БУЛЬОЗНІ ДЕРМАТОЗИ
Етіологія і патогенез. Етіологія пемфігусу не відома. За даними більшості досліджень, провідна роль у патогенезі цієї хвороби належить автоімунним процесам, про що свідчать утворення антитіл до міжклітинної речовини; фіксація комплексу антиген-антитіло в міжклітинній речовині, що, як вважають, обумовлює руйнування десмосом епідермоцитів або епітелію слизових оболонок; втрата здатності клітин до з’єднання між собою, розвиток акантолізу, хоча механізм його складний і остаточно не вивчений. Існують думки про патогенетичне значення порушень водно-сольового обміну (затримка хлоридів в організмі), активації протеолітичних ферментів, які беруть участь у розвитку акантолізу тощо. Пемфігус частіше розвивається у жінок у віці 40-60 років, хоча може виникнути у будь-якому віці (дуже рідко у дітей). За нашими тривалими спостереженнями, абсолютна більшість пацієнтів до розвитку пемфігусу ніякими іншими хворобами не хворіла.
Клініка характеризується
безпричинним розвитком в’ялих або
напружених бульозних елементів на
незміненій шкірі або слизових оболонках.
Частіше це поодинокі бульозні елементи на
слизових оболонках рота, в ділянці
природних складок, на волосистій частині
голови, тулубі (рис. 35). Покришка цих
елементів швидко руйнується і вміст
засихає, утворюючи кірочки, що тривалий час
можуть нагадувати імпетиго. В інших
випадках, за словами хворих, «шкіра наче
пливе», і ерозії не вкриваються кірочками.
За даними деяких авторів, початок хвороби
із утворення ерозій на слизовій оболонці
рота спостерігають у 85 % випадків (тут вони
довго не гояться, навіть під впливом
протизапальної терапії), а дисемінація
висипки на шкірі відбувається через 1-9
місяців. Рідше хвороба починається із
ураження слизових оболонок статевих
органів, гортані. Інколи тривалий час
спостерігають тільки ураження червоної
облямівки губ. Напередодні дисемінації
процесу у хворих можуть спостерігати
нездужання, підвищення температури тіла,
неспокій. Висипка мономорфна у вигляді
бульозних елементів на будь-яких ділянках
шкіри, вміст їх серозний, згодом каламутний
і гнійний. Величина елементів висипки — від
кількох міліметрів до кількох сантиметрів,
вони мають тенденцію до периферійного
росту і утворення фестончастих вогнищ
ураження. Бульозні елементи при найменшій
травмі руйнуються, утворюючи червоні
соковиті ерозії, по периферії яких —
клаптики покришок. В цей період хвороби завжди
позитивний симптом Нікольського (при
потягуванні пінцетом за клаптики покришки
в сторону здорової шкіри епідерміс
відшаровується за межами бульозного
елемента на кілька міліметрів у вигляді
стрічки; другий варіант симптому
Нікольського полягає в тому, що при
інтенсивному терті пальцем здорової на
вигляд шкіри біля вогнищ уражень, рідше на
віддалених ділянках, епідерміс «сходить»,
відшаровується, залишаючи вологу поверхню).
Гострота і тяжкість патологічного
процесу при пемфігусі визначається не
запальними явищами, а розвитком свіжих
бульозних елементів. В останні роки
спостерігають деякий патоморфоз хвороби
— бульозні елементи з’являються на
еритематозній, набряклій основі, мають
тенденцію до групування («герпетиформний
пемфігус»).
Для герпетиформного пемфігусу характерні:
l герпетиформний характер висипки, що супроводжується палінням і сверблячкою;
l супрабазальний і субкорнеальний акантоліз з утворенням інтраепідермальних бульозних елементів;
l відкладання імуноглобулінів G в міжклітинному просторі епідермісу.
У процесі перебігу в таких випадках розвивається типова клініка справжнього пемфігусу.
Характерною клінічною особливістю пемфігусу є дуже повільна епітелізація ерозій. В складках внаслідок тертя ерозивних поверхонь можуть розвиватись грануляції чи навіть вегетації. На місцях зворотного розвитку висипки залишається пігментація.
