2. ОСНОВНІ БАЗОВІ ЗНАННЯ.


Знати:


   -хірургічну анатомію живота;

   -анатомічні особливості передньої черевної стінки;

   -анатомічні особливості білої лінії живота і пупкового кільця;

   -анатомічні особливості пахового каналу;

   -анатомічні особливості стегнового каналу.



   В анатомо-топографічному відношенні передню черевну стінку за допомогою двох горизонтальних (linea costarum s. linea bicostalis et linea spinarum s. linea bispinalis) та двох вертикальних ліній (lin. pararectales) розділяють на 9 ділянок та три області: (рис. 1)reg. epigastrica propria та дві ѕreg. epigastrica dexter et sinister ѕ надчеревна область; reg. umbilicalis, reg. abdominalis lateralis dexter et sinister ѕ пупкова область; та підчеревна область ѕ reg. pubica, reg. inguinalis dexter et sinister.


   Складовими частинами передньої черевної стінки є шкіра, підшкірна жирова клітковина та поверхнева фасція з її поверхневим і глибоким листками, між якими проходять a. epigastrica superficialis, a. circumflexa iliі superficialis, a. pudenda externa. (рис. 2) Останні відходять від a. femoralis і супроводяться одноіменними венами, що впадають у v. saphena або в v. femoralis (рис. 3) .М'язевий шар передньої бокової стінки живота включає m. oliqus abdominis externus, m. obliqus abdominis internus, m. transversus abdominis, m. rectus abdominis. Поперечна фасція (fascia transversa / з поперечним напрямком волокон є частиною fascia endoabdominalis. (рис. 4) Парієтальна очеревина (peritoneum parietalis/ відділена від поперечної фасції тонким шаром передочеревинної клітковини. Від вершини сечового міхура до пупка по середній лінії проходить urachus, а очеревина, що його покриває утворює plica umbilicalis mediana.
   Латеральніше від бокових частин сечового міхура в напрямку до пупка простягуються два тяжі, що прикриті очеревиною - plicae umbilicalеs mediales et plicae umbilicalеs laterales, між складками очеревини є ямки: fovea supravesicalis - місце виходу надміхурових гриж; fovea inguinalis medialis - місце виходу прямих пахвинних гриж ; fovea inguinalis lateralis - місце виходу косих пахвинних гриж .


   Біла смуга черева ( linea alba abdominalis) ѕ представляє собою переплетення сухожильної частини широких м'язів живота. Через те що між її сухожильними волокнами утворюються ромбовидні, заповнені жировою клітковиною щілини, подібний утвір у верхній своїй частині, з огляду на герніогенез, є "слабким місцем".
   Пупкове кільце (annulus umbilicalis) являє собою отвір в білій лінії черевної стінки, який обмежений зі всіх сторін сухожилковими волокнами.


   Пахвинний канал (canalis inguinalis) розміщений в ділянці паховинного трикутника, межами якого є: зверху - горизонтальна лінія, від точки між зовнішньою і середньою третиною паховинної складки до зовнішнього краю прямого м'язу живота; знизу - пахова складка; зсередини - зовнішній край прямого м'язу живота. (рис. 5)
   У пахвинному каналі розрізняють чотири стінки та два отвори. (рис. 6) Передня стінка каналу представлена апоневрозом зовнішнього косого м'язу, латеральною - волокна внутрішнього косого м'язу. Верхньою - нижній край поперечного м'язу живота , нижньою - поперечна фасція. Через пахвинний канал проходять funiculus spermaticus - у чоловіків, (рис. 7) і lig. teres uteri - в жінок. Ззовні й зверху від funiculus spermaticus проходить n. ilioinguinalis, а знизу - n.spermaticus externus. У нижньо-внутрішній частині передньої стінки пахвинного каналу розміщене поверхневе пахвинне кільце - anulus inguinalis superficialis. Через нього з паховинного каналу виходять funiculus spermaticus (у чоловіків) та lig.teres uteri (у жінок). (рис. 8) Глибоке пахвинне кільце (anulus inguinalis profundus) складає латеральну частину задньої стінки пахвинного каналу. Глибоке пахове кільце ззовні відмежовує пахвинна зв'язка, зсередини від lig. interfoveales Hasselbachii до глибокого паховинного кільця в ділянці fovea inguinalis lateralis, підходить частина парієтальної очереревини.
   Напівмісяцева або Спігелева лінія (linea semilunaris), проходить зовні від латерального краю піхви прямого м'язу живота. Нижче пупка на 4-5 см безпосередньо до linea semilunaris прилягає вільний нижній край задньої стінки піхви прямого м'язу живота, що за формою нагадує напівкруглу дугоподібну лінію (semicircularis).
   Таким чином, на передній черевній стінці наявні неповноцінні ділянки , які можна назвати "слабкими", а при певних неспритливих умовах вони можуть бути місцем випинання очеревини. До подібних "слабких" ділянок відноситься пахвова ділянка ( пахвовий канал), ділянка пупка (пупковий отвір), біла лінія (щілини в апоневрозі), напівмісяцева лінія , отвір у мечовидному відростку (processus xyfoideus).
   Задня стінка живота, а саме її зовнішній відділ також є "слабким" місцем можливого утворення поперекових гриж - трикутник Пті (trigonum lumbale Petit) і проміжок Грюнфельда-Лесгафта (spatium tendineum lumbale Grynfeldt). Межами трикутника Petit є знизу - гребінь здухвинної кістки, зсередини - передній край m. latissimi dorsi; зовні - задній край m. obliqus abdominis externus, дном трикутника є внутрішній косий та поперечний м"язи живота. Межею проміжку Грюнфельта-Лесгофта є з верхньо-латеральної сторони - XII ребро, зверху - нижній край m. serratus posterior inferior, медіально - m. erector spinae , з нижньо-латеральної сторони m. obliqus abdominis internus .    Хірургічна анатомія передньої черевної стінки нижче пахвинної складки слід розглядати в безпосередньому анатомічному зв'язку з стегновим трикутником (trigonum femorale Scarpae), судинною й м'язевою лакунами , тобто з місцями де можуть виникати різні види стегнових гриж.
   Lacuna musculorum - через неї проходять m. iliopsoas і n.femoralis . (рис. 9) Lacuna vasorum -обмежена спереду пахвинною зв'язкою, ззаду та медіально - lig. lacunare, латерально - здухвинно-гребінчастою зв'язкою.
   Через судинну прогалину проходять стегнова артерія, стегнова вена, n.genitofemoralis et n.lumboinguinalis. (рис. 10) Судинну прогалину слід вважати основним місцем утворення стегнових гриж. Найслабкішим місцем цього утвору є стегнове кільце (annulus femoralis), яке обмежене медіально - lig.laqcunare, спереду - lig. inguinale, ззаду - зв`язкою Купера, латерально - піхвою стегнової вени.


   Стегновий канал (canalis femoralis) має трикутну форму. (рис. 11) Стінками його є: спереду - задньо-нижня поверхня пахвинної зв`язки; задня - поверхня верхнього листка широкої фасції; ззовні - медіальна стінка стегнової вени, ззаду - глибокий листок широкої фасції.