АКТУАЛЬНІ

ПИТАННЯ

ВАКЦИНОПРОФІЛАКТИКИ

ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

У ДІТЕЙ

Тернопіль

"Укрмедкнига"

2001

АКТУАЛЬНІ

ПИТАННЯ

ВАКЦИНОПРОФІЛАКТИКИ

ІНФЕКЦІЙНИХ

ХВОРОБ У ДІТЕЙ

Рекомендовано Центральним методичним кабінетом

з вищої медичної освіти МОЗ України як навчальний посібник

для студентів вищих медичних навчальних закладів

HI-IV

рівнів акредитації

Тернопіль

"Укрмедкнига"

2001

ББК51.9я73

А43

УДК

616.9-085.371

/372J-053.2

Автори:

Тернопільська державна медична академія

ім. І.Я.

Горбачевського:

Сміян

І.С. -

чл.-кор.

АМН

України,

д-р

мед. наук, проф., зав. каф. факультетської

та госпітальної педіатрії;

Волянська

Л.А. -

канд. мед. наук, асистент циклу дитячих інфекційних хвороб

каф.

факультетської

та

госпітальної педіатрії;

Горішня 1.Л.

канд. мед. наук, асистент циклу дитячих інфекційних хвороб

каф.

факультетської

та

госпітальної педіатрії

Київська

медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.

Шупика:

Чернишова

Л.І. -

д-р мед. наук, проф., зав. каф. дитячих інфекційних хвороб

та

дитячої

імунології, Головний республіканський дитячий імунолог;

Костюк

О.П. -

канд. мед. наук, доц. каф. дитячих інфекційних хвороб

та

дитячої

імунології;

Лапій Ф.І.

магістр мед. наук, каф. дитячих інфекційних хвороб

та

дитячої імунології

Сумський державний університет:

Сміян

0.1. - д-р

мед. наук, проф.,

зав. каф.

педіатрії

циклом дитячих інфекцій-

них хвороб

Рецензенти: завідувач кафедри дитячих хвороб Л° 2 Національного медично-

го університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук,

професор

А.П.

Волосовець;

завідувач

кафедри дитячих хвороб

Же

4 Національного медично-

го університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук,

професор

В.Г. Майданик;

завідувач

кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного

медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних

наук,

професор

СО. Крамарєв.

Сміян

І.С. та ін.

•А43 Актуальні

питання

вакцинопрофілактики

інфекційних

хвороб у дітей. —

Тернопіль:

Укрмедкнига, 2001. — 144 с

ISBN

966-7364-87-9

Посібник

першим виданням українською мовою

питань вакцинопрофілактики,

що базується

на

положеннях наказу

№ 276 МОЗ

України

від

31.10.2000

р. "Про

прове-

дення профілактичних щеплень

Україні".

ньому представлені останні розробки

галузі імунопрофілактики, відомі сьогодні

Україні

та

світі,

подані короткі характеристи-

ки

зареєстрованих

на

теренах України вакцинальних препаратів,

також представлена

власна позиція авторів

деяких дискусійних

на

сьогодні питань.

Посібник

призначений

для

студентів медичних закладів

III-IV

рівнів акредитації,

лікарів-інтернів педіатрів, дитячих інфекціоністів

та

імунологів.

ББК51.9я73

УДК

616.9-085.371

/372J-053.2

ISBN

966-7364-87-9

Сміян

та

ін.,

2001

ПЕРЕЛІК

УМОВНИХ

СКОРОЧЕНЬ

АКДП

- цільноклітинна кашлюкова з анатоксинами правця та

дифтерії вакцина

АКДП

— ацелюлярна кашлюкова з анатоксинами правця та ди-

фтерії вакцина

АДП - адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин

АДП-м

- адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин зі зме-

ншеним

вмістом антигену

АДП-м

- адсорбований дифтерійний анатоксин зі зменшеним

вмістом антигену

Анти-НВс

- антитіла до серцевинного, ядерного антигену

віру-

су гепатиту В

Анти-HBs

- антитіла до поверхневого антигену

вірусу

гепатиту В

Анти-НВе

- антитіла до серцевинного, цитоплазматичного ан-

тигену

вірусу

гепатиту В

БЦЖ - бацила Кальмета-Жерена / вакцина проти туберкульозу

БЦЖ-м

- вакцина проти туберкульозу із зниженим вмістом

мікобактерій

ВГА - вірусний гепатит А

ВГВ - вірусний гепатит В

ВАП - вакцинасоційований поліомієліт

ЖПВ - жива паротитна вакцина

ІПВ - інактивована поліомієлітна вакцина

Менінг.А+С

- вакцина проти менінгококів групи А та С

МО - міжнародні одиниці

ОПВ - оральна (жива) поліомієлітна вакцина

ППС - сироватка протиправцева

ППЛІ - імуноглобулін людський протиправцевий

СВК - синдром вродженої краснухи

HbsAg

- поверхневий антиген

вірусу

гепатиту В

HbeAg

- серцевинний, цитоплазматичний антиген

вірусу

гепатиту В

HbcAg

- серцевинний, ядерний антиген

вірусу

гепатиту В

Hib - Haemophilus influenzae типу b

IgA - імуноглобуліни класу А

IgG - імуноглобуліни класу G

IgM — імуноглобуліни класу М

MMR - комбінована вакцина проти кору, епідемічного паротиту

та краснухи (mumps, measles, rubella)

ВСТУП

Активна

імунізація -

один

основних напрямків імунопрофілакти-

ки

інфекційних захворювань, який грунтується

на

створенні

популяції

протективного

імунітету

та,

відповідно, стійкості

до

певних інфекцій шля-

хом створення

чи

посилення штучного

імунітету

процесі вакцинації.

Мета

активної імунізації -

викорінення інфекцій, зниження захво-

рюваності

та

дитячої смертності, збільшення тривалості

та

якості життя.

Завдання

імунопрофілактики -

керування імунною

відповіддю

для попередження інфекційного захворювання

окремих осіб

чи

груп

населення,

ліквідація інфекцій (наприклад, ліквідація

всьому

світі

натуральної віспи, поліомієліту

Західній півкулі).

Головні

віхи історії вакцинології:

1100

р. -

перша згадка

про

щеплення проти віспи

Китаї;

1721

р. -

введення щеплень проти віспи

Великобританії;

1796

р. - Е.

Дженер зробив щеплення проти коров'ячої віспи

та

ввів

термін "вакцинація";

1798

р. -

вакцинація проти віспи;

1870

р. - Л.

Пастер виготовив першу живу бактеріальну вакцину (про-

ти курячої холери);

1.884

р. - Л.

Пастер виготовив першу живу

вірусну

вакцину (проти

сказу);

1923

р. -

початок використання вакцини проти дифтерії

для

людей;

1927

р. -

початок використання вакцини проти правця

для

людей

та

БЦЖ-

вакцини;

1935

р. -

початок використання вакцини проти жовтої гарячки

для

людей;

1955

р. -

ліцензована інактивована поліовірусна вакцина (Солка);

1963

р. -

ліцензована корова

та

тривалентна оральна поліомієлітна

вакцини;

1967

р. —

початок вакцинації проти паротиту;

1970

р. -

початок вакцинації проти краснухи;

1975

р. -

створено першу субодиничну вакцину (очищений

HBsAg);

1986

p. -

створено першу рекомбінантну вакцину (проти гепатиту

В);

1995

р. —

ліцензована вакцина проти вітряної віспи.

Актуальність.

Вся історія людства пов'язана

інфекційними захворюваннями.

Інфекційні

захворювання завжди були найбільш масовими

небезпеч-

ними,

описувалися

як

пошесні, морові хвороби,

що

свідчило

про їх

швидке поширення

та

високу летальність.

На

сучасному етапі інфек-

ційна

патологія залишається найпоширенішою

всьому світі,

це при

тому,

що

наявні відомості

достатньо

не

повними, оскільки основна

частина захворювань залишається нерозпізнаною

чи

незареєстрованою

(вважають,

що

навіть

високорозвинутих країнах частка істинної

ін-

фекційної

захворюваності

десятки,

а то й в

сотні разів перевищує

офіційні

дані). Найвища захворюваність

на

інфекційні хвороби звичай-

но

відмічається серед дитячого населення. Лише

за

перший квартал

1999

р. у

світі перехворіло

на

ГРВІ

4 559 551

осіб,

яких

43 %

скла-

дали діти.

При

цьому кількість хворих

на

грип становила

1 676 502

особи,

тому числі

579 242

дітей.

За

даними

МОЗ

України, щороку

реєструється понад

1 млн

дітей,

які

перехворіли

на

інфекційні хвороби

без урахування ГРВІ, крім того, понад

400

дітей

(0-14

років) щорічно

помирає

від

інфекційних

та

паразитарних хвороб.

Без

сумніву, основним найбільш перевіреним

та

надійним засобом

попередження

та

зниження інфекційної захворюваності

активна

іму-

нізація.

Планове проведення активної імунопрофілактики,

що є

широ-

ко

впровадженим

усіх

країнах

світу,

призвело

до

різкого зниження

захворюваності

на

інфекційні хвороби

та

зробило навіть можливим повну

ліквідацію такої особливо небезпечної інфекції,

як

натуральна віспа.

Західна півкуля (Північна

та

Південна Америки)

з 1994

року сертифі-

кована

як

територія,

де

відбулася ерадикація дикого штаму

вірусу

по-

ліомієліту. Згідно

стратегією ВООЗ планується ерадикація збудника

краснухи

(до

2010-2015

pp.), ліквідація дифтерії, епідемічного паротиту

та інфекції, викликаної Haemophilus Influenzae типу

b (для

останніх

інфекцій

терміни

не

обумовлюються).

багатьох країнах

світу

вакци-

нація

конституційним обов'язком (наприклад,

Фінляндії).

Австра-

лії

діє

Національна програма заохочення

до

вакцинації,

що

передбачає

фінансові

винагороди співробітникам пунктів вакцинації

та

батькам

метою стимулювати проведення щеплень дітям.

Успіхи активної імунопрофілактики дозволили ВООЗ

у 1974 р.

прийняти

Розширену програму імунізації

(РПІ),

яка

передбачає прове-

дення

масових щеплень дітям

усіх

країнах проти

6-ти

основних інфе-

кційних

захворювань: туберкульозу, кашлюку, поліомієліту, дифтерії,

правця

та

кору. Сьогодні щепленнями охоплюється понад

80 %

дитя-

чого населення

світу

- це більше ніж 130 млн дітей щорічно, що кож-

ного року зберігає життя понад 3 млн дітям. У 1984 p. BOO3 за резуль-

татами проведення вакцинації заявила про можливість ліквідації в Єв-

ропейському регіоні до

2000

року кору, поліомієліту, правця, дифтерії,

малярії, вродженої краснухи та сифілісу. Однак зниження уваги до

щеплення

проти дифтерії в Україні, розширення протипоказань до ще-

плення

призвели до зниження охоплення вакцинацією населення і, як

наслідок цього, захворюваність на дифтерію зросла у 5-15 разів, а за

офіційними

даними, близько 200 дітей померли протягом 10 років (1989-

1998 pp.) внаслідок цієї хвороби (табл.1).

Таблиця 1

Кількість

дітей,

які

захворілиа

на

дифтерію

та

померли

від

неї в

Україні

період

за 1989 — 1998 pp.

Рік

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Захворіло дітей,

абс.

кількість

225

362

543

631

1069

568

228

135

Померло дітей

абс.

кількість

5,9

5,3

7,5

4,4

4,2

5,3

4,9

5,2

4,6

9,5

Останні два роки ознаменувалися зниженням захворюваності на

дифтерію, проте поширеність цієї хвороби серед дітей все ж залиша-

ється високою. Високою залишається також і летальність, яка серед

дітей сягає 5 %.

1992 р. по 1998 р. в Україні відмічено зростання захворюваності

на

кір - від 5-15 випадків на 100 тис. населення до 19,3. Завдяки

посиленню активної імунопрофілактики у 1999 році

було

відмічено

зниження

захворюваності на кір до 8,11 (зниження склало 61,98 %).

Залишається високою захворюваність

і на

кашлюк

інтенсивний пока-

зник,

за

даними

тому

ж 1998

p., становив

3,29 на 100

тис. Аналогічна

ситуація

і з

іншими керованими інфекціями.

Безумовно, така несприятлива сьогоденна епідемічна ситуація

нашій країні зумовлена, насамперед, складними економічними умова-

ми,

коли

із

запланованих держбюджетом коштів

на

імунопрофілактику

реально виділено всього

0,5 % від

необхідного,

і це на тлі

постійного

скорочення гуманітарних поставок вакцинальних препаратів

(за

період

1993-96

pp.

поставки вакцин

межах гуманітарної допомоги задоволь-

няли

більше

50 %

річної потреби,

а з 1997 р. -

всього близько

%).

Недофінансування державою програми вакцинації

Україні зумовило

різке зменшення охоплення щепленнями проти епідемічного паротиту,

кору тощо. Серед дітей,

які

підлягали імунізації проти епідемічного

паротиту, залишилися нещепленими

321 тис.

осіб, проти кору

тис,

дифтерії

- 38 тис,

поліомієліту

- 48 тис,

туберкульозу

33 тис. Щеплення проти гепатиту

В та

краснухи практично

не

прово-

дилися через відсутність фінансування

на

закупівлю вакцин [наказ

№

359 від

17.12.98

"Про недоліки

профілактиці захворювань

на

диф-

терію"]. Заощаджені

на

вакцинації кошти

подальшому обернуться

десятикратними збитками

від

втрат через захворювання

та

лікування.

Контрольні питання

1. Що таке активна профілактика?

2. Назвіть мету активної імунізації.

Яке

основне завдання імунопрофілактики?

4. Проти яких інфекційних захворювань передбачає проведення масо-

вих щеплень Розширена програма ВООЗ?

ЗАГАЛЬНІ

ПИТАННЯ

ІМУНІЗАЦІЇ

ІМУНІТЕТ

Імунітет

до

різних інфекційних хвороб розвивається

як

відпо-

відь

на дію

антигенів. Терміном "антигени" визначають молекули,

що

розпізнаються імунною системою

та

індукують

імунну відпо-

відь. Антиген стимулює утворення антитіл

та

реакцію клітинного

імунітету,

які

надалі специфічно взаємодіють

даним антигеном.

Антиген може являти собою розчинну речовину,

що

продукуєть-

ся

мікроорганізмами, наприклад, токсин

або

його нетоксичну

фо-

рму

анатоксин,

також речовину,

що

знаходиться

на

поверхні

бактерій,

вірусів

чи

інших клітин

або

локалізується

клітинній

стінці. Більшість антигенів

протеїнами,

але

деякі антигени явля-

ють собою полісахариди капсул бактерій

або

гліколіпіди.

Кожний

мікроорганізм містить багато різних антигенів.

Під час

інфекційного

процесу імунна відповідь розвивається

на

більшість

них. Однак резистентність

до

інфекції залежить, головним чином,

від імунної відповіді

на

невелику кількість антигенів,

що

розташо-

вані

на

поверхні мікроорганізмів. Поверхневі антигени,

що

індуку-

ють формування резистентності

до

інфекції, ідентифіковані

та оха-

рактеризовані

деяких вірусів. Значно менше відомо

про

антигени,

що

індукують

резистентність

до

бактерій, грибів

та

найпростіших.

Наприклад,

цільноклітинна вакцина проти кашлюку містить декіль-

ка

компонентів

полісахариди, термолабільний токсин

та

цитото-

ксин.

Хоча

ці

компоненти мають антигенну активність,

але

вони

не

мають значення

індукуванні

імунітету

до

кашлюку.

Існує

дві

групи антигенів

- Т-залежні та Т-незалежні. Ан-

тигени, яким для початку продукції антитіл В-лімфоци-

тами необхідна участь Т-лімфоцитів, називають Т-залеж-

ними

антигенами.

До

цієї групи відноситься більшість білко-

вих

антигенів.

Т-незалежні антигени можуть стимулювати

продукцію антитіл В-лімфоцитами без допомоги Т-лім-

фоцитів.

Звичайно Т-незалежні антигени

досить великими

структурами,

що

складаються

великої кількості субодиниць,

які

повторюються,

наприклад, капсульні полісахариди таких

бактерій, як Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza type b

або стрептококи групи В.

Т-незалежні антигени мають слабку імуногенну активність в

організмі дітей віком до 2-х років. Імуногенність Т-незалежних

антигенів збільшується, якщо їх трансформувати в Т-залежні ан-

тигени шляхом зв'язування з білком-носієм. У цьому випадку про-

цес антитілогенезу індукується спільною роботою трьох клітин:

макрофага, В-лімфоцита та Т-лімфоцита. Цей феномен використо-

вують

при виробництві так званих кон'югованих вакцин (напри-

клад, вакцини проти Haemophilus influenza type b інфекції), в яких

полісахарид бактерій (Т-незалежний антиген), імунна відповідь

до якого забезпечує несприйнятливість до інфекції, зв'язується з

дифтерійним анатоксином або правцевим анатоксином, або

яким-

небудь іншим білком-носієм (Т-залежним антигеном).

ВИДИ

ВАКЦИН

На

сучасному етапі в Україні діти підлягають стандартній іму-

нізації проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту, кору, епі-

демічного паротиту, краснухи, вірусного гепатиту В (див. додаток

1).

Обговорюється введення в календар імунізації вакцини проти

інфекції Haemophilus influenzae типу b та вітряної віспи.

Інші

ва-

кцини

(наприклад, пневмококова, менінгококова або протигрипо-

зна)

використовують у

групах

дітей підвищеного ризику. Усі відо-

мі

нині

вакцини поділяють на дві великі групи: живі та неживі.

Перші

являють собою вбиті мікроорганізми, їх частини чи проду-

кти

їх життєдіяльності.

Другі

містять ослаблений живий мікроор-

ганізм, що здатний розмножуватись в організмі людини.

Види

вакцин:

І.

Неживі вакцини:

анатоксини

(наприклад, дифтерійний та правцевий). Вони

містять інактивований токсин бактерій,

який

не втратив в

процесі інактивації імуногенні властивості;

вбиті

вакцини - містять мікроорганізми, що інактивовані

фізичними

(температура, радіація, УФО), хімічними (спирт,

формальдегід) методами:

- бактеріальні (наприклад, повноклітинна вакцина проти

кашлюку);

- вірусні (наприклад, інактивована поліомієлітна вакцина

(ІПВ),

вакцина проти гепатиту

А);

вакцини, що містять складові мікроорганізмів або окре-

мі

антигени

(наприклад, безклітинна вакцина проти

каш-

люку, спліт-

та

субодиничні вакцини проти грипу, кон'юго-

вані

вакцини проти менінгококової, пневмококової

та

гемо-

філюсної типу

b (Hib)

інфекцій;

рекомбінантні

вакцини (наприклад, рекомбінантна вакци-

на

проти гепатиту

В,

ротавірусної інфекції). Вони отримані

методами генної інженерії. Сутність

методу:

гени вірулент-

ного мікроорганізму,

які

відповідають

за

синтез протектив-

них антигенів, вмонтовуються

геном якогось нешкідливо-

го мікроорганізму. Останній

при

культивуванні продукує

нагромаджує відповідний антиген.

II.

Живі вакцини:

- бактеріальні вакцини (наприклад, БЦЖ);

- вірусні (наприклад, корова, паротитна, краснушна, ораль-

на

поліомієлітна вакцини).

За

кількістю антигенів,

що

входять

до

складу вакцини,

мож-

на

виділити моно-

та

асоційовані вакцини.

Моновакиини

містять один мікроорганізм

або

його антигени,

їх введення забезпечує формування

імунітету

до

однієї інфекції

(наприклад,

моновакцина проти кору, паротиту, краснухи, БЦЖ).

Асоційовані вакцини містять

2 та

більше живих

або

інакти-

вованих мікроорганізмів

або

очищених антигенів, поєднаних

ви-

робником.

Метою

їх

введення

попередження

за

найбільш

ко-

роткий

час

одразу декількох захворювань

або

захворювання,

що

викликається декількома штамами збудника,

також змен-

шення

кількості ін'єкцій. Наприклад, АКДП,

АДП, ОПВ, ІПВ,

АКДП

Hib, АКДП

ВГВ, АКДП

НіЬ + ВГВ, АКДП+НіЬ +

ВГВ+ІПВ,

ВГВ+ВГА, Менінг.

А+С. Є

необхідним зазначити,

що

на

сучасному етапі кількість асоційованих вакцин постійно

зростає, створення нових комбінацій

одним

напрямків

роз-

витку вакцинації.

До складу вакцин входять не лише мікроорганізми та їх ан-

тигени,

а й багато інших компонентів (див. додаток 2).

Дифтерійний

та

правцевий

анатоксини

є токсинами бі-

лкової природи, які втратили свою токсичність в процесі де-

токсикації формальдегідом. Анатоксини мають відносно ни-

зьку імуногенну активність, тому в практичних

умовах

їх вико-

ристовують в адсорбованому вигляді з додаванням ад'ювантів

(підсилювачів), тобто речовин, які значно збільшують імуно-

генну активність антигенів. Як ад'ювант для дифтерійного та

правцевого анатоксинів звичайно використовують солі алю-

мінію.

Кашлюкові

вакцини, шо містять цільні вбиті бактерії

Bordetella pertusis, використовуються як компоненти кашлюко-

во-дифтерійно-правцевої вакцини (АКДП). Кашлюковий компо-

нент

АКДП-вакцини має також ад'ювантний ефект по відношен-

ню

до дифтерійного та правцевого анатоксинів.

Всі інактивовані та вбиті вакцини містять консервант, зви-

чайно

мертиолят в концентрації менше 0,1 мг/мл.

Живі вакцини ад'ювантів не потребують.

Вакцина БЦЖ

(Bacillus

Calmette-Guerin) містить живі міко-

бактерії - атенуйований штам Mycobacterium

bovis.

Вакцина БЦЖ

не

містить будь-яких консервантів і після розведення може лег-

ко

контамінуватися. Тому її

слід

використовувати швидко після

розведення,

протягом однієї доби.

Корова

та

паротитна

вакцини містять живі атенуйовані

штами вірусів, отримані на курячих або перепелиних ембріонах.

Краснушна

вакцина містить живі віруси, отримані на диплоїд-

них"клітинах людини. Як консерванти ці вакцини містять неве-

лику кількість антибіотиків, звичайно аміноглікозидів (неоміцин,

канаміцин,

стрептоміцин).

Тривалентна

оральна

поліовірусна

вакцина (ОПВ) є сумі-

шшю атенуйованих штамів трьох самостійних типів поліовірусу

(1,2 та 3). Правильне співвідношення між концентраціями поліо-

вірусів

кожного типу є важливим гарантом продукції антитіл до

вірусів

усіх

трьох типів. Як стабілізатор для ОПВ використову-

ють хлорид магнію чи

сахарозу.

Між неживими та атенуйованими живими вакцинами існує

суттєва різниця. Мікроорганізми, що містяться в живих вакци-

нах, розмножуються після введення в організм людини. Кількість

антигенного матеріалу в живих вакцинах невелика, але в резуль-

таті розмноження кількість мікроорганізмів (вірусів або бактерій)

організмі вакцинованої людини збільшується в тисячі разів, що

дозволяє індукувати адекватну імунну відповідь, аналогічну тій,

яка

виникає внаслідок природного захворювання і формування

тривалого

імунітету.

Це дає змогу вводити живі вакцини 1-2 рази

за життя. Неживі вакцини після введення розмножуватись не

можуть і кількість антигену не збільшується. Тому, щоб досягти

адекватної імунної відповіді, інактивовані вакцини доводиться вво-

дити декілька разів у вигляді повторних доз. Живі вакцини хоч і є

більш імуногенними, але мають ряд недоліків у порівнянні з інак-

тивованими,

а саме: 1) їх введення може загрожувати генераліза-

цією інфекційного процесу у людей з імунодефіцитами; 2) вони

надзвичайно чутливі до підвищення температури при зберіганні;

3) їх не можна застосовувати для імунізації вагітних; 4) теорети-

чно

припускається реверсія вірулентності вакцинних штамів мік-

роорганізмів та поширення їх у навколишньому середовищі.

Для отримання повноцінної імунної відповіді необхідне до-

тримання

певних умов.

ФАКТОРИ,

ЩО

ВПЛИВАЮТЬ

НА

ЕФЕКТИВНІСТЬ

ЩЕПЛЕННЯ

ТА

ФОРМУВАННЯ

ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО

ІМУНІТЕТУ

1. Фактори, що залежать від імунізуючого засобу та порядку

його використання:

1.1. Імуногенність та безпечність препарату.

Усі вакцини, що дозволені до використання, пройш-

ли

клінічне випробовування та контроль, мають достат-

ню

імуногенність та безпечність. Однак відсоток реакцій

та ускладнень на введення вакцин, інтенсивність та три-

валість поствакцинального

імунітету

можуть частково ко-

ливатися в залежності від компанії-виробника.

1.2. Режим транспортування та зберігання.

Забезпечення

"холодового ланцюга" є одним з клю-

чових факторів, що впливає на формування поствакцина-

льного

імунітету.

"Холодовий ланцюг" - зберігання вак-

цини

при постійній температурі від 0 °С до +8 °С від

моменту виготовлення до моменту введення в організм

людини. При порушенні умов зберігання вакцини значно

втрачають імуногенні властивості та стають реактоген-

ними.

Особливо чутливими до підвищення температури

живі вакцини: БЦЖ, корова, паротитна, краснушна,

оральна поліомієлітна. На відміну від живих вакцин, ін-

активовані (АКДП, АДП, АП, ВГВ, ІПВ) є надзвичайно

чутливими до низьких температур та заморожування. Ні

якому разі вакцини не можна заморожувати.

1.3. Доза препарату.

Доза препарату повинна

бути

оптимальною для дано-

го віку. Занадто мала доза антигену

буде

недостатньою

для індукування адекватної імунологічної відповіді, а за-

надто велика може призвести до формування толерант-

ності. У зв'язку з цим необхідно пам'ятати, що дітям до

6-7 років для щеплення проти дифтерії та правця вво-

дяться тільки препарати зі збільшеною кількістю антиге-

ну (АКДП, АДП). Дітям, старшим 6-7 років, та дорослим

навпаки

- тільки препарати зі зменшеною кількістю ан-

тигену (АКДПм, АДПм).

1.4. Кратність імунізації.

Більшість інактивованих вакцин вимагає багаторазо-

вого введення у зв'язку з формуванням нетривалого по-

ствакцинального

імунітету.

Вакцини, що містять живі мік-

роорганізми, забезпечують формування тривалого іму-

нітету і вимагають одно- чи дворазового введення за

життя.

1.5. Інтервал між введенням антигену.

Теоретично існують мінімально та максимально до-

пустимі інтервали між введенням вакцин. З погляду іму-

нології важливим є дотримання мінімальних інтервалів:

- для АКДП мінімальний інтервал між першим, дру-

гим та третім щепленнями при первинній вакцинації -

міс; між третім і четвертим щепленнями - 12 міс;

- для АДП мінімальний інтервал між першим та дру-

гим щепленнями - 1 міс; між другим та третім - 9-12 міс;

- для АДП-м мінімальний інтервал між першим та дру-

гим щепленнями - 1 міс; між другим та третім - 6-9 міс;

- мінімальний інтервал між вакцинацією та ревакци-

нацією проти кору - 1 міс. (в разі застосування комбіно-

ваної вакцини, яка містить кір, з метою вакцинації проти

інших захворювань).

При

порушенні останніх синтез антитіл на введення ан-

тигену

буде

збігатися з піком синтезу антитіл на попереднє

його введення. В такому випадку формування вторинної іму-

нологічної відповіді не

буде

адекватним. Про існування міні-

мальних інтервалів особливо необхідно пам'ятати при щеп-

ленні за індивідуальним графіком та щепленні контактних.

Максимальні інтервали не мають великого значення

тому,

що при первинній імунологічній відповіді на Т-зале-

жний

антиген утворюється певна кількість клітин пам'яті,

формується імунологічна пам'ять - здатність організму

реагувати швидше та сильніше на повторне введення ан-

тигену. Вона зберігається протягом

багатьох

місяців, а для

окремих антигенів -

багатьох

років. Однак необхідно мак-

симально дотримуватись термінів щеплень за календарем.

По-перше,

в календарі найбільш оптимально підібрані по-

слідовність та інтервали між вакцинаціями залежно від

віку. По-друге, значне збільшення інтервалів між щеплен-

нями

призведе до зниження колективного

імунітету

і, як

наслідок, до збільшення ризику захворювання.

1.6. Спосіб введення препарату.

Різні

вакцини вимагають різних шляхів введення. Підшкі-

рне введення звичайно використовується для введення несор-

бованих препаратів (корової, паротитної, краснушної, менінго-

кокової та інших полісахаридних вакцин). Місцем ін'єкції є

підлопаткова ділянка або зовнішня поверхня плеча. Внутріш-

ньошкірно

вводиться БЦЖ та туберкулін при проведенні про-

би Манту, перорально - ОПВ. Внутрішньом'язовий спосіб

введення є головним для сорбованих та інактивованих препа-

ратів (АКДП, АДП, проти гепатиту В, спліт-вакцини проти

грипу), оскільки місцева реакція при цьому менше виражена.

На

сучасному етапі доведено, що введення вакцин в сідничні

м'язи

(верхній зовнішній квадрант) є небезпечним через мож-

ливе пошкодження нервових стовбурів при їх аномальному

розташуванні, яке спостерігається у 5 % дітей. Більш того, в

ділянці сідниць переважає жирова тканина. Введення вак-

цинного

препарату в жирову тканину значно знижує процес

всмоктування антигену та може вплинути на ефективність

формування

поствакцинального

імунітету.

Тому головним

місцем ін'єкції

слід

вважати зовнішню поверхню стегна, де

м'яз

розташований неглибоко і немає нервових стовбурів.

Необхідно дотримуватись того шляху введення, що

вказаний

в інструкції до конкретної вакцини. При пору-

шенні

способу введення вакцини значно підвищується

ризик

розвитку реакцій та ускладнень. Прикладом може

бути

розвиток "холодного" абсцесу при підшкірному, а

не

внутрішньошкірному введенні вакцини БЦЖ.

2. Фактори, що залежать від макроорганізму:

2.1.

Вік.

Зворотна імунологічна реакція організму на імуніза-

цію залежить від віку людини.

Новонароджені діти можуть давати зворотні імунологі-

чні

реакції на антигени, але до меншої кількості і слабші,

ніж

дорослі люди. Зворотна реакція на контакт з полісаха-

ридними

антигенами слабка або взагалі відсутня у дітей до

2-х років. Відносна неефективність гуморальної імунної від-

повіді у плода та новонародженого відображає як незрілість

антитілоутворюючих В-клітин і плазматичних клітин, так і

слабку кооперацію між Т-клітинами та В-клітинами.

У дітей, які народились недоношеними або зі зниженою

масою

тіла,

відповідні реакції на імунізацію виражені в такій

же мірі, як і у дітей того ж віку, які народились в термін.

2.2. Материнський імунітет.

Надзвичайно

важливим фактором є ефект пасивно набу-

тих материнських антитіл у дітей молодшого віку. Материнсь-

кі

IgG (але не IgA і не IgM) проникають через плаценту,

починаючи з 16 тижнів вагітності. Це відображає процес паси-

вного переносу

імунітету,

який

зростає зі збільшенням термі-

ну вагітності рисі). При передачі IgG-антитіл від матері до

плода через плаценту передається новонародженій дитині "іму-

нологічний досвід" його матері. Трансплацентарно набуті

антитіла, особливо якщо їх рівень достатньо високий, можуть

транзиторно пригнічувати імунну відповідь організму дитини

на

дію специфічних антигенів. Пасивно набуті материнські

антитіла зникають у віці від 6 до 12 місяців. Тому у дітей

першого року життя здатність формувати поствакцинальний

імунітет

постійно збільшується - від перших місяців життя до

віку, в якому діти втрачають материнські антитіла.

Цей

феномен береться до

уваги

при складанні кален-

даря щеплень. Наприклад, імунізацію проти кору не

слід

здійснювати до досягнення дитиною 9 місяців, коли титри

отриманих через плаценту материнських протикорових

антитіл достатньою мірою не знизяться. Високі титри па-

12 г/л, материнський рівень антитіл

-2

міс.

Рис. І. Рівень IgG протягом раннього дитинства.

- рівень трансплацентарно переданих IgG.

Продукція власних IgG:

2-у доношених:

3-у недоношених 1 ст.

4-у недоношених 2 ст.

сивно

отриманих антитіл до збудників дифтерії, правця та

кашлюку можуть пригнічувати імунну відповідь на всі ком-

поненти

АКДП-вакцини протягом перших тижнів життя

дитини.

У зв'язку з цим, першу

дозу

АКДП-вакцини не

слід

вводити дитині раніше 6-тижневого віку. Цей інгібую-

чий

ефект має транзиторний характер та послаблюється

при

введенні наступних доз АКДП-вакцини.

Особливості циркуляції материнських антитіл у дітей не-

однакові в різних країнах та географічних регіонах. На тери-

торіях, де в популяції має місце інтенсивна циркуляція

збуд-

ників

інфекційних захворювань і де більшість дорослих ма-

ють

імунітет

внаслідок природно перенесеної інфекції, має

місце високий рівень пасивної передачі антитіл до збудників

дифтерії, кору, поліомієліту та краснухи. В розвинутих краї-

нах, де у жінок дітородного віку титри антитіл до збудників

поліомієліту, дифтерії, кору низькі, передача цих антитіл но-

вонародженим дітям відбувається в невеликій кількості.

2.3. Вроджена та набута імунологічна недостатність.

Крім

первинних імунодефіцитів, може мати місце та-

кож

набута імунологічна недостатність, яка виникає як

наслідок лімфопроліферативних, онкологічних захворювань,

імуносупресивної медикаментозної та променевої терапії,

інфікування

вірусом імунодефіциту людини

(СНІД).

Як

вроджена, так і набута імунологічна недостатність можуть

обумовлювати недостатнє формування поствакцинального

імунітету

і спричинювати розвиток ускладнень, а при вве-

денні живих вакцин - генералізацію інфекції.

Необхідно відмітити, що відхилення тих чи інших іму-

нологічних параметрів закономірно виникає при різних

захворюваннях та станах, не досягаючи порогових рів-

нів,

характерних для імунодефіциту і не супроводжую-

чись відповідними клінічними проявами. Ці стани не по-

винні

прирівнюватись до імунодефіцитів, їх патологічне

значення

дискутабельне, оскільки ці зміни найчастіше

відображають циклічні коливання динамічних імунологіч-

них параметрів під час хвороби та реконвалесценції. Без

сумніву, перенесене інфекційне захворювання може осла-

бити дитину, підвищити її чутливість до іншої інфекції. Ви-

сока

схильність до ГРВІ, а також більш важкий її перебіг у

дітей з бронхіальною астмою не викликає сумнівів. Однак

доведеним є факт, що ці зміни не впливають на ефектив-

ність щеплення, не підвищують ризик розвитку поствакци-

нальних ускладнень і не можуть розглядатися як протипо-

казання

до щеплення. Навпаки, діти, що часто хворіють на

ГРВІ та алергію, у першу

чергу

вимагають

захисту

від інфе-

кційних

захворювань та підлягають щепленню.

2.4.Стан харчування.

За

даними деяких досліджень, частота сероконверсій

у дітей з недостатнім харчуванням та недостатністю віта-

мінів знижена. Проведені дослідження також вказують

на

те, що вітаміни, особливо вітамін А, посилюють імун-

ну відповідь на вакцини.

Спираючись на отримані результати, ВООЗ рекомен-

дує застосовувати вітамін А 1 раз в 4-6 місяців у дітей

віком від 6 до 11 міс. в дозі 100 000 МО (30 мг), віком 12-

59 міс. - 200 000 МО (60 мг). Вітамін А необхідно захи-

щати від прямих сонячних променів, не можна заморо-

жувати. Протипоказань до його застосування немає.

2.5. Індивідуальні особливості організму, генетична схильність.

Відомо, що жодна вакцина не має 100 % ефективно-

сті. Як мінімум у 3-5 % населення не формується імуні-

тет на щеплення.

3. Колективний

імунітет

(відсоток охоплення щепленнями дитя-

чого населення).

Чим

більше людей мають

імунітет

до тієї чи іншої інфекції,

тим менша ймовірність у нещеплених захворіти, тим нижча

ймовірність епідемії. Відомо, що добрий протиепідемічний ефект

досягається при охопленні щепленнями 95 % населення і вище.

При

охопленні 50 % населення і менше протиепідемічний ефект

відсутній взагалі. Це означає, що одним з головних гарантів

успіху

програми імунізації в профілактиці та ліквідіаціі інфек-

цій

перш за все є масовість проведення щеплень.

