Глава 42

Глава 42. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ ОТРУЄНЬ ЛІКАРСЬКИМИ ПРЕПАРАТАМИ

42.1. Вступ до медичної токсикології

   Токсикологія вивчає шкідливий вплив на організм різноманітних хімічних речовин, оцінює їх безпечність і ризик застосування. Тепер відомо понад 60 тис. хімічних сполук, які знаходяться в постійному користуванні. Ця кількість щорічно зростає щонайменше на 500 нових речовин. Більшість із них при відповідних умовах можуть проявляти токсичну дію, викликати гострі чи хронічні отруєння.
   Отруєння, або екзогенні інтоксикації, – це патологічні стани, які виникають внаслідок дії на організм токсичних речовин навколишнього середовища. До таких речовин належать не лише хімічні агенти, що містяться у грунті, воді і повітрі, а й продукти побутової та виробничої хімії, лікарські засоби, рослинні і тваринні отрути, бойові отруйні речовини тощо. Тому розрізняють медикаментозні, побутові, професійні отруєння, ураження бойовими отруйними речовинами, компонентами ракетного пального, технічними рідинами, радіоактивними речовинами.
   З-поміж побутових отруєнь найбільше значення мають харчові інтоксикації, що пов’язані з дією на організм бактерійних токсинів, отрут грибів і рослин, а також інтоксикації лікарськими препаратами. Останні розвиваються через передозування їх (помилкове чи навмисне) або є наслідком підвищеної індивідуальної чутливості організму (ідіосинкразії). Професійні інтоксикації розвиваються в разі потрапляння в організм людини хімічних речовин, які використовуються або утворюються в процесі сільськогосподарського чи промислового виробництва. Такі отруєння звичайно виникають при недотриманні запобіжних заходів, правил техніки безпеки.
   Характер екзогенної інтоксикації визначається токсичністю, фізико-хімічними властивостями і кількістю отрути, яка потрапила в організм. Важливу роль відіграють також стан та індивідуальні особливості організму потерпілого, його вік, стать. Вони визначають кінетику токсичної речовини, метаболізм її в організмі. Нерідко джерелом отруєння стає не сама речовина, що потрапила в організм, а продукти її метаболізму, який найінтенсивніше відбувається у печінці.
   Сучасні токсикологічні проблеми, перш за все, токсикокінетику і токсикодинаміку, найкраще простежити за класичною фармакологічною моделлю, яка гґрунтується на властивостях медикаментозних засобів і їх ефектах у здорових людей. Токсикологія розширює цю інформацію відповідно до надмірних доз будь-яких ліків чи отрут.
   Як і фармакокінетика, термін “токсикокінетика” об’єднує процеси абсорбції, розподілу, екскреції і метаболізму медикаментозних (чи інших) засобів, прийнятих у токсичних дозах. Термін “токсикодинаміка” використовується для оцінки шкідливої їх дії, особливо на життєво важливі функції, порушення яких можуть стати фатальними для організму.
   Спеціальними аспектами токсикокінетики, які мають велике практичне значення, є об’єм розподілу і кліренс. Зокрема, об’єм розподілу (V), як вказувалось раніше (стор. 35),  розраховують за введеною дозою речовини і кінцевою концентрацією її в плазмі, тобто V = доза : концентрація. Якщо ця речовина легко зв’язується тканинами або швидко видаляється із плазми, то її концентрація в ній буде низькою, а V – дуже великим. У такій ситуації досліджувана речовина буде важкодоступною для заходів, спрямованих на очищення крові, зокрема для гемодіалізу, і навпаки. До препаратів з великим об’ємом розподілу ( 5-10 л/кг) належать антидепресанти, похідні фенотіазину тощо, відносно малим Vd ( 1 л/кг) – теофілін, саліцилати, фенобарбітал, сполуки літію, дифенін.
   Кліренс – це об’єм плазми, який очищується від хімічної речовини за одиницю часу (стор. 41). Для більшості речовин загальна кількість будь-якої з них, що виділяється з організму, як і кліренс, визначається концентрацією в плазмі. Загальний кліренс – це сума кліренсів через екскрецію нирками, метаболізм у печінці, видалення з потом, фекаліями і з видихуваним повітрям. Звідси, при плануванні стратегії детоксикації лікарю важливо знати частку кожного органа в загальному кліренсі. Наприклад, якщо 95 % якоїсь токсичної речовини знешкоджується в печінці і лише 5 % виводиться шляхом ниркової екскреції, то навіть значне підвищення сечовиділення суттєво не збільшить її елімінацію. В такому випадку стимуляція нирок сечогінними засобами буде зайвою.
   Необхідно пам’ятати і те, що передозування окремих засобів може порушувати звичні фармакокінетичні процеси. Це слід враховувати, прогнозуючи оцінку кінетики препарату в потерпілої людини. Наприклад, якщо час розпаду таблетки або час евакуації її зі шлунка затримується, то в такому випадку ймовірність ушкодження ШКТ значно зростає, а ознаки інтоксикації з’являються пізніше. Якщо перевищена здатність печінки метаболізувати медикаментозний засіб, то його надлишок швидко потрапляє в загальний кровотік. Суттєве збільшення концентрації медикаментозного засобу в крові призведе до насичення зв’язуючих можливостей тканин і білків, зростання фракції вільного препарату, до більш токсичної дії.
   У терапевтичних дозах більшість лікарських препаратів елімінується з швидкістю, яка прямо пропорційна концентрації їх у плазмі (кінетика першого порядку). Якщо концентрація засобу в крові дуже висока, а можливості нормального метаболізму перевищені, швидкість елімінації може стати фіксованою (кінетика нульового порядку). Такі зміни кінетики можуть значно продовжити період напіввиведення речовини і таким чином підвищити її токсичність.
   Знання в галузі загальної фармакології – основа діагностики і попередження серйозних наслідків отруєння людей медикаментозними засобами. Розглядаючи залежність доза-ефект, слід враховувати як терапевтичний індекс, так і перетин кривих терапевтичної і токсичної дії, тобто межу безпечності. Як показано на рисунку 101, препарати А і Б мають однаковий терапевтичний індекс (ТД50/ЕД50). Але ймовірність викликати непередбачену інтоксикацію значно більша у препарату Б, тому що його крива токсичної відповіді більше перекриває діапазон терапевтичних доз, ніж у препарату А. У дозі, яка необхідна для прояву терапевтичного ефекту у 90 % хворих, ознаки інтоксикації спостерігаються менше ніж у 1 % пацієнтів, які приймали препарат А і у 20% – препарат Б.
   Для деяких медикаментозних засобів, наприклад гіпноседативних, токсичний ефект є прямим продовженням терапевтичної дії. Як подано на рисунку 102, у випадку препарату з пологою кривою (засіб А) лише 100-кратне перевищення терапевтичної дози викличе зупинку дихання. У випадку з більш крутою кривою (засіб Б) смертельний наслідок можливий при 10-кратному передозуванні.
   У свою чергу, для багатьох препаратів характерне накладання різних за механізмом дії терапевтичних і токсичних ефектів. Зокрема, інтоксикація препаратами атропіноподібної дії (наприклад, трициклічними антидепресантами) супроводжується пригніченням потовиділення, затримкою тепла в організмі, що сприяє підвищенню м’язової активності або судомам. Це призводить до ще більшої продукції тепла, що може закінчитися летальним перегрівом.
