Глава 28. ПЛАЗМОЗАМІННІ РІДИНИ І ЗАСОБИ ДЛЯ
ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ХАРЧУВАННЯ
28.1. Плазмозамінні рідини
Крововтрата призводить до значних порушень функцій організму, зокрема до зменшення об’єму циркулюючої крові, скоротливої функції міокарда і серцевого викиду, погіршання мікроциркуляції, зростання проникності стінки капілярів, утруднення находження кисню до органів і тканин, розвитку тканинної гіпоксії тощо.
Значні зміни виникають і при зневодненні організму, яке виникає, наприклад, при тривалому блюванні, діареї тощо. Ці порушення є причиною значного розладу обміну речовини і енергії, функцій нервової, ендокринної й інших систем.
При гострих крововтратах для заміщення плазми крові використовуються так звані плазмозамінні рідини. Інколи їх називають кровозамінними. Однак замінити втрачену кров вони не можуть, тому що не містять формених елементів, факторів згортальної і протизгортальної систем. Застосовуються плазмозамінні рідини не тільки при гострих крововтратах, але й при захворюваннях, які супроводжуються абсолютним чи відносним зменшенням кількості циркулюючої крові, що звичайно призводить до порушення гемодинаміки. Це, перш за все, гостра судинна недостатність, шок будь-якого походження, гострі інтоксикації тощо.
Плазмозамінні рідини мають гемодинамічні, дезінтоксикаційні і регуляторні властивості щодо водно-сольової і кислотно-лужної рівноваги.
Серед плазмозамінних рідин самостійне значення мають сольові розчини, синтетичні плазмозамінники, лужні розчини і препарати, які містять компоненти крові людини.
Сольові розчини (ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера-Локка, розчини, які містять різні електроліти у збалансованій кількості – дисоль, трисоль, ацесоль тощо) мають властивість, перш за все, відновлювати втрачені під час кровотечі рідини і солі. Крім того, вони зменшують гіповолемію, перешкоджають згущенню крові і розвитку метаболічного ацидозу, покращують капілярний кровообіг, збільшують діурез і екскреторні процеси, проявляють дезінтоксикаційну дію, корегують електролітний склад крові.
Поряд з цим, сольові розчини використовуються для компенсації втрати рідини і електролітів при опіках, проносах, блюванні, при інтоксикаціях, профілактики тромбоутворення під час хірургічних операцій і в післяопераційний період. Вони протипоказані при недостатності кровообігу, нирок, тромбоцитопенії.
Сольові розчини легко проникають в судинне русло при будь-яких шляхах уведення в організм, як і в інтерстиціальний простір і всередину клітин. Швидко виводяться нирками.
Розчин Рінгера-Локка – розчин, до 1 літра якого входить натрію хлориду 9 г, натрію гідрокарбонату, кальцію хлориду і калію хлориду по 0,2г і глюкози 1 г. Фармакологічна цінність цього розчину значно вища, ніж ізотонічного розчину натрію хлориду, бо він забезпечує не тільки ізотонію, але й ізоіонію і ізогідрію. Застосовується як дезінтоксикаційний і регідратуючий засіб.
“Дисоль” – ін’єкційний розчин, в 1 л якого є 2 г натрію ацетату і 6 г натрію хлориду. Застосовують для корекції гіперкаліємії і її наслідків при лікуванні хворих на холеру, гостру дизентерію і харчову токсикоінфекцію. Для цього розчин “Дисоль” підігрівають до 38-40 оС, вводять у вену зі швидкістю 40-120 крапель за хвилину до відновлення показників електролітного балансу.
При дегідратації І-ІІ ступеня використовують також препарати для перорального застосування, наприклад, “Регідрон”. Це дозований порошок, до складу якого входять: натрію хлориду 3,5 г, калію хлориду 2,5 г, натрію цитрату 2,9г і глюкози 10 г. Випускається він у пакетиках по 20 г. Вміст пакета розчиняють в 1 л свіжокип’яченої холодної води і зберігають у холодильнику. Розчин повинен бути використаний упродовж доби. Призначають по 30-60 мл на 1 кг маси хворого. Регідрон сприяє нормалізації водно-електролітного балансу. Застосовують його при наявності діареї, яка вимагає регідратації.