ПРОТИПОКАЗАННЯ

ДО

ЩЕПЛЕННЯ

Протипоказання

до

щеплення повинні сприяти зниженню

частоти реакцій

та

ускладнень

поствакцинальному періоді.

Перелік медичних протипоказань

до

проведення профілактич-

них щеплень згідно

наказом

№ 276

МОЗ України

від

31.10.2000

р.

наведений

додатку

3. В

минулому перелік протипоказань

був

надзвичайно необгрунтовано широким.

Як

наслідок, багато

хто з

педіатрів

не

можуть змінити свого ставлення

до

програми імуні-

зації

часто невиправдано відкладають

або

взагалі рекоменду-

ють

не

проводити щеплення (табл.

2).

Таблиця

Необгрунтовані

протипоказання до проведення

профілактичних щеплень

Стани:

•

Перинатальна

енцефапопатія.

•

Стабільна неврологія.

•

Анемія.

•

Тимомегалія.

•

Алергія, астма, екзема.

•

Вроджені вади.

•

Дисбактеріоз.

•

Підтримуюча терапія.

•

Стероїди місцевого

застосування.

Вказівка

анамнезі

на:

•

Недоношеність.

•

Сепсис.

•

Хвороба гіалінових мембран.

•

Гемолітична хвороба

новонароджених.

•

Ускладнення після щеплення

родині.

•

Алергія

родичів.

•

Епілепсія.

•

Випадки раптової смерті

родині.

Фактично існує

дуже

небагато розладів- здоров'я,

що

підви-

щують ризик розвитку поствакцинальних ускладнень

саме вони

включені

перелік протипоказань. Однак наявність цієї патоло-

гії

ще не

означає,

що

щеплення обов'язково дасть ускладнення.

Наприклад, багато закордонних даних свідчать,

що

фебрильні

судоми

на

першу

дозу

АКДП необов'язково повторюються

при

повторних введеннях АКДП.

більшості закордонних країн

ще-

плення

допускається проводити

на

фоні гострого періоду неваж-

кого захворювання. Доведеним

факт,

що

кількість реакцій

та

ускладнень при цьому не підвищується, формування поствакци-

нального

імунітету

не пригнічується. Однак щеплення таких ді-

тей може призвести до того, що погіршення перебігу основного

захворювання або його ускладнення можуть розглядати як ре-

зультат

проведеного щеплення.

цієї ж причини

буває

важко вирішити питання про прове-

дення

щеплення дитині з хронічним захворюванням. У вітчизня-

ній

педіатрії часто використовувався термін "щеплення дітей з

груп

ризику". На наш погляд, цей термін невдалий, тому що скла-

дає ілюзію небезпеки щеплення для певних

груп

дітей. У той же

час саме діти з хронічними захворюваннями, часто хворіючі у

першу

чергу,

вимагають

захисту

від інфекцій, які у них можуть

перебігати у важкій формі, часто призводити до загострення осно-

вного захворювання. Отже, сенс виділення таких

груп

полягає

якраз

в першочерговому забезпеченні їх щепленням. Часто таким

дітям показане введення вакцин не тільки за календарем, а й

додаткове, за епідеміологічними показаннями (наприклад, щоріч-

не

щеплення проти грипу, щеплення проти менінгококової, пнев-

мококової інфекцій та інфекції, що викликається Hib).

ЩЕПЛЕННЯ

ДІТЕЙ

ХРОНІЧНОЮ

ПАТОЛОГІЄЮ

Щеплення

дітей з хронічними захворюваннями без клініч-

них ознак імунологічної недостатності проводиться в періоді ре-

місії.

Ризик

розвитку в них ускладнень або загострення процесу

внаслідок вакцинації завжди повинен порівнюватись з ризиком

зустрічі

з природним вірулентним збудником і, відповідно, вини-

кненням

захворювання з непрограмованим перебігом при позба-

вленні

дитини щеплення. Терміни ремісії, які визначають мож-

ливість щеплення, вказати важко, їх

слід

вибирати індивідуаль-

но

і, як правило, вони повинні складати 1-2 міс. Більшість

хронічних хворих тривало отримують медикаменти як в періоді

загострення процесу, так і в періоді ремісії. Така терапія, за

винятком

імуносупресивної, не є протипоказанням до щеплен-

ня.

Тривала імуносупресивна терапія є протипоказанням до ще-

плення,

особливо живими вакцинами. При

багатьох

хронічних

захворюваннях в країнах

Заходу,

крім обов'язкових щеплень,

рекомендується введення додаткових вакцин (проти грипу, пне-

вмококової та Hib-інфекцій) для забезпечення максимальної про-

філактики

захворювань, які у разі розвитку, особливо у цього

контингенту хворих, можуть перебігати у надзвичайно важкій

формі

та призвести до небажаних наслідків.

Дітям з серцево-судинними захворюваннями щеплення прово-

диться в періоді ремісії при досягненні мінімального ступеня гемо-

динамічних порушень, в т.ч. на фоні прийому серцевих препаратів.

Хворі на хронічний гепатит в періоді ремісії або низької ак-

тивності (на фоні зниження рівня трансаміназ) добре перено-

сять щеплення.

Щеплення

дітей з хронічною інфекцією сечових шляхів, в

т.ч. пієлонефритом, проводиться в періоді ремісії і перебігає до-

бре. Щеплення хворих на хронічний гломерулонефрит викликає

певні

труднощі. Ці діти повинні

бути

щеплені відповідно до зага-

льних правил, за винятком тих випадків, коли вони отримують

імуносупресивну терапію. Підходи до щеплення дітей, які отри-

мують

імуносупресивну терапію, див. нижче (загалом вони сто-

суються відкладення введення живих вакцин).

Така

ж проблема існує й при щепленні"дітей з автоімунною

патологією. Саме захворювання не є протипоказанням до щеп-

лення,

навпаки, ці діти повинні

бути

щеплені в першу

чергу,

за

винятком

тих випадків, коли хворі знаходяться на тривалій іму-

носупресивній терапії.

Діти, хворі на муковісцидоз, надзвичайно важко переносять

інфекції і повинні повністю

бути

щеплені за календарем,

хоча

це

може

бути

ускладнено частими загостреннями.

Ендокринна

патологія звичайно не викликає складнощів при

проведенні щеплень, за умов адекватної компенсації втрачених

функцій

(інсуліном при

діабеті,

стероїдами при наднирковій не-

достатності).

Протипоказань

до щеплень дітей з гемофілією немає, потрі-

бна обережність при парентеральному введенні вакцин, врахо-

вуючи небезпеку кровотечі. У зв'язку з цим, внутрішньом'язо-

вий

спосіб введення рекомендується замінити на підшкірний.

Діти з ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою можуть

бути

щеплені (АКДП, АДП, живими вакцинами) у періоді ремісії.

АЛЕРГІЧНІ

ЗАХВОРЮВАННЯ

Такі

алергічні захворювання, як атопічний дерматит (екзема)

або астма, не є протипоказаннями до імунізації. Як живі, так і вбиті

вакцини

практично не стимулюють стійкого підвищення рівня IgE

та продукцію специфічних IgE-антитіл. Однак алергія до певних

компонентів

вакцини може

бути

протипоказанням. Неживі вакци-

ни

містять консерванти (наприклад, препарати ртуті), живі вірусні

вакцини

(проти кору, паротиту та краснухи) та вакцина проти гри-

пу - залишкову кількість антибіотиків аміноглікозидів, до яких па-

цієнти

можуть мати гіперчутливість. Пеніцилін та його похідні не

рекомендовані ВООЗ до використання для виробництва вакцин.

Якщо

можливий розвиток реакції гіперчутливості, необхідно

спостерігати за вакцинованим протягом 15 хвилин після введен-

ня

вакцини. Препарати адреналіну завжди мають

бути

під ру-

кою для надання невідкладної допомоги такого серйозного ускла-

днення,

як анафілактичний шок.

Вакцини,

що виготовлені на основі курячих ембріонів або куль-

тури клітин курячих ембріонів, можуть викликати реакції

гіперчут-

ливості у деяких пацієнтів. Вірогідність розвитку таких реакцій

значно

коливається для різних вакцин. Вакцини проти грипу

готу-

ються шляхом культивування

вірусу

на курячих ембріонах. їх не

варто використовувати тим, хто знає про наявність у себе анафіла-

ктичних реакцій на

яйця,

крім тих випадків, коли ризик захворю-

вання

перевищує невеликий ризик системної реакції гіперчутливо-

сті. В таких випадках повинні виконуватись застережні заходи.

Інші

вакцини, такі, як проти кору та епідпаротиту, для яких

віруси вирощуються не на білковій основі

яєць,

а на

культурі

клітин

(фібробластів) курячого ембріона, звичайно не містять ан-

тигенів

яйця,

хоча

при введенні особам з алергією на

яйця

інколи

все ж викликають алергічні реакції. При вираженій

алергії

до

яєць,

можливо, є сенс провести шкірну пробу з розведеною вак-

циною

або підібрати вакцину, яка виготовлена за іншою техноло-

гією. Ті ж вакцини проти кору та паротиту російського виробниц-

тва готуються на

культурі

клітин ембріонів японських перепелів.

Останнім часом в Україні набула популярності реакція іму-

нолейколізу, яку використовують для прогнозування розвитку

алергічних реакцій на антигени вакцин. Цей метод є недостат-

ньо

достовірним, неінформативним, він не застосовується в жо-

дній з розвинутих країн. Крім того, позитивний

результат

лякає

батьків і нерідко самих лікарів і призводить до необгрунтованого

та безпідставного

відводу

від щеплення. У зв'язку з цим, вважа-

ємо,

що реакція імунолейколізу не повинна застосовуватися в

клінічній практиці.

ПРОТИПОКАЗАННЯ

ДО

ВВЕДЕННЯ

ЖИВИХ

ВАКЦИН

Імунізуючі агенти, що містять живі мікроорганізми (поліові-

русна, корова, краснушна, паротитна, БЦЖ - вакцини, проти

жовтої гарячки), не повинні вводитись пацієнтам з порушеною

функцією

імунної системи, а саме:

1) пацієнтам з імунодефіцитами, такими, як гіпогаммаглобу-

лінемія та комбіновані імунодефіцити;

2) пацієнтам з порушеним імунологічним статусом внаслі-

док

таких захворювань, як лейкоз, лімфома таінші системні зло-

якісні

новоутворення;

3) пацієнтам з імуносупресією внаслідок терапії кортикосте-

роїдами, цитостатиками та опроміненням.

1. Гіпогаммаглобулінемія.

Пацієнти

з первинним імунодефіцитом, як правило, не отриму-

ють живі вакцини і можуть не відповісти адекватно на інактивовані

вакцини.

Для дітей з ізольованими дефіцитами імуноглобуліну А

чи М в спеціальних запобіжних

заходах

потреби немає. Діти з

селективним дефіцитом IgA мають

бути

щеплені за календарем, в

тому числі живими вакцинами, включаючи ОПВ, та додатковими

вакцинами

- інактивованими проти грипу, пневмококової та гемо-

філюсної інфекції. Селективний дефіцит IgM звичайно не діагнос-

тується і практично не є проблемою. Пацієнти з підтвердженим

дефіцитом IgG не повинні отримувати живі вакцини. Діти з транзи-

торною гіпогаммаглобулінемією можуть

бути

щеплені інактивова-

ними

вакцинами, а після досягнення нормальних рівнів імуноглобу-

лінів і живими - проти кору, краснухи та паротиту.

Особливо небезпечно щепити хворих на агамаглобулінемію

Брутона живою ОПВ вакциною. Хворі на агамаглобулінемію над-

звичайно

чутливі до ентеровірусної інфекції, схильні до розвит-

ку в'яло перебігаючих ентеровірусних енцефалітів.

Члени

родин дітей з імунодефіцитом (за винятком селектив-

ного дефіциту імуноглобуліну А та М) не повинні отримувати

оральну поліомієлітну вакцину, бо вакцинальні віруси екскрету-

ються реципієнтом і можуть

бути

передані іншим людям. Такий

запобіжний

захід

стосується тільки ОПВ і не поширюється на

інші

живі вірусні вакцини.

Необхідно зазначити, що препарати крові (внутрішньовенні

та внутрішньом'язові імуноглобуліни, плазма) повинні признача-

тись обережно людям з селективним дефіцитом IgA або IgM, тому

що

навіть невелика кількість IgA чи IgM в цих препаратах може

сенсибілізувати та спровокувати реакцію анафілактичного типу.

Вторинні

імунодефіцити.

Питання

про щеплення дітей зі злоякісними новоутвореннями

звичайно

виникає після закінчення імуносупресивної терапії та

настання

ремісії. Ступінь супресії залежить від характеру основно-

го процесу та тривалості терапії. Введення вбитих вакцин (ІПВ,

проти гепатиту В, грипу) не протипоказане, але на фоні лікування

імунна відповідь звичайно знижена і щеплення (наприклад, для

захисту

від інфікування гепатитом В) часто не приводить до форму-

вання

захисного титру антитіл. З цієї причини інактивовані вакци-

ни

(в тому числі і грипозну) рекомендують вводити не раніше ніж

через 4 тижні після закінчення терапії (при кількості лімфоцитів

більше 1000 в 1 мкл). Схему щеплення проти вірусного гепатиту В

хворих на гемобластози та солідні пухлини згідно з наказом МОЗ

України № 276 від

31.10.2000

р. дивись в додатку 4.

Хворих на лімфогранулематоз рекомендують щепити Hib та

пневмококовими

вакцинами, враховуючи їх підвищену чутливість

до бактеріальних інфекцій. Щеплення

слід

проводити

за 10-

15 днів

до

початку чергового курсу терапії

або

через

3 міс. і

більше після його закінчення.

Імунізація та імуносупресивна терапія.

Особи,

які

отримують імуносупресивну терапію,

або ті, хто

будуть

отримувати

її в

наступні

днів, можуть недостатньо

від-

повідати

на

активну імунізацію.

Для

пацієнтів

коротким курсом

терапії імунізація відкладається

до

припинення курсу лікування.

Для

тих, хто

отримує тривалу імуносупресивну терапію, інакти-

вовані вакцини можуть використовуватись,

живі вакцини пови-

нні

вводитись

не

раніше

ніж

через

3 міс.

після закінчення терапії.

У пацієнтів

супресією імунної системи може недостатньо

фор-

муватись захисна імунна відповідь

на

вакцину. Відповідно, після

• закінчення лікування може

бути

потреба

надбустерній дозі

будь-

якої

інактивованої вакцини,

що

вводилась,

за

винятком

тих

випа-

дків, коли

пацієнта достатній титр антитіл.

Кортикостероїдна терапія може

бути

причиною імуносупресії,

хоча

доза

та

тривалість терапії,

які

призводять

до

імуносупресії,

точно

не

встановлені. Вважається,

що

діти,

які

отримували

сте-

роїди системно, тривало

і в

великих дозах (наприклад, більше

ніж

мг/кг/день

по

преднізолону перорально,

14 діб та

більше)

можуть мати імуносупресію

і не

повинні отримувати живі вакци-

ни.

Вакцинацію живими вакцинами таким пацієнтам можна почи-

нати

не

раніше

ніж

через

1 міс.

після припинення терапії.

Кортикостероїдна терапія

не

розглядається

як

імуносупре-

сивна,

коли:

1) тривалість терапії менша

2-х

тижнів;

2) доза менша

мг/кг/добу

по

преднізолону;

3) призначається альтернуючими курсами препаратів коротко-

тривалої

дії;

4) застосовується фізіологічними дозами

як

підтримуюча терапія;

5) призначається місцево (нашкірно, краплі

для

очей, інгаляцій-

но)

або як

внутрішньосуглобові

або

інтрасиновіальні ін'єкції.

Дітям,

які

отримували таку терапію, можуть призначатись

живі вакцини.

ІМУНІЗАЦІЯ

ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ

У хворих на ВІЛ-інфекцію може мати місце більша, ніж зви-

чайно,

реплікація мікроорганізмів, що входять до живих атену-

йованих вакцин, ніж це спостерігається при інших імунопатоло-

гічних порушеннях. На сучасному етапі не є доведеним факт, що

імунізація рутинними вакцинами

веде

до погіршення клінічного

стану ВІЛ-інфікованих. За даними розвинутих країн, ВІЛ-інфіко-

вані

діти з симптоматикою захворювання та без неї отримували

інактивовані та живі атенуйовані вакцини без серйозних ускла-

днень.

Інше питання - ефективність

багатьох

вакцин у ВІЛ-інфі-

кованих. Це питання на сьогоднішній день вивчене недостатньо,

але нижні межі норми сероконверсії спостерігаються у більшос-

ті ВІЛ-інфікованих,

хоча

захист може знижуватись або зникати

при

прогресуванні захворювання.

Отже, ВІЛ-інфіковані діти мають

бути

щеплені згідно з кале-

ндарем щеплень. ОПВ заміняють на ІПВ, БЦЖ не вводять. ІПВ

повинна

також застосовуватися для щеплення членів родин ВІЛ-

інфікованих

та осіб, які мають тісний контакт з ВІЛ-інфікованим.

Щеплення

живою вакциною проти кору, починаючи з 12 міс,

проводять обов'язково. На введення живої корової вакцини у

безсимптомних ВІЛ-носіїв ускладнення виникають нечасто, у дітей

симптомами хвороби можуть виникнути виражені реакції. Не-

зважаючи на це, враховуючи особливу важкість перебігу кору у

таких дітей, щеплення є виправданим.

Крім

АКДП, ІПВ, вакцин проти кору, паротиту та краснухи,

ВІЛ-інфікованим

дітям рекомендується щеплення інактивованою

грипозною (щорічно) та кон'югованими вакцинами проти пнев-

мококової та НіЬ-інфекцій.

Щеплення

дитини, яка народилася від ВІЛ-інфікованої мате-

рі, проти

туберкульозу

та поліомієліту (ОПВ) проводиться після

зняття

діагнозу ВІЛ-інфекції у дитини. Вакцинація живою поліо-

мієлітною вакциною проводиться у тому випадку, якщо дитина не

була

щеплена раніше інактивованою поліомієлітною вакциною.

Схему щеплення ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД дітей згі-

дно з наказом № 276 МОЗ України від

31.10.2000

р. див. в додатку

5. Необхідно відмітити, що згідно з цією схемою дітям з діагнозом

СНІДу

вакцинацію проводити не рекомендується, тоді як в більшо-

сті країн світу ці діти також підлягають рутинному щепленню.

ІМУНІЗАЦІЯ

ДІТЕЙ

АСПЛЕНІЄЮ

Аспленія, яка може бути результатом вродженого дефекту

або хірургічного видалення внаслідок травми та певного захво-

рювання

(наприклад, серпоподібно-клітинної анемії), підвищує

ризик

фульмінантного перебігу з високим відсотком летальності

від таких бактеріальних інфекцій, як пневмококова, менінгоко-

кова

та гемофілюсна. Тому таких дітей слід щепити додатково

проти цих інфекцій відповідними вакцинами. Усі три вакцини

можуть вводитись одночасно в різні ділянки тіла або альтерна-

тивно

- 2 ін'єкції в окремі ділянки в один день та третя ін'єкція

через, як мінімум, 2 тижні.

Коли

спленектомія виконується планово, імунізацію бажано

закінчити,

як мінімум, за 2 тижні до операції.

ІМУНІЗАЦІЯ

ДІТЕЙ

ТРАНСПЛАНТАЦІЄЮ

ОРГАНІВ

АБО

ТКАНИН

Реципієнти

органів або ті, які очікують на трансплантацію,

вимагають особливої уваги. Імунізація таких людей повинна про-

водитися індивідуально після консультації спеціаліста з інфек-

ційних

хвороб.

Дітям після трансплантації кісткового мозку щеплення про-

водять інактивованими вакцинами звичайно через 1 рік. Живі

вакцини

(проти кору, паротиту, краснухи) вводять через 2 роки

дворазово з інтервалом в 1 місяць.

ІМУНІЗАЦІЯ

НЕДОНОШЕНИХ

ДІТЕЙ

Недоношеність не є причиною для відкладання імунізації. У

недоношених материнські антитіла наявні в більш низьких тит-

рах і більш короткочасно, ніж у доношених новонароджених.

Діти, чий клінічний стан є задовільним, можуть бути імунізовані

тими

ж вакцинами і в ті ж календарні строки, що і доношені

діти. Дози вакцин ні в якому разі не повинні зменшуватись. Щоб

уникнути дисемінації

вірусу,

введення ОПВ недоношеним ново-

народженим на

другому

етапі виходжування слід відкласти до

виписки

дитини зі стаціонару або замінити її на ІПВ.

Згідно з наказом МОЗ України № 276 від

31.10.2000

р. ви-

нятком

є щеплення БЦЖ- Дітям, які народилися з масою тіла

менше за

2000

г, БЦЖ в пологовому будинку не вводять (при

недоношеності II ступеня щеплення не проводять до 1 міс. жит-

тя,

при недоношеності III ст. - до 2 міс). Недоношеним з масою

тіла

2000

г та менше необхідно застосовувати

БЦЖ-м.

ІМУНІЗАЦІЯ

ДІТЕЙ

НЕВРОЛОГІЧНИМИ

ПОРУШЕННЯМИ

Проведення

щеплення дітям з неврологічною патологією

вимагає наполегливого роз'яснення батькам небезпеки для

їхніх

дітей інфекційних хвороб у порівнянні з

дуже

низьким ризиком

побічної дії щеплення.

Для вирішення питання імунізації від кашлюку дітей з не-

врологічними порушеннями цільноклітинною вакциною в складі

АКДП рекомендується враховувати наступне:

Прогресуючі,

нестабільні

неврологічні

розлади

(деком-

пенсована

гідроцефалія, дегенеративні захворювання та уражен-

ня

ЦНС при вроджених дефектах метаболізму, нейро-м'язові

дистрофії) - імунізація повинна бути відкладена. Дитина пови-

нна

регулярно обстежуватися, доки лікар не встановить, що не-

врологічний статус дитини стабілізувався. З цього часу щеплен-

ня

може бути розпочате або відновлене.

В минулому велику кількість відводів від щеплення склада-

ли

діти з так званою перинатальною енцефалопатією. Перината-

льна енцефалопатія - збірний термін,

який

не відображає хара-

ктер пошкодження ЦНС (функціональний чи органічний). Зви-

чайно,

педіатр має право відкласти щеплення, якщо у нього немає

повної ясності щодо характеру змін ЦНС, однак у дитини з

діаг-

нозом

"перинатальна енцефалопатія" зняти підозру на прогресу-

ючий характер ураження

ЦНС є

цілком можливим протягом

перших трьох місяців життя, спостерігаючи

за

дитиною сумісно

неврологом.

В цих

випадках перед неврологом слід поставити

запитання

не про

можливість щеплення

- це прерогатива пе-

діатра,

а про те, чи є

дане захворювання прогресуючим.

Відвід

від щеплення може бути виправданий лише

при

виявленні

дитини

прогресуючого захворювання ЦНС, гідроцефалії

та

гідро-

цефального синдрому

стадії

декомпенсації, епілепсії

та

епілеп-

тичного синдрому

судомами

2 та

більше разів протягом місяця.

У випадку наявності судом

анамнезі

відвід

може стосуватись

тільки цільноклітинного кашлюкового компонента, тоді

як ОПВ

разом

з АДП

повинні бути введені своєчасно.

Судоми

анамнезі

дитини.

Якщо

лікар

не

встановив прогресуючих

або

нестабільних

неврологічних порушень, імунізацію можна продовжувати, хоча

батьки повинні бути ознайомлені,

що

щеплення може спровоку-

вати судоми

схильних

до

цього дітей. Таким дітям замість

вве-

дення

АКДП починають щеплення

АДП+ОПВ

або

ацелюляр-

ної вакцини

+ОПВ.

Подальше спостереження допомагає з'ясу-

вати характер захворювання

призначити відповідне лікування,

що

дозволить щепити дитину

за

календарем

на

другому

році

життя,

на

фоні протисудомної терапії.

Фебрильні судоми

не є

протипоказанням

до

щеплення.

Для

профілактики

температурної реакції

та

фебрильних судом

при

щепленні

дітей

неврологічною патологією рекомендується

при-

значати антипіретики

(за

винятком аспірину)

на 1-2 дні

одразу

після введення АКДП

та на 5-7

добу після введення живих

вак-

цин

(більш детальні рекомендації

див.

далі).

Не

слід відкладати щеплення

дітей,

чий

стан визначається

нечітким терміном "судомна готовність"

вони мають бути

ще-

плені

за

звичайним графіком, якщо

не

мають прогресуючої

не-

врологічної патології.

Судоми

та

інші

неврологічні

порушення

сімейному

анамнезі.

Неврологічні порушення

членів родини

не є

протипоказан-

ням

до

імунізації,

тому числі

проти кашлюку.

Недавня

травма

голови.

Імунізація відкладається на 24 години. Якщо після 24 годин

наслідки травми пройшли, імунізацію можна відновити. Якщо

неврологічні порушення продовжуються, імунізація відкладаєть-

ся

до того

часу,

доки лікар не встановить відсутність неврологі-

чних порушень.

Стабільна

неврологічна

патологія

(хвороба Дауна, ДЦП,

наслідки травм та гострих захворювань, наслідки перинатальної

енцефалопатії) не є протипоказанням до щеплення.

6. Діти, які

перехворіли

на

менінгіт,

можуть

бути

щеплені

при

досягненні стійкої ремісії або стабілізації залишкових неврологі-

чних змін. Введення паротитної вакцини визначається такими ж пра-

вилами,

однак, враховуючи тропізм

вірусу

паротиту до м'якої мозко-

вої оболонки, показання до щеплення ставляться з обережністю.

ІМУНІЗАЦІЯ

ТА

ВАГІТНІСТЬ

Інактивовані

вакцини та анатоксини можуть вводитися

вагіт-

ним,

коли є показання до їх застосування. Однак вакцинацію ба-

жано відкласти і щепити після пологів, якщо немає безпосеред-

нього ризику інфікування. Наприклад, введення правцевого ана-

токсину вагітним рутинно практикується в країнах, де реєструється

правець новонароджених, тому не

слід

боятись і введення АДП-м

вагітній, яка мала безпосередній контакт з хворим на дифтерію.

Живі вакцини звичайно не вводяться вагітним через теоре-

тичний

ризик розвитку патології плода. Вакцини проти кору,

паротиту та краснухи протипоказані вагітним. В разі контакту з

хворим бажано застосовувати інші засоби

захисту,

наприклад,

профілактичне введення імуноглобуліну. При контакті з хворим

на

поліомієліт ризик захворювання перевищує будь-який теоре-

тичний

ризик для плода і щеплення повинно

бути

проведене.

ГРУДНЕ

ВИГОДОВУВАННЯ

Грудне

вигодовування не впливає на ефективність щеплен-

ня.

Діти, що отримують

грудне

молоко, повинні щепитися за

календарем. Матері, що

годують

груддю,

можуть так само щеп-

люватись як інактивованими, так і живими вакцинами (в тому

числі проти краснухи та поліомієліту).

ЩЕПЛЕННЯ

ТА

ВВЕДЕННЯ

ПРЕПАРАТІВ

КРОВІ

Препарати

крові людини містять антитіла проти

вірусів

кору,

паротиту та краснухи, які можуть запобігати розмноженню вак-

цинальних

штамів

вірусів

в організмі реципієнта вакцини та зни-

зити

формування поствакцинального

імунітету.

Після введення

як

нормальних, так і специфічних імуноглобулінів, переливання

крові,

еритроцитарної маси або плазми вакцинація живими вакци-

нами

може

бути

проведена не раніше ніж через певний інтервал,

протягом якого зникнуть пасивно набуті антитіла. Інтервали для

введення живих вакцин після препаратів крові, за даними Акаде-

мії педіатрії США, наведені в таблиці 3. Згідно з наказом № 276

МОЗ

України від

31.10.2000

р. в Україні інтервал між введенням

препаратів крові та живих вакцин - не менше 3 місяців.

Якщо

використання препаратів крові стає необхідним після

введення вакцин проти кору, паротиту та краснухи,

слід

врахову-

вати, що це може зашкодити формуванню імунної відповіді на

живі вакцини, тому що пасивно набуті антитіла можуть перешко-

джати розмноженню вакцинальних штамів вірусів. Якщо інтервал

між введенням будь-якої з цих вакцин і наступним введенням

препаратів імуноглобулінів є меншим 14 діб, щеплення вважаєть-

ся

неефективним і його необхідно повторити через 6 місяців. Ви-

ключенням

є ті випадки, коли є серологічне підтвердження синте-

зу антитіл. Якщо препарати імуноглобулінів вводяться більш ніж

через 14 днів, щеплення повторювати не потрібно.

Вказані вище положення не поширюються на ОПВ (антиті-

ла не пригнічують її розмноження в кишечнику), на інактивова-

ні

вірусні та бактеріальні вакцини.

Враховуючи

те, що між пре-

паратами імуноглобулінів та інактивованими вакцинами взаємо-

дія невелика, останні можуть вводитись сумісно або одразу ж

після застосування препаратів крові.

Таблиця

Інтервали

між введенням препаратів крові та живих вакцин.

Рекомендації

Академії педіатрії США

Препарат

Імуноглобулін

внутрішньом'язовий

нормальний

Специфічні

внутрішньої^'язові

ІГ:

проти

ВГВ

правця

сказу

Varicella

Цільна кров

Відмиті

еритроцити

Еритроцитарна маса

Плазма,

тромбоцитарна маса

Показання

до

використання

профілактика:

гепатиту

кору

профілактика:

гепатиту

правця

сказу

вітряної віспи

Доза

0,02 мл/кг

0,25 мл/кг

0,06

мл/кг

250

ОД

20 ОД/кг

125

ОД/10кг

10 мл/кг

Інтервал

(місяці)

3-5

УСКЛАДНЕННЯ

Проведення

масового щеплення, природно, ставить питання

про

небезпечність вакцин, оцінка якої можлива тільки

при

рете-

льному обліку ускладнень. Думка

про

небезпечність щеплень

під-

тримується головним чином

тим, що

різні порушення здоров'я

та

захворювання нерідко збігаються

періодом щеплення,

які

часті-

ше

за все

приймаються

за

поствакцинальне ускладнення.

Але да-

леко

не всі

патологічні явища після введення вакцин

слід

розгля-

дати

як

поствакцинальне ускладнення. Більш того, зустрічаючись

таким хворим, тактично більш правильно думати спочатку

про

інші

види патології, лише виключивши

які,

можна ставити питан-

ня

про

наявність

хворого ускладнення щеплення. Особливо

ва-

жливим

виключення гнійно-запальних захворювань (менінгіту,

пневмонії, апендициту, екстреної

хірургічної

патології), затримка

лікуванні яких може

бути

небезпечною

для

життя. Гострі інфе-

кційні

захворювання можуть виникнути

як в

день щеплення,

так

більш віддалені терміни після імунізації.

Для їх

правильної

діагностики

та

успішного лікування

слід

пам'ятати,

що

"після

щеплення

- не

завжди означає

від

щеплення".

Для

вирішення

питання,

чи є

даний процес

поствакцинальному періоді усклад-

ненням,

необхідно враховувати

не

тільки його характер,

але й

терміни розвитку.

додатку

наведені часові критерії,

що

дозво-

ляють трактувати патологію,

яка

виникла

поствакцинальному

періоді,

як

реакцію

та

ускладнення згідно

наказом

№ 49 МОЗ

України

від

04.03.1998

р. "Про

затвердження Інструкції

плану-

вання

епіднагляду

за

побічною дією імунобіологічних препаратів,

виявлення

та

реєстрації поствакцинальних реакцій, ускладнень

та внесення змін

до

наказу

№ 14 МОЗ

України

від

25.01.96

p.".

Місцеві

реакції

звичайно включають ущільнення, підвище-

ну чутливість

та

почервоніння

місці ін'єкції. Більш серйозні

ре-

акції, такі,

як

набряк

та

формування абсцесу, зустрічаються

рід-

ко.

Рецидивуючі стерильні абсцеси надзвичайно рідке ускладнен-

ня

на

імунізацію проти дифтерії

та

правця

дитинстві. Дітям,

яких

розвивався стерильний абсцес

до

однієї

з 3 доз

АКДП вакци-

ни,

рекомендується визначення рівня антитіл

до

дифтерійного

та

правцевого анатоксинів. Якщо формування

імунітету

підтверджу-

ється лабораторно, наступне щеплення бажано

не

проводити.

Розтин

та

дренування стерильного абсцесу

не

рекомендується.

Загальні

реакції

можуть включати гарячку, біль

суглобах

або м'язах, непритомність (синкопе), судоми

та

інші симптоми

порушення

ЦНС. Синкопальний стан після щеплення звичайно

спричинений

переляком. Такі алергічні реакції,

як

уртикарний

висип,

риніт, бронхоспазм

та

анфілактичний

шок,

зустрічаються

рідко. Вони можуть

бути

викликані гіперчутливістю

до

будь-якого

компонента

вакцини (антибіотики, яєчний білок, консерванти).

Анафілактичний

шок - це

реакція

на

чужорідну

субстанцію,

що

потенційно загрожує життю дитини. Зустрічається після

іму-

нізації надзвичайно рідко. Анафілактичний

шок

слід

диференці-

ювати

від

звичайного знепритомнення. Непритомність

(синко-

пе)

раптова втрата свідомості,

що

триває певний період

часу.

Воно може включати

або не

включати продром,

який

триває

1-2

хвилини

та

супроводжується симптомами запаморочення, почуття

жару,

почервоніння, серцебиття, дзвону у

вухах,

туману перед

очима, порушення дихання, легкої нудоти. При огляді відміча-

ються холодні кінцівки,

блідість

шкіри, тахікардія. Для надання

допомоги необхідно покласти пацієнта в горизонтальне положен-

ня,

щоб кінцівки знаходилися вище, рівня голови. Одяг повинен

бути

вільним, не утруднювати дихання. Також необхідно забез-

печити доступ повітря і підтримування температури

тіла.

При

анафілактичному шоці продром розвивається протягом

кількох хвилин, складається з

відчуття

неспокою,

страху

смерті,

загальної слабкості, потовиділення. Згодом розвивається уражен-

ня

органів і систем:

- шкіри (почервоніння, свербіж, набряк);

- дихальної системи (стридор, кашель, утруднення дихання,

хрипи);

- серцево-судинної системи (зниження АД, шок, колапс);

- ШКТ (нудота, блювота, спазми кишечника, пронос).

Зрідка втрата свідомості може

бути

єдиним проявом анафілаксії.

Рання

діагностика та лікування анафілактичного шоку є

життєво необхідними. Перелік

заходів

для надання невідкладної

допомоги при анафілактичному шоці та тяжких алергічних реак-

ціях див. в додатку 7.

Попередження

підвищення

температури

тіла

як

наслідку

вакцинації

Однією з найбільш поширених небажаних реакцій на вве-

дення

вакцин є підвищення температури

тіла

вище 38,0 °С. Час-

то такі реакції виникають на введення АКДП та відмічаються

приблизно

у 20 % дітей, які отримали дану вакцину. Вважають,

що

така реакція пов'язана з наявністю кашлюкового компонен-

та. Для попередження даної небажаної реакції закордонні спеці-

алісти радять використовувати парацетамол. Так, в США та Ка-

наді ацетамінофен (парацетамол) рекомендований для

всіх

ді-

тей, які отримують перші 3 дози АКДП-Hib. Антипіретик

призначається

на момент введення вакцини з наступними 2 до-

датковими дозами через 4-6 годин. Для дітей в анамнезі з феб-

рильними

судомами

прийом антипіретика може

бути

подовже-

ний

до 36

годин після вакцинації

та

повинен призначатися

під

час кожної дози АКДП-НіЬ.

Ацетилсаліцилова кислота (аспірин

та ін.) не

рекомендуєть-

ся

для

застосовування

дітей.

У таблиці

наведені рекомендовані дози парацетамолу (ацетамі-

нофену).

Для дітей

до 24

міс. життя необхідна доза визначається

розрахунку

на

масу

тіла:

10-15 мг/кг/дозу парацетамолу.

Таблиця

Маса/

вік

Разова

доза

(мг)

Разові

дози

парацетамолу

для

дітей

3-5

кг

6-9

кг

10-12

кг

120

2-3

роки

160

4-5

роки

240

6-12

років

300-325

12 років

300-650

На

закінчення

ще раз

хотілось

би

підкреслити, що

патогно-

монічних симптомів, які дозволили б однозначно вважа-

ти кожний конкретний випадок поствакцинальним ускла-

дненням або реакцією, немає, так що це завжди неточне

твердження (припущення), навіть після виключення всіх

інших можливих

причин.

ВВЕДЕННЯ

ВАКЦИН

Численними

дослідженнями

було

показано,

що

одночасне

введення декількох вакцин

не

супроводжується пригніченням

імунної відповіді

до

будь-якого

антигенів.