Перебіг. Найчастіше без лікування процес невпинно прогресує. Іноді при «злоякісному» перебігу спостерігають швидку генералізацію висипки з ураженням слизових оболонок, тяжким загальним станом внаслідок інтоксикації, набряками, гарячкою і через кілька місяців настає летальний наслідок. Рання генералізація процесу віщує поганий прогноз. В інших випадках спостерігають локальне ураження або ураження тільки слизової оболонки рота, із тривалим перебігом без порушення загального стану і значної генералізації процесу. При адекватній кортикостероїдній терапії в більшості випадків процес зупиняється, ерозії епітелізуються і складається враження, що настало повне одужання. Але хворі потребують тривалого, частіше впродовж усього життя, застосування підтримуючої терапії.
Патогістологія. Ранніми гістологічними змінами є внутрішньоклітинний набряк і зникнення міжклітинних місточків у нижній третині шипоподібного шару (акантоліз); внаслідок акантолізу спочатку утворюються щілини, а згодом бульозні елементи, базальні клітини втрачають зв’язок між собою, але залишаються прикріпленими до базальної мембрани, в бульозних елементах є круглі кератиноцити — акантолітичні клітини.
Діагностика:
l резистентність до будь-якої місцевої терапії;
l часте ураження слизових оболонок рота;
l позитивний симптом Нікольського;
l виявлення акантолітичних клітин за методом Тцанка;
l імуноморфологічні дослідження за методом прямої імунофлуоресценції у 100 % випадків виявляють у зрізах шкіри антитіла класу IgG, які локалізуються в міжклітинних просторах епідермісу. Методом непрямої імунофлуоресценції виявляють циркулюючі антитіла класу IgG проти антигенних комплексів міжклітинної субстанції епідермісу (пемфігус-антитіла);
l гістологічне дослідження виявляє внутрішньоепідермальні (надбазальні) бульозні елементи і щілини.
Диференційний діагноз проводять із бульозним пемфігоїдом, синдромом Лайєлла, герпетиформним дерматитом та іншими бульозними дерматозами.
Лікування. Основним у лікуванні пемфігусу є застосування глюкокортикостероїдних гормонів, всі інші ліки мають допоміжне значення. Загальними принципами застосування цих гормонів є:
l початкові ударні дози до стабілізації і регресу висипки;
l поступове зниження дози;
l індивідуальні підтримувальні дози, в більшості випадків упродовж усього життя.
Одні дослідники вважають, що успіх лікування залежить від строків його початку і оптимальних доз, інші ж не поділяють цієї думки.
Щодо початкових ударних доз єдиної думки нема. Одні вважають, що у випадку активної генералізації процесу слід призначати від 150-180 до 360 мг преднізолону на добу, інші ж рекомендують 60-80-100 мг/добу і, якщо ця доза впродовж 6-7 днів не дає ефекту, слід збільшити її вдвічі. Є методики, згідно з якими 150-200 мг преднізолону на добу призначають 4-6 днів, потім дозу знижують до 60 мг або наполовину і цю дозу знову застосовують впродовж тижня із наступним зниженням на 50 %, а далі дозу знижують поступово. У окремих хворих нам вдавалось обмежитись початковими дозами 40-60 мг преднізолону на добу із подальшим сприятливим перебігом хвороби впродовж тривалого часу. Ефективним виявилось внутрішньовенне введення 1 г метилпреднізолону натрію сукцинату впродовж 3 днів (пульс-терапія), коли цю дозу вводили впродовж 15 хв, а в наступні дні знижували до 150 мг на добу.
