Розділ VI.

РОЗДІЛ VI

АКУШЕРСЬКІ ЩИПЦІ

1. БУДОВА ІНСТРУМЕНТА, ПОКАЗАННЯ, ПРОТИПОКАЗАННЯ, УМОВИ, ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ НАКЛАДАННЯ ЩИПЦІВ

   Акушерські щипці — це металевий інструмент для штучного витягання голівки живого доношеного плода через природні родові шляхи жінки або через розріз на матці.
   Акушерські щипці замінюють недостатню або відсутню родову діяльність. Вони не можуть використовуватися для насильного зменшення розмірів передлеглої частини або ротації голівки в тазі матері. Голівка в щипцях сама здійснює свій природний біомеханізм пологів. У сучасній акушерській практиці щипці на сідниці не накладаються.

Будова інструмента. За будовою щипці бувають чотирьох типів: 1) російські — мають дуже рухомий замок, ложки довгі і не мають тазової кривизни; 2) англійські — мають досить рухомий замок, ложки — тазову кривизну; 3) німецькі — трохи рухомий замок; 4) французькі — дуже довгі, замок нерухомий. У нашій країні застосовуються акушерські щипці Сімсона-Феноменова вагою 500 г (Мал. 154). Щипці мають дві перехрещені гілки, які рухомо з’єднані між собою . Відрізняють праву і ліву гілки. Першою вводять ліву гілку, і вона має рухомий замок. Другою застосовують праву гілку, яка завжди лягає на ліву гілку, бо не має замка. Кожна гілка складається з трьох частин: ложки, замка і рукоятки. Загальна довжина гілки 35 см (ложка має 20 см, рукоятка — 15 см). Максимальна ширина ложки не більше 4,0-4,5 см, товщина — 4 мм. Для зменшення ваги щипців і ймовірності пошкодження плода під час тракції ложки мають вікна овальної форми. При правильному складанні гілок щипців кінці ложок завжди повернуті догори. Відстань між кінцями ложок в складеному стані дорівнює 2,0-2,5 см. Ложки щипців мають дві кривини: головну і тазову. У головній кривизні ложок розміщується голівка плода. Відстань між найбільш віддаленими точками внутрішньої поверхні ложок в складеному стані дорівнює 8 см. Ребра ложок заокруглені, вигнуті у вигляді дуги. Нижня опукла дуга називається тазовою кривиною (довжина 7,0-7,5 см), бо її форма відповідає крижовій заглибині. Верхня дуга увігнута, бо минає нижній край симфіза. Щипці Сімпсона-Феноменова мають рухомий замок. Замок у вигляді гачка розташований на лівій гілці. Права гілка має потоншення, яке вкладається в замок лівої гілки при замиканні щипців. При цьому виді замка не так сильно стискається голівка, легше накладати, простіше замкнути та розімкнути щипці. Рукоятки шипців на внутрішніх поверхнях мають вирізки, які облямовують краї з гладкою поверхнею, що щільно прилягають один до одного при складанні гілок. Зовнішня поверхня рукояток хвилеподібна, що запобігає зісковзування руки акушера під час тракцій. Верхній край рукояток має гачки Буша, які дозволяють пальцям руки надійно утримувати щипці під час витягання голівки. На лівій рукоятці гачок Буша спрямований в лівий бік, а на правій рукоятці — в правий бік.
   Накладання щипців — це акушерська операція штучного захоплення і витягання голівки живого плода за допомогою металевого інструмента. Накладання акушерських щипців показано у всіх випадках, коли матері або плоду загрожує небезпека, яка вимагає швидкого закінчення пологів.
   І. Показання із сторони плода:
   Внутрішньоутробна гіпоксія дитини.
   ІІ. Показання із сторони матері:
   А. Важка патологія вагітності.
   1. Слабкість родової діяльності в другому періоді пологів, яка не піддається медикаментозному лікуванню.
   2. Передчасне відшарування плаценти, коли голівка перебуває в порожнині малого таза.
   3. Ендометрит під час пологів при відсутності умов для швидкого розродження.
   4. Важкий ступінь пізнього гестозу (прееклампсія чи еклампсія).
   5. Емболія навколоплідними водами і інші.
   Б. Важка екстрагенітальна патологія.
   1. Крововилив в мозок (інсульт).
   2. Загроза або початок відшарування сітківки.
   3. Суб- або декомпенсовані захворювання серцево-судинної системи (гіпертонічний криз, стенокардія, інфаркт).
   4. Гостра дихальна, печінкова, ниркова недостатність.
   5. Тромбоемболія легеневої артерії і інші.
   Протипоказання:
   1. Мертвий плід.
   2. Недоношений (маса 2 кг і менше) чи гігантський плід.
   3. Аномалії розвитку плода (гідроцефалія, анцефалія і інші).
   4. Анатомічно вузький таз (ІІ, ІІІ і IV ступенів).
   5. Розгинальні вставлення голівки (передньо-головне, лобне, передній вид лицевого).
   6. Голівка плода малим або великим сегментом у площині входу в малий таз.
   7. Велика родова пухлина на голівці плода.
   Умови:
   1. Живий доношений плід.
   2. Повне відкриття маткового зіва.
   3. Відповідність між розмірами плода і таза матері.
   4. Голівка повинна бути не дуже малою (недоношений плід чи анцефалія) чи дуже великою (гігантський плід чи гідроцефалія).
   5. Голівка повинна повністю пройти площину входу в малий таз.
   6. Відсутність плодового міхура.
   Підготовка до операції накладання щипців:
   1. Випорожнити кишечник і сечовий міхур.
   2. Провести ретельне зовнішнє акушерське обстеження.
   3. Провести обробку і дезінфекцію статевих органів і рук акушера.
   4. Виконати пудендальну анестезію або загальний наркоз.
   Наркоз створює зручні умови для проведення операції: заспокоює роділлю, допомагає введенню і розміщенню ложок щипців, викликає розслаблення м’язів тазового дна, сприяє збереженню цілості промежини і інше. Звичайно, наркоз необхідний при важких формах пізніх гестозів вагітних (прееклампсії і еклампсії). І все ж в інтересах матері і плода краще наркоз не давати. Ця думка пов’язана з тим, що наркоз сам по собі впливає на плід, явий вже перебуває у важкому стані. Крім того, під наркозом виключається допомога жінки під час потуги. У зв’язку з цим, оператор робить тракції сильніше, ніж це потрібно в даному конкретному випадку. При цьому порушується основне правило витягання плода щипцями — сила при тракціях не повинна перевищувати недостатню чи відсутню силу у роділлі. Дві сили, зганяюча (матері) і тягнуча (акушера), які діють одночасно, викликають або зберігають зігнуте положення голівки протягом просування пологовим каналом, а це, в свою чергу, сприяє більш швидкому народженню плода без травматизації жінки, бо череп проходить найменшими розмірами. Після народження дитини наркоз може викликати порушення відділення та видалення посліду, гіпотонію чи атонію матки в ранньому післяродовому періоді, але сприяє дальшим оперативним втручанням (ручному відшаруванню і видаленню дитячого місця).

