3.6. Селезінка  




3.6.1. Спленомегалія 
3.6.2. Травма селезінки 





3.6.1. Спленомегалія  

    Спленомегалія – це симптом, який є відображенням захворювання будь-якого іншого органа або системи організму. 

    Етіологія і патогенез 

    Основними причинами виникнення спленомегалії вважають: гіпертензію в басейні ворітної вени, наявність інфекційного збудника та зниження осмотичної резистентності еритроцитів. 
У хірургічному аспекті спленомегалія має значення при таких захворюваннях, як портальний цироз печінки (хвороба Банті), тромбофлебітна спленомегалія, цироз печінки Гано, тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа), малярійна спленомегалія та хронічна гемолітична жовтяниця. 

    Патоморфологія 

    Маса селезінки при хронічній недостатності кровообігу рідко перевищує 500 г, а при порушенні ворітного кровообігу (цироз печінки) може досягнути декількох кілограмів. Тоді вона стає щільною, темно-вишневого кольору, з атрофією фолікулів і склерозом пульпи (ціанотична індурація). 
Септична селезінка (300-500 г) м’яка, на розрізі має значний зішкріб, іноді – з рідкою пульпою, що випадає з капсули. Колір її від сіро-червоного до яскраво-червоного. Вага малярійної селезінки – до кількох кілограмів, її пульпа гомогенна, сіро-чорна. Спленомегалія при лейшманіозі: орган гігантських розмірів, щільний, поверхня розрізу гомогенна, вишневого кольору. 
    При хронічному мієлолейкозі маса селезінки досягає кількох кілограмів, а при лімфолейкозі – до 1 кг. Пульпа гомогенна, сірочервона, м’якої консистенції, еластична. “Порфірна” поверхня розрізу зустрічається у хворих лімфогрануломатозом. При цьому на сіро-червоному фоні виявляють множинні білі й ледь жовтуваті вузлики неправильної форми. 
    Помірну спленомегалію з гемосидерозом спостерігають при перніціозній гемолітичній анемії, тромбоцитопенічній анемії, тромбоцитопенічній пурпурі й макроглобулінемії Вальденстрема. Разом із тим, вроджена сфероцитарна анемія перебігає без гемосидерозу. 
    Різкий ступінь спленомегалії спостерігають при хворобі Гоше (до 10 кг). Поверхня її гладка, щільна, на розрізі світло-сіро-червона, дещо ”сальна”. На цьому фоні видно множинні сірі вузли - інфаркти. 
При амілоїдозі селезінка помірно збільшена, щільна, з гладкою капсулою та заокругленими краями. Паренхіма крихка. На розрізі виявляють напівпрозорі, сірі, до 3 мм діаметром утвори (”сальна селезінка”). Інколи вона приймає гомогенний, сіро-червоний, сальний вигляд (”сальна селезінка”). 
При вираженій спленомегалії, як правило, виникають злуки між косою й сусідніми органами та потовщення її капсули. 

    Симптоматика і клінічний перебіг 

    Спленомегалії, як симптому того чи іншого захворювання, притаманні певні клінічні ознаки. Хворі з такою патологією скаржаться на відчуття давлючого болю, тяжкості та розпирання в лівому підребер’ї. При огляді спостерігають асиметрію верхньої половини живота, що має вигляд відхилення лівої реберної дуги назовні й випинання лівого підребер’я, передньої черевної стінки. Інколи на останній видно сітку розширених підшкірних вен (caput medusae). При пальпації через  передню черевну стінку поверхня селезінки гладка, щільна, неболюча. Її передній край заокруглений, з однією або двома глибокими вирізками. Нижній полюс селезінки пальпується низько, інколи навіть на декілька сантиметрів вище пупартової зв’язки. Верхній же її край  через щільне прилягання органа до лівої реберної дуги для пальпації недоступний. Характерним вважають зміщення селезінки вниз при глибокому вдиху. Це відбувається внаслідок тиску діафрагми, до якої орган прилягає своїм переднім випуклим краєм. У випадках вираженого періспленіту та викликаного ним злукового процесу рухливість органа стає обмеженою. 
    Перкуторно над великою селезінкою визначають притуплення. Товста кишка в цьому випадку зміщена вправо. 

