РОЗДІЛ І

АНАТОМІЯ І ФІЗІОЛОГІЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

1. ЖІНОЧИЙ ТАЗ З АКУШЕРСЬКОЇ ТОЧКИ ЗОРУ

Таз дорослої жінки складається з чотирьох кісток: двох безіменних, одної крижової і одної куприкової (Мал. 1.)

Безіменна, або тазова, кістка (os.³nnominata, os.coxae) утворюється від злиття в одну трьох кісток — клубової, або здухвинної (os.ileum), лобкової (os. pubis) і сідничної (os. ischii). На клубовій кістці розрізняють верхній відділ — крило і нижній відділ — тіло. На місці їх з’єднання утворюється згин. Кордон між ними проходить на внутрішній стороні згину дугоподібною, або безіменною, лінією (linea arcuata, s.innominata). Верхній потовщений край крила безіменної кістки утворює клубовий гребінь (crista iliaca). Спереду і ззаду клубовий гребінь має передній (spina iliaca superior anterior) і задній (spina iliaca superior posterior) виступи.

Лобкова кістка (os pubis) складається з тіла і двох гілок: верхньої і нижньої.

Сіднична кістка (os ischii) має тіло, що бере участь в утворенні кульшової западини, та двох гілок. На сідничній кістці розрізняють дві вирізки: велику сідничну вирізку (incisura ischiadica major), яка закінчується гострим виступом — сідничною остю (spina ischiadica), і малу сідничну вирізку (incisura ischiadica minor), що переходить в масивний сідничний горб (tuber ischiadicum).

Крижова кістка (os.sacrum) має форму трикутника з увігнутою передньою і опуклою задньою поверхнями, складається з 5-6 нерухомо з’єднаних одним з одним хребців. Хребці утворюють кісткові поперечні нерівні лінії, які вказують на місце їх зчленування. На місці з’єднання першого крижового хребця з п’ятим поперековим утворюється кістковий виступ — мис (promontorium).

Куприкова кістка (os.coccygeum) складається з 4-5 хребців, які зрослись між собою.

Безіменні кістки з’єднуються між собою спереду за допомогою малорухомого лобкового зрощення (symphysis ossium pubis), яке закріплюється верхньою лобковою зв’язкою (lig.pubicum superius) та нижньо-дугоподібною лобковою (lig.arcuatum pubis) зв’язкою (Мал. 2.). Ззаду обидві безіменні кістки з’єднуються з крижовою кісткою за допомогою малорухомого крижово-здухвинного суглоба (articulatio sacroiliaca), а також міжкістковими (lig.sacroiliacum interosea) передніми та задніми крижово-здухвинними зв’язками (lig.sacroiliacum anterius et posterius). З акушерської точки зору найбільше практичне значення мають дві зв’язки: 1) крижово-остиста (lig.sacro-spinosum), яка бере початок від вільного краю крижової кістки та першого куприкового хребця і прикріплюється до спини сідничної кістки; 2) крижово-горбиста (lig.sacro-tuberosum), що направляється в вигляді пластинки від зовнішнього краю крижової кістки, куприкової кістки, задніх остей клубової кістки до сідничних горбів. Ці дві зв’язки поділяють малий таз на два отвори: великий і малий сідничні отвори (foramen ischiadicum majus et minus), через які переходять м’язи, судини і нерви. Верхівка крижів сполучена з основою куприка за допомогою рухомого крижово-куприкового з’єднання (symphysis sacrococcygea), а також передніх та задніх крижово-куприкових зв’язок (lig.sacrococcygeum). Всі ці з’єднання утворюють малорухоме щільне кісткове кільце — таз (pelvis). Під час вагітності хрящі і зв’язки потовщуються та розм’якшуються, що викликає збільшення просвіту тазового кільця під час пологів.

Таз по безіменній, або межовій, лінії поділяють на дві частини: великий і малий таз. Все, що розташовано вище цієї лінії, складає великий таз (pelvis major), і те, що лежить нижче, утворює малий таз (pelvis minor). Великий таз пристосований для розміщення плоду під час вагітності. Через малий таз плід проходить під час пологів.

Малий таз має 4 площини: входу, широкої частини, вузької частини та виходу з малого таза. (Мал. 3.)

1. Площина входу в малий таз межує спереду — з симфізом, ззаду — з мисом, з боків — з безіменною лінією. В нормі має такі розміри: а) прямий (справжня кон’югата — 11 см) — від верхньо-внутрішньої частини лобка до мису; б) косий (12 см) — від верхньої частини здухвинно-крижового зчленування до горба лобкової кістки. Залежно від зчленування, від якого йде лінія, косий розмір поділяється на правий і лівий; в) поперечний (13 см) — між найбільш віддаленими точками безіменної лінії.

2. Площина широкої частини порожнини малого таза обмежена: спереду серединою внутрішньої поверхні лобкового зчленування, з боків — середньою частиною внутрішньої пластини кульшової западини, ззаду — місцем з’єднання другого та третього крижових хребців. Розміри: а) прямий (12,5 см) — від середини лобкового зчленування до місця з’єднання другого та третього крижових хребців; б) косий (умовний — 13 см) — від середньої частини крижово-здухвинного зчленування до внутрішньої поверхні лобкової кістки. Залежно від того, від якого зчленування йде лінія, умовно косий розмір поділяється на правий і лівий; в) поперечний (12,5 см) — між внутрішніми пластинками кульшової западини.

3. Площина вузької частини порожнини малого таза межує спереду — з нижнім краєм лобкового зчленування, з боків — з остями сідничних кісток, ззаду — з верхівкою крижової кістки. Розміри: а) прямий (11 см) — від нижнього краю лобкового зчленування до верхівки крижової кістки; б) поперечний (10,5 см) — між остями сідничних кісток.

