4.ПРОКТОЛОГІЯ  



4.1. Пряма кишка і параректальний простір

4.1.1.Геморой
4.1.2. Тріщини прямої кишки
4.1.3. Поліпи товстої і прямої кишок
4.1.4. Парапроктити
4.1.5. Нориці прямої кишки (Хронічні парапроктити)
4.1.6. Епітеліальні прикуприкові ходи  

4.1.7. Рак прямої кишки

 4.1.1. Геморой  

    Геморой у перекладi з грецької  означає кровотечу (гема - кров, рео - текти). У сучасному розумiннi геморой - це збiльшення об’єму або розширення кавернозних тiлець прямої кишки.

    Етіологія і патогенез 

    Виникнення геморою пов’язане з такими факторами, як функцiональна недостатнiсть сполучної тканини, пiдвищення венозного тиску при закрепах, тяжка фiзична праця, малоактивний спосiб життя, вагiтнiсть, зловживання алкогольними напоями, гостра їжа. Механiзм розвитку геморою пов’язаний із порушенням вiдтоку кровi по венулах вiд кавернозних тiлець і гiперплазiя тiлець дистального вiддiлу прямої кишки. Кавернознi тiльця, зазвичай, зосереджуються в дiлянцi основи морганiєвих колон анального каналу. Наявнiсть прямих артерiовенозних анастомозiв зумовлює при геморої кровотечу артерiального характеру.

    Патоморфологія 

    Зовнішні гемороїдальні вузли походять із вен нижнього гемороїдального сплетіння, внутрішні - з верхнього. Зовнішні гемороїдальні вузли м’якої консистенції, синюватого кольору, із зморщеною поверхнею, наповнені кров’ю. Інколи вони щільні, містять тромби. Часом гемороїдальні вузли, які розміщені зовні, є внутрішніми, що випали назовні. Вони мають довгу ніжку, яка входить у глибину анального каналу.
    Гістологічно спостерігають атрофію стінки, аномалії розвитку, часто явища тромбофлебіту.

    Класифiкацiя 

    Геморой за етiологiчними ознаками поділяють на вроджений i набутий, за локалiзацiєю - на внутрiшнiй (пiдслизовий), зовнiшнiй і змiшаний (комбiнований).
За клiнiчним перебiгом геморой буває: гострий і хронiчний, неускладнений i ускладнений (тромбоз, защемлення гемороїдальних вузлiв). Також розрiзняють первинний i вторинний геморой (при цирозах печiнки, захворюваннях серцево-судинної системи, пухлинах).

    Симптоматика і клiнiчний перебiг 

    До раннiх ознак геморою вiдносять вiдчуття свербiння в дiлянцi заднього проходу, яке виникає внаслiдок мацерацiї шкiри слизистими видiленнями з кишки. Ця ознака посилюється при порушеннi дiєти, що  може бути наслідком закрепiв або проносiв.
Видiляють три ступенi тяжкості геморою. При І ступенi вузли пролабують із заднього проходу під час дефекацiї, але вони самостiйно вправляються, болючi при пальпацiї. При ІІ ступені характерно те, що  виникає необхiднiсть вправлення  вузлiв, що випали. При цьому спостерігають набряк у прианальнiй дiлянцi та біль. При ІІІ ступенi вузли випадають  при незначному фiзичному навантаженнi, рiзко вираженi набряк i біль. Особливістю хронiчного перебiгу геморою є те,  що створюються умови для виникнення трiщин слизової, полiпiв і парапроктиту.

    Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення 

    Для  початкової стадії геморою характерні поступовий початок і  маловиражені клінічні ознаки, які  проявляються  наявністю гемороїдальних вузлiв. Тривалiсть цього перiоду може бути рiзноманiтною - вiд кiлькох мiсяцiв до десяткiв рокiв. Хронiчний перебіг геморою  характеризується чергуванням  перiодичних загострень та затихань. Відмінності клінічного перебігу геморою пов’язані з виникненням ускладнень.
    Кровотеча з гемороїдальних вузлів з’являється, здебільшого, під час або після акту дефекації й може бути як помірною, так і профузною. Кров має яскраво-червоний колір (артеріальна).
    Гострий тромбоз  гемороїдальних вузлів  найчастiше зустрiчається при ІІІ ступенi тяжкостi геморою. Тромбозом ускладнюються як внутрiшнi, так i зовнiшнi гемороїдальнi вузли. При цьому спостерігаються набряки синюшного вiдтiнку, рiзко болючi гемороїдальнi вузли.  Прогрес перебігу захворювання інколи може зумовити тромбоз нижньої порожнистої вени.
Таке ускладнення, як випадiння назовнi та защемлення в анальному сфiнктерi внутрiшнiх гемороїдальних вузлiв зустрічається не дуже часто. При цьому вузли рiзко набрякають, стають синюшними, iнколи приєднується некроз, який охоплює й зовнiшнi гемороїдальнi вузли. Набряк анальної дiлянки досягає  10 см. Температура тiла пiдвищується до 390C, порушується дефекацiя, дiурез, хворi внаслідок різкого  болю не можуть спати, втрачають апетит, значно погіршується загальний стан.

    Дiагностична програма 

1. Анамнез і фiзикальнi данi. 
2. Огляд анальної дiлянки. 
3. Пальцеве дослiдження прямої кишки.слайд
4. Дослiдження прямої кишки ректальним дзеркалом.
5. Ректороманоскопiя. слайд
6. Загальний аналiз кровi та сечi. 
7. Коагулограма. 
8. Осадовi реакцiї (реакцiя Васермана). 

 

    Диференцiальна дiагностика 

    Анальна трiщина супроводжується рiзким болем пiд час або пiсля акту дефекацiї, спазмом сфiнктера й незначною кровотечею в перiод дефекацiї.
    Рак прямої кишки на початку захворювання, звичайно, буває без болю, з’являється кров у перших порцiях калу. При оглядi прямої кишки помічають твердий утвiр або виразки з щiльним дном. Гiстологiчне дослiдження бiоптату уточнює дiагноз.
    Пiдслизовому парапроктиту характерні субфебрильна температура й незначно виражений біль у прямiй кишцi, який посилюється під час дефекацiї. При пальпацiї спостерігають набряк у дiлянцi заднього проходу. Пункцiя цiєї дiлянки дозволяє пiдтвердити запальний процес.
Поодинокi або множиннi полiпи прямої кишки можуть поєднуватися з полiпозом товстої кишки. До виражених симптомiв вiдносять порушення дефекацiї й кров у калових масах. Огляд прямої  кишки дозволяє верифiкувати дiагноз.
    Неповне випадiння або випадiння слизової прямої кишки вiдрiзняється  вiд геморою ІІІ ступеня тим, що поєднується з незначно вираженою iнконтиненцією.

    Тактика і вибiр методу лiкування 
    Консервативне лiкування проводиться у хворих із  неускладненим гемороєм (І ступінь захворювання). Лікування повинно бути комплексним і включати дієтотерапію, медикаментозні засоби та фізіопроцедури.
     Дiєтотерапiя полягає у виключенні з раціону гострих та солоних страв, їжi з великою кількістю шлакiв. Для лікування таких хворих застосовують масаж через пряму кишку, рекомендують носіння бандажів. Також призначають клiзми (мiкроклiзми з теплої води, жировi, в’яжучi середники, антисептики), тепло у вигляді сидячих ванн, душ на промежину, зігріваючі компреси.
    При загостреннi геморою застосовують примочки з холодної води, прохолоджуючi примочки із свинцевої води або фурацилiну.
     Медикаментозна терапія полягає в призначенні кровозупинних і знеболюючих засобів, антисептиків, протизапальних і в’яжучих препаратів (орально, внутрiшньовенно, а також мiсцево у виглядi ректальних свiчок).
    Застосовують фiзiотерапевтичнi методи (УВЧ, дарсонвалізацію), лiкувальну фiзкультуру для зміцнення м’язiв черевного пресу та  дiафрагми, тазу, курортне лiкування (сiрководневi ванни,  грязевi й радоновi курорти).
    Показаннями до хiрургiчного лiкування є частi кровотечi з гемороїдальних вузлiв, якi супроводжуються малокрiв’ям, великi вузли, що утруднють дефекацiю, запалення, випадіння й защемлення вузлiв.