5. На стерильний столик кладуть замкнуті щипці таким чином, щоб верхівки ложок були повернуті догори. Гілки щипців роз’єднують (кожну відповідною рукою), ліву ложку кладуть на лівий бік столика (або той, що ближче до оператора), а праву — на правий (Мал. 155).
   6. При внутрішньому піхвовому дослідженні шукають причину, що викликала затримку просування голівки родовими шляхами матері, а для цього звертають увагу на таке: розкриття шийки матки, випин плодового міхура (якщо він цілий, то розривають), положення голівки в порожнині таза, розміщення швів і тім’ячок, конфігурація черепа, наявність головної пухлини і патологічних змін кісток таза. Дуже корисно знайти вуха плода, що дасть можливість правильно спрямувати ложки щипців.
   Акушерські щипці можуть бути накладені, коли голівка плода перебуває в вузькій частині малого таза — порожнинні щипці, або в площині виходу з таза — вихідні щипці. Останні щипці можуть бути використані при задньому виді лицевого передлежання чи передньому і задньому видах потиличного передлежання. Зараз акушерські щипці при високому стоянні голівки (в площині входу і широкої частини малого таза), передньо-головному, лобному і передньому виді лицевого передлежання не накладаються.
2. ТЕХНІКА НАКЛАДАННЯ ВИХІДНИХ АКУШЕРСЬКИХ ЩИПЦІВ

А. Потиличне вставлення, передній вид

Накладання акушерських щипців складається з 5 моментів:
   1. Введення ложок щипців.
   2. Замикання гілок щипців.
   3. Пробна тракція.
   4. Робочі тракції.
   5. Зняття щипців.

Щипці можна накладати стоячи і сидячи. Найбільш доцільно накладати щипці стоячи, дещо висунувши праву ногу вперед, а ліву — відставивши назад, плечові кістки щільно притиснувши до бічних поверхонь огруддя.

І момент — введення ложок щипців. Акушер лівою рукою розводить статеву щілину жінки і чотири пальці правої півруки вводить між голівкою та лівою половиною бокової стінки піхви, а великий палець залишається ззовні і його відводять вбік (Мал. 156). Введення ложок щипців у піхву найкраще проводити під час потуги. Оператор лівою рукою бере рукоятку лівої гілки, як писальне перо (Мал. 157) або як смичок скрипки (Мал. 158). Треба надати перевагу захопленню рукоятки за типом смичка (більша рухомість і потрібна менша сила при введенні) . При фіксації гілки великий палець лягає на внутрішню поверхню рукоятки щипців, а решта пальців своїми кінчиками лягають в заглибини їх зовнішньої сторони. Рукоятку відхиляють паралельно до правої пахвинної складки роділлі, а кінець ложки своїм нижнім ребром кладуть в рівчак між великим та вказівним пальцями і на великий палець (Мал. 159). При цьому кінець гілки повинен бути обернутим до черевної стінки матері. Далі, під силою власної ваги, легкого та обережного руху лівої руки і підштовхування великого пальця правої руки ложку вводять в піхву таким чином, щоб її нижнє ребро весь час просувалось всередину, ковзаючи в штучному рівчаку, який утворили вказівний і середній пальці внутрішньої півруки. Нижнє ребро верхівки ложки може також ковзати в щілині між голівкою та третім і четвертим пальцями (Мал. 160). При введенні гілки щипців в піхву необхідно памятати, що череп плода представляє собою кулю, навколо одної її половини повинна обійти ліва ложка, яка має головну кривизну. З цього положення стає зрозумілим, що на початку введення ложки необхідно розміщувати її таким чином, щоб кінець весь час відходив трошки більше в бік стінки таза, а не в бік черепа плода, щоб не пошкодити його дрібні частини. Лише тоді, коли верхівка ложки пройде четверту частину окружності голівки (кулі), її кінець треба спрямувати ближче до провідної лінії таза, ніж до її стінки (Мал. 161). Коли кінець ложки підніметься догори і досягне верхнього краю голівки, рукоятку повільно та поступово опускають донизу — в напрямку до промежини і ближче до правого стегна матері (Мал. 162).

