Глава 18

   Процеси травлення забезпечуються, з одного боку, системою травних залоз, а з іншого – моторною (руховою) діяльністю шлунково-кишкового тракту. Провідну роль у цих процесах відіграє хлороводнева кислота шлункового соку і ферменти. Ця кислота активує фермент пепсин, дезінфікує вміст шлунка, а, потрапляючи в дванадцятипалу кишку, сприяє жовчоутворенню і секреції підшлункової залози. Забезпечує також високий тонус і перистальтичну діяльність ШКТ.
   Розлади травлення виникають не тільки при захворюваннях шлунка, підшлункової залози, печінки і кишок, але й інших органів і систем. Підвищення секреції залоз шлунка нерідко супроводжується надлишком вмісту хлороводневої кислоти в його секреті (гіперацидний стан). Тоді хворі скаржаться на біль в епігастральній ділянці, нудоту, блювання, відригування кислим, печію, закрепи. Зниження її вмісту в шлунковому соці (гіпоацидний стан) призводить до втрати апетиту, виникнення болю в ділянці шлунка, відригування із запахом тухлих яєць, проносів. Відповідно до цього, при недостатності секреторної функції шлунка застосовують засоби, що збуджують смакові рецептори порожнини рота і язика, підвищуючи апетит (гіркоти), а також кислоту хлороводневу розбавлену. Вони підвищують активність ферментів шлункового соку і забезпечують евакуацію харчових мас із шлунка в кишку. У тих випадках, коли гіркоти і кислота хлороводнева розбавлена не нормалізують секреторну функцію травних залоз, хворим як засоби замісної терапії призначають ферментні препарати шлункового і підшлункового соків, інші лікарські засоби.
   Моторна функція ШКТ забезпечує перемішування їжі і пересування її по кишках. Це здійснюється завдяки постійній зміні тонусу гладкої мускулатури, перистальтичним скороченням і маятникоподібним рухам. Ці процеси, як і координація моторики різних відділів ШКТ, забезпечуються досить складним нейрогуморальним механізмом регуляції. Він складається з нервових сплетень, великої кількості хемо- і механорецепторів, холіно- і адренорецепторів тощо. Цим пояснюють високу чутливість органів травлення до численних ендогенних речовин і лікарських препаратів.
   Серед засобів, які підвищують моторну функцію ШКТ, розрізняють такі, які усувають його атонію, та засоби, що сприяють ліквідації закрепів (проносні препарати). Серед середників, які, навпаки, гальмують її, важливе практичне значення мають препарати, що усувають спазми, і ті, що ліквідують проноси. Самостійне значення мають засоби, які викликають блювання, чи, навпаки, можуть його спинити (протиблювотні препарати).

18.1. Засоби, які впливають на апетит

   Апетит – це емоційне відчуття, пов’язане з прагненням людини до вживання певної їжі. На відміну від відчуття голоду, який відображає потребу організму в їжі і звичайно є суб’єктивно неприємним явищем, апетит гґрунтується на потребі, пов’язаній з уявленнями про вживання їжі, що має відбуватися, і є приємним відчуттям. Апетит посилюється уявленнями про вигляд, запах, смак їжі, про обстановку, де відбуватиметься її вживання, тощо.
   Виникнення апетиту зумовлене специфічним впливом “голодної” крові на центр голоду, збудженням лімбічних структур (перегородки, амигдалярної ділянки, гіпокампа, поперекової закрутки та ін.) і кори великого мозку. На неї поширюється висхідний активізуючий вплив ініціативних харчових центрів гіпоталамічної ділянки. У перші хвилини вживання їжі апетит посилюється, особливо коли їжа відповідає бажанню. Це сприяє активізації функції органів травлення: підвищується виділення шлункового соку, посилюється моторика травного каналу (“голодна” перистальтика) та ін.
   Порушення апетиту і розлади травлення зустрічаються дуже часто, особливо при захворюваннях органів травлення (виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, гастритах, гепатитах, цирозах печінки тощо), головного мозку (пухлинах, енцефалітах, істерії, психозах), ендокринних залоз (цукровому діабеті, гіперінсулінізмі, тиреотоксикозі, гіпотиреозі), системи крові (анеміях, лейкозах), злоякісних новоутвореннях, інфекціях тощо.
   Розрізняють три види розладу апетиту: зникнення до повної втрати (анорек­сія), підвищення, інколи досить різке (булімія), порушення апетиту, яке полягає у бажанні вживати неїстивні речовини – крейду, вапно, попіл, землю тощо.
   Анорексія – повна втрата апетиту при об’єктивній потребі в харчуванні, зумовлена функціональними й органічними порушеннями діяльності центру голоду на рівні гіпоталамуса або інших структур головного мозку. Дуже часто анорексія супроводжує інсульт, пухлини, травми і запалення головного мозку, є важливим проявом патології деяких ендокринних залоз (гіпофіза, надниркових залоз). Поряд із втратою апетиту, наявні скарги на слабкість, схуднення, втомлюваність, апатію. З часом знижується маса тіла, тургор тканин, зникає підшкірний жировий шар, зменшується маса скелетних м’язів, з’являються ознаки вітамінної недостатності тощо.
   Булімія – патологічно підвищене відчуття голоду, яке супроводжується деколи слабкістю і больовими відчуттями в надчеревній ділянці. Цей стан інколи комбінується із зниженням відчуття насичення, внаслідок чого виникає потреба в надмірному вживанні великої кількості їжі (поліфагія). Різко виражена постійна булімія і поліфагія спостерігаються переважно при органічних ушкодженнях головного мозку або психічних захворюваннях, менш виражена – при гіперінсулінізмі, у реконвалесцентів після тяжких виснажливих інфекцій та ін.
   Корекція порушень апетиту здійснюється гіркотами й анорексигенними засобами. Ці засоби звичайно поєднують з лікарськими препаратами, дія яких спрямована на усунення причин, що викликали порушення апетиту й розлади травлення.
   Гіркоти (amara) – це препарати переважно рослинного походження, гіркі на смак. Вплив їх на секрецію шлункових залоз був встановлений у лабораторії І.П. Павлова у дослідах на езофаготомованих собаках, які мали пряму норицю шлунка. Зрошення ротової порожнини таких тварин розчинами гірких речовин перед уявним харчуванням викликає активнішу секрецію шлункового соку, порівняно з контрольними тваринами, яким гіркоти не застосовувались. У разі введення цих речовин безпосередньо в шлунок через норицю секреторний процес не стимулюється. Отже, дія гіркот на секрецію шлункових залоз здійснюється рефлекторно. Вони, подразнюючи смакові рецептори слизової оболонки порожнини рота і язика, підвищують збудливість центру голоду, що викликає посилення секреції шлункового соку, підвищення апетиту, покращання травлення. На думку І.П. Павлова, вживання гіркот створює контрастне відчуття неприємного їх смаку, з одного боку, і приємного відчуття їжі, з іншого, що є умовою для виділення “психічного” шлункового соку внаслідок збудження апетиту.
   Обов’язковою умовою для виявлення рефлекторної дії гіркот на апетит і травлення є приймання їх (з невеликою кількістю води) всередину за 20-30 хв до їди. Приймання їх у лікарських формах (капсулах, таблетках, драже), які маскують гіркий смак, як і введення в шлунок за допомогою зонда або в пряму кишку, неефективне. Показаннями до застосування гіркот є гіпоацидні і хронічні атрофічні гастрити, анорексія неврогенного походження, перенесені оперативні втручання тощо. Вони протипоказані при гіперсекреції шлункових залоз, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, рефлюкс-езофагіті.
   Сировиною для виготовлення гіркот є трава полину гіркого (herba Absinthii), трава золототисячника (herba Centaurii), листя трилисника водяного (folium Menyanthidis), коріння кульбаби (radix Taraxaci) тощо. У цих рослинах містяться глікозиди абсинтин і анабсинтин, ефірні олії, вітамін С, дубильні речовини тощо.
   Як препарати гіркот використовують настойку полину, настойку гірку і збір для збудження апетиту. Ці настойки приймають по 15-20 крапель за 15-20 хв до їди, попередньо розвівши водою.
   Настойка полину виготовляється на 70 % спирті у співвідношенні 1:5. Це прозора рідина буро-зеленого кольору з характерним запахом полину і дуже гірким смаком.
   Настойка гірка. Для її виготовлення використовують траву золототисячника, листя водяної конюшини, кореневища аїру, траву полину гіркого, плоди коріандру і 40 % етиловий спирт. Це прозора рідина буро-жовтуватого кольору, ароматичного запаху, гіркого смаку.
   Збір для збудження апетиту. До його складу входять: трава полину гіркого (8 частин) і трава (або квіти) деревію (2 частини). Одну столову ложку збору заливають склянкою окропу, настоюють 20 хв, проціджують. Призначають по 1 столовій ложці за 15-30 хвилин до їди.
   Крім гіркот, апетит стимулюють також інші засоби, зокрема інсулін (викликає відчуття голоду завдяки гіпоглікемії), ряд психотропних засобів (аміназин, амітриптилін, літію карбонат), а також клофелін, анаболічні стероїди тощо. У побуті для збудження апетиту широко застосовують різні спеції та продукти з гірким смаком – перець, гірчицю, часник, цибулю тощо.
   Анорексигенні засоби – це препарати, які зменшують апетит. Вони застосовуються при патологічно надмірному апетиті і для лікування ожиріння, яке супроводжується порушенням обміну речовин, розладами з боку серцево-судинної системи, печінки, погіршує перебіг багатьох захворювань тощо.
   Ефективним методом лікування аліментарного ожиріння є різке обмеження калорійної їжі у поєднанні з посиленою фізичною активністю людини. Це призводить до негативного енергетичного балансу. Однак при такому лікуванні виникає інтенсивне відчуття голоду, яке можна усунути прийомом анорексигенних препаратів.
   Активним анорексигенним засобом є фенамін, який має центральну психостимулюючу і периферичну адреноміметичну дію (стор. 144). Він стимулює центр насичення, що призводить до гальмування центру голоду. Крім того, препарат підвищує збудливість кори великого мозку, що, очевидно, також сприяє гальмуванню цього центру. Проте як анорексигенний засіб фенамін застосовують рідко. Це зумовлено тим, що у хворих, які приймають фенамін з приводу ожиріння, розвивається загальне збудження, безсоння, виникає тахікардія, аритмія, підвищується артеріальний тиск. В Україні фенамін не дозволений до медичного застосування, тому що він швидко викликає залежність.
   Серед структурних аналогів фенаміну виявлено ряд речовин, які мають достатню анорексигенну дію, але слабку психостимулюючу і периферичну адреноміметичну активність. Одним із таких препаратів є фепранон.
   Фепранон (амфепрамон), порівняно з фенаміном, меншою мірою пригнічує апетит при аналогічному механізмі анорексигенної дії. У хворих на ожиріння сприяє зменшенню маси тіла. Активність його достатня у перші 8-12 тижнів, потім поступово знижується.
   У шлунку фепранон всмоктується швидко. Накопичується переважно в мозку, печінці та нирках. Час напіввиведення – близько 8 год. Інактивується МАО. Виводиться нирками частково у вигляді метильованих метаболітів.
   Фепранон застосовується при різних формах ожиріння по 0,025 г 1-3рази на день за 30-60 хв до їди у поєднанні з дієтою низької енергетичної цінності. Особливо ефективний при адипозогенітальній дистрофії (у поєднанні з гормональною терапією) і гіпотиреозі (з препаратами щитоподібної залози). Курс лікування – 6-10 тижнів.
   Хворі переносять фепранон добре. Проте в осіб із підвищеною чутливістю і при передозуванні можливі негативні ефекти у вигляді тахікардії, аритмії, підвищення артеріального тиску, неспокою, порушення сну. У разі тривалого використання розвивається звикання і лікарська залежність.
   Мазиндол (санорекс), як і фенамін, стимулює ЦНС, хоча меншою мірою. За анорексигенною активністю перевершує його в 5-10 разів. Ця дія мазиндолу зумовлена стимуляцією звільнення норадреналіну і дофаміну, а також пригніченням їх нейронального захоплення. Препарат гальмує всмоктування тригліцеридів, їх синтез, знижує рівень холестерину в крові.
   Призначається по півтаблетки на день протягом 4-5 днів, потім через розвиток толерантності – по 1 таблетці 1 чи 2 рази на день під час сніданку й обіду.
   Може викликати сухість у роті, нудоту, головний біль, безсоння, затримку сечовиділення, пітливість, гіпертензію, алергічні захворювання.
   Анорексигенні препарати протипоказані при вагітності, на пізніх стадіях гіпертонічної хвороби, при порушеннях мозкового і коронарного кровообігу, інфаркті міокарда, глаукомі, цукровому діабеті, тиреотоксикозі, а також при захворюваннях, які супроводжуються підвищеною збудливістю ЦНС, епілепсії, психозах, порушеннях сну.
   Препарати
   Настойка полину (Tinctura Absinthii) – рідина у флаконах.
   Настойка гірка (Tinсtura amara) – рідина у флаконах.
   Збір для збудження апетиту (Species amarаe) – збір трави полину гіркого і деревію.
   Фепранон (Phepranonum) – таблетки по 0,025 г.
   Мазиндол (Mazindolum) – таблетки по 0,001 г.

18.2. Засоби, які впливають на секрецію слинних залоз

   Фармакологічна регуляція секреції слинних залоз здійснюється, головним чином, за рахунок лікарських засобів, які впливають на їх холінергічну іннер­вацію. Лікарські засоби, які мають холіноміметичну активність (пілокарпіну гідрохлорид, антихолінестеразні засоби та ін.), посилюють секрецію цих залоз, а М-холіноблокатори, навпаки, гальмують цей процес. Практичне значення мають препарати атропіну. Їх застосовують при гіперсалівації у випадках паркінсонізму, глисних інвазій, отруєнь солями важких металів. У разі передозування цих засобів поряд з іншими порушеннями виникає сухість у роті через різке зниження секреції слинних залоз.

18.3. Засоби, які регулюють секрецію залоз шлунка

18.3.1. Діагностичні засоби

   Як уже згадувалось, секреція слинних, шлункових, потових та інших залоз різко зростає під впливом М-холіноміметичних (ацеклідину, пілокарпіну гідрохлориду) і антихолінестеразних (прозерину, фізостигміну саліцилату та ін.) засобів. Проте вони через багатогранність фармакологічних і токсичних ефектів як стимулятори секреції шлункових залоз не використовуються. Практичне значення мають ті стимулятори, які застосовуються з діагностичною метою, а також препарати замісної терапії.
   Із діагностичною метою використовуються, перш за все, гістамін, пентагастрин, спирт етиловий, кофеїн, екстрактивні речовини. Ці засоби необхідні для визначення характеру ахілії. Якщо вона є наслідком функціональних порушень, то введення в організм цих засобів призводить до значного збільшення секреції шлункового соку, багатого на хлороводневу кислоту. При органічних ураженнях слизової оболонки шлунка стимуляції секреції не буде. Такі відомості необхідні лікарям для визначення лікувальної тактики. Зокрема, при позитивній діагностичній пробі лікувальні заходи будуть спрямовані на виявлення й усунення причини, яка зумовила ахілію, а при негативній пробі лікування хворих буде проводитись засобами замісної терапії.
   Гістаміну дигідрохлорид – аналог біогенного аміну, який утворюється в організмі і бере участь у регуляції фізіологічних процесів. Взаємодіючи з гістаміновими Н2-рецепторами, гістамін стимулює секрецію шлункових залоз. При цьому значно зростає як кількість, так і кислотність шлункового соку. Стимулюються і Н1-рецептори, що призводить до розширення судин, зниження артеріального тиску, збільшення проникності капілярів, внаслідок чого розвивається набряк навколишніх тканин і згущення крові. Підвищується тонус гладеньких м’язів бронхів, кишок тощо. Для попередження цих проявів перед застосуванням гістаміну з діагностичною метою слід увести хворому один із протигістамінних препаратів, зокрема димедрол, дипразин чи діазолін. Ці препарати попереджують лише ті ефекти гістаміну, які зумовлені впливом його на Н1-гістамінорецептори.
   Для діагностики захворювань шлунка гістаміну дигідрохлорид вводять підшкірно по 0,5 мл 0,1 % розчину двічі з проміжком у 30 хв. У разі функціональної недостатності залоз шлунка він підвищує секрецію парієтальних клітин, які продукують хлороводневу кислоту. Ефект настає через 7-10 хв, досягає максимального рівня через 20-30 хв, продовжується близько 60-90хв. У випад­ках органічних уражень шлункових залоз введення гістаміну не ефективне.
   Після прийому всередину гістамін руйнується гістаміназою у стінці кишок, після введення під шкіру – швидко всмоктується, у крові зв’язується з білками сироватки, особливо з гістамінопектичним глобуліном. Легко метаболізується до метилгістаміну, імідоцтової та імідазолоцтової кислот тощо. Ці метаболіти виводяться нирками.
   Після ін’єкції гістаміну (без попереднього введення протигістамінних препаратів) у хворих може виникати відчуття жару, головний біль, почервоніння шкіри, спазм бронхів, які, проте, тривають недовго.
   Пентагастрин є синтетичним фрагментом гастрину – гормону шлункових залоз. Цей гормон утворюється в антральній частині шлунка, звідки потрапляє у кров і надходить до залоз фундальної частини шлунка, стимулюючи секрецію. Він впливає також на опасисті клітини, підвищуючи виділення з них гістаміну. Гастрин, як і гістамін, збільшує секрецію хлороводневої кислоти і пепсиногену, підвищує продукцію гастромукопротеїну (внутрішнього фактора Кастла), стимулює секрецію жовчі і панкреатичного соку.
   За активністю пентагастрин перевищує гістамін. Вводять його під шкіру або внутрішньом’язово по 0,006 мг на 1 кг маси хворого у вигляді 0,025 % розчину. Після введення досліджують шлунковий сік через кожні 15 хв протягом 1 год і більше.
   Препарати
   Гістаміну дигідрохлорид (Histamini dihydrochloridum) – порошок і ампули по 1 мл 0,1 % розчину.
   Пентагастрин (Pentagastrinum) – ампули по 1 мл 0,025 % розчину.

