РОЗДІЛ V
ВУЗЬКИЙ ТАЗ
1. ТИПИ ВУЗЬКОГО ТАЗА
Вузькі тази поділяються на анатомічно і клінічно вузькі тази.
Анатомічно вузький таз — це таз, у якого один, декілька або всі розміри зменшені на 1,5-2,0 см і більше порівняно з нормою.
Клінічно (функціонально) вузький таз — це таз, у якого під час перебігу конкретних пологів виникає невідповідність між розмірами передлеглої частини плода і розмірами таза матері.
Анатомічно вузький таз залежно від величини звуження поділяють на чотири ступені:
І ступінь — справжня кон’югата 11-9 см;
ІІ ступінь — справжня кон’югата 9-7,5 см;
ІІІ ступінь — справжня кон’югата 7,5-6,5 см;
IV ступінь — справжня кон’югата 6 см і менше.Анатомічно вузький таз залежно від його форми (Мал. 129),(Мал. 130). поділяють на:
А. Форми вузького таза, які часто зустрічаються:1. Поперечно-звужений таз:
а) передній вид;
б) задній вид;
в) із збільшенням прямого діаметра входу в малий таз;
г) із зменшенням прямого діаметра широкої частини таза;
д) із зменшенням розміру між виступами сідничних кісток.2. Плоский таз:
а) простий плоский таз;
б) плоскорахітичний таз.3. Таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини малого таза.
4. Загальнорівномірнозвужений таз.
5. Загальнозвужений плоский таз.Б. Форми вузького таза, які рідко зустрічаються:
1. Звужений екзостозами і кістковими пухлинами таз.
2. Косозміщений таз.
3. Лійкоподібний таз.
4. Спондилолістетичний таз.
5. Остеомаляційний таз.За кордоном використовують класифікацію, яка враховує особливості будови таза (Мал. 131):
1. Гінекоїдний (жіночий тип).
2. Андроїдний (чоловічий тип).
3. Антропоїдний (мавпоподібний тип).
4. Платипелоїдний (плоский тип).Окрім чотирьох (“чистих”) форм таза розрізняють 14 варіантів змішаних форм.
2. ДІАГНОСТИКА
ВУЗЬКОГО ТАЗА
У діагностиці цього виду патології допомагає таке:
1. Анамнез життя: народилась з малою вагою, мало місце штучне вигодовування, пізно прорізались зуби і почала ходити, в дитинстві важко працювала, перенесла рахіт, туберкульоз, остеомієліт, поліомієліт, інтенсивно займалась спортом, має важкі екстрагенітальні захворювання.
2. Функціональний анамнез: запізніле менархе, бідні, болючі, короткі і не регулярні менструації, пізнє заміжжя, мала первинне безпліддя, пологи були довгими, супроводжувались стимуляцією родової діяльності, передчасним відходженням вод, оперативними втручаннями, народила травмовану дитину, з великою масою, дитина померла одразу після закінчення родів чи була мертва, після родів довго хворіла, мала неврологічну симптоматику.
3. Під час цієї вагітності: жінка дуже швидко набирала вагу, дитина мала нестійке положення і велику масу.
4. При об’єктивному обстеженні: похилого віку, низького чи дуже високого зросту, має ознаки рахіту, туберкульозу, остеомієліту, горб, патологічний хребет: сколіоз, кіфоз, лордоз, нижні кінцівки викривлені, деформовані, вкорочена одна чи обидві кінцівки, сліди після переломів кісток таза, стегна чи голінки, при ході перевалюється наче “качка” чи тягне кінцівку за собою.
5. При акушерському обстеженні: у першороділь голівка плоду рухома над площиною входу у малий таз, спостерігається “гострий” живіт, а у тих, хто родить повторно, — “відвислий”, дно матки розташовано під мечеподібним відростком, у вагітної задишка, передлегла частина дуже велика чи мала, кістки черепа плода щільні, можуть бути неправильні передлежання плода (косе, поперечне, розгинальні, високе пряме стояння голівки), маса дитини (за формулою І.Ф.Жорданіа) велика, форма ромба Міхаеліса змінена (Мал. 132), ознаки Вастена і Цангемейстера вказують на невідповідність між розмірами плода і таза жінки.
У таблиці 2 представлені результати зовнішньої пельвіометрії основних розмірів різних форм таза (нормального, поперечно-звуженого, простого плоского, плоскорахітичного, загальнорівномірнозвуженого, загальнозвуженого плоского) у жінок Тернопільської області. З цієї таблиці видно, що для кожної форми таза властиві свої розміри: distantia spinarum (Д.С.), distantia cristarum (Д.К.), distantia trochanterica (Д.Т.), conjugata externa (К.Є.), conjugata diagonalis (К.Д.), conjugata vera (К.В.).
