РОЗДІЛ ІV
РОЗГИНАЛЬНІ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ І ВСТАВЛЕННЯ ГОЛІВКИ ПЛОДА
Розгинальні передлежання і вставлення голівки зустрічаються до 1% випадків від всіх пологів. Причини виникнення розгинальних вставлень голівки такі: 1) анатомічно вузький таз (частіше поперечно-звужений, простий плоский або плоскорахітичний); 2) клінічно вузький таз; 3) зниження тонусу м’язів матки і черевного пресу; 4) мертвий плід; 5) малі або надмірно великі розміри голівки плода; 6) передлежання дитячого місця; 7) гострий або відвислий живіт у вагітної; 8) кіфоз чи лордоз хребетного стовпа; 9) пухлини шиї і щитоподібної залози плода (Мал. 111); 10) зниження тонусу мускулатури тазового дна чи старі розриви статевих шляхів; 11) косе положення плода; 12) багатопліддя, багатоводдя або маловоддя; 13) абсолютне і відносне вкорочення пуповини; 14) обвиття пуповини навколо шиї плода; 15) міома матки; 16) дострокове відходження навколоплідних вод; 17) поєднання декількох з вищенаведених причин.
Діагностика
Завдяки зовнішньому акушерському обстеженню вдається встановити велику передлеглу частину, що міститься над входом в малий таз чи вставилась в її порожнину, або одну з причин, що викликає цей вид патології. При піхвовому обстеженні стрілоподібний шов в поперечному розмірі площини входу в малий таз, велике і мале тім’ячко на одному рівні або велике тім’ячно дещо нижче ніж мале, пальпується лоб чи лице плода.
Розгинання голівки (Мал. 112) буває трьох ступенів:
І ступінь: передньоголовне передлежання, коли голівка вставляється своїм прямим розміром (12 см) і окружністю 34-35 см. Провідна лінія — сагітальний шов, провідна точка — велике тім’ячко.
ІІ ступінь — лобне передлежання, при якому голівка вставляється у вхід в малий таз верхньощелепно-парієтальним розміром — 12,5 см, окружність — 36-37 см. Провідна лінія — лобовий шов, провідна точка — центр лоба.
ІІІ ступінь — лицеве передлежання, коли голівка максимально розігнута і вставляється вертикальним (прямовисним) розміром — 9,5, окружністю 32 см. Провідна лінія — лицева, провідна точка — підборіддя.
Роди при розгинальних вставленнях можливі тільки тоді, коли малий плід (маса до 3000 г) знаходиться в задньому виді.1. БІОМЕХАНІЗМ РОДІВ ПРИ ПЕРЕДНЬОГОЛОВНОМУ ПЕРЕДЛЕЖАННІ І ВСТАВЛЕННІ ГОЛІВКИ ПЛОДА
Біомеханізм родів при передньоголовному передлежанні і вставленні плода складається з п’яти моментів:
І момент: вставлення голівки і її розгинання І ступеня (Мал. 113). Голівка своїм стрілоподібним швом вставляється в поперечний (дуже рідко — в косий) розмір площини входу в малий таз, де (внаслідок звуження прямого розміру) відбувається її розгинання І ступеня — до прямого розміру — 12 см (окружність 34-35 см). Спочатку велике і мале тім’ячко розташовується на одному рівні. В зв’язку з тим, що точка прикладання сил, які відчуває основа черепа, зміщена до переду в бік підборіддя, тому лицева частина голови відчуває більший тиск і спускається нижче потилиці. У міру просування голівки малий поперечний розмір (8 см) опускається в малий таз швидше ніж великий поперечний розмір (9 см). У зв’язку з тим, що велике тім’ячко розташовано в ділянці малого поперечного розміру, то воно опускається швидше ніж мале тім’ячко і стає провідною точкою.
ІІ момент: внутрішній поворот голівки (Мал. 114). Голівка, пройшовши площину входу в малий таз, опускається далі (через звуження прямих розмірів) в широку і вузьку частину. Просування голівки зупиняється на тазовому дні, де більше простору і менше її охоплюють кістки таза. Тут відбувається внутрішній поворот таким чином, що обличчя повертається до переду, а потилиця — до заду. При цьому сагітальний шов переходить спочатку в косий, а потім — у прямий розмір площини виходу з малого таза. При цьому велике тім’ячко повертається до лобкового зчленування, а мале тім’ячко — до крижів. Якщо голівка повертається потилицею до переду, то дальше її просування зупиняється, а роди припиняються чи виникає загроза розриву матки.ІІІ момент: згинання голівки (Мал. 115). Повернувшись на тазовому дні, голівка впирається переніссям (чи межою волосистої частини лоба) в нижній край симфізу, утворює першу точку фіксації, починає згинатися в шийній частині хребта доти, поки з статевої щілини першим не з’явиться тім’ячко, а потім над промежиною викочується потилиця.