    Відомо понад 30 методів видалення гемороїдальних вузлiв. Основними моментами операцiї є дивульсiя сфiнктеравiдео, висiкання й прошиваннявiдео гемороїдальних вузлiв, розташованих у зонах на 3, 7 і 11 годин при положеннi хворого на спинi. Гемороїдальнi вузли вирізають зовнi до середини вiдео, нiжку прошивають шовковою лiгатурою й видаляють. Найбiльш поширеним є метод за Міліганом-Морганом, який полягає у висiканні вузлiв із вiдновленням цiлісності слизової оболонки задньопрохiдного каналу (рис. 4.1.1 вiдео вiдео).


 А    Б    В  

Рис. 4.1.1.  Гемороїдектомія за Міліганом-Морганом:
А) прошивання основи гемороїдального вузла після його підрізання;
Б) перев’язка основи вузла перед його відсіканням із подальшим зашиванням дефекту слизової;
В) остаточний вигляд рани в кінці операції.

    У хворих з ускладненням  вторинного геморою  кровотечею, яка не пiддається консервативним методам лiкування, як правило, проводиться тiльки прошивання кровоточивих дiлянок.
    Пiсля операцiї гемороїдектомiї можуть виникати раннi (кровотеча з ложа видалених вузлiв) та пiзнi  (стриктура анального каналу) ускладнення. Із метою попередження кровотечi при гемороїдектомiї нiжку прошивають шовковою лiгатурою, а рану - вузловими кетгутовими швами із захопленням її дна. Для запобiгання стриктури анального каналу доцiльно видаляти гемороїдальнi вузли не бiльше як у чотирьох мiсцях. При цьому мiж видаленими вузлами необхідно зберiгати мостики непошко-дженої слизової. При показаннях, якщо пiсля операцiї хiрург виявив завуження входу в анальний канал, гемороїдектомiю завершують дозованою сфiнктеротомiєю.
    При виникненнi стриктури анального каналу по заднiй комiсурi висiкають рубець, проводять дозовану сфiнктеротомiю, а потім  низводять слизову  до перианальної шкіри з подальшою фiксацiєю окремими вузловими кетгутовими швами.
 

 4.1.2. Тріщини прямої кишки 

    Трiщини прямої кишки - лiнiйний або трикутної форми дефект слизової анального отвору. Захворювання за частотою займає третє мiсце пiсля геморою й парапроктитiв.

    Етiологiя і патогенез 
    Найбiльш поширеними теорiями виникнення трiщин вважаються механiчна та iнфекцiйна. Згiдно з першою, поява трiщин зумовлюється пошкодженням слизової оболонки анального каналу твердими домішками, якi можуть знаходитися в калових масах, в поєднаннi із закрепами або проносами. До захворювань, що сприяють виникненню трiщин, належать проктосигмоїдити, ентероколiти й геморої. Часто трiщини супроводжують гастрити, виразкову хворобу шлунка й дванадцятипалої кишки.
    За iнфекцiйною теорiєю трiщини виникають при запаленнi анальних залоз (криптитах), якi ведуть до фiброзу тканин i зменшення їх еластичностi. Виникненню захворювання також можуть сприяти сифiлiс, туберкульоз, педерастiя.

    Класифiкацiя 
    Трiщини прямої кишки за клiнiчним перебiгом подiляються на гострi й хронiчнi. Вони можуть бути неускладненими й ускладненими (парапроктит, малiгнiзацiя, кровотеча, пектеноз) та поєднуватися з iншими захворюваннями анального каналу (геморої, криптити, полiпи).

    Cимптоматика і клiнiчний перебiг 

    Таке захворювання частiше трапляється в жiнок і, здебільшого  середнього вiку. Трiщини розташовуються, переважно, в дiлянцi задньої комiсури на 6 годин за циферблатом при лежачому положеннi хворого на спинi. Значно рiдше тріщини локалізуються на переднiй і бокових стiнках. На заднiй стiнцi анального проходу умови кровопостачання гiршi, тому  iснує бiльша небезпека пошкодження слизової при актi дефекацiї у зв’язку з тисненням калових мас при їх проходженнi на задню та передню комiсури. Трiщина, зазвичай, має поздовжнiй напрям i ховається мiж шкiрними складками в дiлянцi заднього проходу. При хронiчному перебігу біля зовнiшнього кiнця трiщини з’являється шкiрна складка з пiдритими краями, так званий приграничний горбик. На внутрiшньому кiнцi трiщини помiчається горбик менших розмiрiв. У рiдкісних випадках одночасно зустрiчаються двi трiщини.
    Для клiнiчної картини анальної трiщини характерна трiада симптомiв: бiль пiд час або пiсля дефекацiї, спазм сфiнктера й незначна кровотеча в перiод дефекацiї.
Біль у хворих із трiщинами має пекучий характер, пов’язаний із проходженням об’ємної твердої калової маси через анальний канал. Він залежить також  вiд ступеня вираження спазму сфiнктера, вiддає в промежину, статеві органи, сечовий мiхур, спину, спричиняє дизуричнi порушення в чоловіків i дисменорею в жiнок.
    Спазм сфiнктера на початку захворювання буває незначним. При хронiчному перебігу він може призвести до замiщення його сполучною тканиною.
Кров у калi з’являється пiсля або в момент акту дефекацiї, має яскраво червоний колiр i, зазвичай, видiляється в незначнiй кiлькостi.
    Для огляду хворого з такою патологiєю необхiдно попросити його дещо потужитися при розслабленому сфiнктерi, ніби починати акт дефекацiї. При цих умовах задньопрохiдний отвiр опускається й стають помiтними глибоко розташованi частини шкiри, перехiдна складка, а також слизова оболонка. Це дозволяє оглянути зовнiшню дiлянку трiщини. При значному спазмi сфiнктера хворого кладуть на стiл у положеннi на боцi з пiдтягнутими до живота ногами або в колiнно-лiктевому положеннi, при допомозі серветок обережно розтягають в праву та лiву сторони тканини заднього проходу. При цьому в тiй дiлянцi анального кiльця, де за даними попереднього опитування передбачається наявнiсть трiщини, витягаються iз глибини шкiрнi складки. При обережному  дослiдженнi можна виявити трiщину, не спричиняючи  хворому різкого болю.

    Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення 

    Для гострої трiщини характерні раптовий початок, наявнiсть в анальному каналi лiнiйної поздовжньої рани з м’яким дном довжиною 1-2 см, шириною 0,3-0,5 см, глибиною до 0,3 см. Захворювання може тривати до двох мiсяцiв. Як правило, гострi трiщини не часто дають ускладнення.
    Хронiчнi трiщини можуть турбувати пацієнтів вiд двох мiсяцiв до року i бiльше. При тривалому iснуваннi трiщина перетворюється в хронiчну виразку iз твердим склерозуючим дном. У хворих із хронічними тріщинами можуть виникати характерні ускладнення.
    Кровотеча при трiщинi слизової прямої кишки в бiльшостi випадків буває незначною. Спостерігається видiлення яскраво-червоної кровi в момент або пiсля дефекацiї. У виключних випадках навіть незначна, але часто виникаюча кровотеча з трiщин прямої кишки, призводить до вираженої анемiї.
    Пектеноз проявляється при хронiчних трiщинах. При цьому м’язи сфiнктера замiщуються сполучною тканиною й у хворого виникає копростаз. Будь-яке дослiдження прямої кишки в цей перiод стає неможливим через звуження ригiдного анального кiльця.
    При парапроктитi, як ускладненнi трiщини, вхiдними воротами для інфекції є крипта, через яку поширюється запальний процес. У хворого з’являються біль пульсуючого характеру в ділянці прямої кишки й промежини, лихоманка. При пальпацiї перианальної дiлянки відзначають рiзку болючiсть. Пункцiя допомагає виявити гнійне вогнище.
    До злоякiсного переродження схильна тривала трiщина. У таких випадках біль зменшується, спостерігають велику виразку iз твердим дном, покриту сiрим нальотом. У перших порцiях калу з’являється кров із неприємним запахом. Ексцизiйна бiопсiя з подальшим гiстологiчним дослiдженням допомагає уточнити наявність малiгнiзацiї трiщини.

    Дiагностична програма 

1. Анамнез і фiзикальнi данi. 
2. Огляд каналу шляхом розтягнення тканин заднього проходу. 
3. Пальцеве дослiдження прямої кишки.слайд
4. Дослiдження прямої кишки ректальним дзеркалом.
5. Ректороманоскопiя (протипоказана при пектенозi).слайд
6. Загальний аналiз кровi й сечi. 
7. Коагулограма. 
8. Осадовi реакцiї (реакцiя Вассермана). 

