1.3.1. Дивертикули стравоходу
1.3.2. Ахалазiя стравохiдно-кардiального переходу
1.3.3. Стриктури стравоходу
1.3.4. Рак стравоходу
1.3.1. Дивертикули стравоходу
Дивертикули стравоходу — це мiшкоподiбнi, тотожнi
з ним за структурою випинання стiнки, в яких можуть затримуватись слиз,
залишки їжi.
Етiологiя i патогенез
Провiдним патогенетичним моментом у виникненнi
дивертикулiв стравоходу є пiдвищення внутрiшньостравохiдного тиску над
м’язовими сфiнктерами, що поступово призводить до випинання в слабких дiлянках
стiнки органа. Такий механiзм утворення характерний для юкстасфiнктерних
(пульсiйних) дивертикулiв. Несфiнктернi (тракцiйнi) дивертикули формуються
внаслiдок параезофагальних запальних i склеротичних процесiв, якi зв’язують
стравохiд з iншими органами, частiше — з правим бронхом. Пiд час їх рухiв
внаслiдок тракцiї й утворюються дивертикули стравоходу.
Ценкеровськi дивертикули в задавнених випадках
можуть досягати значних розмiрiв. У своєму розвитку вони проходять три
стадiї:
1) випинання слизової оболонки;
2) формування кулеподiбного мiшка;
3) збiльшення розмiрiв дивертикула з подальшим опусканням
у середостiння.
Патоморфологiя
Обмежене слiпе випинання стiнки стравоходу буває
поодиноким i множинним, перснеподiбної, цилiндричної, овальної або мiшкоподiбної
форм. М’язова оболонка атрофується, що утруднює диференцiацiю мiж справжнiм
i несправжнiм дивертикулами. Останнi зустрiчаються при запальних процесах.
У таких випадках виявляються периезофагальнi рубцi як наслiдок позаглоткових
абсцесiв, медiастинiту, специфiчного i неспецифiчного запалення бiфуркацiйних
лiмфатичних вузлiв (тракцiйнi дивертикули).
Мала ширина вхiдного отвору, наприклад, у кулеподiбних
дивертикулах, сприяє застою вмiсту з подальшим виникненням запалення (дивертикулiт
ерозивний, катаральний, гангренозний, гнiйний).
Класифiкацiя
1. За походженням: а) уродженi; б) набутi.
2. За кiлькiстю: а) поодинокi; б) множиннi.
3. За гiстологiчною будовою:
а) справжнi (мають усi шари стравоходу);
б) несправжнi(вiдсутнi м’язовi шари стравоходу).
4. За локалiзацiєю (рис. 1.3.1):
а) глотково-стравохiднi (Ценкера);
б) бiфуркацiйнi;
в) наддiафрагмальнi.
5. За клiнiчним перебiгом:
а) ускладненi; б) неускладненi.
Симптоматика i клiнiчний перебiг
Клiнiчнi прояви у хворих iз дивертикулами стравоходу,
як правило, пов’язанi з появою ускладнень.
Симптоматологiя ценкеровських дивертикулiв стравоходу
залежить вiд стадiї розвитку i їх величини.
Салiвацiя, дряпання в горлi, незручностi при ковтаннi
та кашель з’являються на пiзнiх стадiях розвитку дивертикула.
Дисфагiя часто пов’язана iз затримкою їжi в дивертикулi.
При цьому виникає припухлiсть на шиї злiва. Хворi, щоб проковтнути їжу,
натискають на цю припухлiсть, а iнколи виконують зовсiм незвичнi рухи шиєю.
Какосмiя — неприємний запах iз рота внаслiдок загнивання
залишкiв їжi в дивертикулi.
Симптом ”мокрої подушки” пов’язаний iз пiдвищеною
салiвацiєю i витiканням слини та слизу з рота.
Бiфуркацiйнi дивертикули розмiрами до 2 см рiдко
бувають ускладненими i тому перебiгають безсимптомно. При дивертикулах
бiльших розмiрiв такi ускладнення можуть виникати досить часто. Вони й
визначають перебiг захворювання та його симптоматику.
Епiфренальнi дивертикули можуть досягати значно
бiльших розмiрiв, у них також частiше розвиваються дивертикулiт та iншi
ускладнення. Заповнений їжею, такий дивертикул може здавлювати шийнi органи,
а iнколи ускладнюватись ахалазiєю стравохiдно-кардiального переходу.
Дiагноз встановлють на пiдставi контрастного рентгенологiчного обстеження iз суспензiєю сульфату барiю, а також езофагоскопiї (рис. 1.3.2–1.3.4).
Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення
Дивертикулiт. Виникає бiль за грудиною в епiгастральнiй дiлянцi, який може симулювати стенокардiю або захворювання шлунка. Характерною є вiдрижка. Iнколи спостерiгають нудоту i блювання.
Перфорацiя дивертикула може вiдбутися в плевральну порожнину, трахею, бронх або перикард. Залежно вiд мiсця перфорацiї, трахею або бронх призводить до виникнення езофагобронхiальної норицi. Клiнiчно таке ускладнення, звичайно, проявляється кашлем, що виникає пiд час їжi. Тривалi трахеобронхiальнi норицi можуть бути причиною аспiрацiйних пневмонiй iз подальшим абсцедуванням.
