ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ХВОРОБ ШКІРИ


Як було вже зазначено, передумовою ефективної терапії дерматозів є, перш за все, правильна діагностика (хто правильно діагностує, той і правильно лікує). Але не тільки це. В сучасних умовах лікар повинен ще добре знати клінічну фармакологію численних лікарських засобів. При складанні плану лікування враховують етіологію хвороби, усі можливі ланки патогенезу, переносимість ліків та їх ефективність у минулому, якщо хвороба хронічна. З цих міркувань розрізняють етіотропну терапію, тобто спрямовану, перш за все, на знищення збудника (антибіотики, сульфаніламіди при імпетиго, протигрибкові препарати при дерматофітіях тощо), і симптоматичну, патогенетичну терапію, спрямовану на усунення певних ланок патогенезу симптомів у випадках, коли невідома етіологія хвороби (кортикостероїди при пемфігусі та інших хворобах, антигістамінні препарати для усунення або зменшення свербежу тощо). При цьому неодмінно враховують наявність одночасно у хворого супровідної внутрішньої патології, особливості клініки і перебігу хвороби у конкретного хворого, його психологічний статус, відношення до хвороби тощо.

Виділяють загальну і місцеву терапію дерматозів.

 

Загальна терапія передбачає застосування ліків per os, підшкірно, внутрішньом’язово, внутрішньовенно. Вона може бути етіотропною (антибіотики, протигрибкові препарати) або патогенетичною, симптоматичною (кортикостероїди, антигістамінні тощо). Цей вид терапії здебільшого використовують у випадках хвороб, що передаються статевим шляхом (антибіотики), дисемінованих ураженнях шкіри, хронічних процесах тощо.

 

 

Антибіотики — велика група препаратів найрізноманітнішого механізму дії, яка призводить до знищення збудників хвороб. Їх найчастіше використовують для лікування хвороб, що передаються статевим шляхом, піодермій, туберкульозу шкіри тощо, вони показані у випадках дисемінованих процесів, хронічного перебігу, резистентності до місцевої терапії. Із загальних положень слід зазначити, що антибіотики потрібно призначати в адекватних разових та добових дозах тривалістю 5-10 днів у випадках гострих процесів і довше — у хронічних випадках. Перед призначенням антибіотиків враховують їх переносимість, за можливістю — чутливість до них відповідних збудників. Найчастіше використовують тетрацикліни (доксициклін), цефалоспорини, фторхінолони та інші. Механізм дії, показання, протипоказання, дози, можливі ускладнення викладені у відповідних анотаціях до препаратів.

 

Сульфаніламідні препарати менш ефективні, ніж антибіотики. В останні роки перевагу віддають застосуванню сульфаніламідних препаратів пролонгованої дії (сульфадиметоксин, сульфален тощо), часто використовують комбіновані препарати (сульфаніламід + триметоприм): бісептол, дуо-септол, соприм, ориприм, гросептол та інші.

Сульфадиметоксин (табл по 0,5) — малотоксичний, може застосовуватись в осіб із алергійною патологією, добре переноситься. Схема застосування: у легких випадках перший день — 2 табл. за 30 хв до їди 1 раз на добу, у наступні дні — по 1 табл. 1 раз на добу впродовж 7-10 днів, у важких випадках дози подвоюють.

Бісептол та його аналоги застосовують у дорослих по 960 мг (2 таблетки по 480 мг) двічі на добу після їди впродовж 7-10 днів.

Сульфаніламіди в основному використовують для лікування піодермій (імпетиго, фурункульоз тощо).

 

Найефективніший препарат цієї групи — ацикловір (герпевір, зовіракс, віролекс, лізавір та інші) — таблетки по 200, 400, 800 мг препарату, добова доза не менше 1 г, курс лікування — 5-10 днів. Основні показання — простий герпес та оперізувальний герпес. Препарат не попереджує рецидивів простого герпесу. Використовують для лікування цих хвороб і лаферон — препарат інтерферону, імуномодулятор циклоферон, імуностимулятор гропринозин (інозин), синтетичний індуктор ендогенного інтерферону аміксин та інші препарати.

 

1. Препарати, що діють на синтез нуклеїнових кислот і поділ грибкових клітин.

Грізеофульвін має фунгістатичну дію завдяки зв’язуванню із мікротубулярними білками, що затримує мітози в клітинах і незначно гальмує синтез нуклеїнових кислот. Діє тільки на дерматофіти. Окремі дерматофітії, спричинені червоним трихофітоном, резистентні до грізеофульвіну. Препарат має протизапальну дію, найкраще всмоктується у високодисперсній формі, прийнятій разом із жирною їжею. В роговому шарі епідермісу з’являється через 4-8 год після перорального прийому, погано з’єднується із роговим шаром і тому концентрація швидко знижується після припинення терапії (через 48-72 год не визначається). Ефективість його така: дерматофітія волосистої частини голови — 93 %, дерматофітія гладенької шкіри — 65 %, дерматофітія долонь і підошов — 53 %, оніхомікози рук — 57 % і ступнів — 53 %.

2. Препарати, що діють на клітинну стінку грибків.

А. Полієнові макроліди (ністатин, натаміцин, амфотерицин Б).

Ці препарати мають гідрофільні і гідрофобні властивості, що важливо у взаємодії частинок препарату з біологічними мембранами. Полієни зв’язуються із стероїдами клітинних мембран, що призводить до збільшення проникнення калію та амінокислот, зміни метаболізму клітин грибка і їх загибелі.

Б. Інгібітори синтезу ергостеролу.

Імідазольні препарати. Ці препарати складають велику групу засобів для зовнішньої терапії мікозів (клотримазол, міконазол, біфоназол, сулконазол, оксиназол), мають широкий спектр дії і ефективні в лікуванні поверхневих дерматофітій шкіри. Механізм дії — гальмування деметиляції вуглецю С14 шляхом з’єднання із цитохромом Р-450 у процесі синтезу ергостеролу, який необхідний для побудови клітинних стінок грибків.