    Диференцiальна дiагностика 

    Задавнені (хронічні) тріщини прямої кишки часто доводиться диференціювати з іншими захворюваннями, які можуть мати аналогічні місцеві прояви.
    Кокцигодинiя. Характерно, що в анамнезi в таких хворих має місце перенесена в минулому травма крижово-куприкової дiлянки або  запальнi процеси органiв таза, кiсток. При кокцигодинiї суб’єктивнi вiдчуття хворого й об’єктивнi данi локалізуються в дiлянцi куприка.
    Прокталгiя. Біль локалiзується в дiлянцi прямої кишки. Суть прокталгiї не з’ясована. Вважають, що її причиною є патологiя вищої нервової системи (неврози, iстерiя, психостенiя). При об’єктивному дослiдженнi видимих органiчних змiн не виявляють.
Анальна форма неспецифiчного виразкового колiту характеризується поверхневим пошкодженням прямої кишки у виглядi гiперемiї й набряку слизової, утворення дрiбних виразок й ерозiй, якi можуть зливатися в обширнi виразковi поля. Як правило, неспецифiчний виразковий колiт з усiма його ознаками починається з дистального вiддiлу  прямої кишки.
    Хвороба Крона прямої кишки починається з пiдслизового шару, виразки не займають великої поверхнi, а частiше бувають у виглядi трiщин, щiлин, що проникають на всю глибину стiнки кишки, мають поздовжнiй i поперечний напрями та схильнi до утворення нориць і гнiйних запливiв. При гiстологiчному дослiдженнi при хворобi Крона виявляють гранульому.
    Рак прямої кишки. Наявність в анальному каналi утвору з кратероподiбними краями, домішок  кровi в перших порцiях калу дає привід запідозрити малігнізацію тріщини. Морфологiчне дослiдження біоптатів із наявністю атипових клiтин пiдтверджує злоякiсний процес.

    Тактика і вибiр методу лiкування 

    Гострі тріщини лікуються консервативно.
    Лікування передбачає дієтотерапію, призначення медикаментозних засобів і фізіотерапевтичних процедур.
    Дiєта полягає у виключенні гострих та солоних страв, прийманні орально масляних середників і засобів, що регулюють стілець.
    Застосовують тепловi процедури (ванни, грiлки),  фiзiотерапевтичнi засоби  (дарсонвалiзацiя, УВЧ, дiатермiя).
    Медикаментозна терапія полягає в призначенні протиспазматичних (спазмалгiн, но-шпа, спазмолiтин) і знеболюючих (промедол, баралгiн) засобів.
    Ректально застосовують мiкроклiзми (жировi, в’яжучi середники, антисептики),  ректальнi свiчки (з беладонною; анастезином та їх стандартнi форми - проктосидiл, препарат Г). Під тріщину шляхом ін’єкції вводять  гiдрокортизон із новокаїном.

 А   Б,В   Г 

Рис. 4.1.2. Операція при анальній тріщині:
А) вирізання тріщини у вигляді овального клаптя слизової й перианальної шкіри;
Б) схематичне зображення внутрішнього сфінктера, який підлягає частковому перерізанню;
В) задня дозована сфінктеректомія;
Г) підшивання слизової прямої кишки до перианальної шкіри.


    Показаннями до оперативного лiкування є хронiчна трiщина, ускладнена пектенозом, норицею, кровотечею, а також неефективне консервативне лiкування. Із радикальних методів рекомендується висiкання трiщини в поздовжньому напрямку. В клапоть, що видалили, включається вся трiщина вiдео. Операцiя доповнюється дозованою сфiнктеротомiєю. Дефект слизової закривається в поперечному напрямку шляхом пiдшивання слизової прямої кишки до перианальної шкiри вiдео вiдео (рис. 4.1.2).

 
 
 

 4.1.3. Поліпи товстої і прямої кишок 

    Полiпами називають доброякiснi пухлини на нiжцi, якi виростають iз слизової оболонки.

    Етiологiя і патогенез 

    Причинами виникнення полiпiв є порушення розвитку в ембрiональному перiодi, запальнi процеси слизової оболонки, а також вiрусна інфекція.

    Патоморфологія 

    Поліпи запального походження відрізняються від аденоматозних неправильною формою й різноманітністю розмірів. Вони рихлі, наповнені кров’ю, часто з виразкуванням і крововиливами. Такі поліпи здебільшого поєднуються з іншими ознаками запалення в кишці. слайд слайд слайд


    Аденоматозні поліпи часто є складовими синдромів. Так, поєднання з доброякісними пухлинами кісток, шкіри й м’яких тканин характерне для синдрому Гарднера, поєднання з вогнищевим меланозом слизових оболонок -  для синдрому Пейтца-Егерса, поєднання з пухлинами головного мозку - для синдрому Турко.

    Класифiкацiя 

    За етіологією:
- вродженi (спадковi, родиннi);
- набутi (при запальних процесах);
    Окремо видiляють дитячi (ювiнiльнi, вродженi й набутi).
    За поширенням процесу:
- поодинокi;
- множиннi;
- тотальнi (ураження всього шлунково-кишкового тракту).
    За зовнiшнім виглядом i мiкроскопiчною будовою:
- справжнi  (залозистi, ворсинчастi, з багатошарового епiтелiю);
- несправжнi  (гiпертрофiчнi при виразковому колiтi, фiбрознi).

    Симптоматика і клiнiчний перебiг 

    Чоловіки хворiють у 2-3 рази частiше жiнок. Поодинокi полiпи товстої й прямої кишок мають, здебільшого, безсимптомний перебіг і часто виявляються випадково.
    Множиннi полiпи можуть призводити до проносiв, кровотеч, змiн у морфологiчному i бiохiмiчному складi кровi. При цьому в дiтей затримується фiзичний i психiчний розвиток. При дистальнiй локалiзацiї в деяких хворих полiпи випадають i защемлюються в анальному кiльцi, спричиняючи біль. Низько розмiщенi полiпи подразнюють пряму кишку, викликають несправжнi позиви, тенезми, iнколи спричиняють випадiння стiнки кишки.
    Iз симптомiв хвороби  перше мiсце займає порушення дефекацiї й кров в екскрементах із подальшою анемiєю, гiпопротеїнемiєю, зниженням працездатностi. Ворсинчастий полiп призводить до порушення водно-сольового й бiлкового обмiнiв, оскiльки видiлення слизу при дефекацiї може досягати до 1,5 лiтра.
    При множинному поліпозі розрізняють трiаду симптомiв:
1) пiгментнi плями (на обличчі, губах, слизових оболонках щiк, пальцях та iнших дiлянках покривного епiтелiю); 2) полiпоз травного тракту; 3) спадковий характер захворювання.
    Пальцеве дослiдження прямої кишки слайд слайд та огляд за допомогою ректального дзеркала дають можливість оглянути нижнi її вiддiли. При цьому можна виявити полiпи рiзних розмiрiв, якi знаходяться на слизовiй прямої кишки, а також  полiпи, що випали  з iнвагiнатом сигмоподібної кишки.


Рис 4.1.3 Поліп поперечно-ободової кишки. Іригограма.

    Iригографiя  виявляє поодинокi та множиннi дефекти наповнення (рис. 4.1.3), так званий симптом “прострiленої мiшенi”, який може спостерігатись у рiзних вiддiлах товстої кишки. При наявностi iнвагiнату, як ускладнення полiпiв, помiчається характерний дефект наповнення.

    За допомогою ректороманоскопа слайд можна оглянути пряму та сигмоподібну кишки на висоту в середньому до 30см, а фiброколоноскопом  оглядають усі відділи товстої кишки. Цей метод дослiдження дає можливiсть виявити точне мiсце локалiзацiї полiпа, зовнiшнiй його вигляд, включаючи ширину нiжки, дозволяє провести ексцезiйну бiопсiю, а також електрокоагуляцiю.в прямiй кишцi. При цьому защемлення здiйснюється на рiвнi анального кiльця й супроводжується рiзким болем. Невправимi полiпи можуть некротизуватися.
    Полiпи локалiзуються на рiвнi слiпої, ободової й сигмоподібної кишок. У найбiльш рухомих дiлянках вони можуть призвести до iнвагiнацiї кишки. При цьому з’являються біль переймистого характеру, видiлення кровi з калом. При пальпацiї живота помiчають болючий iнфiльтрат. Iнвагiнат може випадати в просвiт прямої кишки.