18.3.2. Засоби замісної терапії при захворюваннях шлунка

   При недостатності секреторної функції шлункових залоз у зв’язку з їх органічними ушкодженнями застосовують препарати замісної терапії – натуральний шлунковий сік, кислоту хлороводневу розведену, пепсин, ацидин-пепсин та ін.
   Хлороводнева кислота як головний компонент шлункового соку створює необхідне кисле середовище в шлунку, максимально сприятливе для прояву травної дії пепсину. У шлунку вона частково зв’язується з харчовими продуктами, частково нейтралізується слизом шлункового соку і вмістом дванадцятипалої кишки, що може закидатися в шлунок, наприклад, при ахілії. Тільки незв’язана частина введеної хлороводневої кислоти створює кислий фон вмісту шлунка.
   У медичній практиці застосовується кислота хлороводнева розбавлена. Це прозора безбарвна рідина, що містить 1 частину цієї кислоти і 2частини води. Вона змішується з водою у будь-яких співвідношеннях, рН – близько 1,5-2. Застосовують засіб всередину по 10-15 крапель на Ѕ склянки води під час їди або в мікстурі з пепсином столовими ложками.
   Кислота хлороводнева розбавлена, будучи введена в шлунок до їди, переводить неактивний фермент пепсиноген в активний пепсин. При вживанні її під час їди вона сприяє розчиненню сполучної тканини м’ясних продуктів, підвищує тонус і моторно-евакуаторну функцію шлунка (кислотний рефлекс), гальмує перехід недостатньо перетравленої їжі в кишку, зменшує процеси бродіння. Внаслідок цього зникає печія, відрижка, біль у надчеревній ділянці. Цінною властивістю цього препарату є здатність стимулювати продукцію гастрину в шлунку, секретину і холецистокініну – стимуляторів зовнішньосекреторної функції підшлункової залози і виділення жовчі у дванадцятипалу кишку. Сприяє всмоктуванню заліза у тонкій кишці.
   У зв’язку з цими властивостями, кислоту хлороводневу розбавлену (часто в комбінації з пепсином) призначають при ахілії, гіпоацидних станах, диспепсії, гіпохромній анемії (в комбінації з препаратами заліза). Протипоказана вона при ацидозі, гострому гастриті. При тривалому вживанні у великих дозах можливий ацидоз, пошкодження емалі зубів.
   Пепсин – білий або жовтуватий порошок, солодкий на смак, зі слабким специфічним запахом. Це протеолітичний фермент шлункового соку, який одержують із слизової оболонки шлунка свиней.
   Пепсин у шлунку розщеплює білки (протеолітична дія) до пептидів, частково до амінокислот (при рН 1,4-2,5). При підвищенні рН протеолітична активність пепсину зменшується, а при рН понад 4 припиняється. У дванадцятипалій кишці під впливом ферментів підшлункової залози пепсин руйнується.
   Препарат призначають хворим усередину по 0,2-0,4 г на прийом перед або під час їди в порошках або мікстурі (у комбінації з кислотою хлороводневою розведеною). Існують комбінації пепсину з цією кислотою в таблетках, наприклад, ацидин-пепсин.
   Натуральний шлунковий сік – найкращий препарат замісної терапії при недостатності шлункових залоз. Діючими агентами є хлороводнева кислота, пепсин та інші ферменти шлунка. Одержують його від тварин (собак, коней) методом уявного харчування, розробленого І.П. Павловим. Призначають усередину по 1-2 столові ложки на півсклянки води під час їди невеликими ковтками. Застосовувати його у фазі загострення гастриту, особливо при наявності ерозій у слизовій оболонці шлунка, протипоказано. Натуральний шлунковий сік, як і кислоту хлороводневу розведену і таблетовані препарати (ацидин-пепсин, бетацид, пепсидил та ін.), призначають тільки після затихання гострих явищ запалення слизової оболонки шлунка.
   Різнобічну фармакологічну дію на функцію шлунка проявляють препарати, які отримують з листя подорожника великого (Folium Plаntaginis major)– настій (1:20), сік подорожника (Succus Рlantaginis), плантаглюцид (Plantaglucіdum). Вони збуджують рецептори слизової оболонки рота і язика, тому підвищують апетит, стимулюють секрецію шлункових залоз, проявляють спазмолітичну і протизапальну дію. Використовуються при гіпоацидному гастриті, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, що супроводжується нормальною чи зниженою кислотністю. Настій із листя подорожника призначають по 1 столовій ложці 3-4 рази за 15-30 хв до їди, сік подорожника – також по 1 столовій ложці перед їдою, а плантаглюцид – по Ѕ-1 чайній ложці гранул (0,5-1 г) в Ѕ склянки теплої води 2-3 рази на день протягом 3-4 тижнів.
   Протипоказання: гіперацидні форми гастриту і виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки.
   При низькій кислотності шлункового соку використовуються також препарати з трави золототисячника малого, квіток бузини чорної, ромашки лікарської тощо.
   Препарати
   Кислота хлороводнева розведена (Acidum hydrochloricum dilutum) – рідина у флаконах з притертими пробками.
   Пепсин (Pepsinum) – порошок.
   Натуральний шлунковий сік (Succus gastricus naturalis) – рідина у флаконах по 100 мл.
   Ацидин-пепсин (Acidіn-pepsinum) – таблетки по 0,25 і 0,5 г.
   Плантаглюцид (Plantaglucidum) – гранули у флаконах по 50 г.

18.3.3. Засоби, що пригнічують секрецію залоз шлунка

   Препарати, які пригнічують секрецію залоз шлунка, мають велике значення в лікуванні виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, гіперацидного гастриту тощо. Зараз доведено, що загоювання виразок відбувається у тих випадках, коли вдається підтримувати рівень інтрагастрального рН 3,0.
   У наш час арсенал лікарських препаратів, по-справжньому ефективних при лікуванні загострень виразкової хвороби, складається з 4-х основних груп, здатних підвищувати рН шлункового вмісту до цього рівня. До них належать селективні холінолітики (гастроцепін), Н2-блокатори (ранітидин), блокатори Н+, К+-АТФази (омепразол), антацидні засоби (рис. 51). Важливою складовою противиразкового лікування стала також антихелікобактеріальна терапія – призначення препаратів, які можуть впливати на причинний мікроорганізм – Helicobacter pylorі. До таких засобів належать метронідазол, амоксицилін, тетрациклін, кларитроміцин, колоїдні препарати вісмуту. Перед призначенням цих препаратів обов’язковим є підтвердження наявності збудника у слизовій оболонці шлунка.
   Пірензепін (гастроцепін) – синтетична трициклічна сполука, похідне бензодіазепіну. Є селективним блокатором М1-холінорецепторів ентерохромафіноподібних клітин і парасимпатичних вузлів шлунка. Завдяки цьому препарат пригнічує базальну і стимульовану різними специфічними подразниками секрецію хлороводневої кислоти і пепсиногену. Крім того, пірензепін гальмує вивільнення гастрину при харчовому подразненні, а також проявляє гастропротективну дію, тобто підвищує стійкість слизової оболонки шлунка до пошкодження. Пригнічує секрецію слинних залоз.
   Пірензепін застосовується для лікування виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, гіперацидних гастритів. Призначають всередину по 0,05 г зранку і ввечері за 30 хв до їди, протягом 4-8 тижнів. При тяжкому перебігу виразкової хвороби його вводять внутрішньовенно або внутрішньом’язово, готуючи розчин ex tempore. Зрідка при застосуванні препарату спостерігаються сухість у роті, порушення бачення близьких предметів. З обережністю його призначають при глаукомі, при гіпертрофії простати. Протипоказаний у перші 3 міс. вагітності.
   Важливу роль у фармакотерапії виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, як і інших захворювань, які супроводжуються гіперсекрецією хлороводневої кислоти, відіграють блокатори Н2-гістамінорецепторів – ранітидин, фамотидин і нізатидин. Ці препарати навіть після одноразового прийому пригнічують секрецію НСІ шлункового соку, стимульовану прийомом їжі, як і нічну секрецію. У зв’язку з цим, при тривалому застосуванні вони прискорюють загоєння шлункових і дуоденальних виразок, попереджують їх рецидиви. При наявності рефрактерних форм виразок необхідно терпляче підбирати антагоністи Н2-гістамінорецепторів, їх дози, шляхи введення. Слід комбінувати з антацидними препаратами, а при наявності Helicobaсtеr pylori– з відповідними антабактеріальними засобами (метронідазолом, антибіотиками) і препаратами вісмуту.
   Ранітидин (зантак) відрізняється значною блокуючою активністю стосовно Н2-гістамінових рецепторів, при порівняно невисокій токсичності. Застосовується при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки у фазі загострення, симптоматичних виразках, гастроезофагальній хворобі і для профілактики уражень верхніх відділів ШКТ, викликаних стресом тощо. При виразковій хворобі шлунка він ефективний навіть тоді, коли інші препарати неефективні або протипоказані. Призначають його всередину по 0,15 г зранку і ввечері або 0,3 г перед сном протягом 4-8 тижнів. Інколи вводять у вену по 2 мл 2,5 % розчину через кожні 4-6 год. Для попередження рецидиву захворювання препарат призначають щоденно ввечері по 0,15 г. У перші дні лікування, особливо при тяжкому перебігу виразкової хвороби, його доцільно поєднувати з антацидними препаратами. При лікуванні ранітидином можлива поява головного болю, запаморочення, втоми, шкірної висипки, тромбоцитопенії, іноді короткотривалих мозкових розладів. У таких випадках дозу його необхідно зменшити, а при появі ознак анемії – комбінувати з препаратами заліза. Ранітидин протипоказаний при вагітності і в період годування грудьми, підвищеній чутливості до нього.
   Фамотидин (квамател) – антагоніст Н2-рецепторів гістаміну ІІІ покоління. Значно пригнічує продукцію НСІ шлунковими залозами, причому не тільки базальну, але й стимульовану гістаміном, гастрином чи ацетилхоліном. При цьому зменшується також активність пепсину.
   Препарат використовується для лікування хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, на симптоматичну виразку, ерозивний і рефлюкс-езофагіт, синдром Золлінгера-Еллісона. Призначають його по 0,04 г на день (або по 0,02 г двічі на добу), а для профілактики рецидивів – по 0,02г одноразово. При тяжкому перебігу захворювання фамотидин уводять внутрішньовенно по 0,02 г один раз на день, навіть через кожні 12 год.
   Побічна дія: інколи – діарея, закрепи, сухість у роті, відсутність апетиту, головний біль тощо.
   Значним досягненням у справі пошуку нових противиразкових засобів є створення препаратів, які здатні пригнічувати функцію протонної помпи (Н+, К+-АТФази) парієтальних клітин шлунка, зокрема омепразолу (лосеку, пептикуму), мансопразолу, пантопразолу.
   Омепразол у нейтральному середовищі шлунка неактивний, але в кислому середовищі канальців парієтальних клітин перетворюється в активний метаболіт сульфенамід. Цей метаболіт незворотно і дуже швидко блокує мембранну Н+, К+,-АТФазу цих клітин шлунка, тим самим пригнічує базальну і стимульовану секрецію хлороводневої кислоти (рис. 52). При цьому зменшується об’єм шлункового соку, пригнічується виділення пепсиногену. Він проявляє також гастропротекторну дію. Всі ці властивості дають право вважати омепразол одним із найефективніших противиразкових засобів при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, виразковому пептичному езофагіті, синдромі Золлінгера-Еллісона. Омепразол ефективно попереджує рецидиви виразкової хвороби. Призначають його по 0,02-0,06 г одноразово на добу ввечері, а для профілактики – 3 рази на тиждень у цій же дозі.
   У деяких хворих у процесі лікування можуть з’явитись побічні реакції – діарея, нудота, кишкові коліки, слабкість, головний біль тощо.
   М-холінолітики (головним чином атропін) також пригнічують секрецію шлункових залоз (стор. 125). Використовують їх переважно в комбінації з антагоністами Н2-гістамінорецепторів, особливо у хворих з рефрактерними формами виразок або у хворих з нічним болем.
   Препарати
   Пірензепін (Pirenzepinum) – таблетки по 0,025 г і 0,05 г; ампули по 0,01г сухої речовини.
   Ранітидин (Ranitidin) – таблетки по 0,15 г.
   Фамотидин (Famotidine) – таблетки по 0,02 г і 0,04 г; ампули, які містять по 0,02 г препарату.
   Омепразол (Omeprazolum) – гранули по 0,02 г в капсулах.

18.3.4. Антацидні засоби

   Ще в далекому минулому люди звернули увагу на порошок із подрібнених коралів і вапняку як на засіб, який при пероральному прийомі здатний усувати печію і біль у ділянці шлунка. Наукове вивчення його розпочалось після встановлення французьким фізіологом Клодом Бернаром ролі хлороводневої кислоти шлункового соку в травленні ще у ХІХ столітті, а на початку ХХ століття – і у виникненні пептичних виразок. Уже перші дослідження показали наявність у таких засобів властивостей нейтралізувати хлороводневу кислоту шлункового соку і сприяти загоєнню виразок, тому вони отримали назву антацидних.
   Пошуки і вивчення ефективних антацидних засобів, як і застосування їх у гастроентерології, сприяли появі нових поколінь препаратів, здатних гальмувати секрецію хлороводневої кислоти шлунковими залозами. Серед них, перш за все, специфічні і неспецифічні блокатори мускаринових рецепторів, гістамінових Н2-рецепторів, інгібітори протонової помпи тощо. Дані засоби через їх високу ефективність почали витісняти антациди з клінічного використання. Цьому сприяло також встановлення ролі Helicobacter pylori в патогенезі виразкової хвороби. Але, незважаючи на це, антациди дотепер широко використовують у медицині як препарати, які відрізняються низькою вартістю, загальною доступністю, швидкою дією, низькою токсичністю. Виявлення нових властивостей сприяло розширенню показань до їх застосування, як і створенню нових антацидів.
   Першими антацидними засобами, які упродовж багатьох десятиліть використовували як окремі лікарські препарати, стали натрію гідрокарбонат, кальцію карбонат осаджений, магнію оксид, алюмінію гідроксид тощо. Їх класифікували за швидкістю нейтралізації хлороводневої кислоти і всмоктуваністю в шлунку зокрема на дві групи: системної (всмоктуючої) і несистемної (невсмоктуючої) дії. У наш час ця класифікація втратила своє значення, бо з лікувальною метою тепер використовують переважно препарати несистемної дії, зокрема препарати магнію й алюмінію. Засоби системної дії (натрію гідрокарбонат, кальцію карбонат осаджений) використовують лише в побуті при печії і голодному болю як препарати першої допомоги.
   Порівняльна характеристика деяких антацидних препаратів подана в таблиці 26.