   При цьому введена в піхву частина ложки робить оберт біля голівки по дузі приблизно в 45° , а навколо своєї повздовжньої осі — на 90° (Мал. 163). Внутрішня рука повинна допомагати цій зміні положення ложки і ретельно контролювати, щоб при цьому між голівкою і ложкою не попали, а пізніше не зилишилися м’які тканини матері. Таким чином, при введенні ложок щипців оператор дотримується першого трійного правила (правила трьох “Л”): лівою рукою бере ліву гілку щипців і вводить її в ліву половину таза жінки (Мал. 164). Після введення і розміщення лівої ложки за кінцями пальців, тім’яними горбами та вухом плода, акушер виймає праву руку з піхви і передає асистентові рукоятку лівої гілки щипців. Помічник, що стоїть з правої сторони, проводить праву руку під стегно роділлі, захоплює рукоятку лівої ложки і утримує її щільно і нерухомо (Мал. 165). Оператор правою рукою розводить статеву щілину, чотири пальці лівої півруки вводить між голівкою і правою половиною піхви, дотримуючись другого трійного правила (трьох “П”): правою рукою бере праву гілку щипців і вводить її в праву половину таза матері , аналогічно тому, як вводилась і розміщувалась ліва ложка (Мал. 166),(Мал. 167). При вихідних щипцях введення і розміщення ложок вважається закінченим, коли замок щипців знаходиться близько до зовнішніх статевих органів, рукоятки разом з гачками Буша опускаються до середньої лінії і займають горизонтальне положення, дотримуючись третього трійного правила (трьох “В”): « вісь щипців, вісь голівки і вісь таза повинні збігатися» .

ІІ момент — замикання гілок щипців. Цей момент операції найкраще проводити під час перейми, що сприяє більш досконалому захопленню голівки ложками, встановленню провідної точки біля замка і запобігає поверненню голівки назад після закінчення потуги. Для замикання гілок щипців кожну рукоятку захоплюють однойменною рукою таким чином, щоб великі пальці розміщувались вздовж передньої її поверхні, а їх кінчики на гачках Буша, внутрішня поверхня долоні та чотири інших пальці охоплювали зовнішню і задню поверхню (Мал. 168). Рукоятки піднімають догори, а в момент опускання донизу замикають щипці, для чого наближуюють одну до одної таким чином, щоб звуження на правій ложці ввійшло в замок лівої гілки. При замиканні гілок провідна точка голівки повинна знаходитись в площині щипців . Якщо провідна точка буде знаходитись вище чи нижче площини щипців, тоді ложки будуть зісковзувати з голівки плода. При правильно введених і розміщених ложках замок замикається повністю, рукоятки стають паралельно одна одній, гачки Буша збігаються (Мал. 169),(Мал. 170). Для того щоб пересвідчитися про правильне введення ложок і замикання гілок щипців, у піхву вводять пальці однієї з рук і перевіряють, чи не відбулося защемлення ложками м’яких тканин роділлі.

ІІІ момент — пробна тракція. Цей момент проводять для того щоб перевірити, чи не зісковзують ложки щипців з голівки плода під час її витягання (Мал. 171),(Мал. 172). Для цього праву руку кладуть зверху на замок щипців таким чином, щоб середній (третій) палець розміщувався між ложками, вказівний (другий) і безіменний (четвертий) лягли на гачки Буша і тримали рукоятки щільно з’єднаними. Ліву руку кладуть зверху на тильну поверхню правої руки таким чином, щоб великий палець охоплював її з одного боку, середній, безіменний і мізинець — з іншого боку, а витягнутий вказівний палець торкався голівки плода (Мал. 173),(Мал. 174). Якщо права і ліва рука не з’єднані між собою, тоді пробна тракція втрачає сенс. Як правило, пробна тракція проводиться в тому напрямку, в якому знаходяться рукоятки після замикання гілок щипців . Обережне пробне витягання голівки виконується правою і лівою рукою одночасно. При зісковзуванні щипців з голівки плода вказівний палець лівої руки поступово або швидко віддаляється від черепа, відстань між замком щипців і голівкою збільшується, рукоятки починають розходитися. В таких випадках пробну тракцію потрібно припинити, зняти щипці і ввести ложки знову. Якщо ложки правильно введені і розташовані, а рукоятки замкнені, то під час пробної тракції голівка просувається за щипцями і кінчик вказівного пальця лівої руки весь час торкається черепа плода.
IV момент — робочі тракції. Після того як акушер під час пробної тракції переконався в правильності накладання щипців, приступають до проведення робочих тракцій. Права рука продовжує утримувати щипці так, як це було під час пробних тракцій. Підсилення витягання щипців лівою рукою можливе в трьох положеннях:
   1. Ліва рука кладеться зверху на праву так, як при пробній тракції (тільки згинається вказівний палець) (Мал. 175).
   2. Ліва рука накладається зверху на кінці рукояток під правою рукою (Мал. 176),(Мал. 177).
   3. Ліва рука захоплює рукоятку не зверху, а знизу під правою рукою за Н.Н.Феноменовим (Мал. 178).
   Незалежно від того, як ліва рука захоплює рукоятки, основною витягаючої силою є другий, третій і четвертий пальці правої руки.
   Робочі тракції проводять згідно з біомеханізмом родів. Витягання голівки плода починається з слабкої тракції, яка поступово підсилюється, доводиться до максимуму і тримається протягом 20-30 секунд, після цього знов поступово послаблюється (в сумі складає до двох-трьох хвилин). Тракції повинні проводитися з паузами від 30 до 60 секунд. Після 4-5 тракцій кисть руки, що стискає рукоятки, розслабляється на 1-2 хвилини, щоб трошки розімкнулися щипці, дати відпочити жінці і відновився нормальний кровообіг в головці плода. При проведенні робочих тракцій (особливо наприкінці операції) необхідно, щоб вісь щипців, вісь голівки і вісь таза збігалися, стрілоподібний шов знаходився посередині між ложками, провідна точка голівки (мале тім’ячко) повинна перебувати в площині гілок і знаходитися біля замків щипців (Мал. 179). Тракції проводяться тільки в одному напрямку залежно від розташування провідної точки і тенденції зміни її положення.