Кровотеча з дивертикулiв часто пов’язана з виникненням на фонi дивертикулiту ерозiй слизової оболонки. Проте такi кровотечi, як правило, не бувають профузними i вiдносно легко їх вдається лiквiдувати консервативними засобами.
Малiгнiзацiя виникає рiдко i найчастiше як наслiдок рецидивних дивертикулiтiв.
Дiагностична програма
1. Анамнез i данi об’єктивного обстеження.
2. Загальний аналiз кровi й сечi.
3. Коагулограма.
4. Оглядова рентгенографiя органiв грудної клiтки.
5. Рентгеноскопiя стравоходу i шлунково-кишкового тракту.
6. Фiброезофагогастродуоденоскопiя.
Диференцiальна дiагностика
Функцiональнi дивертикули (псевдодивертикули Баршоня). Їх клiнiчна картина дуже нагадує дифузний iдiопатичний спазм стравоходу. Характерною є дисфагiя, що носить iнтермiтуючий характер i, як правило, виникає пiсля вживання їжi або внаслiдок сильних хвилювань. Загрудинний бiль, що з’являється при цьому, помилково може трактуватись як стенокардiя.
Стенокардiя. Як вiдомо, характерним для нападiв болю при стенокардiї є iррадiацiя в лiву руку i лiву лопатку. Поряд iз цим, виникає вiдчуття страху. Пiсля вживання нiтроглiцерину i бiль, i страх, як правило, зникають. На вiдмiну вiд стенокардичного, загрудинний бiль, викликаний чи спазмом, чи дивертикулом стравоходу, характеризується почуттям стиснення глибоко всерединi, швидше навiть у дiлянцi спини. При цьому не буває вiдчуття страху, бiль не вiддає в руку i не зникає пiсля прийому нiтроглiцерину. Разом iз тим, можна спостерiгати порушення ковтання, iнколи i блювоту, пiсля чого бiль часто зникає.
Тактика i вибiр методу лiкування
Лiкування глотково-стравохiдних дивертикулiв — хiрургiчне. Консервативну терапiю проводять лише тодi, коли є тяжка супровiдна патологiя, хворий вiдмовляється вiд операцiї або умови для неї вiдсутнi. У таких випадках призначають механiчно щадну дiєту iз запиванням твердої їжi.
Бiфуркацiйнi дивертикули пiдлягають оперативному лiкуванню лише в одного хворого з десяти. Показаннями до такої операцiї є часто рецидивнi дивертикулiти, кровотеча, перфорацiї, езофагобронхiальнi норицi чи пiдозра на малiгнiзацiю.
Доступи. У хворих iз глотково-стравохiдними дивертикулами — шийний злiва, паралельно до грудино–ключично–соскоподiбного м’яза; з бiфуркацiйними — правобiчна задньобокова торакотомiя по IV мiжребер’ї; з епiфренальними — лiвобiчна задньобокова торакотомiя по VII мiжребер’ї.
Суть операцiї полягає в наступному: видiляють стравохiд вище i нижче дивертикула; пiсля видiлення останнiй прошивають бiля основи шовним апаратом i вiдрiзають. Над лiнiєю швiв зшивають м’язовi шари стiнки стравоходу (рис. 1.3.5).
1.3.2. Ахалазiя стравохiдно-кардiального переходу
Пiд ахалазiєю стравохiдно-кардiального переходу
розумiють захворювання, якому притаманна неможливiсть розслаблення нижнього
стравохiдного сфiнктера у вiдповiдь на ковтання.
Етiологiя
Причина даного захворювання до кiнця не вивчена.
В етiопатогенезi надають значення емоцiйно–психiчнiй травмi, порушенню
парасимпатичної i симпатичної iннервацiї та впливу на м’язовi волокна вегетотропних
речовин.
Патоморфологiя
Морфологiчнi змiни залежать вiд стадiї хвороби,
характеру запалення i переважно стосуються нервових i м’язових волокон.
При цьому прогресивно наростають явища потовщення основних цилiндрiв нервових
волокон, розвивається їх фрагментацiя i вакуолiзацiя. Робоча гiпертрофiя
м’язових волокон у таких випадках закiнчується дистрофiєю мiоцитiв i розвитком
склерозу. Останньому сприяє також запалення, переважно iмунного характеру.
На кiнцевiй стадiї медiастинальна плевра, периезофагальна клiтковина i
дiафрагма ущiльнюються i зростаються.
Класифiкацiя
Розрiзняють чотири стадiї захворювання:
1) функцiональний спазм без розширення стравоходу;
2) стiйкий спазм iз помiрним розширенням стравоходу при збереженiй перистальтицi;
3) рубцевi змiни м’язових шарiв iз вираженим розширенням стравоходу, коли перистальтика вiдсутня;
4) значне розширення стравоходу з його S-подiбним викривленням i наявнiстю ерозивних змiн слизової оболонки.
Симптоматика i клiнiчний перебiг
Дисфагiя на початку захворювання носить тимчасовий нападоподiбний характер. Пiзнiше змiни стають постiйними. При цьому пiсля декiлькох ковткiв їжа затримується на рiвнi проекцiї нижньої частини грудини. У деяких випадках пiд час поспiшної їжi дисфагiя виникає раптово, без будь-якої причини. Бiльшiсть хворих iз дисфагiєю легше ковтають теплу або гарячу їжу.
