Travma

Сучасний травматизм являє собою важливу огог соціальну проблему. Спостерігається ріст тяжких поєднаних травм, ускладнення яких призводять до термінальних станів. Травма грудної клітки супроводжується в переважній більшості випадків пошкодженням функції життєво важливих органів. Тому при таких травмах постійно виникає необхідність удосконалювати діагностику та лікування хворих.

Класифікація

    Враховуючи механізм травми, характер анатомічних пошкоджень, ускладнення, функціональний стан серцево-судинної та дихальної систем, найбільш оптимальною є, класифікація А.Є.Романенко (1982).
    Закриті пошкодження грудної клітки поділяють:
    І. Із наявністю поєднаних травм або без них:
        1. Ізольована травма.
        2. Поєднана травма (черепно-мозкова, з пошкодженням органів живота, з пошкодженням кісток).
    II. На основі механізму травми:
        1. Забій.
        2. Стиснення.
        3. Струс.
        4. Перелом.
    III. За характером анатомічних пошкоджень грудної клітки:
        1. Без порушення цілості.
        2. З порушенням цілості ребер, грудини тощо.
    IV. За характером пошкоджень органів грудної порожнини:
        1. Без пошкоджень внутрішніх органів.
        2. Із пошкодженням внутрішніх органів (легені, трахея, бронхи, стравохід, серце, судини, діафрагма тощо).
    V. За характером ускладнень:
        1. Неускладнені.
        2. Ускладнені:
    1) ранні (пневмоторакс, гемоторакс, підшкірна, медіастинальна емфіземи, флотуючі переломи ребер, травматичний шок, асфіксія);
    2) пізні (посттравматична пневмонія, посттравматичний плеврит, нагнійні захворювання легень та плеври).
    VI. За станом серцево-легеневої системи:
        1. Без явищ дихальної недостатності.
        2. Гостра дихальна недостатність (I, II, III ступенів).
        3. Без явищ серцево-судинної недостатності.
        4. Гостра серцево-судинна недостатність (I, II, III ступенів).
    VII. За тяжкістю травми:
    1. Легка.
    2. Середнього ступеня.
    3. Тяжка.

1.2.1. Переломи ребер

    Безпосередня дія на грудну стінку травмуючого фактора призводить до переломів ребер.
Біль, що локалізується в зоні пошкодження, є основним клінічним проявом. Посилюється біль при диханні, кашлі та зміні положення тіла хворого. Переважна більшість пацієнтів скаржиться на хрускіт ребер у місці переломів.
    При огляді спостерігається відставання пошкодженої половини грудної клітки в диханні.
    Крепітацію кісткових уламків виявляють при пальпації, а при аускультації, залежно від кількості пошкоджених ребер, - ослаблене дихання.
На рентгенограмах органів грудної клітки спостерігається порушення цілісності кісткової структури ребер (рис. 1.2.1).

Флотуючі переломи ребер

Це одне з найтяжчих ускладнень закритої травми грудної клітки. Флотація виникає при переломах трьох і більше ребер по двох анатомічних лініях. Порушення каркасності грудної стінки призводить до того, що флотуючий сегмент на вдиху западає у плевральну порожнину, а на видоху - випинається назовні (парадоксальне дихання або "симптом кватирки"). При цьому дихання порушується не тільки в зоні флотуючого сегмента, але й у всій легені. Постійні рухи флотуючого сегмента призводять до маятникоподібного коливання середостіння, що спричиняє зміщення його органів. До дихальної недостатності приєднується серцево-судинна.

Класифікація

    1. Центральний флотуючий сегмент - множинні переломи ребер по парастернальних або середньо-ключичних лініях.
    2. Передньо-боковий флотуючий сегмент - множинні переломи ребер по парастернальній та передньо-аксилярній лініях.
    3. Боковий флотуючий сегмент - множинні переломи ребер по передній та задній аксилярних лініях.
    4. Задній флотуючий сегмент - множинні переломи ребер по задньо-аксилярній та паравертебральній лініях.