4. Площина виходу з малого таза обмежена спереду — нижнім краєм лобкового зчленування, з боків — горбами сідничних кісток, ззаду — верхівкою куприка. Розміри: а) прямий (9,0 см) — від нижнього краю лобкового зчленування до верхівки куприка (під час пологів куприк відхиляється дозаду і цей розмір збільшується до 11 см); б) поперечний (11 см) — між внутрішніми поверхнями горбів сідничних кісток.

Провідна вісь таза — це лінія, що проходить через середини всіх прямих розмірів малого таза.

Жіночий таз з акушерської точки зору відрізняється від чоловічого за такими ознаками: 1) кістки жіночого таза тонші і мають гладеньку поверхню; 2) жіночий таз нижчий, ширший та ємнісний; 3) крила клубових кісток у жінок розгорнуті краще, внаслідок чого зовнішні розміри таза набагато більші; 4) площина входу в малий таз жінки має поперечно-овальну форму, а у чоловіків вигляд “карткового” серця; 5) вхід у малий таз у жінок більший і ємнісний; 6) порожнина малого таза жінки має вигляд циліндра, а у чоловіків — лійки; 7) площина виходу з малого таза у жінок ширша ніж у чоловіків; 8) лобковий кут у жінок тупий (90-100°), а у чоловіків — гострий (70-75°).

2. ЗОВНІШНІ ЖІНОЧІ СТАТЕВІ ОРГАНИ

Лобок (mons pubis) — шкірне підвищення над лобковим зчленуванням, трикутної форми, покрите волоссям, підшкірна клітковина багата жиром, з боків обмежене пахвинними складками (Мал. 4.)

Великі соромітні губи (labium majus) — дві симетрично розташовані широкі складки шкіри, що близько прилягають одна до одної, з’єднуються між собою зверху і знизу і утворюють передню й задню спайки. Зовнішня поверхня губ пігментована, має рідке волосся, велику кількість пітних та сальних залоз. Внутрішня поверхня великих соромітних губ рожевого кольору, позбавлена волосяного покриву

Малі соромітні губи (labium minus) — дві симетрично розташовані невеликі за розмірами складки шкіри, прикриті великими соромітними губами. Зверху вони поділяються на дві нерівномірні частини, які утворюють крайню плоть та вуздечку клітора і знизу об’єднуються з великими соромітними губами, в вуздечку соромітних губ.

Клітор (clitor) — складка шкіри, яку утворюють два печеристих тіла, які переходять в ніжки і фіксуються до нижніх гілок лобкових і сідничних кісток. Клітор є органом статевого відчуття жінки.

Присінок піхви (vestibulum vaginae) — обмежений зверху клітором, з боків — соромітними губами, знизу — задньою спайкою, вглибині — дівочою плівою. Сюди відкриваються такі отвори піхви: зовнішнє вічко сечівника, малих і великих залоз присінка. Під отвором піхви можна побачити човноподібну заглибину, що обмежена по боках і знизу вуздечкою соромітних губ.

Сечівник (orificium urethrae externum) — трубка довжиною до 4 см, що починається від шийки сечового міхура, йде донизу передньою стінкою піхви і відкривається під клітором у присінку піхви.

3. ВНУТРІШНІ ЖІНОЧІ СТАТЕВІ ОРГАНИ

Піхва (vagina s.colpos) — труба довжиною до 12 см, шириною до 3 см, отвір обмежений залишками дівочої пліви, починається в присінку піхви, йде догори і дозаду, закінчується чотирма склепіннями: двома боковими, переднім і більш глибоким заднім (Мал. 5.)

Спереду вона межує з сечовим міхуром, сечоводом і сечівником, а ззаду — з прямою кишкою. Стінка піхви складається з двох прошарків: м’язового і слизового. В м’язовому прошарку розрізняють зовнішній поздовжній і внутрішній циркулярний. Слизові оболонки передньої і задньої стінок піхви межують між собою, покриті багатошаровим плоским епітелієм, який має багато циркулярних складок, що зволожуються внаслідок трансудації, виділень з шийки і тіла матки. Палочки Дедерлайна розщеплюють глікоген слизової до молочної кислоти, що є природним бар’єром проти проникнення інфекції у внутрішні жіночі статеві органи.

Матка (uterus) — м’язовий орган, що має дно (верхня частина органа), тіло (середня частина), перешийок (звужена частина між тілом і шийкою матки), шийку (кінцева частина органа), невелику порожнину з двома розширеннями: трикутної форми в верхній частині та овальної в нижній частині. Матка міститься в малому тазі між сечовим міхуром та прямою кишкою. У невагітних жінок, які ніколи не родили, маса матки складає 50 г, у жінок, що часто родили, — до 100 г, довжина 7-8 см, ширина — 4-5 см, товщина до 3 см. Наприкінці вагітності матка займає майже всю черевну порожнину, має масу до 1 кг, довжину 24-25 см, товщину 0,5-1,0 см. У матці розрізняють три шари: 1) серозну оболонку, яка вкриває матку спереду, згори і ззаду; 2) м’язову оболонку з трьох прошарків: зовнішнього і внутрішнього — поздовжніх та середнього — циркулярного; 3) слизову оболонку з компактним і губчастим прошарками та базальною мембраною. У слизовій оболонці матки під час менструального циклу відбуваються чотири фази: 1) десквамація (5-6 діб); 2) регенерація (5-6 діб), 3) проліферація (10-15 діб); 4) секреція (14-16 діб).