Кетоконазол — це єдиний препарат імідазольної групи для перорального вживання. У великих дозах блокує біосинтез андрогенів у надниркових залозах. У жінок старших 50 років, осіб, що перенесли хвороби печінки, алкоголіків і тих, які раніше лікувались грізеофульвіном, може спричинити розвиток гепатиту (1/10000 хворих). Кетоконазол ефективний при дерматофітіях, кандидозах, різнокольоровому пітиріазі. Добова доза 200 мг (під час їди) може бути збільшена до 400 мг/добу, в окремих випадках — до 600 мг/добу. Раз на місяць роблять контрольні аналізи крові.

Тіазолові препарати. Інтраконазол гальмує ріст дерматофітів, кандида, пітироспорума, менш ефективний при лікуванні мікроспорії, проникає в нігті і довго там утримується.

Флюконазол найефективніший при кандидозах, оніхомікозах, спричинених дерматофітами, добре всмоктується, незалежно від вживання їжі, добре розчиняється у воді, що сприяє швидкій кумуляції препарату в нігтях. Після перорального вживання в роговому шарі епідермісу він з’являється через 3 год, в нігтях — через 48 год. У дозі 50 мг/день впродовж 3-6 тижнів препарат ефективний при поверхневих дерматофітіях, кандидозах, різнокольоровому пітиріазі.

Аліламіни. Тербінафін (ламізил) має сильну фунгістатичну і фунгіцидну дію. Фунгіцидна дія грунтується на специфічному гальмуванні скваленової епоксидази, яка каталізує ранній синтез ергостеролу. Ліпофільність препарату сприяє доброму проникненню в епідерміс, дерму, підшкірну клітковину, звідки він повільно всмоктується в кров. Сліди препарату виявляють у крові через 4-7 тижнів після закінчення терапії. Тривалість лікування дерматофітій долонь і підошов (250 мг/добу) — 2 тижні, оніхомікозів рук — 6 тижнів, оніхомікозів ступнів — 3 місяці, дерматофітії гладенької шкіри — 1 тиждень. Відсоток рецидивів невеликий, препарат безпечний навіть при тривалому вживанні.

Морфоліни. Морфолін гальмує два ензими на шляху синтезу ергостеролу: редуктазу та ізомеразу, має широкий спектр фунгіцидної і фунгістатичної дії відносно дерматофітів і кандид. У вигляді 5 % лаку, застосовуваного 1 раз на тиждень, ефективний при лікуванні оніхомікозів, які не поширюються на нігтьове ложе. У випадках значного ушкодження нігтів і втягненні в процес нігтьового ложа показані препарати системної дії. Цей препарат діє синергічно із кетоконазолом, тербінафіном, інтраконазолом і грізеофульвіном. Така комбінована терапія може бути значно ефективнішою, ніж монотерапія.

3. Препарати, що гальмують трансмембранний обмін у клітинах грибків.

Циклопірокс у вигляді 1 % крему або розчину застосовують для лікування поверхневих дерматофітій. Препарат має широкий спектр дії (дерматофіти, кандиди, бактерії), виражені протизапальні властивості і добре проникає в кератин. Фунгіцидна дія препарату пов’язана із гальмуванням транспортування амінокислот, фосфатів та іонів калію через клітинні мембрани.

 

1. Грізеофульвін — барбітурати, варфарин, гормональні пероральні контрацептиви.

2. Кетоконазол — циклоспорин, рифампіцин, ізоніазид, фенітоїн, хлорпропамід, терфенадин, еритроміцин, астемізол.

3. Інтраконазол — терфенадин, астемізол, еритроміцин, циклоспорин, дигоксин, похідні сульфонілсечовини.

4. Флюконазол — рифампіцин, похідні сульфонілсечовини, фенітоїн, циклоспорин, гідрохлортіазид, гормональні пероральні контрацептиви, ізоніазид.

5. Тербінафін — рифампіцин, антагоністи Н2-гістамінових рецепторів (циметидин та інші).

Названі препарати не можна вживати при лікуванні відповідними протигрибковими препаратами.

 

 

Загальновідомо, що кортикостероїдні препарати мають виражену протизапальну (судинозвужувальну, протиексудативну тощо), протиалергійну (гіпосенсибілізуючу, протипруригінозну), імуносупресивну, антитоксичну, протишокову дію.

Лікарські форми кортикостероїдів загальної дії.

1. Преднізолон — табл. 0,005; ампули 3 % 1 мл (30 мг). Преднізолон є своєрідним еталоном протизапальної активності порівняно з іншими стероїдами.

2. Метилпреднізолон (метипред, медрол) — табл. 0,004; флакони (порошок) по 40, 125, 250, 500 і 1000 мг; флакони депо-медрол (суспензія) по 40 і 80 мг. Метилпреднізолон на 20 % активніший, ніж преднізолон, краще переноситься, спричиняє менше ускладнень, не має властивостей мінералокортикостероїду, має триваліший ефект.

3. Тріамцинолон (трикорт, берлікорт, полькортолон) — табл. 0,004; суспензія 1 мл (40 мг) (кеналог-40). Препарат приблизно у 6 разів активніший, ніж преднізолон, мало порушує обмін електролітів, майже не спричиняє підвищення артеріального тиску, ейфорії, діабетогенна дія у 2-3 рази менша, ніж у преднізолону, може спричинити міопатію (м’язову слабкість), тому протипоказаний хворим на полідерматоміозит. Тривале вживання тріамцинолону може спричинити розвиток геморагічного панкреатиту.

4. Дексаметазон (дексазон, дексона, дексавен) — табл. 0,0005; ампули 1 мл (4 мг) і 2 мл (8 мг). Препарат теж у 6 разів активніший, ніж преднізолон, майже не спричиняє затримки натрію в організмі, менше порушує метаболізм глюкози, не підвищує артеріального тиску.

5. Бетаметазон (целестон) — табл. 0,0005; ампули 1 мл (4 мг), дипроспан ампули 1 мл (суспензія 2 мг бетаметазону фосфату і 5 мг бетаметазону дипропіонату). Має сильнішу дію, ніж усі попередні.

Дерматологічні показання для застосування загальної кортикостероїдної терапії: пемфігус, системний червоний вовчак, полідерматоміозит, вузликовий периартеріїт, синдром Лайєлла, еритродермії, важкі генералізовані форми дерматитів, васкулітів, екзем, лімфоми шкіри, синдром Стівенса-Джонсона тощо.