Після прорізування потилиці перед оператором виникає питання: що робити далі? Витягати голівку щипцями або знімати їх? Якщо акушер вирішив виводити головку в щипцях, бо мале тім’ячко знаходиться під нижнім краєм симфізу, то він стає збоку від роділлі, однією (сильнішою) рукою захоплює щипці і проводить тракції рукояток догори, розгинаючи голівку, а другою — захищає промежину і дитину третім ручним прийомом акушерської допомоги (Мал. 180),(Мал. 181). Добрим показником правильного витягання голівки в щипцях є стан зовнішнього сфінктера прямої кишки і ближніх ділянок промежини. При проходженні голівки повз куприк починається випинання всієї промежини і зіяння зовнішнього отвору ануса у вигляді набряклого кільця неправильної форми. Таке зіяння ануса залишається до появи з вульви доволі значної, залежно від висоти промежини, частини голівки. Треба памятати, що розрив промежини відбувається не від розтягання її голівкою, яка прорізується, а від тиску нижніх ребер ложок щипців. При тисненні лоба на передню стінку нижнього відрізка прямої кишки відбувається випинання його і затягування отвору рожевою слизовою оболонкою. Передчасне закриття задньопрохідного отвору цією слизовою оболонкою є правильною ознакою початку розгинання випнутої щипцями голівки і передчасного, майже неминучого, розриву промежини.

V момент — зняття щипців. Деякі автори вважають, що виведення голівки в щипцях небезпечне не тільки для плода, але й для матері, бо ложки додатково стискають череп, збільшують розміри голівки і частоту розривів промежини, тому радять після врізування потилиці проводити зняття гілок щипців (Мал. 182). Цю маніпуляцію необхідно проводяти поза потугою. Якщо в цей час виникає потуга, то оператор або асистент долонею руки втримує голівку в статевій щілині (Мал. 183). Для зняття гілок акушер захоплює рукоятки однойменними руками, розмикає щипці в замку, знімає і виводить їх в порядку, зворотному тому, в якому вони були накладені. Виведенню ложок щипців заважає стегно роділлі. Для того щоб обминути цю перешкоду, необхідно спустити відповідне стегно в горизонтальне положення або сильно зігнути нижню кінцівку в тазостегновому суглобі і підняти голінку догори. У першому випадку рукоятки щипців необхідно направляти під прямим кутом і проводити їх над верхньою поверхнею середньої третини стегна. В іншому випадку зняття щипців проводиться під стегно роділлі, рукоятки при цьому направляєм вниз і в бік складки між стегном і сідницями роділлі. Якщо першою виводиться ліва ложка, то вона притискається і треться по правій ложці, яка лежить нижче, затруднюючи цим свій рух. У зв’язку з цим, при витяганні ложок з-під стегна треба знімати першою праву, а не ліву гілку щипців. Щипці можна зняти після народження голівки (Мал. 184) .
Крім цих особливостей, при знятті щипців слід також враховувати зміну положення голівки після проведення робочих тракцій. У першу чергу скорочується наполовину рух рукояток у всіх напрямках, порівняно з введенням і розміщенням ложок щипців. Найчастіше рукоятки відводяться у напрямку до головної кривизни щипців, рідше — по осі тазової кривизни, і значно рідше — обертаються навколо осі рукояток (біля 45° ). Тому зняття щипців ще більше полегшується, якщо одночасно виконувати ще й додаткове обертання рукоятки навколо осі, що проходить по довжині рукояток: при виведенні лівої ложки — за рухом годинникової стрілки, а при виведенні правої — у зворотному напрямку (проти руху годинникової стрілки).
Б. Потиличне вставлення, задній вид

При задньому виді потиличного передлежання, коли голівка почала врізуватися в статеву щілину, стрілоподібний шов знаходиться в прямому розмірі виходу з малого таза, а мале тім’ячко повернуто до заду. Якщо на голівці велика родова пухлина, то діагностика цього виду патології дещо затруднена. У першу чергу це пов’язано з сильним стисненням голівки в лобно-потиличному напрямку, заходженням лобних кісточок під тім’яні і зміною форми великого тім’ячка. Тому для діагностики заднього виду потрібно враховувати не тільки положення стрілоподібного шва і малого тім’ячка, але й знаходження ламбдоподібного і лобного швів. Відомо, що ламбдоподібні шви відходять від стрілоподібного під гострим кутом і мають більшу випуклість, ніж вінцеві, які не такі випуклі і відходять від сагітального шва під прямим кутом. Для підтвердження заднього виду необхідно тиском пальців на потилицю визначити, що вона складається з однієї кісточки, а не з двох, як лобна.

