Глава 5. ЗАСОБИ, ЯКІ ВПЛИВАЮТЬ НА ХОЛІНЕРГІЧНІ СИНАПСИ
Холінергічний синапс побудований із пресинаптичного та постсинаптичного утворів, між якими знаходиться синаптична щілина (рис.19). У пресинаптичному утворі за участю ферменту холінацетилази з холіну й ацетильного залишку ацетил-КоА синтезується медіатор ацетилхолін. Тут він знаходиться у зв’язку з білками і АТФ або ж у депонованій формі у везикулах (синаптичних пухирцях). Зарезервований у синапсі ацетилхолін здатний забезпечити 10 000 імпульсів. Невелика частка медіатора весь час вивільняється у синаптичну щілину, забезпечуючи базальний рівень активності синапсу– потенціал кінцевої постсинаптичної пластинки, який реєструється внутрішньоклітинно, але не викликає зміни функції ефекторного органа. При надходженні потенціалу дії до пресинаптичного утвору розвивається деполяризація його мембрани, що призводить до відкривання потенціалзалежних Ca-каналів, через які всередину клітини надходить Са2+. Це супроводжується вивільненням ацетилхоліну у синаптичну щілину, де він взаємодіє з холінорецепторами, які знаходяться на постсинаптичній мембрані. Холінорецептори є специфічними білками з певною просторовою будовою (рис. 20). Для утворення комплексу ацетилхолін-холінорецептор необхідно, щоб вони відповідали один одному так, як ключ відповідає замку (принцип структурної комплементарності). У результаті цієї взаємодії змінюється проникність постсинаптичної мембрани для іонів і виникає її деполяризація – потенціал дії. Він або поширюється на постгангліонарне нервове волокно, або ж спричинює зміну функції ефекторного органа. Ацетилхолін, який надійшов у синаптичну щілину, швидко руйнується ферментом ацетилхолінестеразою.
Ця інактивація відбувається внаслідок утворення зв’язку медіатора з двома активними центрами ферменту: аніонним і ефірним. При цьому ефірний центр ацетилхолінестерази ацетилюється, що супроводжується відщепленням холіну. Ацетильна група відразу ж вивільняється із комплексу з ефірним центром з утворенням оцтової кислоти. Так відбувається звільнення ефірного центру ферменту для подальшої інактивації ацетилхоліну. Паралельно відбуваються іонні зміни в зворотному порядку і постсинаптична мембрана реполяризується.
Крім ацетилхолінестерази, яка знаходиться у синапсах і швидко гідролізує ацетилхолін, у плазмі крові, печінці й інших внутрішніх органах існує бутирилхолінестераза, яка повільно інактивує ацетилхолін і деякі інші сполуки, у тому числі лікарські препарати, які за хімічною будовою є складними ефірами (дитилін, новокаїн тощо).
Холінорецептори відрізняються за своєю чутливістю до певних сполук. Ті рецептори, які збуджуються мускарином (алкалоїдом грибів мухоморів), мають назву М-холінорецепторів. Рецептори, які збуджуються невеликими дозами нікотину (алкалоїду тютюну), а блокуються його великими дозами, називаються Н-холінорецепторами. М-холінорецептори розміщені у гладенькій мускулатурі та секреторному епітелії внутрішніх органів, у центральній нервовій системі. Н-холінорецептори знаходяться у всіх гангліях, на закінченнях соматичних нервів, у мозковому шарі надниркових залоз, у каротидних синусах, у центральній нервовій системі.
М- і Н-холінорецептори розміщені також на пресинаптичних закінченнях як парасимпатичних, так і симпатичних пре- і постгангліонарних нервових волокон. Причому збудження пресинаптичних М-холінорецепторів гальмує, а збудження Н-холінорецепторів стимулює вивільнення медіаторів у відповідних синапсах. М- і Н-холінорецептори знайдено й у тканинах і клітинах, що не іннервуються, зокрема у лімфоцитах.
Речовини, що збуджують холінорецептори, називаються холіноміметичними, а ті, які блокують холінорецептори, – холіноблокуючими (холінолітичними).
Залежно від впливу на певні рецептори і спрямованості ефектів, що виникають, розрізняють такі холінергічні лікарські речовини:
1) М-, Н-холіноміметики (карбахолін);
2) антихолінестеразні засоби (прозерин, галантаміну гідробромід, піридостигміну бромід, фосфакол);
3) М-, Н- холіноблокатори (амізил, циклодол);
4) М-холіноміметики (пілокарпін, ацеклідин);
5) М-холіноблокатори (атропіну сульфат, платифіліну гідротартрат, скополаміну гідробромід, метацин);
6) Н-холіноміметики (цититон, лобелін);
7) Н-холіноблокатори: а) гангліоблокатори (бензогексоній, пентамін, гігроній, пірилен); б) міорелаксанти (тубокурарину хлорид, дитилін, ардуан, меліктин).
5.1. М-, Н-холіноміметики
До речовин, які збуджують М- і Н-холінорецептори, належать ацетилхолін та карбахолін.
Ацетилхолін, як зазначалось вище, є біогенним аміном – медіатором холінергічних синапсів. Ендогенний ацетилхолін відіграє важливу роль у процесах життєдіяльності організму. Як лікарський засіб (у вигляді ацетилхоліну-хлориду) в наш час втратив своє значення. Насамперед це пов’язано з невеликою тривалістю його дії (при парентеральному введенні – до декількох хвилин), що зумовлено швидким гідролізом холінестеразою. При прийомі всередину дія ацетилхоліну взагалі не розвивається внаслідок швидкого розщеплення. При внутрішньовенному введенні спостерігається різка, але короткочасна гіпотензія, можлива зупинка серця. Ацетилхолін знайшов застосування в експериментальній фармакології.
Карбахолін – синтетичний препарат, який за хімічною будовою та фармакологічними властивостями близький до ацетилхоліну. На відміну від останнього, проявляє тривалішу дію, тому що не гідролізується холінестеразою. Розчини карбахоліну 0,5 % – 1 % концентрації призначають в очних краплях для лікування глаукоми. Всередину та в ін’єкціях препарат не використовують внаслідок значної токсичності.
5.2. Антихолінестеразні засоби
Існує група речовин, які можна назвати непрямими М-, Н-холіноміметиками. Це так звані антихолінестеразні засоби – прозерин, галантаміну гідробромід, фосфакол, піридостигміну бромід.
Механізм дії антихолінестеразних речовин полягає у зв’язуванні ацетилхолінестерази. При цьому в синаптичній щілині накопичується багато ацетилхоліну, який збуджує М- і Н-холінорецептори. Залежно від міцності зв’язку з ферментом, антихолінестеразні речовини поділяють на 2 групи. Перші– засоби оборотної дії, які зв’язуються з аніонним і ефірним центрами холінестерази. Їх ефект відносно нетривалий, після припинення взаємодії із ферментом його активність відновлюється. Це такі препарати, як прозерин, галантаміну гідробромід, піридостигміну бромід. Інші – речовини необоротної дії (фосфакол), які зв’язуються лише з ефірним центром холінестерази, викликають її фосфорилювання, що призводить до необоротної втрати активності. Процес інактивації ацетилхоліну відновлюється тоді, коли у синапсі синтезується нова ацетилхолінестераза. Велика група фосфорорганічних отрут також є необоротними інгібіторами цього ферменту.
При дії антихолінестеразних препаратів на око виникають такі ефекти: збуджуються М-холінорецептори m. sphincter pupillae райдужки, м’яз скорочується і звужується зіниця (міоз); при цьому покращується відтік внутрішньоочної рідини у шлемів канал і фонтанові простори та знижується внутрішньоочний тиск; вплив на М-холінорецептори війчастого м’яза (m. ciliaris) призводить до його скорочення, розслаблення ціннової зв’язки, при цьому збільшується опуклість кришталика – око встановлюється на бачення близьких предметів (спазм акомодації) (рис. 21, 22).