Протипоказання:

а) абсолютні: активна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, важкі форми психоневрозів, ниркової недостатності, цукрового діабету, простий герпес рогівки, хвороба Кушинга, системні мікози, виражений остеопороз (у випадках короткочасної інтенсивної терапії за життєвими показаннями зазначені протипоказання не беруть до уваги);

б) відносні (мають на увазі ситуацію, коли стероїди можна не використовувати, але користь від їх застосування буде більшою, ніж можливий ризик ускладнень): 8 тижнів до і 2 тижні після проведення профілактичних щеплень, остеопороз, психіатричний анамнез, віремічна фаза герпетичної інфекції, вітряна віспа, лімфаденіт після вакцинації БЦЖ, глаукома, важка серцева недостатність, активний туберкульоз, важка міастенія і гіпертензія, схильність до тромбозів, вагітність.

1. Враховуючи біоритм виділення стероїдів наднирковими залозами, вважають за доцільне вживати стероїди всередину таким чином: 70 % добової дози після сніданку і 30 % — після обіду.

2. Добову дозу до 30 мг преднізолону призначають один раз на добу після сніданку.

Можливі ускладнення загальної кортикостероїдної терапії: збільшення маси тіла, набряки, гіпертензія, стероїдний діабет, ейфорія, безсоння, порушення менструального циклу, остеопороз, стероїдний кушингоїд, міастенія, виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, затримка загоєння ран, геморагічний синдром, фурункульоз, загострення туберкульозу, тромбофлебіти, емболії та інші.

Дітям в період росту показана інтермітуюча терапія стероїдами. Найбезпечнішим і простим є оральне застосування стероїдів.

Кортикостероїди здатні затушовувати окремі симптоми інфекційних хвороб, а на тлі їх застосування в результаті зниження резистентності організму часто розвиваються піодермічні процеси на шкірі (фурункульоз). Iнфекційні ускладнення стероїдної терапії практично не виникають при вживанні до 10 мг преднізолону чи відповідних доз інших стероїдів на добу. Малі дози кортикостероїдів мають імунокоригуючий ефект. На тлі тривалого застосування цих препаратів в організмі знижується вміст вітамінів С і В6.

 

1. Інтенсивна терапія (пульс-терапія) — це одномоментне чи впродовж кількох днів введення, як правило, крапельно внутрішньовенно, дуже великих доз (до 20-30 мг/кг маси тіла на добу у перерахунку на преднізолон) стероїдів. Ця терапія показана у випадках надзвичайно тяжкого стану хворих (гострий системний червоний вовчак, синдром Лайєлла, синдром Стівенса-Джонсона тощо). У подальшому дози різко зменшують до великих чи середніх залежно від стану хворих.

2. Лімітована терапія, коли впродовж кількох тижнів призначають середні дози (20-60 мг преднізолону на добу), а при значному поліпшенні стану хворих дози поступово знижують аж до повної відміни препарату. Цей вид стероїдної терапії показаний хворим із середньою тяжкістю перебігу хвороби (дерматити, дисемінована екзема тощо).

3. Довготривала терапія — впродовж місяців, років чи всього життя. На початку лікування хворий одержує ударні дози препаратів (більше 60 мг преднізолону на добу) до ліквідації основних симптомів хвороби з подальшим поступовим зниженням дози до індивідуально підібраної підтримувальної (пемфігус, системний червоний вовчак, полідерматоміозит тощо).

4. Альтернуюча терапія передбачає застосування невеликих чи середніх доз стероїдів через день одномоментно вранці після сніданку. Це зменшує небезпеку розвитку гіпертензії, діабету, інфекційних ускладнень і є профілактичним заходом щодо розвитку гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної недостатності.

Внутрішньом’язове введення стероїдів здійснюють при станах, коли не рекомендують (загострення виразкової хвороби) або неможливе (блювання, непритомність) їх пероральне застосування. Суспензії (кеналог-40, дипроспан, депо-медрол) вводять глибоко в м’язи сідниць з метою попередження розвитку атрофії підшкірної клітковини. Перед набиранням у шприц ампули із суспензією добре струшують до одержання гомогенної суміші. В одне місце вводять не більше 2 мл суспензії.

Критеріями ефективності системної кортикостероїдної терапії є нормалізація температури тіла, зменшення ШОЕ, кількості циркулюючих імунних комплексів (системний червоний вовчак), зникнення больового синдрому (постгерпетична невралгія), зникнення висипки на шкірі, поліпшення функцій всіх органів і систем.

 

Як відомо, гістаміну належить важлива роль у регуляції багатьох фізіологічних процесів в організмі, в тому числі захисних, адаптаційних. Тому не завжди нейтралізація його дії має позитивний вплив. Згадаймо, що гістамін активізує симпатоадреналову систему, бере участь у регуляції всмоктування у кишках, впливає на секреторну функцію слизової оболонки шлунка і кишок, підтримує адекватний рівень мікроциркуляції у легенях, відіграє роль у терморегуляції, у регуляції синтезу пролактину, вазопресину, адренокортикотропного гормону, гормонів кори надниркових залоз, має імуномодулюючий вплив, відіграє захисну роль у неалергійних процесах, проявляє хемотаксичну активність відносно еозинофілів та нейтрофілів, сприяючи розвитку клітинної фази неспецифічної відповіді, розширює периферійні судини, є одним із багатьох медіаторів, які виділяються при реакції антиген-антитіло, але тут його роль не завжди провідна. Важливо пам’ятати про лібератори гістаміну — речовини, здатні звільняти гістамін із тканин. Це морфін, кодеїн, атропін, солі жовчних кислот, поліміксин, папаверин, рентгеноконтрастні речовини, до складу яких входить йод. Отже, ускладнення, пов’язані із застосуванням цих препаратів, можуть нагадувати алергійні реакції. Насправді ж за механізмом розвитку — це неімунологічні реакції, або псевдоалергійні ускладнення медикаментозної терапії. Клінічними проявами цих ускладнень є короткочасна (до 1 год) гіперемія шкіри, кропив’янка, сверблячка шкіри, ринорея, у хворих на астму — бронхоспастичний синдром. У таких випадках доцільне застосування Н1-блокаторів гістаміну. Ці ускладнення попереджує тільки призначення преднізолону не менш як 40 мг/добу. До речі, антигістамінні препарати більш токсичні, ніж кортикостероїди. Антигістамінні препарати — блокатори Н1-рецепторів показані при анафілактичному шоку, гострій кропив’янці, набряку Квінке, перед введенням рентгеноконтрастних препаратів, що у своєму складі мають йод.