    Варіанти клінічного перебігу й ускладнення 

    Для портального цирозу характерними вважають: спленомегалію, варикозне розширення вен стравоходу й кардіального відділу шлунка та асцит. При огляді хворих із такою патологією спостерігають еритему долонь, розширення поверхневих вен передньої черевної стінки (caput medusae), а пальпаторно визначають збільшену, дерев’янистої консистенції, печінку. Інколи ж внаслідок атрофічного цирозу останньої промацати не вдається. 
    Спленомегалічна форма цирозу печінки (хвороба Банті) су-проводжується різким збільшенням селезінки, прогресуванням недокрів’я та циротичним збільшенням печінки. Розрізняють 3 стадії перебігу хвороби: для першої стадії характерні спленомегалія та прогресуюча анемія; друга супроводжується циротичним збіль-шенням печінки; у третій стадії при прогресуючому цирозі печінки виникає асцит. 
Для тромбофлебітної спленомегалії притаманний синдром гіперспленізму: анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія. 
    Цироз печінки Гано – рідкісне захворювання, що проявляється спленомегалією, гепатомегалією, жовтяницею. Для цієї патології характерним є хронічний перебіг із періодичною гіпертермією. 
При хворобі Верльгофа спленомегалія не є постійним симптомом. У таких хворих виникає схильність до крововиливів і частих кровотеч. Аналіз крові маніфестує анемію, тромбоцитопенію, лейкоцитоз і сповільнення ретракції кров’яного згустка. Хвороба спадкова, хворіють частіше жінки. 
Для малярійної спленомегалії, крім синдрому гіперспленізму, притаманні цироз печінки з явищами портальної гіпертензії та хронічний перебіг із періодичними нападами лихоманки. Іноді на висоті нападу може виникати жовтяниця. 
    Вроджена хронічна гемолітична жовтяниця, в основному, проявляється тріадою симптомів: спленомегалія, жовтяниця та анемія. При цьому звертає на себе увагу зниження осмотичної резистентності еритроцитів. Це призводить до масивного руйнування їх у селезінці. 
    Прогресуючий перебіг за-хворювань може спричиняти виникнення ряду ускладнень. Це, насамперед, спонтанний розрив (інфаркт) селезінки (рис. 3.6.1) з небезпечною для життя кровотечею, геморагії з варикозно розширених вен стравоходу та кісти й абсцеси селезінки (рис. 3.6.2-3.6.3) з проривом їх у ліву плевральну порожнину, шлунок чи ободову поперечну кишку. 

 

Рис. 3.6.1. Інфаркт селезінки. Сонограма. 


Рис. 3.6.2. Кіста селезінки. Сонограма.


Рис. 3.6.3. Кіста селезінки. Фрагмент комп’ютерної томограми.


Рис. 3.6.4. Спленомегалія з додатковою селезінковою долькою. Сонограма.


Рис. 3.6.5. Спленомегалія. Фрагмент комп’ютерної томограми.


    Діагностична програма 

1. Загальний аналіз крові. 
2. Коагулограма. 
3. Оглядова рентгенографія живота. 
4. Спленопортографія. 
5. Лапароскопія. 
6. Сонографія (рис. 3.6.4). 
7. Радіоізотопне скенування селезінки з технецієм або індієм. 
8. Комп’ютерна томографія (рис. 3.6.5). 

