Глава 25. ВІтамінні препарати

   Вітаміни (лат. vita – життя) – група органічних речовин різного хімічного походження, що проявляють біологічну активність у дуже малих кількостях та абсолютно необхідні для забезпечення життєвих функцій. Вітаміни надходять в організм із рослинними або тваринними продуктами. Деякі вітаміни синтезуються мікрофлорою кишечника.
   При недостатньому надходженні в організм вітамінів з продуктами харчування або за деяких інших умов розвиваються захворювання – авітамінози. Симптоматика їх є специфічною і залежить від того, в яких видах обміну бере участь даний вітамін. Якщо причинами розвитку авітамінозу чи гіповітамінозу є повна відсутність або недостатнє надходження вітаміну з їжею, такий, авітаміноз чи гіповітаміноз називається первинним. В основі розвитку вторинного гіпо- та авітамінозу лежать ендогенні фактори. Наприклад, при недостатньому надходженні в кишечник жовчі порушується всмоктування жиророзчинних вітамінів. При захворюваннях кишечника, інтенсивній антибактеріальній терапії порушується утворення вітамінів кишковою мікрофлорою. Причиною ендогенного гіповітамінозу може бути підвищена потреба організму у вітамінах, що спостерігається в період росту, вагітності, лактації, при інфекційних захворюваннях, тиреотоксикозі та ін. При тяжких ураженнях печінки, нирок може порушуватись утворення активних метаболітів деяких вітамінів у цих органах. Іноді причиною гіпо-, авітамінозу бувають спадково зумовлені розлади обміну вітамінів.
   Усі вітаміни поділяються на водорозчинні та жиророзчинні. До перших належать вітаміни групи В, аскорбінова кислота, рутин та ін., до жиророзчинних – вітаміни А, Д, Е, К. Окремо виділяють провітаміни – біологічно неактивні сполуки, що містяться в рослинних продуктах. Після надходження в організм із них утворюються біологічні метаболіти, які проявляють вітамінну активність. Прикладом є b-каротини, які в організмі перетворюються на актив­ні форми вітаміну А.

25.1. Препарати водорозчинних вітамінів

   До вітамінів групи В належать тіамін (В1), рибофлавін (В2), піридоксин (В6), кислота нікотинова (В3 або РР), ціанокобаламін (В12), кислота фолієва (Вс), кислота пантотенова (В5), кислота пангамова (В15).
   Тіамін – вітамін В1, або антиневритний вітамін. Природні джерела його– це дріжджі, висівки, бобові, зародки та оболонки злакових, неполірований рис, жовток, нирки та ін. Мікрофлора кишечника синтезує вітамін В1, але істотного значення для поповнення запасів його в організмі цей пул не має.  
   Щоденна потреба у вітаміні В1 становить 1-2 мг. Депонується у внутрішніх органах – нир­ках, мозку, серці, печінці; після всмоктування у кишечнику фосфорилюється з утворенням тіамінпірофосфату. Останній є коферментом транскетолази – ключового ферменту пентозного циклу метаболізму глюкози, кофер­ментом декарбоксилаз, які каталізують окислювальне декарбоксилювання піровиноградної та a-кетоглутарової кислот. Таким чином, вітамін В1 бере участь у регуляції вуглеводного обміну, утилізації глюкози, прискоренні метаболізму піровиноградної, молочної кислот, кетонових тіл. Сприяє ліквідації метаболічного ацидозу, є синергістом інсуліну. Він необхідний для синтезу ацетилхоліну, нуклеїнових кислот, білків, жирних кислот, утворення нікотинамідних коферментів. У мозковій тканині вітамін В1 контролює активність медіаторів ЦНС, зокрема g-аміномасляної кислоти, ацетилхоліну, серотоніну.
   При недостатності тіаміну порушується функція ЦНС, здатність до концентрації уваги, пам’ять. Виникають стомлюваність, парестезії кінцівок, адинамія. У тяжких випадках розвивається хвороба бері-бері, при якій спостерігаються неврити, анорексія, блювання, судоми, серцева недостатність.
   Коферментною формою вітаміну В1 є кокарбоксилаза – дифосфорний ефір тіаміну. Вводиться внутрішньом’язово або внутрішньовенно.
   Застосовують препарати вітаміну В1 (тіаміну хлорид та тіаміну бромід) та кокарбоксилазу при ацидозі, поліневритах і серцевих аритміях, пов’язаних із гіповітамінозом В1, для підвищення секреції соляної кислоти в шлунку і активності ферментів кишечника, при атонії шлунково-кишкового тракту, неврозах, токсикозі вагітних, при хворобі бері-бері.
   Вітамін В1 проявляє алергізуючі властивості, описані випадки розвитку анафілактичного шоку. Великі дози тіаміну мають гангліо­блокуючу і міорелаксантну дію. Швидке внутрішньовенне введення вітаміну В1 може призвести до падіння артеріального тиску, порушення скорочення смугастих м’язів, у тому числі дихальних, пригнічення ЦНС. Для усунення цих явищ застосовують препарати кальцію і прозерин.
   Вітамін В1 не можна вводити в одному шприці з пеніциліном, стрептоміцином, тому що ефективність останніх знижується внаслідок утворення неактивних комплексів. Введення його в комбінації з вітаміном РР призводить до руйнування тіаміну, з вітаміном В6 – порушення перетворення його на активні форми. При комбінуванні з ціанокобаламіном зростають алергізуючі властивості вітаміну В1.
   Рибофлавін – вітамін В2. Природними його джерелами є дріжджі, печінка, нирки, м’ясо, молоко, яйця, сир, зелені овочі. Синтезується мікрофлорою кишечника. Добова потреба становить 2 мг (для дорослих), 0,6-2 мг (для дітей).