Пікова концентрація більшості антигістамінних препаратів у крові розвивається через 2-3 год після вживання і в цей час є максимальна вираженість терапевтичного ефекту і побічної дії (сонливість, слабкість). Це необхідно враховувати при амбулаторному призначенні цих препаратів певним категоріям хворих (водії, машиністи, оператори тощо) з метою запобігання нещасним випадкам.

Більшість антигістамінних препаратів є блокаторами Н1-рецепторів, до блокаторів Н2-рецепторів належать препарати групи циметидину (тагомет, беломет, примамет, циметакс), ранітидину (пепторан, зантак та інші) і блокатори Н2-рецепторів третього покоління (фамотидин). Ці препарати мають ще антиадреногенну і гепатотоксичну дію.

Блокатори Н1-гістамінових рецепторів можуть належати до різних хімічних груп і це необхідно враховувати при заміні одного препарату іншим, а також при комбінованому призначенні двох чи трьох антигістамінних препаратів. Відомо, що речовини із подібною хімічною будовою мають спільні антигенні детермінанти, тому їхня комбінація недоцільна і навіть шкідлива. Так, супрастин із групи етилендіамінів не можна призначати при кропив’янці, спричиненій еуфіліном, який має у своєму складі етилендіамін, бо це призведе до погіршення стану хворого. Неприпустимо при лікуванні дерматиту чи кропив’янки, спричинених аміназином, призначати дипразин (піпольфен), тому що обидва препарати належать до похідних фенотіазину і мають близькі антигенні властивості. У випадку розвитку алергійної реакції на антигістамінний препарат не можна призначати антигістамінний препарат цієї ж хімічної групи.

Названі приклади вказують на важливість знання хімічної класифікації антигістамінних препаратів-блокаторів Н1-рецепторів.

Додамо, що циннаризин є не тільки блокатором Н1-рецепторів, а й антагоністом важливих медіаторів анафілаксії, має властивості блокатора кальцієвих каналів і цим нагадує дію коринфару (ніфедипіну).

 

Гіпосенсибілізуючі препарати знижують ступінь алергізації організму, але не усувають її. Найчастіше використовують такі препарати.

Натрію тіосульфат — ампули 30 % розчину по 5 і 10 мл, вводять внутрішньовенно щоденно або через день; курс — 10-15 ін’єкцій.

Кальцію хлорид — ампули 10 % розчину по 5 і 10 мл, застосовують внутрішньовенно щоденно або через день по 10 мл; курс — 10-15 ін’єкцій.

Кальцію глюконат — ампули 10 % розчину по 5 і 10 мл, вводять внутрішньовенно по 5-10 мл щоденно, 10-15 ін’єкцій або внутрішньом’язово не більше 5 мл в одне місце.

Гістаглобулін створює антигістамінний імунітет, випускається в ампулах по 5 мл у вигляді порошку, містить людський імуноглобулін, натрію тіосульфат, гістамін, натрію хлорид. Препарат можна вводити і внутрішньошкірно. Інші дані про препарат — в анотації до нього.

Ці препарати показані при кропив’янці, екземі, атопічному дерматиті, алергійних дерматитах, ангіоневротичному набряку тощо.

Цитостатики. Найчастіше в дерматології використовують метотрексат (антагоніст фолієвої кислоти). Препарат випускають у таблетках по 2,5 мг і ампулах (порошок) по 5 мг. Схеми його застосування різні при різних хворобах. Найчастіше використовують для лікування резистентних, дисемінованих форм псоріазу, лімфом, грибоподібного мікозу, саркоми Капоші та інших. Рідше використовують азатіоприн, циклофосфамід.

Імуномодулятори та імуностимулятори показані у хронічних випадках та у випадках частих рецидивів хвороби (хронічні піодермії, конглобатні вугри тощо).

Левамізол (декарис) — імуномодулятор, одна із схем його застосування: по 150 мг 3 дні поспіль 1 раз на два тижні, курс — 3 і більше місяців. Використовують також Т-активін, тималін, метилурацил, нормальний людський гаммаглобулін, антистафілококовий гаммаглобулін та інші.

Заспокійливі (седативні) засоби показані для застосування у комплексному лікуванні хвороб, що супроводжуються свербінням, у прогресуючому періоді хвороб, при порушеннях сну, у хворих, які дуже хвилюються з приводу наявності певних дерматозів.

Діазепам (табл. 0,005) має заспокійливу дію, антифобічний ефект, усуває страх і тривогу (антидепресивний ефект), призначають по 2-3 табл. на день впродовж 2-3 тижнів.

Нітрозепам (табл. 0,005 і 0,01) має снодійну і седативну дії, вживають за 30 хв до сну, сон триває 6-8 год.

Звичайно ж, використовують й інші препарати цієї групи.

Вітаміни (див. «Вітаміни і шкіра»).

Сечогінні препарати показані за наявності значних набряків у випадках гострих процесів, особливо в ділянці обличчя, геніталій (гострі дерматити, екзема тощо).

Фуросемід (лазикс) — табл. 0,04, ампули по 2 мл 1 % розчину, призначають по 0,04-0,08 на добу циклами 3-4 дні і з перервою 1-2 дні.

Аналгетики показані у випадках невралгій (оперізувальний герпес), застосовують парацетамол, баралгін, анальгін та інші препарати.

 

 

1. Мазі — лікарська форма, яку використовують у дерматології найчастіше. Основу мазей складають жири або жироподібні речовини, вони найглибше проникають у шкіру.

Способи застосування:

l звичайне змащування;

l інтенсивне втирання;

l під оклюзійну пов’язку, в цих випадках різко посилюється проникнення (пенетрація) мазей в глибину тканини.

Найчастіше у практиці використовують офіцинальні мазі, вони можуть бути простими (одна діюча речовина) і комбінованими (містять кілька діючих речовин). Мазі використовують для лікування підгострих та хронічних дерматозів, хоча кортикостероїдні мазі ефективні і при гострих процесах.

