МЕТОДИ АКУШЕРСЬКОГО ОБСТЕЖЕННЯ

РОЗДІЛ ІІ

МЕТОДИ АКУШЕРСЬКОГО ОБСТЕЖЕННЯ

1. Анамнез жінки. 2. Загальний огляд вагітної. 3. Зовнішні вимірювання. 4. Зовнішнє акушерське обстеження. 5. Вислуховування. 6. Внутрішнє акушерське обстеження. 7. Додаткові методи обстеження.
   

1. АНАМНЕЗ ЖІНКИ

Під час збирання анамнезу з’ясовують такі питання: 1) паспортну частину: прізвище, ім’я, по батькові, вік вагітної, професію, адресу, телефон; 2) перенесені захворювання: в дитинстві, зрілому віці, під час вагітності; 3) родинний анамнез; 4) умови праці і побуту; 5) спеціальний анамнез: менструальну, статеву, дітородну і секреторну функції, а також діяльність суміжних органів; 6) перебіг даної вагітності.

2. ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД ВАГІТНОЇ

У процесі загального огляду звертаємо увагу на зріст, будову тіла, повноту, стан шкіри, форму живота, стан черевного пресу, ходу, розвиток молочних залоз і сосків, лобкове оволосіння. При низькому зрості частіше спостерігається загальнорівномірнозвужений таз, а високому — чоловічий (лійкоподібний) таз. “Гостра” та “відвисла” форма живота характерна для вузького таза (Мал. 23.),(Мал. 24.) . Матка стоїть поздовжньо при поздовжньому положенні плода, косо або поперечно — при косому чи поперечному положенні дитини, кулеподібно — при багатоводді. Найбільше значення має крижовий ромб Міхаеліса, який обмежений зверху остистим відростком V поперекового хребця, знизу — верхівкою крижів (місце відходження сідничних м’язів), з боків — задньо-верхніми виступами клубових кісток. У нормі його форма нагадує чотирикутник, ширина якого 10 см, висота — 11 см, висота верхнього трикутника — 4,5-5 см. При аномаліях таза відбувається зміна форми і розмірів ромба (Мал. 25.),(Мал. 26.)

3. ЗОВНІШНІ ВИМІРЮВАННЯ

Для того, щоб мати уявлення про величину плода, вимірюємо розміри живота сантиметровою стрічкою: окружність живота (Мал. 27.) в лежачому положенні на рівні пупка наприкінці вагітності у цієї жінки дорівнює 110 см, а висота стояння дна матки (Мал. 28.) над лобком — 37 см. Для визначення маси плоду необхідно окружність живота помножити на висоту стояння дна матки (110 х 37 = 4070 г). Можна припустити, що у цієї вагітної народиться дитина з великою масою. За допомогою тазоміру визначаємо 4 основні розміри таза: три поперечні (Д.С. — 26 см; Д.К. — 28 см; Д.Т. — 32 см) і один прямий (З.К. — 20 см) (Мал. 29.),(Мал. 30.) . Якщо всі або одни з них менше норми, тоді вимірюємо додаткові розміри. Бокова кон’югата таза — відстань від переднього до заднього верхнього виступу клубової кістки з одного боку — в середньому дорівнює 14 см; коса кон’югата (відстань від переднього верхнього виступу з одного боку до заднього верхнього виступу клубової кістки з другого боку) — 21 см. Якщо обидві кон’югати з обох боків різної величини (більше ніж на 1 см), то це вказує на косозвужений таз. Поперечний розмір входу в малий таз можна отримати, якщо розмір між передньо-верхніми виступами поділити на 2 (26 см : 2 = 13 см). Поперечний розмір виходу з малого таза (Мал. 31.) дорівнює 11 см (відстані між сідничними горбами 9 см + 2 см на товщину тканин). Прямий розмір виходу з малого таза (Мал. 32.) відповідає 9 см (відстані між нижнім краєм лобкового зчленування і верхівкою куприка 11 см — 2 см на товщину тканин). Лобковий кут — 90-100° (в нормі вміщує два або більше поперечників пальців). Кут нахилу таза — 50° (кут між площиною входу в малий таз і площиною горизонту в стоячому положенні вагітної). З таблиці 1 видно, що його величина коливається в значних межах і залежить від положення вагітної та нижніх кінцівок (Мал. 33.),(Мал. 34.),(Мал. 35.),(Мал. 36.),(Мал. 37.) Величина кута нахилу таза має велике значення під час вагітності та пологів. При великому куті нахилу таза в другій половині вагітності у жінок, які часто родять, може утворитись відвислий живіт. При малому куті нахилу таза роди проходять швидко, без пошкоджень плода, піхви і промежини жінки.