   Передозування засобів, які пригнічують серцево-судинну систему, наприклад, b-адреноблокаторів, хлоралгідрату та ін., може порушувати не тільки функцію цієї системи, але й інших органів і систем, через недостатній кровотік.
   Отже, знання токсикокінетики та токсикодинаміки тієї чи іншої отрути сприяє розумінню сутності інтоксикації, як і виробленню тактики надання невідкладної допомоги.

42.2. Клінічні прояви гострих отруєнь лікарськими засобами

   Гострі отруєння хімічними агентами можуть проявлятися ураженням будь-яких органів і систем, особливо дихальної і серцево-судинної, у вигляді характерних симптомокомплексів. Багатьом токсичним речовинам властива значна вибіркова токсичність, тому в клінічній картині викликаних ними отруєнь провідними симптомами є ураження відповідного органа чи системи. Так, речовини зі значною гепатотоксичністю, справляючи негативний вплив і на інші органи та системи, найбільше порушують структуру і функцію печінки (токсична гепатопатія). До таких речовин належать чотирихлористий вуглець, солі гідразину, парацетамол, ізоніазид, тетрациклін, отрута блідої поганки тощо. Метгемоглобіноутворюючі засоби (амілнітрит, фенацетин) мають властивість окислювати гемоглобін в метгемоглобін, що негативно позначається на транспорті і засвоєнні кисню тканинами, спричиняє порушення обміну речовин у всіх органах і тканинах організму. Через це в клінічній картині гострого отруєння такими речовинами на передній план виступають прояви гіпоксії і гіперкапнії.
   У клінічному перебігу гострих отруєнь хімічними агентами розрізняють дві стадії. Перша, токсикогенна, характеризується наявністю ознак специфічної дії отрути, яка циркулює в організмі, або її токсичних метаболітів на відповідні структури (рецептори) організму. В цій стадії чітко проявляється вибіркова токсичність будь-яких хімічних речовин. Отже, токсикогенна стадія гострого отруєння буде тривати доти, доки токсичний агент знаходиться в організмі. Друга, соматогенна, стадія починає розвиватися в міру руйнування токсичного агента до нетоксичних метаболітів або виведення їх з організму. Клінічним проявом цієї стадії є наслідки ураження токсичною речовиною тих чи інших органів і систем, зокрема, життєво важливих, знешкоджуючих, захисних, репаративних тощо. При цьому токсикологічна специфічність отрути втрачається, тому цю стадію розглядають як ускладнення отруєнь, наприклад, ниркова, печінкова чи дихальна недостатність, набряк легень, пневмонія тощо.
   Виділення вказаних стадій гострого отруєння має істотне практичне значен­ня, оскільки воно визначає лікувальну тактику медичних працівників. На першій стадії лікувальні заходи спрямовуються, по-перше, на недопущення подальшого проникнення отрути в організм; по-друге, на знешкодження токсичного агента, прискорення його елімінації з організму; по-третє, на забез­пе­чен­­­ня функціонування життєво важливих органів і систем з урахуванням вибіркової токсичності отрути. У другій стадії гострого отруєння лікування спрямовують на відновлення структури та функції уражених органів і систем.
   Порушення функції серцево-судинної системи проявляються практично при всіх гострих отруєннях. Токсичні речовини, що проникли в організм у значній кількості, можуть спричинити гостру судинну або серцеву недостатність, порушення ритму і провідності серця тощо.
   Гіпотензія, що нерідко зустрічається, може бути наслідком прямого пригнічення скоротливої функції міокарда, гіповолемія – перерозподілу рідини або втрати її, периферичний судинний колапс – блокади a-адренорецепторів судин, браді- чи тахіаритмій через прямий кардіальний вплив отрути. Це, зокрема, характерно для гострих інтоксикацій трициклічними антидепресантами, b-адреноблокаторами, блокаторами кальцієвих каналів, теофіліном, фенобарбіталом і іншими гіпноседативними засобами. Гіпотензія може бути і результатом гіпотермії, яка виникає через порушення температурної регуляції. Вона часто посилюється швидким уведенням у кров’яне русло рідин кімнатної температури (нижче 24 оС). При передозуванні багатьох кардіоактивних засобів, зокрема амфетаміну, кокаїну, трициклічних антидепресантів, сер­цевих глікозидів, зустрічаються летальні аритмії (шлуночкова тахікардія, фібриляція тощо). Судинна недостатність, яка швидко наростає, може призвести до загибелі потерпілого.
   Часто у потерпілих спостерігається підвищення артеріального тиску, що може бути наслідком специфічної збудливої дії отрути на відповідні структури нервової системи або проявом стрес-реакції на хімічну травму чи гіпоксію.
   Ураження органів дихання також нерідко бувають проявом гострої інтоксикації. Особливо небезпечним є розвиток гострої дихальної недостатності. Це такий патологічний стан, при якому різко утруднюється обмін газів між організмом і навколишнім середовищем, у зв’язку з чим не забезпечується нормальний газовий склад крові. Він характеризується швидким наростанням симптомів кисневого дефіциту (гіпоксії) і раннім виникненням порушень психіки (гіпоксична енцефалопатія). Розрізняють три стадії гострої дихальної недостатності: початкову, глибокої гіпоксії та гіпоксичної коми. Початкова стадія проявляється неспокоєм, ейфорією, інколи сонливістю і загальмованістю. Можуть розвинутись гіперемія і ціаноз шкіри, акроціаноз, різке підвищення секреторної функції потових залоз. Дихання прискорене, крила носа роздуваються. Спостерігається тахікардія, помірне підвищення АТ. У стадії глибокої гіпоксії стан хворих характеризується різким збудженням. Відмічаються дифузний ціаноз, тахікардія і артеріальна гіпертензія, в акті дихання беруть участь допоміжні м’язи. Інколи з’являються судоми, мимовільні сечовипускання і дефекація. У стадії гіпоксичної коми хворий непритомний, спостерігаються розширення зіниць, різкий ціаноз шкіри, арефлексія, патологічне дихання, що може перейти в агональне.
   Крім того, розрізняють такі види розладів дихання: центральні, аспіраційно-обтураційні і зумовлені патологічними процесами в легенях. Центральні розлади дихання виникають у зв’язку з дією нейротоксичних агентів на центральні механізми цієї життєво необхідної функції організму, внаслідок чого різко зменшується збудливість дихального центру. Дихання стає поверхневим, аритмічним, може зовсім зупинитись. Аспіраційно-обтураційні порушення проявляються у вигляді механічної асфіксії. Вони звичайно виникають у хворих, що перебувають у коматозному стані, у зв’язку з закриттям дихальних шляхів через западання язика, аспірацію блювотних мас, бронхорею, слинотечу. З’являються ціаноз, великопухирчасті вологі хрипи над ділянкою трахеї і великих бронхів. Однією з форм механічної асфіксії є стеноз гортані, спричинений хімічним опіком верхніх дихальних шляхів. При цьому виникають охриплість голосу або зниження його сили, задишка, ціаноз; дихання стає переривчастим тощо. Наслідком безпосереднього ушкодження легеневої мембрани ток­сичними агентами може бути токсичний набряк легень. Інгаляція газів і парів таких речовин призводить до опіку верхніх дихальних шляхів, а відтак до запалення, на тлі якого розвивається це тяжке ускладнення. Нерідко розвивається гостра серцево-судинна недостатність, шкіра набуває землистого кольору (сіра гіпоксія). Наслідком токсичного опіку верхніх дихальних шляхів може бути і гостра пневмонія, особливо у потер­пілих, які перенесли кому.
