Глава 19. Сечогінні засоби (діуретики)

   При багатьох патологічних станах – хронічній серцевій недостатності, захворюваннях нирок, цирозі печінки тощо – нерідко спостерігається затримка води і солей в організмі, що призводить до появи набряків і накопичення рідини у порожнинах тіла, зокрема в черевній (асцит), плевральній. У виникненні набряків провідне значення має збільшення кількості іонів натрію (Na+), бо вони є найбільш активними елементами затримки води в організмі.
   Сечогінні засоби – це лікарські препарати, які, блокуючи транспортні системи ниркових канальців, сприяють виведенню з організму надлишку електролітів і води, нормалізації внутрішнього середовища. Вони усувають набряки, зменшують вміст рідини в порожнинах тіла. За допомогою сучасних діуретиків легко досягають збільшення сечовиділення (діурезу) в 3-4 рази, тобто до 6-8 літрів на добу, порівняно з 1,5-2 л у нормі.
   Поряд із цим, у зв’язку з виділенням з організму Na+ і води, під впливом сечогінних засобів знижується артеріальний тиск, що використовується на практиці для лікування гіпертонічної хвороби (стор. 312). Їх включають також у комплексне лікування гострих інтоксикацій хімічними агентами, оскільки вони сприяють виведенню отрут з організму. Ці лікарські засоби є основою форсованого діурезу (стор. 697).
   Сечогінні препарати відрізняються за хімічною структурою, механізмом впливу на сечовидільну функцію нирок і на механізми регуляції цієї функції.
   Збільшення діурезу, викликане сечогінними засобами, зумовлено їх стимулюючим впливом на сечоутворюючу функцію нирок, в основі якої лежать фільтрація, реабсорбція і секреція. Як відомо, функціональною одиницею нирок є нефрон. Він складається з судинного клубочка, проксимальних і дистальних канальців, петлі нефрона (петлі Генле). Всі нефрони переходять у збірні трубки.
   Сечоутворення починається з фільтрації плазми крові через мембрани капілярів судинного клубочка в його капсулу. Тут із крові в просвіт канальців переходять усі її складники, крім білків з великою молекулярною масою, білкових комплексів з деякими ендогенними і екзогенними речовинами і ліпідів. Цей процес перебігає досить інтенсивно: за добу утворюється 150-170 л фільтрату (первинної сечі).
   Процеси реабсорбції і секреції здійснюються в проксимальних і дистальних канальцях, петлі Генле, а також у збірних трубках.
   В проксимальних канальцях реабсорбується близько 85 % карбонату натрію, що профільтрувався через мембрани судинного клубочка, 40 % хлориду натрію, 60 % води і практично всі органічні сполуки. Загальна кількість фільтрату зменшується на 70-80 %. Реабсорбція Na+ в цих канальцях відбувається шляхом як активного транспорту, так і шляхом пасивної дифузії. На цю ділянку нефрона активно впливають осмотичні діуретики і діакарб. Осмотичні діуретики (маніт, сечовина) значно підвищують осмолярність канальцевої рідини, пригнічуючи реабсорбцію води. Діакарб же, інгібуючи карбоангідразу, призводить до блокади реабсорбції гідрокарбонату натрію, що також сприяє збільшенню діурезу (рис. 55).
   У низхідній частині петлі Генле реабсорбція Na+ припиняється, але продовжується вільна дифузія води, завдяки чому внутрішньоканальцева рідина концентрується, стає гіперосмотичною. В товстій ділянці висхідної частини петлі нефрона активна реабсорбція Na+ і Cl– відновлюється при мінімальному зворотному всмоктуванні води. Внутрішньоканальцева рідина стає ізотонічною, потім, з проходженням по висхідній ділянці петлі Генле, – гіпотонічною. Цьому сприяє вільна проникність в епітеліальні клітини іонів натрію і хлору. Пригнічення тут активного транспорту СІ– фуросемідом чи кислотою етакриновою призводить до зменшення реабсорбції натрію і осмотичного градієнта між кірковим і мозковим шаром нирок. Це дуже важливо для кінцевого формування сечі в збірних трубках. Діурез різко зростає. Сечогінні засоби, що діють на рівні петлі Генле, отримали назву петлевих.
   Наступною ділянкою активної дії діуретиків вважають розвідний сегмент петлі нефрона в кірковому шарі нирок. На нього впливають тіазидові діурети­ки (дихлотіазид), які пригнічують реабсорбцію натрію в цій частині нефрона.
   У початковій частині дистальних канальців відбувається реабсорбція Na+ і Cl- без реабсорбції води, що ще більше сприяє гіпотонічності рідини. Однак у кінцевій частині цих канальців реабсорбується і вода, відбувається пасивна секреція К+ і Н+. Рідина в просвіті дистальних канальців стає гіпертонічною.