При задньому виді потиличного передлежання, як при передньому виді, ложки щипців вводяться і розташовуються в поперечному розмірі таза, біпарієтально. Після накладання щипців рукоятки не спускаються нижче горизонтальної лінії для замикання гілок. Цим заходом досягається захоплення голівки ложками, і вони розміщуються в напрямку від потилиці через вушка до підборіддя (Мал. 185). Слід відмітити, що замикання щипців при задньому виді потиличного передлежання відбувається дещо важче, ніж при передньому виді. Цю особливість можливо пояснити тим, що голівка перебуває в стані додаткового згинання, вона деформована і набрякла, не має тої доліхоцефалічної форми, до яких пристосовані звичайні акушерські щипці. Звідси нещільне прилягання і охоплення голівки ложками щипців, яке відчувається одразу після проведення декількох тракцій, гілки одразу ж сповзають з голівки, намагаючись ексцентрично зісковзнути донизу, незважаючи на відсутність серветки між рукоятками і значне стискання черепа. На відміну від переднього виду потиличного передлежання, при задньому виді перші тракції направляються круто донизу. Успішне закінчення родів при цьому виді головного передлежання можливе тільки тоді, коли вдається підвести тім’ячко під лобкове зчленування. Якщо оглядати голівку після самовільного народження дитини в задньому виді потиличного передлежання, то звертає увагу її форма у вигляді пісочного годинника з перехватом посередині черепа. Наявність цього перехвату свідчить, що голівку потрібно підвести під симфіз до окружності великого тім’ячка. Після утворення точки фіксації між нижнім краєм лобкового зчленування та кордоном між шкірою і передньою частиною волосистої частини черепа (великим тім’ячком) тракції проводять горизонтально на себе і дещо догори, щоб голівка зробила додаткове згинання і утворилась друга точка фіксації — підпотилична ямка і верхівка куприка. Після того як через статеву щілину проріжеться вся потилиця, витягання голівки проводиться вниз для народження її лицевої частини: лобика личка і підборіддя (Мал. 186).
   Штучний поворот голівки щипцями з заднього в передній вид вважається в акушерів, і не без підстав, небезпечним прийомом, який може призвести до глибоких пошкоджень статевих шляхів жінки і черепа плода.
В. Лицеве вставлення, задній вид

При піхвовому обстеженні при визначенні лицевого передлежання необхідно звернути увагу на те, в який бік направляється підборіддя і потилиця плода, утворюється задній чи передній вид. Якщо підборіддя повернулося до заду, а потилиця — до переду, то виникає передній вид лицевого передлежання та зупинка родів через неможливість проходження голівки разом з тулубом через кістковий таз. У цих випадках накладати щипці не дозволяється, а потрібно зробити плодоруйнувальну операцію. У тих випадках, коли підборіддя звернуто до симфізу, а потилиця і спинка плода — назад, роди можуть закінчитися через природні родові шляхи. Для накладання вихідних щипців потрібно, щоб голівка зробила внутрішній поворот і лицева лінія стала в прямому розмірі площини виходу з малого таза. Техніка накладання щипців при задньому виді лицевого передлежання полягає у введенні щипців за звичайними правилами у поперечному розмірі площини виходу з малого таза, але в порядку, зворотному передньому виду потиличного передлежання. Ложки виконують майже ідеальне захоплення голівки і лягають відповідно до тазової осі, але лінія розміщення йде не в напрямку від підборіддя до потилиці, як вважають деякі автори, а дещо вище, по лінії перенісся — потилиця (Мал. 187). Треба памятати, що після введення і розміщення ложок необхідно обов’язково трохи підняти рукоятки щипців догори, щоб не стиснути і не поранити шийку плода при замиканні гілок. Пробні і робочі тракції проводять в цьому ж напрямку, поки під нижнім краєм симфізу не народиться підборіддя і не з’явиться під’язична ділянка. Після народження підборіддя, утворення точки фіксації нижнього краю лобкового зчленування і під’язичної кістки, потягування ведуть круто вгору, роблячи згинання голівки. При цьому через статеву щілину поступово прорізується личко, лобик, тім’я і потилиця. Після народження голівки плода щипці знімають
3. ТЕХНІКА НАКЛАДАННЯ ПОРОЖНИННИХ АКУШЕРСЬКИХ ЩИПЦІВ