Таблиця 26

Порівняльна характеристика антацидних засобів

   Натрію гідрокарбонат – найбільш швидкодіючий антацидний препарат. При взаємодії з хлороводневою кислотою шлункового соку (NaHCO3 + HСl ® NaCl + CO2 + H2O) утворюється вуглекислота (CO2). Накопичуючись у шлунку хворих на виразкову хворобу, вона може сприяти перфорації його стінки (за наявності виразки). Крім того, подразнюючи слизову оболонку цього органа, вуглекислота призводить до вторинної гіперсекреції, що змушує хворих повторювати прийом антацидних засобів. Разом з тим, натрію гідрокарбонат, всмоктуючись у ШКТ, може сприяти розвитку системного алкалозу. В такій ситуації хворі втрачають апетит, з’являються нудота, блювання, біль у животі, неспокій, головний біль тощо. Цьому сприяє також накопичення у дванадцятипалій кишці гідрокарбонатів кишкового вмісту, оскільки вони залишаються не нейтралізованими кислотою хлороводневою, яка сюди надходить із шлунка. Необхідна негайна відміна цього засобу.
   Як антацидний препарат натрію гідрокарбонат призначають усередину по 0,5-1,0 г декілька разів на день.
   Подібно до натрію гідрокарбонату, швидкий антацидний ефект має кальцію карбонат осаджений (СаСО3).
   При взаємодії його з кислотою хлороводневою шлункового соку також утворюється вуглекислота (СаСО3 + 2НCl ® СаCl2+ Н2О + СО2), яка здатна викликати вторинну гіперсекрецію. Системний алкалоз при цьому розвивається рідше, тому що СО2 надходить у кров повільніше. Звичайно алкалоз виникає лише в разі значного передозування препарату і поєднується з гіперкальціємією. Кальцію карбонат викликає запор.
   Дія антацидів, які не абсорбуються, тобто магнію оксиду і алюмінію гідроксиду, настає повільніше, але вона триваліша.
   Магнію оксид – нерозчинний у воді, але добре розчинний у кислоті хлороводневій розбавленій, дрібний порошок. На відміну від попередніх препаратів, нейтралізація ним НСІ шлункового соку не супроводжується виділенням вуглекислоти (MgO + 2НСl ® MgCl2 + H2O), тому не виникає вторинна гіперсекреція шлункового соку, як і алкалоз. Хлорид магнію (MgCl2), що утворюється при цьому в кишках, проявляє послаблюючу дію. У кишках він всмоктується в невеликій кількості, але в разі недостатності нирок можлива гіпермагніємія.
   Як антацидний засіб магнію оксид призначають по 0,25-1 г через 1 і 3 год після їди, як послаблюючий препарат – по 3-5 г.
   Алюмінію гідроксид – адсорбуючий, обволікаючий і антацидний засіб. Один грам його нейтралізує 250 мл 0,1 н. розчину хлороводневої кислоти [Al(OH)3 + 3HCl ® AlCl3 + 3H2O]. Утворений у процесі цієї реакції алюмінію хлорид у кишках перетворюється на нерозчинний алюмінію фосфат, який не всмоктується, має в’яжучі властивості, тому може викликати закреп.
   Під впливом алюмінію гідроксиду рН шлункового соку поступово зростає до 3,5-4,5 і залишається на цьому рівні декілька годин. При цьому значно пригнічується протеолітична активність шлункового соку.
   Призначають перорально у вигляді 4 % суспензії у воді по 1-2 чайній ложці 4-6 разів на день після їди. Може виникнути диспепсія, закреп. Протипоказаний при нирковій недостатності.
   Магнію оксид і алюмінію гідроксид доцільно використовувати в поєднанні, тому що за такої умови їх антацидний ефект зростає, а побічна дія з боку кишечника не проявляється. Існують також комбіновані препарати, до складу яких входять ці антациди, зокрема анацид і маалокс.
   Анацид – суспензія, яка містить 2 % оксиду магнію і гель гідроксиду алюмінію (3,8 %) у флаконах по 240 мл. Проявляє антацидну, адсорбівну і обволікаючу дію. Дозу підбирають індивідуально з урахуванням захворювання і стану хворого. Зокрема при болях і печії призначають по 1-2 мензурки на прийом, при тривалому застосуванні – 6-8 разів на день в інтервалах між прийманнями їжі (4-6 тижнів) тощо. У літніх хворих, які тривалий час приймають анацид у великих дозах (понад 200 мл на добу), може розвинутись гіпофосфатемія, гіперкальціурія і остеомаляція, у молодому віці – нефрокальциноз і порушення функції нирок.
   Маалокс – комбінований антацидний засіб алюмінію і магнію. Таблетки містять по 0,4 г цих засобів, а 100 мл суспензії – 3,49 г алюмінію гідроксиду і 3,99 г магнію оксиду. Співвідношення цих антацидів може бути іншим. Кислотонейтралізуюча активність 1 таблетки маалоксу складає 18,5 мекв хлороводневої кислоти, а 15 мл суспензії – 40,5 мекв НСІ. Проявляє також адсорбуючу й обволікаючу дію, тому знижує абсорбцію в ШКТ багатьох лікарських засобів (тетрациклінів, фосфорвмісних препаратів, кислоти ацетилсаліцилової, індометацину, Н2-гістаміноблокаторів, b-адреноблокаторів, аміназину, ізоніазиду, дифеніну тощо). Тому маалокс слід приймати за 2 год до або через 2 год після прийому цих засобів.
   Маалокс приймають звичайно через 1-1,5 год після їди або при появі болю: по 1-2 таблетки або по 1 столовій ложці на прийом. Таблетки слід розжовувати або тримати в роті до повного розпаду, а суспензію старанно збовтувати.
   Останнім поколінням магній- і алюмінійвмісних антацидів є колоїдні препарати, до складу яких входять фосфат алюмінію – АlPO4·nH2O, гідроксид алюмінію – Аl(OН)3·nH2O, бінарний магніє-алюмінієвий гідроксид – Mg3[Al(OH)6]2 чи трисилікат магнію – 2MgO·3SiO2·nH2O. Це нерозчинні буферні сполуки. Вони знижують кислотність шлункового соку, на поверх­ні слизової оболонки шлунка утворюють обволікаючий захисний шар, адсорбують іони водню й інші ендогенні й екзогенні токсичні речовини, фермен­ти, бактерії, віруси і гази. Стимулюють біосинтез і секрецію цитозахисних простагландинів (ПГЕ2 і ПГІ2), сприяють активації аскорбінової кислоти як сильного антиоксиданта, зв’язують біореактивні форми кисню, взаємодіють з епідермальним фактором росту, що активує заживлення дефектів слизової оболонки шлунка тощо. У таких препаратів побічні реакції мінімальні.
   Колоїдний фосфат алюмінію (AlPO4·nH2O) повільно взаємодіє з НСІ з утворенням нерозчинного у воді хлориду алюмінію і фосфорної кислоти. У тонкій кишці відновлюється, тому фосфати не втрачаються. Тривала дія фосфату алюмінію зумовлена його невисокою розчинністю у воді і незначною резорбцією.
   Колоїдний гідроксид алюмінію [Al(OН)3·nH2O] також нерозчинний у воді. Він, покриваючи слизову оболонку шлунка і кишок тонким шаром, захищає їх від пошкоджень. Хлороводневу кислоту частково зв’язує, частково адсорбує. При цьому рН шлункового соку підтримується на рівні 4,0, уповільнюється синтез пепсину, що зменшує ризик пошкодження слизових оболонок. Стимулює секрецію муцину.
   Бінарний гідроксид магній-алюмінієвий Mg3[Al(OH)2]2 у шлунку розщеплюється до оксидів (MgО і Al2О3), з яких утворюються гідроксиди Al(OH)3 і Mg(ОH)2. У процесі цих перетворень їх фармакологічна активність зростає, дія проявляється швидше. В кишечнику алюміній зв’язується з фосфатними іонами, утворюючи нерозчинний фосфат алюмінію.
   Із трисилікату магнію (2MgO·3SiO2·nH2O), при наявності у шлунку Н+, вивільняється кремнієва кислота у вигляді гелю, який має адсорбуючі і обволікаючі властивості.
   Механізм терапевтичної дії антацидних засобів зумовлений не тільки нейтралізацією хлороводневої кислоти шлункового соку. Вони зменшують також активність пепсину, причому не тільки завдяки підвищенню рН, але й шляхом прямого зв’язування ферменту. Антациди здатні зв’язувати також жовчні кислоти і лізолецитин, чим забезпечують стихання рефлюксного антрального гастриту і загоєння виразок анастомозів після резекції шлунка з наявністю рефлюксу жовчі. Вони сприяють також виділенню епідермального фактора росту– активного стимулятора регенерації епітелію. Цей фактор необхідний для загоєння пептичних виразок. Крім того, антацидні засоби,  особливо алюмінійвмісні, здатні пригнічувати життєдіяльність Helicobacter pylori і зв’язувати токсичні продукти цього збудника. Ці ж антациди, стимулюючи біосинтез простагландинів, підвищують гастропротекторні властивості слизової оболонки шлун­ка. Вони стимулюють секрецію якісного (тобто збагаченого сульфгідрильними компонентами) слизу в шлунку, як і біосинтез нітратів – сполук, які покращують мікроциркуляцію в слизовій оболонці шлунка.
   В Україні вже давно використовують болгарський гельвмісний препарат альмагель.
   Альмагель – комбінований препарат, до складу якого входить гель алюмінію гідроксиду, магнію оксиду і Д-сорбіт. Це в’язка, білого кольору рідина, злегка в’яжучого смаку. До складу препарату альмагель-А, крім цього, входить анестезин. За рахунок алюмінію гідроксиду і магнію оксиду проявляються антацидна, адсорбуюча і обволікаюча дії. Д-сорбіт сприяє виділенню жовчі і послабленню кишок. Тому альмагель призначають при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, гострих і хронічних гіперацидних гастритах, езофагіті та інших захворюваннях травного каналу, які супроводжуються гіперацидним станом. Альмагель-А застосовують тоді, коли ці захворювання супроводжуються нудотою, блюванням, болючістю.
   Альмагель призначають усередину по 1-2 чайні ложки 4 рази на день (вранці, в обід і ввечері за півгодини до їди і перед сном) щоденно протягом 3-4 тижнів. Цей препарат не треба запивати рідиною, а також приймати її протягом найближчих 30 хв.
   У гастроентерологічній практиці антацидні засоби використовують досить часто. Показання до їх застосування подано в таблиці 27.
   При цих захворюваннях особливо активні алюмінійвмісні антацидні препарати. Тривалість прийому їх визначається характером захворювання. Так, при наявності скарг на печію досить прийняти одну, рідше дві дози препарату; при рефлюксному езофагіті антациди приймають тривалим курсом; при шлунковій диспепсії призначають на 2-3 дні. Алюмінійвмісні антациди через наявність гастропротективних властивостей приймаються хворими так довго, як і нестероїдні протизапальні засоби, нерідко місяцями-роками. У таких випадках вони ефективніші, ніж блокатори Н2-гістамінових рецепторів.
   Протипоказане застосування антацидних засобів при значному порушенні функції нирок і при вагітності.
   При захворюваннях шлунка, що супроводжуються високою кислотністю шлункового соку, використовують також препарати із рослин – чистотілу звичайного, деревію звичайного, ромашки лікарської, звіробою звичайного тощо. Такі препарати при тривалому лікуванні сприяють зниженню кислотності шлункового соку та зникненню суб’єктивних проявів гіперацидного стану.
   Препарати
   Натрію гідрокарбонат (Natrii hydrocarbonas) – порошок і таблетки по 0,3г і 0,5 г, ампули по 20 мл 4 % розчину, свічки по 0,3 г, 0,5 г і 0,7 г.
   Магнію оксид (Magnesii oxуdum) – порошок і таблетки по 0,5 г.
   Алюмінію гідроксид (Aluminii hydroxydum) – порошок.
   Маалокс (Maalox) – комбіновані таблетки, суспензія у флаконах по 250 мл.
   Альмагель (Almagel) – рідина у флаконах по 170 мл.

18.4. Гастропротектори

   У комплексній фармакотерапії виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки важливе значення надається гастропротекторам (гастрорепарантам). Це лікарські засоби, які захищають слизову оболонку шлунка від пошкоджуючого впливу хімічних і фізичних факторів (кислот, лугів, ферментів, грубих харчових продуктів тощо). Одні з них забезпечують механічний захист слизової оболонки (сукралфат, де-нол), інші підвищують захисну функцію натурального слизового бар’єра і стійкість слизової оболонки (карбеноксолон, мізопростол). В результаті такої дії нормалізується структура і функція слизової оболонки, забезпечується високий рівень мікроциркуляції в ній, створюються сприятливі умови для репарації пошкоджень.
   Сукралфат – в’язкий жовто-білий гель, до складу якого входить сульфатований сахарид сукрози і поліалюмінієвий оксид. У кислому середовищі шлункового соку (при рН4) настає його полімеризація у вигляді клейкої речовини, яка покриває слизову оболонку шлунка, особливо виразкову поверх­ню, бо вибірково зв’язується з некротичними тканинами. Зв’язує й інактивує пепсин і жовчні кислоти. Стимулює також синтез захисних простагландинів у слизовій оболонці. В’язкість і клейкість сукралфату зберігається і в дванадцятипалій кишці.
   Сукралфат рекомендують для лікування хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, а також на гострий гастрит. Його ефективність відповідає ефективності блокаторів Н2-гістамінорецепторів, але ремісії після рубцювання виразок більш тривалі. Препарат використовують також для профілактики рецидивів цих захворювань.
   Гастропротекторна дія препарату після прийому продовжується близько 6 год, тому вживають його по 1 г 4 рази на день за 1 год до приймання їжі (останній прийом перед сном). Враховуючи те, що дія сукралфату починає проявлятись в кислому середовищі, його не слід поєднувати з антацидами і блокаторами Н2-гістамінорецепторів. У ШКТ не всмоктується, тому резорбтивну дію не проявляє. Побічні ефекти – закрепи і сухість у роті.
   Де-нол – колоїдний субцитрат вісмуту. Препарат під впливом НСІ шлункового соку випадає в осад білого кольору. Він характеризується високою спорідненістю до глікопротеїнів слизової оболонки, особливо до некротичних тканин виразкової поверхні. Через це виразка покривається захисним шаром полімерглікопротеїнового комплексу. Цей препарат захищає слизову оболонку шлунка від дії НСІ і пепсину, можливо, гальмує його активність, стимулює утворення слизу і синтез простагландинів. За терапевтичною ефективністю хелатоутворюючі сполуки вісмуту еквівалентні блокаторам Н2-гістамінорецепторів. Крім того, він негативно впливає на Helicobacter pylori, тому використовується у комбінації з хіміотерапевтичними засобами, наприклад, із тетрацикліном і метронідазолом, для лікування тих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, бактеріальна етіологія яких встановлена. Призначається по 1-2 таблетки за 30-60 хв до приймання їжі і по 1-2 таблетки перед сном протягом 1-2 місяців.
   У процесі лікування можуть з’явитись нудота, блювання, кал набуває чорного кольору. Не слід застосовувати при тяжких захворюваннях нирок.
   Карбеноксолон-натрій – синтетичне похідне гліциризинової кислоти, яку отримують із коренів солодки (Glycyrrhiza). Під його впливом збільшується секреція в’язкого слизу, який рясно покриває слизову оболонку щільним захисним бар’єром. Знижує дифузію іонів із просвіту шлунка в слизову оболонку, особливо в присутності жовчі, яка стимулює цей процес. Препарат збільшує тривалість життя клітин цієї оболонки. Він пригнічує також активність ферментів, які інактивують простагландини і пепсиноген, гальмує перетворення його в пепсин. Усі ці прояви фармакодинаміки препарату – результат прямого впливу на слизову оболонку шлунка.
   Карбеноксолон всмоктується в шлунку. Близько 90 % його зв’язується з білками плазми. Виділяючись із жовчю в кишку, створює печінково-кишкову рециркуляцію. Із організму виділяється через кишечник.
   Препарат особливо ефективний при виразковій хворобі шлунка, в меншій мірі – дванадцятипалої кишки.
   Має мінералокортикоїдні властивості: викликає затримку Na+ і води, набряки, гіпертензію, гіпокаліємію. Ці побічні ефекти попереджуються і усуваються сечогінними засобами. Тіазидові діуретики не впливають на гастропротекторний ефект, тоді як спіронолактон зменшує його.
   Гастропротекторну дію проявляють також простагландини Е2 і І2, які син­тезуються у слизовій оболонці шлунка. Вони впливають безпосередньо на її епітелій, підвищуючи опірність до дії пошкоджуючих факторів, чим обгґрунтовано використання при виразковій хворобі.
   Цитопротекторна дія простагландинів зумовлена їх участю в різноманітних регуляторних механізмах секреторної діяльності шлункових залоз. Це, зокрема, проявляється стимуляцією секреції слизу і гідрокарбонатів, але гальмуванням секреції хлороводневої кислоти. Вони підвищують кровообіг у стінці шлунка. Це дуже важливо, бо підтримка ефективного кровотоку забезпечує доставку не тільки кисню і поживних речовин, але й сприяє видаленню іонів водню, які вільно проникають із порожнини шлунка у пошкоджену або ішемізовану ділянку його слизової оболонки. Крім того, простагландини попереджують дифузію іонів водню зі шлунка у тканини, спровоковану кислотою ацетилсаліциловою, етанолом чи солями жовчних кислот. Вони сприяють також відновленню цілісності пошкодженого епітелію слизової оболонки.
   Представником цього класу гастропротекторів є мізопростол – метильо­ваний аналог простагландину Е1. Він виявився ефективним у профілактиці виразкового пошкодження слизової оболонки шлунка нестероїдними протизапальними засобами, а також у лікуванні виразки шлунка у тих хворих, в яких блокатори Н2-гістамінорецепторів були неефективними. Призначається перорально по 1 таблетці (0,0002 г) 2-3 рази на день. Препарат нерідко викликає пронос.
   До гастропротекторів (репарантів) належать також препарати кислоти нікотинової (нікотинамід, нікошпан, компламін), метилурацил, оксиферри­скорбон натрію, солкосерил та ін. Вони покращують трофіку слизової оболонки шлунка, бо сприяють мікроциркуляції, синтезу білка, активності репаративних процесів.
   Препарати
   Сукралфат (Sucralfat) – таблетки по 0,5 г “Venter”; таблетки по 1 г “Carafate”.
   Де-нол (De-nol) – таблетки по 0,12 г.
   Карбеноксолон-натрій (Carbenoxolonum-natrium) – гель у флаконах.
   Мізопростол (Misoprostol) – таблетки по 0,0002 г.

18.5. Принципи лікування гастритів та виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки

   Основним принципом лікування захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки, як і інших хвороб, повинен бути вплив на етіологію і патогенез, з одного боку, і симптоматичне медикаментозне лікування, з іншого.
   Відповідно до цього, для кожного хворого складають програму індивідуального високоефективного і безпечного лікування. Для її створення необхідно виявити етіологічний фактор і провідний патогенетичний механізм, що є основою цілеспрямованого відбору відповідних медикаментозних агентів і лікарських прийомів. Серед них важливе місце займають засоби, які усувають причину (“етіологічний фактор”) захворювання, як і препарати, що покращують перебіг його. Отже, програма індивідуальної фармакотерапії повин­на містити два основних типи лікарських препаратів – етіотропні і патогенетич­ні. Крім цього, при наявності ознак, що свідчать про загрозу для життя хворого, до програми лікування включаються також засоби, які здатні негайно усувати життєвонебезпечні прояви хвороби, тобто препарати симптоматичної дії, проводять відповідні реанімаційні заходи.
   В останні роки встановлено, що етіологічним фактором хронічних гастритів та виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки є патогенний мікроорганізм Helicobacter pylori. Так, при виразковій хворобі в слизовій оболонці шлунка він виявляється майже у 100 % хворих. Доведена його роль у розвитку запалення, утворенні ерозій і виразок на слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки. Тому сучасний принцип лікування виразкової хвороби і супровідного їй хронічного активного гастродуоденіту, асоційованого з Helicobacter pylori, – знищення даного збудника. Для цього використовують лікарські засоби, які пригнічують активність Helicobacter pylori і, таким чином, стабілізують безрецидивний перебіг хронічного гастродуоденіту і виразкової хвороби. Під впливом адекватної антибактеріальної терапії затихає активний запальний процес у гастродуо­денальній слизовій оболонці, зникають набряк, гіперемія, дрібні крововиливи, ерозії, суттєво скорочуються терміни рубцювання виразок. Лише при знищенні Helicobacter pylori можливе настання стійкої ремісії виразкової хвороби і хронічних гастритів.
   Серед противиразкових препаратів лише де-нолу властива протимікробна властивість, тому його вважають базисним препаратом у лікуванні виразкової хвороби і хронічного автоімунного гастриту, асоційованих з Helicobacter pylori.
   Він може використовуватись не тільки у вигляді монотерапії, але й у поєднанні з іншими протимікробними препаратами, зокрема з тими, активність яких зберігається у кислому середовищі. Це, перш за все, фуразолідон, метронідазол, деякі напівсинтетичні пеніциліни (амоксицилін) тощо. Крім того, слід враховувати, що активність цих протимікробних препаратів зростає при поєднанні їх з тими антацидними засобами, які містять алюміній (алюмінію гідроксид) і магній (магнію оксид), бо вони пригнічують їх адсорбцію в ШКТ.
   Етіотропні засоби часто поєднують не тільки між собою, але й з гастропротекторами й іншими препаратами патогенетичної дії. Так, де-нол (по 0,12г 3 рази на день за 30 хв до вживання їжі й 4-й раз натще ввечері перед сном) у комбінації з метронідазолом (0,25 г 4 рази на добу) і фуразолідоном (0,1 г 4 рази на добу відразу після приймання їжі) – доцільно поєднувати з інгібіторами секреції шлункових залоз гастроцепіном, ранітидином, фамотидином, антацидами тощо. При наявності функціональних розладів ЦНС у програму лікування додатково вводять седативні препарати, транквілізатори, при безсонні – снодійні препарати, при наявності блювання – метоклопрамід тощо.
   При виразковій хворобі нерідко виникає необхідність у знятті болю. Застосування інгібіторів секреції шлункових залоз і антацидів у поєднанні з спазмолітиками (папаверином, но-шпою, галідором) не завжди усуває біль. У таких випадках доцільне парентеральне введення баралгіну (5 мл) або анальгіну (2 мл 50 % розчину) у поєднанні з димедролом (1-2 мл 1 % розчину) чи супрастином (1-2 мл 2 % розчину).
   Лікування хронічного гастриту, асоційованого з Helicobacter pylori, також проводиться з використанням засобів етіотропної і патогенетичної дії. Зокрема, застосовується комбінація 3-х і більше протимікробних засобів: обов’язково де-нол, а також похідні нітроімідазолу (метронідазол, тинідазол), напівсинтетичні пеніциліни (амоксицилін), макролід кларитроміцин тощо (табл.28).

