1
Тернопіль
Укрмедкнига
2002
ПРАКТИКУМ
З БІОПСІЙНО-
СЕКЦІЙНОГ О КУРСУ
БОДНАР Я.Я.
РОМАНЮК А.М.
КУЗІВ О.Є.
Ре комендовано Центральним методичним кабіне том
з вищої медичної освіти МОЗ України
як навчальний посібник для студентів
вищих медичних навчальних закладів
ІІІ-ІV рівнів акредитації
2
УДК 616-091.8(075.8)
Б 75
ББК 52.51я723
Укладачі:
Я.Я. Боднардоктор медичних наук, професор, завідувач кафедри патоло-
гічної анатомії з біопсійно-секційним курсом і судової медицини Тернопільської
державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського
А.М. Романюкдоктор медичних наук, професор, завідувач кафедри пато-
логічної анатомії з курсом судової медицини медичного факультету Сумського
державного університету
О.Є. Кузівдоктор медичних на ук, професор кафедри патологічної анатомі ї
з біопсійно-секційним курсом і судової медицини Тернопільської державної
медичної академії ім. І.Я.Горбачевського
Рецензенти:
заслужений діяч науки і техніки України, дійсний член Міжнаро дної ак адемії
патології, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри патологічної ана-
томії з біопсійно-секційним курсом і судової медицини Харківського державного
медичного університету А.Ф. Яковцова
доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри патологічної анатомі ї
з біопсійно-секційним курсом і су дової медицини Івано-Франківської державної
медичної академії І.О. Михайлюк
Боднар Я.Я., Романюк А.М., Кузів О.Є.
Практикум з біопсійно-секційного курсу: Посібник. – Тернопіль:
Укрмедкнига, 2002. – 188 с.
Посібник укладено відповідно до навчальної програми з біопсійно-секційного
курсу, зат вердженої Управлінням медичної освіти і науки МОЗ України для студентів
вищих медичних закладів освіти Ш-IV рівнів акредитації. Метадопо могти студентам
оволодіти основними матеріалами, які необхідні для практичної діяльності лікарів всіх
медичних спеціальностей: положеннями наказ у МОЗ України за 81 від 12.05.1992 р.
Про подальший розвиток па толог оанат омічної служ би в Україні”, принципами форму-
лювання діагнозу, лікарського свідоцтва про смерть та методом клінік о-анатомічного
аналізу біопсійного, операційного і секційного матеріалів. Особливістю даного посібника
є те, що він містить інструктивні матеріали, затверджені МОЗ України, і ситуаційні
задачі, що дає мо жливість студенту самостійно, під керівництв ом викладача, опанува т и
основним програмовим матеріалом курсу. Виділено в окремі заняття ділові ігриОрга-
нізація роботи клініко-патологоанато мічної к онференціїтаОсобливості проведення
патологоанатомічного дослідження у випадку смерті від недуг інфекційної патології”.
ISBN 966-7364-95-Х
Боднар Я.Я., Романюк А.М.,
Кузів О.Є., Тернопіль, 2002
ББК 52.51я723
3
Зміст
Вступ ................................................................................................................ 4
Заняття 1. Мета, завдання патологоанатомічної служби та її
місце в системі охорони з доровя........................................................ 7
Заняття 2. Основна патологоанатомічна документація.
Побудова пато логоанатомічного діагнозу, клініко-
патологоанатомічного епікризу, порядок заповнення
лікарського свідоцтва про смерть .................................................... 31
Заняття 3. Розтин померлого у випадку смерті від недуг
терапевтичного профілю..................................................................... 74
Заняття 4. Особливості проведення патологоанатомічного
дослідження у випадку смерті від недуг інфекційної
патології ............................................................................................... 107
Заняття 5. Розтин померлого від хірургічної або акушерсько-
гінекологічної патології .................................................................. 129
Заняття 6. Розтин померлої дитини. Особливості клініко-
анатомічного аналізу та організації розтинів у
педіатричній практиці ...................................................................... 148
Заняття 7. Роль патологоанатомічної служби у контролі
за якістю лікувально-профілактичної роботи. Організація
роботи лікувально-контрольних комісій (ЛКК) та клініко-
патологоанатомічних конференцій ............................................... 157
Заняття 8. Методи біопсійного дослідження матеріалу .............. 171
Заняття 9. Залікове заняття. Захист протоколу розтину ............. 186
4
5
ВСТУП
Біопсійно-секційний курс належить до шпитальних дисциплін в системі
підготовки медичних спеціалістів у вищих навчальних закладах III-ІV рівнів
акредитації МОЗ України. Основне його завданнязавершити формування
у студентів клініко-морфологічного мислення. Згідно з навчальною програ-
мою, на оволодіння матеріалом біопсійно-секційного курсу відводиться
18 год. Бажано, проводити практичні заняття безпосередньо на базі патолого-
анатомічного бюро, біля секційного стола. Проте, як показує педагогічний
досвід, внутрішньовузівську сітку розкладу занять не завжди вдається присто-
сувати до роботи патологоанатомічних відділень. З огляду на це, застосо-
вуються такі методи організації навчального процесу, як участь студентів у
клініко-анатомічних конференціях, вирізці та перег ляді біопсій тощо.
Для оптимального забезпечення навчального процесу та досягнення
основних цілей курсу необхідно створити пакет методичних розробок, які
б ма ксимально забезпечили практичну роботу студентів при відсутно сті
розтинів та біопсійного матеріалу. Саме таке спрямування має даний посібник.
При його укладанні використано основні положення наказу МОЗ України за
81 від 12.05.1992 р. “Про подальший розвиток патологоанатомічної служби
в Україні”, сит уаційні зада чі, короткі виписки з протоколів розтинів, що дасть
можливість студенту самостійно, під керівництвом викладача, опрацювати
програму з біопсійно-секційного курсу.
6
7
Заняття 1
Мета, завдання патологоанатомічної служби та її місце
в системі охорони здоровя
Мотивація: патологічній анатомії, як клінічній спеціальності,
належить суттєве місце у роботі лікувально-профілактичних закладів
системи охорони здоровя. За своїми завданнями та змістом патолого-
анатомічна служба тісно повязана з клінікою. Всім лікарям у своїй
практичній діяльності постійно дово диться бути присутніми на розти-
нах, обговорювати разом із патологоанатомом питання танатогенезу
та остато чного діагноз у, аналізув ат и морфологічний опис біопсій, оформ-
ляти лікарські свідоцтва про смерть, брати участь у роботі лікарсько-
контрольних комісій і клініко-патологоанатомічних конференцій. Для
цього практикуючим лікарям необхідні певні знання і навики з органі-
зації патологоанатомічної служби.
Мета: засвоїти основні положення організації патологоанатомічної
служби в Україні.
Завдання. Знати теоретичні положення наказу 81 МОЗ
України.
Навчитись основних принципів організації патологоанатомічної
служби у лікувально-профілактичних закладах.
Вміти застосовувати основні положення наказу 81 у практич-
ній роботі лікаря.
Оснащення заняття
1. Додаток Б до наказу 81 (Положення про патологоанат омічне
бюро).
2. Додаток 11 до наказу 172 від 24.06.1998 (штатні нормативи).
3. Додаток Г до наказу 81 (Положення про обовязки медичног о
персоналу).
4. Додаток Ц до наказу 81 (Інструкція про порядок та строки
зберігання патологоанатомічних документів та матеріалів
патологоанатомічного дослідження).
5. Додаток Ш до наказу 81 (Інструкція про прийом, зберігання
та видачу трупів у лікувальних закладах).
8
І. ДОАУДИТОРНА ПІДГОТОВКА ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Стислий виклад теоретичних та інструктивних матеріалів
Пат ологічна анатомія як ф ундаментальна медик о-біологічна наук а
перебу ває на стику медичної теорії і практики. Основним призначен-
ням патологоанатомічної служби є прижиттєва і посмертна діагностика
хв ороб, вивчення етіології , патогене зу і танатогенезу найбільш пошире-
них недуг, контроль за якістю клінічної діагностики та ефективності ліку-
в ального процесу, а також у доскон алення професійної підго товки лікарів.
Основні методи посмертної та прижиттєвої діагностики недуг
Основними методами посмертної діагностики недуг є макроско-
пічний (автопсія) і мікроскопічний (некропсія), прижиттєвоїмік-
роскопічний (біопсія, цитологія) і експеримент. До додаткових мето дів
належать біологічний (бактеріологічний, вірусологічний, серологіч-
ний, гем атологічний, метод тканинних культур), хімічний (гістохіміч-
ний, імуногістохімічний, атомна абсорбціометрія, кількісний аналіз,
якісний аналіз, біохімічний), фізичний (гістоаут орадіографія, рентг ено-
графія, рентгеноструктурний аналіз, ультразву кова діагностика).
Автопсія (від грец. autopsia – бачити когось, бачити власними
очима). Призначення:
удоск оналення науково-пізнавального процесу. При розтині фік-
сується не тільки кінцева, термінальна фаза розвитку недуги, а й вста-
новлюється динаміка морфо-функціональних змін. Наприклад, стадії
формування кардіального (мускатного, портального, дрібновузлико-
вого) цирозу печінки або вторинного туб еркульозу. На основі от рима-
них знань розробляю ться нові й удоскона лю ються існуючі класифік ації
хвороб;
контроль за якістю роботи лік у вально-профілак тичного закладу.
Встановлюють розбіжність або відповідність клінічного та патолого-
анатомічного діагнозів, причини смерті. Завдяки вивченню о станніх
можна спрямувати зусилля колективу на майбутнє їх усунення. На-
приклад, встановлено, що у кардіологічному відділенні часто реєст-
рують як безпосередню причину смерті набряк легень. Шлях ом аналіз у
можна встановити причину неправильного діагнозу. Це може бути
низька кваліфікація лікаря, недостатнє застосування реанімаційних
9
заходів або необґрунтоване використання лікарських середників тощо.
Автопсія використовується для аналізу визначення ефективності
застосування нових діагностичних процедур, лікарських засобів, хірур-
гічних методів лікування;
виявлення і попередження інфекційних захворювань, особливо
карантинних;
навчання студентів та прак тикуючих лікарів. Недаремно на фрон-
тоні с екційного залу Сорбонни в Парижі в ХІV сторіччі було написано:
Тут є місце, де смерть навчає жити”. Саме аналіз помилок діагнос-
тики, лікування повинен бути обовязковим для к ожног о лік аря. М. Пи-
рогов зазначав: “Медичні помилкице особливо важлива наука”.
Визначення лікарськ ої по милки дав І. Давидовський: “Це добросовісна
ом ана лікаря, і, якщо ця омана сталася, немає кращог о способу удоско-
налення, як вивчення своїх помилок”. Крім цього, немає кращої науки,
як побачити зміни органів і систем макроскопічно. Саме завдяки авто-
псіям були створені прекрасні атласи з анатомії Леонардо да Вінчі,
Рембрандта, М. Пирогова;
відкриття нових захворювань, їх етіо логії та пато морфог енез у, на-
приклад, опис родинної гіпертрофічної кар діо міопатії, низки спадк ових
і вродж ених недуг, пріонових хв ороб, хронічного гастриту типу В тощо.
Некропсія (від грец. nekros – мертвий і opsis – дивитись) – прово-
дять з метою підтвердження або заперечення виявлених макроскопіч-
них проявів патологічних процесів на клітинному та субклітинному
рівнях.
Біопсія (від грец. bios – життя i opsis – дивитись) – мікроскопічне
вивчення тканин живих людей. Біопсія може бути як терміновою
(дослідження тканин під час операції), так і плановою для уточнення
діагнозу або при профілактичних оглядах. Щоб провести термінове
дослідження, вик ористовую ть мет од виготовлення заморожених зрізів
або відбитків. Останній застосовують для цитологічних досліджень.
Основне призначення біопсійце встановлення точного прижиттєво-
го діагнозу. Матеріалом для біопсій служать тканини, видалені хірур-
гічним способом, а для цитологіїсекрети (сеча, мокрота, слиз,
виділення молочних залоз т ощо), відбитки з тканин і зскрібків, а також
клітини, отримані шляхом аспірації із моло чної залози, печінки, лімфа-
тичних вузлів, легень, підшлункової залози тощо.
10
За допомогою допоміжних методів дослідження визначаються
патоморфологічні зміни на субклітинному і молекулярному рівнях.
Так, електронно-мікроскопічно виявляють гістогенез низки пухлин,
імуногістохімічногормони, рецептори, імуноглобуліни, антигени,
ферменти, ядерні гени, а гістохімічнорізні класи білків, жирів, вугле-
водів, метали і ферменти.
Е ксперимент у патологічній анатомії використовується досить
рідк о. Проте відомо, що існування деяких захворювань мо жна довести,
використовуючи експериментальну модель. Прикладом може бути
зараження морських свинок сечею хворих на туберкульоз нирок.
У наших умовах все ширше використовується гібридизація іn
situ. Суть гібридизаційної технології базується на тому , що основи
нуклеїнових кислот комплементарні одні до одних в одному ланцюзі.
Використання позначених проб дозволяє виявити в клітинах компле-
ментарні нуклеїнові кислоти. Останні можуть бути частиною нативної
ДНК клітини, частиною і РНК, яка несе інформацію з певних генів,
або частиною генома вірусу. Таким чином, у клітині морфологічно
можна виявити, де локалізується або відсутня мішень. За допомогою
зазначеного методу можна встановити наявність вірусу папіломи,
цитомегаловірусу, вірусу герпесу.
Практична діяльність патологоанатома на сучасному етапі
На сучасному етапі розвитку медицини внаслідок широкого впро-
вадження у лікарську практику нових гормональних препаратів, анти-
біотиків, хіміопрепаратів, а також через забруднення довкілля ксено-
біотиками відзначають суттєві зміни в клініці, морфології і наслідках
недуг, тобто патоморфоз. Він спричиняється також впровадженням у
лік арську практ и ку нових реанім аційних захо дів, штучного кровообігу,
апаратного дихання і трансплантації органів. Лікар став частіше зустрі-
чатися з комбінацією декількох тяжких хвороб. Перед ним по стала
проблемапатології терапії”, тобто хворобливих станів, обумовлених
лікарськими заходами.
Вказані зміни в медичній практиці ускладнили патологоанатому
самостійне визначення пат огенезу багатьох процесів, особливо танато-
генезу. Для розвязання цих проблем все частіше впроваджується
практика сумісного з лікуючими лікарями обговорення виявлених
11
морфологічних фактів. Крім цього, в наш час широко розповсюджена
вузька спеціалізація патологів. Так, патологоанатоми, які працюють
в онкодиспансерах, тубдиспансерах, кардіологічних диспансерах, ін-
фекційних лікарнях тощо, стають вузькими спеціалістами. Часто в
таких закладах їх робота зводиться до тракт у вання вузького кола захво-
рювань. Це стосується і науково-дослідних інститутів та лабораторій,
у яких такі спеціалісти виконують підсобну роботу на замовлення,
формально описують виявлені морфологічні зміни і віддають іншим
для аналізу та інтерпретації. Часто це трапляється в лабораторіях, де
проводять експерименти, наприклад, з вивчення дії нових лікарських
засобів. У таких умовах патологоанатом стає морфологом, спеціаліс-
том з вузьким діапазоном мислення, обмеженим даними своєї методи-
ки і клінічного спрямування закладу, де він працює.
Як показує практика, більшу частину свого робочого часу патолого-
анатом загальної практики витрачає на прижиттєву діагностику не дуг.
Але, використовуючи такі форми біопсії, як пункційну, аспіраційну,
трепанобіопсію тощо, а також цитологічний, хімічний та фізичний
методи, патологоанатом контролює перебіг лікувального процесу і ди-
наміку захворювання в цілому. До його послуг у наш час звертаються
хі рурги, онкологи, гастроентерологи, нефропа т ологи, ка рдіо логи. Саме
вив чення біопсії нирок, печінки, шкіри дозволило розширити у я влення
про патогенез гломерулопатій, вірусних гепатитів, ревматичних хво-
роб, визначити їх клініко-морфологічні форми.
Сьог одні пат ологоанато м не обмежується лише к онста т ацією па т о-
логічного процес у, а все частіше дає визначення його стадій, прогнози.
Якщо раніше досить було діагностувати наявність раку або саркоми,
то тепер такий діагноз є неповним. Від патологоанатома вимагають
чітко диференціювати гістологічну належність пухлини, ступінь зрі-
лості, адже від цього залежить характер лікарських заходів. Саме це
зумовило широке впровадження гістохімічних, електронномікроско-
пічних, морфометричних, імунологічних морфологічних досліджень.
Все частіше для інтерпретації біопсій використову ють клініко-
лабораторні дані, тому що було б неправильно, широко застосовуючи
додат кові методи, давати оцінку патологічному процесу лише за дани-
ми морфології. Адже, відомо, що інколи біопсію беруть не в типовому
місці, а отже, морфологічний діагноз може не збігатися з клінічним.
12
У такому разі в обгов оренні результ атів бе руть участь клініцисти
зацікавлені і рівноправні учасники діагностичного проце су.
1. Вивчити зміст додатка Б до наказу 81 МОЗ України.
ПОЛОЖЕННЯ
про патологоанатомічне бюро
Зміст додатка Б до нака зу 81 МОЗ України
1. Патологоанатомічні бюро є зак л адами охорони здоровя і підпо-
рядковуються відповідному органові охорони здоровя.
1.1. Патологоанатомічні бюро створюються в області, місті на базі
існуючих централізованих патологоанатомічних відділ ень, що мають
кваліфіковані кадри та необхідну матеріальну базу.
1.2. Патологоанатомічні бюро мають у своєму розпорядженні при-
міщення з відповідною територією, медичним обладнанням та апарату-
рою, транспортними засобами, господарським інвентарем та іншим
майном.
Примітка. Прозекторські, в яких проводиться патологоанатомічне
дослідження трупів спеціалістами бюро на місцях, залишаються на бюд-
жеті відповідальних лікарень; підтримка їх у належному стані забезпе-
чується головними лікарями.
2. Патологоанатомічні бюро знаходяться на бюджеті відповідаль-
ного органу охорони здоровя.
3. Штати медичного та іншого персоналу патологоанатомічного
бюро установлюються згідно з відповідними наказами.
4. Основна діяльність патологоанатомічного бюро спрямовується
на подальше удосконал ення лікувально-профілактичної допомоги населен-
ню шляхом покращання прижиттєвої діагностики захворювань, уточ -
нення причин смерті, забезпечення достовірних даних державної ста-
тистики причин смерті, підвищення кваліфікації лікарів та здійснення
аналізу недоліків діагностики та лікування. Патологоанатомічне бюро
використовує мет оди інтенсифікації та раціональної організації праці.
Здійснює уніфікацію досліджень у секційному та біопсійному розді-
лах роботи з метою скорочення строків патологоанатомічних досліджень
та підвищення їх якості.
5. Основними функціями патологоанатомічного бюро є:
5.1. Уточнення діагностики захворювань на секційному, операційному
матеріалах шляхом проведення макро- та мікроскопічного, а при необ-
хідностібактеріологічного, вірусологічного, серологічного досліджень.
13
5.2. Встановлення причин та механізмів смерті хворого.
5.3. Аналіз якості діагностичної та лікувальної роботи разом з лікаря-
ми шляхом співпорівняння клінічних та патологоанатомічних даних та
діагнозів з обовя з ковим о бговоренням результатів у лікарських колективах
лікарень, а також у відповідних органах охорони здоровя.
5.4. Підготовка та проведення клініко-патологоанатомічних конфе-
ренцій та ЛКК у лікувально-профілактичних установах.
5.5. Те рмінове повідомлення у встановленому порядку органів охорони
здоровя про виявлені випадки гострозаразних, в тому числі особливо не-
безпечних захворювань.
6. Патологоанатомічні бюро є базами підготовки лікарів-патолого-
анатомів через інтернатуру.
7. Патологоанатомічні бюро, що є республіканськими (обласними,
міськими) організаційно-методичними ц ентрами патологоанатомічної
служби, виконують такі функції:
7.1. Створюють організаційно-методичну та консультативну допо-
могу патологоанатомічним бюро, відділенням в Україні.
7.2. Розробляють пропозиції для відповідного органу охорони здоровя
з удосконалення патологоанатомічної служби, підвищ ення кваліфікації
лікарів-патологоанатомів та лаб орантів.
7.3. Вивчають потреби патологоанатомічної служби республіки в
кадрах, обладнанні, реактивах.
7.4. Узагальнюють та поширюють передовий досвід роботи.
7.5. Проводять апробацію та впроваджують сучасні методи пато-
логоанатомічних досліджень.
7.6. Готують та проводять наради, конференції патологоанатомів.
7.7. Здійснюють контроль за систематичним підвищенням кваліфіка-
ції лі карів-патол огоанатомів на кафедрах інститутів удосконалення лі-
карів, на базі патологоанатомічних бюро, лабораторій (відділів), науково-
дослідних інститутів.
8. Патологоанатомічні бюро можуть мати такі структурні підроз-
діли (залежно від профілю лікувально-профілактичних установ та обсягу
роботи):
1) відділення загальної патології з гістологічною лабораторією;
2) відділення дитячої патології з гістологічною лабораторією;
3) відділення інфекційної патології з гістологічною та вірусологічною
лабораторіями;
4) відділення біопсійних досліджень з лабораторією електронної
мікроскопії;
5) організаційно-консультативне відділення-архів;
14
6) адміністративно-господарську частину;
7) господарсько-розрахункове відділення по здійсненню ритуальних
послуг населенню.
9. Склад і площа відділень патологоанатомічного бюро, їх приміщен-
ня повинні відповідати будівельним та санітарним нормам і правилам,
а також іншим вимогам та правилам для вказаних приміщень.
Патологоанатомічні бюро можуть мати міські, районні, міжра-
йонні відділення, які створюються на базі міських, центральних районних,
районних лікарень з урахуванням місцевих умов: віддаленості від бюро,
наявності кваліфікованих кадрів та достатнього обсягу патологоана-
томічних досліджень.
10. К ерівництво діяльністю патол огоанатомічного бюро здійснюється
одноособово начальником бюро, на посаду якого призначається високо-
кваліфікований лікар-патологоанатом, що має досвід керівної роботи.
11. Патологоанатомічні бюро в адміністративно-господарському
відношенні підпорядковані:
11.1. Республіканське патологоанатомічне бюроМіністерству
охорони здоровя України.
11.2. Обласне патол огоанатомічне бюровідділу (управлінню) охо-
рони здоровя облвиконкому.
11.3. Міське патологоанатомічне бюровідділу (управлінню) охо-
рони здоровя міськвиконкому.
12. Патологоанатомічні бюро користуються прав ами юридичної
особи, мають відповідні печатки.
13. Патол огоанатомічні бюро вед уть документацію та подають звіти
за формою і в термін, затверджений Міністерством охорони з доровя
України.
14. Патол огоанатомічні бюро відповідно до діючих полож ень можуть
бути навчальними базами медичних інститутів, інституту удоскона -
лення лікарів.
15. З метою підвищення кваліфікації лікарів лікувально-профілактич-
них за кладів з питань загальної та пато логічної анатомії людини, а
також для навчальної та наукової роботи в кожному патологоанатоміч-
ному бюро організовується музей макроскопічних та мікроскопічних пре-
паратів та за технічними умовамифототека, фільмотека, відеотека.
В музей підбираються демонстративні матеріали, що відображають
найважливіші, а також рідкісні патологічні процеси та захворювання.
Матеріали музею, фототеки, фільмотеки, відеотеки реєструються
на спеціальних етикетках музейного препарату та в книзі обліку музейних
препаратів.
15
2. Вивчити зміст додатка 11 до наказу 172 МОЗ України
від 24.06.1998
Зміст додатка 11 до наказу 172 МОЗ України від 24.06.1998
ШТАТНІ НОРМАТИВИ
медичного персоналу патологоанатомічних бюро (центрів) та
патологоанатомічних відділень лікувально-профілактичних закладів
1. Лікарський персонал
1.1. Посади лікарів-патологоанатомів патологоанатомічних бюро,
які обслуговують лікувально-профілактичні заклади, розташовані в об-
ласному центрі; районних патологоанатомічних відділень з обслуговуван-
ням лікувально-профілактичних закладів тільки даного району установ-
люються з розрахунку 1 посада на:
200 розтинів померлих у віці 15 років і старших, або
160 розтинів померлих та мертвонароджених дітей, плодів, або
4000 досліджень біопсійного та операційного матеріалу.
1.2. Посади лікарів-патол огоанатом і в обласних (міських) патолого-
анатомічних бюро (центрів), централізованих міжрайонних патологоана-
томічних відділень, які обслуговують лікувально-профілактичні заклади
обласних центрів та прикріплених районів області, патологоанатоміч-
них відділень (прозекторських) лікарень установлюються з розрахунку
1 посада на:
150 розтинів померлих у віці 15 років і старших, або
100 розтинів померлих і мертвонароджених дітей, плодів, аб о
2000 досліджень біопсійного та операційного матеріалу.
1.3. Посада завідуючого патологоанатомічним відділенням установ-
люється за наявності у штаті відділення не менше однієї посади лікаря-
патологоанатома.
Завідую чий патологоанатомічним відділенням ви конує робо ту лі-
каря-патологоанатома:
за наявності у штаті структурного підрозділу 1-5 посад лікарів-
патологоанатомівв обсязі не менше 100 % нормативного нав анта-
ження;
за наявності у штаті структурного підрозділу 6-9 лікарів-пато-
логоанатомівв обсязі не менше 75 % нормативного навантаження;
за наявності у штаті структурного підрозділу 10-14 посад ліка-
рів-патологоанатомів в обсязі не менше 50 % нормативного наван-
таження;
за наявності у штаті структурного підрозділу 15 посад та більше
лік арів-патологоанатоміввиконує тільки особливо складні дослідження.
16
1.4. Посада завідуючого організаційно-методичним відділом вводить-
ся у кожному обласному патологоанатомічному бюро.
1.5. Посада лікаря-патологоанатома організаційно-методичного
відділу обласного патологоанатомічного бюро уст ановлюється за наяв-
ності 60 лікарських посад, враховуючи посади завідуючих.
2. Середній медичний персонал
2.1. Посади лаборантів установлюються з розрахунку 1,5 посади на
кожну посаду лікаря-патологоанатома, встановлену згідно з п.п. 1.1, 1.2.
2.2. Посади фельдшерів-лаборантів можуть установлюватися у ме-
жах посад лаборантів, передбачених у п. 2.1, у співвідношенні з лаборан-
тами 2:1.
2.3. У кожному патологоанатомічному бюро вво диться 1 посада
старшого лаборанта бюро.
2.4. У кожному структурному підрозділі за наявності у ш таті не
менше 5 посад лаборантів (фельдшерів-лаборантів) замість посади лабо-
ранта установлюється посада старшого лаборанта лабораторії (відді-
лення), який виконує роботу в обсязі 75 % нормативного навантаження.
2.5. За потреби посади фельдшера-лаборанта, лаборанта патоло-
гоанатомічної л абораторії (відділення) можуть бути замінені на посади
медичних реєстраторів, медичних статистиків, фотографів.
2.6. Посада медичного реєстратора вводиться з розрахунку на кожні
10 посад лікарів-патологоанатомів, враховуючи посаду завідуючого.
2.7. Для забезпечення безперервності морфологічної діагностики, у
разі потреби, за рішенням органу охорони здоровя у патологоанатоміч-
них бюро (центрах) та патологоанатомічних відділеннях може в води-
тись 1 цілодобовий пост лаборантів (фельдшерів-лаборантів).
3. Молодший медичний персонал
3.1. Посади молодших медичних сестер установлюються з розрахунку
0,7 посади на кожну посаду лікаря-патологоанатома, але не менше 1 по-
сади на відділення (бюро).
3.2. За рішенням органу охорони здоровя у патологоанатомічних
відділ еннях у разі потреби прийому померлих протягом доби з інших
лікувально-профілактичних закладів додатково встановлюється цілодо-
бовий пост молодших медичних сестер для забезпечення цієї роботи у
вечірній і нічний час, у вихідні і святкові дні.
Примітка:
У разі необхідності організації патологоанатомічного відділення у
лікарні, вводиться не менше 0,5 посади патологоанатома, 0,75 посад и
лаборанта і 0,5 посади молодшої медичної сестри.
17
3. Вивчити зміст додатка Г до наказу 81 МОЗ України
Зміст додатка Г до наказу 81 МОЗ України
ПОЛОЖЕННЯ
про посадові обовязки медичного персоналу патологоанатомічного
бюро та централізованого патологоанатомічного відділення
лікувально-профілактичного закладу
1. Завідуючий відділенням патологоанатомічного бюро (централізо-
ваним патологоанатомічним відділенням) організовує та забезпечує ро-
боту відділення, складає план роботи відділення з розподі лом обовязків
між співробітниками.
Організовує та контролює доставку у відділення біопсійного мате-
ріалу та висновків за результатами їх дослідження в прикріплені лікувально-
профілактичні заклади.
Організовує та контролює виїзди медичного персоналу в лікувально-
профілактичні заклади адміністративної території для проведення
патологоанатомічних розтинів, термінових біопсій, консультації склад-
них випадків та проведення клініко-патологоанатомічних конференцій.
Доповідає керівнику лікувально-профілактичного закла ду, началь-
нику патологоанатомічного бюро про кожний випадок виявл ення під час
ро зтину грубих лікарських помил ок та недоліків у роботі.
Забезпечує проведення бактеріологічних, вірусологічних, серологіч-
них досліджень в усіх випадках підозри на інфекційне захворювання. У
разі виявлення інфекційних захворюв а нь у п омерлих дітей, що можуть
стати причиною розвитку внутрішньолікарняної інфекції, доповідає про
це керівнику відповідного лікувального закладу.
У випадку виявлення інфекційного захворювання у новонароджених,
мертвонароджених доповідає головному лікареві відповідного полого-
вого будинку.
Складає та направляє повідомлення (ф. 058у) в територіальну СЕС
при нерозпізнаних та карантинних захворюваннях, гострих дитячих
інфекційних захворюваннях, внутрішньолікарняних та внутрішньоут-
робних інфекціях, випадках харчових та гострих професійних отруєнь.
Забезпечує своєчасне та правильне складання лікарських свідоцтв
про смерть та видачу їх родичам (передачу у встановл еному порядку в
окремих випадках свідоцтв ЗАГСу), направлення повторних свідоцтв у
статистичні органи.
Відбирає випадки, які підлягають розбору на клініко-патологоанато-
мічних конференціях; разом із заступником г оловного лікаря з медичної
18
частини бере участь в організації та проведенні клініко-патол огоанато-
мічних конференцій (консульт ації доповідачів, попередній перегляд всіх
анатомічних та гістологічних препаратів, що підлягають демонстрації,
діапозитивів тощо).
Проводить щорічний аналіз роботи відділення та подає керівництву
лікувально-профілактичного зак ладу.
Контролює правильність ведення медичної документації, затвер-
дженої МОЗ України.
Керує роботою по ск ладанню та постійному поповненню колекції
мікропрепаратів, фототеки та відеотеки.
Організовує та проводить конференції патологоанатомів відділення
з обговоренням доповідей та демонстрацією поточних матеріалів.
Консультує лікарів з питань доцільності взяття біопсій, особливо
термінових, під час операції.
Бере участь у наукових конференціях лікувально-профілактичного
закладу, а також у засіданнях міського (обласного) товариства патолого-
анатомів та інших нау ково-практичних конференціях.
Організовує підвищення кваліфікації лікарів та лаборантів відділення.
З цією метою:
організовує та проводить тематичні заняття , в тому числі з дослі-
дження біопсійного матеріалу, з патологоанатомічної діагностики та
причин смерті;
допомагає лікарям та лаборантам в оволодінні новими гістологічними
та гістохімічними методиками та іншими методами дослідження, а
також в освоєнні нової апаратури;
організовує демонстративні розтини з клініко-патологоанатоміч-
ним розбором їх результ атів.
Забезпечує готовність роботи для проведення розтинів у померлих
від особливо небезпечних інфекційних захворювань.
Відповідає за своєчасне подання заявок на матеріали, реактиви, об-
ладнання, контролює їх витрати та використання.
Несе відповідальність за додержання співробітниками відділення
правил техніки безпеки, протипожежної безпеки, збереження отруй-
них, легкозаймистих та дорогоцінних матеріалів, санітарно-гігієнічного
стану відділення.
Повідомляє гол овного лікаря у випадку необхідності передачі трупа
на судово-медичну експертизу та контролює цю передачу.
2. Лікар відділення патологоанатомічного бюро (централізованого
патологоанатомічного відділення) проводить розтин трупів та гістоло-
гічне дослідження секційного матеріалу (для відділень педіатричного
19
профілюрозтин трупів дітей, новонароджених, мертвонароджених
та дослідження послідів).
При показаннях проводить забір матеріалу для спеціальних дослі-
джень: мікробіологічних, вірусологічних, серологічних, цитологічних,
біохімічних.
У разі не обхідності прово дить термінове мікроскопічне дослі-
дження секційного матеріал у та інші допоміжні дослідження.
Забезпечує мікроскопічне дослідження секційного, операційного
матеріалів та інші допоміжні дослідження;
Забезпечує мікроскопічне дослідження секційного, операційного та
біопсійного матеріалів відповідно до затверджених МОЗ України інст-
руктивно-методичних вказівок для лікарів педіатричних централізо-
ваних патологоанатомічних відділень, відповідно до інструкції для пато-
логоанатомів педіатричного профілю.
Залишає макропрепарати для фотографування, демонстрації на клі-
ніко-анатомічних конференціях чи для виготовл ення музейних препара-
тів, роблячи при цьому відповідний запис в протоколі (карті) патолого-
анатомічного дослідження (ф. 013у).
У ході розтину та після нього дає необхідні пояснення присутнім
лікарям та ставить патологоанатомічний діагноз, клініко-патологоана-
томічний епікриз та висновок про причини смерті.
Забезпечує оформлення протокол у патологоанатомічного дослідження
та медичної карти стаціонарного хворого відразу після закінчення розтину
і записує в них патологоанатомічний діагноз, висновок про причину смер-
ті хворого та діагноз, вказаний у лікарському свідоцтві про смерть .
Складає розширений клініко-патологоанатомічний епікриз, де обгрун-
товує патологоанатомічний діагноз, відмічає збіг чи розходження його
з клінічним діагнозом, в останньому випадку вказує причину розходження;
для перинатальних розтинів обгрунтовує звязок хвороби плода (новона-
родженого) з патологією пологів, вагітністю матері.
Відзначає виявлені недоліки в діагностиці, лікуванні, обстеженні по-
мерлого хворого та веденні медичної карти стаціонарного хворого чи
іншої медичної документації, своїм підписом підтверджує правильність
заповнення протоколу розтину.
Заповнює лікарське свідоцтво про смерть (ф. 106у) та перина-
тальну смерть.
При зверненні веде розмову з родичами померлого, розяснює їм харак-
тер захворювання, що призвело хворого до смерті.
Доповідає начальнику бюро, завідуючому патологоанатомічним від-
діленням про результати розтину та про виявлення недоліків організацій-
них, діагностичних та лікувальних заходів.
20
Проводить разом з лаборантом вирізання секційного матеріалу, дає
вказівки лаборантові про способи його обробки, методики фарбування,
про кількість гістологічних препаратів.
Контролює якість та строки виконання лаборантом заданої роб оти,
надає йому методичну допомогу.
Проводить мікроскопічне дослідження гістологічних препаратів,
проводить аналіз результатів допоміжних досліджень (бактеріологічних,
вірусол огічних тощо) та вносить відповідні записи в проток ол (карту) пато-
логоанатомічного дослідження (ф. 103у).
У випадку зміни патологоанатомічного діагнозу після гістологічного
чи іншого виду досліджень проводить додатковий запис у протоколі па-
тол огоанатомічного дослідження та медичній карті стаціонарного хво-
рого, вказуючи останній патологоанатомічний діагноз та одночасно на-
правляє в статистичні органи нове свідоцтво про смерть з відміткою
замість попереднього” (не пізніше ніж через два тижні після видачі
попереднього свідоцтва про смерть).
Коли ж свідоцтво про смерть було видане, заповнюється нове сві-
доцтво про смерть з написом, зробленим від руки, “замість кінце вого”.
У неясних випадкахконсультації з іншими лікарями відділення та
завідуючим відділенням.
Проводить разом з л аборантом макроскопічний опис надісланих з
клінічних відділень органів та тканин та вирізає шматочки для гістоло-
гічного дослідження, дає вказівки лаборантові про способи фіксації, об-
робки, методику фарбування та необхідну кількість мікропрепаратів.
Проводить мікроскопічне дослідження біопсійних препаратів, описує
гістологічну картину процесу та вносить патологоанатомічний діагноз
внаправлення на патологоанатомічне дослідження” (ф. 014у).
У разі виявлення злоякісних новоутворень, специфічних інфекційних
захворювань, що потребують хірургічного втручання, проведення про-
меневої або цитостатичної терапії, висновок підписує завідуючий від-
діленням.
При підготовці клініко-патологоанатомічних конференцій знайо-
миться з літературою з обговорюваного випадку, готує демонстрацій-
ний матеріал (діапозитиви, макро- та мікропрепарати), складає письмовий
текст або план доповіді, подає всі підготовлені матеріали завідуючому
відділенням та консультується з ним, а в необхідних випадках проводить
попереднє обговорення матеріалів на конференції лікарів відділення, бюро,
робить повідомлення на клініко-анатомічній конференції та бере участь
в обговоренні.
21
Бере участь у виробничих, навчальних, організаційних та методич-
них заходах, що проводяться в патологоанатомічному відділенні.
Виконує виробничі доручення завідуючого відділенням.
Доповідає завідуючому відділенням про всі недоліки в роботі.
Відбирає і проводить фотографу вання макро- та мікропрепаратів
для музею, скл адає анотації та веде картотеку.
3. Лаборант та фельдшер-лаборант відділення патол огоанатоміч-
ного бюро і централізованого патологоанатомічного відділ ення зобовя-
зані в секційному розділі роботи:
допомагати лікареві в оформленні доку ментації, повязаної з
розтином трупа;
готувати необхідні фіксатори;
у ході розтину або безпосередньо після його закінчення фіксуват и
та фарбувати мазки та відбитки для бактеріоскопії;
допомагати лікареві в процесі взяття матеріалу для б актеріоло-
гічного, вірусологічного, біохімічного та інших досліджень;
оформляти направлення та відправку матеріалу у відповідні лабо-
раторії;
стежити за фіксацією взятого для мікроскопії секційного матеріал у;
брати участь разом з лікарем у вирізанні фіксованого матеріалу,
маркірувати його та сортувати вирізані шматочки, реєструвати в ро-
бочому зошиті кількість шматочків з приміткою про органи та тканини,
кількість зрізів, методи фарбування;
проводити заливку вирізаних шматочків у парафіні, целоїдин-
желатині та інших середовищах;
готувати та маркірувати блоки, наклеюючи їх на колодки;
проводити гостріння та правку мікротомних ножів;
проводити різання матеріалу на мікротомах усіх видів;
вміщувати целоїдинові блоки, що залишилися після різки, у відповідні
консерванти, слідкувати за їх збереженням в архіві протягом необхідного
строку, вказаного лікарем;
проводити фарбування зрізів та готувати мікропрепарати;
під безпосереднім керівництвом лікаря-патологоанатома готув ати
музейні мікропрепарати, фіксуючі суміші, здійснювати фіксацію, віднов-
люв ати забарвлення, робити монтаж препарату та поміщати його в
середовище.
При обробці біопсійного матеріалу:
приймати у санітарів доставлений на дослідження з клінічних
відділень матеріал, перевіряти відповідність матеріалу записам у
направленні, якість фіксації, розпису ватись в одержанні матеріалу;
22
записувати в журналі реєстрації матеріалів та документів у
гістологічному відділенні всі обєкти, що надійшли на дослідження, з
занесенням у нього даних, які є в направленні (ф. 190у);
готувати бланк-направлення під диктовку лікаря;
маркірувати вирізані шматочки, реєструвати їх кількість та
методи подальшої гістологічної обробки;
готувати фіксатори, розчини та барвники;
проводити гістологічну обробку та готувати мікропрепарати;
вписувати в журнал (ф. 190у) результати макроскопічного та
гістологічного досліджень, патологоанатомічний діагноз, прізвище ліка-
ря, що проводив дослідження, та дату дослідження (або підшиває копію
бланка);
видавати результати дослідження у відповідні клінічні відділення
лікувальної установи (під розписку старшої медсестри), приймати та
реєструвати в окремому журналі всі термінові біопсії;
здійснювати виготовлення гістологічних препаратів при інтраопе-
раційних біопсіях (терміново);
по закінченні дослідження всі біопсійні матеріали (фіксовані тк анини
та органи, блоки, мікропрепарати) здавати до архіву та нести відпові-
дальність за порядок їх зберігання;
готу вати мікропрепарати для колекції;
оформляти видачу мікропрепаратів з архіву відділення по запит ах
в інші лікарні установи та контролювати їх своєчасне повернення;
здійснювати догляд за приладами та апаратурою;
стежити за дотриманням санітарно-гігієнічного режиму в при-
міщеннях відділення;
щомісяця звітуватися про проведену роботу (кількість блоків, зрізів,
додаткових мет одик фарбування та ін.) перед завідуючим відділенням.
4. Санітар патологоанатомічного бюро, централізов аного патолого-
анато мічного відділення зобовязаний приймати доставлені в патолого-
анатомічне бюро (відділ ення) маркіровані трупи померлих з клінічних
відділень та прикріплених лікарняних закладів;
забезпечувати збереження трупа протягом його перебування в
патологоанатомічному відділенні;
проводити вимірювання зросту та ваги померлого;
здійснювати необхідне транспортування трупів всередині патолого-
анато мічного бюро (відділення), а при наявності спеціального автотранс-
порту брати участь в доставці трупів з прикріплених лікарень;
23
готувати приміщення, одяг, інструмент, посуд та інше для вико-
нання ро зтину та взяття матеріалу для мікроскопічного дослідження;
доставляти матеріал, взятий під час розтину, в спеціальні лабора-
торії за вказівкою лікаря-патологоанатома;
під час розтину постійно знаходитись в секційній та допомагати
лікареві;
під контролем лікаря в процесі розтину проводити розпилювання
кісток черепа, при необхідностіхребетного стовпця та інших кісток,
зважувати органи;
після закінчення розтину здійснювати туалет трупа та доставляти
його в трупосховище;
перед видачею трупа перевіряти маркіровку;
одягати покійника, вкладати тіло в труну та видавати родичам;
проводити реєстрацію прийому та видачі трупа в спеціальній книзі
за вст ановленою формою з обовязковою відміткою про наявність зубних
протезів та виробів з дорогоцінних матеріалів;
кожного дня після закінчення розтинів проводити вологе прибирання
секційного залу, передсекційної, траурного залу, трупосховища, фіксацій-
них. Після розтину трупа померлого від інфекційних захворювань прово -
дити дезінфекцію приміщення секційної, дрібного інвентаря та устат-
кування;
систематично слідкувати за справністю інструменту та устатку-
вання секційної, здійснювати гостріння інструменту;
за розпорядженням завідуючого відділенням або старшого лаборан-
та виконувати різноманітні допоміжні роботи: мити забруднений посуд,
змивати мікропрепарати, переносити та встановлювати балони та
інші важкі предмети;
виконувати роль курєра, заготовляти колодки для блоків тощо;
чергувати в патологоанатомічному бюро (відділенні) за встановле-
ним графіком, під час чергувань видавати оформлене за встановленим
зразком свідоцтво про смерть родичам чи співробітникам покійного.
Примітка. Прибирання інших приміщень у відділенні, що не належать
до секційного блоку, виконують саніта ри, які не займаються розтином
трупів (прибиральниці). Вони ж здійснюють змив мікропрепаратів, миття
забрудненого посу ду, очистку блоків, передачу оф ормлених карт стаціонар-
ного хворого в архів та інші необхідні роботи (за розпорядженнями за-
ві дуючого відділ енням, лікарів-патологоанатомів та лаборантів). Решта
видів обслуговування, повязаних з бальзамуваннуям та похованням покій-
ного, здійснюється через похоронне бюро.
24
4. Вивчити зміст додатка Ц до наказу 81 МОЗ України.
Зміст додат ка Ц до наказу 81 МОЗ України
ІНСТРУКЦІЯ
про порядок та строки зберігання патологоанатомічних
документів та матеріалів патологоанатомічного дослідження
Протоколи патологоанатомічних досліджень та книги реєстрації
патологоанатомічних досліджень підлягають постійному збереженню.
Книга обліку ро боти лаборантів з секційним матеріалом знищується
в кінці року після закінчення обробки всіх зареєстрованих в ній досліджень.
Направл ення на патологоанатомічні дослідж ення зберігаються один рік.
Книга обліку спирту зберігається три роки.
Копії висновків гістологічного дослідження біопсійного та операцій-
ного матеріалів, книги реєстрації біопсійного та операційного матеріа-
лів підлягають постійному збереженню. Копії протоколів патологоана-
томічного дослідження біопсійного та операційного матеріалів, мікро-
препарати, блоки та макропрепарати видаються в інші заклади тільки
за письмовим запитом зак ла ду та з дозволу на чальника патологоана-
томічного бюро, завідуючого патологоанатомічним відділ ом, в якому
проводилась автопсія чи гістологічне дослідження. Після вивчення всі
матеріали підлягають поверненню.
Гістологічні препарати біопсійного та операційного матеріалів, що
відносяться до онкології, а також до рідкісних захворювань, які станов-
лять науково-практичний інтерес, підлягають постійному зберіганню;
ті ж, що відносяться до поширених захворювань (апендицит, кила, хроніч-
ний тонзиліт та інші неспецифічні запальні та гіперпластичні процеси,
а також з відсутністю патології), зберігаються протягом одного року.
Блоки та матеріал після закінчення дослідження знищуються. Виня-
ток становлять матеріали, що відносяться до досліджень, при яких
встановлена злоякісна пухлина чи виникла підозра про її можливість, а
також при всіх неясних випадках. Цей матеріал рекомендується зберіга-
ти постійно.
Секційні гістологічні препарати, що документують патологічні
процеси, виявлені при розтині померлих, підлягають збереж енню протя-
гом року.
Після закінчення гістологічного дослідження всі органи та тканини,
якщо вони не потрібні для демонстрації на клініко-патологоанатомічних
конференціях, для музею та не мають наукової цінності, а також блоки
можуть бути знищ ені за вказівкою лікаря, що проводив дослідження.
25
Гістологічні препарати секційного, біопсійного та операційного
матеріалів слід зберігати в картотечних ящиках, не допускаючи їх скле-
юв ання, або в паперових конвертах (на 3-5 препаратів), склад еними в
коробки.
Парафінові блоки разом з бірками бажано зберігати в герметизова-
них поліетиленових пакетах. Целоїдинові блоки, замотані в марлю разом
з біркою, слід зберігати в банках з 70 % розчином етилового спирту. На
бірці вказуються номер та рік дослідження.
Макропрепарати та шматочки з них слід зберігати в банках (баках)
з 5% розчином формаліну. На банках (баках) мають бути етикетки із
зазначенням року та номера біопсії чи розтину, що зберігається в ній.
Кожний обєкт замотується в марлю з клейонки з проставл еним прос-
тим о лівцем н омером дослідження.
Рідини, в яких зберігається матеріал, слід періодично доливати, не
допускаючи його висихання.
Секційний, біопсійний та операційний матеріали, що не підлягають
зберіганню в архіві, після закінчення дослідження знищуються шляхом
похов ання або кремації. Для цього адміністрація лікувального зак ладу,
патологоанатомічного бюро укладає договір з похоронним бюро даного
населеного пункту про сплату послуг.
5. Вивчити зміст додат ка Ш до наказу 81 МОЗ України.
Зміст додатка Ш до наказу 81 МОЗ України
ІНСТРУКЦІЯ
про прийом, зберігання та видачу трупів у лікувальних закладах
Трупи осіб, що померли у відділеннях лікув альних установ, направля-
ються в патологоанатомічне бюро (відділення) зі спеціальною біркою ,
що прикріплена до трупа, в якій вказується: прізвище, імя та по батькові,
рік народження, назва відділення та лікувального закладу, звідки направля-
ється труп, основний клінічний діагноз.
Лікарняні свідоцтва про смерть для предявлення у відділ запису актів
громадянського стану видаються в день ро зтину та підписуються ліка-
рем, що виконував розтин.
У тих випадках, коли розтин не проводився, свідоцтво про смерть
видається лікарем, який лікував хворого.
Як правило, труп у патологоанатомічному бюро (відділенні) не пови-
нен залишатися більше трьох діб після настання смерті.
26
Трупи видаються:
а) родичам чи близьким покійного;
б) підприємствам чи особам, уповноваженим громадськими органі-
заціями, що взяли на себе обовязки поховати померлого.
Після закінчення трьох діб з моменту настання смерті трупи, не
взяті для поховання родичами або організаціями, ховаються за рахунок
лікарні через похоронне бюро або передаються для учбових цілей, якщо
труп не підлягає спеціальному захороненню.
Порядок видачі ро дичам трупів осіб, що померли від інфекційних
захворювань:
1. Список інфекційних захворювань, при яких трупи не видаються
родичам та близьким, а поховання проводиться спеціальними командами:
віспа справжня, сап, холера, чума, лихоманка Марбурга, лихоманка Ласса,
антракс (сибірка).
2. Список інфекційних захворювань, при яких трупи видаються роди-
чам та близьким для поховання під розписку із зобовязанням, що труна
не буде відкриватися та без права завозу трупа додому або в інші примі-
щення: черевний тиф та паратиф, вірусний гепатит, геморагічна лихо-
манка, дизентерія, жовта лихоманка, іктеро-геморагічний лептоспіроз
групи А (хвороба Васильєва-Вейля), кір (при наявності вдома дітей), легіо-
нельоз, менінгококова інфекція, орнітоз (пситакоз), скарлатина (при наяв-
ності вдома дітей), ВІЛ, висипний тиф (вошивий, к ліщовий, щурячий),
ящур, дифтерія.
Померлих від захворювань , вказаних в п.1, категорично забороня-
ється перевозити будь-яким видом транспорту для похов ання в інші
населені пункти. Як виняток дозволяється в окремих випадках смерті
від інфекцій, що виникли спорадично, зазначених в п. 2, за домовленістю
із спеціалістами санітарно-протиепідемічної служби та при дотриманні
правил транспорту вання (в запаяній домовині).
