Глава 40. Протигельмінтні засоби

   Гельмінтози – дуже поширені паразитарні хвороби, які виникають у зв’язку з поселенням в організмі людей і тварин глистів (гельмінтів) та їх личинок. Фахівці стверджують, що майже 2/3 населення Земної кулі є носіями гельмінтів, які у відповідних умовах можуть викликати той чи інший гельмінтоз. Із них близько 65 видів зустрічається на території СНД. Відомо 3 класи гельмінтів:
    а) нематоди (круглі глисти),
    б) цестоди (стьожкові глисти),
    в) трематоди (сисуни).
   Відповідно серед гельмінтозів розрізняють нематодози, цестодози і трематодози. Збудники цих захворювань завдають людям великої шкоди: порушують діяльність травного тракту, печінки, нервової системи, органів кровотворення тощо. У людей гельмінти різних класів можуть паразитувати не тільки в кишечнику, але й в інших органах – печінці, жовчному міхурі, підшкірній клітковині, кровоносних і лімфатичних судинах. За цією ознакою гельмінтози ділять на кишкові і позакишкові.
   Протигельмінтні препарати – це такі лікарські засоби, які застосовуються для лікування кишкових і позакишкових гельмінтозів, кінцевою метою якого є знищення паразитів на різних стадіях їх розвитку в організмі людей. Ці препарати використовуються також для профілактики зараження глистами.
   Спектр протигельмінтної дії цих засобів різний. Серед них особливе місце займають протигельмінтні препарати широкого спектра дії, до яких належать мебендазол, тіабендазол, медамін, празиквантел тощо. Вони впливають на багато різновидів гельмінтів різної локалізації і рівня життєвого цикла. Це зумов­лено їх багатогранним негативним впливом на процеси розвитку паразитів.
   Класифікація протигельмінтних препаратів ґгрунтується на вибірковості негативного впливу їх на основні класи гельмінтів. Зокрема, розрізняють:
    а) протинематодозні;
    б) протицестодозні;
    в) протитрематодозні;
    г) засоби, що використовуються при позакишкових гельмінтозах.
   До протигельмінтних препаратів ставляться такі вимоги. По-перше, вони повинні мати високу активність і, бажано, широкий спектр дії, тобто впливати на декілька видів гельмінтів; по-друге, діяти безпосередньо на гельмінтів, не пошкоджуючи органи і тканини людей; по-третє, швидко виділятися з організму, не накопичуватися в ньому; по-четверте, бути придатними для застосування в амбулаторних умовах.
   Для лікування кишкових гельмінтозів використовують лише ті протиглис­ні препарати, які погано всмоктуються в кишковому тракті. За таких умов тут створюється значна концентрація препарату, що забезпечує високу ефективність, а негативна резорбтивна дія проявляється мінімально.
   Ефективність протигельмінтних препаратів в лікуванні гельмінтозів значно зростає при поєднанні їх з іншими препаратами, перш за все, з препаратами десенсибілізуючої, дезінтоксикаційної, протизапальної, загальнотонізуючої дії. Зокрема, необхідність у використанні десенсибілізуючих засобів зумовлена частою сенсибілізацією хворих продуктами життєдіяльності глистів чи продук­тами їх розпаду під впливом антигельмінтних засобів. Нерідко необхідна лікарсь­ка корекція побічних реакцій і ускладнень специфічної терапії тощо.

40.1. Засоби для лікування нематодозів

   Із кишкових нематодозів (табл. 53) найбільш поширеними є аскаридоз і ентеробіоз (інвазія гостриками). Для їх лікування застосовують піперазину адипінат, нафтамон, пірантелу памоат, мебендазол, левамізол тощо. Менш ефективним вважають кисень.

Таблиця 53


Показання до застосування протигельмінтних засобів при нематодозах (за: В.Й. Мамчур і співавт., 1997)