Стравохiдна блювота (регургiтацiя) є наслiдком накопичення в стравоходi 2 i бiльше лiтрiв рiдини. На початку захворювання регургiтацiя може виникати пiд час або вiдразу пiсля вживання їжi й супроводжується неприємними больовими вiдчуттями.
На пiзнiх стадiях спостерiгають зригування з гнилим запахом. Зригування може вiдбуватися i пiд час сну — симптом “мокрої подушки”.
Шум плеску i булькання за грудиною спостерiгають рiдко. Симптом нiчного кашлю. Дана ознака виникає внаслiдок затiкання рiдини iз стравоходу в трахею. У зв’язку з цим, хворi намагаються спати в напiвсидячому положеннi.
Бiль i вiдчуття здавлення за грудиною є результатом спазму i перерозтягнення м’язiв стравоходу. Якщо приєднуються явища езофагiту, бiль носить пекучий характер.
Втрата ваги є наслiдком тривалого порушення харчування.
Рентгенологiчне контрастне обстеження з барiєвою суспензiєю треба вважати основним методом, що дає можливiсть встановити правильний дiагноз. На початку захворювання виявляють незначне розширення стравоходу i тимчасову затримку барiю вище рiвня нижнього стравохiдного сфiнкнера. На пiзнiших стадiях хвороби спостерiгають значне розширення стравоходу i тривалу затримку барiю. Контури дистальної звуженої частини стравоходу описанi як симптом “мишачого хвоста” або “зав’язаного мiшка”, чiткi, без дефектiв наповнення (рис. 1.3.6, 1.3.7).
Ендоскопiчне обстеження виявляє ерозивнi змiни слизової оболонки стравоходу i дає можливiсть взяти бiопсiю для верифiкацiї ракового переродження. Часто на пiзнiх стадiях пройти ендоскопом звужену частину стравоходу i кардiального вiддiлу шлунка не вдається.
Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення
Захворювання може носити ремiтуючий перебiг iз змiною перiодiв дисфагiї — вiд незначної до iнтенсивної. Навiть на пiзнiх стадiях в окремих хворих часто спостерiгають латентний перiод iз повним зникненням дисфагiї при наявностi значного розширення стравоходу i рубцевих звужень стравохiдно-кардiального переходу. Проте через певний час (вiд кiлькох мiсяцiв до кiлькох рокiв) настає загострення захворювання з ще тяжчим перебiгом.
Кровотечi виникають внаслiдок ускладнень ерозивного езофагiту при тривалих перебiгах.
Малiгнiзацiя буває у хворих з явищами хронiчного езофагiту та хронiчного характеру захворювання.
Пневмонiї, абсцеси, бронхоектази, ателектази та фiброз легень часто є наслiдком зменшення екскурсiї легень у результатi стискання їх розширеним стравоходом.
Дiагностична програма
1. Анамнез i фiзикальнi методи обстеження.
2. Загальний аналiз кровi й сечi.
3. Оглядова рентгенографiя органiв грудної клiтки.
4. Езофагогастроскопiя.
5. Контрастна рентгеноскопiя (-графiя стравоходу, шлунка).
Диференцiальна дiагностика
Рак нижньогрудного вiддiлу стравоходу i кардiального вiддiлу шлунка. Основне мiсце в диференцiальнiй дiагностицi має рентгенологiчне дослiдження. На вiдмiну вiд ахалазiї, для раку характерна нечiткiсть контурiв звуженої частини стравоходу з дефектами наповнення. Ендоскопiчне дослiдження та бiопсiя дозволяють остаточно пiдтвердити дiагноз.
Релаксацiя лiвого купола дiафрагми з перегином стравоходу також може супроводжуватись дисфагiєю. Однак оглядова рентгеноскопiя (-графiя) органiв грудної порожнини дає можливiсть виявити високе стояння лiвого купола дiафрагми.
Пневмоторакс. При оглядовiй рентгенографiї органiв грудної клiтки край розширеного стравоходу може бути трактований як край колабованої легенi. Проте у хворого з пневмотораксом на рентгенограмi буде вiдсутнiй легеневий малюнок.
Тактика i вибiр методу лiкування
Дiєта. Їжа повинна бути протертою, без гострих приправ, хiмiчно щадною i повноцiнною бiлками, жирами, вуглеводами та вiтамiнами.
Медикаментозне лiкування повинно включати мiсцевi анестетики, спазмолiтики, М-холiнолiтики i седативнi препарати. Сульфат атропiну й iншi засоби, що знижують тонус блукаючих нервiв, лише посилюють спазм кардiального сфiнктера. З огляду на це, їх використання недоцiльне. Медикаментозне лiкування дає тiльки тимчасовий ефект.
Кардiодилятацiю доцiльно застосовувати при I–II стадiях ахалазiї стравохiдно–кардiального переходу. Це є один з основних методiв лiкування даної патологiї. Лiкування проводять таким чином: пiсля мiсцевої анестезiї носоглотки аерозолем або розчином анестетика (лiдокаїн, тримекаїн) через звужену частину стравохiдно–кардiального переходу пiд контролем рентгена проводиться кардiодилятатор Сiапi (металевий, пневматичний). У балон накачують повiтря до тиску, що дорiвнює 25–45 кПа (200–350 мм водн. ст).