   Дуже часто при гострих отруєннях хімічними агентами виникає так званий екзотоксичний шок. Він характеризується різкими порушеннями функції практично всіх життєво важливих систем. Особливо небезпечною є гостра недостатність кровообігу. Розвиток екзотоксичного шоку супроводжується психомоторним збудженням або, навпаки, пригніченням хворого. Шкіра його бліда із синюшним відтінком, холодна на дотик. Характерні задишка, тахікардія, артеріальна гіпотензія й олігурія. Цій формі шоку властиві також ранні порушення обміну речовин. Все це зумовлює швидке зростання проявів шоку і високу летальність.
   У соматогенній стадії гострої інтоксикації може розвинутись вторинний соматогенний колапс як наслідок виснаження компенсаторних можливостей серцево-судинної системи на тлі тяжкого ураження печінки, нирок, органів дихання. Інтоксикація кардіотоксичними хімічними агентами часто проявляється різноманітними порушеннями провідності і ритму серця. В осіб похилого віку може розвинутись набряк легень.
   Психоневрологічні розлади при гострих отруєннях хімічними агентами (токсична енцефалопатія) трапляються дуже часто. Це різні психічні, неврологічні і соматовегетативні порушення. Характер і ступінь їх визначаються, з одного боку, біологічними властивостями отрути і тяжкістю інтоксикації, з іншого – індивідуальними особливостями і станом організму на час проникнення отрути. Найбільш тяжкими формами психоневрологічних розладів є токсична кома й інтоксикаційні психози.
   Токсична кома нерідко виникає при отруєннях снодійними, транквілізуючими і седативними засобами. Вони в токсичних дозах пригнічують функцію кори головного мозку і життєво важливі центри, особливо дихальний. Спочатку з’являються млявість, утруднення мови, потім атаксія, прогресуюча сонливість аж до глибокого сну і коми. Температура тіла знижується, шкіра стає блідою або блідо-синюшною; м’язи гіпотонічні, зіниці звужені. Дихання нечасте, поверхневе, інколи аритмічне, з довгими періодами апное. Пульс частий, слабкий, АТ знижений, діурез зменшений. Характерні гіпо-, навіть арефлексія, метаболічний або респіраторний ацидоз.
   Інтоксикаційні психози – це різноманітні за глибиною та тяжкістю психічні розлади, які спостерігаються при гострих отруєннях токсичними агентами. Їх часто викликають речовини, що використовуються в промисловості і сільському господарстві (сполуки свинцю, інсектициди, пестициди тощо), в побуті, зокрема, ті, що містяться в їжі (гриби, паразитичний грибок злакових рослин – ріжки); речовини, які призводять до виникнення наркоманій і токси­команій тощо. Численність таких речовин і різноманітність механізмів їх дії на ЦНС зумовлюють багатогранність клінічних проявів інтоксикаційних психозів. У разі важкого перебігу гострих отруєнь нерідко спостерігаються кома, сопор або ступор, водночас на цьому тлі можуть виникнути хаотичне рухове збудження, галюцинації. У випадках менш тяжких інтоксикацій, особливо викликаних атропіном, бромідами, препаратами наперстянки, часто трапляється затьмарення свідомості; при отруєнні свинцем і пеніциліном – судомні напади, трициклічними анти­депресан­та­ми і акрихіном – маніакальні синдроми; резерпіном, аміназином, леводо­пою – депресивні стани.
   В осіб, які зловживають алкоголем, у відповідь на чергову інтоксикацію цією отрутою можуть розвинутися алкогольні психози: алкогольний делірій, алкогольний галюциноз, алкогольні маячні психози (переслідування, ревнощів), алкогольна епілепсія.
   Соматовегетативні розлади при отруєнні етиловим спиртом, барбітуратами, фосфорорганічними сполуками (ФОС) проявляються міозом, пітливістю, бронхореєю, гіперемією; при отруєнні алкалоїдами беладони, астматолом, аероном та ін. – мідріазом, гіперемією, сухістю шкіри, гіпертермією. Токсична міастенія, тобто порушення нервово-м’язової провідності з подальшим розвитком парезів і паралічів, характерна для отруєнь ФОС, пахікарпіном, метилбромідом тощо. Гострі порушення зору аж до сліпоти можливі при отруєнні метиловим спиртом і хініном; нечіткість бачення на фоні міозу – при отруєнні ФОС; мідріаз – при отруєнні атропіном та іншими М-холінолітиками, нікотином, пахікарпіном; “кольоровий зір” – при отруєнні серцевими глікозидами. Розлади слуху трапляються при інтоксикації хініном, деякими антибіотиками (канаміцином, неоміцином, стрептоміцином).
   Дуже часто при гострих отруєннях, особливо у випадку надходження отрути пероральним шляхом, виникають диспепсичні розлади – нудота, блювання, втрата апетиту, біль у ділянці шлунка та ін. Такі розлади мають місце при ураженні як травного каналу, так і інших органів. Нерідкими є випадки опіку, стравохідно-шлунково-кишкових кровотеч. Вони спостерігаються при отруєнні кислотами, лугами та іншими хімічними агентами, що мають деструктивні властивості.
   Блювання, яке виникає на ранніх етапах гострого отруєння, часто вважають проявом захисної реакції, бо воно сприяє видаленню отрути з організму. Однак блювання може бути і небезпечним проявом у зв’язку з можливістю аспірації блювотних мас, особливо при коматозному стані, отруєнні припікаючими отрутами, набряку легень, у дітей тощо. Деякі прояви ураження травного каналу самі по собі сприяють різкому погіршанню стану людини, яка потерпіла від хімічного ураження. Так, токсичний гастроентерит супроводжується дегідратацією організму і порушенням електролітного балансу.
   Нерідко в клінічній картині інтоксикацій на перший план виступають прояви ураження печінки і нирок, так званих токсичних гепато- і нефропатій. За тяжкістю розрізняють три ступеня такої патології. Легкий ступінь гепато- і нефропатії не має клінічних проявів, а діагностується лише за допомогою відповідних біохімічних досліджень. При ураженні середньої тяжкості спостерігаються збільшення печінки, її болючість при пальпації; характерні також жовтяниця, геморагічний діатез. При ураженні нирок – біль у попереку, олігурія. Тяжкий ступінь проявляється розвитком гострої печінкової і (або) ниркової недостатності.
   Серед вказаних проявів гострого отруєння хімічними агентами багато з них мають важливе діагностичне значення (табл. 57).
   Ці прояви токсичної дії хімічних агентів у поєднанні з даними анамнезу і лабораторних досліджень, якщо є можливість їх отримати, постійно використовуються в токсикологічній діагностиці.

42.3. Медична допомога при гострих отруєннях

   Фармакотерапевтичні і реанімаційні заходи. Ефективна медична допомога при гострих отруєннях забезпечується проведенням комплексу реанімаційних і фармакотерапевтичних заходів. Будь-яка програма невідкладної допомоги повинна передбачати дії, що спрямовані на недопущення подальшого проникнення токсичного агента в організм потерпілого та на прискорення виведення його з організму (екстрена детоксикація), знешкодження отрути за допомогою відповідних антидотів (специфічна антидотна терапія), а також на підтримання життєво важливих функцій організму і ліквідації наслідків отруєння (патогенетична і симптоматична терапія).