Здатність антихолінестеразних препаратів знижувати внутрішньоочний тиск використовується для лікування глаукоми – захворювання, яке супроводжується високим внутрішньоочним тиском. Із цією метою застосовуються очні краплі 0,5 % розчину прозерину, 0,02 % і 0,013% розчинів фосфаколу. Галантаміну гідробромід для лікування глаукоми не використовується, тому що викликає набряк кон’юнктиви.
При системній дії антихолінестеразних препаратів спостерігається підвищення тонусу гладенької мускулатури внутрішніх органів, зокрема кишечника, сечового міхура (стимуляція М-холінорецепторів). Під їх впливом зростає секреція залоз, сповільнюються серцеві скорочення і знижується артеріальний тиск. Це також відбувається за рахунок збудження М-холінорецепторів. Одночасно покращується проведення імпульсів через синапси, що мають Н-холінорецептори і розміщені на закінченнях соматичних нервів.
Антихолінестеразні засоби, які є третинними амінами (галантаміну гідробромід), добре проникають через гематоенцефалічний бар’єр і впливають на М- і Н-холінорецептори центральної нервової системи.
Оскільки антихолінестеразні препарати підвищують тонус і скоротливу активність гладеньких м’язів, їх використовують для профілактики і лікування післяопераційної атонії кишечника і сечового міхура. З цією метою хворим вводять підшкірно або внутрішньом’язово розчини прозерину або галантаміну гідроброміду. Парентеральне введення 0,05 % розчину прозерину показане також для ліквідації залишкових явищ після перенесених невритів, паралічів, при міастенії.
Введення галантаміну гідроброміду застосовують при рухових порушеннях, що залишилися після травм голови, перенесених менінгіту, поліомієліту, енцефаліту.
При отруєнні речовинами з групи М-холіноблокаторів, передозуванні деяких міорелаксантів (тубокурарину хлориду) хворим вводять прозерин, галантаміну гідробромід.
Прозерин є синтетичною антихолінестеразною речовиною, яка проявляє переважну дію на периферичні холінореактивні системи і практично не проникає через гематоенцефалічний бар’єр. Належить до антихолінестеразних засобів оборотної дії, його ефект продовжується протягом 2,5-4 год.
Галантаміну гідробромід є алкалоїдом, який виділено з бульб підсніжників. Препарат проникає через гематоенцефалічний бар’єр, тому має не лише периферичну, але й центральну дію. Остання полягає у полегшенні проведення імпульсів у холінергічних синапсах центральної нервової системи. Тривалість дії галантаміну гідроброміду більша, ніж прозерину, тому його можна призначати 1-2 рази протягом доби.
Піридостигміну бромід (калімін) – антихолінестеразний засіб оборотної дії, який є четвертинною амонійною сполукою. Його активність нижча, ніж у прозерину, але діє він довше. Препарат застосовують у хворих на міастенію, після травм, невритів, паралічів, у періоді реконвалесценції після поліомієліту, енцефаліту.
Фосфакол є антихолінестеразним засобом необоротної дії. Проявляє сильний і тривалий міотичний ефект. Стійко знижує внутрішньоочний тиск. Фосфакол ніколи не вводять парентерально, тому що він може спричинити важке отруєння.
Антихолінестеразні засоби протипоказані при епілепсії, гіперкінезах, бронхіальній астмі, стенокардії, брадикардії.
Гостре отруєння речовинами антихолінестеразної дії може розвиватись при передозуванні препаратів цієї групи, а також при недотриманні правил безпеки під час роботи з фосфорорганічними сполуками (інсектицидами). Останні (дихлофос, метафос та ін.) широко використовуються у побуті та сільському господарстві для боротьби із шкідниками та комахами. У потерпілих з’являються нудота, блювання, пронос, біль у животі. Спостерігається різке звуження зіниць, погіршується зір (спазм акомодації). Підсилюється слино-, потовиділення, розвивається бронхоспазм. Може бути як тахі-, так і брадикардія. У хворого виникають судоми, збудження, втрата свідомості, коматозний стан. Смерть настає внаслідок недостатності дихання, бронхоспазму і набряку легень.
Лікування необхідно розпочинати негайно. Проводять заходи, що прискорюють виведення отрути з організму. Хворому промивають шлунок розчином натрію гідрокарбонату, призначають сольові проносні, ентеросорбенти, роблять сифонні клізми. Якщо отрута потрапила на шкіру, її ретельно змивають. Показаний форсований діурез, у тяжких випадках – гемосорбція, гемодіаліз. Обов’язковим є призначення антагоніста – атропіну сульфату. Його вводять внутрішньовенно повторно, по 2-4 мл 0,1 % розчину, з інтервалом 5-10 хв. Критеріями достатності дози атропіну сульфату є поява тахікардії, розширення зіниць, сухості в роті. Призначають також реактиватори холінестерази, які відновлюють активність цього ферменту. До них належать дипіроксим, алоксим. Найбільшу активність препарати проявляють, коли їх застосовують у перші години після виникнення отруєння. Механізм лікуючої дії полягає у дефосфорилюванні ферменту з відновленням його активності внаслідок витіснення фосфорорганічних сполук із зв’язку з ацетилхолінестеразою. Залежно від важкості отруєння, вводять дипіроксим одноразово або декілька разів. Середня доза препарату у тяжких випадках становить 3-4 мл 15 % розчину. Сумарна доза алоксиму становить 0,4-1,6 г, добова – 0,2-0,8 г (по 0,075 г внутрішньом’язово попередньо розчинивши, через 1-3 год.). У разі необхідності хворому роблять штучне дихання, проводять симптоматичне лікування.
5.3. М-, Н-холіноблокатори
До засобів, які блокують М- і Н-холінорецептори, належать амізил та циклодол.
Амізил – ефір дифенілоцтової кислоти. Проявляє різнобічну фармакологічну активність. Найбільше виражена дія на холінорецептори центральної нервової системи (переважно – на М-холінорецептори), тому його відносять до холіноблокаторів центральної дії. Разом із тим, проявляє помірну спазмолітичну активність, протигістамінну, місцевоанестезуючу та антисеротонінову дію. Амізил підсилює дію снодійних, аналгезивних, місцевоанестезуючих засобів. Пригнічує кашльовий рефлекс. Під його впливом розширюються зіниці, зменшується секреція залоз та знижується тонус гладеньких мязів. У зв’язку з наявністю транквілізуючої дії препарат використовують у психіатрії при невротичних розладах. Як центральний холіноблокатор амізил показаний при хворобі Паркінсона й інших екстрапірамідних розладах, у тому числі при синдромі паркінсонізму, спричиненому нейролептиками. Іноді використовується для премедикації перед наркозом, при захворюваннях, що супроводжуються спазмом гладеньких м’язів, при кашлі, для розширення зіниці в офтальмологічній практиці. Призначають препарат всередину по 0,001-0,002г 3-4 рази на добу, для введення в кон’юнктиючий мішок використовують 1-2% розчин.
Побічні ефекти амізилу зумовлені його холіноблокуючими властивостями: сухість слизових, почащення пульсу, розширення зіниць, порушення акомодації. Препарат протипоказаний при глаукомі.
Циклодол – антихолінергічний препарат, який переважно блокує центральні Н-холінорецептори та периферичні М-холінорецептори. Широко використовується при хворобі Паркінсона та медикаментозному паркінсонізмі (стор. 213).
Препарати
Прозерин (Proserinum) – ампули по 1 мл 0,05 % розчину; таблетки по 0,015 г.