Хiругiчне лiкування проводять у хворих iз III–IV стадiями ахалазiї або при рецидивах захворювання пiсля кардiодилятацiї.
Метод Геллера (рис. 1.3.8
).Дефект м’язового шару стiнки стравоходу прикривають дном шлунка за допомогою вузлових швiв або клаптем дiафрагми на нiжцi.
Метод Гелеровського (рис. 1.3.9). Операцiя показана у хворих iз III–VI стадiями захворювання при значному розширеннi стравоходу, де через рубцевi змiни неможливо виконати операцiю Геллера.
Однак показання до цiєї операцiї повиннi бути обмеженi, оскiльки в пiсляоперацiйному перiодi, як правило, має мiсце виражений езофагiт.
Використовують тi ж доступи, що i при операцiї Геллера. Видiляють звужену частину стравоходу до його розширення i мобiлiзують кардiальний вiддiл шлунка. Мiж розширеною частиною стравоходу i дном шлунка формують езофагогастроанастомоз.
1.3.3. Стриктури стравоходу
Рубцевi звуження стравоходу можуть виникати внаслiдок
хiмiчних, термiчних i променевих опiкiв, у результатi езофагiту чи пептичних
виразок, а також як ускладнення скарлатини. Найчастiшою причиною рубцевих
стриктур вважають опiки стравоходу, що виникли в результатi випадково або
навмисно (суїцид) випитих кислот чи лугiв.
Патоморфологiя
При опiках стравоходу морфологiчнi змiни проходять
чотири стадiї (М.А. Сапожнiков, 1978):
I — стадiя гострого езофагiту. Триває вiд одного
до двох мiсяцiв. Характерними для неї є набряк i вiдторгнення некротичних
тканин. На цiй стадiї можуть виникати ерозивнi кровотечi.
II — стадiя хронiчного езофагiту. Формуються виразки
рiзних розмiрiв iз грануляцiйною тканиною на їх днi, вогнищевi звуження
просвiту стравоходу.
III — стадiя формування рубцевих стриктур стравоходу.
Починається з 2–4-го мiсяця i триває до 2-х рокiв.
IV — стадiя пiзнiх ускладнень. Настає через два
роки пiсля опiку i вирiзняється сформованими рубцевими стриктурами стравоходу.
Класифiкацiя
За клiнiчним перебiгом:
I. Перiод гострих проявiв. Має три ступенi тяжкостi
перебiгу:
1 — легкий; 2 — середнiй; 3 — тяжкий.
II. Латентний перiод (уявного благополуччя).
III. Перiод рубцювання.
За глибиною ураження:
I ступiнь — поверхневi опiки з пошкодженням епiтелiального
шару стравоходу;
II ступiнь — опiк iз пошкодженням усiєї товщi слизової
оболонки стравоходу;
III ступiнь — пошкодження опiком усiх шарiв стравоходу;
IV ступiнь — поширення пiсляопiкового некрозу на
параезофагальну клiтковину й навколишнi органи.
Симптоматика i клiнiчний
перебiг
Клiнiчнi симптоми опiкiв стравоходу знаходяться
у прямiй залежностi вiд перiоду пiсля ураження i ступеня тяжкостi перебiгу.
Гострий перiод
При легкому ступенi клiнiчного перебiгу загальний
стан хворого задовiльний, при ковтаннi пацiєнт вiдчуває помiрний бiль.
В окремих випадках можуть виникати салiвацiя, захриплiсть голосу. Рентгенологiчно
— просвiт стравоходу звичайний, iз вiльним проходженням барiєвої сумiшi,
складчастiсть його слизової з чiткими контурами, лише в окремих мiсцях
можна побачити її згладження. Перистальтичнi рухи стравоходу збереженi.
Як правило, через 5–7 дiб клiнiчнi прояви опiку проходять.
При середньому ступенi тяжкостi перебiгу гострого
перiоду як при ковтаннi, так i в станi спокою наявний сильний бiль за грудиною
та в дiлянцi глотки. Характерною є повторна блювота. У хворого виникають
почуття страху i збудження. Наявна тахiкардiя — 120–130 уд. за 1 хв. Температура
тiла пiдвищена до 39 оС. Часто розвивається олiгурiя. Рентгенологiчно —
стравохiд розширений, але в окремих мiсцях може бути звуженим внаслiдок
набряку або спазму. В просвiтi — значна кiлькiсть слизу. Контури складок
слизової нечiткi, перистальтика послаблена або зовсiм вiдсутня. Якщо до
цього не приєднуються ускладнення, то через 10–15 днiв клiнiчнi прояви
захворювання минають i загальний стан хворого покращується.
Тяжкий ступiнь. Клiнiка шоку. Пульс слабкого наповнення
i напруження, тахiкардiя значно виражена, виникає рiзкий бiль за грудиною.
Збудження хворого супроводиться страхом, переходить в адинамiю, затьмарення
свiдомостi. Шкiрнi покриви блiдi, холодний пiт. У кожного четвертого пацiєнта,
крiм опiкiв стравоходу, спостерiгають опiки шлунка. Клiнiчний перебiг захворювання
погiршує олiгурiя, що може переходити в анурiю, а також приєднання iнших
ускладнень. Це визначає несприятливий прогноз.
