Розділ VІІ

РОЗДІЛ VІІ

ВАГІТНІСТЬ ТА ПОЛОГИ ПРИ ТАЗОВИХ ПЕРЕДЛЕЖАННЯХ ПЛОДА

Частота тазових передлежань коливається від 2,5 до 5,4%, складає в середньому 3,3%.
   

1. КЛАСИФІКАЦІЯ ТАЗОВИХ ПЕРЕДЛЕЖАНЬ ПЛОДА

Тазові передлежання (Мал. 204) поділяють на три великі групи: І — сідничні, ІІ — ножні і ІІІ — колінні. В свою чергу сідничні передлежання розділяють на А — неповні і Б — повні. При неповних, або суто сідничних, передлежаннях (А) у просвіт таза звернуті тільки сідниці, а ніжки зігнуті в тазостегнових і розігнуті в колінних суглобах, витягнуті вздовж тулуба плода. При повних, або змішаних, сідничних передлежаннях (Б) разом з сідницями передлягають ніжки, зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах і дещо розігнуті в гомілковостопних.
   Серед ножних передлежань зустрічаються декілька варіантів: А — неповне ножне передлежання — в піхві розташована одна ніжка, розігнута в тазостегновому і колінному суглобах, а інша, зігнута в тазостегновому суглобі, лежить вище і зігнута в колінному з’єднанні, а розігнута в гомілковостопному суглобі; Б — повне ножне передлежання — у піхві перебувають дві ніжки, розігнуті в тазостегнових і колінних суглобах;
    Колінні передлежання утворюються під час пологів. А — при неповних колінних, в порожнину таза вставляється тільке одне коліно. Б — при повних колінних — ніжки зігнуті в колінних суглобах і повернуті в просвіт малого таза.
    Сідничні передлежання зустрічаються удвічі частіше ніж ножні. Повні або змішані сідничні передлежання частіше спостерігаються у жінок, що родять повторно, а неповні або суто сідничні передлежання — у першороділь. Серед ножних передлежань неповні зустрічаються майже вдвічі частіше ніж повні. Для всіх тазових передлежань дуже характерно, що ручки зігнуті в локтьових суглобах і схрещені на грудях. Позиція плоду і вид позиції при тазових передлежаннях визначаються за загальними правилами, як і при головному передлежанні, за розміщенням спини або потилиці плоду.
    Причини виникнення тазових передлежань плоду поділяються на дві великі групи: А. Органічні; Б. Функціональні.
    А. Органічні причини поділяються на такі групи:
    1) аномалії форми і розмірів таза;
    2) пороки розвитку матки і піхви;
    3) пухлини піхви, яєчників, шийки і тіла матки;
    4) багатоводдя чи маловоддя;
    5) багатоплідна вагітність;
    6) аномалії розвитку плоду (гідроцефалія і інші);
    7) недоношений плід;
    8) передлежання плаценти.
   Б. Функціональні причини:
   1) перерозтягнення і млявість м’язів передньої черевної стінки;
    2) неповноцінність м’язів матки;
    3) аномалії родової діяльності.
   