Піридостигміну бромід (Pyridostigmini bromidum) – ампули по 1 мл 0,5% розчину, драже по 0,06 г.
Галантаміну гідробромід (Galanthamini hydrobromidum) – ампули по 1 мл 0,1 %, 0,25 %, 0,5 % і 1 % розчину.
Фосфакол (Phosphacolum) – очні краплі 0,02 %, 0,013 % розчину.
Дипіроксим (Dipiroximum) – ампули по 1 мл 15 % розчину.
Алоксим (Alloximum) – ампули по 0,075 г ліофілізованого порошку.
Амізил (Amizylum) – таблетки по 0,001 г, 0,002 г.
5.4. М-холінергічні засоби
5.4.1. М-холіноміметики
М-холіноміметики – це засоби, які збуджують М-холінорецептори, що призводить до змін функції тих органів і систем, які іннервуються холінергічними нервами. До них належать препарати пілокарпіну гідрохлорид і ацеклідин.
Пілокарпіну гідрохлорид є алкалоїдом, який отримують з тропічної рослини Pilocarpus Jaborandi. При закапуванні в кон’юнктиючий мішок пілокарпін збуджує М-холінорецептори колового м’яза райдужки (m. sphincter pupillae). При цьому виникає міоз, покращується відтік внутрішньоочної рідини і знижується внутрішньоочний тиск. При збудженні М-холінорецепторів війчастого м’яза (m. ciliaris) розвивається спазм акомодації – око встановлюється на бачення близьких предметів. Міоз після закапування препарату зберігається протягом 3-25 годин, спазм акомодації – 2 год. Препарат використовують для лікування глаукоми. В офтальмології його також призначають для покращання трофіки ока при тромбозі центральної вени сітківки, гострій непрохідності артерій сітківки, атрофії зорового нерва. Лікуюча дія препарату у цих випадках зв’язана з його здатністю розширювати судини, зменшуючи площу ураження. Системна дія препарату не використовується внаслідок його високої токсичності. Найбільш небезпечним проявом отруєння пілокарпіном є набряк легень.
Ацеклідин при введенні в кон’юнктиючий мішок збуджує М-холінорецептори колового та циліарного м’язів, що супроводжується розвитком міозу, зниженням внутрішньоочного тиску, виникненням спазму акомодації. Ефекти, викликані ацеклідином, зберігаються протягом 6 і більше годин. Тому при лікуванні глаукоми його закапують у кон’юнктиючий мішок 3-4 рази на добу. При підшкірному введенні препарату підвищується тонус і скоротлива активність кишечника, сечового міхура, матки. Ця його властивість використовується для профілактики і лікування післяопераційної атонії шлунка, кишечника, сечового міхура. Іноді ацеклідин застосовують для зупинки післяпологових маткових кровотеч. Препарат протипоказаний при бронхіальній астмі, вагітності, стенокардії тощо.
Гостре отруєння речовинами М-холіноміметичної дії може виникати внаслідок їх передозування або ж при вживанні грибів з родини Inocibe, які містять велику кількість алкалоїдів цієї групи. У мухоморах (Amanita muscaria) кількість мускарину є значно меншою. Клінічна картина проявляється симптомами різкого збудження М-холінорецепторів. У хворого розвивається діарея, спостерігається біль у животі, звуження зіниць, підвищення слиновиділення, утруднення дихання внаслідок спазму бронхів, сплутаність свідомості, судоми, коматозний стан. При цьому здійснюють заходи з очищення організму від отрути. Внутрішньовенно вводять 0,1 % розчин атропіну сульфату – по 2 мл кожні 10 хв, до появи сухості в роті і розширення зіниць. Проводять симптоматичне лікування.
5.4.2.М-холіноблокатори
М-холіноблокатори – це лікарські засоби, які, зв’язуючись з М-холінорецепторами, перешкоджають їх взаємодії з ацетилхоліном. У результаті відбувається блокада проведення імпульсів по холінергічних нервах до внутрішніх органів. При цьому вплив адренергічної іннервації зберігається. Тому фармакодинаміка М-холіноблокаторів є ідентичною дії адренергічної іннервації на ці органи.
Крім постсинаптичних М-холінорецепторів, М-холіноблокатори зв’язуються із рецепторами, розміщеними на пресинаптичних закінченнях холінергічних та адренергічних нервових волокон. Наслідком цієї блокади є стимулювання виділення відповідно ацетилхоліну та норадреналіну. Спорідненість пресинаптичних рецепторів до М-холіноблокаторів є вищою, ніж постсинаптичних. Практичне значення це може мати при застосуванні препаратів у невеликих дозах, які ще не блокують постсинаптичні структури, що призведе до спотворення фармакодинамічних ефектів. Тому препарати даної групи необхідно призначати у повній терапевтичній дозі.
До М-холіноблокаторів належать атропіну сульфат, платифіліну гідротартрат, скополаміну гідробромід, метацин, препарати беладони, пірензепіну дигідрохлорид, іпратропію бромід.
При закапуванні в око М-холіноблокаторів виникає блокада М-холінорецепторів m. sphincter pupillae, який розслаблюється; на цьому фоні функція m. dilatator pupillae (м’яза, що має радіальне спрямування волокон), який іннервується симпатичною нервовою системою, зберігається. Тому настає сильне розширення зіниці – мідріаз.
Внаслідок мідріазу перекриваються фонтанові простори і шлемів канал, погіршується відтік внутрішньоочної рідини і підвищується внутрішньоочний тиск.
Блокада М-холінорецепторів m. ciliaris призводить до розслаблення цього м’яза, внаслідок чого ціннова зв’язка і капсула кришталика натягуються, він сплощується, стає менш опуклим. В результаті його заломлююча сила зменшується, око встановлюється на бачення далеких предметів. Цей стан називається паралічем акомодації – циклоплегією. Мідріаз і циклоплегія, які викликані атропіном при його місцевому застосуванні, зберігаються протягом 7-11 днів (мідріаз виникає через 30-40 хв після закапування, циклоплегія– через 1-3 год).
Інші препарати цієї групи теж мають такі ефекти, але не настільки тривалі. Так, гоматропін викликає максимальний мідріаз через 40-60 хв, але він, так само як і параліч акомодації, зникає через 1-2 дні. При застосуванні платифіліну мідріаз і циклоплегія зберігаються протягом 5-6 год.
Атропін й інші препарати цієї групи знижують функцію залоз зовнішньої секреції, за винятком молочних. Під їх впливом блокується секреція залоз, яка викликається збудженням парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи: зменшується кількість слини, з’являється сухість у носі, роті, глотці; пригнічується продукція бронхіального секрету, він стає в’язким. Значною мірою пригнічується потовиділення, знижується голодна секреція в шлунку. В той же час атропін мало впливає на секрецію підшлункової залози, кишкових залоз, жовчі, тому що їхня секреція значно більше залежить від гуморальних факторів. Вплив атропіну на секрецію травних залоз докладно вивчався в лабораторії І.П. Павлова, де встановлено, що препарат переважно діє на нервову регуляцію цього процесу і не впливає на гуморальну регуляцію. Платифілін, на відміну від атропіну, меншою мірою пригнічує секреторну активність залоз.
М-холіноблокатори знижують тонус і знімають спазм гладенької мускулатури шлунково-кишкового тракту, бронхів, жовчо- і сечовивідних шляхів, матки. Бронхолітична дія атропіну проявляється при спазмах, які викликані підвищеним тонусом n.vagus або холіноміметиками. В той же час при бронхоспазмах, викликаних гістаміном або іншими біогенними амінами, М-холіноблокатори майже не діють.
Вплив атропіну на кишечник складається з двох ефектів: зниження стимулюючого впливу блукаючого нерва, з одного боку, і стимуляція ауербахівського сплетення – з іншого. При посилених моториці і тонусі кишечника атропін їх зменшує, при зниженій перистальтиці ефект може бути протилежним (хоча ця остання властивість ніколи не використовується).