    Дiагностична програма 

1. Анамнез і фiзикальнi данi.
2. Пальцеве дослiдження прямої кишки. слайд
3. Дослiдження ректальним дзеркалом. слайд 
4. Ректороманоскопiя.  слайд
5. Iригографiя. 
6. Фiброколоноскопiя. слайд
7. Загальний аналiз кровi й сечi.  
8. Коагулограма. 

    Диференціальна діагностика 
    Поліпи товстої й прямої кишок доводиться диференціювати з раковими і неепітеліальними пухлинами, неспецифічним виразковим колітом і тріщинами прямої кишки.
    Рак правої половини товстої кишки  перебігає з вираженою анемією (токсикоанемiчна форма) внаслiдок всмоктування токсичних продуктiв пухлини, їх дiї на органи кровотворення. Рак лiвої половини  здебільшого супроводжується явищами обтурацiйної кишкової непрохiдностi. Додатковi обстеження (пальцеве дослiдження прямої кишки, iригографiя, ендоскопiчнi методи) дають можливiсть уточнити дiагноз.
    При хронiчному перебігу неспецифiчного виразкового колiту уражається слизова оболонка кишки й випинання острiвцiв непошкодженої слизової на фонi множинних глибоких виразок створює враження наявностi полiпiв, так званий псевдополiпоз. Детально зiбраний анамнез, особливості клiнiчного перебiгу захворювання, iригографiя та колоноскопія виключають наявнiсть справжнiх полiпiв.
    Неепiтелiальнi пухлини (лейомiома, лiпома) локалiзуються пiд слизовою оболонкою кишки й при невеликих їх розмiрах недають симптомів. У мiру їх росту надривається слизова, виникає кровотеча з характерними її проявами. Рентгенологiчнi й ендоскопiчнi методи обстеження, а також гiстологiчне дослiдження уточнюють остаточний дiагноз.
    Хронiчна трiщина прямої кишки з пiдритими краями та приграничним горбиком часто симулює справжнiй полiп. Усунення цього утвору разом iз трiщиною та проведене гiстологiчне дослiдження допомагають верифiкувати дiагноз.

    Тактика і вибір методу лікування 

    Консервативний метод лiкування застосовується зрідка. Для цього використовують розчин зеленого чистотiлу при введеннi його в клiзмах (3-4 г зеленої маси чистотiлу на кiлограм ваги хворого, в середньому 50 г для дорослих). Чистотiл подрiбнюють на м’ясорубці, розводять у кип’яченiй водi в розрахунку 1:10. Лiкувальний цикл включає 15-30 клiзм. На курс лiкування проводять три цикли з промiжками в один мiсяць. Якщо хворий погано переносить клiзми, то їх роблять через день. Не пiддаються дiї чистотiлу низько розташованi полiпи з багатошарового плоского епiтелiю, а також псевдополiпи, ворсинчастi та малiгнiзованi полiпи.
Оскiльки полiпи товстої й прямої кишок схильнi до малiгнiзацiї, то основним методом їх лiкування є хiрургiчний.
    Методи оперативного лiкування при полiпах подiляються на двi групи:
    1. Втручання локального характеру (ендоскопiчна електрокоагуляцiя, висiкання полiпiв). Показом до електрокоагуляцiїслайд є наявнiсть поодиноких полiпiв на тонкiй ніжцi, зрідка -  множинних полiпів. Залежно вiд локалiзацiї, полiпи на широкiй нiжцi висiкають через пряму кишку або шляхом лапаротомiї з подальшою колотомiєю.
    2. Радикальнi операцiї у виглядi резекцiї окремих сегментiвслайд товстої кишки, правобiчноїслайд, лiвобiчноїслайд, субтотальної колектомiї або колпроктектомії проводять при множинних полiпах.
 

 4.1.4. Парапроктити  

    Гострим парапроктитом називають гостре запалення параректальної клітковини. На парапроктити припадає близько 30 % усіх захворювань прямої кишки.

    Етіологія і патогенез 

    Парапроктит у переважної  більшості хворих спричиняється полімікробною флорою. При посіві гнійного вмісту найчастіше виявляють стафілокок, кишечну паличку, грампозитивні та грамнегативні палички. Збудники туберкульозу, актиномікозу, сифилісу зрідка бувають причиною парапроктиту. Клостридіальна інфекція зумовлює виникнення газової флегмони клітковини таза. В етіології парапроктиту важливе значення має проникнення інфекції в параректальну клітковину, стан опірності організму, наявність супровідних захворювань (цукровий діабет). Інфекція може потрапити через анальні залози, пошкоджену слизову оболонку прямої кишки, а також гематогенним і лімфогенним шляхом із сусідніх органів, уражених запальним процесом. У кожну анальну крипту відкривається 6-8 анальних залоз. Таким чином, вхідними воротами є анальна крипта. У подальшому виникають набряк і закупорка протоки, що з’єднує анальну залозу з анальною криптою. Внаслідок цього утворюється нагноєна кіста, яка розкривається, й інфекція потрапляє в перианальний і параректальний простори.

    Патоморфологія 
    Морфологічно виявляють гнійне запалення морганієвих крипт із подальшим поширенням на периректальну, ішеоректальну й тазову клітковини. Гнійне запалення виступає, переважно, у формі флегмони, зрідка - абсцесу.

    Класифікація 

    1. За етіологією - звичайний, анаеробний (гангренозно-гнильний, висхідний анаеробний лімфангоїт, анаеробний сепсис), специфічний, травматичний парапроктит.


    2. За локалізацією - підслизовий, підшкірний, ішіоректальний, пельвіоректальний, ретроректальний парапроктит (рис. 4.1.4-4.1.5). слайд

Окремо виділяють вторинний парапроктит, при якому запальний процес переходить на параректальну клітковину з передміхурової залози або жіночих статевих органів.

    Симптоматика і клінічний перебіг 

    Парапроктит проявляється як місцевими, так і загальними симптомами. Найбільш характерні - це біль у ділянці заднього проходу або прямій кишці, набряк, гіперемія, флюктуація, затримка стільця, а іноді - сечовипускання, підвищення температури тіла, порушення загального стану, втрата апетиту, працездатності.
    При дослідженні загального аналізу крові спостерігають лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. Якщо не провести своєчасного оперативного втручання, період захворювання може продовжуватись до 10 днів і більше. У подальшому проходить самостійне розкриття гнійника в просвіт прямої кишки (хронічний парапроктит), утворення рецедивного парапроктиту або видужання.

    Варіанти клінічного перебігу й ускладнення 

    Підшкірний, підслизовий та ішіоректальний парапроктити характеризуються, в основному, типовим перебігом, особливих труднощів у встановленні діагнозу немає. Пельвіоректальний парапроктит, як найтяжча форма, проявляється нечітко. Спочатку біль у запальній ділянці не відчувається, захворювання починається з болю голови, лихоманки, підвищення температури.  Іноді на цьому етапі захворювання встановлюють такий діагноз, як грип або застудні захворювання. Потім з’являється біль у нижній половині живота, ділянці таза, який іррадіює в матку, сечовий міхур, зумовлюючи часте сечовипускання. Хворі довгий час лікуються в урологів, гінекологів і терапевтів. Якщо запальний інфільтрат пельвіоректальної клітковини абсцедується, захворювання набирає гострого перебігу. Зовнішні ознаки проявляються при поширенні гнійного процесу на ішіоректальну, а потім підшкірну клітковини. Це триває в межах одного місця. У цей час процесом може охоплюватись клітковина протилежної сторони таза й утворюватися підковоподібний парапроктит. Ретроректальний парапроктит, як різновидність пельвіоректального, із самого початку виникнення супроводжується болем. При цьому біль зосереджується в прямій кишці, куприку, посилюється в сидячому положенні хворого й при акті дефекації. При цій локалізації гнійника буває двобічне (підковоподібне) пошкодження. Парапроктитам із клостридіальною інфекцією із самого початку характерні  різковиражена інтоксикація, висока температура. Пальпаторно в сідничних ділянках відчувається крепітація.    Гострий парапроктит може ускладнюватися норицями, флегмонами, лімфангоїтом, сепсисом. При клостридіальній інфекції несвоєчасне й неповне лікування може призвести до летальних наслідків.

