МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ДЕРМАТОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

ТА ДІАГНОСТИЧНИЙ ПРОЦЕС У ДЕРМАТОЛОГІЇ


Мета обстеження — встановлення правильного діагнозу із подальшим призначенням раціональної та ефективної терапії. Загальновідомий вираз: хто добре діагностує, той добре лікує.

У дерматології застосовують як загальномедичні методи обстеження, так і специфічні, дерматологічні. Загалом відсоток візуального компонента діагностики вельми значний і сягає 90. Це означає, що у типових, характерних випадках (псоріаз, фурункул, імпетиго тощо) один погляд професійним оком дозволяє встановити правильний діагноз, тому у таких випадках всі інші методи або не мають значення, або є допоміжними. Недарма частина вчених-дерматологів рекомендує спочатку оглянути хворого, а вже потім цілеспрямовано збирати анамнез.

СХЕМА ОБСТЕЖЕННЯ ДЕРМАТОЛОГІЧНОГО ХВОРОГО

I. Паспортна частина історії хвороби, як правило, заповнюється середнім медперсоналом. З навчальною метою і з деонтологічних міркувань студенти не запитують у хворого прізвище, де він проживає тощо, а тільки ім’я та по батькові для подальшого спілкування з ним.

II. Скарги. У дерматологічних хворих переважно є дві основні скарги: наявність висипки та суб’єктивні відчуття, якими вона супроводжується. Найчастішим суб’єктивним відчуттям є свербіж шкіри (сверблячка). Вираженість його буває різною і залежить від хвороби та емоційного стану хворого. Наявність чи відсутність свербежу має діагностичне значення. Наприклад, виражений свербіж характерний для екземи, корости, простого хронічного лишаю та інших хвороб. Не супроводжуються свербежем і в цих випадках він не має діагностичного значення: контагіозний молюск, дискоїдний червоний вовчак тощо. Свербіж посилюється ввечері, коли хворі залишаються наодинці із хворобою, сильний свербіж увечері та вночі характерний для корости.

Можливі інші суб’єктивні відчуття: печіння (дерматити, багатоформна еритема), біль (фурункул, карбункул, оперізувальний герпес), мокнення (екзема), сухість і відчуття стягування шкіри (іхтіоз, псоріатична еритродермія тощо), поколювання, відчуття повзання мурашок (патомімії) тощо.

Хворий також може скаржитись на порушення загального стану, нездужання, підвищення температури тіла, втрату маси тіла тощо, що необхідно теж враховувати.

III. Історія хвороби.

1. Можлива причина хвороби, на думку хворого: вплив фізичних, хімічних чинників, зараження, охолодження, емоційні стреси, ліки тощо. Лікар оцінює можливу роль вказаних чинників у розвитку хвороби, підтверджує чи заперечує її і популярно пояснює це хворому, заспокоюючи його.

2. Тривалість хвороби. З’ясування цього питання має значення для визначення хвороби: гостра чи хронічна. У медицині вважають, якщо хвороба триває до 2 місяців, то вона гостра, більше 2 — хронічна. Звичайно ж, це відносно і з цього правила є винятки.

3. У хронічних і лікованих випадках з’ясовують (якщо це важливо в даний час для діагностики), як виглядали перші прояви хвороби.

4. Перебіг хвороби. Що провокує рецидиви (охолодження, УФ-опромінення, харчові алергени, ліки, алкоголь тощо), чи спостерігають сезонність (багатоформна еритема, рожевий пітиріаз та інші).

5. Попереднє лікування та його ефект також можуть мати діагностичне значення (неефективність кортикостероїдних мазей у випадках мікозів, імпетиго тощо). З’ясовують несприйняття окремих ліків організмом хворого, а також вирішують недоцільність застосування окремих груп ліків у разі їх попередньої неефективності тощо.

6. Наявність подібних хвороб у сім’ї може вказувати на контагіозність хвороби або її спадковий характер.

IV. Історія життя.

1. Перенесені раніше хвороби, особливо ті, на які хворий страждав напередодні розвитку хвороби шкіри, оскільки попередня патологія могла спровокувати розвиток дерматозу.

2. Наявні у даний час супровідні внутрішні хвороби, оскільки вони можуть бути протипоказаннями для призначення окремих ліків (аспірину, кортикостероїдів у разі загострення виразкової хвороби шлунка).

3. Вплив на здоров’я хворого можливих професійних шкідливих чинників.

4. Сприйняття організмом хворого ліків, харчових продуктів (алергенів).

У сучасних умовах вельми поширені алергійні реакції, особливо на ліки, і з’ясування цих питань є дуже важливою справою з погляду діагностики та уникнення можливих ускладнень медикаментозної терапії. Необхідно пам’ятати про можливі перехресні алергійні реакції на ліки подібної хімічної будови.

5. Шкідливі звички. Зловживання алкоголем (загострює цілу низку дерматозів — екзему, псоріаз, атопічний дерматит та інші, посилює сверблячку), куріння.

V. Об’єктивний статус:

1. Загальний стан хворого: порушений чи ні, наявність гарячки.

2. Огляд шкіри неуражених ділянок. Огляд бажано проводити при доброму денному освітленні, при цьому з’ясовують колір шкіри (нормальний, блідий, землистий чи жовтяничний тощо) та слизових оболонок.

3. Пальпацією визначають еластичність, тургор, вологість шкіри, розвиток підшкірної клітковини, стан периферійних лімфовузлів (збільшені чи ні, щільність, болючість, рухомість тощо).

VI. Дерматологічний статус. З метою з’ясування дерматологічного статусу використовують такі методи дослідження: огляд, пальпацію, зішкрябування, діаскопію. Очі — основний інструмент дослідження у дерматолога. При огляді визначають:

1. Рельєф шкіри, наявність вираженого (підкресленого) малюнка шкіри.