Це

пояснюється спе-

цифічністю імунної відповіді,

для

виробки якої необхідна неве-

лика

кількість специфічних Т-

та

В-лімфоцитів, які, взаємодіючи

між собою, формують клон клітин пам'яті

та

В-клітин,

що

виро-

бляють відповідні антитіла. Наш організм постійно зустрічаєть-

ся

великою кількістю антигенів, забезпечуючи (при відсутнос-

ті імунодефіциту) утворення специфічних антитіл

до

кожного

них. Відповідь

на

одночасне введення декількох вакцин

не

скла-

дає виключення. Що стосується реактогенності,

то при

поєдна-

ній

імунізації

не

виникає збільшення частоти побічних реакцій

порівнянні

з їх

частотою при роздільному введенні.

Ефективність одночасного щеплення підтверджується широ-

ким

впровадженням

практику асоційованих вакцин, кількість

яких постійно зростає: ВГА+ВГВ, АКДП+Hib,

АКДП+НіЬ+ІПВ,

Менінг.А+С,

MMR

і т.д.

Введення більш

ніж

однієї вакцини одночасно, особливо якщо

сумнів,

що

пацієнт звернеться

за

наступною дозою вакцини,

має очевидні практичні переваги. Більшість вакцинних антиге-

нів,

що

рутинно застосовуються, можуть вводитись одночасно.

АКДП,

кір,

паротит, краснуха

та

ОПВ

можуть вводитись одно-

часно

без

загрози посилення місцевих реакцій. Кон'югована

вак-

цина

проти Haemophilus influenzae

може

бути

введена

АКДП

та

ОПВ або з MMR без

зростання частоти місцевих реакцій.

Доведеним

факт,

що

імунна відповідь

при

цьому

до

кожного

антигенів

адекватною

та

відповідною імунній відповіді

паціє-

нтів,

які

отримували моновакцини

різний

час. При

одночасно-

му введенні кількох моновакцин необхідно пам'ятати,

що:

- вакцини повинні вводитись

окремими шприцами в різ-

ні ділянки тіла;

до

кожної

вакцин,

що

вводяться, повинні враховуватись

протипоказання.

Виключення складає лише щеплення

БЦЖ, яке

повинно

проводитись

не в

один день

іншими щепленнями.

Це

обмежен-

ня

направлене

на

виключення можливості механічної контаміна-

ції штамом БЦЖ інших вакцин.

Для вакцин, повний вакцинальний комплекс яких склада-

ється

кількох доз, перевищення рекомендованих інтервалів

між

дозами

не

веде

до

зниження імунної відповіді. Тому переривання

рекомендованих

схем

щеплення

будь-яких причин

не

вимагає

розпочинати

схему

знову. Тобто,

при

перевищенні максимально

допустимого інтервалу

не

потрібно розпочинати календар знову.

Для контрасту, дози,

які

отримують

інтервалом меншим,

ніж

мінімально допустимий, можуть призводити

до

формування

тит-

ру антитіл менше очікуваного.

Між введенням

доз

однієї

тієї

вакцини встановлений

мінімальний інтервал

в 1 міс,

який достатній

для

розвитку

пов-

ноцінної імунної відповіді.

При

використанні різних вакцин:

• враховуючи, що одна жива вакцина може перешкоджати

ефективності іншої, дві живі вакцини вводяться або в один

день, або з інтервалом в 1 місяць;

• жодна інактивована вакцина не перешкоджає імунній відпо-

віді

на іншу інактивовану вакцину. Таким чином, між вве-

денням

двох

інактивованих вакцин дотримання ніяких особ-

ливих інтервалів не потрібно. Те саме стосується випадків,

коли

живу вакцину вводять після інактивованої чи навпаки.

ВЗАЄМОЗАМІННІСТЬ

ВАКЦИН

Кількість зареєстрованих в Україні вакцин постійно зростає.

Встановлено, що взаємозамінними є вакцини різного виробницт-

ва проти дифтерії, правця, цільноклітинна кашлюкова, ОПВ та

ІПВ,

різні вакцини проти гепатитів А та В, вакцини проти сказу,

що

вводяться в/м. Повторні введення живих вакцин не потре-

бують

застосування того ж препарату.

Ацелюлярна кашлюкова вакцина може містити різні компонен-

ти,

тому при застосуванні аАКДП бажано використовувати препа-

рат одного виробника. Однак дітей, які були щеплені АКДП, мож-

на

щепити аАКДП. Оскільки вакцини проти Haemophilus influenzae

b готуються із застосуванням різних білкових кон'югатів, то вакци-

націю бажано проводити вакциною від одного виробника.

КАЛЕНДАР

ЩЕПЛЕНЬ

В Україні щеплення дитячого населення проводиться згідно

діючим наказом. З

31.10.2000

р. діє наказ № 276 МОЗ Украї-

ни.

Всі попередні накази та інструкції до вакцинних препаратів

втрачають свою чинність. Діючий календар профілактичних ще-

плень

див. в додатку 1.

Схема

імунізації

дітей,

яким

не

розпочата

імунізація

рекомендованому

календарем

віці

Дітям, яким не

була

почата рутинна імунізація в рекомендо-

ваний

календарем віковий термін, необхідно дотримуватися за-

гальної схеми календаря вакцинації настільки, наскільки

це є

можливим

за

даних обставин,

щоб

дитина якнайшвидше змогла

повернутися

до

графіка календаря вакцинації.

Вакцинація дітей,

які

вийшли

графіка календаря щеплень,

має проводитися

за тим же

принципом,

що й

вакцинація

за

кален-

дарем. Тобто, необхідно починати,

як і за

звичайних умов,

з вве-

дення вакцини БЦЖ. Щонайменш

за 2

тижні перед

її

введенням

необхідно провести реакцію Манту.

За

умови,

що

реакція Манту

негативною, вводиться

БЦЖ.

Після отримання дитиною вакцини

БЦЖ

не

менше

ніж за 2

місяці можна продовжити щеплення

проти інших інфекцій.

Для

цього

бажаним одночасне щеплення

одразу

проти декількох інфекцій. Найкраще, якщо

можливим,

використати

цією метою комбіновану вакцину (наприклад, комбі-

нована вакцина АКДП+ВГВ+Hib

або

АКДП+НіЬ+ІПВ

та

інші),

що

значно зменшить кількість ін'єкцій. Інакше,

за

умови

відсутності

комбінованих вакцин, допускається введення окремих вакциналь-

них препаратів,

але

різними шприцами

та у

різні ділянки

тіла

сідничні м'язи, плече, стегно, орально.

Так

дітям, старшим

15 міс,

можна одночасно ввести АКДЩАДШ+ОПВ (ІПВНВГВ+MMR,

але

тільки

при

дотриманні вищезазначених умов.

У таблиці

наведені приблизні варіанти

схем

вакцинації

дітей,

які з

якихось причин

не

були

вакциновані

за

прийнятим

календарем щеплень,

та

можуть

бути

використані

при

плануван-

ні

індивідуального графіка щеплень.

Контрольні питання

1. Дайте

визначення

термінові

"антиген".

чому

полягає

відмінність Т-залежних

та

Т-незалежних антигенів?

Перелічіть види

вакцин.

Дайте

визначення

назвіть

приклади

моновакцин

та

асоційованих

вакцин.

Назвіть

фактори,

що

впливають

на

ефективність

щеплення

та

фор-

мування

поствакцинального

імунітету.

Назвіть

протипоказання

до

щеплень

згідно

календарем

щеплень.

7. Особливості

щеплення

дітей

хронічною патологією.

8. Особливості

щеплення

дітей

алергічними

захворюваннями.

Таблиця

Рекомендована схема імунізації дітей, яким

не

розпочата

вчасно вакцинація

Термін

інтервал

Вакцина

Примітка

Початок

імунізації до 7 років

1-ше

відвідування

лікаря

Через

2 міс.

після

1-го

відвідування

Через

3 міс.

після

1-го-

відвідування

Через

4 міс.

після

1-го

відвідування

Через

18 міс.

після

1-го

відвідування

Перед

школою (вікб-

7 років)

БЦЖ

АКДП/АДП*

ОПВ/ІПВ

ВГВ**

АКДП /АДП* +

опв/іпв

вгв"

АКДП /АДП*

ОПВ/ІПВ

(проти кору,

паротиту,

краснухи)"

АКДП

/АДП

*+ОПВ

/ІПВ+ВГВ**

БЦЖ

•- БЦЖ вводиться

за

умови

негативної реакції

на

пробу Манту,

яка

проводиться

не

менш

ніж за 2

тижні

до

того

- Проба Манту перед вакцинацією

БЦЖ

проводиться дітям, старшим

міс.

* АКДП вводиться дітям

до

4-річ-

ного віку, інакше

- АДП

ВГВ - на

розсуд лікаря вакцина

може

бути

введена

за

іншими

схемами (див. додаток

* АКДП вводиться дітям

до

4-річ-

ного віку, інакше

- АДП

На

розсуд лікаря вакцина може

бути

введена-за іншими схемами

(див.

додаток

* АКДП вводиться дітям

до

4-річ-

ного віку, інакше

- АДП

Комбінована вакцина вводиться

за умови,

що

дитина

не

хворіла

або хворіла

на 1-ну з 3-х

хвороб, інакше

моновакцина

проти чутливої інфекції

* АКДП вводиться дітям

до

4-річ-

ного віку, інакше

- АДП

На

розсуд лікаря вакцина може

бути

введена

за

іншими схемами

(див.

додаток

БЦЖ

вводиться

за

умови

негативної реакції

на

пробу Манту

Продовження

табл.5

Через

2 міс.

після

введен-

ня

БЦЖ

(6-7

років)

11 років

14 років

14,

років

Кожні

років

АДП+ОПВ/ІПВ

АДП-м + (проти

кору, паротиту,

краснухи)*

БЦЖ

АДП-м

'Комбінована

вакцина вводиться

за

умови,

що

дитина

не

хворіла

або

хворіла

на 1-ну з 3-х

хвороб,

інакше

моновакцина проти

чутливої інфекції

БЦЖ

вводиться

за

умови

негативної

реакції

на

пробу Манту

АДП-м вводиться через

2 міс.

після

БЦЖ

Початок

імунізації після 7 років

1-ше

відвідування

лікаря

Через

2 міс.

після

1-го

відвідування

Через

3 міс.

після

1-го

відвідування

Через

4 міс.

після

1-го

відвідування

Через

10-13 міс.

після

1-го

відвідування

БЦЖ

АДП-м + ОПВ

/ІПВ

+ ВГВ

АДП-м

ОПВ/ІПВ

+ ВГВ

АДП-м

ОПВ/ІПВ

(проти

кору, паротиту,

краснухи)*

АДП-м

ОПВ/ІПВ

+ ВГВ

БЦЖ

вводиться

за

умови

негативної

реакції

на

пробу Манту,

яка

проводиться

не

менш

ніж за 2

тижні

до

того

Комбінована вакцина вводиться

за

умови,

що

дитина

не

хворіла

або хворіла

на 1-ну з 3-х

хвороб,

інакше

моновакцина проти

чутливої інфекції

Продовження

табл.5

11 років

14 років

14,18років

Через 10 років

АДП-м

(проти

кору, паротиту,

краснухи)*

БЦЖ

АДП-м

1. Мінімальний інтервал

між

двома введеннями вакцини

проти кору, паротиту

та

краснухи складає

1 міс.

2. Вводиться

за

умови,

що

дитина

не

хворіла

або

хворіла

на 1-ну з

3-х

хвороб, інакше

моновак-

цина

проти

чутливої

інфекції

При

відсутності комбінованої

вакцини

вводяться моновакцини,

але

різні ділянки

тіла

Ревакцинація

проводиться

при

негативній реакції

на

пробу Манту

Повторюють кожні

років

9. Невідкладна терапія

при

анафілактичному шоці.

10. Протипоказання

до

введення живих вакцин.

11.

Коли кортикостероїдна терапія

не

розглядається

як

імуносупресивна?

12. Назвіть особливості щеплення проти вірусного гепатиту

дітей

зі

злоякісними

новоутвореннями.

13.

Особливості щеплення ВІЛ-інфікованих.

14. Імунізація дітей

аспленією.

15. Імунізація дітей

трансплантацією органів.

16. Імунізація дітей

прогресуючими нестабільними неврологічними

розладами.

17. Імунізація недоношених дітей.

18. Імунізація дітей

судомами

анамнезі.

19. Імунізація дітей

недавньою травмою голови

анамнезі.

20. Імунізація дітей,

що

перехворіли

на

менінгіт.

21.

Особливості імунізації дітей,

які

отримували

чи

потребують отри-

мання

препаратів крові.

22. Перелічіть можливі місцеві реакції

поствакцинальному періоді.

23.

Перелічіть можливі загальні реакції

поствакцинальному періоді.

24. Правила одночасного введення кількох моновакцин.

25. Назвіть інтервали, яких потрібно дотримуватись

при

використанні

живих

та

інактивованих вакцин.

ІМУНОПРОФІЛАКТИКА

ОКРЕМИХ

ІНФЕКЦІЙ

ГРИП

Грип

- інфекція, яка передається від людини до людини при

прямому контакті повітряно-крапельним шляхом або через пред-

мети, які нещодавно були забруднені носоглотковим секретом.

Характерні гарячка, часто з ознобом, головний біль, слабкість,

кашель,

міалгія. Небезпечність грипу часто пов'язана з виник-

ненням

ускладнень. Найбільш характерні ускладнення грипу у

дітей - легеневі, які спостерігаються в 10-15 %, особливо у

дітей до 2-х років. Типовим є загострення під час грипу хроніч-

них захворювань, особливо астми, муковісцидозу. Синдром кру-

пу при грипі має більш важкий перебіг, ніж при парагрипі. Бак-

теріальна суперінфекція, яка нерідко виникає при грипі, може

призвести до розвитку синдрому токсичного шоку. Тільки в ди-

тячому віці на фоні грипу може виникнути така

дуже

небезпеч-

на

патологія, як синдром Рея (жирова дистрофія печінки, токси-

чна енцефалопатія), летальність при якому сягає 10-40 %. Най-

більш частим ускладненням грипу є середній отит,

який

спостерігається у 50 % дітей у віці до 3-х років.

Збудник грипу - РНК-вірус,

який

за внутрішніми антигена-

ми

поділяється на три типи - А,В і С

Вірус

типу А розподіля-

ється ще на підтипи залежно від особливостей поверхневих ан-

тигенів - гемаглютиніну (Н) та нейрамінідази (N). Захворюван-

ня

у людей можуть викликати віруси з різними комбінаціями

трьох підтипів гемаглютиніну (Н1,Н2,НЗ) та

двох

підтипів ней-

рамінідаз

(N1,N2).

Імунітет залежить від наявності специфічних

антитіл до цих різних антигенів. Поверхневі антигени мають вла-

стивості змінюватися. Тому антитіла, що виробилися до однієї

комбінації поверхневих антигенів, не захищають від

вірусів

іншою комбінацією антигенів. Саме тому

вірус

грипу А, рідше

грипу В, призводить до виникнення епідемій та пандемій. Грип -

висококонтагіозна інфекція.

Лікування грипу є складною проблемою. Противірусний пре-

парат ремантадин (Росія) діє тільки на

вірус

грипу А і, у зв'язку

побічними ефектами, дозволений для застосування лише ді-

тям,

старшим 7 років. В останій час реєструються віруси з рези-

стентністю до цього препарату. В Америці з 1999 року дозволе-

но

призначати новий інгібітор нейрамінідази

вірусів

грипу А і В,

але тільки дорослим хворим. Ефективність його ще вивчається.

Основний

захист від грипу у всьому світі здійснюється засо-

бами специфічної імунопрофілактики.

Препарати,

що

застосовуються

для

щеплення.

Розріз-

няють вакцини з живими ослабленими вірусами та інактивовані

вакцини

проти грипу. При введенні живої протигрипозної вакци-

ни

відтворюється ослаблена природна інфекція, в

ході

якої фор-

мується місцевий та загальний імунітет. Реактогенність таких

вакцин

значно вища, ніж у інактивованих. Інактивовані вакцини

також викликають формування місцевого та загального імуніте-

ту, що забезпечує достатній захист від інфекції, але мають знач-

но

менше протипоказань до їх застосування.Інактивовані вакци-

ни

першого покоління містять цільні віруси (цільновіріонні вак-

цини).

Інактивовані вакцини

другого

покоління містять

розщеплений

вірус

(спліт-вакцини), третього покоління - повер-

хневі антигени (субодинична вакцина). В Україні зареєстровано

субодиничну вакцину

Influvac

фірмою

Solvay

Pharma, яка доб-

ре себе зарекомендувала для профілактики грипу у дітей, навіть

із порушеннями в імунній системі. До складу вакцини входять

три штами вірусів: два штами

вірусів

типу А і один - типу В.

Підтипи

вірусів

у вакцинах змінюють залежно від прогнозуван-

ня

ВООЗ щодо циркуляції

вірусів

грипу на майбутній епідеміч-

ний

сезон. Наприклад, вакцина Інфлувак на сезон

1999-2000

років

містила грип А Сідней (H3N2) і Пекін 95 (H1N1), а також грип

В Пекін 93. Згідно з прогнозом спеціальної комісії ВООЗ, яка

стежить за циркуляцією

вірусів

грипу по

всіх

регіонах

світу,

епідемічному сезоні

2000-2001

років

буде

зміна обох штамів грипу

А (антигенний дрейф). Фірмою Інфлувак на

2000-2001

рік вже

випущено вакцину нового складу: грип А Москва 99 (H3N2) і

Нова

Каледонія 99 (H1N1), а також, як і раніше, грип В Пекін 93.

Вакцина

Інфлувак може призначатися, починаючи з 6 міся-

ців життя. Найбільш оптимальним періодом для щеплення є по-

чаток осені (кінець вересня

жовтень). Захисний ефект досяга-

ється протягом

14 діб

після введення вакцини

зберігається впро-

довж всього року. Показана щорічна імунопрофілактика грипу.

Рекомендовані дози

вакцини

Інфлувак:

дітям

віці

від 6

місяців

до 3

років

- 0,5

дози

(0,25 мл) два

рази

інтервалом

у 4

тижні (якщо дитина

не

хворіла

на

грип

і не

була

раніше вакцино-

вана);

дітям, старшим

років,

- 1

доза

(0,5 мл);

дітям

імунодефі-

цитами

- по 1

дозі

(0,5 мл) два

рази

інтервалом

у 4

тижні.

Вакцина

вводиться внутрішньом'язово

або

глибоко

під

шкіру. Перед

введенням

її

необхідно зігрівати

до

кімнатної температури.

Вакцину можливо вводити одночасно

іншими вакцинами

(гепатит

В, кір,

епідемічний паротит, краснуха

оральна поліо-

вакцина),

але в

різні місця

різними шприцами.

Показання до застосування.

Першочергові

показання:

• діти

ризиком ускладнень;

• діти

хронічними легеневими захворюваннями, включаю-

чи астму тяжку

середньої тяжкості;

• діти

захворюваннями серця,

тому числі

зі

значними

гемодинамічними порушеннями;

• діти,

які

отримують імуносупресивну терапію;

• діти

цукровим діабетом;

• діти

захворюваннями нирок;

• діти

серпоподібноклітинною анемією

та

іншими гемогло-

бінопатіями;

• діти

імунодефіцитами, включаючи ВІЛ-інфекцію;

• діти,

що

отримують тривалий

час

аспірин (ризик синдрому

Рея).

Додаткові

показання:

• діти

будинках дитини, школах-інтернатах, дошкільних

закладах;

• персонал,

що

доглядає

за

дітьми

лікарнях, дитячих коле-

ктивах;

• члени сім'ї,

де є

дитина

групи ризику.

За

бажанням батьків всім дітям

показана вакцинація проти

грипу.

Протипоказання

до щеплення проти грипу у дітей є одне:

гіперчутливість до

яєць.

Але

слід

зазначити, якщо дитина може

їсти

яйця

або продукти, що їх містять, вакцинація є безпечною.

Використовувати вакцину проти грипу

слід

обережно пацієнтам

підвищеною чутливістю до гентаміцину, тому що в ній може

міститися мінімальна кількість цього антибіотика.

Щеплення

вагітних

та

матерів,

які

годують

груддю:

вакцина

Інфлувак може

бути

призначена без яких-небудь побіч-

них ефектів як на організм матері, так і її плід та новонародже-

ного.

Імунізація вагітних в період епідемії грипу може проводи-

тися,

починаючи з 2-3 триместру вагітності. Це не тільки зни-

жує захворюваність жінок на грип, зменшує ризик виникнення

геморагічної пневмонії, яка дає високу смертність у вагітних,

але й захищає від грипу новонародженого.

ГЕПАТИТ

У всьому світі

вірус

гепатиту

В є основною причиною за-

хворювання на гострий або хронічний гепатит, цирозу печінки

та первинної гепатоцелюлярної карциноми. В крові та сироват-

кових рідинах носіїв та осіб з гострим інфекційним захворюван-

ням

вірус

гепатиту В знаходиться у високій концентрації. В ін-

ших біологічних рідинах, таких, як слина та сперма,

вірус

гепа-

титу

В міститься в меншій кількості. Інфікована кров або інші

біологічні рідини можуть потрапити до організму при народжен-

ні,

сексуальному контакті чи при використанні забруднених го-

лок

для ін'єкцій. Інфікування можливе також в місцях, де люди

постійно знаходяться в тісному контакті (наприклад, в сімейно-

му колі чи будинках інвалідів дитинства), вірогідно в результаті

непомітного контакту інфікованих секретів з пошкодженнями на

шкірі

або із слизовими оболонками. Ймовірність хронізації даної

інфекції при антенатальному зараженні сягає 90 % від числа

новонароджених HBsAg-позитивними матерями. Носіями стають

від 25 до 50 % дітей, котрі були інфіковані у віці до 5 років, в

той час як серед гостро інфікованих дорослих число носіїв скла-

дає всього 6-10 %. Приблизно у 25 % носіїв хронічний гепатит

перебігає

активній формі

та

часто прогресує

цироз.

Ризик

захворювання

на

первинний

рак

печінки

носіїв

12-300

разів

вищий,

ніж у

інших людей.

Згідно

стратегією ВООЗ щодо повної

або

часткової ліквіда-

ції інфекцій, завдяки імунопрофілактиці заплановано знизити

на

носійство

вірусу

гепатиту

В у

дітей

до

2000

року.

цією

метою

було

рекомендоване введення

Розширену програму

іму-

нізації (РПІ) щеплення проти гепатиту

В. У

90-ті

роки

у 85 кра-

їнах введена планова імунізація проти гепатиту

В. В

Україні

ва-

кцинація

проти гепатиту

також увійшла

календар щеплень.

Вакцина проти гепатиту В.

Великим досягненням останніх

років вважається рекомбінантна вакцина проти гепатиту

В, яка

отримується завдяки використанню звичайних хлібопекарських

дріжджів

(Saccharomyces

cerevisiae)

результаті введення плазмі-

ди,

що

містить

ген

HBsAg.

Очищений

HBsAg

отримують шляхом

лізису дріжджових клітин

та

відокремлення

HBsAg

від

інших дріж-

джових компонентів біохімічними

та

біофізичними методами.

Та-

ким

чином, вакцина містить більше

95 %

протеїну

HBsAg.

Готова

вакцина

проти гепатиту

містить

10-40 мкг

протеїну

HbsAg/мл.

Вакцина

адсорбується

на

поверхні частинок гідроксиду алюмінію

(0,5 мг/мл).

Як

консервант додають тимеросал (концентрація

1:20 000).

Введення рекомендованого вакцинального комплексу,

що

складається

трьох

доз

вакцин, викликає адекватну реакцію

вироблення

антитіл

у 90 %

здорових дорослих

та у

більш

ніж 95 %

новонароджених, дітей

та

підлітків. Дослідження ліцензованих

США

вакцин показали,

що

ефективність запобігання зараженню

або захворюванню

на

гепатит серед імунізованих осіб складає

80-

Питання

про

тривалість

захисту

і про

необхідність введення

бустерної (додаткової) дози досі остаточно

не

вирішено.

30-50

осіб,

які

отримали повний вакцинальний комплекс

трьох

доз вак-

цини,

через

років кількість антитіл зменшується настільки,

що не

може

бути

визначеною, однак

при

цьому, очевидно, зберігається

захищеність

від

зараження вірусом

та

захворювання.

Проведення

щеплення.

Первинний

вакцинальний комплекс складають

три

дози

вак-

цини,

які

вводяться внутрішньом'язово.

Другу

та

третю дози

вводять відповідно через

З І 5

місяців після першої. Крім цієї

схеми, існують також

альтернативні схеми

(див.

додаток

1).

Дорослі

та

діти старшого віку отримують повну

дозу

(1,0 мл),

діти, молодші

років,

як

правило, мають отримати половинну

дозу

(0,5 мл).

Вакцину проти гепатиту

слід

вводити

дорос-

лим і дітям

тільки

в дельтоподібний м'яз, новонародже-

ним та дітям раннього

віку

можливо в латеральне черев-

це

чотириголовчастого м'яза стегна.

Імуногенність вакцини

у дорослих значно знижується, якщо ін'єкції зроблені

сідничні

м'язи.

Пацієнтам, котрі знаходяться

на

гемодіалізі,

та

іншим

іму-

носупресивним пацієнтам необхідно вводити більш високі дози

вакцини

або

більшу кількість

доз. У

ВІЛ-інфікованих осіб ослаб-

лена реакція

на

вакцину проти гепатиту

В.

Щодо цієї групи,

то

відомості

про

імуногенність підвищених

доз

вакцини відсутні

та

немає чітких рекомендацій відносно дозування.

Введення

доз

вакцин

більшим

за

рекомендований інтервал

забезпечує такий само задовільний захист,

але оптимальний

захист

досягається після отримання повного вакциналь-

ного комплексу з трьох доз вакцин.

У рутинному проведенні тестування післявакцинального

іму-

нітету

усім

вакцинованим немає потреби. Таке тестування

на на-

пруженість

імунітету

після вакцинації може

бути

бажаним

для

осіб, знання імунного

статусу

котрих

важливим

подальшому

(наприклад,

для

пацієнтів,

які

перебувають

на

хронічному гемоді-

алізі,

чи

яким призначалася цитостатична терапія,

чи у

ВІЛ-інфі-

кованих).

За

такої необхідності післявакцинальне тестування

слід

проводити через

1-6

місяців після завершення вакцинального

ком-

плексу.

При

проведенні звичайного тестування необхідно викона-

ти тільки одну пробу

на

антитіла:

або

анти-НВс,

або

анти-HBs.

Анти-HBs проба дозволяє визначити раніше інфікованих осіб,

ви-

нятком

носії інфекції.

групах

високим рівнем носіїв варто

віддавати перевагу анти-НВс тестуванню. Слід розглядати

мож-

ливість повторної вакцинації шляхом введення одної

або

декіль-

кох додаткових

доз для

осіб,

які не

прореагували виробленням

антитіл

на

щеплення

дельтоподібний

м'яз, а для

осіб, котрі

не

відповіли

на

введення вакцини

сідничні м'язи, рекомендується

проведення

повторної імунізації. Для пацієнтів, які знаходяться

на

гемодіалізі, у яких проведення вакцинації не викликає створен-

ня

імунітету достатнього напруження та достатньої тривалості,

необхідність в призначенні бустерних доз слід оцінювати шляхом

щорічного визначення рівня антитіл проти

HbsAg.

Бустерну дозу

слід вводити за умови, що рівень антитіл став нижче 10 mIU/ml.

Вакцинація

осіб, які мають антитіла проти

вірусу

гепатиту В

результаті перенесеної раніше інфекції, не є обов'язковою, але

якщо

вакцинація проведена таким особам, то вона є безпечною.

Антитіла, що набуті пасивно, незалежно від того, чи набуті вони

при

введенні специфічного протигепатитного В імуноглобуліну

чи нормального імуноглобуліну людини, або трансплацентарним

шляхом, не перешкоджають активній імунізації.

Побічні

ефекти

та

несприятливі

реакції.

Найбільш час-

то буває побічний ефект у вигляді болю в місці ін'єкції. Синдром

Гієна-Барре (гострий полірадикулоневрит),

який

зустрічався

дуже

рідко (0,5 на 100 000 вакцинованих осіб) при призначенні вакци-

ни,

отриманої на основі плазми, при використанні рекомбінант-

ної вакцини не зареєстровано в жодному випадку.

Ризик

перинатального

зараження

та

його

профілак-

тика.

Перинатальна передача дитині

вірусу

гепатиту В від мате-

рі є одним із шляхів зараження вірусом гепатиту В й часто веде

до хронізації інфекції.

70-90

% новонароджених, які народилися

від

HBsAg-

та

HBeAg

- позитивних матерів, перинатально інфі-

куються вірусом гепатиту В, а

85-90

% з числа інфікованих ді-

тей стають хронічними носіями

вірусу

гепатиту В. Більше 25 %

таких носіїв помруть від первинної гепатоцелюлярної карциноми

або цирозу печінки.

Ризик

перинатального зараження дітей, на-

роджених від HBsAg-позитивних та HBeAg-негативних матерів

менший,

однак у таких немовлят розвивається гостра форма за-

хворювання і були зареєстровані випадки скоротривалого гепа-

титу, які закінчувалися смертю.

Усі вагітні жінки повинні в плановому порядку пройти об-

стеження на

HBsAg

під час відвідування лікаря в ранніх строках

вагітності. Якщо жінка не

була

обстежена під час вагітності чи

перед пологами, тестування на

HBsAg

слід провести під час по-

логів

або

якомога скоріше після

них.

Немовлятам,

які

народили-

ся

від

HBsAg-позитивних матерів, рекомендується ввести внут-

рішньом'язово імуноглобулін проти гепатиту

В (0,5 мл), як

тіль-

ки

стабілізується

їх

фізіологічний стан, краще

перші

годин

після народження.

За

станом

на

10.2000

р. в

Україні такий

іму-

ноглобулін

не

зареєстрований. Вакцину проти гепатиту

слід

призначати

внутрішньом'язово

відповідній

для

немовляти дозі

(згідно

анотацією вакцини). Першу

дозу

звичайно вводять

од-

ночасно

імуноглобуліном проти гепатиту

В, але в

різні місця.

У випадках, коли вакцина

даний

час не є

доступною,

то

першу

дозу

слід

ввести,

як

тільки з'явиться можливість. Наступні дози

слід

вводити відповідно

до

рекомендацій,

що

стосуються конкре-

тної вакцини.

віці

12-15

місяців рекомендується перевірка

не-

мовлят

на

HBsAg

наявність анти-HBs

для

того,

щоб

оцінити

результативність профілактики. Якщо

не

виявлено

HBsAg

і на-

явні

анти-HBs антитіла,

то

можна вважати,

що

мету

вакцинації

досягнуто

дитина захищена

від

захворювання.

тестуванні

наявності

анти-НВс антитіл немає потреби,

бо

материнські анти-

НВс

можуть циркулювати більше

року. Введення імуноглобу-

ліну проти гепатиту

В і

вакцинації проти гепатиту

не є

перешко-

дою

для

проведення планових щеплень дитині. Годування

груд-

дю немовлят, котрі почали отримувати профілактику,

не

тягне

за собою ризик зараження вірусом гепатитуВ.

Профілактика

контактних.

Рішення

про

проведення профі-

лактичних

заходів

тому випадку, коли

мав

місце ризик черезшкір-

ного зараження (укол голкою, рвана рана

чи

рана

від

укусу)

або

зараження

через слизову оболонку (кон'юнктива очей, статевий

контакт),

слід

приймати

із

урахуванням таких факторів:

а)

доступ-

ність джерела ймовірного зараження;

б)

HBsAg-статус

джерела

та

в) вакцинація проти гепатиту

В і

статус

особи

ризиком інфікуван-

ня

стосовно реакції

на

вакцинацію. Після такого контакту особу,

яка

вважається джерелом зараження,

слід

протестувати

на

наяв-

ність

HbsAg

крові. Необхідно визначити

статус

особи,

яка має

ризик

зараження, відповідно

до

вакцинації проти гепатиту

В і

наяв-

ності анти-HBs. Якщо особа

ризиком зараження раніше

не

була

провакцинована

або

вакцинація

не

завершена,

слід

розпочати

вак-

цинацію

проти гепатиту В. Необхідно ввести одну

дозу

імуноглобу-

ліну проти гепатиту В (0,06 мл/кг) якомога швидше після контак-

ту, якщо є можливим в перші ж 24 години. Ефективність імуногло-

буліну

нормального людини (гаммаглобуліну) в профілактиці гепа-

титу

В точно не відома. Першу

дозу

вакцини проти гепатиту В

слід

ввести внутрішньом'язово, в окреме від введення імуноглобуліну

місце. Наступні дози

слід

вводити відповідно до рекомендацій сто-

совно

конкретної вакцини. Якщо щеплення особи, яка мала ризик

зараження,

було

не завершене, його потрібно провести до кінця

згідно з графіком. Якщо особа з ризиком інфікування раніше

була

щеплена проти гепатиту В і є відомості про

добру

відповідь на

імунізацію,

слід

перевірити рівень анти-HBs. При адекватному рів-

ні

анти-HBs профілактичні заходи не проводяться. При неадекват-

ному рівні анти-HBs (менше 10 mIU/ml, що приблизно прирівню-

ється до 10 одиниць градації проби згідно з радіоімунним аналізом

та еквівалентно позитивній пробі згідно з імуноферментним аналі-

зом),

слід

ввести бустерну (додаткову)

дозу

вакцини проти гепати-

ту В. Для тих осіб, які раніше не відповіли на введення вакцини,

рекомендується повторити повний комплекс щеплення.

При

побутовому контакті з хворим на гостру форму гепати-

ту В тільки дітям у віці до 12 місяців показана специфічна імуно-

профілактика.

Це пов'язано з тим, що діти, особливо в цьому

віці, знаходяться в тісному контакті з особами, котрі доглядають

за ними, і для них ризик стати носієм

вірусу

гепатиту В в ре-

зультаті

перенесеної гострої інфекції є надзвичайно великим.

Рекомендується введення специфічного імуноглобуліну проти

гепатиту В (0,5 мл) і проведення щеплення.

ГЕМОФІЛЮС

ІНФЛЮЕНЦА

ІНФЕКЦІЯ

(НІЬ-інфекція)

Haemophilus

influenzae

тип b (Hib) є одним з найбільш

частих збудників бактеріальних менінгітів та інших важких' інва-

зивних інфекцій у дітей молодшого віку. За даними

багатьох

розвинутих країн, цей збудник посідає перше місце в

етіології

гнійних менінгітів, спричинює до

35-60

усіх

випадків.

Інфек-

ція,

яка викликана гемофільною паличкою типу Ь, у

55-65

дітей перебігає у формі менінгіту, у решти - у формі епіглотиту,

бактеремії,

целюліту,

пневмонії та септичних артритів. Леталь-

ність при гемофілюсному менінгіті складає близько 5 %. Важкі

неврологічні ушкодження внаслідок перенесеного гнійного менін-

гіту

розвиваються у 10-15 % перехворілих,

глухота

- у 15-20 %.

Наприкінці

80-х років більшість розвинутих країн розпочали

рутинне щеплення дітей першого року життя проти гемофільної

інфекції, що дозволило значно знизити рівень захворюваності на

гнійні

менінгіти. На жаль, реальне становище щодо частоти ге-

мофілюсної інфекції в Україні невідоме. Цей збудник

дуже

виба-

гливий до умов культивування, що значно ускладнює обстежен-

ня

на цю інфекцію.

H.influenzae також є одним з найбільш частих збудників се-

редніх отитів, епіглотитів, бронхітів та інших захворювань

верх-

ніх дихальних шляхів. Однак оскільки ці захворювання рідко

викликаються мікроорганізмами типу Ь, їх частота практично не

залежить від щеплення НіЬ-вакциною.

Ризик

розвитку Hib-менінгітів щонайменше

вдвічі

вищий у

дітей, які

відвідують

дитячі колективи, ніж у тих, які перебува-

ють вдома.

Ризик

розвитку інфекції також значно підвищується

у дітей з серпоподібноклітинною анемією, аспленією та дефіци-

том антитіл. Саме цим дітям показане щеплення проти Hib.

Препарати,

що

застосовуються

для

щеплення.