    Діагностична програма 

1. Анамнез і фізикальні дані. 
2. Огляд анальної ділянки й анального каналу. 
3. Пальцеве дослідження.слайд
4. Дослідження ректальним дзеркалом. 
5. Ректороманоскопія. слайд


Рис. 4.1.4. Види парапроктиту:
1) підшкірний; 2) підслизовий; 3) ішіоректальний; 4) пельвіоректальний.



Рис. 4.1.5. Позадупрямокишковий парапроктит (бокова проекція).

    Нагноєні епітеліальні прикуприкові ходи характеризуються наявністю точкових отворів на рівні куприка, норицевий хід розташовується за межами прямої кишки.
    Рак прямої кишки на початку захворювання, зазвичай, перебігає без болю. При огляді прямої кишки помічають твердий утвір. Дані пункційної біопсії допомагають уточнити діагноз.
    Захворювання крижової кістки, як пухлинні, так і запальні, на грунті остеомієліту з порушенням структури кісткової тканини розпізнаються рентгенологічним методом.

    Тактика і вибір методу лікування 

    Методом вибору лікування гострих парапроктитів потрібно вважати хірургічний. Однак на ранніх стадіях пельвіоректальних парапроктитів із глибокою інфільтрацією тканин, що оточують пряму кишку, без явищ розм’якшення показане консервативне лікування (зігріваючий компрес на ділянку промежини з 20 % етилового спирту, антибіотики широкого спектра дії, поперекова новокаїнова блокада, суворий ліжковий режим, виключення з їжі клітковини, застосування очисних клізм).  Хірургічне лікуванняполягає в ранній операції шляхом розкриття гнійника розрізом у формі півмісяця з дренуванням і ліквідацією його внутрішнього отвору (вирізання крипти), через який порожнина гнійника з’єднується з прямою кишкою (рис. 4.1.6). При ішіоректальному парапроктиті можуть спостерігатися транссфінктерний і екстрасфінктерний ходи нориці, при пельвіоректальному й ретроректальному - екстрасфінктерний. Важливим є вибір підходу до розкриття глибокого гнійника: через шкіру чи слизову оболонку з боку просвіту прямої кишки. Для цього перед розкриттям гнійника товстою голкою треба провести пункцію ділянки інфільтрації й при виявленні ексудату виконати розріз. Якщо гній з ішіоректальної ділянки поширився на підшкірну клітковину й наявні випинання відповідної сідниці, флюктуація, питання хірургічного доступу не викликає сумніву. При ретроректальному парапроктиті найбільш доцільно розкривати гнійник із просвіту прямої кишки. Якщо в даному випадку функціонує внутрішня нориця, то вона, як правило, не турбує хворого (рис. 4.1.7).
    При явищах анаеробної інфекції проводять широкі множинні розрізи, некректомію, порожнину рани промивають розчинами оксидантів (перманентне промивання), застосовують антибіотики широкого спектра дії, полівалентну протигангренозну сироватку (250-300 тис. одиниць 1 раз у 2-3 дні), дезінтоксикаційну терапію, оксигенобаротерапію (10 сеансів при тиску 2 атмосфери), вливання свіжої крові, альбуміну, плазми, гемодезу, реополіглюкіну. При цукровому діабеті проводять інсулінотерапію, вводять метрагіл.
    Після операції можуть виникнути ранні ускладнення - кровотеча з глибини рани, особливо при анаеробному парапроктиті, та пізні - недостатність замикального апарату прямої кишки, рецидив парапроктиту, утворення нориць. Якщо виникла кровотеча, спочатку проводять тампонаду цих ділянок, а якщо вона не зупинилась - кровоточиві місця прошивають. При недостатності сфінктера виконується повторна операція: відновлення цілісності сфінктера шляхом накладання П-подібних кетгутових швів.
 

  4.1.5. Нориці прямої кишки (Хронічні парапроктити) 

    Норицями прямої кишки називають трубчасті гнійні ходи в клітковині, яка оточує пряму кишку й задній прохід.

    Етіологія і патогенез 

    Прямокишкові нориці виникають, в основному, на грунті гострого парапроктиту. Причинами хронічних нориць є:
- розкриття гнійного парапроктиту без висікання крипти;
- скорочення зовнішнього сфінктера заднього проходу, при якому стискається канал нориці й затримується виділення його вмісту;
- понижена опірність до інфекції й незадовільна регенеративна здатність тканин;
- постійне інфікування норицевих ходів;
- епітелізація норицевих ходів.

    Класифікація 

    І. За етіологією й патогенезом:
1. Вроджені.
2. Набуті  (травматичні,  запальні,  на грунті пухлин).
    ІІ. За  характером інфекції:
1. Вульгарні.
2. Анаеробні.
3. Специфічні  (туберкульозні, сифілiтичнi, актиномікотичні тощо).
    ІІІ. За анатомiчними ознаками:
1. Залежно вiд сполучення з просвiтом кишки  (повнi, неповнi,  внутрiшнi,  зовнiшнi).
2. За вiдношенням до зовнiшнього сфiнктера  (iнтрасфiнктернi, транссфiнктернi,   екстрасфiнктернi).
3. Залежно вiд первинної локалiзацiї запального процесу (пiдшкiрнi,  пiдслизовi,  iшiоректальнi,  пельвiоректальнi).
4. Залежно вiд розташування зовнiшнiх i внутрiшнiх фiстульних ходiв (шкiрнi,  маргiнальнi,  на рiвнi крипт).
5. За формою нориць (прості - прямолінійні,  складні - звивисті та з наявністю порожнин).

    Виділяють 4 ступені складності екстрасфінктерних нориць:


     І ступінь - рубцеві й запальні зміни відсутні.


Рис. 4.1.6. Схематичне зображення розрізів при парапроктитах.

     ІІ ступінь -  рубцевий процес навколо внутрішнього отвору нориці без запальних змін у параректальній клітковині.
     ІІІ ступінь - гнійні порожнини або інфільтрати в параректальній клітковині без рубців навколо внутрішнього отвору.
     ІV ступінь - значні інфільтрати або гнійні порожнини в параректальній клітковині й обширний рубцевий процес навколо внутрішнього отвору.
 

    Симптоматика і клінічний перебіг 

    Самопочуття й загальний стан хворих із хронічним перебігом парапроктиту в більшості випадків задовільні. При довгоіснуючому запальному вогнищі зменшується працездатність, з’являється підвищена подразливість, втрачається сон. Залежно від активності запального процесу, змінюється характер  виділень із нориць.  Після розкриття гнійника біль стихає й може знову відновлюватися при загостренні процесу. В більшості хворих із норицями прямої кишки спостерігають явища проктосигмоїдиту, а також хронічного рецидивного парапроктиту. При загостренні процесу з’являється біль і підвищується температура тіла. У хворого формується гнійник з утворенням нових  розгалужень нориці.
    У більшості хворих нориця, яка розташована поряд з анальним кільцем, проходить інтрасфінктерно. Нориця розміщена на 4-5 см від задньо-прохідного отвору й глибше, здебільшого, проходить екстрасфінктерно та може мати складність ІV ступеня.

    Варіанти клінічного перебігу й ускладнення 

    Хворі з норицями  відзначають свербіння й відчуття тяжкості в ділянках прямої кишки та заднього проходу. Довго існуючі нориці супроводжуються рубцевими змінами анального кільця (пектеноз), що зумовлює утруднення під час дефекації. Після загоєння нориць, у періоди між загостреннями, хворі не мають скарг і почувають себе здоровими. У деяких пацієнтів залишаються болючі інфільтрати, в яких може настати черговий спалах запального процесу. Найнебезпечнішим і найрідкіснішим ускладненням хронічного парапроктиту є злоякісне переродження нориць прямої кишки.

    Діагностична програма 
 

1. Анамнез і фізикальні дані. 
2. Огляд анальної ділянки й анального каналу. 
3. Пальцеве дослідження прямої кишки.слайд
4. Дослідження ректальним дзеркалом. 
5. Ректороманоскопія. слайд
6. Бактеріограма гнійного вмісту. 
7. Загальний аналіз крові й сечі. 
8. Біохімічний аналіз крові. 
9. Осадові реакції (реакція Вассермана). 
10. Контрастна фістулографія. 
11. Зондування металевим зондом ходів нориці.