Трупи видаються з патологоанатомічного бюро (відділення) під ро зпис-
ку в спеціальній книзі з вказівкою про предявлені документи та відміт-
кою про місце поховання.
ІІ. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ З ТЕОРЕТИЧНОЇ
ЧАСТИНИ ЗАНЯТТ Я
1. Завдання патологоанатомічної служби.
2. Методи, ко трими корист ується практична патологічна ана томія.
3. Організація роботи і документація патологоанатомічного відді-
лення (бюро).
27
4. Завдання та функції патологоанатомічного бюро.
5. Організація патологоанатомічного бюро.
6. Штати, посадові обовязки медичного персоналу патологоана-
томічного бюро та централізованого патологоанатомічного
відділення.
7. Деонтологічні аспекти патологоанатомічної практики.
ІІІ. АЛГОРИТМ АУДИТОРНОЇ РОБОТИ
1. Ознайомлення із роботою підрозділів патологоанатомічно-
го бюро.
2. Дати відповіді на ситуаційні завдання.
1. У шта ті патологоанатомічного відділення числиться один лікар-
патологоанатом. Чи мож е б ути установлена посада завідуючого
відділенням?
2. У штаті патологоанатомічного відділення наявні 4 посади лікарів.
У якому обсязі нормативного навантаження лікаря-патолого-
анатома виконує роботу завідуючий відділенням?
3. У штаті патологоанатомічного відділення числиться 5 лікарів-
патологоанатомів. Вкажіть можливу кількість посад лаборантів.
4. У штаті патологоанатомічного відділення числиться 10 лаборан-
тів. Який обсяг роботи нормативного навантаження лаборанта
виконує старший лаборант лабораторії?
5. У штаті патологоанатомічного відділення числиться 8 посад
лікарів-патологоанатомів. Начальник бюро ввів посаду медич-
ного реєстратора. Наскільки вірні його дії?
6. У місті функціонує обласне патологоанатомічне бюро. Чи може
воно бути базою підгот овки лікарів-пат о лог оана томів через інтер-
натуру?
7. У місті функціонує обласне патологоанатомічне бюро. Якому
відділу охорони з доровя підпорядк о ване воно в адміністратив-
но-господарському відношенні?
8. У патологоанатомічному бюро створено музей. Як реєструють-
ся музейні препарати?
9. У структурі лікарні функціонує централізоване патологоанато-
мічне відділення. Хто несе відповідальність за його матеріально-
технічне укомплектування?
28
10. У тубдиспансері, який прикріплений до централізованого па-
то логоанатомічного відділення, необхідно провести термінове
дослідж ення біопсійного матеріал у. Хто зобовязаний
забезпечити необхідні умови для його проведення?
11. В інфекційній лікарні, яка прикріплена до централізованого
патологоанатомічного відділення, помер хворий. Хто встанов-
лює порядок видачі лікарських свідоцтв про смерть?
12. У ендокринологічному диспансері створено патологоанато-
мічне відділення. Кому подає відомо сті про свою діяльність
завідуючий?
13. Під час розтину виявлено грубі лікарські помилки. Хто пові-
домляє про них керівнику лікувально-профілактичного закладу?
14. У мертвонародженого під час розтину виявлено інфекційне
захворювання. Кому повідомляють про його наявність?
15. Під час розтину виявлено гостре професійне отруєння. Яка
тактика завідуючого відділенням патологоанатомічного бюро?
16. У відділення патологоанатомічного бюро поступило нове об-
ладнання. Хто повинен допомогти лаборантам в його освоєнні?
17. У місті виявлено випадки захворюваності на холеру. Хто забез-
печує готовність патологоанатомічного відділення для прове-
дення розтинів померлих від особливо небезпечних інфекцій-
них захворювань?
18. У патогістологічну лабораторію поступив для дослідження
оперативно видалений жовчний міхур. Хто повинен зробити
макроскопічний опис і вирізати шматочки?
19. При гістологічному дослідженні тканини шийки матки виявле-
но сифіліс. Хто повинен підписати висновок?
20. Із республіканського онкологічного центру поступив запит
стосовно перегляду мікропрепаратів біопсії, як а була досліджена
у централізованому патологоанатомічному відділенні лікарні
рік тому. Хто оформляє їх видачу та контролює своєчасність
повернення?
21. При видачі тіла покійника із моргу встановлено відсутність
зубних протезів. Як проводиться видача трупа при наявно с т і
виробів з дорогоцінних матеріалів?
29
22. Під час роботи у патологоанатомічній лабораторії виникла
необхідність поповнення колодок для блоків. Хто забезпечує
їх заготовку?
23. Ревізійна комісія встановила факт порушення витрат фінансів
на придбання реактивів. Хто несе відповідальність за доцільність
фінансових витрат?
24. Проведено розтин трупа особи, яка померла від сибірки. Вка-
жіть порядок дезінфекції приміщення, де проведено розтин.
25. Проведено розтин трупа особи, яка померла від скарлатини. Вка-
жіть порядок видачі тіла родичам.
26. Хворий помер від черевного тифу. Вкажіть вимоги стосовно
поховання тіла.
27. Хворий помер від холери. Вкажіть порядок укладання тіла в
труну.
28. Після розтину тіла особи, яка померла від черевного тифу, ви-
никла по треба у пранні спецодягу прозектора. Вкажіть порядок
прання білизни.
29. Проведена вирізка біопсійного матеріалу. Як зберігається ма-
теріал для архіву?
30. В патогістологічній лабораторії використовуються отруйні
речовини. Як вони зберігаються?
31. Завідувач лабораторією письмов о зв ернулася до керівника про
відпуск для поточної роботи отруйних речовин. Вкажіть поря-
док відпуску отруйних речовин.
32. У тубдиспансері помер хворий К. Розтин трупа проводиться
медичним персоналом централізованого патологоанатомічного
відділення. Як забезпечити обовязкову присутність лікуючих
лікарів під час розтину?
33. У номерній районній лікарні виникла необхідність у пров еден-
ні біопсійного дослідження. В штатах лікарні відсутня гістоло-
гічна лабораторія. Яким чином вирішується це питання?
34. Архівні гістологічні препарати пухлин зберігаються протягом
30 років у вашому патологоанатомічному відділенні. Чи можна
їх ліквідувати?
35. У номерній лікарні проведено ряд операцій. Необхідно про-
вести гістологічне дослідження біопсійного матеріалу, проте в
30
штатах лікарні відсутній патологоанатом. Хто повинен провес-
ти дослідження операційного матеріалу?
36. У дільничній лікарні помер хворий. Хто і де повинен провести
секцію цього трупа?
37. Потрібно звільнити місце в приміщенні, де зберігаються архівні
документи, гістологічні препарати. Які препарати можна знищи-
ти в першу чергу?
38. У терапевтичному відділенні лікарні з приводу гастриту пере-
бувала хвора П., 35 років. Смерть наступила від скарлатини.
Які особливості секції і видачі трупа ро дичам в такому випадк у?
39. У патологоанатомічне відділення доставлено банку з біопсій-
ним матеріалом. На бланку направлення відсутній клінічний
діагноз. Яка тактика прозектора в даній ситуації?
40. Хворий, якому місяць тому назад було зроблено біопсійне до-
слідження пухлини, попросив видати йому на руки патогісто-
логічне заключення і гістологічний препарат для консультації
в іншому лікувальному закладі. Яке має бути рішення завідую-
чого патологоанатомічним відділенням?
31
Заняття 2
Основна патологоанатомічна документація. Побудова
патологоанатомічного діагнозу, клініко-патологоанато-
мічного епікризу, порядок заповнення лікарського
свідоцтва про смерть
Мотивація: протокол розтину а також лікарське свідоцтво про
смерть є основними юридичними документами. У практичній роботі
лікарів можливі випадки, коли виникне необхідність провести автоп-
сію. Крім того, при відсутності проведення розтину лікарське свідоцтво
про смерть видають чергові або лікуючі лікарі.
Мета: засвоїти основні положення оформлення протоколу роз-
тину і видачі лікарського свідоцтва про смерть.
Завдання. Знати теоретичні положення наказ у 81 МОЗ України.
Навчитись основних принципів оформлення протоколу розтину,
формул ювання патологоана томічного діагнозу, клініко-патологоанато-
мічног о епікриз у, порядку заповнення лік арського свідоцтв а про смерть.
Вміти засто совувати набуті знання у практичній роботі.
Оснащення заняття
1. Протокол розтину.
2. Лікарське свідоцтво про смерть.
3. МКХ-10.
4. Ситуаційні задачі.
І. МАТЕРІАЛ ДЛЯ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ
Стислий виклад теоретичних та інструктивних матеріалів
Порядок і методи розтину померлих в стаціонарних
лікувально-профілактичних закладах
Після встановлення факту біологічної смерті лікарем стаціонару
тіло покійника переб уває у пала ті про т ягом двох годин. На стегні зелен-
кою пишуть прізвище, імя, по батькові, дату і час смерті, відділення.
Зазвичай до руки прикріпляють прогумовану бірочку, на якій вказу-
ють зазначені паспортні дані. Останній метод більш доцільний у тих
32
ліку ва льно-профілактичних закладах, у яких відзначають поодинокі
випадки смерті.
При виносі тіла і наст упному його дослідженні необхідно до триму-
ватись усіх морально-етичних і професійних вимог. До етичних вимог
відноситься збереження лікарськ ої таємниці стосовно всьог о, що вияв-
лено при розтині. Слід також памятати, що у покійника, тіло якого
служить для науки, є ро дичі і б лизькі. Професор В. Груберг, наприклад,
вимагав від студентів і тих, що працюють у препару ва льній, знімати
капелюхи, “оскільки носіння капелюхів не відповідає гідності примі-
щення”. Бажано застерегти моло дших ме дичних працівників, що труп-
ні гіпостази можуть спотворити обличчя при розміщенні тіла спиною
вверх. Не слід забувати, що після встановлення факту біологічної
смерті необхідно закрити очі, підвязати нижню щелепу, накрити тіло
чистим простирадлом тощо. Одночасно з тілом покійника в морг по-
дають повністю заповнену медичну карту стаціонарного хворого.
Перед розтином тіла померлого прозектор знайомиться зі всіма
даними стосовно життя, хвороби і смерті хворого, які можна почерп-
нути з медичної карти стаціонарного хв орого, зясовує у лікуючого лі-
каря відсутні факти, які ст осуються перебігу недуги та вмирання. Інк о -
ли доцільно уто чнити деякі дані навіть у родичів, особливо у випадках
короткочасного переб ування хворого у ст аціонарі. Уважно вив чаються
лабора т орні, інстру ментальні та інші методи дослідження, методи ліку-
вання, дози лікарських засобів, вжитих хворим, діагнози винесені на
титульний лист ок ме дичної карти, а також усі робочі діагнози, зафіксо-
вані у щоденниках. Вив чення цих обставин переслідує ще одну важлив у
метувиключення або встановлення наявності судово-медичного
аспекту.
Бажано, щоб прозекто р , вивчивши всі необхідні дані, сам сфор-
мулював діагноз, який може не збігатися з діагнозом лікуючого лікаря.
Цим заходом, як вказує П. Калітієвський, прозектор певною мірою
с тавить себе в положення лікуючого лікаря, що особливо важливо
для взаєморозуміння між патологоанатомом і клініцистом.
У виконанні патол огоанатомічного розтину існує певний
алгоритм:
1. Проводити розтин при денному освітленні, оскільки штучне
освітлення змінює кольоропередачу.
33
2. Одягнути ха лат і поверх нього прогумо ваний фарту х, а також
нарук авники. Рекомендують вик ористовувати анатомічні рука-
виці. Це дасть можливість за побігти заразним хворобам, а також
проникненню трупної отрути через можливі дефекти шкіри.
3. Зовнішній огляд тіла покійника. Встановлюють стать, консти-
туцію, живлення, стан покривів, наявність ознак смерті, висипки,
крововиливів, ран, виразок, набряку тощо. Бажано, щоб лікую-
чий лікар підтвердив паспортні дані покійника.
4. Основний секційний розріз. Необхідно слідкувати за тим, щоб
він не проходив через післяопераційні розрізи, рубці та інші
дефекти.
5. Дета льний огляд порожнин із виясненням особливостей поло-
ження і взаєморозміщення органів, наявність злук, ексудату,
випоту, сторонніх тіл тощо.
6. Вилучення з порожнин органів і їх дослідження (розміри, вага,
колір, консистенція, форма т ощо) із одночасним взяттям некроп-
сії, а також залежно від постав лених пере д прозектором завдань,
матеріалу для бактеріологічного, серологічного, біохімічного і
вірусологічного досліджень. Інколи проводять рентгенологічне
дослідження кісток.
7. Короткий підсумок із формулюванням патологоанатомічного
діагнозу, причини смерті, наявності можливих розходжень між
клінічним і патологоанатомічним діагнозами, зясування додат-
кових питань, які цікавлять клініцистів.
8. Туалет трупа.
9. Протоколювання розтину.
Вперше методику авт опсії детально описав Р. Вірхов. У по дальшо-
му її удосконалювали Кіарі, Летюль, О. Абрикосов, Г. Шор. Методи
останніх двох є найбільш поширеними у прозекторській практиці.
О. Абрикосов пропонує досліджув а т и органи по порожнинах. Спо-
чатку виймають в комплексі органи шиї і грудної порожнини. Потім
окремо кишечник, печінку, шлунок і дванадцятипалу кишку одним
комплексом, сечові шляхи і статеві органи теж одним комплексом.
Г. Шор запропонував метод повної евісцерації органів, який по ля-
гає у вилученні органів шиї, гр удної, черевної порожнин і малого таза
у вигляді єдиного суцільного комплексу. При дослідженні органи теж
34
не відділяють один від одного, тобто зберігають анатомо-фізіологічну
цілісність. Цей метод досить зручний при дослідженні тіл покійників,
які померли від післяопераційних втручань. У таких випадках доцільно
детально обстежити ділянку операційного поля, а саме стан хірургічних
швів, судин, наявність і характер ексудату, правильність виконання
операції.
Протоколювання розтину
Про то колювання розтину прово дять у па тологоанато мічному доку-
ментікарті патологоанатомічного дослідження (розтину). Вона скла-
дається з таких частин: паспортної, описової, патологоанатомічного
діагнозу і клініко-па тологоанато мічного епікризу. У паспор тній частині
є дані стосовно прізвища, імені, по батькові покійника, його віку,
адреси, номера карти спостереження стаціонарного хворого, професії
і спеціальності, дати поступлення в лікарню і смерті, діагнозів. У
протокол розтину вносять також коротку виписку із карти спостере-
ження про особливості етіології, клінічних проявів, інструментальних
і лабораторних пок азників , методів лікування. Зауважимо, що бажано
вказати спеціальність, а непенсіонер”, а також характерні ознаки
хвороби, що дали можливість поставити зазначений в клініці діагноз.
Порядок заповнення описової частини різний. У даний час спосте-
рігають тенденцію до її спрощення, відхід від класичної форми викладу.
Неприпустиме вживання загальних термінів, наприклад, “атероскле-
роз”, “аденома”, “пневмосклерозтощо замість опису патоморфоло-
гічних проявів, або порівняння величини патологічних змін з такими
предметами, як грецький горіх, горошина, яйце, замість точної вказівки
розмірів. Слід памятати, що патологоанатомічний описце юридич-
ний документ, а тому навіть незначні зміни, які, на ду мку па тологоана-
тома, не варті уваги, при подальшому дослідженні можуть мати пер-
шорядне значення. Тим більше недоцільно застосовувати карти розти-
ну, у яких лише підкреслюється характер патологічних змін. Такий
шлях часто приводить до помилок, які важко виправити. Фотографу-
вання та запис на відеоплівку теж слід вважати допоміжними мето-
дами протоколювання. Основна вимога, яку предяв ляють до описової
частини протоколу, – це достатня повнота і ясність, які поєднуються,
по можливо сті, зі стислістю викладу.
35
У патологоанатомічній практиці широко використовують такі
форми реєстрації патол огоанатомічних змін:
за анатомічними системами організму;
за ходом виконання розтину;
за попередньо визна ченим місцем ураження системи, відповід-
но до особливостей випадку, а в подальшомуза ходом дослі-
дження інших систем.
Завжди рек омендують описову частину розпочинати із зовнішньо-
го огляду тіла, реєстрації жив лення, стану шкірних покривів, слизових,
очей, волосся, нігтів, характеру набряку тощо. Вже за цими ознаками
можна припустити наявність тієї чи іншої патології. Запис протоколу
бажано проводити безп осередньо після розтину, не відкладаючи на
наступний день, краще всього під диктовку за ходом виконання розти-
ну або ж із використанням диктофона.
За описовою частиною протоколу слідує формулювання патолого-
анатомічного діагнозу на основі макроскопічної діагностики і при пот-
ребі з використанням експрес-методів. Форму лювання діагнозу бажано
проводити у присутності лікуючих лікарів перед туалетом тіла.
Структура та побудова патологоанатомічного діагнозу
Діагноз (грец. diagnosis – розпізнавання) – медичний висновок
про патологічний стан здоровя обстежуваного, наявність захворю-
вання (травми) або про причину смерті, виражений в термінах, перед-
бачених Міжнародною класифікацією хвороб, травм і причин смерті.
Встановлення його є завершальним етап ом ана лізу даних анамнезу,
клініки, лабораторно-інструмента льних дослідж ень, результа тів макро-
і мікроскопічного морфологічного дослідження.
Відповідно до етапів діагностичного процесу розрізняють такі
його варіанти:
діагноз при тривалому спостереженні за станом здоровя діль-
ничних або сімейних лікарів, а також при проведенні профілак-
тичних спостережень;
діагноз при вступі в лікувально-діагностичний заклад;
клінічний діагноз, з привод у якого проводили лікування;
завершальний клінічний діагноз, який вс тановлює лікуючий
лікар при виписці хворого зі стаціонару або ж у випадку смерті;
36
патологоанатомічний (судов о-медичний) діагноз, який встанов-
лює патологоанатом (судмедексперт) на основі дослідження
секційного або біопсійного матеріалу.
Сучасний клінічний і патологоанатомічний діагноз повинен відо-
бражати нозологію, етіологію, патогенез, морфофункціональні прояви
і прогноз захворювання. Тобто, патологоанато мічний діагноз повинен
вклю ча ти всі етапи пізнав ального процес у: спостереження, морфофунк-
ціона льну характеристику патологічних змін, визна чення нозологічної
належності захворювання (формальний діагноз), визначення етіології,
взаємовідношень і послідовність виникнення морфологічних проявів
із врахуванням даних анамнезу, клінічних про явів і комплексу резу льта-
тів прижиттєвих лабораторно-інструментальних і морфологічних
досліджень (клінічний діагноз даного хворого або померлого), а також
визначення прогнозу у випадках встановлення діагнозу на основі до-
слідження біопсій.
Слід мати на увазі, що кожна нозологічна одиниця містить у собі
як причину, так і можливий наслідок, які реалізуються тільки в певних
умовах. Причина і наслідок взаємоповязані можливістю і дійсністю,
випадк овістю і вірогідністю. При цьо му звязок причини із випадковіс-
тю включає в себе варіабельність наслідку при одній і тій же причині,
а можливість переходу причини в наслідок визначається вірогідністю.
При оформленні пато логоанато мічного діагнозу необхідно враху-
вати, що:
одна причина може привести до одного наслідку;
одна причина може привести до множинних наслідків;
один наслідок може бути викликаний множинними причинами;
причина і наслідок (и) можуть спричинити смерть хворого;
причина і наслідок (и) можуть змінити прояви хвороби (пато-
морфоз).
Лікуючі лікарі і патологоанатоми часто по-різному трактують і
роз уміють одні й ті ж явища, їх місце серед інших виявлених у хв орого
процесів як з точки зору причини і наслідку, їх значення у перебізі
хвороби, так і чисто з діагностичних позицій. Клініцисти часто вста-
новлюють основною нозологічною одиницею той прояв хвороби або
ускладнення, на які були спрямовані їх лікувальні, або реанімаційні
заходи. Саме з цього випливає, що без єдиних принципів трактування
37
і реєстрації патологоанатомічних проце сів сумісна робота лікуючих
лікарів і патологоанатомів виявиться малоефективною і не принесе
тієї користі для клінічної практики і підвищення кваліфікації лікаря,
яка повинна бути її результатом.
Завершальний діагнозце результа т складного процесу співстав-
лення і осмислення численних фактів, зібраних лікарем в процесі ліку-
вання, в основі якого лежать закони формальної і діалектичної логіки.
Формулювання діагнозуце не формальний етап , а висновок мислен-
ня лікаря у словесній формі. Отже, повинні бути чіткі принципи його
виразу, які зрозумілі як лікуючому лікарю, пато логоанатому, так і при
статистичному аналізі смертності населення.
Клінічний і патологоанатомічний діагнози ск л адаються з
3 розділів :
1. Основне захворювання
2. Ускладнення основного захворювання
3. Супровідні захворювання.
Як основне захворювання необхідно виставляти ту ноз ологічну
форму, яка сама по собі або через патогенетично повязані ускладнен-
ня призвела до ф ункціональних розладів, що обумовили клініку хворого
і спричинили смерть. Наприклад, виразко ва хвороба шлунка, рак ле-
гені, крупозна пневмонія, ревматизм тощо. При цьому недоцільно пере-
рахувати симпто ми і синдроми, якими підміняють ноз ологічну одиницю.
У даній ситуації доцільно звернутись до поняттяхвороба”. Цей
термін застосовується для позначення захворювання окремої людини,
визначення нозологічної одиниці та узагальненого поняття хвороби
як біологічного і соціального явища. Всі існуючі визначення не задо-
вільняють лікарів як теоретично, так і практично.
Найбільш корисне з відомих визначень хвороби належить Р. Вір-
хову: “Життя при ненормальних умовах”. Ю. Конгейм розумів під
хворобою відхилення від нормальног о життєвого процесу, яке обу мов-
лене взаємодією зовнішніх і внутрішніх умов і рефлекторних процесів
організму. Мо жна погодитись із визначенням А. Струкова: “Це процес
життєдіяльності цілісного організмупроцес боротьби за виживання”,
а також І. Давидовського і В. Сільвестрова: “Це пристосування орга-
нізму, яке характеризується специфічними формами і рівнями присто-
сувальних актів”. У цілому, підсумову ючи ці визначення, можна
38
вважати, що хворобаце порушення життєдіяльності організму під
впливом факторів внутрішнього і зовнішнього середовища, яке харак-
теризується обмеженням пристосованості з одночасною мобілізацією
ко мпенса торно-присто с ува льних механізм ів. Отже, під хворобою мо жна
розуміти зрив компенсаторно-пристосувальних процесів, реакцій
організму на пошкодження. Наприклад, гіпертрофія серця як компен-
саторний процес при гіпертонічній хворобіце прояв боротьби орга-
нізму за виживання. Поряд з цим, дилатація його порожнинце вже
прояв зриву компенс ації .
Кожне пошкодження, пристосу ва льні і компенсаторні процес и
завжди маю ть дисфункціональний вираз, іноді якісно новий, непритаман-
ний здорово му організ му. Таку ознак у, як у мо жна виявити за допомогою
клінічних і морфологічних методів дослідження, а також використати
для діагностики і прогнозу хвороби, називають симптомом. За спосо-
бом і дост упністю виявлення вони розподіляються на явні та приховані,
за строками вираженняна ранні та пізні, за діагностичним значенням
з позиції патогенетичного трактуванняна неспецифічні, специфічні
та патогномонічні. Наприклад, ревматизм Понсе є неспецифічною
запальною реакцією синовіальної оболонки у хворого на туберкульоз,
наявність туберкульозної гранулеми є специфічною ознакою туберку-
льозу, а ендокардитпатогномонічною ознакою ревматизму.
Сукупність симптомів на основі їх звязку за етіологією і патогене-
зом або лише тільки за патогенезом при невстановленій етіології хво-
роби складає клінічний вираз нозології синдрому. Наприклад, гемора-
гічний синдром може бути при гострому лейкозі, гемофілії, цирозі
печінки, авітамінозі С, сечовий синдром спостерігають при гломеру ло-
і тубулопатіях, сечокамяній хворобі, гіпертензивнийпри есенціаль-
ній гіпертонії, хворобах нирок, гормональноактивних пухлинах тощо.
Синдром є складовою нозології, тому в клініці використовують синд-
ромний підхід, а синдромний діагноз є етапом до встановлення нозоло-
гічного діагнозу. У па тологічній анатомії такими синдромами є загаль-
нопатологічні процеси, які допомагають встановити патогенез хвороби,
вони найбільш часто виступають як прояви або ускладнення хвороби.
Існують випадки, коли синдром як прояв ускладнення виступає на
перший план у клінічній і морфологічній картині. Саме це привело до
порушення патогенетичного принципу визначення поняття основного
39
захворюв ання і поб у дови діагнозу, а також до виділення нових нозо логій.
Наприклад, інфаркт міокарда є серцевою формою виразу атеросклерозу
або гіпертонічної хвороби. Причиною його є тривала ішемія, зумовлена
спазмом або ж тромбозом артерій. Але, враховую чи соціальну і клінічну
значимість інфаркт у міок а рда, виділено нов у нозологіюішемічну хво-
робу серця. У т аких випадках інфаркт виступає як основне захворюв ання.
У практиці патологоанатома рідко зустрічаються випадки, коли
наявні ознаки о дного захворювання, наприклад, черевного тифу. Пере-
важно на розтині виявляють декілька патологічних станів.
У таких випадках для визначення основного захворювання до-
цільно використовувати принципи:
надавати перевагу патологічному стану, який можна вважат и
основною причиною смерті;
надавати перевагу більш тяжкому за характером і наслідками
стану;
якщо неможливо надати перевагу за першим або другим прин-
ципом, то врахо вують той стан, який найбільш вірогідний за
частотою.
Найбільш доцільний, на наш погляд, метод визначення основного
захворювання ґрунтується на основі таких принципів:
1. Який патологічний стан є безпосередньою причиною смерті?
2. Який патогенетично обумовлений проце с привів до його
розвитку?
3. Проявам якої нозології даний патологічний процес є найбільш
притаманний?
Останнє і є нозологічною одиницею. Наприклад, асфіксія внаслі-
док закупорки бронхів кровю; кровотеча з ерозованої судини внаслі-
док казеозного некрозу стінки; кавернозний туберкульоз.
У ряді випадків неможливо виділити одну нозологічну одиницю
з декільк ох захворювань, які могли би самі по собі спричинити смерть.
Тоді використовують так зване комбіноване основне захворювання.
Нозологічні форми, які входять у його склад, можуть комбінува-
тись у таких варіантах:
конкуруючі захворювання;
поєднані захворювання;
поєднання основного і фонового захворювань.
40
Під конк урую чими захворюваннями обєдную ть дві нозології, котрі
самі по собі і через ускладнення могли би призвести до смерті. Наприк-
лад, комбіноване основне захворювання: ішемічна хвороба серця
первинно виниклий трансмуральний інфаркт передньо-бокової стінки
лівого шлуночка серця і церебровас кулярна хворобакрововилив у
ліву півкулю головного мозку. Ускладнення основного захворювання:
набряк легень, набухання і набряк речовини головного мозку з вкли-
ненням у великий потиличний отвір.
У даному випадку набряк легень як прояв лівошлуночкової недо-
ста тності, набряк і набухання речовини головного мозку з вклиненням
у великий потиличний отвір, спричинені крововиливом у головний
моз о к , самі по собі могли призв ести до смер ті. Крім цього, поєднуючись
за часом виникнення вони різко погіршили стан хворого і прискорили
настання смерті.
На відміну від конкуруючих, поєднані захворюв ання, ко жне окремо ,
не є смертельними, але при одночасному їх розвитку у св оїй сук упнос-
ті спричиняють смертельний наслідок.
Прикладом поєднаних захворювань можуть бути одночасна наяв-
ність у хворого постінфарктного кардіосклерозу і хронічної неспеци-
фічної хвороби легень.
Кожна з цих недуг може призвести до хронічної серцев ої недос тат-
ності, проте при їх поєднанні термінальні прояви її наступають швидше.
Обовязко вою умовою наявності поєднання захворювань є:
збіг у часі двох хвороб, що дає новий якісний прояв патологіч-
ного процесу;
спільні для цих нозологій ускладнення.
Прикладом можуть виступати ревматична хвороба і хронічна форма
вторинного туберкульоз у. Це різні за етіологією і па тогенезом хв ороби,
але спільним для них може бути ускладненняамілоїдоз нирок, пере-
біг якого завершується уремією.
Фонове захворювання за А.В. Смолянськимнозологія, якій нале-
жить суттєва роль у виникненні і несприятливому перебізі патологіч-
ного процесу. Наприклад, пієлонефрит або туберк ульоз на фоні цукро-
вого діабету, туберкульоз при наркоманії або алкоголізмі. При укла-
данні такого діагноз у слід мати на увазі, що фоновою нозологією вист у-
пає та хвороба, при перериванні якої можна попередити смертельний
наслідок основного захворювання, або, навпаки, наявність якої
41
погіршує перебіг хвороби і прискорює настання смерті. Зазвичай це
можна відобразити в діагнозі або епікризі термінамина фоні”, “при
наявності”. Наприклад, гострий гнійний пієлонефрит на фоні цукрового
діабету або вірусний гепа тит на фоні хронічної т ок сикоманії (алк оголізму).
Під ускладненням основного захворювання слід розуміти ті пато-
логічні процеси, які погіршили перебіг основного захворювання і
патогенетично повязані з ним. Наприклад, гнійний розлитий перито-
ніт при перфорованій виразці шлунка або гнійний лептоменінгіт при
гост рій пневмонії т ощо. Інколи одне ускладнення мож е за часом розвит-
ку виклика ти інше. Наприклад, флегмонозно-виразковий апендицит
пілефлебітичні абсцеси печінкижовтяницяжовчний перитоніт.
У таких випадках бажано у патологоанатомічному діагнозі, ґрунтую-
чись на даних морфології, патогенезу та клініки, вказувати всі усклад-
нення у послідовності їх виникнення.
Супровідним захворюванням вважають ту нозологічну(і) одини-
цю(і), яка(і) етіологічно і патогенетично не повязана з основним за-
хворюванням. У цьому розділі записуються процеси, які мають суттєві
патологічні прояви і можливий побічний вплив на резистентність
організму.
Таким чином, оформлення патологоанатомічного діагнозу ґрунту-
ється на основі нозологічног о принципу із врахуванням етіології, пато-
генезу та анатомічної локалізації процесів із максимальним викорис-
танням рубрик МКХ. Дотримуючись останньої, не завжди можливо
поб удув ат и пат о лог оанатомічний діагноз за па тогенетичним принципом.
Так, згідно з МКХ, як основне захворювання пропонують виставляти
кардіальну і церебральну клініко-морфологічну форми атеросклерозу
та гіпертонічної хвороби (ішемічна хв ороба серця, цереброваску лярна
х вороба). Це стосується і туберкульозного менінгіту. За патогенезом
цей патологічний процес є ускладненням, проте, згідно з МКХ, висту-
пає як основне захворювання (А.7.0 – туберкульозний менінгіт).
Відомо, що низка лікува льних заходів може ускладнюватися тяж-
кими, інколи нес умісними з життям патологічними процесами.
Згідно з МКХ, до ускладнень, які виникли внаслідок терапевтич-
них та хірургічних втручань (Y40–Y84), включені:
ускладнення, повязані з використанням медичних приладів
та пристроїв;
42
непередбачені несприятливі реакції, які виникли при введенні
відповідно до призначення лікарських засобів у терапевтичній
чи профілактичній дозі;
випадково нанесена шкода пацієнту під час хірургічного та
терапевтичного втручання;
хірургічні та терапевтичні процедури, які є причиною анор-
мальної реакції пацієнта;
віддалене ускладнення без згадування про ненавмисне нане-
сення шкоди під час процедури.
У тих випадках, коли смертельні ускладнення наступають після
обґр унтованих і правильно проведених медичних заходів, вони тракту -
ються як смертельні ускладнення основного захворювання, з приводу
якого ці заходи вжиті. Наприклад: основне захворюванняпіхурчатка
(L10), лікована кортико стероїдами в терапевтичних дозах.
Ускладнення основного захворювання: гостра стероїдна перфора-
тивна виразка шлунка, розлитий фібринозно-гнійний перитоніт.
Поряд з цим, низку ятрогеній треба трактувати як основне захво-
рювання і першопричину смерті. Сюди відносяться:
1. Несприятливі результа ти лікарських заходів, які проведені при
помилковому діагнозі.
2. Неправильно проведений лікарський захід, який послужив при-
чиною смерті. Наприклад, ускладнення катетеризації підклю-
чичної вени, бронхоскопії, інфузійної терапії. У цьому випадку
патологоанатомічний діагноз пропонують сформулювати так:
Основне захворювання: перфорація стінки правого шлуночка сер-
ця внутрішньосудинним кінцем катетера при пункції і катете-
ризації правої підключичної вени (дата).
Ускладнення основного захворювання: тампонада перикарда інфу-
зійною рідиною і кровю; гідро- гемоперикардіум, набряк ле-
гень, головного мозку.
Супровідне захворювання: парагрип другого серотипу (за резуль-
татами посмертного імунофлуоресцентного дослідження).
3. Ускладнення терапії з розвитком дис бактеріозу, ендо- і екзо-
генної суперінфекції.
4. Смертельні алергічні реакції та інші ускладнення після введення
лікарських препаратів без попереднього проведення алерголо-
гічних проб або неврахування цих даних.
43
5. Переливання несумісної крові.
6. Смерть, зумовлена ускладненням маніпуляції, проведеної з діаг-
ностичною метою, а також вакцинацією.
Клініко-патологоанатомічний епікриз
Клінік о -патологоана томічний епікризце найбільш складний для
формулювання розділ протоколу розтину. Це синтез клінічного пере-
бігу хвороби з даними, виявленими при морфологічному дослідженні,
встановленням етіології, пат огенезу, морфогенезу і механізму смерті.
Тут прозектор викладає свій погляд на особливості даного випадку.
У клініко-патологоанатомічному епікризі потрібно відобразити
такі питання:
1. Обґрунтування діагнозу: основного захворювання, ускладнень,
супровідних захворювань.
2. Вияснення ланок танатогенезу і встановлення первинної і без-
посередньої причин смерті.
3. Аналіз проявів патоморфозу (вплив лікарських заходів на клі-
ніко-морфологічні прояви хвороби).
4. Співставлення діагнозів за рубриками (основне захворювання,
його ускладнення і супровідні хвороби) із вказівкою причини
розход ження діагнозів.
5. Зясування своєчасності діагностики і госпіталізації з оцінкою
впливу цього фактора на лікува льний процес і наслідок захво-
рювання.
Чіткої схеми нап исання клініко-патологоанатомічного епікризу
немає, що зумовлено можливістю іншого підходу у кожному конкрет-
ному випадку. Іншими словамице субєктивний погляд прозектора
на хворобу з використанням морфологічного аналізу. Проте, врахову-
ючи, що більша частина епікризу присв ячується аналізу клініки і ліку-
вання, можливостям ранньої догоспітальної і госпітальної діагностики,
застос уванню необхідних діагностичних захо дів, своєчасності госпіта-
лізації, динаміці діагностичного процесу, доцільності оперативного
втручання, характеристиці терапії, реанімаційних заходів, ці основні
пит ання варто вирішувати колегіально, за активної участі лікуючих
лікарів, на засіданні лікарсько-ко нтрольної комісії, клініко-патолого-
анатомічній конференції. Тільки таким чином можна відобразити
44
прорахунки медичного мислення та організації лікувально-профілак-
тичної роботи у кожному конкретному випадку.
Лікарське свідоцтво про смерть
Сформулювавши патологоанатомічний діагноз, патологоанатом
прист упає до оформлення лік арського свідоцтв а про смерть. Слід заува-
жити, що основною умовою правильного заповнення його є професійно
побудований діагноз та грамотне застосування МКХ.
МКХ (Міжнародна класифікація хвороб) складає єдиний кодовий
перелік тризначних рубрик, кожна з яких може б ути поділена на чотири-
мірні підрубрики числом до десяти. Замість суто цифрової системи
кодування в попередніх виданнях у Х-му перегляді використано циф-
ровий код з буквоюпершим знаком і цифроюдругим, третім і
четвертим знаками. Четвертий знак розташований після десяткової
крапки. Таким чином, можливі номери к одів містяться у діапазоні від
А00.0 до Z99.9. За МКХ Х-го перег ляду, всі хвороби і системи поділено
на 21 клас, к о жно му класу відповідає певна буква латинського алфавіту.
Порядок заповнення лікарського свідоцтва про смерть такий:
1. Лікарські свідоцтва про смерть заповнюють ручкою, розбірли-
вим почерком .
2. Заповненню підлягають усі пункти свідоцтва. При відсутності
тих чи інших відомостей потрібно записатинемає даних”,
не встановлено”. На лікарських свідоцтвах про смерть і корін-
цях до них проставляють номер закладу за Державним реєстром
звітних статистичних одиниць України, а через дрібпорядко-
вий номер лікарського свідоцтва.
3. Причину смерті записують у двох частинах 11 пункту лікарсь-
кого свідоцтва про смерть.
Перша частина його поділяється на три рядки (І а, б , в). У ній
вказують етіологічно і патогенетично повязані захворювання:
абезпосередню причину смерті, тобто хворобу, синдром чи
симптом, які є смертельним ускладненням основного захворювання;
бвказують проміжні стани, які патогенетично повязані з безпо-
середньою причиною смерті та основним захворюванням;
восновне первинне захворювання, яке зумовило безпосередню
причину смерті. Основне первинне захворювання, яке записано в
рядок Ів, кодують одним із шифрів МКХ.
45
У другій частині 11 пункту лікар повинен зазначити інші хвороби,
які негативно вплинули на перебіг основног о захворювання, але
причинно не повязані з захворюванням або його ускладненням, що
безпосередньо є причиною смерті.
Наприклад:
1) І. а. Гост ра постгеморагічна анемія.
б. Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу .
в. Змішаний цироз печінки.
ІІ. Ревмат оїдний артрит, фаза ремісії.
Необхідно кодувати цироз печінкиК74.6.
2) І.а. Хронічна ниркова недоста тність.
б. Підгострий гломерулонефрит.
в. Скарлатина.
ІІ. Лімфатикогіпопластична аномалія конституції.
Кодують скарлатинуА38.
3) І а. Печінково-ниркова недостатність.
б. Механічна жовтяниця.
в. Рак головки підшлункової залози.
ІІ. ІХС. Постінфарктний кардіосклероз.
Кодують рак голівки підшлункової залозиС25.0.
При заповненні пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть на
померлу роділлю чи породіллю рекомендують робити запис у такому
порядку:
У випадку ускладнень вагітності, пологів чи післяпологового пе-
ріоду, а також внаслідок інших втручань, неправильного ведення поло-
гів і под., відомості про причину смерті записую ться в першій частині
за загальноприйнятою схемою в рядках І а, б, в.
Наприклад:
1) І. а. Гостра легенево-серцева недостатність.
б. —————
в. Емболія навколоплідними водами.
ІІ. Вагітність друга, пологи перші, термінові.
Кодують емболію навколоплідними водами – 088.1.
2) Іа. Гостра постгеморагічна анемія.
б. Маткова кровот еч а .
46
в. Вагітність перша, спонтанний викидень.
ІІ. Ендемічний багатовузловий зоб.
Кодують спонтанний викидень – 003.
У разі смерті вагітної, роділлі чи породіллі внаслідок хвороби,
яка існувала раніше або виникла в період вагітності і не повязана з
бе зпосередньою акушерською причиною, але обтяжена фізіологічним
впливом вагітності або нещасного випадку, відомості про причину
смерті записують у рядках І а, б, в, але при цьому в частині ІІ обовяз-
ково роблять запис про вагітність і її термін:
Наприклад:
1) І.а. Хронічна правошлуночкова серцева недостатність.
б. Дилатація правого шлуночка серця.
в. Ревматизм, активна фаза, стеноз мітрального отвору.
ІІ. Вагітність друга, 22 тижні.
Кодують ревматизм із вадою мітрального клапанаІ05.9.
2) І.а. Кардіопульмонарний шок.
б. Тромбоемболія легеневої артерії.
в. Кістома лівого яєчника з перекрутом ніжки.
ІІ. Вагітність перша, 32 тижні.
Кодують кістому яєчника – D27.
У всіх випадках смерті жінок у післяпологовому періоді в межах
42 днів після пологів у частині ІІ роблять запис: “Післяпологовий
період, …. день”.
Наприклад:
І. а. Гнійний менінгіт
б. Абсцедування легень.
в. Крупозна пневмонія.
ІІ. Післяпологовий період, 28 день.
Кодують крупозну пневмонію – J15.2.
У випадках смерті від травм у пункті 11 вказують локалізацію і
характер травми.
Наприклад:
1) І.а. Субдуральна гематома.
б. Розрив намету мозочка.
в. Перелом основи черепа.
47
ІІ. Цукровий діабет.
Кодують перелом основи черепа – S02.1.
2) І. а. Постгеморагічний шок.
б. Розрив стегнової артерії.
в. Відкритий перелом середньої третини правого стегна.
ІІ. ————
Кодують відкритий перелом стегна – S78.81.
У пункті 12 необхідно чітко вказати:
Іадату травми: рік, місяць, число;
бпри нещасних випадках, не повязаних з виробництвом,
вказують вид травми (поб ут о ва, вулична, дорожньо-транспорт-
на та ін.);
вмісце і обставини травми.
Наприклад:
І а.2000, січень, 22;
б. Дорожньо-транспортна;
в. Шосейна дорога, наїзд автомашини.
У пункт 13 заносять відомості тільки на підставі посвідчення по-
мерлог о, виданого відповідно до Закону УкраїниПро статус і соціаль-
ний статус гр омадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської
катастрофи”.
У пункті 14 записують найменування медичного закладу, дату
видачі свідоцтва, підпис лікаря, який видав свідоцтво про смерть, заві-
рений печаткою закладу.
Запис про видачу лік арського свідоцтва про смерть (йог о запис у,
дата, причина смер ті) повинен бути зроблений у відповідних медичних
документах: медичній карті стаціонарного хворого (форма 003/0), істо-
рії пологів форма 096/0), медичній карті амбул аторного хворого
(форма 025/0).
Приклади заповнення лікарських свідоцтв про смерть за
нозологічними формами
Туберкульоз:
І а. Хронічна правошлуночкова серцева недостатність.
б. Легеневе серце.
в. Посттуберкульозний пневмосклероз (кодВ 90.9).
48
І а. Уремія.
б. ——
в. Полікавернозний туберкульоз нирок (кодА18.1).
І а. Уремія.
б. Амілоїдоз нирок.
в. Туберкульозний спондиліт (кодА18.0).
І а. Асфіксія кровю.
б. Арозія гілки легеневої артерії.
в. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень (кодА15.3).
І а. Декомпенсація легеневого серця.
б. Легеневе серце.
в. По сттуберкульозний кіфосколіоз (кодВ90.2).
Віддалені наслідки паразитарних та інфекційних хвороб:
І а. Набряк, набухання головного мозку.
б. Внутрішня гідроцефалія.
в. Віддалені наслідки вірусного енцефаліту (кодА86).
І а. Печінково-ниркова недостатність.
б. Тубулоінтерстиціальний нефроз.
в. Лептоспіроз жовтушно-геморагічний (кодА27.0).
І а. Набряк, набухання головного мозку.
б. Піоцефалія.
в. Ентеровірусний менінгіт (кодА87.0).
І а. Піоцефалія.
б. ——
в. Менінгококовий менінгіт (кодВ15.0).
І а. Ге паторгія (печінкова кома).
б. Некроз печінки.
в. Гепатит А (кодВ15).
Новоутворення:
І а. Кахексія.
б. Множинні метастази в органи і лімфатичні вузли.
в. Рак сигмоподібної кишки (кодС18.7).
І а. Профузна легенева кровотеча.
б. Розпад пухлини, арозія судин легень.
в. Центральний рак лівої легені (кодС34).
49
І а. Множинні метастази у внутрішні органи.
б. ———
в. Рак молочної залози (кодС50).
І а. Вклинення мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір.
б. Набряк головного мозку.
в. Зло якісне новоутворення лобно-скроневої долі головног о мозк у
(кодС71.1).
І а. Бластний криз.
б. Геморагічний синдром.
в. Гострий моноцитарний лейкоз (кодЕ90).
Хвороби ендокринної системи (Е00 –Е90):
І а. Гостра серцево-судинна недостатність.
б. Тиреотоксичне серце.
в. Зоб токсичний дифузний (кодЕ05.0).
І а. Уремія.
б. Нефроангіосклероз.
в. Цукровий діабет з ураженням нирок (кодЕ10.2).
І а. Інтоксикація.
б. Волога гангрена лівої нижньої кінцівки.
в. Цукровий діабет з порушенням периферичног о кровообігу (код
Е10.4).
Xвороби крові і кровотворних органів (D50-D89):
І а. Поліорганна недостатність.
б. Дистрофія внутрішніх органів.
в. Апластична анемія (код D61.9).
Психічні розлади (F00-F99):
І а. Кахексія.
б. Атрофія мозку.
в. Судинна деменція підкоркова (код – F01.2).
І а. Септикопіємія.
б. Множинні пролежини спини.
в. Деменція при хворобі Піка (код – F 01.0).
І а. Легенево-серцева недостатність.
б. Двобічна гіпостатична пневмонія.
в. Шизофренія, параноїдна форма (код – F02.0).
50
І а. Кахексія.
б. Бура атрофія внутрішніх органів.
в. Сенільна деменція (код – F05.1).
І а. Набряк головного мозку.
б. Внутрішня гідроцефалія.
в. Алкогольна полінейропатія (код – J62.1).
І а. Легенево-серцева недостатність.
б. Гіпостатична абсцедивна пневмонія.
в. Розумова відсталістьідіопатія (код – F72).
І а. Поліорганна недостатність.
б. Дистрофія внутрішніх органів.
в. Атеросклеротична деменція (код – F01.9).
Хвороби нервової системи:
І а. Набряк головного мозку.
б. Внутрішня гідроцефалія.
в. Стареча дегенерація головного мозку (код – J31/1).
І а. Набряк головного мозку.
б. ————
в. Епілепсія, генералізована судома (код – J40.3).
І а. Набряк, набухання головного мозку.
б. Високотенторіальне зміщення довгастого мозку.
в. Внутрішньочерепний абсцес (код – G06.0).
І а. Кахексія.
б. Атрофія мязів.
в. Спінальна мязова атрофія (код – G12.0).
І а. Септикопіємія.
б. Множинні пролежини сідниць.
в. Розсіяний склероз (код – G35).
І а. Гост ра легенева недоста тність.
б. Двобічна абсцедивна пневмонія.
в. Розсіяний склероз (код – G35).
І а. Го с т р а серцево-легенева недос татність.
б. Двобічна гіпостатична пневмонія.
в. Хвороба Альцгеймера (код – G30.1).
51
Хвороби системи кровообігу (І00-І99):
І а. Хронічна серцево-судинна недостатність.
б. Гіпертрофія серця.
в. Ревматичний мітральний стеноз із недостатністю (кодІ05.9).
І а. Хронічна серцево-судинна недостатність.
б. Гіпертрофія серця.
в. Ревматичний аортальний стеноз (кодІ 08.1).
І а. Кардіогенний шок.
б. ————
в. Гострий інфаркт міокарда (кодІ21.9).
І а. Хронічна серцево-судинна недостатність.
б. Постінфарктний кардіосклероз.
в. Хронічна ішемічна хвороба серця (кодІ25.2).
І а. Хронічна серцево-судинна недостатність.
б. Дрібновогнищевий кардіосклероз.
в. Хронічна ішемічна хвороба серця (кодІ25.5).
І а. Хронічна серцево-судинна недостатність.
б. Легеневе серце.
в. Первинна легенева гіпертензія (кодІ27.1).
І а. Хронічна серцево-судинна недостатність.
б. Легеневе серце.
в. Кіфосколіотична хвороба серця (кодІ27.1).
І а. Кардіопульмональний шок.
б. ———
в. Легенева емболія (кодІ42.9).
І а. Хронічна серцево-судинна недостатність.
б. ———
в. Дилатаційна кардіоміопатія (кодІ42.9).
Цереброваскулярна хвороба (І60-І69):
І а. Крововилив у шлуночки мозку.
б. Церебральний атеросклероз.
в. Гіпертонічна хвороба (кодІ61.5).
І а. Ішемічний інфаркт мозку.
б. Гіпертонічна хвороба.
в. Церебральний атеросклероз (кодІ63.).
52
І а. Набряк головного мозку.
б. Внутрішня гідроцефалія.
в. Церебральний атеросклероз (кодІ67.2).
І а. Го с т р а серцево-судинна недостатність.
б. Гіпостатична пневмонія.
в. Віддалені наслідки цереброваскулярної хвороби (кодІ69.8).
І а. Кахексія.
б. Множинні пролежини сідниць.
в. Віддалені наслідки цереброваскулярної хвороби (кодІ69.8).
Атеросклероз артерій і артеріол:
І а. Дефіцит наповнення шлуночків серця.
б. Надклапанний розрив аневризми.
в. Аневризма висхідного відділу аорти (кодІ71.0).
І а. Кардіопульмонарний шок.
б. Тромбоемболія легеневої артерії.
в. Тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок (кодІ80.2).
І а. Уремія.
б. Множинні інфаркти нирок.
в. Вузликовий періартеріїт (кодМ30.0).
Хвороби органів дихання (J00-J99):
І а. Го с т р а легенево-серцева недостатність.
б. ———
в. Бактеріальна пневмонія не уточнена (код – J15.9).
І а. Го с т р а легенево-серцева недостатність.
б. ———
в. Пневмонія без уточнення збудника (код – J18.0).
І а. Го с т р а легенево-серцева недостатність.
б. ———
в. Вірусна пневмонія не уточнена (код 12.9).
І а. Хронічна легенево-серцева недостатність.
б. Легеневе серце.
в. Хронічний бронхіт (код 42).
І а. Гіпоксемія.
б. Тотальний бронхоспазм.
в. Бронхіальна астма (код 45).