Рентгенологiчне дослiдження в бiльшостi хворих є
проблематичним. Проте якщо загальний стан пацiєнта дозволяє його провести,
то вже в першу добу пiсля опiку спостерiгають рiзко виражену картину езофагiту:
стравохiд розширений, складки слизової оболонки визначити не вдається.
Накопичення деструктивно змiнених тканин у просвiтi стравоходу створює
картину дефекту наповнення; перистальтика вiдсутня, атонiя.
Латентний перiод
Цей перiод пов’язаний iз замiною некротичних тканин
грануляцiями. Загальний стан хворого при цьому покращується. Гострi симптоми
проходять. Хворий вiльно ковтає, не вiдчуваючи дискомфорту при проходженнi
їжi. Цей перiод пов’язаний iз замiною некротичних тканин грануляцiями.
Перiод рубцювання
Часто проявляється в часi вiд 1 до 12 мiсяцiв.
Пов’язаний iз замiною грануляцiй рубцевою тканиною, а це призводить до
прогресуючого звуження стравоходу та порушення ковтання спочатку твердої,
а згодом i рiдкої їжi. Такi звуження розвиваються при входi в стравохiд,
у проекцiї бiфуркацiї трахеї i в мiсцi переходу стравоходу через дiафрагму.
Проходження їжi через звуженi дiлянки стравоходу спочатку стає можливим
лише завдяки ретельному розжовуванню та запиванню рiдиною. Проте згодом
це не допомагає. Їжа затримується в стравоходi, посилюється слиновидiлення,
виникають вiдрижка i блювота їжею. Якщо звуження локалiзоване в нижнiх
вiддiлах стравоходу, блювотнi маси можуть набувати гнильного характеру.
У хворого спостерiгають прогресуючу втрату ваги, що без корекцiї може перейти
в кахексiю. Рiвень, ступiнь рубцевого звуження, його протяжнiсть уточнюють
пiсля рентгенологiчного дослiдження (рис. 1.3.10).
Варiанти клiнiчного перебiгу
й ускладнення
Опiки стравоходу в 30 % випадкiв супроводжуються
порушеннями клапанної функцiї надгортанника. Це при посиленiй салiвацiї
зумовлює затiкання рiдини в трахею, iнфiкування дихальних шляхiв i розвиток
бронхiтiв та пневмонiй.
У 25 % хворих опiки стравоходу поєднуються з опiками
шлунка, переважно його пiлоричного вiддiлу. Вони можуть супроводжуватися
цiлим рядом ускладнень. Iнколи їх клiнiка превалює над клiнiчними симптомами
опiку стравоходу. Надзвичайно небезпечними серед таких ускладнень раннього
перiоду є шлунковi кровотечi та перфорацiї стiнки органа. До пiзнiх ускладнень
належить рубцева пiсляопiкова стриктура виходу з шлунка.
Шлунково-кишковi кровотечi. Виникають через 3–10
днiв пiсля опiку й характернi для стадiї утворення виразок i грануляцiй.
Незважаючи на це, ерозiю великих судин при такiй патологiї спостерiгають
рiдко, цi кровотечi супроводжуються значною крововтратою. Адже при цьому,
як правило, кровоточить значна поверхня слизової стравоходу або шлунка,
а часто — обох разом.
Медiастинiт здебiльшого спостерiгається при глибоких
опiках III–IV ступенiв. Може бути наслiдком перфорацiї стравоходу або iнфiкування
середостiння гематогенним чи лiмфогенним шляхом. Клiнiчнi прояви головним
чином зумовленi септичним станом органiзму i тяжкою iнтоксикацiєю. Хворого
морозить, спостерiгаються утруднене дихання та бiль за грудиною. Тахiкардiя
до 130 i бiльше за 1 хвилину. Температура досягає 39–40 оС i має гектичний
характер. Рентгенологiчно визначають розширення тiнi середостiння, iнколи
контурують вiдшаровану медiастинальну плевру. Як раннi ускладнення опiкiв
стравоходу можуть виникати плеврити, перикардити й абсцеси легень. До пiзнiх
ускладнень, крiм рубцевих стриктур, необхiдно вiднести стравохiдно-трахеальнi
й стравохiдно-бронхiальнi норицi, а також ракове переродження рубцево змiненого
стравоходу.
Дiагностична програма
1. Анамнез i фiзикальнi методи дослiдження.
2. Рентгенологiчне дослiдження стравоходу i шлунка.
3. Рентгенографiя органiв грудної клiтки.
4. Ендоскопiчне дослiдження стравоходу, шлунка i
дванадцятипалої кишки.
5. Загальний аналiз кровi.
6. Коагулограма.
7. Дослiдження основних бiохiмiчних показникiв плазми
кровi.
Диференцiальна дiагностика
Проводять на пiзнiх стадiях при рубцевих стриктурах
стравоходу i шлунка.
Оскiльки наявна аналогiчна клiнiчна симптоматика,
такi рубцевi змiни пiлороантральної зони шлунка можуть розглядатися як
пiлоростеноз на грунтi виразкової хвороби. Проведенню диференцiального
дiагнозу сприяють уважний аналiз анамнезу й ендоскопiчне дослiдження стравоходу
i шлунка.