2. ДІАГНОСТИКА ТАЗОВИХ ПЕРЕДЛЕЖАНЬ ПЛОДА

При зовнішньому обстеженні:
   1) дно матки стоїть високо, упирається в мечоподібний відросток або відхилене від середньої лінії в бік, протилежний позиції плоду;
   2) у дні матки пальпується круглястий, рівномірно щільний, гладкий, рухомий утвір, який балотує, через шийне звуження переходить у тулуб плода, має плечики;
   3) над входом в малий таз пальпується неправильної форми, велика, м’якотіла, погано фіксована передлегла частина, яка не здатна балотувати, без шийної борозни, безпосередньо переходить в спинку плода;
   4) серцебиття плоду найбільш чітко прослуховується вище пупка або на його рівні, частіше з лівої сторони матки.
    При піхвовому обстеженні:
    1) передлегла частина плоду неправильної форми, велика, м’якша ніж голівка, легко відштовхується від входу у малий таз, не має швів, тім’ячок, волосистості; 2) при суто сідничному (неповному) передлежанні можна пальпувати статеві органи хлопчика, щілину між сідницями, анальний отвір, крижі і куприк, ексцентрично розташовані сідничні горби, великий вертлюг і паховий згин на передній набряклій сідниці; 3) при змішаному (повному) сідничному передлежанні крім того, що пальпувалось при суто сідничному (неповному) передлежанні, додатково можна визначити дві ступні плоду з п’ятковими горбами, рівні і короткі пальці, що поступово збільшуються в розмірах, великі пальці не можна притиснути до підошви та значно відвести убік; 4) при повному ножному передлежанні пальпуються дві стопи, які під прямим кутом переходять в голінки; 5) при неповному ножному передлежанні визначається одна ступня і сідниці; 6) при колінних передлежаннях пальпуються круглястої форми коліна з підколінними ямками та рухомими надколінниками.
    Вага утробного плоду найточніше визначається за формулою І.Ф.Жорданіа (висота дна матки помножена на окружність живота вагітної на рівні пупка).
    Акушерський статус можна уточнити завдяки ультразвуковому чи рентгенологічному методів дослідження.    

3. БІОМЕХАНІЗМ РОДІВ ПРИ ТАЗОВИХ ВСТАВЛЕННЯХ ПЛОДА

І етап — народження сідниць плода (Мал. 205),(Мал. 206).
   Біомеханізм родів починається, коли сіднички своїм міжвертлюжним розміром вставляються в поперечний або косий розмір площини входу в малий таз і опускаються в цьому розмірі до тазового дна. Передня сідниця вставляється і просувається через площини малого таза дещо швидше, ніж задня. Провідною точкою є верхівка куприка плоду. При досягненні сідницями м’язів тазового дна виникає їх внутрішня ротація. При цьому міжвертлюжна лінія стає в прямий розмір площини виходу з малого таза. Передня сідниця затримується під симфізом. Утворюється точка фіксації між гребенем клубової кістки плода та нижнім краєм лобкового зчленування матері (перша точка фіксації) . Відбувається бокове згинання плоду в попереково-крижовому відділі хребта. В зв’язку з цим першою народжується задня сідниця, а після того — передня сідниця.
    ІІ етап — народження плечиків плода (Мал. 207) Плечики плоду своїм біакроміальним розміром вставляються в аналогічний з сідницями поперечний або косий розмір площини входу в малий таз. У зв’язку з цим відбувається зовнішня ротація сідниць плоду і крижі з прямого розміру виходу з малого таза повертаються до переду. Цей напрямок сідниць обумовлений більшою місткістю задньої частини порожнини малого таза для розміщення дрібних частин плоду. Подальше просування плечиків плоду викликає народження плоду до рівня пупка. При переході з широкої частини в вузьку площину малого таза починається ротація плечиків, яка закінчується на тазовому дні, в зв’язку з чим спинка плоду повертається до відповідного стегна матері. Верхня третина плечика плода фіксується під симфізом матері (друга точка фіксації) і відбувається бокове згиннаня хребта плоду в шийно-грудному відділі . Завдяки цьому згинанню першим народжується нижній кут передньої лопатки, заднє плечико, а після цього народжується переднє плечико.
   
    ІІІ етап — народження голівки плоду (Мал. 208).
   Голівка своїм стрілоподібним швом вставляється в поперечний або косий розмір площини входу в малий таз (протилежний тому, в який вставлялися сідниці і плечики плоду). У площині входу в малий таз відбувається згинання голівки плоду до малого косого розміру. При переході з широкої в вузьку площину малого таза починається внутрішня ротація голівки, яка закінчується на тазовому дні. При цьому повороті голівка переходить з поперечного або косого розміру в прямий розмір площини виходу з малого таза. Підпотилична ямка плоду підходить і фіксується під симфізом (третя точка фіксації) . При поступовому максимальному згинанні (до малого косого розміру голівки) спочатку народжується підборіддя, після того личко, лоб і тім’я голівки плоду. Череп дитини має круглясту форму (Мал. 209).