Терапевтичні дози атропіну знижують тонус м’яза-виштовхувача сечі (m. detrusor vesicaе) сечового міхура і підвищують тонус трикутного сфінктера. При цьому може виникати затримка сечі.
Платифілін блокує переважно М-холінорецептори гладенької мускулатури, менше, ніж атропін, впливає на секрецію залоз, діяльність серця. Крім того, він має міотропну спазмолітичну дію (подібно до папаверину). Саме тому цей препарат особливо показаний при спазмах гладенької мускулатури.
М-холіноблокатори припиняють передачу гальмівних імпульсів з блукаючого нерва на серце, тому викликають тахікардію, підвищення провідності імпульсів по провідній системі серця. Ступінь цього прискорення залежить від тонусу серцевих гілок блукаючого нерва. В собаки, також у людини, серце постійно знаходиться під його впливом. М-холіноблокатори усувають цей вплив і викликають різке прискорення серцевих скорочень (на 30-40 ударів за хвилину). Якщо ж атропін ввести кролику, в якого постійно відмічається тахікардія, прискорення скорочень серця не буде.
Таким чином, ефект атропіну (М-холіноблокаторів) залежить від тонусу парасимпатичної іннервації. Вплив М-холіноблокаторів на артеріальний тиск залежить від стану хворого. На нормальний артеріальний тиск вони не впливають, але при зниженні артеріального тиску (шок, колапс) можуть сприяти деякому його підвищенню. Ефект пов’язаний із прискоренням вивільнення катехоламінів із закінчень симпатичних нервів і мозкової речовини надниркових залоз (зняття гальмівних пресинаптичних впливів). Токсичні дози атропіну викликають розширення дрібних судин шкіри (так зване “атропінове почервоніння шкіри обличчя”) внаслідок вивільнення гістаміну та гіпотензію, пов’язану з пригніченням судинорухових центрів.
Платифілін вже в терапевтичних дозах пригнічує судинорухові центри. Крім того, як зазначено вище, має пряму міотропну дію. Тому він розширює периферичні судини і знижує артеріальний тиск.
З групи М-холіноблокаторів проникають через ГЕБ і впливають на ЦНС алкалоїди атропін, скополамін, платифілін, не проникає – синтетичний препарат метацин.
Атропін має центральні холінолітичні властивості, в зв’язку з чим зменшує тремтіння та м’язову ригідність у хворих на паркінсонізм. Але ця властивість атропіну не використовується, тому що він має багато побічних ефектів за рахунок периферичної холіноблокуючої дії. У великих дозах атропін стимулює кору головного мозку, тому може викликати рухове та психічне збудження, сильний неспокій, судоми, галюцинації. У терапевтичних дозах він збуджує дихання, при збільшенні дози може, навпаки, викликати його параліч.
Скополамін діє на центральну нервову систему протилежним чином. Він проявляє седативний ефект: зменшує рухову активність, викликає сон, який продовжується 1-2 год (без сновидінь, зі скороченням фази швидкого сну). Скополамін також ефективний при морській та повітряній хворобах, що пов’язане з його впливом на вестибулярний апарат.
Периферичні М-холінорецептори в різних тканинах мають неоднакову чутливість до атропіну й інших препаратів цієї групи. Найшвидше під впливом атропіну знижується секреція слинних, бронхіальних, потових залоз. Розширення зіниці, розслаблення війчастого м’яза, посилення серцевих скорочень виникають під впливом великих доз препарату. Ще більші дози атропіну знижують тонус гладенької мускулатури сечового міхура, кишок, бронхів. Секрецію ж та скорочення шлунка атропін блокує лише в дозах, близьких до токсичних. Як уже відмічалось, найбільшу спазмолітичну активність, особливо відносно гладеньких м’язів шлунково-кишкового тракту, має платифілін.
Показання до застосування М-холіноблокаторів виходять із вищевказаних особливостей фармакодинаміки. В клініці очних хвороб вони використовуються для розширення зіниці при дослідженні очного дна: 0,5 %, 1 % розчин атропіну, 0,25 % розчин скополаміну, 0,25 %-0,5 %-1 % розчин гоматропіну, 1 %, 2 % розчин платифіліну. Ці ж препарати застосовують для дослідження аномалій рефракції. Вони показані при гострих запальних процесах райдужки, рогівки й інших тканин ока (при іриті, іридоцикліті, кератиті та ін.), травмах ока. При цьому атропін забезпечує функціональний спокій ока (“іммобілізуюча пов’язка”), тому патологічний процес швидше минає. Ці препарати також використовують для профілактики утворення зрощень між райдужкою та рогівкою, райдужкою та передньою поверхнею кришталика, що може бути при запальних процесах або травмах. Якщо зрощення вже утворилися, рекомендують по черзі закапувати в око антихолінестеразний засіб та М-холіноблокатор; при цьому райдужка буде весь час рухатися, що може сприяти зникненню зрощень. В усіх цих випадках з лікуючою метою найбільш доцільно застосовувати атропін як мідріатик, що довго діє. Для діагностики краще застосувати засоби, які діють недовго (платифілін, гоматропін, скополамін).
М-холіноблокатори використовують для зняття спазмів гладенької мускулатури внутрішніх органів та зменшення болю, який виникає внаслідок спазму: при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, при спастичних скороченнях кишечника, які виникають при дискінезіях шлунково-кишкового тракту, при ентеритах, колітах, для купірування печінкової та ниркової кольки, хронічній інтоксикації свинцем (при свинцевій кольці), при спастичних закрепах. Разом із місцевоанестезуючими засобами їх призначають у свічках при спастичних скороченнях прямої кишки, при геморої та тріщинах заднього проходу. У перелічених випадках можна застосувати всі препарати, але найбільш доцільно платифілін. При виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки широко використовують селективний блокатор М1-холінорецепторів слизової оболонки шлунка пірензепіну дигідрохлорид (стор. 346). При циститі (запалення сечового міхура) М-холіноблокатори використовують для зменшення болю та зниження частоти сечовипускання. Показані також для лікування нічного нетримання сечі у дітей.
Для зняття спазму бронхів М-холінолітики доцільно застосовувати тоді, коли цей спазм пов’язаний з підвищеною чутливістю бронхіальної мускулатури до холінергічних впливів, наприклад після перенесеного грипу, при хронічних бронхітах. При атопічній бронхіальній астмі ефект атропіну незначний (у цій ситуації спазм бронхів є наслідком вивільнення біологічно активних речовин). Крім того, атропін зменшує секрецію бронхіального слизу, підвищує його в’язкість. А при цій хворобі секрет і без того в’язкий, його відхаркування утруднене. Для включення в комплексну терапію бронхіальної астми можна рекомендувати платифілін, який менше впливає на секрецію, М-холіноблокатор селективної дії іпратропію бромід (стор. 130).
Для зняття спазмів судин (при гіпертонічній хворобі, стенокардії, спазмах судин головного мозку) М-холіноблокатори не використовують. Іноді атропін призначають для діагностики та лікування атріовентрикулярної блокади функціонального походження (пов’язаної з підвищеним тонусом блукаючого нерва) – так звана атропінова проба. Якщо після введення атропіну атріовентрикулярна блокада зникає, це означає, що вона мала функціональний характер, тобто була пов’язана з підвищенням тонусу блукаючого нерва.