IV момент: розгинання голівки(Мал. 116). Голівка потиличним горбом чи підпотиличною заглибиною торкається верхівки куприка, розгинає його, впирається в крижово-куприкове зчленування, утворює другу точку фіксації, розгинається своїм прямим розміром в прямому розмірі площини виходу з малого таза. Завдяки цьому руху над промежиною з’являється лоб, рот і підборіддя, чим, власне, закінчується народження голівки. Родова пухлина на голівці розташовується в ділянці великого тім’ячка. Голівка вкорочена в прямому і лобно-потиличному розмірі, витягнута догори тім’яною ділянкою, має вигляд високої башти чи брахіцефалічну форму (Мал. 117).V момент: внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки. Плечики своїм біакроміальним розміром (12 см) вставляються в поперечний розмір площини входу в малий таз через звуження прямого розміру. Плечики просуваються через широку і вузьку частини, опускаються на тазове дно, де і відбувається їхній внутрішній порот. Внаслідок цього плечики стають в прямий розмір площини виходу з малого таза. Цей поворот плечиків передається голівці, яка обертається потилицею до стегна матері, відповідно позиції плода. Тулуб плода народжується як при задньому виді потиличного передлежання.
2. БІОМЕХАНІЗМ РОДІВ ПРИ ЛОБНОМУ ПЕРЕДЛЕЖАННІ І ВСТАВЛЕННІ ГОЛІВКИ ПЛОДА
Лобне передлежання і вставлення голівки діагностується: при зовнішньому обстеженні над входом в малий таз визначається передлегла частина дуже великих розмірів; при піхвовому дослідженні можна відмітити, що голівка вставилась в поперечний розмір площини входу в малий таз, передлягає лоб з лобним швом, спереду від них пальпується перенісся і надбрівна дуга, в ззаду — передній кут великого тім’ячка.
Роди при лобному вставленні можливі тільки тоді, коли жінка має широкий таз і плід малої ваги (менше 2500 г).
Біомеханізм родів у цьому випадку складається з 5 моментів:
І момент: вставлення голівки і її розгинання ІІ ступеня (Мал. 118). Голівка вставляється в поперечний розмір площини входу в малий таз, де відбувається розгинання ІІ ступеня до верхньощелепно-парієтального розміру. В такому стані голівка проходить площину широкої частини малого таза, зупиняється в вузькій частині, де відбувається додаткова зміна її форми. Після цього голівка опускається на тазове дно.ІІ момент: внутрішній поворот голівки (Мал. 119). У площині виходу з малого таза відбувається внутрішній поворот голівки з поперечного, через косий у прямий розмір таким чином, щоб лоб містився спереду, а потилиця відійшла до заду. При цьому лобний шов повертається до лобкового зчленування, а потилиця — до крижів і куприка. Якщо голівка плода повертається потилицею до переду, то дальше її просування зупиняється, а пологи припиняються.
ІІІ момент: згинання голівки(Мал. 120). Після закінчення раціонального внутрішнього повороту голівки через статеву щілину народжується лоб плода, утворюється перша точка фіксації між нижнім краєм симфізу та верхньою щелепою дитини, відбувається згинання голівки і над промежиною з’являється тім’ячко і потилиця.
IV момент: розгинання голівки. Голівка потиличним горбом впирається в крижово-куприкове зчленування, утворюється друга точка фіксації, вона розгинається своїм верхньощелепно-парієтальним розміром у прямому розмірі площини виходу з малого таза. Завдяки цьому рухові з’являється рот і підборіддя. Родова пухлина розташована на лобі і займає ділянку від верхньої щелепи до великого тім’ячка. Голівка за зовнішнім виглядом нагадує собою піраміду, а в профіль має вигляд трикутника з округлою верхівкою, яка утворена витягнутим до переду лобом (Мал. 121).V момент: внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки відбувається так, як при передньоголовному вставленні плода.
Прогноз при лобному вставленні голівки несприятливий для матері і плода, тому при цьому виді передлежання краще провести кесарів розтин.3. БІОМЕХАНІЗМ РОДІВ ПРИ ЛИЦЕВОМУ ПЕРЕДЛЕЖАННІ І ВСТАВЛЕННІ ГОЛІВКИ ПЛОДА
Лицеве передлежання і вставлення голівки зустрічається набагато частіше, ніж лобне, особливо у тих жінок, які родять повторно.
При зовнішньому акушерському обстеженніі над площиною входу в малий таз пальпується тверда, маленьких розмірів голівка, між нею і спинкою плода можна встановити заглибину, в бокових відділах матки відсутня характерна опука спинка дитини, серцеві тони прослуховуються дуже чітко на грудній поверхні, а не в ділянці спинки. При обережному (щоб не пошкодити очі і рот дитини) піхвовому обстеженні пальпуються надбрівні дуги, ніс, рот і підборіддя. Якщо підборіддя обернуто вліво, а спинка плода пальпується справа, то діагностується друга позиція. Якщо ж підборіддя обернуте до симфізу, а спинка — до хребтового стовбура, — це задній вид лицевого передлежання.
Прогноз пологів при лицевому вставленні голівки плода сприятливий, якщо не проводяться необгрунтовані оперативні способи розродження.