2. Колір висипки.

3. Поверхня висипки: рівна, нерівна, блискуча, часточкова тощо.

4. Ураження шкіри має локальний чи розповсюджений (дисемінований) характер, що має певне діагностичне значення.

У випадках обмежених (локальних) процесів визначають анатомічну ділянку.

Для окремих дерматозів характерна певна (вибіркова) локалізація (атопічний дерматит — ліктьові, підколінні складки; дискоїдний червоний вовчак — обличчя, псоріаз — лікті, коліна тощо).

Характеризують вогнище ураження: величина, площа, контури, краї, (чіткі, нечіткі, рівні, фестончасті); форма (кругла, овальна, у вигляді смуг, дуг, неправильна тощо); схильність до периферійного росту і злиття; висипка симетрична чи ні (для псоріазу, червоного плоского лишаю, рожевого пітиріазу характерна симетричність висипки); згрупована (герпетиформне розміщення — простий герпес), розміщення за ходом нервів (оперізувальний герпес); блискуча чи ні (при боковому освітленні); малюнок шкіри (виражений, підкреслений (ліхеніфікація) чи ні).

У випадках дисемінованої висипки визначають її кількість (мало, багато, рясна), схильна до злиття чи ні, переважну її локалізацію. Ураження може бути універсальним (висипка на всіх ділянках шкіри), тотальним (уражена вся або майже вся шкіра), еритродермія — запальне почервоніння всієї або майже всієї шкіри, часто супроводжується лущенням (наприклад, псоріатична еритродермія).

Пальпацією визначають болючість, консистенцію (м’яка, щільна, тугоеластична), залишається ямка при натискуванні (запальний набряк, застій) чи ні (ангіоневротичний набряк), рухомість лімфовузлів, пухлин, спаяні між собою чи з навколишніми тканинами чи ні (сифілітичний склераденіт).

Зішкрябуванням предметним скельцем визначають наявність прихованого лущення (різнокольоровий пітиріаз, парапсоріаз), псоріатичних феноменів, симптом пурпури (парапсоріаз), лущення значне чи незначне тощо.

Діаскопія з’ясовує, запального характеру висипка чи ні.

Надалі визначають первинні і вторинні елементи висипки і дають їм повну характеристику.

 

Елементи висипки є зовнішнім вираженням патологічних процесів у шкірі. З іншого боку, вони є своєрідним алфавітом дерматології. Але, щоб побачити, потрібно вміти дивитись, тобто помічати усі деталі висипки на шкірі. Всі елементи висипки поділяють на первинні, які з’являються на незміненій шкірі, і вторинні, які виникають у результаті еволюції первинних елементів або в результаті впливу різних зовнішніх чинників.

 

I. Пляма (macula) — зміна кольору шкіри на обмеженій ділянці. За щільністю вона не відрізняється від здорової шкіри і не підвищується над її рівнем. Розрізняють запальні й незапальні плями.

1. Запальні плями (рис. 11) обумовлені розширенням судин, тимчасово зникають при діаскопії чи натискуванні пальцем і знову з’являються при припиненні натискування.

Розрізняють такі запальні плями:

Розеоли — запальні плями діаметром від 2-3 мм до 20 мм, круглі або овальні, часто трапляються у хворих на інфекційні хвороби (сифіліс, тифи).

Еритема — запальні плями величиною від 2-3 до десятків сантиметрів.

Еритродермія — еритема охоплює всю або майже всю поверхню шкіри.

Активна еритема — виникає гостро і є ознакою запалення, форма і колір можуть бути різні. Активна еритема може мати і нервово-рефлекторне походження (емотивна еритема) і швидко минає.

Пасивна еритема, обумовлена венозним стазом, називається ціанозом, має синюшне забарвлення.

2. Незапальні плями:

1) судинні:

Телеангіектазії — стійке розширення кровоносних судин (капілярів) вродженого чи набутого характеру, вони теж бліднуть або тимчасово зникають при діаскопії (судинні капілярні невуси).

Анемічні плями (анемічний невус) — наслідок недорозвитку поверхневих судин;

2) крововиливи не змінюють кольору при діаскопії, вони розвиваються або внаслідок розриву судин, або внаслідок підвищеної проникності судин, колір з часом змінюється від червоного до зеленого, жовтого, коричневого, тривалість існування — до 2-3 тижнів.

Різновиди крововиливів:

l петехії (petechiae) — точкові крововиливи;

l пурпура (purpura) — крововиливи величиною до 1-2 см;

l екхімози (ecchymoses) — крововиливи більші за 2 см;

l лінійні крововиливи (vibices);

l синець (sugellatio) — глибокі крововиливи;

3) плями, пов’язані зі зміною кількості пігменту:

а) гіперпігментовані плями:

l вроджені — пігментні родимки;

l набуті — різнокольоровий пітиріаз, вторинні гіперпігментації на місцях висипки, що регресувала;

l хлоазма — великі пігментні плями на обличчі при вагітності;

l меланодермія —- численні гіперпігментовані плями значних розмірів у результаті токсичних впливів на організм (токсична меланодермія) чи порушення обміну речовин (гемохроматоз);

б) депігментовані плями кольору крейди:

l вроджені — альбінізм,

l набуті — вітиліго, сифілітична лейкодерма;

в) гіпопігментовані плями — є тільки часткове зменшення пігментації, яка згодом повністю відновлюється (псевдолейкодерма на місці псоріатичної висипки чи висипки при різнокольоровому пітиріазі після їх вилікування).