В анестезіології М-холіноблокатори (атропін, скополамін, метацин) використовують перед наркозом для попередження бронхо- та ларингоспазму, зупинки серця, обмеження секреції слинних та бронхіальних залоз (для профілактики аспірації слини, слизу та післяопераційних ателектатичних пневмоній), зменшення інших рефлекторних реакцій та побічних явищ, що виникають внаслідок збудження блукаючого нерва. Якщо для премедикації використовують скополамін, то він, крім цієї дії, за рахунок пригнічуючого впливу на ЦНС потенціює дію наркозних засобів. Застосування метацину для премедикації теж вигідніше, ніж атропіну, тому що він не проникає через гематоофтальмічний бар’єр і майже не розширює зіниці (під час наркозу анестезіолог може за змінами діаметра зіниці стежити за глибиною наркозу). Метацин, порівняно з атропіном, менше впливає на діяльність серця і значно сильніший за бронхолітичною дією.
При отруєнні холіноміметиками та фосфорорганічними речовинами використовують атропін. Його вводять внутрішньовенно у вигляді 0,1 % розчину по 2 і більше мілілітрів (2 мг) з інтервалом в 5-10 хв. В літературі описані випадки, коли в перші 24 год гострого отруєння вводили декілька сот міліграмів атропіну. Під час його введення треба стежити за слиновиділенням (профілактика передозування препарату), за пульсом (частота його не повинна бути більшою ніж 120 за 1 хв). Короткочасно може зникати міоз.
При морській, повітряній хворобах, при хворобі Меньєра, для профілактики загойдування використовують скополамін (0,5-1 мг всередину) або аерон (гіосціамін камфорнокислий + скополамін камфорнокислий).
Побічні явища при застосуванні М-холіноблокаторів пов’язані з їх М-холіноблокуючим ефектом. Виникає сухість слизових (рота, глотки, гортані), що призводить до розладів ковтання, появи захриплості. Характерний розвиток тахікардії. Може виникати підвищення внутрішньоочного тиску, в людей після 40 років атропін може спровокувати гострий напад глаукоми. М-холіноблокатори спричиняють атонію кишечника, запор, зниження тонусу сечового міхура та затримку сечі. Останнє особливо небезпечно при інфекції сечовивідних шляхів. При їх призначенні відбувається зниження тепловіддачі за рахунок порушення потовиділення, що може призвести до підвищення температури тіла, особливо у дітей, при зневодненні, в жарку пору року. У хворих на бронхіальну астму, як уже зазначалося, вони можуть спровокувати утворення бронхіальних пробок (зменшення секреції бронхіальних залоз), які погано відхаркуються.
М-холіноблокатори абсолютно протипоказані при глаукомі.
Атропін є алкалоїдом, який міститься у беладоні (Atropa belladonna L.), блекоті (Hyoscyamus niger L.), скополії (Scopolia carniolica L.), дурмані (Datura stramonium L.). Випускається у вигляді атропіну сульфату. При закапуванні препарату в око відбувається блокада М-холінорецепторів колового м’яза райдужки. М’яз розслаблюється, внаслідок чого настає сильне розширення зіниці. При цьому погіршується відтік внутрішньоочної рідини і підвищується внутрішньоочний тиск. У результаті блокади М-холінорецепторів війчастого м’яза відбувається його розслаблення – око встановлюється на бачення далеких предметів (циклоплегія). Атропін викликає зниження функції залоз зовнішньої секреції – слинних, потових, бронхіальних, залоз шлунка, кишечника. При введенні препарату знижується тонус і знімається спазм гладенької мускулатури шлунково-кишкового тракту, бронхів, жовчо- і сечовивідних шляхів, матки. Припинення передачі гальмівних імпульсів з блукаючого нерва на серце спричинює тахікардію.
Платифіліну гідротартрат меншою мірою, ніж атропін, знижує секреторну активність залоз і впливає на діяльність серця. Він блокує переважно М-холінорецептори гладенької мускулатури, у зв’язку з чим усуває її спазми. У цьому ефекті відіграє також роль пряма міотропна спазмолітична дія препарату. Він має здатність проникати через гематоенцефалічний бар’єр і пригнічувати судиноруховий центр.
Скополаміну гідробромід впливає на око і секрецію залоз сильніше, ніж атропін, але тривалість його дії в 2-3 рази менша. Проникаючи через гематоенцефалічний бар’єр, препарат викликає седативний ефект та короткочасний сон. Має здатність пригнічувати ядра вестибулярного апарату, в зв’язку з чим ефективний при морській та повітряній хворобах.
Метацин за впливом на м’язи бронхів, секрецію слинних і бронхіальних залоз переважає атропін, менше викликає тахікардію. Препарат не проникає через гематоенцефалічний бар’єр, тому не впливає на центральну нервову систему, не викликає мідріаз і порушення акомодації.
Екстракт беладони сухий (густий) містить суму алкалоїдів беладони, що мають М-холіноблокуючу дію. “Bella donna” в перекладі означає “прекрасна жінка”. Назва походить із тих далеких часів, коли італійки закапували собі в очі витяжки з цієї рослини, щоб розширились зіниці і очі стали більш глибокими, привабливими. Екстракт беладони та інші лікарські препарати з цієї рослини використовують як спазмолітичні засоби при виразковій хворобі шлунка, жовчнокам’яній, сечокам’яній хворобі, при спазмах гладких м’язів іншої етіології. Разова доза екстрактів беладони: 0,01-0,02 г – для прийому всередину, 0,02-0,04 г – у свічках. Препарати беладони входять до складу багатьох комбінованих форм: Solutan, таблетки “Becarbon”, “Bellasthesin”, “Bellaspon”, “Besalolum”, свічки “Bethiolum”, “Anusolum” тощо.
Іпратропію бромід (атровент) – специфічний блокатор М-холінорецепторів бронхів. Проявляє бронхолітичну дію. Ефективний при обструктивних захворюваннях легень, які супроводжуються збільшенням холінергічного впливу.
Атровент використовують інгаляційно. Дія проявляється через 5 хв, досягає максимального рівня через 30-60 хв, триває до 8 год.
Препарат застосовують для лікування бронхіальної астми, особливо у хворих, яким протипоказані адреноміметики, зокрема при серцево-судинній патології. При хронічному обструктивному бронхіті ефективність іпратропію броміду переважає дію адренергічних засобів. Призначають атровент по 1-2 дози аерозолю (або по 4-8 крапель розчину для інгаляції, або по 1 капсулі для інгаляції) 3-5 разів на добу. Для зменшення ринореї при ринітах (алергічного та інфекційного походження) препарат може бути використаний у вигляді назального аерозолю (0,03%).
Іпратропію бромід не має системної дії. Зрідка спостерігається сухість у роті як прояв місцевої дії препарату. При попаданні в очі може викликати легкі, скороминучі розлади акомодації (недопустиме його попадання в очі у хворих на глаукому).
Спеціальний комбінований препарат беродуал містить атровент у поєднанні з адреноміметиком фенотеролом.
Гостре отруєння М-холіноблокаторами може розвиватись при передозуванні відповідних препаратів, при вживанні дітьми рослин, що містять алкалоїди цієї групи. У клінічній картині отруєння на перший план виступає симптоматика психічного збудження, так званий “атропіновий психоз”. Він проявляється маренням, галюцинаціями, дезорієнтацією, руховою активністю. Картина може бути настільки яскравою, що хворого помилково госпіталізують у психіатричну клініку. Спостерігаються також почервоніння і сухість шкіри, підвищення температури тіла (внаслідок блокади потовиділення). Сухість слизових спричинює розлади ковтання (дисфагія), мови (дизартрія, захриплість). Спостерігаються сильна спрага, різке розширення зіниць із виникненням світлобоязні (фотофобія). Порушується зір (параліч акомодації). Характерні тахікардія, атонія кишечника, затримка сечі. Початкова стадія збудження швидко переходить у фазу пригнічення. Смерть настає від паралічу дихального центру. Для видалення отрути з організму використовують промивання шлунка 0,5 % розчином таніну, призначають проносні, сорбенти, проводять форсований діурез. Як антагоністи застосовують антихолінестеразні засоби: повторне введення прозерину, галантаміну гідроброміду до отримання симптомів зникнення блокади М-холінорецепторів. Для зняття психомоторного збудження вводять аміназин, сибазон, барбітурати. Тахікардію знімають анаприліном. Для полегшення фотофобії хворого поміщають у затемнену кімнату. Для зниження температури тіла його обкладають грілками з льодом. При сильному пригніченні дихання налагоджують штучне дихання з інгаляцією кисню.