Симптоматика і клінічний перебіг

Стан хворих тяжкий або вкрай тяжкий. Виражений больовий синдром часто призводить до травматичного шоку. Хворі неспокійні. Спостерігається ціаноз шкірних покривів. Тахіпное - 28-32 дихань за 1 хв. Пульс 120-160 за 1 хв, послаблених наповнення і напруження. Артеріальний тиск спочатку підвищений, потім зауважують його зниження. При огляді характерні парадоксальні рухи грудної стінки, западання флотуючого сегмента при вдиху та вибухання його при видоху, крепітація кісткових уламків при пальпації. Аускультативно дихання на боці пошкодження ослаблене.
Для флотуючих переломів ребер (рис. 1.2.2) характерні множинні, подвійні переломи ребер із деформацією грудної клітки.
У 75 % випадків множинні переломи ребер призводять до пошкодження грудної стінки легень що, у свою чергу, спричиняє пневмоторакс або пневмогемоторакс.

Лікування

Зменшення й лiквiдацiї при закритiй травмi грудної клiтки досягають за допомогою блокад:

ваго-симпатична блокада за Вишенським;
сприт-новокаїнова блокада мiсць переломiв;
паравертебральна блокада.

Окрiм блокад, у деяких випадках застосовують ненаркотичнi й наркотичнi знеболювальнi. На 2-3 добу доцiльним є призначення електрофорезу з новокаїном. Для профiлактики застiйних явищ у легеневiй тканинi практикують дихальну гiмнастику, використовують пристрої для примусового роздування легень (гiпервентиляцiя), застосовують iнгаляцiї.

Вiдновлення каркасностi грудної клiтки при флотуючих переломах ребер подiляють на три групи (Є.А. Вагнер, В.М. Тарнавський, 1977):

зовнiшня фiксацiя зовнiшнього сегмента прошиванням за мiжребернi м´язи й витягненням через блоки протягом 2-3 тижнiв;
iнтрамедулярний остеосинтез ребер;
штучна вентиляцiя легень iз метою внутрiшньої пневматичної стабiлiзацiї (при явищах дихальної недостатностi).

1.2.2. Перелом грудини

    Виникає перелом грудини внаслідок безпосередньої прямої дії на неї травмуючої сили. Це є наслідком стиснення або результатом травми до керма автомобіля.
    Локалізується перелом у більшості випадків у верхній і середній третинах грудини.
Хворі скаржаться на сильний біль у місці перелому, що посилюється при диханні й рухах. Біль за грудиною та в області серця є наслідком контузії легень і серця. Іноді спостерігають кровохаркання.
    При огляді наявна деформація грудини в місці перелому. Тут же пальпуються уступоподібно зміщені уламки. Пальпація супроводжується вираженим больовим синдромом.
    При аускультації, якщо відсутні внутрішньоплевральні ускладнення, дихання в перші 2-3 доби з обох сторін везикулярне. Потім вислуховуються дрібнопухирчасті хрипи, що є першим об'єктивним проявом посттравматичної пневмонії.
    При повних переломах грудини наявне порушення цілісності обох кортикальних пластинок із зміщенням місцевих уламків (рис. 1.2.3).

Діагностична програма

1. Скарги та анамнез захворювання.
2. Фізикальні методи обстеження.
3. Оглядові рентгенограми області грудної клітки у 2-х проекціях.

Лікування

При переломах грудини без змiщення уламкiв проводять консервативне лiкування. Переломи тiла грудини iз змiщенням уламкiв нерiдко вимагають оперативного лiкування з виконанням остеосинтезу.

1.2.3. Посттравматичний пневмоторакс

Посттравматичним пневмотораксом називають наявність повітря у вільній плевральній порожнині, що пов'язано з механічним пошкодженням легені або грудної стінки в результаті травми.

Класифікація

    I. За поширеністю процесу:
        1. Однобічний.
        2. Двобічний.
    II. За ступенем колапсу легені:
        1. Частковий (колапс легені до 1/3 об'єму).
        2. Субтотальний (колапс легені до 2/3 об'єму).
        3. Тотальний (колапс легені більший 2/3 об'єму).
    III. За механізмом виникнення:
        1. Закритий.
        2. Відкритий.
        3. Клапанний.