Накладання порожнинних щипців — це акушерська операція витягання голівки плода, що перебуває в вузькій частині своїм стрілоподібним швом в одному із косих розмірів малого таза. Вони, як правило, використовуються при передньому виді потиличного передлежання для завершення внутрішнього повороту голівки і переведеня стрілоподібного шва в прямий розмір площини виходу з малого таза. Порожнинні акушерські щипці накладаються на голівку біпарієтально, перпендикулярно до стрілоподібного шва. У зв’язку з цим виникає необхідність діагностувати, в якому — правому чи лівому — косому розмірі знаходиться стрілоподібний шов. Для цього можна використати мневмотехнічний прийом, що запропонував М.С.Малиновський: склавши під тупим кутом кисті рук, долонями догори, наближають кінці пальців до виходу з малого таза (Мал. 188). Після того як напрям площини тої або іншої руки збіжиться з сагітальним швом, визначають напрям останнього. Під час піхвового обстеження застосовують спосіб Н.А.Цов’янова, який за горизонтальну лінію приймає поперечне положення стрілоподібного шва і залежно від того, до якого стегна роділлі нахилена ця лінія, визначає відповідний (правий чи лівий) косий розмір розташування сагітального шва голівки (Мал. 189). Накладання порожнинних щипців проводиться за основними правилами накладання вихідних щипців.
   Зараз порожнинні акушерські щипці при високому стоянні голівки (в площині входу чи широкої частини малого таза) не застосовують, бо вони дуже часто призводять до травми як матері, так і плода.
А. Потиличне вставлення, передній вид, І позиція

При цьому виді і позиції потиличного передлежання плода голівка перебуває в вузькій частині малого таза, стрілоподібний шов — в правому косому розмірі, мале тім’ячко — зверху (спереду) і зліва, а щипці накладаються в лівому косому розмірі.

Ця операція складається з 5 моментів:
   1. Введення і розміщення ложок щипців.
   2. Замикання гілок щипців.
   3. Пробна тракція.
   4. Робочі тракції.
   5. Зняття щипців.
   І момент — введення і розміщення ложок щипців. Акушер лівою рукою розводить статеву щілину жінки і чотири пальці правої півруки вводить між голівкою та лівою половиною бокової стінки піхви. Оператор лівою рукою бере рукоятку лівої “нерухомої” гілки щипців, вводить по правій півруці в ліву половину таза, дотримуючись задньої частини цієї половини (Мал. 190). Ліва ложка після закінчення її введення одразу розміщується на боковій поверхні голівки, рукоятка цієї ложки стає косо, при цьому боковий відросток направлений праворуч від роділлі і вгору (вперед). Рукоятку “нерухомої” гілки щипців передають асистенту (Мал. 191),(Мал. 192). Потім приступають до введення правої “блукаючої” ложки, яка для правильного охоплення голівки повинна лягти в верхній (передній) правій половині таза. Однак в цій ділянці просторові співвідношення такі, що права ложка не може одразу ж пройти і розміститися у вузькому просторі між голівкою і кістками таза, не пошкодивши череп плода, сечовий міхур або симфіз. У зв’язку з цим, чотири пальці лівої півруки вводять в задню частину піхви, а після цього звичайним способом вводять праву ложку (Мал. 193),(Мал. 194). Для того щоб вона розмістилася в верхній правій половині таза й ідеально захопила тім’яні горби голівки, необхідно примусити її “блукати”. Для цього трохи опускають рукоятку і, регулюючи рух ложки великим пальцем лівої руки, примушують верхній кінець ложки ковзати по опуклій поверхні голівки вгору в напрямку лоба. Увесь рух правої ложки відбувається поступово, без будь-якого зусилля. На кінець міграції рукоятка правої ложки опиняється біля замка щипців, а її боковий бушівський відросток — обернутий назад і ліворуч. Цю (праву) ложку називають “рухомою”, “блукаючою”, “мігруючою”. Тепер ложки розташовані одна напроти другої в лівому косому розмірі таза (Мал. 195).

ІІ момент — замикання гілок щипців відбувається таким самим чином, як при вихідних щипцях. Після заминання ложки щипців лягають біпарієтально, одна проти другої в лівому косому розмірі таза, а лінія, яка проходить через гачки Буша, буде в перпендикулярному напрямі до стрілоподібного шва голівки плода.

ІІІ момент — пробна тракція і IV момент — робочі тракції проводяться подібно до вихідних щипців, принципово змінюється тільки напрямок витягання голівки — вниз і на себе (Мал. 196). Під час тракцій голівка обертається проти годинникової стрілки на 45° , при цьому стрілоподібний шов з правого косого розміру переходить у прямий розмір площини виходу з малого таза. Поворот голівки відбувається згідно з біомеханізмом родів сам по собі, акушеру ж під час тракцій залишається тільки не затримувати його і, тим самим, сприяти обертанню голівки. Крім цього руху голівка одночасно опускається донизу і доходить до тазового дна. Далі тракції виконуються як при вихідних акушерських щипцях, тобто горизонтально на себе до утворення точки фіксації між підпотиличною ямкою і нижнім краєм лобкового зчленування. Після цього проводиться витягання голівки вгору під кутом в 45° .
   V момент — зняття щипців проводиться аналогічно, як при вихідних акушерських щипцях.