2. Креми теж містять жири або жироподібні речовини, які, змішуючись із водою, утворюють напіврідку масу. Їх застосовують у випадках зниження еластичності шкіри, її сухості при підгострих процесах. Звичайно ж, їхня дія залежить і від лікарських препаратів, які є у складі кремів.

3. Емульсії — ще рідша форма, ніж креми, мають сметаноподібну консистенцію, діють ніжно, показані при гострих та підгострих процесах.

4. Пасти — жири та порошки у рівних вагових співвідношеннях, мають густу консистенцію, довго утримуються на шкірі, проявляють протизапальну, захисну, підсушувальну дію внаслідок поверхневого впливу на шкіру. Вони показані у разі підгострих процесів і протипоказані на вологі ділянки (утворюють кірочки і сприяють нагноєнню), добре утримуються на поверхні шкіри без пов’язок. Індиферентна офіцинальна цинкова паста (оксид цинку, крохмаль, вазелін), цинк-саліцилова паста, крім цього, має у своєму складі 2 % саліцилової кислоти. Паста Теймурова складної композиції, офіцинальна, використовується для лікування гіпергідрозу ступнів.

5. Аерозолі діють поверхнево, показані для застосування на значні поверхні уражень шкіри, діючі речовини із аерозолів практично не всмоктуються і не проявляють загальної дії. Найчастіше використовують аерозолі із кортикостероїдами (оксикорт, полькортолон, оксициклозоль тощо), дезінфікувальними ліками та засобами, що сприяють епітелізації (олазоль, лівіан), а також аерозолі спеціального призначення для лікування корости (спрегаль), педикульозу (пара-плюс, спрей-пакс тощо), проти пітливості, дезодоранти тощо.

6. Збовтувані суміші (бовтанки) складаються приблизно із 30 % порошків (оксид цинку, тальк, крохмаль) і 70 % рідини (вода, спирт, гліцерин). Оскільки порошки не розчиняються, то перед застосуванням ці суміші добре збовтують. Гліцерин сприяє утриманню порошків на шкірі. Вони діють поверхнево, протизапально, підсушують і показані у разі розповсюджених поверхневих запальних процесів. Різновидом є масляні збовтувані суміші, основу яких складають олії. До збовтуваних сумішей можна додавати різні лікарські засоби, наприклад, 1-2 % ментолу чи 5-10 % анестезину з метою зменшення чи усунення свербіння.

7. Розчини для примочок різних лікарських засобів у воді. Для примочок використовують розчини кімнатної температури, які, випаровуючись, охолоджують шкіру, звужують судини, зменшують ексудацію та суб’єктивні відчуття, мають підсушувальну і в’яжучу дію. Неодмінною умовою лікувального впливу примочок є їх часта зміна, кожні 5-10-15 хв. Методика (техніка) застосування примочок — у розділі «Практичні навички». Примочки показані у випадках мокнення, везикуляції, наявності ерозивних поверхонь, вираженої еритеми, значного набряку і протипоказані в разі сухих процесів.

Для примочок найчастіше використовують 1-2 % розчин борної кислоти, 0,1-0,2 % розчин етакридину лактату (має і дезінфікувальну дію, часто проявляє алергізуючий вплив), 0,25 % розчин амідопірину, 5-10 % розчин іхтіолу.

8. Присипки складаються із одного або кількох порошків, вони підсушують шкіру, зменшують запалення і суб’єктивні відчуття, діють поверхнево.

Офіцинальні присипки: дитяча присипка, гальманін, «Комфорт». Останні дві особливо показані для лікування та профілактики гіпергідрозу (посиленого потіння). Ці присипки протипоказані для застосування на ерозивні поверхні.

Дезінфікувальні присипки: стрептоцид, дерматол, ксероформ. Їх використовують на ерозивні поверхні у випадках піодермій, пемфігусу тощо і на виразки з дезінфікувальною метою. Вони також сприяють епітелізації.

 

Місцева терапія показана в більшості випадків локального, обмеженого ураження шкіри, тоді вона може бути основною і єдиною.

При виборі засобів місцевої терапії враховують:

l гостроту патологічного процесу:

а) за наявності вологих ерозивних поверхонь, мокнення, бульозних елементів, вираженої еритеми, набряку показані примочки, аерозолі;

б) у випадках ліхеніфікації — кортикостероїдні мазі, особливо ті, які містять ще й саліцилову кислоту, під пов’язку (дипросалік, бетасалік та інші);

в) за наявності значного лущення, тріщин, сухості — кератолітичні мазі слабкої концентрації (1-2 % мазь із саліциловою кислотою);

г) у випадках вираженого гіперкератозу — кератолітичні мазі із високим вмістом саліцилової кислоти (5-10-20-50 %), захищаючи навколишню здорову шкіру від можливих опіків;

l розповсюдженість процесу:

а) дисеміновані (розповсюджені) гострозапальні процеси, наприклад, рожевий пітиріаз, лікують індиферентними збовтуваними сумішами, аерозолями, присипками тощо;

б) у випадках еритродермій застосовують 1-2 % мазі із саліциловою чи борною кислотою; великі концентрації цих ліків протипоказані, оскільки можливе їх інтенсивне всмоктування через значні площі ураженої шкіри і отруєння організму;

l наявність суб’єктивних відчуттів:

а) у випадках вираженого свербіння показані кортикостероїдні мазі;

б) сухість, відчуття стягування шкіри зменшують мазі і креми із саліциловою кислотою та кортикостероїдами.

У всіх вищеназваних випадках місцева терапія має симптоматичний, патогенетичний характер.

l етіологію (етіотропна місцева терапія):

а) у випадках піодермічних процесів показані мазі із антибіотиками, сульфаніламідами;

б) вірусні дерматози лікують противірусними мазями;

в) коросту — антипаразитарними засобами;

г) мікози — протигрибковими мазями тощо.

 

Піодермії:

а) мазі: 10 % стрептоцидова, 0,5 % мірамістинова, банеоцин, бактробан, 0,1 % гентаміцинова мазь, стрептонітол, нітацид, офлокаїн, дермозолон, гіоксизон, кортоміцетин та інші;

б) лініменти: 1-5-10 % синтоміцину, 5 % стрептоциду;

в) розчини: 0,25 % спиртовий розчин левоміцетину, йоддицерин (йод + димексид + гліцерин), банеоцин, діоксизоль та інші;

г) аерозолі: оксикорт, полькортолон.