  


Pис 4.1.7a.   Зонд введений в хід нориці


    Диференціальна діагностика 

    Хронічні парапроктити диференціюють із нагноєнням епітеліальних прикуприкових ходів, захворюваннями крижової кістки, тріщинами прямої кишки й нагноєними пресакральними дермоїдними кістами.
    Нагноєні епітеліальні прикуприкові ходи проявляються первинними  отворами нориці в ділянці міжсідничних складок, а норицеві ходи розташовані  за межами зубчастої лінії й не зв’язані з прямою кишкою.
    Захворювання крижової кістки на грунті остеомієліту роз-пізнають рентгенологічним методом. При цьому спостерігаються порушення структури кісткової тканини.
Тріщини слизової прямої кишки супроводжуються різким білем, кровотечами та спазмами сфінктера. Наявність рани, здебільшого на задній комісурі, підтверджує діагноз.
    Нагноєна пресакральна дермоїдна кіста не має зв’язку з прямою кишкою. Якщо вона й спорожнюється в кишку, то норицевий хід завжди розміщений за межами зубчастої лінії.

    Тактика і вибір методу лікування 

    При консервативному лікуванні хронічних парапроктитів  (нориць)  застосовують сидячі ванни й  зігріваючі компреси з 20 % етилового спирту. Також призначають фiзіотерапевтичнi процедури (кварцування, УВЧ, мiсцева дарсонвалізація, електрофорез з 1 % розчином йодиду калію, 1 % розчином новокаїну), промивання нориці слабкими розчинами антисептиків.
    Оперативне втручання  показане, якщо нориця довго не загоюється або закривається на короткий час і знову відкривається після загострення запального процесу.  У хворих з інтрасфінктерними норицями застосовують операцію Габріеля. Її суть операції полягає в тому, що норицю розсікають від внутрішнього до зовнішнього отвору вiдео вiдео . Шкіру, що покриває норицю, висікають у вигляді трикутника. Вершина трикутника охоплює внутрішній отвір, а основа розташована назовні вiдео вiдео(рис. 4.1.8).    У випадку проходження нориці через внутрішні частини сфінктера (транссфінктерна нориця) під час видалення каналу нориці пошкоджуються волокна сфінктера. Для відновлення розсіченої ділянки сфінктера накладають вузлові або П-подібні кетгутові шви.


 А    Б  

Рис. 4.1.8. Операція при інтрасфінктерній нориці:
А - вирізання нориці разом із слизовою кишки Б - вигляд рани після вирізання нориці


    При екстрасфінктерних норицях застосовують такі операції:  

    Рижих-І - висікають норицевий хід у промежинній рані до стінки прямої кишки й відсікають в основі. Куксу норицевого ходу вишкрябують ложкою Фолькмана, обробляють розчином йоду і вшивають у два або три шари кетгутовими швами. При цьому оточуючими тканинами прикривають вшиту куксу норицевого ходу. Операцію завершують дозованою сфінктеротомією внутрішніх волокон. Цей метод застосовують при локалізації внутрішнього отвору нориці в задній крипті.
    Рижих-ІІ (другий варіант) використовують у випадку розміщення внутрішнього отвору нориці в передній крипті або на боковій стінці. Висікання нориці в промежинній рані проводять так само, як і при першому варіанті.  Далі над внутрішнім отвором нориці відсепаровують клапоть слизової оболонки шириною 1-1,5 см і довжиною до 4 см. Внутрішній отвір нориці зашивають вузловими кетгутовими швами. Для цього нитки зав’язують після видалення ректального дзеркала. Зверху накладають декілька швів між відсепарованим і частково відсіченим надлишком клаптя слизової й дистальним краєм рани. У кінці операції проводять задню дозовану сфінктеротомію.
    За Бліннічевим отвір у слизовій оболонці прямої кишки закривають кетгутовими швами у два поверхи. Відсепаровують слизову над вшитим отвором, фіксують за підслизовий шар кетгутовими швами до м’язової оболонки й підшивають шовковими швами до перианальної шкіри. Інколи мобілізований клапоть підтягують донизу. Мобілізований слизово-м’язовий клапоть підшивають так, щоб укол голки проходив біля краю рани перехідної складки, а викол - в основі мобілізованого клаптя. Після цього окремими шовковими швами фіксують край клаптя до перианальної шкіри.
    Лігатурний метод (за Гіпократом). На стінці анального каналу висікають внутрішній отвір нориці й перианальну шкіру разом із вузькою стрічкою слизової оболонки. У це ложе вкладають шви N 6 і затягають волокна сфінктера. Таким чином, нитка перетягує до 1,5 см товщиною стінку кишки й волокна сфінктера.  Лігатуру повторно дотягають більше до повного прорізання тканин і перерізання перемички із сфінктера й клітковини. Приблизно через два тижні волокна сфінктера поступово зростаються (рис. 4.1.9).
    При екстрасфінктерних норицях І ступеня складності застосовується операція Рижих або Бліннічева, чи висікання нориці з вшиванням сфінктера. При норицях ІІ ступеня висікаються нориці з вшиванням сфінктера, ІІІ ступеня - операція Бліннічева або лігатурний метод. При норицях ІV ступеня складності використовують лігатурний метод.
 

 А   Б 


Рис. 4.1.9. Лікування екстрасфінктерних нориць лігатурним методом:
А) проведення шовкової лігатури через норицевий хід;
Б) зав’язування й затягування лігатури.

 4.1.6. Епітеліальні прикуприкові ходи 

    Епітеліальні прикуприкові ходи нагадують трубки, які вистелені багатошаровим плоским епітелієм, розташовуються по середній лінії міжсідничної западини  й відкриваються назовні одним або декількома отворами. Чоловіки хворіють у три рази частіше жінок. У більшості випадків нагноєння прикуприкових ходів зустрічаються в людей віком до 30 років.

     Етіологія і патогенез 

    Причинами виникнення прикуприкових ходів вважають: вро-джений дефект розвитку, неправильне вростання волосся, залишок спинної хорди, порушення редукції куприкових хребців із натягом хвостової зв’язки, теорія блукаючих зародкових клітин. У механізмі виникнення запалення ходів має значення як травма, так і інфікування. У більшості випадків початок запальних явищ в епітеліальних ходах співпадає з періодом статевого дозрівання (гормонально-ендокринна перебудова організму).

    Класифікація 

    Розрізняють такі стадії перебігу епітеліальних прикуприкових ходів (за Ю.В. Дульцевим і Л.В. Ривкіним, 1988):
    І. Епітеліальні прикуприкові ходи без клінічних проявів.
    ІІ. Гостре запалення епітеліальних прикуприкових ходів:
        а) інфільтративна стадія;
         б) абсцедування.
    ІІІ. Хронічне запалення епітеліальних прикуприкових ходів:
         а) інфільтративна стадія;
         б) рецидивний абсцес;
         в) гнійна нориця.
    ІV. Ремісія запалення епітеліальних прикуприкових ходів.
    Симптоматика і клінічний перебіг

сять виражений біль у куприковій ділянці, часом з іррадіацією в пряму кишку. Одночасно з болем виникають підпухлість, інфільтрація міжсідничної ділянки, шкіра над місцем запалення набирає синювато-фіолетового кольору. В подальшому виникає абсцедування. При самостійному прориві абсцесу витікає  гнійний вміст темного кольору з неприємним запахом. Іноді гнійник із куприкової ділянки поширюється в параректальний і навіть пельвіоректальний простори, але, як правило, він не відкривається в просвіт прямої кишки.

    Діагностична програма 

1. Анамнез і фізикальні дані. 
2. Огляд куприкової й анальної ділянки. 
3. Пальцеве дослідження прямої кишки.слайд
4. Дослідження ректальним дзеркалом.
5. Ректороманоскопія.   слайд
6. Бактеріограма гнійного вмісту. 
7. Загальний аналіз крові й сечі. 
8. Біохімічний аналіз крові. 
9. Осадові реакції (реакція Вассермана). 
10. Контрастна фістулографія. 
11. Рентгенограма кісток таза. 