Гемодинамічні властивості синтетичних плазмозамінних розчинів також сприяють підвищенню артеріального тиску і покращанню інших показників діяльності серцево-судинної системи. Середники, що знаходяться в цих розчинах (полівінілпіролідон тощо), мають велику молекулярну масу, тому при введенні в кров довго циркулюють у судинному руслі, підтримують артеріальний тиск на необхідному рівні. Завдяки цьому такі розчини застосовуються для профілактики і лікування гострої судинної недостатності, шоку тощо.
Упродовж багатьох років основним представником синтетичних плазмозамінників був поліглюкін. Тепер виробництво і застосування його в медичній практиці призупинено, оскільки він має високу молекулярну масу і може уражати імунну систему хворих людей. Більш безпечним плазмозамінником є реополіглюкін.
Реополіглюкін – це 10 % розчин декстрану з відносною молекулярною масою 30000-40000, значно меншою, ніж у поліглюкіну, з добавкою ізотонічного розчину натрію хлориду. Вводиться у вену краплинно по 400-1000 мл (до 1500 мл) на добу.
Цей розчин зменшує агрегацію тромбоцитів, сприяє переміщенню рідини з тканин у кров’яне русло, тому знижує в’язкість крові, сприяє відновленню кровотоку в капілярах, проявляє дезінтоксикаційну дію. Виводиться з організму нирками, близько 70 % протягом першої доби.
Застосовується при порушеннях капілярного кровотоку, для профілактики і лікування травматичного, операційного й опікового шоку. Його використовують також при порушеннях артеріального і венозного кровообігу, для лікування і профілактики тромбозів, тромбофлебітів і ендартеріїтів. Цей розчин додають до перфузійних рідин (крові) апарату штучного кровообігу при операціях на серці і великих судинах. Він використовується в судинній і пластичній хірургії, оскільки покращує місцеву гемоциркуляцію. При багатьох захворюваннях (опіках, перитоніті, панкреатиті й ін.) використовується як дезінтоксикаційний засіб.
Препарат переноситься хворими добре, інколи виникають алергічні реакції.
Протипоказане використання реополіглюкіну при тромбоцитопенії і в тих випадках, коли введення рідин в організм небажане.
На основі реополіглюкіну створено ряд інших плазмозамінників, наприклад, реополіглюкін з глюкозою – препарат, у 100 мл якого міститься 10г реополіглюкіну і 5 г глюкози у воді для ін’єкцій. Препарат реоглюман є 10 % розчином декстрану з молекулярною масою 40000±10000, який містить також 5 % розчин маніту і 0,9 % розчин натрію хлориду у воді для ін’єкцій. Рондекс – 6 % розчин декстрану з більшою молекулярною масою (в середньому 60000±10000) в 0,9 % розчині натрію хлориду. Ці препарати проявляють переважно гемодинамічну дію.
У медичній практиці використовують також плазмозамінні розчини, до складу яких входять деякі солі лужних і лужноземельних металів. Протягом тривалого часу як дезінтоксикаційний засіб широко застосовувався гемодез – водно-сольовий розчин, до складу якого входить високомолекулярний полівінілпіролідон, іони натрію, калію, кальцію, магнію і хлору. Тепер цей препарат не застосовують, тому що молекули полівінілпіролідону, які входять до його складу, довго затримуються в клітинах організму, погіршуючи їх діяльність.
Неогемодез (гемодез-Н) – 6 % розчин низькомолекулярного полімеру полівінілпіролідону, до складу якого входять також іони натрію, калію, кальцію і хлору. На відміну від гемодезу, цей препарат швидше виділяється з організму, має більш широкий діапазон медичного застосування. Гемодез-Н сприяє звільненню організму від токсичних продуктів, які у вигляді комплексу з полівінілпіролідоном виділяються нирками. Зменшує також вміст вільних жирних кислот в крові при інфаркті міокарда, проявляє сечогінну дію.