Мікози (дерматофітії, кандидози):

а) протигрибкові мазі, креми:

1. Батрафен (циклопіроксоламін).

2. Віосепт (трипеленамін + кліоквінол + доміфену бромат).

3. Дактарин (міконазолу нітрат).

4. Екодакс (еконазолу нітрат).

5. Клотримазол (кандибене, єнамазол, тризол, канестен).

6. Ламізил (тербінафіну гідрохлорид).

7. Мікозолон (міконазолу нітрат + деперзолон).

8. Мікоспор (біфоназол).

9. Нізорал (кетоконазол).

10. Певарил (еконазолу нітрат)

11. Пімафуцин (натаміцин).

12. Пімафукорт (натаміцин + гідрокортизон).

13. Толміцен (толциклат).

14. Травоген (ізоконазолу нітрат).

15. Травокорт (ізоконазолу нітрат + гідрокортизон).

16. Екзодерил (нафтифіну гідрохлорид).

17. Залаїн (сертаконазол).

б) лаки і набори для місцевого лікування оніхомікозів (грибкових уражень нігтів):

1. Батрафен (циклопіроксоламін) — лак.

2. Лоцерил (аморолфін) — лак.

3. Мікоспор (біфоназол) — крем.

Вірусні дерматози:

а) герпеси: мазі, креми, які містять ацикловір — ацикловірова, герпевір, лізавір, зовіракс, віролекс; інші — гевізош;

б) бородавки, гострокінцеві кондиломи: розчини — ферезол, кондилін, солкодерм.

Короста:

а) 25 % крем бензилбензоату;

б) аерозоль «Спрегаль»;

в) мазь проста сірчана (33 %).

Педикульоз:

а) аерозолі: пара-плюс, спрей-пакс;

б) розчини: нітифор, педилін, перметрин;

в) 20 % суспензія бензилбензоату.

 

Кортикостероїдні препарати місцевої дії. Фармакологічні ефекти стероїдів у шкірі обумовлені їхньою взаємодією із стероїдними рецепторами, які знаходяться у цитоплазмі клітин шкіри. В результаті цієї взаємодії виникає два основних ефекти:

l протизапальний в результаті гальмування запального каскаду і, як наслідок, звуження судин шкіри;

l антимітотичний внаслідок гальмування синтезу білка, що призводить до зменшення проліферації і пригнічення синтезу колагену, еластину.

Молекулярний механізм дії стероїдних гормонів пов’язаний із їх впливом на хроматин, у результаті чого відбуваються зміни у синтезі білків. Цим шляхом у фізіологічних умовах вони впливають на вуглеводний, ліпідний, білковий і мінеральний обмін в організмі. Кортикостероїди стабілізують клітинні мембрани шляхом стимуляції синтезу білка, який гальмує активність фосфоліпази А2, що вивільнює арахідонову кислоту із оболонкових фосфоліпідів. У результаті цього знижується синтез медіаторів запалення (простагландинів і лейкотрієнів), що впливає на хемотаксис і запальний процес.

Кортикостероїди проникають у глибину шкіри трьома шляхами:

l через роговий шар епідермісу;

l через волосяні фолікули;

l через сальні і потові залози.

Основну роль у трансдермальному проникненні стероїдів відіграють клітини рогового шару і волосяні фолікули. Зволоження шкіри посилює всмоктування стероїдів. Резорбція стероїдів через шкіру в більшості анатомічних регіонів становить від 2-3 до 10 %. Найінтенсивніше стероїди всмоктує шкіра обличчя, волосистої частини голови, калитки. Швидкість проникнення кортикостероїдів із лікарської форми в епідерміс і дерму залежить від форми (мазь, крем, лосьйон) і ліпофільності кортикостероїду. Через 4-5 днів застосування стероїдних мазей втрачається здатність до звуження судин, яка відновлюється через 1-2 дні перерви в їх застосуванні. Фторовані кортикостероїдні мазі на шкіру обличчя рекомендують застосовувати не довше 7-10 днів. Небезпека розвитку системного ефекту при тривалому застосуванні місцевої кортикостероїдної терапії виникає у випадках використання 15-50 г мазі чи крему на тиждень на великі площі ураженої шкіри. Одного граму мазі достатньо для змазування ділянки шкіри, що за площею дорівнює 4 долоням людини. Страх розвитку системних побічних ефектів місцевої стероїдної терапії перебільшений. Після тривалого застосування цих мазей може розвинутись звикання до них і тоді при раптовому припиненні їх застосування виникає синдром відміни: сверблячка, болючість, еритема, тріщини (реактивний дерматит). Можливий розвиток також контактного дерматиту, спричиненого стероїдними мазями. Тривале лікування стероїдними мазями знижує місцевий імунітет, що може призвести до розвитку інфекційних ускладнень. З метою протидії розвитку цих ускладнень застосовують комбіновані мазі, що складаються із кортикостероїдів і протибактерійних чи протигрибкових препаратів (тридерм, мікозолон, сибікорт, гіоксизон, кортоміцетин тощо). Є мазі, які у своєму складі містять кортикостероїд і 3 % саліцилової кислоти, яка проявляє кератолітичну, слабку антисептичну та антимікотичну дію, сприяє пенетрації стероїдів у глибину шкіри, посилюючи протизапальну дію, відновлює кисле середовище поверхні шкіри, має здатність адсорбувати ультрафіолетові промені (лоринден А, белосалік, дипросалік). Ці мазі показані при обмежених дерматозах з явищами ліхеніфікації, сухих процесах із лущенням (простий хронічний лишай, псоріаз, червоний плоский лишай тощо).

 

Креми показані при гострих і підгострих запальних процесах, навіть на невеликі вологі поверхні, на ділянки складок.

Мазі — при підгострих, хронічних процесах, явищах інфільтрації, ліхеніфікації, лущенні, сухості шкіри; вони найглибше проникають у шкіру.

Гелі — при локалізації ураження на волосистій частині голови, слизових оболонках, явищах ліхеніфікації.