На сучас-

ному етапі для щеплення проти Hib-інфекції застосовуються кон'-

юговані вакцини. Вони є другим поколінням вакцин, що застосо-

вуються для щеплення проти цієї інфекції, і містять комплексний

антиген (полісахаридний антиген,

який

поєднаний з білком-носі-

єм),

на відміну від вакцин попереднього першого покоління, які

містили лише очищений полісахарид бактерій. Як білок-носій зви-

чайно

використовують дифтерійний або правцевий анатоксини

(щеплення

такою вакциною не формує

імунітету

проти дифтерії

та правця!). Головною перевагою кон'югованих вакцин є здатність

значно

підсилювати імунну відповідь у дітей молодшого віку, в

тому числі і першого року життя. Це відбувається за рахунок

того, що некон'юговані вакцини першого покоління містили лише

очищені

полісахаридні антигени, які фактично є Т-незалежними

антигенами і стимулюють лише В-лімфоцити. Кон'юговані вакци-

ни

за рахунок поєднання полісахариду з білком-носієм перетво-

рюються на Т-залежні антигени і здатні стимулювати макрофаги,

Т-хелпери та В-лімфоцити, що

веде

до значного посилення антиті-

льної відповіді та формування клітин пам'яті.

Кон'юговані

вакцини проти Hib-інфекції різного виробницт-

ва можуть відрізнятись одна від одної білком-носієм, розміром

полісахариду, типом консерванта та розчинника. У зв'язку з цим

первинне

щеплення рекомендується проводити вакциною від

одного виробника, а ревакцинацію можна проводити препарата-

ми

інших виробників.

Вакцини

проти Hib-інфекції добре поєднуються з АКДП, оскі-

льки

терміни щеплення збігаються. На сучасному етапі розроб-

лені і широко застосовуються комбіновані вакцинальні препара-

ти:

АКДП + Hib, АКДП + НіЬ + ВГВ, АКДП + НіЬ + ІПВ,

АКДП+НіЬ+ВГВ+ГПВ.

Кон'юговані вакцини також можуть вво-

дитись одночасно з вакцинами проти поліомієліту, кору, пароти-

ту, краснухи, пневмококовими та менінгококовими вакцинами,

але у різні ділянки

тіла.

Всі кон'юговані вакцини проти Hib-інфекції вводяться внут-

.рішньом'язово.

Щеплення

проводиться,

починаючи

2-місячного

віку, за

такою

схемою:

Вік, коли можливе

введення первинної дози

2-6 міс.

7-12

міс.

1-5

років

Первинне

щеплення

3 ін'єкції

інтервалом

1-2 міс.

2 ін'єкції

інтер-

валом

1-2 міс.

ін'єкція

Ревакцинація

15-18

міс.

(через

міс.

після

3-ї

дози)

через

12 міс.

після

2-ї

дози

*Ревакцинація

може проводитись щонайменше через

2 міс.

після

попередньої дози.

**У віці старше

років щеплення показане дітям,

які не

були

щеплені раніше

та

мають високий ризик розвитку інвазивної форми

Hib-інфекції:

анатомічною

чи

функціональною аспленією, ВІЛ-інфі-

ковані,

селективним дефіцитом

IgA-антитіл.

Імунітет:

комбіновані вакцини мають високу профілактич-

ну ефективність

(95-100

%).

Тривалість утримання захисного

титру антитіл

не

менше

4-х

років.

Профілактика контактних. На

сучасному етапі чітких

даних,

чи

попереджають кон'юговані Hib-вакцини інфікування

та розвиток носійства, немає. Тому дітям,

які

контактували

родині

хворими

на

інвазивну форму Hib-інфекції, рекоменду-

ється призначити рифампіцин протягом

днів

(10

мг/кг,

але не

більше

600 мг, 1

раз/добу),

що

дозволяє попередити розвиток

вторинних випадків захворювання.

Щеплення

тих, хто перехворів.

Діти,

які

перехворіли

на

інва-

зивні

форми Hib-інфекції

до 2-х

років життя, мають отримати

щеп-

лення

згідно

календарем щеплень, оскільки такі діти можуть

не

мати адекватного рівня антитіл після перенесеного захворювання.

Капсулярний

полісахаридний антиген може визначатись

сечі вакцинованих протягом

тижнів після імунізації кон'югова-

ними

Hib-вакцинами.

Цей

феномен необхідно відрізняти

від ан-

тигенурії,

яка

пов'язана

інвазивною НіЬ-інфекцією.

ГЕПАТИТ

Гепатит

А -

гостре захворювання,

яке

передається фекально-

оральним шляхом

та

викликається РНК-вірусом.

багатьох

країнах

світу

захворювання

має

ендемічний характер поширення.

країнах

низьким санітарно-гігієнічним рівнем життя

пік

захворюваності

припадає

на

ранній дитячий

та

дошкільний

вік, що

природно забез-

печує великий відсоток імунних

до

гепатиту

серед дорослого насе-

лення.

покращенням умов життя захворюваність зсувається

на

підлітків

та

дорослих.

ранньому дитячому віці захворювання

зви-

чайно

перебігає

легкій, переважно

безжовтяничній формі.

старшому віці спостерігається більш важкий перебіг, нерідко

з ре-

цидивами протягом декількох місяців. Описані

випадки фульміна-

нтного перебігу гепатиту

А.

Хронізації інфекції

не

спостерігається.

Рівень

захворюваності

на

гепатит

А в

Україні високий, хворі-

ють переважно діти,

які

переносять інфекцію, здебільшого

в лег-

кій,

безжовтяничній формі.

Це

забезпечує формування великого

прошарку дорослого населення, імунного

до

гепатиту

А.

Можна

передбачити,

що

введення масового щеплення тільки дитячого

населення,

при

наявності природної циркуляції

вірусу,

призведе

до зміщення піку захворюваності

на

вірусний гепатит

на

дорос-

лий

вік, а

отже, збільшить кількість важких форм гепатиту

А.

Необхідно відмітити,

що в

основі боротьби

гепатитом

А, як

при

будь-якій інфекції

фекально-оральним механізмом пере-

дачі, лежать санітарно-гігієнічні заходи. Навіть

за

умови прове-

дення

масового щеплення населення ефективність

цих

заходів

не

можна недооцінювати.

Показання

до щеплення.

Масове щеплення проти гепатиту

А не

проводиться

жодній

країні.

Застосування вакцини

має на

меті захист

тих, хто не

хворів

на

гепатит

А в

дитинстві

та

мають ризик інфікування. Щеплення

показане

також тим,

хто

направляється

райони

високим рівнем

захворюваності (туристам, працюючим

за

контрактом, військово-

службовцям)

або має

професійні контакти (медичні працівники,

вихователі дитячих шкільних установ). Щеплення працівників

уста-

нов

харчування може сприяти попередженню спалахів інфекції.

Щеплення

показане також дорослим і дітям з хронічними

захворюваннями печінки, які перехворіли на гепатит В або

С,

у яких гепатит А може перебігати у важкій формі.

Вакцини.

Вакцини

проти гепатиту

містять інактивований формалі-

ном

та

адсорбований

на

гідроксиді алюмінію вірус,

що

вирощу-

ється

із

застосуванням диплоїдних клітин людини.

Останнім часом почали успішно застосовуватись комбінова-

ні

вакцини: ВГА+ВГВ, ВГА+Тиф.

Вакцини

проти гепатиту

вводяться внутрішньом'язово,

починаючи

з 1-2

років життя, дворазово

інтервалом

6-18 міс.

залежно

від

рекомендацій фірми-виробника.

Вакцини

можуть вводитись одночасно

іншими вакцинами

різних шприцах

різні ділянки

тіла.

Імунітет.

Введення вакцини стимулює синтез антитіл

на 21-28

добу.

Вакцини

мають високу активність, рівень сероконверсії після

дворазового введення сягає

95-100

%. У

дітей

до

року

зв'язку

можливою циркуляцією

крові материнських антитіл титри

поствакцинальних антитіл можуть

бути

нижчі. Тривалість

поствакцинального

імунітету

мінімум

роки.

Даних

про

вплив вакцин

на

вагітність

на

сучасному етапі

недостатньо,

зв'язку

з цим

щеплення вагітних

слід

проводити

тільки

разі крайньої необхідності.

Профілактика контактних.

В останні роки серед вітчизняних медиків дискутується

пи-

тання:

чи є

ефективним профілактичне

в/м

введення нормаль-

ного імуноглобуліну людини контактним

для

профілактики гепа-

титу

А.

Досвід країн

Заходу

вказує

на

ефективність такої профі-

лактики

лише

за

умови тісного контакту

хворим

на

гепатит

А,

що

може спостерігатися

дитячих дошкільних установах,

або в

сімейному колі. Імуноглобулін людини нормальний рекоменду-

ється вводити одноразово,

не

пізніше

тижнів після контакту

розрахунку

0,02

мл/кг.

По-перше, слід підкреслити, що про-

філактичне введення є ефективним

лише

при тісному або

сімейному

контакті;

по-друге, захищає

лише

від розвитку

важких жовтяничних форм інфекції.

Якщо

після

введення

імуноглобуліну людина перенесе гепатит

легкій безжовтянич-

ній

формі,

це вже

можна вважати позитивним результатом.

По-

третє, враховуючи той

факт,

що препарати вітчизняного

виробництва за концентрацією імуноглобулінів відрізня-

ються

від їх закордонних аналогів, по білку 7-9 % проти

12-19

% відповідно, можна частково обгрунтувати відмін-

ну

ефективність.

Рекомендовані дози

для

застосування: дітям

1-6

років

- 0,75 мл; 7-10

років

- 1,5 мл;

старше

років, підлі-

ткам

та

дорослим

- 3,0 мл.

Одночасне введення імуноглобуліну

та

вакцини

можливим

та сприяє більш швидкому формуванню

захисту

від

захворюван-

ня.

За

даними досліджень, частота сероконверсій

при

цьому

не

знижується,

але

титри антитіл можуть

бути

дещо нижчі.

Щеплення

тих, хто

перехворів,

не

проводиться. Проведен-

ня

масового серологічного обстеження перед щепленням

не

реко-

мендується.

Але

враховуючи високу вартість вакцини,

на

територі-

ях з високим рівнем захворюваності на гепатит А, тобто при висо-

кій

вірогідності перенесеного в минулому гепатиту А, таке обсте-

ження

кандидатів на вакцинацію може бути економічно доцільним.

ПНЕВМОКОКОВА

ІНФЕКЦІЯ

Пневмококова

Інфекція є однією з провідних причин пнев-

моній,

отитів та гнійних менінгітів у дітей. Є встановленим факт,

що

інвазивні форми інфекції з високим рівнем летальності най-

більш часто зустрічаються у дітей, молодших 2 років, та серед

людей похилого віку, старших 65 років. Саме ці групи виділені

як

групи ризику важкого, часто фатального перебігу пневмоко-

кової інфекції.

Вакцини.

Створення

ефективної вакцини проти пневмококової інфек-

ції є надзвичайно складним питанням.

По-перше,

Streptococcus

pneumoniae налічує велику кількість серотипів (близько 100).

По-друге,

полісахаридні вакцини мають низьку імуногенність у

дітей до 2-х років. Для того щоб підвищити імуногенність у дітей

молодшого віку, необхідно кон'югувати полісахаридний антиген

білком-носієм, як це було зроблено для вакцини проти

Haemophilus influenzae типу b. Однак, у випадку пневмококової

вакцини,

це надзвичайно складно, тому що необхідно кон'югува-

ти індивідуально кожний серотип мікроорганізму, проконтролю-

вати кожний серотип, а потім - їх суміш.

На

сьогоднішній день найбільш відомою є полівалентна полі-

сахаридна вакцина Пневмовакс-23 (Пастер Мерьє Коннот, Фран-

ція).

Дана вакцина зареєстрована й в Україні. Вона є сумішшю

очищених капсульних полісахаридів 23 серотипів пневмокока,

які

зустрічаються найбільш часто (1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V,

10А, ПА, 12F, 14, 15В, 17F, 18С, 19F, 19А, 20, 22F, 23F, 33F) і

складають 90 % штамів, що виділяються з крові хворих на пне-

вмококові

бактеріемію та гнійні менінгіти.

Доза вакцини для всіх вікових груп складає 0,5 мл, може

бути введена в/м або підшкірно. Ревакцинація звичайно не про-

водиться. Ревакцинація для дітей та дорослих з груп ризику

(див.нижче) може проводитись через 6 та більше років після

первинного введення.

Пневмококова

вакцина

протипоказана

особам, які мали

пневмококову інфекцію протягом останніх 5 років, через можли-

вість розвитку у них алергічної реакції за типом феномена

Артюса!

Імунітет.

У здорових дорослих одна доза вакцини стимулює гумораль-

ну імунну відповідь (протягом 2-8 тижнів після введення) до

кожного капсульного полісахариду приблизно у 80 % щепле-

них. Антитіла персистують не менше 5 років,

хоча

істинна три-

валість поствакцинального

імунітету

не встановлена. Однак в

групах

підвищеного ризику розвитку важких форм інфекції (па-

цієнтів з нирковою недостатністю, серпоподібноклітинною ане-

мією, імунодефіцитами, ВІЛ-інфікованих, людей похилого віку)

введення вакцини є менш ефективним

(50-70

%). У дітей, молод-

ших 2 років, щеплення є неефективним.

Показання

до

застосування.

У зв'язку з

відсутністю

ефективної вакцини для дітей пер-

ших 2-х років життя, масове щеплення не проводиться.

Вакцинація використовується для профілактики інвазивних,

фульмінантних форм пневмококової інфекції. Профілактика се-

редніх отитів у дітей не є метою щеплення. В зв'язку з цим

введення вакцини з метою

захисту

рекомендується лише деяким

групам ризику:

• діти, старші 2-х років, та дорослі з аспленією, дисфункцією

селезінки або серпоподібноклітинною анемією. Пневмоко-

кова вакцина може

бути

введена одночасно (у різні ділян-

- ки

тіла)

з менінгококовою та кон'югованою НіЬ-вакцина-

ми,

які також рекомендуються для цих пацієнтів;

• всі діти, старші 2 років, та дорослі з нефротичним синдромом,

хронічною нирковою недостатністю, хронічними кардіо-рес-

піраторними захворюваннями, цукровим діабетом, цирозом

печінки,

алкоголізмом, ВІЛ-інфекцією та станами, які асо-

ційовані з імуносупресією (хвороба Ходжкіна, лімфома, мі-

єлома, імуносупресія внаслідок трансплантації органів).

Якщо є можливим, вакцина повинна

бути

введена не менш

ніж

за 10-14 діб до спленектомії та початку імуносупресив-

ної терапії;

• усі люди, старші 65 років життя, особливо ті, які перебува-

ють у будинках престарілих.

Діти, молодші 2-х років, не підлягають щепленню.

Необхідно відмітити, що в рекомендованих для щеплення

групах переважають хворі з порушеною функцією імунної систе-

ми,

у яких формування поствакцинального імунітету може бути

зниженим.

Однак можливість фульмінантного перебігу пневмо-

кокової інфекції саме у цих групах хворих робить їх щеплення в

першу чергу необхідним.

МЕНІНГОКОКОВА

ІНФЕКЦІЯ

Менінгококова

інфекція

найчастіше перебігає у формі гній-

ного менінгіту, менінгококемії. В Україні в етіологічній структу-

рі гнійних менінгітів менінгокок посідає перше місце. Головним

джерелом поширення інфекції є носії менінгококів у верхніх ди-

хальних шляхах. Переважно хворіють діти до 5-ти років, з піком

захворюваності в 3-6 міс. Однак останнім часом в розвинутих

країнах спостерігається тенденція до росту захворюваності се-

ред дорослого населення. Збудник захворювання -

Neisseria

meningitidis,

має серогрупи: А, В, С, X, Y, Z, 29E,

W-135,

Найбільше значення в етіологічній структурі захворювань ма-

ють менінгококи груп А, В та С. У різних регіонах переважання

тих чи інших серогруп може відрізнятися. Так, в багатьох розви-

нутих країнах переважають менінгококи груп А та, останнім

часом, С. В Україні переважають менінгококи групи В.

Особливо високу схильність захворіти мають діти з асплені-

єю,

вродженим дефіцитом компонентів комплементу (С5-9).

Вакцини.

Менінгококові

вакцини містять очищені капсульні полісаха-

риди.

Здебільшого виробляють моно- та комбіновані вакцини проти

менінгококів груп А та С Вакцина проти менінгокока групи В

існує лише кубинського виробництва, але вона не зареєстрована

Україні. Як і всі некон'юговані полісахаридні вакцини, менінго-

кокові вакцини недостатньо імуногенні у дітей раннього віку,

молодших 2 років, в зв'язку з чим вони застосовуються звичай-

но

у дітей, старших 1-2 років. Зараз випробовуються вакцини,

кон'юговані з білком-носієм, застосовувати які можна

буде

перших місяців життя, що відкриє можливість

захисту

найбільш

чутливих вікових груп.

Показання

до

проведення

щеплення.

Масове щеплення не проводиться. При наявності тісних, сі-

мейних контактів, для профілактики спорадичних випадків за-

хворювання на менінгококову інфекцію рекомендується прийом

антибіотиків та нагляд за контактними (див.нижче).

Щеплення

рекомендується окремим групам підвищеного ри-

зику розвитку інфекції у важких фульмінантних формах або для

контролю спалахів інфекції, що викликані серогрупами мікроор-

ганізмів, які містяться у вакцині:

1. Дорослі та діти, старші 2 років, з функціональною та ана-

томічною аспленією, в зв'язку з потенційним ризиком фульміна-

нтного перебігу менінгококемії. При можливості, вакцина пови-

нна

бути

введена за 10-14 діб до спленектомії. Вакцина може

бути

введена одночасно (у різні ділянки

тіла)

з вакцинами проти

пневмококової та Hib-інфекцій, які також рекомендовані для цих

пацієнтів.

2. При епідемічному підйомі захворюваності на генералізо-

вані форми інфекції (показник більше ніж 2,0 на 100 000 насе-

лення),

джерелах

інфекції, що викликані відповідними серог-

рупами збудників.

3. В США та Канаді проводиться щеплення солдатів-новоб-

ранців.

Імунітет.

За

даними окремих досліджень, серед дорослих та дітей, стар-

ших 2 років, вакцина проти менінгококів А+С має 90 % ефектив-

ності в попередженні захворювання. Формування

імунітету

спо-

стерігається протягом 7-14 діб після введення. Тривалість імуніте-

ту після однієї дози вакцини не менше 2-х років. Оптимальні

терміни ревакцинації на сучасному етапі не визначені. Між серо-

групами перехресного протективного

імунітету

не утворюється.

Профілактика

контактних.

Особам, які близько контактували з хворим на генералізова-

ну форму менінгококової інфекції (в родині, дитячому садку, яс-

лах, школі), проводять хіміопрофілактику: рифампіцин per os

протягом 2-х діб (у дозі 10 мг/кг

двічі

на добу); цефтріаксон в/м

одноразово в дозі дорослим - 250 мг, дітям <15 років - 125 мг;

або ципрофлоксацин per os 1 раз, дорослим 500 мг. Розпочинати

профілактику бажано якнайшвидше, протягом 24 годин після

виявлення

першого випадку. Результати бактеріологічного до-

слідження змивів з дихальних шляхів контактних не визначають

тактики

проведення профілактичних заходів.

фактом, що найбільш небезпечним є момент інфікування,

внаслідок якого у частини розвивається носійство менінгококів,

а у деяких - генералізовані форми інфекції. Немає чітких даних,

що

у носіїв менінгокока розвивались генералізовані форми. Отже,

якщо

у людини сформувалось носійство менінгокока у

верхніх

дихальних шляхах, то вона, практично, є поза загрозою розвит-

ку генералізованих форм інфекції.

Враховуючи

вищевикладене,

на

сучасному етапі рекомендується проводити хіміопрофілакти-

ку контактних, хіміотерапія носіїв вважається неефективною.

Хіміопрофілактику можна доповнити щепленням вакциною,

що

містить ту ж серогрупу мікроорганізмів.

КІР

Кір - гостре вірусне захворювання з високим рівнем конта-

гіозності. Кір може викликати такі ускладнення, як пневмонія та

отит до 10 % випадків, особливо у дітей з порушеннями

харчу-

вання

та хронічними захворюваннями, та у дітей до 1 року жит-

тя.

Після корового енцефаліту, частота якого складає

0,05-0,4

(приблизно

1 випадок енцефаліту на 1000 випадків захворюван-

ня),

розвиваються стійкі залишкові явища. Рівень летальності

приблизно

становить

1:3000

випадків захворювання. Крім того,

перенесеною коровою інфекцією пов'язують розвиток підгост-

рого склерозуючого паненцефаліту

(ПСПЕ),

рідкісного, але завж-

ди фатального захворювання. Навіть саме по собі захворювання

без ускладнень триває 10-14 діб, супроводжується високою тем-

пературою, кон'юнктивітом, кашлем.

Захворюваність на кір може сягати

дуже

високих

цифр,

епідемічними підйомами кожні 3-4 роки. Діти першого року жит-

тя можуть

бути

захищені антитілами, набутими трансплацента-

рно

від матері. Рівень захищеності залежить від поширення ін-

фекції в популяції та кількості жінок дітородного віку, які мають

високі

титри протикорових антитіл.

У зв'язку з тим, що сучасні вакцини проти кору високоефек-

тивні,

а також те, що в природі не існує іншого резервуару інфе-

кції, крім людини, є можливим досягти повної ерадикації

збуд-

ника

кору. Але повна ерадикація вимагає суворого дотримання

певних умов:

• дворазового щеплення при рутинній імунізації;

• охоплення 1-м та 2-м щепленням не менш ніж 95 % дітей

відповідного віку;

• дотримання суворих

заходів

по контролю спалахів інфекції

метою попередження її поширення;

• швидкого виявлення та реєстрації

усіх

можливих випадків

кору;

• досягнення та підтримання достатнього

імунітету

в попу-

ляції ризику.

Саме тому Європейське бюро ВООЗ за

мету

боротьби з ко-

ром поставило зниження захворюваності до

2000

року до 1 випа-

дку на 100 000 населення та

готує

програму по ерадикації кору

до

2007

року в країнах Європейського регіону. Починаючи з 1990

року, в США реєструється менше 1 випадку щорічно.

Вакцини.

Вакцини

проти кору містять живий атенуйований вірус. Штам

вірусу

залежить від компанії-виробника (Л-16, Едмонтон,

Швартц).

Випускаються у вигляді моновакцин (наприклад, ЖКВ)

та асоційованих вакцин проти кору, паротиту, краснухи (наприк-

лад, MMR).

Вакцини

виробництва Росії готуються з штамів вірусів, що

вирощені

на

культурі

клітин ембріонів японських перепелів; за-

кордонні

вакцини - на

культурі

клітин курячих ембріонів. Вак-

цини

можуть містити незначну кількість неоміцину або канамі-

цину

(до 10

ОД/дозу)

як стабілізатора.

Вакцини

випускаються в

сухому

вигляді в ампулах або фла-

конах. Безпосередньо перед введенням вакцину розчиняють роз-

чинником,

який

додається. Всі вакцини вводяться підшкірно в

об'ємі 0,5 мл під лопатку або в область плеча.

Згідно з наказом МОЗ України № 276 від

31.10.2000

р. вакци-

нація

проти кору (епідемічного паротиту та краснухи) проводить-

ся

моно- або тривакцинами у віці 12-15 міс. Дітям, які не були

вакциновані

проти кору (паротиту чи краснухи), щеплення мож-

на

починати в будь-якому віці. Ревакцинація проти кору (пароти-

ту чи краснухи) проводиться у віці 6 років. Діти, які не отримали

своєчасно

другу

дозу,

повинні

бути

ревакциновані в 11 років.

Імунітет.

Рівень

сероконверсії після однієї дози вакцини складає 95

%, після

другої

- до 99 %. Якщо врахувати, що 5-8 % вакцино-

ваних не відповідають на первинне щеплення та додати нещеп-

лених дітей цього ж віку, то рівень чутливих до інфекції дітей

буде

складати приблизно до 15 %. З часом число чутливих до

інфекції накопичується, і це призводить до розвитку спалахів

кору загалом серед підлітків та дорослих. Введення 2-ї дози вак-

цини

знижує захворюваність серед осіб старших вікових

груп

за

рахунок зниження частки чутливих. Крім того, навіть у випадку

захворювання, підлітки, які були щеплені

двічі,

переносять за-

хворювання в більш легкій формі, ніж невакциновані.

Титри антитіл після щеплення значно нижчі, ніж після пере-

несеного природного захворювання, але визначаються протягом

20 років.

Враховуючи, що корова вакцина містить живі ослаблені ві-

руси, порушення правил зберігання може значно впливати на

ефективність проведення щеплення.

Профілактика

контактних.

Профілактика

живою коровою вакциною проводиться контак-

тним

по кору не пізніше 3-го дня від моменту контакту. Профіла-

ктика

проводиться нехворівшим та нещепленим проти кору дітям,

старшим 12 міс, підліткам та дорослим (у віці до 30 років).

Дітям у віці до 1 року та особам з імуносупресією, з проти-

показаннями

до введення живих вакцин вводиться імуноглобу-

лін людини нормальний не пізніше 6-го дня від моменту контак-

ту. Введення імуноглобуліну з метою попередження захворю-

вання

є найбільш ефективним протягом 3-х днів від моменту

контакту.

В останні роки у вітчизняній медичній

літературі

ведеться

дискусія щодо ефективності введення імуноглобуліну з метою

профілактики

кору. Необхідно зауважити, що введення імуно-

глобуліну

контактним вважається ефективним і рекомендується

розвинутих країнах. Головним аргументом є те, що введення

імуноглобуліну якщо і не захистить від розвитку інфекції, то

сприятиме

більш легкому перебігу захворювання, що вже є над-

звичайно

позитивним результатом у дітей, молодших 1 року, та

імуносупресивних хворих. Розбіжності в оцінці ефективності,

можливо, можна пов'язати з відмінностями в концентрації пре-

паратів та

дозах,

які рекомендуються для профілактики. Так, за

вітчизняними

рекомендаціями, 7-9 % розчин імуноглобуліну лю-

дини

нормальний вводиться в дозі 1,5 мл або 3 мл залежно від

віку та стану здоров'я.

Відповідно до рекомендацій Американської академії педіат-

рії, застосовується 10-18 % розчин імуноглобуліну людини нор-

мальний

в дозі

0,25-0,5

мл/кг, але не більше 15 мл. Вводиться

по

5 мл у різні ділянки

тіла.

Щеплення

тих, хто

перехворів.

Щеплення

перехворілих проти кору не є ефективним, але й

не

є небезпечним. Тому, якщо існують сумніви щодо перенесе-

ного захворювання в анамнезі, доцільно проводити щеплення.

Слід враховувати, що різноманітність форм перебігу кору зав-

жди створює можливість помилки при клінічній діагностиці цієї

інфекції. Серологічне обстеження є єдиним методом, що достові-

рно

підтверджує

перенесене захворювання, але масове його про-

ведення є занадто дорогим і практично не потрібним.

Згідно з наказом МОЗ України № 276 від

31.10.2000

р. пере-

несене захворювання на кір (епідемічний паротит чи краснуху)

не

є протипоказанням до щеплення тривакциною. Якщо в анамне-

зі перенесені

дві з

названих хвороб, щеплення треба проводити

лише моновакциною проти тієї інфекції,

на яку

дитина

не

хворіла.

Примітка.

Слід пам'ятати,

що

введення живої корової вакцини

та

препаратів

крові вимагає певних інтервалів

(див.

розділ "Туберкульоз").

Реакцію Манту бажано проводити

не

раніше

ніж

через

тижні після щеплення проти кору

або

природно перенесеної

ко-

рової інфекції,

які

тимчасово пригнічують реакцію гіперчутливо-

сті уповільненого типу, наслідком чого можуть

бути

псевдонега-

тивні результати проби Манту.

КРАСНУХА

Краснуха

гостре вірусне захворювання,

яке

характеризу-

ється висипкою, незначними катаральними явищами

та

збіль-

шенням

периферійних лімфатичних

вузлів

(частіше потиличних,

шийних,

задньовушних). Можуть спостерігатись транзиторні

артралгії

та

поліартрити, особливо

дітей старшого віку

та до-

рослих. Діти звичайно переносять

хворобу

легкій формі. Ускла-

днення,

енцефаліт

та

тромбоцитопенія, спостерігаються рідко.

Вірус

краснухи

має

тератогенні властивості, тому особливо

небезпечним

захворювання

на

краснуху

першому триместрі

вагітності:

цьому випадку близько

3/4

дітей народжуються

синдромом вродженої краснухи

(СВК).

Можливість захворюван-

ня

на

краснуху вагітної залежить

від

інтенсивності передачі

ін-

фекції

популяції.

Чим

більше перехворіли

на

краснуху

симп-

томній

або

безсимптомній формі

дитинстві,

тим

менший відсо-

ток

жінок дітородного віку чутливих

до

інфекції.

За

весь період

реєстрації краснухи

Україні

звітних формах

МОЗ не

прово-

дилося окремого обліку випадків вродженої краснухи. Кількість

осіб,

яких немає

імунітету

до

краснухи, серед вагітних досягає

%, що

свідчить

про

реальну загрозу

їх

інфікування вірусом

краснухи

період вагітності.

Метою щеплення проти краснухи

боротьба

з СВК.

Селек-

тивна імунізація дівчаток

віці

12-13

років створює індивідуаль-

ний

захист,

але не

може перервати передачу інфекції

і не

впли-

ває на циркуляцію

вірусу

в популяції. У зв'язку з цим,

гаран-

том

ефективної

імунопрофілактики

забезпечення

дворазо-

вого

щеплення:

на 2-му році життя та після 6-ти років. При

цьому, як підкреслює ВООЗ, проведення вакцинації має сенс,

якщо

обома щепленнями

буде

охоплено не менш ніж 95 % ді-

тей. Інакше передача інфекції не

буде

зупинена, збільшиться

кількість чутливих серед дітей старшого віку та залишиться зна-

чна частка жінок дітородного віку з ризиком інфікуватися під

час вагітності.

Захворюваність

на СВК при

цьому

може

зрос-

ти і

значно

перевищити

довакцинальний

рівень.

Отже, якщо

немає можливості щепити все дитяче населення, то вакцину ба-

жано вводити тільки дівчатам підліткового віку.

Жінок,

які вакцинуються, слід попереджати про необхідність

уникати вагітності протягом наступних 3-х місяців. Але навіть

виникнення

вагітності в цей період не потребує її переривання,

оскільки

досі у світі не зареєстровано жодного випадку захворю-

вання

плода за даних обставин.

Вакцини.

Вакцини

проти краснухи містять живий атенуиовании штам

вірусу

Wistar

RA 2713, що культивується на диплоїдних кліти-

нах людини, містять слідову кількість аміноглікозидних антибіо-

тиків (неоміцин). Ліофілізовані вакцини випускаються у вигляді

моновакцин

та у складі трикомпонентних вакцин проти кору,

паротиту та краснухи.

Розчинений

препарат вводять підшкірно або внутрішньом'я-

зово.

Щеплення

проводиться відповідно до діючого календаря в

12 міс. та 6 років моновакцинами (одночасно зі щепленням про-

ти кору та паротиту) або тривакцинами (кір, паротит, красну-

ха). Дітям, які не були вакциновані проти краснухи, щеплення

можна починати в будь-якому віці. Але при наявності моновак-

цини

проти краснухи в першу чергу треба щепити дівчат 15-

річного віку. Жінки дітородного віку, які не хворіли на краснуху

не були проти неї щеплені, можуть бути щеплені за власним

бажанням

згідно з інструкцією до вакцини. Діти, які не отрима-

ли

своєчасно

другу

дозу, повинні бути ревакциновані у 11 років.

Імунітет.

Специфічний

імунітет розвивається через

15-20

днів

у 95-

щеплених

та

зберігається

до 20

років.

Профілактика контактних.

При

контакті вагітної жінки

хворим

на

краснуху необхідно

серологічно визначити

її

чутливість

до

інфекції.

При

наявності

неї високих титрів специфічних

IgG

вона

імунною

плоду

не

загрожує інфікування. Якщо антитіла відсутні, пробу

на

антитіла

до

вірусу

краснухи

слід

повторити через

4-5

тижнів.

При

наявно-

сті сероконверсії жінці рекомендують переривання вагітності. Якщо

друга

проба

не

містить антитіл,

беруть

ще

одну пробу через

1 міс.

Застосування імуноглобуліну людини

метою профілактики

кон-

тактних загалом

не

рекомендується. Його введення здебільшого може

змінити перебіг захворювання,

а не

попередити інфікування. Його

вво-

дять лише

в тих

випадках, коли вагітна жінка,

яка

мала контакт

хворим

на

краснуху,

не

погоджується

на

переривання вагітності.

Введення вакцини контактним

хоча

і не

попереджає розви-

ток захворювання,

але є

безпечним

і не

впливає

на

перебіг

при-

родної інфекції.

Це

захистить дитину

майбутньому, якщо

да-

ний

контакт

хворим

на

краснуху

не

призвів

до

захворювання.

Щеплення тих, хто перехворів.

Хоча

теоретично

слід

щепити лише

тих, хто не

хворів

на

красну-

ху, на

практиці

слід

щепити

всіх,

тому

що

клінічний діагноз красну-

хи малонадійний

(за

даними літератури,

в 50 %

клінічний діагноз

краснухи

не

підтверджується серологічно),

проведення масового

серологічного обстеження

занадто дорогим

та

складним. Щеплен-

ня

тих, хто

раніше переніс краснуху,

не

складає небезпеки.

Згідно

наказом

МОЗ

України

№ 276 від

31.10.2000

р.

пере-

несене захворювання

на

краснуху (епідемічний паротит

чи кір)

не

протипоказанням

до

щеплення тривакциною. Якщо

анамне-

зі перенесені

дві з

названих хвороб, щеплення треба проводити

лише моновакциною проти тієї інфекції,

на яку

дитина

не

хворіла.

Примітка.

Слід пам'ятати,

що

введення живої краснушної вакцини

та

препа-

ратів крові вимагає певних інтервалів

(див.

"Щеплення

та

введен-

ня

препаратів крові").

ЕПІДЕМІЧНИЙ

ПАРОТИТ

Епідемічний

паротит

- гостре вірусне захворювання, що ха-

рактеризується ураженням слинних залоз, а також можливим за-

лученням у процес інших залозистих органів (підшлункової залози,

яєчок,

придатків матки) та мозкових оболонок. До масового засто-

сування паротитної вакцини паротит був головною причиною

віру-

сних менінгітів. Орхіти спостерігаються в 15-25 % випадків паро-

титної інфекції у чоловіків в постпубертатному віці, а оофоріти в 5

% випадків у жінок. Необхідно відмітити, що внаслідок застосуван-

ня

одноразового проведення щеплення проти паротиту та вікового

обмеження до 7 років в останні роки в Україні спостерігається зсув

захворюваності на підлітковий вік з більш важким перебігом захво-

рювання.

Реєструються спалахи в школах, середніх та вищих учбо-

вих закладах. Така ситуація ясно вказала на необхідність введення

календар

другого

щеплення проти паротиту у віці 6 років.

Вакцини.

метою профілактики епідемічного паротиту використову-

ється жива паротитна вакцина, що виготовляється з атенуйова-

них штамів

вірусу

паротиту. Доступні паротитні вакцини мо-

жуть

різнитися за штамом

вірусу

залежно від фірми-виробника.

Так,

для виробництва російської моновакцини використовують

штам

вірусу

Л-3, що вирощується на

культурі

клітин ембріонів

японських

перепелів. Для виробництва, наприклад, Тримоваксу,

фірми

Пастер Мерьє Коннот — штам

Ураба,

що вирощується на

культурі

клітин курячих ембріонів.

Вакцини

містять сліди антибіотиків аміноглікозидів (неомі-

цину, канаміцину). Випускаються в

сухому

вигляді. Вводяться в

об'ємі 0,5 мл підшкірно під лопатку чи в область плеча.

Випускаються у вигляді моновакцини (наприклад, ЖПВ,

Росія)

та трикомпонентних вакцин (наприклад, MMR).

Моновакцину

вводять одночасно з вакцинами проти кору та

краснухи в різні ділянки

тіла.

Застосування тривакцини MMR

зменшує кількість ін'єкцій.

Згідно з наказом МОЗ України № 276 від

31.10.2000

р. ще-

плення

проводять дітям

двічі

- у віці 12 місяців та 6 років. Ді-

тям, які не були вакциновані своєчасно, щеплення можна розпо-

чинати у будь-якому віці. Діти, які не отримали своєчасно

другу

дозу,

повинні

бути

ревакциновані у 11 років.

Імунітет.

Ефективність щеплення сягає 95 %. Імунітет тримається до-

вго, 20 років і більше. Повторне введення паротитної вакцини

проводиться для підвищення частки імунних, а саме тих, хто не

відповів на першу вакцину або не був вакцинований з якихось

причин

раніше.

Щеплення

контактних.

Введення імуноглобуліну людського не рекомендується, оскі-

льки не гарантує

захисту

від захворювання.

Введення вакцини контактним може не захистити від захво-

рювання, оскільки

імунітет

після введення вакцини розвиваєть-

ся

повільно. Але щеплення контактних вважається виправда-

ним,

оскільки воно є безпечним, і у випадку, якщо дитина не

захворіє, то вона

буде

захищеною на майбутнє.