Таблиця 2
Основні розміри різних форм таза (в см)
Форми таза
Основні розміри таза (в см)
Д.С.
Д.К.
Д.Т.
К.Є.
К.Д.
К.В.
1. Нормальний
25
28
31
20
13
11
2. Поперечно-звужений
25
27
30
20
13
12
3. Простий плоский
26
29
31
18
11
9
4. Плоскорахітичний
26
26
31
17
10
8
5. Загальнорівномірнозвужений
24
26
28
18
11
9
6. Загальнозвужений плоский
24
25
28
16
9
7,5
Якщо один з основних розмірів таза зменшений, тоді необхідно проводити вимірювання всіх додаткових розмірів: прямого і поперечного розмірів виходу, висоти, ширини симфізу, кута лобкової дуги, форми і розмірів крижів, бокової і косої кон’югати, кута нахилу таза (в стоячому, лежачому, положенні Вальхера, з сильно притиснутими до живота стегнами), індексу Соловйова.
При піхвовому обстеженні визначається місткість малого таза, стан лобкового зчленування, крижової заглибини, сідничних виступів і горбків, наявність екзостозів, неправдивого мису, пухлин і деформацій в порожнині, досягнення мису, вимірювання розміру діагональної кон’югати, наявність плодового міхура, передлягання петель пуповини чи кінцівок; оцінюються розміри голівки, щільність і рухомість кісток черепа, ширина і еластичність швів та тім’ячок, конфігурація, родова пухлина і її розміри, місце розташування голівки відносно основних площин таза. При проведенні внутрішнього дослідження перевіряється рухомість голівки при штучно викликаній і спонтанно виниклій переймі, при натисканні асистентом на голівку через передню черевну стінку (Мал. 134)У вагітних з ожирінням для уточнення акушерської ситуації проводяться додаткові методи обстеження, наприклад спускання сечі катетером. При УЗД визначаються розміри справжньої кон’югати і голівки, місце її розташування, гадану масу, стан плода і плаценти. Після 37-38 тижнів вагітності можна провести рентгенопельвіометрію, яка дозволяє визначити прямі і поперечні розміри малого таза за всіма площинами, форму і нахил стінок таза, ступінь кривини і нахил крижів, форму лобкової дуги, ширину симфізу, екзостози і деформації таза, розміри черепа плоду, особливості її будови, конфігурацію голівки і її відношення до площин кісткового таза.
Адекватність плода розмірам таза вагітної (при цілих навколоплідних водах) можна визначити за двома формулами різниць, запропонованих Матвєєвою: 1. Ріст-висота дна матки. Якщо різниця більше 121, то роди можуть відбутися самостійно, а якщо різниця менше 121-110, то не можуть відбутися через природні родові шляхи.
2. Визначення суми декількох різниць:
а) ріст-висота дна матки (наприклад, 160-36=124 см);
б) ріст-окружність живота (160-100=60 см);
в) індекс таза-висота дна матки, де індекс таза дорівнює сумі таких розмірів: Д.С.+Д.К.+Д.Т.+К.Є. (наприклад, 29+32+34+23=118 см). Виходчи з цього, різниця дорівнює 118-36=82 см;
г) індекс таза-1/2 окружності живота (наприклад, 118-50=68 см).
Визначається сума всіх чотирьох різниць. Якщо сума різниць менша 261, то самостійні роди неможливі. Якщо сума різниць більша 301, то самостійні роди можливі. У нашому випадку вона відповідає 124+60+82+68=324, таким чином самостійні роди можливі.Ведення вагітності при вузькому тазі
Всі вагітні з вузьким тазом беруться на диспансерний нагляд, в групу високого ризику ускладнень під час пологів. У другій половині вагітності вони повинні носити спеціальний бандаж, обмежити в їжі солодкі страви (щоб запобігти зайвої маси плода). За два-три тижні до родів проводиться госпіталізація в відділення патології вагітності для додаткового обстеження і складання плану ведення родів.
3. ІНДИВІДУАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ БУДОВИ ТА БІОМЕХАНІЗМІВ РОДІВ ПРИ ВУЗЬКОМУ ТАЗІ
А. Форми вузького таза, які часто зустрічаються
1). Поперечно-звужений таз
Поперечно-звужений таз зустрічається зараз найчастіше серед вузьких тазів (від 40 до 60%). Жінки з цим видом патології низькі на зріст і мають чоловічоподібну будову тіла. Поперечно-звуженй таз може спостерігатися у вагітних з двобічним анкілозом крижово-здухвинного зчленування та проявами інфантилізму. Характеризується цей різновид вузького таза зменшенням поперечних розмірів входу і виходу з малого таза, крижового ромба, ширини симфізу, гострим лобковим кутом, сплощенням крижової заглибини, зближенням сідничих кісток, зникненням різниці між показниками Д.К. та Д.С., відносним збільшенням прямих діаметрів входу і вузької частини порожнини малого таза та висоти лобкового зчленування. У зв’язку з цими змінами вхід в малий таз набуває поздовжньо-овальної чи колоподібної форми. Під час вагітності дно матки розташовується під мечоподібним відростком, передлегла частина малих розмірів над входом або легко відштовхується від входу в малий таз, стрілоподібний шов в прямому розмірі площини входу, мале тім’ячко біля лобка (передній вид) або біля мису (задній вид). Після передчасного або раннього відходження навколоплідних вод при відносно великому прямому розмірі відбувається високе пряме вставлення стрілоподібного шва. Передній вид цього вставлення сприятливий для пологів. Задній вид прямого вставлення сагітального шва більш небезпечний для жінки, якщо не відбудеться внутрішнього повороту голівки. Якщо ступінь зменшення поперечного розміру дуже великий, то голівка вставляється в прямий розмір площини входу в малий таз частинами, стрілоподібний шов притискається до кісток таза, виникає косий асинклітизм чи клінічно вузький таз, які вимагають оперативного розродження.
а) Біомеханізм родів при передньому виді поперечно-звуженого таза має чотири моменти:І момент — згинання голівки (Мал. 135). Перед початком родів спостерігається високе пряме стояння стрілоподібного шва. Після розриву плодового міхура чи початку родової діяльності голівка своїм сагітальним швом вставляється в прямий розмір площини входу в малий таз так, щоб мале тім’ячко було біля симфізу. Тут відбувається згинання голівки тим сильніше, чим коротша справжня кон’югата. Завдяки цьому утворюється доліхоцефалічна форма голівки і мале тім’ячко стає провідною точкою. Пройшовши площину входу, широкої і вузької частини малого таза, голівка, не виконуючи внутрішнього повороту, опускається на тазове дно.
ІІ момент — розгинання голівки. Відбувається після утворення точки фіксації між підпотиличною ямкою і нижнім краєм симфізу.
ІІІ момент — зовнішній поворот голівки. Після народження голівки плечики своїм міжакроміальним розміром вставляються в прямий розмір площини входу в малий таз і без внутрішнього повороту опускаються на тазове дно. Ці рухи плечиків викликають зовнішній поворот потилиці голівки в бік відповідної позиції.
IV момент — народження тулуба плода. Між верхньою третиною передньго плечика і нижнім краєм симфізу утворюється друга точка фіксації. Навколо цієї точки відбувається згинання тулуба в шийно-грудному відділі — народжується заднє, а потім переднє плечико плода. Після народження плечиків без перешкод народжується друга частина тулуба плода, бо тазовий кінець набагато менший за розміром ніж плечики плода.б) Біомеханізм родів при задньому виді поперечно-звуженого таза. Цей біомеханізм родів складається з таких моментів:
І момент — максимальне згинання голівки. Голівка своїм стрілоподібним швом вставляється в прямий розмір площини входу в малий таз таким чином, щоб мале тім’ячко було розташоване біля мису. У зв’язку з невеликим розміром справжньої кон’югати відбувається максимальне згинання і конфігурація голівки. Мале тім’ячко стає провідною точкою.
ІІ момент — внутрішній поворот голівки. Може відбутися тільки тоді, коли її розміри невеликі, поперечні розміри таза змінені незначно і розвинулась енергійна родова діяльність. При цьому голівка, не змінючи свого положення, проходить широку та вузьку частини малого таза і опускається на його дно. Стрілоподібний шов на тазовому дні (більше простору для повороту голівки) переходить з прямого розміру в один із косих, далі в поперечний і протилежний косий і, нарешті, у прямий розмір площини виходу з малого таза, але вже потилицею до симфізу. Якщо голівка великих розмірів, звуження поперечних розмірів значно виражене, родова діяльність слабка, то внутрішній поворот не відбувається, пологи припиняються чи виникає загроза розриву матки, що спонукає оперативне розродження, а при інтранатальній загибелі дитини — плодоруйнувальну операцію.
ІІІ та IV моменти біомеханізму родів після внутрішнього повороту голівки відбуваються таким самим чином, як під час пологів при передньому виді потиличного передлежання.
2). Плоский таз
а) простий плоский таз
Простий плоский таз зустрічається в 14% всіх випадків вузького таза. Жінки з цим різновидом вузького таза мають нормальну будову тіла. Простий плоский таз характеризується укороченням всіх прямих розмірів за рахунок повного втискання крижової кістки в середину порожнини малого таза, через важку фізичну працю дівчинки в дитинстві. Зменшується прямий діаметр виходу з малого таза, висота верхнього трикутника, вкорочується вертикальний і збільшується горизонтальний розмір крижового ромба. Зменшення прямих розмірів таза викликає компенсаторне збільшення поперечного діаметра входу в малий таз. При вагітності дно матки під мечоподібним відростком, передлегла частина великих розмірів, у першороділь можна спостерігати “гострий” живіт, а у тих, хто родить повторно — “відвислий”. При піхвовому обстеженні після передчасного чи раннього відходження вод можна встановити широку лобкову дугу, зменшення розміру діагональної і справжньої кон’югати, низьке поперечне стояння стрілоподібного шва.
