РОЗДІЛ VІІІ
АКУШЕРСЬКІ ОПЕРАЦІЇ ПРИ ТАЗОВИХ ВСТАВЛЕННЯХ ПЛОДА
1. ПОКАЗАННЯ ТА УМОВИ ДО ОПЕРАЦІЇ ВИТЯГАННЯ ПЛОДА
Витягання плода при тазовому вставленні — це акушерська операція, під час якої штучно відтворюються моменти біомеханізму пологів і плід за суворими показаннями витягається від п’яток до потилиці.
Показання до операції:
1. Важкі захворювання роділлі, які потребують термінового завершення пологів (інфаркт міокарда, крововилив в мозок, відшарування сітківки, гостра серцева, судинна, ниркова, печінкова недостатності, пневмонія, набряк легень, гіпертонічний криз і інші).
2. Важка патологія вагітності (прееклампсія, еклампсія, емболія навколоплідними водами, передчасне відшарування плаценти і інші).
3. Гіпоксія внутрішньоутробного плода (випадання пуповини, зав’язування вузла, відрив пуповини і інші).
4. Після операції класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку при погіршенні стану матері чи плода.Умови до операції:
1. Повне розкриття зіва матки.
2. Наявність співвідношення між розмірами плода і таза роділлі.
3. Відсутній плодовий міхур.
4. Досвідчений асистент.
5. Введення спазмолітиків.
Витягання плоду при тазових передлежаннях складається з чотирьох етапів: 1 момент — витягання дитини до пупка; 2 момент — витягання тулуба плода до нижнього кута лопатки; 3 момент — звільнення плечиків і ручок плода; 4 момент — звільнення голівки плода.
Різновиди витягання плода: А. За одну ніжку. Б. За обидві ніжки. В. За паховий згин (за допомогою пальця, петлі, гачка).
2. ВИТЯГАННЯ ПЛОДУ ЗА ОДНУ НІЖКУ
Витягання плоду за одну ніжку найчастіше відбувається при неповному ножному передлежанні в І чи ІІ позиції (Мал. 228). Якщо передня ніжка перебуває далеко в піхві, то її треба обережно звести донизу, захопивши двома пальцями за голінку. Цей метод може бути застосованим при повному чи неповному сідничному передлежанені після зведення ніжки. Для утворення неповного ножного передлежання з суто сідничного в родові шляхи жінки вводять ту руку, в бік якої повернуті ніжки. Якщо сідниці прикривають вхід у малий таз, то їх підводять догори і зміщують в бік спинки плода (Мал. 229). Передню ніжку захоплюють кистю руки і поступово згинають в колінному суглобі (Мал. 230). Необхідно памятати, що зведення ніжки, не зігнутої в коліні, може призвести до розриву матки або перелому нижньої кінцівки. При опусканні ніжки пальці пересуваються по голінці в ділянку стопи (Мал. 231).
Утворення неповного ножного передлежання із змішаного сідничного передлежання проходить набагато легше. Для цього вказівним і середнім пальцями внутрішньої руки захоплюють передню голінку вище кісточки і поступово зводять її у піхву. В опусканні ніжки донизу допомагає зовнішня рука (Мал. 232),(Мал. 233).