    Закритий пневмоторакс - це ускладнення, яке виникає при пошкодженні вісцерального листка плеври, що призводить до надходження повітря в плевральну порожнину та спричиняє спадання легені. При закритій травмі грудної клітки причиною виникнення закритого пневмотораксу є перфорація вісцеральної плеври та легеневої тканини, пошкоджених уламком ребра.
    Відкритий пневмоторакс виникає внаслідок утворення дефекту грудної стінки при масивних травмах та вільному надходженні повітря під час вдиху в плевральну порожнину, а при видиху - назовні.
    Клапанний пневмоторакс виникає при пошкодженні легеневої тканини або грудної стінки з утворенням клапана, коли повітря на вдиху надходить у плевральну порожнину, а на видиху, у зв'язку із закриттям клапана, не виходить назовні. Це найнебезпечніший вид пневмотораксу, що призводить до повного колапсу легені, зміщення середостіння, перегину великих судин і зупинки серцевої діяльності.

Симптоматика і клінічний перебіг

    Основним клінічним проявом посттравматичного пневмотораксу, що пов'язаний із колапсом легені, є задишка в спокої, що посилюється при незначному фізичному навантаженні. Цей симптом виникає у зв'язку із спаданням легені та виключенням її з дихання. На фоні колабованої легені вентилюються тільки головні, дольові бронхи та плевральна порожнина. Оксигенація крові в колабованій легені не відбувається, тому виникає шунтування венозної крові.
    Біль у грудній клітці є більш характерним проявом травми з пошкодженням ребер, однак колабування легені також може супроводжуватися больовим синдромом. Проте до нього хворі швидко адаптуються і тоді задишка залишається основним клінічним проявом такого ускладнення.
    При незначному надходженні повітря в плевральну порожнину на фоні тяжкої травми грудної клітки насамперед проявляються симптоми пошкодження. Пневмоторакс здебільшого виявляють при рентгенологічному обстеженні. При прогресуючому надходжені повітря в плевральну порожнину та колабуванні легені під час огляду спостерігається відставання ураженої половини в диханні. При пальпації голосове тремтіння не відчувається. Це свідчить про першопричину даного ускладнення - переломи ребер.
    При перкусії наявні коробковий звук, легеневий звук із коробковим відтінком або тимпаніт. При аускультації - ослаблення або відсутність дихальних шумів, іноді - амфоричне дихання. Вираженість клінічної картини залежить від ступеня колапсу легені.
    Рентгенологічна картина дає можливість встановити остаточний діагноз. При цьому знаходять спадання легені та наявність прошарку повітря в плевральній порожнині (рис. 1.2.4).

Діагностична програма

1. Скарги та анамнез захворювання.
2. Фізикальні методи обстеження.
3. Рентгенографія органів грудної клітки у 2-х проекціях.
4. Пункція плевральної порожнини.
5. ЕКГ.

Лікування

При травмi грудної клiтки, що ускладнена пневмотораксом, при частковому колапсi легенi (до 1/3 об´єму)доцiлбно рповести аспiрацiю повiтря пункцiйним шляхом. У випадках, коли розрiдження в плевральнiй порожнинi не створюється, а також при субтотальному, тотальному пневмотораксi необхiдне закритедренування плевральної порожнини.

Пiсля мiсцевої анестезiї розчином новокаїну в ii мiжребер´ї по середньоключичнiй лiнiї за допомогою троакара в плевральну порожнину вводять полiхлорвiнiлову трубку, яку фiксують до шкiри капроновою лiгатурою. Дренаж пiд´єднують до аспiрацiйних систем або за способом Бюлау. В бiльшостi хворих пневмоторакс вдається лiквiдувати або за кiлька годин, або протягом 1-2 днiв.

Вiдсутнiсть ефекту (недорозправлення легенi) при активнiй аспiрацiї повiтря, а також клапанний закритий пневмоторакс є показаннями до оперативного втручання - ушивання рани легенi. У рядi випадкiв виконують сегментарну резекцiю легенi, лобектомiю.

1.2.4. Гемоторакс

Гемоторакс - це накопичення крові в плевральній порожнині. Причиною виникнення цього ускладнення є пошкодження судин грудної стінки, плеври, легені та середостіння.

Класифікація (за Є.А. Вагнером, 1981 р.)