Диференціальна діагностика 

    Пресакральна кісткова тератома, як і епітеліальний прикуприковий хід, на початковій стадії та в період відсутності ускладнення розрізняється легко, оскільки при наявності тератоми пальцеве дослідження прямої кишки дає можливість виявити пухлиноподібний утвір у пресакральній ділянці. Ускладнення кістозної тератоми норицями диференціюється з нагноєними прикупри

призупинення подальшого розвитку запалення проводять новокаїнову блокаду (100 мл 0,25 % розчину з додаванням антибіотиків). Кожного дня протягом 5-6 днів накладають компреси з маззю Вишневського, застосовують фізіотерапію (УВЧ, діатермія, ультрафіолетові промені).
Важливе значення в підготовці до операції має санація вторинних гнійних фістульних ходів. Після посіву виділень із ходів, визначення мікрофлори й чутливості до антибіотиків проводять доопераційну санацію відповідними середниками.
    У випадку утворення абсцесу прикуприкових ходів гнійник розкривають у терміновому порядку. При цьому використовують два основні положення хворого на операційному столі: на животі й на боці. При положенні на животі (за Депажем) кінець стола, що біля ніг, опускають на 450. Кут згину відповідає проекції кульшових суглобів. Ноги розводять у боки, а ступні спирають на підставку. Таке положення в більшості випадків використовують при операціях під місцевою анестезією. Загальний наркоз застосовують у положенні на боці. Хворий лягає на правий бік із зігнутими в кульшовому суглобі ногами. Ліва нога знаходиться на правій, при цьому ліве стегно підведене до живота.  Після знеболення двома півмісяцеподібними розтинами по середній лінії розкривають гнійник. Якщо він виходить на бокові сторони від міжсідничної заглибини, його також розкривають і висікають. Приблизно в  10 % хворих, у яких в абсцес втягувався епітеліальний хід і піддавався протеолітичній дії гною, після паліативної операції розкриття абсцесу не було рецидиву і наставало повне одужання. Оскільки в 90 % при розкритті абсцесу залишаються стінки епітеліального ходу та його розгалужень, формується вторинна нориця, то після стихання запальних явищ необхідне повторне радикальне хірургічне втручання. Воно полягає у  висіканні епітеліального ходу, його розгалужень разом з інфільтрованими навколишніми тканинами, гнійними запливами, для чого попередньо в норицевий хід вводять розчин барвника (метиленовий синій). Надалі, залежно від відсутності чи наявності інфільтрату, гнійників, кількості нориць, радикальну операцію завершують одним із методів: закриття рани наглухо, відкрита тампонада рани, підшивання країв рани до дна. При  виявленні епітеліальних ходів  випадково або при незначних проявах запалення, відсутності інфільтратів, гнійників, запливів рану закривають наглухо, захоплюючи при цьому її дно (рис. 4.1.10).  
    У рідкісних випадках, коли після розкриття й висікання гнійних запливів залишається велика ранова поверхня, рану продовжують лікувати відкритим методом. Для санації таких ран, крім загальновживаних засобів, застосовують лазерні промені й ультразвук.
При абсцесах і вторинних норицях у більшості випадків треба відразу проводити радикальну операцію: краї рани підшивати до її дна. При висіканні бокових норицевих ходів, у зв’язку з відсутністю в цій ділянці заглиблення, на краї рани накладають рідкі ситуаційні шви, не захоплюючи при цьому дно рани.
    У хірургічній практиці при лікуванні епітеліальних прикуприкових ходів необхідно враховувати анатомічні варіанти будови крижово-куприково-сідничної ділянки. У більшості хворих бувають високе розміщення сідниць, глибока міжсіднична западина, гострий кут відходження сідниць від середньої лінії крижово-куприкової ділянки, близьке розташування крайнього первинного епітеліального отвору від заднього проходу. Після висікання нагноєного прикуприкового ходу перед підшиванням країв рани до її дна виникає необхідність видалити підшкірну клітковину у вигляді клину по всій довжині з обох сторін рани. При цьому тонкі клапті шкіри легко й щільно прилягають при підшиванні їх до дна рани. Остання в цьому випадку загоюється тонким рубцем.
    У хворих із середнім і низьким за висотою розміщенням сідниць із більш тупим кутом їх відходження, меншою глибиною міжсідничної западини, вищим розтащовуванням епітеліального прикуприкового ходу, після його висікання краї рани підшивають до дна так, щоб шов проходив через шкіру, клітковину, захоплював дно рани й виходив через клітковину протилежної сторони на 1-1,5 см вище дна рани.
 

 А   Б 
 В   Г 


Рис. 4.1.10. Вирізання епітеліальних прикуприкових ходів:
А - зафарбування ходів 1 % розчином метиленового синього;
Б - вирізання овального клаптя тканин разом із ходами;
В - глухий шов на рану;
Г - підшивання країв рани до дна.
біопсію з метою морфологічної верифікації діагнозу.

 4.1.7. Рак прямої кишки  

    Рак прямої кишки в структурі онкологічної захворюваності посідає 6-8 місце, а питома вага його серед усіх злоякісних пухлин складає від 2 до 10 %. Статистичні дані свідчать, що частота раку прямої кишки постійно зростає: щорічний приріст становить майже 7 %, значно випереджуючи інші локалізації, включаючи рак легень і молочної залози.

    Етіологія і патогенез 

    В етіопатогенезі раку прямої кишки велике значення має характер харчування. Їжа з підвищеним вмістом жирів і білків сприяє розвитку цього захворювання. Вважається, що метаболіти білкового обміну (продукти розщеплення триптофану) є канцерогенними. Жирна їжа впливає на рівень жовчних кислот в організмі, які також розглядаються  як  канцерогенні речовини. Експериментально доведено, що неабияку роль у патогенезі раку відіграє мікрофлора кишечника (анаеробні бактерії), яка продукує речовини з високою ферментативною активністю (В-глюкоронідаза, азоредуктаза). Взаємодіючи з жовчними кислотами, вони утворюють стимулятори пухлинного росту.
    Деякі продукти харчування містять природні речовини з канцерогенними властивостями (флавіноїди). До таких продуктів відносять каву, пиво тощо. Підраховано, що протягом 50 років життя людини через її кишечник проходить до 1,3 кг канцерогенів.
Велике значення має тривалість контакту канцерогена з епітелієм кишечника, що залежить від кишкового пасажу. Адинамія, сидячий спосіб життя зумовлюють застій калових мас, тривалу дію індолу, скатолу й інших канцерогенів на слизову оболонку. Тому вживання їжі, багатої на клітковину, зменшує ступінь ризику даного захворювання.
    Рак, як правило, не виникає на здоровій основі, йому передують передракові стани. До них треба віднести неспецифічний виразковий коліт, поліпи й поліпоз.

    Патоморфологія 

    Макроскопічно розрізняють екзофітний  (поліпоподібний і ворсинчастий) та ендофітний  (виразковий і дифузний) рак прямої кишки. В ампулярному відділі переважно зустрічають поліпозний,  ворсинчастий і виразковий рак. У ректосигмоїдальному відділі частіше буває дифузний рак у вигляді білого щільного кільця.
    За гістологічною будовою здебільшого зустрічається помірнодиференційована аденокарцинома (80 %), колоїдний (слизовий) рак (становить близько 12-15 %).     Плоскоклітинний рак локалізується в анальному каналі.
    Метастазування раку прямої кишки відбувається лімфогенним і гематогенним шляхами.
До регіонарних метастазів відносяться ураження параректальних лімфатичних вузлів і тих, що розміщені вздовж нижньої брижової й верхньої прямокишечної артерій.
    Гематогенно найчастіше метастазами уражаються печінка, легені та кістки.

    Класифікація 

    За локалізацією розрізняють: а) рак ампулярного відділу прямої кишки; б) рак надампулярного відділу; в) рак анального каналу. Частота раку ампулярного відділу становить 80 %, надампулярного - до 15 %, анального - 3-5 %.

    Класифікація раку прямої кишки за стадіями ТNМ

Т - первинна пухлина.
Т0 - первинна пухлина не визначається.
Тis - преінвазивна карцинома (carcinoma in situ).
Т1 - пухлина інфільтрує слизовий і підслизовий шари.
Т2 - пухлина інфільтрує м’язовий шар.
Т3 - пухлина інфільтрує серозний шар або тканину неперитонізованих ділянок кишки.
T4 - пухлина поширюється за межі органа, на сусідні органи та структури.
N - регіонарні лімфатичні вузли.
N0 - немає ознак метастатичного ураження регіональних лімфатичних вузлів.
N1 - метастази в 1-3 навколопрямокишкових лімфатичних вузлах.
N2 - множинні (більше 3-х) метастази в навколопрямокишкові лімфатичні вузли.
N3 - метастази в лімфатичних вузлах, розміщених уздовж верхньої прямокишкової та нижньої брижової артерій.
M - віддалені метастази.
M0 - нема ознак віддалених метастазів.
M1 - наявні віддалені метастази.