Щеплення

тих, хто

перехворів:

не проводиться, оскільки

неефективним, але не складає небезпеки.

Згідно з наказом МОЗ України № 276 від

31.10.2000

р. пере-

несене захворювання на паротит (краснуху чи кір) не є протипо-

казанням

до щеплення тривакциною. Якщо в анамнезі перенесе-

ні

дві з названих хвороб, щеплення треба проводити лише моно-

вакциною проти тієї інфекції, на яку дитина не хворіла.

Примітка.

Слід пам'ятати, що введення живої паротитної вакцини та препа-

ратів крові вимагає певних інтервалів (див. "Щеплення та введен-

ня

препаратів крові").

КАШЛЮК

Кашлюк

- висококонтагіозне бактеріальне захворювання,

яке

викликається Bordetella pertusis. Враховуючи, що найбільш

важко кашлюк перебігає у дітей першого року життя, проведен-

ня

таких протективних заходів, як щеплення, необхідно розпо-

чинати у максимально ранньому віці. Навіть діти, які народили-

ся

від імунних матерів, є високочутливими до інфекції. На каш-

люк хворіють також діти старшого віку

та

дорослі,

але

перебіг

та наслідки хвороби

не є

такими трагічними,

як для

дітей

пер-

шого року життя.

Для підйому захворюваності

на

кашлюк обов'язковим

наяв-

ність

чутливої

групи дітей.

За

умови щеплення

80-90

дитячого

населення

циркуляція збудника значно знижується. Однак цирку-

ляція

збудника можлива

і без

участі

дітей, тільки серед дорослих.

Метою щеплення є індивідуальний захист дітей від каш-

люку,

а також зниження циркуляції збудника, що дозволить

максимально захистити від інфікування дітей перших

3-х

міс.

життя.

Враховуючи,

що

частота

та

важкість кашлюку

знижуються

віком,

частота небажаних реакцій

на

введення

вакцини,

навпаки, зростає, щеплення проти кашлюку

не

рекоме-

ндується

для

дітей, старших

4-х

років

(в

країнах

Заходу

стар-

ших

років). Однак старші діти

дорослі можуть

бути

важли-

вим

джерелом інфекції

для

дітей перших місяців життя.

зв'яз-

ку

з цим

можливість щеплення дорослих проти кашлюку

буде

розглядатись

майбутньому, особливо враховуючи впроваджен-

ня

на

сучасному етапі менш реактогенних ацелюлярних вакцин.

Вакцини.

Для профілактики кашлюку застосовують

як

цільноклітинні

вакцини,

що

містять суспензію вбитих

B.pertusis,

так і

безклітин-

ні

(ацелюлярні) вакцини,

які не

містять ліпополісахаридних фрак-

цій,

що

відповідають

за

розвиток реакцій

щеплених. Кашлюкові

вакцини

звичайно випускаються

комбінації

іншими вакцинами

(дифтерійним,

правцевим анатоксинами, ІПВ,

Hib). В

комбінова-

них вакцинах кашлюковий компонент потенціює синтез антитіл

до дифтерійних, правцевих

та

поліовірусних антигенів.

Цільноклітинні

вакцини:

- АКДП

кашлюково-дифтерійно-правцева адсорбована рідка

вакцина.

Являє собою суміш інактивованого збудника кашлюку

та очищених дифтерійного

та

правцевого анатоксинів,

які

адсор-

бовані

на

гідроксиді алюмінію. Консервант

мертиолят.

В 1 мл

міститься

млрд кашлюкових мікробних клітин,

флокулюю-

чих одиниць

(Lf)

дифтерійного

та 10

антитоксинзв'язуючих

оди-

ниць

(EC)

правцевого анатоксинів.

Ацелюлярні вакцини (аАКДС).

Основними

компонентами ацелюлярних вакцин

філамен-

тозний

гемаглютинін

(ФГА) -

компонент клітинної оболонки,

що

забезпечує

адгезію

кашлюкових мікробних клітин

до

епіте-

лію

верхніх

дихальних шляхів,

та

кашлюковий анатоксин. Анти-

тіла,

які

утворюються

на

введення першого антигену, попере-

джають

адгезію

кашлюкової палички, однак, якщо вона

все ж

таки

відбувається,

то

антитіла

до

другого

компонента нейтралі-

зують

кашлюковий токсин,

що

утворюється. Саме токсин зага-

лом зумовлює розвиток клінічних симптомів захворювання.

До

складу деяких ацелюлярних вакцин входять також аглютиноге-

ни

та

білок

молекулярною масою

69 кД

(перкатин).

На

сучасному етапі ацелюлярні вакцини застосовуються

багатьох

розвинутих країнах

метою зниження кількості негатив-

них реакцій

на

щеплення.

За

даними клінічних випробовувань,

ефективність

їх

відповідає ефективності цільноклітинних кашлю-

кових вакцин,

але

відсоток негативних реакцій значно нижчий.

Ацелюлярні вакцини

на 1-2

порядки дорожчі цільноклітинних.

Щеплення

проти кашлюку проводять комбінованими вакци-

нами

(АКДП, АДП-анатоксином

та

іншими комбінованими

вак-

цинами)

віці

від 3 міс. до 4

років триразово

мінімальним

інтервалом

ЗО

днів

(4-8

тижнів). Ревакцинацію проводять одно-

разово

віці

18 міс.

(через

6-12 міс.

після

3-ї

вакцинації). Якщо

дитина

до 4

років

не

отримала ревакцинацію АКДП,

то її

прово-

дять

АДП (для

віку

4-6

років)

або

АДП-м

років

старше).

країнах

Заходу

проводять

другу

ревакцинацію

віці

4-6

років.

Необхідно пам'ятати, що є надзвичайно важливим домага-

тися своєчасного щеплення у ранньому віці, що дозволяє за-

хистити

дітей 1-го року життя від важкого перебігу каш-

люку

та серйозних наслідків.

Всі кашлюкові адсорбовані вакцини вводять внутрішньом'я-

зово.

Перед використанням ампулу необхідно ретельно струсну-

ти

для

отримання гомогенної суміші.

Імунітет.

Рекомендований

завершений вакцинальний комплекс забез-

печує захист

від

кашлюку

50-90

(залежно

від

визначення

випадку кашлюку),

від

дифтерії

та

правця

більш

ніж у 95 %

щеплених. Найбільш ефективно щеплення захищає

від

важких

форм

інфекції

(до 85 % і

вище).

Імунітет

до

кашлюку зберігається

на

високому рівні відносно

недовго

протягом

3-х

років,

згодом поступово знижується.

Не

рідкістю виникнення хвороби

дітей шкільного віку,

які

були

щеплені

ранньому дитинстві.

Але

перебіг захворювання

таких

дітей,

які

отримали

три та

більше

доз

вакцин,

як

правило, легкий,

без серйозних ускладнень. Інфекція

вакцинованих може перебі-

гати

вигляді

бронхіту,

без

типового спазматичного кашлю.

Необхідно також пам'ятати,

що

подібна клінічна симптома-

тика

може

бути

спричинена

іншими збудниками, наприклад

Bordetella parapertusis.

Це

може призвести

до

неправильного

висновку

про

неефективність щеплення проти кашлюку.

Ефективність ацелюлярних вакцин коливається

межах

77-

% і не

відрізняється суттєво

від

цільноклітинних вакцин.

Щеплення

контактних.

У разі домашнього

або

тісного контакту рекомендується

про-

ведення хіміопрофілактики еритроміцином

(40-50

мг/кг/добу,

per

os, 4

рази

на

день, максимум

г/добу)

протягом

днів

або

іншим

макролідом

вікових

дозах.

Вакцинопрофілактика

контактним дітям,

які не

отримували

ва-

кцину,

не

проводиться, тому

що для

формування достатнього імуні-

тету

необхідне введення

3-х доз

вакцини.

разі контакту

хворим

частково щеплених дітей щеплення продовжують

за

календарем.

ДИФТЕРІЯ

Дифтерія

захворювання,

що

викликається токсигенними

штамами Corynebacterium diphtheriae. Смертність складає

від 5 %

до

10 %, з

найвищими показниками

ранньому

та

похилому

віці.

На

початку

ХХст.

дифтерія

була

однією

головних причин

смерті серед дітей. Нерідко спостерігається безсимптомне носій-

ство мікроорганізму

носоглотці,

на

шкірі,

що

значно усклад-

нює повну ліквідацію захворювання. Безсимптомне носійство

C.diphtheriae зустрічається набагато частіше,

ніж

клінічні випа-

дки

дифтерії. Захворювання розвивається переважно у неімуні-

зованих та частково імунізованих осіб, хоча можливі випадки

легкого перебігу дифтерії у правильно щеплених.

Метою

щеплення

створення

антитоксичного

імуніте-

ту,

наявність

якого

практично ліквідує

небезпеку

розвитку

важких токсичних

форм

захворювання. Високий

відсоток

охоплення

щепленням

(85 % та

більше)

усіх вікових

груп

дозволяє

звести

захворюваність

на

дифтерію

до казуїстич-

них,

поодиноких

випадків.

Вакцини.

АКДП

- (див. "Кашлюк").

Тетракок,

Пастер Мерьє Коннот, Франція - комбінована

вакцина

АКДП + ШВ (див. "Кашлюк").

- АДП - анатоксин дифтерійно-правцевий адсорбований,

містить в 1 мл 60 флокулюючих одиниць (ЛФ) очищеного диф-

терійного та 20 антитоксинзв'язуючих одиниць (ЕС) очищеного

правцевого анатоксинів, що адсорбовані на гідроксиді алюмінію.

Консервант

- мертиолят.

АДП-м

- анатоксин дифтерійно-правцевий очищений,

адсорбований, зі зменшеним вмістом антигенів. В 1 мл містить 10 ЛФ

дифтерійного та 10 ЕС правцевого анатоксинів.

- АД-м - анатоксин дифтерійний бчищений адсорбований

зі зменшеним вмістом антигенів. В 1 мл містить 10 ЛФ дифте-

рійного анатоксину.

Анатоксини (всі препарати) вводяться в дозі 0,5 мл внутрі-

шньом'язово

дітям раннього та дошкільного віку; старшим дітям

та дорослим їх можна також вводити глибоко підшкірно.

В Україні АКДП застосовується у дітей до 4-річного віку, в

країнах Заходу - до 6-7 років (див. "Кашлюк").

АДП застосовується у дітей тільки до 6-ти років. Використо-

вується для планової ревакцинації дітям від 4 до 6 років; дітям,

які

перехворіли на кашлюк (від 3 міс. до 6 років); які мають

протипоказання

до введення кашлюкового компонента (від 3 міс.

до 6 років). Курс вакцинації складає два щеплення з мінімаль-

ним

інтервалом у 30 днів (4-8 тижнів). Ревакцинацію проводять

одноразово через 9-12 місяців після другого щеплення.

Якщо

дитина отримала 3 або 2 щеплення АКДП, курс вакци-

нації проти дифтерії та правця вважається закінченим. В першо-

му випадку ревакцинацію АДП проводять через 12-18 міс, в

другому

- через 9-12 міс. після останнього введення АКДП. Якщо

дитина отримала одне введення АКДП, вона підлягає

другому

щепленню АДП з наступною ревакцинацією через 9-12 міс.

АДП-м застосовується для щеплення та ревакцинації дітей

тільки старших 6-ти років, підлітків та дорослих. Вводиться для

планових ревакцинацій в 11, 14, 18 років та дорослим; для пер-

винної

вакцинації дітей, старших 6-ти років, які не були раніше

щеплені проти дифтерії та правця; для екстреної профілактики

правця.

Первинне щеплення АДП-м складає дві ін'єкції з інтер-

валом у ЗО днів. Перша ревакцинація проводиться через 6-9 міс,

друга

- через 5 років, надалі - кожні 10 років.

АД-м застосовується для планових вікових ревакцинацій

людям, які отримали АП-анатоксин у зв'язку з екстреною профі-

лактикою правця.

Реакції

та

ускладнення.

Варто зазначити, що частота небажаних місцевих та генера-

лізованих реакцій зростає з віком і значно вища у підлітків та

дорослих. Так, за даними канадських спеціалістів, до 70 % дітей

після ревакцинації в 4-6 років АДП мають гіперемію в місці вве-

дення

препарату чи/та набряк >5 см в діаметрі.

Імунітет.

Введення анатоксинів (дифтерії та правця)

веде

до утворення

антитоксичних антитіл, що нейтралізують дію відповідних токси-

нів

і тим самим перешкоджають розвитку клінічних проявів диф-

*терії

та правця. Навіть у разі розвитку у щепленого дифтерії хво-

роба перебігає в легкій формі без тяжких ускладнень.

Щеплення

контактних.

Особи, які перебували у тісному контакті з хворим на диф-

терію, підлягають обов'язковому терміновому щепленню відпові-

дно до їх вакцинального

статусу:

- особи, які отримали повний вакцинальний комплекс за

умови, що остання доза анатоксину

була

введена менше 5 років

тому,

ревакцинації по контакту не підлягають;

- особам,

які

отримали повний вакцинальний комплекс,

але

введення останньої дози анатоксину

було

більше

років

тому,

вводиться

доза АДП-м;

- особам,

які не

отримали жодного щеплення проти дифте-

рії

або

вакцинальний анамнез яких

невідомим, крім бактеріо-

логічного обстеження

та

хіміопрофілактики, проводиться

щеп-

лення

анатоксином дворазово

інтервалом

у ЗО

днів.

Хіміопрофілактика повинна проводитись усім,

хто мав тіс-

ний

контакт

хворим

на

дифтерію

до

отримання результатів

висіву

на BL.

Головна мета хіміопрофілактики

попередження

як

захворювання,

так і

поширення інфекції носіями. Згідно

рекомендаціями ВООЗ, еритроміцин призначають

per os 40 мг/

кг/добу (максимум

2 г на

добу)

на 7

днів

(а при

позитивних

бактеріологічних

результатах

— на 10

днів);

або

бензатин-пені-

цилін

в/м

одноразово

дозі

600 000 ОД - 1 200 000 ОД.

Щеплення

тих, хто перехворів.

Перехворілі

на

дифтерію повинні отримати повний первин-

ний

курс щеплення анатоксином. Перше щеплення проводиться

через

6 міс.

після перенесеного захворювання. Форма вакцина-

льного препарату

АКДП,

АДП,

АДП-м

залежить

від

віку.

Це

пояснюється

тим, що

після перенесеного захворювання

не зав-

жди формується імунітет,

а у

разі утворення

нетривалим.

ПРАВЕЦЬ

Правець

гостре, часто летальне захворювання, розвиток

якого

обумовлений дією надзвичайно сильного нейротоксину,

що

продукується Clostridium tetani. Мікроорганізми

ці є

убіквітар-

ними,

тому

їх

наявність

природі проконтролювати

не є

можли-

вим.

Імунізація

високоефективним засобом профілактики,

який

забезпечує тривалий захист

та

рекомендується

для

всього насе-

лення.

Мета щеплення

створення індивідуальної несприйнятли-

вості

до

правця. Профілактика правця новонароджених прово-

диться

країнах,

що

розвиваються, дворазовим щепленням вагі-

тних.

Планове

щеплення

проти правця здійснюється правцевим

анатоксином,

що входить до складу АКДП (див. "Кашлюк"), АДП,

АДП-м (див. "Дифтерія").

Екстрена

профілактика

правця

на території України про-

водиться згідно з наказом МОЗ України № 198 від

05.08.1999.

Екстрена профілактика правця включає в себе первинну

хірур-

гічну обробку рани з одночасною специфічною імунопрофілактикою.

Екстрена імунопрофілактика проводиться в період до 20 дня

від моменту отримання травми, враховуючи можливу довготрива-

лість інкубаційного періоду при правці. Здійснюється анатокси-

ном

правцевим очищеним адсорбованим, що містить в Імл 20 EC

анатоксину, комбінованими препаратами АКДП, АДП, АДП-м за-

лежно від віку та вакцинального анамнезу, а також одним з пре-

паратів: імуноглобуліном протиправцевим людини

(ППЛІ)

та, при

його відсутності, сироваткою протиправцевою кінською очищеною

концентрованою

(ППС).

ППЛІ

випускається в ампулах по 250

МО,

ППС - в ампулах по

3000

МО (одна профілактична доза).

Екстрена профілактика правця проводиться при: травмах з

порушенням

цілісності шкіри та слизових, обмороженнях та опі-

ках будь-якого ступеня, позагоспітальних абортах та пологах,

гангрені та некрозі тканин, проникаючих пораненнях ШКТ, уку-

сах тварин.

Призначення

засобів для екстреної імунопрофілактики прав-

ця

здійснюється диференційовано залежно від вакцинального

анамнезу та характеру травми (табл.6, 7).

Примітки:

1. Замість 0,5 мл АП-анатоксину можна використовувати АДП-м, якщо

необхідна планова вакцинація проти дифтерії цим препаратом.

2. Застосовувати один з вказаних препаратів

ППЛІ

або ППС, краще вво-

дити

ППЛІ.

3. При ранах, що піддаються зараженню ("інфікована рана"), якщо після

попередньої ревакцинації пройшло більше ніж 5 років, вводять 0,5 мл АП-а.

4. Повний курс імунізації АП-анатоксином для дорослих складається з

двох

щеплень по 0,5 мл кожна з інтервалом

30-40

діб і ревакцинації через 6-

12 міс. тією ж дозою. При скороченій

схемі

повний курс імунізації включає

одноразову вакцинацію АП-анатоксином в подвоєній дозі (1,0 мл) та ревакци-

націю через 1-2 роки дозою 0,5 мл, та в подальшому кожні 10 років.

Таблиця

Схема

вибору профілактичних засобів при проведенні екстреної специфічної профілактики правця

Попередні

щеплення проти правця

Наявність

документів

про щеплення

документа-

льне підтвер-

дження

Курс

щеплень будь-

яким препаратом,

що

містить АП-

анатоксин

Повний

курс

планових щеплень

відповідно

до

віку

Курс планових

щеплень

без

останньої вікової

ревакцинації

Повний

курс

імунізації

Два щеплення

Одне щеплення

Вікова

група

Діти

та

підлітки

Діти

та

підлітки

Дорослі

Всі вікові

групи

Всі вікові

групи

Терміни,

що

пройшли

після

останнього

щеплення

Незалежно

від терміну

Незалежно

від терміну

Не

більше

5 р.

Більше

5 р.

Не

більше

5 р.

Більше

5 р.

Не

більше

2 р.

Більше

2 р.

Препарати,

що застосовуються

для профілактики

АП-

анатоксин

Не

вводять

0,5

мл

Не

вводять

0,5

мл

0,5

мл

1,0 мл

0,5

мл

1,0 мл

ППЛІ

Не

вводять

Не

вводять

Не

вводять

• Не вводять

250

МО

Не

вводять

250

МО

ппс

Не

вводять

Не

вводять

Не

вводять

Не

вводять

3000

МО

Не

вводять

3000

МО

Продовження

табл.6

Немає

докумен-

тального

підт-

вердження

Не

щеплені

В анамнезі не

було

протипоказань до

щеплень

Інші

контингенти

Діти

до

5 міс.

Інші

вікові

групи

Діти

до

5 міс.

Діти

з 5

М1С.,П1Д-

літки,

в/служ-

бовці,

колиш.

військ.

Всі вікові

групи

Не

вводять

1,0 мл

Не

вводять

0,5 мл

1,0 мл

250 МО

Не

вводять

250 МО

3000

МО

3000

МО

3000

МО

Не

вводять

3000

МО

-о

•о

Два

щеплення

за

звичайною схемою імунізації

(для

дорослих

дітей)

та одне щеплення

при

скороченій

схемі

імунізації

для

дорослих.

При

ранах,

що

піддаються зараженню ("інфікована рана"), вводять

ППЛІ

або

ППС.

Усі

особи,

що

отримали активно-пасивну профілактику,

для

завершен-

ня

курсу

імунізації

та

виключення повторного введення ППС, через

6-12 міс.

повинні

бути

ревакциновані

0,5 мл

АП-анатоксину.

8. Якщо локалізація рани дозволяє, АП-анатоксин краще вводити

регіон

розміщення рани.

Згідно

наказом

МОЗ

України

№ 276 від

31.10.2000

р. для

активної імунізації проти правця осіб, старших

років,

не

щепле-

них останні

років,

слід

використовувати скорочену

схему

вак-

цинації (одноразове щеплення АП-анатоксином

подвійній дозі

20 оз/мл

обов'язковою ревакцинацією через

12 міс.

дозою

10 оз/мл)

та у

подальшому кожні

років

без

обмеження віку.

Таблиця

Схема

класифікації ран для їх розмежування на потенційно

схильні до інфікування ("інф. рана") та менше схильні до

інфікування ("неінф. рана")

Клінічні ознаки

Час,

який

минув після

травмування

Конфігурація рани

Глибина рани

Механізм нанесення рани

Нежиттєздатні тканини

Контамінація (грунт, фецес,

тканина, скалка

та ін.)

"Інф.рана"*

більше

6 год

колота, садна, розрив,

ампутація, мацерація,

відкритий перелом

більше

1 см

вогнестрільна,

прокол, стиснення,

опік, відмороження

"Неінф.рана"

менше

6 год

"лінійні рани"

(вузькі,

довгі

рівними краями)

до

1 см

гострі предмети

(ніж, скло

та ін.)

немає

Примітка.

*До "інфікованих

ран"

також відносять пупкову рану

пологах поза

стаціонаром, позалікарняний аборт, проникаючі рани кишечника, абсцеси,

не-

крози,

укуси.

Не

вводять профілактичні

засоби

при екстреній профі-

лактиці:

- дітям

та

підліткам, котрі мають документальні підтверд-

ження

проведених планових щеплень відповідно

до

віку, незалеж-

но

від

часу,

який

пройшов

від

чергового щеплення;

- дорослим людям, котрі мають документальне підтвердження

про

проведений повний курс імунізації

не

більше

років

тому;

- особам, котрі,

за

даними екстреного імунологічного контролю

мають титр правцевого анатоксину

сироватці крові понад 0,1МО/

мл

(за

даними біологічної реакції нейтралізації

PH),

або

понад

0,5

МО/мл (титр РПГА

1:160 при

активності діагностикуму

1:1280).

В країнах

Заходу

застосовується більш спрощена схема

для

профілактики

правця

при

лікуванні

ран

(табл.

8).

Схема

для профілактики правця

Таблиця

Анамнез імунізації (дози)

Невідомий

або

введено

менше

3 доз

або

більше дози**

Чисті невеликі рани

АДП-м*

Так

Ні****

ППЛІ

Ні

Всі інші рани***

АДП-м

Так

Ні*****

ППЛІ

Так

Ні

Примітки:

*АДП-м

правцевий

та

дифтерійний анатоксини

для

щеплення осіб, стар-

ших

років. Якщо пацієнту менше

років, вводиться АКДП

або АДП.

** Якщо

були

введені тільки

дози анатоксину,

слід

ввести

4-ту

дозу

анатоксину.

*** Включаючи,

але не

обмежуючись ранами,

які

забруднені фекаліями,

грунтом, слиною,

брудом

тощо; колоті

та

рвані рани, рани,

що

отримані

при

вибухах

ракет, стисненні, опіках

та

обмороженнях.

**** Проводиться, якщо пройшло більше

років після введення остан-

ньої дози.

***** Проводиться, якщо пройшло більше

років після введення остан-

ньої дози.

В разі необхідності проведення активно-пасивної профілак-

тики,

одночасно

правцевим анатоксином,

але в

іншу ділянку

тіла,

вводиться

ППЛІ

(250 МО)

внутрішньом'язово,

при

відсут-

ності

ППЛІ

вводять ППС

(3000

МО).

Перед введенням ППС

для

виявлення чутливості

до

чужорідно-

го білка обов'язково ставлять внутрішньошкірну пробу

розведеною

1:100

кінською сироваткою,

яка

знаходиться

коробці

препаратом

(ампула маркована червоним кольором). Препарат вводять внутріш-

ньошкірно

дозі

0,1 мл.

Пацієнтам

позитивною шкірною пробою

через

20 хв

після ін'єкції (діаметр набряку

та

гіперемії

місці

введення

1 см та

більше) введення

ППС

протипоказане. Людям

негативною шкірною пробою вводять підшкірно

0,1 мл

нерозведе-

ної сироватки,

а при

відсутності реакції через

30 хв -

решту дози.

Реакції

та ускладнення.

Побічні

реакції

на

первинну імунізацію правцевим анатокси-

ном

розвиваються рідко, особливо

дітей. Частота розвитку

та-

ких реакцій значно підвищується

віком. Після бустерних

доз

досить часто можуть спостерігатись місцева еритема

та

набряк,

рідко

реакції гіперчутливості

за

типом феномена

Артюса.-

Ва-

жкі місцеві реакції часто пов'язані

високим рівнем циркулюю-

чого антитоксину, звичайно внаслідок "гіперімунізації", надто

частого введення анатоксину.

У зв'язку

цим,

дорослим,

які

мали значну місцеву реакцію

або

високу температуру після введення правцевого анатоксину, наступ-

на

доза повинна вводитись

не

раніше

ніж

через

років.

Не

рекоме-

ндується також застосовувати правцевий анатоксин дорослим, якщо

він вводився

на

протязі попередніх

років.

разі протипоказань

до

введення анатоксину екстрену профілактику правця проводять прав-

цевим імуноглобуліном

або

протиправцевою сироваткою.

ППЛІ

малореактогенний.

На

введення

ППС

можливі алергі-

чні

реакції "негайного" типу,

що

можуть розвиватися одразу,

через декілька годин після введення,

або

відстрочено

через

тижні

та

пізніше. Вони проявляються сироватковою хворобою

(підвищення

температури

тіла,

висипка, свербіж, біль

сугло-

бах, збільшення лімфовузлів, печінки

та

селезінки).

За

кожним,

кому вводився ППС, необхідно спостерігати протягом

години.

Щеплення

тих, хто перехворів.

Особи,

які

перехворіли, підлягають щепленню, оскільки

пе-

ренесене захворювання

не

завжди супроводжується формуван-

ням

імунітету

достатньої напруженості.

ПОЛІОМІЄЛІТ

Поліомієліт

- інфекційна хвороба, яку викликають поліові-

руси 1,2,3 типів з діапазоном захворювань від неспецифічних

симптомів

до паралічів з можливою наступною інвалідністю.

Єдиним

джерелом інфекції є людина (хворий чи вірусоносій);

поліовірус здатний тривалий час зберігатися в стічних водах. В

Україні протягом

1991-1996

років спостерігалась висока захво-

рюваність на поліомієліт. За цей період було зареєстровано 36

випадків

захворювання. Послаблення вакцинального контролю

поліомієліту може призвести до відновлення захворювання. Та-

ким

прикладом є результат припинення вакцинації протягом З

років

у Чечні (Російська Федерація), коли у 1995 році було заре-

єстровано

143 випадки паралітичного поліомієліту.

Мета імунізації - ліквідація поліомієліту на Земній кулі з

наступною відміною відповідного щеплення. З 1993 року в Захід-

ній

півкулі припинено циркуляцію "диких" штамів поліовірусів і

випадки

захворювань на поліомієліт не реєструються. З 1998 року

ВООЗ проводила програму ліквідації поліомієліту до

2000

року. В

рамках цієї програми в країнах, де реєструвались випадки поліо-

мієліту, в тому числі і в Україні, проводились додаткові щеплення

"Національні

дні імунізації", які базувались на одночасному вве-

денні

ОПВ всьому чутливому населенню - дітям до 3-5 років.

Мета цих додаткових (турових) щеплень - заселення кишечника

абсолютної більшості дітей молодшого віку вакцинним штамом

поліовірусу з метою витіснення з циркуляцї дикого

вірусу.

Вакцини.

Для щеплення застосовують живу оральну поліомієлітну

вакцину

(ОПВ) та інактивовану вакцину

(ІПВ).

1. Оральна поліомієлітна вакцина (ОПВ).

Дана

вакцина містить атенуиовані штами вірусів поліомієліту

1, 2 та 3 типів, які вирощуються на культурі епітеліальних клітин

нирок

мавп або диплоїдних клітин людини. Стабілізатор - розчин

магнію хлориду або сахароза. Консервант - канаміцин.

Імунна

відповідь на ОПВ подібна до відповіді, що індукується

природною

поліовірусною інфекцією, включаючи формування се-

креторних антитіл в шлунково-кишковому тракті. Вважається, що

сформований

місцевий

імунітет

в кишечнику здатний попередити

інфекцію,

яка спричинена дикими штамами поліовірусів, та їх

поширення

фекально-оральним шляхом серед населення. Оскіль-

ки

атенуйовані поліовіруси, що входять до складу ОПВ, конкуру-

ють з циркулюючими дикими штамами

вірусів

поліомієліту за мі-

сця

прикріплення, вона є вакциною вибору для контролю епідемій

та щеплення дітей на територіях, де реєструються випадки захво-

рювань на поліомієліт. Однак незначний ризик розвитку вакцин-

асоційованого поліомієліту (ВАП) у щеплених є відносним недолі-

ком

цієї вакцини. Найбільший ризик ВАП спостерігається при

першому введенні ОПВ (1 випадок на 700 тис. доз); при повтор-

ному його частота значно нижча (1 випадок на 6,9 млн доз).

Виділення вакцинальних штамів поліовірусів з фекаліями,

яке

спостерігається після введення ОПВ, може призвести до ін-

фікування

осіб, що перебувають в тісному контакті зі щепленим.

Така

непряма імунізація осіб, що не були вакциновані,

веде

до

формування

захисного

імунітету

у значно більшої кількості лю-

дей, ніж внаслідок власне щеплення. Однак таке непряме інфі-

кування

створює можливість,

хоча

і надзвичайно малу, розвитку

ВАП у контактних, переважно дорослого віку.

. Первинний курс щеплень складається з трьох доз ОПВ з

мінімальним інтервалом у 4 тижні і четвертої через 12-18 міс.

після третьої. В ендемічних зонах ОПВ вводять новонародже-

ним

(ОПВ-О), щоб захистити їх в перші місяці життя; ця доза є

практично

додатковою і не зараховується до курсу первинної

імунізації. Згідно з наказом МОЗ України № 276 від

31.10.2000

р.

вакцинація

ОПВ проводиться в

3,4,5,

18 міс, ревакцинація — в

3,6 та 14 років.

Введення ОПВ протипоказане дітям з імунодефіцитами (пер-

винними,

внаслідок імуносупресивної терапії, ВІЛ-інфекції), а

також особам, котрі перебувають з ними в тісному контакті

(див.вище "Загальні питання імунізації").

ОПВ

вводиться в ротову порожнину стерильною піпеткою

або шприцем за 1 годину до прийому їжі. Запивати вакцину, їсти

та пити протягом години після щеплення не дозволяється. Якщо

дитина зригнула або мала місце блювота, їй

слід

дати

другу

дозу;

якщо

і в цьому випадку мало місце зригування, нову

дозу

слід

дати лише при наступному відвідуванні.

2. Інактивована поліомієлітна вакцина

(ІПВ).

ІПВ

містить інактивовані формаліном дикі штами

вірусів

поліомієліту трьох типів, що попередньо проходять культивуван-

ня

на диплоїдних клітинах людини.

Введення ІПВ супроводжується формуванням

імунітету

до

всіх

трьох типів поліовірусів,

який

триває щонайменш 10 років,

та

веде

до зменшення фарингеальної та фекальної екскреції ві-

русів

поліомієліту у порівнянні з невакцинованими. Однак вве-

дення

ІПВ супроводжується формуванням значно більш слабко-

го місцевого

імунітету,

ніж ОПВ. Внаслідок цього ІПВ не засто-

совується для контролю епідемій і

дуже

обмежено застосовується

на

територіях, де реєструються випадки захворювань на поліомі-

єліт. Згідно з рекомендаціями ВООЗ на територіях, де реєстру-

ються випадки захворювань на поліомієліт, які спричинені дики-

ми

штамами вірусів, введення ІПВ можливе лише пацієнтам з

первинними

чи вторинними імунодефіцитами, яким протипока-

зане введення живих вакцин, а також особам, які перебувають з

ними

у тісному, сімейному контакті.

ІПВ

виробляються у вигляді моновакцин та комбінованих з

АКДП (наприклад, Тетракок).

В разі застосування моновакцини ІПВ первинний курс вак-

цинації

складається з трьох щеплень: два перші - з мінімальним

інтервалом 1 міс, третя доза - через 12-18 міс. після

другої.

Якщо

застосовуються комбіновані препарати

АКДП+ІПВ,

пер-

винний

курс складається з чотирьох щеплень відповідно до вве-

дення

АКДП. Дитина, яка вакцинована проти поліомієліту без

порушень календаря та отримала загалом 4 дози ІПВ, подальшій

імунізації проти поліомієліту підлягає лише за епідпоказаннями.

Моновакцини

ІПВ вводяться підшкірно, комбіновані вакцини

(АКДП+ІПВ)

повинні вводитись внутрішньом'язово, враховуючи

наявність

адсорбованих дифтерійного та правцевого анатоксинів.

метою попередження розвитку ВАП у

дітей

першого

року

життя можливе поєднане застосування ОПВ та ІПВ. В цьому

разі ІПВ використовується для перших

двох

щеплень, подальша

імунізація проводиться ОПВ.

Згідно з наказом № 276 МОЗ України від

31.10.2000

року на

території України для імунізації застосовуються ОПВ або ІПВ.

Використання

ІПВ можливе для перших

двох

щеплень та, при

протипоказаннях

до ОПВ, для будь-якого щеплення.

Імунітет.

ОПВ

моделює інфекційний процес і формує тривалий як гу-

моральний,

так і місцевий

імунітет

до

вірусів

поліомієліту 3-х

типів у

90-95

% щеплених уже після

другого

введення.

Після

первинного триразового щеплення ІПВ спостерігаєть-

ся

рівень сероконверсії проти

усіх

трьох типів поліовірусу до 99 %,

тривалість

імунітету

не менше 10 років. Недолік ІПВ - не фор-

мується місцевий імунітет.

Щеплення

контактних.

У вогнищі поліомієліту ОПВ повинні отримати всі нещепле-

ні,

котрі перебувають у контакті, та особи з невідомим вакцина-

льним

статусом.

Згідно з наказом МОЗ України № 276 від

31.10.2000

р. в

осередку поліомієліту щеплення проводиться дітям віком до 15

років незалежно від їх вакцинального

статусу

для "підчищаю-

чої" -імунізації. Вакцинація проводиться одно- або дворазово з

інтервалом у один місяць залежно від епідситуації.

ТУБЕРКУЛЬОЗ

Туберкульоз

залишається однією з найважливіших проблем

охорони здоров'я в

багатьох

країнах. Захворюваність на

туберку-

льоз в Україні зростає, що не дозволяє відмовитись від щеплення

БЦЖ,

як це зроблено в країнах з низьким рівнем захворюваності

(США, Канада, Бельгія, Данія, Іспанія, Італія). В цих країнах

щеплення

БЦЖ проводять лише в

групах

підвищеного ризику.

Як

свідчить

досвід

використання вакцини БЦЖ, вона має

відносно невеликий вплив на процес боротьби з туберкульозом

у глобальному масштабі. Заходи по контролю за цією інфекцією

включають: в

першу

чергу,

раннє виявлення та забезпечення

адекватного лікування активних форм захворювання;

по-друге,

відповідну хіміотерапію інфікованих Mycobacterium tuberculosis

без проявів активного захворювання;

по-третє,

запровадження

та підтримування відповідних

заходів

щодо контролю інфекції з

метою попередження нозокоміального поширення, виявлення

контактних, забезпечення спостереження за ними та лікування;

лише в

останню

чергу,

щеплення БЦЖ-

Враховуючи

взаємозаперечення даних про ефективність та

доцільність застосування БЦЖ - вакцин, рутинне щеплення БЦЖ

новонароджених рекомендується лише в країнах з високим рів-

нем

захворюваності на туберкульоз та з великою частотою но-

вих випадків інфекцій (>1 % на рік).

Вакцини.

БЦЖ

є суспензією живих атенуйованих штамів

M.bovis;

випускається у вигляді ліофілізованої форми. На сучасному ета-

пі

у світі багато фірм випускають БЦЖ - вакцини. Всі вони похо-

дять з одного оригінального штаму, але можуть різнитись за

імуногенністю, ефективністю та реактогенністю.

В Україні застосовуються загалом БЦЖ та БЦЖ-м російсь-

кого виробництва. Одна ампула вакцини БЦЖ містить

1,0±0,01

мг

вакцини

- 20 доз, по 0,05 мг. Одна ампула вакцини БЦЖ-м -

0,5

0,01 мг вакцини - 20 доз по

0,025

мг. БЦЖ та БЦЖ-м

вводять внутрішньошкірно в дозі 0,05 та

0,025

відповідно в об'-

ємі

0,1 мл і при первинній вакцинації, і при ревакцинації.