II. Уртикарний елемент (urtica) (рис. 12) — гострий обмежений набряк сосочків шкіри, не має порожнини, швидко з’являється, недовго існує (десятки хвилин, години), чітко обмежений, підвищується над рівнем шкіри, різної величини (від кількох міліметрів до долоні), червоного кольору, в центрі може бути порцеляново-білого кольору внаслідок стиснення судин ексудатом; можуть утворюватися фігурні елементи; безслідно зникає, супроводжується сверблячкою або відчуттям печіння. Уртикарний елемент є єдиним і характерним елементом висипки при кропив’янці.

III. Папула, або вузлик (papula) (рис. 13, 14, 15) безпорожнинний первинний елемент, що виступає над поверхнею шкіри, м’якої або щільної консистенції, після регресу не залишає рубця. Папули бувають запальні і незапальні (бородавки); епідермальні (бородавки), дермальні (сифілітичні) та епідермо-дермальні (червоний плоский лишай). За формою вони можуть бути конічні, плоскі (червоний плоский лишай), полігональні, круглі, кулясті. Поверхня папул може бути гладенька, блискуча (плоскі бородавки) або вкрита лусочками (псоріаз), бородавчаста (звичайні бородавки), вегетуюча із сосочкоподібними розростаннями (вегетуючий пемфігус), волога, мокнуча (сифілітичні папули в складках). Гіпертрофічні папули характеризуються розростанням тканин і значно підвищуються над рівнем шкіри (широкі сифілітичні кондиломи). Колір папул різноманітний. На місцях папул, що регресували, рубців та атрофії ніколи не буває. За величиною папули є міліарні (точкові), лентикулярні (як сочевиця), нумулярні (як монета).

IV. Горбик (tuberculum) (рис. 16) — безпорожнинний первинний елемент, який виникає внаслідок розвитку запального інфільтрату гранульомної будови, розміщений у дермі, виступає над рівнем шкіри, величиною від просяного зерна до вишневої кісточки. Колір горбика різний, діаметр — від 3-5 мм до 2-3 см, консистенція — щільна або тістувата, горбики чітко відмежовані, виникають на обмежених ділянках шкіри. Можливі два шляхи еволюції: розпад, утворення виразки, загоєння рубцем; розсмоктування із формуванням рубцевої атрофії. Цим горбики принципово відрізняються від папул. Горбики трапляються при таких хворобах, як туберкульозний вовчак, третинний сифіліс, лепра.

V. Вузол (nodus) — щільне, кругле або овоїдне утворення, що залягає в глибоких шарах дерми і підшкірній клітковині, може підвищуватись над рівнем шкіри або визначатись тільки пальпаторно. Вузли бувають запальні (вузлувата еритема) і незапальні (ліпома). Еволюція вузлів різна: а) розпад, утворення виразки, рубцювання (вузлуватий васкуліт); б) розсмоктування без утворення виразки, але з формуванням рубцевої атрофії; в) можливе безслідне розсмоктування вузлів (гостра вузлувата еритема). Вузли бувають при третинному сифілісі (гуми), лепрі, новоутвореннях, вузлуватих васкулітах.

 

I. Везикула (vesicula), або міхурець (рис. 17, 18) — порожнинне утворення, що підвищується над рівнем шкіри, містить серозну рідину і розміщується в епідермісі, величиною від голівки булавки до горошини. Еволюція: руйнування, утворення ерозії, підсихання з утворенням кірочки або безслідне розсмоктування. Згруповані невеличкі везикули на еритемній основі, обумовлені вірусами, мають назву герпес, вони багатокамерні і при проколюванні не спадаються.

II. Пузир (bulla) (рис. 19, 20, 21) — порожнинний елемент значної величини аж до курячого яйця, вміст — серозний, геморагічний або гнійний. Вони можуть розміщуватись на здоровій шкірі (пемфігус), на запально зміненій шкірі (бульозне імпетиго). Бульозні елементи можуть бути субкорнеальні (листоподібний пемфігус), інтраепідермальні, підепідермальні (багатоформна еритема). У випадках руйнування бульозних елементів утворюються ерозії, ексудат на поверхні засихає з утворенням кірочки, яка згодом відпадає, залишаючи вторинну тимчасову пігментацію. У випадках підепідермального розміщення бульозних елементів можуть залишатися атрофічні рубці (вроджений бульозний епідермоліз, пізня шкірна порфірія тощо).

III. Пустула (pustula) (рис. 22) — порожнинний гострозапальний первинний елемент із гнійним вмістом, обумовленим переважно стафілококами і стрептококами. Пустули можуть бути первинними і вторинними, коли нагноюється вміст везикул. Пустули розміщуються на запальній основі.

Фолікулярні пустули конічної форми із волоском у центрі теж можуть бути поверхневими (не залишають рубців) і глибокими (залишають рубчики), у більшості випадків обумовлені стафілококовою інфекцією.

Фліктена — пустула, обумовлена стрептококами, із тоненькою, в’ялою покришкою, яка швидко руйнується і вміст засихає, утворюючи кірочку, при знятті якої відкривається ерозія, що гоїться без рубця. Фліктени бувають при стрептококовому імпетиго.

Ектима — глибока пустула на запальній основі, яка розміщена у дермі. Еволюція: руйнування покришки — виразка — кірка — рубець.

Акне — пустули, що розвиваються в ділянці вивідних проток сальних залоз на обличчі, спині у хворих на звичайні вугри, часто мають конічну форму.

 

I. Вторинні плями, які залишаються переважно на місці регресу первинної висипки. Це синюшна еритема, гіпопігментовані плями (псевдолейкодерма), гіперпігментовані плями, а їх поєднання і чергування називається дисхромією (наприклад, у хворих на системний склероз).