I. За поширеністю переломів:
1. Однобічний.
2. Двобічний.
II. За величиною крововтрати:
1. Малий (втрата до 10 % об'єму циркулюючої крові (ОЦК)).
2. Середній (втрата до 10-20 % ОЦК).
3. Великий (втрата до 20-40 % ОЦК).
4. Тотальний (більше 40 % ОЦК).
III. За тривалістю кровотечі:
1. Із кровотечею, що продовжується.
2. Із зупиненою кровотечею.

IV. За наявністю згортків у плевральній порожнині:
1. Згорнений.
2. Незгорнений.
V. За наявністю інфікованих ускладнень:
1. Неінфікований.
2. Інфікований (нагноєний).

Симптоматика і клінічний перебіг

    У зв'язку з тим, що гемоторакс є ускладненням закритої травми грудної клітки, клінічна картина залежить від тяжкості травми та величини крововтрати. Це, у свою чергу, призводить до стискання легені та зміщення середостіння.
    При малому гемотораксі клінічна картина, що пов'язана з крововтратою, незначно виражена або зовсім відсутня.
    Середній гемоторакс проявляється задишкою, кашлем, загальною слабістю й запамороченням. Шкірні покриви бліді. Спостерігаються гемодинамічні розлади - тахікардія та зниження артеріального тиску.
    Великий і тотальний гемоторакс супроводжується дуже тяжким станом. Хворих турбують виражена загальна слабість, запаморочення, задишка, утруднене дихання. У ряді випадків вони потрапляють у лікувальні заклади в термінальному стані. Шкірні покриви різко бліді. Пульс на периферичних артеріях слабкого наповнення або ж не виявляється. Наявна тахікардія, серцеві тони послаблені, артеріальний тиск різко знижений.
    При перкусії визначається укорочення перкуторного звуку. При аускультації - дихання над ділянкою гемотораксу різко ослаблене або не прослуховується.
    Рентгенологічна картина гемотораксу досить специфічна. Характерним є інтенсивне гомогенне затемнення на боці ураження з косим верхнім контуром (лінія Дамуазо). Френіко-костальний синус не візуалізується. При малому гемотораксі, залежно від величини внутрішньоплевральної кровотечі, затемнення спостерігають лише в зоні синуса (рис. 1.2.5). При середньому гемотораксі воно доходить до кута лопатки (по задній поверхні) або до V ребра по передній поверхні грудної стінки (рис. 1.2.6). При великому гемотораксі подібна тінь досягає III ребра (рис. 1.2.7), а для тотального гемотораксу характерним є повне затемнення плевральної порожнини, а в деяких випадках - зміщення середостіння в здоровий бік (рис. 1.2.8).

Діагностична програма

1. Скарги та анамнез захворювання.
2. Фізикальне обстеження.
3. Рентгенограма органів грудної клітки у 2-х проекціях.
4. Пункція плевральної порожнини.
5. Дослідження вмісту з плевральної порожнини.
6. Проба Ревілуа-Грегуара.
7. Загальний аналіз крові.
8. Біохімічний аналіз крові.
9. Визначення групи крові та резус-фактора.

Варіанти клінічного перебігу й ускладнення

Згорнений гемоторакс

    При пізньому зверненні хворого за медичною допомогою або при великих кровотечах у плевральній порожнині утворюються згортки, а в деяких випадках уся кров, що виливається в плевральну порожнину, утворює собою великий єдиний згусток.
    Залежно від величини кровотечі та, відповідно, згустка,хворі скаржаться на біль у грудній клітці, що посилюється при диханні, задишку, загальну слабість, запаморочення. Як правило, на 3-5 добу спостерігається підвищення температури тіла пацієнтів до 37,5-38°С.
Фізикальна картина (зниження та відсутність голосового тремтіння при пальпації, притуплення перкуторного звуку при перкусії та різко ослаблене або відсутнє дихання при аускультації) вказує на наявність патологічного процесу в плевральній порожнині.
На рентгенограмі виявляється інтенсивне затемнення, іноді негомогенне (з просвітленнями та множинними рівнями).
    При пункції плевральної порожнини товстою голкою отримуємо в незначній кількості рідку гемолізовану кров та дрібні кров'яні згустки (відповідно до внутрішнього діаметра голки).

Нагноєний гемоторакс

Згорнені гемоторакси в переважній більшості випадків інфікуються, що призводить до виникнення емпієми плеври (клінічні прояви, діагностику та лікування див. у розділі (емпієма плеври).