   Завершується сечоутворення в збірних трубках. Тут також реабсорбується Na+ і вода, секретуються К+ і Н+, що спричиняє гіпертонічність сечі. На цю частину нефрона впливає тріамтерен, амілорид і антагоніст альдостерону– спіронолактон. Особливістю їх діуретичної дії є гальмування екскреції іонів калію, тому ці препарати називають калійзберігаючими.
   На рисунку 56 показано зміни діурезу при однаковому (на 10 %) збільшенні фільтрації і зменшенні реабсорбції. Отже, сила дії будь-якого діуретичного засобу насамперед визначається його властивостями пригнічувати реабсорбцію Na+ і води, що залежить від локалізації його дії на функціональні елементи нефрона.
   Інтенсивність утворення сечі визначається кількістю одночасно функціонуючих судинних клубочків, швидкістю реабсорбції і секреції в канальцях, величиною осмотичного тиску крові, вмістом білків у плазмі крові, здатних утримувати воду.
   Регуляція сечоутворення здійснюється антидіуретичним гормоном задньої частки гіпофіза (вазопресином), альдостероном – гормоном кори наднир­кових залоз, натрійуретичним фактором, простагландинами, а реабсорбції Са2+ в дистальних канальцях – паратиреоїдним гормоном. Зокрема, вазопресин регулює реабсорбцію води, альдостерон впливає на виведення Na+ і Cl– натрійуретичний фактор викликає виражений натрійурез. Простагландини впливають на сечоутворення шляхом як збільшення кровотоку в нирках, так і зниження ефекту вазопресину, тобто зменшення реабсорбції Na+ і Cl– в товстому сегменті висхідної петлі Генле.
   Деякі діуретики, особливо фуросемід, кислота етакринова, дихлотіазид можуть викликати затримку солей сечової кислоти (уратів) аж до вираженої гіперурикемії з проявами подагри. В її розвитку можливі два механізми. По-перше, вказані діуретики викликають значне зменшення об’єму рідини в крові, що призводить до підвищення концентрації уратів у ній. По-друге, діуретики і сечова кислота як органічні кислоти конкурують за транспортні механізми нирок, що може утруднювати екскрецію уратів. Гіперурикемія, індукована діуретиками, усувається алопуринолом чи пробенецидом.
   Виходячи з цього, лікарські засоби можуть підвищувати діурез шляхом відповідно прямого впливу на функціональні елементи нирок або шляхом впливу на гормональну регуляцію сечоутворення.
   Практичне значення має класифікація діуретиків, згідно з якою виділяють: 1) препарати, які впливають на функцію епітелію ниркових канальців (дихлотіазид, фуросемід, кислота етакринова, діакарб та ін.), 2) калійзберігаючі діуретики (тріамтерен, спіронолактон) і 3) осмотичні діуретики. За здатністю гальмувати реабсорбцію Na+ в ниркових канальцях (отже, і за силою дії) діуретики поділяють на такі групи: а) сильні (гальмують реабсорбцію на 10-20 %) – фуросемід, кислота етакринова, маніт; б) середньої сили дії (гальмують реабсобцію на 5-8 %) – дихлотіазид та ін.; в) слабкі діуретики (гальмують реабсорбцію не більше як на 3-5 %) – спіронолактон, тріамтерен.
   За швидкістю розвитку та тривалістю дії їх поділяють також на три групи: а) екстреної дії (маніт, фуросемід, кислота етакринова), б) середньої дії (дихлотіазид, тріамтерен) і в) повільної, але тривалої дії (спіронолактон).
   Виходячи з характеру і механізму впливу діуретичних засобів на функціо­нальні елементи нефрона, основними показаннями до застосування їх у медичній практиці слід вважати: а) набряки і накопичення води і солей в порожнинах тіла, зокрема при серцевій, нирковій чи печінковій недостатності; б) гіпертензія, бо діуретики зменшують об’єм внутрішньосудинної рідини і знижують чутливість судин до катехоламінів; в) нефрогенний нецукровий діабет (для зменшення діурезу), д) ідіопатична гіперкальційурія (для попередження розвитку сечокам’яної хвороби) тощо.

19.1. Препарати, які впливають на функцію епітелію ниркових канальців

   До цієї групи сечогінних засобів належать фуросемід, кислота етакринова, дихлотіазид, діакарб. Сюди відносяться також калійзберігаючі діуретики, але вони розглядаються окремо у зв’язку з особливостями сечогінної дії.
   Серед препаратів, які впливають на функцію епітелію ниркових канальців, найбільш ефективними виявились петлеві діуретики – фуросемід і кислота етакринова. Вони швидко всмоктуються в ШКТ, виводяться шляхом ниркової екскреції і клубочкової фільтрації. Кислота етакринова за рахунок своєї метиленової групи з’єднується з вільною сульфгідрильною групою цистеїну з утворенням активної форми препарату. В такій формі вона і впливає на нирки. Після внутрішньовенного введення петлевих сечогінних засобів їх діуретична дія розвивається дуже швидко і триває 2-3 год. Індометацин і пробенецид стимулюють дію фуросеміду за рахунок гальмування секреції слабких кислот у проксимальних канальцях.