Маткові труби (tubaå uterinaå) — парний орган довжиною 10-12 см, мають по всій довжині щілиноподібний отвір. Початкові відділи фаллопієвих труб (ампулярна частина) лійкоподібно розширені, закінчуються бахромками, що прилягають до яєчників. Середні відділи труб звужені у вигляді перешийка. Закінчуються труби у глибині стінок матки у вигляді інтерстиціальної (інтрамуральної) частини. Стінка маткової труби має три шари: 1) серозна оболонка вкриває яйцепроводи зверху і з боків; 2) м’язова оболонка утворює два прошарки: зовнішній — поздовжній, внутрішній — циркулярний; 3) слизова оболонка має поздовжні складки, вкриті циліндричним миготливим епітелієм, війки якого женуть запліднену яйцеклітину в порожнину матки.

Яєчники (ovaria) — парні жіночі статеві залози, які у дорослих жінок мають масу до 6 г, довжину — 3 см, ширину — 2 см, товщину — 1 см. Яєчник вкритий зародковим епітелієм, має коркову (поверхневу) і мозкову (центральну) частини. У корковій частині яєчника під час фолікулінової фази відбувається поступове дозрівання первинних фолікулів до утворення графового пухирця, яке на 14-16 добу закінчується овуляцією. Після того як лусне пухирець, на його місці в лютеїнову фазу відбувається розвиток жовтого тіла, який проходить такі стадії: 1) проліферація, 2) васкуляризація, 3) розквіт, 4) оборотний розвиток. Коли наступає вагітність, жовте тіло після фази розквіту продовжує існувати в вигляді corpus luteum graviditas доти, поки його функцію не візьме на себе плацента і плід. Якщо вагітність не виникає, то жовте тіло отримує оборотний розвиток і через 2-3 тижні перетворюється в білясте тіло (corpus albicans). Мозкова частина (строма яєчника) складається з пухкої сполучної тканини. Яєчники виконують генеративну і гормональну функцію.

4. М’ЯКІ ТКАНИНИ РОДОВОГО КАНАЛУ

А. Зв’язки жіночих статевих органів

1) широкі зв’язки (lig. latum uteri) — дублікатура очеревини з параметральною клітковиною, яка відходить від бічних поверхонь матки і прямує до внутрішніх стінок малого таза (Мал. 6.)

2) Круглі зв’язки (lig. rotundum s. teres) — сполучна тканина з м’язовими волокнами починається від передньоверхньої бічної поверхні матки (нижче від відходження фаллопієвих труб), іде горизонтально між листками широкої зв’язки, проходить через пахвинний канал і фіксується в клітковині лобкового підвищення і великих соромітних губ;

3) матково-прямокишкові і матково-крижові зв’язки (lig. rectоuterinum et lig.sacrouterinum) являють собою складки очеревини, що утворюються із сполучнотканинного та з м’язового волокна, починаються від шийки матки на рівні внутрішнього вічка, вплітаються в бокові поверхні прямої кишки і частково продовжуються до крижової кістки;

4) підвішувальні (підтримуючі) зв’язки яєчника (lig.suspensorium ovarii) починаються від яєчникової оточини та ампулярної частини труби, ідуть до внутрішньої поверхні стінки таза в напрямку крижово-клубового зчленування;

5) власні зв’язки яєчника (lig.ovarii proprium) — починаються від внутрішніх поверхонь яєчника, прикріплюються до верхнього заднього краю матки нижче від відходження труб;

6) кардинальні зв’язки (lig.cardinale uteri) — ідуть від шийки матки в ділянці внутрішнього зіва до внутрішніх стінок малого таза.

Б. М’язи тазового дна жінки

Тазове дно — це фасціально-м’язовий шар, який закриває вихід із малого таза (Мал. 7.) . Він має три шари м’язів: 1) зовнішній, 2) середній, 3) внутрішній, — які вкриті відповідними фасціями.

1) зовнішній шар м’язів складають: а) сідничо-печеристий м’яз (m.ischiocavernosus) починається від внутрішньої поверхні нижньої гілки сідничного горба, йде вгору до білкової оболонки клітора. Функція: м’яз піднімає догори клітор; б) цибулино-печеристий м’яз (m.bulbo-cavernosus), або затискач піхви (s.m.constrictor cunі), починається від сухожилкового центру промежини, йде до місця з’єднання ніжок клітора. Функція: стискання піхви у присінку; в) зовнішній затискач заднього проходу (m.sphincter ani externus) має зовнішні і внутрішні пучечки. Зовнішні пучечки починаються від верхівки куприка та обходять з боків довколо задньопрохідного отвору, частково перехрещуються і закінчуються в сухожилковому центрі промежини. Внутрішні пучечки цього м’яза колоподібно охоплюють нижній відділ прямої кишки. Функція: затискання отвору заднього проходу; г) поперечний поверхневий м’яз промежини (m.transversus perinei superficialis) починається від внутрішньої поверхні нижніх гілок сідничних кісток і з’єднується в центрі промежини. Функція: затискання сечівника.

2) середній шар м’язів, або сечостатева діафрагма (diafragma urogenitale), — це фіброзно-м’язова пластинка власної фасції промежини, трикутної форми, яка розташована між симфізом, лобковими і сідничними кістками. Між верхньою і нижньою фасціями розташовані такі м’язи: а) глибокий поперечний м’яз промежини (m.transversus perinei profundus) починається від нижніх гілок лобкових і сідничних кісток, прямує до сухожильного центру. Функція: фіксує сечівник і сприяє виділенню вмісту бартолінових залоз; б) м’яз, що затискає перетинчасту частину сечівника (m.sphincter urethrae membranaceal). Зовнішній і внутрішній листок цього м’яза охоплює сечівник і частково бартолінову залозу. Функція: стискає сечівник та бартолінову залозу.

