4. ФОРМУВАННЯ ПОПЕРЕДНЬОГО ДІАГНОЗУ.


4.1 Клінічна картина


   Клінічна картина при неускладнених грижах буть-якої локалізації досить типова. В більшості випадків хворі скаржаться на неявність пухлиноподбного випинання передньої черевної стінки в типових для грижі місцях, а також на пов`язані з навантаженнями болі в животі.
   Об`єктивне дослідження слід проводити у вертикальному й горизонтальному положеннях хворого. При цьому особливу увагу слід звернути на грудну клітку, пахвинні ділянки і верхню третину обох стегон цілковито оголивши їх при огляді. Тільки така метода дає можливість визначити іноді навіть непомітну асиметрію. Під час огляду визначають розміри й форму грижового випинання і його локалізацію. Оцінка стану шкіри над випинанням повинна включати: колір, пігментацію, набряк, цілісністі, наявність рубців та інфільтратів.
   Пальпаторно відмічають зміну больових відчуттів у ділянці випинання, характер його поверхні (гладка, горбиста) і консистенцію (м`яка, еластична, щільна). Крім цього, при пальпації слід визначити межі випинання, глибину його залягання, відношення до шкіри, навколишніх органів і тканин. При цьому досліджують рухливість випинання підчас кашлю та зміні положення тіла хворого. Слід пам’ятати, що основною ознакою грижі є самовільний вихід і вхід пухлиноподібного випинання в черевну порожнину.


4.2. Методи дослідження хворих паховими грижами.


   Підчас введення пальця в грижові ворота при горизонтальному положенні хворого визначають розширений грижовий отвір. Останній може бути у вигляді щілини або ж неправильної конфігурації, що веде в черевну порожнину. Внаслідок кашлю в черевній порожнині підвищується тиск внутрішніх органів, що передається на палець (позитивний симптом "кашльового поштовху" ). При перкусії грижевого випинання змінюється характер перкуторного звуку (тупий, тимпаніт), а також зміна перкуторних даних при переміні положення тіла. Ясний перкуторний звук (тимпаніт) у ділянці грижового випинання як правило вказує на порожнистий орган, притуплення ж перкуторного звуку – на чепець. Певну увагу необхідно також приділити аускультації підчас якої в зоні випинання можна виявити вурчання – кишкові шуми.
   Таким чином для формування попереднього діагнозу зовнішньої грижі живота, зазвичай достатньо скарг хворого і об`єктивних даних, що грунтуються на наявності випинання м`яко-еластичної консистенції на передньої черевної стінки, його вправимості, на невизначених болях в животі, позитивному симптомі "кашльового поштовху", та тимпаніті або притупленні при перкусії.
   Діагностика защемлених зовнішніх гриж живота на перший погляд також не представляє великих труднощів. Проте все ж таки діагностичні помилки, здавалося б, при такому добре вивченому захворюванні, як защемлені грижі живота мають місце не так вже й рідко (за Ю.Т.Коморовським– у 26,7 % 1980).
   Основною скаргою хворих при защемленні слід вважати різкий біль в ділянці грижі. Найчастіше він виникає після фізичного напруження й не затихає навіть тоді, коли воно припиняється. Частіше при цьому болі іррадіють за ходом грижового випинання. У залежності від інтенсивності больового синдрому розрізняють: фазу больового шоку (до 3-х годин); фазу уявного благополуччя (до 6-8 годин); та фазу перитоніту ¾ після 8-ми годин від защемлення.
   При огляді місця патології грижове випинання чітко контурується, не зникає й не змінюється при зміні положення хворого.
   Невправлюваність грижі має поряд з тим також значення у випадках защемлення. Подібні хворі відмічають, що раніше грижове випинання можна було вправити, а з появою різкого болю це зробитистало неможливим.
   Напруження грижового випинання може мати істотне значення для розпізнавання защемленої грижі. Одночасно з напруженням виникає різка болючість. Спроба вправлення грижі завжди супроводиться підсиленням болю в ділянці випинання.
   Важливою ознакою защемленої грижі є відсутність кашльового поштовух в ділянці грижового випинання. Відомо, що у хворих з вправимими грижами кашльовий поштовх зазвичай чітко передається як через грижеві ворота й вміст мішка так і через стінку патологічного випинання до покладеної до нього руки. Навпаки, при защемленій грижі сполучення між черевною порожниною й грижевим мішком немає, внаслідок чого механізм кашльового поштовху у цих хворих не спрацьовує (від`ємний симптом “кашльового поштовху”).
   Перкуторно в ділянці випинання виявляють тимпаніт (при защемленні порожнистого органа) або притуплення перкуторного звуку (у випадках защемлення сальника чи інших подібних тканин).
   З появою зовнішніх ознак защемленої грижі одночасно виникає клінічна картина гострої непрохідності кишечника. Нудота та блювання спочатку носять рефлекторний характер, що згодом переходить у застійний – блювотними масами зеленувато-бурого кольору з неприємним запахом. Гази в таких хворих не відходять. Аускультативно, в них вище випинання вислуховують підсилену перистальтику – звук "падаючої краплі", з переходом у наступному до “гробової тиші”, при якій може вислухатися пульсація черевних судин та дихальні шуми.