Суху

вакцину

розчиняють безпосередньо перед застосуванням в 2 мл

стерильного 0,9 % розчину

хлориду

натрію,

який

додається до

вакцини.

Розчинник повинен

бути

прозорим і не мати домішок.

Готову до використання вакцину необхідно оберігати від дії со-

нячного

світла і використовувати одразу після розчинення.

БЦЖ

вводиться внутрішньошкірно на межі верхньої та сере-

дньої третини зовнішньої поверхні плеча. Введення препарату

під шкіру неприпустиме, враховуючи можливість розвитку "хо-

лодного" абсцесу. Голку вводять зрізом догори в поверхневий

шар шкіри. Спочатку вводять незначну кількість вакцини, що

дозволяє переконатися, чи увійшла голка внутрішньошкірно, а

потім усю

дозу

препарату (0,1 мл). При дотриманні правильної

техніки після введення повинна утворитись папула білого кольо-

ру, яка зникає через 15-20 хв. Забороняється накладання пов'я-

зки

й обробка місця введення вакцини йодом та іншими дезінфі-

куючими розчинами. Проведення щеплень вдома забороняється.

Згідно з наказом МОЗ України № 276 від

31.10.2000

р. БЦЖ

застосовують для щеплення здорових новонароджених з масою

тіла

при народженні більше

2000

г на 3-му дні життя та ревакци-

нації дітей віком 7 та 14 років. Діти, які не були щеплені в

пологовому будинку через медичні протипоказання, підлягають

обов'язковій вакцинації БЦЖ-м в дитячій поліклініці після знят-

тя протипоказань. При недоношеності 2 ст. (маса 1500 - 1999 г)

щеплення

проводиться БЦЖ-м з відстроченням до 1 місяця, при

недоношеності 3 ст. (маса 1000 - 1499 г) - до 2 місяців життя.

БЦЖ

вводиться лише особам з негативною реакцією на про-

бу Манту (з 2 ТО ППД-Л). Необхідно пам'ятати, що реакція

тимчасово може пригнічуватись або ставати негативною під час

вірусних інфекцій, особливо кору. Діти віком до 2-х місяців не

потребують попередньої постановки проби Манту перед прове-

денням

вакцинації БЦЖ.

Згідно з наказом № 276 від

31.10.2000

р. дітям з негативною

реакцією на пробу Манту з 2 ТО та

відсутністю

післявакциналь-

ного (БЦЖ) рубчика необхідно здійснити додаткове щеплення через

2 роки після вакцинації або через 2 роки після ревакцинації.

Однак

варто зазначити, що багато з цих положень є дискута-

бельними:

1) не існує чітких свідчень того, що проведення повто-

рного щеплення БЦЖ дає додатковий захист проти

туберкульозу

згідно з рекомендаціями ВООЗ проведення численних повтор-

них щеплень не показане ні для кого; 2) згідно зі світовими підхо-

дами, щеплення недоношених, якщо вони не мають супутньої па-

тології,

не має особливостей і не відрізняється від щеплення доно-

шених новонароджених. У зв'язку з цим в країнах

Заходу

вакцина

зі зменшеною кількістю мікобактерій в одній дозі (БЦЖ-м) не

випускається і не застосовується; 3) питання необхідності поста-

новки

проби Манту перед ревакцинаціями є також дискутабель-

ним

і згідно з рекомендаціями ВООЗ не рекомендується для вирі-

шення

питання про повторне щеплення БЦЖ.

Щеплення

БЦЖ протипоказане особам з порушеним клітин-

ним

імунітетом - вродженими комбінованими імунодефіцитами,

ВІЛ-інфікованим,

після імуносупресивної терапії (див. "Загальні

питання

імунізації"), тубінфікованим, з ускладненими реакціями

на

попереднє введення вакцини.

Необхідно також пам'ятати, що БЦЖ не повинна вводитись

особам, які отримують протитуберкульозні препарати, оскільки

вони

будуть

діяти і проти вакцинних штамів мікобактерій. Після

введення вакцин, які містять віруси кору, БЦЖ імунізують не

раніше ніж через 4 тижні, враховуючи, що віруси кору пригнічу-

ють реакцію гіперчутливості уповільненого типу.

Реакція

на

введення

вакцини.

Як

правило, на місці внутрішньошкірного введення БЦЖ через

3-6 тижнів розвивається реакція у вигляді гіперемії, інфільтрату

5-10 мм в діаметрі. Іноді в центрі інфільтрату з'являється неве-

ликий

некроз з незначним серозним виділенням. Незначне збі-

льшення

регіонарних лімфатичних

вузлів

звичайно супроводжує

розвиток

реакції. Зворотний розвиток реакції відбувається про-

тягом 2-4 міс, іноді довше, після чого у

90-95

% щеплених зали-

шається поверхневий рубчик (розміром 3-1.0 мм). Вважається,

що

розвиток типового інфільтрату та рубчика в місці введення

вакцини

свідчить про ефективність щеплення.

Після

щеплення БЦЖ протягом декількох років може спо-

стерігатись позитивна реакція Манту. В даному випадку інтен-

сивність шкірної реакції згасає з часом.

Імунітет.

На

жаль, на сучасному етапі немає досконалих лаборатор-

них тестів для достовірного визначення ефективності БЦЖ -

вакцини.

Контрольовані масові дослідження, проведені в країнах

Заходу,

показали надзвичайно різний рівень ефективності БЦЖ ~

вакцин

(0-80 %). За даними Центру по контролю захворюванос-

ті (CDC, США), в середньому, базуючись на даних різних країн

світу,

ефективність складає 50 % з тенденцією до зниження зі

збільшенням віку на момент щеплення. Вважається доведеним,

що

щеплення БЦЖ знижує частоту туберкульозних менінгітів

та міліарного

туберкульозу

у дітей. Однак вакцина БЦЖ не по-

переджає первинного інфікування мікобактеріями туберкульозу

та розвитку легеневих форм захворювання

і,

відповідно,

не ви-

кликає

суттєвого зниження передачі туберкульозу серед насе-

лення.

Крім того, протективний імунітет,

що

формується після

введення БЦЖ-вакцини, може бути недостатнім

при

контакті

щепленого

великою дозою мікобактерій. Імунізація

БЦЖ не

попереджає розвитку активних форм захворювання

осіб,

які

були інфіковані М.tuberculosis

до

моменту щеплення.

Оскільки

БЦЖ не

забезпечує абсолютного

та

постійного

за-

хисту

від

інфекції,

то при

наявності симптомів захворювання

діагноз туберкульозу слід підозрювати незалежно

від

вакциналь-

ного анамнезу.

Туберкул

інодіагностика.

Туберкуліновий тест

найменш дорогим

та

найбільш

ре-

зультативним способом діагностики туберкульозу. Крім того,

Україні

він

застосовується

для

відбору контингентів,

які

підляга-

ють ревакцинації проти туберкульозу,

також перед первинним

щепленням

дітей, старших

2 міс, які не

були щеплені

полого-

вому будинку.

На

сучасному етапі основним методом постановки туберку-

лінових проб

внутрішньошкірна проба Манту.

На

території

України згідно

наказом

№ 276 від

31.10.2000

р.

пробу Манту

проводять

з 2

туберкуліновими одиницями

(2ТО)

очищеного

ту-

беркуліну (ППД-Л)

стандартному розведенні

(в

країнах Захо-

ду

для

проведення рутинної туберкулінодіагностики застосовуєть-

ся

більша доза ППД

- 5ТО).

Препарат

розчином туберкуліну

0,85

розчині хлориду натрію

фосфатним буфером, твіном

фенолом

як

консервантом.

Сам

туберкулін

очищеним

біл-

ковим

дериватом мікобактерій

(ППД).

Препарат випускають

ампулах

вигляді розчину,

що

містить

2ТО

ППД-Л

в 0,1 мл та

має вигляд прозорої рідини

без

кольору. Після відкриття ампулу

дозволяється зберігати

не

більше

2-х

годин.

Проба

Манту проводиться

положенні сидячи. Ділянка шкіри

на

внутрішній поверхні середньої третини передпліччя обробляєть-

ся

70 %

етиловим спиртом

підсушується стерильною ватою.

Гол-

ка

зрізом догори вводиться внутрішньошкірно

верхні шари шкіри

паралельно до її поверхні. Після введення голки в шкіру вводять

0,1 мл розчину

туберкуліну,

тобто одну

дозу.

При дотриманні тех-

ніки

введення БЦЖ в шкірі утворюється папула

білуватого

кольо-

ру у вигляді "лимонної кірочки" діаметром 7-8 мм.

Результат проби оцінюється через 72 год,

хоча

інфільтрат

зберігається 96 годин і більше. Міліметровою лінійкою з пласт-

маси вимірюють і реєструють поперечний (по відношенню до осі

руки) розмір інфільтрату в мм. Забороняється користуватись

міліметровим папером, шкалою від термометра тощо.

В разі позитивної реакції Манту подальше щеплення БЦЖ

не

проводиться, в разі сумнівної реакції - для вирішення питан-

ня

про щеплення необхідна консультація фтизіатра.

Однак

слід

відмітити, що численні дослідження показали

безпечність та можливість для населення прямого щеплення,

тобто щеплення БЦЖ без проведення попередньої шкірної про-

би з туберкуліном. Згідно з рекомендаціями ВООЗ проба Манту

не

повинна рутинно застосовуватись для прийняття рішення про

проведення

повторного щеплення БЦЖ.

Крім

того, за даними літератури, у 15-20 % хворих на актив-

ну форму

туберкульозу

реєструються псевдонегативні результати

туберкулінової проби. Проба Манту може тимчасово ставати не-

гативною внаслідок транзиторного пригнічення шкірної реакції

гіперчутливості уповільненого типу (анергії). Одностайної відпо-

віді

щодо причин цього явища на сучасному етапі немає. Доведе-

ним

є факт, що транзиторна анергія найчастіше спостерігається

після перенесених вірусних інфекцій, особливо кору, у хворих на

СНІД

та при важких порушеннях харчування. Серед потенційних

причин

псевдонегативної шкірної туберкулінової проби також

можна назвати попереднє введення живих вірусних вакцин (кір,

паротит, краснуха), порушення метаболізму (наприклад, при хро-

нічній

нирковій недостатності), захворювання лімфоїдних органів

(лімфоми,

лімфогранулематоз, саркоїдоз, хронічний лімфоцитар-

ний

лейкоз), прийом медикаментозних препаратів (глюкокорти-

коїдів та інших імунодепресантів), вік (новонароджені та люди

похилого віку), недавня або гостра інфекція М.tuberculosis, стрес

(опіки,

операції, реакції трансплантат проти хазяїна).

Контрольні питання

Першочергові показання до вакцинації проти грипу.

Додаткові показання до вакцинації проти грипу.

Особливості введення вакцини проти гепатиту В.

Профілактика перинатального зараження гепатитом В та особливос-

ті вакцинації немовлят, народжених від хворих матерів.

5. Схема вакцинації проти НіЬ-інфекції.

6. Показання до вакцинації проти гепатиту А.

Рекомендовані профілактичні дози для контактних по гепатиту А.

8. Показання до застосування пневмококової вакцини.

9. Показання до застосування менінгококової вакцини.

10.

Профілактика контактним з хворим на генералізовану менінгококо-

ву інфекцію.

11.

Вакцинація проти кору згідно з календарем щеплень.

12.

Вакцинація проти краснухи згідно з календарем щеплень.

13.

Вакцинація проти паротитної інфекції згідно з календарем щеп-

лень.

14.

Вакцинація проти кашлюку згідно з календарем щеплень.

15.

Вакцинація проти дифтерії згідно з календарем щеплень.

16.

Вакцинація проти поліомієліту згідно з календарем щеплень.'

17.

Вакцинація проти правця згідно з календарем щеплень.

18.

Вакцинація проти туберкульозу згідно з календарем щеплень.

19.

Вакцинація проти кашлюку поза календарем щеплень.

20.

Профілактика кашлюку контактним.

21.

Щеплення проти дифтерії контактним.

22.

Щеплення проти дифтерії тим, хто перехворів на дифтерію

23.

Екстрена профілактика правця.

24.

Щеплення проти поліомієліту контактним.

ОРГАНІЗАЦІЯ

ТА

ПРОВЕДЕННЯ

ЩЕПЛЕНЬ

УМОВИ

ЗБЕРІГАННЯ

ТА

ПРАВИЛА

ЗАСТОСУВАННЯ

ВАКЦИНАЛЬНИХ

ПРЕПАРАТІВ

Організація проведення щеплень починається із забезпечен-

ня

умов

зберігання

препаратів

для

вакцинації.

Бактерійні

та вірусні препарати для вакцинації потребують зберігання в

певних

умовах,

дотримання котрих є обов'язковим. Ці препара-

ти є біологічно активними речовинами білкової природи і при

несприятливих

умовах

зберігання можуть втрачати свої специ-

фічні

властивості. Для більшості вакцин оптимальна температу-

ра зберігання становить +3 - +10 °С. Цей температурний ре-

жим забезпечується звичайним побутовим холодильником. Мед-

працівник,

відповідальний за імунобіологічні препарати, повинен

слідкувати за температурою в холодильнику, де зберігається

вакцина,

і два рази на день (перед початком і закінченням робо-

ти) відмічати температуру в Листку реєстрації температури (до-

даток 8). Листок заповнюється щоденно для стеження за темпе-

ратурним режимом зберігання вакцин на дільниці. У випадку

відсутності електричного

струму

або поломки холодильника мед-

працівнику необхідно зробити відповідні відмітки в Листку і вжити

заходів

для забезпечення належного температурного режиму для

зберігання наявних вакцин.

Особливості кожного певного вакцинального препарату вка-

зуються в певній анотації (наприклад, жива корова вакцина по-

требує

температури зберігання не більше +4 °С).

Щеплення

проводять лише в спеціально створених кабіне-

тах профілактичних щеплень. Цей кабінет повинен

бути

спеціа-

льно підготовлений для проведення у ньому щеплень і не вико-

ристовуватися з іншою метою. Він має

бути

повністю забезпече-

ний

достатньою кількістю шприців одноразового використання

та набором необхідних медикаментів для надання невідкладної

допомоги. Завідувати кабінетом повинна спеціально підготовле-

на

для проведення профілактичних щеплень медична сестра.

Правила застосування бактерійних та вірусних пре-

паратів:

1. Перед застосуванням препарату необхідно ретельно перевіри-

ти відповідність написів

на

коробці (упаковці)

та

ампулі

чи

флаконі,

також цілісність останніх.

При

порушенні герметичності ампули (флакона), відсутності

маркування

чи

відомостей

на

етикетці,

при

наявності сторон-

ніх домішок

самому препараті,

при

будь-якій зміні фізико-

хімічних властивостей, порушенні умов зберігання

та

закін-

ченні

терміну придатності вакцинальний препарат визнають

непридатним

для

використання.

3. Потрібно ретельно ознайомитись

вказівками

про

деякі особ-

ливості застосування препарату,

які

можуть

бути

пов'язані

видозміною препарату

чи

залежать

від

фірми-виробника.

Ампули

(флакони) відкриваються безпосередньо перед засто-

суванням

і їх

вміст використовується

відразу.

5. Забороняється переносити відкриті ампули (флакони)

одно-

го приміщення

інше.

При

необхідності такого переносу вони

повинні

бути

ретельно накриті стерильною салфеткою.

6. Невикористані залишки вакцинальних препаратів знищують-

ся

кип'ятінням

чи

замочуванням

певною екстинцією

у від-

повідних дезрозчинах

(2 %

розчин хлораміну,

3 %

розчин

лізолу тощо).

7. Перед використанням ампулу (флакон) обтирають ваткою,

змоченою спиртом, потім підпилюють

після повторного обез-

зараження

спиртом відломлюють шийку.

При

цьому

дуже

важливо,

щоб в

ампулу

живими вакцинами

не

потрапив

спирт.

При

користуванні вакцин

флаконах кришка останнього

об-

робляється спиртом. Далі видаляється центральна частина

ковпачка,

повторно обробляється спиртом

потім гумовий

корок

проколюється товстою стерильною голкою, якою

і про-

водиться набір препарату. Щеплення проводять іншою стери-

льною голкою одноразового використання.

шприц набирається кількість препарату,

що

відповідає

од-

ній

вакцинальній дозі.

10. Перед ін'єкцією препарату випускають через голку повітря

так, щоб витіснити з голки його повністю.

11.

В асептичних

умовах

проводиться введення вакцини.

Правила

організації проведення профілактичних щеплень

регламентовані

нині

діючим наказом №

267/2000

р. (додаток 9)

ОБЛІКОВА

ДОКУМЕНТАЦІЯ

ВАКЦИНАЦІЇ

НА

ПЕДІАТРИЧНІЙ

ДІЛЬНИЦІ

Облік дитячого населення проводиться силами лікувально-

профілактичних закладів (дитячі поліклініки, ЦРЛ, ФАП тощо)

містах

двічі

на рік, в сільській місцевості одноразово і зберіга-

ється в пунктах щеплень (ФАП, СЛА, ДЛ, педіатричні і терапе-

втичні дільниці). Облікуванню підлягають діти, які

відвідують

дошкільні заклади, школи, та всі проживаючі на дільниці обслу-

говування. Облік дитячого населення проводять також постійно

при

первинному зверненні в дитячий лікувально-профілактич-

ний

заклад, при патронажі, відвідуванні вдома, за даними поло-

гових будинків, міліції. Відомості 'про народження та смертність

періодично звіряються в загсі.

Журнал перепису дітей (додаток 10) заповнюється регуляр-

но

згідно з переписами на дітей від 0 до 14 років 11 міс. 29 днів,

проведених в березні і жовтні, а також у міру народження, сме-

рті, прибуття або вибуття дітей з дільниці кожної лікувально-

профілактичної установи. Дати проведених переписів простав-

ляються в кінці журналу.

Дітей в Журналі перепису

групують

за роками народження

(1999,1998

pp. і т.д.); кожній віковій групі (року) виділяється

окрема сторінка.

Кожна

новонароджена або прибула на дільницю дитина по-

винна

бути

зареєстрована в Журналі перепису відповідно до її

року (дати) народження під визначеним реєстраційним номе-

ром:

спочатку ставлять дві останні цифри року народження ди-

тини

(наприклад, "97"), а потім, через

дріб

- порядковий номер

згідно з Журналом. (Таким чином, реєстраційний номер

буде

виглядати, наприклад, так -

97/08,

95/12,

92/41 і т.д.). Цей

реєстраційний

номер проставляється також на

всіх

облікових

формах дитини - 112, ОбЗ-о і Журналі щомісячного планування

обліку профілактичних щеплень (додаток 11). В ЛПУ, де є

поділ на дільниці, доцільно вводити номер дільниці в реєстрацій-

ний

номер дитини (наприклад, Д1 - 97/01).

У випадку, якщо дитина прибуває на дільницю зі своїми об-

ліковими формами (ф. 112, копія ОбЗ-о), де вже проставлено ре-

єстраційний

номер, медпрацівник дільниці, куди прибула дити-

на,

повинен призначити і проставити новий реєстраційний но-

мер на цих формах відповідно до порядкового номера в Журналі

(додаток 11) своєї дільниці.

У графі

"прибув/вибув"

повинна

бути

вказана

дата

вибуття

або прибуття дитини на дільницю. Також, по можливості, необ-

хідно

вказати

адресу,

за якою дитина вибула або звідки прибула

на

дільницю.

Якщо

дитина вибуває на постійне проживання на іншу тери-

торію, дільницю, чи помирає - її порядковий номер залишається

вільним і не присвоюється іншим дітям.

Згідно з Журналом перепису дітей і посімейного перепису

населення

один раз на рік (в жовтні) складається щорічний Звіт

про

віковий склад населення (додаток 12).

На

кожну дитину, яка проживає в районі обслуговування,

заповнюється карта профілактичних щеплень (ф.ОбЗ-о) (додаток

13). Форма передбачає облік щеплень проти

туберкульозу,

по-

ліомієліту, дифтерії, кашлюку, правця, кору, епідемічного паро-

титу,

краснухи, вірусного гепатиту В та реєстрацію алергічних

проб.

Крім перечисленого передбачені резервні графи для зане-

сення

щеплень проти інших інфекцій, які проводять в плановому

порядку чи за епідпоказаннями (введення гаммаглобулінів, про-

тигрипозної вакцини), також графи для зазначення результатів

алергічних реакцій на щеплення, медичних відводів. Форма ОбЗ-о

заводиться на кожну новонароджену дитину і необхідна для пла-

нування

та обліку зроблених їй профілактичних щеплень. Крім

того, форма ОбЗ-о містить інформацію про реакцію дитини на

отримані щеплення та встановлені медичні протипоказання.

Форми

ОбЗ-о на дільницях розкладають відповідно до років наро-

дження

термінів запланованих щеплень

по

місяцях. Після

до-

сягнення

дитиною

років форма ОбЗ-о передається

картотеку

реєстратури поліклініки

для

дорослих

для

подальшої реєстрації

щеплень

та

формування картотеки щеплень дорослого населен-

ня.

Щеплення інших вікових

груп

дорослих реєструються

існу-

ючих журналах щеплень дорослого населення

до

повного

фор-

мування картотеки щеплень дорослих.

Коли

дитина вибуває

території спостереження даного ліку-

вально-профілактичного закладу,

на

руки видається копія ф.ОбЗ-о

чи довідка

про

проведені щеплення,

оригінал зберігається

установі протягом

років.

Всі дані

про

проведену вакцинацію

та її

наслідки

ф.063-0

заносяться

також

історію розвитку дитини (ф.

112) та

робочий

журнал кабінету щеплень. Форма

112

заводиться

на

кожну

ди-

тину

на

дільниці. Вона відображає історію розвитку дитини

і всі

надані

їй

медичні послуги,

також щеплювальний статус.

При

поступленні дитини

під

спостереження даного лікуваль-

но-профілактичного закладу

іншої дільниці

чи

населеного

пун-

кту

на неї

заводиться нова ф.ОбЗ-о, куди вписуються раніше

про-

ведені щеплення

та їх

наслідки. Основою

для

заповнення цієї

карти служить довідка

відповідної медичної установи

про

рані-

ше проведені щеплення

виписка

медичної карти амбулатор-

ного,

стаціонарного хворого (ф.027/у).

Зі

слів батьків ф.ОбЗ-о

не заповнюється! При

відсутності даної довідки потрібно

по-

слати запит

про

проведені щеплення

установу,

під

спостере-

женням

якої знаходилась дана дитина раніше.

Відомості

про

вакцинацію проти

туберкульозу

пологовому

будинку (відділенні) реєструються

історії розвитку новонаро-

дженого

(ф.097/у)

та

журналі відділення (палати)

для

новона-

роджених (ф.102/у). Вони також відображені

обмінній карті

пологового будинку, пологового відділення лікарні (ф.

113),

звід-

ки

дитячій поліклініці

їх

переносять

ф.ОбЗ-о. Форма

113 за-

повнюється

на

кожну новонароджену дитину

пологовому

бу-

динку

відображає початковий вакцинальний

статус

дитини. Після

виписки

дитини

пологового будинку

формі

113

повинна

бути

зроблена відмітка

про

проведене щеплення

БЦЖ-1.

Якщо

дитина не щеплена БЦЖ-1 з певної причини (медичне

протипоказання

і т.д.), причина також повинна

бути

вказана у

формі

113. Після того як дитина виписана з пологового будинку,

форму 113 передають на відповідну педіатричну дільницю за мі-

сцем проживання.

Після

отримання форми 113 на дитину медпрацівник дільниці

повинен

занести дані про новонародженого в Журнал перепису

дітей під визначеним реєстраційним номером з наступним заведен-

ням

форми 112 на цю дитину (форму 113 вклеюють у форму 112).

Для обліку щеплень БЦЖ-1 і наступних щеплень використо-

вується форма ОбЗ-о. Реєстраційний номер у формах 112, ОбЗ-о

повинен

відповідати номеру, під яким дитина зареєстрована в

Журналі перепису дітей.

окремих карт обліку профілактичних щеплень в дитячій полі-

клініці

формується картотека щеплень. Така система дає можли-

вість проведення аналізу стану вакцинації, складати індивідуальні

плани

щеплень і відповідно - плани по дільниці, закладу і т.д.,

тобто формується перспективний обсяг профілактичних щеплень

на

наступний рік (додаток 14). Обсяг профілактичних щеплень на

наступний рік складається один раз на рік (в жовтні) згідно зі

Звітом про віковий склад населення (додаток 12) і формами ОбЗ-о.

При

складанні Перспективного обсягу на вакцинацію дітей

проти кашлюку, дифтерії, правця, поліомієліту,

туберкульозу

гепатиту В в обов'язковому порядку виділяються дві вікові кате-

горії

дітей: "До року" і "Старші року". Дані для категорії дітей

"До року"

беруть

із відповідної вікової групи Звіту (додаток 12).

Таким

чином, кількість дітей, запланованих на вакцинацію до

року проти

всіх

перерахованих вище захворювань,

буде

однако-

вою. При аналізі охоплення щепленнями дітей до року повинна

бути

врахована реальна кількість народжених дітей. У серпні-

вересні обсяг може

бути

уточнений відповідно до кількості фак-

тично народжених дітей.

При

складанні Перспективного обсягу (додаток 14) на вак-

цинацію

проти кору, епідпаротиту, краснухи також виділено дві

вікові категорії дітей - "1 рік" та "Старші 2 років". Дані для

категорії дітей віком "1 рік"

беруть

з вікової групи "До року" в

Звіті про віковий склад населення, тому що їм в наступному

році,

на який складається Перспективний обсяг (додаток 14),

виповниться

1 рік. Таким чином, кількість дітей у віці "1 рік",

які

плануються на вакцинацію проти кору, епідпаротиту, красну-

хи,

буде

однаковою.

В контингент дітей віком "Старші року" (для дифтерії, каш-

люку, правця, поліомієліту, туберкульозу, гепатиту В) і "Старші

2 років" (для кору, епідпаротиту, краснухи) враховують тих ді-

тей відповідного віку, які не щеплені або не закінчили отримува-

ти первинний вакцинальний комплекс. Дані для цих груп дітей

беруть із індивідуальних форм ОбЗ-о.

Діти, які не

ревакциновані

своєчасно

відповідному

віці

та не

внесені

перспективний

обсяг,

повинні

бути

щеплені

враховані

місячному

звіті про

щеплення.

Крім

перспективного обсягу, всі профілактичні щеплення

(вакцинація

і ревакцинація) плануються в кінці місяця згідно з

індивідуальними формами (ОбЗ-о). Прізвища дітей, які підляга-

ють черговому щепленню, заносяться в Журнал щомісячного

планування

і обліку профілактичних щеплень (додаток 11) від-

повідно до календарного терміну щеплення. Якщо, за будь-якої

причини,

дитина не щепиться в даному місяці (наприклад, через

відсутність, відмову або медичне протипоказання), причина та-

кож

повинна бути вказана в Журналі (додаток 11).

В першу графу "№" заносять реєстраційний номер для кож-

ної дитини, що підлягає щепленню (із форми ОбЗ-о). Цей номер

повинен

бути ідентичним номеру в облікових формах 112, ОбЗ-о

даної дитини. Графа "Фактично виконано (дата)" має дві підгра-

фи:

"до року (двох)" і "старші року (двох)". Після проведення

щеплення

дитині медпрацівник повинен занести

дату

щеплення

у відповідну графу в залежності від віку дитини на день щеплен-

ня.

Також необхідно вказати серію і дозу використаної вакцини

графі "Примітки".

Кожній

дитині може виділятися один або більше рядків в

разі щеплення двома вакцинами.

У випадку, якщо дитина не щеплена внаслідок медичного проти-

показання,

в графі "Примітки" вказуються вид і тривалість медичного

протипоказання.

У випадку, якщо дитині встановлено тимчасове ме-

дичне протипоказання, щеплення переноситься на наступний місяць.

Якщо

дитина не щеплена з інших причин (відсутність вакци-

ни,

неявки, відмови) - ці причини також необхідно вказати в

графі "Примітки".

В день проведення щеплень всі дані паралельно заносяться

у відповідні графи Журналу (додаток 11) та форми ОбЗ-о.

У випадку встановленого дитині довготривалого чи постійного

медичного протипоказання медпрацівник реєструє його в Журналі

реєстрації постійних і довготривалих медичних протипоказань (до-

даток 15). Журнал (додаток 15) є обов'язковим документом для

кожної ЛПУ, де проводяться щеплення. В Журналі реєструють ді-

тей з довготривалими (більше 1 міс.) та постійними медичними

протипоказаннями

до різних щеплень. Рішення про встановлення

або відміну постійного медичного протипоказання приймає район-

на,

міська або обласна імунологічні комісії. Рішення про встанов-

лення

або продовження довготривалого медичного протипоказання

приймається

на засіданні комісії з протипоказань при ЦРЛ, міській

дитячій поліклініці аби консультації, обласній дитячій лікарні. Для

чіткого обліку дітей з довготривалими медичними протипоказання-

ми,

у випадку надання його тій же дитині більше одного разу, в

графі "Примітки" необхідно зробити запис "Повторно". В цій же

графі медпрацівник повинен зробити примітку про прибуття або

вибуття з дільниці дітей з довготривалими або постійними протипо-

казаннями.

На основі цього Журналу (додаток 15) щомісячно запо-

внюється розділ "Медичні протипоказання до щеплень", графи -

"Довготривалі" і "Постійні" Звіту про виконання профщеплень.

Наприкінці

кожного місяця підводиться підсумок про прове-

дені профілактичні щеплення і медичні протипоказання, тобто

вираховують загальну кількість виконаних в даному місяці щеп-

лень окремо дітям до року і старшим року (АКДП-1,2,3; БЦЖ;

Поліо;

гепатит В) та дітям у віці до 2-х років і старшим 2-х років

(АКДП-4; кір; краснуха; епідпаротит) і інші.

Також

підраховується загальна кількість медичних протипо-

казань

до щеплень АКДП (1,2,3), зареєстрованих в даному міся-

ці,

окремо у дітей до року і старших року.

На

основі підведених підсумків щомісячно складають Звіт

про виконання профщеплень (ЗВП, додаток 16). Підведені

підсу-

мки

використовують для заповнення

двох

розділів ЗВП (додаток

16): "Виконані профщеплення" і "Медичні протипоказання до

АКДП" (графа "тимчасові").

При

наявності

РІЧНОГО

поіменного плану щеплень

доцільне

його

використання.

Він може

бути

рівноцінним

Журналу (додаток 11).

Звіт про виконання профілактичних щеплень (ЗВП, додаток

16) є основним обліковим і звітним документом,

який

відобра-

жає стан роботи з імунопрофілактики на пункті щеплень. ЗВП

складається щомісяця.

Дані для заповнення першого розділу ЗВП "Виконані профі-

лактичні щеплення"

беруть

з Журналу щомісячного планування

обліку профілактичних щеплень (додаток 11).

Розділ "Медичні протипоказання до АКДП" заповнюється

згідно з даними

двох

журналів:

- Журналу довготривалих і постійних протипоказань (дода-

ток 15). Згідно з цим Журналом заповнюють графи "Довготрива-

лі" і "Постійні";

- Журналу щомісячного планування і обліку профілактич-

них щеплень (додаток 11). Дані з цього журналу використову-

ють для заповнення графи "Тимчасові".

Для заповнення розділу "Своєчасність" необхідно взя-

ти дані з Журналу перепису дітей (додаток 10) про кіль-

кість дітей, народжених протягом місяця за 7 місяців до

звітного

періоду

(тобто

протягом

червня,

якщо

звітний

період

січень),

та

перевірити,

скільки

з них

закінчили

вакцинацію

віці

місяців

днів,

що

буде

можливо

зроби-

ти на

кінець

звітного

періоду

(в

нашому

прикладі

- на кі-

нець

січня).

Розділ "Використання вакцин" заповнюється згідно з дани-

ми

Журналу обліку та використання імунобіологічних препара-

тів (додаток 17) відповідно до вказаних вакцин.

Вищевказані графи в розділі "Використання вакцин" необ-

хідні

для моніторингу запасів вакцин на різних рівнях (ЛПУ,

СЕС)

і забезпечення рівномірного розподілу вакцин у міру їх

використання

в ЛПУ, де проводяться щеплення.

ЗВП

є одночасно і обліковим і звітним документом для пун-

ктів щеплень. Він складається в

двох

екземплярах щомісяця. З

цього рівня копія ЗВП направляється у відповідну ЛПУ та/або

СЕС

за територіальною належністю не пізніше 5-го числа наступ-

ного за звітним місяця.

За

видами вакцин складається Журнал обліку та викорис-

тання

імунобіологічних препаратів (додаток 17) з метою обліку-

вання

наявних та використаних вакцинальних препаратів. Для

кожного виду вакцин в Журналі (додаток 17) виділяється окре-

ма сторінка. В Журналі реєструється рух вакцини у міру її отри-

мання,

видачі чи використання. При реєстрації

руху

вакцини у

всіх

графах кількість вакцини вказується в

ДОЗАХ.

Крім

регулярного обліку отримання, видачі і використання

вакцин,

медпрацівнику, відповідальному за облік імунобіологіч-

них препаратів, необхідно постійно виводити залишок

всіх

вак-

цин

у міру їх отримання, видачі чи використання.

Медпрацівник

повинен вести облік залишку в Журналі (до-

даток 17), щоб в будь-який момент (а не тільки наприкінці міся-

ця)

він точно знав, скільки якої вакцини в нього є на пункті

щеплення

(складі).

Записи

в Журнал (додаток 17) повинні вноситися в день

отримання,

видачі чи використання препаратів.

Медпрацівник

повинен відповідати не тільки за кількість

вакцини,

але і за її якість (наприклад, слідкувати за тим, щоб

вакцини

з коротким терміном придатності використовувалися і

видавалися в першу чергу).

В кінці кожного місяця медпрацівник повинен провести ін-

вентаризацію кількості вакцин, які залишилися в холодильнику

пункту щеплень, і перевірити, чи збігається їх кількість із зали-

шками

вакцин в Журналі (додаток 17).

На

основі цих даних щомісячно заповнюється розділ "Вико-

ристання

вакцин" в Звіті (додаток 16).

ЛПУ, де проводяться щеплення, складає:

- Звіт про віковий склад населення (додаток12) 1 раз на рік;

100

- Перспективний обсяг профілактичних щеплень

на

наступ-

ний

рік

(додаток

14) 1 раз на рік;

- Звіт

про

виконання профщеплень (додаток

16)

складаєть-

ся

щомісячно

і є

основою

для

моніторингу всієї програми імуні-

зації

та

сигналом

для

вживання

заходів

щодо ліквідації виявле-

них недоліків

проблем.

Копії

кожного

звіту

передаються

відповідну

ЛПУ за

тери-

торіальною належністю. Оригінали повинні залишатися

на

діль-

ницях.

Вказані звіти

та

інші облікові документи

основою

для

скла-

дання

документів державної статистичної звітності

та

створення

системи моніторингу.

СИСТЕМА

МОНІТОРИНГУ

Першим

рівнем управління імунопрофілактикою

лікуваль-

но-профілактичні

установи,

що

мають підпорядковані пункти

щеплень.

Починаючи

цього рівня, здійснюється узагальнення

звітних форм, покладається відповідальність

за

повноту

прави-

льність заповнення звітних форм

на

території обслуговування,

також аналіз

всіх

показників імунізації населення.

Посадові особи,

що

керують

ЛПУ,

несуть персональну

від-

повідальність

за

своєчасність

якість поданих обліково-звітних

форм.

Для

кожного виду обліково-звітного документа

по

кожній

підпорядкованій установі

має

бути

розроблена відповідна аналі-

тична таблиця

підрахунком показників

графічним аналізом.

Підставою

для

оцінки достовірності поданих звітних даних

є пе-

ревірка роботи підзвітних ФАПів, терапевтичних

педіатричних

дільниць

за

затвердженим переліком питань

та

аналіз

цих ре-

зультатів

рекомендованих таблицях.

основу моніторингу стану імунізації на цьому рівні

слід

взяти такі показники:

1) відсоток охоплення АКДП-3 дітей

один

рік;

2) відсоток охоплення АКДП-3 дітей

в 6

місяців

29 днів;

показник

використання вакцини АКДП;

101

4) відсоток дітей до року з медичними протипоказаннями до

АКДП.

Всі показники

слід

аналізувати щомісячно. Графічний моні-

торинг доцільно проводити, якщо кількість дітей до року на пун-

кті щеплення перевищує 50.

В разі необхідності може проводитись моніторинг інших кі-

лькісних та якісних показників.

102

ПІСЛЯМОВА

У боротьбі з багатьма інфекційними захворюваннями профіла-

ктичні

щеплення є основним засобом,

який

радикально впливає на

епідемічний процес. Саме вакцинації людство завдячує великими

успіхами, досягнутими в боротьбі з інфекціями, та перспективам

повної ліквідації окремих з них в недалекому майбутньому.