    Диференціальна діагностика 

    Спленомегалію треба диференціювати з пухлинами лівої нирки, гіпернефромою, раком селезінкового кута товстої кишки, пухлинами заочеревинного простору й кістою лівого яйника. Для пухлини лівої нирки характерним є більш виражений ріст, розміщення її в напрямку поперекової ділянки. При глибокому вдиху рухомість пухлини нирки вниз стає різко обмеженою або зовсім відсутньою. Глибока пальпація поперекової ділянки зліва дозволяє визначити верхній полюс пухлини. При перкусії живота, через те, що товста кишка не зміщується, над пухлиною нирки визначають тимпанічний звук. Правильний діагноз допомагають встановити результати хромоцистографії, пневмографії та зміни в загальному аналізі сечі. На користь гіпернефроми можуть свідчити біль у попереку, болючість пухлини при пальпації поперекової ділянки зліва й гематурія. 
    При ракові селезінкового кута товстої кишки майже завжди ведучим є наростання явищ хронічної товстокишкової непрохідності. Хворі з цим захворюванням скаржаться на закрепи, що змінюються проносами, на часткову затримку газів, домішку крові у випорожненнях, переймистий біль у животі. На пізніх стадіях розвитку патологічного процесу в лівому підребер’ї пальпують щільний, із нерівною поверхнею, малорухомий і незначно болючий утвір. До нього приєднуються симптоми інтоксикації, а в загальному аналізі крові наявна анемія. Вирішальне значення у встановленні діагнозу мають: оглядова рентгенографія живота, іригографія та фіброколоноскопія. 
    Ліпоми заочеревинного простору можуть, досягнувши великих розмірів, симулювати збільшену селезінку. При пальпації в таких випадках визначають м’який, неправильної конфігурації, неболючий утвір, нерухомий при екскурсії діафрагми. 
    Для кісти лівого яйника великих розмірів притаманні відсутність на передньому краї однієї або двох вирізок, можливість пропальпувати верхній полюс кісти. При  вагінальному дослідженні у хворих завжди можна визначити нижній край кісти, тоді як відносно селезінки це зробити не вдається. 

    Тактика і вибір методу лікування 

    Найрадикальнішим методом лікування захворювань, об’єднаних симптомом спленомегалії, є оперативне втручання. Виконується операція – спленектомія. Основні етапи показано на рис. 3.6.6-3.6.10. Проведена за показами операція призводить якщо не до повного клі- 


 

Рис. 3.6.6. Хірургічні доступи до селезінки: 
1) серединний;
2) косий;
3) кутовий.


Рис. 3.6.7. Мобілізація селезінки. Розсічення зрощень між органом і парієтальною очеревиною.


Рис. 3.6.8. Мобілізація селезінки. Розсічення шлунково-селезінкової зв’язки.


Рис. 3.6.9. Перетиснення, пересічення та перев’язка судинної ніжки селезінки.


Рис. 3.6.10. Перитонізація ложа селезінки. У рані хвіст підшлункової залози.

нічного видужання, то до полегшення перебігу хвороби. Проте, приймаючи рішення відносно необхідності спленектомії, треба завжди враховувати особливості патогенезу та клінічного перебігу основного захворювання. 


3.6.2. Травма селезінки 

    Пошкодження селезінки при травмах живота зустрічаються в 16,8% випадків (А.Є.Романенко, 1985). Причини їх виникнення різноманітні. На основі аналізу вважають, що в таких пошкодженнях найчастіше має місце пряма дія сили на проекцію органа, іншими словами – удари в живіт, у ділянку лівого підребер’я, падіння з висоти або автодорожня травма. Такі пошкодження селезінки виникають значно частіше в пацієнтів із патологічно зміненим органом після перенесених інфекційних захворювань (тиф, малярія, грип, сифіліс тощо). 

    Патоморфологія 

    Пошкодження буває прямим, тобто з розривом капсули та кровотечею, але в певних випадках паренхіма може розриватися без порушення цілості капсули. Тоді утворюється субкапсулярна гематома. Через певний час (від декількох годин до декількох діб) виникає дефект капсули над гематомою. Це так званий двомоментний або віддалений розрив селезінки, при якому по краях рани макроскопічно можна побачити дрібні пухирці, наповнені прозорою рідиною (герпес селезінки). 
Крім розривів, при травмах зустрічаються також відриви селезінки від судин або глибокі внутрішні пошкодження пульпи й вогнища крововиливів. 

    Класифікація 

    Травми селезінки ділять: 
І. За часом: 
    1. Одномоментні. 
    2. Двомоментні. 
ІІ. За характером пошкоджень: 
    1. Розриви паренхіми та капсули (субкапсулярні). 
    2. Розчавлення. 
    3. Відриви (частини органа, всього органа). 
ІІІ. За локалізацією пошкодження (ворота, полюси, поверхня, краї). 
ІV. За характером кровотечі (повільна, швидка, блискавична, ізольована). 