   Механізм діуретичної дії петлевих засобів полягає в пригніченні системи транспорту Na+, K+ і Cl– у висхідній частині петлі Генле, чим зменшують реабсорбцію Na+ і Cl–, як і екскрецію Ca2+ i Mg2+. Тривале застосування кислоти етакринової чи фуросеміду може призвести до гіпомагніємії, але не гіпокальціємії, бо іони кальцію легко реабсорбуються в дистальних канальцях. Крім того, петлеві діуретики проявляють пряму дію на течію крові в деяких судинних ділянках. Фуросемід збільшує нирковий кровотік і викликає перерозподіл крові в кірковому шарі нирок. Він, як і кислота етакринова, зменшує набряк легень і тиск наповнення крові у лівому шлуночку при хронічній серцевій недостатності ще до того, як настане підвищення виділення сечі.
   Фуросемід (лазикс) – один із найсильніших діуретичних засобів. Ефективний як при пероральному, так і парентеральному застосуванні.
   За механізмом дії на сечовидільну функцію нирок, побічними ефектами і протипоказаннями до застосування фуросемід подібний до дихлотіазиду, але діє швидше. Після внутрішньовенного введення діуретичний ефект з’являється вже через 2-3 хв і триває близько 2-3 год, після прийому всередину – через 20-30 хв і утримується протягом 4-8 год. Значний сечогінний ефект фуросеміду, який настає швидко, дає можливість використовувати його у невідкладних ситуаціях, наприклад, при набряку легенів і мозку, для форсованого діурезу при гострих отруєннях хімічними агентами, що виділяються з організму нирками. Препарат ефективний навіть тоді, коли дія інших діуретиків не проявляється. Як і дихлотіазид, фуросемід знижує артеріальний тиск.
   Як діуретичний засіб фуросемід застосовують при набряках, які розвиваються у результаті захворювань серцево-судинної системи, печінки, нирок, при набряку легень і мозку будь-якої етіології. Застосовують його також для лікування хворих із артеріальною гіпертензією (нерідко в поєднанні з антигіпертензивними засобами). Ефективність засобу зростає на фоні дієти, багатої калієм. Найбільш важливим є використання фуросеміду, як і інших петлевих діуретиків, при невідкладних станах: набряку легень, мозку, гострій гіперкальціємії, гіперкаліємії, гострій нирковій недостатності, передозуванні бромідів, фторидів та йодидів, інших ксенобіотиків. При гіперкаліємії ці сечогінні засоби можуть значно підвищити екскрецію калію (особливо при поєднанні з навантаженням NaCl і водою), як і кальцію і ксенобіотиків – при гострому отруєнні. Вони полегшують стан хворих на гостру ниркову недостатність, особливо спровоковану рентгеноконтрастними засобами.
   Призначають фуросемід у таблетках всередину під час або після їди. Добову дозу не слід ділити на декілька прийомів, тому що при цьому різко зменшується його ефективність. Найбільший сечогінний ефект фуросемід має в перші 3-5 днів прийому. Після зникнення набряків переходять на переривчасте призначення його – через день або 1-2 рази на тиждень. Фуросемід зберігає свою активність в умовах ацидозу і алкалозу. У випадках невідкладної допомоги призначають у м’язи або у вену по 1 мл і більше 2 % розчину повторно.
   При застосуванні фуросеміду у великих дозах можливий розвиток глухоти, навіть незворотної. Небезпечність цього ускладнення зростає при запаленні середнього вуха, одночасному призначенні препарату з іншими ототоксичними засобами (стрептоміцином, гентаміцином та ін.). Можливий розвиток гіпокаліємічного метаболічного алкалозу, гіперурикемії, гіпомагніємії тощо.
   Кислота етакринова (урегіт) – активний діуретичний засіб. Він не збільшує виділення гідрокарбонату і суттєво не порушує електролітний склад крові. Після перорального прийому дія починається через 30-40 хв, досягає максимуму впродовж найближчих 2 год, триває 6-9 год.
   Застосовується кислота етакринова при недостатності кровообігу, набряках ниркового походження, особливо стійких до інших діуретиків, при набряках легень і мозку. Наявність помірної антигіпертензивної дії зумовила використання цього препарату при гіпертонічній хворобі, часто в поєднанні з гіпотензивними засобами.
   Призначають всередину зранку, після прийому їжі, однократно по 1 таблетці (0,05 г), а при необхідності – по 2-4 таблетки. В ургентних випадках препарат у вигляді натрієвої солі вводять внутрішньовенно, для чого вміст ампули (0,05 г) розводять в ізотонічному розчині натрію хлориду чи глюкози.