Престиж

вакцинації різко виріс після успішної реалізації

програми ВООЗ з ліквідації натуральної віспи та виконання ба-

гатьма країнами

світу

Розширеної програми імунізації, що при-

вело до вражаючого

результату

в попередженні шести основних

інфекційних

хвороб: дифтерії, правця,

туберкульозу,

поліомієлі-

ту, кашлюку та кору. Щорічно завдяки цьому попереджується

більше 3 млн смертей і як мінімум 750 тис. дітей залишаються

зрячими,

розумово повноцінними, здоровими членами людської

спільноти. Ряд розвинутих країн, успішно проводячи загальну

імунізацію дитячого населення, досягнули повної відсутності

навіть спорадичних випадків дифтерії, поліомієліту. На черзі в

цих країнах елімінація кору, тобто ліквідація ендемічних випад-

ків

захворювання і вторинних її випадків при завозі в країну.

Прийняття

нового календаря щеплень та закону про захист

населення

від інфекційних захворювань в

2000

році завершує

важливий етап модернізації імунопрофілактики в Україні. Проте

програма осучаснення вакцинопрофілактики лише розпочинається

попереду ще велика і складна робота по впровадженню нових

щеплень:

обов'язкових проти гепатиту В і краснухи та рекомен-

дованих проти гепатиту А, гемофільної типу b і пневмококової

інфекцій,

вдосконаленню організації проведення профілактичних

щеплень

(додаток 9), підвищенню кваліфікації

всіх,

хто задіяний

її впровадженні.

Нині

законодавчо затверджений календар містить, безумов-

но,

ряд прогресивних змін, залишаючись за рядом параметрів

все ж відмінним від календарів більшості розвинених зарубіж-

них країн (додаток 18). Насамперед, це стосується вакцинації

проти

туберкульозу.

Адже

більшість країн, маючи низький рі-

103

вень захворюваності на туберкульоз, отримала можливість від-

строчити вакцинацію до досягнення дитиною віку 1 року. Кален-

дарі розвинених країн порівняно значно ширші, в них передба-

чені обов'язковими також щеплення проти гепатиту А, грипу,

вітряної віспи, менінгококової, гемофільної типу Ь, цитомегало-

вірусної та пневмококової інфекцій.

Питання

введення нового календаря щеплень в Україні про-

диктоване значним ростом протягом останнього десятиліття за-

хворюваності серед населення на інфекційні хвороби на тлі про-

гресивного згортання профілактичної справи, а отже, спричинен-

ня

значної шкоди здоров'ю та економічних збитків. Протягом

десятиліть деякі педіатричні школи численними публікаціями ана-

лізу

причин побічних реакцій і ускладнень вакцинації, не завжди

коректно пов'язаних з нею безпосередньо, сприяли формуванню

у педіатрів первинної ланки настороженості при проведенні імуні-

зації дітей з обтяженим преморбітним фоном поряд із агресивним

контролем за побічними реакціями з боку адміністрації установ

охорони здоров'я, СЕС. При цьому аналіз причин розвитку побіч-

них реакцій зводився, як правило, лише до виявлення зв'язку з

вакцинацією.

Будь-які інші можливі причини залишалися поза

увагою. Негативну роль в цьому процесі, безумовно, відіграли і

"вузькі" спеціалісти, які значно розширили перелік протипока-

зань,

і без того вельми широкий згідно з попереднім наказом № 14

(1996 p.). Як

результат,

третина дітей залишилась поза охоплен-

ням

обов'язковими щепленнями. Тоді як весь світовий досвід, що

спирається на науково обгрунтовані, всебічні дослідження, дово-

дить протилежне - ризик при правильному проведенні щеплень

правильно підібраним препаратом мінімальний порівняно з тими

реакціями чи наслідками, які закономірно виникають в результаті

природної

зустрічі

з вірулентними збудниками інфекційних хво-

роб. Провідні імунологи твердять, що для проведення вакцино-

профілактики практично немає абсолютних протипоказань. Згід-

но

з рекомендаціями ВООЗ вакцинами на основі анатоксинів (ди-

фтерія, правець) можна щеплювати

всіх

дітей незалежно від

преморбітного фону, наявності тяжких соматичних чи алергічних

реакцій. Постійним протипоказанням до введення живих вакцин

104

(поліомієліт, кір, краснуха, паротит) можна вважати лише пер-

винний

імунодефіцит.

Аргумент

відносно частих реакцій на вве-

дення

кашлюкової вакцини сьогодні може

бути

успішно нівельо-

ваний

можливістю заміни реактивогенної вакцини на ацелюляр-

ну, котра зовсім не викликає негативних наслідків. На превеликий

жаль, перелік медичних протипоказань до проведення профілак-

тичних щеплень в Україні (додаток 3) згідно з

нині

діючим нака-

зом залишається досить широким і не є достатньо чітким в плані

виділення абсолютних і відносних протипоказань, що на місцях

дозволить довільно їх трактувати і загрожує залишити значну

частину дітей невакцинованими. Тоді, як

досвід

нашого найближ-

чого

сусіда,

Росії, яка з 1997 р. не лише ввела новий календар

щеплень

(додаток 19), аде й різко скоротила перелік протипока-

зань

згідно з рекомендаціями ВООЗ, показав стрімке покращення

показників

імунопрофілактики і зниження інфекційної захворюва-

ності.

Нині

Росія за рівнем охоплення населення вакцинацією

знаходиться на одному з найвищих місць у світі. Проте і у наших

сусідів,

і у нас є цілий ряд схожих проблем. Так, захворюваність

на

кір і паротит завдяки вакцинації дітей раннього віку зараз ви-

явилась зсунутою на підлітковий і молодий вік, що зумовлено

введенням в новий календар щеплень проти цих інфекцій у віці 6-

7 років. Останнє дозволить знизити захворюваність підлітків лише

майбутньому, тому актуальною сьогодні є масова вакцинація

школярів

і підлітків, що

дуже

доречно передбачено нашим ниніш-

нім

календарем. Позитивним є також введення повторної вакци-

нації проти кору у віці 12-15 міс. і 6 років (чи 11 при відсутності у

6 p.), що дозволить при 95 % охопленні дитячого населення в

максимально короткий час, протягом 2-3 років, різко знизити рі-

вень

захворюваності і зробить можливим виконання програми

ВООЗ по ліквідації цієї інфекції на нашій території до

2007

року.

Вакцинація

проти краснухи, регламентована попереднім на-

казом,

не дала бажаного

результату,

насамперед, через відсутність

централізованого забезпечення краснушною вакциною. Тому сього-

дні серед вагітних доля серонегативних жінок сягає 20 %, тоді як

за даними колишнього

СРСР

(1975 р.) лише 3-5 % жінок не мали

антитіл. Введення вакцинації дітей в 12-15 міс. і 6 років, навіть при

105

високому охопленні, покращить ситуацію лише в майбутньому, тому

захворюваність зміститься на молодий вік, що спричинить ріст си-

ндрому вродженої краснухи. Тому, на нашу

думку,

основний ак-

цент перші 5-6 років введення нового календаря повинен

бути

ске-

рований

на вакцинацію дівчаток віком 15 і 11 років.

Введення вакцинації проти гепатиту В

відразу

після наро-

дження та на 3-й день життя проти

туберкульозу,

безумовно,

викличе у педіатрів запитання про сумісність в періоді новона-

родженості цих

двох

вакцин. З наукової точки зору, згідно з

доводами зарубіжних вчених, така комбінація оправдана вклю-

ченням

в імунну відповідь різних ланок

імунітету

(на введення

БЦЖ-вакцини

формування клітинного

імунітету

досягається за

рахунок поствакцинальної

алергії,

на введення вакцини проти

гепатиту В відповідає гуморальна ланка імунітету).

Прогресивним

в нинішньому календарі є регламентована

можливість вибору альтернативних

схем

вакцинації проти гепа-

титу

В.

Адже

відсутність у вагітної маркерів гепатиту В теорети-

чно

дозволяє відстрочити вакцинацію новонародженого на більш

пізній

термін і дозволяє поєднати її з АКДП-вакцинацією (схема

З,

5, 12 міс), що зменшить кількість обов'язкових відвідин

амбу-

латорних закладів дітьми грудного віку. Хоч такий

підхід

не га-

рантує повної безпеки малюка через можливість інфікування його

постнатальному періоді. Тому, очевидно, найбільш прийнят-

ною є схема 0, 1, 6 міс. (згідно з нашим календарем 0, 3, 5 міс),

яка,

за даними клініки В. Учайкіна (1997 p.), забезпечує достат-

ньо

високий рівень анти-HBs в межах 1650+395 ME/л після

третьої дози при рівні протективного

імунітету

10 МЕ/л.

Доповнення

календаря новими щепленнями істотно викличе у

педіатрів занепокоєність можливостями імунної системи дитини

адекватно відповісти на велику кількість вакцинальних препаратів,

число яких постійно збільшуватиметься в майбутньому шляхом

розширення

національних програм обов'язкової імунізації. Тут ва-

жливо пригадати, що мова іде про введення в перелік обов'язкових

щеплень

проти загальнопоширених інфекцій. Тому дитина, чи вона

отримала, чи ні вакцину, в повсякденному житті обов'язково зу-

стрінеться з "диким" високопатогенним штамом збудника і наслід-

106

ки

цієї

зустрічі

важко передбачити. Тоді як формування несприйня-

тливості з допомогою вакцини досягається тим, що вводиться якіс-

но

і кількісно адаптований штам без патогенних властивостей чи

його фрагмент спроможний викликати продукцію специфічних за-

хисних антитіл. Наступним аргументом проти таких побоювань є

результати наукових досліджень, які свідчать про здатність імунної

системи ефективно відповідати навіть при одночасному введенні

багатьох

антигенів, що генетично закладено через реальність такої

зустрічі

в природних

умовах.

Більше того, на одночасне введення

кількох антигенів не лише проходить звичайна в таких випадках

продукція антитіл на кожен з введених антигенів, аналогічна такій,

яка

відбувається при їх роздільному введенні, але й можлива ад'ю-

вантна дія, тобто посилення імунної відповіді на інші антигени.

Саме тому ВООЗ рекомендує одночасно вводити всі необхідні для

даного віку вакцини, враховуючи безпечність та зручність такої

методи. Ця рекомендація легко виконується застосуванням комбі-

нованих вакцин. Широке застосування

нині

у світі комбінованих

вакцин

дозволяє зменшити кількість необхідних дитині ін'єкцій,

знижує вартість вакцинації, полегшує впровадження нових вакци-

нальних препаратів в національні програми імунізації. Проте засто-

сування комбінованих вакцин ставить питання про допустимість

взаємозаміни

вакцинальних препаратів різних фірм, використання

у пацієнтів, які уже отримали повний курс імунізації раніше одним

компонентів даної вакцини, вплив їх на імуногенність і безпеч-.

ність введення одночасно і повторно одних і тих самих білків, вико-

ристаних як антиген чи носії тощо.

Сучасна імунопрофілактика неможлива без кардинальної змі-

ни

поглядів педіатрів на ряд фундаментальних питань імунології

та

педіатрії,

без здобуття ними конкретних знань і вмінь правиль-

но

підбирати необхідні вакцинальні препарати в кожному конкре-

тному випадку, адекватно оцінювати поствакцинальні реакції, їх

зв'язок

зі щепленням чи будь-якими іншими причинами, обгрун-

товано формувати контингент дітей з протипоказаннями до імуно-

профілактики.

Потрібно пам'ятати, що проблема зниження інфек-

ційної захворюваності - це проблема збереження здоров'я нації і

вирішення

цієї проблеми в компетенції педіатрів.

107

ДОДАТКИ

Додаток

Календар профілактичних щеплень України

Розділ

Щеплення

за

віком

Вік

день

місяць

місяці

місяців

12-15

місяців

роки

років

Щеплення

проти

Тубер-

кульозу'

Тубер-

кульозу

Гепатиту

Дифтерії,

кашлюку,

правця

Дифтерії,

кашлюку,

правця

Дифтерії,

кашлюку,

правця

Дифтерії,

кашлюку,

правця

Дифтерії,

правця

Дифтерії

Поліоміє-

літу

Поліоміє-

літу

Поліоміє-

літу

Поліоміє-

літу

Поліоміє-

літу

Поліоміє-

літу

Кору,

краснухи,

паротиту

Кору,

красну-

хи, паротиту

Кору,

красну-

хи, паротиту

(при

відсут-

ності

вакци-

нації

у 6

років)

108

Продовження

дод.1

років

Дорослі

Тубер-

кульозу'

Гепатиту

Дифтерії,

правця

Дифтерії,

правця

Дифтерії,

правця

Поліоміє-

літу

Краснухи

(дів-

чата) паротиту

(хлопці)

Примітки:

Ревакцинації

в 7 і 14

років підлягають

діти

негативною реакці-

єю

на

пробу Манту. Неприпустимо поєднання

один день щеплення проти

тубер-

кульозу

іншими парентеральними маніпуляціями.

Для вакцинації недоношених дітей

масою

тіла

більше

2000

г, а

також дітей,

не

щеплених

пологовому будинку через наявність медичних протипоказань,

необхідно застосовувати вакцину

БЦЖ-М.

Діти,

які не

були

прищеплені

пологовому будинку через медичні протипока-

зання,

підлягають обов'язковій вакцинації

дитячих поліклініках після зняття

протипоказань.

Після виповнення дитині двомісячного віку перед виконанням

щеплення

БЦЖ необхідно провести пробу Манту

здійснювати щеплення

випа-

дку негативного

результату

проби.

Дітям

негативною реакцією

на

пробу Манту

з 2 ТО

при відсутності післявак-

цинного

(БЦЖ) рубчика необхідно здійснювати додаткове щеплення через

2 роки після вакцинації

або

через

роки після ревакцинації БЦЖ.

Для вакцинації проти гепатиту

може застосовуватися альтернативна

схема

1, 6

місяців життя дитини.

Новонароджені,

які

народились

від

матерів

носіїв

HbsAg,

вакцинуються

за

схемою

(перші

годин життя),

1,6, 12

місяці життя дитини.

При

порушенні строку початку вакцинації проти вірусного гепатиту

інтервали

,між введеннями цієї вакцини зберігаються. Дозволяється поєднання

щепленням

проти дифтерії, кашлюку, правця

та

поліомієліту при наявності комбінованої вакци-

ни,

щеплення проводиться

за

схемою

- 3, 4, 5

місяців

від

народження дитини.

Вакцинації підлягають також дорослі: медичні працівники (студенти середніх

та вищих медичних

учбових

закладів),

які

професійно мають контакт

кров'ю,

її

препаратами

та

здійснюють парентеральні маніпуляції.

Інтервал

між

першим

другим,

другим

третім щепленнями дорівнює ЗО днів.

Інтервал

між

третім

четвертим щепленнями повинен становити

не

менше

12 місяців

і не

більше

років.

Щеплення

дітей

до 4

років поза строками календаря призначаються

такого

розрахунку,

щоб

дитина встигла одержати чотириразову вакцинацію

до 3

років

11 місяців

і 29

днів.

109

Другу,

третю

та

четверту

ревакцинації проводять

у 11, 14 та 18

років АДП-М-

анатоксином.

Дітям, щепленим проти правця

приводу травми протягом останніх

двох

років, ревакцинацію

у 11

років проводять АД-М-анатоксином.

Діти

до 6

років

місяців

днів,

які

мають протипоказання

до

введення

АКДП-вакцини

або

перехворіли

на

кашлюк, щеплюються АДП-анатоксином.

Вак-

цинація

проводиться триразово (первинний вакцинний комплекс)

інтервалами

між першим

другим

щепленнями ЗО днів,

між

другим

третім

- 9-12

місяців.

Щеплення

дітей після

років поза строками календаря проводиться АДП-М-

анатоксином

чотириразово (первинний вакцинний комплекс): інтервал

між пер-

шим

другим,

другим

третім щепленнями дорівнює ЗО днів. Четверте щеплення

проводиться через

6-9

місяців після

третьої

імунізації.

Першу планову ревакцинацію дорослих

за

віком

та

епідпоказаннями,

що

рані-

ше

були

щеплені, треба здійснювати АД-М-анатоксином через

років після остан-

нього щеплення. Подальші планові ревакцинації дорослих проводяться

інтерва-

лом

років АДП-М-анатоксином.

Підлітки

та

дорослі,

які

раніше

не

були

щеплені

або не

мають даних щодо

імунізації, прищеплюються АДП-М-анатоксином триразово (інтервал

між

першим

другим

щепленнями

має

становити

30-45

днів,

між

другим

третім

- 6-12

місяців).

Ревакцинації здійснюються

не

раніше

ніж

через

роки після останнього

щеп-

лення

проти дифтерії

та

правця.

Для активної імунізації проти правця осіб, старших

років,

не

щеплених останні

10 років, використовувати скорочену

схему

вакцинації (одноразове щеплення

АП-

анатоксином

подвійній дозі

- 20

оз/мл

обов'язковою ревакцинацією через

місяців дозою

оз/мл)

та в

подальшому кожні

років

без

обмеження віку.

Для

імунізації застосовується оральна (ОПВ). Інактивована поліомієлітна

вакцина

(ІПВ) може використовуватися

для

перших

двох

щеплень

і при

протипо-

казаннях

до ОПВ - для

будь-якого щеплення. Дитина,

яка

вакцинована проти

поліомієліту

без

порушень календаря щеплень

отримала загалом

дози

ІПВ,

подальшій імунізації проти поліомієліту підлягає лише

за

епідпоказаннями.

Після

щеплення

ІПВ

пропонується обмежити ін'єкції, парентеральні втручан-

ня,

планові операції протягом

тижнів.

Вакцинація проти кору, епідемічного паротиту

та

краснухи проводиться моно-

вакцинами

або

тривакциною

віці

12-15

місяців. Дітям,

що не

були

вакциновані

проти кору, паротиту

чи

краснухи, щеплення можна починати

будь-якому віці.

Другу

дозу

вакцини проти кору, паротиту

та

краснухи рекомендовано вводити

дітям

віці

років. Особи,

які не

отримали своєчасно

другу

дозу,

повинні

бути

ревакциновані

у 11

років. Особи,

що не

були

раніше вакциновані

або не

отримали

ревакцинацію,

можуть

бути

щеплені

за

епідпоказаннями

будь-якому віці

до 30

років.

Перенесене

захворювання на кір, епідемічний паротит чи краснуху

не

є протипоказанням до щеплення тривакциною. Якщо в анамнезі пере-

несені

дві з названих хвороб, щеплення треба проводити лише моновак-

циною проти

тієї

інфекції, на яку дитина не хворіла. При наявності мо-

новакцини проти краснухи в першу

чергу

треба щепити дівчат 15-річно-

го

віку.

Жінки дітородного

віку,

що не хворіли на краснуху і не були

проти неї щеплені, можуть отримувати індивідуальні щеплення за влас-

ним бажанням згідно з інструкцією до вакцини.

ПО

Додаток

Основні

відомості

про вакцини, які

використовуються

при виконанні Розширеної

програми

імунізації

(вакцини

розміщені

порядку

зменшення

термостабільності)

Інфекція

]

Дифтерія

Правець

Гепатит В

Кашлюк

Кір

Походження

вакцини

Анатоксин

Поверхневий

антиген

вірусу

гепатиту

(HbsAg)

Інактивовані

кашлюкові

мікроби

Живий

атенуйований

вірус

Активність

дози

Не

менше

ЗО

МО

Не

менше

40 МО та 60

МОвКДС

Величина

дози

10-20 Lf

5-10 Lf

2,5-20

мкг

HbsAg

Не

менше 4

МО

10-20

млрд

бактерій

Не

менше 1000 ТЦД-50

або БОЕ

Форма

Рідка

Ліофілі-

зована

Ад'ювант

А1(ОН)

або

АІРО

А1(ОН)

або

АІРО

А1(ОН)

або

АІРО

Не

містить

Консервант

Звичайно

мертиолят

Звичайно

мертиолят

Звичайно

мертиолят

Звичайно

мертиолят

Незначна

кількість

антибіотиків

Спосіб

введення

В/м*

В/м'

В/м*

П/ш

Термоста-

більність

Висока

Середня

Висока у

сухому

стані,

низька

розведеному

Продовження

дод.2

Жовта

гарячка

Туберку-

льоз

Поліо-

мієліт

Живий

атенуйований

вірус

Живий

атенуйований

вірус

Живий

атенуйований

вірус

3 | 4

Не

менше 1000

мишачих LD50

Від 50 тис. до 1 млн

живих бактерій

Тип

1 - не менше 1 млн;

тип 2 - не менше 100

тис; тип 3 - не менше

600 тис. ТЦЦ-50

Ліофілі-

зована

Ліофілі-

зована

Рідка

Не

містить

Не

містить

Не

містить

Стабілізатори

Не

містить

Стабілізатор:

хлорид

магнію або

сахароза

П/ш

В/ш>

Перора-

льно

Висока у

сухому

стані,

низька в

розведеному

Середня у

сухому

стані,

низька в

розведеному

Низька

*В деяких країнах використовують глибокі підшкірні ін'єкції

Додаток

Перелік

медичних протипоказань до проведення

профілактичних щеплень

Вакцина

Всі вакцини

та

анатоксини

Всі живі вакцини

БЦЖ

ОПВ

АКДП

ЖКВ

(жива вакцина

проти кору), ЖПВ

(жива паротитна

вакцина),

вакцина

проти краснухи або

тривакцина

(кір,

паротит, краснуха)

Протипоказання

• Тяжкі ускладнення

на

попередню

дозу

вигляді

анафілактичного шоку

•

Алергія

на будь-який компонент вакцини

• Прогресуючі захворювання нервової системи,

гідроцефалія

та

гідроцефальний синдром

ступені

декомпенсації, епілепсія, епілептичний синдром

судомами

рази

на

місяць

та

частіше

• Анемія

рівнем гемоглобіну нижче

80 г/л

(профілактичні щеплення проводяться після

підвищення

рівня гемоглобіну)

• Вроджені комбіновані імунодефіцити, первинна гіпо-

гаммаглобулінемія (введення вакцин

не

протипоказане

при

селективному імунодефіциті

Ig А та Ig

M), гемоб-

ластози

та

злоякісні новоутворення, вагітність, СНІД

•

Вага

дитини менше

2000

г:

при недоношеності

II сту-

пеня

(

вага

1500 г -

1999

г)

щеплення не проводять

до 1

міс. життя, при недоношеності III ступеня

(

вага 1000

- 1499

г) -

до

міс, ускладнені реакції на попереднє

введення вакцини (лімфаденіт, холодний абсцес, ви-

разка шкіри більше

мм

діаметрі, келоїдний

ру-

бець, остеомієліт, генералізована БЦЖ-інфекція,

тубінфікування)

• Дітям, яким протипоказано введення живих вакцин,

також членам

їх

родин рекомендовано проведення ще-

плення

інактивованою поліомієлітною вакциною (ІПВ)

• Судоми

анамнезі (замість АКДП вводять АДП

або

вакцину

ацелюлярним компонентом)

•

Алергічні

реакції на аміноглікозиди

;

• Анафілактичні реакції на яєчний білок

Примітки:

Планова вакцинація відкладається

до

закінчення гострих

проявів захворювання

та

загострення хронічних захворювань

проводиться

відразу

після одужання

або під час

ремісії.

113

разі контакту

інфекційним хворим профілактичні щеплення

не про-

типоказані.

3. Неприпустимо поєднувати

один день щеплення проти

туберкульозу

іншими ін'єкціями

та

парентеральними маніпуляціями.

4. Щеплення

БЦЖ та

проведення проби Манту

не

повинні проводитись

протягом

тижнів після захворювання

на кір або

щеплення проти кору.

5. Після щеплення

ОПВ

пропонується обмежити ін'єкції, парентеральні

втручання, планові операції протягом

тижнів.

6. Дітей,

які

отримували імуносупресивну терапію цитостатиками, корти-

костероїдами (більше

мг/кг/добу

по

преднізолону) більше

14 діб,

можна

щепити через

місяць після відміни

цих

препаратів.

7. Проведення щеплень проти кору, епідемічного паротиту

та

краснухи після

введення імуноглобулінів можливе

терміни,

що

вказані

інструкції

до

імуногло-

буліну,

але не

раніше

ніж

через

місяці. Після екстреної профілактики правця

новонародженим вакцинація БЦЖ проводиться

за

загальноприйнятою схемою.

8. Якщо інтервал

між

щепленням проти кору, паротиту, краснухи

та вве-

денням

імуноглобуліну

лікувально-профілактичною метою менше

днів,

щеплення

проти

цих

інфекцій

слід

повторити.

Додаток

Схема вакцинації проти вірусного гепатиту

дітей

із

злоякісними

новоутвореннями, дітей,

які

знаходяться

на

гемодіалізі

та

отриму-

ють багаторазові переливання донорської крові

або її

препаратів

Вакцина-

ція

Перша

Друга

Третя

Четверта

Термін

вакцинації

Розпочинається

будь-якому віці

Через

місяць після

першої вакцинації

Через

місяць після

другої

вакцинації

Через

місяців після

третьої

вакцинації

Примітки

• Щеплення проводиться подвійною

дозою вакцини

амбулаторних

умовах

або у

• спеціалізованому відділенні,

де

дитина отримує перший курс

лікування

якщо

• вона

не

щеплена раніше.

• Носії

HBs-Ag

також підлягають

вакцинації

114

Додаток

Схема

вакцинації ВІЛ-інфікованих та хворих на

СНІД

дітей

Визначення ситуації

1. ВІЛ-інфікована дитина

без

клінічних проявів СНІДу

та зі

слабо

вираженими або

помірними

клінічними

симптомами ВІЛ - інфекції

Дитина з діагнозом СНІДу

Вакцина

живі вакцини проти

поліомієліту*

та

туберкульозу

інші вакцини

та

анатоксини

(вакцинація

проводиться

період

кл

ко-л

аборатор ної

ремісії")

Проведення

щеплень

не

щепити

за

календарем

Вакцинація

не

проводиться

Примітки:

*ІДеплення проти поліомієліту проводити інактивованою поліо-

мієлітною вакциною.

За 1-2

тижні

до

вакцинації бажано призначити полівітаміни,

які

вміщують вітамін

А.

2. Вакцинація проводиться

під

наглядом лікаря-педіатра

або

дитячого

лікаря-інфекціоніста

амбулаторно-поліклінічних

чи

стаціонарних

умовах.

поствакцинальному періоді здійснюється патронаж дитини

медичним працівником

на 3-4 та 10-11

день.

4. Жива оральна поліовакцина

не

призначається членам родини

ВІЛ-інфікованого

та

особам,

що

мають тісний контакт

ВІЛ-інфікова-

ним,

зв'язку

зі

значним ризиком виникнення вакциноасоційованого

поліомієліту

ВІЛ-інфікованої особи.

5. Щеплення дитини,

яка

народжена ВІЛ-інфікованою матір'ю,

про-

ти

туберкульозу

та

поліомієліту (живою оральною вакциною), прово-

диться після зняття діагнозу ВІЛ-інфекції

дитини. Вакцинація проти

поліомієліту проводиться

випадку, якщо дитина

не

була

щеплена

раніше інактивованою поліомієлітною вакциною.

6.Пасивна імунопрофілактика ВІЛ-інфікованій

та

хворій

на

СНІД

дитині проводиться

(за

епідемічними показаннями) протягом перших

діб

після контакту незалежно

від

проведених раніше щеплень.

7. Перед сезонним підйомом рівня захворюваності

на

грип ВІЛ-інфі-

ковані

діти

підлягають першочерговій вакцинопрофілактиці проти грипу.

115

Додаток

Згідно

наказом

№ 49

МОЗ

України

від

04.03.1998

р.

"Про

за-

твердження Інструкції

планування епіднагляду

за

побічною дією

імунобіологічних препаратів, виявлення

та

реєстрації поствакциналь-

них реакцій, ускладнень

та

внесення змін

до

наказу

№ 14

МОЗ

Укра-

їни

від

25.01.96

р."

реєстрації підлягають

всі

випадки поствакциналь-

них реакцій

та

ускладнень,

саме:

всі

абсцеси

місці введення вакцини;

всі

летальні випадки,

що

трапляються протягом

30 діб

після

вакцинації;

всі

випадки госпіталізації,

що

мають зв'язок

імунізацією;

4) інші порушення,

що

мають часовий зв'язок

імунізацією.

У поданій нижче таблиці представлені найбільш часті поствакцинальні

ускладнення

вказанням термінів

їх

виникнення (табл.2),

які в

обов'язково-

му порядку підлягають подальшому розслідуванню згідно

цим

же

наказом:

•

Таблиця.

Строки розвитку поствакцинальних реакцій

та

ускладнень

Вак-

цина

БЦЖ

Реакція

Місцева: інфільтрат

до

10,0 мм

діаметром

Сильна місцева:

набряк

м'яких тканин

більше

20,0 мм;

інфільтрат більший

10,0

мм

діаметрі

Загальна: підвищення

температури

тіла

без

вираженого поруше-

ння

загального стану

Сильна загальна:

не

буває

Строк

після

вакци-

нації

Через

4-6

тиж.

Через

5-7

ДНІВ

Перші

2 доби

Ускладнення

Підшкірні холодні

абсцеси (пору-

шення

техніки

введення)

Поверхнева

виразка

(порушення

техніки

введення)

Регіональні

лімфаденіти

Келоїдний рубець

Остеомієліт

Генералізована

БЦЖ-інфекція

Строк

після

введення

1-2

міс.

1-2

міс.

1-2

міс.

5-12

міс.

2-6

міс.

Ы,5

міс.

116

Проаовження

табл.

АКДП

АДП

Місцева: гіперемія

шкірних покривів,

інфільтрат

Сильна

місцева: набряк

м'яких тканин більший

5,0 см діаметром, інфіль-

трат більший 2,0 см. Час-

тота цих реакцій не по-

винна

перевищувати 4 %

Загальна:

підвищення

температури

тіла

Сильна

загальна:

підвищення

температури

тіла

вище 38,6 °С.

Частота цих реакцій

не

повинна

перевищувати 1 %

Перші

2 доби

Перші

2 доби

Перші

2 доби

Перші

2 доби

Алергічні

усклад-

нення:

набряк за ти-

пом

Квінке, висип за

типом кропивниці,

загострення алер-

гічних захворювань

В окремих випад-

ках системні реакції

за типом анафілак-

тичного шоку

Колаптощний

стан:

зниження

м'язового

тонусу,

різке зблід-

нення,

запаморочен-

ня,

сонливість, сер-

цево-судинна чи ди-

хальна недостатність

Енцефалопатія:

порушення мозко-

вих функцій, під-

вищення

внутріш-

ньочерепного тиску

(у дітей безперерв-

ний

пронизливий

мозковий

крик),

порушення свідо-

мості, судоми, пато-

логічні рефлекси,

парези кінцівок. В

окремих випадках

енцефаліт.

Резидуальний стан:

виникнення

судом

при

температурі

тіла

нижче 39,0 °С,

якщо

вони

були

відсутні

в анамнезі

протягом року піс-

10 днів

24 год

7 днів

3 дні

117

Продовження

табл.

жкв

жвп

Місцева: гіперемія.

набряк

тканин

Загальна: підвищення

температури тіла бі-

льше 38,5 °С, катара-

льні явища з боку

ВДШ та очей, зниже-

ння

апетиту, голов-

ний

біль, рідко висип

Частота сильних

реакцій не повинна

перевищувати 4%

Місцева: гіперемія

Загальна: підвищення

температури тіла до

37,5 °С, легка гіпере-

мія ротоглотки, не-

1-3 дні

6-12

днів

1-3 дні

4-Ю

ДНІВ

ля

щеплення

Гострий нефрит,

гострий міокардит,

серозний менінгіт

(дуже

рідко)

Алергічні усклад-

нення:

поліморф-

ний

висип, набряк

Квінке,

артралгії

В окремих випад-

ках системні реакції

за типом анафілак-

тичного шоку

Енцефалопатія:

судоми, порушення

свідомості, підви-

щення

внутрішньо-

черепного тиску

В окремих випад-

ках енцефаліт

Токсичні

усклад-

нення;

підвищення

температури тіла

вище 38,6 °С, проя-

ви інтоксикації,

виражені катаральні

явища, висип

Гострий міокардит

Алергічні усклад-

нення:

висип за

типом кропивниці,

набряк

Квінке

Енцефалопатія: су-

доми, порушення

свідомості

до ЗО

ДНІВ

10 днів

24 год

10-15

днів

6-11 днів

3-5 днів

ЗО

днів

1-16 днів

7-15 днів

118

Продовження

табл.

опв

(ЖВС)

Вакци-

на

проти

крас-

нухи

жить,

зниження апе-

титу,

біль у животі.

Безболісне

збільшен-

ня

слинних залоз

Кишкова

дисфункція

протягом

не більше

2-3 днів

Місцева:

гіперемія

Загальна:

підвищення

температури тіла,

збільшення

лімфатичних

вузлів

2-3 дні

-3 дні

7-14

ДНІВ

Токсичні

усклад-

нення:

висока тем-

пература тіла вище

38,5 °С, блювання,

біль у животі

Серозний

менінгіт

на

тлі підвищеної

температури тіла

Вакцинасоційова-

ний

поліомієліт:

кволий

парез кін-

цівок

(частіше ниж-

ніх):

у щеплених

у контактних

Алергічні усклад-

нення:

висип, наб-

ряк

Квінке

(дуже

рідко)

Алергічні усклад-

нення:

висип за

типом

кропивниці.

В окремих випад-

ках анафілактич-

ний

шок

Енцефалопатія:

судоми пов'язані з

підвищенням

температури тіла

7-15 днів

5-21

день

7-30 днів

7-60 днів

після

щеплен-

ня

10 днів

24 год

7-14 днів

119

Продовження

табл.

Вакци-

на

проти

гепати-

ту В

Місцева: гіперемія,

припухлість, свербіж,

почервоніння та

затвердіння на місці

введення

Загальна: коротко-

часне погіршання

самопочуття, субфеб-

рильна температура

тіла

Частота місцевих

та загальних реакцій

не

повинна переви-

щувати 15 %

-4 дні

10 днів

Артралгії

гострі,

гострий

поліартрит

Транзиторна

полінейропатія

Алергічні

усклад-

нення:

набряк за

типом Квінке, реак-

ція

за типом сиро-

ваткової хвороби з

розвитком артриту

та шкірних проявів

(еритема, екхімози,

вузликова еритема)

Анафілактичні

реакції.

В окремих випад-

ках міалгія, пери-

ферична нейропа-

тія, параліч Гієна-

Бара,

неврит очного

нерва

14-30 днів

до 30 діб

Від 24 год

до 30 діб

120

Додаток

Перелік

заходів для надання невідкладної допомоги на догос-

пітальному етапі при анафілактичному шоці

1. Негайно зупинити введення алергену,

що

викликав реакцію, покла-

сти хворого

на

кушетку (голова нижче ніг), голову повернути убік,

відтягнути нижню щелепу.

2. Якщо антигенний матеріал

був

введений

кінцівку, треба накласти

джгут

вище місця введення антигену

(джгут

накладати

на 25 хв,

звільняти

на 1 хв

кожні

3 хв).

кінцівку, вільну від

джгута,

ввести 0,01 мл/кг (max

0,5

мл) 0,1

водного розчину адреналіну підшкірно

або

внутрішньом'язово. Під-

шкірне

введення застосовується

легких випадках,

більш серйоз-

них

— внутрішньом'язова

ін'єкція.

При необхідності цю дозу можна

повторити двічі

інтервалом

у 20 хв.

Приблизні

вікові

дози адреналіну

2-6

міс

18 міс.

-4

роки

5 років

6-9 років

10-13 років

> 14 років

0,07 мл

0,1

мл

0,15

мл

0,2

мл

0,3

мл

0,4

мл

0,5

мл

0,07

мг

0,1

мг

0,15

мг

0,2

мг

0,3

мг

0,4

мг

0,5

мг

4. При підшкірному введенні антигену місце ін'єкції обколоти

0,3-0,5

мл

0,1

розчину адреналіну

з 4,5 мл

фізіологічного розчину. (Згідно

рекомендаціями

Американської академії педіатрії

місці введення

антигену підшкірно вводиться адреналін нерозведений,

але в

мен-

ших

дозах

0,1-0,2

мл 0,1 %

розчину

розрахунку

0,005

мл/кг,

максимум

0,3

мл).

5. Додатково

до

адреналіну можна ввести дозу дифенгідрамін гідрохло-

риду (димедрол, бенадрил), особливо якщо немає можливості пере-

вести пацієнта

лікарню негайно.

Він

може подовжувати

дію ад-

реналіну (адреналін

препарат короткої дії). Внутрішньом'язово

розчин

дифенгідраміну вводять

разовій дозі

1-2

мг/кг.