Б. Потиличне вставлення, передній вид, ІІ позиція

При цьому виді і позиції потиличного передлежання голівка перебуває в вузькій частині малого таза, стрілоподібний шов у лівому косому розмірі, мале тім’ячко зверху (спереду) і справа, а щипці накладаються в правому косому розмірі. Ця операція, як і попередня, складається з 5 моментів.
   І момент — введення і розміщення ложок щипців. Оператор лівою рукою бере рукоятку лівої “блукаючої” гілки щипців і під контролем правої півруки вводить в нижню ліву половину таза матері (Мал. 197). Для того щоб вона розмістилася в верхній лівій половині таза матері, рукоятку опускають трохи донизу і великим пальцем правої руки “блукаючу” ложку направляють по опуклій поверхні головки вгору в напрямку лобка. Після введення і розміщення лівої ложки рукоятка стає косо, так щоб гачок Буша був направлений праворуч від роділлі і вгору (вперед). Акушер правою рукою бере рукоятку правої гілки щипців і під контролем лівої півруки вводить в праву половину таза матері. При цьому права “нерухома” ложка опиняється в замку щипців і її боковий відросток повертається косо назад і ліворуч.
   ІІ момент — замикання гілок щипців проводиться аналогічно тому, як при першій позиції переднього виду потиличного передлежання плода.
   ІІІ момент — пробна тракція і IV момент — робочі тракції проводяться вниз і на себе, що викликає обертання щипців і голівки за годинниковою стрілкою на 45° . Внутрішній поворот голівки закінчується, коли вона опускається на тазове дно, а стрілоподібний шов стає в прямому розмірі площини виходу з малого таза. Далі тракції виконуються як при вихідних акушерських щипцях — горизонтально на себе, до утверення точки фіксації “підпотилична ямка — нижній край лобкового зчленування”. Наступні потягування — на себе і вгору під кутом в 45° — проводять як звичайно.
   V момент — зняття щипців виконується аналогічно, як при вихідних акушерських щипцях.
4. ЗАСТОСУВАННЯ ЩИПЦІВ ЗА МЕТОДОМ Н.А.ЦОВ’ЯНОВА

   Автор цього способу вважає, що успіх накладання акушерських щипців повністю залежить від точної розробки показань, наявності відповідних умов і техніки виконання самої операції. Сприяє успіху операції: 1) точне з’ясування акушером положення голівки в тазі; 2) визначення причини зупинки поступального руху голівки; 3) ясне уявлення оператора майбутнього варіанта біомеханізму пологів; 4) правильний захват голівки щипцями; 5) можна точно відтворити біомеханізм родів за допомогою щипців; 6) напівсидяче положення роділлі. Новий метод захоплення щипців і виконання тракцій порівняно з старим методом має такі переваги: 1) при операції не роздвоюється м’язове відчуття акушера; 2) виключається можливість застосування великої сили при тракціях; 3) голівка утримується і стискається в щипцях за бажанням акушера під визначеним і незмінним тиском протягом всієї операції; 4) завдяки переміщенню точок прикладання сили в щипцях від замка до голівки полегшується вплив на останню в бажаному і необхідному напрямку; 5) пальці акушера, розташовуючись над і під щипцями, діють одночасно в різних напрямках, забезпечуючи виконання тракцій по осі родових шляхів; 6) при тракціях голівка легше відводиться від лобкових кісток у напрямку до крижів, чим полегшується зведення і виведення голівки; 7) передпліччя оператора, перебуваючи під щипцями, замінюють собою складні важелі щипців з осьовими тракціями. Критерієм правильного зведення і виведення голівки щипцями служить: 1) положення малого тім’ячка (провідна точка) по відношенню до поздовжньої осі накладених щипців; 2) відстань між малим тім’ячком і нижнім краєм лобкового зчленування не повинна бути менше 3-4 см; 3) характерні зміни, які наступають в самому задньопрохідному отворі і в оточуючій його ділянці промежини.
   Техніка накладання акушерських щипців і витягання голівки за методом Н.А.Цов’янова складається з 5 моментів:
   1. Введення і розміщення ложок.
   2.Замикання гілок щипців.
   3. Захоплення щипців.
   4. Робочі тракції.
   5. Зняття щипців.
   І момент — введення і розміщення ложок і ІІ момент — замикання гілок щипців виконується таким самим чином, як при звичайних щипцях.

ІІІ момент — захоплення щипців починається з того, що вказівними та середніми пальцями двох рук захоплюють бокові поверхні обох рукояток, щоб між ними розміщувалися гачки Буша (Мал. 198). Ці пальці переплітають між собою і згинають у вигляді гачків навколо рукояток. При цьому основні фаланги ІІ і ІІІ пальців розташовують на зовнішніх поверхнях рукояток, середні фаланги тих самих пальців — на верхніх поверхнях, а нігтьові фаланги — на зовнішніх поверхнях протилежної рукоятки щипців. Наприклад, нігтьові фаланги пальців правої руки лягають на бокову поверхню рукояток лівої гілки щипців і у зворотному напрямку. Безіменні пальці, зігнуті у вигляді гачків, захоплюють бокові, верхні і внутрішні поверхні паралельних гілок щипців, які відходять від замка. М’якоть нігтьових фаланг розігнутих мізинців просувають по верхній поверхні ложок, якомога далі і ближче до голівки. Краще, якщо кінчики п’ятих пальців торкаються голівки. Великі пальці, перебуваючи під рукоятками, м’якоттю нігтьових фаланг упираються в середню третину нижньої поверхні рукояток, залишаючи вільною їх зовнішню третину.