Рак стравоходу. В зв’язку з тим, що ця патологiя
може мати подiбну рентгенологiчну картину, виникає потреба грунтовної диференцiальної
дiагностики. Поряд iз даними анамнезу i клiнiки, питання дiагнозу рубцевих
стриктур остаточно вирiшують шляхом гiстологiчного дослiдження бiопсiйного
матерiалу, взятого пiд час ендоскопiй.
Тактика i вибiр методу
лiкування
Лiкування опiкiв стравоходу насамперед повинно
бути спрямоване на врятування життя хворого, а також на попередження розвитку
рубцевих стриктур стравоходу. Перша допомога екстрена i надається якнайшвидше
пiсля початку дiї хiмiчних речовин, що викликали опiк. У таких випадках
за допомогою зонда великою кiлькiстю води (до 10–15 лiтрiв) негайно промивають
стравохiд i шлунок. Краще, якщо з цiєю метою використовують нейтралiзуючi
розчини. При опiках кислотами застосовують 2 % розчин питної соди, а при
опiках лугами — столовий оцет у спiввiдношеннi з водою 1:20. Для профiлактики
шоку i зменшення психоемоцiйного збудження хворому вводять знеболювальнi
препарати. При асфiксiї, що виникає внаслiдок набряку глотки i надгортанника,
виконують трахеостомiю.
Подальша допомога — лiкування шоку i гiповолемiї
масивними внутрiшньовенними iнфузiями (до 4–5 лiтрiв на добу) у виглядi
сольових розчинiв, розчинiв глюкози, декстранiв, желатинолю i плазми кровi.
Поряд iз тим, здiйснюють спрямовану корекцiю метаболiзму. Iз метою дезiнтоксикацiї
проводять також форсований дiурез.
Антибактерiальну терапiю призначають для попередження
ускладнень хiрургiчної iнфекцiї.
У першi двi доби пiсля опiку харчування хворих здiйснюють
парентерально. Проте, якщо ковтання не порушене, харчування можна доповнити
протертою холодною їжею. Раннє застосування ентерального харчування виступає
як м’яке бужування стравоходу i є одночасно профiлактикою рубцевих стриктур.
При розвитку ускладнень проводять лiкування, спрямоване на їх лiквiдацiю.
У третьому перiодi розвитку захворювання важливо
не пропустити можливе формування рубцевого стенозу стравоходу. В переважнiй
бiльшостi випадкiв при своєчасному i правильному проведеннi бужування вдається
досягти позитивного ефекту й уникнути багатоетапних i тяжких оперативних
втручань. Бужування проводять спецiальними еластичними термолабiльними
бужами.
Першi сеанси бужування необхiдно проводити пiд рентгенологiчним
контролем. Це дає можливiсть зорiєнтуватись i попередити перфорацiю стравоходу.
Остання, як ускладнення бужування стравоходу, може виникати не тiльки в
мiсцях рубцевих звужень, але й у дiлянцi грушоподiбного синуса. При цьому
буж проникає в середостiння i може викликати медiастинiт. Iз метою попередження
таких ускладнень бужування стравоходу краще виконувати з провiдником. Ним
може служити струна (товста нитка), проведена через рот i гастростому.
Бужi повиннi бути з каналом для провiдника. Проте можна використати звичайнi,
на кiнцi яких прилаштована петля.
У задавнених випадках, коли досягти вiдновлення прохiдностi стравоходу бужуванням неможливо, вдаються до пластики стравоходу шлунком, товстою або тонкою кишкою (рис. 1.3.11, 1.3.12, 1.3.13).
1.3.4. Рак стравоходу
Рак складає до 60 % усiх захворювань стравоходу. Чоловiки хворiють у 6–8 разiв частiше вiд жiнок. До 80 % хворих раком стравоходу — вiком бiльше 60 рокiв. Частота локалiзацiї ракової пухлини в рiзних вiддiлах стравоходу неоднакова. У шийному i верхньогрудному вiддiлах вона досягає 10 %, у середньогрудному — до 60 % i в нижньогрудному — до 30 %.
Патоморфологiя
За морфологiчними ознаками розрiзняють наступнi форми раку стравоходу:
1. Скiр — щiльної консистенцiї, бiлуватого вiдтiнку, поширюється циркулярно в пiдслизовому шарi. Уражає всi шари стiнки стравоходу, звужує його просвiт.
2. Виразкова форма — кратеро- або блюдцеподiбна виразка, що утворилася внаслiдок розпаду пухлини (tumor-ulcus).
3. Вузловий рак — пухлина, що виступає в просвiт стравоходу у виглядi вузлiв або грибоподiбних розростань.
Гiстологiчно виявляють плоскоклiтинний рак стравоходу з ороговiнням або без нього. Аденокарциноми з епiтелiю залоз стравоходу зустрiчають рiдше. Пухлина в бiльшостi випадкiв росте впоперек, охоплює стiнку у виглядi кiльця i таким чином звужує просвiт стравоходу. Сосочковий рак має спiльнi риси з грибоподiбним раком шлунка. Мозкодiбний рак швидко виразкує (рак-виразка). У таких хворих утворюється кругова виразка з плоскими або вузлуватими краями. На її поверхнi розвиваються гнiйнi або гнильнi процеси, а це може спричинити перфорацiю в трахею, бронхи, середостiння, великi судини i навiть в аорту. Рак стравоходу метастазує переважно в шийнi, навколостравохiднi, черевнi лiмфатичнi вузли, а також у печiнку i легенi. Рано призводить до кахексiї.
