ОСНОВНІ ПОНЯТТЯ ПРО ДЕРМАТОЛОГІЮ.
ОСНОВНІ ЕТАПИ РОЗВИТКУ ДЕРМАТОЛОГІЇ.
Дерматологія (derma — шкіра, logos — наука) вивчає причини, патогенез, клініку, лікування та профілактику хвороб шкіри.
Усю історію розвитку вчення про хвороби шкіри умовно можна поділити на кілька періодів.
Перший період, який грунтувався на спостереженнях та практичному досвіді, сягає сивої давнини. Ще у III-II тисячоліттях до нашої ери в Китаї та Індії були описані короста, фурункул, фавус, екзема, кропив’янка, вітиліго та інші хвороби і методи їх лікування.
Відомий грецький лікар Гіппократ (460-377 р. до н.е.) систематизував хвороби шкіри, поділивши їх на ті, що залежать від внутрішніх причин, і ті, що не залежать від них. Римський лікар Цельс, який жив на межі нової ери, вивчав трихофітію, псоріаз, карбункул та інші хвороби. А його послідовник Гален (II століття н.е.) вивчав будову шкіри, класифікував хвороби шкіри за локалізацією.
Другий період розвитку дерматології пов’язаний із діяльністю відомого лікаря середньовіччя Авіценни, який описав пемфігус, кропив’янку, лейшманіоз, а також зробив спробу систематизувати хвороби шкіри.
Третій період починається із другої половини XVI століття. У 1572 році в Італії з’явився перший підручник з дерматології Меркуріаліса, в якому він класифікував хвороби шкіри за змінами кольору шкіри та її поверхні. Вивченням хвороб шкіри займалися французький лікар Паре (1509-1590), англійський вчений Пленк (1738-1807), який класифікував дерматози за морфологічними елементами висипки. Англійський лікар Уілен (1757-1812) та його учень Байтмен (1788-1821) започаткували морфологічний напрямок у вивченні хвороб шкіри.
Таким чином, до XVIII ст. розвиток дерматології грунтувався на емпіричних засадах.
Для зручності вивчення в подальшому окремо охарактеризуємо розвиток національних шкіл.
Німецьку дерматологічну школу започаткував австрійський дерматолог Фердинанд Гебра (1816-1880), концепція якого була заснована на психологічних дослідженнях. Вчений також грунтовно вивчав вплив зовнішніх чинників на розвиток дерматозів. Послідовниками Ф. Гебри були дерматологи Капоші (описав пігментну ксеродерму, ідіопатичну геморагічну саркому, створив низку посібників і атласів), Кебнер (описав ізоморфну реакцію у хворих на псоріаз), Ауспітц (описав феномен «кров’яної роси» у хворих на псоріаз), Ядассон (редагував 50-томне видання з дерматовенерології).
Французька дерматологічна школа. Основоположником її був Алібер (1766-1837), який описав туберкульозний вовчак та інші дерматози, видав посібник для лікарів. Його співробітники та послідовники Бієтт, Базен, Жибер, Девержі теж зробили вагомий внесок у розвиток дерматології. По суті, ця школа базувалася на вивченні гуморальних чинників у патогенезі дерматозів.
Російська дерматологічна школа заснована проф. О. Полотебновим, який розглядав шкірну патологію з позицій цілісного організму. А. Тарновський (1837-1906), якого вважають основоположником російської школи венерологів, вивчав вроджений сифіліс, соціальні аспекти венерології. Чільним представником російської школи був Т. Павлов (1860-1932), який очолював кафедру у Військово-медичній академії. Він заснував функціональний напрямок у дерматології, вивчав екзему, алопецію. Значний внесок у дерматологічну науку зробили професори В. Іванов (заснував і був редактором дерматологічних журналів), О. Поспєлов (створив зразкову дерматологічну клініку, автор оригінального підручника), С. Павлов (вивчав патогенез екземи), О. Шапошников (вивчав морфологію васкулітів), О. Підвисоцька (обгрунтувала патофізіологічний принцип лікування дерматозів), П. Григор’єв, М. Желтаков, Л. Машкіллейсон, А. Антоньєв, Н. Шеклаков, М. Овчинников та інші. Особливо відзначився проф. П. Нікольський (1852-1940), який вперше вивчив явища акантолізу у хворих на пемфігус і описав симптом відшарування епідермісу, відомий у світовій літературі як «симптом Нікольського». На сьогодні провідним фахівцем російської дерматологічної школи є академік Ю. Скрипкін.