Таблиця 1

Зміни кута нахилу таза при різних положення тіла жінки (за І.І.Яковлевим)

 

Положення тіла жінки

Кут нахилу таза

 1.

Ветикальне (стояче)

50° -55°

 2.

Напівсидячи

20°

 3.

Лежачи з витягнутими ногами

48° -50°

 4.

Лежачи з ногами, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах

40° -45°

 5.

Лежачи з ногами, зігнутими в кульшових і колінних суглобах та максимально підтягнутими до живота

20° -25°

 6.

Лежачи з піднятими на валику крижами

15°

 7.

Лежачи з опущеними крижами (валик під попереком) і витягнутими ногами

50°

 8.

Лежачи з ногами, розігнутими в тазостегнових і колінних суглобах та спущеними донизу

65°


   Індекс Соловйова — окружність кисті руки, зміряна сантиметровою стрічкою на рівні променезап’ясткового суглоба (Мал. 38.) , — вказує на товщину кісток таза у жінки (чим менший індекс, тим кістки тонші і таз має більшу місткість), дає можливість з зовнішньої кон’югати (20 см) вирахувати справжню кон’югату:
   а) при індексі 12 см від 20 відняти 8 = 12 см;
   б) при індексі 14 см від 20 відняти 9 = 11 см;
   в) при індексі 16 см від 20 відняти 10 = 10 см.
   