Після цього великий палець акушер кладе вздовж литкових м’язів голiнки так, щоб його кiнець розташувався у пiдколiнній ямці, а долоня та iншi чотири пальцi охоплювали її збоку i спереду. Таким чином, уся голiнка лежить нiби в шинi, що значною мiрою відвертає перелом нижньої кiнцiвки в цьому мiсцi. Витягання або тракцiї за одну нiжку проводяться донизу i на себе таким чином, щоб спочатку п`ята, а потiм пiдколiнна заглибина та спинка плоду були повернутi до переду. У разi необхiдностi друга рука охоплює кисть руки, яка тримає нiжку i допомагає витягненню кiнцiвки. Пiсля того як нижня кiнцiвка витягнута ще бiльше назовнi, то друга рука охоплює голінку паралельно з першою, а потiм вище обидві руки захоплюють стегно (Мал. 234),(Мал. 235). Можливе витягання плода за голінку і стегно за Н.Н.Феноменовим (Мал. 236). Так поступово (лiпше пiд час потуги) проводиться витягання нижньої кiнцiвки горизонтально на себе, поки під нижнім краєм симфізу не з’явиться клубова кістка передньої ніжки і задня сідниця. Після цього акушер допомагає народженню сідниці, увівши ззаду і зовні один вказівний палець другої руки в задній паховий згин, а великий палець розміщує вздовж крижів, виконує тракції на себе і догори. У цей час перша рука піднімає передню кінцівку догори (Мал. 237). Після прорізування задньої сідниці акушер кладе обидва пальці вздовж крижів плода, охоплюючи іншими пальцями першої руки верхній відділ стегон, проводить тракції руками — однією за сідницю, а другою — за ніжки горизонтально на себе і трохи вгору. Після народження тулуба плода до пупка оператор перевіряє, чи пульсує пуповина, чи не натягнута вона. Якщо пуповина пульсує нормально, то тракції продовжуються з попередньою силою. У тих випадках, коли пульсація пуповини пригнічена, то екстракцію плоду підсилюють і прискорюють. Якщо пуповина натягнута, її звільняють, а якщо це зробити не можна, то її перетискають затискачами і між ними перерізають. В останньому випадку екстракцію плоду також прискорюють і підсилюють. Коли плід “сидить верхи” на пуповині, то петлю пуповини слід перекинути через одну ніжку. Після народження задньої ніжки її захоплюють за верхній відділ стегон, як і передню; тракції продовжують донизу, поки плід не народиться до нижнього кута передньої лопатки (Мал. 238). Звільнення ручок — третій етап екстракції плоду — відповідає другому етапу ручної допомоги, а звільнення голівки — четвертий етап екстракції — відповідає третьому етапу ручної допомоги за класичним способом.3. ВИТЯГАННЯ ПЛОДУ ЗА ОБИДВІ НІЖКИ
Операція починається після того, як акушер виведе обидві ніжки з піхви або вони самостійно народяться через статеву щілину. Для виконання першого моменту екстракції плода до пупка акушер обома руками захоплює нижні кінцівки таким чином, щоб великі пальці містилися вздовж литкових м’язів, а інші пальці охоплювали голінки спереду . У міру витягання нижніх кінцівок обидві руки поступово і послідовно ковзають по ніжках знизу догори, таким чином, щоб руки оператора весь час були біля статевої щілини. Спочатку тракції проводяться донизу і на себе. Для народження сідниць плод витягається догори і на себе. Після народження сідниць акушер розміщує руки таким чином, щоб великі пальці лежали на крижовій кістці дитини, а решта пальців охоплювала стегна спереду (Мал. 240). Вище цього рівня пальцям підніматися не дозволяється, щоб не пошкодити внутрішні органи плода (кишечник, сечовий міхур, печінку, селезінку). Надалі тракції проводяться донизу і на себе, поки тулуб плода не народиться спочатку до пупка (Мал. 241), а після того — до нижнього кута передньої лопатки. Плечики, ручки і голівку плода виводять методом Мюллера або з допомогою рук за класичним способом.
Витягання плоду при передлежанні колінами проводять так само, як при повному передлежанні ніжками, після послідовного розгинання ніжок у колінних суглобах (пальці вкладають під коліна) і виведенні їх за межі піхви.