Важливе значення має питання про тривалість застосування максимальних (ударних) доз кортикостероїдів і тактику їх зниження. Більшість авторів дотримуються думки, що максимальна добова доза повинна зберігатись до настання вираженого терапевтичного ефекту і епітелізації ерозій. Один із варіантів зниження максимальної дози такий: впродовж першого тижня дозу знижують на 40 мг, другого — на 30 мг, третього — на 25 мг до добової дози 40 мг, подальше зниження дози проводять на тлі застосування цитостатиків: метотрексату (по 20 мг на тиждень), циклофосфаміду (100 мг на добу) або азатіоприну (150 мг/добу). На цьому тлі добову дозу преднізолону знижують на 5 мг впродовж місяця, а при дозі 15 мг/добу — на 5 мг кожні 2 місяці. Зрозуміло, що це тільки схеми, загальні рекомендації, тому що кожен хворий по-своєму реагує на кортикостероїди, темпи зниження їх дози. Слід зауважити, що ерозії на слизовій оболонці рота епітелізуються дуже повільно і тому не слід продовжувати лікуванням високими дозами кортикостероїдів.
Практичне значення має також форма введення стероїдів. Один із варіантів такий: при активному дисемінованому процесі перорально дають 60 мг преднізолону (12 таблеток), враховуючи добовий біоритм виділення стероїдів у кров, і 60 мг преднізолону (2 ампули по 30 мг) — внутрішньом’язово. В процесі зниження добової дози перш за все відміняють ін’єкційну форму (30 мг — 1 мл на тиждень). Слід зазначити, що в окремих випадках спостерігають резистентність процесу до стероїдів взагалі чи до окремих препаратів. У такому разі преднізолон можна замінити на тріамцинолон, метилпреднізолон, дексаметазон (до нього пемфігус найбільш резистентний), бетаметазон в еквівалентних дозах. Необхідно зауважити, що при лікуванні пемфігусу практично немає протипоказань для призначення кортикостероїдів, оскільки без їх призначення хвороба закінчується летально.
З метою зниження дози кортикостероїдів, крім комбінації їх із цитостатиками, застосовують одночасно гепарин (10000 ОД 2 рази на день внутрішньом’язово 15 днів), плазмаферез, гемосорбцію, інгібітори протеїназ (контрикал). Показані ін’єкції гаммаглобуліну, інтерферону, рибоксину, вітамінів, переливання крові, плазми, дифенілсульфон.
Підтримувальну терапію, підібрану для кожного хворого індивідуально, необхідно проводити перманентно роками. Крім клінічних, немає інших об’єктивних критеріїв контролю за зниженням дози стероїдів. При рецидивах пемфігусу підтримувальну дозу подвоюють, при необхідності ще збільшують. При локалізації ерозій на слизовій оболонці рота періодично показаний доксициклін, метотрексат, нізорал, дифенін (0,1 г 2 рази на день). У випадку ускладнення кандидозом — нізорал, піодермією — антибіотики, стероїдним діабетом — протидіабетичні засоби після консультації ендокринолога.
Зовнішня терапія пемфігусу має другорядне значення. Використовують аерозолі з кортикостероїдами і антибіотиками (оксициклозоль, оксикорт, полькортолон), кортикостероїдні креми, фукорцин, присипки дерматолу, ксероформу, лінімент синтоміцину. При локалізації процесу в роті — часте полоскання розчином соди, борної кислоти з додаванням 0,5 % розчину новокаїну. Хворим на пемфігус категорично протипоказана інсоляція.
Прогноз серйозний і для життя, і для одужання. Тільки у поодиноких хворих після тривалої терапії вдається повністю відмінити кортикостероїди. Життю загрожує сама хвороба та її ускладнення, а також ускладнення кортикостероїдної терапії. Залежно від стану, таких хворих переводять на відповідну групу інвалідності. Хворі вмирають від ускладнень: пневмонії, сепсису, серцево-судинної недостатності, кахексії тощо.
Профілактика пемфігусу не розроблена.
Трапляєтся значно рідше, ніж звичайний пемфігус.