Таблиця 28

Одна з можливих схем поєднаного використання протимікробних засобів при хронічному гастриті (за: П.Я. Григор’єв, Є.М. Стародуб та ін., 2000)

   Підвищення ефективності лікування досягають шляхом введення в програму лікування антисекреторних препаратів, зокрема блокаторів Н2-гістамінорецепторів (10-14 днів), М-холіноблокаторів (метацину по 1 мл 0,1 % розчину, платифіліну гідротартрату – 1-2 мл 0,2 % розчину, екстракту беладони сухого – 0,015 г тощо), гастропротекторів, антацидів, обволікаючих і в’яжучих засобів та ін.
   Інші схеми лікування для знищення хелікобактерної інфекції грунтуються на інгібіторах Н+, K+ АТФази (омепразол, лансопразол, пантопразол) в поєднанні з тими ж антибактеріальними препаратами, що застосовуються з де-нолом (кларитроміцин, амоксицилін, метронідазол тощо). Саме таку схему (омепразол + кларитроміцин + амоксицилін) вважають терапією першої лінії (Маастрихський консенсус, 1996, 2000 рр.).
   Враховуючи наявність різноманітних клінічних форм хронічної хелікобактерної інвазії, рішенням наради Європейської наукової групи з вивчення Helicobactеr pylori (1996) визначені такі показання до знищення хелікобактерної інфекції (табл. 29).

Таблиця 29

Показання до ліквідації хелікобактерної інфекції

   Таким чином, показання до застосування антихелікобактерної хіміотерапії значно розширені.

18.6. Блювотні і протиблювотні засоби

   Блювотні засоби. У деяких випадках виникає гостра потреба в блюванні, що сприяє випорожненню шлунка і видаленню з нього речовин, які подразнюють і ушкоджують його слизову оболонку, проявляють токсичну дію. Цей складний нейрорефлекторний акт здійснюється за допомогою блювотних засобів, які мають властивість вибірково збуджувати центр блювання.
   Введення таких засобів викликає антиперистальтику тонкої кишки, внас­лідок чого її вміст може частково закидатися в шлунок, збільшуючи його об’єм. Потім виникає спазм пілоричної частини шлунка, розслаблення його тіла та кардіального отвору. Кардіальна частина шлунка підтягується догори, стравохід розширюється і стає коротшим. Створюються сприятливі умови для зворотного викиду шлункового вмісту. Цьому сприяють інтенсивні скорочення діафрагми і м’язів черевного преса. Різке підвищення внутрішньочеревного і внутрішньошлункового тиску створює умови для випорожнення шлунка. Блювання починається з глибокого вдиху, скорочення діафрагми, відведення надгортанника, підняття гортані і м’якого піднебіння. Це сприяє захисту дихальних шляхів від потрапляння блювотних мас.
   Блюванню звичайно передує період нудоти, який нагадує картину морської хвороби. З’являється блідість, холодний піт, посилюється секреція слинних, шлункових і бронхіальних залоз, зростає артеріальний тиск, відмічаються загальна слабість, неприємні суб’єктивні відчуття. Невдовзі після блювання ці явища зникають.
   Центральною ланкою блювотного акту є блювотний центр. Він координує цей складний рефлекторний процес. Із центром зв’язана спеціальна хеморецепторна зона, яка отримала назву пускової (тригерної). Збудження блювотного центру хімічними агентами може здійснюватися шляхом прямого впливу або рефлекторно (рис. 53). У зв’язку з цим, розрізняють блювотні засоби центральної (прямої) і рефлекторної (периферичної) дії.
   До засобів рефлекторної дії належать міді сульфат, цинку сульфат, препарати блювотного кореня, центральної дії – апоморфін. Із них найчастіше в медичній практиці застосовують апоморфін.
   Апоморфіну гідрохлорид – препарат, який одержують шляхом дії хлороводневої кислоти на морфін. Водні розчини на світлі і при тривалому зберіганні набувають інтенсивного зеленого кольору і стають непридатними до вживання. Вводять його підшкірно по 0,2-0,5 мл 1 % розчину.
   Апоморфін стимулює дофамінові D2-рецептори пускової зони блювотного центру, в результаті чого виникає 2-3-разове блювання, звичайно через 4-8хв після підшкірного введення. Вживання його всередину недоцільне, тому що всмоктується він у травному тракті повільно і недостатньо, ефект настає пізно. Про центральну дію апоморфіну свідчать результати дослідів, коли після нанесення його тваринам на пускову зону блювання виникає негайно. Крім того, блювотні рухи з’являються після парентерального введення цього засобу навіть в умовах повного видалення ШКТ. При різкому пригніченні блювотного центру під час наркозу, гострому отруєнні снодійними засобами, при тяжкій алкогольній інтоксикації блювотна дія апоморфіну не проявляється.
   Застосовується апоморфін з метою видалення з шлунка токсичних речовин або недоброякісних продуктів харчування, звичайно у тих випадках, коли здійснити промивання шлунка зондом неможливо, зокрема при спробах до самогубства, психічних хворобах, при порушенні ковтання тощо. Використовують його також для вироблення умовнорефлекторної реакції огиди до алкоголю при лікуванні хворих на хронічний алкоголізм.
   Застосовувати апоморфін слід з обережністю, тому що в окремих осіб він може викликати колапс, зорові галюцинації, неврологічні розлади; у великих дозах – судоми. Передозування його усувається налоксоном.
   Апоморфін протипоказаний при тяжких захворюваннях серця, атеросклерозі, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, відкритих формах туберкульозу із схильністю до легеневих кровотеч, органічних захворюваннях ЦНС, у похилому віці, при вагітності, непритомності, отруєннях хімічними речовинами припікаючої дії тощо.
   Рефлекторний характер блювотної дії лікарських засобів, зокрема еметину, вперше встановлено в лабораторії І.П. Павлова Н.Н. Токарєвим. Він показав, що цей алкалоїд у собак викликає блювання лише у разі введення в шлунок. При перетинанні блукаючих нервів, змазуванні слизової оболонки шлунка місцевоанестезуючими засобами, а також при введенні еметину парентерально або в пряму кишку блювотний ефект не настає.
   Засоби рефлекторної дії, в тому числі міді і цинку сульфат, у наш час не застосовуються у зв’язку з подразнюючим їх впливом на слизову оболонку шлунка і загальнотоксичною дією.
   Протиблювотні засоби – це лікарські препарати, що знижують збудливість блювотного центру, тому запобігають блюванню або припиняють цей процес.
   На відміну від блювотних, протиблювотні засоби використовуються дуже часто, тому що блювота супроводжує багато захворювань, які втягують у процес так звані “блювотні зони” організму. До них належать: горло, вінцеві і брижові судини, очеревина, жовчні протоки, кора великих півкуль головного мозку та ін. Блювотний рефлекс виникає при наявності підвищеного тиску в шлунку, тонкій і товстій кишках, при спазмі гладенької мускулатури порожнистих органів (бронхів, шлунка, кишок, судин), при підвищенні внутрішньочерепного тиску у зв’язку з пухлинами, абсцесами, під впливом психічних стимулів. Блювання виникає під час інтенсивного болю будь-якого походження, при гострих інтоксикаціях багатьма лікарськими препаратами, наприклад, цитостатиками, серцевими глікозидами та ін.
   Залежно від патогенезу, розрізняють блювання центрального і рефлекторного походження. Відповідно, розрізняють протиблювотні засоби центральної і рефлекторної дії. При виборі протиблювотних препаратів у будь-якому конкретному випадку слід враховувати генез блювання. Зокрема, у випадках блювання центрального походження у зв’язку із збудженням тригерної зони блювотного центру найбільш ефективними засобами є похідні фенотіазину та бутирофенону, особливо етаперазин, трифтазин, галоперидол, дипразин та ін. Механізм їх протиблювотної дії полягає в блокаді дофамінових рецепторів пускової зони блювотного центру (табл. 30)

Таблиця 30

Основні протиблювотні і протинудотні засоби

   Етаперазин – це синтетичний препарат, легко розчинний у воді. Поряд з антипсихотичною, етаперазин проявляє сильну протиблювотну дію, яка перевищує активність аміназину в 10 разів. Тому його часто використовують при блюванні центрального походження: під час вагітності, при інтоксикації лікарськими засобами, які впливають на пускову зону блювотного центру (препарати наперстянки, апоморфін). Етаперазин усуває блювання, яке виникає в післяопераційному періоді, при променевій хворобі. Усуває також гикавку.
   Ефективним протиблювотним засобом центральної дії є також метоклопрамід (реглан, церукал), який є специфічним блокатором дофамінових D2-рецепторів тригерної зони, а у великих дозах – і серотонінових. Його проти­блювотна активність перевищує дію аміназину. Збільшує ефекти ацетилхоліну на М-холінорецептори кишок, підвищує тонус нижнього сфінктера стравоходу, розслабляє пілоричну частину і цибулину дванадцятипалої кишки, стимулює перистальтику і прискорює евакуацію із верхніх відділів кишок.  
   Метоклопрамід застосовують як протиблювотний засіб при нудоті, блюванні, які пов’язані з наркозом, променевою терапією, побічною дією ліків (серцевих глікозидів, цитостатиків, антибіотиків), при токсикозах вагітності, при розладах травлення тощо. Препарат проявляє регулюючий вплив на функції ШКТ: підвищує тонус шлунка і кишок, зменшує гіперацидний стан, сприяє заживленню виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. Тому його використовують також у комплексній терапії цих захворювань, дискінезій органів черевної порожнини, післяопераційної атонії кишок, при метеоризмі та ін. Використовують метоклопрамід також для полегшення інтубації трахеї, при рентгенологічному дослідженні кишечника і для прискорення випорожнення ШКТ, при проведенні анестезії при пологах тощо.
   Призначають метоклопрамід по 1 таблетці (0,01 г) 3 рази на день, до їди, у тяжких випадках – внутрішньом’язово або внутрішньовенно по 2 мл 0,5 % розчину 1-3 рази на добу. При прийомі препарату можливі екстрапірамідні розлади, діарея, сонливість, шум у вухах, сухість у роті, прояви паркінсонізму; дітям до 14 років його призначають з обережністю.
   Протиблювотні препарати центральної дії малоефективні при морській хворобі. При цьому стані блювання зумовлене збудженням не пускової зони, а структур вестибулярного апарату. Тому в цьому випадку призначають скополамін, зокрема препарат “Аерон”; ефективні також протигістамінні засоби (димедрол, дипразин), які мають седативні і холінолітичні властивості, препарати ментолу (валідол та ін.).
   Таблетки “Аерон”. До їх складу входить скополамін камфорнокислий (0,0001 г) і гіосціамін камфорнокислий (0,0004 г). Застосовуються для профілактики і лікування морської і повітряної хвороби, купірування симптомокомплексу Меньєра, зменшення салівації і сльозотечі при операціях на обличчі і верхніх дихальних шляхах. Для профілактики морської і повітряної хвороби вживають під язик по 1-2 таблетки “Аерону” за 30-60 хв до відправки транспорту, а через 6 год – ще таблетку.
   У випадках рефлекторного блювання, викликаного подразненням слизової оболонки шлунка, застосовують місцевоанестезуючі засоби (анестезин, новокаїн), а також ментол, м’ятну воду, краще в комбінації зі шматочками льоду. При спазмі гладенької мускулатури порожнистих органів черевної порожнини (пілороспазмі, жовчній, кишковій і нирковій коліках), які супроводжуються болем, застосовують спазмолітики (атропіну сульфат, папаверину гідрохлорид, но-шпу).
   Препарати
   Апоморфіну гідрохлорид (Apomorphini hydrochloridum) – порошок, який використовується для виготовлення розчинів ex tempore; ампули по 1 мл 1% розчину.
   Етаперазин (Aethaperazinum) – таблетки по 0,004 і 0,008 г, покриті оболонкою.
   Таблетки “Аерон” (Tabulettae “Aeronum”) – комбіновані таблетки.
   Метоклопрамід (Metoclopramidum) – таблетки по 0,01 г; ампули по 2 мл 0,5 % розчину.