Препарати
Пілокарпіну гідрохлорид (Pilocarpini hydrochloridum) – флакони по 5 і 10 мл 1 % і 2 % розчину; 1 % і 2 % очна мазь.
Ацеклідин (Aceclidinum) – ампули по 1 і 2 мл 0,2 % розчину; 3 % і 5 % очна мазь.
Атропіну сульфат (Atropini sulfas) – таблетки по 0,0005 г; ампули по 1мл 0,1 % розчину; 1 % очна мазь.
Скополаміну гідробромід (Scopolamini hydrobromidum) – ампули по 1мл 0,05 % розчину.
Платифіліну гідротартрат (Platyphyllini hydrotartras) – ампули по 1 мл 0,2 % розчину; таблетки по 0,005 г.
Метацин (Methacinum) – ампули по 1 мл 0,1 % розчину; таблетки по 0,002 г.
Екстракт беладони сухий (Extractum Belladonnae siccum) – порошок (разова доза – 0,02-0,04 г).
Таблетки “Аерон” (Tabulettae “Aeronum”) – комбіновані таблетки.
Іпратропію бромід (атровент) (Ipratropii bromidum, Atrovent) – аерозольний інгалятор по 15 мл (300 доз по 0,02 мг); флакони по 20 мл (в 1 мл розчину – 0,25 мг).
5.5. Н-холінергічні засоби
5.5.1. Н-холіноміметики
Н-холіноміметики – це речовини, які збуджують Н-холінорецептори. Природною речовиною цієї групи є алкалоїд тютюну нікотин. Його вплив на Н-холінорецептори залежить від дози: невеликі кількості нікотину призводять до збудження цих структур, у великих дозах він проявляє Н-холіноблокуючу дію. В людини нікотин підвищує психічну активність, викликає своєрідну, нечітко виражену ейфорію, у деяких випадках знімає напруження і пригнічує дратівливість. У невеликих дозах рефлекторно стимулює дихання (через хеморецептори дуги аорти і каротидних синусів). При збільшенні дози проявляє пряму стимулюючу дію на центр дихання, яка невдовзі змінюється його пригніченням і паралічем внаслідок виснаження. Блювота, яку може провокувати нікотин, є наслідком стимуляції хеморецепторів тригерної зони блювотного центру. За рахунок активації цим алкалоїдом надзорового ядра гіпоталамуса збільшується виділення антидіуретичного гормону, що супроводжується затримкою сечоутворення.
Дозозалежна двофазна дія нікотину на симпатичні ганглії і мозкову речовину надниркових залоз супроводжується підвищенням артеріального тиску, тахікардією з наступним його зниженням і пригніченням серцевої діяльності. Стимуляція парасимпатичних гангліїв спричиняє підвищення тонусу і перистальтики шлунково-кишкового тракту, іноді розвивається діарея. Цей ефект змінюється зниженням тонусу і розвитком закрепів. Може спостерігатися бронхоспазм, підвищення виділення бронхіального секрету, гіперсалівація. При збільшенні дози нікотину його початкова стимулююча дія на Н-холінорецептори нервово-м’язових синапсів переходить у блокаду цих структур, що супроводжується м’язовою слабістю, у тому числі дихальної мускулатури з подальшим розвитком її паралічу і зупинкою дихання.
Як лікарський препарат нікотин ніколи не використовують через високу токсичність.
До Н-холіноміметичних засобів належать цититон і лобеліну гідрохлорид.
Цититон є препаратом алкалоїду цитизину, який міститься у деяких рослинах, зокрема в термопсисі. Він є 0,15 % розчином цитизину, проявляє дію лише при внутрішньовенному введенні, збуджує Н-холінорецептори каротидних синусів. У результаті рефлекторно підвищується тонус дихального центру довгастого мозку. Обов’язковою умовою виникнення такого ефекту є збереження рефлексів. Препарат стимулює дихання при його зупинці внаслідок вдихання подразнюючих речовин, при травмах, електрошоці, оперативних втручаннях, при отруєнні морфіном, чадним газом. Якщо пригнічення дихального центру є наслідком передозування наркозних, снодійних засобів, спиртів, транквілізаторів, нейролептиків, введення цититону не дасть ефекту. Він також не діє, якщо зупинка дихання пов’язана з прогресуючим виснаженням дихального центру. Препарат має здатність підвищувати артеріальний тиск за рахунок рефлекторного збудження судинорухового центру, стимуляції симпатичних гангліїв та мозкового шару надниркових залоз. Ця властивість може застосовуватись при шокових і колаптоїдних станах, при пригніченні кровообігу і дихання у хворих з інфекційними захворюваннями.
Лобеліну гідрохлорид є стимулятором дихання рефлекторної дії, як і цититон. Він, на відміну від останнього, практично не впливає на рівень артеріального тиску. Застосовується при зупинці дихання рефлекторного походження.
Цититон і лобелін входять до складу таблеток “Табекс” і “Лобесил”, які використовують для полегшення відвикання від куріння.
Гостре отруєння нікотином може розвиватися в дітей при курінні або випадковому вживанні сигарет всередину, в людей, які мають справу з нікотином на виробництві. Гостре отруєння може виникати в немовлят, мати яких курить, тому що продукти тютюнового диму потрапляють у молоко. Небезпечним є так зване пасивне куріння – ситуація, коли людина, що не курить, знаходиться в одній кімнаті з людиною, що курить. Клінічна картина отруєння проявляється нудотою, блюванням, слинотечею, болем у животі, діареєю. Спостерігаються запаморочення, головний біль, холодний піт, слабість, затьмарення свідомості. Наявні коливання артеріального тиску, тахі- або брадикардія, серцеві аритмії. На пізніх стадіях виникають судоми, пригнічення дихання. Смерть настає від різкого пригнічення дихального центру і паралічу дихальної мускулатури. Лікування полягає у підтриманні дихальної функції і проведенні симптоматичної терапії. Аналептики у цьому випадку протипоказані.
Хронічне отруєння нікотином та іншими токсичними продуктами тютюнового диму розвивається у курців. Доведено, що вони набагато частіше, ніж ті, хто не курить, помирають від раку легень, злоякісних пухлин іншої локалізації, хронічних захворювань дихальної системи, ішемічної хвороби серця. У курців частіше розвивається облітеруючий ендартеріїт, погіршується перебіг виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. У жінок, які курять, крім ускладнень, описаних вище, пригнічується продукція жіночих статевих гормонів. Це супроводжується передчасним старінням. У них жовтіє обличчя, з’являються ранні зморшки, псуються зуби, голос стає грубим, іноді розвивається оволосіння за чоловічим типом. Куріння під час вагітності призводить до гіпоксії плода, порушення його нормального розвитку. В таких жінок частіше спостерігаються викидні, передчасні пологи, кровотечі у передпологовому періоді та інші тяжкі ускладнення. У чоловіків-курців виникають глибокі необоротні зміни сперматозоїдів. Медичні працівники будь-якого рангу повинні постійно проводити освітню роботу про небезпечні наслідки куріння. При цьому, безперечно, вони самі не повинні курити.