Клініка. Бульозні елементи частіше спочатку виникають на слизовій оболонці рота, особливо на місцях переходу її у шкіру. Одночасно або дещо пізніше аналогічна висипка з’являється на шкірі навколо природних отворів і в складках шкіри. Бульозні елементи швидко руйнуються, утворюючи яскраво-червоні ерозії, що мають тенденцію до периферійного росту. На поверхні цих ерозій в найближчі 6-7 днів з’являються соковиті, спочатку дрібні, потім більші вегетації яскраво-червоного кольору із виділеннями з неприємним запахом. Зливаючись, вогнища утворюють вегетуючі бляшки діаметром 5-10 см різних форм, на периферії яких іноді спостерігають пустули, що довго зберігаються. Симптом Нікольського позитивний безпосередньо біля вогнищ ураження. Акантолітичні клітини можна виявити і на поверхні бляшок. Перебіг вегетуючого пемфігусу тривалий, іноді спостерігають досить тривалі ремісії, можлива трансформація звичайного пемфігусу у вегетуючий і навпаки. Патогістологічні зміни на ранніх стадіях хвороби такі ж, як і при звичайному пемфігусі, згодом виникає папіломатоз і акантоз із внутрішньоепідермальними абсцесами, що містять еозинофіли.
Диференційний діагноз проводять із широкими сифілітичними кондиломами, хронічним сімейним доброякісним пемфігусом, вегетуючою піодермією.
Лікування, як і звичайного пемфігусу, перебіг і прогноз аналогічний.
Клініка початкових проявів листоподібного пемфігусу може нагадувати еритемно-сквамозні зміни при ексудативному псоріазі, екземі, стрептодермії, себорейному дерматиті тощо. Іноді спочатку на незміненій або незначно гіперемійованій шкірі з’являються поверхневі, в’ялі бульозні елементи із тоненькою покришкою, вони швидко руйнуються, утворюючи соковиті яскраво-червоні ерозії, на поверхні яких ексудат засихає в пошарові лусочки-кірочки і під ними знову утворюються поверхневі бульозні елементи. В окремих випадках порожнинні елементи маленькі і розміщуються на набряклій, еритемній основі, що може нагадувати герпетиформний дерматит Дюрінга. Згодом, у результаті периферійного росту, утворюються значні ерозивні поверхні, частково вкриті кірочками, що нагадують ексфоліативну еритродермію. Симптом Нікольського добре виражений поблизу вогнищ і на віддалених ділянках. У мазках-відбитках виявляють акантолітичні клітини. У випадках тривалого перебігу на окремих ділянках шкіри (обличчя, спина) формуються обмежені вогнища з вираженим фолікулярним гіперкератозом, що, на думку деяких дослідників, є патогномонічним для листоподібного пемфігусу. Слизові оболонки не втягуються в патологічний процес. При генералізації процесу порушується загальний стан, підвищується температура тіла, приєднується вторинна інфекція, розвивається кахексія і хворі помирають. Патогістологічні зміни характеризуються наявністю внутрішньоепідермальних щілин і бульозних елементів, які локалізуються під зернистим або роговим шаром епідермісу, вираженим акантолізом, у старих вогнищах — гіперкератоз, дискератоз зернистих клітин. В процесі діагностики звертають увагу на наявність в’ялих бульозних елементів, пластинчастого лущення, повторну появу бульозних елементів на попередніх ерозивно-кірочкових ділянках та інші симптоми, характерні для пемфігусу.
Диференційний діагноз проводять з еритродерміями, синдромом Лайєлла, субкорнеальним пустульозом Снеддона-Вількінсона, еритемним (себорейним) пемфігусом.
Лікування, як звичайного пемфігусу.
Синоніми. Пемфігус себорейний, синдром Сенір-Ашера.
Клініка складається із окремих симптомів червоного вовчака, пемфігусу і себорейного дерматиту. Найчастіше локалізується на шкірі обличчя (у вигляді метелика), волосистої частини голови і рідше тулуба (ділянка груднини і міжлопаткова). З’являються еритемні вогнища з чіткими межами і тонкими, розпушеними сірими лусочко-кірочками на поверхні. Вогнища часто вологі, мокнуть, тоді на поверхні формуються сіро-жовті або коричневі кірочки внаслідок засихання ексудату в’ялих бульозних елементів, які утворюються на цих вогнищах або сусідніх ділянках і дуже швидко руйнуються. Вогнища на обличчі можуть існувати впродовж місяців і років і тільки тоді настає генералізація. На волосистій частині голови висипка має характер себорейного дерматиту, але можуть бути і обмежені вогнища із щільними масивними кірочками, мокненням. На цих місцях можливий розвиток атрофії і алопеції. Іноді поблизу еритемно-сквамозних вогнищ можна спостерігати поодинокі невеликі в’ялі тонкостінні бульозні елементи. Симптом Нікольського в зонах ураження позитивний. У третини хворих можливе ураження слизових оболонок.