3) внутрішній шар м’язів називається діафрагмою таза і утворюється одним парним м’язом: а) ì’ÿç, ùî ïiäíiìaº задній прохід (m.levator ani), має трикутну форму і складається з трьох частин: 1) лобково-куприковий м’яз (m.pubococcygeus), починається від внутрішньої поверхні нижніх гілок лобкових кісток, обходить сечівник, піхву, пряму кишку, об’єднується між собою, прикріплюється до lig.sacrococcygeus anterius та куприка. Функція: звужує пряму кишку і піхву, піднімає їх та дно таза; 2) здухвиннокуприковий м’яз (m.ileococcygeus) починається від сухожильної дуги, що перекинута між лобковою та сідничною кістками, охоплює m.pubococcygeus, об’єднується між собою під прямою кишкою і верхівкою куприка. Функція: піднімає догори дно порожнини таза; 3) сідничо-куприковий м’яз (m.ischiococcygeus) починається від внутрішньої поверхні сідничної кістки, обходить пряму кишку, об’єднується між собою і прикріплюється до верхівки куприка.

Під час пологів всі шари м’язів тазового дня розтягуються й утворюють широку трубку, яка після народження плода скорочується і набуває попереднього вигляду (Мал. 8.) .

В. Пристінкові м’язи таза

М’язи внутрішньої поверхні таза (Мал. 9.) поділяються на такі: 1) великий поперековий м’яз (m.psoas major) починається від поперекових відростків усіх поперекових хребців, бічних поверхонь тіл і міжхребцевих хрящів XII грудного та ²-IV поперекових хребців, йде вниз по передній поверхні медіального краю m.iliacus у здухвинну заглибину і разом з цим м’язом виходить через lacuna mucsulorum на стегно і прикріплюється до trochanter minor. Функція: згинає стегно і одночасно повертає його назовні; при закріпленому стегні згинає поперекову частину хребта, нахиляючи тулуб вперед; при однобічному скороченні викликає бокове згинання тулуба; 2) малий поперековий м’яз (m.psoas minor) починається від бічних поверхонь тіл XII грудного та І поперекового хребців, йде донизу до здухвинної фасції і разом з нею прикріплюється до eminentia іlіоресtіnеа. Функція: згинає хребет і натягає здухвинну фасцію; 3) здухвинний м’яз (m.iliacus) починається від внутрішної поверхні здухвинної заглибини, spina iliaca anterior superior et inferior, йде донизу, з’єднується з m.psoas major і разом з ним іде у вигляді здухвинно-поперекового м’яза (m.iliopsoas) прикріплюється до trochanter minor. Функція: утримує тіло в вертикальному положенні, згинає стегно і одночасно повертає його назовні; при фіксованій нижній кінцівці нахиляє таз вперед; 4) внутрішній замикальний м’яз (m.obturator internus) починається від внутрішньої поверхні затульної перетинки, а також тазової кістки в обводі затульного отвору, направляється догори і назад, виходить назовні із порожнини малого таза через малий сідничний отвір, перегинається під прямим кутом через край сідничної вирізки і у вигляді вузького сухожилка кріпиться до стегнової кістки в ділянці fossa trochanterica. Функція: обертає стегно назовні; 5) грушоподібний м’яз (m.periformis) починається від зовнішніх країв тазової поверхні крижової кістки на рівні ІІ-IV крижових хребців, виходить із порожнини малого таза через великий сідничний отвір, направляється назовні і прикріплюється до верхнього відділу trochanter major. Функція: обертає стегно назовні і відводить його; при фіксованій нижній кінцівці нахиляє таз вбік і вперед; 6) куприковий м’яз (m.coccygeus) починається від (spina ischiadica) і прикріплюється до зовнішніх країв двох нижніх крижових і двох-трьох верхніх куприкових хребців. Функція: укріплення стінок таза.

Г. Очеревина жіночого таза

Очеревина (серозна оболонка) гладка, блискуча, зволожена рідиною, поділяється на пристінний і вісцеральний листок (Мал. 10.) . Пристінний листок очеревини (peritoneum parietale) вкриває задню поверхню передньої черевної стінки і нижче пупка утворює три складки: 1) середня пухирно-пупкова складка (plica umbilicalis media) розташовується по середній лінії від дна сечового міхура до пупка, обумовлена проходженням в підочеревинній клітковині зарощенного сечового мішка (urachus); 2) бічні пухирно-пупкові складки (plica umbilicalis lateralis) тягнуться під кутом від бічних поверхонь дна сечового міхура до пупка, утворені проходженням в підочеревинній клітковині облітерованих пупкових артерій плода; 3) надчеревні складки (plica epigastrica) піднімаються догори паралельно до бічних пухирно-пупкових складок, в яких проходять нижні надчеревні артерії. Між цими складками утворюється по дві таких заглибини: 1) надпухирні (fovea superavesicalis), 2) внутрішні пахвинні (fovea inguinalis media), 3) зовнішні пахвинні (fovea inguinalis lateralis). Останні чотири заглибини мають практичне значення, бо в них можуть утворюватись пахвинні і стегнові кили.