Витягання плоду при змішаному сідничному передлежанні проводяться аналогічно, як при неповному ножному передлежанні. Для цього слід звести передню ніжку однойменною рукою акушера. Після народження задньої ніжки екстракція виконується таким самим чином, як при повному передлежанні ніжками.4. ВИТЯГАННЯ ПЛОДУ ЗА ПАХОВИЙ ЗГИН ЗА ДОПОМОГОЮ ПАЛЬЦЯ
Витягання плоду за паховий згин за допомогою пальця вважається найважчою екстракцією. Починається ця операція після того, як вказівний палець найбільш сильної руки вводиться ззовні з боку спинки плода в паховий згин передньої ніжки (Мал. 242). Витягання спрямовується на таз плоду, а не на стегнову кістку передньої ніжки, бо може виникнути перелом стегна (Мал. 243),(Мал. 244). Другою рукою обхоплюють зап’ясток першої руки і під час потуг допомагають проводити тракції вниз і на себе (Мал. 245). Після того як в пальці, що проводив витягання плоду, виникнуть судоми, потрібно використовувати вказівний палець іншої руки (або асистента). Коли під симфіз підходить гребінь передньої клубової кістки, акушер вставляє з боку спинки плоду в паховий згин задньої сідниці вказівний палець другої руки, робить тракції догори і на себе (Мал. 246). Внаслідок цього відбувається бічне згинання тулуба, прорізується спочатку задня, а потім народжується передня сідниця. Після народження сідниць великі пальці обох рук розташовують на крижах плода і тракції проводять донизу і на себе. Цей напрямок витягання продовжується до надходження тулуба плода до рівня пупка. Перевіряють пульсацію пуповини, і залежно від її стану продовжують екстракцію з різним ступенем інтенсивності. Після народження плода до нижнього кута передньої лопатки нижні кінцівки випадають із статевої щілини. Виведення ручок і голівки плоду проводять з допомогою рук за класичним способом.
5. ВИТЯГАННЯ ПЛОДУ ЗА ПАХОВИЙ ЗГИН ЗА ДОПОМОГОЮ ПЕТЛІ ЧИ ПЕТЕЛЬ
При мертвому плодові для прискорення розродження жінки запропоновано використання петлі, зробленої з тасьми, стрічки марлі чи резинового джгута. Петлі проводять через пахвинний згин за допомогою вказівного пальця оператора. Для цього марлеву стрічку обертають навколо вказівного пальця акушера, вводять його в однойменний передній паховий згин, проштовхують якнайглибше між стегнами. У піхву вагітної вводять вказівний і середній пальці другої руки, якими захоплюють вільний кінець марльової стрічки (Мал. 247). З цією ж ціллю можна використати кронцанг з загнутими догори кінцями, якими захоплюють і витягають назовні марлеву стрічку. Обидва кінці стрічки з’єднують і використовують для витягання плода. Можливе витягання плода за допомогою двох петель (Мал. 248).
Для полегшення і прискорення витягання мертвого плода можна використати спосіб Бунге, при якому стерильний марлевий бинт вводять так, щоб він ліг на крижі плода, а обидва його кінці були виведені між внутрішньою поверхнею стегон (Мал. 249).
У цих двох випадках тракції проводяться таким самим чином, як вони виконуються при екстракції плоду за паховий згин.6. ВИТЯГАННЯ ПЛОДУ ЗА ПАХОВИЙ ЗГИН ЗА ДОПОМОГОЮ ГАЧКА
Для витягання плоду за паховий згин потрібно використовувати гострий гачок Смеллі (Мал. 250) чи спеціальний тупий гачок (Мал. 251). В зв’язку з тим, що вони промисловістю не виготовляються, деякі автори використовують гачок Брауна. Всі види гачків можна використовувати тільки на мертвому плоді. Для того щоб не пошкодити статеві шляхи жінки, акушер вводить в піхву 3 або 4 пальці однієї руки. Зовнішня рука оператора захоплює рукоятку і вводить гачок по внутрішній стороні передпліччя і долоні внутрішньої руки, поки він не дійде до тазового кінця плода. Як тільки гачок досягає переднього пахвинного згину, його повертають таким чином, щоб кривина попала на пахвинний згин (Мал. 252). Після того як акушер впевниться, що кінець гачка перебуває у пахвинному згині, проводиться пробна тракція (для того щоб оцінити ступінь мацерації і некрозу плода). Після цього проводяться робочі тракції, напрямок яких аналогічний тим, що проводяться пальцем. Після початку прорізання сідниць плода гачок негайно знімається і подальші тракції проводяться двома пальцями. За повного відкриття шийки матки деякі автори рекомендують використовувати краніокласт, вводичи суцільну внутрішню ложку в задній прохід плода, а вікончасту браншу накладають на ділянку крижів (Мал. 253). Ми для прискорення народження плода використовуєм декілька кульових щипців чи щипців Мюзо, які накладаєм на сідниці мертвого плода.