    Групування за стадіями 

Стадія І - Т1-2 N0 М0.
Стадія ІІ - Т3-4 N0 М0.
Стадія ІІІ - будь-яке Т, N1-3 М0.
Стадія ІV - будь-яке Т, будь-яке N, М1.

    Симптоматика і клінічний перебіг 

    Клінічні прояви раку прямої кишки залежать від стадії захворювання, характеру росту пухлини та рівня її локалізації. Аналізуючи різні ознаки раку прямої кишки, можна виділити три групи  характерних симптомів:
    1. Патологічні виділення з прямої кишки. Домішки крові, слизу або гною в калі  більш характерні для раку ампулярного відділу з деструкцією, де ріст пухлини переважно екзофітний.
    2. Больовий синдром носить різний характер і залежить від локалізації процесу. При локалізації пухлини в надампулярному й ректосигмоїдному відділах біль буває періодичний, переймистий, поєднується із затримкою стільця й невідходженням газів. Якщо пухлина  локалізується  в анальному каналі, біль з’являється на більш ранніх стадіях і має  постійний характер, стаючи нестерпним під час акту дефекації.
    3. Спостерігають групу симптомів, пов’язану з порушенням функції кишки. До них належать закрепи, що змінюються проносами й здуттям кишечника.
Варто зазначити, що названі групи симптомів самостійно трапляються зрідка. У більшості випадків вони поєднуються між собою, створюючи різноманітний клінічний перебіг хвороби.
У занедбаних випадках раку прямої кишки переважають порушення загального стану хворих. Можуть спостерігатися підвищення температури тіла, лихоманка, втрата ваги, анемія.
Діагностика ранніх форм раку прямої кишки (рак in situ, І стадія) можлива при проведенні профілактичних оглядів груп населення з підвищеним ризиком. Із цією метою пропонується метод виявлення прихованої крові в калі, так званий “гемокульт-тест”. Пальцеве дослідження прямої кишки є обов’язковим і незамінним методом діагностики раку прямої кишки. Переважна більшість пухлин прямої кишки локалізується в ампулярному відділі й разом із пухлинами анального каналу складає близько 85 % усіх випадків раку прямої кишки (рис. 4.1.12). Ця обставина дозволяє зробити висновок, що в переважної більшості хворих рак прямої кишки можна діагностувати за допомогою лише одного пальцевого дослідження, оскільки пальцем можна досягти пухлину на відстані 11-12 см від ануса, а при бімануальному обстеженні й у так званій “позі орла” - ще вище.
    Крім того, при пальцевому дослідженні можна одночасно скласти уяву про величину пухлини та розміри інфільтрації стінки кишки, визначити її щільність,  відношення до навколишніх органів і тканин, а також ступінь рухомості й наявність звуження. Пальцеве дослідженя проводять у різних положеннях хворого: колінно-ліктьовому, на спині й на лівому боці із зігнутими та підтягнутими до живота ногами, навпочіпки й у гінекологічному кріслі.
    Ректороманоскопія є обов’язковим інструментальним методом діагностики, який дозволяє виявити пухлину на відстані 25-30 см від ануса, зробити її візуальну оцінку і, головне, провести

Рис. 4.1.11а. Ректосигмоскопія.



Рис.4.1.11б.Виконання біопсії через ректоскоп.

Іригоскопія (-графія) проводиться при щільному наповненні кишки сумішшю барію, після випорожнення, роздуваючи просвіт кишки повітрям. Щільне наповнення прямої кишки дає можливість вивчити її контури, переконатись у наявності дефектів наповнення й звуження кишки. Після випорожнення вивчають рельєф слизової.

При екзофітних пухлинах виявляють дефект наповнення, при ендофітних - деформацію рельєфу слизової, обрив складок, звуження просвіту кишки, регідність стінки, відсутність перистальтики .

    Із метою оцінки поширення раку прямої кишки й виявлення віддалених метастазів використовують радіонуклідне скенування печінки, лапароскопію, комп’ютерну томографію.

    Варіанти клінічного перебігу й ускладнення 

    Особливості клінічного перебігу раку прямої кишки визначають насамперед рівнем розміщення пухлини й формою її росту. Так, пухлини, які розташовані в надампулярному відділі й ректосигмоїдному куті та мають інфільтруючий ріст, призводять до стенозування кишки,  розвитку кишкової непрохідності. Якщо на початку хвороби пацієнти звертають увагу на зміну форми калу (“овечий”, стрічкоподібний), то з ростом і поширенням пухлини з’являються стійкі закрепи, здуття живота й бурчання кишки. Полегшення настає після приймання проносних середників і клізми. Такі хворі скаржаться на переймистий біль у животі, затримку стільця й газів.
    При раку ампулярного відділу прямої кишки найчастішою ознакою є патологічні виділення. Домішки крові спостерігають у 75-90 % хворих. Вони зумовлені деструкцією екзофітної пухлини.  Приєднання запального процесу супроводжується виділенням слизу й гною.
До ускладнень раку прямої кишки відносять кровотечу, обтураційну кишкову непрохідність, перфорацію стінки кишки, пенетрацію в сусідні органи.

    Диференціальна діагностика 

    Диференціальну діагностику раку прямої кишки необхідно проводити з дифузним поліпозом, хронічним парапроктитом, ускладненим норицею, неспецифічним виразковим колітом і хворобою Крона.
    Остаточний діагноз раку встановлюється (або виключається) на основі гістологічного дослідження біопсійного матеріалу, яке доводиться проводити неодноразово.

    Тактика і вибір методу лікування 

    Радикальним методом лікування раку прямої кишки є тільки операція. Вибір методу  операції на прямій кишці залежить, насамперед, від локалізації пухлини й стадії процесу. У зв’язку з цим, усі радикальні оперативні втручання поділяють на сфінктерозберігаючі та без збереження сфінктера (рис. 4.1.12).
    До сфінктерозберігаючих операцій відносять різні види резекції прямої кишки:
    1. Внутрішньоочеревинна (передня) резекція пухлини виконується при розміщенні пухлини на відстані 12 см і більше від ануса (верхньоампулярний і ректосигмоїдний відділи).
    2. Проксимальна резекція прямої кишки зі зведенням ободової кишки в анальний канал - виконується при розміщенні пухлини на відстані 7 см і більше від ануса у випадках ускладненого перебігу пухлинного процесу (кишкова непрохідність, поширення пухлини на суміжні органи).
    3. Черевно-анальна резекція прямої кишки зі зведенням дистальних відділів ободової кишки - виконується при пухлинах, розміщених на відстані 7-12 см від ануса.
    4. Резекція прямої кишки із закриттям наглухо дистальної частини й виведенням проксимальної частини (сигмоподібної кишки) на передню черевну стінку у вигляді одноканального ануса (операція Гартмана). Операцію Гартмана виконують при пухлинах, розміщених на відстані 12-18 см від ануса у випадках кишкової непрохідності, перифокального запалення, а також в ослаблених осіб похилого віку.
    До операцій, що не передбачають збереження сфінктера, відносять черевно-промежинну екстирпацію прямої кишки за Кеню. Їх виконують при локалізації пухлини нижче 5-7 см від ануса. Спосіб  полягає у видаленні прямої кишки разом з анусом і формуванням anus praeternaturalis.
    В останні роки все ширше застосовують комбіноване лікування, яке полягає у проведенні доопераційної інтенсивної променевої терапії протягом 5-ти днів із подальшою радикальною операцією, а також додатковою (ад’ювантною) поліхіміотерапією в післяопераційному періоді.   Використовують антиметаболіти, антибіотики, препарати платини.
Комбіноване лікування збільшує ефективність лікування раку прямої кишки на 12-15 %.

 А   Б 


Рис. 4.1.12.  Схематичне зображення об’єму радикального оперативного втручання на прямій кишці, залежно від локалізації злоякісної пухлини:
А - передня резекція прямої кишки;
Б - екстирпація прямої кишки.