Вісцеральний листок очеревини переходить з передньої черевної стінки на переповнений сечовий міхур, який вона покриває спереду, згори і ззаду. При випорожненому сечовому міхурі вісцеральний листок серозної оболонки покриває його тільки з верхньої частини. Очеревина, переходячи з сечового міхура на тіло матки, утворює невелику заглибину, яка отримала назву матково-міхурної заглибини (excavatio vesicouterina). Звідси серозна оболонка піднімається догори, вкриваючи передню поверхню тіла матки, далі вона переходить на її дно і звідси спускається на задню поверхню, доходячи до надпіхвової частини шийки матки. Очеревина, переходячи з матки на заднє склепіння піхви, а потім на пряму кишку, утворює матково-прямокишкову складку (plica rectouterina) та заглиблення (excavatio rectouterina), яке отримало назву spatium Douglasi. Розповсюджуючись далі в напрямку бічних відділів прямої кишки, очеревина вистилає стінки таза. По боках від матки обидва листки серозної оболонки — передній і задній — сходяться між собою, утворюючи дві складки очеревини, які направляються від матки до внутрішніх поверхонь стінок малого таза. Отже, матка разом з бічними складками очеревини, в яких проходять широкі зв’язки, поділяє малий таз на дві заглибини різних розмірів: передню (матково-міхурну) — меншу та задню (матково-прямокишкову) — значно більшу.

Д. Клітковинні простори жіночого таза

Клітковинна тканина жіночого таза (Мал. 11.) представляє собою суцільний утвір, з якого можна виділити 5 основних просторів:

1. Навколоматковий клітковинний простір (parametrium) охоплює матку з усіх боків, сполучається спереду з клітковинною тканиною сечового міхура і передньої черевної стінки, ззаду — з навколопрямокишковим простором та пристінковою клітковиною, знизу — з клітковинною тканиною сіднично-ректальної заглибини, з боків — з клітковиною сідничних ділянок, зверху — з клітковинною тканиною здухвинних ямок; 2) навколопрямокишковий клітковинний простір (spaxium pararectale) розташований навколо прямої кишки і сполучається з клітковиною матки та позаочеревинним простором; 3) навколопіхвовий клітковинний простір (spatium paràvaginale) охоплює піхву, сполучається з клітковиною матки, сечового міхура (spatium paravesicale) та прямої кишки (spatium rectovaginale); 4) навколопухирний клітковинний простір (spatium paravesicale) охоплює сечовий міхур, сполучається з клітковиною передньої черевної стінки піхви та матки; 5) пристінковий клітковинний простір розміщений під очеревиною передньої (spatium prevesicale), задньої (spatium retrorectale) і бічних стінок жіночого таза разом з розташованими м’язами і фасціями.

5. КРОВОПОСТАЧАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Статеві органи жінки отримують кров (Мал. 12.) з двох джерел: l) підчеревної (внутрішньої здухвинної) артерії (a.hipogastr³ca s. a. ³l³aca interna); 2) яєчникової (внутрішньої сім’янної) артерії (a.ovarica s. a. spermatica interna). Черевна аорта на рівні IV поперекового хребця поділяється на дві (ліву і праву) загальні здухвинні артерії (а.а.і1іасае communes). Обидві загальні артерії направляються назовні і донизу по внутрішньому краю великого поперекового м’яза. У ділянці крижово-здухвинного зчленування загальна здухвинна артерія поділяється на дві судини: товстішу зовнішню здухвинну артерію (а.і1іаса externa) і внутрішню здухвинну артерію (а.і1іаса interna), або підчеревну артерію. Далі a.hipogastrica іде донизу по задньо-бічній стінці порожнини малого таза і, досягнувши верхнього краю foramen ischiadicum majus, поділяється на передню і задню гілки. Від передньої гілки підчеревної артерії відходять: внутрішня соромітна артерія (a.pudenda interna), маткова артерія (a.uterina), пупкова артерія (a.umbilicalis), нижня артерія сечового міхура (a.vesicalis inferior), середня артерія прямої кишки (a.haemorrhoidalis media), нижня сіднична артерія (a.glutaea inferior). Від задньої гілки a.hipogastrica відходять такі артерії: здухвинно-поперекова (a.iliolumbalis), бічна крижова (a.sacralis lateralis), затульна (a.obturatoria), верхня сіднична (a.glutaea superior), які здійснюють кровопостачання стінок м’язів малого таза.

З судин, що відходять від внутрішньої здухвинної артерії (Мал. 13.) , клінічне значення мають такі: 1. Âíóòð³øíÿ ñîðîì³òíà àðòåð³ÿ (a.pudenda interna) відходить від передньої гілки підчеревної артерії, йде донизу і назовні, залишаючи порожнину малого таза через великий сідничний отвір нижче грушоподібного м’яза, обгинає ззаду сідничну ость та направляється вперед і медіально, повертається в порожнину малого таза через малий сідничний отвір, входить в клітковину сіднично-прямокишкової ямки. Під сідничним горбом від неї відходять 2-3 гілки нижньої артерії прямої кишки (a.a.haemorrhoidales inferiores). Далі основний стовбур внутрішньої соромітної артерії досягає заднього краю diaphragma urogenitale, де поділяється на дві кінцеві гілки: a.perine³ et a.clitoridis. Àpòeðiÿ промежини (A.perinei s.a.perinealis) проходить над m.transversus perinei superficialis, піднімається догори по ходу m.ischiocavernosus, віддаючи гілочки до задньої поверхні соромітних губ (a.a.labiales posteriores) та м’язів переднього відділу промежини. Артерія клітора (à.clitoridis) проходить під m.transversus perinei superticialis, піднімається догори по m.transversus perinei prorundus, віддаючи в середину цього м’яза артерію бульби присінка (a.bulbi vestibule vaginae) та артерію сечівника (a.urethralis), заглиблюється в проміжок між m.isclioccavernosus та m.bulbocaversosus, підходить до нижнього краю симфізу і закінчується двома гілочками: глибокою артерією клітора (a.profunda clitoridis) та артерією спинки клітора (a.dorsalis clitoridis).

У кровопостачанні великих статевих губ бере участь парна зовнішня соромітна артерія (a.pudenda interna), яка відходить від початкової частини стегнової артерії (a.femoralis) і віддає передні гілки (a.a.labiales anteriores) великим соромітним губам.