53
І а. Уремія.
б. Амілоїдоз внутрішніх органів.
в. Бронхоектатична хвороба (код – 47).
Хвороби органів травлення (К00-К93):
І а. Розлитий фібринозно-гнійний перитоніт.
б. Перфоративна виразка.
в. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (кодК26).
І а. Хлоргідропенічна уремія.
б. Декомпенсований поліростеноз.
в. Виразко ва хвороба дванадцятипалої кишки (кодк26).
І а. Розлитий фібринозно-гнійний перитоніт.
б. Некроз-перфорація стінки кишки.
в. Го стра судинна недостатність кишечникамезентеріальний
тромбоз (кодК55.0).
І а. Розлитий фібринозно-гнійний перитоніт.
б. Некроз-перфорація стінки кишки.
в. Злукова кишко ва непрохідність (кодК 56.5).
І а. Гостра печінково-ниркова недостатність.
б. Змішана жовтяниця.
в. Змішаний цироз печінки (кодК 74.6).
І а. Профузно-кишкова кровотеча.
б. Варикозне розширення вен страво ходу і дна шлунка.
в. Змішаний цироз печінки (кодК 74.6).
І а. Печінкова кома.
б. Некроз печінки.
в. Гепатит не уточнений (кодК85).
І а. Гостра судинна недостатність.
б. Ферментемія.
в. Гострий панкреатит (кодК85).
Хвороби сечостатевої системи (N00-N99):
І а. Уремія.
б. Вторинно змощена нирка.
в. Хронічний гломерулонефрит (код – N03).
54
І а. Уремія.
б. Гідронефроз.
в. Каміння нирок і сечоводів (код – N13.2).
І а. Уремія.
б. Висхідний пієлонефрит.
в. Аденома простатичної залози (код – D29.1).
Хвороби шкіри і підшкірножирової клітковини (L00-L99):
І а. Септицемія.
б. ––––––––––
в. Карбункул шиї (код – L02.1).
І а. Інтоксикація.
б. Дистрофія внутрішніх органів.
в. Флегмона мяких тканин нижньої кінцівки (код – L03.1).
Хвороби кістково-мязової системи і сполучної тканини (М00 –
М99):
І а. Уремія.
б. Подагрична нирка.
в. Подагричний артрит (кодМ14.0).
І а. Легенево-серцева недостатність.
б. Бронхопневмонія.
в. Дерматоміозит (кодМ33.9).
1. Вивчити зміст додатка Р до наказу 81 МОЗ України
Зміст додатка Р до наказу 81 МОЗ України
ПОЛОЖЕННЯ
про патологоанатомічне дослідження померлих
1. Порядок о формлення медичної документації на померлих в ліку-
вально-профілактичному зак ладі .
Встановлення факту настання біологічної смерті хворого прово-
диться в лікувальному закладі черговим або лікуючим лікарем, про що в
історії хвороби робиться відповідний запис із зазначенням часу смерті
в годинах та хвилинах.
До тіла померлого прикріплюється бірка із зазначенням таких даних
відділення, прізвище, імя та по батькові померлого, рік народження та
55
дата смерті, основний клінічний діагноз. Труп без затримки доставляєть-
ся в морг чи прохолодне приміщення, виділене для зберігання трупів, з
температурою 0-+4° С. Повязки, дренажі, інтубаційна та трахеосто-
мічна трубки, катетери залишаються на місці.
Зразу ж після настання смерті хворого лікуючий лікар складає по-
смертний клінічний діагноз, епікриз. У посмертному клінічному епікризі
повинні бути висвітлені такі питання:
дата початку захворювання та скарги хворого;
дата первинного звернення за медичною допомогою із вказівкою,
куди та до кого звернувся хворий, яку отримав допомогу;
дата та місце первинної госпіталізації, назва всіх лікувальних
зак л адів, де в подальшому обстежувався чи отримував лікування хворий,
зміст діагностичних та лікувальних заходів;
узагальнена характеристика перебігу захворювання за час перебу-
вання в кожному лікувальному закладі;
дата госпіталізації в даний лікувальний заклад, діагноз при направ-
ленні, попередній діагноз, заключний діагноз, дати їх встановлення, зміст
проведених лікувальних заходів (при проведенні операційназва операції,
тривалість, вид на ркозу);
дата появи, характер симптомів ускладнень, дата їх розпізнання,
вжиті заходи;
клінічна характеристика термінального стану, зміст реанімацій-
них заходів;
час встановлення біологічної смерті в годинах та хвилинах.
Заключний клінічний діагноз є медичним висновком про характер за-
хворювання, що було у хворого, безпосередню причину та механізм нас-
тання смерті.
Він повинен бути патогенетично обумовлений, відповідати клінічним
фактам.
Оформлена історія хвороби померлого підписується лікуючим ліка-
рем, завідуючим лікувальним відділенням.
2. Пор ядок патологоанатомічного дослідж ення померлог о.
Терміновий розтин трупа дозволяється одразу ж після встановлення
біологічної смерті хворого. Впорядкований патологоанатомічний розтин
померлих проводиться в години, означені розпорядком роботи патол ого-
анатомічного бюро (відділення). Історія хвороби подається в патол ого-
анатомічне бюро (відділення) в найближчий час після смерті хворого (при
настанні смерті після 12.00 вона має бути доставлена не пізніше 9-ої год
наступного дня).
56
Прийом та реєстрація тіл померлих проводяться санітаром пато-
логоанатомічного бюро (відділення), який перевіряє наявність бірки на
трупі, ознаки його гниття, зубних протезів з кольорового метал у та цін-
них речей, про що р обить відмітку в книзі реєстрації прийому та видачі
тіл померлих і доповідає завідуючому відділенням.
Пато логоанатом розпочинає роботу по впорядкованому патологоана-
томічному дослідженню трупа тільки після вивчення історії хвороби та
іншої медичної документації п омерлого .
На патол огоанатомічному розтині зобовязані бути присутніми за-
відуючий лікувального відділення та лікуючий лікар. Дозволяється при-
сутність інших лікарів лікувального заклад у.
Перед початком патологоанатомічного розтину проводиться огляд
трупа з оцінкою стану шкірного покриву, видимих слизових обол онок,
визначення маси тіла та його довжини. Патологоанатомічний розтин
має бути повний, з дослідженням всіх порожнин тіла та внутрішніх
органів, а при необхідностіхребтового каналу, кісткового мозку труб-
частих кісток, периферичних судин та нервів, вегетативних нервових
вузлів. Як основний метод патол огоанатомічного розтину нео бхідно
застосовувати спосіб повної евісцерації (за Шором).
Після завершення патологоанатомічного розтину патологоанатом
оформляє лікарське свідоцтво про смерть за формою 106/у-84.
Гістологічне дослідження органів та тканин трупа проводиться в
усіх випадках. Для цього під час розтину забираються шматочки органів
та тканин і поміщаються у фіксуючий розчин.
При необхідності гістологічне дослідження може проводитися під
час розтину шляхом виготовлення препаратів на заморожувальному мік-
ротомі чи кріостаті. З матеріалу, взятого для гістологічного досліджен-
ня, вирізаються шматочки, які після реєстрації в книзі обліку роботи
лаборанта з секційним матеріалом піддаються подальшій обробці. Реш-
та матеріалу зберігається у 10 % розчині нейтрального формаліну до
закінчення всіх досліджень, після чого за розпорядженням лікаря знищу-
ється у встановл еному порядку. Гістол огічне дослідження органів трупа
має бути закінчене не пізніше 5 діб після розтину.
Для уточнення характеру захворювання , його етіології та патоге-
незу, механізмів настання смерті слід ширше використовувати бактеріо-
логічні, вірусологічні, серологічні, цитологічні, імуноферментні та інші
методи дослідження. Взяття матеріалу проводиться відповідно до інст-
рукції по забору матеріалу з трупа для бактеріологічного, біохімічного,
біофізичного, вірусологічного досліджень.
57
Патологоанатомічне дослідження померл их проводиться безпосе-
редньо за встановленням факту біологічної смерті, але не пізніше однієї
доби з моменту смерті.
Розтин трупів осіб, що померли від гострих інфекційних захворювань
чи при підозрі на них, проводиться по можливості у перші години після
настання смерті, бажано в присутності спеціаліста протиепідемічного
закладу , який забирає матеріал для бактеріологічного та вірусологічного
досліджень. Найбільш надійні результати забезпечують бактеріологіч-
ні та вірусологічні дослідження, проведені в перші 6-8 год після настання
смерті, як виняток в перші 24 год після смерті.
Рідини, що витікають при розтині трупів осіб, що померли від гост-
рих інфекційних захворювань, та стічні води забираються в посуд з дезін-
фікуючими розтинами (наприклад, хлорного вапна), витримуються в ньому
не менше 2 год, після чого зл иваються в каналізаційну мережу.
Після закінчення розтину трупів осіб, що вмерли від гострих інфекцій-
них захворювань, перед зашиванням виконаних на трупі розрізів органи
та порожнини його обробляються дезінфікуючим розчином (наприклад,
розчином карболової кислоти чи хлораміну). В порожнину трупа закла-
дається ганчіря, змочене д езінфікуючим розчином. Труп обмивається
1% розчином хлораміну. Секційний стіл старанно обмивається дезінфіку-
ючим розчином, інструменти стерилізуються, білизна, що використову-
валася при розтині (халати , простирадла), дезінфікується.
3. Документ ація патологоанатомічних досліджень померлих .
У кожному випадку патологоанатомічного дослідження в обовязко-
вому порядку складається протокол патологоанатомічного дослідження,
який включає в себе такі розділи:
паспортна частина з кодувальним стовпчик ом та перел іком
питань для статистичної розробки на ЕОМ;
клінічний епікриз;
клінічний діагноз;
текст протоколу розтину;
дані гістологічного дослідження;
патологоанатомічний діагноз;
патологоанатомічний епікриз.
Паспортна частина протоколу патологоанатомічного дослідження
заповнюється на підставі історії хвороби померлого. У ній вказуються
прізвище, імя та по батькові померлого, його вік, лікувальний заклад, в
якому він помер, назва відділення. Для використання електронно-обчислю-
вальної техніки для аналіз у даних патол огоанатомічних досліджень у
58
правій частині титульного листка протоколу патологоанатомічного
дослідження розміщений кодувальний стовпчик, який треба заповнювати.
Клінічний епікриз протоколу патологоанатомічного дослідження
складається патологоанатомом в ла конічній формі. Особлива увага при-
діляється відображенню даних про своєчасність розпізнання хвороби та
первинну госпіталізацію хворого.
У випадку смерті від гострих хірургічних захворювань (кишкова не-
прохідність, апендицит, перфоративна виразка шлунка та ін.), гострих
інфекційних та інших захворювань, при яких необхідна негайна госпіта-
лізація хворого та невідкладна операція, крім дати, вказуються години
початку захворювання, звернення до лікаря, госпіталізації та оператив-
ного втручання.
У клінічному епікризі вказуються результати спеціальних досліджень,
що характеризують перебіг основного захворювання (лабораторні та
біохімічні дослідження крові, сечі, кісткового мозку, рентгенологічні до-
слідження; серологічні реакції, показники кровяного тиску) в обсязі, необ-
хідному для підтвердження (чи виключення) даної но зо логічної форми захво-
рювання. В кінці клінічного епікризу вказуються сумарні дози антибіотиків,
що вживалися, гормонів, кількість перелитої крові та кровозамінників.
У випадку настання смерті у ранній післяопераційний період в клініч-
ному епікризі протоколу патологоанатомічного дослідження наводяться
докладні дані, що стосуються проведеної операції та ведення хворого в
післяопераційний період. При цьому на окремому листку графічно (по годи-
нах та хвилинах) відмічаються показники гемодинаміки та дихання, зміст
та обсяг інфузійної терапії.
У т екстовій частині протоколу патологоанатомічного дослідження
докладно, послідовно та обєктивно викладаються всі зміни, що були вияв-
лені при розтині трупа. Спочатку описується склад тіла, колір шкірного
покриву, видимих слизових оболонок, вказуються зріст та маса тіла. При
наявності операційних рубців вказується їх довжина, напрямок відповідно
до анатомічних ділянок, зовнішній вигляд, а також наявність у них кате-
терів, випускників та ін. При описі порожнини трупа відзначається розмі-
щення внутрішніх органів, наявність в порожнинах вмісту та його вигляд,
стан серозних оболонок. Опис внутрішніх органів слід проводити за систе-
мами в такій послідовності: головний мозок та спинний мозок, органи ди-
х ання, органи кровообігу, органи крово у т ворення, кістко во-мязова систе ма .
Патологічні зміни внутрішніх органів та тканин описуються обєк-
тивно, без навязу вання особистої думки патол огоанатома, користую-
чись загальноприйнятими одиницями та різновидностями кольорів, уни-
каючи порівнянь з розміром та кольором тих чи інших предме тів. При
59
цьому не слід застосовувати діагностичну термінологію (пневмонія, неф-
рит тощо ) та скорочення слів. Описувати зміни необхідно, не допускаючи
можливості трактувань, що суперечать одне одному.
При описі незмінених внутрішніх органів вказуються лише їхні роз-
міри, маса та відмічається відсутність видимих патологічних змін. Якщо
які-небудь органи не досліджуються, вказ ують причину.
У випадках смерті хворих після операцій, що супроводжувались вида-
ленням тих чи інших органів або тканин, в протоколі розтину дається
детальний опис операційного матеріалу та ділянки оперативного втру-
чання, анатомічного взаємозвязку органів та тканин, який виник після
операції, ст ану анастомозів, культі порожнистих органів та ін.
Текстова частина протоколу патологоанатомічного дослідження
завершується перерахуванням матеріалів, взятих з трупа для проведення
гістологічного, бактеріологічного, бактеріоскопічного та інших дослі-
джень.
В кінці протоколу вказуються посада, прізвище та ініціали всіх поса-
дових осіб лікувального закладу, що були присутні на розтині.
Патологоанатомічне дослідження завершується формулюванням
патологоанатомічного діагнозу та складанням патологоанатомічного
епікризу з виділенням безпосередньої причини та механізмів смерті, порів-
нянням клінічного та патологоанатомічного діагнозів, встановленням ха-
рактеру та причини недоліків у наданні медичної допомоги.
Пато логоанато мічний діагноз форм улюється за нозо логічним принци-
пом, в патогенетичній послідовності з виділенням таких рубрик:
основне захворювання;
ускладнення основного захворювання;
реанімаційні заходи;
супровідні захворювання та їх ускладнення.
Основним захворюванням слід вказати нозологічну одиницю, яка відпо-
відно до к л асифікації та номенклатури захворюван ь сама по собі чи внас-
лідок її ускладнення виявилася причиною смерті. Еквівалентом нозол огіч-
ної одиниці є такі медичні заходи (хірургічні втручання, діагностичні
та лікувальні, лікарсько -медичні маніпуляції), котрі зумовили летальний
кінець внаслідок побічних реакцій чи ускладнень, що розвинулися під час
них та виявилися причиною смерті.
Якщо у хворого, госпіталізованого у звязку з одним захворюванням,
в стаціонарі виникло нове (як правило, гостре), що викликало смерть само
по собі чи в результаті свого ускладнення, то це захворювання слід вва-
жати основним.
Якщо у хворого було декілька захворювань, що знаходились між со-
бою в етіопатогенетичному звязку чи розвивались незалежно одне від
60
одного, але вплинули через патофізіологічні механізми на виникнення
лет ального наслідку, вони вказуються в рубриці основного захворювання,
яке при цьому називається комбінованим. Комбіноване основне захворю-
вання може включати:
два та більше самостійних конкуруючих захворювань;
два та більше самостійних супровідних захворювань;
два захворювання, одне з яких є пізнім наслідком другого (“друга
хвороба”).
У зазначених випадках кожна нозологічна одиниця в рубриці основ-
ного захворювання записується в порядку значення та виділяється арабсь-
кими цифрами – 1,2,3... .
Примітка: конкуруючими захворюваннями вважаються нозологічні
одиниці, кожна з яких сама по собі чи через свої ускладнення могла приз-
вести до смертельного наслідку.
Супровідними вважаються такі захворювання, які тільки в даному
поєднанні, в силу негативного впливу їх на організм хворого, призвели
його до смерті.
Фоновими вважаються захворювання, котрі зіграли суттєву роль у
виникненні чи несприятливому перебігові іншого (основного) захв орю-
вання, яке стало причиною смерті.
Другоюхворобою вважається захворювання, що втратило з часом
звязок з тим захворюванням, яке його викликало, та отримало самостій-
не клінічне значення. Виносячидругухворобу в основу діагнозу, в рубриці
основного захворювання слід вказувати нозологічну одиницю, з якою ця
хвороба має патогенетичний звязок.
У випадку смерті хворого внаслідок побічних реакцій чи ускладнень
медичних заходів, що проводились у звязку з яким-небудь захворюван-
ням, останні також вказуються в рубриці основного захворювання.
Після зазначення нозологічної форми основного захворювання необ-
хідно перерахувати його найбільш виражені морфологічні прояви, форму
та стадію розвитку.
У рубрику основного захворювання заносяться також всі оперативні
втручання, що виконувались у звзку з ним, із зазначенням їх дати, способу
та модифікації виконання.
Якщо хворому проводилась біопсія, то вказується діагноз, встанов-
лений на основі гістологічного дослідження, а також дата та номер
цього дослідження.
Ус кладненнями основного захворювання (оперативного втручання,
медичної маніпуляції) є також патологічний процес, синдром, нозологічна
61
одиниця, які з ним повязані патогенетично (безпосередньо чи посередньо)
та погіршили його клінічний перебіг.
Ускладнення вказуються в хронологічній послідовності з врахуванням
їхнього взаємного звязку.
Якщо в звязку з ускладненням виконувались якісь операції чи такі
складні лікарські втручання, як гемодіаліз, гемосорбція та ін., то вони
мають бути вказані в рубриці ускладнень.
Супровідними вважаються захворювання, які етіологічно та пато-
генетично не повязані з основним захворюванням та не мали важливого
впливу на смертельний наслідок.
У патологоанатомічному епікризі відображаються резул ьтати
клініко-анатомічного аналізу, проведеного під час розтину та при порів-
нянні посмертного клінічного та патол огоанатомічного діагнозів захво -
рювання. Патологоанатомічний епікриз не повинен бути простим пере-
ліком клінічних та патологоанатомічних даних. У лаконічній формі в
ньому слід вказати, чим хворів х ворий, в яких патогенетичних звязках
знаходяться виявлені в нього захворювання та патологічні процеси, чому
неефективним було лікування, які безпосередньо причини та механізм
смерті. Ступінь відображення цих питань в патологоанатомічному епі-
кризі в конкретних випадках може бути різним.
Безпосередньою причиною смерті вважається патологічна реакція,
процес, синдром, нозологічна одиниця, які призвели до незворотних змін
у функціях життєво важливих органів. Безпосередньою причиною смерті
може бути як основне захворювання, так і його ускладнення (крововтрата,
шок, пневмонія, перитоніт та ін.).
Зіставлення клінічного та патологоанатомічного діагнозів прово-
диться як по основному захворюванню, так і по його уск л адненнях, супро-
відних захворюваннях.
Виписка з протоколу патологоанатомічного дослідження, включаюч и
патологоанатомічний діагноз, патологоанатомічний епікриз із даними
співставлення прижиттєвого та патологоанатомічного діагнозів,
оформляється машинописно та підшивається до історії хвороби.
Протокол патологоанатомічного дослідження підписує патолого-
анатом, що виконував розтин; перевіряє та візує завідуючий патол о г о -
анатомічним відділ енням чи начальник патологоанатомічного бюро.
Крім підписів, у протоколі повинні бути розбірливо зазначені їхні
прізвища.
Перший примірник машинописно оформленого протоколу патоло-
гоанатомічного дослідження постійно зберігається в патологоанато-
мічному бюро (відділенні).
62
ІІ. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ З ТЕОРЕТИЧНОЇ
ЧАСТИНИ ЗАНЯТТ Я
1. Структура і логіка клінічного та патологоанатомічного діаг-
нозів.
2. Поняття про основне захворювання.
3. Поняття про ускладнення основного захворювання.
4. Поняття про супровідні захворювання.
5. Поняття про комбіноване основне захворювання.
6. Поняття про конкуруючі захворювання.
7. Поняття про поєднані та фонові захворювання.
8. Поняття про безпосередню причину смерті.
9. Міжнародна класифікація та номенклатура захворювань.
10. Особливості формулювання діагнозу при наявності опера-
тивного втручання, лікарські помилки та неправильні дії.
11. Порівняння клінічного та патологоанатомічного діагнозів.
12. Правила оформлення лікарського свідоцтва про смерть.
13. Поняття прокінцеве”, “попереднє”, “на заміну попереднього
свідоцтва про смерть.
14. Особливості заповнення першої частини п. 7 з виділенням
підпунктів а, б, в і заповнення другої частини п. 7.
15. Особливо сті заповнення лікарського свідоцтва про смерть в
акушерсько-гінекологічній практиці.
ІІІ. АЛГОРИТМ АУДИТОРНОЇ РОБОТИ
Розвязати 10 ситуаційних задач, запропонованих викладачем.
Ситуаційні задачі
1.У лік арню доставлено хвору Я., 70 років, з приводу рак у шлунка.
При перевезенні хворої в рентгенологічний кабінет вона раптово по-
мерла. На секції виявлено рак шлунка та численні метастази, інфаркт
міокарда, розрив міокарда, гемоперикардіум. Яке захворювання слід
вважати основним, яке супровідним? Випишіть лікарське свідоцтво
про смерть.
2. На секції трупа померлого чоловіка виявлено ознаки уремії
на ґрунті хронічног о гломерулонефриту, г енералі зований атеросклероз
всіх артерій, рак нижньої губи в початковій стадії інвазивного росту.
63
Які захворювання віднести до категорії основного, супровідного?
Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
3. Після розтину померлого Р., 80 років, вистав лено такий пато лог о-
анатомічний діагноз: основне захворюваннязагальний атеросклероз,
а теросклероз аорти, судин головного мозку, коронарних судин, кардіо-
склероз, гіперт рофія лівого шлуноч ка серця (1,6 см). Ускладнення
основного захворюваннясіре розмякшення головного мозку в лівій
лобній долі, венозне повнокрівя внутрішніх органів. Супровідні захво-
рювання: хронічний бронхіт. У чо му полягає помилка патологоанатома
при постановці діагнозу?
4. Під час автопсії виявлено гіпертрофію лівого шлуночка серця,
первинно зморщену нирку, крововилив у праву скроневу ділянку
го ловного мозк у, набряк мозку, адено му простати. Сфор мулюйте пато-
логоанатомічний діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
5. Під час секції виявлено склероз клапанів серця, поліпозно-
виразковий вальвуліт аортального клапана з його перфорацією, ін-
фаркт селезінки, нирок, хронічний бронхіт, атеросклероз аорти. Сфор-
мулюйте патологоанатомічний діагноз.
6. Під час автопсії виявлено склероз, деформацію і зростання
сту лок мітрального клапана, гіпертрофію правого передсер дя і прав ого
шлуночка серця, буру індурацію легень, ціанотичну індурацію нирок,
селезінки, мускатну печінку, асцит, гідроторакс, анасарку, хронічну
виразку шлунка, атеросклероз аорти. Сформулюйте патологоанато-
мічний діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
7. Під час автопсії померлого виявлено гіпертрофію лівого шлуноч-
ка серця, вторинно зморщену нирку, фібринозний перикардит, фібри-
нозну дрібновогнищеву бронхопневмонію, набряк легень, серозний
трахеїт, серозно-геморагічний ентерит, камені жовчного міхура, злуки
в черевній порожнині. Сформулюйте патологоанат омічний діагноз.
Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
8. Під час автопсії виявлено наявність крові в порожнині шлунка,
тонкої кишки, блідість тканин внутрішніх органів, хронічну туберку-
льозну каверну в ділянці верхівки правої легені, пневмосклероз, гіпер-
трофію правого шлуночка серця, зменшення розмірів печінки з її де-
формацією, великими ділянками сполучної тканини і дрібними вузли-
ками регенерації, розширення вен стравоходу, атеросклероз аорти.
64
Сформулюйте патологоанатомічний діагноз. Випишіть лікарське
свідоцтво про смерть.
9. Під час секції патологоанатом виявив таку картину: гангреноз-
ний апендицит, з приводу якого було зроблено операціюапендекто-
мію; гнійний ексуда т між петлями кишок, абсцес печінки, неспромож-
ність кукси апендикса, перелом 4-5-6-7 ребер з правого боку і 3-4 – з
лівого. Сформулюйте патологоанато мічний діагноз. Випишіть лікарське
свідоцтво про смерть.
10. Під час секції виявлено атеросклероз коронарних судин, дріб-
новогнищевий дифузний кардіосклероз, атеросклероз черевного від-
ділу аорти і мезентеріальних артерій, тромбоз верхньої мезентеріаль-
ної артерії, гангрену тонкої кишки, розлитий перитоніт, жирову дист-
рофію печінки. Сфор мулюйте патологоанатомічний діагноз. Випишіть
лікарське свідоцтво про смерть.
11. Під час автопсії померлого М., 47 років, виявлено такі морфо-
логічні зміни: фібринозно-г еморагічний трах еобронхіт , коліт, фібриноз-
ний перикардит, гіперплазію селезінки, набряк легень, го ловног о мозк у,
вдавлювання мигдаликів мозочка в великий потиличний отвір, камені
в жовчному міхурі, хронічний гломерулонефрит, атеросклероз аорти
і коронарних судин, атеросклеро тичний кардіосклероз. Сформулюйте
патологоанатомічний діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво про
смерть.
12. Під час секції померлої Л., 42 роки, патологоанатом виявив
такі зміни: ерозивний гастрит, асцит, двобічний гідроторакс, застійне
повнокрівя нирок, ціанотичну індурацію сел езінки, буру індурацію
легень, геморагічний інфаркт нижньої частки правої легені, мускатний
цироз печінки, атеросклеротичний кардіосклероз, гіпертрофію стінок
правого і лівого шлуночків серця з розширенням їх порожнин, ревма-
тичну ваду серця; склероз мітрального і аортального клапанів з їх
недостатністю і стенозом антріовентрикулярного і аортального отво-
рів, фібринозні бородавки на клапанах. Сформулюйте патологоанат о-
мічний діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
13. Під час секції померлої, яка лікувалася у гінекологічному від-
діленні, виявлено такі морфологічні зміни: атеросклероз аорти, інфан-
тильну матку , атрофію, склероз яєчників і маткових труб, субсерозну
фіброміому матки, вроджену стрик туру сечоводів, двобічний
65
гідронефроз із вакантним розростанням жирової клітковини навколо
мисок нирок, хронічний бронхіт, дифузний пневмосклероз, емфізему
легень, хронічне легеневе серце, загальне венозне повнокрівя, мускат-
ну печінку, червоні обтурувальні тромби вен лівої гомілки, тромбоем-
болію головного стовбура легеневої артерії, інфаркт легень у нижніх
частках. Сформулюйте патологоанатомічний діагноз. Випишіть лі-
карське свідоцтво про смерть.
14. Після секції померлої Н., 58 років, був виставлений такий
діагноз: основне захворюванняатеросклероз аорти, судин головного
мозку і серця. Ускладнення основного захворювання: помірна гіпер-
трофія стінки лівого шлуночка, фібринозний перикардит, набряк
мякої мозкової о б олонки, речовини головного мозку. Супровідні
захворювання: хронічний дифузний гломерулонефрит з переходом у
вторинно зморщену нирку, гастрит, фібринозний коліт, фібринозний
плеврит, асцит, виснаження. Ревматоїдний поліартрит з де формацією
кистей і стоп. Субсерозна фіброміома матки. Сформулюйте правиль-
ний патологоанатомічний діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво про
смерть.
15. Після секції п омерлого К., 24 роки, був виставлений такий
діагноз: основне захворюванняатеросклероз коронарних с удин,
атеросклеротичний кардіосклероз, вогнища ішемії і дистрофії міокар-
діоцитів, с убепікардіальні крововиливи. Ускладнення основного за-
хворювання: набряк легень, крововиливи в ділянці хвоста підшлун-
кової залози. Супровідні захворювання: виразково-петрифікуючи й
атеросклероз аорти, пристінкові тромби аорти, хронічний бронхіт,
полікістоз нирок. Вкажіть допущені помилки при формулюванні пато-
логоанатомічного діагнозу. Сформулюйте правильний патологоана-
томічний діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
16. Після секції померлої Н., 57 років, було виставлено такий
діагноз: основне захворюваннярозсіяний склероз (церебральна
форма), набряк і потовщення мяких мозкових обо лонок . Ускладнення
основного захворювання: дистрофічні зміни в паренхіматозних орга-
нах. Кахексія. Супровідні захворювання: двобічний хронічний фіб-
розно-кавернозний туберк ульоз легень з ацинозно-нодозною дисиміна-
цією, ліпідоз аорти. Проаналізуйте такий діагноз, вкажіть на допущені
помилки. Сформулюйте правильний патологоанатомічний діагноз.
Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
66
17. Після секції по мерлої Л., 31 рік, було постав лено такий діагноз:
основне захворюваннясубсерозна фіброміома матки, гіперплазія
селезінки. Ускладнення основного захворювання: позаматкова вагіт-
ність, розрив ампулярної частини правої маткової труби. Внутрішня
кровотеча. Анемія внутрішніх органів, набряк легень. Вкажіть на допу-
щені помилки при форму люванні діагнозу. Сформулюйте правильний
патологоанатомічний діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво про
смерть.
18. Хворому під час діагностичної бронхоскопії було пошкодж ено
стінку правого головного бронха і парієтальну плевру, внаслідок чого
виник правобічний пневмоторакс і медіастинальна емфізема. Для
ліквідації вказаних патологічних змін проведено операцію з дренуван-
ням плевральної порожнини, зашиванням розриву правого головного
бронха, правобічну білобектомію. Після операції у хворого виникли
двобічна аспіраційна пневмонія, набряк г оловного мозку, вдавлювання
мигдаликів у великий потиличний отвір. Сформулюйте патологоана-
томічний діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
19. Під час автопсії померлого від білої гарячки ал коголіка вияв-
лено ознаки гіпертрофії лівого шлуноч ка серця, дрібновузликового
цирозу пе чінки, атрофії головного мозку, помірної внутрішньої гідро-
цефалії, кахексії, загального венозного повнокрівя, лівобічної крупоз-
ної пневмонії з фіброзним плевритом, значні дистрофічні зміни в па-
ренхіматозних органах. Сформулюйте патологоанатомічний діагноз.
Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
20. Під час автопсії померлого М., 48 років, виявлені такі зміни:
емфізема легень, атеросклеротичний нефросклероз, стенозую чий ате-
росклероз коронарних артерій, тромбоз лівої вінцевої артерії серця,
трансмуральний інфаркт лівого шлуночка, розшаровувальний розрив
міокарда, тампонада перикарда. Сформулюйте правильний патолого-
анатомічний діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
21. Хворому К., 38 років, зроблено апендектомію 25.07.1993 р. з
приводу фл е гмонозно-гангренозного апендициту. На третій день після
операції розійшлися шви кукси апендикса, розвинулись перитоніт і
гіпостатична пневмонія. Під час секції у померлого знайдено ще, крім
вищезгаданої патології, виразк ово-п е трифікуючий атеросклероз аор ти ,
стенозуючий атеро склероз коронарних судин і артерій головного
67
мозку. Сформулюйте пат ологоанато мічний діагноз. Випишіть лікарське
посвідчення про смерть.
22. У хворого С., 50 років, котрий хворів раком тіла і голівки під-
шлунк ової залози, розвинулась механічна жо втяниця, гнійний ангіохо-
літ з абсцедуванням. Була проведена операція 16.03.1993 р . з дрену-
ванням жовчного міхура. Під час секції у померлого виявлено гнійно-
жовчний перитоніт, піддіафрагмальний абсцес, розплавлення сухожил-
кового центру правого купола діафрагми, правобічний піоторакс із
компресійним ателектазом правої легені, паренхіматозну дистрофію
внутрішніх органів, метаст ази раку підшлункової залози в печінку.
Сформулюйте патологоанатомічний діагноз. Випишіть лікарське сві-
доцтво про смерть.
23. Під час секції померлого С., 43 роки, виявлено атеросклероз
коронарних судин, атеросклеротичний кардіосклероз, атеросклероз
аорти, хронічну виразку дванадцятипалої кишки зі стенозом і пору-
шенням евакуаторної функції шлунка, виснаження, аспірацію шлун-
кового вмісту в трахею, бронхи, гнійну аспіраційну пневмонію, дистро-
фію в паренхіматозних органах. Сформулюйте патологоанатомічний
діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
24. Під час секції померлого Ф., 56 років, виявлено таку патологію:
кардіосклероз із помірною гіпертрофією стінки шлуночка серця, ін-
фаркт міокарда в ділянці лівого шлуночка з міомаляцією і розривом
стінки, тампонаду перикарда, застійне повнокрівя селезінки, легень,
нирок, мускатну печінку, двобічний гідроторакс, набряк мякої мозко-
вої оболонки, атеросклероз із переважним кальцинозом вінцевих
артерій серця і ліпосклероз судин основи головного мозку. Сформу-
люйте патологоанатомічний діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво
про смерть.
25. Під час секції померлого К., 62 роки, виявлено хронічний брон-
хіт, дифузний пневмосклероз, бронхоек тази, емфізему легень, хронічне
легеневе серце, венозне повнокрівя внутрішніх органів, атеросклероз
аорти, коронарних артерій, судин головного мозку, субдуральну гема-
тому в правій півкулі мозку з компресією тканин. Набряк мякої моз-
кової оболонки. Сформулюйте патологоанатомічний діагноз. Випи-
шіть лікарське свідоцтво про смерть.
26. Під час секції померлої С., 52 роки, виявлено аскаридоз, атеро-
склероз аорти і коронарних судин, атеросклеротичний кардіосклероз,
68
двобічний геморагічний плеврит і перикард и т, численні геморагічні
інфаркти легень, асцит, набряки нижніх кінцівок, мускатну печінку,
виснаження, вузликовий рак периферичного бронха правої легені з
метастазами в плевру, бронхіальні і шийні лімфатичні вузли і печінку.
Сформулюйте патологоанатомічний діагноз. Випишіть лікарське сві-
доцтво про смерть.
27. У хворої, котра перебувала на стаціонарно му лікуванні в гінек о-
логічному відділенні, де 27.03.1993 р. було проведено надвагінальну
ампутацію ма тки з прида тками з приводу текоми яєчника, а 4.04.1993 р.
операцію із розширення рани лівої здухвинної ділянки, виявлено по-
шкодження стінки сечового міхура та стінки сигмоподібної кишки.
Відновлення цілісності сечового міхура і кишки. Під час розтину по-
мерлої виявлено розлитий гнійний перитоніт, численні абсцеси між
петлями кишечника, васкуліт гілок мезентеріальних артерій з їх тром-
бозом, геморагічні інфаркти кишечника, двобічну нижньочасточкову
бронхопневмонію, некротичний нефроз, набряк легень, паренхіматоз-
ну дистрофію міокарда, печінки. Сформулюйте патолог оанатомічний
діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
28. Під час секції померлої від дерматоміозиту виявлено анасарку,
повнокрівя внутрішніх органів, набряк головного мозку і легень, пра-
вобічну дрібновогнищев у бронхопневмонію. Сформулюйте патолого-
анатомічний діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
29. Під час секції померлого К., 36 років, виявлено геморагічний
енцефаліт з набряком головного мозку, вдавлювання мигдаликів мо-
зочк а у великий потиличний отвір, геморагічний трахеобронхіт, гемо-
рагічну середньо- і нижньочасточкову зливну пневмонію, дистрофічні
зміни в печінці, нирках, міокарді, розширення порожнин серця. При
бактеріологічному дослідженні висіяно вірус грипу типу А. Сформулюйте
патологоанатомічний діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
30. Після операції померлого Л., 49 років, був виставлений такий
діагноз: основне захворюванняамілоїдоз нирок. Ускладнення основ-
ного захворюванняпериферичні та порожнинні набряки. Супровідні
захворюванняатрофічний гастрит, фіброзно-кавернозний туберку-
льоз легень із вогнищами зливної казеозної пневмонії в нижніх частках
і продуктивними ацинозними інодозними вогнищами, облітерація
плевральних порожнин, пневмосклероз, емфізема легень, хронічне
69
легеневе серце, атеросклероз аорти. Проаналізуйте такий діагноз.
Сформулюйте правильний патологоанатомічний діагноз. Випишіть
лікарське свідоцтво про смерть.
31. Хворий К., 42 роки, котрий прот я гом 6 років хворів патологією
нирок (хронічний дифузний гломерулонефрит), помер від кровови-
ливу в головний мозок. На секції виявлено втроринно зморщену нир-
ку, гіпертрофію стінки лівого шлуночка до 2,5 см, набряк головного
мозку, легень, крововиливи в ділянці правих медіальних вузлів голов-
ного мозку з проривом у бокові шлуночки. Сформулюйте патолого-
анатомічний діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
32. Хворий С., 16 років. Для діагностики вади серця проводили
катетеризацію підключичної вени. Під час її проведення наступила
смерть від гострої серцевої не достатності. На секції виявлено комбі-
новану ваду мітральног о клапана, міжшлуночко вої перетинки, перфо-
ративний отвір у стінці правого шлуночка в діаметрі до 0,3 см, в
порожнині осердя 600 мл інфузійної рідини, набряк легень. Сфор-
мулюйте патологоанатомічний діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво
про смерть.
33. Після секції померлого Ю., 49 років, встановлено такий діаг-
ноз: основне захворюваннявиразково-петрифіку ючий атеросклероз
коронарних судин. Ускладнення основного захворюванняатеро-
склеротичний кардіосклероз, дек омпенсація легеневого серця, віднос-
на недостатність тристулкового клапана, периферичні і порожнинні
набряки (асцит, гідроперикардіум, гідроторакс), мускатний цироз пе-
чінки, венозне повнокрівя внутрішніх органів. Супровідні захворю-
в анняциротичний туберкульоз легень, емфізема легень. Проаналі-
зуйте наведений приклад і сформулюйте правильний патологоана-
томічний діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
34. Під час секції померлого Л., 56 років, виявлено: атеросклероз
аорти і коронарних судин серця, помірний кардіосклероз, лівобічна
крупозна пневмонія з перехо дом в абсце дування, фібринозно-гнійний
плеврит, дистрофічні зміни в печінці, нирках, міокарді, гіпертрофія
передміхурової залози. Сформулюйте патологоанатомічний діагноз.
Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
35. Після секції померлого Н., 48 років, який перебував на стаціо-
нарному лікуванні в психіатричній лікарні, було виставлено такий
70
діагноз: основне захворюванняхронічний алкоголізм: атрофія голов-
ного мозку, внутрішня гідроцефалія, склероз мяких мозкових оболо-
нок, значні дистрофічні зміни гангліозних клітин мозку, стеатоз печін-
ки. Ускладнення головного захворюваннянабряк і набухання речо-
вин головного мозку і його оболонок. Супровідні захворювання
ішемічна хвороба серця; стенозувальний атеросклероз коронарних
артерій, інфаркт задньої стінки лівого шлуночка серця, загальне веноз-
не повнокрівя, набряк легень. Проаналізуйте наведений приклад і
сформулюйте правильний патологоанатомічний діагноз. Випишіть
лікарське свідоцтво про смерть.
36. Хворий Л., 47 років, який тривалий час вживав алкоголь у
великих дозах, лікувався в психіатричній клініці, помер раптово. На
секції вияв лені такі пато л огоана т омічні зміни: склероз мяких мозкових
оболонок, дистрофічні зміни в гангліозних клітинах головного мозку,
стеа тоз печінки, дист рофічні зміни в міок а рді, нирках; набряк і набух ан -
ня речовини головного мозку, внутрішня гідроцефалія, двобічна, пере-
важно нижньочасточ кова великовогнищева гнійна бронхопневмонія.
Гліобластома з руйнуванням правої лобної ділянки з проро станням у
праві базальні вузли і ніжки мозку, стволову частину мозку. Проаналі-
зуйте наведені морфологічні зміни і сформулюйте патологоанатоміч-
ний діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
37. Хвора, котрій в гінеко логічному відділенні було зроблено абор т,
померла через 3 місяці в нейрохірургічному відділенні від набряку
головного мозку, що розвинувся на фоні пухлини головного мозку.
Виставлено патологоанатомічний діагноз: основне захворювання
ревматична вада серця: склероз і недостатність мітрального клапана.
Ускладнення основного захворюваннявенозне повнокрівя внутріш-
ніх органів, мускатна печінка, ціанотична індурація нирки, селезінки,
набряк мозкових обо лонок. Супровідні захворювання: хоріонепітеліо ма
матки, метастаз хоріонепітеліоми в головний мозок і легені, сіре роз-
мякшення лівої півкулі. Проаналізуйте цей випадок і сформулюйте
патологоанатомічний діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
38. Під час секції померлої К., 48 років, котра лікувалась у психіат-
ричній клініці і раптово померла, виявлено таку картину: вроджений
стеноз сечоводів, двобічний гідронефроз, гіпертонічна хвороба, гіпер-
трофія стінки лівого шлуночка серця, субсерозна фібролейоміома
71
матки, тривожно-депресивний синдром (за клінічними даними),
хронічний бронхіт, бронхосклероз, сітчастий пневмосклероз, емфізема
легень, хронічне легеневе серце, загальне венозне повнокрівя, мускатна
печінка, набряк ніг, застійний тромбоз вен лівої ноги, тромбоемболія
легеневого стовбура і розгалужень вен легеневої артерії, геморагічні
інфаркти легень. Сформулюйте патологоанатомічний діагноз. Випи-
шіть лікарське свідоцтво про смерть.
39. Під час секції померлої Н., 28 років, котра без успішно лік увалас я
в терапевтичному відділенні районної лікарні, виявлено такі зміни:
гідроперикард (150 мл), гідроторакс (400 мл), асцит (700 мл), гіпертро-
фія міокарда, кардіофіброз, геморагічний інфаркт правої легені,
загальний ціаноз, атрофічна мускатна печінка, застійна індурація ни-
рок і селезінки, бура індурація легень, ревматичний міокардит (наяв-
ність грану л Ашоф-Та лалаєв а ), пов ор отний бородавчастий ендокардит
двостулкового клапана, стеноз лівого атріовентрикулярного отвору,
недостатність тристулкового клапана. Проаналізуйте цей випадок і
сформулюйте пат ологоанатомічний діагноз. Випишіть лікарське сві-
доцтво про смерть.
40. Під час секції померлого, 63 років, виявлено такі морфологічні
зміни: виразковий і петрифікуючий атеросклероз аорти, фіброзно-кавер-
нозний туберкульоз легені, емфізема легень, пневмосклероз, легеневе
серце, гостра аневризма стінки лівого шлуночка серця, розрив аневриз-
ми, гемоперикард (250 мл), загальне венозне повнокрівя, мускатна
печінка, ціанотична індурація нирок і селезінки, гідроторакс, стенозую-
чий коронаросклероз (стеноз 75 % просвіту), дифузний кардіосклероз,
трансмуральний інфаркт стінки лівого шлуночка. Сфор мулюйте па то л о-
гоанатомічний діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
41. Хворий П., 76 років, поступив у клініку з явищами вираженої
недоумкуватості. За 8 днів до смерті підвищилася температура, зяви-
лись ознаки менінгіту. На секції виявлено такі морфологічні зміни:
виразковий і петрифікуючи й атеросклероз аорти, судин головного
мозку, стенозуючий коронаро склероз (звуження до 75 % просвіту ),
дифузний кардіосклероз, загальне венозне повнокрівя, хронічний
бронхіт, циліндричні бронхоектази з нагноєнням, двобічна гнійна
бронхопневмонія, менінгіт, набряк мозку, вклинення мигда ликів
мозочка у великий потиличний отвір. Проаналізуйте цей випадок і
72
сформулюйте патологоанатомічний діагноз. Випишіть лікарське сві-
доцтво про смерть.
42. Хвора Г., 66 років, пост упила в неврологічну клініку зі скаргами
на відчуття заніміння в правих кінцівках, з мозковою симптоматикою.
Було поставлено діагноз: ішемічний інфаркт у басейні вертебро-бази-
лярної артерії на ґрунті загального атеросклерозу. Смерть наступила
раптово. На секції виявлено морфологічні дані, котрі підтвердили клі-
нічний діагноз, але, крім того, було знайдено хронічний тромбоф лебіт
і варикозне розширення вен г омілок, стегон, тро мбоемболія легеневого
ст овб ура і гілок легеневої артерії, численні геморагічні інфаркти легень,
двобічний фібринозний плеврит. Проаналізуйте цей випадок і сформу-
люйте патологоанатомічний діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво
про смерть.
43. У хірургічному відділенні помер хворий Л., 42 роки, від двобіч-
ної бронхопневмонії, котра розвину лась після апендектомії з дренува н -
ням черевної порожнини і єюностомією, 8.08.1992 р. з приводу гангре-
нозного апендициту. На секції виявлено розлитий перитоніт, двобічну
нижньочасточкову великовогнищеву бронхопневмонію, дистрофічні
зміни в паренхіматозних органах, виразковий і петрифікуючий атеро-
склероз аорти, стенозуючиймозкових артерій та коронарних судин
серця. Проаналізуйте цей випадок і сформулюйте патологоанатоміч-
ний діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
44. У гінекологічному відділенні помер ла жінка, 42 роки, з ознака-
ми черевної патології. На секції виявлено субсерозну фібролейоміому
м а тки, правобічну ампулярну трубну вагітність, розрив маткової труби,
гемоперитонеум (2000 мл), блідість слизових оболонок, малокрівя
внутрішніх органів, дрібні петехіальні крововиливи у вісцеральних
листках плеври. Точк ові крововиливи в епікарді. На основі наведених
даних сфор мулюйте пат оло гоанатомічний діагноз. Випишіть лік арське
свідоцтво про смерть.
45. У неврологічному відділенні померла хвора, 46 років, при
наростанні стовбурової симптоматики. На секції виявлено : набряк і
набухання г оловного мозку, гліобластоми в ділянці підкоркових вузлів
правої півкулі головного мозку, розмякшення тканини пухлини з
проривом некротичних мас в просвіт правого бокового шлуночка,
біле розмякшення головного мозку навколо пухлини, а також в стов-
буровій ділянці чортиригорбкового тіла. На основі наведених даних
73
сформулюйте пат ологоанатомічний діагноз. Випишіть лікарське сві-
доцтво про смерть.
46. У жінки 34 років, котра хворіла гіпертонічною хворобою,
нефропатією, третя вагітність закінчилася передчасними пологами
недоношеним плодом з ознаками внутрішньоутробної асфіксії. Сфор-
мулюйте причину смерті. Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
47. На секцію доставлено плід вагою 4,900 кг з родовою травмою
го ловного мозку. З історії пологів відо мо, що останні закінчились ваку-
умекстракцією через слабкість родової діяльності і невідповідність роз-
мірів таза та плода . Термін вагітно сті: 42 тижні. На розтині виявлено
розрив намету мозочка і субдуральний крововилив. Заповніть лі-
карське свідоцтво про смерть.
48. Дитина віком 3 місяці з численними вадами розвитку нервової
системи помирає від двобічної дрібновогнищевої пневмонії. Сформу-
люйте правильний патологоанатомічний діагноз. Випишіть лікарське
свідоцтво про смерть.
49. У пульмонологічному відділенні померла хвора А., 54 роки,
від прогресуючої правошлуночково ї серцевої недостатності. На секції
виявлено: численні бронхоектази правого бронха, котрі виповнені
серозно-гнійним вмістом, дифузний перибронхіальний пневмосклероз,
в стінці лівого шлуночка знайдено велику (2,0х1,5 см) ділянку замі-
щення серцевого мяза сполучною тканиною, правий шлуночок різко
розтягнутий, серцевий мяз вялий, коричневого кольору; у внутрішніх
органах венозне повнокрівя, мускатна печінка, ціанотична індурація
селезінки, набряки на нижніх кінцівках. Сформулюйте патологоанато-
мічний діагноз. Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
50. Хвора К., 39 років, т рив алий час лікува лась з приводу гіпертоніч-
ної хвороби. Поступила в неврологічне відділення з ознаками мозков ої
патології, через 3 год померла від гострої серцевої недостатності. На
секції виявлено ознаки гіпертонічної хвороби (товщина стінки лівого
шлуночка 2,5 смпервинно зморщена нирка), крововиливи у ва-
ролієв міст у вигляді гематом, розмірами 2,0х1,2 см, набряк головного
мозку, набряк легень. Сформулюйте патологоанатомічний діагноз.
Випишіть лікарське свідоцтво про смерть.
IV. ОБГОВОРЕННЯ ПИСЬМОВОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
74
Заняття 3
Розтин померлого у випадку смерті від недуг
терапевтичного профілю
Мотивація: за положенням наказу 81 МОЗ України трупи
померлих у стаціонарах лікувальних закладів підлягають патологоана-
томічному розтину. Слід памятати, що діагностика хвороб в їх сучас-
ному номенклатурному (нозологічному) визначенні є обовязковою
як для патологоанатома, так і для клініциста. У процесі розтину з
метою поглибленого аналізу хвороби проводяться клініко-анатомічні
паралелі, що є сумісною роботою клініциста і патологоанатома. Отже,
кожен лікар повинен володіти цими навиками.
Мета: вивчити особливості та методику проведення розтину та
оформлення патологоанатомічної документації у випадках смерті,
повязаної з терапевтичною патологією.
Завдання. Знати основні принципи техніки проведення розтину.
Навчитись визначати морфологічні прояви хвороб та ускладнень
у терапевтичній практиці.
Вміти проводити клініко-анатомічний аналіз у конкретному ви-
падку смерті від захворювання терапевтичного профілю, формулю-
вати патологоанатомічний діагноз, виписувати лікарське свідоцтво
про смерть, шифрувати за МКХ Х-го перегляду при основних тера-
певтичних нозологіях.
Оснащення заняття
1. Протокол розтину.
2. Лікарське свідоцтво про смерть.
3. МКХ-Х.
4. Додаток Ж (Положення про порядок розтину трупів у лікув ально-
профілактичних закладах) до наказу 81.
5. Секційний набір для розтину померлого.