   Для створення такої програми необхідна якомога повніша інформація про отруєння. На місці пригоди потрібно визначити характер токсичного агента, встановити час, коли сталося отруєння, кількість і шлях проникнення отрути в організм. Крім того, необхідно чітко оцінити стан хворого, звернувши особливу увагу на найбільш небезпечні для життя прояви отруєння. Втім, відсутність інформації про характер ураження не звільняє медичного працівника від необхідності своєчасного надання невідкладної допомоги потерпілому в будь-яких умовах.
   Надання медичної допомоги нерідко починають із заходів, що переш­коджають подальшому проникненню отрути в організм і прискорюють виведення її з організму. Такими заходами є: припинення контакту потерпілого з отруйною речовиною, промивання шлунка, спорожнення кишок, адсорбція отрути в травному тракті, форсований діурез і олужнення крові, гемодіаліз, замінне переливання крові, специфічна антидотна терапія тощо.
   Припинення контакту потерпілого з отрутою передбачає недопущення її подальшого проникнення із зовнішнього середовища і місця всмоктування (шкіри, травного каналу, легень тощо). При отруєннях, які пов’язані з інгаляцією шкідливої речовини, потерпілого необхідно перенести із небезпечного приміщення в теплу кімнату, що добре провітрюється. З нього потрібно зняти верхній одяг, на якому може адсорбуватися токсична речовина, і винести його для провітрювання або обробки. За наявності такої речовини на шкірі чи слизових оболонках її необхідно видалити змиванням великою кількістю проточної води. У випадках підшкірного (внутрішньом’язового) введення лікарських препаратів у токсичних дозах слід вжити заходів для обмеження їх всмоктування. Для цього на такі місця накладають пухир з льодом на 6-8 год, роблять циркулярні новокаїнові блокади, вводять у місця надходження отрути 0,3-0,5 мл 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду і 2-3 мл 0,5 % розчину новокаїну. Відсмоктуван­ня отрути ротом малоефективне.
   Промивання шлунка за допомогою зонда – найдоступніший високоефективний метод видалення токсичних речовин із організму при оральному отруєнні. Воно проводиться усім хворим, незалежно від їх стану і часу, який минув після приймання токсичного агента. При отруєнні припікаючими рідинами, навіть за наявності проявів кровотечі (кров’янисте блювання, кров у промивних водах), ця процедура є обов’язковою. Однак у цьому випадку зонд необхідно змастити вазеліновою олією і ввести потерпілому підшкірно 1мл 1 % розчину промедолу (за відсутності протипоказань).
   Промивання шлунка проводять водою кімнатної температури. Нерідко з цією метою використовують розчини лікарських препаратів: 1:1000 калію перманганату, 0,5-1 % таніну, 2 % натрію гідрокарбонату тощо. Зонд, змащений вазеліновою олією або будь-якою рослинною олією, вводять по задній стінці глотки. Наповнену водою лійку зонда, об’ємом близько 300 мл, піднімають на 25-30 см вище голови потерпілого, який перебуває в сидячому положенні, швидко опускають нижче рівня шлунка і перевертають. Такий прийом повторюють доти, поки не з’являться чисті промивні води. Якщо після перевертання лійки рідина зі шлунка не витікає, необхідно змінити положення зонда в ньому або промити водою за допомогою шприца Жане. Першу й останню порції промивних вод поміщають у колби і направляють на лабораторне дослідження.
   При масових отруєннях або в тих випадках, коли хворий не може проковт­нути зонд, промивання шлунка проводиться таким способом. Потерпілому пропонують випити 5-6 склянок теплої води або слабкого розчину натрію гідрокарбонату, а потім, подразнюючи пальцем корінь язика, викликають блювання. Цю процедуру повторюють декілька разів, після чого необхідно забезпечити приймання потерпілим проносного засобу (звичайно сольового).
   Коматозний стан не можна вважати абсолютним протипоказанням до проведення промивання шлунка лікарем чи середнім медичним персоналом за умови їх володіння методикою інтубації трахеї. Таким потерпілим (за відсутності у них кашльового і ларингеального рефлексів), з метою запобігання аспірації промивних вод, промивання шлунка проводять після попередньої інтубації трахеї з манжеткою, що роздувається. Промивання шлунка без інтубації при коматозному стані допустиме лише при отруєнні високотоксичними речовинами, наприклад, ФОС. У таких випадках його проводять після попереднього введення роторозширювача і накладання язикотримача для запобігання западанню язика. Одночасно із порожнини рота тампоном видаляють слиз, блювотні маси, знімають зубні протези. При промиванні шлунка потерпілому, який перебуває у коматозному стані, надають положення лежачи на боці, при збереженій свідомості – сидячи.
   Після закінчення промивання шлунка в нього через зонд уводять 100-130мл 30 % розчину магнію сульфату (проносний засіб), а також 2-3 столові ложки вугілля активованого з водою у вигляді суспензії. Використання солей магнію як проносних препаратів при отруєнні припікаючими хімічними агентами недопустиме.
   Випорожнення кишок, як і промивання шлунка, показане при будь-яких оральних отруєннях. Сифонні клізми сприяють видаленню токсичних речовин з товстої кишки, для чого необхідно ввести до 1 л води температурою 25-35 °С 10-15 разів і більше. Цю процедуру потрібно проводити доти, поки у лійку із кишки не почне надходити прозора вода без видимих домішок калу. Під час процедури хворий має перебувати у положенні лежачи на спині з дещо зігнутими в колінах ногами. Ці клізми протипоказані потерпілим з тяжкою серцево-судинною недостатністю, а також при підозрі на тромбоз чи емболію судин брижі.
   Форсований діурез – дуже ефективний метод детоксикації організму при отруєннях хімічними агентами. Його застосовують при гострих інтоксикаціях алкалоїдами, барбітуратами, саліцилатами тощо, при яких виведення токсичних речовин здійснюється переважно нирками. Цей метод включає водне навантаження, введення осмотичних діуретиків (або салуретиків) і замінну інфузію електролітів.
   Водне навантаження здійснюють шляхом внутрішньовенного введен­ня 1-1,5 л реополіглюкіну, 0,9 % розчину натрію хлориду або 5 % розчину глюкози. Після цього струминно вводять 30 % розчин сечовини або 15 % розчин маніту з розрахунку 1 г на 1 кг маси тіла потерпілого протягом 10-15 хв. Як салуретик використовують фуросемід (у вену по 8-10 мл 1 % розчину). Після ін’єкції цих діуретиків проводять замінну інфузію розчином, в 1 л якого міститься 6 г натрію хлориду, 4,5 г калію хлориду і 10 г глюкози. Швидкість його введення має відповідати швидкості діурезу, але не повинна бути меншою 800-1200 мл за 1 год. Якщо хворий притомний, то йому пропонують прийняти велику кількість рідини. За необхідності ці заходи повторюють, звичайно через 4-5 год.