2. Маткова артерія (a.uterina) є основним джерелом кровопостачання внутрішніх жіночих статевих органів жінки. Після відходження від передньої гілки підчеревної артерії маткова артерія протягом 4-5 см розташована під очеревиною на внутрішній боковій стінці таза на 12-16 см нижче від безіменної лінії. Після цього вона направляється медіально і вперед над фасцією m.levator аnі, вступає в основу широкої зв’язки, віддає гілку до сечового міхура (ramus vesicales). Далі маткова артерія проходить навколоматкову клітковину спереду від сечоводу, віддає йому тоненьку гілочку, підходить до перешийка матки і на відстані 1,5-2,0 см або біля самого ребра матки поділяється на дві гілки: низхідну (тоншу) і висхідну (товстішу). Враховуючи таке топографо-анатомічне розташування маткової артерії, Генкель запропонував при гіпотонічних кровотечах накладати на параметрій перпендикулярно до ребра матки щипці Мюзо (Мал. 14.) . Через небезпечність пошкодження сечового міхура, сечоводів і низьку ефективність даного методу Тиканадзе защемляв маткову артерію за допомогою кишкових замикачів. Спочатку Губарєв (Мал. 15.) , а потім Kervin et Mulles (Мал. 16.) з цією метою почали прошивати маткові судини через піхвове склепіння. Для зупинки гіпотонічної кровотечі Тавхелідзе використав спеціальні губчасті щипці, якими перетискав маткову артерію через піхвове склепіння і порожнину матки (Мал. 17а.) . Аналогічним способом М.С.Бакшеєв використав вікончасті щипці (Мал. 17б.) . Низхідна гілка маткової артерії (ramus descendens a.uterina) йде косо зверху донизу і ззовні досередини, забезпечує кровопостачання шийки матки і верхнього відділу піхви, а також сполучається з аналогічною гілкою протилежного боку. Завдяки такому напрямові і малим розмірам просвіту низхідної гілки маткової артерії кровотечі з розриву шийки може і не бути, що затруднює діагностику цього виду патології без огляду в дзеркалах шийки матки в ранньому післяродовому періоді. Після віддачі низхідної гілки основний стовбур маткової артерії піднімається догори у жінок, що не родили, у вигляді прямої жили на відстані 0,5-1,0 см від ребра матки, а у тих, що вже родили, — звиваючись і щільно прилягаючи до бічної поверхні органа.

Висхідні гілки маткової артерії (ramus ascendens a.uterina) віддають по 18-20 відгалужень до передньої і задньої стінок матки, які сполучаються між собою по середній лінії. З малюнка 18 стає зрозумілим, чому при корпоральному кесаревому розтині крововтрата набагато більша ніж при операціях, що виконуються в ділянці перешийка матки. В ділянці перешийка, дещо вище місця відходження ramus descendens від основного стовбура a.uterina, артеріальні гілки І, II, III та IV порядку розташовуються горизонтально і тут на матці існує малосудинна зона, де найкраще проводити поперечний розріз під час операції кесаревого розтину (Мал. 18.) . У ділянках нижче від внутрішнього зіва артеріальні гілки, які відходять від ramus descendens a.uterina, направляються під гострим кутом донизу і в середину шийки матки, тому тут необхідні дугоподібні розрізи верхівкою донизу. Вище від перешийка до тіла матки артеріальні гілки ramus ascendens a.uterina проходять косо знизу догори і в середину, тому в цих ділянках органа необхідні дугоподібні розрізи верхівкою догори. У міру наближення до дна матки, косий напрям артеріальних гілок основного стовбура a.uterina стає не таким крутим, а в ділянці дна дугоподібним чи горизонтальним, залежно від форми дна матки, тому тут потрібні відповідні розрізи. Висхідна гілка маткової артерії, досягнувши місця відходження власної яєчникової зв’язки, віддає велику гілку, яка дугоподібно йде до дна матки. Від останньої відходить трубна гілка маткової артерії (ramus tubarius a.uterina), яка проходить нижнім краєм органа від інтерстиціальної до ампулярної частини. Трубна гілка дає дуже багато судин, що відходять до стінки труби, розгладжуються до 6-7 порядку, сполучаючись між собою і створюючи густе сплетення. Мабуть, ці особливості кровопостачання труб зумовлюють великі кровотечі, що відбуваються при порушеній трубній позаматковій вагітності. Друга гілка висхідної маткової артерії йде до круглої маткової зв’язки, де вона зустрічається з гілкою a.epigastrica inferior. Основний стовбур висхідної гілки маткової артерії (ramus ovaricus) змінює свій напрямок з вертикального на горизонтальний, йде до воріт яєчника, дає додаткові гілки для мезосальпінкса, а також сполучається з меншою за діаметром яєчниковою артерією (a.ovarica) á³ëÿ éîãî çîâí³øíüîãî êðàþ.

Другим джерелом кровопостачання внутрішніх статевих органів жінки є яєчникова, або внутрішня сім’яна, артерія (a.ovarica s.a.spermatica interna), яка відходить довгим тонким стовбуром від черевної аорти (нижче ниркових артерій). Іноді ліва яєчникова артерія може починатись вище від лівої ниркової артерії (a.renalis sinistra). Яєчникові артерії заочеревинно опускаються вздовж задньої стінки черевної порожнини по великих поперекових м’язах, перехрещують сечоводи, пересікають безіменну лінію, проходять в підвищувальній зв’язці, а потім між листками широкої зв’язки, віддають гілки яєчникам і трубам, сполучаються з кінцевими гілками маткових артерій, утворюючи з ними артеріальні дуги.