   Піперазину адипінат – як і інші солі піперазину, проявляє протиглис­ну дію на різні види нематод, особливо на аскариди і гострики. Призначають його дорослим усередину по 1,5-2 г на прийом 2 рази на день за 1 год до їди або через 1 год після їди. Курс лікування при аскаридозі – 2 дні, при ентеробіозі – 5 днів. Дегельмінтизація настає в 90-95 %, а при повторних курсах – у 100 % випадків.
   Препарат паралізує мускулатуру гельмінтів, тому викликає їх нерухомість, у зв’язку з чим вони втрачають зв’язок із кишечником і виводяться з нього завдяки перистальтиці. Спеціальну підготовку, зокрема призначення дієти і проносних засобів, перед застосуванням піперазину адипінату не проводять.
   Препарат добре переноситься хворими. Інколи викликає диспепсичні порушення, головний біль, слабість, тремтіння, зниження зору. Протипоказане призначення його при тяжких захворюваннях нервової системи, нирок і печінки.
   Нафтамон – синтетичний протигельмінтний препарат. Ефективний при гельмінтозах, викликаних аскаридами, гостриками, анкілостомами, волосоголовцем. Призначають його всередину щоденно за 2 год до сніданку в дозі 5 г (для дорослих і дітей після 10 років) протягом 3-5 днів. Лікування проводять в умовах стаціонару.
   Препарат викликає судомні скорочення м’язів паразитів, потім параліч, що сприяє їх видаленню з кишечника. Попередньої підготовки, зокрема дотримання дієти, не потрібно, хоча бажано обмежити гострі, солоні і жирні страви, молоко. Має проносну дію, тому призначення магнію сульфату зайве.
   Нафтамон хворі переносять добре. Можлива поява диспепсичних розладів. Протипоказаний при захворюваннях печінки.
   Пірантелу памоат – протигельмінтний препарат, який порушує нервово-м’язову передачу, пригнічує холінестеразу і викликає спастичний параліч аскарид й інших гельмінтів. У зв’язку з високою ефективністю і низькою токсичністю його часто застосовують при ентеробіозі у дітей. Вживають однократно після сніданку у вигляді таблеток чи суспензії по 10 мг/кг при ентеробіозі й аскаридозі, а при некаторозі – по 10 мг/кг протягом 3-х днів чи по 20 мг/кг– 2-х днів. Перед проковтуванням таблетки необхідно ретельно розжовувати. Активний в концентрації, яка в 1000 разів менша, ніж піперазину.
   Хворі переносять препарат добре. В окремих випадках можливі нудота, блювання, пронос, головний біль, запаморочення, сонливість. Протипоказаний при вагітності.
   Левамізол (декарис) – імуностимулюючий (стор. 535) та протиглисний засіб. Ефективний при аскаридозі і інших нематодозах. Призначають його усередину одноразово перед сном: дорослим у дозі 0,15 г, дітям по 0,0025 г/кг маси тіла.  
   Механізм протигельмінтної дії левамізолу грунтується на пригніченні ним активності сукцинатдегідрогенази, що негативно відбивається на обміні речовин і біоенергетичних процесах гельмінтів; настає параліч їх у зв’язку з деполяризацією м’язів.
   При одноразовому застосуванні левамізолу негативні реакції не виникають, при повторному – можливі головний біль, безсоння, підвищення температури тіла, диспепсичні розлади, нюхові галюцинації, алергічні шкірні реакції.
   Мебендазол (вермокс) – похідне імідазолу, високоефективний протиглисний засіб, особливо при ентеробіозі і трихоцефальозі, а також аскаридозі, анкілостомідозі тощо. Пригнічує утилізацію гельмінтами глюкози, що призводить до їх паралічу і загибелі. Згубно впливає на яйця волосоголовця, аскарид та ін. При ентеробіозі дорослим і підліткам призначають одноразово одну таблетку, дітям 2-10 років – по ј-Ѕ таблетки, а при інших гельмінтозах – по 1 таблетці 2 рази на день протягом 3-х днів. Попередньої підготовки хворим не проводять. Для попередження повторної інвазії прийом препарату повторюють через 2-4 тижні.
   Незважаючи на те, що мебендазол погано абсорбується із кишечника, у великих дозах він використовується для лікування таких позакишкових гельмінтозів, як трихінельоз і ехінококоз.
   Препарат може бути причиною диспепсичних проявів, головного болю, алергічних реакцій, протипоказаний при вагітності.
   Для лікування кишкових нематодозів використовують також квітки полину цитварного, суцвіття пижма, часник. Зокрема, квітки полину (Artemisia cina Bery) збирають ще до розпускання, висушують і розтирають на порошок. Використовують його при аскаридозі (дорослим по 5 г 3 рази на день за 1-2 год до їди; після останнього прийому – 15 г магнію сульфату). Необхідна попередня підготовка хворих: у перший день – легкозасвоювана дієта, ввечері – проносний засіб. Порошок квіток полину необхідно приймати в суміші з варенням, цукром, медом, сиропом. Протиглисна дія зумовлена наявністю сантоніну. Суцвіття пижма звичайного (Tanacetum vulgare L.) збирають на початку цвітіння, висушують. Використовують у вигляді настою, для чого 1столову ложку сировини настоюють у склянці кип’яченої води. Призначають по 1 столовій ложці 3 рази на день.


40.2. Засоби для лікування цестодозів

   До цієї групи протиглисних препаратів належать фенасал, аміноакрихін, празиквaнтел, чоловіча папороть, гарбузове насіння, кора гранатника (табл.54).