Біомеханізм родів при простому плоскому тазі складається з 6 моментів:І момент — розгинання голівки. Голівка своїм стрілоподібним швом вставляється в поперечний розмір площини входу в малий таз і довго тут стоїть, бо не може пройти своїм великим поперечним розміром через зменшену справжню конюгату входу в малий таз, як вона завжди робить, коли вставляється в зігнутому стані. В звязку з тим, що голівка клиноподібно звужується від тімяних горбів до лобкової частини, то для того щоб вставитись, вона розгинається і проходить своїм малим поперечним розміром через звужений прямий розмір площини входу. Якщо справжня кон’югата має ще менший розмір, то тім’яні горбки з малим тім’ячком відсуваються від центру в прямі розміри бокової частини таза матері, а в центрі його залишається лобна частина черепа з великим тім’ячком. При подальшому розгинанні голівки тім’яні горби затримуються в боковій частині таза (бо вони мають найбільший розмір), а велике тім’ячко опускається все нижче і нижче та стає провідною точкою. Залежно від величини звуження таза виникає розгинання голівки різного ступеня: при незначному зменшенні справжньої кон’югати — І ступінь розгинання (передньоголовне вставлення, яке спостерігається найчастіше), при середньому звуженні — ІІ ступінь (лобне вставлення) і при значному зменшенні справжньої кон’югати — ІІІ ступінь (лицеве вставлення).
ІІ момент — асинклінічне вставлення голівки. Якщо голівка розігнувшись не може пройти через зменшений прямий розмір площини входу в малий таз, то вона починає просуватися частинами. З Мал. 136 видно (Мал. 136), що еліпсоїдне тіло, яке має діаметр більше ніж просвіт трубки, може вставитися і ввійти в неї лише тоді, коли воно поділиться на дві половинки і ввійде в трубку косо (за Зельгеймом). З цього малюнка зрозуміло, що коли голівка повинна пройти через зменшену пряму кон’югату, вона входить не синклітично, тобто рівномірно обома тім’яними кісточками одночасно (Мал. 137), а асинклітично — так, що одна тімяна кісточка буде першою поступово опускатися донизу, прикриваючи вхід, а друга залишатися над входом в малий таз. Якщо в площину входу в малий таз вставляється передня тім’яна кісточка, то це буде передній асинклітизм або Негеле відхилення (Мал. 138). При вставленні задньої тім’яної кісточки, це буде задній асинклітизм, або Літцманна відхилення (Мал. 139). Залежно від того, яка тім’яна кісточка вставляється в площину входу в малий таз першою, стрілоподібний шов може проходити близько мису чи симфізу.Від чого залежить виникнення переднього або заднього асинклітизму? Передній асинклітизм частіше зустрічається у вагітних, що родять повторно, з перерозтягнутими м’язами передньої черевної стінки, великим кутом нахилу таза, високим стоянням та горизонтальним виступанням промонторію в просвіт таза, коли задня тім’яна кісточка впирається в нього, фіксується і залишається тут доти, поки повністю не спуститься передня тім’яна кісточка. При передньому асинклітизмі голівка, що опускається, не зустрічає перешкод в порожнині таза, тому що вона розташовується в крижовій заглибині, а переднє плечико впирається в передню черевну стінку і також не зустрічає протидії. У зв’язку з цим вважають, що передній асинклітизм більш сприятливий для жінки і народження живої, нетравмованої дитини.
Задній асинклітизм частіше виникає у першороділь з пружною черевною стінкою, малим кутом нахилу таза, низьким стоянням крижової кістки, пологим виступанням мису, коли голівка відходить наперед, наче сповзає з нього, впираючись передньою тім’яною кісточкою в симфіз. При зовнішньому акушерському дослідженні можна встановити “врівень” або “позитивний” симптом Вастена, в зв’язку з тим, що передня тім’яна кісточка стоїть над входом в малий таз над симфізом. При піхвовому дослідженні помічаємо, що вся крижова заглибина вільна і можна легко промацати навіть перший крижовий хребець, задня тім’яна кістка стоїть низько і прикриває передній відділ таза, сагітальний шов стоїть в поперечному розмірі площини входу в малий таз близько до симфізу. При задньотім’яному вставленні голівка, що опускається, впирається в лобок, який перешкоджає подальшому її просуванню. Якщо голівка минає лобок, то заднє плечико, яке опускається за голівкою, впирається в мис і припиняє дальше опускання черепа плода в порожнину малого таза. Якщо задній асинклітизм не виправляється, то роди можуть припинитись, що викличе розрив матки, загибель плода і жінки. У деяких випадках задня тім’яна кісточка, знижуючись в просвіт таза, минає промонторіум і виповнює крижову заглибину, тоді в просвіт таза починає опускатись передня тім’яна кісточка, відхиляючи ще більше задню тім’яну кісточку назад. У міру опускання передньої тім’яної кісточки в порожнину таза сагітальний шов починає відхилятися від симфізу досередини, вказуючи на добрий прогноз родів.