   Рибофлавін є складовою двох коферментів – ФМН (флавінмононуклеотиду) та ФАД (флавінаденіндинуклеотиду). Ці коферменти входять до складу флавінових ферментів (оксидаз та дегідрогеназ), які необхідні для нормального перебігу оксидаційних процесів у тканинах, білкового, вуглеводного та жирового обмінів.
   При недостатності вітаміну В2 спостерігаються анорексія, головний біль, біль в очах, тріщини в ділянці кутків рота (ангулярний стоматит), дерматит, себорейна екзема та фолікулярний гіперкератоз. Характерними є васкулярний кератит (розширення кон’юнктивальних судин навколо рогівки), сльозотеча, світлобоязнь, зменшення гостроти сутінкового зору. Язик стає яскраво-червоного кольору із згладженими сосочками, може розвиватися анемія.
   Вітамін В2 застосовується у всіх випадках, коли порушується його всмок­тування. Призначають при гострій і хронічній гіпоксії, опіках, обмороженнях, недостатності білкового і надлишку вуглеводного харчування, при лікуванні антибіотиками. Рибофлавін також показаний у комплексному лікуванні гіпотрофій, анемій, гепатитів, при гострих інфекційних захворюваннях, особливо при дифтерії (підвищує стійкість організму до дифтерійного токсину). При призначенні хворим аміназину, імізину, амітриптиліну може розвиватися гіповітаміноз В2, тому що ці препарати є антивітамінами В2 (порушують його включення до складу ФМН і ФАД). У цьому випадку, разом із вказаними засобами, обов’язково призначають рибофлавін всередину в таблетках. Для парентерального введення використовується ампульований препарат – рибофлавін-мононуклеотид.
   Піридоксин – вітамін В6. Ця назва об’єднує групу речовин, до складу якої входять піридоксин, піридоксаль та піридоксамін. У великій кількості міститься у молоці, м’ясі, рибі, печінці, нирках, дріжджах, зернах злаків, бобових. Добова потреба у вітаміні становить 1-2 мг.
   У печінці вітамін В6 перетворюється на активну форму – піридоксальфосфат, який бере участь у метаболізмі оксиамінокислот, триптофану, сірковмісних амінокислот, у процесах дезамінування, трансамінування, декарбоксилювання амінокислот, їх транспорті через клітинні мембрани та ін. У центральній нервовій системі вітамін використовується для перетворення глутамінової кислоти (стимулюючий фактор) на g-аміномасляну кислоту (гальмівний фактор), синтезу серотоніну. Він бере участь у синтезі трансферину, який транспортує іон заліза у крові, в утворенні КоА у печінці, у синтезі пуринів, піримідинів, нуклеїнових кислот, утворенні гему.
   Явища гіповітамінозу В6 можуть спостерігатися при призначенні протитуберкульозних засобів – похідних гідразиду ізонікотинової кислоти (ізоніазид та ін.), які є його антивітамінами.
   Піридоксин у вигляді піридоксину гідрохлориду застосовують при ранніх токсикозах вагітності, при призначенні антибіотиків, препаратів – похідних ГІНК. Він показаний при колагенозах, при гіпохромних анеміях, гепатитах, холециститах, для підсилення скоротливої діяльності міокарда, при рахіті. Його призначають також при патології центральної і периферичної нервової системи, дерматитах, цукровому діабеті. Призначають всередину або парентерально (підшкірно, в м’язи, у вену).
   З обережністю піридоксин необхідно застосовувати у хворих на виразку шлунка та дванадцятипалої кишки (підвищує кислотність шлункового соку), при тяжких ураженнях печінки, ішемічній хворобі серця.
   Кислота нікотинова – вітамін РР, або вітамін В3, протипелагричний вітамін. У великих кількостях міститься у дріжджах, арахісі, є в овочах, фруктах, м’ясі, молоці, рибі, гречаній крупі. У цих продуктах кислота нікотинова міститься переважно у вигляді аміду. Добова потреба становить 15-20 мг.
   Кислота нікотинова входить до складу НАД (нікотинамідаденін­динуклеотиду) і НАДФ (нікотинамідаденіндинуклеотидфосфату). Ці кофактори входять до складу великої кількості різних дегідрогеназ, що забезпечують перебіг численних метаболічних процесів. Вітамін РР сприяє вивільненню у тканинах гістаміну, активує систему кінінів, що призводить до покращання процесів мікроциркуляції. У великих дозах кислота нікотинова викликає короткочасне розширення судин, особливо верхньої половини тіла, зниження артеріального тиску.
   При гіповітамінозі РР розвивається пелагра – захворювання, яке характеризується дерматитом, діареєю, деменцією, глоситом, гастритом тощо.
   Нікотинову кислоту застосовують для покращання процесів мікроциркуляції при судинній патології, гіпоксії, спазмах судин кінцівок, головного мозку, нирок. Здатність вітаміну РР покращувати мікроциркуляцію та його гепатопротекторна дія використовується при лікуванні гепатитів, холециститів. Препарат показаний для усунення проявів пелагри, алкоголізму та ін.
   Препарат призначають при атеросклерозі, ранах, виразках, які погано загоюються, гастритах зі зниженою кислотністю, інфекційних захворюваннях, ентероколітах, спазмах гладеньких м’язів кишечника, жовчо-, сечовивідних шляхів, при гіпоксії, ацидозі.
   При тривалому застосуванні кислоти нікотинової для попередження ожиріння печінки необхідно призначати метіонін та інші ліпотропні засоби. При швидкому внутрішньовенному введенні препарату може розвиватися колаптоїдний стан. Тому краще застосовувати нікотинамід, який не викликає подібних явищ. Внутрішньом’язові та підшкірні ін’єкції кислоти нікотинової болючі. При поєднаному застосуванні препарату та антигіпертен­зивних засобів можливий розвиток ортостатичного колапсу. Кислота нікотинова при прийомі натще та в осіб із підвищеною чутливістю може спричинити почервоніння обличчя та верхньої частини тіла, відчуття жару, кропивницю, парестезії.