При ножних передлежаннях біомеханізм родів відрізняється від попередньо описаного тим, що першими через площину входу в малий таз вставляються, а потім через статеву щілину прорізуються ніжки (при повному ножному передлежанні) або ніжка (при неповному ножному передлежанні). В останньому випадку розігнутою (передлежачою) ніжкою, як правило, буває передня.
    Родова пухлина при сідничних передлежання розташовується на сідницях (при першій позиції — на лівій сідниці, а при другій — на правій) та переходить на зовнішні статеві органи плода. При ножних передлежаннях родова пухлина розташовується на стопах, через що вони стають набряклими і синьо-багряного кольору. Біомеханізм родів при тазовому вставленні плода

4. ВАГІТНІСТЬ ПРИ ТАЗОВИХ ПЕРЕДЛЕЖАННЯХ ПЛОДА

   Під час вагітності дуже часто спостерігається передлежання плаценти, багатоводдя, нестійке положення плоду, дострокове відходження навколоплодних вод, пізні викидні чи передчасні роди. У пологах при тазових передлежаннях нерідко зустрічається ранній розрив плодового міхура і відходження вод, у звязку з відсутністю їх поділу на передні і задні. Під час розриву плодового міхура відбувається випадіння дрібних частин чи пуповини, що викликає небезпеку для життя плода. Тазові передлежання плоду менш інтенсивно, ніж голівка, подразнюють нейрорецептори і викликають слабкість робової діяльності. Ніжки плоду через малі розміри не можуть викликати повне відкриття зіву шийки матки, в зв’язку з цим відбувається закидання ручок, затримується народження голівки, притискається пуповина, виникає внутрішньоутробна гіпоксія і загибель плода. При спробі передчасно витягнути голівку, що затримується, виникає спастичне скорочення шийки, що, в свою чергу, може призвести до травми нижнього сегмента матки або відриву голівки, переломів ключиць, плеча, стегна, параліч плечового сплетіння. Велика тривалість безводного періоду, а також застосування розроджувальних операцій викликає інфікування родових шляхів, запальні захворювання геніталій, порушення субінволюції матки, підвищення температури, сепсис та материнську смертність.
    У зв’язку з тим, що тазові передлежання межують між нормою і патологією, запропоновано багато методів виправлення неправильних передлежань плода. І.І.Грищенко та А.Е.Шулешова застосували коригувальну гімнастику протягом 7-10 діб, що викликає подразнення механо- та барорецепторів, підвищення тонусу матки і передньої черевної стінки, зміну положення плода. Фізкультурні заняття складаються з трьох комплексів: 1. Вступні вправи протягом одної хвилини, які поєднують ходіння (можливо на місці) з розмахуванням руками і рівномірним глибоким диханням. 2. В основний комплекс входять нахили тулуба вперед та в боки, послідовні повороти на різні боки, підведення стегон до живота при зігнутих колінах. 3. У завершальний комплекс входять вправи, які викликають скорочення м’язів таза і тазового дна. Всі ці вправи жінка може виконувати вдома протягом всієї вагітності.
    В.В.Абрамченко запропонував спосіб, який затосовується жінками від 30 до 35 тижнів вагітності. Для цього вагітна натще два рази на добу (уранці і ввечері) лягає на спину з піднятим тазовим кінцем за рахунок польстера висотою до 30 см. Вагітна в помірному положенні Тренделенбурга, з невеликим розведенням стегон розслаблюється, рівномірно дихає протягом 10-15 хвилин. Цими вправами жінка займається вдома 2-3 тижні.
    Також безпечна коригувальна гімнастика за методом Дикань, при якій вагітна лягає на тверду поверхню і по черзі міняє положення на правому та лівому боках (по 10 хвилин на кожному) протягом однієї години. Вправи повторюються три рази на добу перед їдою.
    Якщо самовільний поворот плоду не відбувається і не допомагають лікувальні фізичні заняття, то проводиться зовнішній акушерський поворот на голівку, за методикою Б.А.Архангельського або І.І.Грищенка та А.Е.Шулешової (див. розділ “Акушерські повороти”). У деяких випадках ці повороти неефективні. В зв’язку з цим вагітним показана планова госпіталіація за два тижні до очікуваного строку пологів, де вирішується питання про доцільність розродження через природні родові шляхи.
    Д.Ю.Миронович розробив таблицю, де наведені основні чинники, які мають значення під час розв’язання питання про вибір методу розродження, з оцінкою в балах. Якщо один або сума чинників оцінюється до 5 балів, то розродження можливе через природні пологові шляхи. При оцінці в 5 балів і більше показано кесарів розтин.