ІІІ момент — внутрішній поворот голівки. Після вирівнювання переднього і заднього асинклітизму голівка поступово опускається в порожнину таза таким чином, що сагітальний шов перебуває посередині між симфізом і мисом як в широкій, так і у вузькій частині малого таза. Для біомеханізму родів при простому плоскому тазі характерне низьке поперечне стояння стрілоподібного шва і внутрішній поворот голівки на тазовому дні. Інколи можна помітити, що внутрішній поворот сагітального шва відбувається в момент врізування чи навіть прорізування голівки.
IV момент — згинання голівки і V момент — розгинання голівки відбуваються так, як при передньоголовному передлежанні.
VI момент — внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки — нічим не відрізняється від фізіологічних родів.б) плоскорахітичний таз
Плоскорахітичний таз зустрічається в 7% випадків всіх вузьких тазів. Жінки з цією патологією таза мають ознаки перенесеного в дитинстві рахіту: “квадратна” голова, викривлені і вкорочені нижні кінцівки; зуби з поперечними вирізками, S-подібні ключиці, лійкоподібне втиснення на огрудді, чіткі вип’ячування на ребрах, браслети на верхніх кінцівках та ін. Плоскорахітичний таз характеризується зменшенням прямого розміру входу в малий таз, збільшенням прямих розмірів широкої і вузької частини і відносним зменшенням прямого розміру виходу з таза за рахунок того, що верхня частина крижової кістки просувається між двома клубовими кістками до переду, тіло її сплощується і відхиляється до заду, а куприк разом з останнім крижовим хребцем загинаються до переду у вигляді гачка і можуть бути фіксованими у цьому положенні. При цій формі звуження таза зменшується висота верхнього трикутника, вкорочується вертикальний і збільшується горизонтальний розмір крижового ромба, збільшується поперечний діаметр входу в малий таз і лобковий кут. При зовнішньому акушерському обстеженні звертають на себе увагу дуже широкі стегна, великий нахил таза і зменшені прямі розміри виходу з малого таза, крила клубових кісток розвернуті, Д.С. і Д.К. приблизно рівні за розмірами, зменшена зовнішня і бокова кон’югати. При піхвовому дослідженні досягається промонторіум, крижі ущільнені, сплощені, відхилені дозаду, інколи можна визначити несправжній мис, куприк з’єднаний з крижами, рухомий або нерухомий, стрілоподібний шов голівки знаходиться в поперечному розмірі площини входу в малий таз, відхилений до мису чи симфізу. Ступінь відхилення стрілоподібного шва до мису (при однакових розмірах голівки) залежить від величини прямого розміру площини входу в малий таз (Мал. 140),(Мал. 141). Мале тім’ячко відсунуте до кісток таза, велике тім’ячко знаходиться на провідній осі таза, що являє собою не дугу, а ламану стрічку.
Біомеханізм родів при плоскорахітичному тазі складається з 6 моментів:
І момент — розгинання голівки і ІІ момент — асинклітичне вставлення голівки відбувається аналогічно як при простому плоскому тазі. Для полегшення вставлення голівки при передньому асинклітизмі потрібно роділлю покласти на 20-30 хвилин у положення Вальхера, а при задньому асинклітизмі — під крижі підкласти подушку або валик.ІІІ момент — внутрішній поворот голівки найчастіше відбувається на тазовому дні. Це пов’язано із збільшенням прямих розмірів широкої і вузької площин таза за рахунок відхилення крижів дозаду. Голівка, простоявши в площині входу в малий таз і пристосувавшись до зменшених її прямих розмірів, дуже швидко минає широку і вузьку частини таза, опускається на тазове дно, де і відбувається її внутрішній поворот потилицею до крижів. Дуже рідко (у жінок, що перебувають в стоячому положенні) невелика голівка, не зробивши внутрішнього повороту, провалюється на тазове дно, викликає не поздовжній (як завжди), а “центральний” (поперечний) розрив промежини (Мал. 142).
IV момент — згинання голівки відбувається як при простому плосклому тазі.
V момент — розгинання голівки найчастіше відбувається так, як при простому плоскому тазі, за винятком тих випадків, коли відсутня рухомість в крижово-куприковому зчленуванні і голівка не може розігнутися. Помилку лікарів можна виправити двома способами: 1) якщо плід живий — ламається крижово-куприкове зчленування; 2) при інтранатальній загибелі дитини — виконується плодоруйнувальна операція (краніотомія).