II. Лусочка (squama) (рис. 23) — нагромадження клітин рогового шару епідермісу, що відпадають. Лущення може бути висівкоподібне (desquamatio furfuracea), наприклад, у хворих на різнокольоровий пітиріаз, псоріаз (лускатий лишай) і великими пластинками — пластинчасте (desquamatio lamellosa), яке спостерігають у хворих на ексфоліативний дерматит. При зішкрябуванні лусочки можуть зніматись легко (псоріаз) або центральна частина міцно з’єднана із шкірою і тоді лусочка знімається у вигляді пластинки (парапсоріаз). Можливе відшарування епідермісу із центру до периферії, і тоді утворюється лусочка у вигляді комірця (комірець Бієтта на поверхні сифілітичних папул).

III. Кірочка (crusta) (рис. 24) — це засохлі виділення на вологих поверхнях:

а) серозні кірочки утворюються на місцях зруйнованих везикул, бульозних елементів внаслідок засихання серозного ексудату (екзема, бульозний дерматит) і на вологих поверхнях без порожнинних елементів (себорейна екзема);

б) гнійні кірочки утворюються внаслідок засихання гною переважно на місці зруйнованих пустул (стрептококове імпетиго);

в) геморагічні кірочки — це засохла кров на кровоточивих поверхнях, на місцях глибоких розчухів;

г) некротичні гангренозні кірочки виникають у результаті змертвіння (некрозу) тканин, мають чорний колір, їх практично неможливо відділити від підлеглих тканин (гангренозний оперізувальний герпес);

д) імпетигінозні кірочки — це грубі, крихкі, наче старий мед, серозно-гнійні кірочки (імпетиго);

є) рупії — це пошарові кірочки конічної форми (рупіоїдний псоріаз).

IV. Ерозія (erosio) (рис. 25) — це дефект епідермісу переважно на місці зруйнованих порожнинних елементів (везикул, пустул) або порушення цілісності епідермісу в результаті тертя, мацерації на поверхні папул переважно у складках (ерозивні папули). Ерозії яскраво-червоні, вологі, різної величини, гояться через стадію утворення кірочок, не залишаючи рубців, чим і відрізняються від виразок. Після загоєння ерозій на їх місці залишаються тимчасові еритемно-синюшні плями, які згодом безслідно зникають.

V. Виразка (ulcus) (рис. 26) — глибокий дефект шкіри, який може захоплювати дерму, підшкірну клітковину, м’язи тощо, після загоєння залишається стійкий слід у вигляді рубця. Виразки утворюються на місці розпаду горбиків, вузлів (сифілітичних гум, фурункулів, карбункулів), глибоких пустул (ектими), в результаті некрозу тканин на місцях порушення трофіки (варикозні виразки) чи механічних впливів, травматизації (рани, термічні чи променеві глибокі опіки). Виразки можуть мати різну величину, форму, глибину. Краї виразки можуть бути: блюдцеподібні (у випадках сифілітичних шанкрів), нерівні, щільні (ракові виразки), підриті, нависаючі, м’які (коліквативний туберкульоз шкіри), валикоподібні щільні (рак шкіри). Дно виразок може бути рівним, гладеньким (виразковий твердий шанкр), нерівним із виступами (карбункул), кратероподібним (сифілітичні гуми), вкритим грануляціями (варикозні виразки) чи некротичним чорним струпом, який свідчить про наявність некрозу, вегетаціями (вегетуюча піодермія). Воно може також бути вкрите серозними, гнійними чи геморагічними виділеннями, які згодом формують відповідні кірочки.

VI. Рубець (cicatrix) — сполучнотканинні розростання на місці глибоких дефектів шкіри (виразок, глибоких тріщин, саден, ран тощо). Рубці спочатку червоні, а згодом стають білими чи пігментованими.

Плоскі рубці знаходяться на рівні шкіри.

Гіпертрофічні рубці (келоїдні) (рис. 27) підвищуються над рівнем шкіри, щільні, поверхня їх гладенька, іноді блискуча. Вони можуть утворюватися на місцях дефектів шкіри — вторинні келоїдні рубці (на місці травм, опіків); на місці висипки (звичайні вугри) або виникати на неушкодженій шкірі — спонтанні келоїди.

Атрофічні рубці (рис. 28) вкриті тоненькою, іноді зморщеною шкірою і дещо западають, тобто знаходяться нижче рівня шкіри.

Рубцева атрофія — значне стоншення шкіри, іноді у вигляді цигаркового паперу, яке утворюється на місці розсмоктування інфільтратів, але без розпаду і утворення виразок. Поверхня не має характерного для епідермісу рельєфу (дискоїдний червоний вовчак). Рубці та рубцева атрофія ніколи не зникають і залишаються впродовж усього життя як наслідок перенесених хвороб. Іноді за характерним розміщенням (гангренозний оперізувальний герпес) чи виглядом рубців (сосочкоподібні, у вигляді містків при коліквативному туберкульозі шкіри) можна pоst factum встановити діагноз.

VII. Вегетації (vegetatio) — сосочкоподібні розростання шкіри (епідермісу і сосочків дерми), їх поверхня ворсинчаста, іноді нагадує цвітну капусту чи гребінь півня (гострокінцеві кондиломи). Вони можуть бути сухими, щільними, як на поверхні звичайних бородавок і м’якими, червоними, як при гострокінцевих вірусних кондиломах. Іноді вегетації кровоточать у результаті травматизації чи вкриваються серозними або гнійними кірочками.

VIII. Ліхеніфікація (lichenificatio) (рис. 29) — це значне ущільнення шкіри внаслідок інфільтрації із підкресленим і вираженим шкірним малюнком, сухістю шкіри, іноді лущенням. Наявність ліхеніфікації свідчить про хронічний перебіг процесу, вона часто супроводжується сверблячкою, розчухами (простий хронічний лишай, хронічна екзема) із утворенням геморагічних кірочок на поверхні. Ліхеніфіковані ділянки шкіри часто гіперпігментовані.