121

Приблизні

вікові разові дози 1 % розчину димедролу

До 1 року

1-5 років

3-7 років

7-14 років

0,1 -0,5мл

0,5 - 1 мл

-1,5мл

1,5-3 мл

Надалі можна продовжити прийом дифенгідраміну per os з розра-

хунку

5 мг/кг/добу протягом 48 годин.

6. Інгаляція киснем (якщо є можливість).

7. Терміново викликати по телефону лікаря та реанімаційну бригаду.

Додаток

Листок реєстрації температури в холодильнику

СІЧ.

лют.

БЕР.

КВІТ.

ранок

вечір

ранок

вечір

ранок

вечір

ранок

| вечір

Іі

Ції

•Мі.

•

122

ЧЕРВ

|=;

СЕР

го

с;

ранок

о.

ран

вечір

ран

вечір

о.

веч

а.

о.

вечок

о.

веч

| вечір

Продовження

дод.8

примітка

про

виключення холодильника

зв'язку

розморожуванням

— примітка "холодильник

не

працює

зв'язку

поломкою"

123

Додаток

Положення

про організацію і проведення

профілактичних щеплень

1. Профілактичні щеплення здійснюються

кабінетах щеплення

при

лікувально-профілактичних закладах, медичних кабінетах дошкіль-

но-шкільних навчальних установ (спеціальних освітніх установ),

мед-

пунктах підприємств

та

кабінетах щеплень суб'єктів підприємниць-

кої діяльності,

які

мають відповідну ліцензію

на

медичну практику

із застосуванням профілактичних щеплень.

2. Щеплення дозволяється проводити тільки зареєстрованими

Украї-

ні

вакцинами відповідно

до

показань

протипоказань щодо

їх

прове-

дення

згідно

календарем профілактичних щеплень

Україні

та

інструкцією

про

застосування вакцин.

3. Транспортування, збереження

використання вакцин здійснюється

з обов'язковим дотриманням вимог

"холодового

ланцюга".

4. Профілактичні щеплення проводяться медичними працівниками,

що

володіють правилами організації

техніки проведення щеплень,

також заходами невідкладної допомоги

випадку розвитку поствак-

цинальних реакцій

та

ускладнень.

5. Відповідальними

за

організацію

проведення профілактичних

щеп-

лень

керівник лікувально-профілактичного закладу

та

особи,

які

здійснюють медичну практику

як

суб'єкти підприємницької діяльно-

сті

та

мають відповідну ліцензію

на

медичну практику

із

застосуван-

ням

профілактичних щеплень. Порядок проведення профілактичних

щеплень визначається наказом керівника лікувально-профілактич-

ного закладу

чітким визначенням відповідальних осіб

функціона-

льних обов'язків медичних працівників,

які

беруть

участь

у їх про-

веденні. Обсяги профілактичних щеплень

узгоджуються

територі-

альними санепідстанціями

травні

та

листопаді кожного року.

Для

забезпечення своєчасного проведення профілактичних щеплень

медична сестра

усній

або

письмовій формі запрошує

до

лікуваль-

но-профілактичного закладу осіб,

що

підлягають щепленню (батьків

дітей

або

осіб,

що їх

замінюють),

день, визначений

для

проведен-

ня

щеплень;

дитячій установі

попередньо інформує батьків

ді-

тей,

які

підлягають профілактичному щепленню.

7. Перед проведенням щеплення проводиться медичний огляд

для

виключен-

ня

гострого захворювання, обов'язкова термометрія.

медичній докумен-

тації

здійснюється відповідний запис лікаря

про

проведене щеплення.

124

8. Профілактичні щеплення повинні проводитися при дотриманні санітарно-

гігієнічних вимог. Обладнання кабінету, де проводяться профілактичні щеп-

лення,

повинне включати: холодильник, шафу для інструментарію і медика-

ментів, бікси зі стерильним матеріалом, повивальний столик і медичну ку-

шетку, столи для підготовки препаратів до застосування,

стіл

(шафа) для

збереження документації, ємкість із дезінфекційним розчином.

9. Категорично забороняється проведення профілактичних щеплень у

перев'язувальних, маніпуляційних кабінетах.

10. Профілактичні щеплення проводять тільки одноразовими шприцами.

11.

Щеплення проти

туберкульозу

і туберкулінодіагностика повинні

проводитися в окремих приміщеннях, а при їх

відсутності

- на

спеціально виділеному столі або в інший день. Забороняється за-

стосування для інших цілей інструментарію, призначеного для про-

ведення щеплень проти

туберкульозу.

12. Семінари для лікарів і середніх медичних робітників з

теорії

імуніза-

ції і техніки проведення профілактичних щеплень та проби Манту з

обов'язковою сертифікацією повинні проводитися МОЗ АР

Крим,

обласними, територіальними управліннями охорони здоров'я разом з

територіальними санепідстанціями не рідше ніж 1 раз на рік.

13.

Запис про проведення щеплення робиться в робочому журналі щеп-

лювального кабінету (ф.064/0), карті профілактичних щеплень (ф.ОбЗ/о),

у карті імунізації (ф.063-1/0),

історії

розвитку дитини (ф.112/о) та/

або медичній карті дитини, що

відвідує

дошкільну освітню

установу,

загальноосвітню навчальну

установу

(ф.026/о). Дорослі також отриму-

ють відповідну

довідку.

При цьому вказуються такі дані: вид препарату,

доза, серія, контрольний номер. У разі використання імпортного препа-

рату

вноситься оригінальне найменування препарату українською мо-

вою. Внесені в карту імунізації дані

засвідчуються

підписом і печаткою

лікаря або особи, що займається приватною медичною практикою.

14. Після проведення профілактичного щеплення повинно

бути

забез-

печене медичне спостереження протягом терміну, визначеного ін-

струкцією з застосування відповідного вакцинного препарату.

15. У медичних документах необхідно відмітити характер і терміни

загальних і місцевих реакцій, якщо вони мали місце, та провести їх

реєстрацію згідно з Інструкцією по плануванню епіднагляду за по-

бічною дією імунобіологічних препаратів, виявленню та реєстрації

поствакцинальних реакцій, ускладнень, затверджених наказом МОЗ

України від 27 квітня 1998 р. за №

267/2707.

16. У разі розвитку незвичної реакції або ускладнення на введення вак-

125

цини

необхідно негайно повідомити керівника лікувально-профілак-

тичного закладу

або

особу,

що

займається приватною практикою,

направити термінове повідомлення (ф.58)

до

територіальної СЕС.

17. Медичні протипоказання

до

щеплень кожній конкретній дитині вста-

новлюються комісією

питань щеплень, створеною наказом

по

лікува-

льно-профілактичному закладу, відповідно

до

переліку медичних

про-

типоказань

до

проведення профілактичних щеплень.

Для

вирішення

складних

та

суперечливих питань щодо протипоказань

до

щеплень

створюється комісія

питань щеплень

при

обласній дитячій лікарні.

18. Факт відмови

від

щеплень

позначкою

про те, що

медичним робітни-

ком

надані роз'яснення

про

наслідки такої відмови, оформлюється

карті профілактичних щеплень (ф.ОбЗ/о),

карті імунізації (ф.063-1 /о),

історії

розвитку дитини (ф.112/о)

підписується

як

громадянином,

так

медичним працівником

та

повідомляється територіальній

СЕС.

19.

кожному кабінеті щеплень повинні

бути

інструкції

застосуван-

ня

всіх

препаратів,

що

використовуються

для

проведення щеплень

(у

тому

числі

тих, які не

входять

до

переліку обов'язкових).

Форма

подачі інформації про випадок побічної дії (усклад-

нення) після застосування імунобіологічних препаратів

Поствакцинальні

реакції

та

ускладнення

- це

порушення здоров'я,

що виникають після імунізації внаслідок

їх

проведення.

Про

кожний

випадок ускладнення після застосування бактерійного, вірусного

або

сироваткового препарату, шоку, смерті після введення препарату, незви-

чайної реакції

чи

підвищеної реактогенності препарату обласні заклади

охорони здоров'я надсилають повідомлення

до

Міністерства охорони

здоров'я України

та

Державного підприємства "Центр імунобіологічних

препаратів" протягом

годин після одержання інформації

місця.

Кожен

випадок ускладнення

(або

підозри

на

ускладнення) після

щеплення

підлягає реєстрації

та

розслідуванню.

За

результатами

роз-

слідування складається

акт

розслідування побічної

дії

(ускладнення)

після щеплення, який повинен містити такі відомості:

1. Прізвище,

ім'я, по

батькові. Число, місяць,

рік

народження.

Мі-

сце роботи (дитячий заклад). Місце проживання.

2. Установа,

що

розслідувала

(виявила) випадок побічної

дії

(ускла-

днення

після застосування) імунобіологічного препарату.

3. Відомості

про

препарат.

Найменування

препарату. Серія. Контрольний номер. Строк

при-

датності. Підприємство-виробник.

якій кількості одержано препарат.

126

Дата

отримання. Умови та температурний режим зберігання в області,

районі,

місці застосування.

Порушеня процедури вакцинації (методу введення, дозування, умов

зберігання, із розкритої ампули тощо).

Кількість осіб, щеплених даною серією в районі, області або кіль-

кість використаних доз препарату.

Наявність у щеплених незвичайних реакцій на вакцинацію.

4. Відомості про стан здоров'я щепленого.

Дата

вакцинації. Ким був оглянутий перед щепленням (лікарем,

фельдшером, медсестрою). Температура перед вакцинацією.

Індивідуальні особливості (недоношеність, родова травма, черепномо-

зкова травма, терапія кортикостероїдами, яка передувала щепленню, тощо).

Перенесені захворювання (для

дітей

перших 3 років життя із за-

значенням

дати та тривалості захворювання); вказати

дату

та трива-

лість останнього захворювання.

Захворювання алергічного

характеру

(в т.ч. на лікарські препара-

ти та

харчові

продукти).

Наявність

судом

у анамнезі щепленого, його батьків, братів і сес-

тер, при підвищенні температури або без неї, як давно.

Проведені щеплення із зазначенням дат введення препарату:

БЦЖ-вакцина;

АКДП-вакцина; АДП-анатоксин; АДП-М-анатоксин,

поліомієлітна, корова, паротитна вакцини тощо.

Чи

спостерігались у щепленого чи його близьких родичів незви-

чайні реакції на щеплення (які, характер реакції).

Додаткові дані (контакт з інфекційними хворими в родині, дитячо-

му закладі, переохолодження тощо).

5. Клінічний перебіг.

Дата

захворювання, скарги.

Дата

звернення. Об'єктивно: симптоми

місцевої та загальної реакції, діагноз.

Дата

та місце госпіталізації. Пере-

біг захворювання (стисло). Заключний діагноз: основний, ускладнення;

супутні

захворювання.

Дата

виписування. Результат. Залишкові явища.

У разі смерті:

дата,

патологоанатомічний діагноз.

6. Висновок комісії про причини ускладнення.

Посади та підписи членів комісії.

Дата

обстеження. Позачергове

повідомлення надіслано по телефону, телеграфу (підкреслити).

Дата.

При

направленні акта розслідування до Міністерства охорони здо-

ров'я України та Державного підприємства "Центр імунобіологічних

препаратів" обов'язково вказується назва установи, що направила ін-

формацію, та її місцезнаходження.

127

Додаток

Журнал

перепису дітей за роками народження

по

(ЛПУ)

98/01

98/02

Михайлюк

Сергій

Миколайович

Дмитренко

Галина

Андріївна

Дата перепису (березень,

жовтень)

Д:пя

iisipo-

ІЖСІІІІИ

01.01.1998

10.03.1998

Ллрссн

пров.

Жовтневий,

вул.

Шевченка,

,ІД>-

школа, н.о

н/о

ПриГі\н.

ннбуїі

(.І:ІІІІ,

(кілки,

кущ)

Заповнюється регулярно згідно

піврічними переписами,

що

проводяться

березні

жовтні,

також

міру

народження,

смерті, прибуття

чи

вибуття дітей

кожного лікувально-профілактичного закладу.

Діти групуються

за

роками народження (1999,

1998 і

т.д.). Кожна група (рік)

має

свою сторінку

журналі.

Реєстраційний номер дитини в журналі проставляється на всіх облікових формах

(112,

063) та Журналі

щомісячних щеплень

(1.4).

Якщо дитина прибуває на дільницю зі своїми обліковими формами

(112,

копія

ОбЗ-о),

медпрацівник повинен проставити новий реєстраційний номер на цих формах відповідно до

порядкового номера у цьому журналі.

На

основі цього журналу

(та

посімейного перепису населення)

1 раз на рік

складається річний Звіт

про

віковий

склад населення (1.2).

Журнал місячного планування і обліку

профілактичних

щеплень

Додаток

Дата

99/01

ПІБ

Михайлюк

CM.

Дата

народж.

01.01.

1998

Дом.

адреса

Миру 2

Тип

щеп-

лен-

ня

АКД

П-3

Щеплен-

ня

приз-

начено

на

(дата)

01.06.

Фактично

виконано

(дата)

до

року

05.06

після

року

Прим,

(серія,

доза або

чому не

вакци-

но-

ваний)

Примітки:

* Складається в кінці місяця згідно з формами дітей

063-0

* Реєстраційний номер відповідає номеру в Журналі перепису ді-

тей та в облікових формах ОбЗ-о, 112.

* Графа "Фактично виконано" має дві підграфи "до року" та "ста-

рші року" для БЦЖ, АКДП, Поліо та гепатиту В і "до 2 років" і

"старші 2 років" для кору, краснухи та епідпаротиту. Всі ревакци-

нації відмічаються в графі "старші року (двох)".

* Зроблені щеплення реєструються також у формах ОбЗ-о, 112.

* Протипоказання реєструються в журналі медичних протипока-

зань.

* Наприкінці кожного місяця на основі цього журналу складаєть-

ся

щомісячний Звіт про виконання профілактичних щеплень —

заповнюють 2 його розділи "Виконані профілактичні щеплення"

та "Протипоказання до АКДП".

129

по

Звіт

про

віковий

склад населення

(ЛПУ)

Додаток

Вікові

і руни

до року

ВСЬОГО

0-14

років

11 місяців

днів

ВСЬОГО

15-17

років

11 місяців

днів

20-29

30-39

40-49

50-59

60+

ВСЬОГО

років

старші

Рік

народження

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

1968-1979

1958-1969

1948-1959

1938-1949

По

1937

включно

ЧиСеЛЬПІі'1Ь

HHlT.ll-lllfU

130

Продовження

дод. 12

всього

НАСЕЛЕННЯ

Складається один раз на рік (в жовтні) згідно з даними

журналу

перепису дитячого населення (1.1) та посімейного перепису

населення.

У вікову

групу

"До року" включаються діти, народжені за 9 місяців

поточного року + діти, народжені в 4-му кварталі попереднього

року.

Дані цього

журналу

є основою для складання щорічного Обсягу

профілактичних щеплень на наступний рік (1.3).

131

Додаток

Форма

063-о

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я

УК

Взят

1.Пр

2. Да

З.До

корп

ОбЛЕ

РАІНИ

о на облік

ізвище ім'я,

та народжен

машня адрес

1С. , KB.

сть

по

батьк

ля

ові

айм

ФОРМА

энування

дитячої

устан

а: населений пункт

Відмітки про переміну адреси

Ра

іон

63-0

зви(для с

зули

найменуЕ

рг.

дітей)

ля

ання

організації

. буд. .

Щеплення

проти туберкульозу

Вакцинація

Ревакцинац

Вік

Дата

Доза

Серія

еакція на

щеплення

(місцева)

Мед

протипоказання (дата,

причина)

Щеплення

проти поліомієліту

Вакцинація

Вік

Дата

Серія

Вік Дата

Щеплення

проти ді

Вакцинація

Реаац/наця

Вік

Дата

Вік

Доз;

Дата

Серія

Доза

Серія

Назва

препарату

Серія

Ревакцинація

Вік Дата

Серія

фтерГі, кашлюку, правця

Реакція

на

щеплення

Загальна Місцева

Мед.

протипоказання

(дата, причина)

Щеплення

проти кору, краснухи, паротиту

Назва

препарату

Реакція

на

щеплення

Загальна Місцева

Мед.

протипоказання (дата,

причина)

Щеплення

проти гепатиту В

Вакцинація

Вік

Зік

Дата

Доза

Серія

Назва

препарату

Інші

імунобк

Назва

препарату

Туберкі

Дата

Серія

Резуьтат

зняття з обл

Дата

* По кожному щепленню в

Карта заповнюється в дит

при

встановленні дитини н

про

проведені щеплення,

реєстратури поліклініки як

<азу

ччій

ао

<арі

.ао

Серя

Результат

Причина

вати

країну-

лікувально-

5лік. У випа^з

а залишаєт

Зслуговує до

Реакція

на

щеплення

Загальна

Місцева

їлогічні

препарати

Реакція

на

щеплення

Загальна

ЛІН08І

Дата

Місцева

роби

Серія

Мед.

протипоказання (дата,

причина)

Мед.

протипоказання(дата,

причина)

Результат

Підпис

виробника препарату,

профілактичній установі і фельдшерсько-акуи

ку

виїзду

ДИТИНИ

із міста або району на руки

»ся в установі. У 15 років карта передається Е

рослих.

иерському пункті

надається довідка

картотеку

132

по

Додаток

Перспективний обсяг профілактичних щеплень

на наступний рік

(рівень пункту щеплень)

№

Тип щеплення

ВАКЦИНАЦІЯ

іроти туберкульозу, пслюніЕіііту,

сашлюку,

дифтерії, правця

до

року

БЦЖ

Поліо

АКДП

АДП

АДП-м

проти кору, паротиту,

краснухи

Корова

LDapoTHTHa

Краенушна

Проти Гепатиту

інші

старші року

старші

років

рік

старші

років

старші

років

старші

років

до року

РЕВАКЦИНАЦІЯ

І рев.-АКДП

(18 міс.)

І рев.-АДП

(18 міс.)

II рев.

- АДП (6

років)

III рев.-АДП-м (11 років)

рев.

АДП-м (Нирків)

рев. -АДП-м

(18

років)

АДП-м (дорослі)

АП (термінова)

І рев.

Поліо (18-24

міс.)

Н рев.

Поліо

роки)

III рев.

Поліо

років)

рев.

Поліо

(14

років)

БЦЖ

років)

БЦЖ

(14

років)

Юр

років)

Краснуха (дівчата

років)

Обсяг

кільк. осіб

ПРИМІТКИ

Ь:Д'ОЕІД,М

Eiku^j

;p,r,j Д,0 РСЛ, (див.

Звіт

про

віковий склад населення -1.2)

Нещеплені діти >1р.

Нещеплені діти

або

ті, яким

не

закінчили

щеплення діти >1р.

Нещеплені діти

або

ті, яким

не

закінчили

щеплення діти >1р.

Нещеплені діти

або

ті, яким

не

закінчили

щеплення діти >1р.

Нещеплені діти, підлітки

дорослі

Відповідна вікова група "ДО

РОКУ"

(див.

Звіт

про

віковий склад населення -1.2)

Нещеплені діти

>2р

Нещеплені діти

>2р

Нещеплені діти

>2р

Відповідна вікова група

"ДО

РОКУ"

Діти,

народжені

першому півріччі

поточного року

діти, народжені

другому

півріччі минулого року

Діти,

які

щепляться АДП-анатоксином

Вся відповідна вікова група, включаючи

дітей

протипоказаннями

-II-

Відповщна вікова група,

за

винятком осіб,'

отримали

дози АДП-м

попередні

роки

Дорослі

19-59 років

правильно

щеплені,

які

отримали останню дозу

АДП-м

років тому,

та

ті,

що

підлягають

первинній ревакцинації

Згідно

середніми даними

за 3

роки

Діти,

народжені

першому півріччі

поточного року

діти, народжені

другому

півріччі минулого року

Вся відповідна вікова група, включаючи

дітей

протипоказаннями

-II-

Відповідна вікова група,

за

винятком

тубінфікованих

Відповідна вікова група,

за

винятком

тубінфікованих

Вся відповідна вікова група,

(не

виключаючи перехворілих

та

дітей

протипоказаннями

* Складається один

раз на рік (в

жовтні) згідно

зі

звітом

про

віковий склад населення (1.2).

підлягаючий контингент дітей віком старші

року (для дифтерії, коклюшу, правця, поліомієліту

та

туберкульозу, гепатиту

В) та

старші

років (кір, епід.паротит) включають дітей, старших року

або 2

років,

які або не

щеплені,

або не

закінчили отримувати вакцинацію. Дані

для цих

груп беруть

індивідуальних форм дітей

063.

133

Журнал реєстрації довготривалих

та

постійних протипоказань

Додаток

98/04

ПІК

Левченко

1.1.

/Ura

нцродж

02.02,98

Лом.

адреса

Яр.

вал,

34,

кв.

Тип

щеплення

АКДП-1

Заключний

діатипі

Гідроцефалія

в cm.

декомпенсації

Вил

протипоказання

іривл;іюп.

(ч

. .. по

...)

ЛОВІ

0 фИ-

иалміі

з02.05.98

по 02.08.98

ііоспй-

ІШІ'І

J;na

рицини

імунологіч-

ної комісії

07.05.98

Примітки

(до року

повторно'.'}

(ШСП.ІСІІНЯ

чроолено?

* Знаходиться

на

пункті щеплення

для

реєстрації довготривалих (більше

1 міс.) та

постійних протипоказань.

* Заключний діагноз приймається тільки імунологічною комісією.

* Наприкінці кожного місяця згідно

даними цього журналу заповнюється щомісячний Звіт

про

виконання профілактичних щеплень.

Додаток 16

ЗВІТ

ПРО ВИКОНАННЯ ПРОФІВДПЛЕНЬ

(ЛПУ),

звітний

період

Дата

ВИКОНАНІ ПРОФІЛАКТИЧНІ ЩЕПЛЕННЯ

ВАКЦИНАЦІЯ

АКДП-1

АКДП-2

АКДП-3

АДП-1

АДП-2

Вакцина

Гепатит

В-1

Гепатит

В-2

Гепатит

В-3

\ДП-м (інші)

\Д-м (інші)

Сорова-1

1аротитна-1

Сраснушна-1

СВОЄЧАСНІСТЬ

ТУБ-ПРОБМ

(МАНТУ) |

Діти

років

Діти

років

ВИКОРИСТАННЯ ВАК НИ

(влілаО

Вакцина

БЦЖ

Поліомієлітна

АКДП

АДП

ГепатигВ

АДП-м

АД-м

АП

Корова

Паротитна

Краснушна

Туберкулін

Підпис

135

со

Додаток

Журнал обліку та використання імунобіологічних препаратів

по (ЛПУ)

Дата

1.06

3.06

4.06

5.06

8.06

(ЛІ'ММАМп

tuLiKii

РайСЕС

ІМЛІ.

П.ІОШХ)

('С|ІІЯ

с-3125

Термін

ирімаїи.

10.2000

ВИДАНО

Кочу

ФАП-1

ФАП-2

іІ.ІІ.КІСП

.ітнх)

"грім

с-3125

Термін

іфилатн.

запашок

10.2000

ИНКОПК ІМКІ

СПИСАНО

(П

Д(])й«)

на 31 травня

і V ПІНКИ

(в 'in іях)

=10

* Рух вакцин реєструється щоденно у міру їх отримання, видачі та використання (в дозах!!, а не в мл або флаконах).

* Залишок будь-якої вакцини на пункті щеплення можна простежити в будь-який момент.

* Наприкінці кожного місяця на основі даних цього журналу заповнюється розділ місячного Звіту про виконання профілактичних

щеплень.

Додаток

Рекомендовані

терміни активної імунізації здорових дітей

згідно

календарем щеплень США

Рекомендо-

ваний

вік

Від народжен-

ня

місяць

2 місяці

4 місяці

6 місяців

15 місяців

18 місяців

4-6 років

11-12 років

Імунізація

НерВ-1

Hep

B-2

DTP,

OPV, Hip

DTP,

OPV, Hip

DTP,

Hip,

Hep B-3

Краснуха,

кір,

паротит

(MMR),

вітряна віспа

(Var)

DTP,

OPV, Hip

DTP,

OPV

Коментар

Може

бути

введена

в 2 міс. і

пізніше

за схемою

0,1,6 міс.

Може

бути

введена

в 2

тиж. після

народження

регіонах

високою

ендемічністю

чи під час

епідемії

2-місячна перерва необхідна

для OPV

Для

OPV

необхідно зробити 2-місячну

перерву через потребу уникнути

інтерференції

від

попередньої дози

Третя доза

OPV в

США

не

показана,

але бажана

географічних районах,

ендемічних

по

поліомієліту

Віддавати

перевагу MMR перед

індивідуальними вакцинами,

туберкулінова проба може

бути

зроблена

при

тому

відвідуванні

•

Перед

чи при

прийнятті

школу

Td повторювати кожні

років

Примітки:

DTP — дифтерійний

правцевий анатоксини

кашлюковою вакци-

ною (аналог АКДП);

OPV

оральна поліомієлітна вакцина;

Нір

—

гемофілюс

Ь;

MMR

— живі корова, паротитна

краснушна вакцини, комбіновані

одній;

—

правцевий анатоксин

дифтерійний анатоксин

зменшеній

дозі

для

дорослих;

Var

—

жива вітрянкова вакцина.

137

Додаток

Календар

профілактичних щеплень

Росії

(наказ

Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

№ 375)

Термін початку

проведення

вакцинації

4-7 днів

міс.

12-15

міс.

6 років

7 років

11 років

14 років

16-17 років

Найменування

вакцини

БЦЖ

чи

БЦЖ-м

АКДП, оральна поліомієлітна вакцина (ОПВ)

Вакцина

проти кору, паротиту

краснухи*,

АКДП

Оральна поліомієлітна вакцина (ОПВ)

АДП-м, оральна поліомієлітна вакцина (ОПВ)

одноразово, вакцина проти кору, паротиту

краснухи*

БЦЖ**

АД-м

БЦЖ***

АДП-м

Примітки:

Вакцинація проти кору, паротиту

краснухи проводиться моно-

вакцинами

чи

тривакциною

при

умові здійснення виробництва

ві-

тчизняних препаратів

чи

закупівлі зарубіжних вакцин, зареєстро-

ваних

встановленому порядку.

** Ревакцинація проводиться дітям, неінфікованим туберкульозом.

*** Ревакцинація проводиться дітям, неінфікованим туберкульо-

зом,

котрі

не

отримали щеплення

в 7

років.

Додаток

Календар

профілактичних щеплень проти вірусного гепатиту В

№

вакцинації

Перша

вакцинація

Друга

вакцинація

Третя вакцинація

Терміни вакцинації

схема

Новонароджений

перші

24 години життя (перед

БЦЖ)

1-й

міс.

життя дитини

5-6

міс.

життя дитини

схема

4-5

міс.

життя дитини

5-6

міс.

життя дитини

12-3

міс.

життя дитини

138

Перелік

використаної

літератури

Основна:

1. Михайлова A.M., Трішкова Л.О., Крамарєв CO., Кочеткова О.М.

Інфекційні

хвороби у дітей. - К.: Здоров'я, 1998. - 408 с

2. Неотложные состояния в педиатрии / Под ред. В.М. Сидельникова. -

К.:

Здоров'я, 1994. - 608 с.

3. Руководство по инфекционным болезням у детей/ Под ред. В.Ф. Учай-

кина.

- М.: ГЭОТАР, Медицина, 1999. - 824 с.

4. Тітов М.Б. Інфекційні хвороби. — К.: Вища школа, 1995. - 567с.

5. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. — М.: Медицина, 1995. -

656 с.

Додаткова:

1. Дворкин Пол. Педиатрия: Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР, Медицина,

1997. - 834 с.

2. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммуно-

логия и вирусология: Учебник. - С. Пб: Специальная литература,

1998. - 592 с.

3. Лолор-младший Г., Фишер Т., Адельман Д. Клиническая иммуноло-

гия

и аллергология: Пер. с англ. - М.: Практика,

2000.

С.624-650.

4. Лысенко В.Л., Турьянов М.Х., Лавдовская М.В., Подольский В.М.

ВИЧ-инфекция

и СПИД-ассоциируемые заболевания. - М.: ТОО

"Рарогь", 1996. - 624 с.

5. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Пер.с нем. - М.: ГЭО-

ТАР, Медицина, 1999. - 432 с.

6. Наказ МОЗ України № 14 від

25.01.96

р. "Про затвердження Кале-

ндаря профілактичних щеплень, Переліку протипоказань до щеп-

лень,

Основних положень про організацію та проведення

профілактичних щеплень, Форми подачі інформації про випадок

побічної дії (ускладнення) після застосування імунобіологічних пре-

паратів, Переліку можливих ускладнень і термінів їх виникнення

після щеплень, що підлягають подальшому розслідуванню".

7. Наказ МОЗ України № 49 від

4.03.98

р. "Про затвердження Інструкції

планування епіднагляду за побічною дією імунобіологічних препа-

ратів, виявлення та реєстрації поствакцинальних реакцій, усклад-

нень

та внесення змін до наказу МОЗ України від

25.01.96

р. № 14".

8. Наказ МОЗ України № 96 від

15.04.98

р. "Про удосконалення захо-

дів щодо попередження захворювань на поліомієліт в Україні".

9. Наказ МОЗ України № 196 від

14.07.98

р. "Про посилення

заходів

щодо попередження захворювань на поліомієліт в Україні".

139

10. Наказ МОЗ України № 198 від

05.08.99

р. "Інструкція зі специфіч-

ної профілактики правця".

11.

Наказ МОЗ України № 198 від

05.08.99

р. "Методичні рекомендації

з діагностики та лікування правця".

12. Наказ МОЗ України № 198 від

05.08.99

р. "Про вдосконалення

профілактики,

діагностики та лікування правця".

13.

Наказ МОЗ України № 276 від

31.10.2000

р. "Про порядок прове-

дення

профілактичних щеплень в Україні".

14. Педиатрия/Под ред. Дж.Грефа. - Пер. с англ. - М.: Практика,

1997. - С

38-44.

15. Полин Ричард А., Дитмар Марк Ф. Секреты педиатрии: Пер.с англ. -

С.-Пб:

Невский диалект, 1999. - С.

416-422.

16. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. -

С.-Пб.:

ТИТ "Комета", Ростов-на-Дону: Изд-во "Феникс", 1997. - 736 с.

17. Службовий лист МОЗ України №

4.25-196

від

29.05.2000

р. мініст-

ру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам

управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольсь-

кої міських держадміністрацій "Рекомендації щодо антибіотикотера-

пії менінгококової інфекції".

18. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. - С. Пб.: Теза, 1998. - 331 с.

19. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А Иммунопрофилактика (справо-

чник).

- М.: Изд-во Остоженка инвест, 1998. - 140 с.

20. Штайнигер У., Мюлендаль К.Э. Неотложные состояния у детей:

Пер.с

нем. - Минск: Медтраст, 1996. - 512 с.

21.

Bartlett John G. Pocket Book of Infectious Disease Therapy.

Williams

Wilkins,

1999. - p.101-143.

22. Harsburgh С Robert, Nelson Jr. and Ann Marie. Pathology of

emerging

infections. - ASM Press, Washington, DC, 1997. - 320 p.

23.

Hentges David J. Microbiology and immunology. - Little, Brown and

Company, 1995. - 146 p.

24. Isada, Carlos M. Kasten Bernard L, Goldman, Morton P., Gray Larry

Aberg

Judith A. Infectious

diseases

handbook. - American

Pharmaceutical

Association,

1996. - 936 p.

25. Mandell, Douglas and Bennet's principles and practice of infectious

diseases/

Edited by Gerald L. Mandell, John E. Bennet, Raphael Dolin. -

4th ed., Churchill Livingstone, 1995. -

2803

26. Nelson textbook of pediatrics. - 15th ed./Edited by Richard E.

Венгтапп, Robert M. Kliegman, Ann M.

Arvin.

- 1996, W.B. Saunders

Company. -

2200

140

27.

Principles and practice of pediatric infectious diseases/ Edited by

Sara S. Long, Larry K. Pickering, Charles G. Prober. - Churchill

Livingstone, 1997. - 1821 p.

28.

Report of the committee on infectious diseases. - 23ed. - American

Academy of Pediatrics, 1997. - 670 p.

29.

Steven M., Altschuler S. Pediatrics at a glance. - Current Medicine,

Philadelphia. - 1998. - 346 p.

30.

Todres David, Fudate John H. Critical care of infants and children. -

Little, Brown and Company, 1996. - 725 p.

141

ЗМІСТ

ВСТУП

ЗАГАЛЬНІ

ПИТАННЯ

ІМУНІЗАЦІЇ

ІМУНІТЕТ 8

ВИДИ ВАКЦИН 9

ФАКТОРИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ЕФЕКТИВНІСТЬ

ЩЕПЛЕННЯ

ТА ФОРМУВАННЯ

ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ІМУНІТЕТУ 12

ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ЩЕПЛЕННЯ 19

ЩЕПЛЕННЯ

ДІТЕЙ З ХРОНІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ 20

АЛЕРГІЧНІ

ЗАХВОРЮВАННЯ

ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ВВЕДЕННЯ ЖИВИХ ВАКЦИН .. 23

ІМУНІЗАЦІЯ ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ 26

ІМУНІЗАЦІЯ ДІТЕЙ З АСПЛЕНІЄЮ 27

ІМУНІЗАЦІЯ ДІТЕЙ З ТРАНСПЛАНТАЦІЄЮ ОРГАНІВ

АБО ТКАНИН 27

ІМУНІЗАЦІЯ НЕДОНОШЕНИХ ДІТЕЙ 27

ІМУНІЗАЦІЯ ДІТЕЙ З НЕВРОЛОГІЧНИМИ

ПОРУШЕННЯМИ

ІМУНІЗАЦІЯ ТА ВАГІТНІСТЬ 30

ГРУДНЕ

ВИГОДОВУВАННЯ

ЩЕПЛЕННЯ

ТА ВВЕДЕННЯ ПРЕПАРАТІВ КРОВІ 31

УСКЛАДНЕННЯ 32

ВВЕДЕННЯ ВАКЦИН 35

ВЗАЄМОЗАМІННІСТЬ ВАКЦИН 37

КАЛЕНДАР ЩЕПЛЕНЬ 37

ІМУНОПРОФІЛАКТИКА

ОКРЕМИХ

ІНФЕКЦІЙ

ГРИП

ГЕПАТИТ В 45

ГЕМОФІЛЮС ІНФЛЮЕНЦА b ІНФЕКЦІЯ 50

ГЕПАТИТА 53

ПНЕВМОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ 56

МЕНІНГОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ 58

КІР

142

КРАСНУХА 64

ЕПІДЕМІЧНИЙ

ПАРОТИТ 67

КАШЛЮК 68

ДИФТЕРІЯ 71

ПРАВЕЦЬ 74

ПОЛІОМІЄЛІТ 81

ТУБЕРКУЛЬОЗ 84

ОРГАНІЗАЦІЯ

ТА

ПРОВЕДЕННЯ

ЩЕПЛЕНЬ

УМОВИ ЗБЕРІГАННЯ ТА ПРАВИЛА ЗАСТОСУВАННЯ

ВАКЦИНАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ 91

ОБЛІКОВА ДОКУМЕНТАЦІЯ ВАКЦИНАЦІЇ НА

ПЕДІАТРИЧНІЙ

ДІЛЬНИЦІ 93

СИСТЕМА МОНІТОРИНГУ 101

ПІСЛЯМОВА

103

ДОДАТКИ

108

ПЕРЕЛІК

ВИКОРИСТАНОЇ

ЛІТЕРАТУРИ

139

143

Посібник

Сміян

Іван

Семенович

та ін.

АКТУАЛЬНІ

ПИТАННЯ ВАКЦИНОПРОФІЛАКТИКИ

ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ У ДІТЕЙ

Редактор

Наталя

Сороката

Технічний

редактор Світлана

Сисюк

Коректор

Наталя

Сороката

Комп'ютерна

верстка Ірина

Славінська

Підписано

до друку 14.08.2001. Формат 60x84/16.

Папір

офсетний № 1. Гарнітура Antigua. Друк офсетний.

Ум. др. арк. 8,37. Обл.-вид. арк.6,87.

Наклад

4000. Зам. № 137.

Оригінал-макет

підготовлено у відділі комп'ютерної верстки

видавництва

"Укрмедкнига" Тернопільської державної медичної академії

ім.

І.Я. Горбачевського.

Майдан

Волі, 1, м. Тернопіль, 46001, Україна.

Надруковано

у друкарні видавництва "Укрмедкнига" Тернопільської

державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського.

Майдан

Волі, 1, м. Тернопіль, 46001, Україна.

Свідоцтво про внесення до державного

реєстру суб'єктів видавничої справи

ДК

№ 348 від 02.03.2001 р.