Таблиця 3

Оцінка чинників (у балах) для розв’язання питання про вибір методу розродження при тазовому передлежанні плоду

Чинник Оцінка(бали)
Які пологи мають бути за рахунком:  
перші 1
другі 0
Вік першороділлі (роки):  
до 25 0
25 - 30 3
понад 30 5
Строк вагітності (тижнів):  
до 38 1
38 - 41 0
42 і більше 5
Передбачувана маса плоду (г):  
до 3200 0
3200 - 3600 1
більше ніж 3600 5
Розміри таза матері:  
нормальні 0
звуження І ступеня 3
звуження ІІ ступеня 5
Акушерський анамнез:  
нормальний 0
патологічний 5
Ускладнення під час вагітності і пологів:  
екстрагенітальна паталогія 4
гестоз ІІІ ступеня, еклампсія 5
допологове виливання вод 3
раннє виливання вод 2
слабкість пологової діяльності:  
піддається медикаментозному коригуванню 1
не піддається медикаментозному коригуванню 5
гіпоксія плоду 5
передлежання плаценти 5
випадіння петлі пуповини 5
Зміни мяких пологових шляхів:  
регідність шийки матки 5
рубцеві зміни шийки матки або піхви 5


    При відсутності цих протипоказань пологи при тазових передлежаннях ведуться через природні родові шляхи під суворим лікарським спостереженням. Для профілактики ускладень і прискорення проходження пологів щодобово з 2100 до 2400 вагітним створюється естрогенно-глюкозо-вітамінно-кальцієвий фон. Серед естрогенних препаратів необхідно надати переваги естрадіол діпропіонату, естрадіолу енатат, етікіл естрадіолу.

5. ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ ПРИ ТАЗОВИХ ВСТАВЛЕННЯХ ПЛОДА