    Симптоматика і клінічний перебіг 

    Для ізольованого пошкодження селезінки у хворих із закритою травмою живота притаманний поліморфізм симптомів. При цьому відзначають інтенсивний біль у животі з іррадіацією в ліву ключицю та ліву лопатку, а також відчуття розпирання й тяжкості в лівому підребер’ї. Однією з важливих ознак пошкодження селезінки є вимушене положення хворого на лівому боці з підібганими до живота ногами. Причому визначальним є те, що хворий будь-що намагається зайняти попереднє положення. У випадках значної крововтрати на перший план виступають симптоми шоку і подразнення очеревини. Серед них відзначають колаптоїдний стан та короткочасну втрату свідомості. Живіт внаслідок ригідності м’язів передньої черевної стінки асиметричний, головним чином, у ділянці лівого підребер’я. У деяких хворих відзначають невідповідність між відсутнім напруженням м’язів передньої черевної стінки та різким болем при пальпації (с-м Куленкампфа). Перкуторно у відлогих місцях черевної порожнини спостерігають вільну рідину. Внаслідок накопичення навколо селезінки згустків крові формується симптом Пітса-Беленса (при зміні положення тіла наявне в лівій половині черевної порожнини притуплення не зміщується). Загальний стан хворих у результаті падіння артеріального тиску й тахікардії (до 120 та більше уд. за 1 хв) різко погіршується. 
    Труднощі виникають при двоетапних розривах селезінки з утворенням субкапсулярних гематом. Клінічна картина хворих із такими пошкодженнями органа малоінформативна і, в основному, зводиться до маловираженого болю в лівому підребер’ї або ж у поперековій ділянці, який через деякий час може зовсім зникнути. При підозрі на наявність такої патології селезінки необхідно зробити лапароцентез або мікролапаротомію. Це в більшості випадків дає можливість підтвердити діагноз. 
Під час обстеження хворих із закритою травмою живота та підозрою на пошкодження паренхіматозного органа обов’язково треба проводити  пальцеве дослідження прямої кишки, при якому визначають можливу болючість і нависання прямокишково-маткового або прямокишково-міхурового заглиблення. 
На оглядовій рентгеноскопії органів черевної порожнини спо-стерігають обмеження рухомості лівого склепіння діафрагми та наявність вільної мобільної рідини у відлогих місцях живота. 
    Важливе діагностичне значення мають і лабораторні обстеження, зокрема визначення кількості еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитів і гематокриту. При ізольованому пошкодженні селезін-ки зростає кількість лейкоцитів і з’являється  зсув лейкоцитарної формули вліво, а число еритроцитів і рівень гемоглобіну різко знижуються. Підтвердження патології селезінки при закритій травмі живота можна одержати також за допомогою лапароскопії. 
    Встановлений діагноз, а часто тільки вагома підозра на пошкодження селезінки, завжди повинні диктувати необхідність екстреного оперативного втручання. Під час недовготривалої передопераційної підготовки треба проводити корекцію гемо-динамічних показників, регуляцію діяльності серця й гемостатичну терапію (10% хлористий кальцій, 5% амінокапронова кислота, вікасол, кріоплазма, еритромаса). 
    Оперативне втручання проводять під ендотрахеальним наркозом із верхньосерединного доступу. Залежно від характеру пошкоджень, виконують спленектомію або органощадні операції: зашивання ран селезінки в поєднанні з тампонадою сальником на ніжці чи без неї та із застосуванням синтетичного пластичного матеріалу, клиноподібне вирізання ран селезінки й заміщення дефекту сальником на ніжці, а також резекція її верхнього або нижнього полюса. Показаннями до такого  виду операцій є поверхневі невеликі надриви, поранення краю або нижнього полюса. При цьому треба наголосити, що під час виконання спленек-томії важливою повинна бути поетапність перев’язки судин. Адже при перев’язці у воротах селезінки завжди існує небезпека захоплення в лігатуру хвоста підшлункової залози або стінки шлунка.