IX. Тріщини (рис. 30) — можуть бути поверхневими (fissura), які не залишають рубців, і глибокими (rhagades), які залишають рубці. Це в більшості лінійні порушення цілісності шкіри. Глибокі тріщини часто болючі. Поверхневі тріщини розвиваються на тлі запальних процесів у складках шкіри (міжпальцеві мікози, щілиноподібне імпетиго в кутиках рота), а глибокі — на тлі вираженого гіперкератозу (кератодермії, гіперкератотична форма дерматофітій ступнів тощо) чи інфільтрату (у випадках вродженого сифілісу із розвитком дифузної інфільтрації навколо рота — радіарні тріщини).

X. Садно, або екскоріація (excoriatio) (рис. 25) — дефект шкіри в результаті механічних впливів. Екскоріації можуть бути поверхневими (не залишають сліду) і глибокими (залишаються рубці). У більшості випадків екскоріації спостерігають при хворобах шкіри, які супроводжуються сверблячкою (хронічна екзема, атопічний дерматит, одежна вошивість тощо), мають лінійний характер і вкриті геморагічними (кров’янистими) кірочками.

Екскоріації можуть локалізуватися тільки на місці первинних елементів при корості, дерматиті Дюрінга. Вони також можуть мати психогенну природу (патомімії).

Мономорфізм — це наявність тільки якогось одного первинного елемента висипки, наприклад, тільки папул у хворих на псоріаз, червоний плоский лишай.

Поліформізм буває справжній і несправжній (еволюційний).

Справжній поліморфізм — наявність одночасно різних первинних елементів (плям, папул, везикул тощо), наприклад, у хворих на герпетиформний дерматит.

Несправжній (еволюційний) поліморфізм — наявність одночасно різних вторинних елементів, які утворились внаслідок розвитку (еволюції) первинних елементів, наприклад, везикула — ерозія — кірочка — лущення — вторинна пігментація у хворих на екзему.

 

I. Ураження шкіри має локальний характер у вигляді вогнища у потиличній ділянці 5 х 6 см з відносно чіткими межами. На тлі незначної еритеми контуруються три зони: в центрі — ліхеніфікація, далі — зона дрібних негострозапальних блискучих папул, по периферії — зона пігментації. На поверхні — множинні екскоріації, геморагічні кірочки.

Діагноз: Простий хронічний лишай.

II. Ураження шкіри має локальний характер у вигляді півпоясу тільки на лівій половині грудної клітки по ходу 5-6 міжреберних проміжків. У вогнищі на тлі еритеми, невеликого набряку, згруповано (герпетиформно) розміщені множинні дрібні везикули, окремі кірочки. В кількох ділянках кірочки щільно вставлені в тканини, чорного кольору, не видаляються.

Діагноз: Міжреберний гангренозний оперізувальний герпес.

III. Ураження шкіри має дисемінованй характер з переважною локалізацією на розгинальних поверхнях ліктьових та колінних суглобів, волосистої частини голови. На шкірі тулуба і кінцівок — множинні міліарні, лентикулярні та нумулярні папули (висипка мономорфна) негострозапального характеру, червоного кольору, з чіткими межами, на поверхні папул — висівкоподібне лущення, яке захоплює переважно центральну частину папул, залишаючи по периферії еритемну облямівку (зона росту). Позитивні феномени стеаринової плями, термінальної плівки, точкової кровотечі. На ліктях, колінах — бляшки різних розмірів (внаслідок злиття папул), вкриті сріблястими лусочками, які легко знімаються при зішкрябуванні, ліхеніфікація.

Діагноз: Дисемінований псоріаз, прогресуюча стадія.

IV. Ураження шкіри має локальний характер і займає тильну поверхню правої ступні навколо рани. У вогнищі на тлі еритеми із синюшним відтінком і невеликого набряку — множинні мікровезикули, мікроерозії, мокнення; по периферії — окремі кірочки, міліарні запальні папули, екскоріації (справжній та еволюційний поліморфізм), межі вогнища чіткі.

Діагноз: Мікробна (паратравматична) екзема.

V. Ураження шкіри локальне і розміщується симетрично на щоках, переходячи на спинку носа, має вигляд метелика із розкритими крильцями. Вогнища ураження у вигляді бляшок 3ґ4 см овальної форми з чіткими межами і складаються із трьох зон: по периферії — еритема з інфільтрацією, далі — зона лущення і в центрі — рубцева атрофія. Лусочки щільно прикріплені до поверхні шкіри, знімаються важко, при цьому хворий відчуває болючість (симптом Беньє-Мещерського), а на звороті лусочок при боковому освітленні видно мініатюрні шипи, як щіточка (симптом дамського каблука).

Діагноз: Дискоїдний червоний вовчак.

Лабораторні методи обстеження:

1. Загальний аналіз крові, сечі, калу на яйця глистів.

2. Реакція Вассермана (виявлення прихованого сифілісу).

3. Аналіз крові на цукор (виявлення прихованого діабету).

Додатково при необхідності:

1. Аналіз крові на LE-клітини.

2. Біохімічний аналіз крові.

3. Аналіз лусочок, покришок везикул, пустул, волосся, нігтів на наявність грибків.

4. Мазки-відбитки за Тцанком з метою виявлення акантолітичних клітин та інші.

Додаткові дослідження:

1. Постановка шкірних алергологічних тестів (див. «Професійні дерматози»).

2. Імунологічні дослідження.

3. Реакція Манту.

4. Рентгенографія.

5. Біопсія та інші.

Врахувавши усі названі вище дані, встановлюють розгорнутий діагноз.