   Із обережністю препарат призначають при ішемічній хворобі серця та гіпертонічній хворобі. Кислота нікотинова протипоказана при загостренні виразкової хвороби, алергічних реакціях тощо.
   Ціанокобаламін, або вітамін В12 (стор. 425), широко використовують для лікування мегалобластичної анемії. Препарат отримують із печінки тварин, де він міститься у значних кількостях, з культур деяких бактерій та грибів. Добова потреба – 1-2 мкг.
   Кислоту фолієву, або вітамін Вс (стор. 427), застосовують для лікування мегалобластичної та макроцитарної анемій, хронічних гастроентеритів. Міститься у значній кількості в пивних дріжджах, зеленому горошку, моркві, шпинаті, яйцях, картоплі тощо. Добова потреба становить 2 мг.
   Кислота пантотенова – вітамін В5. Джерелами його є дріжджі, печінка, яєчний жовток, ікра, зерна злакових, цвітна капуста. Синтезується мікрофлорою кишечника.
   Кислота пантотенова бере участь у синтезі ацетилкоензиму А. Цей кофермент необхідний для нормального перебігу багатьох обмінних процесів: син­тезу кортикостероїдів, ацетилхоліну, декарбоксилювання кетокислот (піровиноградної, a-кетоглутарової). За його участю здійснюється синтез жирних кислот, які необхідні для утворення фосфоліпідів, синтез холестерину. Завдяки цьому ацетилкоензим А сприяє підтриманню нормальної структури клітинних мембран усіх тканин, у тому числі слизової оболонки кишечника, міокарда, печінки, нирок.
   Кислоту пантотенову застосовують у вигляді кальцію пантотенату. Призначають усередину або парентерально при невритах, невралгіях, цукровому діабеті, атонії кишечника, сечового міхура, при ревматизмі, у ситуаціях, коли збільшена потреба у вітаміні (тяжкі інфекції, травми, операції, підвищене фізичне навантаження). Показаний також для лікування алергічних захворювань: бронхіальної астми, сінної лихоманки, дерматитів тощо.
   Кислота пангамова – вітамін В15 – належить до вітаміноподібних сполук. У значній кількості міститься у печінці, дріжджах, зернах злакових культур. Явища гіпо- та авітамінозу в людей не описані. У механізмі дії цієї сполуки відіграє роль здатність постачати різні обмінні процеси активними метильними групами. Вітамін В15 покращує ліпідний обмін, проявляє антигіпоксичні властивості. Під його впливом активується біосинтез холіну, метіоніну та креатину, збільшується вміст креатинфосфату у м’язовій тканині, відбувається накопичення глікогену в м’язах і печінці. Використовують у вигляді кальцію пангамату в лікуванні ішемічної хвороби серця, атеросклерозу судин нижніх кінцівок, склерозі мозкових судин. Показаний також при емфіземі легень та пневмосклерозі, при жировій дистрофії печінки, хронічних гепатитах, алкоголізмі, при шкірних та венеричних захворюваннях.
   Кислота аскорбінова – вітамін С. Харчовими джерелами вітаміну є чорна смородина, шипшина, агрус, цитрусові, петрушка, перець, капуста тощо.
   Аскорбінова кислота синтезується в організмі всіх тварин, за винятком людини, мавпи і морської свинки. Добова потреба становить 50-80 мг. Вона зростає при фізичній і розумовій праці, інфекційних захворюваннях, вагітності і лактації, але навіть у цих випадках не перевищує 150-200 мг.
   Всмоктується кислота аскорбінова у тонкій кишці. З підвищенням дози вітаміну до 200 мг всмоктування зростає. При подальшому збільшенні дози воно зменшується до 50-20 %. Накопичується у задній частці гіпофіза, наднир­кових залозах, печінці, селезінці, підшлунковій залозі, нирках, серці, легенях, скелетних м’язах, щитоподібній залозі, статевих залозах. У печінці вітамін перетворюється на дезоксиаскорбінову та дикетогулонову кислоти. Куріння і алкоголь значно зменшують запаси аскорбінової кислоти в організмі.
   Фізіологічна роль кислоти аскорбінової зумовлена її участю в окис­но-відновних процесах. Вона необхідна для нормального тканинного обміну та тканинного дихання, активує синтез фібробластами колагену, сприяє утворенню хрящів, кісток, дентину зубів та інших видів сполучної тканини, стимулює утворення активних метаболітів вітаміну Д. Сприяє засвоєнню глюкози та піровиноградної кис­лоти у циклі Кребса. Кислота аскорбінова необхідна для всмоктування заліза із шлунково-кишкового трак­ту та включення його до складу гему, для перетворення фолієвої кислоти на тетрагідрофолієву, яка бере участь у синтезі нуклеїнових кислот і білків. Вітамін С активує синтез антитіл, комплементу, інтерферону, відновлює функцію лейкоцитів, яка пригнічується при вірусних захворюваннях. У малих і середніх дозах кислота аскорбінова проявляє антиоксидантні й антирадикальні властивості. У великих дозах, навпаки, стимулює перекисне окислення ліпідів. Вітамін С активує синтез кортикостероїдів у корі наднир­кових залоз, прискорює білоксинтетичну та детоксикаційну функції печінки. Разом із вітаміном Р кислота аскорбінова стабілізує судинну стінку.
   При гіповітамінозі С спостерігаються в’ялість, стомлюваність, кровоточивість ясен, гіпохромна анемія та ін.
   Кислота аскорбінова застосовується при станах, коли спостерігається підвищення її споживання: вагітність, лактація, вірусні, бактеріальні інфекції, інтенсивні заняття спортом, інші фізичні навантаження, стресові стани, в дітей у періоді статевого дозрівання. Її призначають для прискорення ліквідації ацидозу при пневмонії, набряку легень, зневодненні, порушеннях кровообігу, шокових станах. Вітамін С показаний при капіляротоксикозах, при алергічних реакціях негайного типу, недостатній регенерації. Застосовують у комплексній терапії психічних порушень, при лікуванні гострих гіпотензій. Її доцільно використовувати при тривалому призначенні хворим нестероїдних протизапальних засобів, тетрациклінів, які сприяють виведенню кислоти аскор­бінової з організму, разом із вітаміном Д – для профілактики і лікування рахіту, з препаратами заліза – гіпохромних анемій.