Перебіг тривалий, з ремісіями.
Можливе погіршення процесу після
ультрафіолетового опромінення; асоціація з
міастенією, тимомою. Патогістологічні
зміни — як при звичайному пемфігусі.
Лікування аналогічне. Іноді, крім стероїдів, рекомендують рибофлавін 60 мг/добу або ін’єкції рибофлавіну мононуклеотиду, бензафлавін.
Такий пемфігус за клінікою, цитологічними та імунологічними параметрами не відрізняється від звичайного. При усуненні дії певних ліків можливий сприятливий прогноз. Розвиток пемфігусу можуть спричинити такі ліки: Д-пеніциламін (купреніл), ампіцилін, пеніцилін, каптоприл, грізеофульвін, ізоніазид, етамбутол, сульфаніламіди, але це трапляється надзвичайно рідко і в більшості випадків висипка зникає після відміни цих препаратів.
Усім хворим з різними клінічними формами пемфігусу надають групу інвалідності залежно від тяжкості перебігу хвороби і вони впродовж усього життя змушені приймати підтримувальні дози кортикостероїдів.
Хвороба трапляється ще рідше, ніж пемфігус, і уражає людей переважно похилого віку (60-80 років).
Етіологія і патогенез не з’ясовані. Вважають, що у розвитку хвороби важливу роль відіграють автоімунні процеси, характерними є відкладання компонентів комплементу та IgG в ділянці базальної мембрани, що може свідчити про його активацію фіксованими імунними комплексами, а також наявність антитіл до сполучнотканинної мембрани.
Клініка. На еритемному тлі
або незміненій шкірі виникають у більшості
випадків великі напружені бульозні
елементи із прозорим чи геморагічним
вмістом переважно в ділянці пахових
складок, згинальних поверхонь верхніх
кінцівок, стегон, гомілок (рис. 36). На
місці зруйнованих бульозних елементів
утворюються ерозії, які, на відміну від
пемфігусу, не мають тенденції до
периферійного росту. Поряд із бульозними
елементами можуть бути ділянки еритеми,
симптом Нікольського при цьому негативний.
Виділяють 3 клінічні форми бульозного
пемфігоїду: локалізований, везикулярний і
вегетуючий. Везикулярний пемфігоїд
нагадує герпетиформний дерматит. У
випадках генералізації процесу
спостерігають строкатість висипань: свіжі
бульозні елементи, ерозії, вогнищеву
еритему. Слизова оболонка рота уражається у
третини хворих. Хвороба часто починається з
уртикоподібних елементів, які згодом
трансформуються у бульозні. Загальний стан
у більшості хворих не порушений.
Патогістологія. В епідермісі — утворення бульозних елементів у результаті відшарування епідермісу від дерми (субепідермальні бульозні елементи), відкладення IgG вздовж базальної мембрани.
Диференційний діагноз — із пемфігусом, герпетиформним дерматитом, поліморфною еритемою.
Лікування. Основним засобом лікування є кортикостероїдні препарати, але використовують загалом менші дози (50-100 мг/добу преднізолону), ніж у хворих на пемфігус. У подальшому — поступове зниження добової дози і підтримувальні дози. Іноді стероїди поєднують із цитостатиками (метотрексат, азатіоприн, циклофосфамід), циклоспорином, використовують плазмаферез, ефективний доксициклін.
Прогноз для життя сприятливий, можливе повне одужання. Рідко бульозний пемфігоїд трапляється як паранеоплазія (необхідно обстежити хворих на наявність злоякісних пухлин).