При тазовому вставленні плода перше акушерське обстеження проводиться в першому періоді пологів для з’ясування стану шийки матки та діагностики передлежання петель пуповини. При виключенні останнього виду патології роділля переводиться в передродову палату, вкладається на бік, який відповідає позиції плоду, з притиснутими до живота стегнами для збереження цілості плодового міхура до повного або майже повного відкриття маткового зіва. Штучний розтин плодового міхура раніше цього терміну при тазових передлежаннях плоду проводити не доцільно. При передчасному або ранньому відходженні навколоплідних вод проводиться друге піхвове обстеження для уточнення діагнозу та виключення випадіння петель пуповини. При розкритті маткового зіва на 3-4 см і більше кожні 2-3 години необхідно введення спазмолітичних препаратів (спазмолітин по 100-200 мг, галідор по 0,05 г, баралгін по 5 мл і інші).
    Основною умовою ведення пологів при тазових передлежаннях є те, щоб дати можливість жінці самостійно, повільно, спокійно народити першу половину плоду до пупкового кільця. У більшості випадків цей етап родів не потребує особливих заходів з боку лікаря.
    Другий період пологів при тазових вставленнях плода прийнято поділяти на чотири етапи: 1. Народження плоду до пупкового кільця. 2. Народження плоду до нижнього кута передньої лопатки. 3. Народження плечиків і ручок плоду. 4. Народження голівки дитини.
    Акушер повинен пам’ятати, що перша загроза внутрішньоутробному плоду виникає, коли він народжується до пупкового кільця і пуповина притискається до тулуба дитини м’язами тазового дна. Якщо пологи після цього не закінчуються протягом 5-10 хвилин, то плід може загинути від гіпоксії внаслідок порушення кровообігу в пуповині. У зв’язку з цим, виникає така умова ведення родів при тазовому передлежанні: потрібна активна скоротлива діяльність матки. Для цього роділля під час потуг захоплює нижні кінцівки нижче колін і притискає стегна до живота. Якщо родова діяльність не адекватна або виникає вторинна слабкість родової діяльності, то її доцільно підсилити завдяки внутрішньовенному (в v.Padiales чи v.Ulnares) введенню окситоцину або простогландинів з поступовим збільшенням доз. Крім того, після закінчення кожної потуги необхідно проводити оцінку серцевої діяльності плоду, щоб не пропустити початку внутрішньоутробної гіпоксії. Для профілактики спазму маткового зіва потрібно внутрішньовенно ввести 1,0 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату.
    Не менше небезпечний етап наступає при народженні плоду до нижнього кута передньої лопатки, коли плечики плоду притискають пуповину до м’язів і кісток таза. Якщо розродження жінки не наступає протягом наступних 5 хвилин або 1-2 потуг, то наступає внутрішньоутробна загибель плоду.
    Однак найнебезпечнішим є третій та четвертий етап, коли можуть виникнути такі ускладення: 1. Закидання ручок плоду. 2. Защемлення голівки в спастично скороченому зіві шийки матки чи м’язів тазового дна. 3. Травматизм роділлі (розрив промежини, шийки чи тіла матки). 4. Розгинання голівки. 5. Утворення заднього виду. 6. Перетиснення пуповини голівкою. 7. Передчасне відшарування плаценти. 8. Травматизм плоду (перелом ключиці, стегна, плеча, передпліччя, пошкодження підключичного нерва, крововилив у мозок і інші).
    На цих двох етапах обов’язково потрібна допомога помічника, який повинен підсилювати згинання голівки плоду, проводити профілактику закидання ручок (завдяки натисканню на дно матки через передню черевну стінку у міру народження дитини), виконувати, при потребі, епізіотомію чи перінеотомію. Для проведення якісної реанімації новонародженого необхідні педіатр і анестезіологи.

6. РУЧНА ДОПОМОГА ЗА МЕТОДОМ Н.А.ЦОВ’ЯНОВА ПРИ СУТО СІДНИЧНОМУ (НЕПОВНОМУ) ВСТАВЛЕННІ ПЛОДА

Мета: збереження до кінця пологів фізіологічного членорозташування, яке притаманне для плода при суто сідничному передлежанні: ніжки зігнуті в тазостегнових суглобах, розігнуті в колінних, витягнуті вздовж тулуба, схрещені ручки притиснені до огруддя, головка зігнута (Мал. 210),(Мал. 211),(Мал. 212),(Мал. 213).
    Методика: до надання ручної допомоги за методом Н.А.Цов’янова приступають, коли сіднички прорізались у прямому розмірі виходу з малого таза. Акушер великими пальцями обох рук охоплює стегна плоду, притискаючи ніжки до передньої черевної стінки, а решту пальців розміщує на поверхні крижів і направляє сідниці догори . У міру народження плоду пальці обох рук поступово зісковзують по дитині в напрямку до задньої спайки вульви, утримуючи тим самим нормальне його членорозташування. У той час, коли акушер мізинцем доторкнеться до нижнього кута передньої лопатки, необхідно змінити напрямок народження плода вниз і в бік спинки плоду для того, щоб переднє плечико легше підійшло під лобкову дугу матері і не відбулось закидання ручок. Після утворення точки фіксації між верхньою третиною плеча і нижнім краєм лобкового зчленування тулуб плоду направляють вгору і над промежиною з’являється задній плечовий пояс. Для подальшого виведення голівки акушеру достатньо направити сідниці на себе і догори, а асистентові обережно натиснути на неї над лобком через передню черевну стінку. Найчастіше після цього голівка народжується самостійно. У випадку необхідності помічник робить центрально-правосторонню епізіотомію. Якщо після цього голівка не народжується, то її виводять за способом Морісо-Левре Ручна допомога за методом Н.А.Цовьянова при суто сідничному (неповному вставленні плода) або Смеллі (Мейєрс), або Смеллі-Фейта. Виведення голівки у недоношених плодів проводиться методом Смеллі (Мейєрс).

7. ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ ПРИ НОЖНИХ ВСТАВЛЕННЯХ ПЛОДА ЗА МЕТОДОМ Н.А.ЦОВ’ЯНОВА

Ускладення пологів при ножних передлежаннях зустрічаються набагато частіше, ніж при сідничних передлежаннях. У першу чергу це зумовлено тим, що ніжки при народженні плоду недостатньо розширюють шийку матки і статеві шляхи, що надалі затруднює народження більш об’ємного плечового пояса і голівки. Неповне відкриття маткового зіва, судомне скорочення шийки або м’язів тазового дна викликає закидання ручок, розгинання голівки, защемлення пуповини, гіпоксію плоду і мертвонародженість.
    Мета: утримання ніжок плоду у піхві для переведення ножного передлежання у змішане (повне) сідничне передлежання, підсилення родової діяльності і повного розкриття зіва шийки матки.
    Методика: до ведення пологів приступають, коли ніжки плоду починають з’являтись із статевої щілини (Мал. 214). Для цього акушер сідає обличчям до промежини роділлі з правого боку від неї або безпосередньо перед нею, лікоть і передпліччя правої руки кладе на ліжко між розведеними стегнами, продезінфіковану статеву щілину роділлі прикриває стерильною пелюшкою, щільно її притискає долонною поверхнею цієї ж руки під час перейм, протидіючи тим самим передчасному народженню ніжок плода. Ніжки плода, просуваючись по пологовому каналу і зустрівши протидію, поступово згинаються в колінних та кульшових суглобах, а сідниці спускаються донизу і утворюють змішане (повне) сідничне передлежання. Ніжки разом з сідницями сильно тиснуть на крижово-маткові нервові сплетення, викликають посилення родової діяльності, в результаті чого відбувається повне розкриття шийкового зіва. Протидія народженню дитини викликає: випинання промежини, зяяння задньопрохідного отвору, болюче реагування жінки на кожну перейму, підйом контракційного кільця на ширину п’яти пальців (на 10-12 см) вище лобка, повне відкриття маткового зіва, широке розкриття статевої щілини, виступання ніжок з бокових сторін долоні чи пелюшки. З цього моменту протидія народженню ніжкам і сідницям припиняється. Плід, не зустрічаючи перешкоди при наступній переймі, швидко просувається родовими шляхами і одразу народжується до нижнього кута передньої лопатки. Після цього приступають до надання класичної акушерської допомоги. Ведення родів при ножних вставленнях за методом Н.А. Цовьянова    При змішаному (повному) сідничному передлежанні роди треба вести так, як при повному (чистому) ножному передлежанні плода. До надання допомоги приступають, коли стопи і сідниці опустились на тазове дно. При появі ознак, які свідчать про повне розкриття зіва шийки матки, протидію просуванню таза і ніжок плоду припиняють. Після народження плода до нижнього кута передньої лопатки приступають до ручної допомоги за класичним способом.