   При тривалому застосуванні кислоти аскорбінової у великих дозах мож­ливі ураження острівцевого апарату підшлункової залози, явища гіпертензії, схильність до тромбоутворення, зміни формених елементів крові, патологія вагітності (викидні). При раптовій відміні вітаміну С, який використовувався у великих дозах, можуть розвиватися явища гострого гіпо- і навіть авітамінозу.
   Рутин – вітамін Р. Природними джерелами вітаміну є чорна смородина, цитрусові, чорноплідна горобина, чай, особливо зелений. Комплексний препарат кислоти аскорбінової і рутину – аскорутин.
   Рутин збільшує депонування аскорбінової кислоти в тканинах і є її синер­гістом. Він підвищує щільність клітинних мембран, у тому числі ендотелію судинної стінки, знижує їх проникність і транссудацію плазми у тканини, зменшує активність гіалуронідази.
   Застосовують вітамін Р в поєднанні з аскорбіновою кислотою при геморагічних діатезах, крововиливах у сітківку ока, променевій хворобі, септичному ендокардиті, ревматизмі, алергічних захворюваннях, кору, скарлатині, тромбопенічній пурпурі та ін.
   Напівсинтетичним похідним вітаміну Р є троксевазин (венорутон, троксерутин). Препарат зменшує проникність капілярів. Має протинабрякову і протизапальну дію. Використовують усередину, в м’язи, внутрішньовенно, місцево (у вигляді гелю) при хронічній венозній недостатності, тромбофлебіті поверхневих вен, варикозних виразках.
   Препарати
   Тіаміну хлорид (Thiamini chloridum) – таблетки по 0,002 г, 0,005 г, 0,01 г; ампули по 1 мл 2,5 % і 5 % розчину.
   Рибофлавін (Riboflavinum) – таблетки по 0,002 г, 0,005 г, 0,01 г.
   Рибофлавін-мононуклеотид (Riboflavini mononucleotidum) – ампули по 1мл 1 % розчину.
   Піридоксину гідрохлорид (Pyridoxini hydrochloridum) – таблетки по 0,002г, 0,005 г, 0,01 г; ампули по 1 мл 2,5 % та 5 % розчину.
   Кислота нікотинова (Acidum nicotinicum) – таблетки по 0,05 г; ампули по 1мл 1 % розчину.
   Нікотинамід (Nicotinamidum) – таблетки по 0,005 г, 0,015 г, 0,025 г; ампули по 1 мл 1 % розчину, по 1 мл і 2 мл 2,5 % розчину.
   Ціанокобаламін (Cyanocobalaminum) – ампули по 1 мл 0,003 %, 0,01 %, 0,02 %, 0,05 % розчину.
   Кислота фолієва (Acidum folicum) – таблетки по 0,001 г.
   Кальцію пантотенат (Calcii pantothenas) – таблетки по 0,1 г; ампули по 2мл 20 % розчину.
   Кальцію пангамат (Calcii pangamas) – таблетки по 0,05 г.
   Кислота аскорбінова (Acidum ascorbinicum) – таблетки по 0,025 г, 0,05 г, 0,1 г; ампули по 1 мл і 2 мл 5 % і 10 % розчину.
   Рутин (Rutinum) – таблетки по 0,02 г.
   Аскорутин (Ascorutinum) – таблетки N. 50.


25.2. Препарати жиророзчинних вітамінів

   До жиророзчинних вітамінів, як зазначалось, належить А (антиксерофтальмічний), Д (антирахітичний), Е (антистерильний), К (антигеморагічний).
   Вітамін
   А – це об’єднана назва групи ретиноїдів: ретинолу (вітаміну А1), 3-дегідроретинолу (вітамін А2), ретиналю та ретиноєвої кислоти. Вказані сполуки відрізняються за фізіологічними властивостями. Зокрема, окислена форма вітаміну А – ретиналь бере участь у забезпеченні нормального функціонування органа зору. Ріст та інші функції організму підтримує ретиноєва кислота. Для процесів репродукції необхідний ретинол. Природними джерелами вітаміну А є печінка, яєчний жовток, вершкове масло. Особливо велика кількість його міститься у печінці деяких морських риб (тріска, морський окунь) та ссавців (кит, тюлень, морж). Багато продуктів рослинного походження містить провітамін А – каротин. Це морква, петрушка, шпинат, зелена цибуля, червоний перець, томати, обліпиха, абрикоси, чорниці, персики та ін.  
   Добова потреба у вітаміні становить: у чоловіків 5000 МО, в жінок 4000МО (в період вагітності і лактації – 6000 МО), у дітей, залежно від віку, від 1500 до 3500 МО.  
   У стінці кишечника b-каротин, що міститься у рослинних продуктах, може перетворюватись на вітамін А. Цей процес відбувається за участю жовч­них кислот під впливом ферменту b-каротин-11, 12-диоксигенази, яка локалізується у ядерно-мембранній фракції клітин слизової оболонки кишечника. Незначна кількість вітаміну А з каротину може також утворюватись у шкірі та печінці.  
   У продуктах тваринного походження ретинол міститься у вигляді ефірів з жирними кислотами, переважно пальмітиновою.
   Після всмоктування у кишечнику ретинолу пальмітат транспортується ліпопротеїнами плазми крові у печінку, в якій депонується. До органів-мішеней ретинол надходить у зв’язаному із специфічним білком вигляді. Ретинол-зв’язуючий білок (РЗБ) синтезується у печінці, тому при порушеннях її функ­ції зв’язування ретинолу і перенесення його в органи страждає.