6. Тіло покійника, карта стаціонарного хворого, котрий помер.
7. Навчальні протоколи розтину.
75
І. МАТЕРІАЛ ДЛЯ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ
1. Повторити зміст додатка В до наказу 81 МОЗ України.
2. Вивчити зміст додатка Ж до наказу 81 МОЗ України.
Зміст додатка Ж до наказу 81 МОЗ України
ПОЛОЖЕННЯ
про порядок розтину трупів у лікувально-профілактичних
закладах
Всі трупи померлих хворих у лікувально-профіла ктичних закладах,
як правило, підлягають розтину. Головному лікарю, начальнику патолого-
анатомічного бюро нал ежить право відміни розтину тільки в надзви-
чайних випадках. Про відміну розтину головний лікар, начальник патолого-
анатомічного бюро дає письмову вказівку в карті стаціонарного хворого
з обгрунтуванням причин відміни розтину. Спірні питання щодо розтину
трупів вирішуються головним патологоанатомом обл асті (міста). Тер-
міновий розтин трупів дозволяється проводити відразу ж після встанов-
лення лікарями лікувального закладу біологічної смерті; розтин у плано-
вому порядку (впорядкований розтин) проводиться після представлення
карти стаціонарного хворого або медичної карти амбулаторного хво-
рого з візою головного лікаря чи його заступника з медичної частини про
направл ення на патологоанатомічний розтин. Медична документ ація
на померлих з різних лікарень дост авляється в патологоанатомічне бюро
(відділення) разом з трупом померлого. Медичні карти стаціонарних хво-
рих, померлих у другій половині попередньої доби, передаються в патоло-
гоанатомічне бюро, патологоанатомічне відділення лікарні не пізніше
9-ої год ранку. Медична карта стаціонарного хворого з внесеним в неї
патологоанатомічним діагнозом не пізніше 5-7 діб після розтину переда-
ється в медичний архів лікарні. Карта може бути затримана на більш
тривалий строк тільки за спеціальним дозволом керівництва лікарні.
Відміна розтину не дозволяється:
а) у випадках смерті хворих, які пробули в лікувально-профілактич-
ному закладі менше доби;
б) у випадках, які потребують судово-медичного дослідження;
в) при інфекційних хворобах та підозрі на них;
г) в усіх випадках неясного прижиттєвого діагнозу (незалежно від
строку перебування в лікувальному закладі );
76
д) у випадках смер ті в лікувально-профіл а ктичному закладі після
діагностичних інструментальних досліджень, проведення лікувальних за-
ходів під час або після операції, переливання крові, неврахування індивіду-
альної непереносимості лікувальних препаратів тощо. Трупи померлих,
особи яких не встановлені, за розпорядженням головного лікаря переда-
ються для судово-медичного розтину.
Якщо смерть настала від механічних ушкоджень, отруєння, механіч-
ної асфіксії, дії крайніх температур , електрики, після штучного аборту,
проведеного поза лікувальним закладом, насильницьких дій за умов, коли
є свідчення про можливість одної з цих причин смерті, головний лікар
лікарні в установлено му п орядку проводить направлення трупа на судово-
медичний розтин незалежно від часу перебування хворого в лікувальному
закладі.
Про кожний подібний випадок у лікарні головний (черговий) лікар
лікарні зобовязаний повідомити органи прокуратури чи міліції.
Якщо свідчення про одну з причин, перерахованих вище, виявляються
при патологоанатомічному розтині, то розтин припиняється. Лікар,
що проводить розтин, вживає заходи щодо збереження трупа, всіх його
тканин для подальшого судово-медичного дослідження. На виконану час-
тину патол огоанатомічного дослідження скл адається протокол, в кінці
якого обгрунтовується причина для виконання судово-м едичного розтину.
Про кожний випадок припиненого патологоанатомічного розтину
лікар відразу ж зобовязаний інформувати головного лікаря , який негайно
повідомляє про це прокуратуру чи районне відділення міліції і чекає розпо-
рядження прокурора або органів міліції. Судово-медичний розтин трупів
осіб, що померли в лікувальних закладах, може проводитися в приміщенні
патологоанатомічного відділення даного лікувального закладу штатними
судово-медичними експертами або лікарем, призна ченим для цього органа-
ми прокуратури.
У випадку первинного виявлення під час розтину гострого інфекцій-
ного захворювання чи при підозрі на нього патологоанатом зобовязаний
інформуват и про це головного лікаря лікувального закладу та послати
термінове повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, загально-
професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення (ф. 058у) в СЕС
за місцем проживання хворого.
З метою досконалого контролю за якістю діагностики та лікування
хворих амбулаторної мережі можуть проводитись патологоанатомічні
розтини померлих вдома у таких випадках:
померлих хворих віком до 50 років, що раптово померли вдома з неяс-
ним генезом смерті (при обовязковому виключенні насильницької смерті),
77
знаходились на обліку територіальних поліклінік з підозрою на гостру
ішемічну хворобу серця, цере броваскулярну хворобу, ново ут ворення,
гостре захворювання органів дихання.
Доставка померлих амбулаторних хворих в патологоанатомічне
бюро (відділення) проводиться автотранспортом лікувально-профілак -
тичного зак ладу.
Разом з тілом померлого повинна направлятись амбулаторна карта
з поглибленим епікризом, із висновком основного клінічного діагнозу, уск-
ладнень, супровідної патології та основної причини смерті. На лицьовій
стороні амбулаторної карти повинен бути запис головного лікаря (за-
ступника) територіальної поліклініки – “На розтин та підпис. Це є
замовленням для підрозділів патологоанатомічної служби на виконання
ро зтину.
3. Вивчити структуру протоколу розтину.
4. Вивчити структуру клініко-анатомічного епікризу.
У клініко-патологоанатомічному епікризі треба відобразити такі
аспекти:
1. Чим хворів померлий?
2. Як перебігало захворювання?
3. Якою мірою (частково чи повністю) відображені в клінічному
діагнозі патологоанатомічні зміни, виявлені на секції?
4. Причини розходження клінічного і патологоанатомічного
діагнозів.
5. Який вплив мала помилковість прижиттєвої діагностики (якщо
таке мало місце) на наслідок захворювання?
6. Що можна вважати безпосередньою причиною смерті?
Схема клініко-патологоанатомічного епікризу
Клініко-патологоанатомічний епікриз складається з двох частин:
клінічної і патологоанатомічної. У першій викладают дані клініки, де
коро тк о дают ь характеристику захворюв анню, його перебігу, в другій
оцінку патологоанатомічним змінам і їх порівняння з даними клініки.
На початку епікризу вказуються прізвище, імя, по батькові, стать і
вік померлого (померлої). Далі вказують час перебування в стаціонарі.
Петренко Н.І., чо ловічої статі, 55 років, який перебував у другому
легеневому відділенні ТОТД 41 л/д, був госпіталізований з приводу
78
загострення хронічної пневмонії. Хворіє останні чотири роки, періо-
дично лікувався в умовах стаціонару. О станнє загострення захворю-
вання супроводжувалось значною недостатністю серцевої діяльності.
В стаціонарі хворому проводили симптоматичне і патогенетичне
лікування. Однак значного покращання загального стану не було.
12.02.1979 р. у хворого розвинулась профузно-легенева кровот еч а ,
під час якої настала смерть”.
Далі слідує друга частина епікризу, в якій подають загальну оцінк у
даних розтину в порівнянні їх із заключним клінічним діагнозом. Якщо
дані розтину підтверджують останній, то патологоанатомічна частина
епікризу пишуть за таким зразком:
“...патологоанатомічним розтином виявлені зміни, які знайшли
своє відображення в клінічному діагнозі...”
Якщо виявлено інше захворювання, яке зумовило смерть, а отже,
яке розглядається як основне захворювання в діагнозі, патологоанато-
мічна частина починається з констатації цієї помилки прижиттєвої
діагностики.
“...патологоанатомічним розтином виявлені зміни, які не знайшли
свого відображення в клінічному діагнозі. Так, при житті хворого не
був розпізнаний бронхогенний рак право ї легені. Проростання пухлин-
ною тканиною стінки судини зумовило ерозивну кровотечу, яка і
стала процесом, що призвів до смерті хворого. Тому між клінічним і
патологоанатомічним діагнозами є деяке розходження за основним
захв орюванням. Причиною по милк ов ої клінічної діагностики, напевне,
є недостатнє рентгенологічне дослідження, а також відсутність цито-
логічного дослідження мокроти на атипові клітини. Проте на смер-
тельний вихід страждання помилковість прижиттєвої діагностики не
вплинула, оскільки хворий звернувся за допомогою на тій стадії роз-
витку хвороби, коли проведення радик ального лікування було нездійс-
ненним. Безпосередньою причиною смерті потрібно вважати гостру
анемію внаслідок ерозивної кровотечі”.
Якщо патологоанатомічним розтином виявлені ускладнення ос-
новного захворювання, які за життя не були діагност о вані, то в патоло-
гоанатомічній частині епікризу вказується:
Патологоанатомічним розтином виявлені зміни, які знайшли в
основному своє відображення в клінічному діагнозі. Проте нерозпізнаним
79
за життя за лишилось його ускладнення. Тому між клінічним і патолого-
анатомічним діагнозами є розходження з ускладнень”.
5. Згадати ускладнення і причини смерті основних захворювань
терапевтичного профілю.
ІІ. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ З ТЕОРЕТИЧНОЇ
ЧАСТИНИ ЗАНЯТТ Я
1. Правила і вимоги до написання протоколу патологоанатоміч-
ного розтину трупа.
2. Складові частини протоколу розтину.
3.Особливості оформлення паспортної частини прото колу
розтину.
4. Особливості оформлення описової частини протоколу розтину.
5. Особливості техніки розтину трупа при терапевтичній та інфек-
ційній патології.
6. Особливості нап исання патологоанатомічного діагнозу.
7. Складові компоненти патологоанатомічного діагнозу.
8. Правила написання клініко-патологоанатомічного епікризу.
9. Складові компоненти клініко-патологоанатомічного епікризу.
10. Назва ти основні причини смерті хворих при серцево-судинних,
ревм а тичних, цереброваск улярних, не фро логічних, інфекційних
захворюваннях, при патології органів дихання, шлунково -киш-
ков ого тракту, ятрог еніях.
ІІІ. АЛГОРИТМ АУДИТОРНОЇ РОБОТИ
1. Взяти участь у розтині трупа.
2. Обговорити клініко-ана томічні о соб л и вості конкретного
випадку секції на занятті.
3. Встановити і записати патологоанатомічний діагноз, заповнити
лікарське свідоцтво про смерть.
4. Розвязати ситуаційні задачі.
5. У разі відс утності секції сформулювати і записати пато логоана-
томічний діагноз, клініко-патологоанатомічний епікриз і випи-
сати лікарське свідоцтво про смерть, користуючись одним із
нижченаведених протоколів розтинів.
80
Задача 1.
Основні дані протоколу розтину 1 (скорочений варіант)
Лікувальний закладобласна лікарня.
Направлений до стаціонаруполіклінікою.
Відділення –1-ше неврологічне.
Історія хвороби 914.
Професіяколгоспниця.
Поступила – 27.02.94 р.
Померла – 29.02.94 р. о 05-50.
Дата розтину – 29.02.94 р.
Короткі клінічні, лаб ораторні та інші дані дослідж ень. При в с тупі
скаржилася на загальну слабкість, болі в грудній клітці, кашель з
відходженням зеленого харкотиння, слабкість у нижніх кінцівках і
правій руці, утруднену мову і ковтання. Страждає розсіяним склеро-
зом протягом кількох років. Ост анній раз перебувала на стаціонарном у
лікуванні в 1992 р., два тижні тому перенесла грип. Стан прогре сивно
погіршувався, наростала дихальна недостатність. Мова утруднена,
дизартрична, нерозбірлива. Мязовий тонус підвищений у всіх групах
мязів. Лікування ефекту не дало.
Діагноз направлення: розсіяний склероз.
Діагноз при поступленні до стаціонару: розсіяний склероз, стовбу-
рово-спінальна форма. Двобічна вогнищева пневмонія.
Клінічний діагноз: основне захворюваннядвобічна вогнищева
бронхопневмонія.
Супровідне захворювання: розсіяний склероз, цереброспінальна
фор ма.
Описова частина протоколу розтину
Труп жінки правильної будови тіла, значно зниженого живлення.
Шкіра і видимі слизові оболонки бліді, з синюшним відтінком. Тургор
шкіри понижений. Трупне заклякання виражене добре в групах мязів
рук і ніг, трупні плями зливні, синюшно-багрового кольору, розміщені
на задній поверхні тулуба і кінцівок. Черевна порожнина вільна від
рідини і від зрощень. Розміщення органів черевної порожнини звичайне.
Листки очеревини гладкі, блискучі, бліді. Ліва плевральна порожнина
о блітеров ана на всьому протязі, ліва легеня виділяється з утр удненням
81
і втратою тканини органа. В правій плевріспайки, листки правої
плеври, осердя гладкі, блискучі, бліді. Серце розмірами 9x11x5x2,5 см,
маса 250 г, порожнини його не розширені, виповнені змішаними згуст-
ками крові. Атріовентрикулярні отвори вільні, прохідні. Клапани
серця і крупних судин тонкі, гладкі, блискучі. Міокард тьмяний, гли-
нистого вигляду на розрізі. Товщина стінки правого шлуночка серця
0,3 см, лівого – 1,2 см. Інтима аорти та інших крупних судин гладка,
з окремими жовтуватими бляшками і плямами. Слизова оболонка
гортані і трахеї та бронхів гіперемійована, стінка склерозована. В
просвіті бронхіол містяться слизоподібні маси сірувато-жовтого
кольору. Легені щільні на всьому протязі, на розрізі від верхівки до
діафрагмальної поверхні тканина легень нафарширована щільними
вузликами сіро-жовтого кольору, місцями у формі трилистка, бронхи
виступають над поверхнею розрізу. У верхніх частинах обох легень
є порожнини діаметром 4х5 см, гладкостінні, які не спадаються.
Стінки таких порожнин товщиною близько 3,0 мм, сірого кольору. З
внутрішнього боку порожнини містять суху крихтоподібну масу.
Печінка масою 1500 г, вялої консистенції, жовтого кольору на розрізі,
звичайної структури, жовчні шляхи вільнопрохідні, жовчний міхур
містить невелику кількість темно-оливкової жовчі. Підшлункова за-
лоза дрібночасточкова, сіро-рож е вого кольору , щільна. Селезінка роз-
мірами 12x8x4 см, вяла, пульпа її темно-червоного кольору. Зскрібок
помірний. Наднирники листкоподібної форми. Кора жовтого кольору,
мозкова речовина сіро-червоного. Нирки розмірами 12х7х4 см, масою
160 г кожна. Капсула знімається легко. Поверхня нирок гладка. Тка-
нина нирок вялої консистенції, тьмяна. Межа шарів чітка . Слизо ва
оболонка сечовивідних шляхів гладка, блискуча, бліда. Матка щільна,
маленька, слизова оболонка її блідо-рожевого кольору, гл адка. Таких
же властивостей і шийка матки. Тверда мозкова оболонка не напру-
жена. Мякі мозкові оболонки різко набряклі, потовщені. Речовина
мозку набрякла. У стовбурі мозку (довгастий мозок, міст Варолія,
ніжки мозку) виявляються ділянки сірого ко льору типу бляшок. Епен-
дима шлуночків мозку гладка. Ліквор прозорий.
Дані гістологічного дослідження. Головний мозоквиявлені вог-
нища розростання глії у вигляді бляшок, переважно поблизу судин,
більша частина тканинируйнування глії навколо провідних шляхів;
82
тут же розміщені зернисті шари фіолетового к ольору; перицелюляр-
ний набряк.
Ниркитьмяне набрякання епітелію звивистих канальців.
Печінка різко виражена дрібно- і крупнокраплинна жирова
дистрофія.
Легеніповнокрівя, місцями стаз еритроцитів у капілярах. У
стромі видно численні вогнища гомогенного некрозу рожевого кольо-
ру, оточені епітеліоїдними клітинами, котрі розміщені навколо зони
некрозу штахетоподібно, тут же зустрічаються і гігантські кліти-
ни типу Пирогова-Ланганса, зовні розміщена зона лімфоїдних клітин.
Стінка порожнини із верхівки легень має тришарову будову: внут-
рішній шарнекроз, середнійгрануляційна тканина, з гігантськими
клітинами типу Пирогова-Ланганса, зовнішнійрубцева тканина.
Задача 2
Основні дані протоколу розтину 2 (скорочений варіант)
Лікувальний закладобласна лікарня.
Направлений до стаціонаруполіклінікою.
Відділенняжіноче психіатричне.
Історія хвороби1526.
Вік – 83 роки.
Професіядомогосподарка, пенсіонерка.
Поступила – 7.04.90 р. о 15-00.
Померла – 9.04.90 р. о 14-00.
Дата розтину – 10.04.90 р.
Короткі клінічні, лабораторні та інші дані дослідження. Живе
сама, хвороб у дитинстві не памятає, дорослою не хворіла. Протягом
двох років турбують безсоння, туга, тривога. Тиждень тому була
короткочасна втрата свідомості. Постійно щось жує, відповідає на
запитання по суті, орієнтується в місці і часі. Емоційність знижена,
критика теж, хоча марення і галюцинацій немає. Тони серця глухі,
акцент II тону на аорті, пульс напружений, АТ 170/90 мм рт. ст.
Вночі 21-04 після відвідання туалету впала в коридорі. Шкіра бліда,
холодний піт, ціаноз, серцева діяльність відсутня. Реанімаційні захо-
ди ефекту не дали.
Діагноз направлення: інволюційна депресія.
83
Діагноз при поступленні в стаціонар: церебральний атероскле-
роз, тривожно-депресивний синдром.
Клінічний діагноз: церебральний атеросклероз, тривожно-депресив-
ний синдром. Атеросклеротичний кардіосклероз. Інфаркт міокарда.
Описова частина протоколу розтину
Труп жінки правильної будови тіла, задовільного живлення. Шкі-
ра і видимі слизові оболонки бліді, з ціанотичним відтінком. Трупне
заклякання добре виражене у групах мязів рук і ніг. Трупні плями
зливні, синюшно-багряного кольору, розміщені на задній поверхні ту-
луба і кінцівок. Стопи і гомілки пастозні, бліді. Черевна порожнина
вільна від рідини і злук, листки очеревини гладкі, блискучі, блідо-ро-
жевого кольору. Еластичність аорти дещо знижена, судина гладка , з
окремими блискучими бляшками, в центрі яких містяться вогнища
руйнації. У нихкашоподібні маси, які викришуються в просвіт
аорти. Слизова оболонка глотки і стравоходу в повздовжніх складках,
блідо-ро жевого ко льор у. Слизова об о лонка трахеї і бронхів повнокровна,
блискуча. Легені дещо ущільнені, в передньо-нижніх відділах є сухі
вогнища трикутної форми, темно-червоного і чорного кольорів на
розрізі, основою обернені до плеври. Інші відділи легень на розрізі
підвищеної повітряності, сірого кольору, роз дуті, ріжуться з хрустом.
Тяжі сполучної тканини пронизують легені, утворюючи сіру сітку.
Бронхіальне дерево на всьому протязі, включаючи і дрібні розгалу-
ження, виповнене густим слизом. Надниркові залози листкоподібної
форми, мозко ва речовина їх автолізована, корковазбережена, жов-
того кольору. Нирки звичайних розмірів (11х6х3 см), масою 300 г
обидві, паренхіма стоншена до 1 см, межі шарів нечіткі, розмиті.
Порожнини мисок і чашечок розширені, навколо них надмірно розви-
нута жирова тканина. Осердя вільне, гладке, блискуче, блідо-роже-
вого ко льору. Серце розмірами 12х10х6х3 см, масою 300 г. Порожнини
серця не розширені, атріовентрикулярні отвори прохідні, товщина
стінки правого шлуночка серця 0,9 см, лівого – 1,5 см. Клапани серця
і великих судин тонкі, гладкі, блискучі. У просвіті правого шлуночка
гол овного стовбура легеневої артерії аж до розгалужень є тромби
темно-червоного кольору. Вони закупорюють дрібні розгалуження
легеневої артерії на всьому протязі. Печінка дещо збільшена в роз-
мірах, маса 1800 г, щільна, на розрізі з явним мускатним малюнком.
84
Жовчні шляхи прохідні, жовчний міхур містить невелику кількість
те мно-оливкової жовчі. Підшлункова залоза дрібночасточкова, сірого
кольору. Селезінка розмірами 14х7х4,5 см, маса 220 г, вяла , пульпа її
зі значним зскрібком. Матка маленька, із субсе р озно розміщеним вуз-
лом, сіруватим, чітко окрес леним, волокнистої будови, з хаотичним
розміщенням волокон. Ендометрій атрофічний, яєчники у вигляді
щільних горбистих тяжів. Труби Фалопія звивисті, стоншені. Поверх-
неві вени лівої ноги звивисті, просвіти розширені вервицеподібно. Є
залишки червоних тромбів. Сечоводи значно звужені на всьому про-
тязі (ледь пропускають тонкий з онд), особливо в гирлах. Миски значно
розширені, розтягнуті прозорою сечею світл о-соломяного кольору.
Гістологічні дані: легенігеморагічні інфаркти, гілки легеневої
артерії обтуровані червоними тромбамихронічний бронхіт ,
бронхосклероз, сітчастий пневмосклероз, емфізема легень.
Ниркипериваскулярний та інтерстиціальний нефросклероз.
Пухлина маткифібролейоміома.
Підшкірна вена ногипомірна атрофія мязових пучків і склероз.
У просвітіпристінкові тромби.
Задача 3
Основні дані протоколу розтину 3 (скорочений варіант)
Лікувальний заклад – 1-ша міська лікарня.
Відділенняортопедичне.
Направлений до стаціонарубригадою швидкої допомоги.
Історія хвороби 1405.
Вік – 85 років.
Статьжіноча.
Поступила – 22.02.94 р.
Померла – 08.03.94 р.
Дата розтину – 9.03.94 р.
Коротка виписка з історії хвороби. Хвора доставлена в ортопе-
дичне відділення зі скаргами на болі в ділянці лівого кульшового суглоба.
Напередодні впала. У хворої спостерігають ознаки серцевої недос-
татності, падіння тиску. При нарост анні серцево-судинної недос-
татності наступила смерть.
Клінічний діагноз: забій шийки лівого стегна. Ускладнення:
серцево-судинна недостатність.
85
Описова частина протоколу розтину
Труп старої жінки правильної будови тіла, підвищеного живлення.
Шкіра та видимі слизові б ліді, з ціанотичним відтінком. Ознак травми
в ділянці лівого кульшового суглоба не знайдено. Трупні плями синюшні,
розташовані на задній поверхні тіла. Плевральні порожнини вільні
від рідини. Плевра обох легень гладка, блискуча. Слизова оболонка
гортані, трахеї, головних бронхів гладка, блискуча, в просвітігуста
мокрота. Легені дещо збільшені в обємі, сіро-рожевого кольору,
повнокровні, з поверхні стікає велика кількість пінистої серозно-
геморагічної рідини. Просвіт аорти звужений за рахунок атероскле-
ротичних бляшок з виразкуванням та петрифікацією, особливо в
черевному відділі. Коронарні артерії контурують, дуже щільні, по-
товщені на всьому прот язі за рахунок атероматозних бляшок.
Просвіт вінцевих артерій звужений до 75 %. Епікард блискучий, з
помірним відкладанням жиру. Серце ро з мірами 12х10х6х3 см. Т овщина
стінки лівого шлуночка 1,3 см, правого – 0,3 см. Порожнина перикарда
містить невелику кількість прозорої жовтуватої рідини. Листки
перикарда гладенькі. В порожнинах серця рожево-жовті згустки
крові, які вологі та еластичні. Клапани серця тонкі, блискучі та
гладкі. Мяз серця вялий, коричневого кольору, дифузно пронизаний
сіро-білими прошарками сполучної тканини. Розростання сполучної
тканини особливо виражене в товщині лівого шлуночка, де воно ди-
фузне та великовогнищеве. Порожнини серця збільшені. Стравохід
не звужений. Слизова оболонка блискуча, в повздовжніх складках.
Під слизовою видно розширені вени. Шлунок містить невелику кіль-
кість рідини, що нагад ує кавову гущу. У слизовій обо лонці численні де-
фекти діаметром 0,2-0,4 см, а також точкові крововиливи. Дванадця-
типала кишка має звичайну будову . Печінка ро змірами 22x16x8x4 см,
поверхня дрібногорбиста, краї заокруглені, при пальпації тверда. На
розрізі зерниста, суха, коричневого кольору, малюнок нагадує мускат-
ний горіх. Підшлунк ова залоза розмірами 20х3х2 см, середньочасточ-
кова, з прошарками жирової тканини. Селезінка розмірами 13x6x4 см,
пульпа темно-вишнев ого кольору, зскрібок з поверхні незначний. Орган
при пальпації щільний. Нирки розмірами 10x5x4 см кожна. Фіброзні
капсули знімаються з утрудненням і оголюють дрібногорбисту поверх-
ню. Паренхіма повнокровна, щільна, синюшного відтінку. Корковий
86
та мозковий шари мають чіткі межі. Слизова оболонка мисок та
сечовивідних каналів блідо-рожевого к ольору . Надниркові залози три-
кутної форми, ме жа корк ового та мозкового шарів чітка. Твер д а моз-
кова оболонка не напружена. Судини основи мозку з вервицеподібними
жовтими потовщеннями. Звивини головного мозку потовщені, бороз-
ни глибокі. Спостережено симптом розкритої книги. Р ечовина мозку
помірно повнокровна. Границя між сірою і білою речовинами чітка.
Ре зультати гістол огічного дослідження: ниркидистрофічні
зміни в епітелії, венозний застій, розростання сполучної тканини в
клубочках, гіаліноз артеріол.
Печінкавенозний застій, жирова дистрофія, склеротичні зміни
в центральних відділах часточок.
Легенявенозне повнокрівя, діапедез еритроцитів у просвіт
альвеол, серозний ексудат в альвеолах.
Серцедифузний кардіосклероз, атеросклеротичні зміни арте-
рій, венозне повнокрівя, гіпертрофія кардіоміоцитів.
Шлуноквенозне повнокрівя, множинні ерозії.
Задача 4
Основні дані протоколу розтину 4 (скорочений варіант).
Лікувальний закладміська лікарня.
Відділеннятерапевтичне.
Направлений до стаціонаруполіклінікою.
Історія хвороби 44435.
Вік – 69 років.
Професіягазозварювальник (пенсіонер).
Поступив до лікарні – 11.04.1994 р.
Помер – 17.04.1994 р.
Дата розтину – 18.04.94 р.
Коротка виписка з історії хвороби: хворий поступив зі скаргами
на задишку, слабість, ознаки дихальної та серцевої недостатності.
При обстеженні було знайдено хронічну патологію в легенях, хронічну
серцево-судинну патологію, з приводу чого хворого і лікували, проте
стан його в стаціонарі погіршився, і з ознаками гострої серцево-ле-
геневої недостатності наступила смерть.
Клінічний діагноз: хронічний обструктивний бронхіт у стадії за-
гострення. Дифузний пневмосклер оз . Емфізема легень.
87
Уск ладнення: ДН ІІ-ІІІ ст. за змішаним типом. ХЛСН ІІ ст.
Тромбоемболія легеневої артерії.
Супровідні захворювання: ІХС. Стабільна стенокардія напру-
ж ення, ІІ ст. тяжкості. Атеросклеротичний кардіосклероз. Цереб-
ральний атеросклероз. Цереброваскулярна гіпертонія.
Описова частина протоколу розтину
Труп чоловіка правильної будови тіла, зниженого живлення.
Шкірні покриви та видимі слизові оболонки бліді, з синюшним відтін-
ко м. Трупне заклякання виражене слабо. Кістки черепа цілі. Тверда
мозкова оболонка дещо напружена. Мяка мозкова оболонка прозора,
помірно повнокровна. Речовина мозку бліда, блискуча. Судини основи
мозку вервицеподібно потовщені, звивисті. Плевральні порожнини
вільні, очеревина блідо-рожевого кольору, гладка, блискуча. Слизова
оболонка гортані, трахеї, бронхів блідо-роже вого кольору. В просвіті
бронхів густий слиз, який обтурує дрібні бронхи. На розрізі поверхня
легені з дифузними сіруватими прошарками, місцями легенева парен-
хіма роздута. Стінки бронхів потовщені дифузно на всьому протязі,
випинаються над поверхнею розрізу. При стисканні поверхні розрізу
стікає піниста геморагічна рідина. В порожнині перикарда велика
кількість крові. Епікард у судини звивистий. Серце розмірами
9x8x4 см. Стінки правого шлуночка товщиною 0,5 см, лівого – 1,3 см.
Кл апани серця блискучі, гладкі. Мяз бурого кольору, з численними
сіруватими дифузними прошарками. На бо ковій передній стінці ліво го
шлуночка видно лінійний дефект довжиною 2 см. На розрізі ця части-
на міокарда жовтого кольору, з ділянками крововиливу. Подібні зміни
в міокарді видно в міжшлуночковій перетинці від верхівки до основи.
Інтима аорти покрита численними атеросклеротичними бляшками
з виразкуванням та петрифікацією. Шлунок, кише чник без макроско-
пічних змін. Печінка розмірами 24х19х10х6 см, капсула тонка, край
заокруглений. Тканина печінки на розрізі нагадує мускатний горіх.
Нирки розмірами 11x6x4 см кожна, межі між корковим та мозк овим
шарами виражені добре. Паренхіма повнокровна. Капсула знімається
легко. Слизова оболонка мисок та сечовивідних каналів без змін.
Передміху рова залоза дещо зменшена в розмірах, круг лої форми. Селе-
зінка розмірами 12х9х3 см. Капсула злегка напружена, тканина селе-
зінки на розрізі сіро-червона.
88
Результати гістологічного дослідження: легенядиф узний пнев-
москлероз, стоншення міжальвеолярних перетинок, окремі альвеоли
мішкоподібні, дрібні бронхіоли склерозовані.
Бронхлімфоплазмоцитарна інфільтрація і атрофія слизової,
склеротичні зміни підслизової.
Аортаатеросклеротичні бляшки, склерозування стінки, відкла-
дання солей кальцію.
Серценекротично змінені кардіоміоцити, грану ляційна тканина
по периферії вогнища ураження, склеротичні зміни вінцевих артерій,
венозне повнокрівя, вогнища кардіосклерозу та гіпертрофії мязових
волок он.
Печінкадистрофічні зміни в гепатоцитах, венозне повнокрівя.
Ниркидистрофічні зміни в епітелії і канальців, венозне повно-
крівя.
Задача 5
Основні дані протоколу розтину 5 (скорочений варіант)
Лікувальний закладЦРЛ.
Направлений до стаціонарудільничною лікарнею.
Відділеннятерапевтичне.
Історія хвороби 3824.
Вік – 53 роки.
Статьчоловіча.
Поступив – 10.05.94 р.
Помер – 12.05.94 р.
Дата розтину – 12.05.94 р.
Коротка виписка з історії хвороби. Хворий доставлений з діль-
ничної лікарні, де лікува вся з діагнозом хронічного дифузного пневмо-
склерозу. Лікування не дало ефекту. В районній лікарні хворий скар-
житься на кашель з мокротою, слабість. Вважає себе хворим протя-
гом місяця. При рентгенологічному дослідженні знайдено затемнення
правої легені за рахунок ексудативного плеврит у. Середостіння з міщене
вліво. Стан хворого погіршився, незважаючи на лікування, і при на-
ростанні дихальної та серцевої недостатності наступила смерть.
Клінічний діагноз: хронічний обструктивний бронхіт у стадії
загострення. Дихальна недостатність за змішаним типом. Пневмо-
склероз. Правобічний гідроторакс.
89
Описова частина протоколу розтину
Труп чоловіка правильної будови тіла, пониженого живлення.
Шкіра та видимі слизові оболонки бліді. Трупне заклякання виражене
добре. Трупні плями синюшні, розміщені на задній поверхні тіла.
Ліва плевральна порожнина облітерована. В правій плевральній по-
рожнині до 2000 мл геморагічного ексудату. На плеврі лівої л егені
залишки фіброзних шварт. Легеня сіро-рож евого кольору, повно-
кровна, набрякла, з поверхні розрізу стікає велика кількість пінистої
геморагічної рідини. Стінки бронхів потовщені за рахунок периброн-
хіального дифузного розростання сполучної тканини. Біля воріт пра-
вої легені розростання тканини пухлини сірого кольору, к отра стискує
центральний бронх. Крім того, вона поширюється за його ходом до
дрібних бронхів. Навколо пухлини легенева тканина набрякла, темно-
червоного кольору. У просвіті біфуркації легеневої артерії тромб
темно-червоного кольору. В порожнині серця до 100 мл жовтуватої
рідини. Під епікардомвідкладання жиру в невеликій кількості. Серце
розмірами 12х9х6 см. Стінка правого шлуночка товщиною 0,6 см,
лівого – 1,2 см. Клапани серця тонкі, блискучі, гладкі. Мяз серця
бурого кольору, вялий, з численними сірими прошарками. Інтима аор-
ти блідо-жовта, вкрита атеросклеротичними бляшками різної вели-
чини. Слизова оболонка трахеї, бронхів блідо-рожевого кольору. Сли-
зова оболонка страво ходу, шлунка, кишечника блідо-рожевого кольор у.
Печінка розмірами 22х18х6х4 см. Капсула її тонка, край заокруглений.
Тканина печінки на розрізі коричневого кольору, вялої консистенції.
Жовчні шляхи прохідні. На поверхні печінки численні сірі вузли до
одного сантиметра в діаметрі, котрі виступають під капсул ою.
Нирки звичайних розмірів, дряблої консистенції, капсула знімається
без утруднень, оголюючи гладку поверхню нирок. На розрізі корковий
та мозковий шари відмежо в ані чітк о. Се лезінка розмірами 15x10x4 см.
Капсу ла дещо напружена, на розрізі тканина темно-червона, з помір-
ним зіскрібко м. Підшлунк ова зало за ро змірами 21х3х1 см, сіро-рожев ого
кольору, з помірним відкладанням жиру. Надниркові залози звичайної
форми та розмірів. Лімфатичні вузли у воротах легень збільшені,
на розрізі сірого кольору за рахунок розростання тканини пухлини.
Рез ультати гістол огічного дослідження. Бронхлімфоплазмо-
цитарна інфільтрація, атрофія слизової, склеротичні зміни в стінці.
90
Легенялімфоплазмоцитарна інфільтрація, паренхіма легені,
серозний екс удат у просвіті альвеол, без чітких меж розростання
дрібних недиференційованих клітин з численними патологічними
мітозами.
Лімфатичний вузолатрофія лімфатичних фолікулів, розрос-
тання дрібних атипових пухлинних клітин.
Печінкадистрофічні зміни в гепатоцитах, вогнища розрос-
тання атипових дрібних клітин.
Парієтальна плевранейтрофільно-геморагічна інфільтрація,
множинні точкові крововиливи .
Серцежирова дистрофія кардіоміоцитів.
Задача 6
Основні дані протоколу розтину 6 (скорочений варіант)
Лікувальний закладміська лікарня.
Відділеннятерапевтичне.
Направлений до стаціонарубригадою швидкої допомоги.
Історія хвороби 2665.
Вік – 58 років.
Поступив – 8.04.94 р.
Помер – 20.04.94 р.
Дата розтину – 21.04.94 р.
Коротка виписка з історії хвороби. Хворий доставлений в тера-
певтичне відділення міської лікарні з ознаками тяжкої інтоксикації
і набр я ковим синдромом. Під час перебування в стаціонарі запідозрили
злоякісну пухлину шлунка. Незважаючи на лікування, стан хворого
погіршувався, і 20.04.94 р. від ниркової недост атності наступила
смерть.
Клінічний діагноз: рак тіла шлунка 1 гр., NМ. Ракова інтоксика-
ція. Асцит . Паранеопластична нефропатія ХНН ІІІ. Уремія. Супро-
відне захворювання: цукровий діабет. ІХС. Атеросклеротичний
кардіосклероз.
Описова частина протоколу розтину
Труп чоловіка правильної будови тіла, пониженого живлення.
Шкіра та видимі слизові оболонки бліді, набряклі. Трупне заклякання
виражене слабо. Трупні плями синюшні, розміщені на задній поверхні
91
тіла. Плевральні порожнини містять до 1500 мл жовтуватої рідини
з домішками фібрину. Очеревина сірого кольору, в поро жнині до
1000 мл жовтуватої рідини з домішками фібрину. Легені тістоподіб-
ної консистенції, сіро-рожевого кольору, повнокровні, набряклі. З
поверхні розрізу стікає велика кількість пінистої геморагічної рідини.
В порожнині осердя до 150 мл ж овтуватої рідини з домішками фібри-
ну. Епікард та перикард покриті фібринозними масами з точковими
крововиливами в товщі. Під епікардом контурують звивисті потов-
щені судини, просвіт яких звужений. Серце розмірами 9x8x4 см.
Стінка правого шлуночка товщиною 0,4 см, лівого – 1,4 см. У порож-
нинах серцярожево-жовті згустки крові. Клапани серця тонкі, блис-
кучі та гладкі. Мяз бурого кольору, вялий, з численними сірими про-
шарками. Інтима аорти блідо-жовта, вкрита атеросклеротичними
бляшками різної величини, котрі місцями зруйновані. Просвіт аорти
звужений. Слизова оболонка трахеї, бронхів блідо-рожевого кольору,
з численними точковими крововиливами. Слизова оболонка страво-
ходу, шлунка, кишечника блідо-рожевого к ольору, з численними то чко-
вими крововиливами. Пухлинного ураження шлунка не знайдено. Пе-
чінка розмірами 21х18х6х4 см. Капсула її тонка, край заокруглений.
Тканина печінки на розрізі коричневого кольору, вялої консистенції.
Жовчні шляхи прохідні. Нирки збільшені. Капсула знімається легко.
Поверхня дрібногорбиста, з численними точковими крововиливами
та ж овтими полями. Паренхіма вяла. На ро зрізі корковий та мозковий
шари відмежовані нечітко, численні точкові крововиливи та сіро-
жовті поля. Слизова оболонка мисок та сечоводів блідо-сіра. Перед-
міхурова залоза дещо зменшена, круглої форми, щільна. Селезінка
розмірами 16х9х5 см. Капсула дещо напружена, на розрізі тканина
темно-червона, з помірним зскрібком. Підшлункова залоза розмірами
20х4х5 см сіро-рожевого кольору, щільна. Паренхіма великочасточ-
кова, заміщена жировою тканиною. Серозна оболонка очеревини з
численними точ ковими крововиливами. Надниркові зал ози звичайної
форми та розмірів. Головний мозо к не досліджувався .
Результати гістологічного дослідження. Підшлункова залоза
атрофія та склероз острівців Лангерганса, жирова інфільтрація
паренхіми.
Серцедистрофічні зміни в кардіоміоцитах, дифузне розрос-
тання сполучної тканини.
92
Слизова бронхівчисленні діапедезні крововиливи на поверхні,
фібринозний ексудат.
Слизова шлункаатрофічні зміни, точкові крововиливи, клітин-
на запальна інфільтрація, фібринозний ексудат.
Слизова кишкиточкові крововиливи, фібринозний ексудат на
поверхні слизової та в товщині.
Стінк а очеревиниге морагічна інфільтрація, відкладання фібрину.
Ниркав епітелії канальців дистрофічні зміни , в ниркових клу-
бочках запальна інфільтрація з переважанням геморагічного та фіб-
ринозного ексудату в капсулі, судинний к лубочок здебільшого колабо-
ваний.
Печінкадистрофічні зміни в гепатоцитах.
Задача 7
Основні дані протоколу розтину 7 (скорочений варіант)
Лікувальний закладІ-ша міська лікарня.
Відділенняпульмонологічне.
Направлений до стаціонарубригадою швидкої допомоги.
Історія хвороби 34459.
Вік – 60 років.
Статьчоловіча.
Поступив – 1.10.94 р.
Помер – 3.10.94 р.
Дата розтину – 3.10.94 р.
Коротка виписка з історії хвороби. Хворий доставлений до ста-
ціонару бригадою швидкої допомоги з ознаками гострої легеневої
патології, явищ ами інтоксикації і підвищенням температури тіла
до 38 °С, задишкою, кашлем. При рентгенологічному обстеженні
знайдено затемнення в ділянці верхньої частини правої легені. Пахові,
пахвинні та шийні лімфатичні вузли збільшені, щільні, малорухомі.
Незважаючи на лікування, явища інтоксикації наростали, що призвело
до смерті.
Клінічний діагноз: правобічна верхньочасточкова бронхопнев-
монія, набряк легень.
Описова частина протоколу розтину
Труп чоловіка правильної будови тіла, пониженого живлення.
Шкіра та видимі слизові оболонки бліді. Трупне заклякання виражене
93
слабо. Трупні плями синюшні, розміщені на задній поверхні тіла.
Плевральні порожнини містять до 100 мл прозорої рідини. Очеревина
сірого кольору, в порожнині рідини не виявлено. Слизова оболонка
гортані, трахеї, бронхів дещо повнокровна. Плевра обох легень глад-
ка, блискуча. На розрізі легені повнокровні, набряклі, з поверхні стікає
велика кількість пінистої геморагічної рідини. Верхня частка правої
легені строката на розрізі, за ходом відповідного бронхарозростан-
ня сірої тканини. Прикореневі лімфатичні вузли щільної консистенції,
на розрізі сірого кольору з темними вкрапленнями. Діаметр лімфа-
тичних вузлів досягає 5 см. У порожнині осердя незначна кількість
прозорої серозної рідини. Епікард блискучий, з помірним відкладанням
жиру під ним. Місцями набряклий. Судини під епікардом звивисті.
Серце розмірами 8x8x4 см. Стінка правого шлуночка товщиною
0,3 см, лівого – 1 см. У порожнинах серця рожево-жовті згустки
крові. Клапани його тонкі, блискучі, гладкі. Мяз буро-червоний, вя -
лий. Інтима аорти блідо-жовта, з численними атеросклеротичними
бляшками різної величини, котрі місцями зруйновані. Просвіт аорти
звужений. Вінцеві судини вервицеподібно потовщені, просвіт їх звуже-
ний на 50 %. Слизо ва оболонка стравоходу, шлунка, кишечника без
макроскопічних відхилень від норми. Печінка ро змірами 24x20x8x6 см.
Капсула її тонка, край заокруглений. Під капсулою поодинокі сірі
вузлики в діаметрі до 1,0 см, котрі проникають в глибину органа до
1 см. Тканина печінки на р озрізі буро-к оричневого кольору, повнокровна,
вялої консистенції. Маса печінки 1200 г. Нирки розмірами 12х6х3 см
кожна. Корковий та мозковий шари чітко відмежовані, повнокровні.
Капсула нирок знімається л егко. Поверхня нирок гладка, паренхіма
вяла. Слизова оболонка мисок та сечоводів блідо-сіра. Передміхурова
залоза дещо зменшена, круглої форми, щільна. Селезінка розмірами
12x9x5 см. Капсула дещо напружена, на розрізі тканина темно-чер-
вона з дрібними сірими некрозами (порфірна селезінка). Надниркові
залози звичайної форми, макроскопічно не змінені. Лімфатичні вузли
рожевого кольору, блискучі, із жовто-сірими некрозами.
Результати гістологічного дослідження. Серцекардіоміоцити
з ознаками зернистої дистрофії, повнокрівя в судинах, розростання
сполучної тканини.
94
Легенірозростання атипових дрібних клітин без чіткого дифе-
ренціювання, з численними патологічними мітозами; в альвеолах се-
розний ексудат.
Лімфатичний вузолнекрози, склероз і гіаліноз строми, стер-
тість малюнк а, наявність клітин Березов ського-Штемберга,
еозинофілів.
Печінкажирова дистрофія гепатоцитів.
Ниркижирова дистрофія нефротелію.
Задача 8
Основні дані протоколу розтину 8 (скорочений варіант)
Лікувальний закладобласна лікарня.
Направлений до стаціонаруміською поліклінікою.
Відділеннятерапевтичне.
Історія хвороби 01/0375.
Вік – 41 рік.
Поступив – 17.04.1989 р. о 13-00.
Помер – 29.05.1989 р. о 8-25.
Дата розтину – 29.05.89 р.
Короткі дані з історії хвороби. Хворий поступив 17.04 в терапев-
тичне відділення зі скаргами на приступоподібні болі колючого харак-
теру в ділянці серця, що іррадіюють в ліву руку та лопатку. Хворий
відзначає задишку в спокої, головний біль вночі. Неодноразово ліку-
вався в стаціонарі. На ЕКГ були виявлені рубцеві зміни в ділянці
передньої стінки лівого шлуночка. Після проведеного в стаціонарі
лікування стан хворого покращився, зменшилась задишка, покращи-
лась діяльність серця, нормалізувався сон . Однак 29.05 стан хворого
раптово погіршився, і при явищах гострої серцевої недостатності
наступила смерть.
Клінічний діагноз: ревматизм, неактивна фаза. Постміокарди-
тичний кардіосклероз. Недостатність мітрального клапана. Рубцеві
зміни передньої стінки міокарда лівого шлуночка після перенесеного
інфаркту. Стенокардія спокою. Миготлива аритмія. НК ПА-Б ст.
Супровідні захворювання: хронічний бронхіт, дифузний пневмо-
склероз, емфізема легень.
95
Описова частина протоколу розтину
Труп чоловіка правильної будови тіла, задовільного живлення.
Трупне заклякання виражене в усіх групах мязів. На спині і задній
поверхні рук і ніг синюшно-багрові плями. Шкіра обличчя, тулуба і
видимі слизові оболонки синюшні. Товщина підшкірної жирової кліт-
ковини в ділянці передньої черевної стінки – 2 см, очеревина гладка ,
блискуча і синюшна. Між парієтальною і вісцеральною плеврою щіль-
ні злуки. В лівій плевральній порожнині міститься близько 1 л, в
правійблизько 0,5 л прозорої рідини соломяно-жовтого кольору.
Щитоподібна залоза на розрізі мясистого вигляду, блискуча, маса
28 г. Прищитоподібні залози діаметром 0,5 см. Загруднинна залоза
заміщена жировою тканиною. Слизова оболонка язика різко ціано-
тична, з вираженими сосочками. Язик обкладений сірувато-жовтими
плівками. Мяке піднебіння темно-червоного кольору. Мигдалики
збільшені, на розрізісинюшні, пронизані тонкими рубцями. З по-
верхні розрізу стікає мутна рідина. Слизова оболонка глотки блідо-
рожевого кольору. Слизова оболонка стравоходу сіро-синюшного
кольору, з пов здовжніми складками. Слизова оболонка гортані темно-
червоного кольору з синюшним відтінком. У просвітленні трахеї
піниста рідина і трохи слизу. Легеня пальпаторно однорідної мякої
консистенції. Вісцеральна плевра місцями потовщена зл уками. Легеня
розмірами 27x16x10 см. Поверхня розрізу темно-червона. З неї в нижніх
частках стікає червона піниста рідина. У просвіті крупних бронхів
міститься слиз і незначна кількість кровянистої рідини. Слизова
оболонка дещо потовщена в ділянці воріт легені. Легенева тканина
всюди повітряна. В порожнині осердя 250 мл крові. Серце розмірами
14х11,5х9,3 см. Епік ард блискучий. На передній стінці лівого шлуночка
виявлено дугоподібну рвану рану, довжиною 5,5 см, з нерівними краями
котра проникає в поро жнину шлуночк а. Клапани с ерця тонкі, блискучі,
хорди тонкі, нормальної довжини. Товщина стінки правого шлуночка
серця 0,3 см, лівого – 1,2 см. Маса серця 450 г. Папілярні мязи лівого
шлуночка потовщені, на розрізі темно-червоні. В порожнині шлуночка
містяться темно-червоні згустки крові. На розрізі його передньої
стінки виявлено множинні ділянки сіруватого кольору. За межами
їх стінка лівого шлуночка пронизана сріблястими прожилками.
96
Місцями, особливо в ділянці верхівки лівого шлуночка і в місці
переходу в перетинку, є велике коло сіро-білого кольору. В інших
ділянках міокард блідий. Вінцеві артерії прохідні. Їх інтима та
інтима аорти на всьому протязі із жовтуватими і сірого кольору
стрічками. Шлунок помірно роздутий, складки слизової обол онки
помірної висоти. В порожнині шлунка міститься невелика кількість
рідкого вмісту. Слиз о ва оболонка тов стої і тонк ої кишок складчаста ,
дещо гіперемійована. Пряма кишка розтягнута, гемороїдальні вени
спалися. Печінка розмірами 20x19x13x10 см, маса 1800 г. Її розріз
нагадує мускатний горіх. Жовчні шляхи прохідні. В жовчному міхурі
тягуча жовта жовч. Слизова оболонка його бархатиста.
Підшлунко ва залоза масою 110 г, розмірами 22x4x2,5 см, щільна,
повнокровна, на розрізі крупногорбист а. Надниркові зал ози
листкоподібної форми. Ко рковий і мозковий шари на розрізі до бре
виражені. Нирки: права – 12х5,5x4 см, маса 150 г. Ліва – 10x5x4 см,
маса 145 г. На розрізі н ирки темно-червоні, щільні, малюнок
збережений, межі шарів чіткі. Капсули нирок знімаються легко,
поверхня нирок гладка, темно-червона, слизова оболонка мисок
сірувато-червона, сечоводи блідо-синюшні. Сечовий міхур має блідо-
рожеву слизову оболонку, котра помірно складчаста. Передміхурова
залоза розмірами 4x2x4 см, маса 20 г. Селезінка масою 180 г. Капсула
напружена. З поверхні розрізу зшкрябується кров. Тканина щільна.
Тверда мозк о ва оболонка напруж ена, легко знімається, мякаволога,
блискуча, з неї стікає значна кількість мутної рідини. Судини основи
мозку вервечкоподібні, місцями потовщені. У шлуночках дещо збіль-
шена кількість ліквору. Епендима шлуночків прозора. Тканина мозку
тістувата, синюшна.