Українська дерматологічна школа. У Києві вперше читав для студентів курс хвороб шкіри доцент Л. Горецький з 1863 по 1880 рік. Першу ж самостійну кафедру дерматовенерології у Києві у 1883 році очолив проф. М. Стуковенков, який вперше обгрунтував лікування сифілісу препаратами ртуті, грунтовно описав грибоподібний мікоз, листоподібний пемфігус та інші хвороби. Він виховав цілу плеяду видатних дерматологів.
З 1897 по 1916 рік Київську кафедру дерматології очолював проф. С. Томашевський, який заснував Київське товариство дерматологів та венерологів і був організатором вищої жіночої медичної освіти у Києві. Гістопатолог В. Теребинський очолював кафедру з 1916 по 1919 рік, з 1921 по 1941 — О. Тижненко, а його учень проф. А. Картамишев очолював Київську кафедру дерматології з 1945 по 1953 рік і грунтовно вивчив роль функціональних зрушень у патогенезі дерматозів, ефективність гіпнотерапії, написав підручник з дерматовенерології. Професор М. Кузнець був завідувачем кафедри у Києві з 1953 по 1959 рік, вивчав вітамінний баланс у хворих на дерматози. А проф. І. Потоцький очолював цю ж кафедру з 1960 по 1974 рік. Його дослідження спрямовані на вивчення клініки, патогенезу та лікування цілої низки дерматозів. Він також видав декілька монографій.
Іншим організаційним центром з питань дерматовенерології в Україні був Харків, де у 1924 році організовано перший республіканський шкірно-венерологічний інститут, який впродовж тривалого часу очолював проф. О. Кричевський, а згодом професори О. П’ятикоп, І. Мавров.
В Україні кафедри дерматовенерології в різних медичних вузах очолювали професори М. Торсуєв, К. Калантаєвська, Б. Глухенький, Б. Задорожний та інші.
Тепер у Харкові функціонує Український науково-дослідний інститут дерматології та венерології, який очолює відомий фахівець у галузі вивчення сечостатевого хламідіозу проф. І. Мавров. Співробітники інституту поглиблено вивчають проблеми хвороб, що передаються статевим шляхом. Цей інститут є координатором наукових досліджень в Україні в галузі хвороб шкіри та хвороб, що передаються статевим шляхом.
Головний дерматовенеролог України проф. Л. Калюжна поглиблено вивчає алергійні хвороби у дітей, зокрема атопічний дерматит. Кафедру дерматовенерології національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з 1974 року очолює відомий учений-клініцист професор В. Коляденко, автор багатьох наукових праць, монографій, посібників з дерматовенерології.
1. При МОЗ України є посада головного дерматовенеролога України, який організовує і контролює роботу обласних диспансерів, проводить аналіз захворюваності у країні, готує відповідні рекомендації для МОЗ.
2. Український науково-дослідний інститут дерматології та венерології (м. Харків) є державним науковим центром стосовно хвороб шкіри та хвороб, що передаються статевим шляхом, проводить науково-дослідну роботу та координує наукові дослідження у цій галузі в масштабах держави, також є методичним центром.
3. В обласних центрах, районах є обласні, районні чи міжрайонні шкірно-венерологічні диспансери, які здійснюють лікування амбулаторних та стаціонарних хворих, диспансеризацію, облік, аналіз захворюваності, профілактичні огляди декретованих контингентів, розробляють плани роботи та профілактичних заходів, проводять санітарно-просвітню роботу, роботу з підвищення кваліфікації (курси, стажування, засідання дерматологічних товариств тощо).
4. У районних центрах, де немає диспансерів, організовані спеціалізовані кабінети, в яких дерматологи проводять щоденний прийом хворих. Вони звітують перед райдерматологами про свою роботу.