Застосовується гемодез-Н при дизентерії, сальмонельозі й інших інфекційних захворюваннях, що супроводжуються токсикозом, а також при післяопераційній, раковій, опіковій, алкогольній інтоксикації, при нирковій і печінковій недостатності. Доцільно використовувати його при токсикозі вагітних, гемолітичній хворобі новонароджених, тиреотоксикозі, сепсисі й інших захворюваннях, які супроводжуються інтоксикацією. Вводять його внутрішньовенно краплинно: новонародженим – по 5-10 мл/кг, дітям 2-5 років – 100 мл, від 5 до 10років – 150 мл, від 10 до 15 років – 200 мл, дорослим – до 400 мл.
Переноситься препарат добре. Можливе зниження артеріального тиску. В такому випадку необхідно припинити введення гемодезу-Н і ввести хворому ефедрину гідрохлорид (0,5-1 мл 5 % розчину), кальцію хлорид (у вену 10мл 10 % розчину) тощо.
Протипоказаннями до застосування є серцево-судинна недостатність, крововилив у мозок, важка алергія.
Деякі плазмозамінні розчини мають у своєму складі білкові компоненти крові, зокрема лактопротеїн. Це білково-сольовий розчин, який містить альбумін (50 г на 1000 мл), натрію лактат, калію хлорид, натрію гідрокарбонат, натрію хлорид, натрію каприлат і глюкозу. Препарат проявляє гемодинамічну, дезінтоксикаційну і олужнюючу дії, при повторному введенні сприяє зменшенню гіпопротеїнемії і гіпоальбумінемії. З цією метою його вводять у вену струминно чи краплинно в дозах 200 чи 400 мл.
Призначають лактопротеїн для корекції кислотно-лужного стану і гіпопротеїнемії при травматичному, операційному й опіковому шоках, опіковій хворобі. Доцільно використовувати його після тяжких оперативних втручань, а також при наявності гіпопротеїнемії і гіпоальбумінемії, які розвиваються при дистрофії, нефротичному синдромі, цирозі печінки, тривалих гнійних процесах, кишковій непрохідності й інших шлунково-кишкових захворюваннях, інфекційних ураженнях тощо.
При шоці і крововтраті лактопротеїн вводять внутрішньовенно струминно в дозі до 600 мл самостійно або в поєднанні з донорською кров’ю. При хронічній гіпопротеїнемії рекомендують вводити його у вену краплинно по 200 мл щоденно або через день до нормалізації білкового складу крові (в середньому до сумарної дози 1000-2000 мл).
Інколи після чергової ін’єкції лактопротеїну може розвинутись алергічна реакція. Якщо вона нерізко виражена, чергове введення слід проводити з обережністю, особливо в перші 10-15 хв. При наявності вираженої алергічної реакції введення цього препарату протипоказане. Його не призначають також при крововиливах у мозок, тромбоемболії, серцевій декомпенсації, гіпертонічній хворобі, а також дітям.
Альбумін людський містить 50 % білків плазми крові. 5 % розчин його своїми колоїдноосмотичними властивостями відповідає плазмі крові. Має здатність запобігати агрегації еритроцитів. Зостосовується при порушенні гемодинаміки через крововтрату, опікову хворобу, захворювання печінки, при гіпотрофії у дітей, яка супроводжується гіпопротеїнемією тощо. Вводиться внутрішньовенно краплинно. Протипоказаннями є недостатність кровообігу і набряк легень.
Плазма суха – лікарський засіб, який містить усі білкові і сольові складники крові людини, як і основні компоненти згортальної системи. Проявляє загальностимулюючу, гемодинамічну, гемостатичну, дезінтоксикаційну дію, усуває білкову недостатність. Тому використовується за тими ж показаннями, що і альбумін, а також при наявності у хворих білкової недостатності, гемофілії В і інтоксикації. Перед внутрішньовенною інфузією (струминно, краплинно) підлягає розчиненню у воді для ін’єкцій чи в ізотонічному розчині натрію хлориду або глюкози, причому у відповідності з групою крові реципієнта. Перед інфузією необхідно провести триразову біологічну пробу на сумісність. При появі алергічних реакцій хворим вводять протигістамінні, серцевосудинні засоби та ін.