Етіологія і патогенез. У більшості таких хворих спостерігають порушення всмоктування в кишках (глютенова ентеропатія). У проксимальних відділах тонкої кишки складки слизової оболонки згладжені, ворсинки вкорочені або відсутні (у 80-90 % хворих). У крові наявні імунні комплекси, антитіла IgA i IgG до ретикуліну, антинуклеарні антитіла, антитіла до мікросомальних антигенів, до ендомізію гладеньких м’язів. У шкірі IgA відкладаються на мікрофібрилах еластичних волокон. Очевидно, вони запускають альтернативний шлях активації комплементу, в результаті чого утворюються фактори хемотаксису, починається міграція нейтрофілів і звільнення ферментів, які ушкоджують тканини. Провокують загострення хвороби препарати йоду, продукти, які багаті на йод (йодована сіль, морська риба тощо) і злакові білки (глютени).
Клініка. Спочатку хворі відчувають поколювання, паління, сверблячку і через кілька годин, днів, тижнів з’являється симетрична, згрупована (як герпес, звідси і назва) поліморфна висипка:
l уртикоподібні еритемні елементи, схильні до злиття і групування, що утворюють різні фігури;
l напружені везикули на набряклій еритемній основі, що теж мають схильність до групування;
l бульозні елементи частіше бувають у людей похилого віку, діаметром 0,5-2 см, напружені, спалах хвороби може супроводжуватись підвищенням температури.
Покришка порожнинних елементів щільна, вміст спочатку серозний, згодом — каламутний, можуть виникати окремі везикули із в’ялою покришкою на здоровій шкірі. Порожнинні елементи руйнуються, утворюючи ерозії, що згодом вкриваються кірочками, на місці елементів, що регресували, залишається стійка пігментація, по краю якої з’являється нова висипка, екскоріації, геморагічні кірочки. Окремі спалахи хвороби можуть мати мономорфний характер. У частини хворих може уражатися слизова облонка рота, хоча деякі хворі заперечують це. Висипка частіше локалізується на кінцівках (лікті, коліна), в складках, поперековій ділянці (рис. 37). Спочатку вона може бути локальною і тільки згодом настає дисемінація (сідниці, ділянка лопаток, волосиста частина голови, обличчя). Деякі автори виділяють локалізований герпетиформний дерматит Коттіні, висипка при якому локалізується переважно симетрично на розгинальних поверхнях колінних і ліктьових суглобів, гомілках, передпліччях, де в результаті постійного розчухування розвивається потовщення шкіри (ліхеніфікація), на тлі якого періодично утворюються бульозні елементи. Іноді в цих місцях спостерігають папули червоного кольору, вкриті кірочками.
У вмісті порожнинних
елементів часто виявляють еозинофіли
(10-30 %), характерна і еозинофілія в крові.
У таких хворих спостерігають підвищену
чутливість до препаратів йоду, зокрема
калію йодиду, який може спричинити різке
загострення хвороби. Симптом Нікольського
— негативний.
Особливості у дітей:
l висипка частіше має розповсюджений характер;
l висипка може локалізуватись на обличчі, долонях, підошвах;
l більш активно процес перебігає в перші 2 роки життя;
l у випадку везикуло-бульозних варіантів хвороби процес перебігає сприятливо і регресує у 6-7-річному віці;
l якщо хвороба починається у віці 12-15 років з везикуло-папульозної висипки, то процес перебігає більш торпідно;
l подібність початкових проявів до імпетиго (стрепто-стафілодермії);
l можливий розвиток обмежених форм у ділянці геніталій, тильної поверхні ступнів, кистей, обличчя;
l часто мономорфна висипка з переважанням бульозних елементів;
l незначно виражена схильність до групування елементів.
В похилому віці герпетиформний дерматит може бути проявом паранеоплазії.
Перебіг торпідний, циклічний із неповними короткими ремісіями, невизначено тривалий. Можливе самовилікування (11 %). Процес може загострюватись під впливом емоційного стресу, ліків, вагітності, УФ-опромінення, вживання йодованої їжі (морська риба, йодована сіль).