7. ЗАРУБІЖНА МЕТОДИКА ЕКСТРАКЦІЇ ПЛОДУ
Вона складається з таких моментів:
1. Очікують спонтанного народження плода до пупка, обмотують його теплою вологою пелюшкою, обіймають тулуб зверху і знизу двома руками (Мал. 254). 2. Два великих пальці розташовують по боках хребта, а іншими пальцями двох рук акушер підтримує животик плода, делікатною і обережною тракцією сприяють народженню плода до нижнього кута лопаток. 3. Тулуб плода обережно обертають і підтягають так, щоб переднє плечико підійшло під симфіз. 4. Акушер своєю верхньою рукою звільнює передню ручку плода. Для цього верхньою рукою досягає локтьового згину, стягає передню ручку вниз по грудній клітці. 5. Обертаючи тулуб плода на 180° , переводить заднє плечико в переднє (під симфізом) і аналогічно до першої кінцівки звільняє другу ручку плода; під час цих маніпуляцій акушер своєю нижньою рукою відводить тулуб плода донизу. 6. Якщо голівка плода спонтанно не народжується, то оператор кладе два пальці по бокових поверхнях носа на верхню щелепу, обережно натискає на верхню щелепу, сприяючи згинанню і народженню голівки. Асистент в цей час здійснює помірний тиск у надлобковій ділянці синхронно з потугами у матері (Мал. 255). При виникненні труднощів при звільненні голівки, асистент піднімає за ніжки і ручки плода догори, а акушер накладає звичайні вихідні щипці з-під тулуба в пеперечному розмірі вихода таза і на поперечний розмір голівки (Мал. 256).
8. УСКЛАДНЕННЯ ПІСЛЯ ЕКСТРАКЦІЇ ПЛОДУ І ТАКТИКА АКУШЕРА
1) Якщо петлі пуповини випали при ножних передлежаннях, заправляти їх не доцільно через відсутність поясу прилягання. Якщо ця патологія виникає при сідничних передлежаннях, то акушер може попробувати їх заправити після створення положення Тренделенбурга. Найкраще це робити не пальцями, а великою кількістю стерильних салфеток, змочених фізіологічним розчином. При невдалій спробі заправити петлі пуповини, невеликому відкритті зіва шийки матки, погіршенні стану внутрішньоутробного плоду необхідно зробити кесарів розтин, запобігаючи рукою їх защемленню під час транспортування в операційну. При повному відкриттю маткового зіва, відповідністю між розмірами дитини і родових шляхів жінки проводиться екстракція плода.
2) Утворення заднього виду тазового передлежання плода різко ускладнює виведення плечиків та голівки плода. Якщо акушер під час екстракції побачить, що п’ята, підколінна ямка або крижі плода повертаються до заду, то тракціям потрібно додати обертальний (ротаційний) характер для того, щоб коли плід народиться до рівня пупка, то він вже був у передньому виді. Якщо запобігти утворенню заднього виду не вдалось і плід народився до нижнього кута лопатки в задньому виді, то тулуб плода захоплюється руками і робиться повертання в тому напрямку, куди є тенденція обертання під час перейми або після натиснення асистентом над лобком. Після того як спинка плода повернеться до переду, починають звичне звільнення ручок і голівки.
У тих випадках, коли тулуб плода обернути не вдається, починають звільнення ручок у задньому виді. Для проведення цієї маніпуляції існує два способи: а) звільнення ручки плоду зі сторони спинки “несправжньою” рукою; б) звільнення ручки зі сторони огруддя плода. За першим способом ніжки плода захоплюють рукою акушера, однойменною тій, що буде виводитися ручка дитини, піднімають їх догори і відхиляють до передньої черевної стінки матері. Різнойменну (“несправжню”) руку (протилежну тій ручці плода, яка звільнюється) оператор вводить в піхву жінки зі сторони спинки плода, просуває її догори по крижовій западині до плечового пояса (Мал. 257). Після того як пальці оператора досягли ліктьового згину, ніжки плода стрімко опускаються донизу. Чотири пальці внутрішньої руки оператора охоплюють плече плода, стягують його донизу, протягуючи лікоть, передпліччя і кисть під лобком назовні (Мал. 258). Друга ручка плода звільнюється таким самим чином, як перша, якщо після звільнення першої ручки не вдасться повернути плід спинкою до переду.