IV момент — робочі тракції (Мал. 199). Вплив щипців складається з таких взаємодіючих сил. Вказівні і середні пальці стискають рукоятки щипців на рівні бушівських гачків, не даючи їм розійтись під час тракцій, утримуючи голівку між ложками під визначеним і незмінним тиском протягом всієї операції. Тиск великих пальців на нижню поверхню рукояток сприяє іммобілізації гілок щипців та обмеженню рухомості в замку. Основна робота з витягання голівки щипцями випадає на долю IV і V пальців. Тиск цих пальців на верхню поверхню гілок щипців відводить голівку від лобкового зчленування і направляє її в крижову заглибину по провідній осі таза. Сприяють цьому спрямуванню і вилученню голівки з родових шляхів великі пальці, що тиснуть на нижню поверхню рукояток, направляючи їх догори, а ложки щипців відповідно донизу. При зведенні і виведенні голівки в щипцях звичайним способом сила акушера прикладається до замка і кінця рукоятки, таким чином впливає на коротке плече важелів. Тому вона повинна бути більшою, ніж потрібно. При способі, запропонованому Н.А.Цов’яновим, сила оператора прикладається до довгого плеча (в місці переходу паралельних гілок в головну кривину щипців), тому може бути набагато меншою, бо сила, яку витрачають на витягання черепа плода, обернено пропорційна до довжини важеля. Крім того, при загальновизнаних щипцях акушер тисне на кінці рукояток донизу, направляючи верхівки ложок догори, вони труться об лобкове зчленування і перешкоджають просуванню голівки вниз родовими шляхами. При методі Цов’янова голівка відводиться від симфізу до крижів, тому просувається по провідній осі таза, що полегшує витягання черепа плода. Плавному виведенню голівки сприяє однакова і спільна робота пальців обох рук, що виконують однакову функцію протягом всієї екстракції. При звичайному зведенні і виведенні голівки в щипцях обидві руки виконують різні функції, що під час тракцій весь час змінюються.
   V момент — зняття щипців. Автор методу вважає, що зняття щипців перед прорізуванням голівки збільшує шанс збереження цілості промежини за умови точного виконання існуючих правил захисту промежини і дитини при самовільних родах. Техніка зняття щипців була описана раніше. Н.А.Цов’янов рекомендує зняття щипців проводити під стегно роділлі, а помічнику утримувати просування голівки під час наступної перейми.
5. ТРУДНОЩІ ПРИ НАКЛАДАННІ АКУШЕРСЬКИХ ЩИПЦІВ І МЕТОДИ ЇХ УСУНЕННЯ

1). Неможливість ввести півруки в піхву. Це ускладнення найчастіше пов’язано з напруженням м’язів тазового дна і проходить після поглиблення стадії наркозу.
   2). Неможливість увести пальці руки достатньо глибоко у піхву жінки. Ця трудність може бути обумовлена тим, що маса плода перевищує 3600 г. Тоді пальці руки треба вводити з боку крижової заглибини і тільки після цього піднімати догори.
   3). Неможливість ввести ложки достатньо глибоко. Це затруднення може виникати, коли ложка попала в складку піхви, виступ сідничної кістки, екзостоз в ділянці крижів або склепіння. У цих випадках пальці руки, що перебувають у піхві, треба просунути далі, знайти перешкоду, обійти її і просувати ложку під контролем пальців далі.
   4). Затруднення замикання щипців. 1. Одна гілка щипців введена в піхву глибше другої — ложку, що розміщена вище, необхідно потягнути до низу, тоді гачки Буша розмістяться на одному рівні. Не дозволяється вводити другу гілку глибше без контролю пальців, бо це може призвести до пошкодження склепінь піхви. 2. Ложки перебувають в різних площинах — треба з’ясувати, яка гілка лежить правильно, ввести в протилежну частину піхви півруки і під її контролем змінити положення другої ложки. 3. Неправильне розташування ложок щипців на голівці плода (Мал. 200) — необхідно їх зняти і знов правильно накласти.
   5). Щипці замкнулися, але рукоятки розходяться. 1. При масі плода більше ніж 3600 г для запобігання патологічного стиснення голівки ложками і можливості регулювати пружинисту дію щипців необхідно між рукоятками покласти серветку або мізинець лівої руки і пересувати його до замка залежно від розмірів голівки. 2. При розташуванні ложок на голівці не біпарієтально, а косо чи в поперечнозадньому розмірі, необхідно щипці розімкнути, витягнути спочатку праву, а потім ліву гілки, і під контролем рук знов накласти обидві ложки щипців. 3. Ложки накладені недостатньо глибоко — необхідно зняти, знов ввести і розмістити гілки щипців на необхідну глибину.
   6). Відсутність або затруднене просування голівки родовим каналом. 1. Неправильний напрямок тракцій — необхідно змінити напрямок витягання голівки. 2. Гілки щипців введені в піхву таким чином, що верхівки ложок звернуті не догори, а до крижової заглибини — необхідно їх зняти і знов, але правильно, накласти (Мал. 201). 3. Відсутня відповідність між розмірами голівки і таза — необхідно щипці зняти і виконати інший спосіб розродження.
   7). Зісковзування щипців з голівки буває: а) горизонтальним (Мал. 202); б) вертикальним (Мал. 203). Найчастіше зісковзування щипців з голівки зумовлено малими розмірами плоду, неправильним накладанням щипців чи напрямком тракцій.