   У процесі проведення форсованого діурезу необхідно ретельно вимірювати і реєструвати кількість і склад рідини, яку вводять, сечогінних засобів і кількість виділеної сечі, а також визначати в динаміці концентрацію калію, натрію і кальцію в крові.
   Форсований діурез протипоказаний при гострій серцево-судинній недостатності, анурії, наявності в анамнезі хронічної ниркової недостатності, порушеннях кровообігу ІІ і ІІІ стадії.
   При гострих інтоксикаціях речовинами, які мають кислу реакцію (барбітурати, саліцилати) або призводять до розвитку ацидозу, крім форсованого діурезу, проводять олужнення крові. Для цього у вену краплинно вводять 500-1500 мл 4 % розчину натрію гідрокарбонату на добу. Ефективність цього заходу контролюють за кислотно-основним станом і наявністю лужної реакції сечі (рН більше 8,0).
   Гемодіаліз – метод звільнення крові від низько- і середньомолекулярних токсичних речовин шляхом вибіркової дифузії за допомогою апарата “штучна нирка”. Цей метод детоксикації використовується лише в перші години гострої інтоксикації речовинами, які можуть проникати через напівпроникну мембрану цього апарата. Це похідні барбітурової кислоти, саліцилати, броміди, спирти, солі важких металів, сполуки миш’яку, пахікарпін тощо. За швид­кістю очищення крові від токсичних речовин гемодіаліз у 5-6 разів перевищує метод форсованого діурезу.
   Гемодіаліз протипоказаний при крововиливах у мозок, незупинених кровотечах, декомпенсованому екзотоксичному шоці, гострій серцево-судинній недостатності, септичному ендокардиті.
   Гемосорбція – ефективний метод позаниркового очищення організму від токсичних агентів. Вона здійснюється шляхом перфузії крові потерпілої людини через спеціальну колонку (детоксикатор), заповнену активованим вугіллям або іншою поглинальною речовиною. Цей метод використовується як при отруєннях речовинами, видалення яких можливе за допомогою діалізу, так і в тому випадку, коли діаліз є неефективним. Швидкість очищення крові при гемосорбції вища, ніж при гемодіалізі, в 5-6 разів. Гемосорбція протипоказана при декомпенсованому токсичному шоці.
   Перитонеальний діаліз – метод позаниркового очищення організму від токсичних речовин, продуктів метаболізму, надлишку води і електролітів шляхом дифузії і осмосу через природну напівпроникну мембрану – очеревину. Це найефективніший спосіб інтракорпорального діалізу, який полягає в промиванні черевної порожнини спеціальним діалізуючим розчином. Основою перитонеального діалізу є принцип вибіркового концентраційного урівноваження речовин через мембрану. Практично цей принцип здійснюється шляхом уведення в черев­ну порожнину ізотонічного розчину, в який з різною швидкістю переходять токсичні речовини, що знаходяться в крові, аж до повної рівноваги концентрацій. Тривале проведення перитонеального діалізу зумовлює значне зменшення концентрації токсичної речовини в організмі. Це досягається завдяки великій поверх­ні очеревини (у дорослої людини вона становить близько 20000 см2), наявності тонкого мезотеліального покриву, багатому крово- і лімфотоку.
   Перитонеальний діаліз при гострих інтоксикаціях використовують як самостійний метод детоксикації, а також у комбінації з іншими методами, особливо тоді, коли отруєння виникло у зв’язку з дією речовин у летальних дозах, а заходи консервативної терапії є недостатніми.
   До застосування цього методу вдаються при гострих отруєннях галогенізованими вуглеводнями, аміносполуками, фосфорорганічними речовинами, спиртами, солями важких металів, барбітуратами, транквілізаторами, алкалоїдами, похідними фенотіазину, саліцилатами тощо. Перевагою перитонеального діалізу є можливість його використання при гострій серцево-судинній недостатності. Цей метод протипоказаний у разі наявності спайок у черевній порожнині, при великих строках вагітності, цирозі печінки, відмежованому перитоніті тощо.
   Замінне переливання крові – це операція, яку проводять з метою видалення із організму частини крові, що містить шкідливі продукти, в обмін на введення донорської крові. До такої операції вдаються при гострих отруєннях тими хімічними агентами, які викликають ураження крові – масивний гемоліз, утворення метгемоглобіну тощо. Це анілін і його похідні, нітробензол, нітрити, деякі миш’яковисті сполуки. За ефективністю цей метод активної детоксикації поступається іншим. Крім того, після переливання великої кількості крові (2-3 л) обов’язковим є контроль і корекція електролітного і кислотно-лужного складу плазми. Замінне переливання крові протипоказане при гострій серцево-судинній недостатності, декомпенсованому екзотоксичному шоці, тромбофлебіті глибоких вен кінцівок.
   В останні роки арсенал реанімаційних заходів розширився за рахунок плазмаферезу, лімфореї, лімфодіалізу і лімфосорбції. Плазмаферез дає можливість видалити плазму (без втрати формених елементів крові), в якій знаходиться отруйна речовина, замінити її донорською плазмою або розчином електролітів з альбуміном. Інколи дезінтоксикація організму здійснюється шляхом видалення лімфи (лімфорея) через грудну лімфатичну протоку або проведенням лімфодіалізу чи лімфосорбції.
   При гострому отруєнні леткими речовинами, наприклад, інгаляційними засобами для наркозу, вдаються до форсованого дихання, яке викликається вдиханням карбогену чи штучним диханням.
   До активних методів екстреної детоксикації організму при гострих отруєннях належить специфічна антидотна терапія. Мета її – зв’язування отрут, що циркулюють в організмі, відповідними речовинами (антидотами). Крім того, з метою значного обмеження дії отрути на відповідні рецептори використовують лікарські засоби, які проявляють антагоністичну щодо токсичного агента дію на ці рецептори (фармакологічні антагоністи). Антидоти та фармакологічні антагоністи використовують лише тоді, коли точно встанов­лено, яка саме речовина спричинила гостре отруєння (табл. 58).

Таблиця 58

Основні антидоти і фармакологічні антагоністи, що застосовуються при гострих отруєннях хімічними агентами

   Найбільш ефективними антидотами при гострих отруєннях вважають комплексони (хелатні сполуки). Через наявність у їх структурі таких функціо­нальних груп, як -ОН, -SH i -NH, вони можуть віддавати електрони для зв’язку з катіонами металів, тобто утворювати координаційно-ковалентні зв’язки. У такому вигляді токсичні сполуки виводяться з організму.
   Ефективність хелатного з’єднання визначається кількістю ліганд в його основі, здатних зв’язуватись із металом. Чим їх більше, тим більш стабільний метало-хелатний комплекс. Слід пам’ятати, що комплексони мають невисоку вибірковість. Поряд із токсичними агентами, вони можуть зв’язувати необхідні для організму ендогенні іони, наприклад кальцію і цинку. Кінцевий результат такої взаємодії визначається афінітетом токсичних екзогенних і есенціальних (ендогенних) металів до хелатних препаратів. Для того щоб настало значне зниження рівня ендогенних металосполук, їх афінітет до комплексонів повинен перевищувати афінітет до ендогенних ліганд. У свою чергу, відносна швидкість обміну металу між ендогенними лігандами і хелатними сполуками повинна перевищувати швидкість елімінації комплексонів у комплексі з металами. Якщо комплексон елімінується швидше, ніж комплекс метал-ендогенний ліганд, його концентрація може не досягти того рівня, який необхідний для ефективної конкуренції з ендогенними місцями зв’язування. Цей фактор особливо вагомий у разі, коли виведення здійснюється через утворення потрійного комплексу, тобто ендогенний ліганд-метал-екзогенний агент.