Згідно з другим способом, звільнення ручки проводиться не зі сторони спинки, а по животику і огруддю плода. При цьому плід відхиляється донизу, а акушер прямує по животику до ліктьового суглоба і, поклавши пальці на передпліччя, виводить ручку, притискаючи її до грудей.
Виведення голівки в задньому виді залежить від того, в якому стані вона перебуває: зігнута чи розігнута. У першому випадку використовують зворотний метод Морісо (Мал. 259). Для цього першу фалангу вказівного пальця верхньої руки акушер вводить в ротик плода і повільно максимально згинає голівку, поки вона не впирається передньою частиною великого тім’ячка (передньою межею волосистої частини голівки) в нижній край симфізу. В цей час друга рука оператора вилоподібно розташовується на задній поверхні плечиків і проводить тракції вгору, поки голівка плода не народиться середнім косим і великим поперечним розмірами.
У тих випадках, коли голівка розігнута і підборіддя затримується горизонтальною гілкою лобкової кістки, акушер вказівним і середнім пальцями нижньої руки вилоподібно захоплює ззаду плечовий пояс навколо шиї плоду. Другою рукою оператор фіксує ніжки плода, відтягає їх донизу (поки не утвориться точка фіксації між нижнім краєм симфізу матері і під’язичною кісткою дитини), а потім піднімає їх догори і відхиляє до передньої черевної стінки роділлі. У цей час асистент натискає долонею над лобком матері, сприяючи народженню голівки вертикальним розміром. Цей метод має назву “зворотний празький спосіб” звільнення голівки плода (Мал. 260). Деякі автори вважають цей метод вивільнення голівки плода грубим і антифізіологічним. Тому коли з’являється така можливість, щоб перевести голівку з розігнутого в зігнутий стан, вони роблять це таким чином: у ротик плода вставляють кінчик вказівного пальця передньої руки акушера, згинають голівку до утворення точки фіксації між переніссям і нижнім краєм симфізу, нижньою рукою вилоподібно захоплюють ззаду плечики плода, різко відхиляють тулуб до переду. Асистент допомагає вивести голівку над промежиною (за Феноменовим) у прямому розмірі.
У тих випадках, коли акушеру не вдається досягти ротика плода, то він натискає пальцями зовнішньої руки на підборіддя знизу догори, розгинаючи тим самим голівку. Вказівним і середнім пальцями нижньої руки ззаду вилоподібно оператор захоплює навколо шиї плода плечовий пояс і різко піднімає його догори. При допомозі асистента послідовно народжується потилиця, лице і підборіддя плода (за Феноменовим).
3) Під терміном закидання ручок розуміють таке їх розташування, коли вони не лежать перехрещені на огрудді плода, як це буває за фізіологічних умов. Зараз прийнято розрізняти три ступені закидання ручок: 1 ступінь — ручки простяглися вгору перед лицем плоду; 2 ступінь — ручки лежать з обидвох боків голівки; 3 ступінь — ручки розташувалися на потилиці плода (Мал. 261)(Мал. 261). Найчастіше цей вид патології зумовлюється тим, що недосвідчений лікар не має витримки і робить спробу пришвидшити пологи за допомогою передчасного, необ? рунтованого потягування за сідниці чи ніжки плода. Закинені ручки потрібно звільняти одразу після народження плода до нижнього кута передньої лопатки, бо пізніше голівка щільно вставиться в малий таз і зафіксує аномальне положення ручок. Звільнення закинених ручок першого і другого ступеня проводиться зі сторони спинки або огруддя (тільки у тих, хто родить повторно, з нормальними або збільшеними розмірами таза і невеликою масою плода). Для цього ніжки плода відхиляють догори до протилежної позиції пахового згину. Чотири пальці внутрішньої руки просувають по спинці, плечику, захоплюють ручку над ліктем і виводять її до переду, спускаючи з бокових поверхонь голівки чи лиця по огруддю дитини донизу (Мал. 262),(Мал. 263),(Мал. 264). Можливий другий варіант, коли ручки захоплюють не зі сторони спинки, а з животика плода. При цьому способі ніжки плоду відхиляють донизу, пальці другої руки просувають до плечей, виводять ручки по лицю, огруддю і животику дитини. Для звільнення закинутих ручок другого або третього ступеня можна використати спосіб Преображенського, який помітив, що нижні кути лопаток при цьому виді патології піднімаються догори і різко розходяться в боки від хребтового стовпа (Мал. 265). Згідно з цим методом, акушер натискає на нижні кути лопаток ззовні досередини, зміщуючи їх в бік хребтового стовпа. При цьому м’язи, прикріплені до лопаток, тягнуть плечову кістку і лікоть донизу, щоб легше було вивести закинуту ручку одним з наведених вище методів.