VI момент — внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки відбувається аналогічно як при простому плоскому тазі.
У новонародженого можна побачити різку конфігурацію голівки: зміщення тім’яних кісточок одна на одну, на одній тім’яній кісточці визначається велика родова пухлина, а на іншій — заглибина (різної форми) від довгого притискання черепа до мису чи симфізу (Мал. 143),(Мал. 144).3). Таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини малого таза
Таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини малого таза характеризується сплощенням крижів аж до зникнення крижової заглибини, збільшенням їх довжини, зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини таза, відсутністю різниці між прямими розмірами входу, широкої і вузької частини. Розрізняють два ступені звуження: І ступінь — прямий розмір коливається від 12,5 до 11,5 см, ІІ ступінь — він менше ніж 11,5 см. Інформативною ознакою цього виду патології є зменшення лобково-крижового розміру (відстань від середини зовнішньої поверхні симфізу до місця зчленування ІІ і ІІІ крижових хребців). У нормі цей розмір дорівнює 21,8 см, при незначному звуженні широкої частини порожнини таза він зменшується до 20,5 см, а при різкому звуженні таза — дорівнює 19,3 см.
Біомеханізм родів при зменшенні прямого розміру широкої частини порожнини малого таза проходить подібно до того, як при простому плоскому тазі.4). Загальнорівномірнозвужений таз
Загальнорівномірнозвужений таз зустрічається у 8% випадків всіх вузьких тазів. Цей вид патології спостерігається у жінок невеликого зросту (150 см і нижчі), правильної статури, з тонкими кістками, недостатньо розвинутими зовнішніми і внутрішніми статевими органами, молочними залозами, бідною волосистістю на лобку. Для цього таза характерне рівномірне зменшення всіх розмірів і вузька лобкова дуга з гострим кутом. При зовнішньому акушерському дослідженні можна встановити, що всі розміри крижового ромба рівномірно зменшені.
При піхвовому дослідженні на початку родів головка стоїть високо, немає розділення вод на передні і задні, не утворюється гідродинамічна порожнина (Мал. 145),(Мал. 146), стрілоподібний шов в поперечному або косому розмірі площини входу в малий таз, мале тім’ячко в центрі таза.
Біомеханізм родів при загальнорівномірнозвуженому (інфантильному, карликовому) тазі має 4 моменти:
І момент — вставлення і максимальне згинання голівки. Голівка своїм стрілоподібним швом іноді вставляється в поперечний, а в більшості випадків в косий розмір площини входу в малий таз (Мал. 147). У зв’язку з рівномірним зменшенням всіх розмірів таза в площині входу в малий таз відбувається максимальне згинання голівки до малого косого розміру, мале тім’ячко опускається донизу першим, займає центральне положення (асинклітизм Редерера) або навіть на провідній осі таза (Мал. 148). Чим менші розміри таза і довше триває вставлення голівки в площину входу в малий таз, тим більше виражена зміна форми голівки. У деяких випадках родова пухлина голівки опускається на тазове дно, а череп ще перебуває в площині входу в малий таз.
ІІ момент — внутрішній поворот голівки відбувається таким самим чином, як при нормальних розмірах таза (Мал. 149).Звертає на себе увагу доліхоцефалічна форма голівки, яка інколи займає всю піхву, опускаючись своєю верхівкою на тазове дно і викликає несправжні перейми (Мал. 150),(Мал. 151).
ІІІ момент — розгинання головки відбувається не так, як при нормальних розмірах таза. При фізіологічних родах, коли лобковий кут прямий, утворюється точка фіксації між підпотиличною ямкою і нижнім краєм симфізу. При загальнорівномірнозвуженому тазі лобковий кут гострий і виникають дві точки фіксації, навколо яких і відбувається розгиннаня голівки, що відсуває її дозаду і підвищує тиск на промежину (Мал. 152),(Мал. 153). Надто зігнута голівка, врізуючись і прорізуючись, розгинається довше, ніж це буває при нормальному тазі, коли вона зігнута мало. Незважаючи на те, що голівка народжується в стані максимального згинання і конфігурації, травматизм родових шляхів великий, тому краще зробити центрально-латеральну правосторонню епізіотомію.
IV момент — внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки відбувається як при нормальних розмірах таза.5). Загальнозвужений плоский таз
Загальнозвужений плоский таз має всі розміри зменшені і, особливо, прямі, а також ознаки загальнорівномірнозвуженого і простого плоского таза. Тому біомеханізм родів проходить залежно від того, ознаки якого таза превалюють: за типом простого плоского або загальнорівномірнозвуженого. Голівка своїм стрілоподібним швом вставляється в поперечний розмір площини входу в малий таз. При сильному звуженні таза відбувається асинклітичне вставлення і конфігурація голівки, як при простому плоскому тазі. Прорізується голівка за типом загальнорівномірнозвуженого таза з великою травматизацією промежини.