   До комплексонів належать дефероксамін, тетацин-кальцій, димеркапрол, пеніциламін, унітіол, БАЛ тощо.
   Дефероксамін (десферал) – комплексон, який активно зв’язує залізо, меншою мірою – есенціальні мікроелементи. Може бути використаний для прискорення виділення алюмінію з організму при нирковій недостатності. Конкуруючи за слабкозв’язане залізо в таких залізовмісних білках, як гемосидерин і феритин, дефероксамін не може конкурувати за те залізо, яке міститься в біологічних хелатних комплексах – мікросомальних і мітохондріальних цитохромах, гемопротеїнах тощо (рис. 103).  Фероксамін (комплекс заліза з дефероксаміном) представлений для демонстрації його функціональних груп. Тут залізо активно утримується у замкненій системі. Димеркапрол, як і унітіол, захоплює метал (м) в стабільне гетероциклічне кільце ковалентним зв’язком. Дві молекули пеніциламіну здатні зв’язувати одну молекулу міді або іншого металу.
   При отруєнні сполуками заліза дефероксамін використовується внутрішньом’язово і внутрішньовенно спочатку в дозі 1 г/добу, потім 0,5 г/добу. Ентерально вводиться для зв’язування частини заліза, яка ще не всмокталася. Продукти його метаболізму екскретуються нирками, забарвлюючи сечу в темно-червоний колір. У процесі лікування дефероксаміном можуть виникнути алергічні реакції (кропив’янка, шкірна висипка), колапс (при швидкому введенні у вену), глухота, порушення зору, помутніння кришталика. Зустрічається також коагулопатія, печінкова і ниркова недостатність, інфаркт кишечника.
   Тетацин-кальцій (кальцій-динатрієва сіль етилендіамінтетраоцтової кислоти) – ефективний комплексон для багатьох дво- і тривалентних важких металів і рідкоземельних елементів, зокрема свинцю, кадмію, кобальту, урану, ітрію, цезію й ін. Відносно погано проникає через клітинні мембрани, тому більш активно зв’язує позаклітинні іони металу. Високополярні іонні властивості тетацин-кальцію перешкоджають більш-менш значному ентеральному всмоктуванню, тому він використовується переважно для повільного введення в м’язи чи у вену.
   У тетацин-кальції кальцій заміщується тільки іонами тих металів і рідкоземельних елементів, які утворюють більш міцний комплекс (свинець, торій тощо), ніж сам кальцій. Барій і стронцій, константа стійкості комплексу яких нижча, ніж кальцію, не вступають в реакцію з тетацин-кальцієм. Використання його для мобілізації ртуті також неефективне через незначне надходження цього комплексону в ті тканини, де концентрується ртуть, а також через менш успішну конкуренцію її із зв’язаним кальцієм.
   У великих дозах тетацин-кальцій може викликати ушкодження нирок, особливо їх канальців.
   Досить часто при гострих отруєннях використовують унітіол – 2,3-димеркаптопропан-сульфонат натрію. За рахунок своїх двох сульфгідрильних груп він вступає у зв’язок з миш’яком, ртуттю, хромом, нікелем, кобальтом, міддю, цинком, свинцем і іншими тіоловими отрутами. Нетоксичний комплекс, який при цьому утворюється, виводиться з організму з сечею. Препарат добре всмоктується і швидко діє, тому що добре розчиняється у воді.
   При передозуванні унітіол може викликати запаморочення, нудоту, тахікардію, збліднення обличчя тощо.
   Динатрієва сіль етилендіамінтетраоцтової кислоти (Na2 ЕДТА, трилон Б)– антидот, який має властивість вступати в реакцію з різними катіонами з утворенням комплексних сполук, зокрема з іонами кальцію. Тому він використовується при захворюваннях, які супроводжуються надмірним відкладанням солей кальцію в суглоби, м’язи, нирки, стінки вен, при патологічному окостенінні скелета тощо. Ефективний при склеродермії, деяких формах ектопічних аритмій, особливо тих, які виникають у зв’язку з передозуванням серцевих глікозидів.
   Для лікування цих захворювань 5-10 мл 5 % розчину цього препарату розводять в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду чи глюкози і вводять у вену по 8-12 крапель/хв протягом 3-4 годин щоденно, 5 днів. Після 7-денної перерви введення повторюють. Курс лікування не повинен перевищувати 15 ін’єкцій.
   Більш швидке введення призводить до розвитку гострої тетанії у зв’язку з появою гіпокальціємії. В такому випадку ін’єкцію препарату слід припинити. Під час лікування необхідно слідкувати за вмістом кальцію і фосфору в крові і сечі.
   Інколи при ін’єкції ЕДТА появляється відчуття паління, яке може охоплювати все тіло; через 1-2 год воно зникає.
   Протаміну сульфат – препарат, який інактивує гепарин шляхом утворення з ним нерозчинного, тому неактивного, комплексу (стор. 438).
   Пеніциламін – D-3,3-диметилцистеїну гідрохлорид (купреніл). Це водорозчинний продукт метаболізму пеніциліну. D-ізомер його відносно нетоксичний. Стійкий до метаболітної деградації. Використовується переважно при отруєнні сполуками міді або для попередження їх кумуляції, а також для лікування хвороби Вільсона. Як допоміжний засіб пеніциламін інколи застосовують при лікуванні отруєнь свинцем, золотом і миш’яком. Як і препарати золота, цей антидот гальмує прогресування деструкції кісток і хрящів, тому використовується в лікуванні ревматоїдного артриту.
   Може бути причиною появи алергічних реакцій, диспепсії, тромбоцитопенії, лейкопенії, анемії тощо.
   Натрію тіосульфат – сірковмісний антидот. На відміну від попередніх препаратів, з металами комплексних сполук не утворює. Нейтралізує галоїди, ціаніди, сполуки миш’яку, ртуті, свинцю (табл. 58).
   Як антидоти широкого поширення набули також окиснювачі, адсорбенти та ін. Розчини слабких кислот, звичайно органічних, раніше широко застосовували для нейтралізації лугів, а луги (натрію гідрокарбонат, магнію оксид)– при отруєннях кислотами. Тепер перевага надається не нейтралізації кислот і лугів, а їх розведенню. Калію перманганат ефективний при отруєнні морфіном та іншими алкалоїдами, фосфором; танін – алкалоїдами і солями важких металів. Вугілля активоване й інші ентеросорбенти широко застосовують при пероральному отруєнні різними лікарськими засобами, а також алкалоїдами, солями важких металів, бактерійними токсинами тощо. Вугілля активоване не адсорбує залізо, літій, калій і лише незначною мірою – алкоголь і ціаніди; зовсім неефективне при отруєнні кислотами і лугами, кислотою борною, толбутамідом тощо. Повторні прийоми активованого вугілля кожні 4год ефективні при отруєннях карбамазепіном, дигітоксином, теофіліном тощо.