При закиданні ручок третього ступеня плід повертають вздовж його поздовжньої осі в напрямку патологічно розташованої ручки таким чином, начебто розкручують закручений шнур. Для цього плід кладуть на передпліччя і долонею внутрішньої руки, як це робиться при ручній допомозі за класичним способом, вштовхують його в середину малого таза і роблять поворот. Тут може бути декілька варіантів.
Якщо закинена передня ручка, тоді потрібно звільнити задню ручку звичайним способом. Після цього слід зробити поворот тулуба таким чином, щоб симфізом проходила не спинка, а огруддя плода. Після того як передня ручка стала задньою, її звільняють звичайним методом.
У тому випадку, коли на потилицю закинена задня ручка, плід повертають вздовж поздовжньої осі таким чином, щоб під симфізом пройшла його спинка. Після цього незакинена передня ручка переходить до заду в бік промежини і звільняється звичайним способом. Після того робиться другий поворот плода, щоб ручка, яка вільно лежить спереду, повернулась до заду, де її звільняють звичайним способом.
Таким чином, закидання ручок за голівку набагато легше запобігти, якщо акушер не робить спроби передчасного розродження жінки, а асистент рукою весь час знищує простір над голівкою плода, яка поступово опускається.
4) Відсутність можливості звільнити голівку плода, яка стоїть над входом в малий таз, пов’язана з тим, що акушер намагається протягнути її в прямому розмірі (12 см) через справжню кон’югату (11 см) площини входу в малий таз. З Мал. 266, 267 видно (Мал. 266),(Мал. 267), що голівка може пройти через площину входу в малий таз тільки в тому випадку, коли її прямий розмір збігається з поперечним (13 см) або косим (12 см) розміром таза, а лице повертається в правий чи лівий бік матері. Для цього голівка розвертається в поперечний розмір таза таким чином, щоб потилиця була повернута до лівого боку жінки (при першій позиції). Для цього акушер вставляє нігтьову фалангу вказівного пальця в ротик дитини і проводить її згинання. Асистент натискає на голівку над лобком матері, підсилюючи згинання і просування її родовим каналом. Для полегшення вставляння голівки в поперечний розмір площини входу в малий таз жінку заставляють зайняти Вальхера положення (із звисаючими нижніми кінцівками) (Мал. 268). Після того як голівка виконала внутрішній поворот і стає своїм прямим розміром в прямому розмірі площини виходу з малого таза, проводиться народження голівки звичайним способом (наприклад, за Морісо-Левре).
5) Судомне скорочення маткового зіва виникає тоді, коли екстракція плода проводиться при неповному розкритті шийки матки або коли на початку другого періоду пологів не вводиться спазмолітик. Найчастіше через судомно скорочену шийку вдається протягнути ніжки, сідниці і огруддя плода. Після цього мускулатура маткового зіва так сильно скорочується, що захоплює шийку плода, перетискає судини пуповини і викликає гіпоксію. Якщо акушер забуває про можливість виникнення цього виду ускладнення, розгубиться і почне шарпати або сильніше тягнути за плечики, щоб витягнути голівку, то може відбутися розрив шийки чи тіла матки або відрив черепа і загибель плода. Судомне скорочення маткового зіва припиняється після внутрішньовенного введення 0,6-1,0 мл 0,1% розчину атропіну сульфату і тимчасового припинення тракцій. Якщо цього не відбувається, то при тонкій, зглаженій шийці достатньо зробити (під захистом пальців внутрішньої руки) декілька радіальних насічок — і голівка спускається на тазове дно. При товстих краях зіва ця маніпуляція не дає очікуваного ефекту. Коли можливе вставлення вказівного пальця в ротик дитини, робиться значне згинання голівки (відповідне зменшення її розмірів) та зсування країв шийки матки з потилиці догори під лобкове зчленування матері. Це сприяє своєчасному розродженню.