Таким чином, кровопостачання яєчників відбувається з маткової та яєчникової артерій одночасно. Спостереження багатьох авторів довели, що для яєчників превалюючою системою кровопостачання є маткова артерія, тому що після її перев’язки і видалення матки функція яєчників різко погіршується, якщо не відбудеться компенсаторного поліпшення кровонаповнення з яєчникової артерії.

Клінічні спостереження показали, що двобічна перев’язка висхідних гілок маткової артерії у 90 % поцієнток викликає припинення гіпотонічної кровотечі. Згідно з методом М.С.Бакшеєва, після лапаротомії матку захоплюють, піднімають догори, тоді великою голкою з товстою ниткою проводять через міометрій та безсудинний сегмент широкої зв’язки і здійснюють перев’язку маткових судин. При виконанні цієї маніпуляції акушер повинен знати локалізацію сечоводів, щоб випадково їх не пошкодити. Краще використовувати метод І.М.Рембеза, при якому з двох боків пересікаються круглі зв’язки, опускається plica vesico-uterina і під візуальним контролем проводиться прошивання висхідних гілок маткових артерій. Якщо кровотеча продовжується, то можна застосувати метод Д.Р.Цицишвілі і зробити додаткову перев’язку судин у ділянці круглої зв’язки матки. Для того щоб ліквідувати анастомоз між матковою та яєчниковою артеріями, можна провести лігування судин в підвішувальній зв’язці (lig.suspensorium ovarii). Перев’язка внутрішньої здухвинної артерії найчастіше використовується при багаторазових пошкодженнях маткової артерії та бічних розривах матки. Використання цього методу при гіпотонічних кровотечах не таке ефективне (зупинка кровотечі наступає тільки у половини пацієнток). Для визначення місця проходження a.hipogastrica використовується мис. Приблизно на 3 см в бік від нього термінальну лінію перетинає внутрішня здухвинна артерія, яка опускається в порожнину малого таза по крижово-здухвинному суглобу разом з сечоводом, який піднімається вище, виконує перистальтичні рухи і при вислизанні має характерний хлопаючий звук. Парієтальний листок очеревини розсікаємо, сечовід відводимо медіально, тупим шляхом відділяємо внутрішню здухвинну артерію, іммобілізуємо судину від сполучнотканинної оболонки. Внутрішню здухвинну артерію перев’язуємо кетгутовою чи лавсановою лігатурою, яку підводимо під судину за допомогою тупокінцевої голки Дешана. Підводити цю голку слід дуже обережно, щоб не пошкодити внутрішню здухвинну вену, яка в цьому місці проходить під однойменною артерією. Бажано лігатуру накладати дещо далі від місця біфуркації загальної здухвинної артерії. Набагато безпечніше, якщо перев’язується передня гілка внутрішньої здухвинної артерії, але її виділення і підведення під неї лігатури технічно набагато важче, ніж зробити перев’язку основного стовбура на відстані 1,5-2 см після біфуркації. Продовження кровотечі після перев’язки внутрішньої здухвинної артерії пов’язане з початком функціюнування трьох пар анастамозів: 1) між попереково-здухвинними артеріями, що відходять від заднього стовбура внутрішньої здухвинної артерії і поперековими артеріями, які відгалужуються від черевної ділянки аорти; 2) між латеральною і середньою крижовими артеріями (перша відходить від заднього стовбура внутрішньої здухвинної артерії, а друга є непарною гілкою черевної аорти); 3) між середньою прямокишковою артерією, яка є гілкою внутрішньої клубової артерії і верхньою прямокишковою артерією, що відходить від внутрішньої соромітної артерії. При правильній перев’язці внутрішньої здухвинної артерії функціонують перші дві пари анастомозів, забезпечуючи достатнє кровопостачання матки. Третя пара підключається тільки у випадку неадекватно низької перев’язки внутрішньої здухвинної артерії. Сувора білатеральність анастамозів дозволяє проводити односторонню перев’язку внутрішньої здухвинної артерії при розриві матки і пошкодженні її судин з однієї сторони. Зараз вважають, що при перев’язуванні внутрішньої здухвинної артерії кров надходить в її просвіт через анастамози попереково-здухвинної і бокової крижової артерії, в яких потік крові набуває зворотного напрямку. Після перев’язування внутрішньої здухвинної артерії одразу починають функціонувати анастомози, але кров, що проходить через малі судини, втрачає свої реологічні властивості і за своїми характеристиками наближається до венозної. У післяопераційному періоді система анастомозів забезпечує адекватне кровопостачання матки, достатнє для розвитку наступної вагітності (Мал. 19.) .

Венозна система жіночих статевих органів набагато більша ніж артеріальна. Ця особливість зумовлена тим, що кожну артерію супроводжують мінімум дві вени, які багаторазово сполучаються між собою . Крім того, вени утворюють такі сплетіння: в ділянці клітора, біля країв цибулин присінка піхви, навколо сечового міхура, прямої кишки, піхви, матки і яєчників. Ця особливість венозної системи призводить до того, що навіть при незначній травмі статевих органів виникають масивні крововтрати, які дуже важко зупинити без знання їх топографічної анатомії.

6. ЛІМФАТИЧНА СИСТЕМА ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Лімфатична система зовнішніх і внутрішніх жіночих статевих органів складається з лімфатичних міжклітинних щілин, серозних оболонок черевної порожнини, капілярів, судин і вузлів (Мал. 20.) .

Від зовнішніх статевих органів і нижнього відділу піхви лімфу збирають vasa limfatica pudendi muliebris в поверхневі пахвинні залози. Звідси лімфа лімфатичними судинами проникає в глибокі пахвинні залози. Після цього лімфа лімфатичними судинами опиняється в зовнішніх здухвинних вузлах, а потім в загальних здухвинних вузлах, далі в поперекових, черевних і ниркових вузлах.