Одне з основних завдань лікарів — полегшити страждання хворих. Успіх у здійсненні цієї гуманної місії медичних працівників залежить не тільки від своєчасної діагностики і призначення ліків, а й від характеру взаємин, які складаються між лікарем і його колегами, між медичним персоналом всіх рангів і пацієнтами, їхніми родичами. Цим визначається виключна значущість деонтології в усіх галузях медицини і в тому числі в дерматовенерології. Тому важливою передумовою лікування хворих є вивчення і розуміння медико-біологічних, соціальних аспектів особистості хворих, а також їх внутрішнього світу, з’ясування ставлення до своєї хвороби. Це стосується тих випадків, де в патогенезі хвороби вирішальну роль відіграють функціональні зрушення. Необхідність подібного цілісного розуміння пацієнтів з їх індивідуальністю особливо потрібна на сучасному етапі, коли продовжується процес вузької спеціалізації, диференціації і технізації медицини, що несе реальну загрозу її «дегуманізації». На даний час створилась відома диспропорція між високим рівнем соматичного обстеження хворих і повнотою вивчення їх особи, духовного світу. Відбувся розрив між лікувальним впливом на соматику і психіку. Подібна ситуація погіршує прогноз багатьох хвороб, особливо тих, де суб’єктивні відчуття спричиняють тривалі страждання. Хвороба змінює особистість хворого, створюючи цілком своєрідний світ хвороби, який забезпечує певну адаптацію хворого до навколишніх умов. Тому зрозуміла необхідність зміцнення ланки «пацієнт — лікар» шляхом реалізації принципів деонтології. Вони повинні грунтуватись не тільки на об’єктивній оцінці патологічних змін, а й на глибокому розумінні суб’єктивного світу пацієнта. Маємо на увазі його естетичний і етичний стан, переживання, обумовлені втратою або обмеженням працездатності, частковим відривом від суспільства. В результаті цього виникають негативні психологічні явища: тривога, страх, поганий настрій, дратівливість, а також утворення нових психологічних механізмів (заглиблення в хворобу), нових еталонів поведінки, системи оцінювання тощо. Зміни особи під впливом психогенних ситуацій створюють патологічне підгрунтя для виникнення невротичних станів. Цим пояснюють і те, що у значної частини хронічно хворих виявляють гіпостенічну форму неврастенії, яка проявляється різким зниженням працездатності, апетиту, активної і пасивної уваги, сповільненням мислення, головним болем. Настрій у таких хворих пригнічений, спостерігають послаблення інтересів, бажань, пасивно-оборонний тип реакцій, швидку виснажуваність, сон поверхневий з неприємними сновидіннями.
Необхідно особливо зупинитись на психоемоційному стані людей похилого віку, дітей, підлітків. Урахування вікових особливостей має важливе практичне значення для вибору найефективніших методів психотерапії.
Вважають, що розвиток невротичних станів у осіб похилого віку обумовлений дією психогенних чинників, менш виражених і менш актуальних для особи хворого, ніж у осіб молодого віку. В осіб похилого віку під впливом вікових соматичних чинників і патологічного процесу розвивається астенічний чи астеногіпохондричний синдром.
Хронічна хвороба змінює світ думок і відчуттів не тільки у дорослих, а й у дітей, особливо підлітків. Безпосередньо негативний вплив на центральну нервову систему хворої дитини проявляють інтоксикації, алергія, порушення сну. Важливе значення мають також обмеження у спілкуванні із однолітками як у навчанні, так і в канікулярний час, відрив від сім’ї у зв’язку із госпіталізацією, зміни режиму дня. Поява нових подразників (незвичайна обстановка в лікувальному закладі, неприємні відчуття болю, спричинені ін’єкціями, вливаннями, взяттям крові для досліджень) може негативно впливати на стан дітей і підлітків. Для багатьох маленьких пацієнтів характерне відчуття страху. У дітей раннього віку зовнішнім виразом страху є плач, крик, а у підлітків — відмова від процедур, різкість, грубість стосовно медичного персоналу. Як і у дорослих, страх паралізує волю підлітка, здатність логічно мислити, адекватно реагувати на суб’єктивні відчуття. Він придивляється до міміки медичного працівника, прислухається до кожного його слова, інтонації голосу, відбувається звуження інтелектуальних інтересів, виникає невпевненість у своїх можливостях вчитися, здобувати професію. У кінцевому результаті у хворих дітей може розвинутись гіпостенічна або гіперстенічна форма неврастенії. При першій діти стають замкнутими, лякливими, вони заглиблюються у світ переживань, виникає небажання контакту із здоровими однолітками. При гіперстенічній формі діти скаржаться на головний біль, підвищену втомлюваність, вони дратівливі, схильні до спалахів, не можуть стримати свої бажання і поривання. Особливо негативний вплив на психіку хворих дітей має лікарняна обстановка: погіршується як психоемоційний, так і фізичний стан дітей, розвивається «госпіталізм». Всі ці моменти необхідно пам’ятати лікареві при плануванні оздоровчих заходів.
