканини їх екскреція збільшується в десятки разів.
3.2. Визначення в добовій кількості сечі рівня ванілілминдальної кислоти. Збільшення її екскреції в 10 і більше разів спостерігається при пухлинах хромафінної тканини.
4. Встановлення локалізації пухлини.
4.1. Рентгенографія заочеревинного простору на фоні передкрижового пневморетроперитонеуму.
4.2. Реновазографія за Сельдінгером.
4.3. Сонографія та комп’ютерна томографія органів заочеревинного простору.
Диференційний діагноз.
Диференційний діагноз у хворих на феохромоцитому необхідно проводити з гіпертонічною хворобою, симптоматичними гіпертоніями (ниркова, судинна, при хворобі Іценко-Кушинга, альдостеронізмі), вегетативно-судинною дистонією, тиреотоксикозом та синдромом псевдофеохромоцитоми.
Із перечислених певні складності можуть виникати в диференціальній діагностиці з гіпертонічною хворобою. Молодий вік хворих, виражена нейровегетативна симптоматика, неефективність гіпотензивної терапії завжди свідчать на користь феохромоцитоми. До того слід додати високий рівень екскреції катехоламінів та візуалізацію пухлини, які майже безпомилково дозволяють ставити діагноз пухлини хромафінної тканини.
Ниркова гіпертензія на основі стенозу ниркових артерій, а також гіпертензія зумовлена судинною патологією, вивчаються за допомогою ангіографії.
Артеріальні гіпертензії надниркового генезу ( синдром Іценко-Кушинга, альдостеронізм) мають типові, властиві цій патології клінічні і лабораторні ознаки.
Вегетитивно-судинну дистонію нерідко важко відрізнити від кризів у хворих на пароксизмальну форму феохромоцитоми. Правильно визначитись з діагнозом дозволяє проведення функціональних проб, визначення екскреції катехоламінів та встановлення наявності пухлини.
Тиреотоксикоз при феохромоцитомі не завжди супроводжується рядом характерних для нього симптомів (очні, неврологічні). Визначення функціонального стану щитовидної залози дають підстави виключити її патологію.
Синдром феохромоцитоми можна спостерігати і при пухлинах підшлункової залози, кіркової речовини надниркових залоз, кістах нирок і деяких новоутворах заочеревинного простору. У цих випадках секреція катехоламінів підвищена. З огляду на це лабораторні дані не несуть на собі якого-небудь диференціально-діагностичного навантаження. Певне значення у цьому відношенні може мати відсутність пухлини надниркових залоз при спеціальних дослідженнях.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Діагноз феохромоцитоми є абсолютним показанням до операції. Впродовж операції виділяють два етапи: до і після видалення пухлини. Перший етап – від введення в наркоз до деваскуляризації або видалення пухлини – період важкого гіпертензійного кризу. Другий – після видалення пухлини, що супроводжується раптовим і різким зниженням судинного тонусу, гіповолемією і гіпотензією.
У зв’язку з цими особливостями, на першому етапі застосовують адренолітики (тропафен) і В-адреноблокатори (анаприлін). Після видалення пухлини слід вводити плазмокоректори (фізіологічний розчин, розчин Рінгера, декстрани) та білкові препарати крові. У перші 3-4 доби після операції необхідно ретельно слідкувати за станом гемодинаміки..Література
1. Зографски Стр. Эндокринная хирургия. – Медицина и физкультура. – София. – 1973. – 524 с.
2. Руководство по клинической эндокринологии / Под ред. Н. Т. Старковой – СПб.: Питер, 1996. – 544 с.
Медицина