Патогістологія: виявляють мікроабсцеси, які складаються із нейтрофілів та еозинофілів у ділянці верхівок сосочків дерми, відкладення фібрину, некрози, інфільтрацію дерми еозинофілами і нейтрофілами, субепідермальні везикули; імунофлуоресценція виявляє гранулярні відкладення IgA на верхівках сосочків дерми (поєднуються із ураженням кишок) та лінійні відкладення IgA вздовж межі епідермісу і дерми (не поєднується із ураженням кишок).
Діагностика:
l поліморфізм висипки;
l герпетиформне розміщення елементів висипки;
l еозинофілія в рідині бульозних елементів і в крові;
l підвищена чутливість до калію йодиду (проба Ядассона: на місця, де раніше була висипка, накладають у вигляді компресу мазь із 50 % йодиду калію і на 2-3 день на цьому місці з’являється висипка);
l негативний симптом Нікольського, відсутність акантолітичних клітин;
l наявність фіксованих IgA в дермо-епідермальній зоні або в сосочковому шарі дерми.
Диференційний діагноз проводять із пемфігусом, бульозним пемфігоїдом, субкорнеальним пустульозним дерматозом.
Лікування. Найефективнішими є препарати сульфонового ряду: діафенілсульфон (ДДС, дапсон, авлосульфон), діуцифон та інші. Вважають, що швидкий позитивний ефект цих препаратів може слугувати своєрідним діагностичним критерієм. Початкова доза — 50-100 мг/добу і більше. Якщо впродовж двох тижнів немає вираженого ефекту, то дозу необхідно збільшити на 50 %, однак добова доза не повинна перевищувати 300 мг. У випадку позитивного ефекту впродовж двох тижнів дозу надалі слід зменшити на 50 %, а в подальшому призначати препарати через день і рідше, залежно від клінічного ефекту. При бульозних варіантах герпетиформного дерматиту ці препарати слабоефективні або неефективні. Тоді слід призначати кортикостероїди (40-50 мг преднізолону над добу 2-3 тижні з поступовим зниженням дози). Діуцифон призначають по 0,1-0,2/добу п’ятиденними циклами з одноденними перервами. В резистентних випадках показаний колхіцин по 0,6 мг 3 рази на день 3-4 тижні, сульфапіридин по 1,0-1,5 г/добу. Менш ефективними є унітіол, ліпоєва кислота, метіонін, етамід. У дітей кращий ефект дає комбінація сульфонів із кортикостероїдами, що дозволяє зменшити дози обох препаратів, рекомендують гаммаглобулін 1,5-3 мл через 1-2 дні (4-6 ін’єкцій). Показана безглютенова дієта. Вилучають вироби з пшениці, рису, вівса, жита, ячменю, проса. Це дозволяє зменшити дозу сульфонів. Рекомендують і гіпохлоридну дієту, уникати продуктів, які містять йод (морська риба, йодована сіль тощо). Зовнішня терапія має другорядне значення: використовують фукорцин, кортикостероїдні мазі, аерозолі.
Прогноз для життя сприятливий, для одужання — сумнівний.
Первинна профілактика не розроблена, профілактика рецидивів — уникати провокуючих чинників (препарати йоду, йодована сіль, їжа, багата на глютен (білки злаків)).
Етіологія і патогенез. У хворих наявне спадкове пригнічення активності уропорфіриногендекарбоксилази (автосомно-домінантне успадкування), що призводить до надмірного синтезу уропорфіринів, які мають фотосенсибілізуючі властивості, замість уропорфіриногенів, що не мають цих властивостей. У хворих спостерігають підвищений вміст заліза в сироватці крові, насичення паренхіми печінки залізом, ураження печінки (гепатит, цироз). Важливу роль в розвитку цієї патології відіграють чинники зовнішнього середовища, зловживання алкоголем, інтоксикація етильованим бензином, інсектицидами і гербіцидами (гексахлорбензол), гепатотропними ліками (барбітурати, гормональні контрацептиви, тетрацикліни, еленіум, грізеофульвін, рифампіцин, естрогени, солі важких металів, сульфаніламіди), свинцем. Сприяють розвитку хвороби перенесені в минулому хвороби печінки.