Класифiкацiя
За поширенням процесу:
I стадiя — малiгнiзована виразка або невелика пухлина стравоходу без звуження його просвiту.
II стадiя — пухлина звужує стравохiд, але не виходить за його межi.
III стадiя — пухлина проростає стiнки стравоходу та навколишнi органи i дає метастази в регiонарнi лiмфатичнi вузли.
IV стадiя — пухлина проростає в сусiднi органи, утворює норицi й метастазує у вiддаленi лiмфатичнi вузли.
За системою TNM
Мiжнародна класифiкацiя раку стравоходу передбачає визначення за чотирма ознаками:
1) первинна пухлина (Т);
2) глибина ураження (Р);
3) метастази в регiонарнi лiмфатичнi вузли (N);
4) вiддаленi метастази (M). То — прояви первинної пухлини визначити неможливо. Т — преiнвазивна карцинома. Т1 — пухлина стравоходу дiаметром до 3 см. Т2 — пухлина 3–5 см. Т3 — пухлина 5–8 см. Т4 — пухлина бiльше 8 см. Р1 — ракова пухлина уражає лише слизову оболонку. Р2 — пухлина проникає в пiдслизовий шар. Р3 — рак проникає в м’язовий шар. Р4 — рак проникає в параезофагальну клiтковину. Nо — метастази в регiонарних лiмфатичних вузлах виявити не вдалось. N1 — одинокий метастаз у регiонарному лiмфатичному вузлi. N2 — множиннi метастази, якi можна видалити. N3 — множиннi метастази, якi радикально видалити неможливо. Мо — ознаки вiддалених метастазiв констатувати не вдалось. М1а— одинокий вiддалений метастаз, який можна видалити. М1в— множиннi вiддаленi метастази, якi радикально видалити неможливо. М2 — метастази в iншi органи.
Симптоматика i клiнiчний перебiг
Дисфагiя є першою клiнiчною ознакою раку стравоходу i водночас — його пiзнiм проявом. Вона виникає тодi, коли патологiчний процес уже значно поширився. Пухлина перекриває просвiт стравоходу i викликає утруднення для проходження їжi. Спочатку дисфагiю провокує тверда їжа, а згодом — i рiдка. Характерно, що її прояви менше вираженi на їжу, що викликає посилену салiвацiю (смажене м’ясо, ковбаса, оселедцi), i бiльше — коли слиновидiлення не таке iнтенсивне. Як правило, бiль локалiзований за грудиною, посилюється при ковтаннi й рiдше буває постiйним. Iнколи вiн набуває характеру короткочасного спазму. Це частiше спостерiгають при юкстакардiальних пухлинах iз локалiзацiєю раку в термiнальному вiддiлi стравоходу. Рiзке звуження стравоходу проявляється вiдчуттям розпирання i повноти за грудиною, що переходить у зригування i регургiтацiю.
Характерними є зниження апетиту, вiдраза до м’ясної їжi й прогресивне схуднення.
Посилена слинотеча має мiсце у 25 % хворих. Її виникнення i прояви прямо пропорцiйнi ступеню звуження стравоходу.
Рентгенологiчне дослiдження дає можливiсть не тiльки встановити правильний дiагноз, але й уточнити локалiзацiю пухлини, її поширення, величину звуження i проростання в iншi органи. При дослiдженнi виявляють дефект наповнення, що звужує просвiт стравоходу, та можливi нерiвнi контури звуження (рис. 1.3.14, 1.3.15).
Ендоскопiчне дослiдження стравоходу дає можливiсть уточнити характер пухлини, ступiнь звуження i виконати бiопсiю для подальшого цитологiчного вивчення.
Сонографiю i комп’ютерну томографiю необхiдно залучити при пiдозрi на метастазування пухлин в iншi органи.
Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення
В окремих хворих рак стравоходу своїми проявами може маскуватись пiд iншi захворювання. Розрiзняють ларинго-трахеальну, серцеву, плевро-пульмональну, гастритичну, невралгiчну i змiшану його “маски” (А.I.Рудерман, 1957).
Не менш важливе значення при цьому вiдiграє i локалiзацiя ракової пухлини стравоходу. Так, у хворих на рак верхнiх його вiддiлiв раннiм симптомом є дисфагiя. А при локалiзацiї пухлини в шийному вiддiлi помiтне порушення функцiї глотки. Коли у процес втягується поворотний нерв, спостерiгають захриплiсть голосу.
Проростання ракової пухлини в трахею зумовлює появу кашлю, який при її розпадi й утвореннi стравохiдно-трахеальної норицi — може провокуватися також вживанням їжi. З огляду на це, в таких ситуацiях необхiдно провести бронхоскопiю.
При раку нижнiх вiддiлiв стравоходу, одночасно з дисфагiєю, може мати мiсце рефлекторний бiль, характерний для стенокардiї.
Перiодично, внаслiдок розпаду ракової пухлини, виникають кровотечi, якi iнодi носять профузний характер.
Дiагностична програма
1. Анамнез i фiзикальнi методи обстеження.