 

Не всі причини хвороб шкіри відомі, тому всі дерматози (так ще називаються хвороби шкіри) стосовно етіології (причини виникнення) можна класифікувати таким чином:

1. Дерматози, причина яких достеменно відома:

l гноячкові хвороби (піодермії), збудниками яких в основному є стафілококи та стрептококи: імпетиго, фурункул, карбункул, ектима та інші;

l паразитарні хвороби: короста (збудник — коростяний кліщ), вошивість (воші голови, одежні, лобкові);

l грибкові хвороби (мікози), збудниками яких є мікроскопічні грибки: дерматофітії, кандидози, різнокольоровий пітиріаз;

l вірусні хвороби, збудниками яких є віруси: герпеси, бородавки, контагіозний молюск;

l туберкульоз шкіри — збудник — мікобактерії туберкульозу; лепра — мікобактерії лепри; лейшманіоз — збудники — лейшманії.

Усі ці групи хвороб є тією чи іншою мірою контагіозними (заразними).

2. Дерматози, причина яких не відома:

l дерматози, в патогенезі яких значну роль відіграють алергійні реакції: екзема, алергійні дерматити, кропив’янка, набряк Квінке тощо;

l дерматози, в патогенезі яких переважають аутоімунні процеси: пемфігус та його різновиди;

l дерматози із системним ураженням сполучної тканини: системний червоний вовчак, системний склероз, полідерматоміозит, вузлуватий поліартеріїт;

l дерматози, в розвитку яких певну роль відіграють спадкові чинники: псоріаз, звичайні вугри, атопічний дерматит;

l дерматози ймовірно вірусної етіології: багатоформна еритема, рожевий пітиріаз;

l генодерматози, тобто спадкові дерматози: іхтіоз, бульозний епідермоліз;

l злоякісні дерматози: рак шкіри, меланома, лімфоми;

l інші дерматози: червоний плоский лишай, простий хронічний лишай, алопеції, вітиліго тощо.

Наведена проста і доступна класифікація дерматозів не є загальноприйнятою, але, на нашу думку, практичною, що дозволяє орієнтуватись серед величезної кількості хвороб шкіри.

 

l стресові ситуації: псоріаз, екзема, атопічний дерматит тощо.

l охолодження чи перегрівання: екзема, дерматити.

l вплив зовнішніх чинників:

а) хімічних: екзема, дерматити, свербіж шкіри;

б) механічних (тиск, тертя): потертість, дерматити, змозолілості;

в) фізичних: висока температура — опіки; низька температура — відмороження; ультрафіолетове опромінення — дерматити; рентгенівське та радіоактивне опромінення — променеві дерматити.

l менструації та вагітність: звичайні вугри, псоріаз, екзема та інші.

Сімейний характер захворювання (хворіють кілька членів родини) може свідчити про спадкові хвороби (іхтіоз, бульозний епідермоліз) або про те, що хвороба контагіозна (короста, вошивість).

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ 

Проведення діаскопії

Діаскопія — метод дослідження, коли на елементи висипки натискують предметним склом і таким чином витискують кров із капілярів, з’ясовуючи справжній колір висипки. Якщо при проведенні діаскопії майже повністю тимчасово бліднуть плями чи папули, то вважають, що вони запального походження (виняток — бліднуть також телеангіектазії та поверхневі гемангіоми незапального походження). Не змінюють кольору при діаскопії крововиливи та різні пігментні утворення. Діаскопію також використовують для визначення феномену яблучного желе у хворих на туберкульозний вовчак: після витискування крові внаслідок діаскопії туберкульозні горбики набувають жовто-коричневого кольору, як яблучне желе.

Визначення дермографізму

Натискуючи тупим гладеньким предметом або пальцем, проводять по шкірі грудей або спини і спостерігають за реакцією судин. Розрізняють такі види дермографізму.

1. Червоний дермографізм — на місці тиску виникає червона смуга — це нормальний дермографізм, інколи ця червона смуга дуже виражена і значно виходить за межі тиску — розлитий червоний дермографізм, який свідчить про тенденцію до розширення судин, трапляється у хворих на екзему, кропив’янку тощо.

2. Білий дермографізм — на місці тиску з’являється біла смуга як свідчення наявності у хворого схильності до спазму судин шкіри (у хворих на атопічний дерматит), в цих випадках до комплексної терапії доцільно додавати препарати, що розширюють судини шкіри (нікотинова кислота, ксантинолу нікотинат тощо).

3. Підвищений (уртикарний) дермографізм — на місці тиску виникає підвищена червона смуга, як опік кропивою. Цей дермографізм часто трапляється у хворих на кропив’янку, іноді може свідчити про наявність у хворого тиреотоксикозу.

В окремих хворих дермографізм може бути змішаним (біла і червона смуга) або не викликається.

Виконання йодної проби Бальзера

Йодну пробу Бальзера застосовують як додатковий клінічний тест з метою підтвердження діагнозу різнокольорового пітиріазу. Змащують спиртовим розчином йоду плями, захоплюючи і здорову шкіру. У хворих на різнокольоровий пітиріаз на поверхні плям завжди є висівкоподібне лущення, лусочки інтенсивно всмоктують йод, забарвлюючи плями у темно-коричневий колір, вони чітко контуруються і різко виділяються на тлі здорової шкіри (позитивна проба).

Визначення псоріатичних феноменів

Визначення псоріатичних феноменів проводять з метою додаткового клінічного підтвердження діагнозу псоріазу.

Проводять зішкрябування нелікованої поверхні псоріатичних папул предметним склом (обережно, щоб не пошкодити шкіру). Для псоріазу характерні три феномени: стеаринової плями, термінальної плівки і точкової кровотечі (кров’яної роси). Оскільки на поверхні псоріатичних папул є значне нашарування лусочок, то при зішкрябуванні вони розпушуються і на його місці залишається біла смуга, наче розтертий застиглий парафін (стеарин) — феномен стеаринової плями. При подальшому зішкрябуванні знімають так звану термінальну плівку і оголюють блискучу поверхню (феномен термінальної плівки), а потім на цій поверхні з’являються окремі крапельки крові (руйнуються капіляри на верхівках сосочків дерми, які значно видовжені і розміщені на значній віддалі один від одного внаслідок міжсосочкового акантозу, що дозволяє неозброєним оком побачити саме окремі краплинки крові, які не зливаються) — феномен точкової кровотечі, або кров’яної роси.