   У клітинних мембранах органів-мішеней міститься клітинний ретинол-зв’язуючий білок (КРЗБ) – специфічний рецептор, який розпізнає комплекс ретинол + РЗБ. Комплекс рецептор-ретинол проникає у ядро, де відбувається розгальмування генів, що призводить до активації білкового синтезу.  
   Ретинол необхідний для росту і диференціювання тканин, особливо епітеліальної, процесів репродукції. За його участю відбувається утворення компонентів сполучної тканини, хрящів, кісток, синтез клітинних та субклітинних мембран. Ретиноєва кислота бере участь у процесах росту, сприяє реалізації дії активних форм вітаміну Д. Ретиналь необхідний для нормальної функції сітківки ока, для прояву дії зорового пурпуру родопсину, забезпечує сутінковий зір.
   Молекулярний механізм фоторецепції, яка відбувається за участю ретиналю, включає такі моменти. У специфічних клітинах сітківки ока, які називаються паличками і є особливо чутливими до світла слабкої інтенсивності, міститься фоточутливий пігмент родопсин (комплекс ретиналю та білка опсину). При поглинанні фотону ретиналь індукує ферментативну активність опсину. При цьому зростає активність фосфодіестерази, під впливом якої зменшується кількість цГМФ, що призводить до закриття натрієвих каналів у плазматичній мембрані паличок. Виникає гіперполяризація мембрани, і у синаптичному закінченні генерується нервовий імпульс.
   Вітамін А бере участь у формуванні і функціонуванні вилочкової залози, селезінки, лімфоїдної тканини. Він необхідний для підтримання активності фагоцитів, синтезу імуноглобулінів, інтерферону, лізоциму тощо. Метаболіти вітаміну А і синтетичні сполуки, що об’єднуються назвою ретиноїди, здатні модифікувати диференціювання і затримувати проліферацію ракових клітин, попереджувати розвиток пухлин. Ці властивості роблять їх перспективними засобами для застосування з профілактичною та лікувальною метою в онкологічній клініці.
   При недостатності вітаміну А порушується розвиток нервової, хрящової і кісткової тканини, ріст кісток у дітей, спостерігається ороговіння слизових оболонок, залоз та шкіри. Порушується бар’єрна функція епітелію, що призводить до розвитку піодермії, пневмоній, отитів, піурії. Сповільнюється загоєння ран. У жовчних і сечових шляхах за рахунок надмірного злущення епітелію починають утворюватись конкременти. Спостерігається сухість шкіри. Закупорення проток сльозових залоз призводить до ксерофтальмії (сухість ока), кератомаляції (розм’як­шення і розплавлення рогівки). Характерним проявом авітамінозу А є гемералопія (“куряча сліпота”) – порушення сутінкового зору. Знижується неспецифічна резистентність організму до інфекцій. Гальмується синтез стероїдних гормонів, що особливо важливо в період статевого дозрівання. Порушуються процеси всмоктування з кишечника біологічно активних речовин, зокрема Zn2+, необхідних для багатьох біохімічних процесів. Знижується синтетична активність печінки, погіршується її антитоксична функція. Може розвиватися гіпохромна анемія.
   Препарати вітаміну А, зокрема ретинолу ацетат, використовуються для лікування гіпо- й авітамінозу А, при гострих, рецидивуючих і хронічних інфекційних захворюваннях. Разом із вітаміном Д його призначають при рахіті, порушеннях росту в дітей, спазмофілії. Він показаний при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, гепатитах, патології нирок, запальних процесах жовчо- та сечовивідних шляхів. Вітамін А використовується для лікування шкірних захворювань – псоріазу, дерматитів тощо. Показаний при опіках, обмороженнях, сповільненому загоєнні ран. В останніх випадках хворим досить часто призначають зовнішньо препарати рослинного походження, що містять каротиноїди, зокрема обліпихову олію, каротолін, олію шипшини.
   Обліпихова олія містить суміш каротину, каротиноїдів, токоферолів тощо. Застосовують зовнішньо у вигляді пов’язок, тампонів при лікуванні уражень шкіри та слизових оболонок, при кольпітах, ерозіях шийки матки, ендоцервіцитах.
   Олію шипшини отримують з насіння шипшини. Містить каротиноїди, токофероли, насичені й ненасичені жирні кислоти. Застосовують зовнішньо при пролежнях, трофічних виразках, дерматитах, у клізмах – при неспецифіч­ному виразковому коліті.
   Каротолін – олійний екстракт каротиноїдів із м’якоті плодів шипшини. Містить також ненасичені жирні кислоти, токоферол. Застосовують зовнішньо при трофічних виразках, екземі, псоріазі, інших дерматологічних захворюваннях, при запальних процесах слизових оболонок.
   Комплексним препаратом вітамінів А і Д є риб’ячий жир. Раніше широко використовувався у дітей для профілактики рахіту як джерело холекальциферолу. У наш час за цим показанням його застосовують рідко, що зв’язано з поганою переносимістю препарату дітьми та із сповільненим його засвоєнням (у дитячому віці спостерігається недостатнє виділення жовч­них кислот). Іноді риб’ячий жир призначають зовнішньо для лікування уражень шкіри та слизових оболонок.
   При прийомі великих доз препаратів вітаміну А може розвиватися гіпервітаміноз А. При цьому спостерігається підвищення продукції цереброспінальної рідини і підвищення внутрішньочерепного тиску, що проявляється головним болем, запамороченням, нудотою, блюванням та іншими ознаками менінгізму. Відмічається набряк жовтої плями сітківки з порушенням зору. Уражуються печінка і нирки. Знижується синтез колагену, розвивається остеомаляція, що супроводжується сильним болем по ходу кісток, особливо при їх стисканні.
   Допомога у цьому випадку полягає у негайній відміні препарату, введенні маніту, глюкокортикостероїдів, вітаміну Е.