Б. Форми вузького таза, які рідко зустрічаються
1). Звужений екзостозами і кістковими пухлинами таз
Таз, звужений екзостозами і кістковими пухлинами, зараз переважає серед форм вузького таза, які рідко зустрічаються.. Це зумовлено збільшенням транспортних аварій. З анамнезу у цих жінок з’ясовуємо про автомобільну травму, яка супроводжувалась багаторазовими операціями і подовженим знаходженням в травматологічному стаціонарі. На шкірі і кістках таза, стегнах чи голінці можна побачити сліди після хірургічних втручань. При піхвовому дослідженні встановлюються екзостози, що глибоко заходять в порожнину малого таза. Для вирішення питання про можливість розродження через природні родові шляхи ці вагітні повинні подати детальний витяг із попередньої історії хвороби і пройти додаткове обстеження (УЗД, рентгенопельвіметрія). Якщо кісткові екзостози випинаються в таз більше ніж на 0,8 см, травма відбулася під час даної вагітності, то потрібно зробити кесарів розтин у плановому порядку. Кісткові пухлини частіше всього розташовуються на задній частині таза, особливо небезпечні ті, що займають частину крижів чи куприка.
2). Косозміщений таз
Косозміщений таз, залежно від фактора його виникнення, поділяється на такі типи: 1) анкілотичний (від зрощення суглобних поверхонь); 2) сколіотичний (викривлення хребця); 3) коксалгічний (пошкодження тазо-стегнового чи колінного суглобів, перелом кісток таза, стегна чи голінки). У результаті того чи іншого виду патології відбувається нерівномірне навантаження на праву або ліву тазостегнову заглибину, внаслідок чого одна половина таза зменшується, а друга половина компенсаторно розширюється. Біомеханізм родів при косозміщеному тазі нагадує загальнорівномірнозвужений таз і залежить від того, в яку (широку чи вузьку) половину таза вставляється голівка. Найменше перешкод для вставлення голівки в площину входу в малий таз представляє коксалгічний таз, набагато гірше роди проходять при сколіозо-рахітичних процесах.
3). Лійкоподібний таз
Лійкоподібний (чоловічого типу) таз найчастіше зустрічається у жінок з атлетичною конституцією, товстими кістками, збільшеною висотою таза, звуженою лобковою дугою, зменшеним лобковим кутом. Цей вид патології характеризується тим, що ступінь звуження таза збільшується згори вниз. Найвужчою частиною є площина виходу з малого таза. Для діагностики цього різновиду вузького таза необхідно вимірювати розміри даної площини. Пологи при лійкоподібному тазі можливі, якщо маса плода менше середньої (3 кг і менше) і поперечний розмір виходу з малого таза не менше 8 см. Біомеханізм родів при лійкоподібному тазі починається як при нормальному тазі, а закінчується як при загальнорівномірнозвуженому, хоча інколи зустрічається низьке поперечне стояння стрілоподібного шва.
4). Спондилолістетичний таз
Спондилолістетичний таз виникає при зіскользуванні наперед тіла п’ятого поперекового хребця і зменшення завдяки цьому прямого розміру площини входу в малий таз. При огляді жінок з цим видом патології звуження таза звертає на себе увагу незвичайна хода: короткими і швидкими кроками, заглибина в нижній частині поперекового відділу хребця, зсунуті наперед зовнішні статеві органи. При піхвовому дослідженні над крижами матері в ділянці мису промацується витягнений наперед п’ятий хребець. Біомеханізм родів при спондилолістетичному тазі протікає як при плоских тазах і залежить від розмірів голівки і ступеня зменшення прямого розміру площини входу в малий таз.
5). Остеомаляційний таз
Остеомаляційний таз зустрічається дуже рідко і спостерігається у жінок, які багато родять, коли пологи йдуть підряд одні за одними без перерви, а також коли скелет вагітної швидко втрачає солі кальцію, фосфору чи вітаміни. Першими симптомами остеомації є нічим не мотивовані болі в тазі, нижніх кінцівках, пізніше з’являється “качача” хода або повна неможливість ходити. При зовнішньому огляді можна побачити дивовижної форми таз: площина входу в малий таз нагадує букву Y, дуга лобкової кістки спалася, симфіз дзьобоподібно випинається вперед, сідничні кістки, крижі і куприк випинаються в середину порожнини таза. Роди у жінок з цим видом патології таза проходять нормально, тому що таз розширюється, пропускаючи дитину, а потів знов складається, зменшуючи всі розміри.