5.5.2. Н-холіноблокатори
Н-холіноблокатори – це лікарські засоби, які, зв’язуючись з Н-холінорецепторами, перешкоджають їх взаємодії з ацетилхоліном. Вони поділяються на дві групи: гангліоблокатори (бензогексоній, пентамін, пірилен, гігроній) і міорелаксанти (тубокурарину хлорид, дитилін, меліктин).
Гангліоблокатори. Особливістю дії гангліоблокаторів є те, що вони переважно впливають на Н-холінорецептори, які розміщені у вегетативних гангліях. Варто нагадати, що, незважаючи на те, що вегетативна нервова система регулює функції всіх периферичних органів, активність останніх знаходиться під переважаючим впливом симпатичного або парасимпатичного її відділу. Зокрема, тонус артеріол зумовлюється симпатичною імпульсацією. Функція серця, шлунково-кишкового тракту, сечового міхура, слинних залоз регулюється здебільшого парасимпатичною нервовою системою. Тому під впливом гангліоблокаторів відбувається зниження судинного тонусу, спостерігається тахікардія, зменшення тонусу і перистальтики гладеньких м’язів травного тракту, сечового міхура. Інтенсивне розширення периферичних судин при застосуванні препаратів цієї групи зумовлено не лише блокуючою дією на симпатичні ганглії, але й пригніченням Н-холінорецепторів мозкової речовини надниркових залоз (гальмування виділення адреналіну) та рефлекторних реакцій з дуги аорти та каротидних синусів, які підтримують постійний рівень артеріального тиску. Блокада симпатичних гангліїв призводить до розширення периферичних судин і зниження артеріального тиску. Блокада парасимпатичних гангліїв супроводжується зменшенням тонусу гладенької мускулатури внутрішніх органів (бронхів, шлунково-кишкового тракту, сечовивідних та жовчовивідних шляхів). Одночасно знижується секреція залоз: бронхіальних, шлункових, слинних тощо.
Гангліоблокатори використовуються у комплексній терапії гіпертензивної кризи, набряку мозку, набряку легень. Внутрішньовенне краплинне введення препаратів проводять для керованої гіпотонії – зниження артеріального тиску і зменшення кровотечі при операціях на серці, легенях, щитоподібній залозі тощо. Їх здатність розширювати периферичні судини використовується при лікуванні ендартеріїту.
В анестезіології та хірургії препарати цієї групи застосовують для попередження вегетативних рефлексів, які пов’язані з оперативним втручанням. Введення гангліоблокаторів перед наркозом дозволяє зменшити необхідну дозу наркозної речовини. Іноді їх використовують у комплексній терапії шокових станів для нормалізації мікроциркуляції в тканинах.
При хронічних бронхітах, бронхіальній астмі, емфіземі легень гангліоблокатори покращують легеневу вентиляцію, зменшують гіпертензію у малому колі кровообігу. При цьому підвищується скоротлива функція правого шлуночка серця. У таких випадках препарати доцільно застосовувати інгаляційним шляхом.
Гангліоблокатори використовують також при загостреннях виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, при печінковій, нирковій, кишковій кольках.
Бензогексоній – четвертинна амонієва сполука, яка не проникає через гематоенцефалічний бар’єр і проявляє значну гангліоблокуючу дію. Всмоктування препарату з шлунково-кишкового тракту погане, тому його переважно призначають під шкіру, внутрішньом’язово або внутрішньовенно краплинно. Тривалість дії препарату коливається від 3 до 6 год.
Пентамін – четвертинна амонійна сплолука, яка за своїми гангліоблокуючими властивостями дещо поступається бензогексонію. Вводять препарат внутрішньом’язово, внутрішньовенно краплинно або повільно струминно. Тривалість дії становить 2-4 год.
Гігроній є гангліоблокатором короткої дії. Ефект при внутрішньовенному краплинному введенні препарату розвивається через 2-3 хв, триває після припинення інфузії 10-15 хв. Використовується в анестезіології для керованої гіпотонії, в акушерстві – для лікування нефропатії та еклампсії, зрідка – у комплексній терапії гіпертензивного кризу.
Пірилен – гангліоблокатор, який за хімічною будовою є третинним аміном, у зв’язку з чим ліпідорозчинний і, порівняно з попередніми препаратами, краще всмоктується у травному каналі. Проникає через гематоенцефалічний бар’єр і блокує центральні Н-холінергічні системи. Ефект при прийомі всередину настає через 1-2 год і триває 6-8 год.
Побічні ефекти й ускладнення, які розвиваються при застосуванні гангліоблокаторів, пов’язані з відсутністю в них вибірковості дії: вони одночасно блокують усі ганглії вегетативної нервової системи. Найбільш небезпечним ускладненням, яке спостерігається при введенні гангліоблокаторів, є ортостатичний колапс. Він проявляється різким падінням артеріального тиску і втратою свідомості хворого при зміні положення тіла з горизонтального на вертикальне. Це ускладнення виникає внаслідок блокування рефлекторних механізмів, які підтримують постійний рівень артеріального тиску. При цьому необхідно підняти ноги хворого, а голову опустити. Якщо він не опритомніє, ввести мезатон, ефедрину гідрохлорид у невеликих дозах, кордіамін, кофеїн. Для профілактики ортостатичного колапсу протягом 2-2,5 год після ін’єкції гангліоблокаторів хворий повинен лежати. Типовими побічними ефектами, які розвиваються при застосуванні препаратів цієї групи, є сухість слизових оболонок, порушення акомодації, загальна слабість, запаморочення, тахікардія. При тривалому введенні можуть виникати атонія сечового міхура, кишечника, навіть його паралітична непрохідність. В останньому випадку показане введення прозерину.
Може змінюватись сексуальна функція з порушенням ерекції та еякуляції. При аденомі простати гангліоблокатори можуть спричинити гостру затримку сечовипускання.
Пірилен викликає також седативний ефект, тремор, психічні розлади.
Гангліоблокатори протипоказані у гострому періоді інфаркту міокарда, при значному зниженні артеріального тиску, при закритокутовій глаукомі, печінковій та нирковій недостатності, феохромоцитомі. З обережністю їх використовують у людей похилого і старечого віку, при значних атеросклеротичних змінах, при схильності до тромбоутворення.
Міорелаксанти, або курареподібні засоби, блокують Н-холінорецептори, які розміщені в ділянці закінчень соматичних нервів, на мембрані клітин скелетних м’язів.
Отрута кураре – це суміш згущених екстрактів з південноамериканських рослин видів Strychnos і Chondodendron, якою індіанці здавна змащували кінчики стріл перед полюванням. Тварина, в яку влучала така стріла, ставала повністю нерухомою внаслідок розслаблення поперечносмугастих м’язів, а іноді в неї зупинялося дихання. Механізм дії кураре був досліджений Клодом Бернаром у 1856 р., але лише у 1935 р. Кінг виділив з отрути алкалоїд, який отримав назву d-тубокурарин (префікс “тубо” утворився внаслідок того, що сік кураре індійці зберігали у бамбукових тубах).
За механізмом дії міорелаксанти поділяються на дві групи:
1. антидеполяризуючого типу дії (пахікураре): тубокурарину хлорид, анатруксоній, піпекуронію бромід, меліктин.
2. деполяризуючого типу дії (лептокураре): дитилін.
Міорелаксанти антидеполяризуючого типу дії зв’язуються з Н-холінорецепторами нервово-м’язових синапсів, перешкоджають взаємодії з ними ацетилхоліну, чим виключають можливість деполяризації кінцевої пластинки і збудження м’язового волокна. Антагоністами цих сполук є антихолінестеразні засоби. Блокуючи ацетилхолінестеразу, вони призводять до накопичення ацетилхоліну в синапсі, який поступово витісняє міорелаксанти із зв’язку з Н-холінорецепторами, відновлюючи нервово-м’язову провідність.