8. РУЧНА ДОПОМОГА ЗА КЛАСИЧНОМ СПОСОБОМ ТА ЇЇ МОДИФІКАЦІЇ ПРИ ТАЗОВИХ ВСТАВЛЕННЯХ ПЛОДА

Мета: допомога народженню плечового пояса і голівки плода завдяки ручній допомозі акушера відповідно до біомеханізму родів при тазових передлежаннях плода.
    Методика: надання ручної допомоги за класичним способом складається з чотирьох моментів: 1. Звільнення задньої ручки плода. 2. Обертання плода на 180° . 3. Вивільнення другої ручки плода. 4. Виведення наступної голівки плода.
    Приступають до ручної допомоги з моменту, коли плід в тазовому передлежанні народився до нижнього кута передньої лопатки. Першою звільняється задня ручка, яка розташована над промежиною, тому що тут більше простору для маніпуляцій.

1. Звільнення задньої ручки плода виконується однойменною рукою акушера: права ручка — правою рукою, а ліва — лівою (Мал. 215),(Мал. 216). Для цього акушер рукою, різнойменною “задній” ручці (вільною рукою) захоплює обидві ніжки плода за голінки, відводить їх до переду і догори, згинає в тазостегнових суглобах до протилежного позиції пахового згину матері. Вказівний і середній пальці другої руки (однойменній задній ручці плоду) оператор вводить через статеву щілину в піхву зі сторони спинки плода, просуває їх по плечику до середини передпліччя і легкими ковзаючими рухами розгинає ручку в ліктьовому суглобі вказівним пальцем, описуючи невелику дугу зверху донизу таким чином, щоб спочатку народився лікоть, а далі передпліччя і п’ясть.
    2. Обертання плоду на 180° необхідно для того, щоб перевести “передню” ручку в “задню” до промежини, де її легше звільняти в крижовій заглибині (Мал. 217а),(Мал. 217б),(Мал. 217в). Для цього акушер долонями обох рук охоплює бокові поверхні тулуба таким чином, щоб великі пальці розташовувались уздовж хребця, а чотири інших — на грудях, повертає плід навколо його поздовжньої осі на 180° таким чином, щоб потилиця пройшла під симфізом. Переведення “передньої” ручки в “задню” відбувається набагато легше, якщо під час повороту тулуб одночасно заштовхується в порожнину таза.

3. Вивільнення другої ручки плода проводиться таким самим чином, як і попередньої (задньої). Для цього акушер захоплює обидві ніжки за гомілки, відводить тулуб до переду і догори, згинає плід в тазостегнових суглобах до протилежного позиції пахового згину. Вказівний і середній пальці нижньої руки (однойменній другій ручці) оператор вводить в піхву жінки зі сторони спинки плода, просуває по плечику до середини передпліччя і натискаючи на нього вказівним пальцем, розгинає другу ручку в ліктьовому суглобі і виводить її (Мал. 218),(Мал. 219).
    Деякі автори пропонують у тих, хто родить повторно (при нормальних або великих розмірах таза і невеликій масі плода) після народження дитини до нижнього кута передньої лопатки вивільняти ручки послідовно — без обертання тулуба на 180°.
    Згідно із способом Мюллера в першому моменті вивільняється “передня” ручка. Для цього тулуб плода сильно відтягається донизу доти, поки з-під лобка не з’явиться “переднє” плечико, а потім самовільно народиться перша ручка або її легко можна буде вивести назовні. У другому моменті ручної допомоги тулуб плода енергійно піднімають догори, поки над промежиною не проріжеться “заднє” плечико і не народиться друга ручка (Мал. 220),(Мал. 221)