Біомеханізм родів при лицевому передлежанні і вставленні голівки плода складається з 4 моментів:
І момент: розгинання голівки ІІІ ступеня (Мал. 122). Голівка своєю лицевою лінією вставляється в поперечний розмір (рідше — в один з косих) площини входу в малий таз. У міру просування голівки родовим каналом розгинання її в шийному відділі хребта поступово підсилюється, досягаючи максимуму при переході з широкої частини малого таза в вузьку. Підборіддя опускається нижче за інші частини обличчя і стає провідною точкою.
ІІ момент: внутрішній поворот голівки (Мал. 123),(Мал. 124). Починається при її переході з широкої у вузьку частину малого таза. Лицева лінія поступово переходить з поперечного в косий, а на тазовому дні в прямий розмір площини виходу з малого таза. При цьому підборіддя все більше і більше повертається до симфізу, утворюючи задній вид лицевого вставлення. Якщо плід в передньому виді вставився в один із косих розмірів площини входу в малий таз і відбулося розгинання черепа ІІІ ступеня, тоді голівка повинна зробити внутрішній поворот на 135°(Мал. 125). Якщо підборіддя повертається до крижів, утворюючи передній вид лицевого вставлення і немає тенденції до зміни цього положення, то подальше просування голівки може припинитись, тому що плечовий пояс заганяється між нею і стінками родового каналу (Мал. 126).ІІІ момент: згинання голівки (Мал. 127). Після закінчення раціонального внутрішнього повороту голівки підборіддя разом з обличчям поступово виходить за межі статевої щілини, під’язична ділянка впирається в нижній край лобкового зчленування, утворюється перша точка фіксації, відбувається згинання голівки, завдяки чому народжується широка волосиста частина голови. Голівка різко відігнута назад, має доліхоцефалічну форму, велику родову пухлину на обличчі багряно-червоного кольору, що спотворює його, особливо губи і віки. Набряк обличчя найчастіше розповсюджується на шию (Мал. 128).
IV момент: внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки відбувається звичайним способом, як при задньому виді потиличного і передньоголовного вставлення плода.4. ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ ПРИ РОЗГИНАЛЬНИХ ВСТАВЛЕННЯХ ГОЛІВКИ ПЛОДА
На час прийняття роділлі в стаціонар необхідно в першу чергу вирішити питання, з якою акушерською ситуацією лікар має справу: з розгинальним передлежанням чи вставленням голівки плоду. Всі розгинальні передлежання нині вважаються відносним показанням для кесаревого розтину. Якщо до цього діагнозу додати причини, що викликали цей вид патології (рубець на матці після попереднього абдомінального розродження, значне звуження таза, великий плід, передній вид розгинального передлежання, вагітність на 43 тижні і більш пізня, гіпоксія внутрішньоутробного плода), то треба одразу ж провести хірургічне втручання. Якщо немає умов для операції або є значні протипоказання для її проведення, то пологи повинні бути завершеними через природні родові шляхи. Деякі автори радять одразу після відходження навколоплідних вод провести спробу виправити лобне передлежання, вставивши палець в рот плода, розігнувши голівку до лицевого передлежання (за методом Г.А.Соловйова) або зігнувши її до потиличного передлежання (за способом С.С.Холмогорова). Якщо сприятливий момент для проведення кесаревого розтину втрачений і голівка вставилась в кістки таза, тоді пологи ведуться через природні родові шляхи жінки. Скласти прогноз пологів ніхто не може, бо розгинальні вставлення голівки не є щось стале і вони можуть переходити одне в інше. Звичайно, кращими є ті випадки, коли передньоголовне вставлення перетворюється в задній вид потиличного вставлення, тоді пологи будуть проходити, як при згинальних передлежаннях. Гірші результати родів, якщо передньоголовне вставлення перетворюється в лобне, а те, в свою чергу, розгинається до лицевого.
У жінок під час родів необхідно постійно спостерігати за характером переймів, конфігурацією і просуванням голівки, проводити моніторний контроль за силою скоротливої діяльності матки і станом внутрішньоутробного плода для недопущення ознак клінічно вузького таза, запобігання несвоєчасного відходження вод, гіпоксії дитини, інших ускладнень.Ускладнення під час родів при розгинальних вставленнях голівки плода
Відомі такі ускладнення під час родів при розгинальних вставленнях плода:
1. Утворення переднього виду передньоголовного, лобного чи лицевого вставлення голівки плода.
2. Передчасне або раннє відходження навколоплідних вод.
3. Аномалії родової діяльності (первинна або вторинна слабкість).
4. Утворення клінічно вузького таза.
5. Травматизм родових шляхів (розрив або розходження лобкового зчленування, розрив шийки матки чи промежини, утворення нориць тощо).
6. Травматизм плода (гіпоксія, крововилив в мозок, набряк мозку, асфіксія новонародженого).
7. Кровотечі і септичні захворювання в ранньому чи пізньому післяродовому періоді.
Медицина