Гістологічне дослідження: міокардв стінці лівого шлуночка
мязові волокна гіпертрофовані. Між мязами широкі прошарки
сполучної тканини і значна лімфоцитарна інфільтрація. Між ним і
поруч з ним вільно лежать фіброцити. Місцями зустрічаються
окремі некротизо вані кардіоміоцити. Стінка вінцевої артерії нерів-
номірно потовщена. В селезінці, печінці і нирках венозний застій.
Легеня: бура індурація, повнокрівя, в альвеолах серозна рідина без
клітинних елементів.
97
Задача 9
Основні дані протоколу розтину 9 (скорочений варіант)
Лікувальний закладобласна клінічна лікарня.
Направлений в стаціонаробласною поліклінікою.
Відділеннятерапевтичне.
Історія хвороби 02/5246.
Вік – 16 р.
Школярка.
Поступила 20.08.1990 р.
Померла – 21.09.1990 р.
Дата розтину – 22.09.1990 р.
Коротка виписка з історії хвороби. Захворіла близько 4 років то му,
коли виявила ознаки поліартриту. Останнім часом стан погіршився.
Періодично турбували напади задухи, зявилося посилене серцебиття,
особливо після фізичних навантажень. Лікуватись почала тільки в
1990 р. в поліклініці і в стаціонарі райлікарні. В лікарню тепер по-
ступила у тяжкому стані. При обєктивному дослідженні хворої
межі серцевої тупості зсунуті в усіх напрямках, систолічний та
діастолічний шуми вислуховуються на верхівці серця, акцент II тону
на легеневій артерії. АТ – 110/60 мм рт. ст. На електрокардіограмі
виявлена картина, характерна для миготливої аритмії, вольтаж
рубців знижений. Померла при наростаю чих явищах серцев ої слаб кості.
Клінічний діагноз: ревматизм, активна фаза; поворотний ендо-
кардит; комбінована мітральна вада серця з переважанням стенозу.
Міокардитичний кардіосклероз із явищами миготливої аритмії. Пору-
шення кровообігу II А - Б ступенів. Двобічна пневмонія.
Описова частина протоколу розтину
Труп дівчини правильної будови тіла, задовільного живлення.
Шкіра обличчя і видимі слизові оболонки синюшні. Трупне заклякання
рук і ніг виражене добре. Ноги набряклі. В черевній порожнині близьк о
100 мл прозорої рідини соломяно-жовтого кольору. В обох плевральних
порожнинах аналогічна рідина (до 400 мл з кожного боку). Слизова
оболонка язика, мякого піднебіння, зіва, мигдаликів ціанотична. Со-
сочки язика згладжені, язик чистий. Слизові оболонки верхніх дихаль-
них шляхів і травних шляхів темно-червоного кольору, з синюшним
98
відтінком. Слизова оболонка трахеї блискуча, кільця трахеї добре
виражені. Слизова оболонка глотки і гортані темно-червона. Сли-
зова оболонка стравоходу синюшна, в повздовжніх складках. Легені
вільно лежать у плевральних порожнинах. Права легеня масою 400 г,
щільної консистенції, осо бливо в нижній частині. На розрізі ця легеня
темно-червона. На краю розрізу виявлене велике щільне темно-чер-
воне вогнище трикутної форми розмірами 5х3 см, різко відмежоване
від іншої тканини легені. Широкою основою воно обернене до плеври,
верхівкою направлене до воріт. Верхня і середня частини цієї легені
сіро-червоні, з іржавим відтінком, злегка ущільнені, ріжуться з хрус-
том. Ліва легеня масою 380 г, тістуватої консистенції. При натис-
канні з поверхні розрізу стікає кровяниста піниста рідина. В порож-
нині осердя міститься 150 мл прозорої серозної рідини жовтуватого
кольору. Епікард гладкий, блискучий. Серце розмірами 11х10х5х7 см,
маса його 380 г. Порожнини розширені і переповнені червоними згуст-
ками крові. Папілярні мязи лівого і прав ого шлуночків різко потовщені.
Мяз серця щільний, на розрізі cірув ато-черв оного кольору, з одинокими
сіруватими б лискучими прошарками. Товщина стінки лівого шл уночка
1,4 см, правого – 0,7 см. Правий венозний отвір значно звужений,
ст улки тристулкового клапана різко потовщені, бугристі, камянис-
тої щільності, зрощені місцями між собою і покриті невеликими
б оро давчастими накладк ами, котрі легко знімаються ножем. У такому
ж стані стулки двостулкового клапана, к отрі укорочені і спотворені.
Хорди також укорочені. Лівий атріовентрикулярний отвір різко
звужений, ледь пропускає палець. На півмісяцевих стулках аорти
спостережено поверхневі і фібринозні наклади, котрі легко зніма-
ються. Інтима аорти блідо-жовтого кольору, гладк а, б лискуча. Вінце-
ві артерії серця на розрізі тонкі, інтима їх гладка. Слизова оболонка
шлуночка темно-червоного кольору, грубоскл адчаста, з численними
дрібними поверхневими дефектами на вершинах складок; дно їх
темно-коричневе. В порожнині шлунка рідина кольору кавової гущі.
Слизова оболонка дванадцятипалої кишки темно-червона, покрита
дрібноточковими крововиливами. Жовчні протоки прохідні. В про-
світі жовчного міхура близько 10 мл тягучої жовчі темно-оливкового
кольору, слизова оболонка його бархатиста. Печінка масою 100 г,
розмірами 22x18x6x4 см. На розрізі тканина печінки мускатного
99
вигляду, щільної консистенції. Край печінки заокруглений, місцями
шкірястий. Підшлункова залоза масою 85 г, розмірами 20х3х2 см,
дрібночасточкова, на розрізі сіруватого кольору. Слизова оболонка
вірсунгової протоки бліда. Надниркові залози трикутної та листко-
подібної форми, з чіткою межею між шарами. Нирки масою 100 г
кожна. На розрізі темно-червоного кольору, щільної консистенції.
Капсу ли знімаються легко. Поверхня нирок г ладка . Межі між шарами
чіткі. Слизова оболонка ниркових мисок і сечоводів блідо-рожева .
Сечовий міхур невеликий, порожнина його містить близько 100 мл
прозорої сечі. Слизова оболонка тонкої і товстої кишок складчаста,
темно-червоного кольору. В просвіті тонкої кишки рідкий вміст,
товстоїоформлений кал. Слизова оболонка прямої кишки блідо-
рожева. Матка масою 30 г, розмірами 7,5x3x1,5 см, слизова оболонка
її блідо-рожева, фалопієві труби тонкі, яєчники невеличкі, щільні,
на розрізіблідо-рожевого кольору. Загруднинна залоза масою 18 г,
на розрізіблідо-червона, оточена невеликою кількістю жиру. Щито-
подібна залоза масою 18 г, на розрізіблідо-червона, мясиста. Лім-
фатичні вузли грудної і черевної порожнини не збільшені, блідо-ро-
жевого кольор у. Селезінка масою 100 г, роз мірами 16х10х3 см. Капсу ла
злегка напружена, тонка. На розрізі тканина селезінки блідо-червона ,
щільнувата, малюнок фолікулів і трабекул не контурується. Пульпа
без зіскібка. Кістки черепа не деформовані. Череп не розтинався.
Гістологічне дослідження. Міокардв ділянці лівого передсердя
Ашоф-Талалаєвські гранульоми. У стінці лівого шлуночка помірно
виражений кардіосклероз. Мязові волокна значно гіпертрофовані,
ядра деф ор мовані, кр упні. Легенібура індурація , ге морагічний інфарк т.
Печінкаповнокровя типу атрофічної мускатної печінки.
Задача 10
Основні дані протоколу розтину 10 (скорочений варіант)
Лікувальний закладобласна клінічна лікарня.
Направлений до стаціонарустанцією швидкої допомоги.
Відділеннятерапевтичне.
Історія хвороби 01/7239.
Професіяколгоспник.
Поступив – 25.11.93 р. о 18-30
100
Помер – 2.12.93 р. о 8-35.
Дата розтину – 3.12.93 р.
Коротка виписка з історії хвороби. Захворів гостро два тижні
тому. Зявилися кашель, задишка, загальна слабість, біль у боці. Тем-
пература не підвищувалася. Лікува вся вдома, ставив банки. Достав-
лений швидкою допомогою у тяжкому стані: задишка, ціаноз, біль у
лівій половині грудної клітки. Аналіз крові: Л-9400, Н-91 %, зсув вліво,
еритр. – 4,582 тис., Hb. – 5,2, кольор. пок. – 1,0, ШОЕ – 47 мм/год. В
сечіальбумінурія. Залишковий азот крові 217,8 мг %, холестерин
300,15 мг %. Рентгенологічно виявлений лівобічний ексудативний
плеврит, ЕКГ-лівограма, миготлива аритмія, дифузні зміни міокарда.
Була проведена плевральна пункціярідини не отримали. Лікування
виявилось неефективним, і 2.12.93 хворий помер.
Клінічний діагноз: хронічний бронхіт. Емфізема легень. Аорто-
кардіосклероз із явищами миготливої аритмії. Серцево-легенева не-
достатність II А-БОТ. Гострий інфекційно-токсичний нефрозонеф-
рит. Азотемія.
Описова частина протоколу розтину
Труп чоловіка правильної будови тіла, значно пониженого жив-
лення. Шкіра і видимі слизові оболонки бліді. Шкіра суха, зморшку-
вата. Трупне заклякання виражене слабо в групах мязів рук та ніг.
Трупні плями синюшно-багрові , розміщені на задній поверхні тулуба
і кінцівок. Тургор шкіри знижений. Тверда мозкова оболонка прозора,
товста, бліда. Синуси її вільні. Мякі мозкові обо лонки проз орі, судини
її переповнені кровю. Тк анина мозку блідо-сіра, межі шарів виражені
добре. Речовина мозку тістувата. У шлуночках мозку помірна кіль-
кість ліквору. Судинні сплетення рожево-сірі, блискучі. В лівій плев-
ральній порожнині близько 1200 мл гнійної, мутної зеленуватої ріди-
ни. Легеня притиснута і зменшена в розмірах, щільної консистенції,
малоповітряна. На вісцеральній і парієтальній плеврі значні фіброзні
наклади. На розрізі тканина легені те мно-червоного кольор у, з багатьма
дрібними (діаметром 1-2 см) поро жнинами, котрі виповнені жовто-
зеленим гноєм . У просвіт розширених бронхів витікає рідина, що
нагадує гній. Права плевральна порожнина вільна від рідини. Права
легеня збільшена (вакантно), повітряна, на розрізі сіро-рожевого
101
кольору. При стисканні її з поверхні розрізу стікає піниста кровянис-
та рідина. В порожнині осердя міститься 10 мл прозорої рідини.
Серце розмірами 8х6х4,5 см, масою 250 г. Жир під епікардом желепо-
дібної консистенції, драглистий. Вінцеві артерії звивисті, з потов-
щенням. В порожнинах серця міститься рідка кров. Клапани серця
тонкі, гладкі, блискучі. Стінка лівого шлуночка товщиною 0,8, право-
го – 0,5 см. Міокард на розрізі бурувато-коричневий, має безліч сірува -
тих фіброзних прошарків. Аорта в грудному і черевному відділах з
інтимою, покритою жовтуватими і білими бляшками, частина яких
петрифікована з виразкуватістю. Ширина черевної аорти 5,5 см,
грудної – 6 см. Слизова оболонка шлунка складчаста, гіперемійована,
покрита товстим шаро м слиз у. В пілорично му відділі слизо ва обол онка
з то чк овими кров овиливами. Слизова оболонка дванадцятипалої кишки
блідо-черв она, фатерів сосок і жовчні протоки прохідні. В жовчному
міхурі міститься 15 мл жовчі оливкового кольору. Слизова оболонка
жовчного міхура бархатиста. Підшлункова залоза розмірами 23х3х3 см,
маса 1800 г. Печінка розмірами 25х18х8х6 см, капсула її тонка, про-
зора. Малюнок печінки звичайний, злегка мускатний. Нирки однакові,
маса обох 350 г, капсули їх знімаються легко. Поверхня гладка. На
розрізі межі шарів чіткі. Слизові оболонки мисок, сечоводів і сечового
міхура блідо-рожеві. Простата збільшена, маса 70 г, на розрізі жов-
тувато-рожева, щільна. Селезінка масою 145 г, розмірами 12х7х4 см.
Капсула її зморшкувата, тканина селезінки темно-вишнева. Пульпа
з незначним зскрібком. Лімфатичні вузли воріт легень соковиті, дещо
збільшені, сіро-рожевого кольору на розрізі. Щитоподібна залоза на
розрізі блідо-червона, мясиста, соковита. На місці загруднинної за-
лози жирова тканина. Надниркові залози листкоподібної трикутної
форми, межі шарів чіткі. Кора наднирко вої залоз и жовтуватого
кольору, а мозковасіро-рожевого.
Дані гістологічного дослідження. Легеняальвеоли наповнені
ексудатом, котрий представлений фібрином, лейкоцитами і значною
кількістю злущених альвеолоцитів. Місцями лейкоцити нагромаджу-
ються у великі групи і розплавляють навколишню тканину. В окремих
ділянках ексудат в альвеолах підлягає організації.
Міокардгіпертрофія кардіоміоцитів, кардіофіброз.
Простатагіпертрофія залоз і фіброз.
102
Для бактеріоскопічного дослідження взяті мазкивідбитки з
поверхні розрізу лівої легені, а для бактерілогічногогній з дрібних
абсцесів і плевральної порожнини. В мазках-відбитках знайдено кап-
сульні палички (пневмококи). В посівах з гною виділений ст афілокок,
а з плеврального ексудатупневмокок.
Задача 11
Основні дані протоколу розтину 11 (скорочений варіант)
Лікувальний закладобласна клінічна психоневрологічна лікарня.
Направлений до стаціонарустанцією швидкої допомоги.
Відділенняневрологічне.
Історія хвороби213 д.
Вік – 70 років.
Професіяробітниця.
Поступила – 19.04.1988 р.
Померла – 10.05.1988 р. о 0-25 год.
Дата розтину – 10.05.1988 р.
Короткі клінічні та лабораторні дані: при вступі до лікарні cкар-
жилась на блю вання, зниження апетиту, зниження зору на праве око.
Захворіла за 2 тижні до того, як поcтупила до лікарні, АТ-130/75 мм
рт.ст. Давно страждає варико зним розширенням вен ніг. Мова
загальмована, з дефектами. 21.04. зявились болі в животі і крижах.
Діагностований гострий цистит. Ішемічна хвороба серця, стено-
кардія спокою. Пневмонія. Серцево-судинна діяльність погіршилась.
Збільшилися набряки ніг. Померла раптово.
Заключний клінічний діагноз. Ішемічний інфаркт у басейні вер-
тебро-базилярної ар терії на ґрунті загального атеросклерозу. Ішеміч-
на хвороба серця. Стенокардія спокою. Атеросклеротичний кардіо-
склероз із порушенням ритму за типом екстрасистолії. ХНК II А-Б,
переважно за лівошлуночковим типом, з приступами серцевої астми.
Ангіосклероз ретинальних судин. Тромбофл ебіт поверхневих і глибо-
ких вен правої нижньої кінцівки. Гострий цистит. Правобічна вогни-
щева бронхопневмонія.
Описова частина протоколу розтину
Труп жінки правильної будови тіла, дещо зниженого живлення.
Шкіра та видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Шкіра
103
обох гомілок синюшно-багрового кольору. Гомілки і стопи набряклі.
Трупне заклякання виражене добре в групах мязів рук та ніг. Трупні
плями зливні, багрового кольору, розміщені на задній поверхні тулуба
і кінцівок. Крізь шкіру гомілок і стегон просвічується велика кількість
вузлів синього кольору. Черевна порожнина вільна від рідини і злук.
Плевральна порожнина і порожнина осердя таких же властивостей.
Листки плеври, осердя і очеревини гладкі, блискучі, бліді. Серце роз-
мірами 10x8x4,5x2,5 см, маса 280 г. Порожнини його розширені, тов-
щина стінки правого шлуночка серця 0,4 см, лівого – 1,3 см. Атріовен-
трикулярні отвори пропускають справа 3, зліва – 2 пальці прозектора.
Клапани серця і крупних судин тонкі, блискучі, сформовані правильно.
В порожнинах правого шлуночка містяться червоподібні сухі тром-
боподібні маси діаметром до 1 см, сіро-червоного кольору. Такі ж
маси знайдені в просвіті легеневого стовбура і в біфуркації легеневих
артерій, де вони повністю виповнюють просвіт цих артерій. Фрагмен-
ти подібних тромбів знайдені у всіх розгалуженнях легеневої артерії,
аж до дрібних діаметром 0,3 см. Інтима аорти містить велику кіль-
кість бляшок жовтого і сіро-білого кольорів, місцями з виразками.
Артерії головного мозку вервицеподібні, білуваті, з атеросклеротич-
ними бляшками в просвітленнях. Слизова оболонка гортані, трахеї і
бронхів блискуча, гладка, блідо-рожевого кольору. Легені великі, на
розрізі видно велику кількість вогнищ безповітряних ділянок темно-
червоного і чорного кольорів, трикутної форми, основою обернених
до плеври. На плеврі відповідно до цих ділянок є фібринозні накладення,
що легко знімаються ножем. Слизова оболонка глотки, стравоходу,
шлунка і кишечника складчаста, блідо-червона. Печінка звичайних
властивостей, жовчні шляхи прохідні. Жовчний міхур містить помір-
ну кількість жовчі. Підшлункова залоза великочасточкова, сірого
кольору, без зіскрібка. Нирки звичайних властивостей. В місці розга-
луження артерій вілізієвого кола і відходження середньої мозкової
артерії виявлено обтуруючий тромб сіро-червоного кольору, котрий
продовжується в середній мозковій артерії до її р озгалу жень. В
задньому відділі внутрішньої капсули лівої півкулі є вогнище білого
розмякшення діаметром 2 см. Головний мозок в стані атрофії, весь
рівномірно зменшений, з розширеними шлуночками.
Дані гістологічного дослідження. Судини легеньобтурувальні
тромби, не звязані зі стінкою.
104
Головний мозокішемічний інфаркт із численними фіолетовими
шарами з клітин глії.
Легенігеморагічні інфаркти з перифокальним запаленням.
Вени нігхронічне запалення стінок вен, нерівномірне потовщення ,
склероз стінок, залишки тромбів у просвіті вен.
Задача 12
Основні дані протоколу розтину 12 (скорочений варіант)
Лікувальний закладобласна лікарня.
Направлений до стаціонаруінфекційною лікарнею.
Відділенняневрологічне.
Історія хвороби 931.
Вік – 46 років.
Професіяінженер-шляховик.
Поступив – 28.02.94 р. о 18-20.
Дата смерті – 5.03.94 р.
Дата розтину – 5.03.94 р.
Короткі клінічні, лабораторні та інші дані досліджень. Посту-
пив з інфекційного відділ у міськ ої лік арні 1 на дообстеження і ліку-
вання з попереднім діагнозо м менінгоенце фаліту. Скарги на слабість,
головний біль, шум в голові, тривожний сон. Захворів 14.02.94 р.,
коли відзначив загальну слабість, температ уру тіла 37,6 °С.
18.02.94 р. втрачав свідомість на 5-7 хв. А з 22.02 по 28.02.94 р. був
госпіталізований до міської лікарні 1. Свідомість повна. Контакту
доступний, орієнтований. АТ 120/80 мм рт. ст. При люмбальній пунк-
ції од ерж али геморагічний ліквор з підвищеним тиском. Проведене
лікування зменшило головні болі, нормалізувалась те мпература, змен-
шились менінгіальні ознаки. Вночі 5.03.94 р. раптово погіршився стан
хворого, розвинулась церебральна кома, зявились корчі, блювання,
стовбурові порушення аж до настання смерті.
Діагноз направлення: менінгіт, енцефаліт.
Діагноз після поступлення до лікарні: повторний субарахноїдаль-
ний крововилив.
Клінічний діагноз: повторний паренхіматозно-субарахноїдальний
крововилив з проривом у шлуночкову систему мозку, очевидно, на
ґрунті аномалії розвитку судин гол овного мозку (аневризма).
105
Описова частина протоколу розтину
Труп чоловіка правильної будови тіла, задовільного живлення.
Шкіра і видимі слизові оболонки бліді, з синюшним відтінком. Трупне
заклякання виражене у групах мязів рук і ніг. Трупні плями синюшно-
багрового кольору, розміщені на задній поверхні тулуба і кінцівок.
Черевна порожнина вільна від рідини і зрощень. Листки очеревини
гладкі, блискучі, з синюшним відтінком. Розміщення органів черевної
порожнини правильне. Листки плеври гладкі, блискучі, з синюшним
відтінком, з численними дрібноточковими крововиливами, таких же
властивостей і листки перикарда . Серце розмірами 11x8x5x2 см, маса
290 г. Міокард темно-червоного кольору на розрізі. Товщина стінки
правого шлуночка серця 0,3 см, лівого – 1,2 см. Атріовентрикулярні
отвори вільнопрохідні, клапани серця і великих судин тонкі, блискучі.
Аорта і великі судини з гладкою інтимою. Еластичність судин збере-
жена. Слизова оболонка гортані, трахеї і бронхів набрякла, різко
гіперемійована, з численними зливними крововиливами, місцями з плос-
кими поверхневими дефектами. Легені пухнасті лише у верхніх перед-
ніх відділах, в задньо-нижніх виявляються великі вузли діаметром
до 6 см, а також зливні вогнища темно-червоного кольору, які легко
ріжуться ножем, з ділянками сірувато-жовтого кольору. При на-
тискуванні з поверхні розрізу стікає рідина геморагічного характеру,
а також краплі гною. Слизова оболонка глотки, стравоходу, шлунка
і кишечника ск ладчаст а, рожевого к ольору. Печінк а розмірами
27x12x0,12х10 см, тістуватої консистенції, коричневого кольору на
розрізі, з вогнищами жовтого кольору. Жовчні шляхи вільнопрохідні.
Жовчний міхур містить помірну кількість жовчі темно-оливкового
к о льору . Слизов а оболонка його бархатист а. Підшлункова залоза велико-
часточкова, сірого кольору на розрізі. Селезінка збільшена в 1,5 раза,
маса 280 г. На розрізі темно-вишневого кольору, пу льпа її без зіскрібка.
Нирки звичайних розмірів, масою 320 г обидві, капсули знімаються
легко. Поверхня нирок гладка, межа шарів чітка, паренхіма нирок
повнокровна. Слизова оболонка сечовивідних шляхів гладка, бліда.
Тверда мозкова оболонка різко напру жена, мяканабрякла. Під ними
видно плоскі крововиливи, що широко розповсюджуються в ділянці
великих півкуль і півкуль мозочка. Стовбурова частина мозку, біла
речовина великих півкуль і паравентрикулярні зони з обох боків у
106
стані розплавлення (кашоподібної консистенції). Некротизовані ді-
лянки мозку просочені кровю. Шлуночки мозку розширені, наповнені
рідкою кровю, змішаною з ліквором, а також зсідками крові.
Дані гістологічного дослідження. Легенілейкоцитарна ін-
фільтрація стінок бронхів, перибронхіальної строми, в альвеолах
геморагічний ексудат з домішком лейкоцитів, деякі ділянки легеневої
тканини просочені кровю.
Стінка трахеїслизова оболонка частково зруйнована, просо-
чена кровю і лейкоцитами (ерозивний геморагічний трахеїт).
Головний мозокрозрідження і руйнування глії, численна кіль-
кістьсиніх шарівгліального походження, стаз крові в капілярах,
г еморагічне просочування тканини мозку.
Дані вірусологічного дослідження тканин легень і головного моз-
ку: виділено вірус типу А II, що відноситься до збудників грипу.
IV. ОБГОВОРЕННЯ ОСНОВНИХ ПОЛОЖЕНЬ ТЕМИ
107
Заняття 4
Особливості проведення патологоанатомічного дослі-
дження у випадку смерті від недуг інфекційної патології
Мотивація: за положенням наказу 81 МОЗ України 1992 р .
трупи померлих від інфекційних недуг підлягають обовязковому роз-
тину. Останнім часом відзначають значний ріст інфекційної патології.
Мета: вивчити особ ливості прове дення розтину в умовах епідобста-
новки.
Завдання. Знати основні принципи техніки проведення розтину
померлих від інфекційної патології.
Навчитись визначати тактику та особливості розтину трупів по-
мерлих при підозрі на особливо небезпечні інфекції.
Вміти користуватись протичумним костюмом, п ри готовляти
дезрозчини та проводити відбір матеріалу для лабораторного дослі-
дження у випадках смерті від особливо небезпечних інфекцій.
Оснащення заняття
1. Протокол розтину.
2. Лікарське свідоцтво про смерть.
3. МКХ-Х.
4. Додаток У (Тимчасова інст рукція про заходи запобігання
зараженню персоналу патологоанатомічного бюро (відділення)
при патологоанатомічних розтинах та морфологічних дослі-
дженнях органів та тканин інфекційних хворих, заражених віру-
сом імунодефіциту людини (ВІЛ)) до наказу 81.
5. Додаток Ф до наказу 81 (інструкція про бактеріологічне
дослідження трупного матеріалу) до наказу 81.
6. Протичумна укладка.
108
І. МАТЕРІАЛ ДЛЯ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ
1. Вивчити зміст додатка У до наказу 81 МОЗ України
Зміст додатка У до наказу 81 МОЗ України
ТИМЧАСОВА ІНСТРУКЦІЯ
про заходи запобігання зараженню персоналу патологоанатомічних
бюро (відділень) при патологоанатомічних розтинах та
морфологічних дослідженнях органів та тканин інфекційних
хворих, заражених вірусом імунодефіциту л юдини (ВІЛ)
Заходи щодо попередження ВІЛ-інфікування персоналу
патологоанатомічного відділення
1. У випадку підозри на СНІД медперсоналу відділу всі роботи прово-
дити у двох парах гумових рукавиць, попередньо перевіривши їх цілість.
2. Розтин проводити у двох парах рукавиць, захисних окулярах,
масці, при наявності чохлів на взутті.
3. Під час розтину уникати попадання крові та біологічних рідин
на відкриті частини тіла. При забрудненні кровю рук або інших ділянок
тіла обробити їх дезрозчином або 70 ° спиртом.
4. При попаданні трупного матеріалу на слизові оболонки їх негайно
обробити 0,5 % розчином марганцевокислого калію, очі промити 1 % роз-
чином азотнокислого срібла, в ніс закапати 1 % розчин протарголу, рот
та глотку прополо скати 70
° спирт ом, або 0,5 % розчином марганцево-
кислого калію, 1 % розчином борної кислоти.
5. При порізі забезпечити максимальний відтік крові, промити рану
проточною водою, розчином перекису водню, йодною насто янкою. На
робочому столі повинні знаходитись банки з дезінфікуючими розчинами
для обробки інструментів.
6. Предм етні скельця, флакони, інструменти, які конта ктувал и з
тканинами або біологічними рідинами хворого на СНІД, необхідно перед
миттям помістити в дезінфікуючий розчин, після чого мити теплою про-
точною водою та стерилізувати згідно з інструкцією про протиепіде-
мічний режим.
7. Поверхню робочих столів після роботи обробити дезрозчином.
8. Трупний матеріал від хворого на СНІД перед гістологічним прове-
денням витримати в 10 % розчині формаліну впродовж 15 діб.
Перс онал патологоанатомічних бюро (відділень) є контингентом дуже
тісного контакту з ретровірус ом, що викликає інфекцію ВІЛ, та збудником
109
супровідних ВІЛу опортуністичних інфекцій (цитомегаловірусна, пнев-
моцистна інфекції та ін.).
ВІЛ стійкий до ультрафіолетового та гамма-випромінювання в до-
зах, що перевищують звичайні в 10 разів. При температурі 56 °С вірус
гине через 10 хв. Вірус чутливий до етанолуетилового спирту (25 °С
та вище), 0,5 % розчину хлорного вапна, перекису в о дню та лізолу, хл ораміну.
Персонал патологоанатомічних бюро (відділень), працюючи з мате-
ріалом від х ворого на інфекцію ВІЛ та при патологоанатомічних розти-
нах, має дотримуватися запобіжних заходів:
1. З матеріалом від хворого на інфекцію ВІЛ категорично забороня-
ється працювати особам, хворим на грип, ГРВІ, гепатит, інфекційний
мононук леоз, з пошкодженням шкіри пальців, кистей рук, із загальним
нездужанням, вагітним жінкам.
2. На розтині одягають два халати, шапочку, подвійну марлеву маску,
окуляри чи прозорий щит, що закриває все обличчя, дві пари гумових ру-
кавиць, гумові калоші або чохли на взуття. Після розтину одяг спалюється.
3. Секційний зал та секційні столи старанно миються 0,5 % розчи-
ном хлорного вапна чи 5% розчином хлораміну.
Всі інструменти, що використовуються під час розтину, миють
гарячою водою та стерилізують в автоклаві прот ягом 2-3 год або об-
робляють 3 % розчином хлораміну, чи дезінфікують в 0,5 % розчині хлор-
ного вапна протягом 2-3 год.
Під час розтину не бажано мити органи водою під тиском для попе-
редження розбризкування та користуватися еле ктричною пилкою для
розпилювання кісток.
4. При порізах під час розтину необхідно забезпечити максимальний
відтік крові з рани, промити її проточною водою, промити перекисом
водню та залити йодом. Про цю подію необхідно повідомити в СЕС. Ці
особи повинні знаходитися під медичним наглядом та мають бути обсте-
жені на знаходження вірусоспецифічних антитіл в крові.
5. В лабораторії при вирізанні матеріалу від хворих на інфекцію ВІЛ
(біопсії, секційний матеріал) одягають фартух, марл еву повязку, маску,
одноразові гумові рукавиці.
6. Матеріал від хворого, що помер від інфекції ВІЛ (шматочки орга-
нів та тканин), необхідно фіксувати у формаліні не менше 12-15 діб у
посуді з яскравою маркіровкою та позначкою, що добре впадає в очі. Тільки
після вказаного строку фіксації матеріал дозволяється вирізати для
приготування гістологічних препаратів.
7. Всі вищ еназвані заходи застосовуються обовязково також при
розтині померлих з підозрою на інфекцію ВІЛ.
110
2. Вивчити зміст додатка Ф до наказу 81 МОЗ України
Зміст додатка Ф до нака зу 81 МОЗ України
ІНСТРУКЦІЯ
по взяттю матеріалу від трупа для бактеріологічного та
вір ус ологічного дослідж ень
1. Бактеріологічне та вірусологічне дослідження органів, крові, лік-
во ру, патол огічної рідини трупа застосовуються для виявлення (під-
твердження) етіології інфекційних захворювань, оцінки правильності та
ефективності антибактеріального лікування, що проводилося.
2. Забір матеріалу для бактеріологічного дослідження необхідно
застосовувати також при розтині померлих від інших захворювань, що
супроводжуються різними інфекційно-запальними процесами або усклад-
неннями (холециститами, ендокардитами, сепсисом, пневмонією, нагно-
єнням ран тощо).
3. При розтині померлого від інфекційного захворювання доцільна
присутність бактеріолога чи вірусолога санітарно-протиепідемічного
закладу , який проводить забір матеріалу від трупа, а також посів цього
матеріалу на відповідні середовищ а безпосередньо на місці розтину. В
його присутності патол огоанатом зобовязаний сам забрати необхід-
ний матеріал. Для цього в секційній необхідно мати таке обладнання
та предмети:
холодильник з температурою – 20 °С + 4 °С;
набір стерильних інструментів та стерильного посуду (банки, скаль-
пелі, ножиці, пінцети, шпатель, платинові петлі, чашки Петрі, пробірки);
стерильні шприци (10-20 мл) з довгими голками або шприци однора-
зового використання;
стерильні гумові рукавиці;
флакони із стерильним фізіологічним розчином;
пробірки чи флакони із стерильним 50 % розчином гліцерину на фізіо-
логічному р озчині;
герметично закриті гумовими корками флакони із стерильним без -
кислотним середовищем;
стерильні пробірки з ватними тампонами на паличках;
знежирені предметні скельця в закритому посуді (банці зі спиртом
з притертою кришкою);
пляшка з денатурованим спиртом (300 мл);
спиртовий запальник та сірники;
бокс чи мета левий контейнер (термос) для транспортування мате-
іалу;
111
вата та марлеві салфетки;
пергаментний та пакувальний папір, поліетиленові пакети;
маркувальні паперові наклейки та банки для направлення матеріалу
в лабораторії;
клей, олівець простий для запису на склі;
дезінфікуючі розчини (хлорамін 3-5 % – 10 л).
4. Забір матеріалу від трупа необхідно проводити не пізніше 6-8 год
після смерті. В окремих випадках при відповідних обставинах допуска-
ється забір матеріалу пізніше (24-48 год). В цих випадках для виділення
патогенних мікробів проводяться посіви на поживні середовища для
отримання дрібних розведень.
5. Проби для бактеріологічного, вірусологічного досліджень забира-
ються: висіканням шматочків тканин, зскрібків, захопленням напіврідких
мас на тампон, відсмоктуванням крові та інших рідин в пастерівську
піпетку або шприц. При заборі матеріалу необхідно дотримуватись
правил асептики.
6. При заборі матеріалу паренхіматозних органів, скелетних мязів,
шматочки їх тканин обємом 1-2 см
3
висікаються чистим скальпелем
чи ножем, підхоплюються за вільний край пінцетом, обл иваються зі всіх
сторін спирт ом і підпалюються. Після згоряння спирту шматочки негайно
поміщають в стерильний посуд шляхом відрізання їх коло краю пінцет а
стерильними ножицями.
Шматочки тканин, призначені для гістологічного, бактеріоскопіч-
ного та цитовірусологічного, імунофлуоресцентного досліджень, заби-
рають та фіксують у встановленому для гістологічних дослідж ень
пор ядку.
7. Кістковий мозок груднини та інших трубчастих кісток забирають
шляхом видавлення його кістковими щипцями. Поверхня розпилу кістки
перед цим старанно відчищається від кісткових кришок стерильною сал-
фетк ою, змоченою в спирті, а потім старанно обпалюється полумям.
Кістковий мозок діафізів трубчастих кісток збирають після розтину
кістковомозкового каналу та знезараження поверхні розпилу полумям,
шляхом вишкрібання його стерильним інструментом.
8. Густий вміст з порожнин (кишень гнійних напливів, ранового ка-
налу, кишечника та ін.) може забиратися на стерильний тампон чи шпа-
тель після розсікання стінки порожнини попередньо знезараженої по-
верхні в місцях допустимих розрізів.
9. Забір матеріалу з поверхні вогнищ ураження (шкіри, слизових обо-
лонок та ін.) проводиться шляхом зішкрібання змінених тканин та під-
сохлих виділень за допомогою стерильного інструмента.
112
10. Для забору матеріалу з порожнини черепа черепну коробку обми-
вають спиртом. Розпил кісток проводиться стерильно відмитою в 10 %
розчині лізолу та старанно обробленою спиртом пилкою, стараючись при
цьому не пошкодити тверду моз кову оболонку. Після видалення кісток
скл епіння черепа тверда мозкова оболонка протирається спиртом чи
обпалюється. Рідина з субдурального простору забирається через про-
ко л за допомогою стерильного шприца чи пастерівської піпет ки. Мож-
ливий забір матеріалу на тампон після розсікання твердої мозкової обо-
лонки стерильними ножицями.
Стерильним інструментом проводяться також висікання шматочків
зміненої мо зкової оболонки та шматочків тканини головного мозку до
витягування його з порожнини черепа.
Після видалення головного мозку з порожнини черепа шматочки тка-
нини забираються відповідно до п.6 даної інструкції.
11. Проби крові забираються до розтину черепа та проведення евісце-
рації. Після видалення груднини розтинають серцеву сорочку. Поверхню
правого шлуночка проколюють кінцем стерильної пастерівської піпетки
або товстою голкою шприца. Кров у піпетку за допомогою гумового балон-
чика насмоктують у кількості 10-20 мл.
Забір крові можна проводити також з порожнини правого перед-
сердя чи порожнистих вен.
Для виявлення антигенів вірусу гепатиту декілька крапель крові
наносяться на смужки чистого фільтрувального паперу, котрий після
висушування на повітрі направляється в конверті у вірусологічну лабора-
торію.
12. Забір рідкого вмісту поро жнин проводять шприцом, пастерів ською
піпеткою чи тампоном після розсікання їх стінок в стерильних умовах.
Вміст кишечника забирають шляхом відсікання цілих окремих нерозтя-
тих ділянок кишки, попередньо перевязавши їх з обох кінців.
Дрібні порожнисті утворення в тканинах та порожнисті органи
(жовчний міхур після перевязки міхурової протоки) забираються цілком.
13. Для проведення бактеріологічних, цитовірусологічних та імуно-
флуоресцентних досліджень з тих же місць, звідки забрали проби для бак-
теріологічних (вірусологічних) досліджень, забираються мазкивід-
битки на знежирені предметні скельця, які після підсихання одразу ж
піддають фіксації в ац етоні (8 хв), метиловому спирті (5 хв) або в суміші
Никифорова (10-15 хв).
14. При заборі проб, що призначені для видалення анаеробної флори,
крім дотримання правил асептики, максимально обмежується контакт
113
матеріалу з атмосферним повітрям. Шматочки тканин обємом 2-3 см
3
після знезараження поверхні полумям швидко п ом і щають в стерильний
посуд з щільними кришками та направляють в бактеріоскопічну лабора-
торію. Забір рідин проводять при допомо зі шприца, по можливості з гли-
бини тканини чи з порожнин або абсцесів з непошкодженими стінками.
Отримана рідина зразу ж вприскується в герметичний флакон (шляхом
проколу гумового корка); не допускається проникнення повітря в сере-
дину флакона.
15. Час між забором матеріалу та його дослідженням має бути
максимально короткий. Взятий матеріал або засівають на відповідні
середовища безпосередньо в секційному залі, біля секційного столу, або
негайно доставляють в лабораторію. Зберігати матеріал для бактеріо-
логічних досліджень доз воляється тільки в термостаті (холодильнику)
при температурі +4 °С чи в 50 % розчині гліцерину протягом однієї доби.
16. Направлення в л а бораторію повинно мати основні відомості,
необхідні для проведення дослідження: найменування матеріалу, час і
місце забору та маркіровку проб, прізвище, імя та по батькові померл ого,
номер протоколу розтину, клінічний та патологоанатомічний діагнози,
тривалість захворювання, відомості про те, які антибіотики застосову -
валися для лікування, конкретну мету дослідження, прізвище лікаря, його
посаду, адресу уст анови, що направила матеріал.
Мета дослідження формулюється відповідно до питань, що вирішу-
ються під час розтину. Найчастіше вона може бути обмежена ідентифі-
кацією патогенного збудника інфекційної хвороби та визначенням його
чутливості до антибіотиків.
18. Перед відправкою матеріалу в лабораторію краї посуду в місцях
змикання їх з корком заливаються сургучем чи парафіном. Посуд кладеть-
ся в поліетиленовий пакет, разом з біркою, після чого пакет завязується.
Під час пакування матеріалу в контейнери, бокси, коробки необхідно до-
тримуватись запобіжних заходів, виключати можливість биття скля-
ного посуду при транспор туванні. Вірусологічні проби помі щ ають в
контейнери (термостати) з сухим льодом.
19. Доставка зараженого матеріалу проводиться посильним.
20. Оцінку результатів бактеріологічного (вірусологічного) досліджен-
ня проводять комплексно з урахуванням патологоанатомічних даних,
прижиттєвих клініко-лабораторних досліджень, особли востей клінічної
картини захворювання та епідеміологічних обставин.
114
Порядок дій лікаря патологоанатома при виявленні на секції змін,
характерних для чуми, холери, натуральної віспи
При отриманні повідомлення про доставку в морг трупа особи, по-
мерлої від карантинного або іншого небезпечного інфекційного захворю-
вання, а також при підозрі на це захворювання при патологоанато-
мічному дослідженні трупа про зе ктор зобовязаний:
1. Припинити подальший розтин трупа, накрити труп простирад-
лом, не застосовуючи при цьому дезінфікуючих речовин. Якщо одночасно
проводиться секція декількох трупівприпинити їх розтини.
2. Закрити двері, вікна, кватирки в прозекторській, заборонити вхід
і вихід із неї.
3. По історії хвороби (за її наявності) уточнити дані клінічного та
епідемічного досліджень померлого і повідомити завідуючого відділом
та головного лікаря лікарні про виявлення ознак карантинного захворю-
вання у померлого.
4. Забезпечити захист приміщень від зальоту мух і вжити заходи
щодо попередження попадання змивних вод в каналізацію.
5. Зняти одяг, в якому був розпочатий розтин, обробити відкриті
частини тіла 70 % спиртом, слизові оболонки антибіотиками, переодяг-
нутися у спеціальний захисний одяг.
6. Провести поточну дезінфекцію прозекторської та інструментів.
Після прибуття консультантівфахівців СЕС спільно, за узгоджен-
ням із керівництвом бюро судово-медичної експертизи, вирішується пи-
тання щодо подальших дій лікаря судово-медичного експерта у даному
випадку (подальший розтин, забір матеріалу для епідеміологічного до-
слідження під контролем фахівців СЕС чи інше).
Подальша тактика роботи по розтину трупа і забору матеріалу
для лабораторних досліджень визначається судово-медичним експертом
разом з керівництвом лікарні і СЕС із урахуванням нозологічної форми
захворювання, термінів можливого прибутт я спеціалістів-консультан -
тів. У випадках, коли прибуття консульт антів не може бути здійснено
вчасно (протягом 3-4 год), судово-медичний експерт закінчує розтин
трупа і проводить забір матеріалу для лабораторного (бактеріологіч-
ного або вірусного) дослідження.
Забір матеріалу для лабораторних досліджень під час розтину про-
водить бактеріолог-спеціаліст з особливо небезпечних інфекцій.
Після розтину труп орошають дезрозчином, загортають в прости-
радло, змочене дезроз чином, і поміщають в металеву або деревяну труну,
оббиту зсередини клейонкою. На дно засипають хлорне вапно шаром не
менше 10 см.
115
Після розтину всі особи, які брали в ньому участь, підлягають ізоляції.
Приміщення, інструментарій, одяг підлягають дезобробці.
Розтин трупів людей, померлих від чуми, проводять в захисному (про-
тичумному) костюмі І-го типу (комбінезон або піжама, капюшон або
велика хустка, протичумний халат, ватно-марле ва маска, окуляри, шкар-
петки, гумові чоботи, рушник); від холе рив захисному костюмі II-го
типу (полегшеному на відміну від костюма І-го типубез окулярів та
маски); від натуральної віспив костюмі II-го типуз ватно-марлевою
маскою. Додатково вдягають клейончасті або поліетиленові фартух та
нарукавники. У випадку знайдення при розтині змін, характерних для ка-
рантинних інфекцій, особам, які брали участь в розтині без протичумного
костюма, призначають екстрену профілактику:
а) при чумі протягом 5 діб стрептоміцин 2 рази в день по 0,5 г внут-
рішньомязово, тетрациклін, окситетрациклін 3 рази в день перорально;
б) при попаданні трупного матеріалу на слизові оболонки останні
негайно обробляють: при чумірозчином стрептоміцину 0,25-0,5 в 1 мл
(закапування в ніс або введення аерозолю).
Ізоляція працівників, які брали участь в розтині трупа без протичум-
ного костюма, є обовязковою: при чумі тривалістю 6 діб, при натураль-
ній віспі – 14 діб.
Режим розтину та відбір матеріалу для лабораторного дослідження
При виявленні під час розтину змін, характерних для карантинних та
інших небезпечних інфекційних захворювань, лікар судово -медичний екс-
перт зобовязаний:
а) не виходячи з прозекторської, за історією хвороби та у лікуючого
лікаря уточнити клінічні та епідеміологічні дані;
б) терміново по телефону або курєром повідомити головного лікаря
лікарні про виявлене захворювання або підозру на нього;
в) тимчас о во припинити розтин трупа, накривши його простирадлом;
г) зачинити двері, вікна, кватирки, заборонити вхід та вихід з про-
зектури;
д) припинити попадання змивних вод з прозектури в загальнолікар -
няну або міську каналізацію;
е) надіти захисний одяг того чи іншого типу залежно від нозологіч-
ної форми;
є ) провести обеззаражування інструментів та приміщення про-
зектури.
Подальша тактика роботи по розтину трупа та взяття матеріалу
визначається в кожному конкрет ному випадку лікарем судово-медичним
116
експертом разом з керівництвом лікарні і СЕС із врахуванням нозологічної
фор ми захворювання, термінів, можливого прибуття спеціалістів-кон-
сультантів. У випадках, коли прибуття консультантів не може бути здійс-
нено с воєчасно (протягом 3-4 год), лікар су дмедексперт закінчує розтин
трупа та проводить взяття матеріалу для лабораторного (бактеріоло-
гічного або вірусологічного) дослідження.
При отриманні повідомлення про доставку в прозектуру трупа осо-
би, померлої від карантинної або іншої небез печної інфекційної хвороби,
а також при підозрі на таку хворобу тактика лікаря судово-медичного
експерта по підготовці до розтину з виконанням вимог протиепідеміч-
ного режиму роботи така:
а) звільнення приміщення прозектури від трупів, які в ній знаходяться
(припинення або дострокове закінчення розтину);
б) зачинення вікон, кватирок, вихід всіх осіб, які перебувають у про-
зектурі, та заборона входу туди;
в) приготування необхідного для режимного розтину інвентаря,
майна (в т.ч. укладки для забору матеріалу), дезрозчинів;
г) забезпечення особистого захисту (захисний одяг, термінова про-
філактика залежно від виду інфекції);
д) відключення секційного стола та інших стоків від міської або лі-
карняної каналізації та вст ановлення ємностей для забору та знешко-
дження стоків.
Тактика та особливості розтинів трупів померлих при підозрі на
особливо небезпечні інфекції
Розтин трупів померлих від карантинних та інших небезпечних ін-
фекцій, захворювань або при підозрі на них проводиться в присутності
консультантівспеціалістів з цих інфекцій, які визначені комплексним
планом заходів по санітарній охороні даної адміністративної території.
Забір матеріалу для лабораторних досліджень під час розтину про-
водиться бактеріологом-спеціалістом з особливо небезпечних інфекцій.
Виклик консультантів забезпечує адміністрація бюро.
Розтин померлих від особливо небезпечних інфекцій: (чума, холера,
натуральна віспа), а також від гострих інфекційних захворювань і при
підозрі на них має ряд специфічних особливостей.
Ці особливості зводяться до дуже суворих заходів застереження
персоналу від можливого зараження, а також попередження розсіювання
збудника за межі місця, де проводиться розтин, під час транспортування
й поховання трупів.
117
Мікробіологічне, гістологічне дослідження матеріалу з трупів осіб,
що померли від холери, має винятково важливе значення для її первинної
діагностики й проведення протиепідемічних заходів.
Розтин трупів і всі інші роботи в осередку інфекції проводяться за
суворо встановленим для карантинних захворювань режимом.
У випадках, коли смерть хв орого з підозрою на холеру настала в
лікувальному закладі, розтин трупа роблять у секційній лікарні з викорис-
танням наявного в ній інвентаря й дотриманням усіх запобіжних заходів.
Перед початком розтину трупа готується достатня кількість (3-
4 відра) розчину дезінфікуючих засобів, гідропульт або інші апарати,
котрі дають змогу розбризкувати (для зрошення інвентаря, одягу й по-
мешкання після закінчення розтину).
Перед дверима у секційну кладуть у низькому тазі килимок із губчас-
тої гуми або ганчірок, котрі добре змочуються дезрозчином, для вити-
рання взуття при виході із секційної.
При наявності в с екційній мух, бліх, інших комах стіни, підлогу й
стелю обробляють 5-10 % розчином хлорофосу.
Якщо смерть хворого з підозрою на холеру настала поза лікувальним
закладом, то тр уп для дослідження, дотримуючись правил безпеки, достав-
ляють у морг, передбачений планом протиепідемічних заходів щодо міс-
та (району).
У випадках, коли перевезення трупа повязане з великими труднощами
(відстань, погані дороги та ін.), розтин роблять в ізольованому помеш-
канні, достатньо світл ому, захище н ому від мух, із щільними стінами,
без щілин. Дослідження трупа здійснюється по можливості при денному
світлі.
Іноді, в особливих випадках, розтин проводять у місцях, віддалених
від населених пунктів, у польових умовах, на місці поховання. Могилу гли-
биною не менше 2-х метрів готують на ділянках, де немає високого стояння
грунтових вод. Для зручності розтину з вийнятої землі робиться насип,
що заміняє секційний стіл і розташований на відстані 0,8-0,7 м від краю
ями. Між насипом і краєм ями роблять уступ шириною 0,5 м і довжиною
близько 1 м. Уступ необхідний для того, щоб висо та насипу рівнялася
70-80 см.
У населених пунктах при організації стаціонару для хворих на холеру
виділяється помешкання під секційний блок, яке розміщується на тери-
торії стаціонару або (у крайньому випадку) недалеко від нього. Це помеш-
кання служить одночасно для збереження трупа до і після його ро зтину.
При організації секційного блока поза стаціонаром він обноситься пар-
каном і забезпечується охороною.
118
Помешкання секційної повинно бути забезпечене секційним столом,
секційним інструментарієм, дезінфікуючими рідинами, посудом і ін.
Секційний стіл забезпечується бортами висотою 2-3 см, із верхньою
кришкою, оббитою оцинкованим залізом, білою жерстю (місця стику
мет а левих листів запаюються) або медичною клейонкою.
При відсутності столу розтин можна робити у труні або ящику,
що заміняє труну; у цих випадках труна (ящик), так само як і кришка
секційного столу, оббивається всередині жерстю або клейонкою.
Розрізи органів роблять на препар увальному столику або дошці з
бортами висотою 2-3см. Препарувальна дошка кладеться прямо на жи-
віт трупа.
У секційній повинні знаходитися два великі тази або баки з дезінфі-
куючими розчинами: в одному обмивають взуття присутніх на розтині,
а у другому замочують використаний спец одяг. Баки розміщують у сек-
ційній, а в окремому посуді, у відрах або тазах, містять дезінфікуючі роз-
чини для о бмив ання рук; тут же зберігають повний секційний набір,
стерилізатор, примус або пропан-бутановий пальник і великі каструлі
для кипятіння води.