4. ЗОВНІШНЄ АКУШЕРСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Зовнішнє акушерське обстеження проводиться за допомогою чотирьох прийомів Леопольда:
   Перший зовнішній прийом. Акушер сідає справа від вагітної, обличчям до неї. Долонні поверхні обох рук кладуть на дно матки, пробують звести між собою нігтьові фаланги (Мал. 39.) . Завдяки цьому прийому визначають висоту стояння (термін вагітності) і форму дна матки (нормальна, сідлоподібна, дворога), частину плоду, що знаходиться в її дні (якщо тут сіднички, то передлежання головне або зворотньо в дні розташована голівка — передлежання тазове). Якщо пальці сходяться між собою по центру дна матки — поздовжнє положення плода, збоку від середньої лінії — косе, не сходяться зовсім і дно матки розташоване нижче пупка — поперечне положення.
   Другий зовнішній прийом. Лікар спускає обидві руки з дна матки на бокові стінки живота і почергово, то одною, то другою рукою здійснює пальпацію (Мал. 40.) , якщо він знаходить на одному боці гладку, широку, вигнуту поверхню — спинку (зліва — перша позиція, справа — друга позиція), повернута до переду (передній вид) чи до заду (задній вид), а на протилежному боці визначаються дрібні рухомі горби, то це означає, що членорозташування правильне, плід живий. Якщо долоні обох рук розташовані паралельно і близько одна до одної — поздовжнє положення, косо — косе положення, далеко одна від другої — поперечне положення, спинка чи потилиця голівки зліва — І позиція або справа — ІІ позиція, спинка повернута до переду — передній вид чи до заду — задній вид. Якщо круглі зв’язки збігаються догори (до кутів матки), то плацента розташована на задній стінці матки, а якщо розбігаються чи ідуть паралельно одна одній — на передній стінці матки. Якщо живіт перерозтягнутий, матка бочкоподібної форми, визначаються коливання рідини, плід дуже погано пальпується, то треба запідозрити багатоводдя. На одному з боків матки пальпується різко болюче, тістоподібної консистенції пухлиноподібне вип’ячування — передчасне відшарування плаценти. Якщо при пальпації живота не вдається визначити положення, позицію і вид плода через болюче постійне напруження матки, контракційне кільце розташоване косо на рівні пупка чи вище, дає підставу вважати, що у роділлі загроза розриву матки. Якщо між потилицею і спинкою плода утворюється прямий кут, тулуб плода зміщується від центру до бокової поверхні живота, то можна запідозрити лицеве вставлення голівки.
   Третій зовнішній прийом. Акушер долонею та розведеними великим і чотирма іншими пальцями правої руки охоплює і стискає частину плода, що розташована над входом в малий таз, робить спробу змістити її в правий і лівий бік, перевіряючи наявність чи відсутність симптому балотування (Мал. 41.) Якщо над лобковим зчленуванням пальпується м’яка і широка частина, то можна запідозрити тазове передлежання плода, а якщо твердіша і округлої форми — головне передлежання дитини. Якщо при цьому відстань між великим і вказівним пальцями мала — згинальне вставлення голівки чи недоношений плід, велика — розгинальне передлежання, велика чи гігантська дитина; передлегла частина тверда — переношена вагітність. Якщо передлегла частина рухається над симфізом — голівка над входом в малий таз, зміщується після застосування сили — притиснута до входу, зовсім не рухається — вставилась в малий таз. Якщо при першому дослідженні голівка була нерухома, а зараз стала рухомою, дає позитивний симптом балотування, різко болючий живіт з явищами подразнення очеревини — відбувся розрив матки. З лівої сторони голівки пальпується гладка поверхя, а з правої сторони нерівна — перша позиція плода, якщо отримані протилежні дані — друга позиція дитини. Якщо передлегла частина після поштовху великим пальцем зміщується в напрямку до вказівного пальця і передає йому поштовх, то це вказує, що симптом балотування позитивний; голівка рухома, перебуває над входом в малий таз і навпаки — не зміщується, тоді це означає, що симптом балотування негативний, передлегла частина (мабуть сідниці) вставилась в порожнину малого таза.
   Четвертий зовнішній прийом. Акушер стає обличчям до зігнутих в колінах ніг вагітної і кінчиками долонних поверхонь пальців обох рук обережно і поступово ковзає по передній частині вниз, проникаючи між нею та площиною входу в малий таз і повертається назад догори, перевіряючи отримані результати (Мал. 42.) При поперечних положеннях плода передлегла частина над лобковим зчленуванням не пальпується. При головному передлежанні цей прийом дає можливість визначити місце її розташування. Якщо передлегла частина знаходиться над входом в малий таз, то пальці обох рук вільно сходяться під нею, а коли повертаються назад — розходяться. Якщо голівка знаходиться високо над лобковим зчленуванням, то вона дає позитивний симптом балотування: поштовх голівки, зроблений правою рукою, направляє голівку вліво і вона передає поштовх лівій руці (просте балотування), після цього швидко повертається на попереднє місце й інколи передає поштовх правій руці (подвійне балотування). Якщо передлегла частина притиснута до входу в малий таз, то пальці обох рук після застосування невеликого зусилля сходяться під нею, а коли повертаються назад — розходяться. Якщо передлегла частина вставилась малим сегментом в площину входу в малий таз, то пальці, просовуючись донизу, сходяться, але зійтись вже не можуть через невелику частину голівки, а повертаючись назад — розходяться. При голівці, яка вставилась великим сегментом в площину входу в малий таз, руки при просуванні донизу розходяться, а повертаючись назад — сходяться. Коли голівка знаходиться високо над входом, притиснута до входу, або малим сегментом в площині входу, можна отримати уявлення про розміри голівки, про місце розташування потилиці і обличчя. Наприклад, потилиця голівки повернута вліво і до переду — перша позиція, передній вид; обличчя вліво і до переду — друга позиція, задній вид. Крім того, завдяки четвертому прийому можна визначити наявність кута між потилицею і спинкою плода, на основі чого можна запідозрити лицеве вставлення голівки в площину входу в малий таз.
   Додаткові прийоми зовнішнього акушерського обстеження.
   У тих випадках, коли не можна визначити позицію плода, використовують такі додаткові прийоми: 1) однією рукою натискають на дно матки, щоб спинка плода сильніше вигнулася, а другою здійснюють пальпацію (Мал. 43.) ; 2) обережно втискають кінці пальців обох рук в бокові поверхні живота — опір значно більший там, де перебуває спинка плода, і менший з боку дрібних частин (Мал. 44.) ; 3) однією рукою охоплюють дно і бокову стінку матки, а кінці чотирьох пальців другої руки втискають в протилежний бік живота: з боку спинки плода відчувається більший опір передньої черевної стінки, ніж там, де розташовані кінцівки (Мал. 45.) ; 4) для поліпшення пальпації спинки плода другим прийомом зовнішнього акушерського обстеження асистент просуває руку позаду матки і відхиляє її до передньої черевної стінки; 5) для проведення порівняльної оцінки і уточнення передлежання плода акушер третім прийомом зовнішнього обстеження одночасно захоплює дві частини плода, що знаходиться над симфізом і біля дна матки (Мал. 46.)
   