Таблиця 54


Показання до застосування протигельмінтних засобів при цестодозах (за: В.Й. Мамчур і співавт., 1997)

   Фенасал – синтетичний протиглисний засіб. Він пригнічує окислювальне фосфорилювання у цестод, паралізує їх і знижує стійкість цих гельмінтів до протеолітичних ферментів травного тракту, які їх руйнують. Застосовують при інвазії бичачим (неозброєним), широким і карликовим ціп’яками, які паразитують у тонкій кишці. Призначають усередину одноразово в таких добових дозах: дорослим і дітям після 12 років – 8-12 таблеток (по 0,25 г), дітям до 2років – 2 таблетки, від 2 до 5 років – 4 таблетки, від 5 до 12 років – 6таблеток. Препарат приймають зранку або ввечері через 3-4 год після легкої вечері. У цей день рекомендують рідку або напіврідку легкозасвоювану нежир­ну дієту. З метою прискорення переходу фенасалу зі шлунка в кишечник перед його прийомом вживають 2 г натрію гідрокарбонату. Перед прийомом таблетки старанно розжовують. Є й інші схеми лікування цим препаратом.
   Препарат добре переноситься. У деяких хворих можлива поява нудоти, алергічних шкірних реакцій, загострення дерматиту.
   Празиквантел – протигельмінтний препарат широкого спектра дії. До нього чутливі збудники всіх видів цестодозів, також позакишкових гельмінтозів – шистосомозу, фасціольозу, опісторхозу, клонорхозу, парагонімозу. Механізм протигельмінтної дії – порушення обміну кальцію, що призводить до паралічу мускулатури гельмінтів.
   Призначають перорально в дозах 0,025-0,04 г/кг у вигляді 1 % розчину.
   Переноситься хворими добре, якщо і виникають побічні ефекти, то вони проявляються в невеликій мірі. Це диспепсичні розлади, головний біль, запаморочення, підвищення температури, рідко – дезорієнтація в часі і просторі.
   Екстракт папороті чоловічої густий – ефективний засіб лікування всіх видів цестодозів. Діючими чинниками його є філіксонова кислота, фільмарон і альбаспідин, які пригнічують окислювальне фосфорилювання в мітохондріях цестод, що призводить до паралічу гельмінтів. Вони втрачають здатність присмоктуватись до стінок кишечника.
   Лікування проводиться однократним прийомом в дозі 6 г (12 капсул). За 2-3 дні до цього рекомендують легкозасвоювану, знезжирену їжу, ввечері напередодні лікування – сольовий послаблюючий засіб (звичайно магнію сульфат), а вранці в день прийому препарату – очисну клізму. Після цього хворий приймає препарат в 2-3 прийоми, кожен раз запиваючи 2 % розчином натрію гідрокарбонату. Через 1-1,5 год після прийому знову дають магнію сульфат, а через 2 год – легкий сніданок. Якщо протягом 3-х год після цього випорожнення кишечника не настало, необхідно поставити клізму. Вона повторюється ще 2-3 рази протягом дня у випадку виходу гельмінта без голівки. Ефективність такого лікування досягає 90-100 %. Повторні курси проводяться через 10-12 днів.
   У процесі лікування можуть виникнути ознаки інтоксикації – запаморочення, головний біль, судоми, колапс. У таких випадках лікування припиняють, вживають заходів для прискорення виведення препарату з кишечника і ліквідації інтоксикації (повторні клізми, сольові послаблюючі засоби, дезінтокси­каційні розчини, кисень). Через високу токсичність цей протигельмінтний засіб застосовують дуже рідко.
   Препарат протипоказаний при захворюваннях нирок, печінки, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, туберкульозі, недостатності кровообігу, ендокринних захворюваннях тощо.
   Насіння гарбуза – це протиглисний засіб, який призначають в основному при непереносимості інших препаратів. За активністю поступається синтетичним препаратам.
   Використовують насіння гарбуза при всіх формах цестодозів. Для цього 300 г сирого чи висушеного на повітрі насіння очищають від твердої оболонки, розтирають невеликими порціями в ступці і приймають усередину з 50-100 г меду чи варення. Перед його прийомом протягом двох днів хворому щоденно призначають клізму (зранку), а напередодні ввечері – проносний засіб. У день лікування натще ставлять знову клізму. Через 3 год після прийому насіння гарбуза дають проносний засіб і ставлять клізму.
   Можливе використання насіння гарбуза у вигляді емульсії або відвару.
   Кора гранатника. Використовують висушену кору стовбура і гілок цієї рослини. Як протигельмінтний засіб застосовують у формі відвару (25-40 г кори на 200-300 мл води). Хворі приймають його натще, протягом однієї години.
   Механізм протигельмінтної дії полягає в тому, що настає параліч м’язів стьожкових глистів під впливом алкалоїдів пельєрину і ізопельєрину.
   Після прийому відвару кори гранатника нерідко виникає загальна слабість, запаморочення, порушення зору, можливі судоми. У таких випадках необхідно промити шлунок, увести в нього 2-3 столові ложки вугілля активованого і сольове проносне (2 столові ложки магнію сульфату).