   При тривалому застосуванні кислота етакринова може викликати гіпокаліємію і гіпохлоремічний алкалоз. Ці ускладнення попереджують поєднанням її з калійзберігаючими діуретиками. Можливі також запаморочення, диспепсії, діарея тощо.
   Характерна ототоксична дія. Етакринову кислоту не можна комбінувати з препаратами, що мають ото- і нефротоксичну дію (антибіотики з групи аміноглікозидів та цефалоспоринів).
   Похідні тіазиду (бензотіазиду) теж є активними діуретиками. Вони пригнічують транспорт NaCl незалежно від впливу на активність карбоангідрази. Гальмують реабсорбцію цієї солі і в дистальних звивистих канальцях. Конкурують із сечовою кислотою при секреції, тому екскреція її в канальцях може уповільнюватись і, відповідно, збільшуватись вміст у крові. На відміну від петлевих діуретиків, які пригнічують реабсорбцію Са2+ в петлі Генле, тіазиди збільшують її в дистальних звивистих канальцях. Механізм цього ефекту невідомий. Типовим тіазидовим діуретиком є дихлотіазид.
   Дихлотіазид (гіпотіазид), як і інші препарати, які мають у своїй структурі сульфонамідну групу, проявляє сильну сечогінну дію завдяки пригніченню реабсорбції Na+ i Cl–, в меншій мірі К+ і гідрокарбонату (НСО3–). Проявляє також гіпотензивний ефект, звичайно при наявності підвищеного артеріального тиску. При нецукровому діабеті, навпаки, зменшує діурез.
   Діуретичний ефект дихлотіазиду після перорального прийому розвивається через 1-2 год і триває 10-12 год і більше. Його призначають по 0,025-0,05 г (1-2 таблетки) 1-2 рази на добу під час або після їди протягом 3-5-7 днів підряд, потім роблять перерву на 3-4 дні. Дозу і схему лікування встановлюють індивідуально.
   Як діуретичний засіб дихлотіазид застосовують при набряках у хворих із хронічною серцевою недостатністю чи захворюваннями нирок (за винятком важких прогресуючих форм). Призначають його і хворим на гіпертонічну хворобу (в поєднанні з іншими гіпотензивними середниками), токсикоз вагітності (нефропатія, набряки, еклампсія), цироз печінки з явищами портальної гіпертензії. Препарат можна застосовувати довго. Його дія при цьому майже не знижується, зберігається ефективність при ацидозі і алкалозі. Оскільки дихлотіазид знижує внутрішньоочний тиск, його використовують при лікуванні глаукоми, звичайно в поєднанні з протиглаукоматозними засобами.
   При тривалому застосуванні дихлотіазиду у хворих розвиваються гіпокаліємія і гіпохлоремічний алкалоз, що проявляється слабкістю, нудотою, блюванням, діареєю. Гіпокаліємія частіше виникає у хворих на цироз печінки чи нефроз. Попереджується це ускладнення раціоном, багатим на калій (картоп­ля, морква, особливо зі шкірочкою, абрикоси, родзинки, квасоля, пшоно тощо), а також поєднанням дихлотіазиду з калійзберігаючими діуретиками. Корекція гіпокаліємії проводиться також шляхом відміни препарату і призначення калійвмісних засобів (калію хлориду, таблеток “Аспаркам”). Гіпохлоремічний алкалоз виникає на фоні безсольової дієти, а також у зв’язку з блюванням чи тривалим проносом. Усувається він призначенням натрію хлориду.
   Дихлотіазид викликає гіперглікемію, може сприяти загостренню цукрового діабету. Може спровокувати загострення латентної подагри, оскільки гальмує виділення сечової кислоти з організму.
   Протипоказане застосування дихлотіазиду при тяжкій недостатності нирок, ураженнях печінки, тяжких формах цукрового діабету, подагри, в перші місяці вагітності.
   Клопамід (бринальдикс) – препарат, який за структурою і дією близький до фуросеміду. Проявляє високу натрійуретичну і антигіпертензивну активність. Після перорального прийому діуретичний ефект проявляється через 1-3год і триває близько доби. Призначають зранку, починаючи з 0,04г (дві таблетки). Дозу можна підвищувати до 0,06 г. Підтримуючі дози не перевищують 0,01-0,02 г щоденно або 0,02 г через день. Для монотерапії або в поєднанні з антигіпертензивними засобами клопамід використовують у дозах 0,01-0,02 г.
   Показання і протипоказання відповідають фуросеміду і дихлотіазиду.
   Діакарб (фонурит) – ацетиламіно-1, 3, 4-тіадіазол-5-сульфамід. Пригнічує активність карбоангідрази, яка прискорює реакцію між СО2 і водою з утворенням Н2СО3.