5. ВИСЛУХОВУВАННЯ

Вислуховування живота у вагітних проводиться акушерським стетоскопом, який дає можливість визначити звуки, що залежать від діяльності організму матері (перистальтика кишечника, аортальні шуми, маткові шуми) і плода (серцеві тони, поштовхи кінцівок дитини, шум судин пуповини і плаценти). Пульсацію аорти матері найчастіше переплутують із серцебиттям дитини. Для того щоб провести диференційну діагностику між ними, слід водночас із вислуховуванням серцевих тонів плода (120-160 ударів за хвилину) підрахувати пульс на променевій артерії жінки (різниця за частотою у два рази). Основне діагностичне значення має серцебиття плода, яке ліпше всього прослуховувати з боку спинки дитини при передньому виді потиличного передлежання і зігнутій голівці (Мал. 47.) і з боку огруддя при лицевому передлежанні (Мал. 48.) При багатоплідді серцеві тони вислуховуються з двох протилежних відділів живота вагітної. При передньому виді серцебиття плода прослуховується ліпше, ніж при задньому виді; при головних передлежаннях воно прослуховується нижче пупка, а при тазовних передлежаннях — вище пупка (Мал. 49.) Пригнічення серцевих тонів, сповільнення (менше 120 ударів за хвилину), прискорення (частіше 160 ударів за хвилину) чи аритмія вказують на можливу гіпоксію внутрішньоутробного плода і потребують додаткових методів обстеження для уточнення виду патології.

6. ВНУТРІШНЄ АКУШЕРСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Піхвове дослідження обов’язково проводиться в таких випадках: перше — на момент прийняття вагітної в стаціонар; друге — після відходження навколоплідних вод чи на початку родової діяльності; третє — при зміні акушерської ситуації; четверте — на початку другого періоду родів; п’яте — після видалення дитячого місця.
   Внутрішнє акушерське обстеження дає інформацію про стан статевих шляхів до початку родів, наявність екзостозів, кісткових пухлин, деформації малого таза, динаміку розкриття шийки матки, наявність плодового міхура, механізм вставлення і проходження родовим каналом передлежачої частини плода, травматичні пошкодження шийки матки, піхви чи промежини.
   Перед піхвовим дослідженням проводиться випорожнення сечового міхура і прямої кишки. Жінку кладуть на крісло або ліжко Рахманова з зігнутими кульшовими і колінними суглобами та розведеними стегнами. Проводиться миття і дезінфекція рук акушера та зовнішніх статевих органів роділлі.
   Методика піхвового дослідження