18.7. Засоби, що впливають на зовнішньосекреторну функцію підшлункової залози

   Підшлункова залоза відіграє важливу роль у травленні й обміні речовин. У ній виробляються ферменти, які забезпечують розпад білків, жирів і вуглеводів у кишках. При захворюваннях, які супроводжуються недостатністю зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, порушується як травлення, так і обмін речовин. Виникає потреба в препаратах, які містять ферменти цієї залози.
   При захворюваннях підшлункової залози застосовують різні за походженням лікарські засоби, які стимулюють чи заміщують зовнішньосекреторну функцію підшлункової залози, пригнічують активність протеолітичних ферментів. До лікарських засобів, які стимулюють або заміщують функцію підшлункової залози, належать панкреатин, панзинорм, сомілаза, котазим, лікарські збори з насіння кропу, листя м’яти перцевої, плодів глоду, квіток безсмертника піщаного, ромашки лікарської, лікарські чаї з м’яти, звіробою, триколірної фіалки, липового цвіту тощо. А гальмують секреторну активність підшлункової залози такі препарати (інгібітори протеолітичних ферментів), як гордокс, контрикал, інгітрил, кислота амінокапронова, лікарські збори з плодів анісу, трави чистотілу, стовпчиків з приймочками кукурудзи, коріння кульбаби, трави звіробою та ін.
   Панкреатин – препарат підшлункової залози забійної худоби, в якому містяться ферменти цієї залози, переважно трипсин і амілаза. Приймають його всередину по 0,5-1 г 3-4 рази на день до їди, запиваючи “Боржомі” чи слабким розчином натрію гідрокарбонату.
   Амілаза в складі панкреатину перебуває в активному стані. Вона забезпечує розщеплення крохмалю і глікогену до дисахаридів. Трипсин же знаходиться в препараті у вигляді трипсиногену, тобто в неактивній формі. Лише у кишках під впливом ентерокінази кишкового соку він перетворюється на активний трипсин. Цей фермент разом із хімотрипсином здійснює розщеплення білків до амінокислот. Він руйнує пептидні зв’язки, утворені карбоксильними групами аргініну й лізину, а хімотрипсин – зв’язки циклічних амінокислот. Сприяючи нормалізації процесу травлення в кишках, панкреатин запобігає метеоризму або усуває його.
   Панкреатин як замісний засіб застосовується у випадках розладу травлення, зумовленого недостатністю зовнішньосекреторної функції підшлункової залози (хронічний панкреатит, пухлина або атрофія залозистих елементів), і порушення функції печінки. Крім того, панкреатин доцільно призначати хворим на гіпоацидний гастрит, хронічний ентероколіт, особливо у випадках неефективності кислоти хлороводневої розбавленої. У поєднанні з вітаміном В12 панкреатин застосовують також при гіперхромній анемії.
   Широке визнання в медичній практиці отримали препарати, до складу яких входить комплекс активних факторів травного тракту, зокрема, панзинорм форте.
   Панзинорм форте – препарат, до складу кожного драже якого входять: ліпаза 6000 ОД, трипсин 450 ОД, хімотрипсин 1500 ОД, амілаза 7500 ОД, холева кислота 0,0135 г, пепсин 50 ОД, гідрохлориди амінокислот 0,1 г і хлороводнева кислота 100 мекв. Ці фактори полегшують перетравлювання білків, жирів і вуглеводів, що сприяє їх повному всмоктуванню у тонкій кишці.
   Цей комбінований препарат стимулює виділення власних ферментів підшлункової залози, шлунка і тонкої кишки, а також жовчі. Жовч, завдяки своїм жовчним кислотам, забезпечує всмоктування жирів і жиророзчинних вітамінів – А, Е, К, Д. Отже, панзинорм форте покращує функціональний стан ШКТ, сприяє нормалізації травлення й обміну речовин.
   Застосовують панзинорм форте при захворюваннях, які супроводжуються зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози, шлунка, кишок, печінки, діяльності жовчного міхура. Доцільно використовувати його при метеоризмі, проносах неінфекційного походження. Призначають по 1драже 3 рази на день, інколи по 2 драже, протягом декількох днів-тижнів-місяців-років, запиваючи невеликою кількістю води, не розжовуючи.
   Серед комплексних препаратів, що застосовуються як заміщуючі засоби, одним з найбільш поширених є фестал, до складу якого входять панкреатичні ферменти ліпаза й амілаза – по 10 ОД, протеаза – 17 ОД, компоненти жовчі – 0,025 г, геміцелюлоза – 0,05 г. Має високоактивну ферментну дію, розщеплює і забезпечує всмоктування жирів, білків та вуглеводів. Призначають у випадках зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози, хронічного гастроентериту, гепатиту, недостатності травної системи в похилому віці, постінфекційного коліту тощо. Приймають по 1-3 драже під час або відразу після їди 3 рази на день протягом 2 міс.
   Протипоказанням для призначення фесталу є алергія на компоненти, що входять до складу препарату, тяжке ураження печінки з високим рівнем білірубіну в крові, обтурація жовчних шляхів, печінкова кома, непрохідність кишок. Побічна дія не встановлена.
   Сомілаза – комбінований препарат, до складу кожної таблетки якого входить 0,0286 г ліполітичного ферменту і 0,1363 г a-амілази. Має властивість в кишках не тільки гідролізувати жири, але й розщеплювати полісахариди. Тому цей препарат компенсує ферментну недостатність травлення: усуває стеаторею, нормалізує вміст загальних ліпідів, ліпазну й амілазну активність сироватки крові.
   Застосовується для лікування хворих на гастрити (анацидний і гіпоацидний), гепатохолецистит, виразкову хворобу шлунка з пониженою секрецією, підгострий і хронічний панкреатит, хронічний спастичний коліт тощо. Призначається по 1-2 таблетки 3 рази на день під час або безпосередньо після їди.
   В останні роки широку популярність отримали комбіновані таблетки, до складу яких входять високоактивні ферменти не тільки тваринного, але й рослинного походження, зокрема вобензим і вобемугос. До складу 1 драже вобензиму входять бромелаїн (0,045 г), папаїн (0,06 г), панкреатин (0,1 г), рутозид (0,05 г), трипсин (0,024 г) і хімотрипсин (0,001 г), а 1 таблетки вобемугосу – хімотрипсину і трипсину по 0,04 г та папаїну 0,1 г.
   Ці препарати мають протизапальні, протинабрякові, фібринолітичні й аналгезивні властивості. Так, вобензим обмежує прояви автоімунних процесів, прискорює лізис токсичних продуктів обміну речовин і відмираючих тканин, покращує розсмоктування гематом і набряків, нормалізує проникність судин. Крім того, він нормалізує в’язкість крові, покращує мікроциркуляцію, постачання тканин киснем і поживними речовинами.
   Ці властивості вобензиму, як і інших таких препаратів, дають право рекомендувати його не тільки для лікування панкреатитів, але й багатьох інших захворювань. Зокрема, він рекомендований для лікування хворих на ревматоїдний артрит, хвороби Бехтерева і Шегрена, розсіяний склероз, гострі тромбофлебіти, васкуліти, облітеруючий тромбангіїт, запальні процеси дихальних шляхів і сечостатевої системи, бронхопневмонію. Крім того, цей препарат застосовують у хворих з травматичним пошкодженням кісток, суглобів, м’яких тканин, при онкологічних захворюваннях тощо.
   Поряд із протеолітичними ферментами, до складу підшлункового соку входять також їх інгібітори, які продукуються клітинами підшлункової залози, печінки, привушних залоз та інших органів. Вони гальмують активність цих ферментів, утворюючи з ними неактивні комплекси, запобігаючи таким чином можливості впливу їх на тканину самої підшлункової залози. Але при деяких захворюваннях залози (гострий панкреатит, загострення хронічного панкреатиту) захисна дія інгібіторів ферментів підшлункової залози стає недостатньою. У зв’язку з цим активуються протеолітичні ферменти панкреатичного соку, що знаходяться в підшлунковій залозі. Виникає загроза самоперетравлення її. При таких захворюваннях застосовуються інгібітори панкреатичних ферментів, зокрема контрикал і гордокс.
   Контрикал – антиферментний препарат, отримують із легень великої рогатої худоби. Він є інгібітором трипсину, хімотрипсину, калікреїну, плазміну. З цими ферментами утворює неактивні комплекси. Застосовується при гострому і хронічному рецидивуючому панкреатиті в період загострення, при панкреонекрозі, для попередження можливого післяопераційного перетравлення підшлункової залози її соком. Крім того, контрикал застосовують у випадках шоку внаслідок крововтрати, несумісності крові, тяжких травм, при опіках, передчасному відшаруванні плаценти, внутрішньоутробній смерті плода та інших станах, які супроводжуються різким підвищенням фібринолітичної активності крові. Контрикал є ефективним антидотом у випадках передозування фібринолізину. При гострому панкреатиті, некрозі підшлункової залози, загостренні хронічного панкреатиту контрикал вводять внутрішньовенно повільно в дозах 75000-125000 ОД і більше. Потім протягом того ж дня додатково вводять краплинно ще 25000-75000 ОД. Далі у міру поліпшення стану хворого і зниження активності діастази сечі дозу поступово зменшують. Для профілактики безпосередньо перед операцією контрикал уводять у дозі 50000 ОД внутрішньовенно повільно, а під час операції, і в перші дні після неї – краплинно ще 50000-100000 ОД. При хронічному рецидивуючому панкреатиті добова доза контрикалу звичайно не перевищує 25000-50000 ОД.
   При гострому панкреатиті використовують також пентоксил (стор. 428). Він є не тільки інгібітором трипсину, а й має протинабрякову і протизапальну дії. Застосовується також кислота амінокапронова (стор. 442).
   Препарати
   Панкреатин (Pancreatinum) – порошок і таблетки по 0,25 г, покриті оболонкою.
   Панзинорм форте (Panzynorm forte) – драже.
   Фестал (Festal) – драже.
   Сомілаза (Somilasum) – комбіновані таблетки.
   Вобензим (Wobenzym) – драже.
   Вобемугос (Wobe-Mugos E.) – таблетки, покриті оболонкою.
   Контрикал (Contrykal) – ампули по 10 000, 30 000 і 50 000 ОД сухої речовини.

18.8. Засоби, що впливають на функцію печінки (гепатотропніпрепарати)

   При багатьох захворюваннях печінки, особливо запальних і дистрофічних, порушується обмін речовин, процеси знешкодження токсичних сполук, зовнішньосекреторна функція, зменшується опірність організму до дії шкідливих факторів довкілля тощо. Зокрема, розлади зовнішньосекреторної функції печінки супроводжуються пригніченням утворення жовчі і (або) неможливістю виходу її із жовчного міхура у дванадцятипалу кишку. Це призводить до порушення моторики ШКТ, процесів травлення і всмоктування харчових речовин, обміну білкових і фосфорних сполук, ряду вітамінів тощо. Нерідко розвивається застій жовчі у жовчному міхурі, що може призвести до утворення жовчних конкрементів (каменів), появи дискінезій жовчних шляхів, їх спазмів.
   Корекція цих розладів здійснюється багатьма лікарськими засобами. Серед них провідне значення мають: а) жовчогінні засоби, що стимулюють секрецію жовчі (так звані холеретики); б) жовчогінні засоби, що сприяють виходу жовчі з жовчного міхура у дванадцятипалу кишку (холекінетики) і усувають спазми жовчних проток (холеспазмолітики); в) засоби, що сприяють розчиненню холестеринових жовчних каменів (холелітолітики) і г) гепатопротекторні препарати.

18.8.1. Холеретичні засоби

   Холеретичні засоби – це жовчогінні препарати, які стимулюють утворення жовчі, тим самим ліквідують порушення цього процесу при захворюваннях печінки. Така дія характерна для засобів, до складу яких входить висушена жовч тварин (алохол, холензим), деяких синтетичних (нікодин) і багатьох препаратів рослинного походження.
   Препарати, які містять жовч і натуральні жовчні кислоти, мають відносно невисоку холеретичну активність. Разом із тим, під їх впливом значно зростає концентрація жовчних кислот у жовчі. Посилюється також утворення і виділення білірубіну, внаслідок чого вміст його в жовчі зростає. На тонус жовчних шляхів і на виділення жовчі із жовчного міхура в кишечник ці засоби не впливають.
   При повторному вживанні препаратів жовчі і жовчних кислот холеретичний ефект посилюється і стає тривалішим, підвищується вміст жовчних кислот у жовчі, тому посилюються її холестеринстабілізуючі властивості, ліквідується загроза випадання холестерину в осад. Крім того, ці препарати за рахунок жовчних кислот підвищують секреторну і рухову функції травного тракту, а також діурез, особливо при набряках циркуляторного походження. Холеретична дія цих препаратів зумовлена наявністю в їх складі жовчних кислот. Вони, як і їх солі, а також похідні інших органічних кислот (бромсульфалеїн, бенгальський рожевий, йодовані рентгеноконтрастні засоби), виділяються гепатоцитами в жовчні капіляри. Тут вони дисоціюють, утворюючи органічні аніони, висока концентрація яких створює осмотичний градієнт між жовчю і кров’ю, що і зумовлює осмотичну фільтрацію води й електролітів у жовчні капіляри. Холеретична дія жовчних кислот зменшується у міру зв’язування їх з білірубіном, холестерином, білками та іншими речовинами жовчі в міцели.
   Алохол – таблетки, що містять суху жовч, сухі екстракти часнику і кропиви, а також вугілля активоване. Крім стимулюючого впливу на секрецію жовчі, він пригнічує процеси бродіння і гниття в кишках, посилює секреторну і рухову функції травного тракту. Призначається всередину по 2 таблетки 3 рази на день протягом 3-4 тижнів.
   Холензим – таблетки, до складу яких входить суха жовч, висушені і подрібнені порошки підшлункової залози і кишок забійної худоби. Завдяки наявності жовчних кислот, ферментів підшлункової і кишкових залоз препарат стимулює секреторно-моторну функцію травного тракту. Призначають по 1 таблетці 1-3 рази на день.
   Ці препарати характеризуються невисокою холеретичною активністю, але сприяють значному підвищенню вмісту жовчних кислот у жовчі. При тривалому прийомі їх холеретичний ефект зростає, зникає загроза утворення жовч­них каменів. За рахунок наявності жовчних кислот у складі цих препаратів зростає секреторна і рухова функції травного тракту, нормалізується травлення і обмін речовин.
   Нікодин – синтетичний жовчогінний препарат. Є похідним аміду нікотинової кислоти і формальдегіду. В організмі розпадається на нікотинамід, який спричиняє позитивний вплив на печінку, і формальдегід – засіб протимікробної дії. Рекомендується для прийому по 0,5-1 г (1-2 таблетки) 3-4 рази на день до їди.
   Фенобарбітал застосовується для профілактики жовтяниці, у випадках гемолітичної хвороби новонароджених, спадкової жовтяниці (синдром Кріглера-Наджара і синдром Жільбера), залишкових явищ перенесеного вірусного гепатиту, деяких форм холестазу та ін.
   У медичній практиці використовується також багато жовчогінних препаратів рослинного походження. Нараховують понад 100 рослин, які є сировиною для отримання препаратів холеретичної дії. Вони застосовуються переважно у вигляді зборів, настоїв, рідких екстрактів, спиртових настойок. Існують і таблетовані (фламін, флакумін, конвафлавін), і рідкі (холосас) лікарські форми. Діючими речовинами цих жовчогінних препаратів є ефірні олії, фітостерини, флавоноїди, смоли тощо. Найбільш цінними є засоби, одержані із безсмертника піщаного, шипшини, кукурудзяних приймочок, барбарису звичайного, ластівця золотистого тощо. Вони характеризуються невеликою токсичністю і високою ефективністю при багатьох захворюваннях печінки.
   Деякі рослинні жовчогінні препарати, крім холеретичної, мають спазмолітичну, знеболюючу і секретинподібну дію. Особливим показанням до їх застосування є дискінезія жовчних шляхів, закреп внаслідок дефіциту жовчі, нейровегетативні розлади функції печінки і підшлункової залози.
   Безсмертник піщаний – багаторічна рослина з родини складноквіткових. Збору підлягають квіткові кошики на початку цвітіння, які висушують у затінку на відкритому повітрі. Застосовують їх у вигляді відварів або настоїв (6-12 г на 200 мл; всередину по півсклянки 2-3 рази на день), рідкого екстракту (по чайній ложці на прийом з теплою водою за півгодини до їди), сухого екстракту (концентрату), який приймають по 1 г 3 рази на день, або препарату фламіну. Це сухий концентрат безсмертника піщаного, до складу якого входить сума діючих речовин квіткових кошиків. Призначають по 1 таблетці 3 рази на день за півгодини до їди протягом 10-40 днів.
   Препарати безсмертника стимулюють жовчоутворення, секреторну функцію шлунка і підшлункової залози, підвищують тонус жовчного міхура.
   Шипшина – багаторічна рослина із родини розоквіткових. Плоди її збирають у період дозрівання аж до морозів. Висушують при температурі до 90оС. Вони містять вітаміни (С, В2, Р, К, Е, А та ін.), значну кількість цукру, лимонну кислоту, пектинові і дубильні речовини, мінеральні солі. Із сухих плодів шипшини готують відвари, настої, екстракти, сиропи, таблетки, драже, а також препарат холосас. Це густа рідина темно-бурого кольору зі своєрідним запахом і приємним солодким смаком. Призначають усередину по 1 чайній ложці 2-3 рази на день. Настій готують з розрахунку 10 г сухих плодів на 200 мл води і приймають по півсклянки 2 рази на день перед їдою.
   Кукурудза – однорічна рослина із роду злакових. Збору підлягають стовпчики з приймочками в період дозрівання качанів. Висушують їх на повітрі в тіні або в приміщеннях. Кукурудзяні стовпчики з приймочками застосовують у вигляді рідкого екстракту (по 30-40 крапель) або настою (відвару) із 10-20 г на 200 мл готової форми (по одній столовій ложці 3-4 рази на день протягом місяця).
   Ці препарати, як і препарати шипшини, збільшують секрецію жовчі і полегшують вихід її в кишку. За рахунок вітаміну К прискорюють процес згортання крові.
   Застосовуються холеретичні препарати при захворюваннях печінки і жовчних шляхів (хронічних гепатитах, холангітах, холециститах, цирозах тощо), головним чином для покращання дренажу жовчовидільної системи. Завдяки постійному рухові жовчі ліквідується її застій в жовчному міхурі і протоках, зменшується всмоктування в кров, погіршуються умови для розвитку інфекції й утворення каменів, пригнічується запальний процес.
   У процесі лікування хворих холеретичними препаратами зникає жовтяничність склер і шкіри, нормалізується хімічний склад жовчі, скорочуються розміри і відновлюється функція печінки. Затихає або повністю зникає біль, гіркота в роті, метеоризм, відчуття напруги і тяжкості в правому підребер’ї. При тривалому вживанні холеретичних препаратів у багатьох хворих припиняються напади печінкової коліки, а якщо і виникають, то рідше і вони менш інтенсивні. При інфекційних захворюваннях печінки і жовчних проток холеретики слід комбінувати з хіміотерапевтичними засобами (антибіотиками, сульфаніламідами).
   Жовчогінні препарати, що містять жовчні кислоти, застосовуються також при тривалому хірургічному дренажі жовчних проток або фістулі жовчного міхура. При цьому вони сприяють нормалізації травлення, а, посилюючи жовчовиділення, попереджують висхідну інфекцію. Ці препарати можуть бути засобами замісної терапії при ендогенній недостатності жовчних кислот (цирози печінки).
   При захворюваннях печінки і жовчних проток холеретичні засоби нерідко комбінують із проносними, що необхідно для усунення закрепів і пов’язаного з ними інтенсивного зворотного всмоктування у кров компонентів жовчі і різноманітних токсичних агентів із кишок.
   Негативні реакції при лікуванні холеретичними засобами зустрічаються рідко. Препарати жовчі у окремих хворих викликають проноси, нікодин – відчуття припливу тепла або легкого нетривалого болю в надчеревній ділянці, переважно при застійній формі гепатиту.
   Протипоказані холеретичні препарати при гострих гепатитах, гострій і підгострій дистрофії печінки, обтураційній жовтяниці.
   Препарати
   Алохол (Allocholum) – таблетки, покриті оболонкою.
   Холензим (Cholenzymum) – таблетки по 0,3 г.
   Нікодин (Nicodinum) – таблетки по 0,5 г.
   Фламін (Flaminum) – таблетки по 0,05 г.
   Холосас (Cholosasum) – рідина у флаконах по 300 г.

18.8.2. Холекінетичні і холеспазмолітичні засоби

   Засоби, що сприяють виходу жовчі в кишку, так звані холекінетичні препарати, подібно до гормону холецистокініну, здатні підвищувати тонус і рухову активність жовчного міхура і зменшувати тонічне напруження сфінктера Одді. Це сприяє виходу жовчі із жовчного міхура і жовчних проток у дванадцятипалу кишку. До них належать магнію сульфат, пітуїтрин, сорбіт.
   Магнію сульфат – один із часто вживаних холекінетичних препаратів. Крім впливу на жовчовидільну систему (жовчний міхур, жовчні протоки, сфінк­тер Одді), виявляє заспокійливу, протисудомну, спазмолітичну дію при паренте­ральному введенні і проносну – при введенні в шлунок (стор. 324, 378). Концентрований розчин цього препарату (50 мл 30-35 % теплого розчину), введений у дванадцятипалу кишку за допомогою зонда, викликає рефлектор­ний викид жовчі в кишку. Спочатку через 10-15 хв інтенсивно виділяється темна жовч (порція В), потім – світліша (порція С). Темну жовч вважають міхуровою, світлу – печінковою. У разі гіпотонії жовчного міхура темна жовч виділяється дещо пізніше – через 25-30 хв, навіть 40 хв. Ці порції жовчі, як і порціюА (вміст дванадцятипалої кишки), направляють у лабораторію на аналіз.
   Крім діагностичного дуоденального зондування, магнію сульфат використовують для сліпого зондування з лікуючою метою. Воно полягає в прийомі хворим натще 60 мл 30 % розчину магнію сульфату. Після цього він повинен лягти на правий бік, поклавши на ділянку печінки грілку на 2 год. Таке зондування проводиться щоденно протягом 10-12 днів.
   При хронічному холециститі і холангіті магнію сульфат призначають також всередину – 30 % розчин по 1 столовій ложці 3 рази на день (на склян­ку теплої води).
   Пітуїтрин для ін’єкцій – водний екстракт задньої частки гіпофіза забійної худоби (стор. 411). Проявляє холекінетичну дію, тому застосовується для дуоденального зондування, особливо в комбінації з рентгеноконтрастними речовинами, для діагностики захворювань жовчного міхура. Вводять під шкіру і в м’язи по 5-10 ОД, у вену – 3-5 ОД. При кровотечах із варикозно розширених вен стравоходу, що нерідко спостерігаються при цирозі печінки, пітуїтрин вводять у вену краплинно по 10-20 ОД в 100-200 мл ізотонічного розчину глюкози. Внаслідок цього звужуються артеріоли черевної порожнини, зменшується притік крові до системи ворітної вени, знижується тиск у ній, настає зупинка кровотечі.
   Протипоказанням до застосування пітуїтрину є атеросклероз, гіпертонічна хвороба, тромбофлебіт тощо.
   Подібно до магнію сульфату і пітуїтрину для ін’єкцій, активними холекінетичними засобами є поліспирти, зокрема сорбіт. У дозі 10-20 г в 50-100 мл води, прийнятий всередину або введений в дванадцятипалу кишку, цей препарат проявляє не тільки холекінетичну і холеретичну дію, але й стимулює звільнення таких гормонів, як холецистокінін, панкреозимін і вілікінін. Його рекомендовано для дуоденального зондування, лікування холециститів (по 50-150 мл 10 % розчину 2-3 рази на день до їди) тощо.
   Інколи сорбіт викликає нудоту, здуття живота, печію, легке запаморочення. Ці реакції зникають при зменшенні дози або при відміні препарату.
   Холеспазмолітичну і холеретичну дію проявляє холагол – комбінований препарат, до складу якого входить барвник коріння куркуми, емодин з крушини, магнію саліцилат, ефірні олії, спирт та оливкова олія. Застосовують його при жовчнокам’яній хворобі, холециститах, гепатохолециститах тощо. Призначають перорально по 5 крапель 3 рази на день за півгодини до їди. За наявності печінкової коліки дозу збільшують до 20 крапель однократно. Якщо з’являються диспепсичні розлади, холагол слід приймати під час або після їди.
   Холеспазмолітичную дію проявляють також М-холінолітики, но-шпа, папаверин тощо.
   Препарати
   Магнію сульфат (Magnesii sulfas) – порошок і ампули по 5, 10 і 20 мл 25% розчину.
   Пітуїтрин для ін’єкцій (Pituitrinum pro injectionibus) – ампули по 1 мл (5ОД).
   Холагол (Cholagolum) – рідина у флаконах по 10 мл.