   Вітамін А, якщо його призначати під час вагітності, може проявити тератогенну дію. Це ускладнення особливо небезпечне при застосуванні таких препаратів ретиноїдів, як роаккутан та тигазон, які депонуються у печінці і надовго затримуються в організмі. Тому, призначаючи їх жінкам дітородного віку, необхідно забезпечити ефективну контрацепцію до, протягом і декілька місяців після закінчення курсу лікування (існує думка, що після припинення лікування великими дозами вітаміну А жінці не можна вагітніти протягом 0,5-1 року, синтетичними препаратами – 1,5-2 роки).
   Вітамін Д існує у вигляді 7 природних речовин, що мають Д-вітамінну активність. Найбільше значення у медичній практиці мають 2 речовини: вітамін Д2, або ергокальциферол, та вітамін Д3, або холекальциферол. Ергокальциферол у невеликій кількості міститься у яєчному жовтку, молоці, вершковому маслі, ікрі, рослинах, у печінці морських тварин. Для його всмоктування в кишечнику необхідні жири і жовчні кислоти. Холекальциферол утворюється в шкірі під впливом ультрафіолетових променів з провітаміну 7-дегідрохолестерину (1-2 МО на 1 см2 шкіри).
   Встановлено, що сонячне опромінення середньої інтенсивності перетворює близько 15 % 7-дегідрохолестерину на холекальциферол, який з’являється у шкірі вже через 30 хв від початку опромінення. Більш тривалі періоди впливу сонячних променів (близько 8 год) не збільшують кількості вітаміну в шкірі. Навпаки, надлишкова інсоляція гальмує цей процес. Інтенсивність утворення вітаміну Д у шкірі залежить від сезону, часу доби, пігментації шкіри. Зокрема, у людей із чорною шкірою для синтезу певної кількості вітаміну Д3 тривалість опромінення повинна бути у 10 разів довшою, ніж у білих. Резерви вітаміну Д в організмі складаються на 70-90 % з холекальциферолу. Добова потреба у вітаміні Д становить у дитини 400 МО, у дорослого – 100 МО, під час лактації – 800-1000 МО*.
   Природні вітаміни Д2 і Д3 у печінці під впливом мікросомальної 25-гідроксилази перетворюються на 25-гідроксихолекальциферол, або кальцидіол. Він є малоактивною сполукою, яка зв’язується з a2-протеїном і у такому вигляді транспортується в крові. З нього у клітинах ниркових канальців під впливом мітохондріальних ферментів 25 (ОН)Д-1a-гідроксилази та 25(ОН)Д-24-гідроксилази синтезуються дві надзвичайно активні речовини, які за своїми властивостями наближаються до гормонів: 1,25-дигідроксихолекальциферол (кальцитріол) та 24,25-дигідроксихолекальциферол (секакальцидіол). Процес контролюється паратгормоном, кальцитоніном, пролактином, естрадіолом, тестостероном, інсуліном, гормоном росту, іонами кальцію та фосфатів. Утворення активних форм вітаміну Д зменшується при дефіциті вітамінів С, Е, А та В2.
   Активні форми вітаміну Д зв’язуються зі специфічними рецепторами, розміщеними внутрішньоклітинно. Цей комплекс надходить у ядро, дерепресує гени, що призводить до активації білкового синтезу. При цьому збільшується синтез білків, що беруть участь у транспорті кальцію і фосфатів через епітеліальні клітини слизової оболонки кишечника і клітини канальців нирок. Активні метаболіти вітаміну Д стимулюють процеси розмноження хондроцитів і остеобластів. При цьому, зокрема, збільшується синтез “незрілого” колагену, у якому відкладаються фосфорно-кальцієві солі. При недостатності вітаміну Д в епіфізах та діафізах кісток зменшується вміст “незрілого” колагену, що перешкоджає їх мінералізації. Кальцитріол може активувати фосфоліпазу А2 у мембранах остеобластів і хондроцитів і призводити до розщеплення фосфоліпідів, які перешкоджають мінералізації кісток. Для нормального розвитку і функціонування кісток необхідний одночасний вплив кальцитріолу і секакальцидіолу. У фізіологічних кількостях кальцитріол сприяє відкладанню кальцію у діафізах. При підвищеному рівні у плазмі крові він активує остеокласти і резорбцію кісток, знижуючи мінералізацію і епіфізів, і діафізів. Кальцитріол в умовах значної гіпокальціємії здатен швидко вирівнювати кількість кальцію в крові шляхом активації всмок­тування його з кишечника і резорбції кісток.
   Підвищення під впливом вітаміну загальної кількості кальцію і фосфору в кістках залежить від адекватного надходження цих мінералів в організм. Зокрема, добова потреба у кальції становить: у дітей першого року життя – 400-600 мг, 1-5 років – 800-1200 мг, від 11 до 24 років – 1200-1500 мг. У вагітних, у період менопаузи, у людей похилого і старечого віку потреба зростає до 2000-3000 мг.
   Крім того, кальцитріол стимулює продукцію тиреотропного гормону гіпофіза, гальмує проліферацію фібробластів і кератиноцитів у шкірі, активує процеси диференціювання, сповільнює проліферацію деяких пухлинних клітин. Цей активний метаболіт вітаміну Д бере участь у регуляції імунних процесів: гальмує продукцію інтерлейкіну ІІ активованими Т-лімфоцитами і синтез g-глобулінів В-лімфоцитами, сприяє утворенню інтерлейкіну-І моноцитами, стимулює фагоцитарну активність макрофагів тощо.
   Секакальцидіол і у фізіологічній і у підвищеній кількості призводить до збільшення вмісту кальцію як у діафізах, так і в епіфізах кісток, не викликаючи їх резорбції. Його вважають гормоном, що діє в умовах нормокальціємії і забезпечує нормальний остеогенез і мінералізацію кісток.