Церулоплазмін ліофілізований для ін’єкцій – мідьвмісний багатофункціональний фермент. Має здатність підвищувати стабільність клітинних мембран, гальмувати перекисне окислення ліпідів, регулювати іонний обмін, імунні реакції, стимулювати гемопоез, усувати інтоксикацію різними агентами. Він покращує стан онкологічних хворих з кахексією чи анемією. Позитивно впливає на перебіг гемобластозу, гнійносептичних ускладнень, остеомієліту, масивної крововтрати.
Лужні розчини використовуються головним чином для усунення ацидозу– дихального, коли порушується газообмін через нездатність легень виводити СО2 із організму, і метаболічного, який виникає внаслідок порушення обміну речовин у тканинах. Таку дію проявляють, перш за все, натрію гідрокарбонат і трисамін.
Натрію гідрокарбонат (NаHCO3) має здатність взаємодіяти з кислими продуктами, які знаходяться в позаклітинному просторі організму, з утворенням натрієвих солей органічних кислот і вугільної кислоти. Продукти дисоціації останньої (H2CO3® CO2+H2O) виводяться легенями і нирками. В результаті цього метаболічний ацидоз ослаблюється аж до повного зникнення, звичайно, при збереженій дихальній функції легень, які забезпечують виведення СО2 із крові. Така дія натрію гідрокарбонату, за умови внутрішньовенного краплинного введення 1-5 % розчинів його, досягається досить швидко.
Трисамін, на відміну від натрію гідрокарбонату, при введенні у вену легко проникає в клітини, де затримується довго (до 3-х діб). Виділяється нирками в незміненому вигляді. Має здатність знижувати концентрацію Н+ і СО2 в крові, а у клітинах – відновлювати рН. Використовується для ліквідації дихального і метаболічного ацидозу. Вводять трисамін внутрішньовенно у вигляді 3,66 % розчину із швидкістю 100-120 крапель/хв до 1,5 г/кг маси тіла хворого. При передозуванні і швидкому введенні може погіршитись дихання, виникнути гіпоглікемія і гіпокаліємія.
28.2. Засоби
для парентерального харчування
Парентеральне харчування є необхідним компонентом лікування у випадках, коли неможливо здійснювати його природним шляхом, особливо при біковому та енергетичному дефіциті у виснажених хворих.
Для парентерального харчування можна застосовувати сироватку і плазму крові людини, як енергетичний матеріал – глюкозу і жирові емульсії. Використовують гідролізати і суміші амінокислот – амінокислотні препарати. Препарати гідролізованого білка містять амінокислоти й мінеральні солі. До складу їх входять 10 незамінних амінокислот (треонін, лейцин, ізолейцин, фенілаланін, лізин, аргінін, гістидин, метіонін, триптофан) і 7 замінних (кислоти аспарагінова і глутамінова, серин, гліцин, пролін, аланін, тирозин). Кількісні співвідношення амінокислот у різних препаратах коливаються у значних межах. Наприклад, поліамін містить 13 L-амінокислот, з яких 8 є незамінними, і D-сорбіт. Амінокислотні препарати отримують шляхом гідролізу білків крові забійної худоби чи крові людей, казеїну та інших білків або шляхом розчинення натуральних амінокислот. Зокрема гідролізин є продуктом гідролізу білків крові великої рогатої худоби, до якого добавлена глюкоза. В 100 мл цього препарату міститься 15 мг триптофану, інші амінокислоти і 1,6-2,2 г глюкози. Добре засвоюється організмом, тому вважається повноцінним продуктом для парентерального білкового харчування. Проявляє також дезінтоксикаційну дію. Фібриносол отримують шляхом неповного гідролізу фібрину крові великої рогатої худоби і свиней. Містить вільні амінокислоти і окремі пептиди. Амінотроф – удосконалений за складом гідролізат казеїну. Крім вільних амінокислот, містить іони натрію, калію, кальцію і магнію. Амінокровін є кислотним гідролізатом білків крові людей з додаванням глюкози – 4,5-5,5 г на 100 мл.