   СО2 + Н2О                          Н2СО3 ® Н+ + НСО3–.
   Пригнічення її активності в проксимальних канальцях нефрона призводить до прискорення виділення і зменшення запасів НСО3– в організмі. Викликаний діакарбом діурез характеризується підвищенням рН сечі, особливо через 2 год після перорального прийому, що триває близько 12 год. Крім того, значна втрата НСО3– з сечею може призвести до розвитку гіперхлоремічного ацидозу. У цих умовах діуретична активність діакарбу прогресивно знижується і може зникати вже до кінця першої доби його застосування. Олужнення сечі, викликане діакарбом, сприяє екскреції деяких продуктів обміну речовин (сечової кислоти, цистину тощо) і ксенобіотиків, які є слабкими кислотами, наприклад кислоти ацетилсаліцилової.
   Діакарб, пригнічуючи активність карбоангідрази циліарного тіла, гальмує секрецію бікарбонатів у внутрішньоочну рідину, тому зменшує внутрішньоочний тиск. За таким же механізмом відбувається зменшення секреції спинномозкової рідини.
   Як діуретичний засіб діакарб застосовують рідко. Його рекомендують для лікування різних форм і ступеня компенсації глаукоми, як допоміжний засіб лікування епілепсії, гідроцефалії в дітей, деяких форм гіпокаліємічного паралічу і для підвищення екскреції фосфатів із сечею при важкій гіперфосфатемії.
   У процесі лікування діакарбом можуть виникнути сонливість, парестезії, гіпокаліємія, затримка сечової кислоти в організмі, гранулоцитопенія, порушується орієнтування тощо. Препарат сприяє утворенню каменів у нирках.
   Протипоказано застосування його при захворюваннях печінки і нирок, цукровому діабеті, подагрі, хворобі Аддісона.


19.2. Калійзберігаючі діуретики

   Ці засоби є антагоністами альдостерону в його дії на кінцеву частину дистальних канальців і збірних трубочок, тобто в місцях, де активно обмінюються іони натрію і калію. Як уже вказувалось, реабсорбція Na+ і секреція К+ в цій ділянці нефрона регулюються альдостероном, який стимулює секрецію К+ шляхом підвищення активності Na+, K+-АТФази і проникності канальців для Na+ і К+. Реабсорбція в збірних трубочках генерує від’ємний потенціал просвіту, який сприяє секреції К+. Аналогічні ефекти спостерігаються в регуляції транспорту Н+ в збірних трубочках. Це пояснює механізм виникнення метаболічного алкалозу під впливом альдостерону.
   Пригнічення дії цього гормону калійзберігаючими діуретиками може здійснюватись двома механізмами: а) блокадою рецепторів мінералокортикостероїдів (спіронолактон) і б) пригніченням транспорту Na+ через іонні канали люменальної мембрани дистальних канальців і збірних трубочок (тріамтерен). У результаті цього збільшується виділення Na+ і води, але зменшується виділення К+. Аналогічний калійзберігаючий ефект, але значно слабше, виявляють також засоби, що пригнічують утворення реніну або ангіотензину ІІ (нестероїдні протизапальні препарати, b-адреноблокатори, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту).
   На відміну від інших діуретиків, калійзберігаючі препарати виявляють помірну діуретичну дію, не викликають гіпокаліємії.
   Спіронолактон (верошпірон, альдактон) – синтетичний стероїдний калійзберігаючий засіб. У нирках він зв’язується з цитоплазматичними мінералокортикостероїдними рецепторами і попереджує переміщення рецепторного комплексу в ядро клітини-мішені. Може гальмувати внутрішньоклітинне утворення активних метаболітів альдостерону шляхом пригнічення активності 5a-редуктази. Його діуретична дія починає проявлятися на 2-5-й день лікування. Використовується в таблетках (по 0,025 г) для прийому всередину, по 1-2 таблетки 2-4рази на день. Терапевтична активність спіронолактону тим вища, чим більший рівень альдостерону в рідинах організму. Після досягнення терапевтичного ефек­ту дозу зменшують до 1-2 таблеток на добу. Крім діуретичної дії, у зв’язку з посиленим виділенням Na+, спіронолактон може знижувати артеріальний тиск.
   При поєднанні спіронолактону з іншими діуретиками (петлевими, тіазидами та ін.) дія їх зростає, бо збільшується виділення Na+. Виведення К+ затримується.
   При тривалому прийманні спіронолактону у хворих можуть виникнути нудота, запаморочення, сонливість, атаксія, шкірна висипка. Інколи викликає гінекомастію й інші негативні прояви (імпотенцію, доброякісну гіпертрофію простати).