На окремо му сто лі розміщується все необхідне для взяття матеріалу
бактеріологічного й гістологічного досліджень: широкогорлі стерилізо-
вані банки з притертими пробками ємністю 100-300 мл, стерильні чашки
Петрі, пробірки, предметні скельця та ін.
Для шматочків органів, узятих на гістологічне дослідження, необ-
хідно мати набір широкогорлих банок, обємом 100-300 мл і заздалегідь
приготовлені фіксуючі рідини (10-12 % розчин кислого й нейтрального
формаліну, абсолютний спирт , фі ксатор Шабадаша).
Для приготування музейних препаратів використовують музейні
банки з фіксуючою рідиною (10 % розчину формаліну і рідини Н.Ф. Мель-
никова-Разведенкова, Кайзеленга та ін.).
Органи, взяті для патологоанатомічного музею, можуть бути вине-
сені із секційного приміщення тільки після бактеріологічного підтвер-
дження їхньої стерильності.
Шматочки органів для бактеріологічного контролю беруться не
тільки з поверхні, але обовязково і з глибини препарату.
У секційній повинні зберігатися в достатній кількості дезінфікуючі
засоби: 5-8 % розчин лізолу, 5 % розчин карболової кислоти, 3-5 % розчин
хлораміну, хлорне й негашене вапно.
У суміжному приміщенні (кімнаті, коридорі) у спеціальній шафі
зберігаються чиста білизна та спецодяг для медичного персоналу.
119
При ро зтинах у польових умовах, крім інструментів, спецодягу,
устаткування для взяття матеріалу, дезінфікуючих речовин, клейончас-
тих мішків для використ аного спецодягу, необхідно мати ємності для
приготування дезрозчинів (тази, відра). Воду краще возити із собою,
використовуючи для транспортування 3-4 кисневі подушки.
При розтині у польових умовах у холодну пору року або в недостатньо
опалювальній секційній руки відігрівають у теплому дезінфікуючому роз-
чині. Воду нагрівають на вогнищі, розташованому поблизу від місця роз-
тину, або на примусі.
При епід еміологічному обстеженні випадку смер ті з підозрою на
особливо небезпечну інфекцію може виникнути необхідність в ексгумації
трупа. Навіть якщо поховання зроблене давно, і є підстава припускати
значне розкладання, розтин екс гумованого трупа усе ж може дати ба-
гато цінного для зясовування етіології підозрюваного захворювання й
питань епідеміології.
У зимових умовах можливість бактеріологічного підтвердження
діагнозу значно зростає. Холерні вібріони зберігаються в трупах декілька
днів, рідко протягом місяця.
При епідеміологічному обстеженні випадку смерті зясовують місце
і засіб поховання.
Труп вит ягається за допомогою мот узок прямо з труною. Якщо
поховання проводилося без труни, то під труп підкладають широку
дошку або щит із дощок, на якому його витягають з могили.
Обстеження трупа й узяття матеріалу для бактеріологічного до-
слідження проводиться на краю могили. При повторному похованні необ-
хідно відновити старий вигляд могили.
Перед входом у приміщення, де знаходиться труп, медичний персонал
вдягається в захисні костюми (у передсекційній або іншому помешканні,
де зберігаються чиста білизна і спецодяг).
При розтині варто додатково вдягнути клейончастий фар тух, клейон-
часті нарукавники і другу пару гумових рукавичок.
Для знезаражування помешкання, у якому проводилося дослідження
трупа з підозрою на холеру, застосовують такі дезінфікуючі засоби: 1-
2 % р-н хлораміну, 0,5 % р -н ДТСКГ, 2 % р-н метасилікату натрію, 1 %
освітлений розчин хлорного вапна, 0,1 % р-н сульфахлорантину, 5 % р-н
лізолу, 3 % р-н перекису водню з 5 % р-ном миючого засобу.
Підлогу, стіни й меблі зрошують одним із перерахованих вище дезін-
фікуючих засобів при нормі витрати 0,3-0,5 л/м
2
поверхні залежно від
забруднення. Експ озиція обробки – 1год.
120
Інструментарій та інші предмети, що використовувалися при роз-
тині трупа, знезаражують шляхом кипятіння у 2 % р-ні соди протягом
15 хвилин або шляхом занурення в 1-2 % р-н хлораміну, або 3 % р-н перекису
водню з 0,5 % розчином миючого засобу.
Захисний одяг, рушники збирають у спеціальний мішок, зволожують
в одному із зазначених вищ е дезінфікуючих засобів і відправляють для
дезобробки в камери або піддають негайному знезаражуванню шляхом
занурення в 2 % розчин хлораміну або 5 % розчин лізолу на 2 години з
розрахунку 1 кг сухої білизни на 5 л дезінфікуючого розчину.
Розтин трупів осіб, померлих від захворювань, викликаних особливо
небезпечними інфекціями, і при підозрі на них, проводять звичайними
методами. Узяття матеріалу для лабораторного дослідження роблять
фахівці з особливо небезпечних інфекцій.
Найбільш зручним для секційного дослідження є метод класичної евіс-
церації, при якому органи витягаються окремими комплексами, створю-
ючи широкий доступ для їх огляду. Іноді можна вдатися до огляду й роз-
тину органівна місці”, без витягання їх із трупа. Цей метод має перева-
ги в тому, що при розтині органів інфікована рідина стікає в порожнини
трупа і тим самим зменшується забру днення столу. Основною хибою
даного методу є об м ежені можлив ості для огляду й вивчення змін в органах.
Метод повної евісцерації (за Г.В. Шором) не рекомендують викорис-
товувати, оскільки доводиться працювати з великим комплексом органів,
а це може призвести до забруднення й інфікув ання оточення шляхом
розбризкування, стікання рідини з препарувального столика або дошки.
Щоб уникнути ушкодження рукавичок і рук при розєднанні злук між
листками плеври, кінці ребер закривають шкірою грудної клітини або
шматком дрантя .
Кишечник розрізають тільки після того, як був узятий матеріал
для бактеріологічного дослідження.
При взятті матеріалу від трупа для бактеріологічного дослідження
проби з кожного органа необхідно брати стерильно, в окрему банку, і
особливу увагу треба звернути на неприпустимість залишення дезрозчи-
ну (а при підозрі на холеру навіть слідів) на інструментах, рукавичках і
в склянках, куди поміщають шматочки органів.
Для гістологічного дослідження краще брати шматочки з усіх органів.
Зовнішню поверхню пос уду з матеріалом протирають тампоном,
змо ченим у де зрозчині, і поміщають у бікс аб о ящик, перекладаючи обєк т и
ватою. Про бірки попередньо поміщають у металеві футляри, обгорнувши
їх ватою.
121
Бікс (ящик) із матеріалом повинний б ути опечатаний і якомога
швидше відправл ений у спеціальну л абораторію (не на громадському
транспорті).
Якщо під час секції виникла серйозна підозра, що смерть настала
від холери, вживають заходи, спрямовані на попередження можливого по-
ширення інфекції. Розтин припиняється, труп накривають простирадлом.
Якщо одночасно проводилося декілька розтинів, то вони також при-
пиняються.
Закривають вікна й кватирки секційної для захисту помешкання від
мух. Припиняється стік промивних вод. Останні збирають у відра, що
містять дезінфікуючі розчини.
Про попередні результати розтину одразу необхідно доповісти
начальнику бюро.
Подальші заходи вживають відповідно до плану протиепідемічних
заходів.
Після розтину усі внутрішні органи і головний мозок вкладають, від-
повідно, у грудну й черевну порожнини, а також у порожнину черепа, куди
потім закладають дрант я, змочене 5% розчином лізолу. Труп загорта-
ють у простирадла , зволожені в розчині лізолу, вкладають у щільну труну
(ящик) із товстих дощок, на дно якого насипають хлорне вапно шаром
не менше 10 см. Труп у труні засипають зверху т о встим шаром хлорного
вапна і закривають кришкою.
Особи, що пров одять розтин трупів померлих від особливо небезпечних
інфекцій, повинні працювати в подвійному комплекті санітарного одягу
та спец одягу.
Весь спецодяг, санітарний одяг та взуття, що використовуються
для проведення розтинів, зберігають в окремій шафі, в передсекційній
або ж секційній кімнаті.
При розтині інфекційного трупа санітарний о дяг і спецодяг, що контак-
тували з трупом, перед пранням обовязково дезінфікують залежно від
виду інфекції.
Халати і тапочки треба прати в міру забруднення, а фартухи, нару-
кавники та рукавиці мити та дезінфікувати після кожного розтину.
Винос для прання санітарного одягу, спе цодягу та білизни додому
категорично заборонений.
Для персоналу моргу біля вмивальників постійно мають бути мило
та щітка для миття рук, а також р ушник.
Біля вмив альника для митт я рук має бути пос уд з 5 % розчином
хл ораміну, який треба міняти кожні 7 днів. Після розтину рукавиці й
руки тре ба мити цим розчином.
122
ПАМЯТКА ПО ЗАБОРУ МАТЕРІАЛУ ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ
ЗАХВОРЮВ АННЯХ
п/п
Назва інфекції
Який матеріал бер еться дл я
мікробіологічного дослі дження
1 2 3
1. Стафілококові
інфекції,
стреп тококові,
синьогнійна палич ка
Гній, ексудат, кров, ділянки уражених тка-
нин та органів, зскрібк и зі сли зової оболон -
ки глотки. При стафілококов их кишкових
отруєнняхвміст кишківника
2. Менінгококова
інфекція
Спинномозкова рідина, мозкові оболонки ,
кров, слиз із зіва, тканинна рідина (зскрібки,
слиз, гній)
3. Гонококов а інфекція Виді ле ння уретри, піхви, шийки матки, пря-
мої кишки, передміхурової залози, ексудат
суглобів, запалення додатків очеревини
4. Газова гангрена Шматочки тканини в ділянці рани та ураже-
них тканин, органів, апендикса, перит оне-
альна рідин а, сек рет шийки матки, легені,
кров (залежно від клінічних проявів інфекції)
5. Праве ць Гній, шмат очки тканини в ураженій ділянц і,
кров
6. Пневм ококова, кап-
сульні бактерії Афа-
нас ьєва, Пфейфера
Легені , слиз нос оглотки та мокрота, кров,
гній, сеча, спинномозкова ріди на, плевраль-
на та інші ексудати, органи
7. Коклюш Легені , слиз носоглотки
8. Черевний тиф,
паратифи
Кров, жовч, дуоденальн ий вміст, зскрі бок,
вміст тонкого кишечн ика, сеча, спинномоз-
кова рідина, гній, внутрішні органи (селе-
зінка, печінка, кістков ий мозок, шматочки
виразково зміненого кишечника)
9. Харчові отруєння,
ботулізм
Вміст кишечника , кров, внутрішні орга ни
10. Дизентерія Вміст кише чника та його шматочки (особливо
нижніх відділів товстої кишки), сеча, кров
11. Холер а Вміст шлун ка, кишечника та його шматочки
(тонкої кишки), жовч, кров, внутрішні орга-
ни, особливо жовчний міхур
12. Чума Лімфатич ні залози (бубони), кр ов, внутрішні
органи , особливо легені, селезінка, печінка ,
слиз зіва, мокрота, шматочки ураженої шкі-
ри, спинномозкова рідина, кістковий мозок
123
1 2 3
13. Віс п а Ви ді ле ння слизових, шматочки шк іри та сли-
зових з елемен та висипки, лусоч ки, кірочки
14. Бруцельоз Кров, сеча, внутрі шні органи (особлив о пе-
чінка, селезін ка, спинномозкова рідина, гній,
ексудат уражених тканин та органів , молочні
залози у жінок)
15. Сибірка Уражені ділянки шкіри та інших тканин, лімфа-
тичні залози, кров, ексудати, внутрі шні орга-
ни, спинномозкова рідина, кістковий мозок
16. Сап Шматочки шк і ри та слизових оболонок у
виразково змінених ді лянка х, лімфатичні за-
лози, шматочки кишок, тканини та абсцесів,
внутрішн і органи, спинномозкова рідина
17. Дифтерія, ангіна
Венсана
Плі вк и та виділення з уражених ді лянок
слизових об олонок (зіва, носа, ст атев их
органів , очей); шк і ра, кров
18. Т уберк уль оз Харкотиння та мазки з гортан і, шмат очк и
легень та інш их в нут рішніх органів залежно
від харак теру ураження , сеча, спинномозко ва
рідин а
19. Актин омікоз ,
бласто мікози та
інш і дисеміновані
мікози
Гній та шма т очк и тканин у ділянці ураже нн я,
харкотиння, шматочки легень та інших
органів залежно від характеру ураж ення
20. По воротний тиф,
малярія,
лепт оспірози
Кров, внутрі шні органи (особливо селезінка,
печінка, мозок), спинном озкова рідина, сеча
при лепто спірозі
21. Сиф іліс Ви ді ле ння слизових оболонок, шмат очк и
тканин и в ділянці ураженн я, внутрішні
органи
22. Лейшманіоз Внутрі шні й кістковий мозок, селезін ка,
печінка, кров
23. Висипний тиф Кров, внутрі шні органи, шматочки шкіри з
елементами висипу
24. Ска з Мозок (особливо в ділянці амон ово го рога)
25. Енцефал іти Мозок, кров, спинномозкова рідин а,
периферичн і нерви, внутрішн і органи
26. Поліо мієліт Мозок (особливо довгасти й та спинний),
вміст кишечника, кров
27. Грип Шматочки т рахеї, легень, виділення
носоглотки, кров
124
ПОРЯДОК ВДЯГАННЯ ПРОТИЧУМНОГО КОСТЮМА
Протичумний костюм одягають до входу в секційне відділення.
Костюм необхідно одягати не поспішаючи, у суворо встановленій по-
слідовності, ретельно, щоб у ньо му було зручно і безпечно працюв ати.
Порядок одягання костюма такий:
1. Вдягнути комбінезон або піжаму, шкарпетки, т апочки, гумові
або шкіряні чоботи.
2. Надягти каптур або велику косинку (щоб закривали волосся,
лоб, вуха і шию).
3. Вдягнути протичумний халат.
4. Шворки коміра, пояси халата, фартуха завязати попереду на
лівому боці обовязково петлею, закріпити шворки на рукавах.
5. На обличчя надягти ватно-марлеву маску так, щоб були закриті
ніс і рот, для чого верхній край маски повинен знаходитись на рівні
нижньої частини орбіт, а нижнійзаходити на підборіддя. Верхні
шворки маски завязують петлею на потилиці, а нижніна тімені
(на кшталт пращоподібної повязки).
6. Одягнувши респіратор (маску), з боків крил носа закладають
ватні кульки і вживають заходи для того, щоб повітря не фільтрувалося
поза маскою.
7. Натерти скельця окулярів спеціа льним олівцем або с ухим
милом, щоб запобігти їхньому запотіванню.
8. Надягти окуляри (вони повинні бути добрі припасовані і пере-
вірені на відсутність фільтрації повітря і на міцність).
9. Вільне місце на переніссі закласти ватним тампоном.
10. Надягти гумові рукавички, попередньо перевірені на цілість.
11. Вдягнути клейончастий або поліетиленовий фартух, такі ж
нарукавники.
12. Надягти другу пару гумових рукавиць.
13. За пояс халата справа закласти рушник.
ПОРЯДОК ЗНЯТТЯ ПРОТИЧУМНОГО КОСТЮМА
Захисний костюм знімають після роботи в спеціально виділеному
приміщенні або в тій же кімнаті, де проводилася робот а, але після
повного знезараження цього приміщення. Для знезараження костюма
повинні бути передбачені:
125
а) таз або бачок з дезінфікую чим роз чином для обробки з овнішньої
поверхні чобіт або калош;
б) мета левий бак із дезінфікуючим розчином для знезараження
халата, каптура або косинки, рукавичок або рушника;
в) таз із дезінфікуючим розчином для знезараження рук;
г) банка з притертим корком з 70° спиртомдля знезараження
оку лярів;
д) каструля з дезінфікуючим розчином або мильною водою для
знезараження ватно-марлевих масок (в останньому випадкукипя-
тінням протягом 30 хв, у 2 % розчині соди – 15 хв).
При знезараженні костюма дезінфікуючими розчинами усі його
частини повністю занурюють у розчин.
У тих випадках, коли знезараження проводиться авт оклавуванням
або в дезкамері, костюм складається в бікси або камерні мішки, які
ззовні обробляються дезінфікуючими розчинами.
Знімають костюм повільно, не по спішаючи, і в суворо встановле-
ному порядку. Після зняття к ожної частини костюма руки в р укавичках
занурюють у дезінфіку ючий розчин. Для миття кожної калоші або
чобота беруть окрему ганчірку. Ус і предмети костюма в порядку їх
зняття цілком занурюють у бак з дезінфікуючим розчином (5 % розчин
хлораміну) або складають у великі бікси для знезараження автоклаву-
ванням. Для перенесення в дезкамеру їх поміщають у камерні мішки.
Бікси і камерні мішки зовні ретельно обмивають дезінфікуючим роз-
чином. Оку ляри знімають, не торкаючись їхньої внутрішньої поверхні.
Костюм знімають у такому порядку:
1. Злегка зволожити костюм дезінфікуючим розчином.
2. Старанно протягом 1-3 хв помити у дезінфікуючому ро зчині
руки в рукавичках;
3. Ганчіркою, зволоженою дезінфікуючим розчином, обмити
клейончастий фартух і нарукавники.
4. Чоботи і калоші обтерти ганчіркою з дезінфікуючим розчином
зверху донизу.
5. Повільно зняти р ушник і занурити йог о у дезінфікую чий розчин.
6. Руки в рукавичках занурити у дезінфікуючий розчин.
7. Зняти клейончастий фарт ух, згортаючи його зовнішньою сторо-
ною всередину, і другу пару рукавичок (анатомічних).
126
8. Руки у першій парі рукавичок занурити у дезінфікуючий розчи н .
9. Зняти ок уляри, відтягую чи їх двома р уками вперед, наг ору і назад.
10. Занурити їх у 70° спирт на 20 хв.
11. Руки у рукавичках занурити у дезінфікуючий розчин.
12. Зняти ватно-марлеву маску, не торкаючись обличчя її зовніш-
ньою стороною, і згорнути всередину з кінця її завязок.
13. Руки у рукавичках занурити у де зінфікуючий розчин.
14. Розвязати шворки коміра і пояс халата, стягти верхній край
рукавичок, розвязати шворки рукавів і зняти халат.
15. Руки у рукавичках занурити у де зінфікуючий розчин.
16. Зняти косинку, згортаючи кожен кінець її назовні трубочкою і
захопивши на потилиці її кінці в одну руку.
17. Руки у рукавичках занурити у де зінфікуючий розчин.
18. Зняти рукавички, обережно перевіряючи їх цілість шляхом
набирання в них дезінфікуючого розчину (не повітря!).
19. Чоботи або калоші ще раз обмити в баці з дезінфікуючим
розчином і зняти у чистому приміщенні.
20. Після зняття костюма помити руки теплою водою з милом та
прийняти душ.
Укладка для проведення досліджень та забору м атеріалу від
трупів осіб з підозрою на захворювання на чуму, холеру,
натуральну віспу
1. Балони гумові – 2 шт.
2. Банки з притертими корками 60,0 – 5 шт.
3. Банки з притертими корками 100,0 – 1 шт.
4. Банки з притертими корками 250,0 – 1 шт.
5. Блокнот, простий олівець – 2 шт.
6. Бутель літровий (для дезрозчинів)– 1 шт.
7. Вата 100,0 – 2 шт.
8. Вода дистильована по 0,5
в стерильних пробірках, ампулах – 2 шт.
9. Джгут гумовий – 2 шт.
10. Олівець по склі – 1 шт.
11. Контейнер стерилізаційний – 1шт.
12. Контейнер для доставки матеріалу
в лабораторії – 1 шт.
127
13. Ложки чайні стерильні – 2 шт.
14. Марля – 1 м.
15. Мило – 1 к.
16. Ножиці – 2 п.
17. Плівка хлорвінілова – 1 м.
18. Піпетки пастерівські – 3 шт.
19. Пера віспоприщепні – 5 шт.
20. Пінцет анатомічний – 1 шт.
21. Пінцет хірургічний – 1 шт.
22. Пінцет зубний стерильний,
загорнутий в марлю – 1 шт.
23. Рушники – 2 шт.
24. Пробірки бактеріологічні стерильні,
загорнуті в марлю – 3 шт.
25. Петлі алюмінієві стерильні – 2 шт.
26. Лейкопластир – 1 шт.
27. Рукавиці гумові – 2 п.
28. Скальпель – 2 шт.
29. Спирт – 50.0
30. Спиртівка – 1 шт.
31. Склянка для інструментів – 1 шт.
32. Скельця предметні, загорнуті в марлю – 12 шт.
33. Сірники – 1 п.
34. Таблетки тетрацикліну – 100 шт.
35. Тампони стерильні в банці – 20 шт.
36. Хлорамін у банці – 150.0
37. Чашки Петрі стерильні – 5 шт.
38. Шпателі деревяні – 3 шт.
39. Шприц 5,0 з 2 голками – 1 шт.
40. Ефір – 1 шт.
41. Протичумний костюм І-го типу
з фартухом і нарукавниками, мішками
з клейонки і 2-ма парами рукавиць – 2 шт.
42. Етикетки для банок – 10 шт.
43. Електрична плита – 1 шт.
44. Бак на 20 л для збору стічних вод – 1 шт.
128
45. Стерилізатор для інструментів – 1 шт.
46. Відра емальовані або оцинковані
для розведення дезінфікуючих засобів – 4 шт.
47. Гідропульт для знезараження приміщення
та інвентаря – 1 шт.
48. Бак на 20 л для дезінфекції елементів
захисного одягу (халати, косинки,
рушники, рукавички)– 1 шт.
49. Каструля емальована на 3-5 л
для знезараження масок – 1 шт.
50. Таз емальований для знезараження
рукавичок – 1 шт.
51. Бутель на 3 л для знезараження окулярів – 1 шт.
52. Килимок із губчастої гуми для
витирання чобіт – 1 шт.
53. Каструля на 10 л для кипятіння води – 1 шт.
54. Камерні клейончасті мішки для
перенесення спецодягу (з метою
автоклавування)– 4 шт.
55. Таз оцинкований для знезараження чобіт – 1 шт.
56. Тампони марлеві (ватні) для протирання
чобіт дезрозчинами – 20 шт.
57. Простирадла – 4 шт.
58. Окуляри захисні (“консерви”) – 2 шт.
59. Шкарпетки бавовняні – 2 пари
60. Ватно-марлеві маски – 4 шт.
ІІ. АЛГОРИТМ АУДИТОРНОЇ РОБОТИ
1. Укласти укладку для проведення досліджень та забору мате-
ріалу від т рупів осіб з підозрою на захворювання на чуму, холеру,
натуральну віспу.
2. Навчитись одягати і знімат и протичумний ко стюм.
129
Заняття 5
Розтин померлого від хірургічної або акушерсько-
гінекологічної патології
Мотивація: згідно з наказом 81 МОЗ України всі хворі, котрі
помирають у стаціонарах хірургічних та акушерсько-гінекологічних
відділень, підлягають патологоанатомічному дослідженню. У випадках
смерті після пологів, оперативних втручань секційне дослідження по-
мерлих проводиться в обовязковому порядку. Розширення обсягу
оперативних втручань, застосування штучного кровообігу і апаратного
дихання, нових лікарських засобів зумовили патоморфоз хірургічних
недуг, виникнення нових патологічних станів та синдромів, що вима-
гає детального клінік о-морфологічного аналізу як хірургів, акушерів-
гінекологів, так і патологоанатомів.
Мета: ви вчити особливості і методику проведення розтину та
оформлення патологоанатомічної документації у випадках смерті, по-
вязаної з хірургічною та акушерсько-гінекологічною патологією.
Завдання. Знати особливості секції трупа померлого після опе-
ративного втручання.
Навчитись визна чати морфологічні прояви ускладнень хірургіч-
них, акушерських, гінекологічних захворювань.
Вміти проводити клініко-анатомічний аналіз, формулювати па-
тологоанатомічний діагноз, виписувати лікарське свідоцтво про смерть,
шифрувати за МКХ-Х смертність, котра повязана з оперативними
та реанімаційними маніпуляціями.
Оснащення заняття
1. Протокол розтину.
2. Лікарське свідоцтво про смерть.
3. МКХ-Х.
4. Додаток Ж (Положення про порядок розтину трупів у ліку-
вально-профілактичних закладах).
5. Додаток Р (Положення про патологоанатомічне дослідження
померлих).
7. Секційний набір для розтину померлого.
130
8. Тіло покійника , карта стаціонарного хворого , котрий помер
після хірургічної чи акушерсько-гінеко логічної патології.
9. Навчальні протоколи розтину.
І. МАТЕРІАЛ ДЛЯ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ
1. Повторити зміст додатка В до наказу 81 МОЗ України.
2. Повторити зміст додатка Ж до наказу 81 МОЗ України.
3. Повторити зміст додат ка Н до наказу 81 МОЗ України.
4. Повторити зміст додат ка Р до наказу 81 МОЗ України.
5. Повторити структуру протоколу розтину та клініко-патоло-
гоанатомічного епікризу.
6. Згадати післяопераційні ускладнення, причини смерті при
хірургічних та акушерсько-гінекологічних захворюваннях.
ІІ. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ З ТЕОРЕТИЧНОЇ
ЧАСТИНИ ЗАНЯТТЯ
1. Правила і вимоги до написання протоколу патологоанатоміч-
ного розтину трупа.
2. Особливості техніки розтину тіла померлого після оперативного
втручання.
3. Особливості техніки розтину тіла померлої після пологів та
акушерської патології.
4. Особливості клініко-анатомічного аналізу у випадку смерті від
хірургічної та акушерсько-гінекологічної патологій.
5. Особливості шифрування хірургічної та акушерської пато логії
за Х Міжнародною класифікацією.
6. Особливості шифрування смертності після реанімаційних мані-
пуляцій за Х Міжнародною класифікацією.
7. Особливості оформлення патологоанатомічного діагнозу при
ятрогеніях.
8. Назвати основні причини смерті внаслідок оперативного втру-
чання після пологів.
9. Материнська смертність згідно з Х Міжнародною класифіка-
цією.
131
ІІІ. АЛГОРИТМ АУДИТОРНОЇ РОБОТИ
1. Взяти участь у розтині трупа.
2. Обговорити клініко-анатомічні особливості конкретного випадк у
секції на занятті.
3. Провести клініко-анатомічне зіставлення при хірургічній пато-
логії.
4. Провести клінік о-анатомічні зіставлення при акушерсько-гінеко-
логічній патології.
5. Встанов лення і запис патало гоанат омічного діагнозу, написання
клінік о-анато мічного епікризу, заповнення лікарського свідоцтв а
про смерть при всіх вищезгаданих випадках смерті, а також у
наведених нижче ситуаційних задачах.
6. У разі відсутності розтину розвязати запропоновані викладачем
нижченаведені задачі: сформулювати і записати патологоанато-
мічний діагноз, клініко-патологоанато мічний епікриз, виписа т и
лікарське свідоцтво про смерть.
Задача 1
Основні дані протоколу розтину 1 (скорочений варіант)
Лікувальний закладобласна клінічна лікарня.
Направлений до стаціонаруцентральною районною лікарнею.
Відділеннянейрохірургічне.
Історія хвороби 2083.
Вік – 55 років.
Професіясторож.
Поступив – 12.05.1976 р.
Помер – 23.05.1976 р. о 9-15.
Дата розтину – 23.05.76 р.
К ороткі клінічні, лабораторні та інші дані дослідження. Посту-
пив у тяжкому стані із скаргами на загальну слабість, слабкість у
лівій руці, нозі, періодичні болі у правій лобній ділянці голови. Захво-
рів за два місяці до того, як поступив до лікарні, повязує хворобу з
перенесеною черепно мозковою травмою. Стан погіршувався, зявився
лівосторонній геміпарез. Різко виражена кахексія. Пульс в артеріях
не пальпується. АТ не визначається. Парез лівої руки, анізокорія Д<S.
Стан хворого погіршувався незважаючи на лікування. Операція
132
накладання діагностичного фрезового отвору в правій скроневій
ділянці (20.05.1976 р.).
Діагноз направлення: підозра на обємний процес головного мозку.
Діагноз як тільки поступив до стаціонарупухлина правої лобно-
тімяної ділянки.
Клінічний діагноз. Основне захворювання. Метастатичне ура-
ження правої лобно-скроневої ділянки. Ускладнення: клінічне пору-
шення мозкового кровообігу периферичних судин.
Описова частина протоколу розтину
Труп чоловіка правильної бу дови тіла. Середнього зросту, різко
пониженого живлення. Трупне заклякання виражене добре в групах
мязів рук і ніг. Трупні плями блідо-фіолетового кольору, зливні. На
шкірі ліктьових згинів передпліччя, правого стегна є численні сліди
від інєкцій. Тургор шкіри збережений. Над правим вухом , у правій
скроневій ділянці, є фронтальний розріз довжиною 7 см, зашитий
9 шовковими вузл овими швами. В лівій частині голови на границі
тімяного і потиличного відділів синюшно-багрова пляма розмірами
6,5х5 см, що виступає над рівнем шкіри. Підшкірна клітковина
відповідно до цієї ділянки просочена кровю, судинна сітка розширена.
На шкірі переднього відділу грудної клітки видно численні синюшні
сліди круглої форми діаметром 3 см, очевидно, від банок. Черевна
порожнина вільна від рідини і зрощень, листки очеревини гладкі і
блискучі. Плевральні порожнини вільні, листки осердя таких же влас-
тивостей. Аорта дещо зниженої еластичності. Інтима покрита
численними атеросклеротичними та атероматозними бляшками,
частина з них із виразками, частина в черевному відділі петрифіко-
вана. В аорті і загальних клубових артеріях є пристінкові тромби.
Слизова оболонка трахеї і бронхів гіперемійована з брудно-сірими
нашаруваннями. Тканина легені тістувата в задньо-нижніх відділах,
мясиста на розрізі. В нижньому відділі правої легені є ущільнення
2,5 см, на розрізі являє собою вогнище казеозного некрозу, що ро зміщу-
ється субплеврально. Аналогічні зміни знайдено в лімфатичних вузлах
воріт правої легені. Верхівка лівої легені рубцево змінена з численними
вогнищами петрифікації. Задньо-нижній відділ лівої легені представ-
лений сіро-червоними плямами з гнійними виділеннями на поверхні
розрізу. Надниркові залози листкоподібної форми, без особливостей.
133
Капсули нирок знімаються легко. Нирки вялі. Межа шарів чітка,
тканина повнокровна. Слизова оболонка сечовивідних шляхів гладка,
рівна. Серце р озмірами 12х12х6х2,5 см. Товщина стінки правого
шлуночка серця 0,3 см, лівого – 1,7 см; клапани серця і судин тонкі,
гл адкі і блискучі. Міокард з явищами кардіосклерозу. Селезінка ма-
ленька, зморщена, біля переднього краю є трансмуральний ішемічний
інфаркт трикутної форми. Підшлункова залоза великочасточкова,
сіро-рожевого кольору на розрізі. Тверда мозкова оболонка дещо на-
пружена. Мякі мозкові оболонки різк о набряклі, желеподібно змінені.
В правій тімяно-потиличній ділянці є нечітко обмежена ділянка,
просякнута кровю. Тканина мозку різко набрякла і повнокровна. Ма-
люнок мозку збережений, в ділянці передньої спайки є розмякшення
білого кольору. Різко виражена гіперемія, набряк мозку. Видно стран-
гуляційну борозну, що охоплює мигдалики мозочка. В судинах вілізієва
ко ла, стінки котрих місцями з атеросклеротичними бляшками, вияв-
лені сірі крихкі маси, просякнуті кровю. Права передня мозк о ва арте-
рія обтурована змішаним тромбом.
Гістологічне дослідження. Головний мозокділянки білого роз-
мякшення тканини із зернистими шарами фіолетового кольору; в
іншому препараті ділянка розмякшення частково просякнута ерит-
роцитами.
Легенізвапнені вогнища казеозного некроз у, оточені зонами
пневмосклерозу; в субплевральному вогнищіосифікація.
Лімфатичний вузол воріт легенізвапнене вогнище казеозного
некрозу, склероз перифокальних ділянок.
Задача 2
Основні дані протоколу розтину 2 (скорочений варіант)
Лікувальний закладміська лікарня.
Відділеннясудинне.
Історія хвороби 1036.
Вік – 45 років.
Професіядомогосподарка.
Поступила до лікарні – 24.01.1994 р.
Померла – 28.01.1994 р.
Дата розтину – 28.01.1994 р.
134
Коротка виписка з історії хвороби. Хвора доставлена в судинне
відділення хірургічної клініки бригадою швидкої допомоги з ознаками
тромбозу правої здухвинної артерії. У звязку з цим в ургентному
порядку прооперована. Післяопераційний період протікав тяжко, на-
ростали ознаки серцевої недостатності: набряки, задишка, загальна
слабість. Лікування не дало ефекту, і хвора померла.
Клінічний діагноз: ревматизм, активна фаза, міокардит. Цироз
печінки. Гостра тромбоемболія правої стегнової артерії. Ішемія
ІV ст. Гострий гломерулонефрит.
Описова частина протоколу розтину
Труп жінки правильної будови тіла, задовільного живлення. Шкі-
ра та видимі слизові оболонки бліді, з синюшним відтінком, мають
місце набряки на нижніх та верхніх кінцівках. Трупне заклякання
виражене добре. Трупні плями синюшно-багрового кольору, роз міщені
на задній поверхні тулуба та кінцівок. У правій здухвинній ділянці на
шкірі післяопераційний розріз, зашитий 5 шовковими нитками. Плев-
ральні порожнини містять до 1,5 л серозної рідини з обох боків.
Листки плевр гладкі, блискучі, без зрощень, з синюшним відтінком.
Черевна порожнина містить до 4 л серозної рідини. Серозні оболонки
гладкі, блискучі. Слизова оболонка гортані, трахеї, бронхів набрякла,
блідо-рожевого кольору. Легені повітряні, рожевого кольору. Парен-
хіма повнокровна, набрякла. Бронхи без патологічних змін. У легене-
вих артеріях на місці розгалуження змішані тромбоемболи. На перед-
ній поверхні верхньої частки правої легені ділянка темно-червоного
кольору з чіткими межами. Порожнина перикарда повністю обліте-
ров ана за рахунок розростання сірого кольору хрящ оподібної тканини.
Аналогічні розростання знайдено в товщі міокарда шлуночків та
передсердь, тканині середостіння, де вони представлені вузлами по-
мірної щільності в діаметрі до 1 см. В загальному серце підвищеної
щільності, важке, ро зміром до 21x14x8 см. Серцевий мяз коричневого
кольору, вялий. Ендокард без патологічних змін. Печінка розмірами
30х26х16 см, щільної консистенції, суха, з мускатним малюнком, по-
верхня гл адка. Жовчні шляхи прохідні. Підшлункова залоза без види-
мих макроскопічних з мін. Селе зінка розмірами 18х11х8 см, щільна, кап-
сула гладка, пульпа темно-червона. Нирки звичайних розмірів, масою
320 г о бидві, капсули знімаються легко. Поверхня нирок гладка, ме жа
135
шарів чітка, паренхіма нирок повнокровна. Слизова оболонка сечови-
відних шляхів без змін. Шлунок звичайних розмірів, слизова оболонка
з численними точковими крововиливами та ерозіями.
Рез ультати гістологічного дослідження: серцедистрофічні
зміни в кардіоміоцитах, розростання мезотеліальних клітин поліго-
нальної форми і утворення розеток, дифузний кардіосклероз.
Перикардрозростання мезотелію з ознаками патологічних
мітозів, полігональної форми, без чітких границь і проростанням в
сусідні органи середостіння.
Легеняповнокровя судин, діапедез в альвеоли та міжальвео-
лярні перетинки еритроцитів, некротичні зміни в паренхімі.
Шлунокділянки некрозу слизової з утворенням ерозій, лімфо-
цитарна інфільтрація слизової, підслизової, венозне повнокровя.
Легенева артеріяв просвітленні тромбоембол .
Печінкавенозне повнокровя, жирова дистрофія гепатоцитів,
розростання сполучної тканини.
Задача 3
Основні дані протоколу розтину 3 (скорочений варіант)
Лікувальний закладміська лікарня.
Направлений до стаціонарубригадою швидкої допомоги.
Хірургічне відділення.
Історія хвороби 243/44536.
Вік – 57 років.
Статьжіноча.
Професіявчителька (пенсіонерка).
Поступила в лікарню – 27.07.1994 р.
Померла – 1.08.1994 р.
Дата розтину – 2.08.1994 р.
Коротка виписка з історії хвороби. Хвора поступила у тяжкому
стані, скарги на блювання, схуднення, загальну слабість. З анамнезу
відомо, що 42 дні тому випила оцтову кислоту; перебувала на стаціо-
нарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні з приводу опіку
стравоходу та шлунка.
Клінічний діагноз: рак тіла шлунка: II гр., ІІ ст. Рубцевий стеноз
пілоричного відділу шлунка. Кахексія. Тромбоемболія легеневої арте-
рії. Стан після опіку стравоходу та шлунка.
136
Описова частина протоколу розтину
Труп жінки правильної будови тіла, різко зниженого живлення.
Шкіра та видимі слизові оболонки бліді. Тургор шкіри понижений.
Підшкірно-жирова клітковина майже відсутня. Трупне заклякання
виражене добре в групах мязів рук і ніг. Черевна порожнина вільна
від рідини і від зрощень. Листки очеревини гладкі, блискучі. Плевраль-
ні порожнини без патологічних змін. Серце розмірами 9x10x5x3 см,
масою 240 г, порожнини його не розширені. Клапани серця і великих
судин не змінені. Міокард коричневого кольору. Товщина стінки пра-
вого шлуночка серця 0,3 см, лівого –1,2 см. Інтима аорти та інших
крупних судин гладка, з окремими жовтуватими бляшками та плямами.
Слизова оболонка трахеї, бронхів блідо-рожева. В просвіті дихальних
шляхів видно слизоподібні маси. Легені пухкі на всьому протязі, сіро-
рож ев ого кольор у , з поверхні ро зрізу стікає піниста геморагічна рідина.
Слизова оболонка стравоходу з рубцевими змінами, атрофована. Сли-
зова оболонка шлунка атрофована, склерозована, в пілоричному від-
ділігрубий деформуючий рубець, що майже повністю закриває
вихід із шлунка. На поверхні слизової шлунка зустрічаються ділянки
некротичних змін. Печінка масою 1500 г, вялої консистенції, жовто-
коричневого кольору, звичайної будови, жовчні шляхи прохідні. Під-
шлункова залоза дрібночасточкова, сіро-рожевого кольору, щільна.
Селезінка розмірами 12х8х3 см, вяла, пу льпа темно-черв оного кольору.
Надниркові залози листкоподібної форми. Нирки бліді, вялої консис-
тенції, на розрізі межі коркової і мозкової речовин чіткі. Слизова
оболонка мисок та сечовивідних шляхів гладка, блискуча, бліда. Мат-
ка щільна, маленька, слизова блідо-рожевого кольору.
Результати гістологічного дослідження: шлунокслизова атро-
фована, ділянки некротичних змін слизової і підслизової, дифузний
склероз і фіброз стінки шлунка, розростання сполучної тканини в
слизовій і підслизовій оболонках, лімфо-плазмоцитарна інфільтрація.
Стравохідрозростання фіброзної тканини в слизовій оболонці,
атрофія слизової, гістіоцитарна інфільтрація.
Печінкажирова дистрофія гепатоцитів, венозне повнокровя.
Ниркидистрофічні зміни в нефротелії, венозне повнокровя.
Серцеознаки бурої атрофії серцевого мяза.
Вкажіть, чи правильно поступив патологоанатом, що провів
автопсію?
137
Задача 4
Основні дані протоколу розтину 4 (скорочений варіант)
Лікувальний закладобласна лікарня.
Направлений до стаціонаруФАП.
Відділенняхірургічне.
Історія хвороби33/5445.
Вік – 85 років.
Професіяколгоспник (пенсіонер).
Поступив – 23.12.1994 р. в 8-00.
Помер – 23.12.1994 р. о 23-00.
Дата розтину – 24.12.1994 р.
Коротка виписка з історії хвороби. Хворий поступив в ургентно-
му порядку зі скаргами на кровотечу з прямої кишки, ознаки шлунково-
кишкової кровотечі, ішемії, гострої серцево-судинної та д и хальної
недостатності. Захворювання почалося раптово, і при явищах набря-
ку легень та серцевої недостатності наступила смерть.
Клінічний діагноз 23.12.1994 р.: рак прямої кишки, гр ІІІ, ст ІV.
Кровотеча з прямої кишки: ССН, ІХС. Атероск леротичний кардіо-
склероз. ДН ІІ ст. Пневмосклероз.
Описова частина протоколу розтину
Труп старого чоловіка правильної будови тіла, зниженого живлен-
ня. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки бліді. Трупне заклякання
виражене сл або. Кістки черепа цілі. Тверда мозкова оболонка дещо
напружена, синуси її вільні. Мяка мозкова оболонка прозора, тонка ,
помірно повнокровна. Речовина мозку бліда, блискуча. Плевральні по-
рожнини вільні. Очеревина сірого кольору, тьмяна, в порожнині міс-
титься до 200 мл серозного ексудату. Слизо ва оболонка гортані,
трахеї, головних бронхів гладка, блискуча, в просвітіслизова мокрота.
Легені дещо збільшені, сіро-рожевого кольору, на розрізі пухнасті,
повнокровні, з поверхні стікає велика кількість пінистої серозно-ге-
морагічної рідини. Просвіт аорти звужений за рахунок атеросклеро-
тичних бляшок з виразкуванням та петрифікацією, особливо в черев-
ному відділі. Коронарні артерії к онтурують, дуже щільні, потовщені
на всьому протязі за рахунок атероматозних бляшок. Просвіт вінце-
вих артерій зву жений до 50 %. Епік а рд блискучий, з помірним
138
відкладанням жиру під ним. Серце розмірами 11х10х6х8 см. Товщина
стінки лівого шлуночка 2 см, правого – 0,5 см. Порожнина перикарда
містить 150 мл прозорої жовтуватої рідини. Листки перикарда гла-
денькі. В порожнинах серця рожево-жовті згустки крові, вологі та
еластичні. Клапани серця тонкі, блискучі і гладкі. Мяз буро-червоний,
щільний, пронизаний великою кількістю сіро-білих прошарків сполуч-
ної тканини. Стравохід не звужений. Слизова оболонка в поздовжніх
скл адках. Під нею видно розширені вени стравоходу. Шлунок не роз-
ширений, в просвіті невелика кількість рідини, що нагадує кавову
суміш, є дефекти слизової оболонки – 0,1-0,3 см. Дванадцятипала
кишка без особливостей. В просвіті тонкої та товстої кишок кровя-
ниста рідина. Вени прямої кишки різко розширені. Жовчний міхур
звичайної форми та розмірів, у порожнинітемко-оливко ва жовч.
Печінка розмірами 24х18х8х4 см. Поверхня дрібногорбиста, краї
заокруглені, при пальпації тверда. На розрізізерниста, суха, сіро-
коричневого кольору, малюнок нагадує мускатний горіх. Підшлункова
залоза розмірами 21х3х5х2 см, не де формована, середньочасточкова,
з прошарками жирової тканини, сіро-рожева. Капсула не напружена.
Селезінка розмірами 14x8x4 см, пульпа вяла, те мно-червоного кольору.
Зскрібок з поверхні по мірний. Лімфатичні вузли не збільшені. Ниркова
клітковина розвинута помірно. Нирки розмірами 11x5x4 см кожна.
Фіброзні капсули знімаються легко і оголюють дрібногорбисту по-
верхню нирок сіро-рожевого кольору. Паренхіма бліда і недокрівна.
На розрізі кірковий та мозковий шари чітко диференціюються. В
лівій нирці в корковому шарі порожнина (кіста) розмірами 2x1,5 см,
виповнена прозорою рідиною. Слизова оболонка нирок та сечоводів
блідо-сіра. Сечовий міхур порожній. Надниркові залози трикутної
фор ми, розмірами 4х1,5х0,5 см кожна. Межа кіркового та мозкового
шарів чітка, щитоподібна залоза звичайних розмірів, блідо-червона,
колоїдного вигляду на розрізі.
Резул ьтати гістологічного дослідження: печінкагідропічна
та жирова дистрофія гепатоцитів, розширення портальних септ,
розростання сполучної тканини, форм ування атипових часточок.
Стравохідрозширення вен.
Шлунокрозширення вен, крововиливи, ерозії слизової оболонки.
Легенівенозний застій, в альвеолах се розний ексудат, кровови-
ливи, розростання сполучної тканини.
139
Серцедифу зний кардіосклероз, атеросклеротичні зміни у вінце-
вих судинах.
Стінка аортиатероматозні зміни інтими, медії, клітинна
інфільтрація, звапнення.
Пряма кишкаварикозне розширення вен слизової оболонки, кро-
вовиливи.
Задача 5
Основні дані протоколу розтину 5 (скорочений варіант)
Лікувальний закладміська лікарня.
Направлений до стаціонарубригадою швидкої допомоги в перше
хірургічне відділення.
Історія хвороби39/4564.
Вік – 80 років.
Поступила – 29.11.1994 р.
Померла – 7.12.1994 р.
Дата розтину – 7.12.1994 р.
Коротка виписка з історії хвороби. Хвора поступила в ургент-
ному порядку в хірургічне відділення міської лікарні зі скаргами на
гострі болі в правому підреберї. Запідозрили гангренозний холецис-
тит, з приводу чого зроблено холецистектомію 29.11.1994 р. Після-
операційний період перебігав тяжко, і від перитоніту хвора померл а.
Клінічний діагноз: гострий гангренозний холецистит.
Ускладнення: дифузний перитоніт, вторинний гострий панкреа-
тит.
Супровідні хвороби: ІХС. Атеросклеротичний кардіосклеро з.
Церебральний атеросклероз. Пневмосклероз.
Описова частина протоколу розтину
Труп старої жінки правильної будови тіла, підвищеного живлен-
ня. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки бліді, з жовтуватим
відтінком. На передній черевній стінці від мечоподібного відростка
до пупкапісляопераційний шов довжиною 20 см. У правій здухвинній
ділянціпісляопераційний розріз довжиною 12 см, через котрий
виведено стрічково-трубний гумовий дренаж, у лівій з духвинній ділян-
цітрубний гумовий дренаж, у правому підреберїстрічково-
трубний гумовий дренаж, в лівому підреберїаналогічний дренаж.
140
Права надключична вена катетеризована. Трупне заклякання вираже-
не слабо. Кістки черепа цілі. Плевральні порожнини вільні. Очеревина
сірого кольору, тьмяна, з численними фібринозно-гнійними нашару-
ваннями. В черевній порожнині до 100 мл фібринозно-гнійного ексу да-
ту. Петлі кишок покриті фібринозно-гнійними масами. Післяопера-
ційні шви тримають добре. У шлункудо 400 мл рідини, що нагадує
кавову гущу, в просвіті тонкої кишкикровянистий вміст. На задній
стінці дванадцятипалої кишки в низхідному відділі виразка стінки в
діаме трі до 3 см, з щільними в аликопо дібними краями. На дні виразки
арозовані судини. Печінка розмірами 21х14х6х3 см, поверхня гладка,
на розрізічисленні поля сіро-жовтого кольору без чітких меж.
Поверхня печінки коричневого кольору. Підшлункова залоза розмірами
20x3x1,5 см, не деф ормована, середньочасточкова, з прошарками жи-
рової тканини, сіро-рожева. Капсула не напружена. Селезінка розмі-
рами 13х6х4 см, пульпа вяла, темно-червоного кольору. Зскрібок з
поверхні помірний. Лімфатичні вузли не збільшені. Нирки розмірами
10x5x4 см кожна. Фіброзна капсула знімається легко і оголює гладку
поверхню нирок сіро-рожевого кольору. Паренхіма бліда. Межі між
корковим та мозковим шарами диференціюються чітко. Слизова обо-
лонка мисок і сечоводів блідо-рожева. Сечовий міхур порожній.
Інтима аорти з атеросклеротичними бляшками на всьому протязі.
Вінцеві судини звивисті, щільні, просвіт їх звужений за рахунок
атеросклеротичних бляшок. Епікард блискучий, з надмірним відкла-
данням жиру. С ерце розмірами 11х10х6 см. Камери серця дещо ро зтяг-
нуті. Товщина стінки лівого шлуночка 1,6 см, правого – 0,4 см. Лист-
ки перикарда гладенькі. Клапани серця не змінені. Серцевий мяз бу-
рого кольору, вялий, з прошарками сірого кольору. Легені повнокровні,
рожевого кольору, звичайних розмірів, з поверхні розрізу при стискан-
ні тече піниста геморагічна рідина в невеликій кількості. Надниркові
залози макроскопічно в межах норми .
Результати гістологічного дослідження: стінка дванадцятипа-
лої кишкихронічна виразка з ознаками загострення, з арозованими
судинами.
Стінка жовчного міхурагангренозні некротичні зміни з явища-
ми гострого запалення.
Печінканекробіотичні зміни гепатоцитів, запальна інфільтра-
ція, застій жовчі в жовчних ходах.
141
Підшлункова залозасклероз і ліпоматоз паренхіми.
Серцедифузний склероз, дистрофічні зміни в кардіоміоцитах.
Стінка очеревинигнійно-фібринозна інфільтрація.
Задача 6
Основні дані протоколу розтину 6 (скорочений варіант)
Лікувальний заклад – 1-ша міська лікарня.
Направлений до стаціонаруФАП.
Терапевтичне відділення.
Історія хвороби 34456.
Поступила – 20. 09. 94 р.
Померла – 27. 09. 94 р.
Дата розтину – 27. 09. 94 р.
Коротка виписка з історії хвороби: хвора поступила з явищами
ексудативного пл евриту, приступами серцевої астми, підвищенням
температури тіла. Ознаки серцево-судинної недостатності настали
незважаючи на лікування, наступила смерть.
Клінічний діагноз: IXС, атеросклеротичний коронарокар діоскле-
роз. Приступи серцевої астми. Двобічний ексудативний плеврит.
Хронічна легенево-серцева недостатність. Набряк легень.