4. ВЕДЕННЯ РОДІВ ПРИ ВУЗЬКОМУ ТАЗІ
Прогноз пологів при вузькому тазі залежить від таких факторів: 1. Розмір таза. 2. Характер вставлення і швидкості просування голівки. 3. Розмір і консистенція голівки. 4. Конфігурація і час стояння голівки в одній площині таза. 5. Розкриття шийки матки. 6. Характер родової діяльності. 7. Співвідношення між розмірами голівки і розмірами таза. 8. Загальний стан роділлі. 9. Дані анамнезу.
При І ступені звуження таза і маси доношеного плода до 3500 г, повному розкриттю шийки матки і активній родовій діяльності пологи через природні родові шляхи можуть відбутися, якщо акушер-гінеколог здійснює періодичний контроль за просуванням голівки плода. При ІІ ступені звуження таза, масі доношеного (вагою до 3000 г) і недоношеного плода, швидкому розкриттю маткового зіва і активній родовій діяльності пологи через статеві шляхи можливі при безперервному контролі досвідченого акушера. При ІІІ ступені звуження таза розродження можливе тільки після плодоруйнувальної операції чи планового кесаревого розтину. При IV ступені звуження таза пологи через природні родові шляхи не можливі навіть після ембріотомії. Тому при ІІІ і ІV ступенях звуження таза необхідно провести кесарів розтин в плановому порядку.
У вагітних з І та ІІ ступенями звуження таза, якщо пологи ведуть через природні родові шляхи, необхідне моніторне спостереження за характером скоротливої діяльності матки і станом внутрішньоутробного плода, реєструвати партограму, проводити профілактику гіпоксії плода, слабкості родової діяльності, несвоєчасного відходження вод і інших ускладнень.
Роди при вузькому тазі тривають довше ніж при нормальному. Це зумовлено тим, що перший період затримується, бо плодовий міхур рветься раніше і його допоміжна роль у відкриванні шийки матки відсутня. На другий період родів також припадає більше часу, ніж нормально, бо після повного відкриття шийки матки не може відразу початися період вигнання плода через те, що голівка не встигла пристосуватися до зменшених розмірів таза.
Питання про наявність клінічно вузького таза вирішується тільки під час родів на основі таких ознак: 1. Розкриття зіву матки іде дуже повільно, шийку матки не можна заправити за голівку плода, почався набряк шийки матки і зовнішніх статевих органів. 2. Симптоми Вастена і Цангемейстера урівень чи позитивні. 3. Голівка плода просувається дуже повільно, тривалий час стоїть в одній площині малого таза. 4. Неправильні вставлення голівки (розгинальні, високе пряме стояння стрілоподібного шва, асінклітичні, низьке поперечне стояння сагітального шва). 5. Родова діяльність бурхлива, перейми йдуть одна за одною без перерв, потуги болючі, матка між ними не розслаблюється, що не дає можливості провести зовнішнє акушерське обстеження, контракційне кільце стоїть високо, косо до симфізу. Серцебиття не прослуховується, родова діяльність поступово чи несподівано зупинилась; почалася неефективна переймоподібна діяльність при неповному чи повному відкритті маткового зіва при високо стоячій голівці. 6. Виникла затримка сечовипускання, в сечі з’явились домішки крові. 7. Підвищилась температура тіла жінки, частота пульсу не відповідає температурі, пульс частий, слабкого наповнення і напруження. 8. Кістки черепа щільні, мають тенденцію до заходження одної тім’яної кістки під другу, на голівці суцільна родова пухлина, яка спустилася на тазове дно і не дає можливості визначити положення сагітального шва і тім’ячок, родова пухлина охопила одну тім’яну кістку і весь час збільшується в розмірах. Для того щоб поставити діагноз функціонально вузького таза, не обов’язково повинні бути всі перераховані ознаки. Інколи достатньо двох чи трьох ознак, щоб змінити план ведення родів і своєчасно поставити питання про проведення кесаревого розтину або плодоруйнувальної операції.5. УСКЛАДНЕННЯ РОДІВ ПРИ ВУЗЬКОМУ ТАЗІ
1. Несвоєчасне (передчасне або раннє) відходження навколоплідних вод.
2. Випадіння пуповини чи дрібних частин плода.
3. Неправильне вставлення голівки плода (асинклітизми Редерера, Негеле, Літцманна).
4. Аномалії родової діяльності (бурхлива, первинна або вторинна слабкість родової діяльності, тощо).
5. Травми родових шляхів (защемлення шийки матки, розрив шийки матки, тіла матки, розходження або розрив лобкового зчленування, утворення нориць чи гематом).
6. Септичні захворювання під час пологів або в післяродовому періоді (бактеріальний шок, ендометрит, тромбофлебіт і інші).
7. Травматизм плода (гіпоксія плода, асфіксія новонародженого, кефалогематома, перелом кісток черепа, крововилив в мозок, надрив чи відрив мозочкового намету і інші).
Медицина