Ось які рекомендації необхідно враховувати лікарям при роботі з підлітками:
l не будьте суворими моралізаторами, поважайте підлітків, приймайте їх такими, якими вони є; це не завжди легко, оскільки вони можуть бути то пасивними, то вимогливими; то слухняними, то зухвалими; то засмученими, то невгамовними; завжди уникайте спроб переконати їх, коли це неможливо;
l з порадами будьте щирими, рішучими, але без моралізації;
l переконуйте підлітка, що ви довіряєте йому, розумієте його, дайте йому можливість разом з вами приймати кожне рішення стосовно своїх справ; так ми навчимо підлітка відповідальності у вирішенні проблем майбутнього і таким чином допоможемо йому сформуватися;
l пояснюйте підліткам та їхнім батькам, що у будь-якій ситуації ви прагнете досягти в їхніх справах найкращого результату;
l зрозумійте підлітка в усій повноті його проблем, доводьте йому, що у його інтересах бути в дружніх доброзичливих відносинах зі своїми товаришами;
l будьте уважними, щоб не сприйняти за справжні надумані симптоми.
Особливо потрібно згадати про так званий трикутник міжособових відносин: лікар — хвора дитина — батьки. Сторони цього трикутника знаходяться не в рівнозначних відносинах: лікар несе більшу відповідальність стосовно хворої дитини, а страждання останньої — це страх, неспокій, постійне напруження батьків, у них виникають бурхливі реакції на звичайні подразники. Без перебільшення можна стверджувати, що переважна більшість батьків переживають хворобу своєї дитини значно сильніше, ніж свою.
Важливою складовою деонтології є відповідне інформування хворих та їхніх родичів про результати обстеження, про остаточний діагноз і прогноз. Залежно від характеру хвороби, її перебігу, причин виникнення і способів вилікування визначають зміст бесід із хворими та їхніми родичами.
Ефективність лікування певною мірою залежить від урахування індивідуальних особливостей хворого, його психоемоційного стану. Хворий повинен знати загальну спрямованість методів лікування, їх результати. Усвідомлене ставлення до своєї хвороби, до оздоровчих заходів полегшує завдання лікаря із забезпечення кращої переносимості лікування, більшої його ефективності.
У процесі стосунків із пацієнтами лікарям доводиться зустрічатись із хворими, які вважають себе ерудитами, читають спеціальну літературу. Якщо настирливі прохання таких пацієнтів призначити ті чи інші ліки, які або ще вивчаються, або ще серійно не випускаються, залишаються без відповіді, то це викликає незадоволення, а іноді й різкі протести. Подібні хвилювання погіршують їхній стан. Ось чому у дуже тактовній формі, терпляче, зі знанням справи необхідно дати відповідні роз’яснення, викликати у хворих критичне ставлення до панацеї від усіх хвороб, пробудити їх віру у вилікування такими засобами, що призначив лікар, який знає індивідуальні особливості пацієнта.
У деяких випадках пацієнти намагаються керувати тактикою лікаря, допускають нетактовність стосовно нього. Це не завжди є проявом невихованості людини, а часто — відлунням її переживань, зриву нервової діяльності внаслідок тяжких суб’єктивних відчуттів, безсоння, внутрішньородинних конфліктів, обумовлених хворобою. Тим важливіше в подібних випадках виявляти тактовність, терпіння.