 Визначення симптому Нікольського

Симптом Нікольського можна визначати у двох варіантах:

1-й — пінцетом захоплюють клаптики зруйнованої покришки бульозних елементів і тягнуть у бік здорової шкіри. Симптом вважають позитивним, якщо епідерміс відшаровується у вигляді стрічки на кілька міліметрів, іноді до 0,5 см, за межами бульозного елемента.

2-й — поряд із бульозним елементом, інтенсивно натискуючи пальцем на шкіру, зсувають її шляхом тертя, в разі позитивного симптому епідерміс під пальцем зсувається, «сходить», оголюючи вологу блискучу ділянку. Симптом Нікольського виникає внаслідок акантолізису (розриву зв’язків між клітинами шипоподібного шару епідермісу) і позитивний у хворих на звичайний пемфігус, синдром Лайєлла, стафілококовий синдром обпеченої шкіри. Під впливом кортикостероїдної терапії цей симптом поступово стає негативним, що свідчить про ефективність застосовуваних доз кортикостероїдів і терапії взагалі.

 Накладання оклюзійної пов’язки

Оклюзійна пов’язка передбачає застосування мазей під герметичну чи напівгерметичну пов’язку, що посилює проникнення мазей у глибину ураженої шкіри.

Техніка. На змащену уражену ділянку шкіри накладають поліетиленову плівку, покривають її широким лейкопластиром, прикріплюючи його краї до шкіри у тих випадках, якщо дозволяє розмір ураженої ділянки. Якщо ж ураження займає велику площу, то змащену ділянку покривають поліетиленовою плівкою і щільно зав’язують.

Оклюзійні пов’язки використовують переважно у випадках застосування кортикостероїдних і кератолітичних мазей.

Кортикостероїдні мазі у вигляді оклюзійних пов’язок застосовують у випадках обмежених, ліхеніфікованих, ущільнених, сухих процесів із лущенням (простий хронічний лишай, червоний плоский лишай, хронічна екзема, дерматит, дискоїдний червоний вовчак, кільцеподібна гранульома, локальна шкірна сверблячка тощо). Ефективність цих мазей під оклюзійною пов’язкою посилюється у 10-100 разів, а кортикостероїд може зберігатися в роговому шарі до 2 тижнів (без оклюзії до 2 днів); однак при цьому дещо збільшується небезпека розвитку атрофії шкіри. Оклюзійну пов’язку із кортикостероїдними мазями накладають на строк до 1-3 днів, однак є дані, що цей метод, застосований через день, так само ефективний, як і щоденні пов’язки.

Кератолітичні мазі (із саліциловою кислотою, сечовиною) у вигляді оклюзійних пов’язок використовують у випадках обмежених гіперкератозів (посиленого зроговіння) при кератодерміях, мозолях, змозолілостях тощо. Перед накладанням таких пов’язок бажана тепла ванночка впродовж 10 хв, така процедура розм’якшує роговий шар і посилює ефект мазей. Здорову шкіру навколо вогнищ змащують цинковою пастою з метою уникнення опіків. Пов’язку накладають на 1-2 дні, потім роблять теплі ванночки і зішкрябують рогові нашарування. Процедури повторюють до повного зняття рогових мас.

Техніка застосування примочок

Примочки застосовують як протизапальний, в’яжучий і дезінфікувальний засіб залежно від їх складу. Вони проявляють виражений судинозвужувальний ефект внаслідок випаровування рідини і охолодження поверхні шкіри, тому рідина повинна бути кімнатної температури.

Спосіб застосування. Розчином змочують 3-5 шарів бинту чи марлі відповідного розміру, відтискають і накладають на уражені ділянки на 10-20 хв таким чином, щоб тканина торкалася уражених ділянок; таку процедуру повторюють впродовж 1,5-2 год, перерва 1 год. Проводять кілька таких сеансів на день впродовж 2-3 днів до усунення гострозапальних явищ.

Для примочок використовують 1-2 % водний розчин борної кислоти, 3-10 % розчин іхтіолу, 0,25 % розчин амідопірину. Якщо ж немає нагноєння, можна використати холодну водопровідну воду. З метою посилення протизапальної і в’яжучої дії застосовують відвари лікарських рослин (кора дуба, звіробій, шавлія тощо).

Показання. Вологі ділянки уряження, після проколювання бульозних елементів, виражений набряк і еритема. Хвороби: екзема в стадії мокнення, гострі дерматити тощо.

Протипоказання. Сухість шкіри, тріщини, ліхеніфікація.

Дослідження на виявлення акантолітичних клітин (мазки-відбитки за Тцанком)

Це дослідження проводять з метою підтвердження діагнозу пемфігусу шляхом виявлення так званих акантолітичних клітин, які формуються внаслідок акантолізу (розриву зв’язків між клітинами).

На свіжі ерозії накладають предметне скло і до нього прилипають акантолітичні клітини (мазок-відбиток). На слизових оболонках до ерозій прикладають стерильну гумку, а потім цю поверхню гумки — до предметного скла, переносячи таким чином на нього акантолітичні клітини. Забарвлюють за методом Романовського-Гімзи. Морфологічні особливості акантолітичних клітин:

l за величиною вони менші, ніж нормальні епідермоцити, але ядра більші, ніж у нормальних клітин;

l ядра акантолітичних клітин забарвлюються інтенсивніше;

l в ядрі завжди є 2-3 ядерця;

l цитоплазма клітин різко базофільна, забарвлюється нерівномірно, нав-коло ядра світла голуба зона, а по периферії — інтенсивно синя облямівка;

l акантолітичні клітини при пемфігусі часто мають кілька ядер.