Спочатку проводиться огляд у дзеркалах. Після цього великим і вказівним пальцями лівої руки розсувають соромітні губи і оглядають залишки дівочої пліви, статеву щілину, клітор, зовнішній отвір уретри, стан бартолінових залоз, вхід у піхву, стан сечостатевої діафрагми (Мал. 50.) В статеву щілину спочатку вводять середній палець правої руки, натискають на промежину і вводять вказівний палець цієї руки, визначають стан леваторів (Мал. 51.) , наявність м’язових рефлексів, просувають обидва пальці в піхву, визначають її ширину, розтяжність, складчастість, стан уретри, сечового міхура (Мал. 52.) вираженість і болючість склепінь та шийки матки. Встановлюють форму тіла матки, строк вагітності, стан шийки матки (Мал. 53.),(Мал. 54.) , розкриття зовнішнього і внутрішнього зіва (Мал. 55.) відношення шийки до симфізу та крижів, готовність шийки матки до родів, стан плодового міхура: цілий, розірваний частково чи повністю, води відійшли чи ні (Мал. 56.) передлеглу частину, відношення її нижнього полюса до лобкового зчленування і мису (Мал. 57.) . Визначають висоту лобкового зчленування (Мал. 58.) термінальну лінію, мис, крижі і їх заглибину (вільна, заповнена), випинання в порожнину таза сідничних горбків і виступів (Мал. 59.), (Мал. 60.) наявність екзостозів, кісткових пухлин, дають характеристику крижово-куприкового зчленування: суцільне, рухоме (Мал. 61.) при відсутності плодового міхура можна визначити консистенцію кісток, шви, тім’ячка, яким сегментом вставилась голівка в малий таз. Якщо на голівці під симфізом пальпується велике тім’ячко — ромбоподібний проміжок, від якого відходять лобний, два вінцевих і сагітальний шов, то плід перебуває в задньому виді (Мал. 62.) . Просуваючись по сагітальному шву догори і у правий бік, можна визначити, що голівка розташована в лівому косому розмірі таза (Мал. 63.) .

Якщо сагітальний шов закінчується невеликим трикутної форми проміжком, від якого відходять два шви (мале тім’ячко), то акушер має справу з переднім видом другою позицією потиличного передлежання (Мал. 64.) . Проводять вимірювання діагональної кон’югати, для цього торкаються до мису кінчиком середнього пальця, відмічають вказівним пальцем зовнішньої руки місце на внутрішній руці, що торкається до нижнього краю симфізу, витягають пальці з піхви і вимірюють тазоміром цю відстань. Від отриманого результату віднімають 1,5-2 см і отримують розмір діагональної кон’югати.
   При знаходженні якихось патологічних змін у піхві чи шийці матки або після виділення плаценти проводять огляд за допомогою дзеркал і підіймачів.

7. ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

Амніоскопія. При підозрі на гіпоксію внутрішньоутробного плода за допомогою оптичної системи через шийку матки і цілий плодовий міхур оглядається прозорість, вміст навколоплідних вод.
   Рентгенографія. Проводиться при підозрі на аномалії розвитку плода, наявність екзостозів чи пухлин кісток таза.
   Тококардіогістерографія. Дозволяє одночасно реєструвати серцебиття плода і скоротливу активність матки (Мал. 65.) .
   Ультрасонографія. Дозволяє визначити серцеві скорочення з 7 тижнів, рухи тіла — з 8 тижнів, кінцівок — з 9 тижнів, проводити реєстрацію збільшення розмірів плода, локалізацію, розміри і зрілість плаценти, діагностувати аномалії розвитку дитячого місця і плода, ідентифікувати багатоплідну вагітність, аномалії розвитку і пухлини матки, полігідроамніонів, олігогідроамніонів, сторонні тіла в матці (внутрішньоматкову спіраль).