Лікування

При малому гемотораксi використовують пункцiю або дренування плевральної порожнини та видалення кровi.

Манiпуляцiя виконується в VI-VII мiжребер'ях по задньо-аксилярнiй або лопатковiй лiнiях (за вищеописаною методикою).

При тотальному, великому або середньому гемотораксi з кровотечею, що продовжується (позитивна реакцiя Ревiлуа-Грегуара), необхiдна торакотомiя для лiквiдацiї джерела кровотечi.

Кровоточивi рани легенi зашивають капроновою лiгатурою восьмиподiбним швом. При наявностi в плевральнiй порожнинi рiдкої кровi виконують її реiнфузiю. Згустки кровi з плевральної порожнини видаляють.

1.2.5. Підшкірна емфізема

Причиною виникнення даного ускладнення закритої травми грудної клітки є пошкодження уламком ребра парієтального та вісцерального листків плеври з наступним надходженням повітря з легеневої тканини в плевральну порожнину та через пошко-джену грудну стінку (розрив міжреберних м'язів) - в підшкірну клітковину.
В переважній більшості випадків підшкірна емфізема є наслідком клапанного пневмотораксу та пневмотораксу при облітерованій плевральній порожнині.

Класифікація

Підшкірну емфізему поділяють на:
1. Обмежену.
2. Поширену.
3. Тотальну.

Симптоматика і клінічний перебіг

    У зв'язку з тим, що підшкірна емфізема є наслідком травми, ускладненої переломами ребер і посттравматичним пневмотораксом, на перший план виступають скарги на біль у грудній клітці та задишку, які посилюються при диханні, рухах і незначному фізичному навантаженні.
    При обмеженій підшкірній емфіземі хворі скарг, крім основних, із приводу травми грудної клітки не пред'являють. При огляді визначають припухлість грудної стінки в місці травматичного пошкодження. При пальпації над цією зоною спостерігається підшкірна крепітація (за типом "хрусту снігу"). При перкусії - коробковий звук або тимпаніт. Аускультація легень над зоною підшкірної емфіземи утруднена.
    Поширена та тотальна підшкірні емфіземи являють собою серйозну моральну проблему для пацієнта. У зв'язку з поширенням повітря на обидві половини грудної клітки, черевну стінку, шию (поширена емфізема), а також на обличчя, руки та ноги (тотальна емфізема), хворі набувають специфічного вигляду: одутлість обличчя, потовщення шиї, збільшення в об'ємі грудної клітки, рук, ніг. Сама по собі підшкірна емфізема не викликає розладів у роботі дихальної та серцево-судинної систем. Однак пацієнти зауважують зміну тембру голосу. При пальпації підшкірна емфізема відчувається у всьому тілі (за "хрустом снігу").
    Необхідно зазначити, що при поширеній та тотальній емфіземах аускультація утруднена. Однак наявність підшкірної емфіземи при закритій травмі грудної клітки дає можливість стверджувати про наявність посттравматичного пневмотораксу.
На оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки спостерігається просвітлення (наявність повітря) в підшкірній клітковині (рис. 1.2.9).

Діагностична програма

1. Скарги та анамнез захворювання.
2. Фізикальні дані.
3. Рентгенографія органів грудної клітки.

Лікування

При поширенiй i тотальнiй пiдшкiрних емфiземах проводять дренування пiдшкiрної клiтковини ПХВ трубками в пiд- i надключичних дiлянках, а також у зонi найбiльш вираженої емфiземи. Паралельно, як правило, виконують дренування плевральної порожнини.

Розсмоктується пiдшкiрна емфiзема (залежно вiд її поширення) в термiн вiд кiлькох днiв до 2-3,5 тижнiв.