Клініка. Висипка
локалізується на відкритих ділянках (обличчя,
лоб, вушні раковини, тильна поверхня кистей)
(рис. 38). Вважають, що для пізньої шкірної
порфірії характерна тріада:
гіперпігментація, бульозні елементи,
гіпертрихоз. До цього слід додати, що у
таких хворих підвищена чутливість шкіри,
особливо кистей, до травматизації, а
також до ультрафіолетового опромінення (сонце)
(рис. 39). Бульозні елементи виникають
на місцях травмування шкіри чи опромінення
сонцем, вони в більшості випадків
нечисленні, різних розмірів, до 1,5-2 см
діаметром, із щільною покришкою і серозним
вмістом, впродовж 2-3 днів тріскають,
утворюючи ерозії, на поверхні яких згодом
формуються кірочки, тріщини. На цих місцях
може розвиватись атрофія. Шкіра
пігментована від брудно-сірого до червоно-коричневого
і навіть бронзового кольору. Іноді гіперпігментація
може бути єдиним симптомом хвороби, але
частіше асоціюється з іншими проявами. Крім
суцільної пігментації, можливий розвиток дисхромії,
поряд з гіперпігментованими плямами
трапляються вітилігоподібні. Гіпертрихоз
частіше розвивається в ділянці скронь і
вилиць, спостерігають посилений ріст брів і
вій, потемніння волосся. В стадії ремісії ці
ознаки зазнають зворотного розвитку. На
відкритих ділянках розвиваються
мікроцисти: елементи білого кольору
діаметром 2-3 мм, що нагадують білі вугри,
розміщуються групами. Частота окремих
симптомів така: бульозні елементи
трапляються у 85 % хворих, тріщини — у 75 %,
гіпертрихоз обличчя — у 63 %,
гіперпігментація — у 55 %,
склеродермоподібні зміни — у 18 % хворих.
Крім типової форми хвороби, виділяють ще
такі атипові форми: склеродермоподібна,
склеровітилігіозна, склероліхеноїдна,
меланодермія-порфірія, інфільтративно-бляшкова,
порфіриновий хейліт.
Діагностика:
l ураження відкритих ділянок;
l характерна тріада симптомів;
l підвищена травматизація шкіри і чутливість до сонячних променів;
l наявність патології печінки;
l токсичні впливи;
l підвищена концентрація копропорфірину III і уропорфірину III в сечі, оранжево-червона сеча під лампою Вуда.
Диференційний діагноз — із світловою віспою Базена, набутим бульозним епідермолізом, бульозним пемфігоїдом і герпетиформним дерматитом, склеродермією, псевдопорфірією (зовні практично неможливо відрізнити, провокується ліками, може бути на тлі раку печінки, системного червоного вовчака, саркоїдозу, гепатиту С, синдрому Шегрена).
Лікування. Умовою успішного лікування є повне виключення алкогольних напоїв, захист від сонячних променів, усунення впливу токсичних чинників. Одним із найефективніших методів є кровопускання щотижня (250-500 мл) впродовж 1-2 місяців, потім щомісячно 3-6 місяців і більше (залежно від концентрації сироваткового заліза), до зниження гемоглобіну до 10 г/л. Сумарна кількість видаленої крові коливається від 1,5 до 16 л. У таких випадках ремісія може тривати кілька років.Для виведення заліза із організму застосовують внутрішньом’язове введення десфералу 0,5-1,0 г у вигляді 10 % розчину 1 раз на добу 15 днів. Стосовно антималярійних препаратів (делагіл) є різні думки. Одні вважають, що застосування цих препаратів при пізній шкірній порфірії протипоказано, інші допускають застосування малих доз (125 мг делагілу 2 рази на тиждень 8-18 місяців). Деякі автори вважають найефективнішою таку схему: 3-4 кровопускання із наступним призначенням малих доз делагілу. Використовують токоферол, метіонін, унітіол, бета-каротин, ентеросорбенти, тіотріазолін. Показані: морква, ягоди бузини, гарбузова каша, березовий сік.