18.8.3. Холелітолітичні засоби

   Холелітолітичні засоби – це лікарські препарати, які мають властивість розчиняти холестеринові камені, що часто утворюються в жовчному міхурі. Вони є похідними дезоксихолевої кислоти. Холелітолітичні засоби відкрили нові можливості лікування жовчнокам’яної хвороби і є доповненням до основних, тобто хірургічного і ударнохвильового, методів видалення жовчних каменів із жовчного міхура і проток. Основним препаратом є хенодеоксихолева кислота, допоміжним – урсодеоксихолева.
   Кислота хенодеоксихолева є натуральною жовчною кислотою. Призначають її з розрахунку 0,015 г на 1 кг маси тіла на добу в 2 прийоми: зранку – 1/3, ввечері – 2/3 добової дози протягом 6 місяців і більше. При досягненні ефекту, тобто повному розчиненні холестеринових каменів, з профілактичною метою прийом хенодезоксихолевої кислоти повторюється кожен третій місяць (по 1 капсулі на день).
   При прийомі всередину хенодеоксихолева кислота всмоктується у тонкій кишці майже повністю (95-98 %). У печінці утворюються її парні сполуки з гліцином і таурином, які з жовчю знову потрапляють у дванадцятипалу кишку, де концентрація її зростає. При щоденному прийомі вона досягає максимуму на 3-6-му тижнях. Вміст холестерину, навпаки, зменшується, тому що хенодеоксихолева кислота гальмує всмоктування його в кишках і синтез у печінці. У ситуації, коли вміст холестерину в жовчі зменшується, а жовчних кислот – зростає, розчинність холестерину збільшується.
   Кислота урсодеоксихолева також є холелітолітичним препаратом. Подібно до кислоти хенодеоксихолевої, вона легко всмоктується у тонкій кишці. Гальмує синтез холестерину в печінці, навіть у більшій мірі, ніж хенодеоксихолева кислота. Підвищує синтез натуральних жовчних кислот, тому концентрація їх у жовчі зростає, холестерину – знижується.
   Ці властивості хено- й урсодеоксихолевої кислот лягли в основу лікування ними хворих на жовчнокам’яну хворобу і калькульозний холецистит (хенотерапія). Метою тривалої хенотерапії є розчинення холестеринових каменів у жовчному міхурі і жовчних протоках. Прийом хворими кислоти хенодеоксихолевої у зазначеній дозі призводить до розчинення близько 75 % таких конкрементів діаметром до 10 мм протягом 6-12 місяців, а діаметром 10-20мм – 1-3 років.
   Під впливом урсодеоксихолевої кислоти (всередину по 0,008-0,01 г/кг щоденно) протягом перших 3-6 місяців зникає більшість проявів захворювання, навіть коліки. Під час лікування інтенсивно відходять кристали холестерину і білірубіну з жовчю.
   Більш висока ефективність хенотерапії досягається при комбінації хенодеоксихолевої кислоти з урсодеоксихолевою, а також за умови призначення хворим дієти з низьким вмістом холестерину і високим вмістом поліненасичених жирних кислот.
   У процесі лікування хенодеоксихолевою кислотою майже у кожного другого хворого виникає пронос, у кожного п’ятого – помірне ураження печінки. Урсодеоксихолеву кислоту хворі переносять без цих побічних ефектів.
   Протипоказаннями до хенотерапії даними кислотами є: вагітність, наявність рентгенопозитивних конкрементів (діаметром понад 20 мм), закупорка загальної жовчної протоки, часті жовчні коліки, холангіт, цироз печінки, хронічні панкреатити тощо.
   Препарати
   Кислота хенодеоксихолева (Acidum chenodeoxycholicum) – капсули по 0,25 г.
   Кислота урсодеоксихолева (Acidum ursodeoxycholicum) – капсули по 0,25 г.

18.8.4. Гепатопротекторні засоби

   Гепатопротектори – це препарати, які сприяють нормалізації обмінних процесів у печінці, підвищують її опірність до шкідливих факторів довкілля і прискорюють відновлення структури і функції при різноманітних ушкодженнях.
   Сприяють цим процесам вітаміни і мікроелементи, амінокислоти і деякі гормональні препарати, ряд синтетичних засобів, біофлавоноїди тощо. Серед них найбільш ефективними виявились: токоферолу ацетат, біофлавоноїдні препарати (легалон, силібінін, силібор, конвафлавін), засоби, що сприяють відновленню фосфоліпідного складу клітинних мембран (есенціале, ліпін, ліпостабіл, гепабене) тощо.
   Флавоноїди – клас поширених у природі фенольних сполук (стор. 713), із широким спектром біологічної дії. Вони містяться в овочах, фруктах, насінні, дріжджах, квітках, корі дерев. Сумарна їх кількість у добовому раціоні людини досягає 1 г, що достатньо для виконання важливої біологічної ролі. У поєднанні з аскорбіновою кислотою вони беруть участь в окисно-відновних процесах, гальмують окислення, пролонгуючи дію адреналіну, є складовими елементами антиоксидантної системи клітин. Змінюючи активність багатьох ферментів (транспортних АТФаз, фосфодіестерази циклічних нуклеотидів, протеїнкінази, фосфоліпази А2 та ін.), рослинні флавоноїди впливають на імунологічні, секреторні, видільні, скоротливі та рухові процеси. Їм властива протизапальна, жовчогінна, противірусна, противиразкова, аналгезивна актив­ність. Вони підвищують резистентність капілярів, впливають на мікроциркуляцію, мають трофічну дію на периваскулярну сполучну тканину, підвищують судинозвужуючий вплив катехоламінів. Флавоноїди діють спазмолітично на коронарні судини, нормалізують проникність капілярів, гальмують розвиток набряку. Цей клас речовин підвищує вміст кальцію і кортикостероїдів у крові, знижує рівень холестерину й аскорбінової кислоти в корі наднир­кових залоз.
   Вважають, що використання препаратів рослинних флавоноїдів, як і орієнтація на високий вміст їх у дієті, є чинником профілактики захворювань шлунка, печінки, серцево-судинної системи тощо.
   У травному каналі рослинні флавоноїди всмоктуються добре. Після одноразового прийому максимальна концентрація визначається протягом 30-60хв, а при повторному введенні постійний рівень у крові настає вже на другу добу. Розподіляються в організмі нерівномірно: у великій кількості накопичуються в печінці і нирках, у мінімальній – в інших органах. Метаболізм відбувається в печінці шляхом кон’югації з глюкуроновою та сірчаною кислотами, причому в невеликій кількості. На мікросомальну систему окислення не впливають, тому в разі комбінованого застосування флавоноїдів з іншими засобами це не відображається на їх фармакокінетиці та фармакодинаміці. Виводяться з організму переважно з жовчю, меншою мірою – із сечею.
   Як препарати рослинних флавоноїдів використовують легалон (силібінін), фламін (стор. 369), флакумін, конвафлавін тощо.
   Силібінін – сумарний препарат флавоноїдів расторопші плямистої. Під назвою легалон він випускається в Югославії у драже по 0,035 г (легалон-35) і 0,07 г (легалон-70), у вигляді рідини у флаконах по 100 мл, а в Болгарії– під назвою карсил у драже по 0,035 г. Призначають ці препарати всередину: наприклад, при тяжкому перебігу захворювань печінки – по 2 драже легалону-70 3-4 рази на день або по 1 ложечці 3 рази на день; при легкому перебігу – по 1 драже легалону-35 або півложечки 3 рази на день. Відповідно до дозування легалону призначають хворим і карсил. В Україні випускається препарат силібор у таблетках по 0,04 г.
   Основним у фармакодинаміці препаратів расторопші є гепатопротекторний ефект. Зокрема встановлено, що силібінін захищає печінку від пошкоджуючого впливу гепатотоксичних речовин: стримує накопичення в ній токсичних продуктів перекисного окиснення ліпідів, активує антиоксидантну систему захисту, стабілізує мембрани цього органа. У зв’язку з цим створюються необхідні умови для збереження високої активності ферментних систем печінки, які забезпечують обмін речовин, регенерацію і антитоксичну функцію.
   Силібінін застосовують при гострому вірусному гепатиті, підгострому і хронічному гепатиті, цирозах печінки, ураженнях її гепатотоксичними агентами та ін. Його використовують також для профілактики порушень функції печінки, наприклад, у зв’язку з хірургічними втручаннями. Завдяки силібініну значно підвищилась ефективність лікування хворих з отруєннями блідою поганкою, алкоголем тощо.
   Протипоказанням до застосування препаратів расторопші є цукровий діабет із супровідним холестатичним синдромом. У період лікування ці препарати в окремих осіб можуть викликати неприємні відчуття в шлунку, сухість у роті, діарею, шкірний свербіж, висипання на шкірі тощо.
   Токоферолу ацетат – провідний представник поширених у природі токоферолів (вітаміну Е). Інтерес до цього вітаміну виник у зв’язку з вивченням Е-авітамінозу. При цій патології виникає безпліддя через розсмоктування плода у вагітних тварин, а також дистрофія м’язів, некроз печінки, ексудативний діатез, анемія.
   Всмоктуються токофероли у тонкій кишці повільно, близько 70 % введеної кількості, за умови наявності у ній жовчних кислот. При обтурації загальної жовчної протоки всмоктування не відбувається. З крові токофероли потрапляють у печінку, нирки, міокард, скелетні м’язи, у вагітних жінок – до плаценти. Виділяються з організму через стінку кишки, меншою мірою – із сечею, у незначній кількості – з молоком. Токоферол проявляє багатобічну дію на печінку. Він стабілізує мембрани гепатоцитів, тому що входить до їх складу як обов’язковий структурний компонент. Проявляє антиоксидантну дію. Різко зменшує пошкоджуючий вплив на печінку різних отрут, активує біосинтез гему і білків, проліферацію клітин, сприяє ліквідації запалення.
   У гепатології препарати вітаміну Е застосовуються для лікування жовтяниці, ураження печінки гепатотоксичними агентами, хронічних гепатитів, холестатичних уражень, особливо первинного біліарного цирозу. Дуже перспективним є використання токоферолу ацетату (всередину або в м’язи щоденно по 0,1-0,3 г, 15-20 днів) при захворюваннях печінки у хворих на туберкульоз легень та інших органів. Уже протягом найближчих днів покращується загальний стан таких пацієнтів, зникають диспепсичні прояви, покращується функція печінки тощо. Токоферолу ацетат стримує також гепатотоксичність протитуберкульозних препаратів (ізоніазиду, рифампіцину тощо).
   Токоферолу ацетат легко переноситься хворими, навіть у дозах, які в 2-3 рази перевищують рекомендовані. Можлива поява болючості й інфільтратів у місцях введення вітаміну Е в м’язи, алергічні реакції.
   Гепатопротекторні властивості характерні і для препаратів безсмертника піщаного (фламін), скумпії (флакумін), конвалії далекосхідної (конвафлавін) тощо. Як гепатопротектори використовуються також препарати, що сприяють відновленню фосфоліпідної структури клітинних мембран (есенціале, ліпостабіл, ліпін). Фосфоліпіди як структурні елементи клітинних і субклітинних мембран відіграють провідну роль у процесах трансмембранного обміну речовин, детоксикації і регенерації клітин. У тканинах вони використовуються для синтезу клітинозахисних простагландинів, емульгують жири і стабілізують холестерин у жовчі. Фосфоліпіди клітинних мембран забезпечують необхідний рівень активності мембранних ферментів.
   Есенціале – комбінований препарат, до складу якого входять природні фосфоліпіди (із бобів сої) і ряд вітамінів. Випускається в ампулах по 5 мл. Ампульний препарат вводять у вену струминно повільно, розбавивши кров’ю пацієнта або 5 % розчином глюкози у співвідношенні 1:1.
   Есенціале впливає на обмін речовин, особливо ліпідний, активує окисне фосфорилювання, сприяє синтезу АТФ. Препарат має мембраностабілізуючу, антиоксидантну і гепатопротекторну активність при інтоксикації організму гепатотоксичними агентами, попереджує некроз печінки. За рахунок есенціальних фосфоліпідів він відновлює структуру і функцію клітинних та субклітинних мембран. У зв’язку з цим, ліквідуються дефекти в клітинних мембранах, викликані гепатотоксичними агентами. Есенціале зменшує щільність біомембран, зумовлену віковими змінами. Як і інші антиоксиданти, есенціале сприяє зростанню загальної кількості рибосомного матеріалу, зменшує кількість мембранозв’язаних полісом у печінці, значно збільшує співвідношення між вільними та мембранозв’язаними полісомами, стимулюючи тим самим синтез білка.
   Показання: гострий та хронічний гепатит, цироз печінки, жирова її дистрофія, печінкова кома, ушкодження печінки різними ендогенними гепатотоксичними чинниками, порушення функції печінки у хворих на цукровий діабет, туберкульоз та ін.
   Протипоказань до застосування есенціале немає, що є важливою перевагою перед іншими гепатопротекторами.
   Препарати
   Токоферолу ацетат (Tocopheroli acetas) – ампули по 1 мл 5 %, 10 % і 30% олійного розчину; флакони по 20 і 50 мл 10 % і 30 % розчину вітаміну Е в олії для перорального прийому; капсули по 0,1-0,2 мл 50 % розчину в олії.
   Легалон (Legalon) – драже по 0,035 г і 0,07 г; суспензія у флаконах по 100 мл.
   Карсил (Carsil) – таблетки по 0,04 г, драже по 0,035 г.
   Есенціале (Essentiale) – ампули по 5 мл; капсули.

18.9. Засоби, що стимулюють моторику шлунково-кишкового тракту

   При захворюваннях ШКТ, які супроводжуються його гіпотонією, а тим більше атонією, виникає потреба в застосуванні засобів, які підвищують тонус і стимулюють його перистальтику. Оскільки провідною іннервацією, яка забезпечує моторну функцію ШКТ, є холінергічна, то для активізації цієї функції призначають холінергічні засоби: М-холіноміметики (ацеклідин) і антихолінестеразні засоби (фізостигмін, галантамін, особливо прозерин).
   Дія ацеклідину здійснюється через збудження М-холінорецепторів, а антихолінестеразних засобів – через зв’язування і зворотне зниження активності ацетилхолінестерази, внаслідок чого в холінергічних синапсах накопичується ацетилхолін – медіатор цих структур.
   При дії ацеклідину і антихолінестеразних засобів підвищується не тільки моторика ШКТ, але й секреція шлункового соку.
   Як стимулятор моторної функції травного тракту найчастіше застосовують прозерин, рідше ацеклідин. Призначають їх для профілактики і лікування атонії шлунка і кишок після оперативного втручання, при рентгенологічному дослідженні ШКТ тощо. Після підшкірного введення прозерину ефект може настати через декілька хвилин, при вживанні всередину – через 1-2 год. Здебільшого вводять його підшкірно або в м’язи по 1-2 мл 0,05 % розчину кожні 4 год, а ацеклідин – під шкіру по 1-2 мл 0,2 % розчину.
   У процесі ліквідації атонії шлунка і кишок ацеклідином чи прозерином у хворих зникає відчуття тиску і переповнення в епігастральній ділянці, припиняється блювання зеленуватим вмістом, тупий розпираючий біль тощо.
   Пітуїтрин для ін’єкцій впливає на моторику кишок за рахунок наявного в ньому гормону задньої частки гіпофіза – вазопресину. Він стимулює перистальтику як тонких, так і товстих кишок. Вводять його підшкірно або в м’язи по 5-10 ОД. Відновлення моторики кишок починається через 10-20 хв, поступово зростає, інколи навіть до появи спазмів і проносу.
   У випадку післяопераційної атонії, паралітичної непрохідності кишок доцільно застосовувати гіпертонічні розчини натрію хлориду. Для цього 75-100мл 5 % розчину вводять у клізмі для викликання дефекації.
   Засоби, що стимулюють моторику шлунка і кишечника, протипоказані при бронхіальній астмі, стенокардії, атеросклерозі, органічних захворюваннях серця, епілепсії.
   Стимулюють моторику ШКТ також проносні засоби.