1.2.6. Травматичні пошкодження трахеї і великих бронхів

Ізольовані пошкодження трахеї та бронхів при закритій травмі грудної клітки виникають досить рідко і локалізовані переважно в шийному відділі.
Причиною розриву трахеї та бронхів є:
1) вибухова сила, що виникає в момент травми, коли потужна хвиля експіраторного повітря (раптове та одиничне стискання грудної клітки) ударяється в закриті голосові зв'язки;
2) стискання бронхіального дерева між грудиною та хребтом;
3) переміщення легень при раптовому та різкому сповільненні або прискоренні руху тіла відбувається з більшою амплітудою, ніж фіксована біфуркація трахеї.
Такі розриви найчастіше виникають при автодорожніх катаст-рофах, падінні з висоти, ударі предметом по шиї або грудній клітці, стисканні грудної клітки. У більшості випадків розриви трахеї та бронхів бувають поєднані з пошкодженнями інших органів: легень, черепа та головного мозку, серця, печінки й кісткового каркасу грудної стінки.

Класифікація

I. За ступенем розриву:
1. Частковий:
1) без пошкодження хрящових кілець (I ст.);
2) з переломами хрящових кілець (II ст).
2. Обмежений, повний (III ст.).
3. Повний поперечний, усіх стінок без діастазу кінців трахеї, (бронха) (IV ст.).
4. Відрив із діастазом кінців трахеї (бронха) (V ст.).
II. За напрямом розриву:
1. Поздовжній.
2. Косий.
3. Поперечний.
4. Змішаний.
III. За локалізацією пошкодження:
1. Трахео-гортанні.
2. Шийно-трахеальні.
3. Медіастинально-бронхіальні.
4. Біфуркаційні.
5. Бронхіальні.
IV. За об'ємом пошкоджених органів:
1. Сукупні пошкодження трахеї (бронхів) та суміжних органів.
2. Пошкодження трахеї (бронхів) та інших сегментів тіла.
3. Пошкодження трахеї (бронхів) суміжних органів та інших сегментів тіла.

Симптоматика і клінічний перебіг

    Клінічні прояви травми трахеї залежать від виду розриву, його величини та наявності супровідних пошкоджень.
    У хворих із неповними ізольованими розривами трахеї основними симптомами є кашель і кровохаркання. Дихання при цьому не порушене.
    Невеликі розриви характеризує варіабельна клініка. Якщо отвір герметизований згустком крові та тканинами середостіння, то симптоми, що з'явились раніше (кашель, кровохаркання, газовий синдром), можуть зникнути. Проте з повторним виникненням кашлю симптоматика, як правило, вказує на різке погіршення стану хворого.
    При великих та циркулярних розривах трахеї стан хворих тяжкий. У них на фоні різко утрудненого дихання можуть мати місце такі симптоми:
1) медіастинальна емфізема або пневмоторакс;
2) компресійний синдром - здавлювання та перегин великих судин внаслідок напруженого пневмотораксу або медіастинальної емфіземи з переходом у гостру серцево-легеневу недостатність;
3) геморагічний синдром;
4) аспіраційний синдром, що є наслідком кровотечі в дихальні шляхи або аспірації вмісту шлунка;
5) травматичний шок.
    Пошкодження бронхів бувають у вигляді відривів головних бронхів або розривів у зоні їх біфуркації. У зоні біфуркації трахеї спостерігають множинні (2-4) розриви, які можуть бути поздовжніми, поперечними або косими.
     Залежно від характеру травми, треба розрізняти прямі й непрямі розриви бронхів. Прямі пошкодження виникають від вогнепальних і ножових поранень, внаслідок проникнення уламків ребер чи інших предметів у середостiння або ендоскопічних маніпуляцій.
    Переважна більшість розривів бронхів є складовою закритої травми грудної клітки. Причому, в 41,3 % із них виявляють пошкодження судин кореня легень.
    Характерними клінічними симптомами розривів бронхів є порушення дихання, газовий синдром, кровохаркання та гемоторакс. Однак ці симптоми можуть спостерігатись при пошкодженнi тільки легень.
    Стан хворих тяжкий. Їх турбують задишка в стані спокою та сильний стискаючий біль за грудиною. Ковтання утруднене, голос захриплий, обличчя одутле. У ділянці яремної вирізки та надключичних ямок при пальпації визначають підшкірну крепітацію. Аускультативно на боці травми дихання різко послаблене або відсутнє.
Послідовність методів обстеження хворих із травмами трахеї та бронхів залежить від характеру та тяжкості травми, клінічних симптомів і супровідних пошкоджень, що становлять ризик для життя.
У випадках, коли дозволяє стан хворих, виконують рентгено-графію грудної клітки. При цьому можна виявити медіастинальну емфізему, іноді - симптом переривання повітряного стовпа трахеї.
    Для пошкодження бронхів характерними є розширення середостіння й наявність газових смуг вздовж його меж, а в деяких випадках спостерігають тотальний або напружений пневмоторакс.
    Завершальним і найбільш інформативним діагностичним методом є трахеобронхоскопія. Вона ж може бути і лікувальним методом. Однак перед таким дослідженням доцільно провести декомпресію медіастинальної емфіземи та пневмотораксу.
    Перед оглядом аспірують згустки та рiдку кров з органів дихання, після чого уточнюють локалізацію та характер розриву. Неповні розриви бувають частіше поздовжніми і косими й локалі-зуються на межі мембранозної та хрящової частини, циркулярні - переважно в шийному відділі трахеї. При цьому, крім розриву стінки, спостерігають відсутність хрящових кілець у цій зоні та імбібовану кров'ю клітковину. Іноді їх кінці виступають у просвіт.
    Відкриті пошкодження трахеї мають місце переважно в шийному відділі й зрідка - в грудному. В усіх випадках поранень шиї необхідно завжди мати на увазі можливість пошкодження трахеї та стравоходу.
Є.А.Вагнер та співавт. (1977) виділяють такі варіанти клінічного перебігу:
- гострий період (перші 30 днів після операції);
- хронічний період (ускладнення травми).
Гострий період поділяють на три фази:
1. Первинна фаза (триває протягом 2 днів після травми з типовими симптомами розриву; вимагаються невідкладні реанімаційні заходи).
2. Фаза нестійкої компенсації (триває протягом 2-х тижнів; у цей час можна провести діагностичні методи обстеження).
3. Фаза стійкої компенсації (триває протягом 30 днів; до цього часу розвиваються стеноз та інші стійкі ускладнення розривів трахеї та бронхів).