   Дефіцит вітаміну Д може бути спричинений недостатнім надходженням його в організм з продуктами харчування, слабкою інсоляцією. Він може розвиватися при призначенні деяких ліків: дифосфонатів, проносних, протисудомних засобів, зокрема фенобарбіталу, сечогінних (фуросеміду). Сприяють дефіциту вітаміну Д в організмі перитонеальний діаліз, гемодіаліз, гемосорбція, операції з часткового видалення шлунка та кишечника, надходження в організм солей важких металів, особливо стронцію та кадмію. Його причинами можуть бути захворювання органів травлення, нирок, ендокринних залоз, спадкова недостатність ферментів, що беруть участь в утворенні активних метаболітів вітаміну, генетично зумовлена недостатність рецепторів до кальцитріолу. При нестачі вітаміну Д в дітей розвивається рахіт, у дорослих – остеопороз і остеомаляція. При рахіті кістки розм’якшуються, і під вагою тіла нижні кінцівки набувають 0-подібної форми. На ребрах утворюються рахітичні чотки, сповільнюється зарощення тім’ячка, збільшується живіт, порушується психічна діяльність.
   Ергокальциферол – препарат вітаміну Д2, який використовується для профілактики і лікування рахіту в дітей та порушень, спричинених нестачею вітаміну Д у дорослих. Призначається всередину в драже або капсулах, у вигляді олійного (0,0625 %, 0,125 %, 0,5 %) або спиртового (0,5 %) розчинів, які дозуються краплями. В одній краплі цих розчинів міститься відповідно 625, 1250, 5000 та 4000 МО ергокальциферолу.
   Оксидевіт – препарат, який за будовою та дією близький до холекальциферолу, є природним метаболітом вітаміну Д3. Має потужнішу антирахітичну дію, порівняно з ергокальциферолом, але токсичність його також вища. На відміну від останнього, не має здатності до накопичення в організмі. Застосовують всередину в капсулах.
   Як вже зазначалось, новонародженим і дітям перших місяців життя необхід­но 400 МО вітаміну Д на добу, а в 1 л жіночого молока його міститься близько 40 МО. Для попередження рахіту всім дітям раннього віку необхідні регулярні прогулянки на сонці, своєчасне введення прикормів, соків, масаж, гімнастика тощо. Найпростішим способом забезпечення організму необхідною кількістю вітаміну Д є перебування на сонці не менше 10 хв на день. У ті сезони року, коли інсоляція обмежена, також у випадку проживання у північних районах, призначення препаратів вітаміну Д дітям для профілактики рахіту є обов’язковим. Вони також призначаються недоношеним дітям, в яких спостерігається незрілість ферментних систем, які забезпечують утворен­ня активних метаболітів вітаміну. Показані ці препарати дітям, яких трива­ло годують грудьми або коров’ячим молоком (в останньому вітаміну Д ще менше, ніж у жіночому молоці). Обов’язковим є призначення цих препаратів дітям із хронічною нирковою недостатністю, коли порушується утворення активних метаболітів вітаміну. Цей процес також значно пригнічується при спадковій недостатності відповідних ферментів (вітамін Д-резистентний рахіт І типу) або рецепторів до кальцитріолу (вітамін Д-резистентний рахіт ІІтипу).
   Для профілактики рахіту, зумовленого недостатнім надходженням вітаміну Д в організм, його можуть використовувати різними методами (табл.36).

Таблиця 36


Методи специфічної профілактики рахіту вітаміном Д
 
   Недоношеним дітям на профілактичний курс призначають до 300-400тис. МО вітаміну Д.
   Для попередження гіповітамінозу Д під час вагітності, починаючи з 7-го місяця, призначають його щоденно протягом 6 міс. або одноразово у дозі 200000 МО. Це повністю забезпечує потребу у вітаміні Д до кінця вагітності і протягом перших трьох місяців годування грудьми.
   Для лікування рахіту вітамін Д2 використовують щодня по 1200-2000МО. У випадку вітамін Д-резистентних форм захворювання показаний оксидевіт.
   Препарати вітаміну Д використовують також при переломах кісток, деяких шкірних захворюваннях, для профілактики і лікування остеопорозу. У всіх цих випадках доцільніше призначати комбіновані засоби, які містять кальцій та вітамін Д. Медикаментозне лікування необхідно поєднувати з повноцінним харчуванням.
   При передозуванні вітаміну Д розвивається гіпервітаміноз. При цьому спостерігається патологічна демінералізація кісток за рахунок стимуляції процесів кісткової резорбції. Виникає гіперкальціємія. Кальцій відкладається в нирках, судинах, серці, легенях, кишечнику, різко порушується діяльність цих органів. Виникають нудота, блювання, анорексія, проноси, біль у животі, м’язова слабкість, підвищення артеріального тиску, тахікардія, ослаблення серцевих скорочень, патологічні зміни в сечі (наявність білка, лейкоцитів, еритроцитів). Страждає функція ЦНС, спостерігаються в’ялість, сонливість, збудження, судоми. Наслідки гіпервітамінозу Д у вигляді порушення функціонування внутрішніх органів можуть залишитися на все життя.
   При гіпервітамінозі Д необхідно негайно відмінити препарат, попередити всмоктування його залишків з кишечника призначенням вазелінової олії. Для стабілізації клітинних та субклітинних мембран призначають ГКС, для зменшення надходження Са2+ в тканини – антагоністи цих іонів (верапаміл, фенігідин). Для збільшення елімінації кальцію з сечею вводять фуросемід. Призначають препарати калію, засоби для ліквідації ацидозу, інфузійну терапію, вітаміни А і Е.
   Надзвичайно небезпечним є передозування вітаміну Д (100 000 МО і більше на добу) під час вагітності. Можливі викидні. У дітей, які народжуються, спостерігаються аномалії лицьового скелета, зубів, у подальшому – відставання у психомоторному розвитку, діагностується стеноз аортального клапана.
   Враховуючи, що препарати вітаміну Д відпускаються з аптеки без рецепта, слід пам’ятати про ймовірність їх передозування в процесі самолікування.