40.3. Засоби для лікування трематодозів

   Для лікування будь-яких різновидів трематодозу засобом вибору є празиквантел (стор. 664), альтернативні препарати – хлоксил (стор. 666), пірантел (стор. 662), антимоніл-натрію тартрат та ін. (табл. 55).

Таблиця 55


Показання до застосування протигельмінтних засобів при трематодозах (за: В.Й. Мамчур і співавт., 1997)
    
   Антимоніл-натрію тартрат використовують для лікування шистосомозів. Через значну токсичність і складність застосування використовують рідко і лише в стаціонарі. Вводять внутрішньовенно дуже повільно у вигляді 1% розчину, який виготовляється ex tempore, за однією з багатьох запропонованих схем. В місці ін’єкції може розвинутись флебіт, при попаданні розчину під шкіру виникає різкий біль і набряк тощо.


40.4. Засоби для лікування позакишкових гельмінтозів

   На території України позакишкові гельмінтози зустрічаються дуже рідко, на відміну від тропічних країн. До цієї групи належать фасціольоз і опісторхоз, збудники яких викликають ураження печінки, шистосомоз і більгарціоз, збудники яких паразитують у кровоносних судинах. Крім того, в лімфатичних судинах можуть поселятися нематоди, трематоди, філярії. Для лікування цих захворювань використовують хлоксил, азинокс (празиквантел), дитразину цитрат тощо.
   При позакишкових нематодозах застосовують мебендазол і дитразину цитрат. Дитразину цитрат досить ефективний при філяріозі і аскаридозі. Він пригнічує розмноження збудників філяріозу. На дорослих паразитів впливає меншою мірою. Його активність нижча порівняно з піперазином. Призначають його при філяріозі по 0,002 г/кг 3 рази на день протягом 10 днів курсами (3-5 курсів) з проміжками 10-12 днів; при аскаридозі – 0,2 г 3 рази на день протягом 2-3 днів.
   Дитразину цитрат добре всмоктується в ШКТ. Концентрація в плазмі досягає максимального рівня через 3 год після перорального прийому. Нерідко викликає лихоманку, погіршання зору, головний біль, біль у суглобах, збільшення лімфовузлів, диспепсичні ефекти тощо. Протипоказання – нефрит, захворювання очей.
   При трихінельозі з ураженням скелетних м’язів і кишечника застосовують мебендазол.
   Для лікування позакишкових трематодозів використовують празиквантел, хлоксил, еметину гідрохлорид тощо. Основним засобом лікування шистосомозів, які уражають кровоносні судини, вважають празиквантел, а трематодозів печінки – хлоксил. Призначають його перорально по 0,1-0,15 г/кг через годину після легкого сніданку в 3 прийоми з проміжками 20-30 хв. Через 2 год хворому рекомендують прийняти жовчогінний засіб і один із спазмолітиків. Наступного дня прийом хлоксилу повторюють. За 1-2 дня до лікування і в період прийому препарату обмежують вживання жирів і алкогольних напоїв. При лікуванні фасціольозу найбільш ефективний еметину гідрохлорид.
   В останні роки з’явилась можливість лікування ехінококозу (мебендазол та ін.).
   Препарати
   Піперазину адипінат (Piperazini adipinas) – таблетки по 0,2 г і 0,5 г.
   Нафтамон (Naphthammonum) – таблетки нафтамону “К” по 0,5 г; таблет­ки, розчинні в кишечнику, по 0,5 г.
   Пірантелу памоат (Piranteli pamoas) – таблетки по 0,25 г; суспензія у флаконах по 15 мл (1 мл – 0,05 г).
   Левамізол (Levamisolum) – таблетки по 0,05 г і 0,15 г.
   Мебендазол (Mebendazolum) – таблетки по 0,1 г.
   Празиквантел (Praziquantelum) – таблетки по 0,25 г і 0,5 г.
   Фенасал (Phenasalum) – порошок; таблетки по 0,25 г.
   Дитразину цитрат (Ditrazini citras) – таблетки по 0,05 г і 0,1 г.
   Антимоніл-натрію тартрат (Stibii et natrii tartras) – порошок, який використовують для виготовлення розчину ex tempore для ін’єкцій.