   В останні роки з метою ліквідації екзогенної (як і ендогенної) інтоксикації почали використовувати ентеросорбенти. Ці лікарські препарати мають властивість сорбувати (затримувати на своїй поверхні) токсичні агенти, що знаходяться в просвіті шлунково-кишкового тракту. Сюди токсичні речовини можуть потрапляти ззовні, виділятися шляхом дифузії із крові чи в складі травних соків і жовчі або тут утворюватись. Сорбуючи їх, ентеросорбенти сприяють зменшенню рівня інтоксикації, тим самим захищають організм від пошкодження отрутою.
   Крім того, ентеросорбенти покращують травлення в шлунку і кишечнику, тому що сприяють більш раціональній дії травних ферментів на елементи їжі, особливо білки. Вони сприяють знешкодженню отруйних агентів у печінці, покращують окислювальні процеси, процеси розпаду перекисних сполук тощо. Доведена їх висока ефективність при гострій інтоксикації мікробними токсинами, атропіном, сибазоном, грибами, бензином тощо.
   У медичній практиці використовують в основному вуглецеві і полімерні сорбенти, зокрема вуглецеві сорбенти марок СКН (сферичний карбоніт насичений), кремнієві сорбенти – полісорб, ентеросгель тощо.
   Клінічний досвід свідчить, що ентеросорбція ефективна при харчових, медикаментозних, промислових отруєннях. Вона ефективна також при захворюваннях, які супроводжуються ендотоксикозом, зокрема органів травлення, серцево-судинної, дихальної й ендокринної систем, алергічних захворюваннях, токсикозах вагітності тощо.
   Фармакологічними антагоністами є багато лікарських засобів. Зокрема, при отруєнні препаратами, що мають пригнічуючий вплив на ЦНС, використовують стимулятори ЦНС і аналептики – кофеїн-бензоат натрію, ефедрину гідрохлорид, кордіамін, бемегрид, цититон та ін. У випадку інтоксикації отрутами, що збуджують ЦНС, як антагоністи використовують препарати з пригнічуючим типом дії, зокрема, ефір для наркозу, нерідко барбітурати, натрію оксибутират, сибазон тощо. При отруєнні холіноміметичними чи антихолін­естеразними засобами застосовують холінолітики (найчастіше атропіну сульфат, скополаміну гідробромід), а при отруєнні атропіном – антихолінестеразні препарати (особливо прозерин). Антагоністом морфіну та інших наркотичних знеболюючих засобів є налоксон; оксиду вуглецю, сірководню, сірковуглецю тощо – кисень інгаляційно. Налоксон призначають у початковій дозі 1-2 мг парентерально. Дози збільшують при інтоксикації кодеїном і фентанілом. Протипоказане використання фізостигміну саліцилату при отруєнні трициклічними антидепресантами.
   Патогенетична і симптоматична терапія. Із метою своєчасного усунення найнебезпечніших для життя потерпілої людини проявів гострого отруєння, як і наслідків шкідливої дії токсичних агентів, призначають симптоматичні лікарські засоби у комплексі з антидотами і фармакологічними антагоністами, а також із реанімаційними заходами.
   Для відновлення дихання необхідно видалити тампоном блювотні маси із порожнини рота і зіва, евакуювати слиз із глотки електровідсмоктувачем, вивести язик язикотримачем і встановити повітропровід. Широко використовують дихальні аналептики: кофеїн-бензоат натрію (підшкірно, в м’язи або вену 1-2 мл 10 % розчину), кордіамін (парентерально 1-2 мл), етимізол (парентерально 2-5 мл 1,5 % розчину), лобеліну гідрохлорид (у вену 1-2 мл 1% розчину), цититон (у вену 1-2 мл повторно) тощо.
   У випадку різкої салівації вводять підшкірно 0,5-1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату, нерідко повторно, наприклад при отруєннях ФОС. При різкому пригніченні або зупинці дихання проводять штучне дихання, краще після попередньої інтубації. Важливе значення має оксигенотерапія. У випадку гіпоксії, що розвинулась внаслідок гемолізу, метгемоглобінемії чи карбоксигемоглобінемії, проводять гіпербаричну оксигенацію; при легеневій формі порушення дихання показані лікувальна трахеобронхоскопія, антибіотикотерапія, ультрафіолетове опромінення крові.
   Гостру судинну недостатність усувають судинотонізуючими засобами (кофеїн-бензоатом натрію, ефедрину гідрохлоридом, кордіаміном) і плазмозамінниками; при важкій формі – норадреналіну гідротартратом (у вену краплинно 2-4 мл 0,2 % розчину в 1 л ізотонічного розчину глюкози), адреналіну гідрохлоридом (у вену краплинно 2-4 мл 0,1 % розчину в 1 л 5 % розчину глюкози), мезатоном (у вену краплинно до 5-6 мл 1 % розчину в 1 л такого ж розчину або в м’яз по 1-2 мл кожні 3-4 год). Використовують також преднізолону гемісукцинат (у вену краплинно по 0,075 г в 250-500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду чи 5 % розчину глюкози) або гідрокортизону гемісук­цинат (у вену по 0,05-0,1 г, як і преднізолон). Як плазмозамінники, крім ізотонічних розчинів натрію хлориду і глюкози, використовують гемодез-Н (у вену 400 мл і більше), реополіглюкін (у вену по 400-800 мл краплинно) тощо. При цьому кількість реополіглюкіну не повинна перевищувати 1-1,5 л на добу.
   За наявності гострої серцево-судинної недостатності хворому треба надати горизонтального положення, підняти нижні кінцівки, зігріти. Використовують серцеві глікозиди – строфантин (у вену по 0,25-0,75 мл 0,05 % розчину в 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду повільно), корглікон (у вену 0,5-1мл 0,06 % розчину в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Широко застосовують також препарати, які покращують обмінні процеси в міокарді: тіаміну хлорид (2-3 мл 5 % розчину), піридоксину гідрохлорид (2-3 мл 5 % розчину), ціанокобаламін (2-3 мл 0,01 % розчину) в м’язи, а також натрію аденозинтрифосфат (у вену 1-2 мл 1 % розчину в 200-300 мл ізотонічного розчину глюкози краплинно). Ці ж препарати, як і неробол (усередину по 0,005 г 1-2 рази на день), використовують у соматогенній стадії гострих отрує­нь при розвитку дистрофії міокарда.
   При токсичному набряку легень призначають преднізолону гемісукцинат (у вену 0,03-0,09 г в 20 мл 40 % розчину глюкози струминно чи краплинно), маніт (у вену 200-300 мл 15 % розчину), фуросемід (у вену 8-12 мл 1 % розчину), оксигенотерапію тощо.  
   За наявності екзотоксичного шоку рекомендоване раніше інтенсивне використання аналептичних засобів з метою відновлення функції життєво важливих центрів головного мозку себе не виправдало. При такому лікуванні стан хворого погіршується у зв’язку з появою аритмій серця, гіпертермії, набряку мозку, судом із подальшим поглибленням коматозного стану. Доцільним є застосування препаратів, що поліпшують кровопостачання головного мозку і знижують споживання кисню нервовими клітинами, а саме кордіаміну, кофеїну-бензоату натрію (1-2 мл повторно). Ці засоби необхідно обов’язково комбінувати з препаратами специфічної антидотної терапії (див. вище).