Діагностична програма

1. Скарги та анамнез захворювання.
2. Фізикальні методи обстеження.
3. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки.
4. Діагностична плевральна пункція.
5. Загальні аналізи крові й сечі.
6. Біохімічний аналіз крові.
7. Трахеобронхоскопія.
8. Томографія.

Лікування

Б.В. Петровський i спiвавт. (1966) розрiзняють у гострому перiодi первиннi операцiї (першi двi доби пiсля травми) та пiзнi вiдновлювальнi операцiї (через 1 мiсяць пiсля травми).

При пошкодженнi трахеї та бронхiв необхiдно висiкти травмованi тканини, краї стiнок розривiв iз подальшим ушиванням розриву, провести клиноподiбну або циркулярну резекцiю з накладанням анастомозу. в рядi випадкiв виконують лоб-, бiлоб- або пульмонектомiю.

1.2.7. Медіастинальна емфізема

Медіастинальна емфізема - це ускладнення закритої травми грудної клітки, яке характеризується надходженням та скупченням повітря в клітковині середостіння.
Причиною медіастинальної емфіземи є часткові (пошкодження мембранозної частини) або повні розриви трахеї, бронхів, стравоходу та в ряді випадків - напружений пневмоторакс.
У зв'язку з надходженням повітря в клітковину середостіння виникає стискання верхньої порожнистої вени та правого передсердя, що призводить до виражених гемодинамічних розладів.

Симптоматика і клінічний перебіг

Хворі скаржаться на утруднені дихання і ковтання, біль за грудиною, захриплість голосу, напади кашлю. Як правило, положення в ліжку вимушене - напівсидяче. Спостерігаються потовщення шиї, обличчя, набухання шийних вен, акроціаноз і ціаноз шкірних покривів. При пальпації - наявність підшкірної крепітації шиї, обличчя, плечового пояса. При перкусії виявити межі серця не вдається. При аускультації діяльність серця ослаблена, тони приглушені, тахікардія.
При рентгенологічному обстеженні виявляють на фоні просвітлення чіткий контур медіастинальної плеври (рис. 1.2.10). При пошкодженні медіастинального листка плеври виявляють пневмоторакс (переважно тотальний або напружений).

Діагностична програма

1. Скарги та анамнез захворювання.
2. Фізикальні дані.
3. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки.
4. Визначення ЦВТ (флебоманометрія).
5. Контроль показників гемодинаміки.
6. ЕКГ.