Акантолітичні клітини можуть бути виявлені при синдромі Лайєлла, хворобі Дар’є, транзиторному акантолітичному дерматозі Гровера та інших. Ці клітини також слід диференціювати від ракових клітин.

 Біопсія шкіри

Гістологічне дослідження біоптатів патологічно зміненої шкіри є додатковим цінним діагностичним тестом, що підтверджує чи заперечує клінічний діагноз.

Правила взяття біоптату шкіри для гістологічного дослідження.

1. Невеликий елемент висипки беруть повністю.

2. Порожнинні елементи беруть ті, які недавно з’явились.

3. Біопсію здійснюють на висоті розвитку елемента висипки.

4. Із елементів висипки, що ростуть ексцентрично, біоптат беруть із крайової зони росту.

5. За наявності кількох вогнищ різного характеру доцільно брати біоптат із кожного елемента висипки.

6. Біоптат завжди повинен захоплювати підшкірну жирову клітковину.

7. Найбільшу інформацію одержують, коли вирізають клаптик тканини скальпелем. Це також дозволяє виготовити багато зрізів, щоб одержати повну інформацію.

8. Біопсію здійснюють під місцевою анестезією 1 % розчином новокаїну, після видалення клаптика тканини накладають 1-2 шви, а взятий клаптик тканини вміщують у 10 % водний розчин формаліну, де він може зберігатись упродовж тижнів і місяців, не втрачаючи інформативності.

 Методика взяття матеріалу для дослідження з метою виявлення блідої трепонеми

1. Найчастіше доводиться брати матеріал із твердого шанкру. З метою очищення поверхні шанкру, особливо у випадках попереднього місцевого лікування, ліквідації банальних запальних процесів, а також посилення виділення серозного ексудату, у якому є багато збудників, впродовж доби застосовують примочки ізотонічного розчину. За 2-3 год до взяття матеріалу використовують для примочок гіпертонічний розчин, а безпосередньо перед дослідженням знову призначають примочки ізотонічного розчину.

2. Ватним тампоном, змоченим у фізіологічному розчині, протирають ерозивну чи виразкову поверхню (у рукавичках).

3. Стискають шанкр з боків або подразнюють поверхню стерильною мікробіологічною петлею з метою посилення виділення серозного ексудату так, щоб не спричинити кровотечі.

4. Тканинну рідину мікропіпеткою переносять на предметне скло і негайно накривають покривним скельцем (висихання препарату неприпустиме). Цю рідину можна розбавити ізотонічним розчином.

5. Таким самим способом беруть матеріал для дослідження на бліду трепонему із поверхні широких сифілітичних кондилом, ерозивних, вологих папул, сифілітичного амигдаліту, тобто із тих вологих ділянок висипки, де можуть бути збудники сифілісу.

6. Дослідження у темному полі мікроскопа при 135-разовому збільшенні.

7. Якщо хворий одержував антибіотики, досліджують матеріал, одержаний при пункції регіонарного лімфовузла.

Методика взяття матеріалу для дослідження з метою виявлення вагінальних трихомонад

1. Матеріал для дослідження беруть у чоловіків із уретри, параутреальних ходів (якщо вони є), соку простати, осаду сечі; у жінок — із уретри, піхви, каналу шийки матки, осаду сечі.

2. Перед взяттям матеріалу із уретри хворі не повинні випускати сечу впродовж 6 год (при сечовипусканні змивається слиз і збудники).

3. Перед взяттям матеріалу ватним тампоном, змоченим у фізіологічному розчині, видаляють виділення, які вільно стікають.

4. Стерильною мікробіологічною петлею (її прожарюють у полум’ї і охолоджують) забирають виділення і роблять тонкий мазок на знежиреному предметному склі і посів на живильне середовище.

5. У разі відсутності виділень проводять зішкрябування слизової оболонки уретри петлею, ввівши її на глибину 2-3 см, або каналу шийки матки.

Сік простати беруть на дослідження після масажу простати. Сечу центрифугують і з осаду роблять мазки.

6. Досліджують нативні і забарвлені мазки.

7. Матеріал беруть одночасно із усіх можливих вогнищ уражень.

8. З метою одержання більш достовірних результатів дослідження проводять кілька разів поспіль, у тому числі і після провокації.

Методика взяття матеріалу для дослідження з метою виявлення гонококів

1. Матеріал для дослідження беруть у чоловіків із уретри, парауретральних ходів (якщо вони є), соку простати, виловлених плаваючих гнійних ниток із сечі; у жінок — із уретри, каналу шийки матки, промивних вод прямої кишки.

2. Перед взяттям матеріалу із уретри хворі не повинні випускати сечу впродовж 6 год (змиваються виділення із збудниками).

3. Перед взяттям матеріалу ватним тампоном, змоченим у фізіологічному розчині, видаляють виділення, які вільно стікають.

4. Стерильною мікробіологічною петлею (її прожарюють у полум’ї і охолоджують) забирають виділення і роблять тонкий мазок на знежиреному предметному склі і посів на живильне середовище.

5. У разі відсутності виділень проводять зішкрябування слизової оболонки уретри петлею, ввівши її на глибину 2-3 см. Сік простати беруть на дослідження після масажу простати.

6. Забарвлюють мазки синькою і за Грамом.

7. Матеріал беруть одночасно з усіх можливих вогнищ уражень.

8. З метою одержання більш достовірних результатів дослідження проводять кілька разів поспіль, у тому числі і після провокації.