6) Пошкодження в матері при витяганні плода за тазовий кінець виникають, коли порушуються показання, умови, протипоказання і техніка виконання операцій. Розриви шийки і тіла матки найчастіше обумовлені недостатнім відкриттям маткового зіва, судомним скороченням шийки, великими розмірами плода і невідповідністю напрямку тракцій біомеханізму родів при тазових передлежаннях. Діагностуються ці види патології на основі появи великої кровотечі під час витягання плода або за наявністю згустків крові на голівці новонародженого. При екстракції плода за допомогою гачка не можна робити рухів, як при випилюванні чи свердлінні, щоб не захопити і не відірвати клаптика слизової оболонки із стінок піхви. Розриви зовнішніх статевих органів виникають при швидкому проходженні плечиків чи голівки через високу промежину, при розгинанні голівки або великій масі дитини. Своєчасно зроблена перінео- чи епізіотомія можуть запобігти глибоких розривів м’язів тазового дна і прямої кишки. При сильних тракціях, що проводяться при невідповідності розмірів голівки і таза матері, можуть виникнути розходження або розрив лобкового зчленування. Цей вид пошкодження встановлюється за появом болю при спробі породіллі перевернутись чи встати з ліжка.
7) Пошкодження дитини при екстракції плода за тазовий кінець зустрічається набагато частіше ніж травми матері. Відрив голівки від шийки дитини може відбутися при судомному скороченні м’язів маткового зіва і дуже сильних, форсованих тракціях за тулуб плода. При значній невідповідності між розмірами голівки і кістками таза зустрічається суттєве зміщення або перелом голівки, розрив намету чи судин і крововилив у мозок. Деякі з цих пошкоджень можуть закінчитись смертю плода. Розрив рота, пошкодження язика, перелом нижньої щелепи плода можуть бути при витягуванні голівки нижньою рукою замість верхньої руки, при невмілому застосування способа Морисо-Левре. При високристанні методів Смеллі (Мейєрс) і Смеллі-Фейта часто відбувається притискання трійчастого нерва. Пошкодження тулуба плода зустрічається тоді, коли його захоплюють всупереч всім правилам оперативного акушерства. Найбільші травми відбуваються в ділянці судин і дисків хребтового стовбура при застосуванні празького способу. Травматизація внутрішніх органів (розрив печінки, кишечника, сечового міхура) відбуваються при переході оператора із стегон і сідниць на животик дитини. При пошкодженнях верхніх кінцівок спостерігаються переломи плеча, ключиці, ліктьового суглоба, кісток передпліччя. Переломи плечової кістки дитини трапляються тоді, коли акушер, не дійшовши до ліктя, починає виводити плечико плода або коли оператор циркулярно захоплює і виводить ручку. Від тиску на ключицю і нерви плечового сплетіння виникає Ерба параліч верхньої кінцівки. З травм плода найчастіше можуть виникати пошкодження нижньої кінцівки. При екстракції плода за одну чи обидві ніжки, сильному натисканні на тканини сідниць можуть з’явитися крововиливи в підшкірну клітковину та міжм’язові простори. При витяганні дитини за паховий згин спостерігаються травми стегна або вивих в тазостегновому суглобі. Переломи стегна і голінки відбуваються при колоподібному повертанні нижньої кінцівки для переведення плода з заднього в передній вид.
Для того щоб уникнути багатьох з наведених вище ускладнень, необхідно перед тим, як виконати екстракцію плода за тазовий кінець, провести детальний аналіз усіх показань, умов і протипоказань до операції і пунктуально виконувати всі її моменти, весь час зіставляючи з біомеханізмом пологів.
Медицина