Оскільки амінокислоти, на відміну від білків, не мають ні видової, ні тканинної специфічності, вони не викликають сенсибілізації організму та алергічних реакцій.
Амінокислотні препарати мають пластичну властивість. Вони залучаються до процесів біосинтезу білків, стимулюють анаболізм. На цьому грунтується активізація фізіологічних функцій різних органів. Мають гемодинамічні та дезінтоксикаційні властивості.
Показання: дефіцит білка при захворюваннях травної системи, які супроводжуються порушенням транспортної (всмоктувальної) функції, опікова й променева хвороби, інтоксикація у післяопераційний період тощо. Амінокислотні препарати потрібно застосовувати у поєднанні з глюкозою, вітамінами, гормонами.
Вводять внутрішньовенно повільно краплинно, починаючи з 20 крапель на 1 хв. Якщо хворий добре переносить введення, кількість крапель можна збільшувати до 40-60 на 1 хв. Швидке введення є недоцільним, оскільки амінокислоти не встигають засвоїтися і виводяться нирками. Препарати можна вводити під шкіру, в шлунок чи тонку кишку за допомогою зонда (також краплями). Добова доза становить 1,5-2 л.
Побічна дія: нудота, блювання, тахікардія, порушення дихання, відчуття спраги – у разі підвищеної чутливості хворого чи швидкого введення препарату (після припинення введення побічні реакції зникають без лікування).
Протипоказання: гостре порушення гемодинаміки, масивна втрата крові, шок, декомпенсація функції серця, недостатність печінки, нирок, збудження хворого.
Для парентерального харчування як біоенергетичний засіб використовують жирову емульсію – ліпофундин – 10 чи 20 % емульсія соєвої олії, що містить відповідно 7,5 г чи 15 г соєвих фосфатидів.
Показання: опіки, тяжкі інфекційні захворювання, післяопераційний період.
Вводять внутрішньовенно краплинно, спочатку по 15-20 крапель на 1 хв, потім, якщо хворий добре переносить препарат, через 10-15 хв кількість крапель протягом 30 хв поступово збільшують до 60 на 1 хв. Вводять близько 500 мл на добу.
Протипоказання: шок, інфаркт міокарда, крововилив у мозок, гіперліпідемія, атеросклероз, захворювання печінки, нефротичний синдром.
Препарати
Гідролізин (Hydrolуsinum) – флакони по 450 мл.
Ліпофундин (Lipofundinum) – ампули по 100 і 150 мл.
Фібриносол (Fibrinosolum) – флакони по 450мл.
Амінотроф (Aminotrophum) – флакони по 400мл.
Амінокровін (Aminocrovinum) – флакони по 400мл.
Реополіглюкін (Rheopoliglucinum) – флакони по 100, 200 і 400 мл.
Реполіглюкін з глюкозою (Rheopoliglucinum cum glucosum) – флакони по 50, 100, 200 і 400 мл.
Реоглюман (Rheoglumanum) – флакони по 100, 200 і 400 мл.
Неогемодез (Neohaemodesum) – флакони по 100, 200 і 400 мл.
Розчин Рінгера-Локка (Solutio Ringer-Locke) – рідина у флаконах.
“Дисоль” (Solutio “Disolum” pro injectionibus) – флакони по 100, 200 і 400 мл.
Регідрон (“Rehydron”) – пакети по 20 г.
Лактопротеїн (Lactoproteinum) – флакони по 200мл.
Натрію гідрокарбонат (Natrii hydrocabonas) – ампули по 20 мл 4 % розчину.
Трисамін (Trisamin) – флакони по 25 мл 3,66 % розчину.