   Вітамін Е – це група з восьми різних токоферолів. У природі токофероли, найбільш активним з яких є a-токоферол, містяться у зелених частинах рослин, зародках злакових, особливо пшениці, рослинних маслах (соняшниковому, кукурудзяному, обліпиховому та ін.). Невелика кількість їх є в м’ясі, яйцях, молоці.
   Всмоктування a-токоферолу, що прийнятий всередину, відбувається у кишечнику за допомогою активних транспортних механізмів і за участю жирів і жовчі. У плазмі крові циркулює у складі ліпопротеїнів дуже низької щільності. Надходячи у різні органи і тканини, вбудовується в їх мембрани. Депонується у жировій тканині, печінці, м’язах. Виділяється із жовчю. Характерна ентерогепатична циркуляція.
   Вітамін Е – активний антиоксидант, що проявляє також антирадикальну дію. Є компонентом природної антиоксидантної системи, захищає клітинні та субклітинні мембрани від пошкоджень, спричинених активними формами кисню та надмірним переокисленням мембранних ліпідів. Під його впливом стимулюється синтез гему і гемовмісних ферментних білків (гемоглобіну, міоглобіну, цитохромів, у тому числі цитохрому Р-450, каталази, пероксидази). У результаті покращується тканинне дихання, активу­ються синтетичні процеси, зокрема синтез колагену, скоротливих білків смугастих, гладеньких м’язів, серцевого м’яза, білків слизових оболонок, зокрема альвеол, плаценти. Вітамін Е проявляє гальмівний вплив на процеси утворення ендопероксидів – попередників простагландинів, у зв’язку з чим зменшує агрегацію тромбоцитів.
   При авітамінозі Е розвиваються дегенеративні процеси в зародковому епітелії, в м’язовій тканині, жирова дистрофія печінки, дегенеративні зміни спинного мозку.
   Застосовується токоферолу ацетат при різноманітній патології, яка супроводжується активацією процесів перекисного окислення ліпідів: гепатитах, міокардитах, інфекційних захворюваннях, флебітах, міопатіях, м’язових дистрофіях. Показаний також при порушеннях менструального циклу, загрозі переривання вагітності. Вітамін Е ефективний у комплексному лікуванні залізодефіцитних анемій. При цьому його призначають разом із препаратами заліза, оскільки він стимулює синтез гему. Враховуючи синергічну дію токоферолу і вітаміну Д, він показаний хворим на рахіт. В останньому випадку він здатний попереджувати токсич­ну дію вітаміну Д.
   Синтетичний препарат вітаміну Е – токоферолу ацетат. Застосовують для профілактики і лікування вищезгаданих станів. Призначають його у вигляді олійного розчину (в краплях всередину) або в капсулах по 50-150 мг на добу. При порушенні всмоктування вітаміну Е з травного тракту його вводять внутрішньом’язово. Токоферолу ацетат входить до складу багатьох полівітамінних препаратів.
   При тривалому застосуванні вітаміну Е у великих дозах можуть розвинутись явища гіпервітамінозу. При цьому порушуються фагоцитарна активність лейкоцитів, процеси регенерації, з’явля­ються геморагії, розвивається гепатомегалія.
   Вітамін К є антигеморагічним фактором (стор. 432). У природі міститься в зелених частинах рослин, в моркві, шипшині та ін. у вигляді вітаміну К1. Бактеріальна флора кишечника людини синтезує вітамін К2. У медичній практиці використовують отриману синтетично водорозчинну форму вітаміну К – препарат вікасол. Добова потреба у вітаміні становить 100 мкг.
   Гіпо- та авітаміноз К спостерігається при обтураційній жовтяниці, гострих ураженнях печінки, діареї, виразковому коліті, захворюваннях підшлункової залози. Рання ознака гіповітамінозу К – гіпопротромбінемія.
   Застосовують вікасол при патологічних станах, які супроводжуються геморагічним синдромом і гіпопротромбінемією.
   Враховуючи, що в природі вітаміни зустрічаються не ізольовано, а у вигляді комплексів, створено полівітамінні препарати різного складу. При цьому розраховують на те, що при поєднаному застосуванні вітаміни краще засвоюються, посилюють дію один одного, попереджують токсичні ефекти. До таких препаратів належать аевіт, декамевіт, ревіт, ундевіт, квадевіт, комплівіт та ін. Застосовувати полівітамінні препарати необхідно тільки за призначенням лікаря.
   Препарати
   Ретинолу ацетат (Retinoli acetas) – драже по 3300 МО; таблетки по 33000 МО; флакони по 10 мл 3,44 %, 6,88 %, 8,6 % олійного розчину (в 1краплі відповідно міститься 5000, 10000 та 12500 МО); капсули по 0,2 г 0,568 %, 0,86 %, 5,68 % олійного розчину (відповідно по 3300, 5000, 33000МО); ампули по 1 мл олійного розчину (25000, 50000 або 100000 МО).
   Ергокальциферол (Ergocalciferolum) – драже по 500 МО; капсули по 500МО і 1000 МО олійного розчину; флакони по 10 мл 0,0625 %, 0,125 %, 0,5 % олійного розчину (в 1 краплі відповідно міститься 625, 1250 та 5000МО); флакони по 10 мл 0,5 % спиртового розчину (в 1 краплі – 4000 МО).
   Токоферолу ацетат (Tocoferoli acetas) – флакони по 10 мл, 20 мл і 50 мл 5 %, 10 %, 30 % олійного розчину; капсули по 0,1 мл і 0,2 мл 50 % олійного розчину; ампули по 1 мл 5 %, 10 %, 30 % олійного розчину.
   Ревіт (“Revitum”) – драже N. 50, N. 100.
   Квадевіт (“Quadevitum”) – таблетки N. 30.
   Риб’ячий жир (Oleum jecoris Aselli) – флакони по 50 мл і 100 мл.