18.9.1. Проносні засоби

   Проносні засоби – це такі лікарські препарати, які після вживання всередину викликають розрідження вмісту кишок, посилення їх перистальтики і прискорення дефекації. Вони усувають закрепи. Механізм дії багатьох таких препаратів рефлекторний (викликають подразнення чутливих рецепторів кишок). Підвищення моторики на місці дії проносних засобів рефлекторно поширюється на інші ділянки кишок, а також і на інші органи, особливо на серцево-судинну систему. Настає перерозподіл крові, що призводить до зменшення кровонаповнення судин мозку і у зв’язку з цим – до ліквідації загрози крововиливу. Проносні засоби, особливо сильнодіючі, стимулюють скоротливу функцію матки, тому під час вагітності і менструації їх призначають з обережністю.
   Залежно від локалізації дії розрізняють засоби, які підвищують моторну функцію: а) переважно тонкої кишки, б) всіх відділів кишок.
   Сольові проносні засоби. До препаратів, дія яких поширюється на всі відділи кишок, належать солі, які дуже повільно всмоктуються у травному каналі. Це, перш за все, магнію і натрію сульфат, деякі мінеральні води (“Моршинська”, “Баталінська”, “Слов’янська”) і мінеральні солі, наприклад, карловарська, що містить значну кількість натрію сульфату.
   Магнію сульфат – безбарвні призматичні кристали, легко розчинні у воді, розчин гіркувато-солоний. Цей препарат – найбільш активний проносний засіб.
   Натрію сульфат – безбарвні, прозорі кристали, добре розчинні у воді. Розчини гіркувато-солоного смаку. Переваг перед магнію сульфатом він не має.
   Аніони і катіони цих солей погано всмоктуються в кишках, тому в їх просвіті створюється високий осмотичний тиск. Він перешкоджає всмоктуванню води, яка постійно знаходиться у кишках. Крім того, гіпертонічні розчини цих солей сприяють дифузії води у просвіт кишок і вони переповнюються рідиною. Це призводить до механічного подразнення барорецепторів і рефлекторного посилення перистальтики кишок. Проносній дії сольових засобів сприяє також підвищене утворення в кишках сірководню, який є природним подразником їх рецепторів. Залежно від шляху введення магнію сульфат діє по-різному (рис. 54).
   Приймають їх натще, в дозі 20-30 г (попередньо розчинивши в Ѕ склянки води), запивають 1-3 склянками теплої води. За цих умов проносний ефект настає через 4-6 годин. Якщо кількість прийнятої води збільшити, ефект може настати через 1-3 год. Концентровані розчини цих солей можуть викликати рефлекторний спазм пілоруса, що затримуватиме надходження їх у кишку.
   При вживанні сольових проносних засобів стає неможливим всмоктування в кишках не тільки води, але й різних речовин – харчових, лікарських, різних отрут. Тому основним показанням до застосування їх у медичній практиці є гострі отруєння токсичними агентами, прийнятими всередину. У комбінації з деякими протиглисними засобами сольові проносні призначають з метою прискореного виведення гельмінтів і протигельмінтних препаратів з організму. Повторний прийом сольового проносного засобу в найближчий час недопустимий через подразнення ним слизової оболонки кишок.
   Сольові проносні препарати застосовують також у випадках загрози крововиливу в мозок і при набряку його, рідше при набряках у зв’язку з хронічною недостатністю серця для дегідратації організму. У таких випадках магнію сульфат в дозі 20-30 г в концентрованих розчинах (на півсклянки води) сприяє виведенню максимальної кількості рідини з організму.
   Протипоказаннями до застосування сольових, як і інших проносних засобів, є гострі захворювання органів черевної порожнини (апендицит, холецистит, цистит, перитоніт тощо), наявність механічних перешкод для просування вмісту кишок (защемлена грижа, ілеус), захворювання, які супроводжуються кровотечами з матки, травного тракту тощо.
   До препаратів, які стимулюють моторну функцію переважно тонкої кишки, належать ті олії, які не гідролізуються і не всмоктуються в кишках (вазелінова олія), або розщеплюються і резорбуються частково (рицинова, оливкова, мигдалева, а також риб’ячий жир). Крім подразнюючого впливу на слизову оболонку тонкої кишки, ці олії або у незміненому, або в емульгованому стані виводяться назовні, сприяючи розм’якшенню калових мас і полегшенню їх просування в товстій кишці.
   Олія рицинова (олія касторова) – прозора, густа, в’язка, слабожовтувата рідина; має слабкий запах і своєрідний неприємний смак. Одержують її з насіння рицини (Ricinus communis).
   Цей препарат у шлунку не змінюється. У дванадцятипалій кишці під впливом ліпази в лужному середовищі гідролізується на гліцерин і рицинолову (оксипальмітинову) кислоту. Її солі, подразнюючи хеморецептори слизової оболонки кишок, стимулюють перистальтику і зменшують всмоктування рідини. Внаслідок цього прискорюється просування вмісту кишок, дефекація настає в середньому через 2-6 год після прийому столової ложки препарату. У міру видалення вмісту кишок настає розслаблення товстої кишки з наступним можливим тимчасовим закрепом.
   Інтенсивність кишкових колік під впливом олії рицинової зменшується. Оскільки цей засіб має неприємний смак, його слід приймати охолодженим або з молоком чи фруктовими соками.
   Як проносний засіб олію рицинову призначають всередину дорослим по 15-20 г, дітям – по 1-10-15 г на прийом, головним чином при тривалому закрепі у хворих на геморой, проктит, із тріщинами заднього проходу. Її застосовують і для підготовки хворих до рентгенологічного обстеження органів черевної порожнини, щоб видалити з кишок гази і вміст, обов’язково натще. З такою ж метою можуть бути використані препарати сени, але не сольові проносні засоби, оскільки після їх застосування гази і рідина в кишках залишаються.
   Оскільки олія рицинова викликає рефлекторне підвищення моторної функції матки, її раніше застосовували при слабкості пологової діяльності (всередину 40-50 г), краще у поєднанні з іншими стимуляторами скорочень матки (окситоцином, хініном, пахікарпіном тощо).
   Застосування олії рицинової як проносного засобу протипоказане у випадках отруєнь жиророзчинними отрутами (бензолом, фосфором і ін.), а також після приймання екстракту чоловічої папороті. Це зумовлено тим, що у зв’язку з розчиненням згаданих речовин в олії прискорюється їх всмоктування й інтенсивніше наростають прояви інтоксикації.
   Олію вазелінову призначають всередину по 1-2 столові ложки на день, переважно хворим із хронічним закрепом.
   Моторну функцію переважно товстої кишки підвищує багато засобів рослинного і синтетичного походження. Найбільш широке застосування отримали препарати із рослин, які містять антраглікозиди, а із синтетичних – ізафенін.
   Антраглікозиди – це складні ефіри, при гідролізі яких виділяються похідні антрахінону і цукор. Цей процес у кишках здійснюється дуже повільно, тому послаблюючий ефект настає через 8-10 год після прийому. Діючими речовинами є не антраглікозиди, а продукти їх гідролізу – похідні антрахінону – емодин та ін. Ці речовини, подразнюючи рецептори переважно товстої кишки, викликають рефлекторне посилення перистальтики і внаслідок цього їх спорожнення. Припускають, що гідроліз антраглікозидів відбувається не в кишках, а в інших органах, можливо, в печінці. Потім продукти гідролізу їх разом із жовчю виділяються в кишки, де впливають на відповідні рецептори. Деякі з цих продуктів, а саме хризофанова кислота, виділяються з організму із сечею, забарвлюючи її у коричневий (при кислій її реакції) чи червоний (при лужній реакції) колір. Антраглікозидні препарати, виділяючись із молоком матері, можуть викликати кишкову кольку у новонароджених дітей.
   У медичній практиці широко використовуються препарати з кореня ревеню, кори крушини, листя сени, алое тощо.
   Ревінь тангутський – на Україні культивується. Корені і кореневища 3-4-річних рослин заготовляють із серпня до жовтня, а також весною у період відростання прикореневого листя. Очищену сировину підсушують під навісом або в добре провітрюваних приміщеннях. Досушують у сушарках при температурі 60 оС. Термін придатності сировини – 5 років.
   Корені і кореневища ревеня містять антраглікозиди, таноглікозиди, хризофанову кислоту, смоли, пектинові речовини, крохмаль тощо. З них виготовляють порошок, таблетки (по 0,3 і 0,5 г), сухий екстракт, сироп. Для досяг­нення проносного ефекту їх призначають у дозах 0,5-2 г на прийом, звичайно ввечері після їди. Ефект настає вранці. Препарати ревеня в менших дозах (0,05-0,2 г), навпаки, викликають закріплюючий ефект. Це зумовлено тим, що вони містять у своєму складі, крім антраглікозидів, таноглікозиди, які не посилюють, а навпаки, пригнічують моторику кишок. Сироп ревеня використовується як легкий проносний засіб, в основному в дитячій практиці.
   Крушина вільхоподібна – це кущ чи деревце висотою 1-3 м і більше з темною корою, гладеньким стовбуром і гілками. Використовують кору, яку збирають весною до появи листя. Зняту кору сушать швидко, не допускаючи почорніння внутрішньої частини. Використовують її не раніше ніж через рік. У корі наявні антраглікозиди, алкалоїди, дубильні речовини, цукор, яблучна кислота тощо.
   З кори крушини виготовляють рідкий та сухий екстракти, проносні збори тощо. Сухий екстракт випускають також у таблетках по 0,2 г для прийому всередину, по 1-2 таблетки перед сном. Рідкий екстракт призначають по 20-40 крапель на прийом.
   Сена (касія вузьколиста) – напівкущ. Сировиною служить листя. У ньому містяться антраглікозиди, флавонові глікозиди, органічні кислоти, полісахариди тощо. Використовується для виготовлення настою, таблеток, екстрак­ту сухого, порошку солодкового кореня складного, ряду зборів та деяких імпортних препаратів – сенадексину, глаксени та ін. Настій листя сени (1:10) призначають по 1столовій ложці 1-3 рази на день, таблетки (по 0,3 г) – по 1-2 таблетки  2-3 рази на день перед їдою, порошок солодкового кореня складний – по 1-2 чайних ложки 1-3 рази на день, змішавши з водою, а сенадексин– по 1-2 таблетки перед сном.
   Збір протигемороїдальний складається із листя сени, кори крушини, трави деревію, плодів коріандру та кореня солодки – по 20 г. Одну столову ложку збору заварюють склянкою кип’ятку, настоюють 20 хвилин, проціджують. Призначають по Ѕ-1 склянці на ніч.
   Проносні засоби, які містять антраглікозиди, як і синтетичні препарати (ізафенін), застосовують переважно для усунення звичного закрепу, атонії кишок, метеоризму, а також при затримці та утрудненні випорожнень у зв’язку з гемороєм. У таких випадках ці препарати вживають у великих дозах, а при відсутності ефекту через тривале використання одного засобу переходять на інший.
   Проносні препарати, які містять антраглікозиди, при передозуванні можуть викликати біль у животі та тенезми. Їх не слід призначати вагітним жінкам та годуючицям, а також пацієнтам із захворюваннями печінки і нирок. Негативні реакції на проносні засоби попереджуються старанним підбором доз.
   Ізафенін, порівняно з рослинними антраглікозидними препаратами, має активнішу проносну дію, менш токсичний і не подразнює нирки. У лужному середовищі кишок розщеплюється з виділенням діоксифенілізатину, який і викликає проносну дію, стимулюючи перистальтику переважно товстої кишки. Інколи викликає болючість у ділянці черевної порожнини.
   Призначають його по 1 таблетці (0,01 г) 2 рази на день після їди або по 2 таблетки на ніч. Дія настає через 6-10 год.
   Не слід використовувати ізафенін при наявності гіперчутливості до цього препарату, непрохідності травного тракту, захворюваннях нирок, у дітей до 3-х років.
   Більш активним і менш токсичним проносним засобом є таблетки “Ізаману”, до складу яких, крім ізафеніну (0,005 г), входить маніт (0,15 г). Препарат використовується при спастичних і атонічних закрепах, неврогенній дискінезії товстої кишки. Призначають його по 1-2 таблетки після їди щоденно протягом перших 3 днів лікування. Потім частоту прийому зменшують до 3-х, навіть 1-2-х разів на тиждень.
   Бісакодил – проносний і вітрогінний засіб. При пероральному введенні ефект настає через декілька годин, при ректальному – протягом однієї години. Застосовується при закрепах, підготовці хворих до операцій або при рент­генівському обстеженні органів черевної порожнини. Може виникнути біль у животі, шкірна висипка.
   Призначається по 1-3 драже перед сном або за 30 хв до сніданку, або по 1-2 свічці на добу.
   Як і інші проносні засоби, бісакодил протипоказаний при гіперчутливості до нього і непрохідності ШКТ.
    Як проносні засоби у медичній практиці застосовуються також препарати, які набухають у кишках, наприклад, морська капуста, метилцелюлоза, агар, насіння подорожника тощо.
   Препарати
   Магнію сульфат (Magnesii sulfas) – порошок.
   Олія рицинова (Oleum Ricini) – флакони по 30 і 50 мл; еластичні капсули по 1 г.
   Таблетки кореня ревеня (Tabulettae radicis Rhei) – таблетки по 0,3 і 0,5г.
   Екстракт крушини рідкий (Extractum Frangulae fluidum) – рідина у флаконах.
   Таблетки екстракту сени сухого (Тabulettae extracti Sennae siccum) – таблетки по 0,3 г.
   Ізафенін (Isapheninum) – порошок і таблетки по 0,01 г.
   Таблетки “Ізаман” (Tabulettae “Isamanum”) – комбіновані таблетки.

18.10. Засоби, що пригнічують моторику шлунково-кишковоготракту

   При надмірно високому тонусі м’язів шлунка, що спостерігається у хворих на виразкову хворобу, пілороспазм, спастичний коліт тощо, використовують спазмолітичні препарати. Це, перш за все, М-холінолітики (атропін, платифілін, метацин), гангліоблокатори (бензогексоній, пентамін, пірилен та ін.), міотропні засоби (папаверин, но-шпа).
   Ці препарати широко використовують не тільки при захворюваннях шлунка, але й для усунення спазмів кишок, наприклад, при свинцевій коліці, геморої, органічному стенозі, спастичному закрепі, отруєннях холіноміметичними засобами тощо.
   Серед указаних засобів найбільш ефективним є атропіну сульфат. Вводять його під шкіру або в м’язи по 0,25-0,5 мл 0,1 % розчину, а при отруєннях холіноміметичними засобами – у вену по 1-3 мл 0,1 % розчину, повторно. Використовують також екстракт беладони сухий. Його призначають усередину по 0,005-0,025 г 2-3 рази на день, частіше в таблетках. Діє на кишки за рахунок атропіну й інших алкалоїдів, які містяться в ньому; часто комбінують з натрію гідрокарбонатом, вісмуту нітратом та ін. Платифіліну гідротартрат призначають усередину по 0,003-0,005 г або в 0,5 % розчині по 10-15 крапель 3 рази в день, у свічках ректальних – по 0,01 г 2 рази на добу.
   Бензогексоній застосовують при спастичному коліті, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки й інших захворюваннях, які супроводжуються підвищеним тонусом ШКТ. Вводять його під шкіру або в м’язи по 0,8-1,5 мл 2,5 % розчину однократно або по 0,4-0,6 мл 2 рази на добу. Лікування рекомендують починати з мінімальних доз. При повторному введенні спазмолітичний ефект зменшується у зв’язку з розвитком толерантності. Тому в процесі лікування дозу бензогексонію необхідно поступово збільшувати. Менш ефективним є призначення його всередину в зв’язку з неповною і нестабільною резорбцією його в кишках. Моторику кишок пригнічують також інші гангліоблокатори.
   Папаверину гідрохлорид і но-шпу застосовують у комбінації з іншими спазмолітичними й аналгезивними засобами. Вони проявляють безпосередню розслаблюючу дію на гладеньку мускулатуру внутрішніх органів. Призначають папаверину гідрохлорид всередину в таблетках по 0,02 г 2-3 рази на день, у свічках по 0,02 г або під шкіру по 1-2 мл 2 % розчину, но-шпу – всередину по 0,04-0,08 г 2-3 рази на день або внутрішньовенно по 2-4 мл 2 % розчину.
   Препарати, які ліквідують спазм кишок, часто поєднують з іншими засобами. За неефективності їх, що може бути у разі дуже сильного спастичного болю, призначають аналгетики, наприклад морфіну гідрохлорид. Однак слід пам’ятати, що наркотичні аналгетики не можна призначати до моменту встановлення діагнозу тоді, коли гострий біль у животі зумовлений захворюваннями, які потребують невідкладного хірургічного втручання (гострий перитоніт, защемлена грижа, непрохідність кишок та ін.).
   У випадках болючих тенезмів спазмолітичні засоби комбінують з препаратами опію. При гіперсекреції і підвищеній кислотності шлункового соку, що звичайно супроводжується болем, спазмолітики необхідно поєднувати з антацидними препаратами та анестезином. До анестезину в комбінації з препаратами беладони звертаються у випадках запальних процесів прямої кишки (звичайно призначають їх у клізмах або свічках). У разі болю в животі внаслідок метеоризму спазмолітики комбінують з вугіллям активованим.