Лосьйони — при поверхневих ураженнях, локалізації процесу на волосистій частині голови, обличчі, в складках.

Аерозолі — при гострих розповсюджених поверхневих процесах, на вологі поверхні уражених ділянок. Аерозолі і лосьйони майже не проникають у глибину дерми, що виключає можливість розвитку системних побічних ефектів.

Аерозолі, які містять кортикостероїди:

1. Оксициклозоль (преднізолон + окситетрациклін).

2. Оксикорт (гідрокортизон + окситетрациклін).

3. Полькортолон Тс (тріамцинолон + тетрациклін).

Способи застосування кортикостероїдних мазей:

1. Звичайне змащування вогнищ ураження 2-3 рази на день.

2. Під оклюзійну пов’язку: на змащену ділянку шкіри накладають компресний папір або поліетиленову плівку, щільно зав’язують або герметично заклеюють лейкопластирем. При цьому волога, яку виділяє шкіра, розпушує епідерміс і сприяє глибшому проникненню ліків. Ефективність кортикостероїдних мазей у таких випадках посилюється у 10-100 разів, а стероїд може зберігатись у роговому шарі до 2 тижнів (без оклюзії — до 2 днів). Однак при цьому дещо збільшується небезпека розвитку атрофії шкіри. Цей спосіб застосовують при обмежених, щільних, ліхеніфікованих, верукозних і вегетуючих процесах (псоріаз, простий хронічний лишай, червоний плоский лишай тощо). Є дані про те, що оклюзійні пов’язки, застосовані через день, такі ж ефективні, як і щоденні. Оклюзійну пов’язку накладають на строк від 1 до 3 днів.

3. Тандем-терапія передбачає застосування стероїдних мазей циклами впродовж 5-6 днів із 1-2 денними перервами. Це сприяє відновленню судинозвужувального ефекту стероїдів.

 

1. Усі види екзем (справжня, нумулярна, себорейна, дитяча, професійна, мікробна, паратравматична, варикозна).

2. Дерматит (контактний, атопічний, пелюшковий, іритативний, ексфоліативний, сонячний, променевий, варикозний тощо).

3. Обмежені форми псоріазу, червоного плоского лишаю, поліморфної еритеми.

4. Дискоїдний червоний вовчак.

5. Простий хронічний лишай.

6. Локальна шкірна сверблячка та інші.

 

1. Сифіліс.

2. Туберкульоз шкіри.

3. Вірусні хвороби (простий герпес, оперізувальний герпес, контагіозний молюск, бородавки, гострокінцеві кондиломи, герпетична екзема Капоші).

4. Грибкові хвороби (мікроспорія, трихофітія, дерматофітії ступнів, кандидози, різнокольоровий пітиріаз). У цих випадках за наявності виражених запальних явищ застосовують на початку лікування комбіновані стероїдні мазі, до складу яких входить протигрибковий препарат (мікозолон, тридерм, травокорт).

5. Гноячкові хвороби (імпетиго, фолікуліти, фурункул, карбункул).

У цих випадках можна використати комбіновані стероїдні мазі із протибактерійним компонентом (сибікорт, гіоксизон, кортоміцетин, тридерм, дермозолон, целестодерм з гараміцином).

6. Злоякісні пухлини.

7. Підвищена чутливість шкіри до складових частин мазей.

Можливі ускладнення місцевої кортикостероїдної терапії: фолікуліти, атрофія шкіри, гірсутизм (посилений ріст волосся), лейкодерма (білі плями), гіперпігментація, стероїдні вугри, зірчасті рубчики, телеангіектазії, пурпура, екхімози, псевдоміліум, вузлуваті інфільтрати, контагіозний молюск, періоральний дерматит, гранульоми сідниць у дітей, зміна клініки дерматозів, що утруднює діагностику, загострення інфекційних хвороб шкіри, сповільнення загоєння ран.

При раціональному нетривалому застосуванні цих мазей ці ускладнення трапляються рідко і мають зворотний характер.

Кератолітичні мазі.

1. 5-10-20-50 % мазі із саліциловою або бензойною чи молочною кислотою показані у випадках локальних гіперкератозів.

2. Преднікарб (преднізолон + 10 % сечовини) показаний при іхтіозі, псоріазі.

3. Карбодерм (5 і 10 % сечовини) показаний при гіперкератозах.

Фотозахисні засоби. Мазь метилурацилова 10 %, фенкортозоль.

Барвники. Фукорцин (офіцинальний спиртовий розчин, що містить фуксин, борну кислоту, фенол, ацетон, резорцин).

 

У випадках медикаментозної алергії особливо ретельно слід добирати комбінації ліків, оскільки часто спостерігають перехресну сенсибілізацію. Невдала заміна одних ліків на інші, до яких може бути перехресна сенсибілізація, може зашкодити хворому, спричинивши таким чином загострення хвороби чи навіть летальний наслідок. У таких випадках небажана поліпрагмазія (одночасне призначення багатьох ліків).

Можлива перехресна сенсибілізація до:

Пеніциліну і напівсинтетичних пеніцилінів (ампіцилін, оксацилін, карбеніцилін, ампіокс та інші), біцилінів, цефалоспоринів (кефзол, цефалексин, цефамезин, клафоран та інші).

Сульфаніламідів і новокаїну, тримекаїну, лідокаїну, анестезину, прокаїну, новокаїнаміду, беластезину, бісептолу, гросептолу, бактриму, альмагелю А, гіпотіазиду, фуросеміду, тріампуру, бутаміду, букарбану, орбету та інших.

Тетрацикліну і метацикліну (рондоцикліну), глікоцикліну, олететрину, олеандоміцину.

Амідопірину і анальгіну, бутадіону, реопірину (пірабутолу), антипірину, аспірину, бруфену, баралгіну та інших.

Дипразину (піпольфену) і аміназину, пропазину, френолону, етаперазину, тіоридазину, тералену та інших.

Фенобарбіталу і теофедрину, антасману, валокордину, пенталгіну (до складу цих препаратів входить фенобарбітал).

Йоду і розчину Люголя, солютану, антиструміну, йодовмісних контрастних препаратів (білітраст, кардіотраст, білігност та інших), сайодину, тріомбрину, міодилу та інших.