   Оскільки цей засіб може викликати гіперкаліємію, то призначати препарати калію під час лікування спіронолактоном не слід. Він протипоказаний і при гострій нирковій недостатності, нефротичній стадії хронічного нефриту, у випадку азотемії, а також у перші 3 місяці вагітності.
   Тріамтерен, як і амілорид, на відміну від спіронолактону, не блокує рецептори альдостерону, а прямо впливає на вхід Na+ в натрійселективні іонні канали. Оскільки секреція К+ в цьому відділі нефрона зв’язана зі входом Na+, препарат також сприяє затримці К+ в організмі. Він зменшує гіпокаліємію, яку викликають тіазидові діуретики, і потенціює їх діуретичний ефект.
   Тріамтерен швидко всмоктується в ШКТ. Після перорального прийому дія його на нирки відмічається вже через 15-20 хв, досягаючи максимального рівня через 2-3 год, і триває 12 год. Його використовують самостійно або, частіше, в поєднанні з іншими діуретиками для посилення їх дії і профілактики гіпокаліємії. Призначають по 1-4 капсули (по 0,05 г) на день в один або два прийоми (зранку і в обід). Дозу збільшують поступово.
   При тривалому вживанні тріамтерену в окремих хворих може виникнути нудота, блювання, головний біль, зниження артеріального тиску, а також гіперкаліємія, гіперглікемія, гіперурикемія. У таких випадках дозу препарату слід зменшити і приймати його через день. При поєднанні тріамтерену з індометацином може розвинутись гостра ниркова недостатність, навіть загроза утворення ниркових каменів. vКалійзберігаючі діуретики застосовуються при захворюваннях, які супроводжуються гіпокаліємією, для потенціювання дії інших діуретиків, профілактики і лікування гіпокаліємії, яку можуть викликати сечогінні та інші лікарські препарати, наприклад, серцеві глікозиди, самостійно або в комбінації з гіпотензивними засобами для лікування гіпертонічної хвороби тощо.
   Калійзберігаючі діуретики найбільш ефективні при захворюваннях, які супроводжуються гіперсекрецією мінералокортикоїдів, зокрема при первинному (синдромі Конна, ектопічній продукції АКТГ) і вторинному альдостеронізмі. Останній може виникнути при застійній серцевій недостатності, цирозі печінки, нефротичному синдромі та інших захворюваннях.


19.3. Осмотичні діуретичні засоби

   Осмотичні діуретики – це лікарські препарати, які при введенні у вену в гіпертонічних розчинах проявляють значну діуретичну і дегідратуючу дію. До них належать маніт і сечовина.
   Маніт (манітол) – це шестиатомний спирт. Для медичного використання випускають маніт для ін’єкцій в герметичо закритих флаконах місткістю 500 мл, по 30 г препарату у флаконі, а також у флаконах по 200, 400 та 500 мл 15 % розчину. Якщо у флаконі препарат міститься у вигляді порошку, розчини готують ex tempore на стерильній воді для ін’єкцій або ізотонічному розчині глюкози. Вони підлягають підігріванню на водяній бані до 37°С, повинні бути безбарвними, прозорими, без запаху.
   Механізм дії маніту полягає в тому, що при введенні його гіпертонічних розчинів (10-15-20 %) у вену різко зростає осмотичний тиск плазми і фільтрату в ниркових канальцях. Збільшення осмотичного тиску плазми сприяє переходу тканинної рідини в кров’яне русло (дегідратація), а збільшення осмотичного тиску фільтрату – різкому зменшенню реабсорбції води, іонів Na i Cl і виділенню їх із сечею. Діурез не супроводжується суттєвим впливом на виділення К+.
   Пригнічення реабсорбції води манітом, як і сечовиною, максимально відбувається в найбільш проникних для неї відділах нефрона, тобто в проксимальних канальцях і низхідній частині петлі Генле. У результаті цього об’єм сечі зростає паралельно із екскрецією маніту. Через підвищення швидкості потоку сечі по канальцях нирок зменшується час контакту її з канальцевим епітелієм, що якоюсь мірою обмежує реабсорбцію Na+.
   Як і магнію сульфат, маніт не проникає через кишковий бар’єр. Тому при внутрішньому вживанні він не виявляє резорбтивної дії, але, створюючи в кишечнику високий осмотичний тиск, викликає осмотичну діарею. Цей ефект інколи використовують у медичній практиці для потенціювання дії іонообмінних смол, які зв’язують калій, або для прискорення виведення токсичних продуктів (у поєднанні з адсорбуючими засобами). При внутрішньому введенні маніт не проникає у тканини. Він не метаболізується, його екскреція після введення у вену регулюється лише клубочковою фільтрацією, тобто без реабсорбції і секреції. Вона завершується через 30-60 хв.