Лімфа від верхньої частини вульви може збиратись в передлобковому лімфатичному сплетінні та затульних лімфатичних вузлах. Від середньої частини піхви лімфа відтікає в пахвинно-стегнові та нижні сідничні вузли. Від верхньої частини піхви і шийки матки лімфа збирається в затульних, зовнішніх і внутрішніх здухвинних вузлах. Від тіла і дна матки та її додатків більша частина лімфи виливається в затульні, внутрішні і зовнішні здухвинні вузли, а менша частина лімфи в складі pleõus spermaticus internus одразу попадає в лімфатичні вузли нирки, попереку, крижів і загальних здухвинних залоз.

Лімфа від інших внутрішніх органів і стінок малого таза збирається в зовнішніх та внутрішніх здухвинних вузлах, які зливаються в загальне здухвинне сплетіння, що піднімається вище і отримує назву pleõus limphaticus lumbalis.

Для прижиттєвого подовженого забарвлення в яскраво зелений колір лімфатичних вузлів таза жінки і діагностики їх стану під час операції можна використовувати ендолімфатичне введення 7 % спиртового розчину хлорофілу (кропиви) з хромолімфотрастом (за С.О.Пісачовим).

7. НЕРВОВА СИСТЕМА ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Загальним центром, що направляє і регулює функцію жіночих статевих органів, є кора головного мозку. Зв’язок центральної нервової системи з піхвою, маткою і її додатками проходить через спинномозкові гілки V поперекового та ²-IV крижових нервів. Іннервація статевих органів проводиться обома відділами вісцеральної нервової системи: симпатичною і парасимпатичною. Чуттєві і моторні волокна утворюють сплетення і стовбури, які проходять між хребцеві ганглії до спинного мозку.

Іннервація зовнішніх статевих органів здійснюється поперековим (plexus lumbalis) і крижовим (plexus sacralis) сплетеннями (Мал. 21.) . Від pleus lumbalis відходять здухвинно-пахвинний нерв n.ilioinguinalis та статева гілка статево-стегнового нерва (r.genitalis n.genitofemoralis), яка виходить з пахвинного каналу, проходить з круглою зв’язкою і розгалужується в шкірі статевого лобка, верхніх відділах великих соромітних губ і пахвинного згину. Від plexus sacralis âiäxoäèòü çàäí³é íåðâ ñòåãíà (n.cutaneus femoris posteriori), що огинає сідничний горб, іде вперед і розгалужується в шкірі великих соромітних губ і промежини. Соромітний нерв (n.pudendus), кінцева гілка крижового сплетіння, виходить з порожнини малого таза через foramen infrapiriforme, огинає spina ischiadica, проходить через foramen ischiadicum minus, повертається в порожнину таза, розташовуючись в fossa isch³orectalis, де віддає такі гілки: 1) нижні прямокишкові нерви (n.n.rectales inferiores), що іннервують m.sphincter ani externus, шкіру задньопрохідного отвору та промежинну частину прямої кишки; 2) нерв промежини (n.pudendus), що поверхнево піднімається догори разом з відповідними судинами і віддає три гілки: a) задні губні нерви (n.n.labiales posteriores), які направляються до шкіри задньої поверхні великих соромітних губ; б) м’язові гілки (rami musculares), ùî іннервують m.sphincter ani externus, m.transversus perinei superficialis, m.bulbocavernosus, m.ischiocavernosus; в) тильний нерв клітора (n.dorsalis clitoridis) піднімається догори по нижній сідничній та лобковій кісткам, проходить через сечостатеву діафрагму, дає гілки до великих та малих соромітних губ, m.transversus perinei profundus, m.sphincter urethrae і виходить на спинку клітора, де і розгалужується. Клітор найбільш багатий на чутливі нервові закінчення.

Піхва і матка одночасно іннервуються симпатичними (нижнім підчеревним сплетенням — plexus hypogastricus inferior) та парасимпатичними (pleus uterovaginalis — матково піхвовим сплетенням) нервовими системами (Мал. 22.) . Шийка матки і перешийок мають парасимпатичну іннервацію. Найбільш чутливою є ділянка внутрішнього вічка шийки матки. Тіло матки іннервується, в основному, симпатичними волокнами.

Іннервація маткових труб і яєчника здійснюється за рахунок яєчникового сплетення (pleõus ovaricus), яке бере початок від ниркового сплетення (plexus renalis) та черевного аортального сплетення (plexus aorticus abdominalis), які супроводять судини яєчника (а.et v.ovarica). Крім того, яєчники і маткові труби отримують гілки від матково-піхвового сплетення (plexus uterovaginalis).

Для прискорення другого періоду пологів без збільшення травматичних пошкоджень родових шляхів жінки і передлеглої голівки плода Зелльгейм запропонував проводити пудендальну (сіднично-ректальну) анестезію. Блокування провідності n.pudendi свіжовиготовленим розчином новокаїну він проводив в місці переходу соромітного нерва з foramen ischiadicum minus у fossa ischiorectale. Для цього використовував довгу тонку голку, з’єднану з шприцом на 20 мл, заповненим 0,25 % чи 0,5 % розчином новокаїну. Голку вколював між сідничним горбом і анусом, приблизно на відстані 2 см від сідничного горба. Спочатку голку вводять внутрішньошкірно, утворюють новокаїнову гулю, після чого її направляють на сідничний горб. При просуванні голки одночасно вводять розчин новокаїну, який розсуває тканини і відвертає небезпечний прокол судин. Після того як досягли сідничного горба, голку проводять паралельно до висхідної гілки цієї кістки і вглиб на 3-4 см. З кожного боку в carum ischiorectale вводять по 40-50 мл розчину новокаїну.