Необхідно також пам’ятати про таку патологію, як фобії, яких у медицині нараховується більше 400. У таких випадках необхідна консультація психіатра. В останні десятиліття все частіше трапляються хворі із так званими «масками депресії», у яких є численні скарги, але немає органічної патології — в цих випадках теж необхідна консультація психіатра.
Ще зупинимось на такому питанні, як бесіди із хворими. Вони можуть мати інформативний, роз’яснювальний, переконуючий характер. Залежно від характеру хвороби, її перебігу, причин виникнення, прогнозу бесіди із хворими та їхніми родичами будуть різними.
1. Хвороби із легким перебігом, що виліковуються (короста, гострі піодермії, гострі дерматити тощо): хворих запевняють, іноді в категоричній формі, що за умов виконання всіх настанов лікаря хвороба повністю вилікується і не буде мати в майбутньому ніяких наслідків для здоров’я.
2. Хвороби, що не спричиняють загальних розладів, а є лише косметичним дефектом (юнацькі вугри, вітиліго): хворих інформують про доброякісний характер хвороби, незважаючи на труднощі у лікуванні; про те, що в результаті тривалої терапії можна одержати хороші результати у лікуванні хвороби саме у даного хворого.
3. Хронічні, рецидивні хвороби (екзема, псоріаз, червоний дискоїдний вовчак): наголошують на необхідності всебічного обстеження для виявлення можливих причин, що підтримують хронічний перебіг хвороби; на тому, що при виконанні всіх порад лікаря, проведенні протирецидивної терапії можна сподіватися на тривалі ремісії.
4. Тяжкі, невиліковні хвороби (пемфігус): інформують хворих про нові досягнення у лікуванні даної патології, про те, що під впливом лікування настають тривалі ремісії і хворий навіть зможе повернутись на попереднє місце роботи; делікатно пояснюють хворим про можливі ускладнення кортикостероїдної терапії, необхідність своєчасного звернення до лікаря в разі загострення хвороби, наводять приклади із власної практики.
5. Злоякісні хвороби шкіри (лімфоми): родичам слід повідомити про серйозність хвороби, щоб потім не звинувачували лікаря в неправильному лікуванні, а самого хворого підтримувати, вселяти надію на сприятливий результат, не відмовляти в консультаціях на вищому рівні.
6. Спадкові хвороби (іхтіоз, бульозний епідермоліз): не можна приховувати труднощів у лікуванні цієї патології, а також сумнівного прогнозу щодо повного одужання, наголошувати, що при систематичному спостереженні, лікуванні можна зберігати працездатність.
Отже, врахування психоемоційного стану хворих та дотримання деонтологічної тактики створить сприятливе підгрунтя для одужання хворих.
Відомості стосовно хворих, що страждають на хвороби, які передаються статевим шляхом, є лікарською таємницею і не підлягають розголошенню. За розголошення цієї таємниці медичних працівників притягають до відповідальності. Бесіди із такими хворими стосовно виявлення джерел зараження необхідно проводити у спокійній обстановці віч-на-віч, бажано лікар-чоловік — із хворим чоловіком, а жінка-лікар — із хворою жінкою у довірливій атмосфері. У дерматовенерологічних установах широко практикують анонімне обстеження і лікування. Тому хворим треба пояснювати необхідність обстеження статевих партнерів, оскільки неліковані особи можуть повторно заражати своїх партнерів і лікування не буде ефективним. Пояснюють і необхідність утримання від статевих контактів у період обстеження, лікування і диспансерного нагляду, оскільки при повторних зараженнях неможливо буде з’ясувати ефективність терапії. У делікатній формі хворим повідомляють про можливі ускладнення хвороби в разі відсутності лікування, нераціонального лікування та самолікування, про необхідність точного виконання усіх призначень лікаря. Інформують також про утримання від вживання спиртних напоїв, які загострюють запальні процеси, знижують ефективність лікування, збільшують шанси на розвиток ускладнень, пов’язаних із хворобою та застосуванням ліків. Нарешті, хворим потрібно пояснювати необхідність диспансерного спостереження після закінчення курсу лікування, оскільки немає абсолютних критеріїв вилікуваності цих хвороб, які можна було б визначити одномоментно і вирішити питання про одужання.