   Застосовують маніт для зниження внутрішньоочного тиску і зменшення набряку мозку, при набряку легень, гострій нирковій і нирково-печінковій недостатності, гострій застійній глаукомі, судомному статусі, гострому отруєнні речовинами, що виділяються з організму нирками, а також при оперативних втручаннях зі штучним кровообігом (для профілактики ішемії нирок і гострої ниркової недостатності). При гострих отруєннях маніт використовують самостійно або як провідний елемент форсованого діурезу, бо він забезпечує мобілізацію отрути із тканин у кров і виведення її із сечею. Він прискорює видалення нирками токсинів, які утворюються при гострому гемолізі.
   Суттєвим є те, що дегідратуюча дія маніту при набряку мозку проявляється за умови збереження нормальної проникності гематоенцефалічного бар’єра (шокові стани, пухлина, абсцес мозку). При пошкодженні цього бар’єра (травма черепа, запалення оболонок або тканини мозку) маніт для дегідратації застосовувати не можна. Аналогічно маніт ефективний при токсичному набряку легень, який виникає внаслідок безпосереднього пошкодження стінки альвеол при отруєнні бензином, гасом, формаліном та ін. Якщо набряк легень пов’язаний із серцевою недостатністю, гіпертензивним кризом, застосовувати маніт не можна (збільшення об’єму циркулюючої крові під його впливом збільшує навантаження на серце і погіршує стан хворих). Препарат неефективний при азотемії у хворих на цироз печінки і при наявності асциту.
   У вигляді 10-20 % розчинів маніт застосовується в разовій дозі 0,5 г/кг з профілактичною метою і 1-1,5 г/кг з лікуючою метою. Добова доза не повинна перевищувати 140-180 г. При операціях із штучним (екстракорпоральним) кровообігом в апарат безпосередньо перед початком перфузії вводять 20-40 г маніту.
   Маніт протипоказаний також при порушенні видільної функції нирок і важкій недостатності кровообігу. При передозуванні можлива поява ознак зневоднення організму – диспепсичних явищ, галюцинацій тощо. Коли відсут­нє адекватне поповнення втраченої води, передозування маніту може призвести до значної дегідратації і гіпернатріємії.
   Сечовина (карбамід) – ефективний сечогінний і дегідратуючий засіб. У наш час як діуретик не використовується, оскільки не має жодних переваг над манітом. Його призначають в основному як дегідратуючий засіб.
   Після внутрішньовенного введення гіпертонічних розчинів сечовини для ін’єкцій різко зростає осмотичний тиск крові, що зумовлює активний перехід у кров’яне русло рідини із тканин і органів, в тому числі мозку і очей, порожнин тіла. Через гематоенцефалітичний бар’єр і в очні яблука сечовина проникає погано, тому створюється значна різниця між осмотичним тиском крові, з одного боку, і спинномозкової і внутрішньоочної рідин, з іншого. Це сприяє значному зменшенню вмісту води у мозку і очах і, можливо, в легенях.
   Завдяки цьому механізму сечовина використовується для попередження і лікування набряку мозку і токсичного набряку легень, а також для зниження внутрішньоочного тиску при глаукомі, особливо під час гострого нападу. Її використовують також у процесі підготовки до операції хворих з підвищеним офтальмотонусом.
   У медичній практиці застосовують 30 % розчин сечовини для ін’єкцій, виготовлений на 10 % розчині глюкози ex tеmpore. Вводять його внутрішньовенно зі швидкістю 40-80 крапель на хвилину в загальній дозі 0,5-1,5 г/кг. Ефект настає через 15-30 хв, досягаючи максимуму через 1-1,5 год, і триває упродовж 5-6 год і більше. Цей препарат використовують також пероральнов дозі 0,75-1,5 г/кг у вигляді 50 % чи 30 % розчинів в цукровому сиропі. Але при цьому лікуючий ефект при набряку мозку настає значно пізніше (через декілька годин).
   Після внутрішньовенного введення сечовини можливі спрага, сухість у роті, при застосуванні всередину – нудота, блювання.
   Протипоказано використання цього засобу при вираженій нирковій і печінковій недостатності, серцево-судинній недостатності; небажано при набряку мозку, зумовленому гострим порушенням мозкового кровообігу.
   У медичній практиці використовують також діуретики рослинного походження, зокрема настої з бруньок берези (Qemmae Betulae), листа брусниці (Folium Vitis idaeа), листа мучниці (Folium Uvae ursi), трави хвоща польового (Herba Equiseti), листя ортосифону (Folium Orthosiphoni staminei) та ін.
   Так, в листях ортосифону міститься глікозид ортоскифонін, тритерпенові сапоніни, b-ситостерин, ефірна олія, органічні кислоти тощо. Ці речовини забезпечують сечогінну і спазмолітичну дію, стимулюють секрецію шлункових залоз і хлороводневої кислоти. Настій із листя ортосифону (1:20) застосовують при гострих і хронічних захворюваннях нирок, які супроводжуються набряками, альбумінурією, азотемією, а також при циститах і уретритах, подагрі, цукровому діабеті, жовчнокам’яній хворобі і холециститах, захворюваннях серцево-судинної системи з набряками тощо. Лікування триває 4-6міс. (по 1 столовій ложці 3 рази на день).