Фурациліну і фурадоніну, фуразолідону, фурагіну.

Дермозолону і мексази, 5-НОК, інтестопану.

Вітаміну В1 і кокарбоксилази.

Циннаризину (стугерону) і піперазину.

Еуфіліну і супрастину.

Стрептоміцину і мономіцину, гентаміцину, канаміцину.

Левоміцетину і синтоміцину.

 

Анафілактичний шок розвивається раптово, характеризується тяжким перебігом і загрозливими для життя наслідками. Вид алергену, шляхи його введення в організм не впливають на клінічну картину і тяжкість перебігу анафілактичного шоку. Чим менше часу минуло від того моменту, коли в організм потрапив алерген, тим тяжчий перебіг шоку. Найчастіше (до 90 %) летальний наслідок настає у перші 3-10 хв після введення ліків-алергенів в організм за відсутності адекватної допомоги. Після перенесеного анафілактичного шоку впродовж 2-3 тижнів розвивається так званий рефрактерний період: зникають або зменшуються прояви алергії. Але в подальшому сенсибілізація організму посилюється і повторні випадки анафілактичного шоку мають дуже тяжкий перебіг. Він може починатись з продромальних проявів, які відсутні у випадках блискавичного розвитку шоку. Блискавичний шок характеризується раптовим розвитком тяжкого колапсу із непритомністю, корчами і часто закінчується летально.

Продромальний період: відчуття жару, збудження або апатія, депресія, неспокій, страх смерті, шум і дзвін у вухах, стискуючий біль за грудниною, свербіж шкіри, пульсуючий головний біль, спастичний сухий кашель, гіперемія обличчя і склер, сльозотеча, ринорея, кропив’янка, ангіоневротичні набряки. Ці симптоми трапляються у різних комбінаціях. Через кілька або десятки хвилин (до 1 год) після появи цих симптомів розвиваються симптоми шоку. У тяжких випадках шкірні прояви відсутні або можуть виникнути через 30-40 хв у завершальній стадії шоку.

Клініка.

1. Зниження артеріального тиску (гіпотонія) аж до розвитку непритомності впродовж 1 год і більше, блідість, холодний піт, іноді виділення піни з рота, тахікардія, ниткоподібний пульс, тони серця глухі, можливі корчі, парези, паралічі, мимовільні дефекація і сечовипускання, а також розвиток 2-3 нападів різкої гіпотонії.

2. Спазми гладенької мускулатури:

l бронхоспазм: кашель, задишка;

l спазми мускулатури шлунково-кишкового каналу: біль у животі, нудота, блювання, діарея;

l спазми матки у жінок: біль внизу живота, кров’янисті виділення з піхви.

3. Набряки:

l гортані із явищами асфіксії;

l стравоходу із розвитком дисфагії;

l серця: біль, тахікардія.

Перебіг. У зв’язку із можливим розвитком 2-3 нападів різкої гіпотонії хворих госпіталізують. У період регресу симптомів шоку можливий ще розвиток таких симптомів: сильний озноб, гарячка, виражена слабкість, задишка, серцевий біль.

Диференціювати медикаментозний анафілактичний шок потрібно із гострою серцево-судинною недостатністю, інфарктом міокарда, епілептичним нападом, позаматковою вагітністю (розрив труби).

Лікування.

Медичну допомогу слід надавати негайно, швидко і послідовно:

1. Припинити введення ліків-алергенів, забезпечити доступ свіжого повітря. Хворому надати положення із закинутою головою (щоб не западав язик), зігрівати його і дати вдихати кисень.

2. Вище місця ін’єкції, якщо це можливо, накласти джгут.

3. Місце введення ліків обколоти 0,3-0,5 мл 0,1 % розчину адреналіну.

4. Внутрішньом’язово ввести ще 0,5 мл 0,1 % розчину адреналіну.

5. Якщо стан хворого не поліпшується, то адреналін вводять внутрішньом’язово по 0,5 мл кожні 10-15 хв до виведення хворого із стану колапсу.

6. У разі необхідності вводять 0,5-1 мл адреналіну внутрішньовенно струминно у 10-20 мл 40 % розчину глюкози або ізотонічного розчину.

7. В разі потреби внутрішньовенно крапельно вводять 60-90 мг преднізолону чи еквівалентну дозу інших стероїдів.

8. У випадках розвитку набряку легень внутрішньовенно вводять 2 мл 1 % розчину фуросеміду (лазиксу) у 10 мл 40 % глюкози чи фізрозчину.

9. З метою усунення бронхоспазму, якщо він розвинувся, після введення адреналіну внутрішньовенно вводять 10 мл 2,4 % розчину еуфіліну у 10 мл 40 % розчину глюкози або ізотонічного розчину.

10. Антигістамінні препарати вводять внутрішньом’язово або внутрішньовенно в основному з метою усунення шкірних проявів і тільки після нормалізації показників гемодинаміки (по 2 мл 1 % розчину димедролу, 2,5 % розчину дипразину (піпольфену), 2 % розчину супрастину).

11. У випадках вираженого судомного синдрому (корчі) із сильним збудженням показано введення внутрішньовенно 1-2 мл (2,5-5 мг) дроперидолу.

12. Хворі в стані анафілактичного шоку підлягають госпіталізації на термін 7-8 днів.

Прогноз залежить від своєчасної інтенсивної та адекватної терапії.

Про сприятливий наслідок можна говорити лише через 5-7 діб після ліквідації усіх життєвонебезпечних симптомів. У 2-5 % хворих можуть виникнути пізні алергійні реакції із розвитком ускладнень з боку життєво важливих органів і систем.

Профілактика.

1. Ретельне збирання алергологічного анамнезу, зокрема, щодо переносимості організмом хворого ліків, чи спостерігали коли-небудь алергійну гарячку, висипку на шкірі чи свербіж шкіри, ринорею, бронхоспазм тощо.

2. Уникати поліпрагмазії (одночасного призначення багатьох ліків), слід пам’ятати про можливі перехресні реакції в межах певних груп ліків.

3. У кожному медичному кабінеті повинна бути так звана «шокова аптечка» із набором усіх необхідних ліків.

4. Увесь медперсонал повинен знати, як надавати невідкладну допомогу у випадках анафілактичного шоку.