Описова частина протоколу розтину
Труп жінки правильної будови тіла, задовільного живлення. Шкі-
ра та видимі слизові обол онки бліді, з синюшним відтінком. Трупне
заклякання виражене слабо. Трупні плями синюшно-багров ого ко льору,
розміщені на задній поверхні тулуба та кінцівок. Черевна порожнина
містить до 1 л жовтуватої рідини з геморагічним відтінком. На по-
верхні очеревини численні сірі вузлики в діаметрі від 0,2 до 0,7 см.
Плевральні порожнини містять до 800 мл аналогічної рідини. Листки
пл еври також обсипані сіруватими вузликами. Серце розмірами
10x7x4x2 см. Міокард темно-коричневого кольору на розрізі, вялий,
з сірими прошарками. Клапани серця та великих судин не змінені.
Аорта та вінцеві судини з численними атеросклеротичними бляшками,
котрі звужують просвіт судин. Слизова оболонка гортані, трахеї,
бронхів набря кла, блідо-рожевого кольору. Легені пухкі, блідо-роже-
вого кольору, з поверхні розріз у стікає велика кількість пінистої
та геморагічної рідини. Слизова оболонк а стравоходу, шлунка,
142
кишечника без видимих макроскопічних змін. Печінка розмірами
24x11 x10x8 см, вялої консистенції, коричневого кольору на розрізі.
Жовчні шляхи вільнопрохідні. Жовчний міхур містить помірну кіль-
кість жовчі темно-оливкового кольору. Слизова його бархатиста.
Підшлункова залоза великочасточ кова, сіро-рожевого кольору на роз-
різі. Селезінка збільшена, на розрізі темно-вишневого кольору, вялої
консистенції. Нирки звичайних розмірів, капсули знімаються легко.
Поверхня нирок гладка, межа шарів чітка, паренхіма повнокровна,
вялої консистенції. Слизова оболонка сечовивідних шляхів гладка,
бліда. Матка не збільшена, в просвітітемно-червоні маси, ендо-
метрій гіпертрофований. Обидва яєчники збільшені в діаметрі до 8 см,
горбисті, на розрізі червоного кольору, строкаті, з крововиливами,
сірими ділянками та вогнищами некрозів. Надниркові залози листко-
подібної форми з характерною будовою. Кістки черепа цілі. Мозкові
оболонки без видимих макроскопічних змін. Речовина головного мозку
блідо-рожевого к ольору з чіткими межами між білою та сірою речо-
виною.
Дані гістологічного дослідження: легеніповнокрівя, в альвео-
лах серозна рідина.
Серцедистрофічні зміни кардіоміоцитів, вогнищевий склероз.
Яєчникирозростання атипових залозистих структур з патоло-
гічними мітозами, iнфільтр уючим ростом, крововиливами, некротич-
ними змінами.
Печінкажирова дистрофія гепатоцитів, венозне повнокрівя.
Ниркизерниста дистрофія в нефротелії.
Стінка очеревинирозростання атипових залозистих структур,
загальна клітинна інфільтрація.
Задача 7
Основні дані протоколу розтину 7 (скорочений варіант)
Лікувальний закладобласна дитяча лікарня.
Доставлений швидкою допомогою.
Вік – 5 років.
Поступив – 20.03.1990 р. о 20-50.
Помер – 22. 03.1990 р. о 19-45.
Дата розтину – 23.03.1990 р.
143
Коротка виписка з історії хвороби. Хлопчик закашлявся під час
прийому їжі (їв аличу). Доставлений швидкою допомогою з підозрою
на аспірацію стороннього предмета. Під час трахеобронхоскопії
(через 20 хв після того, як поступив) був пошкоджений лівий бронх з
розвитком лівобічного пневмотораксу. Негайно проведено дренування
плевральної порожнини за Бюлау. Наростала підшкірна емфізема.
Провед ено дренування ретростернального простору. 21.03.90 р. о
15-00 проведено операціюзашивання розриву лівого головного
бронха, лівобічну білобектомію. Під час операції настала зупинка
серце вої діяльності. Після операції до свідомості не поверта вся .
22.03.1990 р. о 19-45 наступила смерть.
Діагноз при поступленні до лікарні: аспірація стороннього пред-
мета.
Клінічний діагноз: основне захворюваннясторонній предмет
дрібних бронхів. Ускладненнядвобічна аспіраційна пневмонія. ЛН-
ПА-Б ст. Набряк л егень. Набряк головного мозку.
Супровідні захворюваннярозрив лівого бронха. Лівобічний пнев-
моторакс. Підшкірна медіастинальна емфізема. Стан після операції
ушивання бронхалівобічна білобектомія. Глибока гіпоксична енце-
фалопатія. Церебральна кома.
Описова частина протоколу розтину
Труп хлопчика правильної будови тіла, задовільного живлення.
Шкіра і видимі слизові оболонки бліді. Трупні плями розміщені на
задній поверхні тулуба та кінцівок. На передній поверхні грудної
клітки зліва на шкірі видно поперечний операційний розріз на рівні
5 міжреберя, закритий 16 шовковими ву з ловими швами. По задньоак-
силярній лінії зліва, нижче операційного розрізу, полівінілова трубоч-
ка діаметром 0,5 см проникає в плевральну порожнину, дренажна
трубка фіксована трьома швами. При пальпації шкіри в ділянці груд-
ної клітки, живота, калитки виявляється крепітація. При розсіканні
тканини ножем чути хруст. В лівій плевральній порожнині близько
20-30 мл прозорої рожевої рідини. Ліва легеня колабована. На мед і-
альній плеврі вище кореня легені три вузлуваті шви, навколо яких
містяться зсідки крові. Язик без видимих змін. Слизова оболонка
глотки помірно гіперемійована, чиста. Слизова оболонка стравоходу
в повздовжніх складках, бліда. Слизова оболонка трахеї і крупних
144
бронхів помірно гіперемійована, чист а, пошкоджень сторонніми
предметами не виявлено. Шви кукси лівого нижнього часточковог о
бронха добре утримують тканину. Слизова оболонка дрібних бронхів
правої л егені гіперемійована, покрита слизом і гноєм. Права легеня
на всьому протязі темно-червоного кольору, ущільнена з поверхні
розрізу стікає темна густа кровяниста рідина. При стисканні з
дрібних бронхів виступають краплі жовтого гною. Надниркові зало зи
звичайних розмірів, з чіткою межею між шарами. Нирки розмірами
8x4x2,5 см кожна, капсули знімаються легко, тканина нирок вяла,
межі шарів чіткі. В порожнині осердя міститься 20 мл прозорої
рідини жовтуватого кольору. Епікард і перикард гладенькі, блискучі.
Серце розмірами 7x6x4 см. За ходом вінцевих артерій виявлені точ-
кові крововиливи. В порожнинах серця містяться змішані зсідки крові.
Товщина стінки правого шлуночка серця 0,3 см, лівого – 1 см. Ендо-
кард і клапани чисті, тонкі, прозорі. Міокард напружений, червоно-
коричневого кольору. Інтима аорти і великих судин без видимих змін.
Шлунок звичайних розмірів і форми, слизова оболонка його складчас-
та. В порожнині шлунка видно невелику кількість рідини темно-
коричневого кольору. Слизо ва оболонка кишки без змін, в просвіті її
звичайний вміст. Підшлункова залоза блідо-рожевого кольору, велико-
часточкова, звичайних розмірів. Печінка розмірами 15х11х9х7 см,
капсула її гладенька, тканина вяла, блідо-коричневого кольору, гли-
ниста. Жовчний міхур без видимих змін. Селезінка розмірами 7х6х3 см,
пульпа темно-червоного кольору, з помірним зскрібком. Пошкоджень
мяких тканин голови не виявлено, кістки черепа цілі. Тверда мозкова
оболонка напружена, судини мякоїгіперемійовані. Тканина голов-
ного мозку тістувата, набрякла. В ділянці мигдалин мозочка чітко
видна странгуляційна борозна від втискування продовгуватого мозку
у великий потиличний отвір. На розрізі мозку межі шарів чіткі.
Епендима шлуночків мозку чиста, гладка, волога, бліда.
Задача 8
Основні дані протоколу розтину 8 (скорочений варіант)
Лікувальний закладміська лікарня.
Доставлена швидкою допомогою .
Вік – 29 років.
Місце смертівідділення детоксикації міської лікарні.
145
Дата смерті – 30.09. 99 р.
Дата розтину – 1.10. 99 р.
Описова частина протоколу розтину.
Труп жінки 29 років, правильної будови тіла, задовільного жив-
лення. Товщина підшкірно-жирового шару на рівні пупка 1,2 см, груд-
нини – 1,0 см. На шкірі передпліччя є множинні лінійні рубці, в
ліктьових ямках сліди від інєкцій. На правому плечі татуювання
міжнародний знак наркомана, в ділянці правої підключичної вени є
прокол, через який вставлений катетер. В ділянці сідницьвідшару-
вання епідермісу ро змірами 2х3 см. На іншому протязі шкірні покриви
чисті. У лівому груднино-ключичному суглобі гнійний вміст. У правій
плевральній порожнині 500 мл жовтуватої рідини з домішками фіб-
рину. Ліва плевральна порожнина повністю об літерована. Вісцераль-
на плевра правої легені покрита множинними фіброзними плівками;
лівої легеніщільними фіброзними зрощеннями. Черевна порожнина
вільна від стороннього вмісту, очеревина гладка, блискуча. Слизо ва
оболонка гортані, трахеї і головних бронхів тьмяна з крововиливами,
у просвіті гнійна мокрота. Легені нерівномірно повітряні: права
легеня ущільнена на всьому протязі, особливо у задньо-нижніх відді-
лах, де мають місце два осередки трикутної форми ро змірами 4х5 см
і 3х2 см червоно-бурого забарвлення, в центрі яких є тромбовані суди-
ни. На іншому протязі легеня тьмяна, на розрізі витікає велика кіль-
кість мутної рідини, поверхня сірого кольору. Ліва легеня ущільнена
на всьому протязі, на розрізі витікає мутна рідина у великій кількос-
ті. Головні легеневі стовбури містять темно-червоні тромботичні
маси. Просвіт аорти, магістральних судин широкий, інтима гладка,
блискуча. Ниркові артерії без о собливостей. Серце дещо збільшене
в розмірах, здебільшого за рахунок лівих відділів. Товщина стінок лі-
вого шлуночка 1,5 см, правого – 0,3 см. У порожнині перикарда 50 мл
прозорої рідини, перикард гладкий, блискучий. У порожнині правого
шлуночка змішані згустки крові. На стулках тристулкового клапана
множинні поліпозні нашарування сірувато-жовтуватого кольору,
які розміщуються конгломератами, що нагромаджуються один на
одний. Інші клапани гладкі, блискучі. Міокард вялий, тьмяний, ко-
ричнувато-синюшний. Стравохід не звужений, слизова оболонка
146
поздовжньоскладчаста, в нижніх відділах синюшна. У шлунку невелика
кількість рідкого вмісту, пофарбованого жовчю, слизова гладенька.
У кишечнику рідкий вміст, слизова сіро-синюшна, складчаста. Печінка
різко збільшена, розмірами 29,0х27,0х 11,0 cм, поверхня гладка із
заокругленими краями. На розрізі вяла, жовт увато-коричнева. Жовч-
ний міхур звичайної форми і розмірів, у просвіті темно-оливкова
жовч. Жовчні шляхи і позапечінкові жовчні ходи вільно прохідні.
Підшлункова залоза не деформована, середньочасточкова, сірувато-
рожева. Селе зінка різко збільшена, розмірами 18,0х11,0х4,0 cм, кап-
сула напружена, пульпа вяла, розливається, темно-червоного кольо-
ру. Зскрібок з поверхні значний. Лімфатичні вузл и всіх груп дещо
збільшені, мякі, рожеві. Приниркова жирова клітковина розвинута
помірно. Нирки звичайних ро з мірів, фіброзна к апсула знімається легко.
Поверхня червоно-синюшна, тьмяна, паренхіма бліда, з мутним наб-
ряком, границі шарів не чіткі. У просвіті мисок залишки мутного
вмісту, слизо ва з дрібнокраплинними крововиливами, тьмяна. Сечовий
міхур без особливостей. Матка розмірами 12,0х14,0х5,0 cм, на її
шийці кетгутові шви. У порожнині ендом етрій блискучий, на задній
стінці пухка червоно-бура пляма. Яєчники розмірами 2,5х1,5 см, з
жовтим тілом, маткові труби без особливостей. Надниркові залози
листоподібної форми, без видимих змін. Щитоподібна залоза дещо
збільшена, дрібнозерниста, рожево-синюшна. Кістки черепа цілі.
Тверда мозкова обол онка дещо напружена, помірно повнокровна. Мякі
мо зкові оболонки набр яклі, прозорі. Синуси твердої мозкової оболонки
вільні. Борозни і звивини згладжені, межа між сірою і білою речови-
нами чітка. Речовина головного мозку вяла, повнокровна. Бок ові шлу-
ночки містять невелику кількість прозорого ліквору. Артерії основи
головного мозку тонкостінні.
Результати гістологічного дослідження: легеніпаренхіма
нерівномірно повітряна, у просвіті більшої частини альвеол гнійно-
г еморагічний ексудат, колонії мікробів. Судини поширені, з лейкоци-
тарними тромбами, гнійні зруйновані стінки. Бронхіальний епітелій
десквамований. В альвеолах і міжальвеолярних перетинкахгемоси-
дерин. На плеврівідкладання фібрину.
Серцеклапани правого шлуночка (трикуспідальний) у стані
некрозу, зі значними тромботичними масами, які містять колонії
147
мікробів. Кардіоміоцити у стані зернистої дистрофії. Дифузна
лімфогістіоцитарна інфільтрація міокарда.
Селезінкав пульпі накопичення сегментоядерних лейкоцитів,
які руйнуються, проліферація ретикул оендотелію, вогнища мієлозу,
велика кількість плазматичних клітин.
Лімфатичні вузликатар синусів зі злущенням ретикулярних
к літин, вогнища мієлозу, повнокрівя.
Печінказерниста, жирова дистрофія гепатоцитів, перипор-
тальнолімфогістіоцитарна інфільтрація строми.
Підшлункова залоза, надниркові залозизвичайної будови.
Головний мозокпериваскулярний, перицелюлярний набряк ре-
човини головного мозку, повнокрівя, стази в капілярах.
Маткаендометрій у стані організації, судини повнокровні, в
ділянці прикріплення плацентифібриноїдний некроз.
Маткові труби: повнокрівя.
Яєчники: жовте тіло, дрібні фолікулярні кісти.
IV. ОБГОВОРЕННЯ О СНОВНИХ ПОЛ ОЖЕНЬ ТЕМИ
148
Заняття 6
Розтин померлої дитини. Особливості клініко-анат оміч-
ного аналізу та організації розтинів у педіат ричній
практиці
Мотивація: cучасні досягнення і удосконалення дитячої патоло-
гоанатомічної служби в Україні свідчать про суттєві зміни профілю
дитячої захворюваності та смертності. Це вимагає від лікарів знань
морфологічних проявів основних нозологічних форм захворювань,
котрі зустрічаються в перинатології та педіатрії. Крім того, у дітей
морфологія пато логічних процесів тісно повязана з віковими особли-
востями, котрі безпосередньо залежать від постійних ростових змін
та розвитку дитини, що часто порушуються під впливом генетичних
факторів та чинників довкілля. Це зумовлює розвиток нових патоло-
гічних процесів, трактування яких викликає значні труднощі, що
вимагає сумісної участі в розтині патологоанатома і педіатра.
Мета: вивчити особливості та методику проведення розтину
померлої дитини, плода, новонародженого та оформлення патолого-
анатомічної документації у випадку смерті, повязаної з перинаталь-
ною патологією.
Завдання. Знати особл ивості секції трупа померлого плода,
новонародженого, дитини.
Навчитись визначати морфологічні прояви ускладнень основних
захворювань у педіатричній практиці.
Вміти проводити клініко-анатомічний аналіз, форм улюват и
патологоанатомічний діагноз, виписувати лікарське свідоцтво про
смерть, шифрувати за МКХ-Х смертність в неонатальній та педіат-
ричній практиці.
Оснащення заняття
1. Протокол розтину.
2. Лікарське свідоцтво про смерть.
3. МКХ-Х.
4. Додаток І (Положення про порядок розтину викиднів масою
тіла від 500,0 і більше в строках від 22 тижнів вагітності
149
незалежно від живо- або мертв онародж ених померлих в
перинатальному періо ді).
5. Додаток Ж (Положення про порядок розтину трупів у лік ув ально-
профілактичних закладах).
6. Додаток Н (Положення про проведення клініко-патологоанато-
мічного аналізу смертельних наслідків).
7. Додаток Р (Положення про патологоанатомічне дослідження
померлих).
8. Додаток С (Інструкція про особливості та порядок розтину
трупів дітей раннього віку, новонароджених, мертвонарод же-
них, викиднів та плацент).
9. Секційний набір для розтину померлого.
10. Тіло померлого плода, новонародженого, дитини.
11. Навчальні протоколи розтину.
І. МАТЕРІАЛ ДЛЯ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБО ТИ
1. Повторити зміст додатка Ж до наказу 81 МОЗ України.
2. Повторити зміст додатка Р до наказу 81 МОЗ України.
3. Вивчити зміст додатка І до наказу 81 МОЗ України.
Зміст додат ка І до наказу 81 МОЗ України
ПОЛОЖЕННЯ
про порядок розтину викиднів масою тіла від 500,0 і більше в
строках від 22 тижнів вагітності незалежно від живо- або
мертвонароджених померлих в перинатальному періоді
Розтину та реєстрації в протоколі патологоанатомічного дослі-
дж ення підлягають всі померлі в лікувальних закладах новонароджені
незалежно від маси тіла та довжини, від того, скільки часу після наро-
дження спостерігались в них прояви життя, а також мертвонароджені
масою 1000 г та більше і довжиною тіла понад 30 см, викидні масою
тіла від 500 г і більше в строках понад 22 тижні вагітності і незалежно
від живо- або мертвонародженості. У випадках розтину викиднів вони
реєструються в протоколі патологоанатомічного дослідження, сві-
доцтво про перинатальну смерть на них не оформляється. Послід направ-
ляється разом із викиднем і реєструється як біопсійний матеріал. Резуль-
тати дослідження надсилаються в лікувальний заклад.
150
Головний лікар пологового будинку забезпечує 100 % розтин трупів
мертвонароджених та померлих новонароджених , доставку їх у патоло-
гоанатомічне бюро (відділення) не пізніше 12 год після народження мерт-
вонародженого чи смерті новонародженого. Мертвонароджений на-
правляється з історією розвитку немовляти та к лінічним епікриз ом.
Мертвонароджений направляється в патологоанатомічне відділ ення з
послідом. На патологоанатомічне дослідження направляються також
посліди від новонароджених, якщо в них є симптоми внутрішньоутроб-
ного захворювання, особливо, якщо є підозра на внутрішньоутробну ін-
фекцію. В усіх випадках послід реєструється як біопсійний матеріал.
Завіду ючий патол огоанатомічним відділенням забезпечує 100 %
мікроскопічне дослідження матеріалу розтину трупів новонароджених
та послідів.
Головний лікар та завідуючий патологоанатомічним відділ енням
організовують необхідні вірусологічне та бактеріологічне дослідження
матеріалу розтину мер твонароджених, померлих новонароджених та
послідів, використовуючи для цього відповідні лабораторії при даному
лікувальному закл аді чи санепідемстанції.
У випадках раптової смерті дітей, які не були на диспансерному
обліку, поза лікувальним закл адом їх трупи підлягають судово-м едичном у
розтинові. Патологоанатом мож е бути залучений для консультативної
допомоги за домовленістю з керівнико м бюро судово-медичної експертизи.
У разі раптової смерті дітей, що були на диспансерному обліку, їх трупи
р озтинаються пато логоанатомами.
Для уніфікації оформлення патологоанатомічного діагнозу перина-
тально померлих використовуються тільки результати розтину трупів
плодів і новонароджених та патологоанатомічного дослідження послі-
дів. Клінічні дані про материнську патологію в період вагітності та
пологів у патологоанатомічний діагноз не вносяться. Вони обовязково
фіксуються в патологоанатомічному епікризі та в свідоцтві про смерть.
Свідоцтво про перинатальну смерть чи попереднє перинатальне
свідоцтво про смерть, патологоанатомічний діагноз та протокол (кар-
та) патологоанатомічного дослідження оформляються патологоанато-
мом у день розтину.
151
4. Вивчити зміст додатка С до наказу 81 МОЗ України.
Зміст додатка С до наказу 81 МОЗ України
ІНСТРУКЦІЯ
про особливості та порядок розтину трупів дітей раннього віку,
новонароджених, мертвонароджених, викиднів та плацент
При патологоанатомічному дослідженні трупів дітей раннього віку,
новонароджених, мертвонароджених та викиднів при розтині черепа
необхідно зберегти непошкодженими синуси твердої мозкової оболонки.
Відсепарувавши шкіру голови гострим шляхом (ножицями, кінці яких заг-
нуті під кутом), робиться отвір в ділянці лямбоподібного шва і по гори-
зон тальній лінії проводиться розріз тімяної та лобової кісток разом із
твер до ю мозковою оболонкою. Дійшовши до середини лобової кістки,
кінці ножиць повертають назад і розрізають лобову та тімяну кістки
вздовж лобового та стрілоподібного шва на віддалі 1 см від останнього.
Потім розріз ведуть по лямбоподібном у шву до зробленого раніше
в ньому отвору. Такий же розріз ро биться і з другого боку, після чого
посередині черепа залишається кісткова пластинка шириною близько
1,5-2 см вздовж стрілоподібного шва з серпоподібним відростком твер-
дої мозкової оболонки. Обережно відсовуючи рукою кожну півкулю мозку,
уважно оглядаються намет мозочка та серпоподібний відросток, бо в
цих місцях найбільш часто зустрічаються розриви та крововиливи внас-
лідок пологової травми. Виділивши окрем о кожну півкулю, перерізується
намет мозочка біля краю піраміди скроневої кістки і видобувається стов-
бурова частина мозку разом з мозочком та довгастим мозком. Можливі
й інші методи розтину черепа, що гарантують від штучних посмертних
пошкоджень його вмісту.
Хребет досліджується в усіх випадках для визначення міри його роз-
тягування. Воно проявляється надзвичайною рухомістю хребців у шийно-
му та грудному відділах по поздовжній осі хребта, а також крововили-
вами в передню поздовжню звязку відповідного міжхребцевого диска.
Канал хребця розтинається не збоку спини, як у дорослих, а спереду після
видалення органокомп лексу. Для цього розєднують тіла ІІІ та IV хребців,
вводять в хребцевий канал бранші гострокінцевих ножиць, зігнутих по
площині, і розрізають дужки хребців з однієї та з другої сторони. Після
видал ення тіл хребців оглядають епідуральний простір, спинномоз кові
корінці та міжхребцеві вузли, потім витягують спинний мозок і досліджу-
ють його на всьому протязі.
152
При розтині передньої стінки живота для збереження цілості пуп-
кових судин середній розріз закінчується на 1-1,5 см вище пупкового кільця.
Звідси ведуться два розрізи в напрямі внутрішньої третини пахових
скл адок. При підніманні шкірно-мязового трикутника, що при цьому
утворився, пупкова вена натягується. Вона розтинається поздовжнім
розрізом до в оріт печінки. Пупк ові артерії, що леж ать по боках, ог лядають-
ся на поперечних розрізах. При підозрі на можливість пупкового сепсису
з вмісту кожної су дини або із зіскрібка з поверхні інтими ро бляться
мазки для бактеріального (бактеріоскопічного) дослідження. Пупкові су-
дини для гістологічного дослідження беруться в усіх випадках.
Обовязково досліджується на поздовжніх розрізах нижній епіфіз
стегна, де відмічаються ядра скостеніння та визначається стан лінії
скостеніння хряща між епіфізом та діафізом.
Трупи викиднів масою тіла від 500 г і більше, новонароджених,
мертвонароджених та дітей, що померли безпосередньо після пологів,
доставляються в паталогоанатомічне бюро (відділення) разом з послі-
дом. При дослідженні посліду відзна чаються його цілісність, маса, форм а,
місце відходження пуповини, її діаметр та довжина. Обовязково прово-
дяться гістологічні дослідження оболонок, пуповини та плаценти (обо-
лонка – 1-2 шматочки, пуповина – 2-3 шматочки, плацента – 6-12 шма-
точків із різних зон).
5. Повторити структуру протоколу розтину та
клініко-анатомічного епікризу.
6. Згадати ускладнення, причини смерті в перинатальному
періоді та при основних захворюваннях у педіатричній
практиці.
ІІ. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ З ТЕОРЕТИЧНОЇ
ЧАСТИНИ ЗАНЯТТ Я
1. Правила і вимоги до написання протоколу патологоанатоміч-
ного розтину померлої дитини та плода.
2. Особливості техніки розтину померлого плода, новонародже-
ного, дитини.
3. Особливості клінік о-анатомічного аналізу у випадку смерті пло-
да, новонародженого, дитини.
4. Особливості шифрування дитячої патології та смертності за Х
Міжнародною класифікацією.
153
5. Особливості оформлення патологоанатомічного діагнозу та
лікарського свідоцтва про смерть у випадку перинатальної
смерті плода, новонародженого.
ІІІ. АЛГОРИТМ АУДИТОРНОЇ РОБОТИ
1. Взяти участь у розтині трупа. Обговорити клініко-анатомічні
особливості конкретного випадку секції на занятті.
2. Сформулювати і записати пат о л огоана томічний діагноз, клініко-
анатомічний епікриз, заповнити лікарське свідоцтво про смерть.
3. У разі відсутнос т і розтину розвязати за пропоновані викладачем
ситуаційні задачі.
Ситуаційні задачі
1. Лікар-патологоанатом звернувся до адміністрації лікарні з про-
ханням збільшити штати відділення, мотивуючи тим, що він протягом
року провів 130 розтинів померлих і 2400 досліджень біопсійного та
операційного матеріалу. Чи обґрунтоване прохання патологоанатома?
Дайте розяснення цій ситуації.
2. Лікар-патологоанатом протягом року провів 80 розтинів помер-
лих дітей та мертвонароджених, 2500 досліджень біопсійного та опера-
ційного матеріалу.
Чи має він підстави вимагати в адміністрації збільшення штатів
відділення?
3. У номерній районній лікарні померла дитина 13-ти років від
перитоніту, який розвинувся після флегмонозног о апендициту. У шта-
тах лікарні відсутній патологоанатом. Хто в цьому випадку проведе
секцію померлого?
4. В морг доставили труп померлого М. 12-ти років після опера-
тивного втручання. Родичі хочуть забрати труп без секції, мотивуючи
тим, що є дозвіл головного лікаря. Начальник патологоанатомічного
відділення заборонив видати труп без секції. Як потрібно діяти в цій
ситуації черговому лікарю-патологоанатому?
5. Родичі померлого Л. 8-ми місяців звернулися до чергов ого лікаря-
патологоанатома з проханням видати труп без секції. Як треба діяти
в цій ситуації? Хто має право видати труп без секції?
154
6. Аспірант А. звернувся до чергового лікаря-патологоанатома з
про ханням провести термінов у секцію померлої дитини з метою взяття
матеріалу для нау кового дослідження. Яка тактика патологоанатома?
7. В морг доставлено мертвонароджений викидень масою 600 г.
Черговий лікар-патологоанатом провів розтин трупа, але свідоцтво
про перинатальну смерть не оформив. Як розцінити дії патологоанатома?
8. В морг доставлено тру п дитини, яка була на диспансерному
обліку, але смерть наступила в домашніх умовах. Чи потрібно розти-
нати труп?
9. З по логового будинку доставлено новонароджену дитину масою
600 г, ріст 24 см з ознаками недоношення. Померла через 2 год після
народження. Яка ваша тактика як головного лікаря і прозектора?
10. Хворий 8-ми років поступив у районну лікарню з ознаками
кишкової непрохідності. Через 18 год після перебування в стаціонарі
помер з ознаками серцево-судинної недостатності. Родичі просять
видати труп без секції. Яка тактика головного лікаря?
11. В лікарню доставлено хлопчика 6-ти років без свідомості.
Був знайдений колгоспниками після грози на полі. Клінічний діагноз:
пошкодження блискавкою. Помер на другу добу після по ступлення.
Якою має бути тактика головного лікаря?
12. В лікарню доставлено дів чину 16-ти років з кровотечею з матки,
темпера т урою 39
°°
°°
°С, блідістю. З анамнезу відомо, що їй було проведене
переривання вагітності за межами лікарні. Померла на 3 добу з озна-
ками розлитого перитоніту. Яка тактика головного лікаря?
13. Хвора 10-ти років перебувала у хірургічному відділенні протя -
гом 3-х тижнів у звязку з переломом стегна. Травму одержала при
автоаварії. В останні дні відзначали підвищення температури тіла.
Померла з ознаками серцево-легеневої недостатності. Рідні просять
видати труп без секції. Яке рішення має прийняти головний лікар?
14. Під час операції у дитини С. видалена нирка в звязку з наяв-
ністю пухлини Вільмса. Хірург для гістологічного дослідження напра-
вив шматочок нирки, другу частину органа залишив для виготов-
лення макропрепарату, а третю відправив у друге патологоанатомічне
відділення. Чи правильні дії хірурга?
15. При перевірці патологоанатомічної служби дитячої лікарні
відзначено, що патологоанатом не повністю оформляє документацію
155
після секції. В історіях хвороби є тільки патологоанатомічні діагнози.
Немає досліджень плацент. Поясніть, чи правильно зроблено зау ва-
ження?
16. В гінекологічному відділенні зроблено операцію з видалення
яєчника з приводу кістоми у 13-річної дівчинки. Яка подальша доля
цього операційного матеріалу?
17. В лікарні померла дитина, яка була до ставлена без свідомості
за 4 год до смерті. Головний лікар попросив патологоанат ома видати
труп кафедрі анатомії людини для навчальної мети. Які порушення
мають місце в даній ситуації?
18. Чи підлягає секції труп новонародженої дитини масою 550 г і
довжиною 23 см?
19. Дитина 4-х років перебувала на лікуванні з приводу дифтерії.
Померла на 4 добу після поступлення з явищами асфіксії. Яка тактика
прозектора? Який порядок видачі трупа родичам?
20. Хлопчик 8-ми років, перебуває на операційному столі, під час
операції взято біопсію і направлено для термінової діагностики. Протя-
гом якого часу прозектор має дати відповідь?
21. В хірургічне відділення поступила дитина 3-х років з ознаками
асфіксії. Мама говорить, що дитина гралась ґудзиками. Через годину
після поступлення в стаціонар дитина померла, незважаючи на те, що
була зроблена трахеотомія. Родичі просять видати труп без секції.
Яка має бути тактика головного лікаря і прозектора?
22. Під час секції померлого хлопчика 6-ти років поставлено діаг-
нозсепсис. В патологоанатомічному відділенні відсутня бактеріоло-
гічна лабораторія. Де буде проведено бактеріологічне дослідження?
23. У процесі знайомства з історією пологів лікар-патологоанатом
відзначив такі обставини: мама спала з новонародженою дитиною в
одному ліжку, сон мами був дуже міцний, ранком виявилось, що об-
личчя мертвої дитини було накрите молочною залозою мами. Під час
секції виявлена картина асфіксії. Яка має бути тактика патологоана-
тома в даному випадку?
24. В хірургічне відділення поступив хворий 9-ти років з болями
в животі, підвищеною температурою, симпт омами подразнення
очеревини. На др угу добу хворий помер. На секції виявлено підшкірні
156
крововиливи в поперековій ділянці, велику заочеревинну ге матому,
розрив нирки. Якою має бути тактика прозектора?
25. Чи підлягає розтину труп новонародженого хлопчика масою
750 г і довжиною тіла 28 см?
26. З пологового відділення доставлено труп новонародженого
масою 600 г з ознаками недоношення. Смерть наступила через 2 год
після народження. Яка ваша тактика як головного лікаря і прозектора?
27. Під час секції дитини, патологоанатом запідозрив вірусний
гепатит. Які дії лікаря-патологоанат ома в такій ситу ації мають бути
обовязковими?
157
Заняття 7
Роль патологоанатомічної служби у контролі за якістю
лікувально-профілактичної роботи. Організація роботи
лікувально-контрольних комісій (ЛКК) та клініко-
патологоанатомічних конференцій
М отивація: контроль за якістю лікувально-профілактичної робо ти
патологоанатомічна служба здійснює шляхом організації роботи лі-
карсько-к онтро льних комісій і клініко-пат ологоанато мічних конферен-
цій. Клініко-патологоанатомічна конференція є одним з основних ме-
тодів науково-практичної роботи лікарського колектив у. Вона відіграє
найважливішу роль у покращанні діагностичної та лікувальної роботи
у медичних закладах.
Мета: засвоїти основні положення проведення ЛКК та клініко-
анатомічних конференцій.
Завдання. Знати основні завдання ЛКК та клініко-патологоана-
томічних конференцій.
Навчитись основних правил та принципів організації проведення
клініко-патологоанатомічних конференцій.
Вміти дати оцінку розбіжностям клінічного та патологоанатоміч-
ного діагнозів.
Оснащення заняття
1. Додаток К до наказу 81 МОЗ України (Положення про поря-
док організації та проведення клінік о-па тологоанатомічних кон-
ференцій в лікувально-профілактичних закладах).
2. Додаток Н до наказу 81 МОЗ України (Організація та порядок
роботи лікувально-контрольної комісії (ЛКК).
3. Навчальні протоколи розтинів.
І. МАТЕРІАЛ ДЛЯ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБО ТИ
Клініко-патологоанатомічна конференція
Клініко-патологоанатомічна конференція передбачає всебічний і
обєктивний аналіз клінічних і морфологічних матеріалів із зясуванням
причин і джерел помилок у строках госпіталізації, діагностиці та
158
лікуванні, виявлення прогалин організаційного порядку в медичному
обслуговуванні населення, підвищення кваліфікації лікарів.
На клініко-патологоанатомічних конференціях розглядаються всі
спо стереження смертельних наслідків, які мають науковий і практич-
ний інтерес. Це стосується також матеріалу, видаленого при хірургіч-
них втручаннях.
Підлягають обговоренню спостереження:
активного перебігу хвороб;
хвороб, які рідко зустрічаються;
ятрогеній;
інтра- і післяопераційної смертності;
смерті породіль і дітей до року;
смерті від апендициту, пневмоній, кил, інфекційних хвороб;
випадків , які залишилися незясовані після розтину;
помилок діагностики на доклінічномy і клінічному етапах, а
також патологоанатомічної діагностики;
запізнілої правильної діагностики.
На одній із клініко-патологоанатомічних конференцій обговорю-
ється річний звіт завідувача патологоанатомічного відділення (бюро),
в якому подаються дані про летальність, аналіз якості діагностики і
дефектів медичної допомоги на всіх етапах спостереження за хворим.
Клініко-патологоанатомічна конференція проводиться за планом
у чітко регламентований час під час роботи, не рідше одного разу в
місяць (залежно від наявності спостереження, яке підлягає розбору).
Порядок денний доводиться до відома всіх лікарів за тиждень до
конференції.
Залежно від наукового і практичного інтересу клініко-патолого-
анатомічну конференцію можна проводити на рівні області, району,
лікарні, відділення. Підготовку здійснюють заступник головного лікаря
з лікyвальної роботи і завідуючий патологоанатомічним відділенням.
Адміністрація лікувально-профілактичного закладу в жодному разі
не може відмінити обговорення випадку, який запропонований завіду-
ючим патологоанатомічним відділенням.
Для прове дення конференції керівництво лікувально-профілак тич-
ног о закладу призначає головуючого і його заступника із числа найбільш
159
кваліфікованих спеціалістів з даного фаху, двох постійних секретарів
із числа лікарського персоналу, а також опонента із числа найбільш
досвідчених лікарів іншого відділення. Опонент може бути за прошений
з іншого закладу. В складних або спірних випадках головний лікар
або його замісник за погодженням з головою конференції запрошує
як консультанта кваліфікованого співробітника управління охорони
здоровя або наукового закладу. На конференції обовязково повинні
бути присутні вcі лікарі даного лікувального закладу, поліклініки та
інших лікарень, де лікувався хворий.
Протокол засідання в едеться в окремому журналі. Першими допо-
відають лікуючий лікар і пат ологоанатом. Їх доповіді не повинні обме-
жуватися викладом історії хвороби і протоколом розтину. Вони повинні
підкріплюватись демонстрацією всіх матеріалів, які дозволяють висвіт-
лити всі прояви клініки, патогенезу і танатогенезу. Виступ завершу-
ється обґрунтуванням діагнозу, розкриттям особливостей даного ви-
падку стосовно клінічного перебігу, етіології, патогенезу, причин і
механізму смерті.
Опонент у своїй доповіді висвітлює:
обєктивний аналіз історії хвороби;
якість медичної документації;
своєчасність і обґрунтованість наукового діагнозу;
обґрунтованість, доцільність і повноцінність проведених діагнос-
тичних і лікувальних заходів;
аналіз причин розбіжності клінічного та патологоанатомічного
діагнозів;
оцінку необхідності, своєчасності та правильності хірургічного
втручання (смертність у хірургічних відділеннях);
огляд літератури з даної патології.
Після виступу опонента випадок обговорюють учасники конфе-
ренції. Обговорення завершується виступом головуючого, який підсу-
мовує дискусію, і прийняттям рішення.
У завдання клініко-патологоанатомічної конференції входить виз-
начення категорії і причини розходження клінічного і патологоанато-
мічного діагнозів.
160
Незбіг діагнозу розподіляється:
за нозологічним принципом, наприклад, туберкульоз легень
замість раку легень;
за етіологією, на приклад, т уб ерку льозний менінгіт замість менінго-
к окового;
за локалізацією, наприклад, рак шлунка замість раку підшлунко-
вої залози;
за ускладненнями, наприклад, не вказане важливе ускладнення.
При аналізі причин незбігу виділяють такі категорії:
захворювання нерозпізнане на попередньому етапі, а в лікарні
діагноз поставити було неможливо внаслідок тяжкості стану і коротко-
часності перебування хворого;
захворювання не розпізнали в лікарні, хоча умови для цього були
і стан хворого дозволяв провести необхідні обстеження.
При визначенні категорії причини неправильно встановленого
діагнозу доцільно враховувати:
неправильно встановлений діагноз не вплинув на наслідок хво-
роби у звязку з тим, що в лікарню хворий поступив в інкурабельному
стані;
неправильно встановлений діагноз спричинив помилкову ліку-
вальну тактику, що відіграло суттєву роль у танатогенезі.
Джерело і причини незбігу діагнозів можуть бути обєктивними і
субєктивними. Обєктивніобумовлені короткочасністю (до 24 год)
перебу вання хворого в лікувально-профілактичному закладі, трудно-
щами і неможливістю його обстеження внаслідок тяжкості стану, ати-
повості розвитку і перебігу процесу або рідкості захворювання.
Субєктивні причини помилкової діагностики обумовлені рівнем
підготовки і кваліфікації лікаря.
Підс умов у ючи, слід від значити, що аналіз помилок має б ути прин-
циповим, виступи не повинні звинувачувати окремих осіб, які припус-
тилися помилки, пригнічувати їх гідність. Доброзичливе обговорення
помилок дасть лише користь лікарям лікувально-профілактичного
закладу і в кінцевом у етапіхворому.
161
1. Вивчити зміст додатка Н до наказу 81 МОЗ України
Зміст додатка Н до наказу 81 МОЗ України
ПОЛОЖЕННЯ
про проведення клініко-анатомічного аналізу смертельних наслідків
Клініко-анатомічний аналіз є методом пізнання обставин виникнення
захворювань, особлив остей їх перебігу, а також безпосе редніх причин
та механізмів настання смерті.
Головною методологічною умовою проведення клініко-анатомічного
аналізу є дотримання принципів єдності морфол огічних та функціональ-
них змін. При цьому на основі вивчення клінічних відомостей про скарги
хворого, характер симптомів, що мали місце при його житті, фізикаль-
них, к лініко-лабораторних та інших даних в їх співставленні з патолог о-
анатомічними змінами патологоанатом виявляє ступінь відповідності
к лінічних проявів хвороби їх морфологічним та функціональним змінам.
1. Порядок порівняння клінічного та патологоанато мічного діагнозів.
Результати к лініко-анатомічного аналізу, що проводиться разом
патологоанатомом і клініцистом, знаходять своє відображення в клініко-
патологоанатомічному епікризі, акті комісії з вивчення смертельних нас-
лідків (ЛКК) та в протоколі патологоанатомічної конференції.
Розбіжністю клінічного та патологоанатомічного діагнозів основ-
ного захворювання вважаються:
випадки, коли неправильно визначена нозологічна форма захворювання
(наприклад, при хронічному гломерулонефриті виставлений діагноз хро-
нічного пієлонефриту), неправильно вказана локалізація процесу (наприк-
лад, при раку шлункарак яєчника, чи при ракові лівої легенірак право ї
легені) чи в клінічному діагнозі вказівка на них відсутня (наприкл ад, при
раку прямої кишки встановлений діагноз пухлини черевної порожнини);
випадки, коли неправильно вст ановлена етіологія захворювання (на-
приклад, при В-12 фолієводефіцитній анемії виставлений діагноз залізо-
дефіцитної анемії та ін.);
випадки, коли замість основного захворювання в заключному клініч-
ному діагнозі вказаний лише симптом чи синдром (наприклад, жовтяниця,
уремія, крововилив у головний мозок, обємний процес);
випадки, коли розпізнане тільки одне з конкуруючих чи поєднаних
захворювань;
випадки, коли порядок рубрик у клінічному діагнозі порушений (на-
приклад, основне захворювання поставлене не на першому, а на другому
162
або на третьому місці), відповідно, неправильно проведено і шифрування
основного захворювання.
Не вваж аються розходженням клінічного та патологоанатомічного
діагнозів за основним захворюванням:
випадки, коли не розпізнане фонове захворювання;
випадки гіпердіагностики конкуруючих, фонових, поєднаних захво-
рювань та ускладнень, якщо в результаті проведених у звязку з гіпер-
діагностикою лікув альних заходів не було заподіяно шкоди хворому;
випадки, коли неправильно розпізнана ло калізація патол огічного
процесу в межах одного органа в неспеціалізованих відділеннях (наприклад,
якщо при пухлині в лівій скроневій частці вона виявиться в тімяній або
інфаркт міокарда задньої стінки лівого шлуночка серця виявиться ін-
фарктом передньої його стінки та ін.).
Порівнюючи клінічний та патологоанатомічний діагнози за іншими
рубриками в патологоанатомічному епікризі, враховуються нерозпізнані
або гіпердіагностовані ускладнення та супровідні захворювання. При
цьому оцінюється та враховується також своєчасність діагностики
смертельного ускладнення тощо.
У разі виявлення грубих недоліків у лікувально-діагностичній роботі
начальник патологоанатомічного відділення зобовязаний доповісти про
них головному лікареві лікувально-профілактичного закладу.
2. Вивчити зміст додатка К до наказу 81 МОЗ України.
Зміст додатка К до наказу 81 МОЗ України
ПОЛОЖЕННЯ
про порядок організації та проведення клініко-патологоанатомічних
конференцій в лікувально-профілактичних закладах
Основні завдання клініко-патологоанатомічних конференцій:
підвищення кваліфікації лікарів лікувально-профілактичних закладів,
підвищення якості клінічної діагностики і лікування хворих шляхом спіль-
ного обговорення та аналізу клініко-патоморфологічних і лікування хво-
рих шляхом спільного о бговорення та аналізу клініко-патоморфологічних
даних;
виявлення причин та джерел помилок в діагностиці та лікування
на всіх етапах медичної допомоги, недоліків організаційного характеру,
своєчасності госпіталізації в роб оті допоміжних сл ужб (рентгено-
логічній, лабораторній, функціональній діагностиці та ін.).
163
На клініко-патол огоанатомічній конференції обговорюються:
всі випадки розбіжностей клінічного та патологоанатомічного
діагнозів;
всі спостереження, що мають нау ково-практичний інтерес;
незвичайні перебіги захворювання;
випадки медикаментозних захворювань та медикаментозного па-
томорфозу захворювань;
випадки смерті хворих після хірургічного, діагностичного та терапев-
тичного втручань, особливо тих хв орих, які були госпіталізовані терміново;
гострі інфекційні захворювання;
випадки пізньої діагностики, важкі для діагностики захворювання,
неясні випадки, що потребують спільного обговорення.
На одній з конференцій обговорюється доповідь про ро боту за минулий
рік начальника патологоанатомічного бюро, завідуючого патологоана-
томічним відділенням (завідуючого дитячим патологоанатомічним від-
діленням), в якій повинні бути представлені зведені дані про летальність
у лікарні та аналіз якості діагностики і недоліки медичної допомоги на
всіх етапах лікування хворого .
Клініко-патол огоанатомічна конференція повинна встановити
категорію розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагно-
зів, керуючись при цьому положеннями:
1. Захворювання не бул о розпізнане на попередніх етапах, бо в даному
лікувальному закладі встановл ення правильного діагнозу було неможливе
через тяжкість стану хворого, поширеність патологічного процесу, ко-
роткочасність його перебування в даному закладі.
2. Захворювання не бул о р озпізнане в даному лікувальному закладі у
звязку з недоліками в обстеженні хворого, відсутністю необхідних та до-
ступних досліджень; при цьому необхідно враховувати, що неправильна
діагностика не обовязково остаточно вплинула на кінець захворювання,
але правильний діагноз міг бути і повинен був бути поставлений.
3. Неправильна діагностика зумовила помилкові лікарські дії, що вия-
вились визначальними в летальному завершенні захворювання.
Тільки 1-а та 2-а категорії розбіжностей клінічного та патолого-
анатомічного діагнозів мають безпосереднє відношення до лікувального
закладу , де хворий вмер. 1-а категорія розбіжностей діагнозів відносить-
ся до тих лікувально-профілактичних закладів, котрі надавал и медичну
допомогу хворому в ранні строки захворювання та до госпіталізації його
в лікувально-профілактичний заклад, в якому він помер. Обговорення цієї
групи розбіжностей має бути перенесене в ці лікувальні заклади або
164
лікарський перс онал ост анніх має бути присутній на к онференції в
лікувальному закладі, де х ворий помер.
На к лініко-патологоанатомічних конференціях бути присутніми
зоб ов язані всі лікарі даного лікув ально-профілактичного зак л аду, а
також лікарі тих лікув ально-профілактичних закладів, котрі брали
участь в обстеженні та лікуванні хворого на попередніх етапах.
Клініко-патологоанатомічні конференції проводяться п ланово, в
робочий час, не рідше 1-го разу на місяць.
У великих лікарнях, крім загальнолікарняних конференцій, мають
проводитись к лініко-патологоанатомічні конференції по групах відповід-
них профільних відділень.
Порядок денний чергової клініко-патологоанатомічної конференції
доводиться до відома лікарів лікувального закладу не пізніше ніж за 7 діб
до конференції. Підготовка к лініко-пато логоанатомічної конференції
здійснюється заступником головного лікаря з медичної частини та заві-
ду ючим відділ енням патологоанатомічного бюро (патологоанатоміч-
ного відділення).
Відміняти обговорення випадку, що було запропоноване начальником
патол огоанатомічного бюро, завідуючим патологоанатомічним відді-
ленням, адміністрація лікувального закладу не має права.
Для проведення клініко-патологоанатомічної конференції керівником
лікувального закладу призначаються два співголови (клініцист та на-
чальник патологоанатомічного бюро, завідуючий патологоанатомічним
відділенням), а також опонент з числа найбільш кваліфікованих лікарів
(терапевт чи педіатр, хірург, патологоанатом та ін.).
Для ведення протоколу конференції призначаються два постійні сек-
ретарі зі складу лікарняного колективу.
Доцільно обмежувати порядок денний конференції обговоренням од-
ного спостереження.
Випадки, що підлягають обговоренню, доповідаються лікуючими ліка-
рями, патологоанатомом, який виконував розтин трупа, і аналізував за
даними медичної карти стаціонарного хворого (для пологових будинків
історія пологів, історія розвитку новонародженого) якість обстеження,
ведення медичної документації, а потім обговорюється учасниками кон-
ференції, включаючи лікарів іншого фаху, котрі брали участь в діагнос-
тиці захворювання.
Адміністрація лікувально-профілактичного закладу на підставі ма-
теріалів, висновків та пропозицій к лініко-патологоанатомічної конфе-
ренції розробляє та проводить заходи по попередженню та ліквідації
недоліків, допущених в організації та наданні медичної допомоги хворому.
165
При зіставленні діагнозів враховується тільки діагноз, що записаний
на першій сторінці історії хвороби; в клінічному та патологоанатоміч-
ному діагнозах повинно бути чітко виділене основне захворювання,
уск ладнення та с упровідне захворювання. Обовязково на титульному
листку та в епікризі історії хвороби зазначається дата встановлення
діагнозу кожного захворювання та їх ускладнень.
Основним вв ажається те захворювання , котре безпосередньо чи
через ускладнення, тісно повязане з ним, викликало смерть хворого. Від-
повідно до Міжнародної к ласифікації захворювань (МКЗ) у клінічному
та патологоанатомічному діагнозах як основне захворювання має фігу-
рувати тільки відповідна нозологічна одиниця. Клінічний діагноз не може
підмінятися перерахуванням синдромів чи симптомів захворювання. В
пато логоанатомічному діагнозі повинна бути анатомічна суть захво-
рювання.
При проведенні клініко-патологоанатомічних конференцій слід вра-
ховувати, що в сучасних умовах, особливо в осіб п охилог о віку, часто
існують одночасно два або й більше захворювань, які розвиваються неза-
лежно одне від одного або знаходяться в складних патогенетичних вза-
ємовідносинах.
С еред цих захворювань нелегко, а досить часто неможливо виділити
основне. Таке становище викликало необхідність ввести в діагностичні
визначення поняття та терміниконкуруюче, поєднане, фонове захворю-
вання, комбіноване основне захворювання. Розм іщення в діагнозі та епі-
кризі виявлених захворювань відповідно до цих понять дозволяє чіткіше
уявити їхню взаємоз алежність та вплив одного на одне, а також значення
кожного захворювання та їхніх ускладнень в генезі смерті; ще при цьому
можна міркувати і про доцільність, повноцінність та своєчасність
лікувально-діагностичних заходів.