Міорелаксанти деполяризуючого типу дії викликають м’язове розслаблення за рахунок зв’язування з Н-холінорецепторами кінцевої пластинки з наступною активацією їх, що супроводжується розвитком стійкої деполяризації і порушенням проведення збудження із соматичного нерва на поперечносмугастий м’яз. Антихолінестеразні засоби підсилюють їх дію.
Незалежно від механізму дії, під впливом міорелаксантів спостерігається розслаблення смугастих м’язів, що відбувається у певній послідовності. Спочатку виключаються дрібні м’язи пальців рук, ніг, вух, очей, потім – м’язи кінцівок, голови, шиї, тулуба; в останню чергу – міжреберні м’язи, діафрагма, що супроводжується зупинкою дихання. Свідомість при цьому не порушується. Відновлення тонусу м’язів відбувається у зворотному порядку.
Тубокурарину хлорид є міорелаксантом антидеполяризуючого типу дії. Вводиться внутрішньовенно. М’язова релаксація починається через 1-1,5 хв після введення, триває 25-40 хв. Тубокарину хлорид застосовують головним чином анестезіологи для тривалого розслаблення смугастих м’язів під час оперативних втручань. Введення препарату у повній дозі, що викликає генералізовану міорелаксацію (0,4-0,5 мг/кг), допускається лише після переведення хворого на штучне дихання. Він може бути також використаний для розслаблення м’язів при зіставленні кісткових уламків при переломах, при вправленні складних вивихів. Іноді препарат застосовують для попередження травматичних ускладнень при судомній терапії шизофренії, при епілептичному статусі. При цьому міорелаксант усуває периферичний компонент судом, не впливаючи на центральні механізми його виникнення.
Для попередження зупинки дихання, викликаної передозуванням тубокурарину хлориду, або ж у випадку, коли треба припинити дію препарату, хворим вводять прозерин.
При застосуванні у великих дозах тубокурарину хлорид може викликати блокаду вегетативних гангліїв, пригнічення мозкової речовини надниркових залоз, сприяє виділенню гістаміну. Це призводить до гіпотензії, бронхоспазму, гіперсалівації, посиленої секреції трахеобронхіальних та шлункових залоз. Премедикація антигістамінними препаратами зменшує ці прояви.
Необхідно враховувати, що застосування прозерину для припинення дії тубокурарину хлориду може збільшити ризик бронхоспазму і гіпотензії. Тому іноді разом із прозерином вводять атропін. Поряд з тим, така комбінація є досить небезпечною, тому що провокує зупинку серця. Тубокурарину хлорид не проникає через плацентарний бар’єр, тому його можна застосовувати при вагітності.
Піпекуронію бромід (ардуан) – міорелаксант антидеполяризуючого типу дії. Ефект при внутрішньовенному введенні препарату розпочинається через 2-3 хв, триває близько 50 хв. Застосовують ардуан для розслаблення м’язів при оперативних втручаннях різного типу в комбінації із загальним знеболюванням (ефіром, фторотаном, азоту закисом, неінгаляційними наркозними засобами), на фоні ендотрахеальної інтубації хворого. Перевагою препарату є відсутність впливу на серцево-судинну систему. Припинити дію ардуану можна введенням прозерину.
Дитилін (суксаметоній, сукцинілхолін, лістенон) – міорелаксант деполяризуючого типу дії. Він викликає стійку деполяризацію постсинаптичної мембрани нервово-м’язового синапсу. Вводять внутрішньовенно. Міорелаксація, якій передує посмикування м’язових волокон, особливо у ділянці грудей і живота, розвивається через 40-60 с. Повне відновлення м’язового тонусу настає через 5-10 хв.
Дитилін використовують у випадках, коли необхідно викликати короткочасне розслаблення смугастих м’язів, зокрема перед такими маніпуляціями, як інтубація трахеї, бронхо- і езофагоскопія, цистоскопія, для репозиції кісткових уламків, вправлення вивихів тощо.
Оскільки дитилін руйнується бутирилхолінестеразою, його дія може подовжуватись при тяжких захворюваннях печінки, коли знижується рівень цього ферменту в плазмі крові. Застосування антихолінестеразних засобів (наприклад, при закапуванні в око для лікування глаукоми) може потенціювати нервово-м’язову блокаду, спричинену дитиліном. Дію препарату може також пролонгувати одночасне використання новокаїну, який також метаболізується бутирилхолінестеразою і може конкурувати із дитиліном за зв’язок з цим ферментом.
Великі дози дитиліну при його повторному введенні можуть викликати подвійний блок, коли стійка деполяризація перетворюється на недеполяризуючу блокаду. При цьому показаний прозерин.
Найчастішою скаргою хворих у післяопераційному періоді при застосуванні дитиліну є м’язовий біль, який спостерігається у 20 % пацієнтів. Причиною цієї побічної дії є посмикування м’язових волокон, що спостерігається на початку дії дитиліну і передує розвитку їх паралічу. Для профілактики фібриляції м’язів перед дитиліном вводять тубокурарину хлорид у невеликій дозі. Це призводить до зменшення післяопераційного болю. Але дозу дитиліну після цього необхідно збільшувати у 1,5-2 рази.
Дитилін може провокувати розвиток серцевих аритмій. У деяких пацієнтів введення препарату спричиняє розвиток гіперкаліємії, що може супроводжуватись зупинкою серця.
Іноді при застосуванні дитиліну може розвиватися тривале апное (упродовж декількох годин). Це ускладнення пов’язане із спадковою недостатністю бутирилхолінестерази. У такому випадку на фоні штучного дихання з інгаляцією кисню хворому переливають свіжу кров, у якій міститься даний фермент.
При введенні невеликих доз міорелаксантів периферичної дії зберігається самостійне дихання. Разом із тим, в усіх випадках їх застосування необхідно мати напоготові апарат штучного дихання.
Меліктин – гідройодид алкалоїду метиллікаконітину з рослин сімейства живокосту (Delphinium). Є третинною амонійною сполукою, добре всмоктується у шлунково-кишковому тракті, проникає через гематоенцефалічний бар’єр. За механізмом дії є антидеполяризуючим міорелаксантом, тому його антагоністами є антихолінестеразні засоби. Застосовується для зниження м’язового тонусу при екстрапірамідних розладах різного генезу: хворобі та синдромі Паркінсона, постенцефалітичному паркінсонізмі, хворобі Літля, спінальному арахноїдиті, арахноенцефаліті та інших розладах, що супроводжуються руховими порушеннями і підвищенням м’язового тонусу.
Всі міорелаксанти протипоказані у хворих на міастенію.
Препарати
Цититон (Cytitonum) – ампули по 1 мл.
Лобеліну гідрохлорид (Lobelini hydrochloridum) – ампули по 1 мл 1 % розчину.
Бензогексоній (Benzohexonium) – ампули по 1 мл 2,5 % розчину; таблетки по 0,1 г і 0,25 г.
Пірилен (Pirilenum) – таблетки по 0,005 г.
Гігроній (Hygronium) – ампули чи флакони, в яких знаходиться по 0,1 г порошку.
Пентамін (Pentaminum) – ампули по 1 і 2 мл 5 % розчину.
Тубокурарину хлорид (Tubocurarini chloridum) – ампули по 1,5 мл 1 % розчину.
Дитилін (Dithylinum) – ампули по 5 і 10 мл 2 % розчину; ампули по 0,1г і 0,2 г препарату.
Меліктин (Mellictinum) – таблетки по 0,02 г.
Ардуан (піпекуронію бромід) (Arduanum, Pipecuronii bromide) – ампули по 0,004 г препарату, з додаванням розчинника (по 4 мл в ампулі).