18.10.1. Протипроносні засоби

   Пронос є клінічним проявом багатьох захворювань та інтоксикацій (дизентерії, холери, септичних процесів, отруєнь миш’яком, солями важких металів тощо). Нерідко його причиною можуть бути недостатня секреторна функція шлунка (ахілія) і підшлункової залози, захворювання ендокринних залоз.
   Усунення проносу при цих захворюваннях базується на точному діагнозі, раціональному харчуванні і науково обгрунтованому підборі лікарських препаратів. Зокрема, при наявності проносу у хворих з недостатньою секреторною функцією шлунка або підшлункової залози слід застосовувати препарати замісної терапії (пепсин, шлунковий сік натуральний, панкреатин). У випадках, коли причиною проносу є інфекційне захворювання, ефективними є засоби з протимікробною дією (антибіотики, сульфаніламідні препарати, похідні нітрофурану).
   Крім цих засобів, при наявності у хворих проносу застосовують в’яжучі, обволікаючі і адсорбуючі препарати тощо.
   В’яжучі препарати (вісмуту нітрат основний, ряд препаратів рослинного походження), вступаючи в реакцію з білками поверхні слизових оболонок, ерозій і виразок, утворюють альбумінати у вигляді плівки, яка захищає повер­хню слизової оболонки шлунка і кишок від механічних, термічних і хімічних подразнень. У результаті цього зменшується потік патологічних імпульсів із зони пошкодження, гальмується всмоктування токсичних речовин. Це сприяє зникненню запального процесу, послабленню моторики кишок, прискоренню епітелізації ерозій і виразок.
   Вісмуту нітрат основний проявляє, крім в’яжучої, протимікробну дію. Як протипроносні засоби використовуються також настої і відвари трави звіробою (herba Hyperici), плоди чорниць (Fructus Myrtilli), кореневище перстачу (Rhizoma Тormentillаe) і ін.
   У гастроентерологічній практиці в’яжучі засоби застосовують при запальних і запальновиразкових ураженнях тонкої і товстої кишок (ентериті, ентероколіті, коліті) та діареї будь-якого походження. При інфекційних захворюваннях кишок ці засоби комбінують із протимікробними препаратами. Для усунення проносу нерідко в’яжучі засоби комбінують із спазмолітиками, обволікаючими й адсорбуючими препаратами. При запальних захворюваннях прямої кишки в’яжучі засоби поєднують з анестезином, препаратами беладони у вигляді лікуючої клізми і свічок.
   Обволікаючі засоби як високомолекулярні речовини утворюють з водою колоїдні розчини. Вони механічно захищають слизову оболонку травного каналу від подразнень. Внаслідок цього зменшуються рефлекторні реакції, гальмується моторика кишок, сповільнюється всмоктування різних речовин. Створюються сприятливі умови для зменшення запалення.
   Обволікаючу дію мають крохмаль, аравійська камедь, препарати з алтейного кореня, бульб салепу, насіння льону тощо.
   Крохмаль (пшеничний, кукурудзяний, рисовий, картопляний) застосовують у вигляді колоїдного розчину (Mucilago Amyli), який отримують розчиненням його в гарячій воді. Застосовується зовні, всередину і в клізмі. Бульби салепу і аравійську камедь також використовують для приготування колоїдних розчинів (слизів). Корінь алтеї застосовують у вигляді порошку, настою, сухого і рідкого екстрактів, сиропу як відхаркуючі, протизапальні і обволікаючі препарати. Насіння льону використовується у вигляді відвару та емульсії.
   Прийняті всередину адсорбуючі засоби (вугілля активоване, ентеросорбен­ти), крім протизапальної дії, сприяють зниженню кислотності шлункового соку і гальмують моторику кишок, ліквідують метеоризм і пронос. Вугілля активоване застосовують при гіперацидному гастриті, метеоризмі, інфекційних захворюваннях травного тракту, харчових інтоксикаціях, отруєннях алкалоїдами, барбітуратами, солями важких металів тощо.
   При високій кислотності шлункового соку, диспепсії і метеоризмі вугілля активоване призначають всередину по 0,5-1 чайній ложці або 2-4 таблетки декілька разів на день; при інфекційних захворюваннях – 1-2 столові ложки на півсклянки води декілька разів на день. При гострих отруєннях ліками і отрутами його призначають у великих дозах – по 3-10 столових ложок у комбінації з наступним вживанням сольових проносних засобів.
   При метеоризмі ефективні також вітрогінні препарати. Їх отримують із листя м’яти, квіток ромашки тощо. Вони за рахунок ефірних олій, які містяться в них, рефлекторно поліпшують секреторно-моторну та резорбційну функцію травного тракту, проявляють протимікробну дію.
   М’ята перцева – багаторічна трав’яна рослина. Для медичних цілей використовують листя. Найкращий період заготівлі – фаза бутонізації і початок цвітіння. В листях і суцвіттях міститься ефірна олія, флавоноїди, каротин, стероли, поліфеноли, мікроелементи (мідь, марганець тощо).
   Основною діючою речовиною м’ятної ефірної олії є ментол. Подразнюючи рецептори слизової оболонки шлунка та кишок, ментол посилює перистальтику та секрецію органів травлення. Як протимікробний засіб він зменшує процеси гниття та бродіння. Препарати м’яти стимулюють секрецію жовчі.
   Листя м’яти перцевої використовують для виготовлення галенових препаратів. Настій листя м’яти перцевої (1:40) використовують як знеболюючий засіб при невралгіях, зубному болю та як антисептичний засіб при запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів і стоматитах, проти нудоти і як жовчогінний засіб. Настойка м’яти перцевої призначається всередину по 10-15 крапель на прийом як протиблювотний, болезаспокійливий і вітрогінний засіб. Його додають також до мікстур з метою покращання смаку. Олія м’яти перцевої використовується в мікстурах по 1-3 краплі на прийом при метеоризмі, захворюваннях печінки та жовчного міхура, для корекції смаку ліків. Входить до складу корвалолу (валокордину). Таблетки м’яти призначають по 1-2 таблетки на прийом під язик при нудоті, блюванні, спазмі гладкої мускулатури внутрішніх органів.
   Ромашка аптечна – однорічна трав’яниста рослина з сильним ароматичним запахом. Лікарською сировиною є квіткові кошички, які збирають під час цвітіння (червень–липень). Сушать їх у затінку або в сушарках при температурі 35-40 оС. У суцвіттях ромашки містяться флавоноїди, діоксикумарини, холін, аскорбінова кислота, каротин, слизи, ефірна олія. Суцвіття ромашки використовують для виготовлення настоїв із розрахунку одна столова ложка на 200 мл.
   Препарати ромашки (настій, рідкий екстракт, ефірна олія) належать до потогінних, вітрогінних та спазмолітичних засобів. Для них характерна заспокійлива та знеболююча дії. Вони прискорюють регенерацію епітелію, змен­шують запалення, бродіння та гниття в кишках.
   У вигляді настою ромашку приймають по 1 столовій ложці 5-6 разів на день перед їдою. Використовують як спазмолітичний засіб при гастритах, спастичних хронічних колітах, які супроводжуються бродінням у кишках, для стимуляції жовчовиділення та поліпшення травлення. Крім того, застосовують при виразці шлунка і дванадцятипалої кишки, гіперацидному гастриті, наявності болю в шлунку, печії та нудоти.
   Як протипроносний засіб при діареї неінфекційного походження застосовують лоперамід (імодіум). За хімічною будовою він близький до наркотичного аналгетика фентанілу. Механізм його протидіарейної дії зумовлений впливом на опіатні рецептори кишок, що зумовлює пригнічення перистальтики. Разом із тим, препарат не викликає наркотичної залежності. Імодіум використовується як симптоматичний засіб при гострій і хронічній діареї. Призначають при гострому проносі одноразово 2 капсули (0,004 г), потім після кожного рідкого випорожнення – ще по 1 капсулі, при хронічному проносі – по 1 капсулі від 1 до 6 разів на день. При тривалому застосуванні препарату можуть виникати закреп, нудота, запаморочення. Протипоказання: вагітність, лактація, гострий виразковий коліт, кишкова непрохідність.
   Препарати
   Крохмаль (Amylum) – порошок.
   Лоперамід (Loperamidum) – капсули по 0,002 г; флакони по 100 мл 0,02% розчину.

18.11. Засоби, які застосовуються для профілактики і лікування дисбактеріозу кишечника

   Нормальна мікрофлора кишечника є суттєвим фактором, який значною мірою визначає фізіологічний стан макроорганізму, особливо та, яка зосереджена в товстій кишці. До 90 % мікробів, які населяють кишечник, складають анаероби, в основному біфідобактерії, а також кишкові і специфічні палички, ентерококи. При порушенні біоценозу кишечника появляються стафілококи, протей, гриби, тобто умовнопатогенні мікроби.
   Нормальна мікрофлора цього органа позитивно впливає на стан і регуляцію функції ШКТ, печінки, серцево-судинної системи, кровотворення, імунітет. Зокрема, в процесі її життєдіяльності за рахунок органічних кислот рН вмісту товстої кишки понижується до 5,3-5,8, що перешкоджає розмноженню умовнопатогенної, гнильної і газоутворюючої мікрофлори. Вона сприяє ферментативному перетравленню багатьох інгредієнтів їжі: покращується розпад білків, вуглеводів, омилення жирів, розчинення клітковини, перистальтика кишок. Ешерихії, біфідо- і еубактерії забезпечують синтез і всмоктування вітамінів Е і К, групи В, фолієвої і нікотинової кислот. Вони беруть участь у синтезі амінокислот, засвоєнні солей кальцію і вітаміну Д1. Тому проявляють антианемічну, антирахітичну і антиалергічну дію. Корисні бактерії стимулюють лімфоїдний апарат, синтез імуноглобулінів, інтерферону, цитокінів, підвищують активність лізоциму, сприяють зменшенню проникності судинних бар’єрів для токсичних речовин, стримують транслокацію бактерій у внутрішні органи і кров тощо.
   З порушенням складу і діяльності нормальної мікрофлори тісно пов’язаний патогенез багатьох клінічних синдромів і патологічних станів. Зокрема, воно може бути етіологічним фактором захворювань ШКТ (гастритів, дуоденітів, виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, колітів, синдрому мальабсорбції, діареї, закрепів). Погіршується перебіг гіпо- і гіпертензії, гострої мезентеріальної ішемії, гіпо- і гіперхолестеринемії, захворювань суглобів, сечокам’яної хвороби, бронхіальної астми, подагри тощо.
   Дисбактеріоз кишечника – це захворювання, яке характеризується значними змінами кількісного і якісного складу мікрофлори у цьому органі, особливо у товстій кишці. Відмічається зникнення або різке зменшення кількості облігатної флори (біфідо- і лактобактерій, еубактерій тощо), з одного боку, і збільшення популяційного рівня умовнопатогенних мікробів (ентеробактерій, протея, стафілококів, грибів та ін.), відсутніх або присутніх в незначній кількості в нормі, з іншої. В результаті цього такі дисбіозні мікробні асоціації не здатні виконувати захисні та фізіологічні функції як кишечника, так і інших органів і систем.
   Декомпенсований дисбактеріоз виникає при тяжких формах гострих киш­кових інфекцій, неспецифічному виразковому коліті, протозойних колітах тощо. Нерідко він формується під впливом хіміотерапевтичних препаратів, які проявляють згубну дію не тільки на патогенну, але й на корисну мікрофлору кишечника. Сприяють розвитку дисбактеріозу цього органа стреси, ендокринні порушення, іонізуюча радіація, нераціональне харчування. Несприятливий вплив на нормальну кишкову флору проявляють також такі хімічні сполуки, як нітрати, нітрити, різні фарби, ефірні масла, деякі гормональні засоби.
   При дисбактеріозі порушуються, перш за все, процеси травлення, зокрема всмоктування поживних речовин, засвоєння заліза, кальцію, мікроб­ний синтез вітамінів групи В і вітаміну К. Втрачається здатність мікробів активувати різні субстрати і ферменти, які знаходяться у вмісті кишечника, може виникнути гіпопротеїнемія і бактеріємія. Реакція кишкового вмісту зміщується в лужну сторону, що зумовлює гальмування процесів утилізації макро­організмом біологічно активних речовин, зростання бродильних і гниль­них процесів. Збільшується надходження токсинів у кровотік. Мікроекологічні і імунні порушення сповільнюють видужання і елімінацію збудників інфекції з організму.
   Умовнопатогенні бактерії, які колонізують слизову оболонку кишечника, порушують всмоктування вуглеводів, жирних кислот, амінокислот, азоту, вітамінів. Продукти метаболізму (індол, скатол, сірководень та ін.) і токсини, які продукують ці бактерії, порушують дезінтоксикаційну функцію печінки, сприяють зростанню інтоксикації, пригнічують регенерацію слизової оболонки кишок, гальмують перистальтику, пролонгують диспепсичний синдром.
   Клінічний перебіг дисбактеріозу кишечника може бути безсимптомним або проявлятись дисфункцією ШКТ у вигляді болю у животі, метеоризму, проносу.
   Лікування дисбактеріозу кишечника повинно бути спрямоване на стимуляцію реактивності організму, покращання процесів травлення і відновлення біоценозу кишечника. Зокрема, для підвищення реактивності організму ослабленим хворим призначають дибазол (по 0,06 г на ніч), препарати елеутерококу чи женьшеню, а також натрію нуклеїнат (по 0,2 г 3 рази/добу), вітамінні засоби. Ці препарати хворий повинен приймати в середньому 4тиж­ні. Покращання процесів травлення здійснюється за рахунок відповідної дієти, прийому ферментних препаратів, а також засобів, які нормалізують моторику і всмоктування в кишках.
   Відновлення біоценозу кишечника проводиться антибактеріальними препаратами. Це, перш за все, кишкові антисептики – нітроксолін, фуразолідон, фурагін, фталазол, метронідазол, бісептол тощо. При важких формах стафілококового дисбактеріозу застосовують оксацилін або еритроміцин. У випадку виявлення у випорожненнях грибів доцільно використовувати ністатин або інші протигрибкові засоби, а при наявності протея – фуразолідон або кислоту налідиксову. Ці препарати проявляють протибактеріальну дію на мікрофлору кишечника, особливо на ріст і розмноження протея, стафілококів, дріжджоподібних грибків та інших патогенних мікробів. В меншій мірі вони негативно впливають на нормальну мікрофлору. Ці засоби призначають протягом 10-14 днів.
   Крім цього, важливе значення в лікуванні дисбактеріозу кишечника мають препарати, які здатні відновлювати нормальну мікрофлору його, так звані пробіотики, пребіотики і симбіотики. Пробіотики – це лікарські препарати, які містять живі, спеціально підібрані штами ослаблених мікроорганізмів, що сприяють росту і діяльності нормальної мікрофлори кишечника, в кінцевому результаті і функціонального стану макроорганізму. Пребіотики – це препарати, діючими речовинами яких є субстанції немікробного походження. Вони також сприяють розмноженню нормальної мікрофлори кишечника. Симбіотики є комбінованими препаратами, до складу яких входять про- і пребіотики. Часто в літературі ці три групи лікарських препаратів описуються як пробіотики.
   Сприятливий ефект цих засобів проявляється в підвищенні стійкості організму до дії потенційно шкідливих мікробів і токсичних сполук, попередженні їх транслокації із травного тракту в лімфатичні вузли, кров, печінку, селезінку, відновленням структури і функції кишечника.
   Найбільш ефективними пробіотичними засобами є хілак, біоспорин, бактисубтил тощо.
   Бактисубтил – комбінований капсульний препарат. Головним діючим субстратом його є спори бактерій культури ІР 5832 (109 спор в одній дозі). Містить також кальцію карбонат, білу глину, оксид титану і желатин. Спори цієї культури пророщуються у вегатативні форми лише в кишечнику. Ферменти, які вони продукують, мають властивість розщеплювати вуглеводи, жири і білки, що сприяє створенню в кишечнику кислого середовища. Тому виникають умови для збереження і коригування фізіологічної рівноваги кишкової мікрофлори.
   Застосовується бактисубтил для лікування не тільки дисбактеріозу кишечника, викликаного антибіотиками широкого спектра дії чи радіотерапією, але й гострої і хронічної діареї, ентеритів, ентероколітів.
   Дози препарату встановлюються індивідуально. При гострих захворюваннях кишечника призначають по 1 капсулі 3-6 разів/добу, а при дуже важкому перебігу – до 10 капсул/добу за 1 год до їди; при хронічному – по 1 капсулі 2-3 рази/добу.
   Біоспорин – це суха речовина, яка містить комбінацію із двох мікроорганізмів: Bacillus subtilis (1-8ґ109/дозу) і Bacillus licheniformis (0,1-2ґ109/дозу). Призначається по 1-2 дози у розчиненому вигляді двічі на день.
   Хілак – комбінований препарат, який при дисбактеріозі кишечника впливає на патогенні мікроби продуктами метаболізму нормальної мікрофлори. До складу його входить молочна кислота, концентрат продуктів метаболізму бактерій тонкої і товстої кишки, а також лактоза, амінокислоти. Ці речовини сприяють регенерації нормальної флори кишечника біологічним шляхом, викликаючи зсув і підтримання рН в травному тракті в межах норми, що створює несприятливі умови для життєдіяльності патогенних мікробів, забезпечуючи санацію кишечника. При цьому прискорюється розвиток нормальної мікрофлори кишечника (біфідо- і лактобактерій, повноцінних кишкових паличок), але пригнічується розвиток умовнопатогенних мікробів, нормалізується синтез вітамінів групи В і вітаміну К, покращується функція ШКТ.
   У хворих на дисбактеріоз кишечника під впливом хілаку покращується його функція, зменшуються, навіть зникають біль, метеоризм, пронос. Призначають цей препарат спочатку по 20, згодом по 40-60 крапель 3 рази/день під час або до прийому їжі, запиваючи невеликою кількістю рідини, але не молоком. Не слід прийом хілаку поєднувати з антацидними засобами. Вони можуть нейтралізувати молочну кислоту, яка входить до його складу, і у зв’язку з цим ослаблювати терапевтичний ефект. Препарат хворі переносять добре. Побічні реакції не виникають.
   Пробіотичні препарати нерідко не виправдовують надію через їх невисоку ефективність, що зумовлено швидкою елімінацією тих мікробів, які входять до їх складу. Але вона значно зростає на фоні так званого функціонального харчування, тобто регулярного вживання продуктів природного походження. Такі продукти здатні нормалізувати відповідні функції і біохімічні процеси макроорганізму через позитивний вплив на мікрофлору кишечника. До них відносять, перш за все, ті продукти, до складу яких входять живі біфідобактерії чи інші молочнокислі бактерії, олігосахариди, а також біфідогенні фактори рослинного, мікробного або тваринного походження, харчові волокна, деякі кислоти, природні антиоксиданти тощо.
   Раціональне поєднання пробіотиків і продуктів функціонального харчування з традиційними лікарськими засобами, мабуть, буде визначати лікуваль­ну тактику лікарів в майбутньому.
   Препарати
   Бактисубтил (Bactisubtil) – капсули по 0,035 г.
   Біоспорин (Biosporinum) – ліофілізований порошок в ампулах по 1, 2 і 10доз.
   Хілак (Chilak) – рідина у флаконах по 30 і 100 мл.