Тактика і вибір методу лікування

    Зменшення й ліквідації больової реакції при закритій травмі грудної клітки досягають за допомогою блокад:
1) ваго-симпатична блокада за Вишневським;
2) спирт-новокаїнова блокада місць переломів;
3) паравертебральна блокада.
    Окрім блокад, у деяких випадках призначають ненаркотичні й наркотичні знеболювальні. На 2-3 добу доцільним є призначення електрофорезу з новокаїном. Для профілактики застійних явищ у легеневій тканині практикують дихальну гімнастику, використовують пристрої для примусового роздування легень (гіпервентиляція), застосовують інгаляції.
    Відновлення каркасності грудної стінки при флотуючих переломах ребер поділяють на три групи (Є.А.Вагнер, В.М.Тарнавський, 1977):
1) зовнішня фіксація рухомого сегмента прошиванням за міжреберні м'язи й витягненням через блоки протягом 2-3 тижнів;
2) інтрамедулярний остеосинтез ребер;
3) штучна вентиляція легень із метою внутрішньої пневматичної стабілізації (при явищах дихальної недостатності).
    При травмі грудної клітки, що ускладнена пневмотораксом, при частковому колапсі легені (до 1/3 об'єму) доцільно провести аспірацію повітря пункційним шляхом. У випадках, коли розрі-дження в плевральній порожнині не створюється, а також при субтотальному, тотальному пневмотораксі необхідне закрите дренування плевральної порожнини.
    Після місцевої анестезії розчином новокаїну в ІІ міжребер'ї по середньо-ключичній лінії за допомогою троакара виконують прокол грудної стінки. Шкіру попередньо розсікають скальпелем. Через гільзу троакара в плевральну порожнину вводять поліхлорвінілову трубку, яку фіксують до шкіри капроновою лігатурою. Дренаж під'єднують до аспіраційних систем або за способом Бюлау. В більшості хворих пневмоторакс вдається ліквідувати або за кілька годин, або протягом 1-2 днів.
    Відсутність ефекту (недорозправлення легені) при активній аспірації повітря, а також клапанний закритий пневмоторакс є показаннями до оперативного втручання - ушивання рани легені. У ряді випадків виконують сегментарну резекцію легені, лобектомію.
    При малому гемотораксі використовують пункціюабо дренування плевральної порожнини та видалення крові. Маніпуляція виконується в VI-VII міжребер'ях по задньо-аксилярній або лопатковій лініях    (за вище описаною методикою).
    При тотальному, великому або середньому гемотораксі з кровотечею, що продовжується (позитивна реакція Ревілуа-Грегуара), необхідна торакотомія для ліквідації джерела кровотечі.
    Кровоточиві рани легені зашивають капроновою лігатурою восьмиподібним швом. При наявності в плевральній порожнині рідкої крові виконують її реінфузію. Згустки крові з плевральної порожнини видаляють.
При поширеній і тотальній підшкірних емфіземах проводять дренування підшкірної клітковини ПХВ трубками в під- і надключичних ділянках, а також у зоні найбільш вираженої емфіземи. Паралельно, як правило, виконують дренування плевральної порожнини.
     Розсмоктується підшкірна емфізема (залежно від її поширення) в термін від кількох днів до 2-3,5 тижнів.
У випадках прогресуючої медіастинальної емфіземи виконується дренування переднього середостіння, а при діагностованих розривах трахеї або бронха з виникненням напруженої медіастинальної емфіземи необхідне оперативне втручання.
    Б.В.Петровський і співавт. (1966) розрізняють у гострому періоді первинні операції (перші дві доби після травми), первинновідстрочені операції (до 30 днів після травми) та пізні відновлювальні операції (через 1 місяць після травми).
При пошкодженнях трахеї та бронхів необхідно висікти травмовані тканини, краї стінок розривів із подальшим ушиванням розриву, провести клиноподібну або циркулярну резекцію з накладанням анастомозу. В ряді випадків виконують лоб-, білоб- або пульмонектомію.

Лікування

У випадках прогресуючої медiастинальної емфiземи виконується дренування переднього середостiння, а при дiагностованих розривах трахеї або бронха з виникненням напруженої медiастинальної емфiземи необхiдне оперативне втручання.