   Інфузійну терапію при екзотоксичному шоці комбінують з уведенням у вену глюкозо-інсуліно-новокаїнової суміші: 500 мл 10-20 % розчину глюкози + 8-12 ОД інсуліну + 50 мл 2 % розчину новокаїну. Особливу увагу приділяють усуненню метаболітних порушень шляхом краплинного введення у вену 800-1500 мл на добу 4 % розчину натрію гідрокарбонату.
   Швидкість уведення розчинів у вену не повинна перевищувати 1000 мл на год, а їх об’єм протягом першої доби має становити від 3-5 до 10-15 л (на фоні форсованого діурезу). Швидкість уведення рідин, їх об’єм і тривалість інфузії визначають індивідуально з урахуванням стану хворого, показників артеріального і венозного тиску, функціонального стану нирок тощо.
   Хворим, що перебувають у шоковому стані, за наявності гіповолемії і нормального АТ, крім глюкозо-інсуліно-новокаїнової суміші, вводять у вену 1мл 0,25 % розчину дроперидолу, 2 мл 2 % розчину папаверину гідрохлориду і 1 мл 0,2 % розчину платифіліну гідротартрату. При значній артеріальній гіпотензії (отруєння припікаючими отрутами, хлоруючими вуглеводнями) необхідне введення у вену преднізолону гемісукцинату (до 1 г на добу). При артеріальній гіпотензії, що виникла у зв’язку з інтоксикацією ФОС, снодійними і седативними препаратами, алкоголем, використовують судинотонізуючі засоби: підшкірно 1 мл 5 % розчину ефедрину гідрохлориду, у вену крапельно 1 мл 0,2 % розчину норадреналіну гідротартрату чи 5-10 мл 0,5 % розчину дофаміну в 300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
   При гострих отруєннях, що супроводжуються підвищенням згортання крові, використовують антикоагулянти, передусім гепарин: перша ін’єкція у вену в дозі 10000 ОД, наступні – підшкірно (в передню черевну стінку) по 5000-10000 ОД через 4 год під контролем згортання крові (час згортання її повинен бути у 2-2,2 рази довший вихідного). Відміна гепарину має бути поступовою, протягом 2-3 днів, шляхом зменшення дози і збільшення часу між ін’єкціями.
   При токсичному набряку мозку лікування спрямовують на зниження внутрішньочерепного тиску і зменшення гідрофільності мозкової тканини. Із цією метою проводять повторні спинномозкові пункції з видаленням по 10-15 мл ліквору, застосовують осмотичні діуретики (сечовину або маніт у дозах 0,5-1 г на 1кг маси тіла потерпілого у вену у вигляді 30 % і 15 % розчину відповідно) без водного навантаження. Використовують також гліцерин (усередину або у вену у вигляді 30 % розчину до 1-1,5 г/кг, на 20 % розчині натрію аскорбінату). Прискорення дегідратації мозку здійснюється комбінованим застосуванням цих засобів з салуретиками (фуросемід 2-4 мл 1 % розчину внутрішньовенно), а також з концентрованими білковими препаратами (альбуміном або плазмою крові).
   При цій патології проводять також заходи з нормалізації обмінних процесів у тканині мозку: у вену вводять гіпертонічний розчин глюкози (10-20 %) з інсуліном у відповідній дозі (1 ОД на 4-5 г глюкози), АТФ, вітамінами (тіаміном, кальцію пангаматом, кислотою аскорбіновою). Застосовують також нейролептичні засоби, зокрема аміназин (усередину 0,01-0,02 г 3-4 рази на день після їди), гангліолітик пентамін (у м’яз 0,5-1 мл 5 % розчину), еуфілін (у вену повільно 10 мл 2,4 % розчину) та інші засоби.
   Ліквідація проявів гострих інтоксикаційних психозів проводиться строго індивідуально з урахуванням тяжкості стану потерпілого, характеру психопатологічних розладів, переносимості препаратів, що рекомендуються, наявності соматичних порушень. Продуктивну психотичну симптоматику ліквідують за допомогою нейролептичних і транквілізуючих засобів: аміназину (підшкірно 1-1,5 мл 5 % розчину), тизерцину (у м’яз 2-4 мл 2,5 % розчину повторно, до 2-8 мл на добу), сибазону (у м’яз 2-4 мл 0,5 % розчину). Для усунення первинних і вторинних інтоксикаційних психозів ці препарати комбінують з аміналоном (усередину по 2-4 таблетки 3 рази на день), або цинаризином (усередину по 1-2 таблетки 2-3 рази на день під час їди), або піроксаном (усередину по 1-2 таблетки 3 рази на день або підшкірно чи в м’яз по 1-3 мл 1 % розчину 1-3 рази на день). За наявності гіперкінетичного синдрому седативні засоби не застосовують. В цьому разі вирішальне значення мають заходи з детоксикації організму, особливо антидотна терапія. Судоми усувають введенням у вену 2-4 мл 0,5 % розчину сибазону.
   Токсичну нефропатію звичайно ліквідують у процесі проведення екстреної детоксикації (гемодіаліз і гемосорбція, форсований діурез з олужненням крові) і відновлення органної гемодинаміки протишоковою терапією.
   Ці заходи сприяють і поліпшенню стану печінки. Крім того, в комбінованій фармакотерапії токсичної гепатопатії останніми роками часто використовують есенціале (у вену 5-10 мл у 500 мл 5 % розчину глюкози краплинно), токоферолу ацетат (у м’язи 1 мл 30 % розчину в олії щодня), легалон (усередину по 0,035-0,07 г 3-4 рази на добу), а також вітаміни групи В, глюкозу з інсуліном (у вену краплинно) тощо.
   Препарати
   Амілнітрит (Amylii nitrіs) – ампули по 0,5 мл.
   Ацетилцистеїн (Acetylcysteinum) – порошок; ампули по 2 мл 10 % розчину і по 10 мл 5 % розчину.
   Дефероксамін (Deferoxaminum) – ампули по 0,5 г сухої речовини.
   Динатрієва сіль етилендіамінтетраоцтової кислоти (Dinatrii aеthylendiamintetraacetas) – ампули по 5 мл і 10 мл 5 % розчину.
   Дипіроксим (Dipiroximum) – порошок; ампули по 1 мл 15 % розчину.
   Ентеросорбент “СКН” (Enterosorbentum “SCN”) – гранули в пакетах по 10 г.
   Карболонг (Сarbolongum) – порошок у пакетах по 5 г і 10 г.
   Натрію тіосульфат (Natrii thiosulfas) – ампули по 5, 10 і 50 мл 30 % розчину.
   Пеніциламін (Penicillaminum) – таблетки по 0,15 г і 0,25 г; драже по 0,075г.
   Протаміну сульфат (Protamini sulfas) – флакони по 5 мл 1 % розчину; ампули по 2 мл і 5 мл 1 % розчину.
   Сукцимер (Succimerum) – стерильний порошок для ін’єкцій по 0,3 г у флаконах; таблетки по 0,5 г.
   Тетацин-кальцій (Tetacinum-calcium) – таблетки по 0,5 г; ампули по 20мл 10 % розчину.
   Фероцин (Ferrocinum) – порошок у флаконах по 1 г для перорального прийому.
   Унітіол (Unithiolum) – ампули по 5 мл 5 % розчину.
   Цитохром С (Cytochrom C) – ампули по 4 мл 0,25 % розчину; таблетки по 0,01 г.