Мартиншин пропонує, після вивільнення “задньої” ручки плоду завдяки ручній допомозі за класичним способом, тулуб плоду відтягати донизу, щоб з-під лобка народилась передня ручка або її легко було вивільнити.
    4. Виведення наступної голівки плода складається з двох етапів: а) згинання голівки; б) виведення голівки з статевої щілини. Обидва етапи можна виконати декілька способами: 1) Морісо-Левре; 2) Смеллі (Мейєрс); 3) Смеллі-Фейта.
    Зараз частіше використовується спосіб Морісо-Левре. Відповідно до цього способу плід кладуть верхи на долоню і передпліччя нижньої руки акушера, що перед цим вивільнювала другу ручку дитинки. У ротик дитини вводять нігтьову фалангу вказівного пальця, натискають на нижню щелепу і обережно згинають голівку плода (Мал. 222). Після цього асистент натискає над лобком матері і підсилює згинання голівки. Для виведення голівки із статевої щілини зовнішню руку кладуть на спинку плода, вказівний і середній пальці вилоподібно розміщують по боках шиї плоду, не заходячи в надключичну ямку плода (Мал. 223). Тягнуть тулуб вниз (не надавлюючи на ключиці), доки під симфізом не з’явиться задня межа волосистої частини голови (підпотилична ямка), після цього тракції виконують горизонтально і догори (Мал. 224). Завдяки цьому над промежиною викочується ротик, носик, лобик і вся волосиста частина голівки. У випадку необхідності асистент захищає промежину третім прийомом або робить центрально-правосторонню епізіотомію. Для полегшення наступного виведення голівки плода асистент весь час натискує над лобком роділлі, щоб дно матки не відставало від голівки дитини. Ручна допомога класичним способом при тазовому вставленні плода
    Деякі акушери використовують метод Смеллі-Фейта. Для згинання голівки цим способом плід кладуть верхи на долоню і передпліччя нижньої руки акушера з перекинутими по обидва боки його ручками і ніжками. Вказівним і безіменним пальцями цієї руки обережно притискають верхню щелепу по бокових поверхнях біля носика плода, середній палець приставляють до підборіддя і згинають голівку. Зовнішню руку кладуть на спинку плода, вказівний і безіменний пальці гачкоподібно розміщують по боках від шиї, а середнім пальцем натискають на потилицю, сприяючи додатковому згинанню голівки. Після того як асистент підсилить згинання, притискаючи дно матки до голівки через передню черевну стінку, акушер виконує другий етап — прорізування голівки. Для цього верхньою рукою акушер тягне плід донизу, до появи підпотиличної ямки під симфізом, а потім виконує тракції горизонтально і догори для того, щоб голівка народилась малим косим розміром.

При народженні недоношених плодів для виведення голівки використовують спосіб Смеллі (Мейєрс). Для цього плід розташовують на нижній руці, як це робиться при ручній допомозі за класичним способом. Вказівний і середній пальці цієї руки акушер розташовує на верхній щелепі плода по обидва боки від носика дитини. Вказівний та середній пальці верхньої руки розташовують на спинці плода, просувають вздовж хребта до потиличного горба голівки. Під час перейми пальці правої і лівої руки узгоджено згинають голівку до необхідного ступеня і виводять її через статеву щілину (Мал. 225),(Мал. 225b).


   Згідно з празьким способом, середній і вказівний пальці однієї руки вилоподібно кладуть по обидва боки шиї і тягнуть тулуб плода донизу. Коли голівка стає на виході, другою рукою захоплюють ніжки дитини, щоб, раптом піднявши їх на живіт матері, вивести голівку за межі статевої щілини (Мал. 226).

Звільнення ручок і голівки плода за кордоном здійснюють за методом Брахта, який проводиться таким чином. Лікар не вмішується в проходження пологів до того часу, поки із статевої щілини не з’являться нижні кути лопаток плода. Після цього акушер захоплює тулуб плода разом з стегнами таким чином, щоб великі пальці захоплювали обидва стегна, а всі інші пальці — його тулуб, сильно повертає плід до симфізу і передньої черевної стінки матері, витягаючи його назовні. Деякі автори користуються методом Віганда-Вінкелшер, як це зображено на малюнку 227(Мал. 227).