До уск л аднень захворювань належать ті патологічні процеси, котрі
патогенетично безпосередньо повязані з основним захворюванням, хоч
в ряді випадків можуть мати іншу етіологію (наприклад: гнійний ме-
нінгіт при гнійному отиті, перитоніт при перфоративній виразці
шлунка та ін.).
У випадках, коли смерть настала не від основного захворювання чи
ускладнення, а від застосування лікувальних чи навіть діагностичних про-
цедур та маніпуляцій, в МКЗ передбачені особливі рубрики. Наприклад,
рубрики МКЗ Е936 (нещасні випадки та ускладнення, що виникають у
хірургічних та інших видах лікування), 960-979 (несприятливі усклад-
нення, повязані з введенням ліків та інших медикаментозних речовин),
166
997 (специфічні ускладнення, повязані з деякими хірургічними втру-
чаннями), 998 (інші ускладнення внаслідок медичних втручань).
При обговоренні таких випадків на конференції мо жливі такі варіанти
їх аналізу:
Медичний захід, що викликав смерть хворого, був вжитий за помил-
ковим діагнозом.
У подібних випадках цей захід (оперативне , діагностичне втручання ,
реакції на медикаменти, променеву енергію та ін.) в діагнозі ставиться
на місце основного захворювання відповідно до рубрик МКЗ Е930-Е936.
Медичний захід, що викликав смерть хворого, був здійснений відпо-
відно до певних показань, але виконаний неправильно, що й призвело до
смерті хворого (наприклад, переливання крові іншої, ніж у хворого, групи,
надмірно охолодженої, гемолізованої; передозування сильнодіючих засобів,
груба помилка при оперативному втручанні, проведенні наркоз у та ін.).
Подібні випадки звичайно стають предметом судово-медичної експер-
тизи. Як і в попередній категорії, захід, що призвів хворого до смерті, в
діагнозі має фігурувати на місці основного захворювання.
Медичний захід, що зумовив смерть хворого, був адекватний, тобто
застосований на основі правильно встановлених показань і здійснений
правильно. Його несприятливий вплив був повязаний з індивідуальною не-
переносимістю або тяжкістю стану хворого та запущеністю захворюван-
ня, що неможливо було визначити до цього. У подібних випадках захід, що
призвів хворого до смерті, хоч формально і може бути включений до
однієї з вищеперелічених рубрик МКЗ, має бути включений до групи уск-
ладнень. Проте ускладнення такого характеру треба виділяти із загаль-
ної маси виявлених ускладнень основного захворювання, що розвинулися
в результ аті його природного перебігу. Таким чином, при аналізі необхід-
но відрізняти дві категорії ускладнень – “ускладнення хвороби та
ускладнення від лікування”. В останню групу й треба включати процеси,
повязані з медичними заходами, якщо вони призвели хворого до смерті.
До завдання клініко-патологоанатомічних конференцій також вхо-
дить виявлення причин розбіжностей клінічного та патологоанатоміч-
ного діагнозів. Розбіжністю по основному клінічному та патологоанато-
мічному діагнозах вважається незбіг діагнозів:
за нозологічним принципом, наприклад, діагноз туберкульозу легень
замість раку легень;
за етіологією, наприклад, діагноз туберкульозного менінгіту замість
менінгоко кового;
за л окалізацією патологічного процесу, наприкл ад, діагноз раку
шлунка замість раку підшлункової за лози .
167
При комбінованому основному захворюванні відсутність чи помилко-
вий діагноз одного із захворювань вважається розбіжністю клінічного та
патол огоанатомічного діагнозів.
Враховуючи, що клінічний діагноз має бути не лише правильний , але
й своєчасний, всі секційні спостереження при розбіжності клінічного та
патологоанатомічного діагнозів аналізуються у відношенні своєчасності
їх встановлення: матеріали цього аналізу обговорюються на клініко-па-
тол огоанатомічних конференціях, наводяться у звітах патологоанато-
мічного відділення.
Джерела та причини розходжень діагнозів можуть бути обєктив-
ними та субє ктивними. Обєктивні причини помилкового діагнозу обу-
мовл ені короткочасністю перебування хворого в медичному закладі, важ-
кістю та неможливістю його обстеження у звязку з тяжким станом,
атиповістю розвитку та перебігу процесу чи недостатнім вивченням
захворюв ання . Субєктивні причини помилкової діагностики обумовлені
рівнем підготовки та кваліфікації лікаря. При аналізі цих двох категорій
помилок у кожному випадку вказують та виділяють конкретні причини
їх походження (тяжкий стан хворого, що не дозволяє провести його об-
стеження, атиповий чи безсимптомний перебіг хвороби , рідкісність за-
хворювання, недостатні лабораторні дослідження, увага до анамнезу
та ін.). Короткочасним перебуванням хворого умовно вважається пере-
бування його в лікувальному закладі менше 24 год.
Аналізуючи випадки, в яких мав місце збіг діагнозів, слід виділити ті
з них, коли основне захворювання та смертельне ускладнення були розпіз-
нані пізно, що обумовило несвоєчасність проведення раціонального ліку-
вання і летальний кінець.
Таким чином, виходячи з завдань, які сто ять перед клініко-патолого-
анатомічними конференціями, необхідно, щоб аналіз допущених помилок
був принциповим, виступи на них не носили характеру звинувачень на
адресу окремих осіб, що припустилися тих чи інших помилок. Користь
для хворого та підвищення лікарської кваліфікації мають бути основною
метою проведення клініко-патологоанатомічного співставлення.
3. Вивчити зміст додатка Н до наказу 81 МОЗ України.
Зміст додатка Н до наказу 81 МОЗ України
ПОЛОЖЕННЯ
про проведення клініко-анатомічного аналізу смертельних наслідків
Організація та порядок роботи лікувально-контрольної комісії
(ЛКК).
168
Лікувально-контрольна комісія (ЛКК, надалі комісія) призначена для
всебічного та кваліфікованого зясування о бставин та особ ливостей
перебігу захворювання, безпосередньо причини та механізму настання
смерті, недоліків надання медичної допомоги хворим, які померли в да-
ному лікувальному закл аді, а також у полік лініці, вдома, в районі, що
обслуговується цим заклад ом.
Відповідальним за організацію та стан роботи комісії є головний
лікар лікувального закладу, щорічним наказом якого визначається склад
комісії. Головою комісії, як правило, призначається заступник головного
лікаря по медичній частині, постійними членамиголовні медичні спеціа-
лісти, завідуючі відділеннями, завідуючий відділенням патологоанато-
мічного бюро чи патологоанатомічним відділенням та один з ординато-
рів-клініцистів як секретар. Останній склад комісії встановлюється в
оперативному порядку залежно від характеру захворювання у померлого
за участю патологоанатома чи лік аря, що прово див розтин. Лікарів,
які брали участь в лікуванні хворого, членами комісії призначати не слід.
Голова комісії зобовязаний вивчити всю необхідну документ ацію, що
стосується даного випадку смерті (історію хвороби, виписку з прото-
ко лу патол огоанатомічного дослідження померлого та інші матеріали),
та призначити рецензента з найбільш кваліфіко ваних лікарів лікувально-
профілактичного закл аду. При необхідності запитуються матеріали з
інших лікувальних закладів, де раніше лікувався хворий.
Засідання комісії призначається в строк не пізніше 15 діб після
смерті хворого.
На засіданні комісії заслуховуються короткі доповіді лікуючого лікаря,
патологоанатома та рецензента, якщо були недоліки догоспіт ального
періоду. Протокол засідання комісії веде секретар.
Лікуючий лікар зобовязаний обґрунтувати пост ав лений хворому
діагноз, використовуючи для цього результати його обстеження, допо-
вісти, як розвивалося захворювання, коли та з якої причини виникли усклад-
нення, які у звязку з цим проводились конкретні заходи та їх результ ати.
Патологоанатом доповідає комісії патологоанатомічний діагно з
та епікриз, проводить порівняння клінічного та патологоанатомічного
діагнозів за всіма рубриками, подає відомості про виявл е ні недоліки в
наданні медичної допомоги та їхні причини.
Рец ензент на підставі вивченої медичної документації доповідає та
представляє комісії письмовий висновок про своєчасність госпіталізації
хворого, повноту його обстеження, правильність лікування на догоспі-
т альному етапі та в госпітальний період.
169
Порівнюючи клінічні та патол огоанатомічні дані, рецензент вста-
новлює конкретні причини допущених помилок, пропонує заходи до їхнього
попередження в майбутньому. У випадках розходж ення думок патолого-
анато ма та лікуючого лікаря рецензент обґр унтовує одну з них чи пропонує
свою, використовуючи для цього дані науко вої літератури. Він визначає
залежність помилок лікуючого л ікаря від усієї системи організації ліку-
вально-діагностичної роботи в лікувальному закладі, відділенні.
Комісія зобовязана зясувати обставини виникнення захворювання
(травми), особливості його перебігу, танатогенезу, встановити якість
надання медичної допомоги, розробити конкре тні практичні заходи
щодо усунення та попередження виявлених недоліків.
При аналізі медичної допомоги на догоспітальному е тапі комісія
встановлює:
стан активного виявлення хворих та своєчасність первинного звер-
нення хворого за медичною допомогою;
повноцінність обстеження в поліклініці, якість та своєчасність
діагностики, правильність лікування;
своєчасність госпіталізації;
правильність транспортування хворого в лікувальний заклад;
якість поглиблених медичних обстежень та диспансерного спо-
стереження за хворим у лікарні.
При аналізі медичної допомоги в госпітальний період комісія вста-
новлює:
повноту, обґрунтованість та своєчасність обстеження хворого в
лікувальному закладі;
своєчасність заключного діагнозу захворювання, його повноту і
правильність;
обґрунтованість лікувальних призначень та оперативних втручань;
правильність виконання лікув альних процедур та хірургічних операцій;
адекватність післяопераційного ведення хворого;
дотримання послідовності в діагностиці та лікуванні хворого на
всіх етапах госпіталізації.
Якість ведення медичної документації комісія оцінює відповідно до
кожного етапу госпіталізації. При цьом у звертається увага на профе-
сійну грамотність лікарських записів, повноту відображення скарг,
анамнестичних відомостей, даних обєктивного обстеження, наявність
записів обходів завідуючого відділенням, інших посадових осіб, передопе-
раційних епікризів, післяопераційних діагнозів, стан вед ення наркозних
карт та карт інтенсивної терапії.
170
По закінченні роботи комісія складає акт, який підписується всім
складом комісії.
У разі виявлення комісією недоліків у наданні медичної допомоги в
акті в обовязковому порядку вказуються: суть та характер недоліків, де
вони допущені, прізвища та ініціали лікарів, що допустили недоліки, якою
мірою недоліки медичної допомоги з умовили смертельний наслідок, а також
конкретні практичні рекомендації комісії для усунення та попередження
виявлених недоліків у лікувально-профілактичній роботі лікарні.
При виявл енні комісією недоліків у наданні медичної допомоги, що
допущені лікарями інших лікувальних закладів, голова комісії в обовязково-
му порядку направляє на адресу відповідного головного лікаря виписку з
акта комісії.
У випадках розходження думок членів комісії призначається повтор-
ний розгляд смертельного випадку комісією з участю головних спеціаліс-
тів обласного, міського відділів охорони здоровя.
4. Ознайомитись із ситу аційними задачами (нав ч альні протоко ли
розтинів) і підготуватися до участі у діловій грі в ролі одного з
учасників клініко-патологоанатомічної конференції.
ІІ. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ З ТЕОРЕТИЧНОЇ
ЧАСТИНИ ЗАНЯТТ Я
1. Історія проведення клініко-анатомічних конференцій.
2. Хто організовує і проводить клініко-анатомічні конференції?
3. Завдання клініко-анатомічних конференцій.
4. Принципи і порядок організації клініко-анатомічних конференцій.
5. Які випадки розглядаються на клініко-анат о мічних конференціях?
6. Основні доповідачі на клініко-анатомічних конференціях.
7. Які категорії розбіжностей клінічного та патологоанатомічного
діагнозів встановлює клініко-анатомічна конференція?
8. Зна чення клініко-ана то мічних конференцій у роботі лікарняних
закладів.
9. Основні принципи організації ЛКК та її завдання.
ІІІ. АЛГОРИТМ АУДИТОРНОЇ РОБОТИ
1. Ділова граКлініко-патологоанатомічна конференція”.
Примітка: тему конференції та її учасників визначає викладач .
2. Обговорення основних ре зультатів проведення ділової гри.
171
Заняття 8
Методи біопсійного дослідження матеріал у
Мотивація: біопсійне дослідження займає суттєве місце у при-
життєвій діагностиці різних захворювань. Бу дь-яка пато логічно змінена
тканина, котра видалена з організму хірургічним методо м, в обовязко-
вому порядку підлягає гістологічному дослідженню. Особливо акту-
альним є біопсійне дослідження в онкологічній практиці.
Мета: засвоїти основні положення проведення біопсійного дослі-
дження у лікарняних закладах.
Завдання. Знати порядок дослідження біопсійного та операцій-
ного матеріалів у лікарняних закладах.
Навчитись основних правил підготовки біопсійного та операцій-
ного матеріалів для гістологічних та цитологічних досліджень.
Вміти оцінити результати біопсійного дослідження при різних
патологічних процесах.
Оснащення заняття
1. Додаток П до наказу 81 МОЗ України (Положення про поря-
док дослідження біопсійного та операційного матеріалів (пато-
гістологічні дослідження)).
2. Набір мікропрепаратів з різними патологічними процесами.
3. Операційний матеріал для біопсійного дослідження.
І. МАТЕРІАЛ ДЛЯ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ
1. Вивчити зміст додатка П до наказу 81 МОЗ України
Зміст додатка П до наказу 81 МОЗ України
ПОЛОЖЕННЯ
про порядок дослідження біопсійного та операційного матеріалів
(патогістологічні дослідження)
Патогістол огічному дослідженню підлягають вс і діагностичні бі-
опсії, всі органи та тканини, видалені при хірургічних втручаннях, а
також посліди, зскрібки при абортах, проведені у відділенні даного ліку-
вально-профілактичного закладу та прикріплених до нього лікувальних
закладах.
172
Патогістологічні дослідження проводяться з метою уточнення та
підтвер дження клінічного діагнозу , в становлення діагнозу в клінічно неясних
випадках, для визначення початкових ст адій захворювання, розпізнання
різних за формою та походженням запальних, гіперпластичних та пух-
линних процесів. Дослідження біопсійного та операційного матеріалів
дозволяє судити про радикальність операції, динаміку патологічного
процесу, про зміни, що виникли в тканинах чи новоутвореннях під впливом
лікування тощо.
Обєкти, що мають досліджуватися, доставляються негайно в
патологоанатомічне бюро (відділення), щоб забезпечити своєчасність
висновків. Забороняється накопичувати біопсійно-операційний матеріал
(в тому числі зскрібки) в операційних. Операційний матеріал повинен
бути ретельно позначений: прізвищ е, ініціали хворого, номер історії хво -
роби, етикетка наклеюється на банку з обєктом, що підлягає досліджен-
ню. При вміщенні в один посуд кількох обєктів від різних хворих кожен з
них окремо завязується в марлю з прикріпленою біркою з цупкого паперу,
що не розмокає в рідині, на якій простим олівцем має бути написано
прізвище хворого, його ініціали.
Доставлений з клінічного відділення обєкт, непридатний для дослі-
дження (підсохлий, загнилий, заморожений), не приймається, про що
негайно повідомляється завідуючому відділенням. На кожний матеріал
заповнюється спеціальний бланк-направлення на дослідження, який до-
ставляється в патологоанатомічне бюро (відділення). Всі графи бланка
мають бути заповнені лікарем-клініцистом у т акий спосіб, щоб патолого-
анатом, який проводитиме дослідження, мав достатню кількість клініч-
них відомостей при оцінці виявл ених морфологічних з мін. Крім клініки
захворювання, на бланку мають бути наведені також короткі дані анам-
незу та лікування, що проводилося (загальна кількість введених цитоста-
тичних та гормональних препаратів, характер променевої терапії та
ін.) та макроскопічний опис препарату.
Якщо бланк-направлення заповнений недбало і в ньому відсутні необ-
хідні дані, завідуючий відділенням патологоанатомічного бюро повідом-
ляє про це завідуючому клінічним відділенням, звідки доставлений мате-
ріал; при повторних випадках доповідає головному лікарю (директору
інституту), його заступнику по лікувальній роботі.
Категорично забороняється біопсійний та операційний матеріал
ділити на частини та відсилати в різні патологоанатомічні л а бора-
торії. В таких випадках морфологічні зміни, характерні для даного процесу
(рак, туберкульоз та ін.), можуть виявитися лише в одній частині обєкта,
а відповідно, і результати будуть різні. Це може дезорієнтувати лікую-
чого лікаря і зав дати шкоди хворому.
173
Відповідальність за доставку несе лікар, що призначив дослідження.
Матеріал дост авляють в патологоанатомічне бюро (відділення) праців-
ники лікувального відділення. Якщо з певних причин відправити матеріал
негайно після операції неможливо , то хірург, що виконував операцію,
забезпечує його правильну фіксацію (в 10 % розчині формаліну) та збере-
ження. Якщо хворий помер під час операції чи невдовзі після неї, в патоло-
гоанатомічне бюро (відділення) дост авляються видалені під час операції
органи разом з трупом.
Персонал патологоанатомічного бюро (відділення), лабораторії несе
особисту відповідальність за правильний прийом, реєстрацію та збері-
гання прийнятого та обр обленого матеріалу.
Лаборант патологоанатомічного бюро, патологоанатомічного від-
ділення, приймаючи матеріал, що надходить в лабораторію разом з бл ан-
ком-направленням, перевіряє правильність та повноту заповнення всіх
граф та відповідність одержаного матеріалу вказаному бл анку.
Реєстрація біопсій та операційного матеріалу проводиться лабо-
ранто м.
1-й варіант реєстрації: книга реєстрації заводиться на кожний
календарний рік, має такі графи: по порядку (нумерацію досліджень
кожного року починають заново), номери відповідають кількості виріза-
них з обєкта шматочків; дата надходження та дата дослідження
матеріалу, прізвище, імя та по батькові хворого, вік, номер історії хво-
роби, обєкт дослідження, приблизний клінічний діагноз, необхідні клінічні
відомості про хв орого, гістол огічне описання препарату та клінічний
діагноз, розписка в отриманні висновку.
2-й варіант реєстрації: паспортні дані заносяться в чистий бланк,
на якому також вказується відповідний номер дослідження. Результати
макроскопічного та мікроскопічного досліджень вносять під копірку. До
лікуючого закладу відсилається копія висновку, а оригінал бланка, одержа-
ний разом з матеріалом, брошурується та залишається в лабораторії.
Таким чином, в лабораторії зберігаються всі клінічні відомості про хво -
рого, це забезпечує більш чітку документацію та можливість узагаль-
нення результатів біопсійної роботи; доцільно заповнювати всі графи
бланка в патологоанатомічному відділенні на друкарській машинці.
Макроскопічне дослідження матеріалу, вибір методів його обробки,
способів досліджень та необхідних видів пофарбування проводить, відпо-
відно, лікар-патологоанатом. Доручати цю роботу лаборантові заборо-
няється.
Кожному дослідженню (блок, шматочок) присв оюється черговий
пор ядковий номер, який записується на бірці, що вміщується в посуд з
174
досліджуваним матеріалом, на блоці при заливанні в парафін чи целоїдин
та прост авляється на гістол огічних препаратах. Під номером дослі-
дження на предметних скельцях через дріб проставляються дві останні
цифри календарного року дослідження.
Дослідження доставлених шматочків тканини необхідно закінчувати
у такі строки:
а) для термінових біопсійне пізніше 20-25 хв від моменту отри-
мання матеріалу;
б) для діагностичних біопсій та операційного матеріалупротягом
4-5 діб. Строк обробки кісткової тканини та біопсій, що потребують
додаткових методів пофарбування чи консультації висококваліфікованих
спеціалістів, може бути продовжений.
Копії бланків з результатами гістологічного дослідження пересила-
ються в клінічні відділення (під розписку) і мають бути вміщені в історію
хвороби.
Архівні гістологічні препарати та книги реєстрації рекомендується
зберігати протягом всього часу існування патологоанатомічного бюро
(відділення). Залежно від місцевих умов гістологічні препарати червопо-
дібних відростків, килових мішків, мигдаликів, зскрібків з порожнини матки
після неповного аборту зберігаються один рік, по закінченні строку мо-
жуть бути знищені. Гістологічні препарати доброякісних та злоякісних
пухлин, пухлиноподібних процесів, з підозрою на пухлинний ріст та специ-
фічне запалення зберігаються постійно. Целоїдинові блоки зберігаються
в банках в 70 % розчині спирту, на яких має бути етикетка з вказаними
номерами та роком дослідження. Для тривалого зберігання матеріалу,
залитого в целоїдин, останній виймається з блоків, нанизується на нитку
разом з бірками, на яких вказуються номер та рік дослідження, та помі-
щається в 70 % розчин спирту. Парафінові бл оки з відповідним маркува н -
ням зберігаються в умовах, що затримують висихання (поліетиленові
мішечки, парафінування зрізаної поверхні). Макропрепарати чи шма-
точки з них зберігаються в 10 % розчині формаліну протягом року, після
чого знищуються. Шматочки пухлин мозку, мякотканинних злоякісних
пухлин та тих, що рідко зустрічаються, рекомендується зберігати в
10 % розчині формаліну протягом всього часу існування лабораторії, як-
що є умови.
Гістологічні препарати, при необхідностіархівний мікропрепа-
рат можуть бути видані хворому, його родичам або медичному персо-
налу для консультації в іншому лікувальному закладі за умови наявності
офіційного письмового запиту з цього зак ла ду. Відповідне звернення з
запитом вк лючається до книги реєстрації гістологічних дослідж ень
175
(відповідно до номера препарату), а після повернення препаратів пере-
кр еслюється. Лікувальний заклад, якому видані препарати, зобовязаний
повернути їх в патологоанатомічне бюро (відділення).
При проведенні патологоанатомічних досліджень рекомендується
така кількість дослідного матеріалу шматочків:
Злоякісні пухлини. Рак тіла матки (сарко ма матки та ін.): пухлина
1-4; межа пухлини з незміненими тканинами – 2; шийка матки – 1; пе-
чінка – 2; дві труби – 2; лімфатичні вузли клітковини параметрія – 3;
міоматозні вузли (якщо вони є) – 2; всього 10-14 шматочків.
Рак шийки матки: пухлина шийки – 1; з тіла матки – 1; два яєчник а
2; дві труби – 2; лімфатичні вузл и клітковини параметрія – 3; міоматоз -
ні вузли (якщо вони є) – 2; всього 11-15 шматочків.
Доброякісні процеси в матці (міоми, ендометріоз та ін.): матка
2-4; труби – 2; яєчники – 2; параоваріальні кісти – 1; всього 3-12 шма-
точків.
Шлункова пухлина: пухлини – 1-4; межа пухлини з незміненими тка -
нинами – 1-2; лінії відсікання, верхня та нижня – 2; регіонарні лімфатичні
вузли – 1-3; всього 8-14 шматочків.
Шлунок-виразка: виразка-край, дно – 1-3; стінка шлунка – 3; прилег-
лих ділянок – 1-2; регіонарні лімфатичні вузли – 3; всього 5-9 шматочків.
Молочна залоза: пухлина – 1-4; межа пухлини з незміненими ткани-
нами – 1-2; тканина молочної залози і прилеглих ділянок – 2-3; лімфатич-
ні вузли (по групах) – 3; всього 7-14 шматочків.
Пухлини мяких тканин: пухлина – 2-6; межа пухлини з прилеглими
тканинами – 1-3; всього 3-9 шматочків.
Легені (пухлина): пухлина – 1-5; межа пухлини з незміненими тка-
нинами – 3; тканина легені з прилеглих ділянок – 2-3; регіонарні лімфа-
тичні вузли – 3; всього – 8-15 шматочків.
Легені (гнійні процеси): від 3 до 9 шматочків.
Кишка з лімфатичними вузлами: від 3 до 6 шматочків.
Стравохід: шматочки, взяті при езофагоскопії, – всі.
Видалений стравохід з лімфатичними вузлами: 3-5 шматочків.
Щитоподібна залоза: з кожної частки – 1-2 шматочки, при вузлових
зобах – 1-2 з кожного вузла; лімфатичні вузли – 1-3 шматочки; всього
6-10.
Пухлини яєчників: (при видаленні матки з трубами) – шматочки з
пухлини – 2-3; маткові труби – 1-2; з ендометрія – 2-3; міоматозні вузл и
(якщо вони є) – 2-3; всього 8-13 шматочків.
Гортань (пухлина) – 2; лімфатичні вузли – 2, всього 2-5 шматочків.
176
Передміхурова залоза: з кожного вузла – 1-2 або всі шматочки у
вигляді зскрібка при заборі матеріалу методом трансу ретральної
електрорезекції.
Червоподібний відросток досліджується або цілком, шляхом виго-
товленнярулонів”, або вирізається 1-3 шматочки з найбільш змінених
місць та з ділянки, віддаленої від зони патологічного процесу.
Мигдалики та лімфатичні вузли, шматочки шийки матки, поліпи
та інші тканинидосліджується кожний шматочок окремо.
Маткові труби при позаматковій вагітності – 1-3 шматочки або
більше.
Жовчний міхур: 2-3 шматочки зі стінки чи пухлини; при наявності
лімфатичних вузлів – 3; всього 2-6 шматочків.
З інших органів та тканин вирізаються 2-3 шматочки в пухлині чи
ділянки, враженої патологічним процесом; 1-2 шматочки з тканини, що
оточує патологічний процес; при одночасному видаленні лімфатичних
вузлів досліджується не менше 3 лімфатичних вузлів при відсутності в
них макроскопічних ознак пухлини.
Матеріал зскрібків, у тому числі при гінекологічних дослідженнях,
аспіраційних та інших видах біопсій, трепанобіопсіях, досліджується
повністю.
Порядок підготовки біопсійного, операційного та секційного мате-
ріалів до гістологічних досліджень:
1. Пухлини шкіри розрізаються та вирізаються так, щоб при огляді
гістологічного препарату була можливість оцінити характер змін в
центрі і на периферії пухлини та в прилеглих ділянках.
2. Легені перед дослідженням фіксуються прот ягом доби шляхом
введення фіксаторів у бронх під тиском з кухля Есмарха, піднятого на
25 см над рівнем столу. Зверху легеня також заливається фіксатором
та накривається марлею або ватою. При пухлинах розрізи пров одять
вздовж зонда, введеного в бронх. Гістологічному дослідженню підляга-
ють не тільки ділянки пухлини, але й прилеглі стінки бронхів та легеневої
паренхіми, а також лімфатичні вузли кореня легені.
3. Фіксація гортані проводиться в розкритому вигляді, для дослі-
дження вирізаються пластинки вздовж гортані з патологічним вогнищем
та суміжною слизовою оболонкою.
4. Органи шлунково-кишкового каналу фіксуються після поздовж-
нього розтину і розправлення на картоні. Описуються патологічні вогни-
щеві зміни та стан суміжної слизової оболонки. В шматочках виразок
шлунка цілеспрямовано ведуться пошуки її малігнізації, для чого необ-
хідно досліджувати більшу кількість гістологічних зрізів. В поліпах
177
проводиться пошук ділянок малігнізації у вигляді ущільнень та виразок.
У випадках резекції шлунка на виключення виразки дванадцятипалої киш-
ки в достав леному препараті може бути край цієї виразки; обовязково
досліджуються місця оперативного втручання.
5. Червоподібний відросток розрізається поздовж або впоперек у
змінених місцях, досліджується вміст та змінені ділянки стінки.
6. Оперативно видалені яєчка чи їхні придатки розсікаються для
фіксації поздовжніми розрізами.
7. Передміхурова залоза розсікається для фіксації поперечними розрі-
зами і для гістологічного дослідження беруться шматочки, захоплюючи
стінки сечовипускального каналу та капсули залози. При наявності пух-
линних вузлів (ділянок гіперплазії) з них висікаються шматочки разом з
ділянками прилеглої тканини залози.
8. Ділянки секторальної резекції мол очної залози після промацування
розрізаються та оглядаються. Описуються розміри, щільність вузлів,
вміст та ст ан стінок кіст. Гістологічному дослідж енню підлягають
ділянки ву злів з мармуровими візерунками та стінки кіст. У кожному
випадку вирізається декілька шматочків з патологічного вогнища.
При тотальній резекції молочної залози її відпрепаровують від мязів,
багаторазово розрізають паралельними розрізами, перпендикулярними
до шкіри. Також розсікається клітковина, в якій досліджуються лімфа-
тичні вузли.
9. При екстирпації матки з придатками досліджуються всі видалені
органи, включаючи яєчники, труби, маткові звязки незалежно від наяв-
ності чи відсутності в них патологічних змін. Матка розтинається
Т-подібним розріз ом спереду. При цьому вимірюються розміри матки,
довжина шийного каналу, товщина слизової та мязової оболонок. Шийка
матки розсікається та досліджується паралельно цервікальному каналу.
При лейоміомах досліджуються всі виявлені вузли незал ежно від їх кіль-
кості. Матеріал електроконізації шийки матки досліджується цілком.
Кістозні пухлини яєчників розсікаються, в їхніх стінках знаходять
залишки яєчника, котрі обовязк ово досліджуються разом зі стінкою кісти
в ділянках її ущільнення чи ворсинчастих розростань.
Дермоїдні кісти фіксуються без розтину. Після звільнення від вмісту
досліджується головка кісти. В тератомах гістологічному дослідженню
підлягає не менше 4-5 шматочків для визначення характеру можливої
тканинної диференціації.
10. Гіпофіз для фіксації розсікають по сагітальній лінії на дві поло-
вини. Одну з них дають для гістологічного дослідження так, щоб у зрізи
178
потрапили передня та задня частки, лійка гіпофіза. Друга половина роз-
сікається на дві рівні частини вздовж фронтальної лінії, по якій готу-
ються зрізи для мікроскопічного дослідження.
11. Щитоподібна залоза фіксується розрізаною по довжині на плас -
тини завтовшки 0,5 см або цілою. Для гістологічного дослідження беруться:
а) при дифузних зобах і тиреоїдитахшматочки з кожної частки
і перешийка, а також з будь-яких вогнищ фіброзу та м озаїчної будови;
б) при вузловихз усіх вузлів, обовязково з капсулою і прилеглою
тканиною, зокрема вирізаються всі зони ущільнення.
12. Надниркові залози фіксуються розсіченими вздовж на пластини
завдовжки 0,2-0,3 см. збереженням звязку між ними. Для дослідження
висікаються шматочки в ділянці во ріт; вони повинні обовязково мати
кіркову та мозкову речовини. При наявності пухлини шматочки висіка-
ються разом з прилегл ою тканиною.
13. Підшлункова залоза фіксується розсіченою по довжині на пласти-
ні завтовшки 0,5 см. Для гістологічного дослідження беруться шматочки
з центру та на межі з прилеглою тканиною.
14. Для дослідження печінки та селезінки вирізаються пластинки
тканини завтовшки 0,5 см по довжині органа і після фіксації беруться
шматочки з ділянки воріт та поблизу капсули. При наявності патологіч-
них вогнищ шматочки з них вирізаються разом з прилеглою тканиною.
15. Лімфатичні вуз ли перед фіксацією роз сікаються вздовж великого
розміру. Матеріал для дослідження береться з воріт, центру вузла та
периферії з капсулою.
16. Видалені шматочки головного мозку розрізаються на пластинки
завтовшки 0,5 см. Після фіксації вирізаються шматочки з патологічно
змінених ділянок на межі їх з незміненими тканинами.
17. Для дослідження кісток випилюються пластини завтовшки
0,5-0,7 см, котрі згодом піддаються декальцинації. Розпили проводяться
з урахуванням патологічних вогнищ (вузлів пухлин) та прилеглої незміненої
кісткової тканини. Мякотканинний компонент пухлини досліджується
без декальцинації.
2. Повторити морфологічні (гістологічні) прояви основних
патологічних процесів.
ІІ. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ З ТЕОРЕТИЧНОЇ
ЧАСТИНИ ЗАНЯТТЯ
1. Визначення поняття біопсії.
2. Види біопсій.
179
3. Техніка забору біопсійного матеріалу.
4. Правила доставки біопсійного матеріалу до гістологічної лабо-
раторії.
5. Термін виготовлення біопсій і відповіді.
6. Форми відповіді на біопсію.
7. Правила взяття матеріалу для біопсійного дослідження при
різних захворюваннях:
а) патологія молочної залози;
б) патологія шлунка;
в) патологія кишечника;
г) патологія яєчника.
8. Дослідження звичайних біопсій.
9. Дослідження термінових біопсій.
10. Правила та термін зберігання біоптатів.
11. Документація біопсійного матеріалу.
12. Консервація та обробка досліджуваного матеріалу.
13. Показання та правила виконання біопсій.
14. Значення біопсій в клінічному діагнозі.
15. Етапи обробки біопсійного матеріалу.
ІІІ. АЛГОРИТМ АУДИТОРНОЇ РОБОТИ
1. Взяти участь у вирізці та підготовці операційного та біопсійного
матеріалів для гістологічного дослідження.
2. Оцінити морфо логічні про яви патології в навчальних біопсійних
мікропрепаратах.
3. Дати відповіді на ситуаційні завдання.
Ситуаційні задачі
1. На гістологічне дослідження направлено операційний матеріал
(пухлина легені). Скільки потрібно взяти шматочків для дослідження?
2. В морг достав лено труп К. 36-ти років з відміткою про наявність
радіоактивності. Які заходи по трібно вжити завідуючому патологоана-
томічним бюро, щоб попередити радіоак тивне забр уднення персоналу?
3. Під час операції видалено матку і придатки зліва. Як вирахувати
кількість біопсій?
4. В патологоанатомічну лабораторію доставлено банку без під-
пису, в якій міститься декілька погано зафіксованих і підсушених
180
ділянок тканини, що видалені під час різних операцій. Препарати не
м арковані, але в направленні зазначено, які тканини містяться в банці.
Яка тактика завідуючого патологоанатомічним відділенням?
5. У хворої під час операції видалено матку, дві труби, дв а яєчники.
Як вирахувати кількість біопсій?
6. В патогістологічну лабораторію доставлено на дослідження
зігнилий черво подібний відрос ток. Якою має бути тактика прозектора?
4. Дати відповіді на такі завдання з біопсійного курсу.
Завдання 1
Провести клініко-морфологічний аналіз біопсії за таких даних:
Е., 45 років, менструальний цикл нормальний, хворіє хронічним саль-
пінгітом, безплідність. При обєктивному обстеженні знайдено дифуз-
не ущільнення молочної залози. Під соском лівої молочної залози
вогнищеве ущільнення 5х2 см.
Резуль тати пункційної біопсії: фіброзно-кістозний адено матоз. Від
операції хвора відмовилась. Через 3 місяці знову звернулася до лікаря
з прив оду збільшення лімфатичних вузлів у лівій надключичній ділянці.
Рез ульта ти гісто логічног о дослідж ення лімфатичного в узла: розростання
атипових залозистих структур з патологічними мітозами в епітеліаль-
них клітинах.
Завдання 2
Провести клініко-морфологічний аналіз біопсії за таких даних:
Н., 48 років, одні нормальні пологи, 6 абортів. Протягом 7 років хворіє
тр и хомонадним кольпіто м та ерозією шийки матки. Біопсійного дослі-
д ження раніше не проводили.
Результати цитологічног о дослідження: мазок із заднього склепін-
ня вагіни містить поверхневі клітини багатошарового епітелію, велику
кількість лейкоцитів.
Результати гістологічного до слідження біоптату шийки матки:
плоскоклітинний неороговілий епітелій з патологічними мітозами,
атиповими клітинами, інфільтруючим ростом.
Завдання 3
Провести клініко-морфологічний аналіз біопсії за таких даних:
Ш., 38 років, протягом року хворіє конюнктивітом. Лікування не
181
дає позитивного результату. Клінічний діагноз: хронічний конюнкти-
віт, блефарит.
Резу льтати гістологічного дослідження: в конюнктиві виявлено
лімфоцитарну інфільтрацію, утворення запальних гранульом з некро-
зом у центрі, серед лімфоцитів, епітеліоїдних клітин зустрічаються
гігантські макрофагиклітини Пирогова-Лангханса.
Завдання 4
Провести клініко-морфологічний аналіз біопсії за таких даних:
К., 24 роки, через 5 місяців після пологів відчула себе хворою, відзначає
погіршення самопочуття, підвищення температури до 38 °С, кашель
з кровянистим харкотинням. Відкашляла шма ток пухкої темно-черво-
ної тканини. Клінічний діагноз: двобічна вогнищева пневмонія.
Ре зультати гістологічного до слідження харк о тиння: велика кількість
клітин цитотрофобласта з численними атиповими мітозами, відсутністю
меж росту, відсутністю судин, синцитій поліг ональних фор м та розмірів.
Завдання 5
Провести клініко-морфологічний аналіз біопсії за таких даних:
Ф., 34 роки, в анамнезі хронічні тонзиліти, останні два місяці спостері-
гає збільшення шийних лімфа тичних в узлів, загальну слабість, субфеб-
рильну температуру. Клінічний діагноз: хронічний тонзиліт, неспеци-
фічний лімфаденіт.
Резу льтати гістологічного дослідження: малюнок лімфатичних
вузлів не чіткий, проліферація молодих лімфобластів, великих та малих
клітин Ходжкіна, великих бага то ядерних клітин Березовського-Штем-
берга, вогнищевий склероз та гіаліноз.
Завдання 6
Провести клініко-морфологічний аналіз біопсії за т аких даних: у
хворої Д. 33-х років у правій молочній залозі при обстеженні запідозри-
ли фіброзно-кістозну дисплазію молочної залози. Для вдосконалення
діагнозу проведено пункційну біопсію.
Резу льтати гісто логічного дослідження: у моло чній залозі вияв лено
розростання світлих атипових залозистих великих клітин з численни-
ми пат ологічними мітозами, внутрішньопротоковим ростом без чітких
границь.
182
Завдання 7
Провести клініко-морфологічний аналіз біопсії за таких даних: У.
58 років, хворіє виразко вою хворобою шлунка. Відомо, що виразка
розташована у пілоричному відділі шлунка. Протягом останніх двох
місяців хворий значно втратив у вазі, постійно турбує блювання, ос-
таннім часом зявились корчі. Шкіра суха, сіра. Клінічний діагноз:
хронічна виразка шлунка з малігнізацією. Під час операції взято
шматок тканини з дна виразки на гістологічне дослідження.
Результати гістологічного дослідження: дифузне розрос тання фіб-
розної тканини на дні виразки та навколишніх ділянках стінки шлунка.
Завдання 8
Провести клініко-морфологічний аналіз біопсії за таких даних:
х вора Ц. 48 років, звернулася до гінеколога зі скаргами на маткову
кровотечу, котра не повязана з менструаціями. Для уто чнення клініч-
ного діагнозу та способу лікування проведено вишкрібання з порож-
нини матки, матеріал відправлено на гістологічне дослідження.
Результати гістологічного дослідження: розростання залоз ендо-
метрія, зміна їх форм та розмірів, ділянки проліферації епітеліальних
клітин, активна реакція строми. Місцями залози звивисті, утворюють
кісти.
Завдання 9
Провести клініко-морфологічний аналіз біопсії за таких даних:
хворий Г. 46 років, протягом 12 років страждає виразковою хворобою
шлунка. Останнім часом дуже турб ують болі в ділянці шлунка, відзна-
чає зниження ваги. Клінічний діагноз: хронічна виразка шлунка в
стадії загострення.
Результати гістологічного дослідження: на дні виразкиділянки
фібриноїдного некрозу, зональної клітинної інфільтрації, біля країв
виразки в слизовій має місце розростання атипового залозистого епіте-
лію з численними патологічними мітозами.
Завдання 10
Провести клініко-морфологічний аналіз біопсії за таких даних: у
хворої В. 32-х років під час профілактичного огляду гінеколог знайшов
ознаки ерозії шийки матки. Матеріал відправлено до гістологічної
лабораторії.
183
Резу льтати гістологічного дослідження: у вагінальній частині
шийки матки виявлено розростання залозистого епітелію, дефектів
на поверхні слизової не виявлено.
Завдання 11
Провести клініко-морфологічний аналіз біопсії за таких даних:
хвора А. 52 роки, 4 роки страждає порушенням оваріально-менстру-
ального циклу. Рік тому пропальпувал а у себе пухлину у лівій молоч-
ній залозі. При клінічному дослідженні пухлина щільна, горбиста,
розміри її 3-8 см, щільно зрослася з навколишніми тканинами. За
ост анні 2 місяці відзначає виділення з сос ка молочної залози гемора-
гічної рідини в невеликій кількості.
Клінічний діагноз: фіброзно-кістозна мастопатія.
Дані цитологічного дослідження: знайдено атипові епітеліальні
клітини, елементи крові.
Гістологічна експрес-діагностика показала фіброзно-кістозний
фіброаденоматоз з проліферацією епітелію.
Кінцеве гістологічне дослідження препарату: сосочко ве розрос-
тання атипових залозистих епітеліальних структур з численними пато-
логічними мітозами, клітинним атипізмом, інфільтруючим ростом.
Завдання 12
Провести клініко-морфологічний аналіз біопсії за таких даних:
хвора Н., 25 років, поступила в гінекологічне відділення з підозрою
на позаматк ову вагітність. Перед операцією хворій зробили діагностич-
ний зскрібок з порожнини матки.
Резу льтати гістологічного дослідження: гіперплазія ендометрія,
зсідки крові, децидуальна тканина, ворсинки хоріона.
Завдання 13
Провести клініко-морфологічний аналіз біопсії за таких даних:
хворий А., 68 років, поступив у хірургічне відділення з діагнозом:
численний поліпоз прямої кишки. Оперативним шляхом видалений
один поліп і матеріал відправлено на гістологічне дослідження.
Результати патологоанатомічного дослідження: залозистий поліп.
Через 10 місяців хворий знову по ступив у хірургічне відділення зі
скаргами на утруднення дефекації, болі в животі, схуднення, кров у
калі.
184
Клінічний діагноз: рак прямої кишки з проростанням у сусідні
органи.
Результати гістологічного дослідження: розростання залозистого
епітелію з численними па то логічними мітозами, інфільтр уючим ростом.
Завдання 14
Провести клініко-морфологічний аналіз біопсії за таких даних:
хворий Н., 48 років, лікувався в тубдиспансері з прив оду специфічного
ураження легень. При рентгенологічному дослідженні знайдено затем-
нення з чіткими границями.
Резуль тати цитологічного дослідження харкотиння: нейтрофільні
лейкоцити, поодинокі макрофаги, атипових клітин не виявлено.
Результати патогіст ологічного дослідження біоптату зі стволового
лівого бронха: розро стання плоского епітелію без ознак ороговіння з
численними патологічними мітозами, полігональної форми та розмірів,
епітеліальні клітини з інфільтруючим ростом.
Завдання 15
Провести клініко-морфологічний аналіз біопсії за таких даних:
х ворий Н., 26 років, прооперований з приводу гострого апендициту.
Клінічний діагноз: го стрий флегмонозний апендицит.
Результати гістологічног о дослідження: в тканині апендик са вияв-
лено розростання базофільних залозистих структур з ознаками актив-
ної проліферації, поодиноких патологічних мітозів, інфільтруючого
росту.
Завдання 16
Провести клініко-морфологічний аналіз біопсії за таких даних:
хворому С. 49 років проведено фіброгастроскопічне дослідження з
приводу виразкової хвороби шлунка . Взято шма ток тканини з дна
виразки на гістологічне дослідження.
Клінічний діагноз: виразкова хвороба шлунка.
Результати гістологічного до слідження: розростання атипових
залозистих клітин у вигляді персня з численними патологічними міто-
зами, інфільтру ючим ростом вглиб стінки шлунка.
Завдання 17
Провести клініко-морфологічний аналіз біопсії за таких даних:
хворий Н. 22 роки, поступив до стаціонару зі скаргами на лихоманку,
185
втрату ваги, слабість, збільшення шийних лімфатичних вузлів. При
обстеженні крові відхилень від норми не виявлено, ШОЕ – 49 мм/год.
При рентгенологічному дослідженні легень знайдено розширення їх
в оріт в результаті збільшення лімфатичних вузлів. Один з шийних
лімфатичних вузлів взято на гістологічне дослідження.
Резу льтати гістологічного дослідження: в тканині лімфатичного
вузла виявлено гранулематозне запалення, яке проявляється епітеліо-
їдними клітинами, лімфоцитами, клітинами Пирогова-Лангханса.
Завдання 18
Провести клініко-морфологічний аналіз біопсії за таких даних:
хвора Н. 34 роки, поступила в клініку зі скаргами на лихоманку , втрату
ваги, слабість, нічне потіння, збільшення шийних лімфатичних вузлів.
При дослідженні крові ШОЕ – 58 мм/год. При рентге нологічному
дослідженні органів гр удної клітки знайдено збільшення лімфатичних
вузлів середостіння. Шийний лімфатичний вузол відправлено на гісто-
логічне дослідження.
Резу льтати гістологічного дослідження: малюнок лімфатичного
вузла нечіткий за рах унок розростання атипових гістіоцитарних клітин,
серед яких зустрічаються малі та великі клітини Ходжкіна, гігантські
клітини Березо вського-Штемберга, ділянки некрозів та склерозу.
Завдання 19
Провести клініко-морфологічний аналіз біопсії за таких даних:
хворий Н., 46 років, поступив до стаціонару зі скаргами на слабість,
втрату ваги, збільшення шийних та підклю чичних лімфатичних вузлів.
У аналізі кровіпомірна анемія, ШОЕ – 39 мм/год. Підключичний
лімфатичний вузол відправлено на гістологічне дослідження.
Резу льтати гістологічного дослідження: малюнок лімфатичного
вузла нечіткий, в тканині дифузне розростання атипових залозистих
структур з патологічними мітозами в епітеліальних клітинах.
IV. ОБГОВОРЕННЯ ОСНОВНИХ ПОЛОЖЕНЬ ТЕМИ
186
Заняття 9
Залікове заняття. Захист протоколу розтину
Мета. Узагальнити основні питання організації па тологоанат оміч-
ної служби.
Завдання. Знати принципи організації проведення розтинів у
лікарняних закладах.
Навчитись проводити патологоанатомічний аналіз на основі
клінічних, макроскопічних і гістологічних даних.
Вміти оформити патологоанатомічну документацію.
Оснащення заняття
1. Навчальний протокол розтину, підготовлений студентом.
І. МАТЕРІАЛ ДЛЯ ДОАУДИТОРНОЇ САМО СТІЙНОЇ РОБОТИ
1. Оформити навчальний протокол розтину.
ІІ. АЛГОРИТМ АУДИТОРНОЇ РОБОТИ
1. Захист основних положень протоколу розтину.
187
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Автандилов Г.Г. Патологоанатомиче ский диагноз в свете требований
медицинской информатики // Арх. пат. – 1990. – 10. – С. 63-67.
2. Анализ расхождений диагнозов по субъективным причинам в клиниках
Москвы / Пауков В.С., Чекарева Г.А., Трусов О.А., Колыбли В.С. и др. //
Арх. пат. – 1998. – 5. – С. 45-50.
3. Даль М.К. Формулировка патологоанатомического и клинического диаг-
нозов. Патологоанатомиче с кая д окументация. – К., 1958. – 113 с.
4. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика
патологических процессов. – М.: Медицина, 1987. – 400 с.
5. Лебедева О.А. Опыт анализа клинико-анатомических расхождений диаг-
нозов по данным патологоанатомических вскрытий в больнице им. С.П. Бот-
кина // Арх. пат. – 1988. – 4. – С. 66-72.
6. Міжнародна статистична класифікація хвороб МКХ-X. Короткий адап-
то ваний варіант для використання в Україні (в трьох розділах) / Під заг.
редакцією А.М. СердюкаК., 1998.
7. Наказ МОЗ України за 81 від 12.05.92 р. Про розвиток та удоскона-
лення патологоанат омічної служби в Україні. – К., 1992. – 138 с.
8. Наказ МОЗ України за 31 від 19.02.96 р. Про затвердження Інструкції
про визначення критеріїв жив онароджен ост і, ме ртвонародженості та
перинатального періоду. – К., 1996. – 19 с.
9. Оформление диагноза при осложнениях хирургического лечения забо-
леваний легких и сердца / Коваленко В.Л., Малышев Ю.И., Козачков Е.Л.,
Севастьянова В.Н. // Арх. пат. – 1988. – 6. – С. 57-61.
10. Саркисов Д.С., Смолянников А.В., Вихерт А.М. и др. Правила оформ -
ления медицинской документации патологоанатомического отделения
(секционный раздел работы): Методические рекомендации. – М., 1987. –
45 с.
11. Смолянников А.В., Авт андилов Г.Г., Уранова Е.В. Принципы составления
патологоанатомического диагноза. – М., 1977. – 68 с.
12. Хазанов А.Т., Чалисов И.А. Руко водство по секционному курсу. – М.:
Медицина, 1994. – 176 с.
188
Навчальне видання
Боднар Я.Я., Романюк А.М., Кузів О.Є.
ПРАКТИК УМ З БІОПСІЙНО-СЕКЦІЙНОГО КУРСУ
Літературний редактор Лілія Гайда
Технічний ре дак т ор Людмила Кравчук
Коректор Лариса Марчук
Оформлення обкладинки Павло Кушик
Компютерна в ерстка Світлана Левченко
Підписано до друку 25.12.2001. Формат 60х84/16.
Папір офс етний 1. Гарнітура Times.
Друк офсетний. Ум.др.арк. 10,93. Обл.-вид. арк. 11,2.
Наклад 2000. Зам. 198.
Оригінал-макет підготовлено у відділі компютерної верстки
видавництваУкрмедкнига
Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського.
Майдан Волі, 1, м. Тернопіль, 46001, Україна.
Надруко вано у друкарні видавництваУкрмедкнига
Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського.
Майдан Волі, 1, м. Тернопіль, 46001, Україна.
Свідоцтво про внесення до державного реєстру
субєктів видавничої справи ДК 348 від 02.03.2001 р.