2. Рентгеноскопiя (-графiя) стравоходу.
3. Оглядова рентгенографiя органiв грудної клiтки.
4. Ендоскопiя стравоходу iз взяттям бiопсiї.
5. Бронхоскопiя.
Диференцiальна дiагностика
Ахалазiя стравоходу має бiльш тривалий анамнез, нiж дисфагiя. У клiнiцi останньої на початкових стадiях також можна спостерiгати “свiтлi промiжки” з вiльним проходженням їжi. Рентгенологiчно, на вiдмiну вiд раку стравоходу, спостерiгають звуження стравохiдно-кардiального переходу з чiткими рiвними краями у виглядi “мишачого хвоста” або “полум’я перекинутої свiчки”.
Грижа стравохiдного отвору дiафрагми вiдрiзняється тим, що яскраво вираженим симптомом при нiй є печiя. Дисфагiю в таких випадках спостерiгають рiдко. Рентгенологiчно вiдзначають тупий кут Гiса, вiдсутнiй або рiзко зменшений газовий мiхур шлунка, а також симптом “дзвона” — вихiд частини шлунка через стравохiдний отвiр дiафрагми в середостiння.
Релаксацiя дiафрагми при перегинi стравоходу внаслiдок високого стояння лiвого її купола може симулювати рак його дистального вiддiлу. Диференцiальнiй дiагностицi в таких хворих сприяє оглядова рентгеноскопiя органiв грудної клiтки i контрастне дослiдження стравоходу i шлунка. При цьому спостерiгають перегин стравоходу, високе стояння лiвого купола дiафрагми i змiщення шлунка вгору. В таких випадках також має мiсце змiщення органiв середостiння вправо.
Тактика i вибiр методу лiкування
У тактицi лiкування раку стравоходу доцiльно скористатись досвiдом клiнiки проф. О.Ф. Чорноусова (1990). Вiн вважає, що хворих iз раком шийного вiддiлу стравоходу оперувати не треба. Винятком є I стадiя, проте вона зустрiчається дуже рiдко. Як оперативний доступ використовують розрiз по внутрiшньому краю лiвого грудинно–ключично–соскоподiбного м’яза. Пiсля резекцiї цього вiддiлу стравоходу його безперервнiсть вiдновлюють сегментом товстої кишки або шлунка на судиннiй нiжцi. Перспективним напрямком при лiкуваннi цiєї патологiї є пересадка вiльного сегмента кишки iз застосуванням мiкросудинної технiки. Проте в аналогiчних випадках кращою треба вважати операцiю за Добромисловим-Тореком iз видаленням на першому етапi стравоходу та формуванням езофаго- i гастростоми. Через 2–4 мiсяцi, коли вiдсутнiй рецидив захворювання, виконують другий етап операцiї — пластику стравоходу шлунком, товстою або тонкою кишкою.
Вiдносно тактики лiкування раку верхньогрудного вiддiлу стравоходу однозначної думки немає. Ряд хiрургiв вважають доцiльним вiдмовитись вiд операцiї i вiддають перевагу променевiй терапiї. Iншi використовують хiрургiчнi методи лiкування. Здебiльшого виконують операцiю Добромислова-Торека.
При раку середньогрудного вiддiлу стравоходу застосовують два доступи: правобiчну торакотомiю i лапаротомiю. У випадках такої локалiзацiї патологiї можна виконати як операцiю Люїса, так i Добромислова-Торека. Запропоновано також ряд iнших оперативних втручань, суть яких зводиться до субтотальної резекцiї або екстерпацiї стравоходу i подальшої пластики товстою, тонкою кишками або шлунком.
При цьому трансплантанти проводять через заднє середостiння (ложе видаленого стравоходу), переднє середостiння (позаду грудини) або пiдшкiрно (попереду грудини). Пiд час накладання внутрiшньогрудних анастомозiв треба завжди враховувати зони слабкої васкуляризацiї i низького кровотоку стравоходу. Вони завжди є загрозою виникнення неспроможностi анастомозу.
Щодо хiрургiчного лiкування раку нижньогрудного вiддiлу стравоходу, то i в даному питаннi також iснують рiзнi думки. Основним доступом треба вважати лiвобiчну торакотомiю по IV мiжребер’ї. Такий розрiз дає можливiсть виконати як резекцiю стравоходу, так i, пiсля френiкотомiї, резекцiю кардiального вiддiлу шлунка. Поряд iз цим, пропонують серединну лапаротомiю з правобiчною торакотомiєю. Бiльшiсть хiрургiв вiдмовляються вiд комбiнованого доступу — лапароторакотомiї з перерiзанням лiвої реберної дуги i дiафрагми — й застосовують бiльш щадний — лапаротомний, поєднаний iз сагiтальною дiафрагмотомiєю.
Аналiзуючи власнi результати, О.Ф. Чорноусов (1990) прийшов до висновку, що операцiєю вибору у хворих на рак нижньогрудного вiддiлу стравоходу повинна бути резекцiя всього його грудного вiддiлу. Автор також рекомендує частiше використовувати при цьому одномоментну езофагогастропластику. Можливими є й iншi варiанти пластики, в основу яких покладено формування анастомозу на шиї. Це робить операцiю бiльш безпечною i радикальною (рис. 1.3.16).