   Галенові препарати трави хвоща польового більш активні. Вони проявляють сечогінну дію при серцево-судинних захворюваннях, які супроводжуються набряками, захворюваннях нирок і сечовидільних шляхів, атеросклерозі судин серця і головного мозку, туберкульозі легень і шкіри під час хіміотерапевтичного лікування. Крім того, вони мають кровоспинні властивості і здатність прискорювати виведення з організму сполук свинцю, тому призначають їх при гемороїдальних і маткових кровотечах, при гострому і хронічному отруєнні свинцем.
   До сечогінних препаратів рослинного походження належить також леспенефрил, який отримують із листя і стебел леспедезу головатого. Він містить катехіни, флавони тощо, які проявляють діуретичну дію, сприяють виведенню з організму натрію, калію і, що дуже важливо, азотистих сполук, зменшуючи рівень азотемії при недостатності нирок. Тому рекомендують використання леспенефрилу при запальних процесах нирок, які супроводжуються гіперазотемією, як і при позанирковій азотемії. Призначають по 1-2 чайній ложці на день, а у важчих випадках – до 6 чайних ложок; для підтримуючого лікування– по Ѕ-1 чайній ложці. Можливе внутрішньовенне краплинне, внутрішньом’язове введення розчинів ліофілізованого екстракту препарату.
   Рекомендовані також складні сечогінні збори, наприклад, збір сечогінний № 1, до складу якого входять листя мучниці (3 частини), квіти волошки синьої і коріння солодки (по 1 частині). Одну столову ложку такого збору заварюють склянкою окропу, настоюють 20 хв, охолоджують, проціджують. Приймають по 1 столовій ложці 3-4 рази на день.
   Важливою проблемою фармакології діуретичних засобів є їх комбіноване використання. Така необхідність виникає при появі у деяких хворих стійкості до загальноприйнятих доз сечогінних засобів або розвиток несприйнятливості після попереднього періоду позитивного ефекту петлевих чи тіазидових діуретиків. Затримка Na+ в нирках зростає тоді, коли сечогінний препарат перестає діяти. У таких випадках доцільно збільшити дозу і приймати частіше. При відсутності ефекту необхідно застосовувати препарати з різним механізмом дії, наприклад, петлевий діуретик з тіазидовим засобом, що дає синергічний ефект. Така комбінація діуретиків перешкоджає реабсорбції Na+ в різних (а не одному) сегментах нефрона, сприяє мобілізації більшої кількості рідини навіть у тих випадках, коли наявна резистентність до обох цих препаратів. Але при цьому зростає загроза виникнення гіпокаліємії. Запобігти їй або усунути наявну можна за допомогою багатої на калій дієти або призначенням калію хлориду, аспаркаму. Якщо це не допоможе, слід додати калійзберігаючий діуретик. Він може значно знизити екскрецію К+, зменшити гіпокаліємію. При нирковій недостатності застосовувати калійзберігаючі діуретики недоцільно через виникнення загрозливої гіперкаліємії.
   Враховуючи закономірності комбінованого використання діуретиків, на медикаментозному ринку з’явились комбіновані засоби. Так, до складу таблетованого препарату “Тріампур композитум” входить 0,025 г тріамтерену і 0,0125 г дихлотіазиду. При застосуванні його гіпокаліємія не виникає.
   Препарати
   
Фуросемід (Furosemidum) – таблетки по 0,04 г і ампули по 1 мл 2 % розчину.
   Кислота етакринова (Acidum etacrynicum) – таблетки по 0,05 і 0,1 г; порошок в ампулах по 0,05 г.
   Дихлотіазид (Dichlothiazidum) – таблетки по 0,025 і 0,1 г.
   Клопамід (Clopamide) – таблетки по 0,02 г.
   Діакарб (Diacarbum) – таблетки (драже) по 0,025 г.
   Спіронолактон (Spironolactonum) – таблетки по 0,025 г.
   Тріамтерен (Triamterenum) – порошок у капсулах по 0,05 г.
   Леспенефрил (Lespenephril) – спиртова настойка у флаконах по 120 мл; ліофілізований екстракт для ін’єкцій у флаконах, які містять по 1 таблетці екстракту; додається також розчинник.
   Маніт для ін’єкцій (Mannitum pro injectionibus) – флакони ємністю 500мл по 30 г препарату, флакони по 200, 400 та 500 мл 15 % розчину.
   Сечовина для ін’єкцій (Urea pro injectionibus) – стерильний порошок по 30, 45, 60 і 90 г у флаконах ємністю 250 і 450 мл.